Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Рефлексотерапия и специфическая гипосенсибилизация в комплексном лечении больных клинико-патогенетическими вариантами респираторных аллергозов

Р г s

ГОСУДАРСТВЕННА НАУЧН$ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ (МшСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ «ЩИ>АЦШ1

1а правах рукописи

НЕЗАВДШ СЕВИР НИКОЛАЕВИЧ

PSCЛВССОТЕРАЛИЯ И СДВДФИЧВЗКАЯ ГИПОСЕЮИБШШАЦИЯ В КШПЛОССНШ ЛЕЧШИИ БОЛЬНЫХ КЛИНЖО-ПАТОГШЕТИЧЮКИШ ВАРИАНТАМИ РЕСПИРАТОРНЫХ АЛЛИТ030В

14.00.48 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

i В Т О Г В ff "i Р i т

диооертаци» на ооиокание ученой ¿тепвни доктора медицинских b»jx

САНКТ-П1ТЕРШТ-1998

государственный научньй центр пулшонологии министерство здравоохранения российской федерации

Иа правах рукописи

незабудюш -севир николаевич

ршнссотерлпия и специфическая гипосенсишлизация в комплексном лечшин больных клинисо-патогенешюкиш вариантами респираторных аллерг030в

и.00.43 - пульмонология

АВТОРЕ Ф' Е PAT

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ-1993

Работа выполнена на кафедре рефлексотерапии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного обучения

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

А.Т .КАЧАН

заслуженньй деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор

Г.Б.ФИ ОСЕЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.Н.КСКОСОВ

доктор медицинских наук, профеооор ' ■ ' - 1 О.В.КСРОВША

доктор медицинских наук; профеооор М.В.ШЕНЦЕВ

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский; Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии. р

&вдта оостоится УПаА 1993 г.

в у.С чао, на заседании специализированного совета (Д 074.15.01) при Государственном научном центре пульмонологии КЗ РФ (197089, Савкт-Петербург, ул.Рентгена, 12).

С диоаертацией можно ознакомиться в научной <кблио*еке Государственного научного центра пульмонологии.)

Автореферат разослан "_" ___ 1998 г.

Ученый оекретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Богданов

Актуальность темы

Респираторные аллергозы, особенно бронхиальная астма, в последние годы превратились в медико-биологическую проблему, имеющую первостепенное значение. Это обусловлено утяжелением течения и всё более широкой распространённостью этих заболеваний, ва всём мире. САдо. АД., 1978; Чучалин А.Г., 1985; Балаболкин А.Г., 1985; Brock , 1988; Spiekta § 1990). Основной причиной возрастания заболеваемости и утяжеления течепия респираторных аллерго-зов является экологическое неблагополучие: изменения метеорологических условий, задиыленность и загазованность; химизация сельского хозяйства; укрупнение животноводческих и птицеводческих комплексов; профессиональные вредности.; бурное развитие косметологии; создание консервантов и других химических добавок к пище и т.д. (Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988; Адо А.Д., Федосеева В.Н., 1992; Дука Е.Д. с соаат., 1992; Bergman ,• I99Q; Abramson е.а., 1990).

Несмотря на успехи, достигнутые в последние десятилетия современней фармакологией в получении всё новых противоаллергических и бронхоспазмолитических медикаментозных препаратов, проблема лечения больных респираторными аллергозами далека от решения. Большинство современных медикаментов при длительной использовании, нередко, становятся факторами утяжеления течения заболевания: длительное интраназальное закапывание симпаго-миметиков при вазомторных ринитах сопровождается атрофией слизистых оболочек, бронхоспазмом; бесконтрольное использование ингаляцийßz -агонистов приводит к синдрому "рикошет,а": углублению адрееэнергического дисбаланса и астматическому статусу; назначение глюкокортикоидных гормонов у части больных вызывает стероидную зависимость; длительная антигистаминотерапия нередко усугубляет сенсибилизацию со стороны шокового органа, (Адо А.Д., 1978; яжут С.И., Котова С.А., 1981; Юренев П.И., 1976; Студеникин М.Я., Соколова Т.О., 1986; tienon . Dae . 1977; hallos , Kailoo j 1982); при проведении специфической, гипосенсибилизацик больным с высокой степенью гиперреактивности, возможны местные и системные (анафилактический иок) реакции (Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988; Зисельсон АЛ., 1988; Boueguet . tllchel . 1989; giefert , 1990).

Более широкое внедрение таких безмедикаментозных методов, как корпоральная и аурикулярная рефлексотерапия, в связи с отсутствием патогенетически обоснованных рекомендаций к индивиду-

ализациш лечения и отбору больных, не позволило решить проблему терапии респираторных аллергозов.

Вместе с тем, в современной литературе практически отсутствуют сведения и рекомендации по сочетанноыу использованию рефлексотерапии (акупунктуры, лазеропунктуры, точечного массака) и медикаментозных (специфической гипосенсибилизаци», интала, глвкокортикоидов, ошшатошшетиков) методов лечения; не изучены вопросы синергизма ans и его до в, особенности со их изолированному и сочетанноыу применения при различных клинико-патогенетических вариантоэ респираторных аллергозов. Во многом остаются неясный механизмы противоаллергического действия рефлексотерапии: имептоя лишь единичные сведения по влияние корпораль-ной акупунктуры на уровень ИГЕ в плазме крови, недостаточно изучено воздействие на механизм стероидозависимости, адренер-гического дисбаланса; в полностью отсутствуют сведения по эффективности у больных о первично изменённой реативностью дыхательных путей. А вопросы механизмов действия лазеропунктуры и аурикулярюй рефлексотепарапии в аллергологии представляется ещё менее изученными и нередко противоречивыми» В современной литературе не освещены вопросы по сопоставлению клинической эффективности различных лечебных методов с их влиянием на процесса реагинообразования, реактивность дыхательных путей, цик-. лазные системы.

Представляется актуальным проведение исследования, направленного на разрешение этих вопросов, и позволявши» обдуманно в целенаправленно использовать комплексное лечение у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами респираторных аллергозов.

Цель работы

Повысить эффективность и сократить сроки лечения больных респираторными аллергозами; уточнить возможности сочетанного использования рефлексотерапии и специфической гипосенсибияиза-ции о противоаллергическими и бронхоспазмолитическими медикаментами; разработать методику их комплексного применения.

Основные задачи исследоваш»?

I. Изучить влияние рефлексотерапии, специфической гипосен-сябнлизацил и их сочетаний с противоаллергическими препаратами па некоторые патогенетические уровни аллергического пр<?цесса;

этой плане сравнить клиническую эффективность различных лечео-ых методов; изучить динамику специфической, неспецифической, ?-адренорецепторной. чувствительности респираторного тракта, а акже изменение содержания ИГЕ, цАШ, ЦГ1® в плазме крови на зне лечения,

2. Разработать патогенетические подходы к выбору комплексно лечения больных респираторными аллергозами.

3. Выделить основные клинико-пагогенетические варианты для эоведения дифференцированной терапии.

Научная новизна результатов исследования

Проведённые исследования открывает новое научное, направле-(е по изучению синергизма и антагонизма рефлексотерапии и ютивоаллергических медикаменте^ в комплексном лечении боль-а респираторными аллергозами. В этом плане впервые сопоставима клиническая эффективность различных методов рефлексоте-шии (корпорадьной. и аурикулярной. акупунктуры, лазеропункту-I, точечного масоажа), медикаментозного лечения (специфиче-:ой. гипосенсибилизации, интала, глюкокортикоидов) и их соче-[ний у больных с основными клинико-пат о генетическими варианты респираторных аллергозов; впервые исследовано влияние фдексотерапии, специфической гипосенсибилизации, интала и : сочетаний на специфическую и неспецифическув реактивность 1хательных путей.; впервые изучено влияние корпоральней, ау-кулярной. акупунктуры, специфической, гипосенсибилизации' и их четаний на динамику ИР,Е в плазме крови в фазе ремиссии забо-вания и на модели приступа респираторного аллергоза; впервые ределено влияние рефлексотерапии на динамику циклических ну-еотидов в плазме крови на модели приступа и в фазе ремиссии онхиальной. астмы; впервые проведено сравнение влияния кор-ральной, аурикулярной. акупунктуры и глюкокортикоидов на чув-вительноегь £ -адренорецепторов бронхов у больных с адре-ргетическим дисбалансом, а также сопоставлена эффективность рпоральной и аурикулярной. акупунктуры при отвроидозависимой энхиальной астме.

Для.' выбора сочетаний точек акупунктуры и прогноза эффек-вности выбранного лечения предложено использование аллерго-гического тестирования: кожных, эндоназальных н кнгаляцион-с провокационных тестов с аллергенами; провокационных теотов 1едиаторами анафилаксии.

&вр»ныв ByjpKgpiw, внпрош?» вр «евдп циооертошш

1, Рефлвхоотерапм в» у о ту па вт в »ФФективнооти медикаменто ямы погодам (внтал, специфическая пшооенсиСйдязацая) при прстыорецидивноы леченая бодышх реопираторныии аддергова мя.

2. Комплексная терапия о применением специфической гяпооев сибилаэоции ■ нетала в сочетании о реТлексотерапиай позвод •* оувесненно повыовть вффективнооть в оократить сроки «е ченвя больных респираторным адлергозамя.

8* При выбор« оочетанвя точек акупунктур« в npof&e аффективное™ комплексного лечения необходимо учитывать клинике пагогенетичеокий вариант заболевания, в использовать фоно-иен снякення чувствительности дыхательных путей к провокации аллергенами в медиаторам анафилаксия, а такав ориентироваться на динамику ИГЕ в плавив хровв.

%« Рефлексотерапия осуществляет противоаллергические в Cpoi одшазкодитичеокяв аффекты ва счет снижения уровня И1'Е я плазме, нормализации адреи§ргнчеокого; ваторецепторного, неПроввдохринного дисбаланса, Ввшшк механизмом является изменение баданов внутриклеточных циклических нуклеотидов,

Короорадьная ■ аурикудярная рефлексотерапия имеют отличим > отношении влияния иа патогеиеа аллергического процео-ой: корпоральвая рефлексотерапия оказывает выравенное влияние хвх на опецифичеоюй; так и яеопецифичеекгё компонент гиперреактивности.} аурикудярная рефлексотерапия реализует свое механизмы ва счет сникения, преимущественно, опецифяч« окей гиперреактивнооти дыхательных путй.

Практическая значимость работы

Определяется широкий внедрением в клиническую практику клк-ико-патогенетического подхода к выбору дифференцированного доения больных респираторными аллергоэами о использованием реф-ексогерапии и специфической гипосенсибилизации:

I. Внедрена оригинальная методика рефлексотерапии при про-едении специфической гипосенсибилизации по ускоренной схеме у олышх с атоническими вариантами заболевания, что позволяет ущественно повысить эффективность, сократить сроки и снизить сложнения при превентивном лечении больных атоническими реопи-аторный аллергоэами;

2; разработаны методы сочетанного использования интала а ефлексотерапии при лечении больных поллиноэом;

3. отработана тактика комплексного лечения стероидозавиоа-ости и адренергического дисбаланса у больных бронхжажьнсй аст-

ов;

4. предложены оригинальна выбор "каналов" и точек акупунк-уры, которгА основан на данных аллергологического тестирования

характере сенсибилизация больных респираторными аллергозаш;

5. показана возможность использования феномена снижения увствительности дыхательных путей к аллергенам I медиаторам нафилакаия для выбора I прогноза эффективное» методов протн-орецндивного леченая больных респираторными аллергоэами.

Реализация результатов исследования

Обоснованность положений и выводов диссертации подтверждается их внедрением в учебный процесс кафедры рефлексотерапии анкт-Петербурской медицинской акадеии последипломного образо-зния, а также опытом работы отделений аллергологии городской, элышцы * 26 и детской городской больницы Л I; аллергологиче-!сих кабинетов Санкт-Петербурга. Материалы диссертации вошли )ставной частьо в методические рекомендации и учебные пособшг 1Я врачей: "Особенности применения методов рефлексотерапии у и ей, больных респираторными.аллергоэами", (Л., 1986) и "Осо-гнности проведения рефлексотерапии у больных стероидозависимой )риой. бронхиальной астмы". (Л., 1909). Признанием практической шчимости работы явилось присуждение ей бронзовой, медали я ?ех дипломов ВДНХ СССР (1986), а также диплома Международного »минара по теорий и практике акупунктуры (ЧССР, Брно, 1989).

Материалы диссертации доложены на XI всесоюзном съезде дет-

О 7

ских врачей. (Москва, 1982), II Чехославацском когрессе по акупунктуре (Братислава, 1985), 7 всесоюзной конференции по рефлексотерапии (Волгоград, 1987), Ш Всемирном конгрессе по науя-най акупунктуреГБратислава, 1988), Конгрессе по акупунктуре Скандинавских стран (Хельсинки, 1989), П всесоюзной конференции по рефлексотерапии и традиционной терапии (Ленинград, 1990) Международной конференции "Новое в лазерной медицине и хируг-гии" (Москва, 1990), Ш Национальном конгрессе по болезням орга нов дыхания (Санкт-Петербург, 1992), а также на заседаниях С.-Петербургских обществ невропатологов и психоневрологов (сек ции рефлексотерапии), аллергологов.

Основное содержание диссертационной работы отражено в 37 научных работах; 6 из которых опубликованы в зарубежной литера туре.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав: I. Обзор литературы; 2. Методы клинико-лабораторных исследований; 3. Данные клинико-лаборатор ного обследования; 4. Основные методы лечения больных респираторными аллергозами; 5. Результаты лечения больных респираторными аллергозами. В конце работы дано заключение, выводы, прак тические рекомендации. Приведен список использованной литерату ры, состоящий из 151 отечественных и 261 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 680 больных (детей - 290, подростков - 66, взрослых - 324), с различными клинико-патогенетическими вариантами респираторных аллергозов, в период с 1983 по 1992 гг. Для выделения степени тяжести бронхиальной астмы и распределения больных по клинико-па-тогенетическим вариантам использовали классификацию АЛ.Адо и ПД.Булатова (1969), дополненную Г.Б.Федосеевым (1983) (табл.1).

При обследовании больных использованы методы, представленные в таблице Л 2.

Аллергологический анамнез и кожное скарификационное тестирование проводили в соответствии с рекомендациями Научно-исследовательской лаборатории АМН СССР. Определение общего уровня

Распределение больных по основный клинико-патогенетическиы вариантам

Основной клинико-патогенетический вариант

Нозологическая отруктура

бронхиальная вазомоторяьй. аллергический: астматический

Итого

астма

число больных

I. ¿топический.

П. Инфекционно-зависимый.

Ш. Первично измененная; реактивность дыхательных путй.

1Уф Диогормональный

7. Адренергичеокий дисбаланс*

Итого:

195

53

54

48

41 350

ринит

риноконышктивит

бронхит

число больных

число больных

число больных

28,7 7/, а

7,9 7

72

48

■7.0

190 27/,9

2 2

16

0,3

0,3

2,4

18

50,7 120

число а больных

17,6

190

27?, 9 20

459 55

118

48

59 680

67,5

8 ,2 со

17,3 7

8,7 100

^Рассмотрены больные из вышеперечисленных вариантов: атонического - 38 чел. и с первично измененной реактхвносты) - 21 чел.

Таблица 2

Объем проведенных исследований

Метод. Количество Количество

исследования больных исследований

Аллергологическиа:

анамнез 660 680

Скар»|икационные прооы:

о эпидерыальшши

аллергенаиз 186 939

с пылевыми

аллергенами 193 806

с пыльцевым

аллергенаШ 266 1890

с лицевыми

аллергенами 15 63

Провокационные эндоназальные тесты с аллергенами 236 482

с гистаиинои 22 22

Провокационные ингаляционные тесты:

с аллергенами 23 31

о гиотаыином 92 309

с ацетилхолииоц 100 42®

Провокационные тесты о физической. нагрузкой 20 40

Тесты о^2-адре-

номиметиками 41 80

Пневштахография! 76 102

Пневыотахоиетрия! 350 2800

Определение цАШ 87 54

Определение цГШ 37 54

Определение общего ИГЕ 208 382

Определение ЭДЕ

антител 62 104

зывороточного МГЕ проводили с помощью ш.а - и PMS -тестов, з содержание специфических И!ГВ ант и® ел - о поиэщью IiAS -тес-га, по инструкции фирмы Pimdebae (Швеция). Содержание цКШ и определяла з плазме крови с использованием стандартных на-Зоров фирмы Amereham (Англия),

Для изучения специфической гиязрреактивнссти дыхательных ¡утей применяли провокационные эндоназальные тесты с пыльцевыми i пылевыми аллергенами и ингаляционные тесты с пылевыми аллер-•енаци! Для тестирования кспользозади отавдартние растворы ад-[ергенов в возрастающих IO-крагных концентрациях с до наивного аллергена (IOOOO ptfu

Для изучения неспедифическсЙ! гиперреактизиоети использовали нгаляционние провокационные тесты с возрастающими концентра-иями гистаминз и ацетидхолина," а также тести с физической на-рузкой';

В целях сопоставишсти данных аллергологического, имиуноло-ического и функционального обследования, проведено их ранжи-ование на Ч степени (балла), В основу ранкирозания полонен ринцин'_ :uf распределения показателей по отепеяи их выраненнос-и:

балл - показатель находится з "коридоре" нормы

балла - показатель умеренно повыаен (слабо полокительний)

балла - показатель повышен (полонительньй)

балла - показатель значительно повышен (резко положительный)).

Статистическую обработку материалов проводили с использованы параметрических методов Стьюдента; для изучения динамики ТЕ, цАШ, цГ1® в плазме крови применяли, непараметрические ме->ды: парный критерий Вилкоксона; критерий Вилкоксона-Мана-1тни, точный метод Фишера, коэффициент ранговой корреляции 'ублер Б.В., 1978, 1986).

Клиническая характеристика больных-

Анализ клинического материала показал, что наследственна» ягощенность по аллергическим заболеваниям отмечена в иьях.

Проявления пищевой аллергии в виде детской экземы, нейро-рмита, крапивницы, отеков Квинке, нейродермита отмечались раннем детском возрасте у 41% детей: и подростков и у 2&Л> рослых больных; лекарственная аллергия выявлена у 16$ детей, ¿ростков и у 11% взрослых. Первые проявления респираторного

аллергоза у 9% детей возникли после профилактических прививок или введений. % -глобулина; Острые пневмонии предшествовали заболеванию у 0 детей и 12$ взрослых и подростков^ У 23$ взрослых больных пусковым моментом в возникновении гиперреактивности респираторного тракта являлась лотология со стороны внутрен них органов: холецисто-гепатопатия - у 125?; мочекаменная болезнь - у 8$; патология со стороны эндокринных органов - у 3$;

Первое обострение респираторного аллергоза у большинства больных (42,3$) возникло в возрасте 3-7 лет; у большинства больных (64$) начало наблюдения совпало с фазой обострения заболевания; 36$ - поступили в фазе ремиссии.

При анализе спектра сенсибилизация выявлена чувствительность к неинфекционным аллергенам у 48,3$ больных; инфекционная сенсибилизация у 6,3$ и сочетание неинфекционной, и инфекционной. сенсибилизации отмечено у 14,4$ человек. Неспецифическая гиперреактивность дыхательных путей обнаружена у 52,0$ больных.

Методы лечения больных респираторными аллергозами I. Медикшентоэн^лечение.

Специфическую гипосенсибилизацию (88 чел.) проводили в фазу полной клинико-лабораторнсй ремиссии в соответствии с реко-1 мендациями АЛ.Адо (1978), АЛ.Зисельсона (1984).

При лечении инталом (66 чел.) больных бронхиальной астмой использовали инсуфляцик; у больных аллергическими ринитами и риноконьюнктивитами - интроназальное закапывание 4$ раствора препарата. -

П. Рефлексотерапия.

Из методов рефлексотерапии использовали: корпоральную акупунктуру (219 чел.), корпоральную лазеропунктуру (40 чел.), "точечный" массал (31 чел.), аурикулярную акупунктуру (93 чел.) аурикулярную лазеропунктуру (12 чел".). Планцебо-лечение: лазеропунктура -планцебо (17 чел.), аурикулопунктура-плацебо (Ю чел.).

В фазу обострения заболевания сеансы рефлексотерапии проводили ежедневно; в фазе ремиссии - 2-3 раза в неделю. Курс лечения составлял 10-15 сеансов; интервалы мевду курсами 14-28 дней и более.

Длительность воздействия и количество точек акупунктуры выбирали с учетом фазы заболевания и выбранного метода рефлексотерапии (табл.З).

Таблица 3

Количество .течек акупунктуры и длительность воздействия при рефлексотерапии больных респираторными алдергозами

Фаза заболевания

Методы "1ЙГ4

рефлексотерапии прис.уп приступ

макс. ыакс. мака,

время число время чйсло время число (мин.) точек (Ш1Н.) точек (шн;)точек

1. Корпоральная акупунктура

2. Аурикулярная акупунктура

3. Точечный масса».

Корпоральная лазеропунктура

5. Аурикулярная лазеропунктура

45 и более

80

20

3

12 30-40

30 15 3

0 25 8

7 20 Ч

6 е Ч

6 2

б 2 4

6

2

2

Дозировку воздействия у детей проводили с учетом возраста, в соответствии с разработанным совместно с А.Т.КАчаном рекомендациями (1981; 1965). При выборе сочетаний точек ориентировалась на данные анамнеза, акупукктурпей и ахлергологической диагностики, а также фазу заболевания. У всех больных использовали точки "каналов" легких, толстого кишечника и точки, обладающие, по традиционным китайским представлениям, противоаллергическим воздействиям: фзи-чи (УВ-20), фон-мэн (^12), фэн~ лун &-41), фэн-ши (УВ-Зг), г э-шу (у-17), цчй-чи (иу -II), иоу-сань-ли (сх -10), хэ-гу (ау -4), цзу-саиь-ли (ъ -36), ян-линь-цюань ( ув-34), сань-инь-цзяо (н Р-б), инь-линь-цюапь (нР-9), цзянь-юй (сг -15), цзянь-цэии (у В-21), да-чзуй (УО -14).

Кроме того, при лечении использовали точки локального воздействия. У больных с пыльцевой сенсибилизацией включали точки "каналов" печени, желчного пузыря; при пылевой - точки "каналов" почек, шчевого пузыря; при инфекционной сенсибилизации - точки "каналов" печен;', желчного пузыря, селезенки, желудка; при ад-ренергическом дисбалансе и дясгориональной бронхиальной астме -точки ¡¡каналов" почек и мочевого пузыря.

При выборе аурикудярньх точек ориентировались на данные

аурмкулярнай, диагностики (И^у^/- , 1969; ', М'апфш-си

1978); кроме того, учитывали данные анамнеза и аллергологиче-ского обследования-. У всех больных использовали точки: 12, 13, 10, 51, 55, 68, 69, 70, 71, 73, 75 , 78, 82, 90, 37, 41, 14, 16, 27, 60, 101, 102, 103, 107, при пыльцевой, сенсибилизации включали в лечение точки: 76, 77, 96, 97, 104; при пылевой: 92, 94, 95, 80; при пищевой; 86, 87, 88, 89, 91, 98.

Для- акупунктуры использовали иглы отечественного производства. Лазеропунктуру проводили специальными аппаратами АПЛ-1 (гелийнеоновый лазер с длиной волны 0,63 мкы, мощность излучения ^ 3 мвт) и "Латон" (полупроводниковый лазер с длинс& волны 0,89» мкм, мощность ^ 8 мвт).

Ш. Сочетанаое лечение.

При сочетании) специфической. гипосенсибилизаци» с корпораль-ной; акупунктурой (98 чел.) использовали ускоренные схемы введения аллергена, акупунктуру проводили по вншепредставленным методикам.

При сочетание интала с корпоральной. акупунктурой (43 чел.) применяли одновременное круглогодичное и предсезонное лечение или последовательное курсовое лечение.

Результаты исследований, лечения и обсуждение

В последние годы в литературе накопился, огромный, материал о многообразии этологии и патогенеза аллергических заболеваний, дыхательных путей, определена роль иммунных и неиммунных механизмов бронхиальной обструкции. Существенный прогресс; в изучении этиопатогенеза респираторных аллергозов привел к достаточно полной их характеристике и представлению о клинико-патогене-тических вариантах. (Федосеев Г.В., Хлопотова! Г.П., 1988; Пу-тов Н.В. с соавт., 1987). Не меньшее внимание уделяется различным методам лечения больных респираторными аллергозами. Показана высокая! прогиворецидивнаян эффективность специфической, гипо-оенсибнлиэирующе®! терапии, интала, задитена при атопических заболеваниях респираторного тракта; отработаны рекомендации. по использованию/г-адреноыиметиков, ксантинов, глюкокортикои-дов в фазе обострения заболеваний. Наметился прогресс, в изучении механизмов действия- и в разработке показаний к применению методов рефлексотерапии при респираторных аллергозах. Однако, сохраняется сложность лечения: при тяжелых формах бронхиальной астш, поллинозов, а также практически отсутствует сведения с

комплексной использовании! медикаментов и рефлексотерапии при течении этих заболеваний.

Выделение клинико-патогенетических вариантов аллергических заболеваний дыхательных путей позволило нам подробно изучить возможности изолированного и сочетанного лечения. В связи с геи, что вазомоторный ринит, полляноэ, астматический бронхит 1 бронхиальная астма имеют во многом близкие иммунные и неим-jyHHue механизмы патогенеза; а для выбора, медикаментозного и 1купунктурного лечения используют идентичные подходы, мы посолили себе объединить эти нозологические формы под названи-;ы "респираторные аллергозы", а в их характеристике применили j [звестную классификацию клинино-патогенетических вариантов^

Следует отметить, что в задачи нашего исследования не вхо-1ил-анализ возрастных аспектов клиники и патогенеза респиратор-шх аллергозов, а особенности тактики проведения, рефлексоте-)апии подробно изложены в главе 5 диссертации.

АТОПИЧШКЙ. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧВЖИа ВАРИАНТ выявлен у 459-¡ольных, Анализ различных методов специфической, диагностики ползал, что в наибольшей степени реальный, уровень специфической, елсибилизации дыхательных путей, отражают данные провокационных естов с аллергенами. Вместе с тем, опасность выполнения этих естов даже при минимальном обострении! со стороны дыхательных утей, а также обязательная отмена медикаментозного и прочего ечения, затрудняет широкое применение этих чрезвычайло пока-ательных и объективных методов специфической, диагностики, лизким по дяагностической значимости является РА/-тест, кото-ый позволяет отразить реальный, уровень сенсибилизации в 79$ лучаев. Кожное тестирование позволяет выявить сенсибилизацию аллергену у 65$ больных, однако только в 32$ случаев имеется овпадение данных о степени специфически реактивности кожи и ихательных путей.

Исследование содержания И Гй в плазме крови у больных в азе ремиссии показало повышение этого показателя в среднем в ,5-2 раза, по сравнению с нормой^ В фазу обострения заболева-кя, а также на модели приступа (провокационного теста о ал-гргеном) содеряание ИП$ в плазме повышалось в среднем в 1,5 ¡за, по сравнению с исходными показателями'(с 322,5 *« fmC ) 480,6 не. /мб ).

Неспецифическая гиперреактивность, подтвержденная положи-гльными провокационными тестами с медиаторами анафилаксии: •

(ацетил-'Холином и гистамином) и физической нагрузкой, выявлен«;.'; у 41,4% больных. Неспецифическая' гяперреактивность значительно чаще отмечена у больных с пылевой (42,7$) и сопутствующей инфекционной, (46,3$) и только у 11% больных с пыльцевой сенсибилизацией. На редкое сочетание пыльцезой сенсибилизации с неспецифической. гиперреактивностью указывают и другие исследователи СЗисельсон АЛ.', 1988'-, Адо А.Д., 1978).

Представляют опреденнгй интерес данные по изучению содержания циклических нуклеотидов в плазме крови. Даже в фазе ремиссии бронхиальной астш отмечено, по сравнению с "условно-здоровыми", статистически достоверное снижение содержания цА№ (с II,4 по 9,7 п моль/мл ) - Р 0,01, повышение цГШ (с 3,9 до 4,1 п моль/мл) - Р ^ 0,01; а также значительные изменения этих показателей на фоне ингаляционного провокационного теста с медиаторами анафилаксии: отмечен статиотически достовершй прирос; как цАШ (с 9,7 до 13,2 п коль/ыл) - Р 0,01, так и ц1№ (с 4,1 до 6,0 п моль/ил) - Р ^ 0,01; при этом коэффициент цЛШ/цГШ снизился с 2,5 до 2,2 (Р 0,01).

Характеризуя эти показатели, с позиции современных представлений о биохииизмз циклазных систем и их роли в развитии бронхиальной. обструкции, можно предположить следующее: повышение внутриклеточного уровня цГШ влечет за собой дегрануляцию туч- • ных клеток, базефилов, приводя к увеличению реактивности гяад-комышечней. мускулатуры; параллельное повышение содержания цАШ связано с включением адаптационных механизмов, которые направлены на предупреждение бронхоспаэмов. Однако, результатом провокации является отставание увеличения цА® от темпов нарастания цГШ, что находит отражение в снижении отношения ЦАЮ и определяет, в конечном счете , минимальные проявления бронхиальной обструкции в ответ на ингаляцию пороговой дозы медиаторов ана-филакоии.

Результаты лечения.

Эффективность изолированных методов лечения изучали у 318 больных респираторными адлергозаыи» В лечении, использовали следующие противорецидивные методы: специфическую гипосенсибилиза-цню - 88 человек; интал - 42 человека; корпоральную акупунктуру - 103 человека; корпоральную лазеропунктуру - 22 человека; Точечный ыассав - 15 человек; аурикулярную акупунктуру - 48 человек. 205 больным лечение начинали в фазе ремиссии забодева-

ния, 113 - в фазе обострения. Возраст больных 6-45 лет. Эффект терапии; оценивали при сроке катамнеза не менее. I года. Длительность лечения, в большинстве случаев, соответствовала сроку катамнеза. При анализе эффективности лечения результаты рефлексотерапии и медикаментозных методов лечения! существенно не различались- у больных бронхиальной астмой, аллергическими ринитами и риноконъюнктивитаип и не зависйлк от фазы заболевания на момент начала лечания. Эффективность лечения нарастала в зависимости от количества курсов проводимой терапии. При этом использование специфической, гипосенсибилизации привело после I курса лечения к эффективности 2,5 i 0,21 балла, после II курса - 2,7 ¿0,22 балла, после III курса - 2,9 ¿0,23 балла (Р ^ 0,05), эффективность лечения инталои мало зависела от длительности, составив 2,4 i 0,20 - 2,,б ¿0,25 балла, проведение I курса корпоральной рефлексотерапии привело к эффективности 2,5 i 0,18 балла, П курс, лечения показал эффективность 2,8 ¿ 0Д8 балла, а III курс - 2,9 ¿ 0,27 балла (Р -¿0,05)J Эффективность аурикулярной акупунктуры также отчетливо зависела от длительности лечения, составив после I курса 2,6 i 0,28 балла, после II курса 2,8 i 0,20 балла, после III - 3,0 ¿0,31 балла (Р £ 0,05).

Эффективность лечения зависела от спектра сенсибилизации больных -респираторными аллергозаш, Бэлее высокие клинические эффекты отмечены у больных с изолированной специфической, гиперреактивностью при специфической гипосенсибилизации, лечении; ин-галом и аурикулярной акупунктуре; присоединение неспецифической гиперреактивности уменьшало эффективность этих методов, но не отражалось на клинических эффектах корпоральной рефлексотерапии.

Эффективность различных терапевтических комплексов изучали j 141 больного респираторными аллергозаыи. В лечении, использо-¡али сочетание специфической гипосенсибилизации с корпоральнсй ¡купунктурсй у 98 больных и сочетание интала с корпоральной «упунктурой у 43 больных. Лечение проводили в фазе ремиссии )аболевания4( тап'я. 4).

Специфическую гипосенсибилизацию на фоне корпоральной аку-1унктуры проводили по ускоренным схемам. Попытка использовать [урикулярную акупунктуру для ускорения схемы специфической ги-юсенсибилизации у 5 больных привела к обострению респираторпо-•о аллергоза, поэтому в дальнейшем такое сочагание не применяли.

Комплексное лечение приводит к более значительным клиниче-кии эффектам. После III курса специфической гипосемсибиляза-

ТЙтащ 4

ЭЗфввзяывех* «nu rtarenrr peempasrapma аллвргозаш /% баллах /

Катод лечевш Часло аидвппиюс» лечваяя Доегавер-

(Зоианых посла I курса после!! луроа после Ш курса но^ь

Х.Саешфпевхас 88

2, Корпораиная X2S

айупушдурл

3. Сочетание спаюн- gg фпавш! гиюсаиовДми

задал ж юрпоралмпД акупунктуры

4. йгаал 42

5. Сочетание интала 43 и корпорацией акупунктуре

2.5 ±.9.21 2.7 i 0.22 2.9 * 0.23 Р^^О.Об

2.5*0.18 2.7 ± 0.18 2.8 ±0.22 F^^O.05

2.9 ± 0,1В 3.2 ± 0.Z9 3.4 £ 0.24

2.4 ¿ 0.20 2.6 ± 0.21 2.6 ± 0.21 Р^ ¿ 0.05

2.6 ± 0.28 2.8 ♦ 0.23 3,0 ± 0,26

ции на фоне, корпоральной акупунктуры эффективность лечения составила 3,4 1 0,24 балла (Р / 0,05); сочетание интала с корпо-ральной акупунктурой также привело к болей' высокий клинический эффектам 3,0 ± 0,26 балла (Р /0,05). Кроме увеличения, клинической эффективности использование корпоралвной акупунктуры позволило проводить специфическую гипосенсибилизацию по высокоинтенсивным схемам и сократить сроки стационарного лечения с 46 -7,4 койко-дней до 24 £ 4,7 ксйко-дне& (£ ¿0,05), а длительность проведения специфической гипосенсибилизации с 32 ± 5,3 дне^ до 1а :£ 3,6 дней. (Р ^ 0,05).

Комплексное лечение позволило существенно сократить гипер-ергические реакции на введение аллергена в целом с 26 (30,6$) до 13 (13,3%); при этом обострения респираторного аллергоза возникали при проведении специфической гицрсенсибилизации в 10,ЕЙ случаев, локальный, инфильтрат - в 16,2$; крапивницы, отеки Квинке возникали в 2,3£; при сочетании с корпоральной акупунктурой обострения заболевания возникали лйиь в 3,1$ случаев, локальный, инфильтрат в 9,2$,'а крапивница у I больного. Подобное сочетание можно считать удачным в связи с возможностью проведения превентивной рефлексотерапии после окончания курса специфической гипосенсибилизации. В этих случаях акупунктуру проводили в амбулаторных уоловвях, тем самым увеличивая противо-рецидивную эффективность комплексного леченая.

Менее удачным у больных с сочетаннсй сенсибилизацией! можно считать комбинирование акупунктуры с икталом. В этих случаях приходится, использовать одновременно два метода, либо проводить последовательное курсовое лечение круглогодично. При поллинозе высокую эффективность показало предсезонное сочетанное лечение инталом и корпоральной акупунктурой, которое проводилось амбу-латорно и не требовало частых посещений врача.

В целом следует отметить большую эффективность и экономичность комплексного лечения атонических респираторных аллергозов.

Влияние изолированных методов на динамику провокационных тестов с неинфекционными аллергенами изучали у 135 больных атоническими респираторными аллергозами.

Специфическая гипосенсибилизация, интал, корпоральная акупунктура снизила специфическую чувствительность дыхательных путей в одинаковой степени, в среднем на 2 порядка (на два десятикратных разведения аллергена), Аурикулярная акупунктура оказалась более эффективной в отношении чувствительности а аллер-

гену, снизив ее в среднем на 3 порядка (Р / 0, 005). Введение игл в ушную раковину бессистемно (плацебо-лечение) снизило специфическую чувствительность слизистых в меньшей степени - ляаь на I порядок. Не отмечено существенных различий в степени снижения специфической чувствительности! у больных с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, риноконыонктивитом. Полная блокада провокационного теста о этиологически значимым аллергеном получена после курса лечения у 18 больных (13,3$) при атом, на фоне применения аурикулярной акупунктуры у 0 человек (20,0$) и корпоральной акупунктуры у 7 человек (14$); при проведении, специфической гипосенсибилиэации, - у 2 человек (10$), а при лечении инталом у I человека (6,6$). Выявлена достоверно отчетливая корреляция между степенью снижения специфической чувствительности и клинической, эффективностью лечения (^=0,76). При этом результаты лечения 3-4 балла отмечались с высокой частотой при снижении специфической чувствительности на 3 порядка.

Влияние комплексного лечения на динамику провокационных тестов с неинфекциовныыи аллергенами изучали у 115 больных атопи-ческими респираторными аллергозами. Комплексное лечение - интал с корпоральной акушснутурой (у 25 больных) и специфической ги-посенсибилиз.ацисй, о корпоральной акупунктурой (у 90 больных) позволило существенно повысить устойчивость слизистых оболочек • дыхательных путей к воздействию неинфекциошшх аллергенов. Со-чание корпоральной акупунктуры с инталом снизило специфическую чувствительность на 3 порядка. Наибольшая степень снижения специфической реактивности дыхательных путей получена при проведении специфической гипосенсибилиэации на фоне корпоральной акупунктуры - в среднем на 4 порядка. Полная'блокада провокационных тестов о этиологически значимыми аллергенами при проведении комплексного лечения отмечена у 33 больных (28,6$). При этом наибольший удельный вес "блокады теста отмечен при сочетании специфической гипосенсибилиэации с корпоральной акупкнктурой, что еще раз подчеркивает высокую эффективность этого терапевтического комплекса.

Влияние лечения на динамику ИГ£ в плазме крови изучали у 174 больных. В фазе ремиссии использовали специфическую гипосен-сибилизацию - 30 чел!; корпаральную акупунктуру - 40 чел.; аури-кулярную акупунктуру - 20 чел.; сочетание специфической гипосенсибилиэации с корпоральной акупунктурой - 50 чел. На модели обострения поллиноза, вызванного эндоназальным введением пыльце-

2Т

вого' аллергена применяли корпоральную акупунутуру - 18 чел., ау-рикулярную акупунктуру л 16 чел.

Проведение аурикулярной акупунктуры не отразилось на динамика ПГК в плазме; специфическая гипосенсибилизация достоверно повысила содержание с 430,4 (120-1000) до 590,8 (160-1000) - Р^-0,01; корпоральная акупунктура отчетливо снизила этот показатели с 452,6 (120-1000) до 380,4 (100-860) - Р0,01. При использовании комплексного лечения корпоральная акупунктура предупреждает повышение в плазме при проведении специфической, гипосенсибилизации; по высокоинтенсивным схемам с 436,8 (130-1000) до 452,4 (120-1000) Р ¿. 0,1.

При анализе лечения корпоральной акупунктурой у 30 больных с исходно высоким уровней иПС в плазме, результаты лечения 3-4 балла отмечены при сниженииИГ'З на 25$ и более от исходного уровня ( =0,68). При сопоставлении клинической эффективности специфической гипосенсибилизации с изменением содержания в плазме крови, эффективность лечения 3-4 балла отмечали чаще у больных на фоне повышения И ГЕ в плазме, или его снижения. Данный, факт объясним, т.к. одним из важных результатов гипосенсибилизации является стимуляция1 синтеза блокирующих ИП'^антятел, с параллельным увеличением синтеза ИГИ -антител. При последующих курсах лечения, как правило, уровень ИГЕ в плазме приходит к норме, что сопровождается стойкой клинической ремиссией. Проведение специфической гипосенсибилизации на фоне корпоральной. акупунктуры даже на I курсе не приводит к повышению реаганооб-разования, по-видимому, при этом не мешая выработке блокирующих антител. Это подтверждается чрезвычайно высокой эффективностью этого терапевтического комплекса.

При изучении влияния рефлексотерапии на содержание ИГн. в плазме при эндоназальноы провокационном тестирований пыльцевым аллергеном отмечено следующее: корпоральная акупунктура привела к блокаде провокационного теста и предупредила увеличение ИГК в плазме; аурикулярная акупунктура также привела к блокаде провокационного теста, однако па фоне увеличения содержания ИГЕ в сыворотке.

На первый взгляд непонятным является феномен диссертации между высокой десенсибилизирующей активностью аурякулярноЛ акупунктуры при отсутствии влияния на процессы реагиноойразования. Вместе с тем хорошо известно-, что аурикулярные акупунктурные механизмы реализуются, в основном, за счет надсегаентарных уровней

нервней системы - продолговатый, мозг, ствол, ретикулярная формация и т.д; Дуринян P.A.., 1982; Брагик Е.С., 1991; Гладышев Ю.Ц., I992;KKönig . 1982; 1985; stil . 1987.

Это дает возможность значимо сникать чувствительность органов - мишеней, при незначительном иммуномодулирущем воздействии^ В то же время:, при корпоральной акупунктуре афферентные оипналы оказывает свое воздействие через сегментарные и полисегментарные механизмы, по-видимому, оказывая при этом воздействие на множество иммунокомпетентных тканей.: тамус, селезенка, печень, лимфатические узлы на перифии, лимфатические элементы в слизистых и подслизиотых оболочках кишечника, легких и т.д. Вместе с тем этот метод рефлексотерапии отчетливо влияет и на чувствительность бронхов к аллергенам, возможно, за счет выхода акупунктур-ных сигналов на надсегментарный. уровень: гипоталамус, таламус, ретикулярная формация, соматосенсорные зоны коры головного мозга СТабеева. Ä.U., 1982; Вогралик В.Г., 1988; Игнатове, с соавт,, 1990; Hatai е.а. , 1977; Janohu е.а. 1988; Seivinaki , biarek , 1989; Xu . , 1986; Yang е.а, , 1983, Still , 1990).

Влияние лечения на динамику провокационных тестов с гистами-ном и ацетилхолином изучавли у 80 больных атопическими респираторными аллергозами. Чувсвительность к ингаляциям медиаторов ввафилаксии после I курса корпоральной акупунктуры снизилась отчетливо с 3,1 i 0,2 балла до 1,2 - 0,1 баллад При этом удельный вес полней блокады провокационных тестов составил 0,88. При проведении курса специфической гипосенсибилизации, интала, аури-кулярной акупунктуры снижение неспецифической гиперреактивности . дыхательных путей произошло в меньшей, степени, в среднем на I ... балл. Удельный, вес полной блокады провокационного теста составил 0,21. Сочетанные методы лечения: корпоральная акупунктура со специфической гипосенсибилизацией, а также корпоральная акупунктура с инталом привели к значимому снижению неспецифическсй чувствительности, соответственно: с 3,3 i 0,26 до 1,1 ± 0,1 балла ■ 3,2 ± 0,24 До 1,1 ± 0,1 балла (Р ^ 0,005).

Влияние корпоральной акупунктуры на содержание циклических нуклеотидов в плазме крови при моделировании приступа удушья пороговой дозой ацетилхолина или гистамина изучали у 17 детей, больных атонической бронхиальной aotuoft. Лечение предупредило возникновение бронхиальное обструкции при ингаляции пороговой дозы медиатора, что привело к изменениям в.системе циклических нуклеотидов. Отмечено отчетлива! повышение цА®. с 13,2 .'5,8-

2М

7,2 п моль/мл) до 15,2 (8,7 _ 20,5 п иоль/ил) - V ¿. 0,01 я повышение коэффициента цАИ с 2,2 (1,4 - 4,1) До 2,5 (г,б - 4,8) -цГШ

Р ¿0,01. Данное исследование подтверждает выраженную противоре-цидивную эффективность акупунктуры, и показывает реализацию ее механизмов на внутриклеточной уровне, через систему циклических нуклеотидов.

В целом исследование показало наибольшую эффективность комплексного лечения: корпоральной акупунктурой со специфической! гипосенсибилизаций или инталом. При этом значительно сокращается сроки лечения; появляется возможность использовать терапевтические комплексы не только в качестве противорецидивного лечения, но и в фазу обострения аллергоза, а также существенно влиять на процессы реагинообразования, специфическую и неспецифическую реактивность дыхательных путей. При лечении поллиноза наиболее перспективной является аурикулярная. рефлексотерапия, которая может использоваться в качестве противорецидивного лечения (предсезонно), а также на Фоне обострения заболевания; при этом возможно чередование курсов аурикулярнсй рефлексотерапии с лечением инталом^

ИНФЕС1Щ0НН0-ЗАВИСИМЫЙ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧВСКИЙ ВАРИАНТ выявлен у 53 больных бронхиальнсй астмой и 2 - астматическим бронхитом! У 42 больных приступы бронхиальной обструкции возникали только на фоне острых инфекционных респираторных заболеваний или обострения хронических инфекционных процессов дыхательных путей, у 13 больных, кроме инфекционной сенсибилизации, приступы удушья возникали при контакте с неинфекционными аллергенами: пылевая сенсибилизация выявлена у 3 больных, пнлевая и эпидерыальная у Ю больных, Учитывая, что неинфекджонная сенсибилизация играла вторичную роль в течение заболевания, эти больные включены в группу с инфекционно-зависимым вариантом.

Анамнез й провокационное тестирование с медиатораш анафилаксии, выявили более высокую частоту неспецифическсй. гиперреактивности бронхов (78,I©, по сравнению с атоническим вариантом (41,4$) - Е ¿0,01. Внсокаг степень неспецвфическсй. гиперреактивности и инфекционной сенсибилизации определили более тяжелое течение бронхиальной'астмы. Удельный вес затяжных приступов удуиья составил 0,71} при атопическом варианте - 0,21. (Р 0,05)

Результаты лечения-.

Лти данные объясняй более низкую клиническую эффективность

акупунктурных методов лечения больных инфекционно-зависимой бронхиальной асгмой. Однако имеются различия в эффектах аурику-лярнсй. и корпоральной акупунктуры; В связи с тем, что корпораль-ная. акупунктура оказывает выраженное влияние на неспецифическую гиперреактивность бронхов, которая играет важную роль в патогенезе инфекционно-зависиыой астмы, клиническая эффективность этого метода несколько выше (2,4 ^ 0,26 балла), чем при аурику-лярноы лечении, (2,1 - 0,21 балда) - Р ¿0,1.

Влияние корпоральной акупунктуры на динамику провокационных тестов с гисташном и ацетилхолиноы изучали у 14 больных с выраженной неспецифической гиперреактивностью бронхов. Отмечено значимое снижение чувствительности бронхов к ингаляциям медиа-хоров анафилаксии после курса корпоральной акупунктуры с 5,6 1 0,28 балла до 1,8 ± 0,15 балла (Р ^ 0,01). Однако, полная 'блокада "провокационного теста получена только у 2 больных (удельный ве£ - 0,14), что существенно ниже, чем при лечении больных с атопичеоким вариантом заболевания, при которой удельный, вес больных с полной, блокадой провокационного теста составил 0,88. Эти данные?, в определенной мере, объясняют меньшую эффективность акупунктуры у больных с неинфекционной зависимостью, чем при атопии. Интересным представляется анализ динамики характера приступов удушья на фоне акупункгурного лечения. При проведении корпоральной акупунктуры удельный вес затяжных приступов удушья уменьшился с 0,71 до 0,17 (Р ¿0,005). Аурюсулярная акупунктура оказлась менее; эффективней, снизив удельный вес затяжных приступов удушья с 0,71 До 0,47. Таким образом, в результате исследований показано, что корпоральная акупунктура приводит х более значимым клиническим эффектам за счет снижения неспецифической гиперрвактивности бронхов, а также существенно облегчает течение самих приступов удушья. Однако эффективность рефлексотерапии при инфекционно-зависимой бронхиальной астме существенно уссуоаег результатам лечения атопических вариантов респираторных аллергозов.

ПЕРВИЧНО ИЗМЕНЕННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ выявлена у 54 больных бронхиальной астмой, 48 - вазомоторный ринитом и 16 - астатическим бронхитом.

Обострение заболевания у больных с первично-измененной, ре-актнзноогыо дыхательных путей возникали на фоне различных не-ангигениых нагрузок: изменения метеорологических условий, холодного ветра, резких раздражающих запахов (пары бензина, лаки,

краски, фосфоротравляющие и др.вещества), физических нагрузок.

При проведении-, провокационного тестирования с медиаторами анафилаксии 85 больным, положительными оказались тесты только с ацетилхолипом у 32 человек(37,®£), только о гистаылггом у 15 человек (.17,6$), с двумя, медиаторами - ацетилхолином и гистами-ном у 30 человек (44,3$) больных. При этом значительно чаще определялась очень высокая чувствительность к медиаторам анафилаксии (60,350; высокая чувствительность к медиаторам определялась в Э0$ исследований, повышенная - только в 9,7$ случаев. Обращает на себя внимание большая частота очень высокой медиаторной чувствительности у больных с сочетанием чувствительностью к двум медиаторам, чем при изолированной чувствительности^

При анализе отмечена прямая, корреляций между степенью медиа-торной чувствительности и тяжестью заболевания, а такяе прямая корреляция между показателями медиаторной. чувствительности и характером приступов удуиья у больных бронхиальной ао.тыой: у 75$ больных о чувствительностью бронхов только к одному медиатору отмечались острые приступы удушья; при сочетаннсй медиаторной чувствительности в 81$ случаев отмечали затяжной характер приступов удушья.

Параллельное тестирование физической нагрузкой и медиаторами анафилаксии проводили 20 больным с астмой физической нагрузки. Отмечено практически полнее совпадение данных, зсараетеризувззх степень неспецифической реактивности бронхов при тестировании физической, нагрузкой и медиаторам анафилаксия:. В целом, провокационные тесты с медиаторами анафилаксии и физической, нагрузкой в полной мере позволяют выявлять неспецифическую гиперреак-тивноегь бронхов и судить о тяжеоти бронхиальной астмн.

Результаты лечения].

В лечении, использовали: корпоральную акупунггуру (42 "точечный" массаж (16 чел.), лазеропунктуру (1С чел.), аурику-лярную акупунктуру (18 чел.), интал (24 чел.). При анализе не получено существенных различий в эффективности лечения больных бронхиальной астмой и вазомоторным ринитом, в связи о чем эти нозологические формы рассмотрены в совокупности* Наибольшая клиническая- эффективность отмечена при использовании корпораль-ной акупунктуры Зс4 - 0,32 балла. Эффективность от применения корпоральной лазеропунктуры оказалась несколько паве - 3,1 -0,33 балла, а после курса "точечного" массажа - 2,6 ± 0,24 балла.

Эффективность читала, аурикулярной акупунктуры были гораздо ниже: 2,3 t 0,23 балла и 2,2 i 0,19 балла соответственно.

7 больных астматический бронхитом отмечена более низкая эффективность корпоральной акупунктуры - 2,1 ¿0,23 балла'. Более, высокую противорецидивную эффективность акупунктуры у больных бронхиальной аатмой, по сравнению с астматическим бронхитом, можно объяснить различием в формировании, бронхиальной обструкции при этих нозологических формах. Акупунктурные механизмы воздействуют, в основном, на компонент бронхоспазма, который играет важную роль в развитии приступа удушья у больных бронхиальной астмой. При астматическом бронхите компонент бронхоспазма менее выражен, а бронхообструктивньй. синдром формируется, в основном, за счет'отека слизистой оболочки бронхов и дискринии, чем и объясняется меньшая клиническая эффективность акупунктуры. Кроме того, на фоне корпоральной акупунктуры значимо уменьшился удельный Ъес больных с затяжным приступом- удунья с 0,43 до 0,14 (Р 0,01). Аурикулярная акупунктура практически не отразилась на характере приступа удушья.

Влияние противорецидивных методов лечения на динамику провокационных тестов с гистамином и ацетилхолииом изучали у 65 больных с первично-измененной реактивностью бронхов*.

Показано, что корпоральные методы лечения наиболеа эффективны в отношении, неспецифической реактивности респираторного тракта, а также показана роль и -место плацебо лечения у больных с респираторными аллергозами; корпоральная акупунктура в наибольшей степени снизила реактивность дыхательных путей к ингаляции медиаторов, в среднем в 6,5 раза; корпоральная лазеропунктура и точечный массаж снизили реактизность в меньшей степени, в среднем в 5 раз. Аурикулярная акупунктура и лечение инталом снизили реактивность в среднем в 3 раза, а использование лазера -плацебо - в 2 раза; . . '

Интересным представляется анализ удельного веса полной, "блокады" провокационного теста при использовании "разных методов лечения. Полная "блокада" провокационных тестов, в наибольшей степени, произошла при лечении корпоральной акупунктурой: 875?, Аурикулярная акупунктура и лечение инталом привело к полной блокаде тестов только в' 17% и 20$ случаев соответственно. Применение плацебо лечения не привело к полной блокаде теста ни в одном случае.

Важным представляется сопоставление длительности Ьлокады' про-

вокационных тестов с медиаторами при проведении корпоральны* методов лечения. После курса "точечного" массажа толерантность к пороговой дозе медиатора сохранялась 3 суток у 12 чел; и 7' суток у 4 чел.; после курса лазеропунктуры - 3 суток у 3 человек и 7 суток у 15 человек. Наиболее эффективной, оказалась классическая акупунктура, при которой длительность блокады тестов была наибольшей: 7 суток у 4 человек; 14 суток у Ю человек; 21 сутки у б человек и более 3-х недель у 3 человек»

Пролангированность эффектов связана со следующими особенностями характера воздействия классического иглоукалывания: при введении: иглы образуется раневой канал с формированием вокруг него зоны асептического некроза, с таксисом в эту область фибробла<ь-тов, макрофагов, тучных клеток, базофилов и др.; происходит локальный гемолиз эритроцитов. Эти факторы, по-видимому, способствуют поддержанию длительной афферентнсй, ирритации« из точки акупунктуры. Кроме того, кончик иглы является необычным раздражителем для проприо-механо-бг ро-рецепторов в глубине тканей!, что ведет к включению широкого круга нейрофизиологических, нейрохимических и нйрогуиоральных механизмов,.приводя к возникновению болеа стойксй. нормализации нйрохй^еских и нейрофизиологических взаимоотношений на уровне корково-подкорковых нейрональных структур.

Влияние интала и корпоральной акупунктуры на динамику провокационных тестов с физической нагрузкой, изучали у 20 больных бронхиальной астмой. Интал и корПоральная акупунктура значима снизили гиперреактивность бронхов к тестам с физической, нагрузкой с 3,3 ± 0,26 балла соответственно до 1,4 ± 0,10 балла и 1,2± 0,14 балла (Е С 0,005).

Таким образом, корпоральная; акупунктура позволила зяаляие снизить реактивность бронхов в ответ как на ингалвдигс.ацетижхо-лина и гистамина, так и на физическую нагру!ку. Лечение инталом, в большей, степени, влияет на физическую нагрузку и', в клиническом плане, боле® эффективно при астме физической нагрузки, чем при других вариантах неспецифической гиперреактивности бронхов.

Обнаруженные различия в эффектах корпоральной акупунктуры и интала у больных с первично измененной реактивностью бронхов, позволяют рассмотреть под новым углом зрения'механиэмы развития приступа удушья при астме физической нагрузки и при астме, связанней с ингаляторными раздражающими- агентами (моделью которей является провокационный тест с медиаторами анафилаксия). По-аи-

димому, провокационно тест с медиаторами реализует свое воздействие преимущественно на уровне патофизиологической фазы аллергического процесса - через афферентные ирритантные и хеыорецеп-торы, с завершением рефлекторной дуги на гладкой мускулатуре ■ бронхов - за счет активация 1!-холинорецепгоров и Н]> гистамино-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов. Поэтому корпоральная рефлексотерапия, осуществляя свое воздействие через нервные механизмы, активно блокирует ответ бронхов на ингаляции медиаторов. Интал, реализующий свой лечебный эффект на уровне патохиыи-ческой. фазы, лишь в незначительной степени изменяет ответ на ингаляции ацетилхолина и гистамина. В то Ее время этот препарат, основным механизмом действия которого является стабилизация мембран тучных клеток, базофилов, эффективен при астме физической нагрузки. Зто позволяет думать о ведущей роли в патогенезе приступа, при этом варианте заболевания, дестабилизации мембран тучйых клеток и базофилов (в результате воздействия молочной кислоты, креатинина, С02 и других продуктов мышечной деятельности). Высокая эффективность корпоральной акупунктуры при астме физической нагрузки еще раз подтверждает и доказывает важную роль этого метода для нормализации, патохишчеоксй. фазы аллергической реакции.

ДПРШРГИЧЕСК1Й. ДИСБАЛАНС выявлен у 41 больного бронхиальной астмой и у Ш - с вазомоторным ринитом.

Адренергический дисбаланс характеризовался утяделением. приступа респираторного аллергоза при использовании сиыпатоыимети-ков или неэффективностью этих медикаментов в фазе обострения. У большинства больных адренергический дисбаланс возникал в раннем детском возрасте (61® и наиболее частой причиной его возникновения были прививки АК£Д и коклюшная инфекция (57,6$). Наиболее, частой причиной возникновения адренергичесвого дисбаланса у взрослых больных является длительное и бесконтрольное использование ингаляций ^2-ииметиков (астмапент, алупент, сальбутамол, беротек) - 20,3$. У всех больных отмечена иеспецифическая гиперреактивность дыхательных путей, подтвержденная положительными провокационными тестами с медиаторами анафилаксии. Адренергический дисбаланс является фактором значительного утяжеления течения бронхиальной астмы, что подтверждается высоким удельным весом (0,82) больных, с астматическими статусами в анамнезе.

Результаты лечения.

При сопоставлении влияния аурикулярнсй и корпоральной аку-

пунктуры на чувствительность адренорецепторов бронхов к ингаляциям 2-адреномиметиков (сальбутаыола, беротека) выявлена одинаково высокая эффективность этих методов. После трех сеансов лечения увеличился показатель ОФВ I сек в среднем на 50$ и нор-малиловалась ранее уплощенная кривая ответа на ингаляцию^ 2~ миметика. Полученный эффект связан, по-видимоыу, с реализацией акупунктурных эффектов за счет активации системы гипоталяму® -гипофиз-надпочечники с последующим увеличением содержания свободного кортизола з плазме крови. Об однотипности механизмов действия говорит факт увеличения СФВхсек приблизительно в одинаковой. степени (в среднем на 25-30$) при использовании процедур корпоральной, аурикулярной акупунктуры и однократного внутривенного капельного введения глюкокортикоидов.

ДИСГОРМСНАЛЬНЬЙ КЛИНИКОПАТОГЕНЕТИЧЕСКЙ ВАРИАНТ выявлен у 48 больных бронхиальной астмой. У 12 больных с дисовариальным вариантом бронхиальной астмы приступы удушья возникали на фоне менструального цикла. У 5 5 больных диагностировали стероидоза-висимый, дисгормональный. вариант, в связи с постоянным, приемом глюкокоргЕкоидных гормонов. Среди этих больных у 9 выявлена инфекционная зависимость, у 20 - атопшг (сочетанная пылевая и пыльцевая сенсибилизация), у б - первично-измененная реактивность бронхов. Причины назначения, стероидов были следующими: высокая степень специфической й неспецифической гиперреактивности бронхов у 4 больных (11,1$). выраженный адренергический. дисбаланс на фоне передозировки^г-адреномимигиков (сальбута-мола, Беротека), у 30 больных (83,3$), у 2 больных (5,6$) назначение глюкокортикоидной терапии было небоснованным.

Результаты лечения.

При дисовариальном дисгормональном варианте бронхиальной астмы клиническая эффективность акупунктуры составила 2,1 ^ 0,4 балла. Прш стероидозавиоишй бронхиальной астме в лечении использовали корпоральную акупунктуру у 26 и аурих.улярную акупунктуру у 10 больных; различий в эффективности этих методов не отмечено. Результаты акупунктуры были выше в группе больных, получивших глюкокортикоиды менее 2 лет: полная отмена стероидов удалась у 3 человек, поддерживающие дозы снижены у 5 г°ловек, 10 больных удалось перевести с перорального приема гормонов на ингаляторный (бекломет или бекотид); лечение бшо безуспешным у 2 больных. При этом дозы гормонов снижены в среднем на 50$. В группе больных, принимавших глюкокортикоиды более 2 лет эф-

фективность лечения была ниже: дозы гормонов снижены у 5. человек, изменена форма приеш на ингаляторный у 7 человек, лечение было безуспешным у 3 человек, а у I больного дозы стероидов были увеличены, а дозц гормонов сникены в среднем только на 18$.

В заключение следует отметить, что проведенное исследование позволило всесторонне, на современном уровне знаний, осмыслить возможности, различных медикаментозных и акупунктурных методов и их сочетаний при лечении бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний дыхательной система. Проведено углубленное изучение на клиническом,функциональном, иммунологическом уровне эффективности изолированного и комплексное лечения, и при этом отмечена высокая эффективность комплексного лечения с использованием ускоренных схем специфической гипосенсибилизации, интала и рефлексотерапии; у больных с атопическини вариантами аллерго-за. Показана возможность эффективного применения корпоральной рефлексотерапии при .первично-измененной реактивности бронхов, при адренергическом дисбалансе, а также у стероидозависимых больных, получавших гормоны менее двух лет. Обнаружена низкая, эффективность рефлексотерапии при инфекционно-зависимом варианте бронхиальной астмы, а также невозможность ускорения схем специфической гипосенсибилизации на фоне аурикулярной рефлексотерапии. Кроме того, научно обоснованы различия в механизмах лечебных эффектов корпоральной и аурикулярной рефлексотерапии; показана низкая эффективность последней в отношении неспецкфиче-ской гиперреактивности дыхательных путей, процессов реагинообра-зоваиия, отмечена СоЛьвая широта противоаллергических механизмов корпоральной акупунктуры, которая отчетливо снижает как специфический, так и неспецифический компоненты гиперреактивности бронхов, влияя при этом на динамику ИГЕ в плазме крови.

ВЫВОДЫ

I. При выборе метода изолированного или комплексного лечения необходимо учитывать клинико-патогенетический вариант респираторного аллергоза, а также характер и степень выраженности специфической и неспецифической, гиперреакхивностк. дыхательных путей.

¿.При атопических вариантах респираторных аллергозов рефлексотерапия, кнтал и специфическая гипосенсибилизация являются близкими по эффективности методами лечения; комплексное лечение приложит к большей эффективности: при сочетании интала с рефлексотерапией - 3,0 1 0,26 балла, специфической гипосенсибилизации: с

рефлексотерапией - 3,45 t 0,24 балла.

3. При инфекционно-зависимом варианте бронхиальной астш отмечается более выраженная неспеци$ическая! гиперреактивность бронхиального дерева и больший удельный вес. затяжных приступов удушья, чем при атопическом варианте. Эффективность рефлексотерапии у больных икфекционио-зависимой астмой нпке, чем при, ато-пической, составляя при корпоральной акупушстуре 2,4. балла ^0,2Й, а аурикулярной акупунктуре - О,Л/ балла. Основные эффекты корпоральной акупунктуры реализуются за счет снижения неспецифической гиперреакгивности. бронхов, что находит отраае*-ние в уменьшении удельного веса затяжных приступов удушья (с 0,71 до 0,17).

4. Наибольшая эффективность лечения больных с первично измененной. реактивностью бронхов отмечается при корпоральной акупунктуре. Составляя 3,4 2 0,32 балла; при ауракулярпой акупунктуре клиническая, эффективность - 2,2 - 0,19. баллов; при использования интала - 2,3 ± 0,?5. При астме физических усилий корпо-ральная акупунктура и лечение инталом эффективны з одинаковой, степени.

5. Коряоральная и аурикулярная акупунктура нормализует "чувствительность ^2-адренорецепторов у 85$ больных с адрегергпче-;ким дисбалансом. Отмечена однотипность влияния рефлексотерапии

I глюкокортикоидов у больных с адренергическгш дисбалансом з зриступном периоде бронхиальной астмы.

Б. При стероидозависимом варианте бронхиальной астмы корпо-эальная п аурикулярная акупунктура являются одинзково эффективен методами лечения стероидозависимости; позволяя! снижать дозы глюкокортикоидов у больных, получавяих постоянно гормоны ые-1ее 2 лет;.в среднем в 2 раза^при более длительном постоянном" гриеме гормонов акупунктура мало эффективна. Пр1 дизовариальноц дагормональном варианте бронхиальной астмы эффективность аку-[унктуры составляет 2,1 £ 0,4 балла,

7. При зыборе "каналов", сочетании точек акупунктуры а провоза эффективности рефлексотерапии важными критериями является ¡нияение чувствительности дызательных путей к провокациям незв-)екционными аллергенами, ацетилхолинои, гисташном, физической гагрузгой, а также динамика содержания ИГЕ в плазме к^овя. Для оотижения стойкого клинического эффекта необходимо длительное ечение, периодичность проведения которого целесообразно опре-елять по длительности сохранения феномена "блокады" провокаци-

ошшх тестов аллергенами и медиаторами анафилаксии,

8. Корпоральная акупунктура снижает уровень ИГЕ в плазие не только в фазе ремиссии респираторного аллергоэа, но и предупреждает его повышение при моделировании приступа. Аурикулярная ажу-цунктура не влияет на реагинообразование; специфическая гипосенсибилизации приводит к повышению плазме крови; проведение специфической, гипосенсибилизации на фоне корпоральной акупунктуры не 'сопровождается повышением содержания ИРЕ,

9. Корпоральная акупунктура значимо снижает как специфический, так и неспецифический компоненты гиперреактивности; специфическая гипосенсибилиаация, интал влияют на специфическую гиперреактивность в такой же степени, а аурикулярная акупунктура в большей степени. Однако эти методы мало влияют на неспецифическую гиперреаативнооть дыхательных путей. Комплексное лечение -сочетание корпоральной акупунктуры с инталом и специфической ги-посенсибилизацией оказывает болнпие эффекты в отношении гиперреактивности дыхательных путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При атопическом клинико-патогенетическом варианте респираторного аллергоза противорецидивное лечение должно проводиться с учетом характера и степени выраженности сенсибилизации дыхательных путй. При специфической ыоносенсибилизациа (к аллергенам пыльцы растений или домашней пыли) на I этапе лечения необходимо использовать сочетание корпоральной рефлексотерапии со специфической гипосенсибилизации. При этом специфическую гипо-оенсибилизацию следует проводить по ускоренной схеме. В случае появления гиперэргических реакций на введение аллергена необходимо перейти на проведение специфической гипосенсибилизации по более щадящей схеме. После окончания I этапа лечения, больным с пылевой сенсибилизацией желательно использовать инталотерапию в течение двух-трех недель, с подключением на Ш этапе аурикуляр-ной рефлексотерапии (возможно использование долгосрочных ьаикро-■гл). Длительность такого сочетанного лечения составляет 1-2 месяца. При пыльцевой сенсибилизации, после окончания I этапа лечения, следует переходить на предсезонное сочетанное лечение инталом и аурикулярной рефлексотерапией. Аурикулярную рефлексотерапию начинают за 8-4 недели до поллинации этиологически значимых растений, а лечение инталом подключают за 5-7 дней до периода цветения. В дальнейшем, в течение всего неблагоприятного сезона желательно использовать одновременно два метода.

При полисенсибилизации (к домашней пили и пыльце растений) проводится сочетанное трехэтапное лечение. При сочетании специфической и неспецифической гиперреактивности на I этапе лечения следует проводить специфическую гипосенсибилизацию по ускоренной схеме, сочетая ее с корпоральной рефлексотерапией; на П этапе лечения назначают интал в течение двух-трех недель, с подключением на Ш этапе корпоральной рефлекаотерапии. Длительность лечения 1-2 месяца. Затем курс корпоральной рефлексотерапии прерывают, и больной получает лечение инталом до повторного лечения, который начинают с первого этапа.

2. При инфекционной зависимости, в связи с сочетанием; специфической и неспецифической гиперреактивности, при противореци-дивном лечении следует использовать корпоральные методы рефлексотерапии,. Лечение начинают в конце осени, продолжая курсовое лечение всего зимнего сезона.

3. При первично-измененной, реактивности дыхательных путей, противорецидивное лечение следует начинать с корпоральной рефлексотерапии (I этап). После окончания курса рефлексотерапии, на П этапе используют лечение инталом в течение двух-трех недель. На Ш этапе лечения, продолжая лечение инталом, можно под-кщючить П курс корпоральной рефлексотерапии»

4. При адренбргическом дисбалансе лечение следует начинать с рефлексотерапии, сочетая ее с преператами ксантинового ряда (эуфиллин, теофиллин, теопек, теолонг и др.). При лечении следует отменить или поставить под строгий контроль использование ингаляторных $ 2-адреномиметиков. Лечение продолжать в течение 3-4 недель., до нормализации, показателей пробы с ингаляциями ^2-шшетиков« При неэффективности рефлексотерапии необходимо подключение глюкокортикоидной терапии»

5. При стероидозависимом варианте бронхиальной аотмы, дозы глюкокортикоидов начинают снижать после 4-5 сеанса рефлексотерапии. Уменьшение дозы гормонов на фоне лечения следует проводить не чаще, чем каждые 4-5 днй. При невозможности уменьшить ;жедневно принимаемые дозы пероральных стероидов на повторных курсах лечения следует попытаться перевести больного на поддер-кивающую "альтернирующую", поддерживающую "интермитирующую" ;хемы или ингаляторную глюкокортикоидную терапию, которые помогают избежать супрессии функции надпочечников. После полной зтмены глюкокортикоидной терапии противорецидивную терапию про-зодят в соответствии с основным клинико-патогенетическим вариан-

«ок реопираторного аллергоза.

б. Для контроля еффективнооти выбранного лечения и прогноза дальнейшего течения реопираторного адлергоза оледует использовать провокационные теоты о аллергенаш и медиаторами анафилак-оии, а также ориентироваться на динамику реагивообразоваиия и показатели циклических нуклеотидов.

СПИСОК НАУЧНЫХ И ШШИЧЕСКИХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

I* ."Нейрогушральные механизмы иглотерапии аллергичеоких заболеваний у детй". // "Вопрооы ^Ч&'теринотва и хёбтва".-1980,-Т.25-* 9, - 0,45-49, /ооавг. Л.1.Качан/.

2. Иглотерапия - метод патогенетического лечения аллергичеоких заболеваний у детей // в кн.: Клиничеокая и »копериментальная аллергия и иммунология, Каунас,-1981,-о.149,/ооавт.А.Т.Качан/, 8, впыт проведения иглотерапии у детей //Вопрооы охраны ыатерян-отва 1981, т.26, 4 8, 0,28-26. /ооавг. А.Т.Качан/.

Влияние иглотерапии на неопецифическув гиперчувотвитмьнооть бронхов при бронхиальной астме у детей // в кн.: I оъеэд детоких врачей Грузии, Тбилиси,-1981,-о.317-318. /соавт. АД.8иоельоои/. 5, Иглотерапия ори аллергических поражениях реопираторного тракта у детей // Педиатрия,-1982,- 0.51-52. /ооавт. А.Т.Качан/, б; Патогенетичеокие аспекты иглорефлекоотерапии агопичеокой бронхиальной аотмы у детей // Автореферат дио.канд.мед.наух.-Д.-ДШИ-1982. - 0.34/.

7. Клинико-патогенетичеокая характеристика респираторных аллер-гозов у детей. //В кн.: Вопрооы клиники и иммунологии ревмагяче-оких в аллергичеоких заболеваний у детей - Л., 1982.-С.62-76. /ооавт.И,и.Воронцов, АЛ.Зиоельоон, Т.В.Волокитина/.

8. Ыеото иглотерапии в комплексном лечении респираторных шерго-еов атопичеокого генезаи у детй. -В кн.: Вопрооы клиники и ии-иунологии ревматических и аллергических еаболеваний у кет&-Л,~, 1982,- 0,92-96.

9ъ Анализ еффективнооти противорецидивной иглотерапии бронхиальной аотш у детей,- В кн.: Теэиоы докладов XI аомовзного въезда хетоких врачей - Москва,1982.- 0.816-317. 10; Методические разработки к практическим занятиям - оеминараы по клиничеокей педиатричеокой фармакологии- Д., ЯШИ,-1984.-0.89 /В.А.Гуоель, АД.Биоельоон, Г.А.Лацис/. II. Эндоназальны» провокационные пробы в диагностике и определе-

вии прогноза эффекта лечения полли но за у детей //Педиатрия,-1984.- 4 10,- 0.32-34. /ооавт. АЛ.Зисельоон, В.А.Панков, Н.В.Сергеева/.

12. Роль цикдазкых систем в акупункгурных эффектах у больных о атонической бронхиальной астмой,- П Чехословацкий конграсо по акупунктуре о меадународнш учасюкем.-Братиолава, 1985.-0.45/на англ.яз./ 18. Влияние различных методов рефлексотерапии на неопецифиче-окую гиперреактивность бронхов при бронхиальной аотие у детей// Педиатрия.-1985.- Я 8,- 0.62-63.

14. Иглотерапия поллипозов у детей // Вопросы охраны материян-отва и детотва.-1985. Т.31.- X 9,- 0,51-53.

15. Циклические нуклеотиды при иглотерапии атопичеокой бронхиальной аотмы у детей // Вопросы охраны материнства и детотва,-1986.- Т.32.- * 8,- 0.22-24,

16. Рефлексотерапия формирования отруктур она у новорожденных, перенесших асфиксии при роадении // Вопросы охраны материнства и детотва,- 1986,- Т.32.- * 8,- 0.32-33. /ооавт» АД.Кожатов, И.И.Евоскова, А.Т.Качан/.

17. Оообенности применения методов рефлекоотерапии у детй, больных респираторными аллергоэами.,- Л., 1986.- п,25е. /ооавт,А.Т.Ка-чан/,

18. Свидетельства ВЦНХ СССР /стенд "Иглотерапия бронхиальной аотмы"/.- * 15342 от 28.Х-1986.

19. Влияние иглотерапии на специфическую чувствительность орга-нов-мишенй у больных реопираторными аллергоэами,- В кн.: Современные проблемы рефлексотерапии,- Волгоград, 1987,- 0,238-241, /ооавт. А.Т.Качан/.

20. Влияние иглотерапии на клияико-функциональные я ишупо-био-химические показатели у детей о бронхиальной аотмой,- В кя.^ Новые данные рефлексотерапии внутренних болезней.- Го рысий ,1987;-0.83-86, /ооавт, А.Т.Качан/.

21. Влияние рефлекторных, медикаментозных и сочетанных методов лечения на резиотентность дыхательных путей у больных респираторными аллергоэами.- В кн.: Рефлексотерапия в практической здравоохранении,- Чебоксары, 1988,- с,105-107.

22.Влияние рефлексотерапии на резистентность респираторного тракта у больных о респираторной аллергией.-Ш Всемирный конгресс научной акупунктуры.-Братислава,1988- о.108./соавт. А.Т,Качац/./на англ. яз/

28. Акупунктуриая коррекция вегетативного и тшунобиохимичеокого

двоболавоа у больных бронхиальной аотмой,- В кн.- Рефлекоотера-пя патологии нервней оиотемы.- Л., ГИДУВ, 1988.- с.22-29.

24, Мб «у народный семинар по теории и практике акупунктуры > Брао /диплом учаотника/.-Чехооловакия, 3-4 июня 1988,

25,Рефлексотерапия больных рвопврахорнши аплвргозаад // Скавди-навокий яура&д акупунктуры в одокгротерашш.-1ЭйЭ.-т.4,-*2.-о.б1 /ооав*.А.Т.1&чан,К.П.Гамашов,Г,Б,1едоовев/./иа англ. яз./.

24. Рефлекоотеравия больных о клинико-ватогеветическими варианта-Ж респираторных аллергозов.- В кн.: Теория я практика рефлекоо-терапии- Тбилиси, 1989.- о,129-132. /Соавт. А.Т.Качан, К.П.Гама-виов/.

27. Использование иглотерапия при проведении интенсивной спецв-фичеокей гипооевсибилизация у больных атоническими респираторнь-и аллергозаш.- В кн.: Бронхиальная аотш- Л.,1989.-о. 129-182.

26, Клинике-патогенетические аспекты рефлексотерапии поллиноаа.-В кв.Г Этнология,патогенез,клиника,лечение и профилактика брон-шальной аотш- Л.,1989,- о. 18-21. /ооавт. К.П.Гамаюнов/.

29. Оообевноотв проведения рефлексотерапии у дет&, больных ал-лергозами,- Л.,1969,. о,225. /ооавт. А.Т.Качан/. 29. Особенности проведения рефлексотерапии у больных отероидоза-моимоВ формой Сронхиальнсй аотш.- Л.,1989.- о.16. /ооавт. А.Т.КачанЛ

80. Акупунктурнаи коррекция ииыунобиохимвчеокого и Функциоваль-яого диобаланоа больных бронхиальной астмой.- В кн.: Актуальные проблемы рефлексотерапии и традиционной медицины.- 11.,1990.-

о.153-154. /ооавт. К.П.Гашюнов, Р.А.Александрова, Г.В.Федооеев/.

81. Влияние рефлексотерапии на гвперчувотвительность респиратор-■ого тракта у больных поллинозоц,- В кн.: Актуальные проблемы рефлексотерапии ж традиционной медицины- Ы.,1990,- ч.1,- с.154. /ооавт. к.п.Г&маввов/.

82. Влияние лазеропунктуры на кливико-фувкциональвые показатели

1 больных атонической бронхиальной аотмой.- В кн.: Новое в лавер-вей медицина к хирургии- U.,1990.- с.аа 84» /ооавт. К.П.Гаиав-^ нов, А.Т.Качан/.

ца.Кшшко-датагвяетичоские аалехгы ре^леиоотврашш при респираторных аыоргозах // Акупунктура, Теория в практика.-Г.Ш.-тДЭ.-*2,-0.135. /ооав*.А.Т.Качан, К.И»Гаиашоа, Г.Б.йедоовев/./ва англ, аз,/, 14;Кшшко-патогенетичеокие аспекты акупунктуры больных роояярахо« раша млергозами // Израильский аурнав аурадуляраой медддощ л «j^ пунхгурь.-1991,-11-2,-с. 17-21./со адт, А.Т. Качан, К.11.Гаиаиюз, Г.Б,:адосовв/,/ва англ. яз./.

б. írynjEsíype оаввоЯ лпгорвдйа //Пудатологая,«1952,* а >,758 /Прадоввгам, /со019* АЛ.Ха-ал, К.П.ГакэггсзЛ

16. Рвфлетоотвравая йзл&гях ресяягаторвкт ивсдоезш fflzs* ,px¡a,-I992.- я I,- о»б4-бб, /ооаэт.АЛ.Качзз, Г.В^ввэгзвгэк ;.П.Га«звЕоа/.

17, рофявкоотвршпя (kwÄsit ровяярагораша аалвргаз«кз//0эокзет1 1ршш зпуяроннеЗ издагжш»I.~e,S9»lüI /сося» АЛ» Каган, Г.Б.фсдоовза, К.П,Гсуашазв/. /па сака» яз./«