Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Место хирургического и нехирургическогокомпонента в органосохранном лечении больныхраком молочной железы

Р Г Б ОД

на правах рукописи

Волегова Наталья Юрьевна

Место хирургического и нехирургического компонента в органосохранном лечении больных раком молочной железы

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1997.

Работа выполнена в Челябинской Государственной Медицинской Академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Цейликман

кандидат медицинских наук М.И. Нечушкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Привалов

кандидат медицинских наук В.И. Ионин

Ведущее учереждение: Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии МЗ РФ.

В16ВДШ7

Защита состоится__1997 на заседании

диссертационного Совета (Д.084. 04. 04) при Челябинской Государственной Медицинской Академии (454 092, г. Челябинск, ул. Воровского-62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской Академии.

Автореферат разослан " 3 О 'ДПР ВЭ7_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета: доктор медицинских наук В.Н. Бордуновский.

Актуальность проблемы

В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре женской онкологической патологии, и частота его продолжает расти.

К 1994 году стандартизованный мировой показатель заболеваемости раком молочной железы составил 32.5 на 100 тысяч населения. По данным В.И. Чиссова (1993); В.В. Двойрина (1994) в среднем по России за последнее десятилетие этот показатель вырос на 27.5% и достиг 45.8, а на территории Челябинской области-48.1. Среди заболевших зарегистрировано 6 тысяч женщин в возрасте 2040 лет (19.2%), у которых рак молочной железы является одной из основных причин инвалидизации и смерти, что еще раз подчеркивает социальную значимость проблемы.

Комплексные методы лечения РМЖ, включающие хирургический, лучевой и лекарственный компоненты, обеспечивают 85-95% больным с I и IIa стадиями продолжительность жизни более 5 лет, поэтому, особенно у молодых пациенток, возрастают требования к качеству жизни: физической, социальной и психической адаптации (Демин Е.В., 1990; Gairard D. et. al., 1998).

Когда было показано, что отдаленные метастазы являются основной причиной смерти пролеченных женщин, в зарубежных клиниках началось изучение эффективности органосохранного лечения сначала при узловых формах опухоли, размером до 4 см, локализованных в верхнем наружном квадранте, а затем и при других стадиях (Баженова А.П., 1985; VeronesiU., 1977; Montague E.D., 1972). Полученные результаты были сопоставимы с результатами применения мастэктомий, что обусловило рекомендацию органосохранного лечения в качестве альтернативы этим операциям. Накопленный в дальнейшем опыт показал, что повышение уровня жизненного комфорта за счет хорошего косметического и функционального результатов является приемуществом органосохранного лечения (Вишнякова В.В., 1990; Пак Д.Д., 1993; Нечушкин М.И., 1995; Паньшин Г.А., Харченко В.П., 1989, 1995; Bartelink Н. et. al., 1988; Batterman J.J., 1990; Fisher В. et. al., 1985, 1989,1992).

Представленные данные позволили использовать уже разработанные программы, сначала в центральных клиниках (ОНЦ РАМН, МНИИДИХ, РНИИ им H.H. Петрова), затем в крупных регионах, имеющих соответствующую техническую базу.

С 1992 года в клиниках Челябинской области (областной-онкологический диспансер, ГКБ № 8) применяются различные варианты комплексных методов органосохранного лечения, включающего органосохранные операции, послеоперационное внутритканевое облучение на аппарате "Microselectron-LDR", дистанционную лучевую терапию, полихимиогормонотерапию. Однако, результаты проведенного лечения не всегда соответствовали ожиданиям из-за возникающих осложнений, плохого косметического эффекта и проблем социальной адаптации. Это потребовало максимальной индивидуализации программ органосохранного лечения.

В то же время в литературе не достаточно отражены причины возникновения осложнений после органосохранного лечения и пути их профилактики, что послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить индивидуальные программы органосохранного хирургического лечения рака молочной железы в комбинации с химиолучевым компонентом с целью улучшения непосредственных результатов и повышения качества жизни больных.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность органосохранного лечения больных РМЖ в различных вариантах с эффективностью мастэктомий по критериям 3-х и 5-ти летней общей выживаемости, продолжительности ремиссии, частоте отдаленного метастазирования, причинам смерти.

2. Проанализировать причины осложнений хирургического и нехирургического характера, возникших в процессе лечения по каждой из схем, с целью определения факторов риска развития данных осложнений.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных схем органосохранного лечения по критериям 3-х и 5-ти летней общей выживаемости, частоты рецидивов, частоты хирургических и нехирургических осложнений, косметическим результатам и качеству жизни пациенток.

4. Разработать принципы оптимизации комплексного органосохранного лечения, определив место и объем каждого из его компонентов.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты применения различных вариантов органосохранного лечения, а также систематизированы осложнения, возникающие в процессе этого лечения.

2. Оценен удельный вес каждого фактора риска в процессе возникновения осложнений при органосохранном лечении РМЖ.

Практическая значимость

1. На основании анализа результатов исследования разработан алгоритм лечения, позволяющий свести к минимуму осложнения и улучшить косметический эффект лечения.

2. Разработана оригинальная программа органосохранного лечения с отсроченным сочетанно-лучевым компонентом и показана ее эффективность в условиях крупного региона с разобщенными хирургической и радиологической службами.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты органосохранного лечения в предложенных нами вариантах сопоставимы с показателями выживаемости больных после мастэктомии.

2. На качеово органсохранного лечения влияют

осложнения, связанные с возрастом, сопутствующей патологией, конституциональными особенностями больных и схемой проведенного лечения.

3. Выбор схемы органосохранного лечения определяется:

V степенью риска осложнений;

"V вариантом хирургического вмешательства в зависимости от соотношения размеров опухоли и размеров молочной железы;

V видом лучевого и лекарственного лечения.

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера, Миасской городской больницы № 1, больницы станции Златоуст, ЮУЖД, Копейского онкологического диспансера. Результаты настоящей работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики Челябинской медицинской академии.

Апробация

Материалы диссертации доложены на областных конференциях онкологов (г. Челябинск, 1994, 1995), конференции Ассоциации радиологов Урало-Сибирского региона (г. Кыштым, 1994), конференции областной Ассоциации радиологов (г. Магнитогорск, 1994), Межгосударственном симпозиуме "Новые организационные формы противораковой борьбы" (г. Санкт-Петербург, 1994), Всероссийской конференции "Высокие технологии лучевой терапии новообразований" (г. Челябинск, 1995), VIII Международной конференции по брахитсрапии (г. Нина, 1995), VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (г. Владимир, 1996).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных paooi, получено ! удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов (глава 2), собственных исследований (глава 3), анализа результатов исследования (глава 4), заключения, выводов, указателя литературы, содержащего библиографические данные о 219 научных работах, 109 из которых отечественные, 110- иностранные.

Материалы и методы

Выражаем искреннюю благодарность руководителю кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, главному радиологу ГУЗО, зам. главного врача ЧООД по радиологии д.м.н. A.B. Важенину за руководство радиологической частью нашего исследования.

Клинический материал составили результаты органосохранного лечения, проведенного 100 пациенткам в областном онкологическом диспансере г. Челябинска и клиниках Челябинской области*. Сто четыре больных лечились в радиохирургическом отделении ОНЦ РАМН в 1990-96 гг (всего 204 человека)**.

В контрольную группу (161 пациентка) вошли женщины, которым выполнена мастэктомия или комбинированное лечение, включающее мастэктомию.

В зависимости от объема и сроков осуществления послеоперационной внутритканевой (ВТК) и дистанционной гамматерапии (ДГТ), полихимиогормонотерапии (ПХГТ) всех женщин разбили на 3 подгруппы численностью соответственно 116, 46, 42 человека (схема I).

Радиохирургический вариант органосохранного лечения с

внутритканевым этапом, проводимым через 24-48 часов после операции, назван непосредственным, позже -отсроченным.

Дополнительно из 1-ой подгруппы (116 женщин, у которых внутритканевое облучение начиналось через 24-48 часов после оперативного вмешательства, а затем через 1-2 дня проводилась дистанционная гамма терапия) выделены 21 больная, в программе лечения которых были курсы полихимиотерапии (схема лечения 4); из 2-ой подгруппы ( отсроченное сочетанно-лучевое лечение) выделены 7 женщин, у которых между операцией и внутритканевым этапом проводился курс дистанционной гамматерапии в режиме динамического фракционирования (схема лечения 6). В 3-ей подгруппе отдельно рассматривались 10 пациенток старше 60 лет, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, у которых операция и терапия антиэстрогенными препаратами признаны достаточным объемом (схема лечения 2).

Результаты исследования

Всего после органосохранного лечения осложнения различного характера зарегистрированы у 22 больных, и частота составила 9.2° о+3.3° о. В структуре осложнений преобладали .тучевые фиброзы (43.2° о). Нагноение в ложе опухоли встречалось в 16.0° о, длительнонезаживающие рубцы и длительная лимфорея в 12.3° о, лейкопения и интоксикационный синдром в 16.0° о случаев (табл. 1).

Рассмотрев связь осложнений с объемом послеоперационного лечения мы отметили, что их наименьшая частота (2.7° о) была в тех подгруппах, где после операции больным планировались курсы полихимиотерапии и не было лучевого компонента. Наиболее часто осложнения встречались у пациенток, которым применены схемы лечения 3 и 4 (см. схему 1): 13.7 0 о и 14.3° о соответственно (табл. 2). Вподтверждении результатов получено уравнение линейной регрессии: у=0.5х-3, с коэффициентом корреляции 0.9.

Анализ зависимости частоты осложнений от возраста (табл. 3) показал, что их риск повышен у женщин старше 50 лет, составляя 63,6° о (уравнение корреляции а=0.06Ь+5.5, коэффициент корреляции составил 0.5).

Сочетание ожирения и сахарного диабета служили фоном

1 подгруппа

схема 3:

операция

ВТК*

ДГТ**

схема 4:

операция

1ч 24-48 ч

ВТК

ДГТ пхгт

24-48 ч 24-48 ч

3 недели

2 подгруппа

схема 5\

операция

ВТК —> ДГТ

7-10 дней

24-48 ч

схема 6:

ДГТ ВТК

операция

10-14дней

7-10 дней

3 подгруппа

2-3 недели

схема 2:

операция р у ****

3-4 дня

Схема 1. Схемы органосохранного лечения.

* ВТК-внутритканевая лучквая терапия ** ДГТ-дистанционная гамматерстия *** ПХГТ-полгсхимиогормонотерапия * * * » ГТ-гормонот ерап ия

для развития осложнений у 78.9% больных (уравнение корреляционной зависимости c=0.3d+0.1, коэффициен г корреляции равен 0.87) (табл. 4). Мы проанализировали влияние осложнений, возникших после оргапосохранного лечения, на косметические результаты и получили, что основной причиной косметических дефектов у больных 1-ой и 2-ой подгрупп являются ассимстрия в сочетании с фиброзом и трофическими нарушениями- 63.6°о. Для больных 3-ей подгруппы характерна ассиметрия, связанная с избыточным удалением тканей и избыточным рубцеванием, которые встречались в 44.5° о случаев.

Удовлетворительный и плохой косметические результаты получены у 40 больных. Y 22 из них зарегистрированы осложнения как хирургического, так и нехирургического характера. У остальных 18 ни в раннем послеоперационном периоде, ни в процессе лучевого лечения осложнений не наблюдалось. Конституциональной особенностью этих больных были маленькие или средние по размеру молочные железы. Оценка "удовлетворительно" поставлена вследствие ассиметрии, связанной с избыточным удалением тканей и кожными изменениями.

Одним из возможных способов коррекции ассимметрии молочных желез стало выполнение миопластики сразу после секторальной резекции. Объективные косметические результаты показали, что даннная операция обеспечивает отличные и хорошие оценки в 85.0° о случаев.

Всего мы получили "хороший" и "отличный" косметический результат у 65 из 105 осмотренных пациенток (61.9° о). Отличные оценки наиболее характерны для больных 2-ой подгруппы (отсроченный радиохирургический этап), которые поставлены 7 женщинам (31.8° о). "Хороший" косметический результат наиболее часто встречался у больных 3 подгруппы: в 47.2°о случаев.

Субъективное восприятие отличалось от реальной картины: на "отлично" оценили себя 24 женщины (22.9°о), "хорошо"-34 (32.4°о), "удовлетворительно"-26 больных (24.8°о). Четверо поставили оценку "плохо", а 17 пациенток (16.1° о) отказались давать какую-либо оценку. Двенадцать женщин из всех подгрупп (1 1.4°о) завысили реальные оценки. Они были моложе 48 .ici, служащие, жительницы городов, и у всех больных имелось желание сохранить

Таблица 1,

Структура осложнений у больных после органосохранного лечения

1 вид осложнения число случаев частота осложнений (%)

1 длительная лимфорея 10 12.3

длит.незаживл. раны 10 12.3

нагноен.ложа инторостата 13 16.0

лучевые фиброзы 35 43.2

интоксикационный синдром 8 9.9

лейкопения 5 6.2

всего 81 100.0

Частота осложнений у больных после органосохранного лечения

1 группа больных схема лечения число больных число больных с осложнен. Частота ослож.(%) всего частота осложнений

1 3 95 13 13.7 13.8

4 21 3 14.3

2 5 35 3 8.6 9.5

6 7 1 14.3

3 1 36 I 2.7 4.3

2 10 1 10.0

всего 204 22 9.2+3.

Таблица 3.

Осложнения у больных после органосохранного лечения в зависимости от возраста

схема число возраст (годы)

лечен. больн. до 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и ст.

абс % абс % абс абс % абс О /О абс %

1 1 - - - - - - 1 100.0 - - - -

2 1 - - - - - - - - - - 1 100.0

3 13 1 7.6 3 23.1 2 15.4 4 30.8 3 23.1 - -

4 3 - - - - 10 33.3 2 66.7 - - - -

5 3 - - 1 33.3 1 33.3 - - 1 33.3 - -

6 1 - - - - - - 1 100.0 - - - -

всего 22 1 4.5 4 18.2 5 22.7 8 36.4 4 18.2 1 «

Осложнения у больных после органосохранного лечения в зависимости

от сопутствующей патологии

1 сопутствующая патология |

схема лечения число больн. без патолог. Ожирен. 11-Ш сахарный диабет о жир. 11-Ши сах.диаб. ИБС

абс % абс % абс % абс % абс %

1 ! - - 1 100.0 - - - - - |

2 1 - - - 1 100.0 - - - 1

3 13 2 15.4 5 38.5 - - 4 30.8 2 15.4

4 3 - - 1 33.3 - - 1 33.3 1 33.3

5 3 1 33.3 - - - - 2 66.7 - -

6 1 - - 1 100.0 - - - - - -

всего 22 3 13.6 8 36.4 1 4.5 7 31.8 3 13.6

молочную железу. Обьеьливно косметический результат как "отличный"оценен лишь у четверых из них, как "хороший"- у пятерых, а у троих пациенток как "удовлетворительный".

Шесть женщин (5.7° о) считали, что пролеченная молочная железа выглядит хуже, чем это было на самом деле. Эти больные не были информированы о виде планируемого лечения и считали, что излечение от рака превалирует над косметическим эффектом.

Оценить особенности реабилитационного периода мы смогли у 137 человек. Независимо от схемы органосохранното лечения 35.0° о пациенток в течении 1-ого месяца удалось полностью восстановить дооперационный объем движений в плечевом суставе и в руке. К концу третьего месяца после операции 43 пациентки (68.2° о) из 1-ой подгруппы отметили, что безболезненно могут поднимать руку вверх и выполнять .любую домашнюю работу. Во 2-ой группе их было 26 (68.4° о), в 3-ей -22(61.2%).

Говоря о трудовой реабилитации отметим, что 85 ранее работающих женщин (62.0° о) вернулись к трудовой деятельности, хотя 16 больным из них (19.0° о) пришлось сменить работу на более легкую, что связано с характером основной работы, а не с особенностями восстановительного периода.

Свое отношение к органосохранному лечению, пациентки высказали следующим образом: 86 женщин (62.8° о) предпочтут его мастэктомии, если это будет одобренно лечащим врачем; 26 пациенток (19.0° о.) выбрали бы только органосохранное лечение, несмотря на мнение врача о целесообразности проведения; 16 больных (11.7°о) не решились давать рекомендаций по выбору объема операции, а предпочли полностью довериться специалисту; 1 1 женщин (8.0°о), у которых имелись тяжелые осложнения и косметический результат был неудовлетворительным, категорически против предложенного органосохранного лечения.

Сравнив эффективность органосохранных операций, дополненных химиолучевым лечением с эффективностью мастэктомий, в зависимости от стадии опухолевого процесса по критериям обшей и безрецидивной выживаемости, смертности, час юты генерализации, причин смерти, мы получили, что: показа [ели 3-х и 5-ти летней выживаемости после любого из предложенных вариантов органосохранного лечения не ниже

1аковых после мастэктомий (табл. 5).

Всего за 60 мссяцсв наблюдения в контрольной группе умерло 7 больных (3.7° о), после органосохранного лечения- 8 человек (3.9° о): 5 -из 1-ой подгруппы (4.3° о) и 3- из 2-ой (7.1° о).

Частота генерализации процесса, ставшей причиной всех .летальных исходов после органосохранного лечения, составляла 8.7°о+0.9% против 8.1% в контрольной группе. Результаты 3-х и 5-ти летнего безрецидивного течения у больных после органосохранного лечения представлены в таблице 6.

У 5 пациенток в исследуемых подгруппах зарегистрированы рецидивы в области рубца и в тканях передней грудной стенки (частота 2.3°о+1.5° о), и у такого же числа больных были диагностированы метастазы в надключичные, подключичные, подмышечные или парастернальные лимфатические узлы (частота 2.4° о+О.З0 о). В контрольной группе эти показатели составили соответственно 3.7° о и 5.6° о.

* Искренне благодарим гл. врача ЧООД, засл. врача РФ A.A. Клипфеля, d.M. п., проф. каф. факулът. хир. Э.Г. Цейликмана, асс. каф. факулып. хир. Л.А. Пацырову за предоставленный к исследованию материал.

** Выражаем искреннюю благодарность руководителю отделения радиохирургии ОНЦ РАМН, к.м.н. М П. Нечушкину, д.м.н. Н.С. Андросову, к.м.н. М.А. Сущихиной за предоставленный к исследованию материал.

Таблица 5.

Выживаемость у больных контрольной группы и исследуемых подгрупп

группа число больных живы 3 года о) живы 5 лет (" о)

М+я М+гп М+я М+т

контр 161 99.2+6.7 99.2+0.7 96.8+2.2 96.8+1.5

1 116 96.6+3.4 96.6+1.9 93.5+3.6 93.5+1.7

2 42 97.0+2.4 97.0+ 1.1 92.7+7.7 92.7+2.1

3 46 100.0 100.0 - -

всего 365 98,2+4.1 98.2+0.9 93.9+3.8 93.9+1.7

Продолжительность ремиссии у больных

контрольной группы и исследуемых подгрупп

группа число больных ремиссия 3 года ремиссия 5 лет

М±ч М+ш М+я М+гп

контр 161 98.6+1.7 98.6±0.2 96.8+7.2 96.8±1.5

1 116 99.6+0.2 99.6+0.6 94.1+3.6 94.1+2.8

2 42 96.7+3.4 96.7+ 1.2 93.9+5.7 93.9+1.9

3 46 99.9+0.1 99.9+0.7 - -

всего 365 98.7+1.3 98.7+0.7 94.9+5.5 94.9+2.1 1

19

Выводы

1. На основании полученных результатов мы считаем, что любые из предложенных вариантов органосохраиного лечения при раке молочной железы I и И стадии обеспечивают продолжительность жизни более 5-ти лет в среднем 97.8°о+1.9° о больных против 99.2°о+6.7°о после мастэктомии, при чем 96.10о+3.10о находятся в ремиссии (против 96.8°о+7.2% после мастэктомии). Показатели частоты генерализации и смертности больных после органосохраиного лечения составляют соответственно 8.7° о+0.9° о и 3.9° о, что не превышает таковых после мастэктомии, равных 8.1° о и 3.7° о.

2. В любом из предложенных вариантов органосохраиного лечения возможны осложнения, вероятность развития которых выше у женщин старше 55 лет, имеющих в анамнезе сахарный диабет и ожирение -63.6° о. Проведение многокомпоненнтного химиолучевого лечения увеличивает частоту и тяжесть осложнений с 2.7° о-до 14,3° о.

3. Представленные нами варианты органосохраиного лечения обеспечивают высокие показатели 3-х и 5-ти-летней выживаемости, составляющие соответственно 99.6°о+3.4°о и 93.5° о+3.60 о после программ с непосредственным лучевым лечением; 97.0° о+2.40 о и 92.7° о+7.70 о посте программ с отсроченным лучевым лечением и 100.0° о в течении 3-х лет после программ, не включающих лучевой компонент. Частота местных рецидивов находится в пределах 2.3° о+1.5° о против 3.7° о после мастэктомии.

4. В среднем, частота осложнений после органосохраиного лечения составила 9.2° о+3.3° о. Эти осложнения связаны с лучевыми повреждениями у 43.2° о больных, у 40.6° о пациенток с гнойно-септическим фактором. Схемы с применением непосредственного внутритканевого облучения (схемы лечения 3, 4) дают 13.7° о-14.3° о осложнений, поэтому показания к ним должны быть строго индивидуализированы. "Хороший "и "отличный" косметические результаты достигнуты у 61.9°о больных, при чем 70.5° о из них довольны качеством лечения и жизни.

Практические рекомендации.

Нами разработаны принципы оптимизации органосохранного лечения:

^ Показания к органосохранному лечению остаются общепринятыми: рак молочной железы I и IIa стадии (Т1-2 N0) или противопоказания к мастэктомии, связанные с тяжелой сопутствующей патологией.

S Объем хирургического вмешательства определяют соотношением размеров опухоли и размеров молочной железы. При небольших размерах органа необходимо предусмотреть миопластику дня сохранения симметрии.

'S У пациенток старше 50 лет при наличии в анамнезе сахарного диабета в сочетании с ожирением II-III степени, с учетом прогнозируемых осложнений, выполняется минимальный комплекс органосохранного лечения: операция с последующей гормоно или полихимиогормонотерапией.

^ При высокой степени риска возникновения рецидива в программу органосохранного лечения включают внутритканевую и дистанционную лучевую терапию в комбинации с полихимиогормонотерапией, причем предпочтительнее отсроченные лучевые методики.

^ Пациентки должны быть обязательно осведомлены о характере запланированного лечения, так как это влияет на субъективную оценку качества проведенного лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Важенин A.B., Волегова Н.Ю., Брежнева Л.Э. и др. Радиохирургическое органосохранное лечение рака молочной железы. // Вопр. онкол. - 1995,- Т. 41, № 2,- С. 100.

2. Важенин A.B., Нечушкин М.И., Волегова Н.Ю. Новые тенденции в лечении рака молочной железы I и II стадий. // Доктор Лэндинг (Уральский науч. практ. журнал).-1995 (9).- С. 24-27.

3. Волегова Н.Ю., Важенин A.B., Брежнева Л.Э. Внутритканевая лучевая терапия в комплексном лечении рака молочной железы I и II стадий. // Высокие технологии лучевой терапии новообразований: Тез. докл. Всерос, науч. конф. 26-28 сент. 1995г.-Челябинск, 1995.-С.9.

4. Волегова Н.Ю., Важенин A.B., Брежнева Л.Э. Организация радиохирургического лечения в областном диспансере территориально-крупного региона // Онкология-95: Тез. докл,-Казань, 1995,-С.23-24.

5. Волегова Н.Ю., Важенин A.B., Брежнева Л.Э. Радиохирургическое органосохранное лечение рака молочной железы. // IV Всерос. съезд онкологов.: Тез. докл.-Ростов-на-Дону,

1995.-Т.2.- С. 113.

6. Волегова Н.Ю., Важенин A.B., Брежнева Л.Э. и др. Внутритканевая гамма-терапия в радикальном и паллиативном лечении рака молочной железы. // Мед. Физика (Техника. Биология. Клиника).-1995.- № 2,- С.81.

7. Волегова Н.Ю., Важенин A.B., Брежнева Л.Э. и др. Реабилитация больных раком молочной железы после органосохранного лечения. Ч Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения: Тез. докл.- Екатеринбург,

1996,-С. 67-68.

8. Волегова Н.Ю., Важенин A.B., Брежнева Л.Э. и др. Сочетанно-лучевая терапия в комплексном лечении рака молочной железы I и II стадий. // Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения: Тез. докл.- Екатеринбург, 1996.-С.69.

9. Волегова Н.Ю., Нечушкин М.И. Органосохранное лечение рака молочной железы I и II стадий в радиохирургическом варианте // Вестник ренгологии и радиологии- 1996,- № 4.- С. 150.

10. Vazhenin A.. Volegova N., Breghneva L. Brachytherapy for radical and palliative treatment of breast cancer // 8-th. Int. Brachytherapy Conference.- Nice, 25-28 November, 1995,- P. 357.