Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Применение раздвижных эндопротезов у детей с костными саркомами

КУБИРОВ МАКСИМ СЕРГЕЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ РАЗДВИЖНЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ У ДЕТЕЙ С КОСТНЫМИ САРКОМАМИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 сен т

Москва —2015

005562371

005562371

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина»

Директор

Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель Дзампаев Аслан Зелимханович

Официальные оппоненты Тепляков Валерий Вячеславович

Курильчик Александр Александрович

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением №3 (опухолей опорно-двигательного аппарата) научно- исследовательского института детской онкологии и гематологии ФГБНУ «РОНЦ им. НН Блохина»

д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела хирургии и хирургических технологий, заведующий отделения онкологической ортопедии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» министерства здравоохранения Российской Федерации (онколог).

к.м.н., ведущий научный сотрудник, руководитель группы лучевого и хирургического лечения больных с опухолями костей и мягких тканей радиологического отделения Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф.Цыба МЗ РФ (онколог).

Ведущая организация

Федеральное Государственное Бюджетной Учреждение «Центральный научно — исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «02» октября 2015 года в «_» часов на заседании диссертационного

совета Д_на базе ФГБНУ «РОНЦ им. НН.Елохина», 115478 г.Москва Каширское

шоссе д.23

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», 115478 г.Москва Каширское шоссе д.24 и на сайте www.ronc.ru

•3 /

Автореферат разослан «..........»............................2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета / доктор медицинских наук, профессор '"Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Эндопротезирование крупных суставов является "золотым" стандартом хирургического этапа лечения злокачественных опухолей костей как у взрослых, так и у детей. На сегодняшний момент в крупных центрах, специализирующихся на костно-мышечной патологии, органосохранные операции выполняются большинству больных, вплоть до 90%.

Согласно онкологическому регистру, ежегодно в России регистрируется более 200 детей до 18 лет с первичными злокачественными заболеваниями костей. Из них остеосаркомы составляют 63%, на долю саркомы Юинга 27% и других нозологии приходится менее 10%. В подростковый период жизни регистрируется 68% костных сарком, а у детей младше 5 лет этот показатель равен 5% от всех костных сарком.

В настоящее время лечение костных сарком у детей носит комбинированный характер, включающий полихимиотерапию, лучевую терапию и хирургический этап лечения. Традиционным подходом при лечении опухолей костей в 60-70 годы XX столетия являлась ампутация, что гарантировало лишь местный контроль за течением болезни. С введением современных режимов химиотерапии, совершенствованием хирургического лечения, улучшением качества изготовления имплангатов, появилась возможность выполнения органосохранных операций у детей младших возрастных групп и подростков.

У детей младшего и подросткового возрастов (от 5 до 14 лет) злокачественные опухоли чаще всего поражают дистальные и проксимальные отделы крупных костей с вовлечением в процесс эпифизов костей. Чаще всего (до 90% случаев) опухоль в детском возрасте поражает метафизарную область, расположенную в непосредственной близости от зоны (пластины) роста, что требует ее удаления для достижения радикальности хирургического лечения. Последующий рост здоровой конечности у детей приводит к неравенству длины конечностей.

3

Резекция пораженного участка кости может сопровождаться реконструкцией с помощью эндопротеза. Этот метод имеет свои недостатки, так как с ростом ребенка становится очевидной разница в длине здоровой и прооперированной конечности, где эпифизы (ростковые зоны) уже удалены.

Разница в длине нижних конечностей — серьезный физический недостаток, который уродует больного и его походку, что носит прогрессирующий характер и становится причиной вторичных деформаций позвоночника, таза, смежных суставов и суставов противоположной конечности. Это сопровождается нарушением биомеханических условий их функционирования и перегрузкой. В связи с этим в детскую онкоортопедию активно внедряются эндопротезы различных систем, которые содержат раздвижной компонент. Длину эндопротеза можно отрегулировать, так что обе конечностей, в процессе роста ребенка, будут одинаковыми.

В 1976 году был создан первый в мире раздвижной эндопротез Stanmore. Однако данная конструкция не получила широкого распространения - в связи с поломкой всех установленных эндопротезов.

В 1983 году был разработан и успешно внедрен в практику Lewis expandable adjustable prosthesis (LEAP), который получил широкое распространение во всем мире. Однако удлинение эндопротеза требовало выполнения хирургического вмешательства и механической раздвижки конструкции.

На сегодняшний день почти у каждой фирмы, производящей онкологические эндопротезы, существуют собственные разработки раздвижных инвазивных имплантатов.

В 1984 году был изобретен неивазивный раздвижной эндопротез Repiphysis (Wright Medical Technology, Inc, Arlington, Tennessee), изначально известный как Phenix Prosthesis (Phenix Medical, Paris, France).

По методу удлинения эндопротезы делятся на инвазивные - требующие хирургического вмешательства и неинвазивные — не требующие хирургического вмешательства.

Раздвижные эндоиротезы применяются, если предполагаемая разница длины на момент достижения скелетной зрелости составляет более 3 см. для нижней конечности и более 5 см. для верхней конечности.

Расширение показаний к органосохраняющим операциям и увеличение их объема, в свою очередь, обострило проблему местных осложнений эндопротезирования, среди которых основными являются: инфицирование ложа эндопротеза, развитие нестабильности, перелом протеза. У раздвижных эндопротезов существует еще и опасность поломки механизма раздвижки.

Не следует забывать, что дети с искусственными суставами - особая категория пациентов, требующих предельного внимания не только в момент оперативного вмешательства, но и в отдаленном послеоперационном периоде. Учитывая анатомические особенности детского и подросткового организма (продолжающийся рост), психологические аспекты, социальную адаптацию в обществе, применение эндопротезов раздвижных конструкций является предпочтительной. Любые инвазивные манипуляции должны оцениваться с точки зрения риска гематогенной диссеминации микроорганизмов, а так же влиянием наркоза на еще незрелую ЦНС.

Данная работа направлена на изучение и анализ собственных результатов применения эндопротезов у пациентов детского возраста, что даст возможность определить показания к выбору эндопротеза у детей в зависимости от возраста и стадии заболевания.

Цель исследования Целью исследования явилось улучшение результаты лечения и качества жизни детей с опухолевым поражением костей и крупных суставов, перенесших эндопротезирование с применением раздвижных имплантатов.

Для достижения этой цели в диссертации поставлены и решены следующие задачи:

1. Сравнить результаты применения раздвижных эндопротезов в различных возрастных группах.

2. Усовершенствовать методики эндопротезирования, изучить осложнения, а также выделить факторы, влияющие на срок службы раздвижных эндопротезов у детей с костными саркомами.

3. Определить показания и противопоказания к применению раздвижных эндопротезов с учетом возраста и стадии заболевания.

4. Провести анализ результатов онкологического эндопротезирования по Каплан-Маейру и ортопедическую оценку по шкале МЭТЭ у детей, не достигших скелетной зрелости, при использовании раздвижных эндопротезов.

Научная новизна:

Впервые в стране был проведен анализ и оценен функциональный и онкологический результат у различных групп детей с костными саркомами при использовании раздвижных эндопротезов различных локализаций.

На основании системного анализа клинического материала различных возрастных групп были разработаны и обоснованы показания и противопоказания к установке раздвижных эндопротезов у детей.

Проведен анализ осложнений после эндопротезирования, а также факторов, влияющих на срок службы раздвижных эндопротезов у детей со злокачественными поражениями костей и крупных суставов.

Практическая значимость: Полученные результаты исследования позволили разработать четкие показания для установки раздвижных эндопротезов с учетом возраста ребенка, локализации процесса и стадии заболевания.

Основные положения выносимые на защиту.

• До 90% пациентам детского возраста с костными саркомами выполняется органосохраняющее оперативное лечение с эндопротезированием крупных костей и суставов.

• Выбор эндопротеза не зависит от стадии заболевания.

• При ожидаемом дефиците нижней конечности более 3 см необходимо

использование раздвижного эндопротеза

б

• При эндопротезировании крупных костей и суставов у детей предпочтение должно отдаваться бесцементной фиксации ножек эндопротеза.

• Инфекционные осложнения и местный рецидив болезни не зависит от выбора типа эндопротеза.

• Для детей в возрасте до 13 лет использование раздвижного эндопротеза с неинвазиным механизмом дистракции является оптимальным выбором.

Внедрение результатов исследования Фрагменты работы неоднократно докладывались: на онкологических съездах и научно-практических конференциях.

Апробация работы Апробация работы состоялась 24 декабря 2014 г. на совместной конференции отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, отделения вертебральной хирургии, отделения реконструктивной и пластической хирургии НИИ клинической онкологии, отделения опорно-двигательного аппарата, отделения рентгенодиагностики НИИ детской онкологии и гематологии, ФГЪНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 5 научные работы в журналах рекомендованных ВАК МОН РФ.

Личный вклад автора Автором лично разработан дизайн исследования, постановка целей и задач диссертационной работы, а также методический подход для осуществления разработаны. Весь материал представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Материалы диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 - онкология, а именно пунктам 1,3.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 71 рисунком. Перечень литературы включает 101 источник, среди которых 27 отечественных и 74 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В диссертационной работе проанализированы результаты лечения 268 пациентов которым в период с 2000 по 2012гг. в хирургическом отделении №3 Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им H.H. Блохина РАМН (НИИ ДОиГ РОНЦ) было выполнено 299 оперативных вмешательств, из которых 266 (89%) - в объеме сегментарной резекции или тотальной экстирпации пораженной кости с замещением дефекта эндопротезом; и 33 (11%) реэндопротезирований, проведенных в связи с разрушением конструкции эндопротеза, инфекционными осложнениями и местным рецидивом опухоли. В исследование включены 145 (54,1%) пациентов мужского пола и 123 (45,9%) пациента женского пола. Средний возраст пациентов на момент выполнения первичной операции составил 12,49 лет (минимальный-3 года, а максимальный-17 лет 11 месяцев 29 дней). По достижению 18 лет пациенты переводились в НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина. Для дальнейшего наблюдения и лечения во взрослый институт было переведено 33 пациента. Проведено распределение пациентов по возрастным группам (табл. 1) с учетом анатомо - физиологических особенностей (на основании схемы возрастной периодизации, принятой на Международном симпозиуме по возрастной периодизации. Москва 1965).

Таблица 1

Распределение эндопротезов в зависимости от возраста пациента

Возрастная группа Возраст п Нераздвижные эядопротезы Раздвижные

инвазивные неинвазивные

Ясельный возраст от 1 года до 2 лет 11 месяцев 29 дней - - - -

Дошкольный возраст 3 лет до 6 лет 11 месяцев 29 дней 21 - 3 (14.2%) 18 (85.7%)

Младший школьный возраст от 7 лет до 10 лет 11 месяцев 29 дней 46 3 (6.5%) 12 (26%) 31(67.3%)

Средний школьный возраст от 11 лет до 13 лет 11 месяцев 29 дней 82 28(34.1%) 32 (39%) 22 (26.8%)

Старший школьный возраст (подростковый) от 14 лет до 17 лет 11 месяцев 29 дней 150 110(733%) 26(17.3%) 14 (9.3%)

Гистологические типы представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, наиболее часто встречалась остеосаркома 189 (70,3%), второй по частоте была саркома Юинга 56 (21,7%).

Таблица 2

Распределение пациентов по гистологическому типу опухоли

Диагноз п/%

Остеосаркома 189 (70,3)

Саркома Юинга 56 (21,7)

Перностальная саркома 11(4,1)

Хондросаркома 5 (1,8)

Злокачественная фиброзная гнстиоцитома 2(0,7)

Фибросаркома 2(0,7)

Паростальная саркома 1 (0,3)

Синовиальная саркома 1 (0,3)

Хондробластома 1 (0,3)

Наиболее часто (таблица 3) поражалась область коленного сустава: дистальный отдел бедренной кости - 109 (40,6%) и проксимальный отдел

болыпеберцовой кости -75 (27,9%).

Таблица 3

Локализация поражения

Кость Отдел ^ч Бедренная1 Больше-берцовая1 Плечевая Локтевая Лучевая

п % п % п % п % п %

дистальный 109 40,6% 2 0,7% 2 0,7% - - 1 0,3%

проксимальный 13 4,8% 75 27,9% 21 7,8% - - - -

диафиз 2 0,7% 4 1,4% 1 0,3% 1 0,3% 1 0,3%

тотальное 19 7% - 6,7% 16 5,9% - - - -

Итого 143 533% 81 30,2% 40 14,9% 1 0,3% 2 0,6%

В 1 случае было тотальное поражение колена с захватом бедренной и болыпеберцововой костей.

У большинства пациентов размеры опухоли были больше 8 см - 224 пациента (83,6%). Опухоль до 8 см наблюдалась у 41 пациента (15,3%) и без размера (повторная операция) - 3 пациента (1.1%).

Поражение кортикального слоя с наличием мягкотканого компонента было отмечено у 257 пациентов (95.8%), а 28 (10.4%) детей поступили в клинику с наличием патологического перелома пораженной кости (таблица 4).

Характеристика опухолей костей

Характеристика ВСЕГО п=268

Абс. %

Размер: < 8 см 41 15,3%

>8 см 224 83,6%

Без размера (повторная операция) 3 1,1%

Наличие мягкотканного компонента 257 95,8%

Наличие патологического перелома 28 10,4%

Согласно классификации TNM б (2002 год) издания, чаще в нашем исследовании встречалась ПВ стадия, что включало в себя высокозлокачественную опухоль с поражением более 8 см в наибольшем измерении. Третья (1П) стадия встречалась у 28/267 пациентов, что составило 10%. Метастатическое поражение легких было выявлено в 19% случаев (51/267). Из таблицы «Распределение больных первичными опухолями костей в зависимости от общей стадии заболевания» мы исключили одного ребенка с диагнозом хондробластома кости.

Таблица 5

Распределение больных первичными опухолями костей в зависимости от общей стадии заболевания

Стадия Кол-во пациентов (п=267)

Абс. кол-во %

Стадия 1А - -

Стадия Ш - -

Стадия ПА 41 15,4%

Стадия ПВ 144 53,9%

Стадия Ш 28 10,5%

Стадия 1\'Л 51 19,1%

Стадия ГУВ 3 1,1%

'согласно МКБ-10, исключен пациент с хондробластомой кости

Из 158 установленных эндопротезов раздвижной конструкции 73 (46,2%) были с инвазивным механизмом раздвижки и 85 (53,8%) - с неинвазивным механизмом раздвижки. Пациенты с эндопротезами нераздвижной конструкции, в количестве 141, нами оценивались, как группа контроля.

Так же, принимая во внимание длительный срок наблюдения и анализа нашего материала, мы разбили его на 2 этапа, что связано со сменой хирургической тактики лечения и профилактики осложнений:

В первый период с 2000 по 2007 годы (ретроспективный материал) было выполнено 115 первичных оперативных вмешательств и 7 реэндо протезирований. Из 115 первичных эндопротезов 67 было нераздвижной конструкции, 37 раздвижных инвазивных эндопротезов и всего 11 раздвижных неинвазивных.

Во второй период с 2008 по 2012 год (проспективный материал) включительно были выполнены 151 первичная операция и 26 реэндопротезирований. С использованием нераздвижных эндопротезов проведено 60 первичных операций, 31 хирургическое вмешательство с

использованием раздвижных инвазивных эндопротезов и установлено 60 раздвижных неинвазивных эндопротезов.

Увеличение длины эндопротеза с инвазивным механизмом раздвижки, в связи с уменьшением длины пораженной конечности у пациента, было выполнено в 31 из 73 (42,4%) случаях, что предполагало проведение анестезиологического пособия и хирургическое вмешательство. Количество дистракций в среднем составило 1,9 (от 1 до 5) процедур. Из 85 эндопротезов с неинвазивным механизмом раздвижки 28 (32,9%) имплантатов подверглись процедуре удлинения. В среднем было проведено 2,5 процедуры удлинения (от 1 до 13).

Из 139 раздвижных эндопротезов, установленных у детей при выполнении первичной операции, бесцементая фиксация ножек эндопротеза в костномозговом канале кости была выполнена у 38 (27,4%) пациентов, гибридная фиксация - у 20 (14,4%) пациентов. У 81 (58,2%) пациент применялась цементная фиксация ножек эндопротезов в костномозговых каналах.

При использовании эндопротезов с инвазивным механизмом раздвижки у 68 пациентов ножки эндопротезов были фиксированы в костномозговой канал на медицинский костный цемент. У 71 пациента, которым были установлены эндопротезы с неинвазивным механизмом раздвижки, бесцементная фиксация ножек эндопротеза в костномозговых каналах была использована в 38 случаях, гибридная фиксация для 20 пациентов.

При выполнении ревизионных операций эндопротезы раздвижной конструкции применялись у 19 пациентов, из них у 5 пациентов использовался инвазивный механизм раздвижки, для 14 выбирались эндопротезы с неинвазивным механизмом раздвижки. Фиксация ножек эндопротезов в костномозговом канале при выполнении ревизионных эндопротезирований производилась на медицинский костный цемент в 13 случаях, бесцементная фиксация сделана 3 пациентам, у 3 пациентов выполнена гибридная фиксация ножек эндопротезов.

13

Все осложнения после первичного эндопротезирования, согласно классификации (Henderson 2010 год), были разделены на две группы: механические и немеханические.

В группу механических осложнений вошли:

I тип - осложнения, связанные с мягкими тканями;

II тип - асептическая нестабильность ножек,

III тип - структурные осложнения эндопротеза, перелом кости.

К немеханическим осложнениям отнесены:

IV тип - инфекционные осложнения;

V тип - местный рецидив.

Осложнения I типа (вывих, контрактура, нейропатия) встречались в 29 из 266 (10,9%) случаев после первичного эндопротезирования.

Таблица 6

Осложнения I типа по годам и в зависимости от вида эндопротеза.

Года Вид эндопротеза~"~--~^_^^ 2000-2012гт 2000-2007гг 2008-2012гг

Нераздвижные 9,5% 4,5% 15%

Раздвижные инвазивые 11,8% 8,1% 16,1%

Раздвижные неинвазивные 12,7% 9,1% 13,3%

Итого 10,9% 6,1% 14,6%

Большее количество осложнений первого типа в период 2000-2007 гг. связано с тем, что оценивался ретроспективный материал, который не давал полной картины таких осложнений как нейропатия и контрактура.

II тип осложнений включал в себя асептическую нестабильность (клинические и рентгенографические признаки нестабильности).

После первичного эндопротезирования асептическая нестабильность встречалась в 29 (10,9%) случаях. Асептическая нестабильность явилась причиной 20 реэндопротезирований.

Осложнения II типа по годам и в зависимости от вида эндопротеза.

" Года Вид эндопротеза —^^ 2000-2012гг 2000-2007ГГ 2008-2012ГГ

Нераздвижные 7,9% 10,5% 5%

Раздвижные инвазивые 16,2% 21,6% 9,7%

Раздвижные неинвазивные 11,3% 27,3% 83%

Итого 10,9% 15,6% 73%

III тип осложнений - структурные осложнения включают в себя: поломку эндопротеза, перелом кости, парапротезный перелом. Данный вид

осложнений составил 19 (7,1%) случаев.

Таблица 8

Осложнения III типа по годам ив зависимости от вида эндопротеза.

—_____ Года Вид эндопротеза —____ 2000-2012IT 2000-2007гг 2008-2012гг

Нераздвижные 4,7% 5,9% 3,3%

Раздвижные инвазивые 5,9% 2,7% 9,7%

Раздвижные неинвазивные 12,7% 18,1% 11,6%

Итого 7,1% 6,1% 7,9%

Количество структурных осложнений у пациентов с нераздвижными эндопротезами уменьшилось с 5,9% до 3,3% за счет появления более стабильных имплантатов. Количество осложнений у пациентов с эндопротезами раздвижной конструкции в целом увеличилось с 6,1% до 7,9% за счет увеличения количества осложнений данного типа у раздвижных инвазивных эндопротезов.

IV тип- осложнения. Количество инфекционных осложнений составило 39 (14,7%) случаев. У 22 пациентов по поводу инфекции было произведено хирургическое лечение.

Осложнения IVтипа по годам и в зависимости от вида эндопротеза.

Года Вид эндопротеза -___^ 2000-2012гг 2000-2007гг 2008-2012гг

Нераздвижные 18,9% 22,4% 15%

Раздвижные инвазивые 11,7% 16,2% 6,4%

Раздвижные неинвазивные 9,8% 9,1% 10%

Итого 14,6% 19,1% 11,2%

В целом наблюдается уменьшение количества осложнений в период с 2008 по 2012гг по сравнению с 2000-2007гг с 19,1% до 11,2%. Также отмечается снижение инфекций ложа эндопротеза как при использовании нераздвижных эндопротезов, так и при использовании раздвижных инвазивных эндопротезов, а при использовании раздвижных неинвазивных эндопротезов этот показатель почти не изменился.

V тип- осложнений (местный рецидив). Местный рецидив был выявлен у 30 (11,28%) пациентов. Хирургическое лечение выполнено 22 пациентам.

Таблица 10

Осложнения Утипа по годам и в зависимости от вида эндопротеза.

—____ Года Вид эндопротеза 2000-2012гг 2000-2007гг 2008-2012гг

Нераздвижные 12,6% 16,4% 8,3%

Раздвижные инвазивые 11,7% 16,2% 6,4%

Раздвижные неинвазивные 8,4% 27,3% 5%

Итого 11,3% 17,4% 6,6%

Развитие местного рецидива никак не связано с видом установленного имплантата и составило 6,6% за период 2008-2012гг, что значительно меньше по сравнению с периодом 2000-2007гг, когда этот показатель был 17,4%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценивать осложнения без учета возрастной группы является не совсем логичным, так как эндопротезы в каждой возрастной группе отличались друг от друга по многим параметрам. В связи с этим мы оценили осложнения в зависимости от возрастной группы (таблица 11). Как видно из таблицы, после первичной операции осложнения I типа в 12,7% развиваются в группе пациентов в возрасте 11 — 13 лет, а у пациентов 3 — б лет + 7 — 10 лет и 14 -17 лет этот тип осложнения встречается реже, 8,5% и 10,9% соответственно.

Второй тип осложнений чаще всего наблюдается в группе 3 - б лет + 7 — 10 лет и составляет 22%, а реже всего у пациентов 14-17 лет 6,3%. Это связано с выбором фиксации эндопротеза и ростом пациентов младшего возраста, что приводит и к росту костномозгового канала кости.

Таблица 11

Частота осложнений в зависимости от возраста при первичных и

повторных операциях

Тип ослож- Первичные операции Повторные операции

3 -блет+ 7-10 лет 11-13 лет 14-17 лет Всего З-блет+7-10 лет 11-13 лет 14-17лет Всего

п 59 79 128 266 8 3 22 33

абс. % абс. % абс. абс % абс % абс % абс. % абс %

I 5 8.5 10 12,7 14 10,9 29 10,9 2 25,0 - - 2 9,1 4 12,1

П 13 22,0 8 10,1 8 6,3 29 10,9 2 25 1 33,3 5 22,7 8 24,2

Ш 5 8.5 4 5.1 10 7,8 19 7,1 2 25,0 2 66,7 1 4,5 5 15,2

IV 7 11,9 11 13,9 21 16,4 39 14,7 2 25,0 1 33,3 3 13,6 6 18,2

V 4 6,8 9 11,4 17 13,3 30 11,3 - -

Всего эсложга ний 29 49,2 36 45,6 58 45.3 123 46,2 6 75 3 100 8 36,4 17 51,5

Тип осложнения Ш также чаще встречается в группе пациентов 3-6 лет + 7 -10 лет 8,5%, а в группе 11 - 13 лет в 5,1%.

Четвертый тип осложнений встречается в группе 3-6 лет + 7-10 лет в 11,9%, а у пациентов И - 13 лет в 13,9%. Наибольшее количество осложнений этого типа фиксируется у пациентов 14-17 лет и составляет 16,4%.

Чаще всего V тип осложнений наблюдается в 14 - 17 лет 13,3%, а реже всего в группе 3-6 лет + 7-10 лет и составляет 6,8%.

В нашем исследовании впервые в отечественной и зарубежной литературе была предпринята попытка анализа осложнений в строгой зависимости от возрастной группы.

Частота осложнений после проведения повторных операций суммарно больше, чем после проведения первичных операций (см таблицу 11).

Более подробно хотелось бы остановиться на развитии асептической нестабильности эндопрогезов. От способа фиксации ножек эндопротеза зависит и частота развития данного вида осложнения. Мы оценили частоту развития остеопороза кости в зависимости от фиксации ножек эндопротеза в костномозговых каналах (таблица 12). Также нами было оценено развитие асептической нестабильности в зависимости от типа операции - первичная или повторная. Из 299 установленных эндопротезов в 218 случаях применялась цементная фиксация ножек, в 50 случаях была бесцементная фиксация, а в 31 случае использовалась гибридная фиксация. Учитывая, что до 2008 года бесцементая фиксация использовалась лишь в 4 случаях, а гибридная единично, мы решили не разбивать на 2 периода наш анализ. Оценка производилась за весь 12-летний период наблюдения.

Таблица 12

Частота осложнений в зависимости от способа фиксации протезов

(п=299)

Фиксация ножки Первичное эндопротезирование Повторное эндопротезирование

п остеопороз асептическая нестабильность п остеопороз асептическая нестабильность

абс. % абс. % абс. абс. % абс. %

Цементная 191 82 42,9 19 9,9 27 22 81,5 7 25,9

Бесцементная 47 20 42,6 7 14,9 3 1 ззз 1 33,3

Гибридная 28 16 57,1 3 10,7 3 2 66,7 - -

Всего 266 118 44,4 29 10,9 33 25 75,8* 8 24,2*

Нами выявлены достоверные отличия в частоте остеопороза (р=0,0007) и асептической нестабильности (р=0,03) между первичными и повторными операциями.

Наличие остеопороза подтверждалось данными описания доступных рентгенографических исследований.

Развитие остеопороза после первичной операции при использовании цементной - 42,9% и бесцементной фиксации - 42,6% является почти одинаковыми, а при использовании гибридной фиксации выше и составляет 57,1%. Однако после выполнения повторных операций развитие остеопороза при бесцементной фиксации значительно ниже и составляет 33,3%, а при цементной фиксации - 81,5%.

Асептическая нестабильность чаще развивается при использовании бесцементной фиксации - 14,9%, в то время как при использовании цементной фиксации 9,9%. Такая же картина и после повторных операций, при цементной фиксации 25,9%, а при бесцементной - 33,3%.

Из 299 операций инфекция была выявлена в 45 случаев. После проведения первичной операции 39/266 (14,7%) случаях, а после выполнения повторной операции 6/33 (18,2%).

При этом отмечается более высокий уровень инфекционных осложнений при использовании нераздвижных эндопротезов как после первичного эндопротезирования - 18,9%, так и после повторных операций - 21,4% (таблица 13). В то время как при сравнении раздвижных эндопротезов, более низкий уровень инфекционных осложнений отмечается при использовании неинвазивных раздвижных эндопротезов, после первичных операций 9,9%, и 14,3% после повторных, по сравнению с инвазивными раздвижными эндопротезами, как после выполнения первичных 11,8%, так и после выполнения повторных 20,0% операций.

Таблица 13

Частота инфекций в зависимости от типа устанавливаемых протезов

Нераздвижные эндопротезы (п=141) Раздвижные эндопротезы (п=158)

инвазивные неинвазивные

абс. % абс. % абс. %

первичные 24/127 18,9 8/69 11,8 7/70 9,9*

повторные 3/14 21,4 1/5 20,0 2/14 14,3

*- достоверно первичные нераздвижные эндопротезы и раздвижные

неинвазивные эндопротезы.

При анализе данного типа осложнения в зависимости от выделенных периодов (2000-2007гг, 2008-2012гг) отмечается уменьшение показателей с 19,1% до 11,2% (таблица 14), что связано с изменением тактики профилактики инфекционных осложнений. Анализ проведен только для пациентов после первичных операций. Учитывая небольшое количество реэндопротезирований (33 операции), деление данной группы по временным периодам не представляется целесообразным т.к. приведет к дроблению на мелкие группы.

Частота инфекций по годам и в зависимости от вида эндопротеза

——Годы Вид эндопротеза _________ 2000-2007гг 2008-2012гг

Нераздвижные 22,4% 15%

Раздвижные инвазивые 16,2% 6,4%

Раздвижные неинвазивные 9,1% 10%

Итого 19,1% 11,2%

Наиболее высокий уровень инфекционных осложнений наблюдался в группе пациентов с нераздвижными эндопротезами - 15%. В 1руппе же пациентов с раздвижными инвазивными эндопротезами этот показатель оказался самым низким и составил 6,4%, в то время как у пациентов с раздвижными неинвазивными эндопротезами равнялся 10%. Полученные данные не достоверны и носят только описательный характер.

Нами был оценен срок службы эндопротеза после выполнения первичных и повторных операций таблица 15, рисунок 1.

Таблица 15

Срок службы эндопротезов после первичных и повторных операций

Показатель Первичные (п=266) Повторные (п=33) Всего (п=299)

3-летняя 72,8±3,3 79,7±9,3 73,б±3,1

5-летняя 62,6±4,2 17,4±15,4 59.9Н2

10-летняя 38,9±7,4 17,4± 15,4 38,3±б,8

Медиана (мес.) 76,5 48,4 72,2

Различия оказались статистически не значимы (р=0,73) Срок службы эндопротезов после выполнения повторных операций в период наблюдения 1 и 3 года лучше (100% и 79,7±9,3%), чем после выполнения первичных операций (91,5±1,7% и 72,8±3,3%), однако при более

длительном наблюдении эндопротезы после первичных операций имеют значительно лучший показатель 62,6±4,2% по сравнению с сроком службы эндопротеза после выполнения повторной операции 17,4±15,4%. Даже 10-летний срок наблюдения показывает лучшие результаты после выполнения первичных операций 38,9±7,4% против 17,4±15,4%.

Cumulative Proportion Suiviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

Первичные Повторные

80 100 120 140 160 1 Time

Рисунок 1. Срока службы эндопротезов после первичной и повторной

операции.

Нами оценен срок службы раздвижных и нераздвижных эндопротезов после выполнения первичной операции (рисунок 2).

Показатель

1-летняя 3-летняя 5-летняя 10-летняя Медиана (мес.)

Нераздвижные (п=127)

91,8±2,5 70,8±4,9 70,8±4,9 52,3±8,8 Не достигнута

Раздвижные (п=139)

91,2±2,4 74,6±4,5 54,6±6,4 18,9±13,9 65,7

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

£ 0,5

о .г

0,8

О) С

О

= 0,4 О

0,3

0,9

I Hi 1И ' fr H It

L Ф-

\ <s+f

L« 5 u- « i + i -M-

раздвижные 1 1 нераздвижные

0,2

0,1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180

Time

Рисунок 2. Срок службы раздвижных и нераздвижных первичных протезов.

Различия статистически не значимы (р=0,33).

Срок службы раздвижных и нераздвижных при 1-летнем наблюдении почти одинаковый. Трехлетний срок службы для раздвижных эндопротезов лучше и составляет 74,6±4,5%, а для нераздвижных эндопротезов 70,8±4,9%. Однако при 5-летнем наблюдении срок службы нераздвижных эндопротезов не меняется и равен 70,8±4,9%, а для раздвижных эндопротезов снижается до 54,6±6,4%. Такая же картина, наблюдается и при оценке 10-летнего срока службы, который равен для нераздвижных эндопротезов 52,3±8,8%, и всего 18,9±13,9% для раздвижных эндопротезов.

Нами проведена ортопедическая оценка по шкале MSTS у пациентов, которым была выполнена операция с 2008 по 2012гг., как после первичного эндопротезирования, так и после реэндопротезирования. Таким образом, ортопедический результат был оценен после 164 оперативных вмешательств. Из которых 145 - после первичного эндопротезирования и 19 после повторной операции.

Ортопедическая оценка оперированной конечности по шкале МЯТЗ нами • проводилась через 3, 6 и 12 месяцев после первичных хирургических вмешательств в области эндопротеза. Функциональный результат на момент оценки в 6 месяцев, как правило, не изменялся и к 12 месяцам после операции.

Функция верхней конечности оценивалась по следующим параметрам: боль, функция, эмоциональное восприятие, активные движения в оперированном суставе, функция кисти и способность поднимать груз.

Функция нижней конечности оценивалась по следующим параметрам: боль, функция, эмоциональное восприятие, дополнительная опора, способность ходить и походка.

Оценка наших материалов представлена в таблице 16 с учетом локализации и выбора типа эндопротеза.

Таблица 16

Итоговая оценка функциональных результатов в %.

Среднее значение Нераздвижные эндопротезы (п=64) Раздвижные эндорпротезы

Инвазивные (п=32) Неинвазивный (п=68)

Дистальный отдел бедренной кости 72% (43 - 96) 79% 68% 67%

Проксимальный отдел болыпеберцовой кости 70% (43 - 92) 73% 74% 65%

Проксимальный отдел бедренной кости 78% (72 - 85) 75% 80% 79%

Проксимальный отдел плечевой кости 56% (40 - 78) 54% 58% 56%

Тотальное бедро 59% (32 - 75) 57% 61% 60%

Тотальное плечо 60% (45 - 72) 60% 48% 62%

Таким образом лучшие результаты отмечаются после эндопротезирования проксимального отдела бедренной кости и составляют 78%, незначительно хуже показатели после эндопротезирования дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела болыпеберцовой кости -72%/70%. Худшие результаты зафиксированы у пациентов после замещения дефекта проксимального отдела плечевой кости - в среднем 56%.

При сравнении полученных данных между типом эндопротеза, используемого для замещения послеоперационного дефекта, существенных различий не отмечено, незначительно меньше средние функциональной оценки при использовании неинвазивных раздвижных эндопротезов, по сравнению с нераздвижными эндопротезами, связаны с маленьким возрастом пациентов, у которых они применялись.

ВЫВОДЫ

1. Детям до 10 лет целесообразно применять раздвижные неинвазивные эндопротезы. В группе 11-13 лет - раздвижные неинвазивные, в редких случаях миниинвазивные раздвижные эндопротезы. Детям 14-18 лет рекомендовано использование модульных эндопротезов.

2. Факторы, влияющие на срок службы эндопротезов: возраст пациента, локализация опухоли, фиксация ножки, инфекционные осложнения и асептическая нестабильность.

3. Асептическая нестабильность эндопротезов составила 9,7% для раздвижных инвазивных и 8,3% для раздвижных неинвазивных эндопротезов. Поломка конструкции эндопротеза и парапротезный перелом отмечен в 9,7% для раздвижных инвазивных и 11,3% для раздвижных неинвазивных имплантатов. Инфекция ложа эндопротеза составила 6,4% для раздвижных инвазивных и 10% для раздвижных неинвазивных эндопротезов. Местный рецидив, независимо от вида эндопротеза, встречался в 6,6%.

4. Абсолютным противопоказанием к эндопротезированию является прогрессирование заболевания на фоне проводимой химиотерапии. Относительным противопоказанием является возраст младше 4 лет, дефицит мягких тканей и вовлечение сосудисто-нервного пучка, хроническая инфекция.

5. 5-летний срок службы раздвижных эндопротезов составил 54,6±6,4%, а нераздвижных эндопротезов 70,8±4,9%.

6. Функциональная оценка после эндопротезирования у детей при использовании раздвижных и нераздвижных эндопротезов существенно не отличается.

7. Для пациентов с диагнозом остеосаркома 5-летняя общая выживаемость составила: II стадия - 74,7±4,2%. Медиана не достигнута. IV стадия -49,1±9,7%. Медиана 38,1 месяцев. Для пациентов с диагнозом саркома Юинга 5 летняя общая выживаемость составила: П стадия - 68,1±7,9%. Медиана не достигнута. IV стадия - 24,2±13,8%. Медиана 19,5 месяцев.

Публикации по теме диссертации в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных работ:

1. Нисиченко, Д.В. Алгоритм ведения онкологических больных с инфекцией ложа эндопротеза / Д.В. Нисиченко, Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухова, В.А. Соколовский, М.С. Кубиров, З.В. Григорьевская, Э.Р. Сенжапова, М.Д. Алиев // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2011. — №2.-С. 12-34.

2. Алиев, М.Д. Инновационные технологии в лечении костных сарком у детей / М. Д. Алиев, А. 3. Дзампаев, В. А. Соколовский, Д. Б. Хестанов, Д.В. Нисиченко, М.С. Кубиров, А.В. Игошин, А.В. Шварова, Н.М. Иванова // Детская онкология. -2011,- №3-4,- С. 18-32.

.3. Гаряев, В.Г. Случай асистолии при тотальном эндопротезировании коленного сустава / В.Г. Гаряев, М.С. Кубиров // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2014. - № 1. — С. 35-39.

4. Сушенцов, Е.А. Эндопротезирование диафизарных дефектов при опухолях костей / Е.А. Сушенцов, В.А. Соколовский, P.M. Кабардаев, А.З. Дзампаев, М.С. Кубиров, А.П. Николаев / Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2014. —№ 3-4. - С. 20-26.

5. Кубиров, М.С. Исторический экскурс. Создание раздвижных эндопротезов для пациентов с незрелым костным скелетом (из литературного обзора) / М.С. Кубиров, А.З. Дзампаев // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2015. - № 1. - С. 3-7.

Подписано в печать 23.07.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 472. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24