Автореферат диссертации по медицине на тему Реанимация и интенсивная терапия больных в остром периоде комы
На правах рукописи
Кулигин Александр Валерьевич
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КОМЫ
14.00 37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
ЧИР
Саратов - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич
Официальные оппоненты.
доктор медицинских наук, профессор Хапий Халид Хамедович, доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Васильков Валерий Григорьевич
Ведущая организация-
ГОУ ВПО «Российский государственный университет Дружбы народов», г Москва
Защита состоится_на заседании
диссертационного совета Д 208094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу, г Саратов, ул Большая Казачья, д 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»
Автореферат разослан т_
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г Н
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования
Комы относятся к числу наиболее часто встречающихся критических состояний, которые возникают вследствие различных поражений центральной нервной системы (ЦНС) (Михельсон В.А с соавт., 1988, Рябов Г А, 1994; Жданов Г Г', 2005, Садчиков Д.В., 2006) Распространенность ком различного генеза в среднем за период 2006-2007 гг составляет 30,4 на 1000 населения в Саратовской области и 27,5 на 1000 населения в России
Многообразие и взаимосвязь причин комы, отягощенных нарушениями жизненно важных функций и наличием временного и информационного дефицита, существенно затрудняют выбор оптимального обследования и лечения больных в коме (Гусев Е.И с соавт,
2002, Садчиков ДВ с соавт, 2005) Подтверждение этому - высокая летальность - в среднем 45,4%, сохраняющаяся при коме, несмотря на значительные успехи интенсивной терапии заболеваний 1ЩС
Существующее многообразие определений, характеристик, классификаций комы только затрудняет решение тактических задач и не позволяет полноценно реализовать преемственность и последовательность комплексной интенсивной терапии комы (Плим Ф, Познер Дж.Б., 1986, Михельсон В,А. с соавт., 1988, Рябов Г.А., 1994, Гусейнов А В с соавт, 1999), оставляя без внимания патогенетические механизмы развития
В патогенезе комы выделяются ключевые механизмы, однако не учитываются особенности, связанные с этиологией и исходным состоянием систем Остается открытым вопрос о специфичности и неспецифичности нарушений органов и систем при коме, нег разграничении во времени первичных и вторичных проявлений функциональных нарушений в системах. В литературе отсутствуют данные о количестве органов и систем, недостаточность функций которых предшествует коме или сопровождает ее (Виленский Б.С, 2006, ХатрегеШ N е! а1,2004, НаМауеНа 0, 2005, Ч^егЬоше С, 2005). Следует отметить, что продолжает оставаться без внимания проблема прогнозирования течения и исхода комы, отсутствуют четкие прогностические критерии ее развития и течения, нет моделей прогноза возможного исхода комы
Основанная на концептуальных различиях проведенных исследований интенсивная терапия при коме однозначно преследовала противоположные цели (Гусев ЕИ. с соавт. 2000, Жданов ГГ, 2005, Царенко СВ, 2005; Садчиков Д.В., 2006; ^усИскя ЕР, 2006) Большой объем накопленного фактического материала по причинам, патогенезу, особенностям развития ком затрудняет выработку единой тактики и указывает на необходимость интегративного подхода (Молчанова Л.В,
2003, Мороз ВВ., 2004; Садчиков ДВ, 2006). В настоящее время отсутствует классификация ком, основанная на общих механизмах развития
и доступная для работы врачей реанимационных отделений Определение ведущих механизмов патогенеза, характера и специфики функционально-биохимических нарушений позволит расширить возможности врача в оказании квалифицированной помощи при коме. Изучение дисфункций органов и систем на различных стадиях развития комы позволит ближе подойти к решению проблемы использования функциональных протезов при поражениях головного мозга, что значительно повысит эффективность интенсивной терапии
Таким образом, частая всфечаемость комы и высокая летальность при ней, несмотря на современные достижения интенсивной терапии больных с поражением головного мозга, отсутствие интегративного подхода в трактовке патогенеза развития комы и единой концепции интенсивной терапии больных в коме, а также отсутствие методов прогноза течения и исхода лечения комы указывают на актуальность решаемой проблемы и определяют цель настоящего исследования
Цель исследования. Разработка эффективного комплекса реанимационных мероприятий в остром периоде комы на основе изучения особенностей ее патогенеза, позволяющего снизить летальность этой категории больных
Задачи исследования;
1 Установить частоту встречаемости и исхода ком в структуре больных реанимационного отделения и оценить летальность в зависимости от этиологии комы. ,
2 Разработагь классификацию ком на основе выделения общих и частных механизмов их развития в условиях действия различных этиологических факторов.
3. Исследовагь перфузионно-метаболические соотношения в ткани головного мозга в остром периоде комы в зависимости от причин ее возникновения.
4. Изучить факторы прогноза, влияющие на исход лечения комы различного происхождения
5. Разработать алгоритм диагностики и интенсивной терапии у пациентов в остром периоде комы
6 Создать комплекс ингенсивной терапии у больных в коме различного генеза с учетом стадий развития и особенностей перфузионно-метаболических отношений в головном мозге.
Научная новизна:
1. Разработана этиопатогенетическая классификация ком.
2 Выделены патогенетические стадии развития комы (цереброгеняая и соматогенная)
3 Изучены перфузионно-метаболические взаимоотношения в мозге у больных в коме и установлены приоритетные нарушения в зависимости от этиологии комы.
4 Разработаны методики прогноза течения и исхода комы.
5. Создан алгоритм интенсивной терапии у больных при коме с учетом приоритетности механизма и стадии.
Научно-практическая значимость:
1. Специфический и неспецифический механизмы формирования и разработанная этиопатогенетическая классификация ком позволяют дифференцировать варианты интенсивной терапии у больных в комах различного генеза
2 Разработанная методика прогноза течения и исхода лечения комы позволяет определить превентивные терапевтические направления, что повысит эффективность лечения в целом
3 Выработан и предложен алгоритм диагностики и интенсивной терапии, который позволяет реализовать последовательность и преемственность в комплексной интенсивной терапии у больных в коме различного генеза
4 Реализованный новый тактический подход у больного в коме, с учетом особенностей патогенеза и стадий ее развития, позволит снизить частоту применения функциональных протезов, снизить летальность, сократить сроки госпитализации в реанимационном отделении.
Положения, выносимые на защиту:
1. В соответствии с этиопатогенетическими признаками комы делятся на первично метаболические и первично перфузионные.
2. В развитии комы выделяют две патогенетические стадии-цереброгенную и соматогенную
3. В зависимости от этиологии у больных в коме нарушения перфузионно-метаболических взаимоотношений в мозге происходят по приоритетным направлениям либо по перфузионному, либо по метаболическому
4 Разработанные методики прогноза течения и исхода ком повышают эффективность проводимой интенсивной терапии.
5 Интенсивная терапия у больных при коме, в соответствии с новой концепцией, должна проводиться с учетом приоритетности выделенного направления и стадии комы, что позволяет снизить летальность и улучшить исход у больных в коме
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации были доложены на заседаниях областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2001, 2004, 2006), научных конференциях СГМУ (1997-2007), на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (1998); на
конгрессе педиатров России (2000), на Всероссийской научной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (2004), на научной конференции «Гемостаз при критических состояниях: теоретические и прикладные аспекты» (2006); на Всероссийской научной конференции «Прогнозирование течения и исхода критических состояний» (2007) и других научно-практических конференциях. По материалам диссертации опубликовано 35 работ, из них 7 в центральных рекомендованных ВАК журналах
Внедрение результатов работы
Полученные результаты используются в работе реанимационных отделений, палат интенсивной терапии для неврологических, токсикологических, нейрохирургических и эндокринологических больных Клинической больницы № 3 СГМУ, городских больниц №2, №6, №9 г. Саратова.
Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов и слушателей ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета и Саратовского военно-медицинского института.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), методологии исследования (глава II), результатов собственных исследований и их анализа (главы III-V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация содержит 256 страниц текста В работе имеются 45 таблиц, 38 рисунков. Список использованной литературы содержит 336 источников, в том числе 153 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Методология исследования
Клинические наблюдения и функционально-биохимические исследования проведены у 456 больных в коме, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Клинической больницы №3 СГМУ в период с 1997 по 2005 гг Выделены две группы больных-группа сравнения и группа наблюдения. Причинами комы являлись механическая асфиксия, отравления угарным газом, наркотическими средствами, психотропными препаратами, суррогатами алкоголя, нарушения мозгового кровообращения геморрагического и ишемического характера, субарахновдальные кровоизлияния, ЗЧМТ, гипер- и гипоглшсемические состояния В группе сравнения (группа №1) проведен ретроспективный анализ 120 историй болезни пациентов, госпитализированных в коме различного генеза и получавших традиционную интенсивную терапию, согласно степени тяжести. В группу
наблюдения (группа №2) вошли 336 больных, в лечении которых проводилась реализация разработанного приоритетного направления этиопатогенетической терапии. Рассматриваемые группы больных сопоставимы по причине, возрасту и полу (рис. 1)
Рис 1. Распределение больных в коме в группе наблюдения
Пациенты группы наблюдения после определения характера преобладающих патогенетических нарушений комы были разделены на подгруппы соответственно характеру интенсивной терапии приоритетное вазотропное направление - 153 больных, нейротропное направление - 183 пациента. На фоне реализации приоритетного направления 106 пациентам обеих подгрупп по относительным показаниям применялись функциональные протезы (ИВЛ, ГБО, эксгракорпоральные методы детоксикации). В каждой подгруппе были выделены серии, в которые сгруппировали больных на разных стадиях развития комы Таким образом, выбранные методом случайных выборок пациенты в коме различного генеза представляли однородную группу, обладающую характеристиками, необходимыми для проведения исследования и получения достоверных результатов
Выбор необходимых исследований при коме проводили на основании дублирующего клинико-функционально-биохимическош подхода, который является обязательным в биологических системах, так как позволяет оценить состояние всех основных функциональных систем, определяет точность результатов и решает поставленные задачи, снижая вероятность ошибок Использовали функциональные и биохимические
тесты, которые по характеру типичных нарушений при коме интегрировали в следующие группы.
1. Показатели, отражающие характер поражения головного мозга (степень тяжести комы по Российской классификации нарушений сознания (1984), неврологический статус (Гусев ЕИ, 2000), ЭЭГ-исследование (аппарат Picker Schwarzer ED 14, Ньюер М, 1992)
2 Группа показателей, характеризующих функциональные (кардио-респираторные) нарушения (изменения частоты дыхательных движений, частоты пульса, частоты сердечных сокращений, уровень систолического и диастолического артериального давления, количество и характер отделяемого по назогастральному зонду, скорости почасового диуреза, Литвинов А В., 2000).
3 Показатели гемолжвородинамики, в том числе интегральные (среднее артериальное давление (САД) (Chicema, 1994), минутный объем сердца (МОС) (Иевлев МЛ, 1989), сердечный индекс (СИ) (Курбергер МБ., 1992), центральное перфузионное давление (ЦПД) (Царенко С.В, 2005), внутричерепное давление (ВЧД) (Скворцова В.И, 1993), ликворное давление (ЛД) (Qxnke N., 1992), объем кровенаполнения, скорость кровенаполнения, состояние стенки сосудов головного мозга (РЭГ-исследование реографом типа Р4-02, Скворцова В И., 1993)
4. Показатели, характеризующие метаболические нарушения
• в углеводном обмене (содержание глюкозы, лактата, КФК-ВВ, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в артериальной, венозной крови (анализатор «Humalyzer», 2000) и в ликворе, Eksan-GM «Analítica», 2005);
« в белковом обмене (общий белок, альбумины, глобулины крови (метод электрофореза, 1992) альбумин/глобулиновый индекс Костюченко АЛ, 1996);
• в трофическом статусе (антропометрический индекс массы тела (ИМТ), толщина кожно-жировой складки над трицейсом (КЖСТр), окружность мышц плеча (ОМП), количество лимфоцитов, Хорошилов В.П, 2005),
• в кислотно-основном, электролитном состоянии (КОС) и газообмене крови и ликвора (основные показатели (pH, р02, pC02, BE, SatOz) (аппарат «Bayer» Rapid!at-865), интегральные показатели количество кислорода в артериальной (Cta02) и венозной (Ctv02) крови, артериовенозная разница по кислороду (a-vIX)2), доставка кислорода к тканям головного мозга (ДО2), потребление кислорода тканями (V02), разность между доставляемым и потребляемым кислородом (ДОг-УОг), Садчиков ДВ, 1999); содержание калия, натрия, хлоридов в крови и ликворе (аппарат «Bayer» Rapidlat-865), осмолярность плазмы (аппарат ОМКА-10).
5. Показатели, отражающие нарушения процессов перекисного окисления липидов (CP ПОЛ) и антиоксидантной защиты (содержание в крови промежуточных (ПРЭ, ДКэритроцюо»), конечных продуктов (МДА)
ПОЛ, антиоксиданта vit Е и активности ферментов СОД и каталазы (модифицированные методики, Жданов Г.Г., 1995).
б Показатели, характеризующие изменения в системе гемостаза (электрокоагулограмма (ЭлКГ на электрокоагулографе Н-334), время свертывания нестабилизированной крови (ВСК, мин по Lee-White, 1992), протромбиновый индекс (ПТИ, %, Кузнецова А.В, 2004), концентрация фибриногена в плазме (Фн, г/л, гравиметрическим методом, Волженин В.Е., 2004), интегральный показатель фибринолиза (Ф), Щуковский В.В, 1995).
Для анализа связей и различий, полученных в ходе исследования количественных, качественных и порядковых данных, применялись современные параметрические и непараметрические статистические методы.
При оценке количественных данных использовалась описательная статистика — выборочная оценка среднего; стандартная оценка среднего, стандартная ошибка среднего как мера точности полученной выборочной оценки среднего; выборочное стандартное отклонение, характеризующее разброс значений исследуемой выборки относительно среднего. Для установления взаимосвязей и сравнения признаков использовались корреляционный и дисперсионный анализы, критерий Стьюдента (t).
Для оценки клинической эффективности исследуемых качественных и порядковых признаков использовались следующие непараметрические методы: коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Кендалла, характеризующие силу связи между исследуемыми признаками; непараметрические методы анализа влияния исследуемых признаков на исход; анализ таблиц сопряженности (критерий %2), ранговый критерий Манна-Уитни, ранговый критерий множественного сравнения Крускала-Уоллиса Математическая модель прогнозирования течения и исхода комы была построена с помощью регрессионного анализа с применением пошаговой регрессии.
Методы интенсивной терапии при коме
Терапия больных в коме, как правило, проводилась в соответствии с нозологическими стандартами лечения и этионатогенетическими принципами реаниматологии и интенсивной терапии. Предшествующее патогенетическое обоснование интенсивной терапии комы не учитывало всего многообразия механизмов, а особенности патогенеза комы в определении терапии имели второстепенное значение. Описанный подход интенсивной терапии комы встречался в большинстве клинических наблюдений группы сравнения (120 пациентов) и был принят за общепринятый терапевтический подход (общепринятая интенсивная терапия).
В группе наблюдения (336 больных) проводился разработанный комплекс интенсивной терапии комы, основанный на восстановлении перфузионно-метаболического отношения в головном мозге, путем реализации приоритетного направления в коррекции преобладающих патогенетических нарушений' перфузионных или метаболических. При метаболических нарушениях приоритетным направлением являлось использование ноотропных средств, при перфузионных нарушениях -применение вазотрошшх препаратов
У 106 пациентов группы наблюдения по относительным показаниям (ОДНыь t ипоксемйя, гипоксия, гаперкапния, повышение содержания мочевины более 10 ммоль/я, креатиюша более 100 мг/%) применяли функциональные протезы (ИВЛ, ГБО, эфферентные методы детоксикации). Разработанный терапевтический подход в группе наблюдения включал следующие направления-
S этио тройную терапию начинали как можно раньше. Однако своевременность этого вида лечения затруднялась из-за отсутствия сведений о причине комы,
S в различных стадиях острого периода комы дисфункцию внешнего дыхания корригировали с помощью интубации трахеи и ИВЛ По относительным показаниям для ИВЛ использовали микропроцессорные респираторы Н-Ш поколений и преимущественно в щадящем режиме. При проявлении симптомов отека мозга кратковременно, в течение 2-3 часов, контролируемой механической вентиляцией (CMV) на фоне нейровегетативной блокады и миорелаксацш создавали умеренную пйпервентидяцию Затем переходили на режим нормовентиляции, основанный на пониженном внутригрудном давлении, под контролем газового состава выдыхаемого воздуха, КОС и газообмена венозной крови. При появлении у пациента элементов самостоятельного дыхания применяли вспомогательные режимы (SIMV) с облегчающими дополнениями потоком или объемом с постепенным переводом больного на режим спонтанного дыхания (CPAP) С лечебной и диагностической целью проводили санационную трахеобронхоскопию; S при выраженных функциональных нарушениях гемодинамики применяли дофамин 4-6 мкг/кг/мин внутривенно через инфузомат (при артериальной гипотонии), нитроглицерин 0,1 мг/кг/ч инфузоматом внутривенно (при артериальной гипертензии),
^ в реализации приоритетного направления при коррекции преобладающих перфузионных нарушений использовали вазоактивные средсгва. производные барвинка (кавинтон 20 мг/сут внутривенно через инфузомат), ксантины (трентал 10 мл/сут внутривенно, эуфиллин 1 г/сут внутривенно через инфузомат);
■S на ранних этапах острого периода комы различного генеза, особенно при коме III-IV степеней, снижали метаболизм головного мозга Создавая
и
феномен «метаболического покоя», применяли в сочетаниях производные ГАМК, бензадиазепины, наркотические анальгетики (реланиум, седуксен 0,5 мг/кг, натрия оксибутират 50 мг/кг, барбитураты 7 мг/кг, морфина гидрохлорид 0,1 мг/кг) внутривенно через инфузомат,
выбор ноотропных средств, составляющих приоритетное направление при первично метаболических комах, зависел от выраженности психоневрологических нарушений (симптомов раздражения, патологических симптомов гиперактивности головного мозга) и электрофизиологической активности головного мозга В остром периоде комы применяли препараты группы нейрометаболических стимуляторов- энергодающие субстраты (неотон 30 мг/кг/сут внутривенно инфузоматом, или АТФ 4 мл/сут внутривенно инфузоматом), производные нейроаминокислот (реамберин 400 мл/сут внутривенно капельно, цитофлавин 10 мл/сут внутривенно инфузоматом) При появлении признаков восстановления электрофизиологической активности на ЭЭГ применяли препараты, стимулирующие структуры головного мозга и повышающие его общий тонус, ингибиторы фосфодиэстеразы и антагонисты аденозина (инстенон 2 мл/сут внутривенно медленно через инфузомат) в утренние часы,
^ коррекцию преобладающих метаболических нарушений проводили инфузионной терапией, которую составляли в соответствии с энергетической потребностью необходимой жидкости, с учетом исходного состояния сердечно-сосудистой системы . больного, этиологии комы, степени дегидратации, контролируя баланс жидкости и показатели гемоликвородинамики. Для коррекции нарушений белкового обмена, восстановления трофических расстройств и обеспечения энергетических потребностей в остром периоде комы применяли смешанное искусственное питание;
V повышенную активность процессов ПОЛ корригировали естественными ферментными антиоксидантами (й-токоферолол 2,0 мл/сут внутримышечно),
^ при выявлении нарушений в системе гемостаза применяли фраксипарин (0,3 мл в сут внутримышечно), с целью блокады фибринолиза и протеолиза в тканях головного мозга использовали контрикал (1000 ед./кг/сут);
^ в качестве функционального протеза при коррекции нарушений энергетического метаболизма, КОС и газового состояния, для восстановления микроциркуляции, мы использовали гипербарическую оксигенацию (ГБО) с избыточным давлением, не превышающим 1,2 ата и соизмеримым с колебаниями атмосферного давления Сеансы гипербарической терапии проводили в одноместной барокамере отечественного производства «ОКА-МТ», в рабочих режимах 1,1 ата; 1,2
ата, длительностью 30-45 мин ежедневно и продолжительностью от 3 до 10 сеансов;
/ из эфферентных методов детоксикации при коме как функциональный протез чаще всего применяли гемодиализ Сеансы гемодиализа проводили на аппарате «Baxter-550» (USA), в ацетатном режиме, продолжительностью 2-6 часов, преимущественно через сутки Объем ультрафильтрации выполнялся индивидуально по показаниям. При гемодиализе использовали щадящую методику: по 10 тыс ед гепарина на промывание и слив системы, в процессе сеанса гепарин не вводился.
Таким образом, главные отличия разработанного тактического подхода в интенсивной терапии больных заключались в дифференцированном использовании нейротропных и вазотропных средств, в зависимости от преобладающих перфузионных и метаболических нарушений на фоне применения по относительным показаниям функциональных протезов на разных стадиях острого периода комы. Следует отметить, что разработанная интенсивная терапия - не одностороннее восстановление преобладающих патогенетических нарушений при коме, и по показаниям в нее обязательно входили препараты других направлений, особенно на соматогенной стадии комы, но приоритет при этом не изменялся.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Как показали наши исследования, среди пациентов реанимационных отделений общего профиля больные в остром периоде комы встречаются в 26,7% случаев Комы в результате нарушений мозгового кровообращения составили 35,8%, при сахарном диабете - 12,5%, при ЗЧМТ - 6,6%, при отравлениях суррогатами алкоголя, угарным газом - 10% наблюдений, после асфиксии - 8,3% случаев. Больше всего больных в коме поступало в возрасте 40-49 лет, мужчины составляли 12,5%, женщины 10% от всех пациентов В возрасте до 40 лет наиболее часто госпитализируются больные в комах, вызванных механической асфиксией, отравлениями наркотическими, психотропными средствами, суррогатами алкоголя, угарным газом У пациентов старше 40 лет основными причинами комы являются сосудистые нарушения в головном мозге (инсульты различного характера, субарахноидальные кровоизлияния)
Учитывая характер и выраженность нарушений в нозологических группах, их высокие корреляционные связи со степенью тяжести комы и с летальностью больных, для анализа патогенетических особенностей комы этиологические факторы были интегрированы в четыре типовых процесса, гипоксического, токсического, диабетического и внутричерепного генеза (табл. 1). Соотношение по толу, возрасту и количеству больных в четырех этиологических группах было сопоставимо с нозологическими группами
Таблица 1
Распределение больных в_коме до типовым процессам__________
Типовые патологические процессы поражения головного мозга при коме Группа наблюдения Группа сравнения
Всего больных, муж/жен Всего больных, муж/жен
Гипоксическое поражение 24/6 8/2
Токсическое поражение 64/57 24/21
Диабетические нарушения 16/16 7/7
Внутричерепные процессы 81/84 27/23
Всего 185/151 66/54
Следует отметить, что по этиологическому фактору систематизация причин затруднена, так как классифицируемый признак с трудом выдерживается при делении основного понятия. Причинами комы могут быть как нозология (вирусный гепатит, тиреотоксикоз, сахарный диабет), так и процессы (асфиксия, отравления, травмы). Именно это заставило объединить различные по происхождению комы на патогенетическом подходе, добавив к этиологическому признаку установленные нами патогенетические особенности. В группу больных в коме шпоксическош генеза вошли пациенты с механической асфиксией, летальность среди которых составляла 30,0% наблюдений. Токсические комы развивались в результате экзогенных отравлений, где летальность среди поступивших пациентов была 35,6%. У больных в диабетических , комах летальность определялась 35,7% (рис. 2).
41,10%.
Кома внутричерепного генеза
% летальности 45,00% .
40,00% 30,00%
36,00% 30,00% : 25,00% : 20,00% 15,00% г 10,00% 5,00%: 0,00%
Гмпоксичеашя кома
Кома диабетического генеза
Токсическая кома
Рис. 2. Летальность больных в коме (группа сравнения) различной этиологии
Больные с сосудистыми поражениями головного мозга и ЗЧМТ сформировали группу ком внутричерепного генеза с самой высокой летальностью 41,1%. В среднем летальность больных в коме составила 37,5% и зависела от характера^ этиологического фактора (%2=2,51) и особенностей патогенетических нарушений (%'-3,21). Установлена связь летальности со степенью тяжести комы (г5=0,529, 2=0,002), однако с увеличением длительности комы эта связь существенно слабеет (рис. 3).
% летальности 60%,
30%
40%
30% 29%
20% • -
10% • Шш 'щШШ
0%
Кома I
34,30% 3B,S0%
га&Щря
Щр
I ¡ЯШ 111
¡¡¡¡1 щ
i'llfi шшш шш
Кома II Кома И! Кома IV Рис.3. Детальность больных группы сравнения при различной степени тяжести комы
Изолированное повреждение головного мозга при коме практически не встречается. Недостаточность функции ЦНС всегда сопряжена с изменениями в других функциональных системах. Целенаправленные воздействия этиологического фактора, способствующие развитию комы, как правило, четко выражены, действуют определенный промежуток времени и корригируются этиотропной терапией. Сложнее восстановить патологические сдвиги, связанные с нарушениями нейрогуморальной регуляции, в отсутствие центрального регуляторного звена. Этиологические особенности комы, выраженные на начальных проявлениях (в течение 10 сут), ослабевают по мере нарастания длительности и степени тяжести комы; уменьшается взаимосвязь патологических процессов с этиологическим фактором (rs=0,175), которые приобретают неспецифический характер (после 10-х сут), приближаясь к неспецифическому танатогенезу.
У пациентов в комах гипоксического, токсического и диабетического генеза на фоне гипоксии, интоксикации и патологических сдвигов в углеводном обмене, которые были взаимосвязаны (x^O.Ol 1, %2=0,044, %2=0,115), были нарушены метаболические процессы в головном мозге (rs=0,572), способствующие развитию комы.
Характерными проявлениями до 10-х сут острого периода комы были снижение р02 на 22,7%, артериовенозной разницы a-vD02 на 19,4% (р<0,05), нарастающий метаболический ацидоз венозной крови. В углеводном обмене артериальной крови на фоне снижения активности ЛДГ до 80,4:1-3,2 ед/л нарастали гипергликемия - до 7,8±0,2 ммоль/л, лактатемия - до 1,7±0,04 ммоль/л (р<0,05). В ликворе определялись уменьшение содержания глюкозы до 2,7±0,27 ммоль/л и повышение активности ЛДГ' до 117,2+2,6 ед./л (р<0,05) (рис. 4).
различного генеза
В процессах ПОЛ отмечалось повышение содержания конечных и промежуточных продуктов (МДА=5,85±0,15 ммоль/л, ДКэ,л„р.=4,2±0,15 ед/л, ПРЭ=2,5±0,29%, р<0,05), сопровождающееся нарастанием активности ферментов антиоксидантной системы (АОС). У больных в комах гипоксического, токсического и диабетического генеза изменения показателей гемоликвородинамики имели неспецифический характер, проявлялись достоверными изменениями САД, 1ЦТД и ЛД при комах Ш-ГУ степени, в большей степени после 10-х сут.
В группе больных в комах внутричерепного генеза до 10-х сут острого периода комы преобладали перфузионные нарушения (%2=0,013, гу-0,584), достоверно (р<0,05) проявляющиеся изменениями в гемоликвородинамике и при реоэнцефалографии. В гемоликвородинамике определялись увеличение САД до 116±2,5 мм рт. ст., МОС до 7,8*0,5 л/мин, повышение ЩТД до 94,0±2,5 мм рт. ст., ВЧД до 22,5±1,5 мм рт. ст., ЛД до 200±2,4 мм вод. ст. (р<0,05) (рис. 5).
ММ рт.ст., 250 ММ вод.ст.
200
150
100-
50-
Рис. 5. Изменения показателей гемоликвородинамики при коме III различной этиологии
При РЭГ наблюдалось повышение тонуса сосудистой стенки (1-0,153±0,002 с), увеличение объема и скорости кровенаполнения (а-=0,162±0,002 с, а/Т~16,74±0,22%), нарастание коэффициента асимметрии до 26,7±0,57% (р<0,05) Метаболические нарушения у больных в комах внутричерепного генеза проявлялись преимущественно в венозной крови, носили нешецифический характер и прогрессировали в более поздние сроки острою периода.
После 10-х сут у больных при сохраняющейся коме к первичным метаболическим нарушениям в крови и ликворе присоединялись изменения гемолшевородинамики, состояния сосудистого русла и мозгового кровотока и, наоборот, на первичные перфузионные нарушения накладывались метаболические сдвиги Выявленные специфические и неспецифические функционально-биохимические изменения в остром периоде комы преобладали в определенный временной интервал и были связаны с состоянием головного мозга (до 10-х сут) и других функциональных систем (после 10-х сут)
Как показали проведенные исследования, в патологический процесс при коме у 42,3% больных сразу вовлекается не менее трех систем, одна из которых ДНС. Установлено, что в первую очередь страдают дыхание (65,5% наблюдений), кровообращение (67,2% случаев). Деятельность систем пищеварения и выделения у больных в комах нарушается у 59,5% пациентов. С увеличением длительности комы до 10 сут количество пациентов с дисфункцией трех систем возрастает до 67,8%. После 10 сут комы на фоне проводимой терапии, в 42,5% наблюдений развивается множественная органная дисфункция. На фоне неврологического дефицита, сохраняющегося у 80% пациентов, частота нарушений витальных функций оставалась высокой - 50,2% случаев, а количество нарушений функций других систем возрастало на 17,6%. До 10-х сут нарушения в функциональных системах были связаны с этиологией и сдвигами регуляторных процессов, после 10-х сут присоединяются вторичные повреждения органов и систем, независимые от причин комы. Установленные изменения по системам, описанные выше, развиваются при одной причине -- кома, что дает основание объединить их в единый синдром множественной органной дисфункции (СМОД) С увеличением степени тяжесш комы количество органов с нарушенными функциями возрастало (рис. 6)
С увеличением количества органов в СМОД возрастала летальность при коме. Яетальносгь при коме I степени с двухорганным СМОД - 28,6%, при коме ГО степени с четырехорганным СМОД - 53,9%
СШарушецттшшнэго дыхания Pí околинамичесчно нарушения О Нарушения фунедиАЖКТ Ш Нарушения функции («чек
Рис. 6. Изменения в клинической картине комы различной степени тяжести
Вышеописанное позволило выделить в зависимости от времени две фазы функционально-биохимических нарушений в течение острого периода комы: цереброгеннуто (до 10-х сут) и соматох-енную (после 10-х сут). На раннем этапе острого периода комы, независимо от этиологии, преобладают цереброгенные нарушения, в поздние сроки - разрозненные соматогенные нарушения, в отсутствие центральной регуляция формирующие СМОД.
При обследовании у больных в комах различного генеза были выявлены достоверно однородные изменения (р<0,05), позволившие объединить несколько этиологических групп по преобладающим патогенетическим нарушениям. У больных в комах, развившихся в результате механической асфиксии, отравлений суррогатами алкоголя, угарным газом, наркотическими и психотропными средствами, гликемических нарушений при сахарном диабете, отмечались сходные по характеру метаболические нарушения (рис. 7). ,-И....................
□Глюкоза, ммолЫл
____НЛаетяг, моль/л
□КФК-ВВ од. • ВЛДГ/10. од/л
ГИПОХС1МВСК8Я комя
Кома диабетического генезв
Рис. 7. Изменения показателей углеводного обмена в артериальной крови при коме III
различного генеза
В артериальной крови следом за гипергликемией, пшерлактатемией, снижением активности ЛДГ, пгаоксемией (р02=73,6±1,5 мм ртст.), снижением количества кислорода (0а02=145,5±1,5 мл/л) и снижением доставки кислорода тканям (Д02=657,7±2,7 мл/мин) развивались изменения, непосредственно связанные с метаболизмом головного мозга: снижение содержания глюкозы в ликворе до 3,0±0,2 ммоль/л, повышение содержания КФК-ВВ до 5,5±0,03 ед. и лактата до 2,7±0,04 моль/л, увеличение активности ЛДГ до 122,4±2,2 ед /л (р<0,05).
Отражением этиологических особенностей и патологических изменений в головном мозге были нарушения в венозной крови: умеренная гиперлактатемия, некоторое повышение активности ЛДГ и содержания КФК-ВВ, гипоксемия до 29,3±1,2 мм рт.ст., уменьшение количества кислорода (С1у02=116,5±1,5 мл/л), повышение У02 до 150,2±1,2 мл/л, снижение Д0?~У02 до 511,6±2,5 мл/мин (р<0,05). Биохимические сдвиги в крови и ликворе с увеличением длительности комы сопровождались повышением содержания конечных (МДА) и промежуточных продуктов (Г1РЭ, ДКэр) ПОЛ (р<0,05), увеличением ферментативной активности АОС и способствовали развитию ггарушений в гемоликвородинамике, в мозговом кровотоке
При нарушениях мозгового кровообращения, субарахиоидальных кровоизлияниях, ЗЧМТ ведущими нарушениями в патогенезе комы, как показали наши исследования, были изменения гемоликвородинамшш (г8~0,5967) С нарастанием степени тяжести комы основные показатели повышались: САД до 116,0±2,5 мм рт. ст, МОС до 7,8±0,5 й/м и СИ до 4,Ш),1 л/мин/м2 (р<0,05), что сопровождалось увеличением ВЧД до 22,0±1,5 мм рт. ст., ЦПД до 94,0±2,5мм рт ст. и ЛД до 200±2,4 мм вод ст. (р<0,05). На РЭГ увеличивалась скорость кровотока в поврежденном полушарии, возрастало кровенаполнение.
Нарушения гемоликвородинамики сопровождались повышением содержания глюкозы в венозной крови до 8,4±0,33 ммоль/л, в ликворе до 6,4±0,39 ммоль/л (р<0,05), увеличением содержания лактата в венозной крови в 2,1 раза, в ликворе в 1,7 раза, нарастанием КК-ВВ в крови в 2,7 раза, в ликворе в 3,7 раза (р<0,05).
С нарастанием степени тяжести комы в ликворе развивался метаболический ацидоз (рН=7,12+0,2, рС02=29,1±1,5 мм рт ст, р0г=51,2±2,0 мм рт ст., ВЕ--9,7±0,2, р<0,05) (рис. 9).
Состояние процессов ПОЛ характеризовалось повышением только промежуточных продуктов (ДКэр=3,0+0,1 ед./мл, ПРЭ=2,1+0,2%, р<0,05)
Сочетание изменений исследуемых показателей в артериальной, венозной крови и ликворе, установленные корреляционные связи позволяют проводить дифференциально-диагностический биохимический поиск по одной среде, а именно, по смешанной венозной крови Достоверная связь биохимических нарушений в венозной крови с
патоморфологическими сдвигами в головном мозге с учетом особенностей этиологической агрессии дозволяет признать изменения в венозной крови достаточными для оценки гомеокинеза при коме. Исследование артериальной крови и ликвора можно использовать только для первичной информации об этиологических особенностях при коме.
Характер патологических сдвигов в функциональных равновесиях одного уровня определял специфичность и приоритетность патогенетических нарушений при коме. Гипоксические, токсические и диабетические изменения вызывали (х2=1,313) развитие первичных метаболических нарушений в головном мозге, а внутричерепной генез комы способствовал изменениям гемоликвородинамики (х2=-3,133), мозгового кровотока и прогрессированию перфузионных нарушений Установленные в ходе исследования при комах взаимосвязи нарушений и корреляционные связи средней интенсивности указывали на положительную обратную связь метаболических и перфузионных нарушений, т.е. на перфузионно-метаболические отношения Между нарушениями перфузионно-метаболических отношений и степенью тяжести комы, а также длительностью комы определялись прямые корреляционные связи средней интенсивности (г5=0,483, г8=0,453).
Анализ степени выраженности функциональных и биохимических изменений в перфузионно-метаболических отношениях позволил определить количественное отношение между ■ перфузионнымн и метаболическими нарушениями, соответствующее степеням тяжести в остром периоде комы. При коме I на 15% нарушений метаболического характера развивалось 10% перфузионных изменений, и отношение составляло 2.3. Кома II соответствовала отношению 1-2, так как на 19% метаболических нарушений приходилось 10% изменений нерфузионнош характера. При коме Ш количественное отношение определялось как 2:5, на 25% метаболических нарушений развивалось 10% перфузионных изменений При коме IV перфузионно-метаболяческое отношение составляло 1:3 или на 15% метаболических сдвигов определялось 5% нарушений перфузионного характера. Взаимосвязь метаболических и перфузионных изменений в перфузионно-метаболическом отношении определялась корреляцией средней интенсивности (%2=0,001, ¿=0,001, г8=-0,728).
При интеграции полученных данных появляется достаточно оснований для новой концепции патогенеза острого периода комы, основанной на перфузионно-метаболическом разобщении в головном мозге, которое может быть как с преобладанием нарушений перфузии, так и с преобладанием нарушений метаболизма головного мозга. При комах токсического, пгаоксического, диабетического генеза преобладает метаболический характер нарушений, при комах внутричерепного генеза -перфузионный характер В остром периоде комы первичные
нерфузионные, или метаболические нарушения донолняются изменениями соответственно другого характера, формируя единый механизм патологических процессов в головном мозге
Преобладание метаболических изменений можно определить результагами биохимических исследований состояния углеводного обмена в артериальной крови и в ликворе, КОС, газообмена, активности процессов ПОЛ в венозной крови Определить первичность перфузионных нарушений возможно по изменениям в гемоликвородинамике, на РЭГ, при исследовании углеводного обмена венозной крови, КОС и газового состояния ликвора.
Нова»! концепция выведена не только на результатах собственных исследований, но и на данных литературы с достаточным основанием, что соответствует законам диалектики и формальной логики и позволяет определить кому как особое состояние, которое развивается в результате перфузионно-метаболического разобщения в головном мозге с преобладанием первично перфузионных ми метаболических нарушений различного генеза, проявляющееся декомпенсацией одной из жизненно-важных функций, которую нельзя заменить или поддержать.
Новая концепция патогенеза острого периода комы позволила по характеру первичных и преобладающих нарушений разделить больных в коме различной этиологии на две группы- комы первично метаболического характера (42,5%) наблюдений и комы первично перфузионного характера (57,5% случаев), что облегчало выбор направления патогенетической терапии Особенности патогенеза взаимосвязаны с летальностью корреляцией средней степени интенсивности (1у=0,519). При первично метаболическом характере комы летальность составляла 37,3%, при первично перфузионном характере - 46,5%.
Несмотря на общие механизмы развития, патогенез комы имеет свои особенности. В соответствии с концепцией перфузионно-метаболического разобщения выраженность первичных нарушений, степень разобщения и тактика интенсивной терапии коррелируют средней степенью интенсивности (гв=0,528) с патогенетическими особенностями комы Патогенетические особенности могут определяться различным количеством показателей, но только некоторые по своей значимости можно отнести к критериальным показателям В наших исследованиях установлены семь критериальных показателей патогенетических особенностей комы: исходное состояние, причины комы, длительность комы, степень тяжести комы, приоритетное направление интенсивной терапии, состояние аерфузионно-метаболических отношений, изменения гемоликвородинамшси
Все критериальные показатели были взаимосвязаны (%2=--1,132), отражали разные стороны одного механизма, проявлялись в различной степени на стадиях острого периода комы и значимо (г<0,1)
коррелировали средней степенью интенсивности (г8=0,25) с течением и исходом комы. Учитывая время проявления, степень влияния определяющих показателей на исход комы, для прогнозирования течения и исхода комы требовались два результата: ранний (при поступлении) и поздний (в ходе лечения).
В определении раннего индекса прогноза (РИП) использовали наиболее значимые из известных при поступлении данных степень тяжести комы (Х4), состояние перфузионно-метаболических отношений (Хб) и изменения гемоликвородинамики (Х7) (формула I)
Формула 1
Ранний прогноз течения и исхода острого периода комы различного генеза РИП=[(0,8268+0,0491X4+0,1086X6+0,0693Х7)-1]*100, где РИП - ранний индекс прогноза, %,
Х4 - степень тяжести комы кома I -1, кома II - 2, кома III - 3, кома IV - 4,
Хб - перфузионно-метаболическое отношение в норме - I, преобладают
метаболические нарушения - 2, преобладают перфузионные нарушения- 3,
Х7- состояние гемоликвородинамики изменения отсутствуют -1, снижение основных
показателей - 2, повышение основных показателей - 3
Ранний индекс прогноза - исходный показатель, основанный на анализе классификационных признаков тяжести комы, механизме патогенеза и характере наиболее значимых функциональных нарушений, -не зависел от тактики интенсивной терапии, определялся при поступлении и показывал вероятность тяжелого течения и неблагоприятного исхода комы Достоверность суммарного влияния используемых показателей на исход при раннем прогнозе составляла 0,1023
В определении позднего индекса прогноза исхода (ПИПу) использовались все критериальные показатели, однородно влияющие на течение и исход комы (формула 2).
Формула 2
Поздний прогноз течения и исхода острого периода комы различного генеза ПИПу=[(0,4342+0,008Х,-0,0768X2-0,0086X3+0,0222X4+0,2759X5+0,1057X6+
+0,1119X7)-1 ] * 100, где ПИПу - поздний индекс прогноза, %,
Х( - исходное состояние пациента до 40 лет без патологии - 1, до 40 лет с сопутствующей патологией - 2, старше 40 лет без патологии - 3, старше 40 лет с сопутствующей патологией - 4,
Хг - причины комы гипоксические - 1, токсические - 2, диабетические - 3, внутричерепной генез - 4,
Хз-длительность комы 1 сутки- 1, до 10 сут -2, более 10 сут-3,
Х4-степень тяжести комы кома1-1, кома II - 2, кома III - 3, кома IV - 4,
Х5 - приоритетное направление интенсивной терапии нейротропные средства - 1,
вазотропная терапия - 2, функциональные протезы - 3,
Хб - перфузионно-метаболическое отношение в норме - 1, преобладают метаболические нарушения - 2, преобладают перфузионные нарушения- 3, Х7 - состояние гемоликвородинамики изменения отсутствуют -1, снижение основных показателей - 2, повышение основных показателей - 3, У - исход
Наиболее значимое влияние на течение и исход комы оказывали перфузионно-метаболическое отношение (Хб), длительность комы (Хз), степень тяжести комы (Х4), приоритетное направление интенсивной терапии (Х5) и изменения гемоликвородинамики (Х7). Поздний индекс прогноза - динамический показатель, основанный на особенностях течения комы, - зависел от эффективности используемого терапевтического подхода и отражал вероятный исход на различных стадиях комы. Достоверность суммарного влияния используемых показателей на исход при позднем прогнозе составляла 0,0002.
Полученные диагностические формулы прогноза позволяют с высокой степенью достоверности через интегральные критериальные показатели рассматривать кому как единый патологический процесс, определять с высокой степенью значимости (г=0,0000) возможную тяжесть ее течения, вероятный исход до лечения и при определенном терапевтическом подходе.
Интеграция патогенетических особенностей острого периода комы в соответствии с концепцией нарушений перфузионно-метаболических отношений, установленные критериальные показатели и выведенные диагностические формулы прогноза способствовали разработке нового тактического подхода в интенсивной терапии больных в остром периоде комы. Основу разработанной интенсивной терапии составляла реализация приоритетного направления в терапии преобладающих патогенетических нарушений перфузионно-метаболических отношений при коме. Преимущества реализации приоритетного направления при коме первично метаболического характера путем применения нейротропных препаратов и вазотропных средств при коме первично перфузионного характера подтверждались положительными изменениями объема, характера и времени функциональных и биохимических нарушений на стадиях острого периода комы (рис. 8).
в Нарушения внешнего дыхания ~ э Гемодинамические нарушения
- □ Нарушения санкций ЖКТ
- И Нарушения почек
Рис. 8. Частота органных проявлений при коме метаболического характера на фоне проводимой терапии
У больных в комах метаболического характера реализация приоритетного направления при коррекции метаболических нарушений в головном мозге, проводимая фармакологическими средствами с ноотропным действием (создание «метаболического покоя» в первые сутки с последующим использованием нейрометаболических стимуляторов), позволила в цереброгегаюй стадии острого периода комы на 2 балла (по Российской классификации ком) быстрее восстанавливать сознание, снизить частоту функциональных нарушений в среднем на 18,5%.
На фоне общепринятой терапии в КОС и газовом составе артериальной крови определялся субкомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с выраженными «токсическими нарушениями в крови (р02=80,3±1,7 мм рт.ст., 8аЮ2=83,4+2, 5%, ДО-,-648,3+2,1 мл/мин, р<0,05) и в ликворе (р02=54,3±1,7 мм рт. ст., р<0,05). При разработанной терапии в артериальной крови и в ликворе метаболический ацидоз носил компенсированный характер, а гипокснческие сдвиги были менее выражены (р,<0,05) (рис. 9).
х Общепринятая
^ * терапия
в Э
с; >,
У и Разработанная
с терапия
§ Общепринятая терапия
о Разработанная терапия
Контрольная группа
ваЮ2,% р02, мм рт.ст. рС02, мм рт.ст.
Рис. 9. Изменения КОС и газового состава артериальной крови при коме метаболического характера на фоне различных схем интенсивной терапии
На фоне общепринятой терапии нарушения в углеводном обмене артериальной крови превышали соответствующие значения при рекомендованной терапии: по содержанию глюкозы - на 18,3%, лактата -на 17,7%. В ликворе на фоне общепринятой терапии гипогликемия была на 22,7% более выражена, содержание лактата на 17,2% больше, активность ЛДГ на 11,2% выше (р)<0,05). Содержание конечных и промежуточных продуктов ПОЛ на фоне общепринятой терапии было больше в среднем на 16,3%, а активность ферментов АОС выше на 11,5%, чем при разработанной терапии.
В соматогенной стадии преимущества разработанной терапии выражались в увеличении разницы по восстановлению сознания до 3 баллов, снижении функциональных нарушений быстрее на 19,6%. На фоне общепринятой терапии в ликворе нарастал метаболический ацидоз, который сочетался с дыхательным алкалозом в артериальной и венозной кроии. При разработанной терапии описанные выше изменения в крови и ликноре были не выражены. Содержание исследуемых показателей углеводного обмена в артериальной крови превышало их значения при разработанной терапии в среднем на 21,5%, в ликворе - на 24,3%, а содержание лактата в крови было в 2, раза больше, чем в результатах при другом подходе (рис. 10).
ш Глюкоза, ммоль/л В Лактат, моль/л □ КФК-ВВ.ед
В ЛДГ/10, ед/л
Общэлринятая терапия
Контрольная группа
До 10-х суток
После 10'Х суток
Рис. 10. Изменения показателей углеводного обмена артериальной крови при коме метаболического характера на фоне различных схем интенсивной терапии
Активность ПОЛ продолжала расти в более быстром темпе на фоне общепринятой терапии, проявляясь преобладанием содержания продуктов ПОЛ и ферментов АОС в крови над показателями при разработанной терапии в среднем на 18,5+2,2% и 12,5+1,1% соответственно (р[<0,05). Показатели гемоликвородинамики в соматогенной стадии на фоне разработанной терапии восстанавливались быстрее (САД на 18,2%, ВЧД на 58,6%, 1ЩД на 41,52%, р,<0,05).
При разработанной терапии на ЭЭГ угнетение медленноволновой активности и усиление быстрых ритмов соответствовали снижению степени комы и постепенному восстановлению сознания по времени опережали темпы изменений на фоне общепринятой терапии.
Реализацию приоритетного направления при коме перфузионного характера проводили вазотропными, цереброваскулярными средствами. На фоне разработанной терапии до 10-х сут степень нарушения сознания была на 2 баш (а меньше (но Российской классификации ком), а частота органных дисфункций в среднем на 40,2% ниже, чем при общепринятой терапии. Исследуемые показатели гемоликвородинамики на фоне
общепринятой терапии превышали соответствующие значения при разработанной терапии: САД на 16,1%, МОС на 23,5%, ВЧД на 39,1%, ЦПД на 10,4%, ЛД на 15,4% (рис. 11).
Рис. 11. Изменения показателей гемоликвородинамики у больных в коме нерфузионного характера
Скорость кровенаполнения на стороне очага поражения была ниже на 9,7%; объем кровенаполнения и тонус сосудов головного мозга выше результатов разработанной терапии на 21,6% и 15,2% соответственно, а коэффициент асимметрии был больше в 1,5 раза.
В ликворе только на фоне общепринятой терапии до 10-х сут определялся субкомпенсированный метаболический ацидоз, а содержание промежуточных продуктов ПОЛ в крови превышало показатели при разработанной терапии в среднем на 12,4%.
После 10-х сут острого периода комы разработанная терапия ускоряла снижение степени тяжести комы на 3 балла, уменьшала органные дисфункции в среднем на 44,2% быстрее. В гемоликвородинамике на фоне общепринятой терапии нарушения преобладали по САД на 16,6%, по МОС на 22,7%, по СИ на 20,9%, ВЧД на 45,3%, ЛД на 19,8%. Тонус сосудов на стороне очага поражения превышал показатель при разработанной терапии на 20,1%, объем кровенаполнения был больше на 24,7%.
В артериальной и венозной крови на фоне общепринятой терапии наблюдались компенсированный смешанный алкалоз -и сохраняющийся метаболический ацидоз в ликворе. При разработанной терапии описанные нарушения достоверно не определялись. На фоне общепринятой терапии содержание лактата в венозной крови превышало контрольные значения в 2 раза, КФК-ВВ - в 1,4 раза. В ликворе содержание глюкозы было на 31,5% выше, чем при разработанной терапии. Содержание конечных продуктов ПОЛ в крови при разработанной терапии было на 14,7% меньше, чем па фоне общепринятой терапии.
У больных в комах перфузионного характера при разработанной терапии положительные сдвиги на ЭЭГ наблюдались в уменьшении медлеиноволновых ритмов, стойко сохранявшихся в патологических очагах и в непораженных участках головного мозга при общепринятой терапии.
С присоединением вторичных нарушений в соматогенной стадии острого периода комы начинается формирование синдрома множественной органной дисфункции (СМОД) СМОД сопровождает кому различной степени тяжести, а в стадии декомпенсации требует применения функциональных протезов, позволяющих выиграть время для наращивания интенсивной терапии. Выявленные особенности функционально-биохимических нарушений, в частности, скоротечность, вытекающая из метаболизма тканей головного мозга, определяют необходимость раннего применения функциональных протезов, не дожидаясь развития взаимного отягощения. Известно, что высокий уровень рСС>2, низкий уровень р02, высокая активность ПОЛ, прогрессирующее нарастание мочевины, креатинина являются мощными вторичными повреждающими факторами для ткани головного мозга Данные обстоятельства указаны и в проведенном исследовании, поэтому функциональные протезы должны применяться по относительным показаниям, с учетом прогноза течения и исхода комы
При высокой вероятности прогностического критерия неблагоприятного исхода у больных в коме респираторную поддержку начинали как можно раньше. При. комах 1-П степеней тяжести ИВЛ применяли в 53,2%, а при комах Ш-ГУ - в 85,7% наблюдений. Аналогичная тактика использовалась при применении ГБО, которая проводилась в 24,2% наблюдений у больных в комах 1-П степеней тяжести и в 33,7% при комах ИГ-ГУ степеней тяжести Нарушений выделительной функции у больных в комах наблюдалось значительно меньше, однако гемодиализ требовался в 12,4% при комах 1-П степеней и в 19,1% у больных в комах Ш~1У. Кроме того, указанные выше функциональные протезы сами являются агрессивными технологиями Эфферентные методы детоксикацш требуют применения гепарина в гемофильной дозе, что усиливает нарушения в системе гемостаза, увеличивает ПОЛ, может изменять и другие нарушения. Подобное влияние наблюдается при гипероксии в условиях ГБО Учитывая все это, указанные функциональные протезы применяли в щадящем режиме: ИВЛ - в приспособительных оптимальных режимах, ГБО - в щадящем режиме 1,11,2 ата, эфферентные методы - с минимальной дозой гепарина.
Коррекция первичных метаболических нарушений в одной группе, нормализация гемолюсвородинамики и мозгового кровотока как первичных нарушений в другой группе, достоверно снижали частоту функциональных нарушений на 19,4% На фоне раннего щадящего
применения функциональных протезов использование лекарственных средств по приоритетным направлениям способствовало уменьшению степени тяжести комы, восстановлению биохимических нарушений, что снижало частоту показаний к замещению и протезированию функциональных систем в среднем на 14,8%. Разработанные прогностические критерии течения и исхода комы позволили своевременно определить характер вторичных нарушений и превентивно вносить соответствующие изменения в интенсивную терапию (рис 12).
Рис. 12 Алгоритм интенсивной терапии больных в остром периоде комы
Полученные в ходе исследования удобные классификации комы, ее стадий и особенностей, правильный выбор приоритетного направления в интенсивной терапии достоверно улучшали клиническую картину у больных в остром периоде комы, расширяли возможности для дальнейших изменений в лечении Более полная информация о коме как о патологическом процессе значительно ускорила и оптимизировала лечебную тактику при коме, повысила эффективйость проводимой интенсивной терапии Стабилизация в функциональных системах, нормализация биохимического равновесия ускоряли снижение степени тяжести комы на 2-е сут и способствовали более раннему восстановлению сознания на 1,5 сут. При восстановлении сознания процессы нормализации сохранившихся нарушений протекали быстрее, что позволяло выполнить перевод больного в профильные отделения на 3 сут раньше Хтабя. 2)
Таблица2
Распределение больных в коме по исходу при различных терапевтических подходах
Интенсивная терапия Общепз отнятая Разработанная
----—Исход Этиология комы"~—■— положительный летальный положительный летальный
Гипоксического генеза 7 3 25 5
Токсического генеза 29 16 101 20
Диабетического генеза 9 5 28 4
Внутричерепного генеза 30 21 123 30
Итого 75 45 277 59
Всего 120 336
Таким образом, разработанная концепция нарушений перфузионно-метаболических отношений патогенеза комы, созданные на ее основе диагностический алгоритм и тактика интенсивной терапии позволяют снизить летальность в среднем на 18,5% и улучшить результаты лечения у больных в коме различного генеза
ВЫВОДЫ
1 В реанимационных отделениях общего профиля больные в остром периоде комы встречаются в 26,7% случаев. Средняя летальность больных в коме составляет 37,5+1,7%. Установлена зависимость летальности больных в коме от этиологии Летальность у больных при гипоксическом генезе комы - 33,7%, при токсическом генезе комы - 35,6%, при диабетическом генезе - 36,3% случаев и при внутричерепном происхождении комы - 46,5%.
2 Совокупность функционально-биохимических изменений при коме различного происхождения целесообразно классифицировать на специфические и неспецифические изменения, которые во временном отношении можно объединить в фазу с преобладанием цереброгенных и в фазу соматогенных нарушений При этом в остром периоде комы, независимо от этиологии, преобладают цереброгенные нарушения, а в поздние сроки - соматогенные нарушения в форме синдрома множественной органной дисфункции (СМОД). При переходе комы из цереброгенной фазы в соматогенную фазу целесообразно раннее, щадящее применение функциональных протезов на основе относительных показаний.
3. Патогенез острого периода комы целесообразно рассматривать на основе новой интегративной концепции - перфузионно-метаболического разобщения в головном мозге, которое может быть как с приоритетным нарушением перфузии, так и с приоритетным нарушением метаболизма головного мозга. При этом установлена зависимость летальности от первичного характера нарушений при коме, при первично перфузионном характере летальность составляет 46,5%, при первично метаболическом -37,3%
4. Критериальными показателями прогноза развития комы являются исходное состояние организма, этиологические факторы, сроки развития и степень тяжести комы, состояние гемоликвородинамики, приоритетность нарушений нерфузионно-метаболических отношений, а также характер интенсивной терапии Разработанная методика прогноза течения исхода комы на основе новой концепции позволяет превентивно приметать интенсивную терапию с эффективностью 85%
5 При комах с приоритетным первичным нарушением метаболизма необходима реализация нейротропного направления, тогда как при коме с приоритетным первичным нарушением гемоликвородинамики головного мозга требуется вазотропное направление в интенсивной терапии. 6. Новая концепция тактического и терапевтического подхода к лечению больных в остром периоде комы с учетом особенностей патогенеза и стадий ее развития позволила снизить частоту применения функциональных протезов на 14,8%, снизить летальность больных на 18,5% и сократить сроки их госпитализации в ОАР на 3 койко/дня
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Для определения направления диагностического поиска при поступлении у больных в коме с тяжелым поражением головного мозга неясного генеза необходимо учитывать этиологию комы и характер первичных патогенетических нарушений, преобладающих в конкретном возрастном интервале
2. При определении приоритетного направления интенсивной терапии у больных в остром периоде комы целесообразно разделять больных в коме с первичными метаболическими и первично перфузионными нарушениями на основе разработанной эгаопатогенетической классификации ком
3. У больных в остром периоде комы на различных этапах необходимо определение раннего (РИП) и позднего (ПИП) индекса прогноза по разработанным формулам с использованием основных критериальных показателей развития и течения комы
4 Для оптимизации тактики ведения больных в остром периоде комы различного генеза по разработанному диагностическому алгоритму целесообразно определить характер преобладающих патогенетических нарушений, чтобы в соответствии с алгоритмом интенсивной терапии осуществить выбор приоритетного направления в терапевтическом подходе
5 При комах метаболического характера приоритетным направлением в комплексной интенсивной терапии является применение нейротропных препаратов, энергодающих субстратов (неотон 30 мг/кг/сут внутривенно инфузоматом, или АТФ 4 мл/сут внутривенно инфузомачом). При появлении признаков восстановления электрофизиологической активности
на ЭЭГ необходимо отдать предпочтение препаратам, стимулирующим структуры головного мозга- ингибиторам фосфодиэстеразы и антагонистам аденозина (инстенон 2 мл/сут внутривенно медленно через инфузомат) в утренние часы.
6. В интенсивной терапии ком перфузионного характера необходимо в первую очередь применение вазотропных средств производных барвинка (кавинтон 20 мг/сут внутривенно через инфузомат), ксантинов (трентал 10 мл/сут внутривенно, эуфиллин 1 г/сут внутривенно через инфузомат). 7 В комплексе интенсивной терапии острого периода комы, особенно при переходе церебр01енной стадии в соматогенную, независимо от геиеза, необходимо применение по относительным показаниям функциональных протезов в тцадящих режимах, в первую очередь ИВ Л, ГБО, методов экстракорпоральной детоксвдсации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВ АННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Определение критериев дифференциальной диагностики генеза поражения головного мозга / А В Кулигин, В.Г.Беликов, АА.Рубцов, ЭА.Аллагужша // Актуальные проблемы Военного здравоохранения и Военно-медицинского образования: материалы науч -практ. конф Саратовского военно-медицинского института. - Саратов- Изд-во СГМУ, 1999.-С. 112-113.
2. Особенности инфекционных осложнений и антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым поражением головного мозга / А В, Кулигин, Г.Г.Жданов, В В.Щуковский, Л.М Александрович // Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения в инфекционной патологии и организация помощи инфекционным больным: сб. науч трудов - Саратов: Изд-во СГМУ, 2000 - С. 39-40.
3. Гипероксия нри лечении передозировки наркотических средств / А.В. Кулигин, Г' Г Жданов, Л.М. Александрович, Г1А.Алипов // Гипербарическая медицина - 2000, - № 1 -С. 24-25.
4. Современный подход к интенсивной терапии коматозных состояний токсического генеза у детей / А В Кулигин, Г Г Жданов, В.В.Щуковский, Л.М Александрович // Материалы конгресса педиатров России. - М.. Медицина, 2000 - С. 111-112
5. Некоторые механизмы адаптации системы гемостаза в условиях гапероксии у больных с заболеваниями шловнот мозга / А В. Кулигин, В В Щуковский, А.М.Фисун, ИМ Соколов // Материалы Всерос съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб: Невский диалект, 2000. ~ С. 356.
6. Кулигин, А.В Современные методы интенсивной терапии у больных в коматозных состояниях / А.В.Кулигин, ГПЖдаяов, Д.Е. Кузнецов //
Неотложные состояния в медицине сб науч. трудов - М. Изд-во Мин обороны РФ, 2001.- С. 157-158
7 Кулигин, А.В. Оптимизация искусственного питания у больных в коматозных состояниях различного генеза / А В Кулигин, Е Ю Упрямова // Молодые учёные - здравоохранению региона- материалы 64-й науч -практ конф молодых специалистов СГМУ - Саратов. Изд-во СГМУ, 2003 - С. 19-20
8 Кулигин, А.В. Некоторые аспекты интенсивной терапии коматозных состояний / А В Кулигин, Г Г Жданов // Вестник интенсивной терапии -2003 -№3 -С 40-44
9 Кулигин, А В Интенсивная терапия коматозных состояний / А В Кулигин, В В.Щуковский, Л.М Александрович // Материалы VII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов - Омск, 2003 - С 289-291
10 Кулигин, А В ИВ Л при нарушениях сознания. Актуальность и эффективность / А В Кулигин, С А Матвеев, А К Борисов // Молодые учёные - здравоохранению региона материалы 64-й весенней науч.-практ. конф. молодых специалистов СГМУ. - Саратов Изд-во СГМУ, 2003 - С. 15-16
11 Кулигин, А.В. Проблемы искусственного питания у больных в коматозных состояниях различного генеза / А.В. Кулигин, Т А Кочелаева // Медицина Экология 2004- материалы науч-практ конф молодых ученых СГМУ - Саратов; Изд-во СГМУ, 2004. - С 28-29
12 Кулигин, А В Современный взгляд на интенсивную терапию коматозных состояний / А В Кулигин, Г Г Жданов, Л.М Александрович // Реаниматология. Бе роль в современной медицине: материалы Всерос науч конф - М.. Медицина, 2004 - С 162-163
13 Кулигин, А.В Гипербарическая оксигенация у больных в комах при гестозах и эклампсии / А В Кулигин, Г.Г Жданов // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №4. - С 67-69.
14 Кулигин, А В Нутритивная поддержка у больных в остром периоде коматозных состояний / А В Кулигин, Т А. Кочелаева // Молодые ученые -здравоохранению региона материалы 66-й весенней науч.-практ конф молодых специалистов СГМУ - Саратов Изд-во СГМУ, 2005 -С 15
15. Кулигин, А В. Общие принципы интенсивной терапии коматозных состояний у детей / А В Кулигин, Г Г Жданов // Общая реаниматология -2005 -№2 - Т.1.- С 70-74.
16 Кулигин, А В Изменения процессов перекисного окисления липидов у больных в коматозных состояниях / А В Кулигин, Г Г Жданов // Вестник ВолГМУ. - 2005 - №2.-С 59-63
17 Кулигин, А.В Изменения в системе гемостаза у больных в комах / А В Кулигин, АО. Хоженко // Молодые учёные - здравоохранению региона, материалы 67-й весенней науч.-практ. конф молодых специалистов СГМУ - Саратов. Изд-во СГМУ, 2006 - С 213
18 Кулигин, А В Алгоритм интенсивной терапии коматозных состояний (новые подходы) / А В Кулигин, Г Г Жданов, А О Хоженко // Вестник интенсивной терапии - 2006 - №5 - С 44-47.
19 Кулигин, А В Патогенетические особенности в интенсивной терапии коматозных состояний различного генеза / А В. Кулигин, А О Хоженко // X Всерос съезд анестезиологов и реаниматологов. - СПб Невский диалект, 2006. - С 457-458
20 Кулигин, А В Пути оптимизации интенсивной терапии у больных в коматозных состояниях / А В Кулигин, Г Г Жданов, А О Хоженко // Актуальные проблемы современной медицины сб науч. работ -Саратов Изд-во СГМУ, 2006 - С 251-255
21 Кулигин, А В Нарушения в системе гемостаза у больных в коматозных состояниях при различных исходах / А В Кулигин, АО Хоженко // Аспирантские чтения материалы межрегион конф Вып 1 -Саратов. Изд-во СГМУ, 2007 - С 103
22. Изменения в системе гемостаза у больных при комах различного генеза в зависимости от исхода заболевания / А В Кулигин, Г Г Жданов, В.В Щуковский, А О Хоженко // Вестник интенсивной терапии - 2007 -№5.-С 28-29
23 Кулигин, А В Некоторые аспекты патогенеза формирования коматозных состояний / А В Кулигин, Г Г Жданов, АО Хоженко // Вестник интенсивной терапии приложение -2007 -№5 -С 29
24 Кулигин, А.В Роль метаболических нарушений в патогенезе комы / А В Кулигин, А О Хоженко // Молодые ученые - здравоохранению региона материалы 68-й науч -практ конф молодых специалистов СГМУ - Саратов- Изд-во СГМУ, 2007 - С. 29-30.
25 Кулигин, А.В Особенности функциональных нарушений у больных в остром периоде комы / А В Кулигин, А О.Хоженко // Вестник ВолГМУ -2008 -№1.-С 75-78.
Подписано в печать14 03 08 Формат 60*84 1/16
Бум офсетная Уел -печ л 2,0 Уч-издл 2,0
Тираж 100 экз Заказ 63
Отпечатано в РИЦ СГТУ 410054, Саратов, Политехническая ул, 77
Оглавление диссертации Кулигин, Александр Валерьевич :: 2008 :: Саратов
Введение.
ГЛАВА I. Общие и частные аспекты комы при критических состояниях: причины, патогенез, интенсивная терапия (обзор литературы).
1.1. Терминология, этиология, классификации ком.
1.2. Патогенез формирования комы.
1.3. Различные концепции интенсивной терапии больных в коме.
1.4. Особенности интенсивной терапии комы при тяжелых поражениях головного мозга.
ГЛАВА II. Методология исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Функциональные, биохимические и морфогистологические методы исследования больных в коме.
2.3. Методы интенсивной терапии при коме.
2.4. Статистические методики обработки материала.
ГЛАВА III. Роль перфузионно-метаболических нарушений в патогенезе комы.
3.1. Причины и структура летальности больных в коме различного генеза.
3.2. Функциональные нарушения при коме. Гемоликвородинамика.
3.3. Биохимические изменения при коме (водно-электролитное равновесие, состояние углеводного обмена, КОС и газовый состав крови и ликвора, CP ПОЛ крови).
3.4. Изменения в системе гемостаза
3.5. Концепция патогенеза комы на основе перфузионно-метаболического разобщения в головном мозге.
ГЛАВА IV. Результаты реализации разработанных приоритетных направлений в интенсивной терапии больных в коме.
4.1. Влияние разработанной терапии на функциональные нарушения у больных в коме.
4.2. Динамика биохимических изменений у больных в коме на фоне нового лечебно-тактического подхода в интенсивной терапии.
4.3. Коррекция перфузионно-метаболического разобщения у больных в коме.
4.4. Особенности тактики интенсивной терапии СМОД при коме.
ГЛАВА V. Прогнозирование течения и исхода у больных в коме.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Кулигин, Александр Валерьевич, автореферат
Актуальность темы. Нейрореанимация является наиболее актуальной проблемой современной реаниматологии и ведущим направлением научных разработок в интенсивной терапии критических состояний [117]. Комы относятся к числу наиболее часто встречающихся критических состояний, которые возникают вследствие различных поражений центральной нервной системы (ЦНС) [108, 136, 139]. Каждый четвертый пациент реанимационных отделений общего профиля имеет нарушение сознания до комы. В последнее время среди госпитализируемых в стационары количество больных в коме различного генеза продолжает нарастать, что связано с ростом числа заболеваний, сопровождаемых поражением головного мозга. Распространенность ком различного генеза в среднем составляет 30,4 на 1000 населения в Саратовской области и 27,5 на 1000 населения в России. Постепенно кома становится многопрофильным диагнозом, с которым приходится работать врачам всех специальностей. Многообразие и взаимосвязь причин комы, отягощенных нарушениями жизненно важных функций и наличием временного и информационного дефицита, существенно затрудняют выбор оптимального обследования и лечения больных в коме [47, 108, 138, 147]. Подтверждение этому высокая летальность, сохраняющаяся при коме, несмотря на значительные успехи интенсивной терапии, достигнутые при лечении заболеваний ЦНС. Летальность при комах в среднем составляет 45,4±2,7%, в зависимости от этиологии, тяжести поражения головного мозга, длительности комы, исходного состояния пациента, выраженности функциональных нарушений, сопровождающих кому, адекватности реанимационных мероприятий и эффективности интенсивной терапии [46, 54, 65, 117, 129, 136, 139, 151].
Существующее многообразие определений, характеристик, классификаций комы только затрудняет решение тактических задач и не позволяет полноценно реализовать преемственность и последовательность комплексной интенсивной терапии комы. Определения комы [54, 108, 136] преимущественно указывают на недостаточность мозга и связанные с ней проявления, оставляя без внимания патогенетические механизмы развития комы. Представления о коме как о механизме поражения головного мозга и самостоятельном критическом состоянии практически не рассматриваются. В ограниченном временном интервале реанимационной ситуации, предназначенном для диагностики и определения направления интенсивной терапии, известные классификации комы применять затруднительно.
Многообразие патологических изменений в органах и системах при коме способствует построению различных концепций формирования патогенетических нарушений в головном мозге и организме в целом [46, 65, 76, 96, 136]. В патогенезе комы выделяются ключевые механизмы, однако, не учитываются особенности, связанные с этиологией и исходным состоянием систем. Остается открытым вопрос о специфичности и неспецифичности нарушений органов и систем при коме, нет разграничения во времени первичных и вторичных проявлений функциональных нарушений в системах. В литературе не встречаются данные о количестве органов и систем, недостаточность которых предшествует или сопровождает кому, не уточняется характер соматических нарушений при коме [22, 48, 138, 168].
Развитие новых методов исследования функций ЦНС, широкий спектр современных лекарственных препаратов изменили современные подходы в лечении заболеваний, сопровождающихся тяжелым поражением головного мозга с развитием комы [120, 130, 139, 144, 154, 157, 176]. Несмотря на несомненные успехи современной реаниматологии, лечение больных в коме остается одной из наиболее сложных проблем. Основанная на концептуальных различиях проведенных исследований, интенсивная терапия при коме начала преследовать противоположные цели [108, 138, 147, 165, 171, 180]. Используемые в практике терапевтические схемы далеки от совершенства, не учитываются преобладающие патогенетические нарушения, приоритетность тактического направления. Как правило, отсутствует разделение лечебных мероприятий, связанное с особенностями этиологии и патогенеза комы, что снижает эффективность проводимой терапии.
Большой объем накопленного фактического материала по причинам, патогенезу, особенностям развития ком затрудняет выработку единой тактики и указывает на необходимость интегративного подхода [100, 110, 138]. В настоящий момент отсутствует классификации ком, основанная на общих механизмах развития и доступная для работы врачей реанимационных отделений. Определение ведущих механизмов патогенеза, характера и специфики функционально-биохимических нарушений, несомненно, должно способствовать расширению возможностей врача в оказании помощи при коме. Изучение дисфункций органов и систем на различных стадиях развития комы позволит ближе подойти к решению проблемы использования функциональных протезов при поражениях головного мозга, что значительно повысит эффективность интенсивной терапии. Следует отметить, что продолжает оставаться без внимания проблема прогнозирования течения и исхода комы, отсутствуют четкие прогностические критерии, как ее развития, так и течения, нет моделей прогноза возможного исхода комы.
Таким образом, частая встречаемость комы, высокая летальность при ней, несмотря на современные достижения интенсивной терапии при поражении головного мозга, а также отсутствие интегративного подхода в трактовке патогенеза развития последней, отсутствие методов прогноза течения и исхода комы, недостаточная эффективность и отсутствие единой концепции интенсивной терапии комы указывают на актуальность решаемой проблемы и определяют цель настоящего исследования.
Цель исследования. Разработка эффективного комплекса реанимационных мероприятий в остром периоде комы на основе изучения особенностей ее патогенеза, позволяющего снизить летальность этой категории больных.
Задачи исследования.
1. Установить частоту встречаемости и исхода лечения ком в структуре больных реанимационного отделения и оценить летальность в зависимости от этиологии комы.
2. Разработать классификацию ком на основе выделения общих и частных механизмов их развития в условиях действия различных этиологических факторов.
3. Исследовать перфузионно-метаболические соотношения в ткани головного мозга в остром периоде комы в зависимости от причин ее возникновения.
4. Изучить факторы прогноза, влияющие на исход лечения комы различного происхождения.
5. Разработать алгоритм диагностики и интенсивной терапии у пациентов в остром периоде комы.
6. Создать комплекс интенсивной терапии у больных в коме различного генеза с учетом стадий развития и особенностей перфузионно-метаболических отношений в головном мозге.
Научная новизна работы.
1. Разработана этиопатогенетическая классификация ком.
2. Выделены патогенетические стадии развития комы (цереброгенная и соматогенная).
3. Изучены перфузионно-метаболические взаимоотношения в мозге у больных в коме и установлены приоритетные нарушения в зависимости от этиологии комы.
4. Разработаны методики прогноза течения и исхода комы.
5. Создан алгоритм интенсивной терапии у больных при коме с учетом приоритетности механизма и стадии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. В соответствии с этиопатогенетическими признаками комы делятся на первично метаболические и первично перфузионные.
2. В развитии комы выделяют две патогенетические стадии: цереброгенную и соматогенную.
3. В зависимости от этиологии у больных в коме нарушения перфузионно-метаболических взаимоотношений в мозге происходят по приоритетным направлениям: либо по перфузионному, либо по метаболическому.
4. Разработанные методики прогноза течения и исхода ком повышают эффективность проводимой интенсивной терапии.
5. Интенсивная терапия у больных при коме, в соответствии с новой концепцией, должна проводиться с учетом приоритетности выделенного направления и стадии комы, что позволит снизить летальность и улучшить исход у больных в коме.
Научно-практическая значимость работы.
1. Специфический и неспецифический механизмы формирования и разработанная этиопатогенетическая классификация ком позволяют дифференцировать варианты интенсивной терапии у больных в комах различного генеза.
2. Разработанная методика прогноза течения и исхода лечения комы позволит определить превентивные терапевтические направления, что повысит эффективность лечения в целом.
3. Выработан и предложен алгоритм диагностики и интенсивной терапии, который позволяет реализовать последовательность и преемственность в комплексной интенсивной терапии у больных в коме различного генеза.
4. Реализованный новый тактический подход у больного в коме, с учетом особенностей патогенеза и стадий ее развития, позволит снизить частоту применения функциональных протезов, снизить летальность, сократить сроки госпитализации в реанимационном отделении.
Внедрение результатов работы. Полученные результаты используются в работе реанимационных отделений, палат интенсивной терапии для неврологических, токсикологических, нейрохирургических и эндокринологических больных Клинической больницы № 3 СГМУ, городских больниц № 2, 6, 9 г. Саратова.
Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов и слушателей ФПК 111IC Саратовского государственного медицинского университета и Саратовского военно-медицинского института.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены на заседаниях областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2001, 2004, 2006), научных конференциях СГМУ (19972007), на научной конференции «Гемостаз при критических состояниях: теоретические и прикладные аспекты» (2006), на Всероссийской научной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (2004), на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (1998), на конгрессе педиатров России (2000) и других научно-практических конференциях. По материалам диссертации опубликовано 25 работ, из них 7 в центральных рекомендованных ВАК журналах.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), методологии исследования (глава II), результатов собственных исследований и их анализа (главы III-V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 256 страниц текста. В работе имеется 45 таблиц, 38 рисунков. Список использованной литературы содержит 336 источников, в том числе 153 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Реанимация и интенсивная терапия больных в остром периоде комы"
ВЫВОДЫ
1. В реанимационных отделениях общего профиля больные в остром периоде комы встречаются в 26,7% случаев. Средняя летальность больных в коме составляет 37,5+1,7%. Установлена зависимость летальности больных в коме от этиологии. Летальность у больных при гипоксическом генезе комы - 33,7%, при токсическом генезе комы - 35,6%, при диабетическом генезе - 36,3% случаев и при внутричерепном происхождении комы - 46,5%.
2. Совокупность функционально-биохимических изменений при коме различного происхождения целесообразно классифицировать на специфические и неспецифические изменения, которые во временном отношении можно объединить в фазу с преобладанием цереброгенных и в фазу соматогенных нарушений. При этом в остром периоде комы, независимо от этиологии, преобладают цереброгенные нарушения, а в поздние сроки - соматогенные нарушения в форме синдрома множественной органной дисфункции (СМОД). При переходе комы из цереброгенной фазы в соматогенную фазу целесообразно раннее, щадящее применение функциональных протезов на основе относительных показаний.
3. Патогенез острого периода комы целесообразно рассматривать на основе новой интегративной концепции - перфузионно-метаболического разобщения в головном мозге, которое может быть как с приоритетным нарушением перфузии, так и с приоритетным нарушением метаболизма головного мозга. При этом установлена зависимость летальности от первичного характера нарушений при коме: при первично перфузионном характере летальность составляет 46,5%, при первично метаболическом -37,3%.
4. Критериальными показателями прогноза развития комы являются исходное состояние организма, этиологические факторы, сроки развития и степень тяжести комы, состояние гемоликвородинамики, приоритетность нарушений перфузионно-метаболических отношений, а также характер интенсивной терапии. Разработанная методика прогноза течения исхода комы на основе новой концепции позволяет превентивно применять интенсивную терапию с эффективностью 85%.
5. При комах с приоритетным первичным нарушением метаболизма необходима реализация нейротропного направления, тогда как при коме с приоритетным первичным нарушением гемоликвородинамики головного мозга требуется вазотропное направление в интенсивной терапии.
6. Новая концепция тактического и терапевтического подхода к лечению больных в остром периоде комы с учетом особенностей патогенеза и стадий ее развития позволила снизить частоту применения функциональных протезов на 14,8%, снизить летальность больных на 18,5% и сократить сроки их госпитализации в ОАР на 3 койко/дня.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. 1. Для определения направления диагностического поиска при поступлении у больных в коме с тяжелым поражением головного мозга неясного генеза необходимо учитывать этиологию комы и характер первичных патогенетических нарушений, преобладающих в конкретном возрастном интервале.
2. При определении приоритетного направления интенсивной терапии у больных в остром периоде комы целесообразно разделять больных в коме с первичными метаболическими и первично перфузионными нарушениями, на основе разработанной этиопатогенетической классификации ком.
3. У больных в остром периоде комы на различных этапах необходимо определение раннего (РИП) и позднего (ПИП) индекса прогноза по разработанным формулам с использованием основных критериальных показателей развития и течения комы.
4. Для оптимизации тактики ведения больных в остром периоде комы различного генеза по разработанному диагностическому алгоритму целесообразно определить характер преобладающих патогенетических нарушений, чтобы, в соответствии с алгоритмом интенсивной терапии, осуществить выбор приоритетного направления в терапевтическом подходе.
5. При комах метаболического характера приоритетным направлением в комплексной интенсивной терапии является применение нейротропных препаратов, энергодающих субстратов (неотон 30 мг/кг/сут внутривенно инфузоматом, или АТФ 4 мл/сут внутривенно инфузоматом). При появлении признаков восстановления электрофизиологической активности на ЭЭГ необходимо отдать предпочтение препаратам, стимулирующим структуры головного мозга: ингибиторам фосфодиэстеразы и антагонистам аденозина (инстенон 2 мл/сут внутривенно медленно через инфузомат) в утренние часы.
6. В интенсивной терапии ком перфузионного характера необходимо в первую очередь применение вазотропных средств: производных барвинка (кавинтон 20 мг/сут внутривенно через инфузомат), ксантинов (трентал 10 мл/сут внутривенно, эуфиллин 1 г/сут внутривенно через инфузомат).
7. В комплексе интенсивной терапии острого периода комы, особенно при переходе цереброгенной стадии в соматогенную, независимо от генеза, необходимо применение по относительным показаниям функциональных протезов в щадящих режимах, в первую очередь ИВЛ, ГБО, методов экстракорпоральной детоксикации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кулигин, Александр Валерьевич
1. Абрамов, В. В. Интеграция иммунной и нервной систем/ В. В. Абрамов. Новосибирск: Наука, 1991. - 168 с.
2. Абрамов, В. В. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем / В. В. Абрамов, Т. Я. Абрамова. Новосибирск: Наука, 1996. — 97 с.
3. Акмаев, И. Г. Взаимодействие нервной, эндокринной и иммунных механизмов мозга / И. Г. Акмаев // Невропатология и психиатрия. 1998. -№ 3. - С. 54-56.
4. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. трудов, посвящ. 80-летию проф. В.В.Мартиросяна/ Фед. агентство по здравоохранению и социальному развитию Ростов, 2005. - 248 с.
5. Аничков, С. В. Нейрофармакология / С. В. Аничков. СПб.: Элби-СПб, 1996. - 384 с.
6. Алексеева, Г. В. Клиника, профилактика и терапия постгипоксических энцефалопатий (рекомендации) / Г. В. Алексеева. М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 1996. - 39 с.
7. Бадалян, Л. О. Невропатология / Л. О. Бадалян. М.: Академия, 2000. - 384 с.
8. Балкайс, Я. Я. Взаимодействие лекарственных веществ / Я. Я. Балкайс, В. А. Фатеев. М.: Медицина, 1991. - 291 с.
9. Белоусов, А. Д. Гипербарическая оксигенация в реабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Д. Белоусов. Саратов, 1990. 18 с.
10. Бергер, М. Практика инсулинотерапии / М. Бергер, Е. Старостина, В. Йоргенс. Германия: Шпрингер, 1995. - 365 с.
11. Берт, Д. Реанимация при остановке сердца / Д. Берт, Т. Дж. Вилсон // Журнал Всемирной Федерации обществ анестезиологов. -2000.-Вып. 5.-С. 26-41.
12. Болезни нервной системы: руководство в 2 т. /под ред. Н. Н. Яхно. -М.: Медицина, 1995. Т. 2.- 511 с.
13. Бонитенко, Ю. Ю. Острые отравления алкоголем и его суррогатами / Ю. Ю. Бонитенко. СПб.: Элби-СПб, 2005. - 232 с.
14. Борисова, Н. В. Конструирование лекарственных препаратов для проникновения в мозг /Н. В. Борисова, А. П. Каплун, В. И. Швец // Вопросы медицинской химии. 1998. - Вып. 5. - С. 437-451.
15. Браун, Р. Д. Инсульт: клиническое руководство / Р. Д. Браун, Д. О. Виберс, В. Фейгин. СПб.: Диалект, 2005. - 608 с.
16. Бурштейн, С. Питание тяжелобольных: когда, как и сколько? / С. Бурштейн // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. -Архангельск: Изд-во СГМУ, 1995. С. 119-124.
17. Вартанян, М. Е. Нейронауки. Их место в современной медицине/ М. Е. Вартанян // Вестник Российской академии медицинских наук. 1993. -№ 7. - С. 3-6.
18. Василенко, О. А. Характер и механизмы нарушения неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты при острых отравлениях арсенидами: дис. . канд. мед. наук/ О. А. Василенко. Саратов, 2004. - 20 с.
19. Верещагин, Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии / Н. В. Верещагин, В. А. Мудров, Т. С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. - 228 с.
20. Верещагин, Н. В. Принципы ведения и лечения больных в острейшем периоде инсульта / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения: сб. науч. трудов. Орел, 1997. - С. 3-11.
21. Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика, лечение / Б. С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2002. - 397 с.
22. Виленский, Б. С. Неотложная неврология / Б. С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2006. - 512 с.
23. Виничук, С. М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения / С. М. Виничук, Т. М. Черенько. Киев, 2003. - 205 с.
24. Власов, В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. -М.: Медиа-сфера, 2001. 392 с.
25. Вознюк, И. А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения: гемодинамика и нейроморфология: дис. . доктора мед. наук / И. А. Вознюк. СПб., 2000. - 258 с.
26. Войтенков, Б. О. Терапевтический потенциал нейропротекторов в иммунологии и онкологии/ Б. О. Войтенков, В. Ф. Баллюзек, М. Б. Белогурова // Иммунология. 1998. - № 6. - С. 50-58.
27. Волженин, В. Е. Перфузионное состояние сосудистого звена при острой и хронической патологии мозгового кровообращения: дис. . канд. мед. наук / В. Е. Волженин. Старый Оскол, 2004. - 155 с.
28. Ворлоу, Ч. Инсульт: практическое руководство для ведения больных / Ч. Ворлоу, М. Деннис, Ж. Гейн. СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.
29. Вретлинд, А. Клиническое питание / А. Вретлинд, А. Суджян. М.: Медицина, 1990. 450 с.
30. Гайдар, Б. В. Ишемия мозга как медицинская проблема. Сосудистая патология нервной системы / Б. В. Гайдар; под ред. М. М. Одинака, А. Н. Кузнецова. СПб.: Гиппократ, 1998. - 149 с.
31. Гайтур, Е. И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме (диагностика, тактика лечения и прогноз): автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. И. Гайтур. М., 1999. - 20 с.
32. Гайтур, Э. И. Значение артериальной гипотонии и гипоксии на догоспитальном периоде для исходов тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмы / Э. И. Гайтур, А. А. Потапов, В. Г. Амчеславский //
33. Актуальные проблемы нейрохирургии: сб. науч. трудов. Сыктывкар, 1996.-С. 38-45.
34. Ганнушкина, И. В. Иммунологические аспекты травмы и сосудистых поражений мозга/ И. В. Ганнушкина. М.: Медицина, 1994.198 с.
35. Гельфанд, Б. Р. Сепсис в отделениях интенсивной терапии/ Б. Р. Гельфанд // Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС): сб. науч. трудов. Вып. 8. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001.-С. 49-58.
36. Герасимова, М. М. Нервные болезни / М.М.Герасимова. Тверь: Губерн. мед., 2000. - 512 с.
37. Гланц, С. Медико-биологическая статистика/ С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 452 с.
38. Гнездилов, А. В. Терминальные состояния и паллиативная терапия / А. В. Гнездилов, Ю. М. Губачев. СПб.: Гиппократ, 1997. - 260 с.
39. Гнездицкий, В. В. Прогностическое значение нейрофизиологических показателей при нетравматическом апаллическом синдроме / В. В. Гнездицкий, JI. М. Попова, П. А. Федин // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 2. - С. 16-21.
40. Гнездицкий, В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В. В. Гнездицкий. М.: Изд-во Медпресс-информ, 2004. - 230 с.
41. Гнеушев, М. И. Лабораторные и функциональные показатели здорового человека/ М. И. Гнеушев, Т. И. Егорова, М. П. Беляев М.: Медицина, 1992. - 150 с.
42. Голиков, П. П. Рецепторные механизмы антиглюкокортикоидного эффекта при неотложных состояниях/ П.П.Голиков.- М.: Медицина, 2002. 120 с.
43. Горбунова, В. И. Молекулярная неврология / В. И. Горбунова, Е. А. Савельева-Васильева, В. В. Красильников. СПб.: Интермедика, 2000. - 180 с.
44. Гребенников, В. А. Детская анестезиология и реаниматология /
45. B. А. Гребенников, В. А. Михельсон. М.: Медицина, 2001. - 480 с.
46. Грицук, С. Ф. Клиническая анестезиология и неотложная терапия/
47. C. Ф. Грицук. СПб.: Элби-СПб, 2004. - 367 с.
48. Гусев, Е. И. Коматозные состояния/ Е.И.Гусев, Г. С. Бурд. М.: Медицина, 1993. 220 с.
49. Гусев, Е. И. Инсульт/ Е.И.Гусев, В. И. Скворцова// Вестник практической неврологии. 2002. - № 5. - С. 3-16.
50. Гусев, Е. И. Система метаболической терапии больных ишемическим инсультом / Е. И. Гусев, Г. С. Бурд, В. И. Скворцова // Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы: сб. науч. трудов. Уфа, 1996. - С. 107-118.
51. Гусев, Е. И. Гипербарическая терапия (баротерапия) в комплексном лечении ишемии и гипоксии мозга: пособие для врачей / Е. И. Гусев, Н. В. Казанцева. М.: Медицина, 2000. - 48 с.
52. Гусев, Е. И. Терапия ишемического инсульта/ Е.И.Гусев,
53. B. И. Скворцова, И. А. Платонова// Consilium vedicum. 2003. Спецвыпуск.1. C. 18-25.
54. Гусев, Е. И. Лечение острого мозгового инсульта (Диагностические и терапевтические алгоритмы) / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Н. С. Чекнева. М.: Медицина, 1997. - 140 с.
55. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия / Е. И. Гусев, В. Н. Коновалов, Г. С. Бурд. М.: Медицина, 2000. - 656 с.
56. Гусейнов, А. В. Коматозные состояния / А. В. Гусейнов, В. Н. Уморьева, А. В. Суворов. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. - 90 с.
57. Гуськова, Т. А. Опыт применения антиоксиданта эмоксипина в неврологии / Т. А. Гуськова // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения: сб. науч. трудов. Орел, 1997. - С. 257-262.
58. Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология / О. А. Долина. М.: ГЭОТАР Медицина, 2006. 576 с.
59. Достойнова, Т. В. Эффективность церебролизина при ишемическом инсульте/ Т. В. Достойнова// Актуальные вопросы клинической ангионеврологии. СПб.: Элби-СПб., 1997. - С. 21-22.
60. Жданов, Г. Г. Основы интенсивной терапии и реанимации у детей / Г. Г. Жданов, В. А. Михельсон. Саратов: Изд-во СГМУ, 1997. - 293 с.
61. Жданов, Г. Г. Метаболические аспекты дыхательной недостаточности и гипоксии / Г. Г. Жданов // Материалы Третьего Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: Медицина, 1988. - С. 60.
62. Жданов, Г. Г. Свободнорадикальные процессы, гипоксия и применение антиоксидантов в реаниматологии / Г.Г. Жданов, В.Н. Нечаев, M.JI. Нодель // Анестезиология и реаниматология. 1989. - № 3. - С. 63-68.
63. Жданов, Г. Г. Концепция «метаболической реанимации» / Г. Г. Жданов // Метаболическая реанимация: сб. науч. трудов. Саратов: Изд-во СМИ, 1990. - С. 3-12.
64. Жданов, Г. Г. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности и гипоксии / Г. Г. Жданов // Анестезиология и реаниматология. 1995. № 5. -С. 15-18.
65. Жданов, Г. Г. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории. Ч. 1 / Г. Г. Жданов, М. JI. Нодель // Вестник интенсивной терапии. 1995. - № 3. - С. 7-15.
66. Жданов, Г. Г. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории. Ч. 2 / Г. Г. Жданов, М. JI. Нодель // Вестник интенсивной терапии. 1996. - № 1. - С. 23-27.
67. Жданов, Г. Г. Интенсивная терапия и реабилитация больных с постгипоксической энцефалопатией / Г. Г. Жданов, В. В. Щуковский,
68. A. В. Кулигин// International Journal of Immunorehabilitation. May, 1997. № 4. - P. 120.
69. Жданов, Г. Г. Динамика функциональной межполушарной асимметрии головного мозга при общей анестезии / Г. Г. Жданов,
70. B. Ю. Шанин // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 4. - С. 23.
71. Жизневский, Я. А. Основы инфузионной терапии / Я. А. Жизневский. Минск: Высшая школа, 1994. - 279 с.
72. Жирмунская, Е. А. Системы описания и классификация электроэнцефалограмм человека/ Е.А.Жирмунская, В.С.Лосев.- М.: Наука, 1984. 81 с.
73. Жуков, Б. Н. Реаниматология/ Б.Н.Жуков, П. Н. Мышенцев,
74. C. А. Быстров. М.: Академия, 2006. - 206 с.
75. Журавлева, Е. Ю. Роль пептидергических нейротрансмиттерных систем в патогенезе и нейропротективной терапии острого ишемического инсульта: дис. . канд. мед. наук / Е. Ю. Журавлева. -М., 1998. 190 с.
76. Замотаев, И. П. Методические основы предупреждения побочного действия лекарств/ И. П. Замотаев// Терапевтический архив- 1992.-№ 10. С. 27-29.
77. Земсков, А. М. Комбинированная иммунокоррекция / А. М. Земсков, А. В. Караулов, А. М. Земсков. М.: Наука, 1994. - 260 с.
78. Зильбер, А. П. Иммунореактивная система как древнейшая система организации и защиты организма / А. П. Зильбер // Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС): сб. науч. трудов. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001. - Вып. 8. - С. 39-48.
79. Зильбер, А. П. Медицина критических состояний. Кн. 1: Общие проблемы / А. П. Зильбер. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1995. - 360 с.
80. Интенсивная терапия: пер. с англ. / гл. ред. А. И. Мартынов; отв. ред. А. М. Москвичев, В. В. Яснецов. М.: Гэотар Медицина, 1998. - 640 с.
81. Казанцева, Н. В. Гипербарическая оксигенация при сосудистых заболеваниях мозга. Клинико-экспериментальное исследование: автореф. дис. . доктора мед. наук / Н. В. Казанцева. М., 1994. - 44 с.
82. Карахан, В. Черепно-мозговая травма / В. Карахан // Врач. 1998. -№ 5. - С.10-13.
83. Катунина, Е. А. Клинико-электрофизиологическое мониторирование функционального состояния мозга и метаболическая терапия в остром периоде ишемического вертебрально-базилярного инсульта: дис. . канд. мед. наук / Е. А. Катунина. М., 1997. - 20 с.
84. Кахан, С. Медицина неотложных состояний/ С. Кахан, Дж. М. Катэрино; пер. с англ. М.: МедПресс, 2005. - 336 с.
85. Ковалев, Г. В. Ноотропные средства / Г. В. Ковалев. Волгоград: ВолгМИ, 1990. - 368 с.
86. Коваленко, А. В. Функциональное состояние эфферентной и афферентной проводящих систем головного мозга в остром периоде ишемического инсульта на фоне приема метаболически активных препаратов: дис. . канд. мед. наук/ А.В.Коваленко.- М., 1992.-205 с.
87. Костюченко, A. JI. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине / A. JI. Костюченко, Э. Д. Костин, А. А. Курыгин. -СПб.: Элби-СПб, 1996. 348 с.
88. Кронэн, К. Секреты неотложной помощи / К. Кронэн, С. М. Селбст. М.: МедПресс, 2006. - 480 с.
89. Крутцов, А. С. Клинико-диагностическая оценка состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных хроническими болевыми синдромами: дис. канд. мед. наук / А. С. Крутцов. Саратов, 2000. - 20 с.
90. Крылов, В. Е. Ликворотрансфузия при травматическом поражении головного мозга/ В.Е.Крылов// Актуальные вопросы нейрохирургии: сб. науч. трудов. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1992. - С. 26-28.
91. Кузнецова, А. В. Антитромботическая терапия при ишемическом инсульте / А. В. Кузнецова, Е. В. Лядов, Д. А. Суслина. М: Медицина, 2004. - 164 с.
92. Кузник, Б. И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма / Б. И. Кузник, Н. В. Васильев, Н. Н. Цыбиков. -М.: Медицина, 1989. 320 с.
93. Куценко, С. А. Основы токсикологии / С. А. Куценко. СПб.: Фолиант, 2004. - 720 с.
94. Лантух, А. В. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутримозговых гематом: дис. . канд. мед. наук / А. В. Лантух. -М., 1990. 179 с.
95. Ливанов Г. А. Применение цитофлавина при токсической и постгипоксической энцефалопатии: пособие для врачей / Г. А. Ливанов, Б. В. Баторцыренов, С. И. Глушков. СПб.: Фолиант, 2004. - 44 с.
96. Литвинов, А. В.Норма в медицинской практике / А. В. Литвинов. -М.: Медпресс-информ, 2004. 144 с.
97. Лихтенберг, Р. А. Неврология в вопросах и ответах / Р. А. Лихтенберг. СПб.: Питер-пресс, 1997. - 320 с.
98. Лобанова, Е. Д. Реаниматология и интенсивная терапия / Е. Д. Лобанова. М.: Медицина, 2000. - 296 с.
99. Лойт, А. О. Общая токсикология/ А. О. Лойт. СПб.: Элби-СПб, 2006. - 223 с.
100. Лужников, Е. А. Острые отравления / Е. А. Лужников. — М.: Медицина, 2000. 434 с.
101. Максимишин, С. В. Реаниматология. Ее роль в современной медицине / С. В. Максимишин, В. В. Мороз, В. В. Семченко // Материалы науч. конф. М.: Медицина, 2004. - С. 144-148.
102. Малышев, В. Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии / В. Д. Малышев. М.: Медицина, 2005. - 228 с.
103. Маневич, А. В. Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология / А. В. Маневич, А. Д. Плохой. М.: Триада-Х, 2002. — 380 с.
104. Машковский, М. Д. Лекарственные средства / М. Д. Машковский. М.: Медицина, 1999. - 620 с.
105. Медведева, С. Л. Клинико-иммунологические нарушения в остром периоде ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензией: дис. . канд. мед. наук / С. Л. Медведева. Тверь, 2004. — 20 с.
106. Мильцын, А. С. Острая полисистемная дисфункция при распространенном перитоните: автореф. дис. . доктора мед. наук/ А. С. Мильцын. Саратов, 2004. - 36 с.
107. Михайленко, А. А. Отек-набухание головного мозга/ А. А. Михайленко. М.: Медицина, 1997. - 420 с.
108. Михайлова, Е. В. Бактериальные нейроинфекции у детей (вопросы патогенеза, клиники, лечения): дис. . доктора мед. наук / Е. В. Михайлова.-Саратов, 2006.-40 с.
109. Михельсон, В. А. Коматозные состояния у детей / В. А. Михельсон, И. Г. Алмазова, Е. В. Неудахин. Л.: Медицина, 1988. - 224 с.
110. Молочный, В. П. Неотложные состояния в педиатрии / В. П. Молочный, В. Ф. Учайкин. М.: Гэотар-Медиа, 2005. - 256 с.
111. Молчанова, Л. В. Фундаментальные проблемы реаниматологии: труды Института общей реаниматологии РАМН/ под ред. В. В. Мороза.-М., 2003. Т. 3. - С. 260-270.
112. Мытарев, О. С. Интенсивная терапия и реанимация тяжело больных детей / О. С. Мытарев. Минск: Вышэйшая школа, 1995. - 204 с.
113. Мюллер, 3. Неотложная помощь/ З.Мюллер. М.: МедПресс, 2005.-445 с.
114. Назаров, И. П. Анестезия и интенсивная терапия (избранные лекции): в 2 т. / И. П. Назаров, Ю. С. Винник. Красноярск: Изд-во: КрасГМУ, 2000. - Т. 2. - 259 с.
115. Насекин, В. А. Профилактика геморрагии и легочных осложнений при экстракорпоральных методах детоксикации у больных в критических состояниях (клинико-экспериментальное исследование): дис. . канд. мед. наук / В. А. Насекин. Саратов, 1998. - 130 с.
116. Насыров, X. М. К прооксидантному действию медиаторов воспаления / X. М. Насыров, Р. М. Кондратенко // Патологическая физиология. 1992. № 3. - С. 12-14.
117. Неврология: пер. с англ. / под ред. М. Самуэльса. М.: Практика, 1997.-640 с.
118. Неговский, В. А. Постреанимационная болезнь / В. А. Неговский,
119. A. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина. -М.: Медицина, 1979. 384 с.
120. Неговский, В. А. Реаниматология как неврологическая наука/
121. B. А. Неговский // Анестезиология и реаниматология. 1993. - № 4. — С. 62-69.
122. Нюер, Марк Р. Количественный анализ и топографическое картирование ЭЭГ: методики, проблемы, клиническое применение / Р. Марк Нюер // Успехи физиологических наук. 1992. - Т. 23. - № 1. - С. 20-40.
123. Одинак, М. М. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход / М. М. Одинак, Н. А. Вознюк, С. Н. Янищевский. СПб.: Воен.-мед. акад., 2002. - 75 с.
124. Одинак, М. М. Сосудистые заболевания головного мозга / М. М. Одинак, А. А. Михайленко, Г.Ф. Семин. СПб.: Гиппократ, 1997. - 160 с.
125. Павлович, С. А. Основы иммунологии/ С.А.Павлович.- М.: Медицина, 1998.-265 с.
126. Парфенов, В. А. Неврология в общемедицинской практике/ В. А. Парфенов, Н. Н. Яхно. М.: Медицина, 2001. - 220 с.
127. Плим, Ф. Диагностика ступора и комы / Ф. Плим, Дж. Б. Познер. -М., 1986.-552 с.
128. Пономарев, В. В. Редкие неврологические синдромы и болезни /
129. B. В. Пономарев. СПб.: Фолиант, 2005. - 216 с.
130. Попова, JI. М. Нетравматический апаллический синдром: клинико-нейрофизиологический анализ / JI. М. Попова, В. В. Гнездицкии // Материалы 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -М.: Медицина, 1996. С. 78-83.
131. Попова, JI. М. Нейрореаниматология / JI. М. Попова. М. : Медицина, 1983. - 176 с.
132. Потапов, А. А. Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга: дис. . доктора мед. наук / А. А. Потапов. М., 1989. - 354 с.
133. Программированная гибель клетки / под ред. В. С. Новикова. -СПб.: Наука, 1996. 276 с.
134. Пряникова Н. А. Фибринолитическая и антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта / Н. А. Пряникова, Н. М. Ефремова, В. И. Скворцова // Consilium vedicum. 2003. Спецвыпуск.1. C. 26-30.
135. Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология: информ. сб. № 2 / под ред. Г. К. Болякиной. М.: ВИНИТИ, 2000. - 78 с.
136. Ромасенко, М. В. Использование гипербарической оксигенации при острых заболеваниях и повреждениях головного мозга / М. В. Ромасенко, Н. М. Епифанова, О. А. Левина // Вестник практической неврологии. — 1997. -№3.- С. 122-124.
137. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / под ред. Хорошилова. СПб.: Наука, 2000. - 95 с.
138. Руксин, В. В. Неотложная кардиология/ В. В. Руксин. СПб.: Невский Диалект, 2000. - 503 с.
139. Рык, А. А. Отравления грибами / А. А. Рык, С. Г. Мусселиус. М.: Миклош, 2002. - 324 с.
140. Рябов, Г. А. Синдромы критических состояний / Г. А. Рябов. М.: Медицина, 1994. - 352 с.
141. Садчиков, Д. В. Гестоз / Д. В. Садчиков, Л. В. Василенко, Д. В. Елютин. Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. - 228 с.
142. Садчиков, Д. В. Нарушения компонентов церебрального гомеостаза у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Д. В. Садчиков, В. Н. Колесов, А. Г. Лежнев // Анестезиология и реаниматология 1998. - № 2. - С. 49-51.
143. Садчиков, Д. В. Скорая медицинская помощь/ Д. В. Садчиков, Г. Д. Садчикова. Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - 552 с.
144. Сафар, П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / П. Сафар, Н. Дж. Бичер; пер. с англ. М.: Медицина, 1997. - 552 с.
145. Сафронов, А. И. Интенсивная терапия у больных гнойно-септическими заболеваниями с использованием информационных технологий: дис. . доктора мед. наук / А. И. Сафронов. Пенза: Пензенский институт усовершенствования врачей, 2002. - 207 с.
146. Свищева, Е. М. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексной терапии менингококковой инфекции у детей: дис. . канд. мед. наук / Е. М. Свищева. Саратов, 2000. - 154 с.
147. Сердечно-легочная реанимация: метод. указ. / под ред. В. В. Мороза. М.: Изд-во РАМН, 2000. - 24 с.
148. Скворцова, В. И. Дифференцированная терапия церебральных инсультов / В. И. Скворцова, Г. С. Бурд, Е. И. Гусев // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения: сб. науч. трудов. Орел, 1997. - С. 14-22.
149. Скворцова, В. И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта: дис. . доктора мед. наук / В. И. Скворцова. — М., 1993.-379 с.
150. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. СПб.: Стереотип-СПб: Политехника, 2004. - 400 с.
151. Старченко, А. А. Клиническая нейрореаниматология / А. А. Старченко. СПб.: Политехника, 2002. - 670 с.
152. Старченко, А. А. Стратегия иммунотерапии в клинической нейрореаниматологии / А. А. Старченко, А. Н. Хлуновский, В. А. Хилько // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 2. — С. 64-67.
153. Старченко, А. А. Система индивидуальной иммунотерапии внутричерепных осложнений / А. А. Старченко, В. А. Хилько, С. А. Комарец // Иммунология. 1999. - № 3. - С. 43-47.
154. Сторожук, П. Г. Ферменты прямой и косвенной антирадикальной защиты эритроцитов и их роль в инициации процессов оксигенации гемоглобина, антибактериальной защите и делении клеток / П. Г. Сторожук // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 3. - С. 42-47.
155. Сумин, С. А. Неотложные состояния / С.А.Сумин. М.: МИА, 2006. - 800 с.
156. Танашян, М. М. Ишемические инсульты и основные характеристики гемореологии, гемостаза и фибринолиза: автореф. дис. . доктора мед. наук / М. М. Танашян. М., 1997. - 38 с.
157. Трошин, В. Д. ОНМК: руководство / В. Д. Трошин, А. В. Густов, О. В. Трошин. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 440 с.
158. Усенко, Л. В. Ишемический инсульт с позиции реаниматолога: современные подходы к интенсивной терапии / Л. В. Усенко, Л.А.Мальцева, А.В.Царев// Общая реаниматология.- 2005.- Т. 1, № 1. С. 60-70.
159. Усенко, Л. В. Современный взгляд на интенсивную терапию ишемического инсульта: место лакардии в комплексной терапии / Л. В. Усенко, Л. А. Мальцева, А. В. Царев. Днепропетровск: ДнепГУ, 2004. - 120 с.
160. Усенко, Л. В. Интенсивная терапия ишемического инсульта/ Л. В. Усенко, В. И. Слива, А. А. Криштафор // Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии: сб. науч. трудов. -Днепропетровск: ДнепГУ, 2003. С. 151-152.
161. Ушакова, Т. М. Основные диагностические критерии коматозных состояний и принципы лечения / Т. М. Ушакова. Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - 80 с.
162. Федин, А. И. Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта: метод, пособие / А. И. Федин, С. А. Румянцева, О. Р. Кузнецов. М.: Медицина, 2004. - 48 с.
163. Федоровский, Н. М. Непрямая электрохимическая детоксикация / Н. М. Федоровский. М.: Медицина, 2004. - 144 с.
164. Федоровский, Н. М. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии / Н. М. Федоровский. М.: Медицина, 2002. - 240 с.
165. Фишер, М. Обзор подходов к терапии острого инсульта: прошлое, настоящее и будущее / М. Фишер, В. Шебитз // Неврология и психиатрия (Инсульт). 2000. - № 1. - С. 21-33.
166. Хилько, В. А. Система индивидуальной иммунотера." внутричерепных осложнений и местные иммунные реак^ цереброспинальной жидкости / В. А. Хилько, А. А. Старчеп
167. A. Н. Хлуновский // Вестник хирургии. 1994. - № 7-12. - С. 60-63.
168. Хилько, В. А. Саногенез в концепции болезни повреждены мозга/ В. А. Хилько, А. Н. Хлуновский, А. А. Старченко// Поленове чтения. СПб., 1996. - Вып. 1. - С. 27-31.
169. Хлуновский, А. Н. Методологические основы концепции боле поврежденного мозга (Теоретический анализ клинической практи: автореф. дис. . доктора мед. наук / А. Н. Хлуновский. СПб., 1992.- 44 с.
170. Хлуновский, А. Н. Концепция болезни поврежденного moj методологические основы / А. Н. Хлуновский, А. А. Старченко. СПб.: JL. 1999. - 256 с.
171. Ходос, Х.-Б. Г. Нервные болезни: руководство для врач Х.-Б. Г. Ходос. -М.: Мед. информ. агентство, 2002. 512 с.
172. Царенко, С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная тера черепно-мозговой травмы / С. В. Царенко. М.: Медицина, 2005. - 352 с.
173. Цветанова, Е. М. Ликворология / Е. М. Цветанова; пер. с 6oj Киев: Здоровье, 1986. 372 с.
174. Цфасман, А. 3. Внезапная сердечная смерть (и профессиональные аспекты) / А. 3. Цфасман. М.: Медицина, 2002. - 248
175. Черний, В. И. Острая церебральная недостаточное
176. B. И. Черний, В. А. Городник. Киев: Высшая школа, 2001. - 210 с.
177. Черний, В. И. Принципы и методы диагностики и интенсив' терапии отека и набухания головного мозга: метод, рекомендац В. И. Черний, В. А. Городник, А. М. Кардыш. Донецк, 2003. - 90 с.
178. Шайдер, Дж. Дж. Неотложная травматология/ Дж. Дж. Шай, Т. А. Скалетта; пер. с англ. М.: МИА, 2006. - 744 с.
179. Шанин, В. Ю. Динамика функциональной межполушарной асимметрии головного мозга при общей анестезии / В. Ю. Шанин // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 4. - С. 57-60.
180. Шанин, В. Ю. Механизмы изменения сознания при анестезии: автореф. дис. . доктора мед. наук / В. Ю. Шанин. Саратов, 2000. - 42 с.
181. Шанина, Н. Ю. Аутоинтоксикация и ее маркеры у больных в критических состояниях: дис. . доктора мед. наук / Н. Ю. Шанина. -Саратов, 2003. 174 с.
182. Шевченко, Ю. JI. Эмболический инсульт / Ю. JI. Шевченко. М.: ГЭОТАР медицина, 2006. - 272 с.
183. Щуковский, В. В. Влияние гипербарической оксигенации на систему гемостаза у реанимационных больных: дис. . доктора мед. наук /
184. B. В. Щуковский. Саратов, 1997. - 310 с.
185. Щуковский, В. В. Интенсивная терапия гипоксии-«метаболическая реанимация» / В. В. Щуковский, И. М. Соколов, Ю. Г. Шварц // Тезисы X Всероссийского Пленума Правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. Н. Новгород, 1995.1. C. 92-93.
186. Эйншейн, Э. Белки мозга и СМЖ в норме и патологии/ Э. Эйншейн. -М.: Мир, 1988. 110 с.
187. Элленхорн М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека: в 2 т. / М. Дж. Элленхорн, пер. с англ. М.: Медицина, 2003. - Т. 1. - 1048 с.
188. Эриксон, Т. Б. Секреты токсикологии / Т. Б. Эриксон, Р. Ф. Кларк, Л. Дж. Линг. СПб.: Диалект, 2006. - 376 с.
189. Akay, M. Hypoxia silences the neural activities in the early phase of the phrenic neurogram of eupnea in the piglet / M. Akay // Journal Neuroengineering Rehabilitation. 2005. - Vol. 2. - P. 32.
190. Akcakus, M. Nonketotic hyperosmolar coma associated with splenic rupture in congenital afibrinogenemia / M. Akcakus, T. Patiroglu, M. Keskin // Journal of Pediatric Hematology and Oncology. 2004. - Vol. 26, № 10. -P. 668-671.
191. Alavijeh, M. S. Drug Metabolism and Pharmacokinetics, the Blood-Brain Barrier, and Central Nervous System Drug Discovery / M. S. Alavijeh, M. Chishty, M. Z. Qaiser // NeuroRx. 2005. - Vol. 2, № 4. p. 554-571.
192. Al-Salman, J. Hyponatremic encephalopathy induced by thiazides / J. Al-Salman, R. Pursell // Western Journal of Medicine. 2001. - Vol. 175, № 2. - P. 87.
193. Als-Nielsen, B. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials / B. Als-Nielsen, L. L. Gluud, C. Gluud// British Medical Journal. 2004. - Vol. 328, № 7447. - P. 1046.
194. Aminoff, M. J. EEG monitoring of comatose patients in the intensive care unit / M. J. Aminoff // Supplies of Clinical Neurophysiology. 2004. -Vol. 57.-P. 662-666.
195. Andrews, P. J. Cerebral perfusion pressure and brain ischaemia: can one size fit all? / P. J. Andrews // Critical Care. 2005. - Vol. 9, № 6. - P. 638-639.
196. Bader, M. K. Refractory increased intracranial pressure in severe traumatic brain injury: barbiturate coma and bispectral index monitoring / M. K. Bader, R. Arbour, S. Palmer//AACN Clinical Issues. 2005.- Vol. 16, №4. -P. 526-541.
197. Bartlett, D. The coma cocktail: indications, contraindications, adverse effects, proper dose, and proper route / D. Bartlett // Journal of Emergent Nursing. 2004. - Vol. 30, № 6. - P. 572-574.
198. Bateman, D. E. Neurological assessment of coma/ D. E. Bateman// Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2001.- Vol. 71, № 1.-P. 13-17.
199. Bauer, R. Stupor and coma: pathophysiology of hypoxia-ontogenetic aspects / R.Bauer// Supplies of Clinical Neurophysiology. 2004.- Vol. 57.-P. 681-687.
200. Bellingan, G. Hooray for Hypoxia? / G. Bellingan // PLoS Medicine. -2005. Vol. 2, №6.-P. 130.
201. Benbadis, S. R. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients / S. R. Benbadis, W. O. Tatum // Neurology. 2000. - Vol. 14, №9.-P. 1421-1423.
202. Berger, S. Reduction of post-traumatic intracranial hypertension by hypertonic dextran and hypertonic mannitol / S. Berger, L. Schurer, R. Hartl // Neurosurgery. 1995. - Vol. 37. - P. 98.
203. Bernard, S. Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report / S. Bernard, M. Buist, O. Monteiro// Resuscitation. 2003. -Vol. 56, № l.-P. 9-13.
204. Bernard, S. A. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia/ S.A.Bernard, T.W.Gray, M. D. Buist// New English Journal of Medicine. 2002. - Vol. 21, № 8. - P. 557-563.
205. Bhatoe, H. S. Missile Injuries of the Anterior Skull Base / H. S. Bhatoe // Skull Base. 2004. - Vol. 14, № 1. - P. 1-8.
206. Bleck, T. P. Prognostication and management of patients who are comatose after cardiac arrest / T. P. Bleck//Neurology. 2006. - Vol. 67, № 4. -P. 556-557.
207. Bone, I. Neurology in practice: sleep and coma /1. Bone, G. N. Fuller // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2001.- Vol. 71, № 1.-P. 1-2.
208. Booth, С. M. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest / С. M. Booth, R. H. Boone, G. Tomlinson // JAMA. 2004. - Vol. 18, № 7. -P. 870-879.
209. Booth, F. V. Application of a population-based severity scoring system to individual patients results in frequent misclassification / F. V. Booth, M. Short, A. F. Shorr // Critical Care. 2005. - Vol. 9, № 5. - P. 522-529.
210. Brander, L. Year in review in Critical Care, 2003 and 2004: respirology and critical care / L. Brander, A. Slutsky // Critical Care. 2005. - Vol. 9, № 5. -P. 517-522.
211. Brenner, R. P. The interpretation of the EEG in stupor and coma / R. P. Brenner // Neurologist. 2005. - Vol. 11, № 5. - P. 271-284.
212. Buylaert, W. A. Coma induced by intoxication / W. A. Buylaert // Acta Neurologica Belgium. 2000. - Vol. 100, № 4. - P. 221-224.
213. Cartlidge, N. States related to or confused with coma / N. Cartlidge // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry.- 2001.- Vol. 71.-P. 18-19.
214. Censullo, J. L. Pentobarbital sodium coma for refractory intracranial hypertension / J. L. Censullo, S. Sebastian // Journal of Neurosciences for Nurses. 2003. - Vol. 35, № 5. - P. 252-262.
215. Cheliout-Heraut, F. Prognostic value of evoked potentials and sleep recordings in the prolonged comatose state of children. Preliminary data / F. Cheliout-Heraut, R. Rubinsztajn, C. loos // Neurophysiology in Clinic. 2001. -Vol. 31, №5.-P. 283-292.
216. Cheng, Y. D. Neuroprotection for Ischemic Stroke: Two Decades of Success and Failure / Y. D. Cheng, L. Al-Khoury, J. A. Zivin // NeuroRx. -2004. Vol. 1, № 1. - P. 36-45.
217. Cherian, L. Hyperglycaemia increases neurological damage and behavioral deficits from post-traumatic secondary ischemic insults / L. Cherian // Neurotrauma. 1998. - Vol. 15, № 5. - P. 15-22.
218. Chun, Y. S. Hypoxic activation of the atrial natriuretic peptide gene promoter through direct and indirect actions of hypoxia-inducible factor-1 / Y. S. Chun, J. Y. Hyun, Y. G. Kwak // Biochemical Journal. 2003. - Vol. 370. -P. 149-157.
219. Cold, G. E. Effect of two levels of induced hypocapnia on cerebral autoregulation in the acute phase of head injury coma / G. E. Cold, M. S. Christensen, K.Schmidt// Acta Anaesthesiologica Scandinavia. 1981. — Vol. 25.-P. 397-401.
220. Cruz, J. Expensive cerebral blood flow measurements alone are useless and misinformative in comatose patients: a comprehensive alternative / J. Cruz // Arquieves Neuropsiquiatrie. 2003. - Vol. 61, № 2. - P. 309-312.
221. Curioso, W. H. Neomycin should not be used to treat hepatic encephalopathy / W. H. Curioso, К. E. Monkemuller // British Medical Journal. -2001. Vol. 323, № 7306. - P. 233.
222. Davies, D. Blood-brain barrier breakdown in septic encephalopathy and brain tumours / D. Davies // Journal of Anatomy. 2002. - Vol. 200, № 6. -P. 639-646.
223. Davis, A. E. Cognitive-behavioral recovery in comatose patients following auditory sensory stimulation / A. E. Davis, A. Gimenez // Journal of Neurosciences for Nurses. 2003. - Vol. 35, № 4. - P. 202-209.
224. Digre, К. B. Not so benign intracranial hypertension: Condition needs to be diagnosed before patients develop visual symptoms / К. B.Digre// British Medical Journal. 2003. - Vol. 326, № 7390. - P. 613-614.
225. Dorman, P. J. Considerations in the design of clinical trials of neuroprotective therapy in acute stroke / P. J. Dorman, P. A. Sandercock // Stroke. 1996. - Vol. 27. - P. 1507-1515.
226. Dudek, F. E. Does Neuroprotection Prevent Epileptogenesis? / F. E. Dudek, P. A. Williams // Epilepsy Currencies. 2003. - Vol. 3, № 2. - P. 68-69.
227. Edwards, S. L. Using the Glasgow Coma Scale: analysis and limitations / S. L. Edwards // British Journal of Nursing. 2001. - Vol. 7, № 10. - P. 92-101.
228. Espinosa, F. Nonoperative treatment of subarachnoid hemorrhage/ F. Espinosa, B. Weir, T. Noseworthy// Youmans JR (ed): Neurological Surgery, ed. 3. Philadelphia, WB Saunders, 1990. P. 1661-1675.
229. Faden, A. I. Neuroprotection / A. I. Faden // NeuroRx. 2004. - Vol. 1, № 1. - P. 3-4.
230. Firsching, R. Monitoring of the comatose patient / R. Firsching // Zentralblatt fur Neurochiurgie. 2001. - Vol. 62, № 4. - P. 197-199.
231. Fisher, A. Citalopram-induced severe hyponatraemia with coma and seizure. Case report with literature and spontaneous reports review / A. Fisher, M. Davis, J. Croft-Baker // Adverse Drug Reactives Toxicology Review. 2002. -Vol. 21, №4.-P. 179-187.
232. Fischer, C. Mismatch negativity and N100 in comatose patients /
233. C. Fischer, D. Morlet, M. Giard // Audiology and Neurootolaryngology. 2000. -Vol. 5, №3.-P. 192-197.
234. Fliers, E. Myxedema coma / E. Fliers, W. M. Wiersinga // Review of Endocrinological and Metabolical Disorders. 2003. - Vol. 4, № 2. - P. 137-141.
235. Foster, G. E. Effects of two protocols of intermittent hypoxia on human ventilatory, cardiovascular and cerebral responses to hypoxia / G. E. Foster,
236. D. C. McKenzie, W. K. Milsom// Journal of Physiology. 2005.- Vol. 567.-P. 689-699.
237. Gabbe, B.J. The status of the Glasgow Coma Scale / B. J. Gabbe, P. A. Cameron, C. F. Finch // Emergent Medicine (Fremantle). 2003. - Vol. 15, № 4. - P. 353-360.
238. Gelling, L. Commentary on Oh H. and Seo W. (2003) Sensory stimulation programme to improve recovery in comatose patients / L. Gelling, A. Shiel, L. Elliott // Journal of Clinical Nursing. 2004. - Vol. 13, № 1. - P. 125-127.
239. Gendo, A. Time-dependency of sensory evoked potentials in comatose cardiac arrest survivors / A. Gendo, L. Kramer, M. Hafner // Intensive Care Medicine. 2001. - Vol. 27, № 8. - P.1305-1311.
240. Gerber, С. S. Understanding and managing coma stimulation: are we doing everything we can? / C. S. Gerber // Critical Care Nursing Questions. -2005. Vol. 28, № 2. - P. 94-108.
241. Ghobrial, M. W. Coma and thyroid storm in apathetic thyrotoxicosis / M. W. Ghobrial, E.B. Ruby // South Medical Journal. 2002. - Vol. 95, № 5. -P. 552-554.
242. Giaccia, A. J. The biology of hypoxia: the role of oxygen sensing in development, normal function, and disease / A. J. Giaccia, M. C. Simon, R. Johnson // Genes Development. 2004. - Vol. 18, № 18. - P. 2183-2194.
243. Giordano, F. J. Oxygen, oxidative stress, hypoxia, and heart failure /
244. F.J.Giordano// Journal of Clinical Investigations. 2005.- Vol.115, №3.-P. 500-508.
245. Godlovitch, G. Discontinuing life support in comatose patients: an example from Canadian case law / G. Godlovitch, I. Mitchell, C. J. Doig // CMAJ.-2005.-Vol. 172, №9. p. 1172-1173.
246. Griffiths, S. J. Different versions of Glasgow coma scale in British hospitals: Distinction must be made between real clinical condition and numbers / S. J. Griffiths, R. B. ChandraBose // British Medical Journal. 2004. - Vol. 7431, №328.-P. 110.
247. Grmec, S. Comparison of APACHE II, MEES and Glasgow ComaV
248. Scale in patients with nontraumatic coma for prediction of mortality/ S. Grmec, V. Gasparovic // Critical Care. 2001. - № 5 (1). - P. 19-23.
249. Gschanes, A. Prooxydants in ischaemic stroke/ A. Gschanes, R. Boado, W. Sametz // Histochemistry. 2000. - Vol. 32 (2). - P. 71-77.
250. Guerit, J. M. The usefulness of EEG, exogenous evoked potentials, and cognitive evoked potentials in the acute stage of post-anoxic and post-traumatic coma / J. M. Guerit // Acta Neurologica Belgium. 2000. - Vol. 100, № 4. - P. 229-236.
251. Hardavella, G. Mechanical ventilation in vascular coma patients /
252. G. Hardavella, F. Stefanache, N. Ianovici // Reviews of Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2005. - Vol. 109, № 4. p. 760-763.
253. Hauerberg, J. The upper limit of cerebral autoregulation of cerebral blood flow autoregulation in acute intracranial hypertension / J. Hauerberg, M. Xiaodogn, L. Willumsen // Neurosurgical Anesthesiology. 1998. - Vol. 10. -P. 106-112.
254. Hausmann, D. Combined enteral-parenteral nutrition versus total parenteral nutrition in brain-injured patients. A comparative study / D. Hausmann, К. O. Mosebach, R. Caspari //Intensive Care Medicine. 1985. - Vol. 11. - P. 80-84.
255. Heiss, W. D. NMDA-receptors in comatose patients / W. D. Heiss, G. R. Fink, V. Pietnyk// Pharmacology of cerebral ischemia/ Kriegistein J., Oberpich-ler-Schwenk H. Stuttgart, 1992. - P. 529-536.
256. Horner, R. D. Is use of mechanical ventilation a reasonable proxy indicator for coma among Medicare patients hospitalized for acute stroke?/ R. D. Horner, R. J. Sloane, K. L. Kahn // Health Service Researches. 1998. -Vol. 32, №6. -P. 841-859.
257. Hunt, W. E. Surgical risk as related to the time of intervention in the repair of intracranial aneurysms / W. E. Hunt, R. M. Hess // Neurosurgery. -1998.-Vol. 28.-P. 14-20.
258. Iwasaki, M. Somatosensory evoked fields in comatose survivors after severe traumatic brain injury / M. Iwasaki, N. Nakasato, A. Kanno // Clinical Neurophysiology. 2001. - Vol. 112, № 1. - P. 205-211.
259. Kane, N. M. Coma outcome prediction using event-related potentials: P (3) and mismatch negativity / N. M. Kane, S. R. Butler, T. Simpson // Audiology and Neurootolaryngology. 2000. - Vol. 5, № 3. - P. 186-191.
260. Kaplan, P. W. The EEG in metabolic encephalopathy and coma / P.W.Kaplan// Journal of Clinical Neurophysiology. 2004.- Vol.21, № 5.-P. 307-318.
261. Kirkham, F. J. Non-traumatic coma in children / F. J. Kirkham // Archives of Diseases of Children. 2001. - Vol. 85, № 4. - P. 303-312.
262. Kirkpatrick, P. J. Early effects of mannitol in patients with head injuries assessed using bedside multimodality monitoring / P. J. Kirkpatrick, P. Smielewski, S. Piechnik // Neurosurgery. 1996. - Vol. 39. - P. 714.
263. Komplan, L. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the developement of multiple organ failure after multiple injury / L. Komplan, B. Kremzar, E. Gadzijev// Intensive Care Medicine.-1999.-Vol. 25.-P. 157-161.
264. Koper, D. Cerebrolysin: Unique Neurotrophic Effect and Clinical Use / D. Koper// 1-st International Mondsee Medical Meeting. Unterach, Austria, 1997.-Vol. 6. - P.12-14.
265. Krige, J. E. Portal hypertension-2. Ascites, encephalopathy, and other conditions/ J. E. Krige, I. J. Beckingham// British Medical Journal.- 2001.-Vol. 322, № 7283. P. 416-418.
266. Krishnappa, I. K. Regional changes in cerebral extracellular glucose and lactate concentrations following severe cortical impact injury and secondary ischemia in rats/ I. K. Krishnappa// Neurotrauma. 1999.- Vol.16, № 3.-P. 124-126.
267. Kroll, R. A. Increasing volume of distribution to the brain with interstitial infusion: dose, rather than convection, might be the most important factor / R. A. Kroll, M. A. Pagel, L. L. Muldoon // Neurosurgery. 1996. -Vol. 38.-P. 746.
268. Krutisch, G. Comatose state due to severe hyponatremia in a patient with the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion / G. Krutisch, A. Valentin // Intensive Care Medicine. 2001. - Vol. 27, № 5. - P. 944.
269. Laureys, S. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders / S. Laureys, A. M. Owen, N. D. Schiff // Lancet Neurology. 2004. -Vol.3, №9.-P. 537-546.
270. Laureys, S. Residual cognitive function in comatose, vegetative and minimally conscious states / S. Laureys, F. Perrin, C. Schnakers // Current Opinions in Neurology. 2005. - Vol. 18, № 6. - P. 726-733.
271. Levy, D. E. Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma / D.E.Levy, J. J. Caronna, В. H. Singer// Journal of American Medical Association. 1985. - Vol. 253. - P. 1420-1426.
272. Liao Y. J. An approach to critically ill patients in coma / Y. J. Liao, Y. T. So // Western Journal of Medicine. 2002. - Vol. 176, № 3. - P. 184-187.
273. Lippert-Gruner, M. Early rehabilitative concepts in therapy of the comatose brain injured patients / M. Lippert-Gruner, C. Wedekind, R. I. Ernestus // Acta Neurochirurgica Supplies. 2002. - Vol. 79. - P. 21-23.
274. Liu, J. T. Regaining consciousness for prolonged comatose patients with right median nerve stimulation / J. T. Liu, С. H. Wang, I. C. Chou // Acta Neurochirurgica Supplies. 2003. - Vol. 87. - P. 11-14.
275. Liu, Z. Clinical effectiveness of treatment with hyperbaric oxygen for neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy: systematic review of Chinese literature / Z. Liu, T. Xiong, C. Meads // British Medical Journal. 2006. -Vol. 333, № 7564. - P. 374.
276. Livingston, D.H. Emergency Department Discharge of Patients With a Negative Cranial Computed Tomography Scan After Minimal Head Injury/ D. H. Livingston, R. F. Lavery, M. R. Passannante // Annals of Surgery. 2000. -Vol. 232, № l.-p. 126-132.
277. Lochhead, J. Doxycycline induced intracranial hypertension/ J. Lochhead, J. S. Elston // British Medical Journal. 2003. - Vol. 326, № 7390. -P. 641-642.
278. Logi, F. The prognostic value of evoked responses from primary somatosensory and auditory cortex in comatose patients / F. Logi, C. Fischer, L. Murri // Clinical Neurophysiology. 2003. - Vol. 114, № 9. - P. 1615-1627.
279. Lombardi, F. Sensory stimulation of brain-injured individuals in coma or vegetative state: results of a Cochrane systematic review / F. Lombardi, M. Taricco, A. De Tanti // Clinical Rehabilitology. 2002. - Vol. 16, № 5. - P. 464-472.
280. Lubben, B. Optic nerve decompression in the comatose and conscious patients after trauma/ B. Lubben, W. Stoll, U. Grenzebach// Laryngoscope. -2001.-Vol. Ill, №2.-P. 320-328.
281. Machado, C. Heart rate variability in comatose and brain-dead patients / C. Machado, O. D. Garcia, J. Gutierrez // Clinical Neurophysiology. 2005. -Vol. 116, № 12. - P. 2859-2860.
282. Madden, K. Failure of Ischemic Neuroprotection by Potentiators of Gamma-aminobutyric Acid / K. Madden, W. Clark, N. Lessov // Clinical Medical Researches. 2003. - Vol. 1, № 2. - P. 119-124.
283. Maira, G. Surgical treatment of primary supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients / G. Maira, C. Anile, C. Colosimo // Neurological Researches. 2002. - Vol. 24, № 1. - P. 54-60.
284. Malik, K. Evaluating the comatose patient. Rapid neurologic assessment is key to appropriate management / K. Malik, D. C. Hess // Postgraduative Medicine. 2002. - Vol. Ill, № 2. - P. 38-40, 43-46, 49-50.
285. Mazaux, J. M. Cranial trauma in adults in physical medicine and rehabilitation: from coma to wakefulness (Short and long texts of jury recommendations) / J. M. Mazaux // Annals of Readaptive Medical Physiotherapy. 2002. - Vol. 45, № 8. - P. 417-438.
286. Meyer, P. G. Emergency management of deeply comatose children with acute rupture of cerebral arteriovenous malformations / P. G. Meyer, G. A. Orliaguet, M. Zerah // Canadian Journal of Anaesthesiology. 2000. -Vol. 47, № 8. - P. 758-766.
287. Michelson, D. J. Evaluation of coma and brain death / D. J. Michelson, S. Ashwal // Seminars of Pediatric Neurology. 2004. - Vol. 11, № 2. - P. 105-118.
288. Mortier, E. Therapeutic coma or neuroprotection by anaesthetics / E. Mortier, M. Struys, L. Herregods // Acta Neurologica Belgium. 2000. -Vol. 100, № 4. - P. 225-228.
289. Munro, P. T. Effect of patients' age on management of acute intracranial haematoma: prospective national study / P. T. Munro, R. D. Smith, T. R. Parke // British Medical Journal. 2002. - Vol. 7371, № 325. - P. 1001.
290. Naccache L. Auditory mismatch negativity is a good predictor of awakening in comatose patients: a fast and reliable procedure / L. Naccache, L. Puybasset, R. Gaillard // Clinical Neurophysiology. 2005. - Vol. 116, № 4. -P. 988-989.
291. Nelson, R. J. Association of hypovolemia after subarachnoid hemorrhage with computed tomographic scan evidence of raised intracranial pressure / R. J. Nelson, J. Roberts, C. Rubin // Neurosurgery. 1991. - Vol. 29. - P. 178.
292. Newell, D. W. Angioplasty for the treatment of symptomatic vasospasm following subarachnoid hemorrhage / D. W. Newell, J. M. Eskridge, M. R. Mayberg // Neurosurgery. 1989. - Vol. 71. - P. 654-660.
293. Norcliffe, L. Cerebrovascular responses to hypoxia and hypocapnia in high-altitude dwellers / L. Norcliffe, M. Rivera-Ch, V. Claydon // Journal of Physiology. 2005. - Vol. 566 (Pt 1). - P. 287-294.
294. Oh, H. Sensory stimulation programme to improve recovery in comatose patients / H. Oh, W. Seo // Journal of Clinical Nursing. 2003. - Vol. 12, №3.-P. 394-404.
295. Око, M. Intracranial hypertension and nasal fluticasone propionate/ M. Око, A. Johnston, I. R. Swan // British Medical Journal. 2001. - Vol. 323, №7314.-P. 694.
296. Olson D. M. Consciousness, coma, and caring for the brain-injured patient / D. M. Olson, C. Graffagnino // AACN Clinical Issues. 2005. - Vol. 16, № 4. - P. 441-455.
297. Overell, J. An aid to predicting prognosis in patients with non-traumatic coma at one day / J. Overell, I. Bone, G. N. Fuller // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2001. - Vol. 71. - P. 124-125.
298. Peri, С. V. Pilot study of electrical stimulation on median nerve in comatose severe brain injured patients: 3-month outcome / С. V. Peri, M. E. Shaffrey, E. Farace // Brain Injury. 2001. - Vol. 15, № 10. - P. 903-910.
299. Piazza, O. S100B is a sensitive but not specific prognostic index in comatose patients after cardiac arrest/ O. Piazza, S. Cotena, G. Esposito// Minerva Chirurgica. 2005. - Vol. 60, № 6. - P. 477-480.
300. RamachandranNair R. Incomplete alpha coma pattern in a child/ R. RamachandranNair, S. K. Weiss // Pediatric Neurology. 2005. - Vol. 33, № 2. - P. 127-130.
301. Ravussin, P. A. Treatment of hypovolemia in brain injured patients / P. A. Ravussin, J. B. Favre, D. P. Archer // Annales France Anesthesiologie-Reanimatologie. 1994. - Vol. 13 (1). - P. 88-97.
302. Robinson, L. R. Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma / L. R. Robinson, P. J. Micklesen, D. L. Tirschwell // Critical Care Medicine. 2003. - Vol. 31, № 3. - P. 960-967.
303. Robinson, L. R. Somatosensory evoked potentials in coma prognosis / L. R. Robinson, P.J. Micklesen // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2004. -Vol. 15, № l.-P. 43-61.
304. Rothstein, T. L. The role of evoked potentials in anoxic-ischemic coma and severe brain trauma / T. L. Rothstein // Journal of Clinical Neurophysiology. -2000. Vol. 17, № 5. - P. 486-497.
305. Schabitz, W. R. Changements of cerebral blood flow in patients with severe head injury / W. R. Schabitz, S. Schwab, M. Spranger, W. Hacke // Cerebral Blood Flow and Metabolism. 1997. - P. 500-506.
306. Shemie, S. D. Advancing toward a modern death: the path from severe brain injury to neurological determination of death / S. D. Shemie, C. Doig, P. Belitsky // CMAJ. 2003. Vol. 168, № 8. - P. 993-995.
307. Schlosser, H. G. Using video-oculography for galvanic evoked vestibulo-ocular monitoring in comatose patients / H. G. Schlosser, A. Unterberg, A. Clarke // Journal of Neuroscietific Methods. 2005. - Vol. 145, № 1. - P. 127-131.
308. Shawcross, D. L. Treatment of hepatic encephalopathy: It's not lactulose / D. L. Shawcross, R. Jalan // British Medical Journal. 2004. - Vol. 329, № 7457. - P. 112.
309. Shewmon, D. A. Coma prognosis in children. Part II: clinical application / D. A. Shewmon // Journal of Clinical Neurophysiology. 2000. -Vol. 17, №5.-P. 467-472.
310. Slotman, G. J. Prospectively validated predictions of shock and organ failure in individual septic surgical patients: the Systemic Mediator Associated Response Test / G. J. Slotman // Critical Care. 2000. - Vol. 4, № 5. p. 319-326.
311. Talelli P. Does brain stimulation after stroke have a future? / P. Talelli, J. Rothwell // Current Opinions in Neurology. 2006. - Vol. 19, № 6. - P. 543-550.
312. Tasker, R. C. Non-traumatic coma / R. C. Tasker // Hospital Medicine. 2004. - Vol. 65, № 1. p. 48-51.
313. Tenedieva, V. D. Thyroid hormones in comatose patients with traumatic brain injury / V. D. Tenedieva, A. A. Potapov, E. I. Gaitur // Acta Neurochirurgica Supplies. 2000. - Vol. 76. - P. 385-391.
314. Thomke, F. Observations on comatose survivors of cardiopulmonary resuscitation with generalized myoclonus / F. Thomke, J. J. Marx, O. Sauer // BMC Neurology. 2005. - № 5. - P. 14.
315. Tolias, С. M. Critical Appraisal of Neuroprotection Trials in Head Injury: What Have We Learned?/ С. M. Tolias, M.R.Bullock// NeuroRx.-2004. Vol. 1, № 1. - P. 71-79.
316. Torbey, M. T. MR imaging in comatose survivors of cardiac resuscitation / M. T. Torbey, A. Bhardwaj // American Journal of Neuroradiology. 2002. - Vol. 23, № 4. - P. 738.
317. Torbey, M. T. Quantitative analysis of the loss of distinction between gray and white matter in comatose patients after cardiac arrest / M. T. Torbey, M. Selim, J. Knorr // Stroke. 2000. - Vol. 31, № 9. - P. 2163-2167.
318. Towne, A. R. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients / A. R. Towne, E. J. Waterhouse, J. G. Boggs // Neurology. -2000. Vol. 25, № 2. - P. 340-345.
319. Trasciatti, S. Thyroid storm as precipitating factor in onset of coma in an elderly woman: case report and literature review / S. Trasciatti, C. Prete, E. Palummeri // Aging Clinical and Experimental Researches. 2004. - Vol. 16, № 6. - P. 490-494.
320. Trubel, H. K. Outcome of coma in children / H. K. Trubel, E. Novotny, G. Lister // Current Opinions in Pediatrics. 2003. - Vol. 15, № 3. - P. 283-287.
321. Vanier, M. Clinical efficacy of stimulation programs aimed at reversing coma or vegetative state (VS) following traumatic brain injury / M. Vanier, J. Lamoureux, E. Dutil // Acta Neurochirurgica Supplies. 2002. - Vol. 79. -P. 53-57.
322. Vivien, B. Detection of brain death onset using the bispectral index in severely comatose patients / B. Vivien, X. Paqueron, P. Le Cosquer // Intensive Care Medicine. 2002. - Vol. 28, № 4. - P. 419-425.
323. Wall, C. R. Myxedema coma: diagnosis and treatment / C. R. Wall // American Family Physician. 2000. - Vol. 62, № 11. - P. 2485-2490.
324. Wang, J: T. Prognostic value of evoked responses and event-related brain potentials in coma/ J. T. Wang, G. B. Young, J. F. Connolly// Canadian Journal of Neurologic Sciences. 2004. - Vol. 31, № 4. - P. 438-450.
325. Ward, M. E. Hypoxia induces a functionally significant and translationally efficient neuronal NO synthase mRNA variant / M. E. Ward, M. Toporsian, J. A. Scott// Journal of Clinical Investigations. 2005. - Vol. 115, № 11.-P. 3128-3139.
326. Waterhouse, C. The Glasgow Coma Scale and other neurological observations/ C. Waterhouse// Nursing Standards. 2005.- Vol.19, №33.-P. 55-64.
327. Wijdicks, E. F. Clinical Scales for Comatose Patients: The Glasgow Coma Scale in Historical Context and the New FOUR Score / E. F. Wijdicks // Review of Neurologic Diseases. 2006. - Vol. 3, № 3. - P. 109-117.
328. Wijdicks, E. F. Propofol in myoclonus status epilepticus in comatose patients following cardiac resuscitation / E. F. Wijdicks // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2002. - Vol. 73, № 1. - P. 94-95.
329. Wijdicks, E. F. MR imaging in comatose survivors of cardiac resuscitation / E. F. Wijdicks, N. G. Campeau, G. M. Miller // American Journal of Neuroradiology. 2001. - Vol. 22, № 8. - P. 1561-1565.
330. Wilkins, I. A. Management of comatose head-injured patients: are we getting any better?/ I. A. Wilkins, D. K. Menon, B.F. Matta// Anaesthesia.-2001. Vol. 56, № 4. - P. 350-352.
331. Wohlrab, G. Neurological outcome in comatose children with bilateral loss of cortical somatosensory evoked potentials / G. Wohlrab, E. Boltshauser, B. Schmitt// Neuropediatrics. 2001.- Vol. 32, № 5.- P. 271-274.
332. Wolach, B. Early immunological defects in comatose patients after acute brain injury/ B. Wolach, L. Sazbon, R. Gavrieli// Journal of Neurosurgery. 2001. - Vol. 94, № 5. - P. 706-711.
333. Worrall, K. Use of the Glasgow coma scales in infants / K. Worrall // Paediatric Nursing. 2004. - Vol. 16, № 4. - P. 45-47.
334. Wu, D. Neuroprotection in Experimental Stroke with Targeted Neurotrophins / D. Wu // NeuroRx. 2005. - Vol. 2, № 1. - P. 120-128.
335. Yanaka, К. Immediate surgery reduces mortality in deeply comatose patients with spontaneous cerebellar hemorrhage / K. Yanaka, K. Meguro, K. Fujita // Neurology Medcine Chirurgie. 2000. - Vol. 40, № 6. - P. 295-299.
336. Young, G. B. Clinical neurophysiologic assessment of comatose patients / G. B. Young // Critical Care Medicine. 2003. - Vol. 31, № 3. - P. 994.
337. Young, G. B. Continuous EEG monitoring in comatose intensive care patients: epileptiform activity in etiologically distinct groups / G. B. Young, G. S. Doig // Neurocritical Care. 2005. - Vol. 2, № 1. - P. 5-10.
338. Young, W. L. Perioperative management of intracranial catastrophes / W.L.Young, P. C. Mc Cormick// Critical Care Clinic.- 1989.- Vol. 5.-P. 821-844.
339. Zamperetti, N. Irreversible apnoeic coma 35 years later. Towards a more rigorous definition of brain death? / N. Zamperetti, R. Bellomo, C. A. Defanti // Intensive Care Medicine. 2004. - Vol. 30, № 9. - P. 1715-1722.
340. Zandbergen, E. G. Systematic review of prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma with biochemical markers of brain damage / E. G. Zandbergen, R. J. de Haan, A. Hijdra// Intensive Care Med.- 2001.-Vol. 27, № 10. P. 1661-1667.