Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рефлекс-эзофагит при операциях на пищеводе и желудке

n ¡'I •

i <-J

OTIGIEPCIBO ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЕ ФЕДЕРАЦ1*". ЦБЯ'И'АЛВШЙ ИНСТИТУТ УСОЗШШЮШШАНЕЯ ВРАЧЕЙ

IT 'i. г.рава?. рукоаасз Ш öl6.82P-23-00;».37-G89

УРИ/10В Архщ Яшцювгч РЕФД!КС-ЭЗ(ШГЁ"Г ПРИ ГХЕРАЦЙЯХ НД ПИЩЕВОДЕ

и шудле

14.00.27 - З.йруашя

Авгорефвра?

дкзсермции ей соискание ученой степени докуора медицинских наук

Москва - 1993

от

Рабожа вкпосаеЕа в Нейтралы»?! кисхгзуге усоаерзоасаазгааа врачей А-эдг^анокс» Госзларс'-ьаагои кеддазсзса ¿-охЕауаа.

Научные коисультг.иги: доктор мэдзцшюшц наук, профзоеср Ер^олл ¿.С. дсзтэр иодгцкиокЕх еще, провессср Лзукийазд; П.У.

ио^ллатззиа оепоыенхй :

лауреат Гезударет-реш;.,! прека 'ОС?, заслугеавыл дея»ель лаукь' расе?, дсагов ыэдзцаясгах взук, " профессор Буйнов В.М.

дсстор кедадшскшс каук, арог ^лоГ;- Бргевап. Б.С, доктор иодадшюкюс вау», Нуиясдьэ Р.Б.

Водное ^-гигдр'зае - йзегеасгая издачаигвья гшедоип;

к:;,

ваета ссогожеое *3 г. // чаз»

ьа саоедашш сяйг.Си2»споваиногв есзозе 3 Ct4.04.01 в Цввзрзсь-иоч шюгвзгу:; уоо»0раеко»зм)В1п~л срачзй (2-Й прозгд,

д.7, 2 зтаз).

8 дзссераащгвй воано оагашагоое г бпблсохекз ЦеЕ^альзэ-го шмвдга уворораовсгвозаггя з?£Ч$Ь (щ?.Калла«на, 54).

У152ЫЙ сзкрезарь оавипалпаЕрй^.'ййогз одл-теа . л,а.Е., профессор

^¿цдгдза Р.Б,

I. ОВЦАЯ ¿АГАКТЕШЛЙКА. Р.'Л'Ок!

. геюблсип. Еэише лзерагда (3.0 .Н'.ш>кае®,19?2} В.В.?ерез&й,. "37А; В.ВДогроэск:«, 1930; ¿.лд'срвоуса» я соавт., 15П5,15>2| ДД!.Та\«улевичв7в :г со-т., 1535; ¿..ВЛЬлузктсз, 19<3б; В,С.Снльгка?роа к соаа*. 4 1980; В.В.Т?1Гта я сч^гт., 1392; Н.2еиг8ам еЪ а1.» 1928) показывая», чю яполз хнр^рш .'эекх-г зчеиагалготв ¡ли различных аайолвважях хт^-зго^а к вардса жст-]?д-ка « <455,55 зегиш г^гпэгят ваготогачеспаг» совюяияя, сяагпт?-гдз з^вкгузносге олбршглИ и трсбур^пг егетемаипкх-яого лечзга??:, а том чязлв я о аока^ь» повторил »гр^ргмеотах 'гаеза?-:л5с*в.

Однна из яглбэлев чзсяге а сэр* гэлих оологк?с»Л епернциг! яэяе^одв с карг^аяьноа огдвл«? гвл^даа яэ*яе«зп рефй&кс-'ээс$аг25 - пробя«15, козср&я до ввсяжпегэ »ромеля но получил.1» своего ояенча^эзипого рваонзя (Б.В.Взтровзк:'!, 1536; Я.Ф.Чер&оуооз к со-оаг., 1936; О.м.Борогой я соав?., 19й7| В.В .Уткан а соавг., 1988} С.Н^раасмалвв, 1930} В4В.8вззйив а соавг., 1990; ЕЛ1мй

е* а!,, 1д8?! Н.й.пйгеоИо еи а!.., 1937$ Н.Вий-Ъбга еЪ ь1.. ЪЩ и др.)» Пояагдапиося а пэчагв себогы чаще даюг отрывочвыо прэд-сгавлегая 5 содержа?,порой,разкоречавое толкование Еопроса, касаясь ггашь отдельных сторон э'хой болы,ой проблемы. Зги работы но з полной иоро ра№р2всят сувдосгь с е •'а -о з а гя т а, патофизиологических азаенеаай, иаезуггаищях прз зтет заболевании и не позволяют зыработа?ь механизм про{ялак?8кл а обоснованного лечзяля. Лйиь попирание геввза заСолзваш;а, еояоет&алзкш клинической сяипгокатя о ¿аятегг традиционная: л цозкх методов исследования, позволит своевременно определить верный диагноз и намзтатъ патогенетически обоснованный план я&чегага.

В многочислеаньк работах г.оспзцких ле? по проблема недоста-

Ï04SOCÎS кард:«! речь ндег о pe$*atc-s3ofc«ircsc, рцавзвгащашза после обышк резездай гэдудка к рвгшчшг вздев ватиоуга (В.Н.Буянов п соавт., 13861 АЛЛериявсзкий z соавг., 19*5? А.&.Вороног п cosss. , 1SS7} Г.П.Рычагов, 1990; П-ДДыкаев, 1930; А.Я.Горбза-ко я соавг., 1991; î-jnoaai et cl., isas н др.). Но и в вех es предезавлеа глзбохча аваяаз фуакцвовальнш: ввманекай шцевода, не содержался средеаик, хс.оазтерйзуацпе ссобенис-о-м клигачесг.^га течоная я лзчевик в аивксакосзга os ввда развхцли а вмгохокш с учеюи Еииа дренирувдх сперацжЗ ва зелудкз, co'iesswgaxca о ва-гоюмкей. Актуальность Е5&Г( пр< Зааиц, и неоС&одгшосгь оо дальней-еого яаучевия Еродвнмвааа еца я зои, ча?о за последние годы увз-лкчидоеь вожачесхво опсрагпааас вйввазельезв на пищеводе и ведуд-ка, угочианы показан?" к вга, уасьезаеюзгвоваЕа яехвква операций, со на капов чвозога ре§?<гкс-®80*акига из имев? 5ввдеидап к сшдаеаш, caoSopor» по' даш&з Hssricjiat кмгнацаегез, гаков ослог-aeasâ операций eu «глвводз к Esayjpcs учасазлосв, кшинчесето прн-гвакз 830i№ïïa прообраза бзявз juapsac тслоитс, приводя больше к вохзре 1рудосдоообиоо1Е, а вередке з изсСкодпцости постоянного наблюдения sa шшя, сзацпокарнаго se4sus:i. Еде одним доказмель-cïEOM ос-гроты креблеиы рефлвкс-эзо^апла лзяяехоя вынесение этого вопроса на обсуздзняв Веаосаззой ков$9рещцз (1235).

Цель и задача работ. Целью настоящей работа кгглсхсп ssy-чзаие иешшзша вознияновзаия рефзакс-эзофангга, ссобевдоств его клинического зечекая, яаьомпфологвческой а пато^кзпокогкч -окой каргеаа, вкяглмше cssza ssoro отрадшш с другем ролузс»-вуввдга гаЗолевавияма органов пи-гзвврЕгельього грзкяа, уточнение да^ерагщЕаллнсЁ даагаосгикн, a susse разработка пор нрофи-лазхнш 1г борьбы с oSBii fsreasu осгсзшвякен.

При ьяадазо првчгч раввигия послеоперационного рефдюкс-взо-

- в -

йлгют. ин огг?::я?,ут:гъ атп-^згпоаи. его 2азн"^пге:щлг <-. уп',тэи гпда угг^>ргггчссй;х 2ие:2«1(Ш.<лз иг штпотоде т: гслудхв " г'.у.с!: телудо'.! гасреда^, вггавнт.вс'гхся поело гзгсто-

.'■тн, и ?г.слзспррг.",!50К!22: еаурхаег?:?, ко «хзапкгх с ¿унвдно-нааь-ии ззюсхззд! а&рдгц. С пас-тиздеикой «зля норед ¡п -

"дг=1 пзоя&дшшякг :"1в":оь зогдчт:» эгттз гзучч*м

1. ¡ГосияоясрадгошшЯ рс.ужкс-й'с^гс!, ех'^.йкпнИ у

я) удз;-:опгеа ялк ргзрусеагеа пгррт,

б) ко «БзанЕ-гЗ с- "^глзааби карду:.

2. Сочсга^з р(?р;7!кс-эзо|лг«тха о гругякг гзбогеванпяик органов ППЕЗЕвреЕЕЯ!

а) с 85205 звкудка и дзвсздцаздоорсгной кжгкч,

б) о г'чг-зй тцог.одног» С1"згг';тта дн«-;рагии»

3. !Госа.цт?№л>часнй5 роф1йко-мс$»П11:.

4. ^оасхввяая рвфюкс-взо^агаЕй:

а) язва,

б) егряегвр$э!5я8 сзофагз® а пешшчбгазп рубцо?ая стркк-кура пищевода.

5. Походи харургяческой ирофиамевгл рефгечо-ягофгг а?а:

а) аятврвфтаэксныв операция иря выбиатевьсгввх па

:!£рдпоззо^агвальзой зоке, - аа келудкв.

6. ЛечекЕО ре^дякс-эзофагага:

а) ¡(оясервагивкое,

б) оперативное.

Научная новизна. Новый является коиплекспий подход к исследовании рефлюкс-ззофагита с исподьзогаяяск современных методов исследования п диагностики.

Интерпретация полученных даиига исслодовоцпп дается в дгша-

гаке, s разгладив сроки хярургачасвнг виазтгввыа'ь, чго обеспопа-ваез всзиохнооть проследваь зс появлением ешпкков рефлвхо-эза-фагика, дальнейй.зк тече?леи к оКекхаыюск» гех ела ввых mojo-дов лечения.

Уючнзе:: причины и цехшшзш развитая ре^вскс-азофакга не ТОЛЬКО ПрЕ ПЗВбНйОЙ бслэзнз жзмудка еде дзевадцЕКПбрслюй казкп, но з после резвяии:; хеддаа л Езгсеогшя, сочетавшейся с коррекцией загдада-йльного иолакг^ыа кардк; н Sea вее, С цель» прордактн-13 рефлйко-эзо$сгк1а, ооосноваш псказашгя к объон аоррагврувдвй олерздкк ка кардая в аавнсизос*** os емпави нарушения са Фувкцив, выявленной з предоперационном периода.

Провгведеца сравнительная оценке з$§ех1Яввоста разлачвкз? сяосооов корр-задаи ззчыкзаелвного i^xaBiñiia кардка £ оадагеваои нэолволерздвошгш периоде. Вверэяе в зкегераиоаю рвзрабогава, обоснована в вкгяреаа в шшвку sosas »ещкка гтарефаксвой

ОЕйрадаа.

Иракстчеока«; цоверсю рдбгдя. Койявйкокоз обследовавае Сольных с учетом юпвачеезоа саишкшш» а дявшас соврэаевнн* ием-дов Ег,оледог,ак.1я ййзьолнз рагииргга езез. прздегавлеаая о пего-фЕзаоаогйчвсзгс камзновавс, всзиексющсг прк рофажс-взофатвгв.

Баквяезсо равюас feps рвфгако-езо^агсга, как яерввчяого и особенно аосвеоцграцЕовага-о - поззолягг езоезреггвно вгзн&ЧЕМ» цеаевгщвагяевхое лочевие я вреду предав оолозагввая. Бкргбокаинэ иорн хвруркгеесвсй Бро^ялакзжай Бзс^вжга цра вссе^егоглеяза рч-ярерывцэегк аивдводЕС-галудотЕсго пер<асда укавьвгвг часло оолоз-векай одерацЕй ва невзгоде в асгудке.

Првиекете вводе резвйцза газудка с вагогэглз рзврабогавной tiesa коррекции аЕ^упатздьного £«сава&ц& иардьа cnocoficssyef вое-сгавовлэвгв у Оашгав^ва больных функцяи кврдва, являегся зф^ек-

523£îi--i ucrsseu я?с5угфсглв."ля и л^чсава ре ¡'зг-'с-сбч^оты.с п ого озяегазЕИй t» гсд-з прж».'>«г>цгк пл'.агода.

Усапяшзлсао, ч'га кадз^ия затолгвиуц-о аауалязка должно быгь cGss'"î83î.kus йовогпзш«»; л|.ш го»тс;инх слсрациях по погод? псогрезч«£ак«?х озедрсюз. r.;t. в согьгяязггз мучь<гв асачоавйе, usï цзавгго, oo^sîâa'.'n с геглэичеуслвesuua рефЕсзс-

ре-рхйао-эзофзта, ni-эрайо. ipetî3 aes-Sosrse з^^гсявхнв иерн про» фагшсгяав е гачезяа uvs заедрез;! в ¡дажнгскуа пра».?зку ï-3 рургочооаах огдегйвай 1ЩЗ ¡8 1 ШМ и ззфуригеьзааг: к':::инк 4вдз-жйнского Гооудерсгвевного sij^sshckoro !жг$?у»а.

В резуяыаад вроведеысас азогедоззшгЗ ргз-райотглп а взвдра-еы в прзйгаау ггзурггчвека: аяаагй АуГай'К а сбзасгаой кюишв-ской <?ольаада г.^здзааиа во:гьдк керрягаруаггя: операций во кар-дгя, чм аоотгогш> узужжь рззузакгп гврургеческого л«ч8евя больиих о нзезппой Сслезсьи.

Вздэдо учойюз поообеэ "Свууацмыше задача по жкргурггче-еизи заболев?шю1И (19S5). Имергали лчсоергвции использованы при проведекла звзятка со атудеишл 1У-У-У1 курсов, при подго-говве врачей-харургов ва ребочвх мвогаас в кзпшпе ^акульжвмкой хирургия Авднканского Госудбрсявашого недкцниского KBCïusyîa.

апробация работа. Ссодвяыв пояогения алссертации дологепи на; Республиканской конференция хирургов по хирургии яэиенаоМ болезни и аао'олеванвй оперирешанего желудка (Ташкент, 18-2 ) ; совиеомой научной конференции Центрального ордена Ленина института усоверзонстзованзЕ врачей к хирургических отделений ЦКБ КЗ 1 ШШ (1984); рвевубакяаьокой конференции "Вопросы ранаэй да-агаоегккл и лечеиия. заболеваний.оргааов пицзварэнйя" (Андипак,

- б -

1934); ааовд''.нз51 х^рг-ичс.оксго ис£зда>о с&»-ле?ьа рДрдааан?. р Андзшазспой облаем (1935); Всеоовзаон л'киозпуш "Ре^жа-гзо-$5Л?аг" (Цсонва. 1935) $ рзспубллсавсзуц ков^арошгг "Ахтуалышо г-опроза шксоложк у лед позллого я с?ррчеоио?о аограога" (А<ди-каа, 19Е5); итоговых коафзрзацпях узвкз: Лэд'осУН- (1936,150В); • совместной научной конференции ароОлэшгсЗ: коячсз&с по гаотроан-? еролеггл Авдачсгнакогэ медицинского ипсютута п хирургическая отделений АадГосШ (1932).

Пс теме диссертации опубликовано 16 работ в яуриалэх з сбораяхах, ;:олучско 2 удостовер "чша ка рационализаторские предложения, аодзоа заявка па изобретение (гос.репарация 5049191), получено яолоиятельЕое решзадэ.

Обао1- к структур» лчисартадаи. работа состой® из введения, 5 глав, агключдшш, лрактичосюгх ревсюеадацпй, выводов к указа-геля латератури. Тзкст ее изложен на страницах ыааинэззеа, включал 13 таблиц, 49 риеунхог к библвографгаеский указатель, содержала 552 наиазловавия (293 отачееявоншх и 259 иностранных источников).

П. СОДЕРЖАНКЕ РА-БОТЫ

3 основу работа положено изучение результатов 423 операций на ппцезода в гздудке, выполненных в хирургической клинике ЦИУВ на базе ЦКБ !В 1 МПС и. в хирургических клиниках Андижанского государственного иедицинского института. Больные обследованы до хирургического леченая и черзз 3-4 педеля после оперативного зиешааелъстса, а затеи в сроки от 1 года дс 15 лет; свыие 15 лот - 3 больших.

Из 428 оперированных больных у 219 произведена резекция кардия и гастрзктоаш по поводу кардиоэзофагеалького рака или

норооброаогытаа тела ке^удча, 44 оогьпиц проазвэдешг рапячпью илаотмчоокео операции. по соводу кардиоспазма а 165 бох&пзх оаз-рнрозачь' до поводу язвьянэ5 бодсзшт, л г,'г, 123 с лчвеккой болезнью дсЗнздныаперствоП 21 - с г.з^ой з-езудка и 11 болъ-пюс - с лешачзской язвой гзстрозпгероазасвоаоза, Хер&яхв? оперативных виега-гсльств я часто??, гозиакнозоккя рефлокс-ззофэгпта представлены в таблИ.

Таблица 1

Характер оперативки виечагзльогв и частота возникновения роЖявко-эзойагдаз

Характер заболеваний

Вад

виешаувльсгза

' ягззлпая

_елудка к I взр-^0;:®®^» к&рдио^о- дим- ^

*-------- 8ЯВЗМ '

рак. х-зла

У,

Резекцця ксрдш

Гастрзкздагя

Пластическиз опервщп в кардяоэзофагзалькой 1 золе

Резекция желудка (дисгальзаа)

Вагояомяя в различных вариантах

фагеаяь-иой зоан

151

68

44

екая яз-га Г-ЭА

32 133

--Г----

¡ромшзкс-всего азофа-! хчи

151 39

60 13

44 16

32 11

133 24

Всего

219

44

165

428 103

В процессе обследования наряду с тщательный изучением аалсб, анамнеза большое и полипозиционшш рентгенологическим исследованием, проводились эндоскопические исследования с биопсией, син-хро!£иая иояоманометрия, ззофаготонскягюграфия (ЗТК), проба на рафлюкс с зондированием, а такжо электро- и редкогастрогра^ия для изучения влияния моторной деятельности конудна на функциональное состояние пищевода. Для изучения секреторной функции до

- а -

н аооле ош>рбцщ$ нам првывязлск как евпйрацзовадй метод, таг; и . внуариаелудоча&я р£.-шгряя.

При гакои обследовании у юз больных. бнли обнаруаева различена функционал ывге и аорфолегкческае кеизаенвп ос сгороаа пищевода, которых ьн, учитывая харазгер забслеваизя я метод оае» рагкввых вмеишельста, разделила на 4 ооноввае группы. Первуэ грушу соозавнзш пл>;а с авболов&шякн явщезеда, у зогорых операция заключалась б удалсЕги кардва или гасарзк~ощ;Е по поводу рака; зо мэру» - вклячжш бальаьк с рсблйнс-эзофаг-изов после пла-стачеоакх операций в нардиогзоС*геашю8 зове по поводу кардиоспазма; з грог» - падизкгов с рефгюке-взефакгкш после дкехалг-вой резшрга жеяудьг во поводу язвзнвоЕ солегва в г четвергу» группу огвеолв бояьвь'~ с рефаще-ваофггягои после различных валов 3310101132.

Подобвоз разделевао вредег&вляезз» целесообраааам, поскаль-' ку первая группа является сойэрасяао особой сижогогичвской проблемой, а вторая» хезя к огвоопся к доброкачественный габолева-ваяа, во иехштзка рефлвкв-згэфагаги ооверпевво отлячаытея от болы.£с зсех других групп.

К следуюда двуи труппау отвесевы О'олъвие с рефивкс-эзо$аги-ьон после операций на ва пнщеюдо, а на желудке а блуждавшее вер-ьах по пс-воду язвенной болезни, у которых заболезаакя пищевода связаны не с резруаеняв»; оаиоЗ варднв, а с изменениями ее поло» ленив, варувеакеи эвакуации вз хевудка различного проЕохаэдеэ- -*. я др.

В разбираемую первую группу включено 219 болх.шх с различишь срокеш восле ргдгвальвых операций по походу раковзго пора-жешм вааевода, к?.р«5оэзо$аге5яьвой зоны, и верхнего отдала желудка. У 151 больних '•'ал сфоркаровеа пищввсдво-вэлудочвыЗ ава-стоноз, у 68 большее викезодяо-квюэчшй (тайл.2).

'14 бжу 2 л пкдпбод,^ ачаг^лг^эа

^срапг -.р <:■: т-п

| Всего !блу ж

I -знас^-омол («Ззз п;иа> |

I ¡1„-.;\: .. г уг^-г г,-с*

| жагокоз

! - ?5 и

лпг-т; х<

К 0 I О

Апасзоиоз годаас^а с зипуи-гей кгавчнсЗ. агкн о бгпуновекчч оадст&е*.! '¿2 7

Лнастоыо" пяыезода о о-изадше}; пехдеЗ (с но^олгфсзазява по гяпу апяп>е'Зо;дс~ норо) о брауиоь&глш соуотьса 28 5

йнкагикацасаныЁ ансотоыоа с йзигаквчада соусп-аа по Г-у П _

Пзуззодяо-кмечный сластс.чса аппаоагои ИКС - ы с брауаоаский соустьем 5 1

Зицегодсо-хйаечицй азамоиоэ агл&разом 1ША 1 -

Гаитрсевкеп ластика 1 -

Во 9 Г О 68 13 (13,1}}

¡Гюго 219 52 (23,7%)

3 6

БЗ

Рейлпкс-гзофашт, по нзейй дачшн, наблюдался чзде поело проксикалькой резекции келудка (25,&%), чаи посла гастрзктоы«;

Объяснзнне этому факту видим в следующем. Яри однотипных пищаводно-желудочише и пищеводно-ккЕечшнс анастомозах (без создания 'антирефлвксаых ксиов или клал?нов) содержимое культи желудка так хе, кате и кишки, паезг Бог.ноашость беспрепятственно

омывать оляаисяув оболочку шщезода. Однако, при резекцаи керди-ального отдела желудка создайся болеа благоприятные условий длл регуртихации, чеа после гастрзктсшш. Этому способствует наблюдаемый у некоторые больше после проксимальной резекции велудка пилороспазк, вызванный двусторонней рассечение.« сзволов блуждающих нервов.

Следуем отметить, что ко у всех больных последствия'вагото-ьгаи проявляются одинаково. Мы отметили болыпзе индивидуальные колебания, кап в смысле инззнсгвассит проявления, г-ак и длительности течения последствий денерв—диЕ гелудка. Различные вариации функциональных расстройств г^елудочпсг-квсечпого такта после ваго-Toi.Mii не иогуг уменьшить значокгя палороспазиз, гипотонии, дкяа-тацпк аелудка или иго культа как фактороэ, создаэлих условия для регургитацки. Е те« не иенео, из 28 яшак больных с пивдводво-ае-лудочкиаи авасгокозаии после резакцла кардни, у которых при рентгенологическом исследовании вабдадалса млороспазм, на клинически, ни рентгенологически рофдякс-азофагига не было.

Таклм образом, 1ш не считаем, ч?о пилороспазм с. нарушение« эвакуации ез культя ксаудка обязательно приводит к рефлюкс-эзо-$агиту.

Тс? факт, что рофлако-эзо^атат при гастрзктоши наблюдался река, чей пр.-: проксимальной резекции велудка, мы склонны объяснять еще тем, что при гастрзктокки всегда накладывался иоккитеч-ный анастоаоз достаточной аирины и расположенный далеко от пищеводного соустья (не менее 20-25 см). Правильно налокеньмй броуновски п анастомоз чаще предотвращал поступление зелчи и соков лодкелудочяой г.елезы в пищевод. Следует также учитывать, что необходимы« условие« возникновения эзофагита после гастрэктонии является однозрекзннов воздействие на слизистую пищевода келчи к панкреатического сока (н.не1£хаезп, 196-1).

Г.одгвергдейиец зсого зкаекплоаонного явяго^ся :гапл д аноде срзиштслького ясолсдоБамь тастог; рейгасс-эзорагига при резекции с сохранением кардпадьаого стдб~а зслудза а гастрэктош! без форварозаняй аигирефЕзксвах е-насхоаозо5. Так, из 35 больикк, пе-реаесппх резекция кзрдпалзногс отдела г.елудка, рзфлюнс-эзойагет отмечен у 27, в то время как но ?.2 больных поело гастрэктоши рефшке- гго$ал%с набдвдаяоя тоягхо у 7.

Хсрдакз результаты з салоле аредмктр.ений рефлюкс-эзофзпт-та давг аегззьечиый ангсгсуч» по Гу. Ира шиозэшгя инвагаьациоа-еого пздззодао-кваечнего анастомоза с У-оСразниа иезквшгшя! со-усгьом иа ки рззу ни ара ядишпеово?/, ни прз рентгенологической иозледозашз з похажеизв Тренд¿леабурга не вняечли забрасытшвзя зпяечаого ссдеражиого в лищезод. .

Воггрсс о частота рвфлюкс-эзофапяга при яркиензнки ссявадах апяаратоь является пореионпц'я. Еоиьязя разница незду количеством пнаеводшя анастомозов, яазогеппах у вао ручЕШ неон и апсарата-яи ПКС-25а ЗЗСКА нз позволяет дать сравнительной оценку зтг.н аяа-стоаозаа с точка зрения частоты позкикновозия рефяюзе-эзо^агкта. Однако тот факт, что после 7 операций, выполненных аппаратом НЖ&, ззо^атат развился у двух пааще больных, заставляет прислушиваться к мнению В.е.Петерсона и соазт. ('¡567), ИД .Бабкина и соавт. (1969) о том, что танталовие скрепки образуют кольцо-распорку, препятствующей забросу з ппцевед.

Определенное значение в развитии рефлакс-эзофагпта имеет уровень рг.сиологония анастомоза с пященодои. Каш'.: исследования показаваэт, что при расположении анастомоза на уровне низшего отрезка пищевода, когда большая часть культя аелудка находится в брйшноЧ полости, а зеиьшая в грудной, рейлюкс-эзофагит набло-даетсч чаще. В этих случаях вследствпз существующей разницы ыеа-

ду хсуграбраиЕш а всузри-рудник дазлекгеи еоздаався условия для постоянного вббросе содержимого кулма желудка в sy ео небольиу» часть, которая помещена в грудну» эояогаь, а отсюда, яре otcyícs-ши прелатства»? со сгсроаа анаотоасза, т. пкцевод. Н, наоборот, при високнх скаетоиозах разшца ysyspaópqaaoro и шутркгрудното' давлений распределяется равносврьо яа bod большую вультю гзлудка, почтя полностью pacaojícseuijai в грудной полости, ьслвдстзае чего условий для регургях&длн неньзй.

Таким обрааои, в вижж иаблвденкях рефтакго-взо^агит отпечен только у больше, .у кеюрьк аз; зтой&з распслагалоя в грудной полости, и чаще - на уровне ванкего отрезка иьсввода. lía на разу йй яаблздадг рефгякс-эгофагвг при расподькеизи паьеводкого ава-стомоаз в брасной. пог^сд-а.

Сяредевекаоз гваченк« и разгггав рефэяз-эзофажга «шее« рапзая стсаевз. резисгентностк различиях учасаков елагнстой шгее-' вода к ¿rpdSC2ES0ay Аб&очзгз желудочных hjjí килечных ферментов. Наавай отладок гощавода so срагвэвзш с вышелезшуш чаще подвергается доП-^бео ьйвдочисго сока, Еследсгзне чего раздрааеиие ож~ гястой прахзкеч* белое катенсагко. Крсяе sore, нельзя не учитывать so солоаеЕйв, что иизв^ий место у некоторых больных до операции аасто&шй эзс^агаг, вкзрелшй явпроходлкостьв хадзвода, сыккаот сопротивляемость его зивтелзя к разрувасояи действиям бактерий к других хамлчеаках факторов.

Так'»1« образом, для развптвк послеоперационного рефлвкс-з?л-фзгкта ассбходаиа совокупность нескольких прячлн, какдая es которых у разных больных проявляемся в различной степе;зт. Клиническая картина рефлюкс-эзефагата характеризовалась разнообразием свкзтоков, интенсивность которых была различной, что, в известной игра, загасало от характера врянягой пищ, факторов, новы-

апоиас ваутргбршяоа ха^денке, а т.д. Еагболеа котичгкаа "т-лпиисъ чувство сгоняя я Сель, сщувзекцо ва рззясчсых уровнях за грудаяой и под уечев»д!;км етростас-и. Уи не чдтяя йа осЕОзгг.я.1 г*»яоб насте большее визавть какао-то симптсин сзвца^тс^э мтеко зи»я рефлекс-ззефагихо. поело гггтрэктошоз, отнмакеае о? саиахс»ов при роф-лзко-ого^агате, рз?5ят;ае:ггл после кроксоачьиой желудка.

3 в эгоа скиглз иге;! исслодовгаяп ю аогуз псдт?ррлать наблюдения В.Г.?збцйва г ссазт. (1558), согласи ::отсрш« реллккс-оиофа-

гя2 ИОСГЛ ГЕСТрЗКТ-'и'ПД прйгв"аЗ? Тфй йсЛе'З вкртгенной Г5Л!1Н2Ч9-

сксй картин?, чаи после проксимальной рв?ел(кя гвдудка, ила В.Г.Бориоох-а {тубб), угаередавг^го сбратзсе.

1Гаа сайг искзэпвзет, что тлтасть тзчгиая ра£лю1ю-эзг*агкга обусловлена соаоиуикезтнэ инока факторов (резша якгапил, диетой, отказом от переедания и ог ваклоЕн&гс полонзкдв туловища, сосюкяиеа елязнсгой гкэдазода до епзращвг я т.д.), в тон числе особзяЕосгпаи нрокзвздгшюй спергцгсг. Поэгечу увязать тяжесть течения азофаглта только лаиь с характером произведенной операции без учета других факторов, енособствуицях рофлзксу, нам «а-езтск Евпрзвильаь:!!.

Рентгеноиорфологичеснас снигломы при рэ^юко-эаофагитз у навих болышх косили дафФузкнЯ характер я нарастали в направлении к пищеводнону анастомозу. Однако ш не цогли при рентгенологическом исслэдовашщ получить четкие признаки различных форм эзофагита.

У обследозанних каин больные с р°фликс--'зофагатои слизистая дневального отрезка пицевода гтрадставлялась оеечной с грубыми, утолщенными складками. В просвете пищевода, как правило, скопление слизи и адаосги. Однако, у 19 наших больных с типичной клинической картиной болезни ро н тг онологичееккх признаков рефлюкса

ne удалось вкдвиг», несмотря на т-раиеаенав овецнеяьннх првевов, способствуют« регургатйцяя.

îob факг, 4ïo $око«ен регургатсцвк дздево не всегда удается докувевтвр овать, ни в чакей отевева зз укеиьвабТ згачвиоом peas-генолсг&чеекого ¡¿«-хода з распознавала рецлюве-взо^йгита.

Несоиазвво цевиш иекодоа дяагвсстикц рефшгс-гзо^апгаа является эзофагоскопия. Мы очтоел необходоша подчеркнуть, tío ез всегда имеете: полиса соответствие везду клшвмзонааг проввлвЕа-яш рефлвхс -зеофаита и cíeseaia вырзьенаост восвадевня слизд-e-ioß, вайдешшй вря азс$агоског га, о чек указывает а др. У 15 ваиих сольвьес после вроксвигльЕой резекции желудка и ггогрэкго-иии о каяобами, хйрзкхервыав для узофагага, при э8с$агсскони» был внявдев адаь феве-ев регургатьцд:, однако, npsssasas зэо£а-гита но было кайдово.

Лоюраку пищевода у больнах, свраязознг гастрвкходоэ ккв вроковиальвус реаездэ »влудаа, ны научала яутеа задков кртаэс ЗЕутравицвЕОдваго давдеввя (3ÏK).-

У Сальник с ро$йнсс-эзо$агвма после гастрэктошш или резекции прсвскяагьаого отдеяа ¡еслудги «саяотся характер авраота«-льтачэских дъваеьяй валезода, вараааа^айоя в уаоиъЕенпа аквгаяу-да nspp.:i4üo/; псриетальтячесвоР волан с появление» вторвчвзх а третячв«*. сохранений, сввдэтельствухдах о присоедивавгеисз эзо-фагс-оаазыа s: о вовшешша ргздрзгакости азцэвода. Кроне того, у этих больных пра акте глотаотя пе наступило характерного для оефлакеа "ргскриям гардаи" с валовая давловия в зоне авастокоза. Течсвае псслоапередзоваого рефлвхс-азо^ашта ослозваьссь образовавшей язва пящегодкзго coloríл яревиудоа^вевго после операций по поводу яарддооаазва. Только у 2 вабгадаеаак паи» больных язва вяцегоднс-жекудочато анастомоза возникла ка фоке рефликс-оаоф-агкта после азофагокардяалькой резекцаа по поводу рака.

П330Н№*,1 гроцзсс 03!лгчаяся улерны:? ';c4'i!*icu. Носко.'"ку И рсогда удас<г.:ссь чогко срогдорозда ¡сг.шц'.азкуз впчароиаагчку гыра\'г:шогс ресл'гпло-эзлфапгз :< «ззн, дгагяоз ¡тпскадп;-^ яэдгвега-дочся р:¿'.глдовсглч некого пссдедовакк! а эзо^геокоп*«,

крч.ч^а паг-г. нж'удп ;;е располш-падеь на здсрозгЛ: с?с::кс .ш^ород*.

Сяздуэх э?местгь, у одн'П'с яавего болью*", йзс^оврн uu T^iü'icii,v!üs ¿iö.'i-t:эзc-J:ai-tга- г. ¡мследусп;;'! образовавши нзгц aua-сгокоза проззизл ;-га ijoae noEn,-e.i';r,U квчвотсгп -$ег.удочного сока, а 3 другой бияпюЯ «ravKxaf4» ¡кюрлдрза, прагсеч "~5>а у но© возникла черва 10 «еечцьл посяв одаренна.

Таким образе», идей иаблюдехшя» а гаглв данные лт'орагуры ttOKS3!i3f2aat, ч?о рваяяяо яззу шиушдааго анасгс,>гоза зоэуозло а без nor.iauccKOio фаяэгора. В гевезо ооразогг-шгя этих язв вгхноо экачзнвв EM6CS давдеяьао в ?аоршз aposasassjilS рвфгоонс-ззофзга* я вызванное onep.assisas« знеаззольсавоа ьгрулсЕво vpograst пнпеведа с ослаблением pesacso&saocra его опззлелей оболочки, иосгояяяо оразаеыой золудочвки сокои.

Нал ыагериал сзидеюльствуех о яо», чгс рубцовзв сугсс-нка анаезомоза возникав* чеяз .посла рваевдт верхнего ьхдеяа яелуд-на, .чей поело гэотрэкхс&га. Тан, ез 151 больного с эзофзгогасг-реанаогомазои рубцовов суяениа было сгиечеяо у 11 больных, т.е.

а кз 68 больных с эзофагоевноанасюасзои - у 4 больных, 5.8. 5,8д. Нйа казэркал подтверждает данкыз литературы о той,что вягюведно-жвлужочшдб анасгокозн бодмш евдонви к рубцевани». чей шщеводнэ-киювчюе.

Это должно найти свое объяснена» ъ ток, рефлюкс-эзофа-гвт, как одт?н из этиологических факторов возникновения рубэдзего стеноза набзюдаецея чаде при шгиэводко-нетудочких соусгмс;, чоа при пицоводда-кизечних (25,8?. нрогив Однако, на основа-

ней анляхза нашего материала изгно прайм к выводу, что в гснезо Рубцовых стенозов шнцоводыых соуогий шсло гес^рамоилй е резекции кардии чаще инвет значение ве один какой-либо фактор, а совокупность нескольких на фоне индивидуальной пр бдраслолоававоса-а оргааизиа к ггаерпласгвчвоккы процессам.

йц не коглк установить пряиой зависимости. иеаду частотой возникновения рубцовой стриктуры акасюиоза а праавневком иехаая-чески сшивазовдс аппаратов (НЕКЛ я ШС -25:.:), хотя наеится указания о том, что танталовые скрешш образуют кольцо-распорку, препятствующее еиьканрв анастомоз и способатгувщее регургитацки. Из проолваакиюс нами 15 больных о анамоиозок, сфорвфовашшн сыиваюсщш аппарата®, рефя»кс-эзо$агат развился у 4, из них стриктура - у 1. .

Диагностика рубдовкх стрчктур водного анастомоза или зоны операции ка представляет осо*кх трудностей, если хирургическое виаиательсаво произведена иа а ободу доброкачественного заболевания. Значительна сложнее предиёвлявгся даффзрепциальная диагност-пса различных видов недраходиыоми пнцэводкых соустий поолэ операций по поводу рака, особенно при рецидиве опухоли, Бозаикиеи на фоне рзфщкс-озофагиза. Связь стриктуры с рофлюкс-эзофагитои доказывалась, если сикглоиы, характерные для эзофаги-та, подтверадзнкые данными рентгенологического п эндоскопяческо-го исследований, предшествовала Рубцовску стенозу. При эгон дис-фагия при послеоперационном рефшяс-эзо$агитв носила интермитг -руьвдй характер и зависела от степени ьырааенноста воспалительного процесса б пищеводе. Дзсфагия при рубцовой стенозе, как правило, была постоянней, а интенсивность зависела не только от ые-хаиического фактора, но г от спастического компонента воспаления, всегда сопутствуцсго стенозу. Б большинстве наших набиода-

кий т>убдов::3 сто коз пгп.лтодиого еоусгьа га '¿оно пофаг-т-

'ха шыба. иуояздз-:*ся чвоез .".гскогпко цесодаз :Ю".дс операций, з

вреия ка:: петн.ь.'й прзяскч рецедиза ргка ютяикаги зиачдгелг.'.'э позке (ка?л.&)> 1'ст'гс?Еоако, что сцоака срс^оз появлений

доллпа да>а?ьсд с учетом данных рвцггояологзческого асолодо-згявя, эво}*и,осчопт? с бголсяе;-^ По рекхгс.- крпзнгза«

у бои-гчиотвз (И) к:агл йсггних с рубцовш спшпзом падег^одного соусгь« ааблпдались парусоггдьоч езрлйгурс, т.д. циркулярная фэриа с«еяоза; наясаиаак^ап поперечну» перотяшу с умеренной зуарастснотчзспюК д:: ям год ей плшсвода. "Длшво простпргкщяйсп руСц,ови2 сгансз", где иесто счетная представляется в зкде длинного но прозкгеввз усяэго наняла, ни наЗдпдалг: зсего лазь у одного больного.

Хирургическая про|злая»вка ре^лигс-ззс^чгята рес-цатрзваог приыенеши». различите ялосгклескюс прпексз, благодаря которым при реконструкции газдавврптеиьного трак-а создается подобие автире£-ЛЕКонна "барьзрои кардзя". Кы считаем, что у онкогогнч^сгак бояьвих хирургическая прсфйлакгяна рефл»кс-эзс$агята долкаа вкгэчать прииеяеыш наиболее простых: в технической огновокяи пластических приеиоз я наименее рискованных петодов, коториз но усло^япян бы и но удлиняла обычный ход операция.

С ятях нозицяй, на основании проведанной наш сравнительной оценки различных типов пищеводных соустий, для хирургической профилактика рефлзже-эзофагита иы предпочитаен применение следующих из них:

а) инвагинационние анастсмози, которые одновременно являются и карой профилактики несостоятельности ввоз. Следует еше раз напомнить, что для предупреждения степозпровалия анастокоза глубина инвагиката но долг.па быть больше 2-3 см;

Таблица 3

Дифференциальная даагзосяика различных годов непроходимое*« пщсводио-келудочкого

и ш'-цсводио-кииечкиго анастомоза

ш:д НЕ-

ироходя-

МОСШ

анастомоза

Клинический п^чзнак

дкс$агия

срок ¡10-клоизп

течение

бовой

аппетит

Рентгевологкче-cicce исследование.

Эзофагоскопия

Бубновый | Ои 1 дс

гелоз

Рецидив ■ о еда

иесрз;ег

после

операции

¡Постоянное. Яа-; расгаит при I усилении сонуг-;сгвувдего вос-1 палевая в зоне |аквгтомоаа

.Б тотеш:в! Прсгреееивпо ¡первого | ваоасгает года гас-! 1 j;s операции

Узко ка-

I лскевипй'сля еяе-I анасто- ¡рации

: ЫОЗ !

Слг.зм, (В первые эзо&агит;«зсяца ! после

Сразу по-.Стойкйа, упор-

йзпостояшше. Ира застое П1МД1 и арксй-едЕлпшеася эзайагме в вгдё гикйнмв

Непаноцадне.. Дйзачяе, рас-езр ащие

Иепосзоянше.

ное. Не'пр-зкра- Боакзкав® в аа«::ся полно- j виде етеыия стьа при протк-щри сопутст-вовасшшитеаь- ¡вуюпэы зао-ном дечмша |фаюте

Яракрзцаогсп (КтучИе боля пои противовес-¡за грудиной аагоелькой и ¡в эгогшя

¡аиерадйЕ !аниг0епзичес|»й(ралш}й пЗла- •:

1

Из ей- Суаевяе .циркулярсо-оукек го х&пактера» Уне-peüiioG супрасаено-

те«!в1к0© рзошфс-НКв

Яонк- Дг.фзкт заполнения,су-яея здааадкй просвет пи-перестройка рельефа слизистой асолочки. Контура пи-невода Есравшй.с-гйн« кк ригадше. Су."рв-ИБНогаческоз расав-psaae не выражена

Не на- Сужение циркулярного русея характера с уверен-j вин суарастевоихче-t си:к раснаревЕв»

i ! ( i То се ¡Коническое сужение тшцевэда над анасто-'козон I

А&лесовазыа ТЕКИ, 'СТЯГИВЗДИй про-

:спат анйсиокоза. |К.рак &настзиоза ji'üiOTiaie

iPaapacmüKb овуж-'левой тканы, Оеле-оаиатой, иногда багровой окравкйу йеп'Э крозоточ?.-дай при доярам-ванш

Анаст-.оэ узкач,

es пропускаег бус вао^агоскопа пот фаброзша

юга

•'Отечность, гипзр™ ре&ин слваксгой' ¡оболочки. Эрозия

I I

6} агастоаозн, пра ко-лрьк агжоадчеокие ззакиооткс -овив иззйу лкщегодоа я кулагой х? гудка' (хаыко*) создг-зтся яо типу

острого "угла Гяс.а"; < *

в) поело гастракто1»..ч лучхз яргП'хшто tfoKO.fofl "Р-образаыЗ анастомоз по Гу, Ирачуп, его целееезбраздо сочглатг. р шшагпнз-дкониш гып0водао-з;зяйчниа оеустьз;».

Ло«!вН2а ями саэрлроваЕНОГо гшчбзед-» придсга~<л?П1 Солее оясЕцуя заточу, цдн нрк н-зз^фзк'ГЛЕчос.. зоасбр'-.^.тцзцо» терапии показана пс-лторпя одер'чу*-, Лэчек^з бошяхг о -гагой тощего-вклэч&с? äjeuapcrtrnä« по Соръба с рз$дакс-з?.офт,''ом, дадяцую диэту, npseu вякупде и обзолаегг-ан»^ средств, обяедгреггляэдуя терапеа. Sogeso чувеглуег co3s болы-ые яра праека гер^д е?ой иаоло оолеш&в, сшговаяка з ваазиадвзгровалвого рабьего зира.За-превзптся кислив продукт, вцзнЕввэье в©»ыяевзе сеэтецви кеяуд-ка, ÄipoiuE на рекоигвдуется яряиеяя?.ъ, тая как са вызовазг гн-покяявзаз шп;евода. При: внраяешыг болас еазначаюУся акяльгетк-юг, а также проводятся загрудянше возояэивовде блокады во Казанскому. Полезши является, с навей точки зреют, пра^енекае разработанной tu<?.табельной нотодикз, зпетичаа^зКая в проведении непосредственно к язээ тонкого катетера, через который проводится орошешгз ее вяхущаии а обводакиБа-оидет препаратами.

Лечение больных с варувенива проходимости шяцеводных соус-ткй представляет зесьиа слокнуо задачу к далако не всегда приводит к аелаеша результата;,!.

Дечевае больных с коииексаусванасй дпефагкей,возникавшей э. основной прг приеас твердой пшци, пошшо назначения противовоспалительная средств, соблюдения диеты к режима питания, вклв-чает букирезаимо пищевода, когориз au проводили под контролем эзофагоскопа. Пра буяироваиш ми нз стреашся к максииальноиу

расширенна) рубцово-сухенаого участка пЕэдвода ндв ааасго1гоза,тгк как это приводит к уоаленяв роягаке-ааофагата. У больше с умеренной дисфагией комплекс тякой тераш-яг, как правило, оказывазг-ся эффективна. Больные приспосабливаются есть медленно, тщательно прохезивак лицу, иногда заяавая ее ¡¡эдкосэьв.

При вырагензон стенозе пкщзводного анастомоза оперативное вмешательство предпринято у 5 большх. У 3 из еж из-за тяаестн обдзго состаптая праьлосх ограничиться формированием екшостош дли ПК танин. У 4 больного о'ала предпринята гатлоропдастика, явке-¡аакса причиной вир?женвого cíe: зэкруацего рзфлккс-эзофагита. У пятого больного сиилзоыатика стеноэирующего рефлюкс-эзофагита после гасгрзкхо:зш настолько была выракеиа, что несмотря на целенаправленное коверрвг"Ивное лечение вынуждена бнлл прибегнуть к повторной реконструктивной операции.

После раздачах оперативных *иешатеяьсяв но поводу кардиоспазма недостаточность кердиг с развитее рефлакс-эз офагита ш ваблкдаля у 16 [36,32.) больаых. Причем, наиболее часто оно отмечалось у Сольных, перенесли эзофсгс^увдоанастоноз (табл.4). Отсутствие зашрааального "koüe" при взо^атофундоанастонозе создает условия для забрасывания велудечкого содершшого в пищевод и в образованный над суяениеи 'Ч'-дэпой цеаок", явЕшдайоя иестои скопления к разложения пищ:. Следует таете учитывать, что в развитии и. тнаеотк течения рефяэко-эзефатита ииеет значение и переваривающая способность аелудочного сока. Правда, у 2 больных í' t наблвдалк ра^акс-язофдгат, протекающий с вкрахенной клинической картиной, при помненной кислотности келудочного сс;:а.

У 4 на ах больных после эзофагокардиоаиотокки с пластикой но Петровскому развился рефлюкс-озофагкт, определяемый клинически и реаТгеаологЕчеси. Рефлюкс-эзофагит после этих операций

об/сяоклев г.^есстелои цкря^лпрья-: ш^бчгьх зплояса гг-и.люда к ис\<1:'г тзлязит-'.с.: кешж -и ис^снйки'-я защка-V а. •"ч иехаквзкз Олн''л.>, цзльзп пч упихивать тсс гаи/,

."¡.-л глфРТ'Ь; т г поело >„;:,.-

гз^ях ра.?лтчв£ла сх-мигы, г «'¿.те 2 ллЦу'р'^ькьу лому* оч, сгэ.г'гу с с^ога, ег:сда»!5ся ^п дал ^окслреваняо-

го мауда», сисссСтхгз&э ре^лсчпо^г.'гу, а*-л что

уйззквае;.,- л :»02х работах ¡Ь0,1Ь;'с;.ззв (1972).

Таблица 4

Частота г.оашшювевая реф^пас-взсфаз'ага в з&улстостз С7 зидз. оперативного вибз&ггдьг^ва щж кардиоспазме

Вид спер-щяя Всего 11 .. 1 ■■ ЬЗ К'Х г Язва

Эзофагсдудясан&сгоаоз (оворйцтя Гейеропского) 15 8 5

Эзо$8го|леноплартана по 5. В.ПЕТРОВСКОМУ* Операция Геллера 15 2 4 г 1

Ззофагокердяомиотсмая с ¡глаотк-кой дном яелудка • - *

Хиатопотоиип 5 -

Ре?,5КД5я терминального отдела икщеводь и вардви аелудка 3 3

Всего 44 16 (36 Д*) 6 (13,6%)

йз пабзидаеамс евий двух больных после операции Геллера у одкото га них из-за стеноза кардт потребовалось повторное хирурги веское виеЕзтелвсгзо.

йы располагаем сведеякяви о 5 больных, перенесших диа^раг-мо-крурогсиаю при кардиоспазма. Н'аблвдешгя за этиии болышш; по-казалс, ч*о од ко лкшь пересечение нехек диафрагиы, играичях, по икенша я.Г. Да ллона С1938), ведуну» роль в возникновении карлио-

епазиа, сказалось аедоиааоивш, чяШ взба&иь Сольвах ог сзра-дання.

Ре$лвкс-эзо$аги2 наблюдался у всех 3 больных доела наофзго-кардиальной резекция с форшроганкем нового вищезодро-аелудочво-го анастомоза.

Идам наблвдешга показываю®, чю послеоперационный рефлв$о-взофагиг у больных с кардиоспазмом протекал Еры иолео эыралошоЗ конической картина, чеа у бояхншх, пареаесьах резокцка кардиа или гастрзкмуиа по поводу рака. Ою следу es объяснись неодинаковыми условишаз ьозкпшоыения э: -¡¿агата я разной поревзризащеЛ способностью желудочного содержимого при сохраненной иолудке или резекции его.

Возвикаовешге яг~ в акдезоде ххя в пищеводно-аелудочвоа переходе посла оперативных йнеиательств ао поводу кардиоспазма од ответили у 6 больных. I 5 больных язва развилась Еоледсхзие про- ' грассирования рзфлдас-ззофагета поело взофагофувдоазастоиоза, у шестого больного - посла ексграиукозной оасфагокардиошогоыки с пластиков по Петровскому.

Назш наблюдения показьгеааг, чго кв у всех больных рефдвкс-эзофапгх, несиоиря. на его длительноз течеию, приводи к возникновение язвн» но с другой стороны, у зсех наблюдаемых каии больных язва пищевода развилась на фене пепхического ззофагита.

У 3 больных язва г> области эзофагофундоавастоиоза осложнилась кровогечбаиеи, причем у одного аз них оно возникло в влипавшем послеоперационной периоде.

Таким образом, взофагофундоааасхоиоз, устраняя в бяиаайпеи послеоперационном периоде основной симптом кардиоспазма - дисфа-то, час.ю приводит к возникновения новых болезненных сосзояний, течениэ которых значительно оааснзо основной болезни, по поводу которой предпринята операция.

Воеь'аа ценив* методом кзучвняя ЕзыеаашЗ з шадэводе a ns£;o~ Бодио-зелудочноа переходе, ваступавэтх лосиэ применении рпзглч-вих видов лечзюш больных о яардсоопаамои, является эндоснопая, ооо$агоскопия дазала зоэмогностз вняг'га раэвявгаося на ienu реф-лвкс-ззофаглта эрозии, язвн, особенно пясзкаэ, диагностика которых трудно досхуяаа для рентгенолоютеспого метода, Язофагоскс-пия проазводплась в различные срока после олерацгз, ярзчва у 4 болышю эго исоявдозаняв провзввдзш» чзрез 15,16,20 я 31 год ло~ оле операция. У всех зтах 4 большее эзо$агозкоппя угочеяяа я дополнила давЕаз ятаяичэевого а рентгеЕолсга^асксго сбеледог-лктя, чзо позволило поставить показания к позхорша гврургпчвокгй вче-сатольствам у эгях больных.

Ценкны методом определения различаю: патологических состояний, возниксавзвс после хярургячеоетх гиееттельс-м по поводу «ер-дноспазда, является рентгенологаческзЗ. Сразу т.в ¡ш xottj обра-тлгь 1!ипгашге на некоторое кесоотхетств'ле мезду кляпзчески^л :: рантгедоЕогичеокиет данЕша обследсзапзя ; :sx больных 'в ргздгтч-

I >

пне сроки после операнда. Прячем, наги наблядешгя показывая»,чго чей болен отчзгоиво вираяона послесяерацяоашля дасфагпп, тем îsseb-пе контраст иоаду кляничооклия и peinreкологпческш-ш данника. К, наоборот, у болт,пых с зззвачигелышкя субьзктявныки ощуивЕЯкыз расстройства глоташя после операции яда у тех, которые но .•*? с.:?>-язляли зиквхих гадов, ранзгенологачвека нередко определялась твЗ или иной степаня нарушения котсряхя яйцевода и $у надета Ежегодно-аелудочного перехода. Так, нарушение перзстальтяка шгцевода заявлено роатгеаологаческа у 12 Оольшдс, се предъявлявшее .зких аалоб. Все это лишний раз подчеркивает, что при оценке ¡»ф£ектяв-аостл каждого вида лечения необходимо учкяизазь результаты комплексного хлинанс-роптгенологаческого со'следолатая больных я даяние друг:« функциональных методов диагностики.

Кмодк! ьао$йгйтоцокл1ыогра.|;ш удалось сяредеяиь, чго псалв опгр&зцвш: ваеваэеньсгв со поводу кардеовпазиз везаваснис оз ее-

операнда. возникав« гзкеиаакя иаиргки шщ-згода, однако, все-сганзгЕейзя их коркальной девггиелбЕОй не наогув£гг;уяуч-

сенз'с крззссдшгосге пищ сбусловгеио укэньзаняен сопрогиаяежя в сугекЕей карддр за счег плаз-гичесаой оперищв, лдбо вапргвденяеа кавгг через сбродной анасхоеоз.

Кгк чзвеотяо, операткгые вмешательства по ио.юду кардйо-счаэма з ааегоявее время оггди вр«ш&а£гьса релэ а, в ооновези, у бодлшг, у которых кардкодатицйо прс-известя. на удаагоя к да неоднократно произвэдеаная - оеа оказалась е->тазпой. Пак баг', •ивдоаеао зиерацяя ззо$агс$уйдоааао»>«>з не должна иаходыь цьом в арсенале кетодае лечвдш кардиоспазма как операция, не 4-олысо аз избавлявшая Сольные от страданий, а приводящая к даль-.ввйзвсу прогрессировавши бслеаяи.

На араво выбора когуг яаиь претендовать операции азофагокао-днокжогоигя о властной дзфзкга шкечнай оболочки различишь тка-аяз.'и. К'а основании нааето цат ори ала' иы кнели возможность сравнить 2 аналогична с по замыслу операцвтг, но с различными вариаа-га;.га пласгкки: операцаэ эзофагофренолласш-ск к азофагогаоигропла-оттлу, По наши даншш, операция зкстремуксзаая ззо&агон&рдйожо-тоипя о пластикой дном аелудка шх б одном наблюдения по дала послеоперационный ро§лако-ззофагв«. Это сбгяоаявюя тек, что при пдастакв дноа желудка восстанавливается .угод Гиоа, как одии из вкашс кошюнекмв клапанного иехаакэ&а кардии.

Лечецвд болышу с язвой пищевода включает мероприятия «о борьбе с рефлхжс-эзофагнтоа, щадявул диету, пр .ш вяжущих и обволакивающих ореде?2, ойцвукрешвд'дуп тарашю, о чей говорилось, ¡заик ранее. Опыт показывает, что зсо оти мероприятий окз- ивают-

ОН 8§$81Ш81ШШ Пря ПОБЭП-ЕООгн« язвах. Дглмлмо сучссетугадз гаубскяэ пзви пятдаода о хровлчеоглч решпг'ларусгг^а течззззн, трудно поддалцзеся консерватлвноЗ -гзргпаа, следует рассггиргаате наг, потопцяальяо злокачественное яаболешяи. Таням большг .показано хпруршческое лечение,

В'Лбср иатода операция при язво спер:1ровакного слщэвода зависит 02 характера предиоствоваваоД операции и заключается па только з удалеиаа швы, но в а коррондея "ялаяакяого кехшшзиа" пгпе-водпо-хелудочвеге перехода путем пркиепеиш одного ез варззшов фуздо.члянацш лот антярефлэксвого соустья,

Мы коротко изложили собраннкй ш обработанный аани иатеозаа, евлэанвий с возхшновзлиеи рзфявкз-ззофатпга после различна операций, сопровогдаэизхся удалением аха разрушением, нардшт. Возникает ли. рефлюкс-эзсфтгат поело друх-ах операнд® на кзлудке к пзэд-зодз, ко сояровоадшсядхса резонцзей клясаякого и ¡к а низ;; 2 ¡гзрдпз? Есля да, ю как часто к какова патоговегачеекге межанпзна такого рефавкс-эзо^гогеа? Яакз* газкедиоегь гозаишвго рвфетс-эзофата-га от типа оперативного вмешательства? Возиозеа лз про^алакгяка а лечевиэ этого послеоперационного ре^тюпе-ззофагптз?

Для ответа на эи вопросы вы подвергла нзучзнта ф3ойоя,,г опекой кардии у 165 больных с язвешгоЗ болезнь» желудка з дгзвадца-типерстяой каина, пз которых:

1) язвзыяал болозеь аелудна - £1,

2) язвенная болезнь дввнадцатЕперсаной !«з:5т - 133,

3) пептлчесиая язва гастроэятсроааастоыоза - 11.

Анализ нлшшчеекпх проявлений обследованных больных показал, что у 77 (4.6,6%) больное наблюдая характерно сииптош недостаточности кардии, зстрсчскз1сся ¡пря еа г'.ис$уякция. У 55 Н!Я из 77 наблюдали более яркое клакическоа течотаз заболеваная,

- ¡líi - .

вкшчеювез а себя посаоявнув нзвогу, в-грнгку» аагрудашиш бзгн айв бона в области зпЕгас*рав с врредивцивй EBspxs между sonar-esk3. Iza ка осаовагая осах сешюиоз асгно баю продполокить, ч?о у ш групп больных.сопугсиует рефвакс-эзофаги на шиза дзсфупи^аж кардяе.

Н^обходско подчеркнуть, что клг.начеекке гпоявлевгя пару^оцсй фукк^онг.льааго состояния кицзводно-хселудогиого перехода боаее аыраззяа у больных с оелогкьг.Ецх ге-ченкеа заСоясвакля, особенно при схзиозгравекаа зызсоднэро огдога геаудка, чю виехо ввозо на цашгц ц?.герааке.

Еш uasepraü ROEcjaóaos, чго нз всегда cyiwcreyeí иараллз-л;:зи иехду клинической а ренггенологичеецой карп^ной заболеванпл. Так, при рэ-игваохоитчвокои иссвздованяв дяс$уннцйи кардии диагностирована у 27 (17,5^) больны?.. У 18 (11,63} из кис выявлены к признаки рефлюкс-ззофагл-га. Грина пищеводного отверстая диафрагмы СГПОД) сбнарукена у 19 (12,Sí) больных.

С применением эндоскопического исследования недостаточность кардии и рефлюкс-ззофагит диагностированы в 2 раза чаще,чем при рентгенологической исследовании. Наши исследования подтверждают давние Z.SzyaaEoki (1Э79). Недостаточность кардии выявлена у 61 (39,6%) больного. ГПОД обнаружена у 24 (15,5Й>.

Таким образом, следует отметить, что Ее всегда наблюдается параллелизм ыекду клиническими, рентгенологическим!;, а также азофагоскопическкиа данным. Так, например,' прн рентгенологических в эндоскопических данных, характерных для средних или тяжелой сгепенл. рерюкс-эзофагата, клинические яроявления могут соответствовать легкий течением, к наоборот. Tes не ыенсе рензтен-эндаскопическаз исследование имеет чрезвычайно важное значение б диагностике рефлвкс-эзо^агита, поскольку они не толысг позво-

лив? 80 обвзругзхь, зэ я устапозЕс» ложа.-га8а«Еэ, прсишггкс». я узечшда зго природу (ГГОЗД, язвешзя болачяь я др.).

Сивхронаая воноаавоиеарая об^еяечззяег веззмеаво Соаютл лозиганосзи з даагкостаке фувяцяозапьзшЕ пспвеввй. Пздос2а«гга-hooïs вардгя била анявлеяа у во (51,32) беяваих, врячеа у 35 {22,17') саа бала на фоав ГГШД. У 74 больше $узздвя фгаковсггчв-ойзЗ нердая призвэва удовлвтвортвльвей. Ш01 обнаружена eue у 3 бельках, яо признака цедосгмочкоега зардгз у юос не выявлена. '

Еелудочнэ-вяцзводнкА рефшкс регистрировался у 57 (3?í) боль них, паленшзи p!î у некоторых больнзд до 1,5, причем у 24 оно было частыа. Неиз была установлена врякая завязвхсота »евду i?sp<»-еокзйи пищевода с частотой рефлзкеа ц с взеоэтй я вягексвакосгБч его проявления.

Парувеияе моторной ак-хазасстз у оболе, .ованвнх больных xepas-торззоввяись репгозраааог сократагельяих волн разичноЭ аетлжгу-да в одном я- çou sa угодою взяеведо, нвогда огсугсгвзом соврз-i^esaä зосле гяеяакзя, пояу-текдаи опоа^аагых а каого$гзвах

о

сокраггэ?2п1 а увелэтевзеч пролол^агсльвоеги cospanaea&aix зола.

Зря изучают квсло?зцродуцярур5;«а функцвз аелудка у S3 (60,1$) боль:ш заявлена гаиерзцадяосгь, у 42 (27,St) ворм*'"--?-вссхъ а голькс* у 13 бовьвчк тяпоаивдвоо?*. Недемаюч-

аосгь варднв у пшсрсекрэгороу встретазаол в 53 случаях, у 22 больных заявили вормздвлносяь а у 4 - гмгозцпдвосяь.

Зааедяевке нозсрго-эваиуа^орной йуэ:;цзз аелудва, cbos«.«îs-эщэй нечосродсхвавво вдпзЕпа ва ¿¡устдяовальвоо сосюяшзе ¿мювед-во-пеаудочкогс верехода, выязлеао у 59 (38,3$) сбслеаовашш, а ускороавз его у 32 (20,7í)'.

ïa.tn образом, у 80 (51,55) бгжзж с яззеавой богозяьз • чс~ лнсь окиптояц яедозгаточкозгя кардпа. У 65 (46,7$) бочьшк якаг-

лозглрогаа рефлвш>~азо$агдг. Нодосгаточвоскь кардяа у 35 бшалнз: ванЕлгаа на &же ГЩЦ, s у 45 osa била взовзгрозаввой, т.е. без сыездд'я кардак в грудвуя клегку, Еочгс у воет больнах с Евдссха-so4Koc2mj кгфдса нгблэдалось ssiions&ae иоторкой аеиггвЕОста как-Eeî; speiB шцэвода. У Q7£ Сольных наблвдаися яелудочко-язделод-ehî рефк-жс. ¡Три изучаш.и ккслотопродуцдрувдеа функцаи келудка у 65.23 больно с Ебдозтаючассгьв карда! выявлена гиаерацид-иосгь, что каоомваано ситразо роль в возкшювеаш ре$ак;с-эзо-фагкта.

У 91 больного внявлеш различной стелена нарушения которас-ввакуатораоЛ деятельности квлудкв, что, в свою очередь, повлияло на функций кардш.

?акнц образок, в вознккаовешш рефлюкс-ззофагита, наряду с иаруиеыцоа комко-клапашо£ фувкцкв самой кардии, такге нгргет роль и некоторые- другие факторы, способствующие его разлитая. Так, пов&нение внутрккелудсчиого давленая, изменение ыотсрыой активности еелудка н двенадцатиперстной кишсн, активное» аелу-дочко-пи^еводкога рефлмкса и индивидуальная чувствительность слизястой пищевода к агрессивному фактору.

Анализ нааего материала показывает, что язвенная болезвь аелудка к двенадцатиперстной кишки вередко сочетается с МОД. Причем наак данвые доззоляэт заключить, что такое сочетание ча-отмечается при дуоденальной язве, чей при желудочной С27,3i -14,2;ь соотвстствеано). Является ли такое сочетание двух заболе-ванай случайным ила закономерный? С вашей точки решв. это не случайное совпадение, а закономерность, на которую ссылаются и данные литературы (А.Й.Горбаыко и соавт., 1935 19S8 и др.). Не-иэъастао шь, какое из этих двух страданий является перв.лвк?д, какое вторячным. Частично иокно это выяснить из анализа об оче-редвсств соявлевгя сиыптоиов этих болезней.

3 32 бельщх гушшгвка рззекцйя яелудка9 а т.ч. у 3 - г, коррекцией кпрдни. Вляпает о резгщаа гчлудка га лудсчвого перехода оцчвязатось на ocaossssu кагеячеонпх дгявцх, рснтген-эндоскспичсского обследев'гпнп н саэсргчяой зоноизнэчет-рин фпзпологачесхой кардпи.

Аналяз eseix дсзшк поовэляоз ппздЕолсгиэеь, что поело рс-зекцяи, зелудка уивяьпеш» зеаудочаой гапероезрацпя, корааизацхя зяутрияетудочлого дазлегшя а уггепадеязв за счет этого шиштаесхо-го воздействия содераяиого кэлудка на елнзамуэ обегечку да могут лаязздирегать сзыпгоан недостаточности кардза, «сля опа имелась, а на фоне этого истаивая двсфушуш кардвп hoso-i осгавагься нераспознанно;!.

В раш'ле сроки поело резекцпл желудка недостаточность к ер-дни зыязлена не -только у тег больнее, у ко-орых она б ала до операция (13), но л у некоторых нацгенхоз (3), где функция кардпя до операция яо оцлз изменена. Кроие того, синхронная ноиоаазо-иэтрня показала улутаеете показателей цвдо.леточаостн кард-ш у

о

7 больаих аосде резекции аедудка.

В отдалошшх сроках наблюдения (от 10 ызеяцоя до 5 лет) а той пли той стеаепз дисфункция пгрд'лн выявлена у 11 йольшг-Влпяпке спорадш - резекции яелудка на клапанную функция ш считап целесообразна* нзучкгь у двух групп, больше:

1. У больных, у которых ояа до стершей se Cusa неруазва (19 болхак).

2. У болышх, у которых язвелязя болезнь яелудко " ; дге-надцаттаерстэдй кивки сочсхалаоь. с дзс5угвд«ой «ардвг (13 б-их).

У I группы больных данные рэптгзнолотаческого, эндоскопического исследования ва дает основания: гонорар о послеоперацко*. ROM рефлюкс-ззофагвге. Параметра яроведгзгой сяЕхролясЯ имема-

BOissspzs, хоти к азиешговаь ивзкаш«оя1.но коояз спорагща, но от-суютоЕЗ изиЁвчеекой сгтгоисеюх цазвоясвг считать, чю опау.«» jssa sssjsra es ppasasa я вакузсеБЮ пздэтлпз-

хагудочаого перехода у ваоЗ грушы бошшх»

У Biopcß rgvms бсжшгяс данвыз обслодсгашш показали, чгу рвзещйп ьегудгь правею к ецз более взраеавроау издевеигв фун?« цгк шщевс.льо-у.злудочяото Еерехгодо^ что аояучшго овоо огражокао к £ K&fßiiiscKOä скиптсыагйке. Srct'y саогобсажсьзла полная yrpasa угла Риса, вз-за нэдяаджя валудка вдоль боаьвоЁ кривизна к уив-вьйоаье обш'л таза5с?о п^зцря, лоюруй 2 норис pacsaruBasi &уа-дальний оздзл и. щмд&зявае« cmt'aija к аьцввгфму сгверохшз кегудка, фэрьаруя иодоЗае кланам.

Вз грунта обсяадовшш йсяьшх ш отдельно выделила тег, у которых пссиэ рэзбкш:?. sssyaaa, проазвздэявоА а различных яз-чебсых учреждениях, в разные сроки посла операций возникли пепга-чеониа язвы гастроэнтероаяаогоиоза. Тагах больных всего было 11, прачек язтъ у 1 из как операция была вшолиева по поводу язвы желудка, а у 10 - по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кипкя.

Анадмз клинических проявлений заболевания у яаблэдаета больных выявил, что у большинства КЗ них еивлксь симптомы недо-статочиаста кардии. Тигошшэ хаяобы, характерные для аедостаточ-cioctit кардда, прздвивлялн только 5 больных,

Oscyseisae отчмливах кдавическах г.рояв»евяй рвфлввс-&зо$а-е:;о ца означает отсутствие рофзшкс-ззофагаг^ зооГ ,е. Приио-иагсек сзещшц>ншс изюдов диагностики ыокко заявить довольно зиачвжелаву» группу бсл&лих, у когорцх лока аё* ярких канале-скех прог левая рефлакс-заофагиаа, но ииоется скрытая педиста-touHocsb кардви. Это приобретаем особуа саакоеть, если учесть ск.'гснЕОсп рзфлвкс-эгофсгета к прогрессировали.

С воаоад ревжеея-эадосколпчосясго яоследоззяпя к нзгодго сяюсронпой исяоксгозезрая у 8 Сс.тьяк£ йэ 11 виетлояа пэдеогагсч-асозь к\пдкя, а у 7 та яах рофискс-ззс^алге. У 5 больяыг ачяягэт гия^рацадвоск, у !■ - аормацядность а у 2 - тюапидаосгь. Оцо-кавея гивоадддвот у этпх больше, ввзбдодяыо яогстт, что яор-".здышэ для 1»есперЕрот;аого яалудка ц::£ры свобода«)!! солязоЗ ополота ЯВЛЯЯТСГ. 21!0Г»ЕПЯП ДЛЯ 038ряр02И5Я«.«?0.

На осяозаяаз данних диавратури я ообетввшшх кабяядеазй, сз-ла ин прзсяи к вазоду, uro caua ояерг&ия - рззеквдя аеяудха я бояьшшсэвв случаен згаьмаег для усугубляв; пмеваузся до саора-дня недосгахочпосзь хердгл, го кожно зрадяояогга-хь, что аа §о'яэ гапграцядносгя, определяемой у нагг: бальш«, гозжкиоезь гозит-аовегчтя ведосзгзочаосяи хвряга и ре?дюво-взо^гята еще Cosías увел;<ч;гего:гсп.

Нугна та зеррагирукзаа епзроаия аа кардгз пра резвудта se-лудка? Ягкз пвелвдоззгая иosasала, чм в sox случаях, когда до ояерггда заелась хорояэя кдапавяая фушшия кепдак, дсполгзтэлъ-aoü керреади ее нэ гребу ечея, я. е. получташа дгая«э- зссгедсгт-тя фугацая кс-рдяг в лосявопвразяончоа периоде бши бягзгп к вор» сальным яокйго'хзлям, а кеткичвеяаа езшиюватгка вообзе otay^cT-

BQEQJia,

Что «эсажгоя бовшк, у когорых резеглял аезудяа аро»:«» далась ври дздйрязит ззрдаа, з ассяеоязрзцяояяса язряодо нарушения клапанного зстшизга асе больно усявкпоь, .'«о дакьуог кя-обхсопиосгь у ffáteS группы большее резекцн?) зелудяа обязатвяьзо дополнять свтзре$яеис:шц операциями из кзрдаи.

Язучаяпе гздахевпах результатов, проведенное ко зсаогаики кхаиячеекпг, рентгенологических, задоокояичзскях ив?одов псс; - • дсвання я синхронной аоиоиаиоиетря«, показало, «о крурзргф'дя а

¿'УВДО&еиашшсия явяязгод просею® м досклочно аффок'гяввьш ан1'ире$ашонима шерацвыа при внпоявенаи резекц5ш желудка по поводу »шовной болезни аелудка и дганадцатяпэрсяной каыкп.

Всего выполнено 133 .оргазооберагадщях к органосохранявадкс операция с вагогошей. У 41 больного выполнена изолированная се-лектизкаа прсксгиакьная вагогсшя (СйВ), у 69 • СПБ дополнена дреннрудцими желудок операциями Стволовая ваготояхя (СтВ) выполнена у 23 пациентов, в т.ч. у 11 - по поводу язвенной болезни двеладцзшпггрстноЁ киьки. При зиа ъ трех случаях СсВ сочеталась с аатруирезекцкел, а в окальнцх наблюдениях - с друнчруетвдци ке-лудок оперьцкяыи.

По характеру прсазведенглс корригирующих операций па тще-зодно-яелудсчноы пер эх оде вое больные были разделена наин на 4 группы.

Нервую группу составили 47 больных, переиосывх СПБ к стволовую ваготошш без коррягируюцих операций на кардии. 20 больныи произведена изолированная СПБ. У 11 больных СНЕ дополнена дренирующими аелудся операциями. У 5 больных с дуоденальной язвой выполнена СтВ с дренирующими операция».®. 11 больным СтВ выполнена по поводу пептической язвы гастроэнтероанагтомоза.

Бо 2-ю группу еоыли 48 больных, где СИВ дополнена фундопли-кацией по Ниссену.

3-я группа - 31 больной, где СПВ дополнена с частичкой фун-допликацией.

4-я груша - 7 больных., СтВ с дренирующими желудок операциям дополнена' друга-и видами корригирующие операций.

В начале нашей работ, ознакомившись с дь ньш* литературы о рефлюкс-ззо^агате, иы при ваготонии производили корригирую ига операции на кардии только з тех случаях, когда до опершей нахо-

дйля рв$лпкс-азо$а1Ж1 па почве дясфуякцаз кзрдгк алл за $оае рры-ги пзщегодного озгверсетя диа^рагин (ПЮД). Одаако з прсцэссз работы кн яа осаоваюш дазшс клзвякз, комплекса обследований: и сяецяпльно поставленного э.чопермаата пряаля ч визоду, чю 'сааз опврадяя вн^отоаяя (в часшомя, СПБ: когда она заполняется со гсеич деталями) приводит к разруковиа аораальшос зззэкооиюиеяий акатоиячэскет компонентов, учасягувох в зеданаплг кардия и 'г.зм садвв привода ? яарзаешщ фувкзда кардив, что аасомгевно ютех визнвагга заброс желудоздого содергвиого з яйцевод о последующи! развитием рвфтю-эаофаггхд. Все- это заставило као дополнять СПВ коррекцией лщвводво-яелудочяого перехода кезактссио от состоа-нея рзяологнчвакоа карда до операция.

Реооюпш в характеристика йзаояеяяЯ в облаете пшсвясдио-хв-лудочного перехода в пссяэоперацйоянсз периоде у обследова»я>л; вала Аольеых оказывалось синхронное йонсиавскэтсЕчеснов ясадедо-ваяав. Т 80 бояышх с кедссттгечвосзьэ напдза после оиврзфш от-метяля улучиэние азномегрнчеокизс показателей. У 9 большое отменяла ухудаасю этах показахзлвй. Недостаточность кердаи сохраяя-лась ецз у 2В больна;, хотя у всех (кроме 3) яяпакпесяпз цсо-^лз-шгя дисфуаЕЦпа иардкз отсутствовала. Недостаточность кардян заявлена еще у 8 больных, у когорых она яэ била дэ епзргц:ш. Манометрические признака ГПОД оставалась у 12 из 32 больных. Сиона-ш:е кардии вверх з область заднего средостасия обязругдлн у 3 Оошшх, где этого не било до операции. Яослвдваз СПВ

было зцполвзко без корригвруюагх операция в о1ластя кзрдга.

Учэтивая характер произведенных коррагирувкях операций аа кардии, уместно сравнить получение до- и иосяееаерацзоцные данные в отдельности, Худайе результаты' получена у 1-Я групп» больных; (47), где произведена СПЗ г, СтЗ без яорркгврупвях опараияй.

- gl -

1* gijбедыосс озкжнмгь сизгз&з ызш&авдзг-и давважк * jsep-дкя ело?гзтггее!шэ с ISe4%2s0 да I5sD^ös9 ки рг.сг, Cp < 0,Q5i к уш&зжже ГОД с 9,08&IS2 до б^Э.б ва рт.ог. (р< 0,011.

Из 33 божьаах с нориаяьнзгв квйвзатяаа ксрдж! у

8 в нссяоввара^оакоа периода отксфид? кадозтгсзноеть кардаи, «со е^е раз декга^взяв нес5жодгшссх-ь кэрригащ шцмх вшядгазДО в сблаот» пкцоводно-кеяудсг.гю'о перехода. У 3 ва ийх пояшаавь ецэ ГШД, Из 9 больше с дкс^ущщвзй кардкн, шявгонной до операция, у 3 отаетвлн езде больвео узгудавкве имо&траюеяах noisaaaieEsÜ.

Зьзлужввавя внж&тз пелучояшэ рсзулмая! во й~а группа бшшэс, iCOTCpi-a шпашеиь засфагофгцдтчьш?!« по Шссш^. Из • 24 бавьках с нздсоватсчкссгьо каряаи у 26 оггаташ тшл:тльт<) уяриевке сестс&ния яйщозодвв-ащудоаюг-о переезда, довашшоэ щс p2m?ei:=<!t%ocicCffii4css£t2i сгз&здовгсшяся» Уанхрсннья ионоцаио-иегрвя поквзало улучвекаа сссх цаноаетркчесюис пеказаголей фуик» цяа фкшологнческоП карда» Иатазалькоо давление в кардви раЕНл-лоеь 19,82*0,97 им рт.ст., градиент гсщэ водн о«5;с лудсч! ¡OS' о давленая (ГИМД) составил 9,35^0,84 im р? «ст. Амплитуда отрицательного давления» язялвцаяся оддаа из ссновии>: показателей состояния кар-дки, такге возросла по сравнения* о урогнеы ее до операции Все ©та показатели достоверно Ense, чей до операции 1р < 0,01).

У 3-й группа больных, где произведена частичная фундоплика-Ц!т в пеаваспорарзоллоа пароде, отметала оначитодшое улучшение кангмгтричоскнх коказателей, хотя у 14 больных сохранялась нодо-етатоадсзгь сводки, наблюдавшаяся до операции, Средняя величина давления в кардаальиев сфшктерз, зарегистрированная в состоянии покоя гощевода в пеку дна, поедалась в средиеь на 2 ш рт.ст. Откотнла .акке увеличение ГШД в среднем на 2,5 ш, рт.ст. Однако етя р&чяячия были статистически недостоверны 1р>0,Ь и ( -0,02).

баиздх 4=а груязио у ютсрх ппвяг»!» 0:гВ а spypq^pisa я (íyi^ejpniPKr'sit.T:, кетвазг крэдигдо нзд2гтаэтт.п» 013 КЛрДЛ$ у гезх 7 бССЫМХ ССТДОгтЗЬ И Ь'СЕЛО ггаг-ет:""!!}. ЙЧутр*« Ез^дсадсо даваскмэ раглолсоь 5^1 p?.cs., а

псэ дзсзсгао п ка.рд:п£ М, 6*1,64 У 2 бялъпг: гл 7 сазри»

роза?®® ГЩД бил излчэ 5 tai рт.ет» У 3 бомыслх егсягшху,"я огрц.*» тольасго дезхекзя но дез?игаяа вгзачкя ЗД'Тркэаудс-мего ячглч-кия» чгв вггдстьсгязоагс о иадвдоадозгезя! e¡Tn::5Tep:rí3 ка^дп'л •

й?яй, еекоадоз иргчдоз»!» дай^гог^та к&гдез

з psK8«a псзяэсязрадескнсм лсрнодз рвзяэ СгВ, п^ыщпхЩ'» язяя-отгя saes?taa вагокьная деиервада, а у наз&Т8ру% бвлшлг пзш-пшго Е27гр?5Ж9лудсчяс1»о дазтшя« ееладнсаэ агеггса даьт «уд-isa» Енгагасп?!в снижение (osist по саЗв> даа-вкгд з сЗластя кардпя и язкенгшо »кгииесксро вес?аеа содержа его кульи: желудка игхед-стеяе попадают з нее дуоденального седеркшего, s свез очорадь,

злияз? на понижение тонуса а области кардан» и тги сагаог еще бегь-

t )

me усугубляет недостаточное^!» кардеш.

Прогеденкыэ исследования У группы больных без хоррнгару^цэЗ операции на кардяи в овдадзннке сроки наблюдения показали, что хотя объективные "гесты, характерные дяя рефгаяс-езофагота, 5 -нялись, однако, кл'.кичзскол с.чмлте^аткка этого страдания стала более стертой.

У другой груши Зольных е корригмругкзми операциями на кар-дии сравнительная оценка показателей, полученных яри обследовании до операции к через год лозле нее, ебнадрзми поло;?и/ел&нув динамику 1клкничез^ув, рентгена чягическуэ, ис.чоуансггетряческуО.

Хочется обратить гнимание на то, что произведоиннв больнг при СтВ корригирующие операции р виде ярурорафяи и фундофрено-

a£itzz,: n.j даж оягдсгыж psspj-.sesai ярщцхгрья&ягв регуршгаик-о2нс?о pojsei^a, чго указазавг ц* аеос'здш-аэг-аь п1хгисвзпг.к болов рян^-адьей ввшжодьвгг.

tlssfcise I-OEU-S ог'авчазцг,- b&i-spi&atfoasEi оицгл-

цпй» so-ispiE ик а вркдаьлла чар,« з.заго длп ворржзк; капель, »¿з-

по Павйцщ. По вссшк другой воцо&о, й>к<;о «г все» е'ояьша ярогогодазд однсхвиалх сг.=.'рацзз Иисоова? На вея взгад, з?а П2г,елессо#аили, sets оза наиболее сризиза-

¿о! ачзкрафиоио^са онзрацясЗ. Тс:ш'а.-уь фуЕдеялахгщзв но Зксо&лу вбоСодйчо эдзохиязь ари каюшии« ssDesecmis кердгл

или ие-гда овь оига ва фона ПЮД. В емаяьвш: ст»еж, 5%е. пр« otej-iOKSHE фу.чашоаандах агрувшоШ з сьргка йгм ягйикешя л;, EftKioapux взно»б2рач8схих псза?а?сл9Й пригьодапг проЬиткг.:чеснув засгвчвув фуьдопгакацкз.

КовпвшсеЕэе поояздованяб аздеводво-кезудочяого перехода в досисоиврацаоако* периода показало аффэотг'ьаооуь но только операции Ниссана, sic я чаог'&чиой фундсшшгацЕК. 'Гекин образса, psb. 2 операции Еполяе огвечещ? требованиям коррягируюдшх мавипулдай, Однако, выполнение классической сппра^ии НисСена, «ребуазде полного освобоздвшш фуадельаоЗ «acta «елудка до коротких к-злу-дочяых артерий, в&брюианвоЕ чаогн кардим, нередко приводи; к ряду ocxosiisiHifl (дисфап-ш, образование язвы желудка, деформации желудка и др.)» кз чго указывают данные литерагура (D.Gossot et al., 198?; В. Latino is et al., 198Si K.B.Thor- ot al., 13S9* E.^issot at al., 1989 и др.) и mm собственна- наблг. .ения.

Boa эю побудило вас перасиогрегь своз омовение к операция Киссоиа и провести поиски более усовершенствованной антарефлюво-кой опер*.,ии, лишенной выаеуказанаых недостатков. В резул-таче каик была вирабогака операция, которую мы назвали эзсфзгофукдо-фреиоплаогикой.

Суззэсхв предлагаемого способа аоакгз а юа, чго ©Зраз/ез-с.1 иуф^а-мэвзвгйа, «всватевавщая «".«руащвста шздозодз дней золуда» я дыафрагаальнкл досяутам л аяатоазпссвг еотодйом пологев!® с аосотанозлеанеи утла Гяса, ялаяакз ]РуЗзр«?за.

Сучвсяпеннша оглзчнякд аогода ямя<*хся «о, чго прз вен происходи:; равнсаераая {яксацвя харднв без зрахцзж язпегода, гак как образованная кочунавжегка аз дна желудка двряотея ия на ездо-г-одз, а на лоскутной "каохадэ". Крсав того, благодаря ей удаоеея яадезко перчтонзсирсЕЗИ» ьчзбалазовапнзЭ еегаеяг плдозедз.

Для анализа ?ясс?й ро з ра боташтер&цня был прозе—

дез гксперпяенг па собаках. Предложенная явгодзка оцегпгалсох 58 разню: уеяовгях с друтиш» антярефлоксника озерацзлмз (фундошша-дпеЗ Ейессна я геетфундсплпЕЕцяей по Кзслозу)..

Прозадеякие зкепергшеаталыша йсолздо-.аетя псназаг?, ч™о разрабогашгзЗ катод по егепепа аатарефсэксвсго эффекта солоатз-взш о друпш ксррвггрувзси® ояерадвиа я в ряде случаев язяа^г-ся бплез э^фезстияния п «¿язи о логичный, чеа „ругае иетод'и (наг дгс-фагпа, дефориаклл аввудво, возиоаеа 5азяааогачески8 рвфляко).

Поауонв обводежизгзщне резу-тьтагы з ахспзрлаеатз, ая крткз-нала эту вазедзасу у 11 болхвнх язвзикоа болезни двваадд&яг.ор-свдой вяпха. Разгневав варианты ватотокгя дополнились эвиоона-сгшнсЗ! иегодихой коррекции капддя в язучкле блкгайлах резулв-заков рвнетовологачеокиая я эндоскогатчесгспш иетодагн всслодоза-апя и сняхроявоЗ ЕСЕОкапояетрчяЭ дал2 терогглз результаты. Гл:;, зиутрззэлудочноз довядеза ра?г«ю» 10,310,39 ив jpr.cs., -сииальпое ди»?в>я« з кардлл 19,53+1,21 ви рз.е*. Средняя яехя-чвна давления в кардяаяьаои с£?£г:твра, зарвгистрярованвая в состояния покоя пздевода к кояудка, аозотзпась га 2,5 ан рт.с?. 0т!137ялп гак^е узвлпеэие ГНЕЛ.

- 28 -

выводи

1. Рафззкс-азофагиг посго еаерацвй аа кврдиоэзофагагьвоЁ ао-нз, соарозогдаэдихся удалением кзш разрушением кардаа, наблюдался у 25,82 заагас больных. У 12,5$ бальных рефявко-эзофатит йе~ . лялся главным эгкологЕчеокна фактсроа в развили разового с?б-поза к яавк пищвводних соус«Ё.

2. Рефлюкс-эзо(&агиг наблюдается чаще после проксимальной резекции велудка (25,6$), чеы посла гастрэкгошн (19,1%), что зависит не только ос характера заболевания, но и от особенностей про-Езведе^Еой операций, типа аыаиюкоза, уровня располозекая 2 пагода Еалохекая пвщеводянх соусЕий, а такге от функционального состоящая пилорвчаского кона.

3. В разбитки язвы яйцевода или пищеводных соустий имеет значение совокупность ыногах факторов, одни, из которых способствуют длительному орошении слизистой оболочка икает; од а аелудочиш сокок, другие приводя! к наруиешэ тройки к ослаблению резистентности слизистой пищевода. Возникновение язвы пищевода, пищеводного анастомоза ыа фоке послеоперационного рефлюкс-эзофагита возможно и при ахлоргядрии.

4. Длительно существующие язвы пищевода имеют рецидивирующее течение, трудно поддается консервативной теоавии, нередко ослокнюогсн кровотечением к их следует рассматривать как потенциально злокачественное заболевание, нуждающееся в своевременном хирургическом лечении.

5. Хирургические лечение Рубцовых стенозов и язв оперированного пищевода, направленное на создание пре ятстьия развитию рефлыкс-эаофагита, должно применяться при неэффективности консервативной терапии и сочетаться с до- и послсоперацкош ч иаа-

."дчсетн лрззйЕзгослагпгзхьшк, слд ч другой ор^гт,

уаучзо-глх трофзпу эд»чеЗ жхдеаода.

6. Поелесаергцдсачла ; пх; Е^уздкс^ПЗЗЛЗ про-мяазг жэтчсска бс-кээ гчг'раае&яо, чза изелз рез?лра кардач «ля гастрзк-юшп по поводу рака. Это объясняется нзодплакозии:: условиями зозкпкногся;1я озсйагата а разной перзварзвсющеЗ аятяанэ-с»а желудочного содерзиуого пра сохранном уэлудяо или розсяцяа ого» Тгзэстъ тзчоазп яослесперацконкого рефвзкс-эзофагзза обусловлена еде и тем. что си раззиваэтся аа фона возшшзого еще до операций, всдедсгвна непроходимее?,: пнци, застойного ваофагдта.

7. После оперативных: зыела^зяьств ио ссгзду кардяоелазка, независико от зада операции, возникают изизяения иоторшея игл;о~ вода, однако, восстановления'его нормальной дьжгетельной Зуякцх: ка наступает, улупвевав вроходооота ивда обусловлено укетлевп-ем вощидавлввия з суженной кардга за счет пягэтзчссйэЗ еягращэ, либо направлением ешцп через обходной анастомоз.

8. Сразнигелыш!! аяадзз результатов различных методов хирургического лзчаяяя кардооспззна е точг«г зреки лрофялактлгст реф-лзке-эзофагита доказывает, что иазгаучина неходы дает здееллза-сгая азофагсхардяомотсшя с пластпкоЗ дней хелудка,

9. Нсвялокснсз исследование позволяет заявить недостато ность яардпя у 51,92 болъшх с язвенной болезнью, проявляюсуюся патологичесг.ш. гелудочяо-плцеводнаи зсбросом с разгитяо« реф-лскс-эзсфах-ита у 45,7;?, больанх. Такое сочетанае чащо отмечается при дуоденальной язвз С 53,3/51. и реко при яелудочной ( .',8%). Недостаточность кардан возникает, у 22,7% больяых на фоке ГПОД.

10. Диагностика рефлюкс-эзофагята должна быть комплексной я зклпчать, пошшо клинической сишггоиатвки, ползпезидиоивоо ревтганологичбсясз исследование, ф!броэзо$агоскопип о бяопеяей,

а ®ажо сагхронну» возаианоиаацлз. иеаддшса еяЕгроансй яоззквко» ¡г&граи Еэлказсд ЕЕзЗзлез ккфэркашвюй при опрзделекйг часюги и ЕЯгацетшсозтЕ рефкюкза* агашеуда сакрагяхеляннх, вэки, ч«о дез? гозможноса'ь белее точно судагь об взиввеваях в пищеводе и карда? как до, гас к е различите сроке ".осг.о опоредяе,

11. ХгрургЕчсскгй ваепагельс«за при пасенной бояэзкэ :а ряде случаас вызывгш наруздшг;'комне-клапанкой фуякпдн пр,:зэ~

дяаае и ее недостьзоччосгк; Позгоау зга ЕгггааЕельегва должна до-полангьой коррекцией заиикаезльаего игх&пзздо карщш, прачек выбор коррагвру»з;эй еаарацин дзязеа бьть явдкаду опьяни: а) шгсдч-ная {уздоплнкацая, как профазакаяческая вера,. покезаяа пш сохра-игвгсЕоя {ундцкя кардян и незаачнтелькои ее наоуяеиин; б) клгзае-ч-зскал фундопликация по Кассену или разработанная ааии взефзга-фукдэфрзволлземка рексиаедуогоя кря выявлепвоЗ до операция ги» ракакЕой дисфункции кардан и грнге гнцеюдного отверстея диафрагма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАЩШ

1, При операции, связанных с удаленней или разрушением кар-дик, кеобходюо форшровагь ангирефлаксные анаотонсзи. Они уменьшают частоту послеоперационного рефлвкс-эзофагита и его ослокне-аяй. Для хирургической профилактики рефлюкс-эзофагаг-а предпочтение дается следующий аз них:

а) внвагицацйонкык анастокозаи, которые одновременно йвля-атся к- ыерой ппофилактики несостоятельности швов;

б) анастомоза)' при которых анатомические взаимоотношения иеаду пивдводои и культей келудка (кишкой) оо:..,аэтсп по типу острого "угла Риса";

з) после гасгрэкгош! более адавялетш следуэт отель бо~ новой "У-обраавий BHiep0-3Hjfip9ft3a0-Cvi03 по Рур когорнй цаяосо» сЗразпо сочетата о явзагннбцясншгн етЕввсдпо-хшечака соусхьев.

2. Большие, у которых возник рефетас-кзофагат, необходимо бртъ на яйспавсернва учет к, учитшая ргцядавацй яар&кхер бо-лезвя, пеобходано одет зля два раза л год госгоггазаггровагь для про^.'лектчекссго лсчакня.

Лечеаие большое с вардтоспазии!, дазе в зазувенгла cía -даес -авболвваЕля, веобзеодаао начинать о кардподалягздяя а в случае повозкезкоста провоста ату процедуру яда отсутсгаял зф|9»га os neo прибегать к хирургическим гиегшельсзвец.

4. В качество высокочувствительного, 2Ш$эрцзтявпого я рацяо-ааяьягчро метода дпэгаестшш фушадиенагьаого сосюаввп кардиа в яйцевода so я посла опорагпздых виеяататьоэт цеявеообраззо вг-подь&овахь спагронауя козеназомэтрвз.

5. Дгя улучезяия резуяыазраэ aspyprcrcoosoro лвчзвгя ¡гаваа-ноВ бояезнз геяудка я двенадцаг'.гвэрс?Еоа юиа у тех ¿eterna, у которое ргзанцвв желудка прозодигяь ирг дз8$ушвга вардая, в долях с$5;к5го»исй ярофзлазтякп рефшке-гзв^агагз пеойгоднмо проводить верревцвв вакисагельвогэ иехавязма азрдзв с яо-чепю вру-рора{яя н фунЕСфреяспексаа.

6. ЕоррйггрувЕив операдря псказака з ирз яэоса гаде взтота-нкя (СтВ, СБ, СОВ). Однако, здесь требуется ди$$ерзтз!ровсянгя коррекция пзцеводво-гелудечворо перехода? прз отсутствия недо-стагочвостя зердаз рекемездуотся проймантячесвая часгачзаг йукдсплцкзц"я," и?в эиявлвввои до ояерадйя рефгокс-озофалт

ялл ГПОД показана фувдоплакация ео Писоену плл ззефзгофувдо-Френонлзс.ггка,

7« Ва?егсс:я в р&зя.з2сх варназгах, сшь&Ецая кзслогопройук-

ВДВ» К0 K3S.C2 C'KTi s?obojs33ba2s Как ЕадсМЫЛ СКООСб ПрО£ДЛаг.12:Ш

ре&К£й.а~эзе$з:?ага» косхсш:у поокгда^А рааыв&вгоя нз ïojdko ера поэыавкаоЯ, ьо твкге ара .норааиьиой в поквгзивоЛ кисло-тэск! tw-

лудочаи'О оокь.

8. Посла Btroioiza с корригзрдашп сиерацаяиа на 1шрдки б качаотьа рационального кагода ьро&ил&явка посгеоаерацйонЕ&го ра$ьокс-гэс ^згата рокояацдуетсн и аараепераццоиная пвевшшлоро-дклгдадая.

Слисок работ f онубликоваимте г?о геь'З. ;.>•'G££Eî§iSS

1. К иэгодвко ясоаедовгшл авдзводно-кеаудочвого перехода у больших с звболеззюцш Еокудка s дзеиадцахилерстяоЙ Kiraia // ИРЕ. - 1S82. - Раздал П, й 12, публ.3169.

2. К вопросу С Х1фУРГИЧЙ31.0ы ЛбЧвНЬЕ больных с ЯЗВОЙ двенадцатиперстной вшки, сочетавщойся с исдостагочаостьв к Ер дни // Хирургия язвенной болезни н заболеваний оперированного хо."удка: Тез.доил. - Тавкект, 1982. - С .79-60 (в соавт.с Л.Г.Харитоновым).

3. О выборе операция при язвэакой болезни двенадцатиперстной :oiшка, сочетающейся о недостаточностью чардии // Кляк.хяр. -1983. - Ê8. - С.8-11 (в соавг.с В.Л.Мапевачем, Л.ГДаритоновим, В.А.Куликовш).

4. Сочетание язвенной болазиа аелудка и двенадцатиперстной кнпши с грнжей пищеводного отверстая дцафрагки // Вест .хирургия. - 1983. - ® 12. - С.27-31 (з соавт.с В.Л.Мааовкчеи, Лд'.Хариго-новьш, ВД .Горчаковой).

5. Кднническоа значение ссследонаккя кард-.и при язвенкоН болезни волудка к двенадцатиперстной кишки // Вопросы ранней диагностика в современное консервативное и хирургическог лече-

зло з^оавзаняй органов пиаевар<тя: Таз.лскя. - Алдаяая, - С,67-'>0 (з сотеч» с ВД.ГсрпокозшК

6. ФуЕ'.Ц!».ОЕальава еозтопппз гардгл посла селзгззвяоЗ проз-сакапьвой вагогостп // Вспроси ргхак1 дячгеоо-лот а созреаекззе коасерзагаввоа и хзрургичеокое яечсако забояззгнаИ оргасоа пгйо-вареная: Тез.докл. - Лидпнан, 1884. - С.66-67.

7. Дзагяостачесаоа значегае гао*рзза у бользих с пезг.зчес?сЗ язвой гасгростероасастокоза оперировапиого желудка // Ееярссз" Р8НИ8Й диагностика я созрэиввнов коксерлатавгов г хнрургкчезгез лзчевяэ заболеваний оргзпов пзцзгарепип: Тез.дсзл. -

1984. - С.131-133 (в сосет. с В.Л.Ильичевым). '

8. Хирургическая ааагяка при язванзоЛ болезга хелудка ж двв-нздпатпперсгной кишки, сочетаавдЯся с рефягас-.эзофагяиа // Зсес. яонф. по рефлэко-эзофагяту: Тез.дксл. -М., 1936. - С.70-72

(в ссазт. с Ф.Н.Шшаяогка, Г.Холготзтоз^а, Х.Х,1авдааознм).

Рефлвкс-эзофагат при яззоняой болезни желудка и двзгадпа-хвперсмой кшя }} Всес.кокф. по рофзакс-^зофштеу: Таз .докл. -и., 1936. - С.63-70 (-5 погшг. с Р.й.Нурнухс^едозш, В.Л.Иаавгг-чва, ^.Й.НЕаановзя).

10. Тактика зврурга при счеаозкруиявх язвах у яиц яо«а?^о в старческого возраста // Актуальные вопроси яатэлогяя у шт . ч-зелого н сггрческого гозрзсаа. - 4.вдетан, 1386. - С.22-24 (з се-агт. с Р.Ц.Нурчухамэдовыч, Ф.Н.Няшановип).

11. Рекоиогруктяввыв операции при рецидивных язвах после оргакооохранЕисгх счзраций // Еоссганозптельпая и пласта- -«кап хирургия. - й., 1537. - С.104 (в соазт. с Ф.Н.Низановвн, Х.Х. Хаидаиозкм, Г .Ходяикаговнк).

12. Функционально;} состояяяэ кардии посла салектавяой пр^к-свиалыюй ваготояии // Науч.-праят.коИ. молодых учвпйх-иеяясз

а шшщах врачей, 1-я: Геа.докл. - Андаван, 1988. - С.85-86 (в сойвт. с ЕДДадгабаевш, М.Т.Гафуровыа).

13. Классификация, деагаосзгкка и аечевае рецидивов язвзвюк болезни поело сззенгяввоС проксеи&аьноЁ ваготацае // Сьезд хирур -год УьраиккоК ССР. 1б~й. - Ккев, 1238. - С.165-166 Се соаьт. о

Р ¡Лл.Курнухаивдовям, Ф.Е.Ливановым, 3.А.Тадс.баеЕС.'з).

14. Ляагьосткка е лечанае редвдевав взводной бояезиз после евлекгивной проксимальной загэямве // Хкрурггя. - 1989. - £ 10. -0.26-29 (л оозвг. с Р.Ы.НураухаасдовУа, Ф.И.Нааааовыи, Е.А.Гада-баавыи, Х.Х .Хавдааовьш, М,А.Гур,чИбаевал).

15. Рефлгкс-эзофатв? и ого ослсаибяая после операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной киакз // Клин.хир, - 1390. -Ш 10. - С.6-8 Се соав?, с Б.Л.Иаизвичеи, Л.Г.Харпюновм).

16. Рефлюкс-эзофагат вра дуоденальных навах // Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения: Тез.докл. - Харьков, 1391. - С Л12 С а соавт. с в.Н.Нипановак, Х.Х.Хамдаиовьш, Г.Ходкиаатовым).

Изобретения и рационализаторские предложения по теие диссертации

1. Пояснительное решение от 27.УЙ.92 на выдачу патента (!Е 5049191) "Способ лечения рзфлше-ззофагйта™,. по заявке ' '3 011254/20а - СД (в соавт. с А.С.Ермоловым, С.У.Дхумабаовыв, Й.Г.Хараголовыа).

2. Усовершенствованный» комбинированный рН-зовд ^ля коно-йаноае^ряа шп.еводно-ьелудочного перехода. Удостоверение йа рационализаторское предловение й 50/82 от 31.05.82 г. (з соавт.

с Ф.БЛе'чертко, В.А.Куликовым).

ЗрзсЕэое<й0ЕЗя я *$С7Яйвгл&Я9му j&sfzf/ для ярев<фгйева-няя ВЕяг^осптяала з олввзрячРчгвЗ- Улсогогзрзяза г?з ризоЕагззс-scpoitoo продлоаевао О ог 15.06,82 •"» (а соззг. о В.АДулц-

EOSUM, 9,БЛе5Г'йр13о).

23-100 Р2