Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Оптимизация диагностики и интенсивной терапии алкогольного отравления у лиц пожилого возраста

%

на правах рукописи

ЖИГУЛИН ВАСИЛИИ ВАСИЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОТРАВЛЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология и гериатрия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

автореферат диссертации на соискг "««й степени кандидата медицинск

Самара 2009

003460749

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна доктор медицинских наук, профессор Труханова Инна Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна доктор медицинских наук, профессор Саввина Ирина Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (г. Москва)

Защита состоится 18 февраля 2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, Самара, проспект К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, Самара, ул. Арцыбу-шевская, 171)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Н.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Количество пожилого населения в общей популяции постоянно растёт. Ожидается, что в России к 2015 году доля пожилых людей в общей структуре населения составит 20% (Вишневский А.Г., 2001). Среди больных, получавших медицинскую помощь по поводу острого отравления, группа пожилых пациентов составляет значительную часть и не имеет тенденции к снижению (Schulz-Aellen M.F., 1997). Данные статистики свидетельствуют, что частота возникающих осложнений и летальность при отравлении спиртами у пожилых больных выше, чем в других возрастных группах (Шабалин В.Н., 2003).

В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных возможностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, влияющие на исход заболевания и содержание интенсивной терапии. Отличительной чертой старшего возрастного периода является множество сопутствующих заболеваний (полиморбидность) (Шабалин В.Н., 2005). Этот факт может влиять на течение отравления, утяжеляя его, что необходимо учитывать при проведении интенсивной терапии.

На фоне возрастных изменений клеток, уменьшения концентрации большинства видов мембранных рецепторов, снижения кислородной ёмкости крови и увеличение её прокоагулянтной активности, а также на фоне характерных сдвигов в органах и тканях у пожилых людей происходит снижение адаптационных возможностей (Зильбер А.П., 1983; Ткаченко Б .И., Пятин В.Ф., 2002; Федоровский Н.М., Овечкин А.М., Косаченко В.М., 2005; Одинцова Н.Ф., 2006; Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., 2007).

В пожилом возрасте происходит снижение толерантности больных к различным токсичным веществам, в том числе и этанолу. Значения критического уровня концентрации токсичных веществ в крови уменьшается (Голиков С.Н., 1978; Анисимов В.Н., 2005). По сравнению с более молодыми пациентами, воздействие меньших концентраций этанола на фоне снижения функциональной способности многих органов в пожилом возрасте может приводить к развитию серьёзных осложнений (энцефалопатия, нарушение ритма сердца, гепатопатия, нефропатия) (Лужников Е.А., 1999).

Совокупность таких факторов как возрастные изменения, множественная сопутствующая патология, воздействие алкоголя создаёт определённую специфику клинического течения отравления у пожилых пациентов. Значе-

ние особенностей клинических синдромов на фоне алкогольного отравления, имеющих наиболее важное патогенетическое значение является необходимым в медицинской практике для проведения адекватного лечения пожилых людей (Голиков СЛ., 1978; Захарова Н.О. и соавт., 2005). Работ по изучению особенностей влияния алкогольного отравления на организм пожилого человека и методов интенсивной терапии недостаточно.

Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество, часто сопутствующие пожилому возрасту, являются предпосылками, снижающими качество жизни, что также приводит к употреблению алкоголя, а, следовательно, к неизбежному появлению острых отравлений (Иванец Н. Н., 2000, Огурцов П.П., 1998).

Понимание особенностей влияния острого отравления алкоголем на состояние важнейших физиологических систем пожилого человека является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация подходов к диагностике и интенсивной терапии больных пожилого возраста с острым алкогольным отравлением на основе изучения особенностей функционирования жизненно важных систем в условиях полиморбидной патологии пациентов данной возрастной группы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести статистический анализ заболеваемости и летальности острыми алкогольными отравлениями у пожилых в Самарской области за 5 лет.

2. Изучить и сравнить клиническое течение острого алкогольного отравления по изменению функции печени, почек, системы гемостаза, газового состава и кислотно-основного состояния, электролитного обмена в пожилом и молодом возрасте.

3. Определить критерии степени тяжести больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления.

4. Оптимизировать подходы к интенсивной терапии острого алкогольного отравления у пожилых больных.

5. Изучить качество жизни у пациентов пожилого возраста, перенёсших алкогольное отравление.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

При алкогольном отравлении выявлены более высокие показатели летальности в группе пожилых пациентов по сравнению с аналогичными отравлениями у лиц трудоспособного возраста (колебания в 1,5-2,8 раза в течение 2001-2005 гг.).

Разработаны критерии к госпитализации в палату реанимации и интенсивной терапии пожилых пациентов с алкогольным отравлением. Показаниями к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии больных пожилого возраста с алкогольным отравлением являются не только общепринятые показания, но и нарушение сознания на уровне сопора (9-12 баллов по шкале Глазго). Обосновано расширение показаний к проведению интенсивной терапии у этой группы больных.

Проведена сравнительная оценка состояние функции печени, почек, газового состава крови, кислотно-основного состояния крови и системы гемостаза пожилых больных с острым алкогольным отравлением и больных трудоспособного возраста. Доказано, что в пожилом возрасте многие из вышеперечисленных показателей изменяются более значительно.

Разработаны рекомендации мониторинга больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления. Показана необходимость более частой по сравнению с больными более молодого возраста оценки состояния насыщения крови кислородом, системы гемостаза, биохимических показателей.

Представлены рекомендации интенсивной терапии пожилых больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления для коррекции индивидуальных нарушений гомеостаза, снижения количества осложнений и уменьшения летальности.

Впервые оценено качество жизни у пожилых людей, перенёсших алкогольное отравление. Выявлено снижение качества жизни у этих больных и представлены меры, направленные на улучшение качества жизни у пожилых пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны и предложены расширенные рекомендации по госпитализации в палату интенсивной терапии и мониторингу пожилых больных с алко-

гольным отравлением, которые способствовали повышению эффективности результатов лечения таких пациентов.

Разработана анкета по исследованию качества жизни у больных пожилого возраста. Представлены меры по увеличению качества жизни у пожилых больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Отравление алкоголем у больных пожилого возраста протекает более тяжело, чем у пациентов молодого возраста. Реакция организма на отравление у пожилых пациентов происходит отсрочено по времени и в первые сутки может не отражать тяжесть отравления, в связи с этим необходимо тщательно проводить мониторинг состояния больных, чтобы не допустить развития осложнений.

2. Гипоксия, нарушение реологических свойств, гемостазиологиче-ских и биохимических показателей крови при отравлении алкоголем у лиц пожилого возраста являются основными патологическими факторами развития осложнений и требуют индивидуальной коррекции.

3. Качество жизни, исследованное с помощью анкет (номер рационализаторского предложения 525 от 2006 года, авторы: Жигулин В.В., Захарова Н.О., Труханова И.Г.), свидетельствует об его ухудшении у лиц пожилого возраста после выхода на пенсию, что ведёт к увеличению злоупотребления алкоголем и, как следствие, частоты отравлений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертации внедрены в практику работы отделения токсикологии СОКБ им М.И. Калинина, а также в учебно-методическую работу кафедры гериатрии СамГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работав том числе 4 в центральной печати (одна статья в журнале, рекомендованном ВАК), 1 - в сборнике конференций.

С

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи НПО, геронтологии и гериатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социального развития» 28.05.2008 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Изложена на 114 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану: состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; главы собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 29 графиками и рисунками. Библиография включает 143 источника, из них 113 отечественных и 30 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С 2003 по 2008 год на базе палаты реанимации и интенсивной терапии отделения токсикологии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина обследовано 105 пациентов с диагнозом отравление алкоголем. Из них 55 человек, которые составляли основную группу, были в возрасте от 60 до 74 лет, а 50 человек в возрасте от 26 до 59 лет входили в группу сравнения. Распределение больных по полу и возрасту основной группы и группы контроля представлено в таблице 1, а группы сравнения - в таблице 2. Контрольную группу составляли 25 обследованных здоровых людей в возрасте от 20 до 74 лет без отравления.

Таблица 1.

Распределение больных с алкогольным отравлением по полу и возрасту в

основной группе

Группа Возраст Всего Всего, %

60-69 70-74 м ж м ж

м ж м ж

Основная 31 11 10 3 41 14 74,5 25,5

Таблица 2.

Распределение больных с алкогольным отравлением по полу и возрасту в группе сравнения

Группа Возраст- Всего Всего, %

Моложе 40 40-49 50-59 м ж м ж

м ж м ж м ж

Сравнения 13 4 8 7 14 4 35 15 70,0 30,0

Диагноз алкогольного отравления устанавливался на основании характерной клинической картины в виде нарушения сознания различной степени выраженности (сопор, кома); патологии внешнего дыхания, которая вызывается различными обтурационно-аспирационными осложнениями; нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы; гемодинамические нарушения; наличия судорожного и миоренального синдромов. В анамнезе имелись указания на употребление спиртных напитков. Данные лабораторного исследования подтверждали повышение концентрации спиртов в крови более 0,5 г/л.

Для исследования подбирались больные без признаков острой почечной недостаточности, острой печёночной недостаточности.

Обследование проводили по схеме, применяемой в отделении токсикологии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина: опрос и осмотр больного, общий анализ крови, общий анализ мочи, концентрация этанола в плазме, биохимический анализ крови (концентрации общего билирубина, мочевины, глюкозы), реакция Вассермана, электрокардиография. Для уточнения основного диагноза, осложнений и сопутствующей патологии проводились дополнительные биохимические исследования крови на определение концентрации 11 111, холестерина, фибриногена, AJIAT, АСАТ, электролитов, газового состава крови. Для оценки состояния системы гемостаза у пациентов определяли следующие показатели: тромбоцитарное звено (количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с АДФ), плазменное звено (АЧТВ), для исследования фибринолитической активности определяли содержание фибриногена, РФМК, время фибринолиза. Выполнялись дополнительные инструментальные методы исследования: спинномозговая пункция для определения показателей давления ликвора и анализа его состава, эхоэнцефалоскопия головного мозга для выявления смещения структур головного мозга, рентгенография черепа для определения травматических повреждений костей черепа; при нарушении внешнего дыхания - рентгеногра-

я

фия грудной клетки, диагностическая и санационная фибробронхоскопия; при подозрении на миоренальный синдром выполняли дополнительные лабораторные исследования (определение содержания в плазме миоглобина, натрия, калия, креатинина); при развитии энцефалопатии и полинейропатий - проводили дополнительный мониторинг неврологического статуса (осмотр и консультация врача-невропатолога); при возникновении металкогольного делирия - оценку психического статуса (осмотр психиатра).

Для проведения общего анализа крови (количество эритроцитов), гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, использовался автоматический гематологический анализатор CELL/DYN 3700 фирмы Abbott (США). Для измерения скорости оседания эритроцитов применялась гемометрическая пипетка-капилляр Сали на 20 мкл (0,02 мл).

Для определения биохимических показателей: концентрации мочевины, общего билирубина, холестерина, AJIAT, АСАТ, 11 "ill, фибриногена, ионов натрия, калия использовался биохимический анализатор ARCHITECT с8000 фирмы Abbott (США).

Количественный анализ наличия в крови пациентов этанола выполняли методом газовой хроматографии на аппарате Кристалл 5000.1 фирмы Хро-мотэк (РФ).

Электрокардиографию выполняли трехканальным электрокардиографом Schiller АТ-1 (Германия). Регистрация ЭКГ осуществлялась в горизонтальном положении пациента в 12 общепринятых отведениях.

Для изучения тромбоцитарного звена системы гемостаза выполняли измерение количества тромбоцитов. Для этого использовался автоматический гематологический анализатор CELL/DYN 3700 и реактивы фирмы Abbott (США). Агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ (до 66,1%) выполняли по Меньшикову (Меньшиков В.В., 1987).

Для изучения плазменного звена системы гемостаза, проводили измерение АЧТВ на анализаторе Технология-стандарт (Россия) со стандартными реактивами той же фирмы. Для исследования фибринолитической системы определяли концентрацию РФМК в плазме, времени фибринолиза с помощью анализатора Технология-стандарт (Россия).

Газовый состав крови: pvC02, pv02, sv02 исследовали на аппарате ABL800 Radiometer (Дания).

Определялся рН крови, избыток или дефицит оснований всех буферных систем крови, т.е. сумма щелочных компонентов бикарбонатной, фосфатной,

белковой и гемоглобиновой систем, SBE, mOSM, лактат (0,9-1,7 ммоль/л). Показатели кислотно-щелочного состояния исследовали на аппарате ABL800 Radiometer (Дания).

У обследуемых пациентов проводили оценку качества жизни по оригинальной методике. Номер рационализаторского предложения 525 от 2006 года, авторы: Жигулин В.В., Захарова Н.О., Труханова И.Г. Для получения оптимальных результатов при проведении анкетирования были учтены следующие основные требования к содержанию опросного листа: простота и доступность изложения вопросов и вариантов ответов, учет контингента, в котором проводился опрос, удобство для последующего ввода и обработки на компьютере, оптимальность объема опроса. Это позволило снизить так называемый «информационный шум», который складывается из механических систематических ошибок регистрации и ошибок, связанных с вариабельностью исходной информации.

Анкета «Оценка качества жизни» включала в себя идентификационные данные (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения) и четыре части: социальная составляющая, физическое состояние пациента, психическое состояние пациента и самооценку здоровья. В социальной составляющей были оценены: состояние занятости (полная, неполная занятость, тяжело болен, пенсия по инвалидности, иждивенец), душевой доход (прожиточный минимум, более прожиточного минимума в 2 и более раз, менее прожиточного минимума), жилищно-бытовые условия (частный дом без удобств, коммунальная квартира, многоквартирный дом, наличие или отсутствие телефона) и взаимоотношения с окружающими (удовлетворенность своей ролью в семье, наличие в семье проблем из-за болезни, связь болезни с уменьшением контактов с родственниками и друзьями, активность в профессиональных и общественных организациях, удовлетворенность отношениями с детьми и внуками, наличие поездок за пределы населенного пункта).

Исследование эпидемиологии алкогольного отравления проводили на основании статистических данных о пролеченных в Самарской области с диагнозом отравление спиртами (Т51) с 1999 по 2005 годы включительно. Выборка данных включала следующие показатели: количество госпитализаций, общее количество койко-дней, средняя длительность случая, средняя стоимость госпитализаций, количество умерших, летальность. (Письмо МИАЦ №216 от 07.12.05)

Материал клинико-лабораторных исследований обработан традиционными методами статистики. Использовалась программа БТАПБЛСА 6.0, что обусловлено её широким распространением в России, достаточными возможностями для решения основных задач медицинских исследований (Реброва О.Ю., 2006 г).

Обработка полученных данных проводился по следующим этапам: анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения, описание количественных данных в зависимости от вида их распределения, сравнение групп по количественному признаку.

Для анализа соответствия вида распределения признака закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилка, как наиболее мощный и универсальный. Критерий Шапиро-Уилка проверяет следующую нулевую гипотезу: распределение изучаемого признака не отличается от нормального распределения; альтернативная гипотеза - распределение изучаемого признака отличается от нормального распределения.

Если полученное значение р для рассчитанного критерия оказывалось больше критического (0,05), то нулевую гипотезу не отклоняли, т.е. распределение исследуемого признака считали нормальным. В этом случае для описания распределения признака использовали такие параметры, как среднее значение (М) и доверительный интервал для среднего значения (ДИ).

Если при использовании критерия Щапиро-Уилка оказывалось, что р меньше 0,05, то принималась альтернативная гипотеза, т.е. распределение признака считали отличающимся от нормального, поэтому для описания его рассчитывали медиану (Ме), а также доверительный интервал для медианы (ДИ).

Допускалась доверительная вероятность 95%, Данные представлены в виде М ± ДИ или Ме ± ДИ.

Для сравнения независимых групп по количественному признаку использовали (-критерий Стьюдента и расчет критерия Манна-Уитни.

Использование ^критерия Стьюдента заключается в проверке нулевой гипотезы о том, что средние значения признака в сравниваемых группах не различаются. Если нулевая гипотеза по результатам теста отклоняется, то следует принять альтернативную гипотезу о том, что средние значения в группах различны. Данный метод применялся при одновременном соблюдении двух условий: значения признака в каждой из сравниваемых групп должны иметь нормальные распределения, а также дисперсии распределе-

ний признаков в сравниваемых группах равны. Для проверки равенства дисперсий распределений признаков использовали процедуру расчёта критерия Левена. При р меньше 0,05 для критерия Левена делали вывод о различии дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах, в этом случае принимали во внимание только значения р для (-критериям с раздельными оценками дисперсий. При р больше 0,05 для критерия Левена делали вывод о равенстве дисперсий в группах, в этом случае оценивали классический I-критерий. Для (-критерия Стьюдента оценивали подсчитанное значение р: если р больше 0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий средних значений не отклонялась; если р меньше 0,05, то принимали альтернативную гипотезу.

Для сопоставления групп по количественным признакам, имеющим хотя бы в одной из групп распределение, отличное от нормального, применяли непараметрический метод - расчёт критерия Манна-Уитни, группирующим признаком являлся возраст. Анализируемые признаки соответствовали условиям применимости метода (были количественными или порядковыми). Данный метод проверяет гипотезу о равенстве средних рангов. Полученные результаты интерпретировали следующим образом: если р для критерия Манна-Уитни больше 0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий групп не отклонялась, если р меньше 0,05, то принимали альтернативную гипотезу о существовании различий групп с уровнем статистической значимости р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отравление в пожилом возрасте протекало тяжелее, чем у более молодых пациентов. Исходом отравления у пожилых пациентов стала энцефалопатия в 3 раза чаще, чем у молодых пациентов. Течение отравления в пожилом возрасте в 2 раза чаще осложнялось развитием металкогольного делирия.

Летальность у пожилых пациентов выше, чем в группе более молодых больных: по данным МИАЦ по Самарской области за 2001-2005 гг в1,5-2,8 раза (рисунок 1). За указанный период количество отравлений среди лиц старше 59 лет снизилось почти в два раза, но остаётся на значительном уровне, составляя около 100 отравлений в год. В возрасте младше 60 лет: снижение количества отравлений произошло на 41 %.

10 -к

9 I

8 1

7 1

6 I

5 1

4 I

3 I

2 I

1 I

О

■ ■-" "

> 1.99

|—♦— От 19 до 59 лет -*— От 60 лет и старше

2001 2002

2003 годы

2004 2005

Рисунок 1. Динамика летальности больных с диагнозом «алкогольная интоксикация» в СОКБ им. М.И. Калинина за период 2001-2005 гт.

Из сопутствующей патологии в основной группе и группе сравнения было выявлено: транзиторная артериальная гипертония, постоянная артериальная гипертония (1-3 степени), нарушение ритма и проводимости в миокарде, ожирение (1-2 степеней) (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение больных по наличию сопутствующей патологии

Анализируя данные общего анализа крови, было обнаружено сгущение крови, обусловленное реакцией на отравление, во всех возрастных группах. Цифры СОЭ у более молодых больных выходили за рамки физиологической нормы и были значительно выше, чем в контрольной группе, (на 31,16%), достоверное увеличение СОЭ в группе сравнения можно объяснить более выраженной реакцией на химическую травму (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели общего анализа крови

Группа Показатели общего анализа крови

Эритроциты, 12 хю л Гемоглобин, г/л Лейкоциты, х 109/л СОЭ, мм/ч

Основная 4,6±0,17 143,1±5,22 7,8±3,15 6,0±2,50*

Сравнения 4,5±0,19 144,0±6,98 7,8±2,35 11,5±6,00*

Контрольная 4,2±0,85 139,5±19,50 6,0±2,00 8,5±6,50

* р < 0,05 между основной группой и группой сравнения

Отмечался достоверно более высокий уровень мочевины у пожилых пациентов: в 1,8 раза больше по сравнению со значениями пациентов младшей возрастной группы (р<0,05). Увеличение уровня мочевины в группе пожилых больных было в 1,35 раза выше, чем в контрольной группе, а в группе более молодых больных уровень мочевины находился в пределах нормы (таблица 4). Увеличение уровня мочевины свидетельствует о снижении функции почек. В молодом возрасте нефротоксические эффекты алкоголя компенсированы большим запасом сохранных нефронов, а в пожилом возрасте в условиях снижения количества функционально активных нефронов наблюдается выраженное ухудшение концентрационной и фильтрационной функции почек, о котором можно судить по нарастанию мочевины в плазме крови.

Выявлено повышение уровня глюкозы крови пожилых больных, что свидетельствует о снижении адаптация процессов углеводного обмена. Это ведёт к нарушению тканевого питания, склонности к повреждению тканей.

Наблюдалось значительное повышение АСАТ в обеих группах по сравнению с контрольной группой: в 2,26 раза у пожилых пациентов и в 3,56 раза в группе более молодых больных. Показатели ГТТП были повышенными в обеих группах обследуемых, но в группе больных 60 лет и старше этот показатель в 1,52 выше, чем в контрольной группе, а в группе больных младше 60 лет выше в 2,67 раза (таблица 4). Аналогичные изменения печёночных ферментов (намного более выраженное увеличение показателей у пациентов молодого возраста, чем у пожилых больных) можно объяснить замедлением развития нарушений гомеостаза в пожилом возрасте вследствие снижения функциональных способностей всех органов и систем, в частности, функции печени. Полученные результаты совпадают с данными литературы, в преклонном возрасте реакция печени на стресс в результате химической травмы развивается менее выражено и отсрочено по времени, чем в молодом возрасте (Лужников Е.А., 1999; Черкий Л.П., Цертий В.П., Березовский А.К., 1987).

Таблица 4.

Биохимические показатели

Группа Биохимические показатели

Мочевина ммоль/л Глюкоза ммоль/л Общий билирубин мкмоль/л Общий холестерин, ммоль/л АЛАТ Ед/л АСАТ Ед/л ГТТП Ед/л

Основная 10,5±2,29* 7,0*1,43 14,0±3,50 4,9±0,60 37,5±5,50* 46,5± 17,00* 42,0±9,50*

Сравнения 5,8±0,913* 2,5±0,634 14,0±2Д5 4,9±0,45 69,6±9,41* 73,0±37,00* 73,5±20,64*

Контрольная 6,8±2,50 4,8±0,95 13,3±2,10 5,4±1,74 19,5±16,43 20,5±18,50 27,5*22,50

* р < 0,05 между основной группой и группой сравнения

Исследуя систему гемостаза у больных с отравлением спиртами, мы обнаружили разнонаправленные изменения. Анализируя цифры фибриногена, АЧТВ, РФМК, выявили изменения, свидетельствующие об усилении свертывающих процессов (таблица 5). С другой стороны, показатели фибриноли-за, агрегации тромбоцитов указывают на обратный эффект. Учитывая такое разнонаправленное действие, можно предположить увеличение риска развития осложнений как геморрагического (кровоточивость и кровотечения), так и тромботического плана (инфаркты, инсульты). Обнаружена обратная ли-

нейная корреляция умеренной силы между количеством тромбоцитов и концентрацией АСАТ в обеих обследуемых группах (коэффициент Спирмана -0,4752 для пожилых пациентов и -0,6075 для молодых больных). Это можно объяснить тем, что гипотромбоцитемия негативно влияет на реологию крови и это приводит к большему поражению печени. В пользу этой версии говорит тот факт, что у больных молодого возраста выявлена обратная линейная корреляция концентрации тромбоцитов с AJIAT и 11 "111,

Таблица 5.

Показатели гемостазиограммы

Группа Показатели гемостазиог раммы

Тромбоци- 9 ты, хЮ /л Фибриноген, т/л АЧТВ, с РФМК, мг% Фибрино-лиз, мин Агрегация тромбоцитов, %

Основная 202,7±15,82 4,4±0,97 28,0±7,6 3 13,7±3,70* 5,2±0,92 31,3±3,91*

Сравнения 210,7±29,32 4,3±1,39 38,2±7,0 7 16,3±4,42* 4,0± 1,90 36,6±6,75»

Контрольная 250,0±70,03 2,90±1,1 00 30,0±5,0 0 3,5±0,50 7,00±3,000 33,6±32,50

* р < 0,05 между основной группой и группой сравнения

Анализируя показатели газов крови и оксиметрии, нужно отметить наличие гипоксии в обеих группах пациентов, но более выраженная гипоксия наблюдалась у пожилых пациентов (таблица 6).

Таблица 6.

Показатели газов крови и оксиметрии

Группа показатели

pvC02, мм ртст руОг, мм рт ст SvCh, %

Основная 45,6±5,12 28,2±6,19 47,05±7,44

Сравнения 44,8±2,43 35,2±10,12 56,2±12,42

Контрольная 48,5±6,50 39,5±2,50 75,0±5,00

Изменения в кислотно-основном состоянии крови у пожилых больных (увеличение уровня лактата, умеренный ацидоз) также свидетельствуют о наличии тканевой гипоксии (таблица 7).

Таблица 7.

Показатели кислотно-основного состояния организма

показатели

Груша рН венозной крови АВЕ, ммоль/л ЭВЕ, ммоль/л Лаетат, ммоль/л ШОбш, ммоль/кг

12 больных

Основная 7,36*0,04 2,86 3,33 2,60±0,69 292,0±6,27

5 больных

-0,63 -0,23

15 больных

Сравнения 7,41±0,02 3,71 4,19 2,51±0,63 283,1±6,52

2 больных

-2,2 -1,80

Контрольная 7,37±0,05 1,30±0,40 292,5±17,50

Учитывая, что нервная система, в особенности кора головного мозга, наиболее чувствительна к гипоксии, последняя может выступать провоцирующим фактором в развитие ряда осложнений. Исходом отравления у пожилых пациентов стала энцефалопатия в 3 раза чаще, чем у молодых пациентов. Течение отравления в пожилом возрасте в 2 раза чаще осложнялось развитием металкогольного делирия (таблица 8).

Таблица 8.

Распределение больных по наличию осложнений

Группа Осложнения

Токсическая энцефалопатия Метадко-гольный делирий Гемодина-мические нарушения Обострение иронического гепатита Обострение хронического панкреатита Полинейро-патия

Основная 15 10 7 1 4 3

Сравнения 5 5 6 6 2 9

Итого 30 15 13 7 6 12

Полученные данные свидетельствуют, что отравление в пожилом возрасте протекает более тяжело при одинаковой токсической дозе, чем у молодых пациентов. В связи с этим тяжесть состояния этих больных должна быть оценена с учётом уменьшения толерантности к воздействию токсичного вещества.

Критерии госпитализации в палату реанимации и интенсивной терапии у пожилых пациентов должны быть шире по сравнению с больными трудоспособного возраста. Чтобы предупредить или свести к минимальному воздействию возможные осложнения, необходимо проводить мониторинг со-

стояния, учитывающий возрастные особенности реакции пожилых пациентов на токсическое действие алкоголя

Для оценки качества жизни проведено анкетирование. Анкета оценки качества жизни, состоит из четырех частей: социальная составляющая, физическое состояние больного, психическое состояние пациента и самооценку здоровья. Результаты оценки качества жизни, в основном, отражали субъективный взгляд пациентов на различные аспекты собственной деятельности, так как базировались на результатах анкетирования. Распределение баллов по вопросам анкеты указано в таблице 9. По всем составляющим в группе пожилых людей средние показатели баллов были ниже, чем в группе сравнения. Особенно большое различие было по физической составляющей (28,3%) и социальной (22,8%). Разница в оценке психического статуса составила 14,7%, а в самооценке здоровья -18,6%.

Прекращение трудовой деятельности часто совпадает с началом употребления алкоголя в токсических дозах и негативно сказывается на качестве жизни. По результатам анкетирования видно, что большинство пожилых пациентов не имеет заработков, кроме пенсионных выплат. Решение социальных и психологических проблем людей пожилого возраста позволит улучшить их качество жизни.

Таблица 9.

Распределение баллов по вопросам анкеты

Данные анкеты Основная группа, баллы Группа сравнения, баллы

Состояние занятости 38 55

Жилищно-бытовые условия 20 24

Наличие телефона И 12

Душевой доход 19 36

Взаимоотношения с окружающими 212 262

Физическое состояние 161 205

Наличие хронических заболеваний 113 177

Психологическое состояние 203 238

Самооценка здоровья 105 129

Всего 882 1138

При отравлении, особенно, если они повторяются регулярно, алкоголь поражает многие системы человеческого организма, а при его чрезмерном употреблении провоцирует преждевременное старение человека, выступая в качестве постоянного стрессового фактора.

выводы

1. Летальность у пожилых пациентов при отравлении алкоголем выше, чем в группе более молодых больных (данные по Самарской области: за 2001-2005 гг. выше в 1,5-2,8 раза).

2. Реакция на отравление алкоголем у больных пожилого возраста развивается менее выражено и отсрочено по времени, чем в молодом возрасте, но, вместе с этим, изменения в органах-мишенях имеют более стойкий характер. Выявлен более выраженный нефротоксический эффект отравления алкоголем, более глубокие гипоксемические и метаболические нарушения у пациентов пожилого возраста в сравнении с группой более молодых больных.

3. Отравление в пожилом возрасте протекает более тяжело при одинаковой токсической дозе, чем у молодых пациентов. В связи с этим тяжесть состояния этих больных в первые сутки должна оцениваться с учётом уменьшения толерантности к воздействию токсичного вещества. Критерии госпитализации в палату реанимации и интенсивной терапии у пожилых пациентов должны быть шире, по сравнению с больными трудоспособного возраста.

4. Больным пожилого возраста из-за физиологического возрастного снижения адаптационных возможностей организма и исходного полимор-бидного фона необходимо проводить более частый мониторинг общего состояния и ряда лабораторных показателей (ру02, АЧТВ, РФМК).

5. Отравлением спиртами вызывает разнонаправленные изменения в системе гемостаза. Показатели фибриногена, АЧТВ, РФМК свидетельствуют об усилении свертывающих процессов. С другой стороны, уровень фибри-нолиза, агрегации тромбоцитов указывают на обратный эффект.

6. У больных пожилого возраста с алкогольным отравлением выявлено повышение уровня глюкозы крови, что ведёт к нарушению тканевого питания, склонности к повреждению тканей.

7. Прекращение трудовой деятельности и выход на пенсию часто совпадает с началом употребления алкоголя в токсических дозах и негативно сказывается на качестве жизни. Качество жизни у пожилых пациентов, перенесших отравление алкоголем снижено, по сравнению с более молодыми больными и требует индивидуальной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии больных пожилого возраста с алкогольным отравлением являются не только нарушение витальных функций и глубокая кома, но и нарушение сознания на уровне сопора (9-12 баллов по шкале Глазго), все виды аритмий, снижение артериального давления до 100 и 60 мм рт ст. и повышение до 160 и 110 мм рт. ст. Это необходимо для предупреждения развития осложнений, в частности развития делирия и энцефалопатии.

2. При проведении интенсивной терапии пожилым пациентам в первые сутки необходимо следить за уровнем насыщения кислородом крови каждые 30 минут и превентивно предпринимать меры борьбы с гипоксией: подавать увлажнённый кислород через носовой катетер.

3. Учитывая разнонаправленные изменения в системе гемостаза, в первые сутки не следует назначать дезагреганты. В программу обследования пожилых пациентов с алкогольным отравлением необходимо включить контроль времени свёртывания крови, чтобы решить вопрос о назначении антикоагулянтов, например, гепарина.

4. Необходимо проведение адекватной инфузионной поддержки для восполнения дефицита ОЦК, возникающего при отравлении, а также для проведения дезинтоксикационной терапии. При этом возникновение гипергидратации недопустимо, скорость инфузии должна быть не более 15—20 мл/мин при том, что центральное венозное давление оставалось на уровне 80—90 мм вод.ст. Контроль за уровнем гидратации необходимо проводить каждые 15 минут.

5. Всем пациентам пожилого возраста необходимо определять уровень мочевины, чтобы оценить степень поражения почек. В случае обнаружения нефротоксического эффекта показано применение нефропротекторов: (трен-тал 50 мг в составе инфузионных сред, эуфиллин 240 мг, при повышенном артериальном давлении - энап 5 -15 мг сутки).

6. В условиях палаты интенсивной терапии необходимо измерять концентрацию глюкозы крови при поступлении и на следующий день.

7. Учитывая полученные данные, стоит внедрить в структуру оказания медицинской помощи в палате интенсивной терапии психологическую помощь, чтобы влиять на самооценку пациентов. Анкета, благодаря которой получены статистически достоверные результаты, может быть использована в работе с пожилыми пациентами для оценки качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы алкогольной интоксикации в пожилом возрасте. Жигулин В.В. -Аспирантский вестник Поволжья. - 2004. - №2. - стр. 26-27.

2. Проблемы алкоголизма в пожилом возрасте. Жигулин В.В., Захарова Н.О., Копылов П.Е. - Старшее поколение. - 2005. - №1.- стр. 116-118.

3. Алкогольные отравления среди лиц пожилого возраста. Жигулин В.В., Захарова И.О. - «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний». Сборник тезисов научно-практической конференции, посвящённой 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. - Самара. - 2005. - стр. 104105.

4. Проблемы алкогольных отравлений в пожилом возрасте. Жигулин В.В., Захарова И.О., Копылов П.Е. - Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. -Санкт-Петербург. - 2006. - стр. 279-281.

5. Проблемы алкогольной интоксикации в пожилом возрасте. Захарова И.О., Жигулин В.В. - Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. Сборник научных трудов, посвященный 10-летию кафедры гериатрии Самарского государственного медицинского университета. - Под редакцией Захаровой Н.О., Яковлева О.Г. - Самара. - 2007. - стр. 50-55.

6. Проблемы алкогольной интоксикации в пожилом возрасте. Захарова Н.О., Труханова И.Г., Жигулин В.В. - Альманах «Геронтология и гериатрия». - Москва. - 2007. - Вып. 7. - стр. 20-23.

7. Актуальные аспекты диагностики и интенсивной терапии алкогольной интоксикации в пожилом возрасте. Захарова Н.О., Труханова И.Г., Жигулин В.В. - Врач Скорой помощи. - Москва. - 2008. - №1. - стр. 38-40.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Рационализаторского предложения №525 от 2006 года, авторы: Жигулин В.В., Захарова И.О., Труханова И.Г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АДФ - аденозиндифосфат АЛАТ — аланинтрансфераза АСАТ - аспарагинтрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время II Til - гаммаглютамилтранспептидаза РФМК—растворимые фибринмономерные комплексы СОЭ - скорость оседания эритроцитов ЭКГ - электрокардиография

ABE - избыток оснований всех буферных систем крови mOSM - осмомолярность плазмы рН - кислотность

руСОг - парциальное давление углекислого газа в венозной крови pvCfe - парциальное давление кислорода в венозной крови SBE - избыток оснований всех буферных систем крови в стандартных условиях определения

svÜ2 - насыщение гемоглобина кислородом смешанной венозной крови

Подписано в печать 14.01.09. Тираж 100 экз. Заказ № 49. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем -1,5 усл. п. л. Формат 60 х 84/16

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217; тел.: 926-07-51

Актуальность темы

Количество пожилого населения в общей популяции постоянно растёт. Ожидается, что в России к 2015 году доля пожилых людей в общей структуре населения составит 20% (Вишневский А.Г., 2001). Среди больных, получавших медицинскую помощь по поводу острого отравления, группа пожилых пациентов составляет значительную часть и не имеет тенденции к снижению (Schulz-Aellen M.F., 1997). Данные статистики свидетельствуют, что частота возникающих осложнений и летальность при отравлении спиртами у пожилых больных выше, чем в других возрастных группах (Шабалин В.Н., 2003).

В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных возможностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, влияющие на исход заболевания и содержание интенсивной терапии. Отличительной чертой старшего возрастного периода является множество сопутствующих патологий (полиморбидность) (Шабалин В.Н., 2005). Этот факт может влиять на течение отравления, утяжеляя его, что необходимо учитывать при проведении интенсивной терапии.

На фоне возрастных изменений клеток, уменьшения концентрации большинства видов мембранных рецепторов, снижения кислородной ёмкости крови и увеличение её прокоагулянтной активности, а также на фоне характерных сдвигов в органах и тканях у пожилых людей происходит снижение адаптационных возможностей (Зильбер А.П., 1983; Ткаченко Б.И., Пятин В.Ф., 2002; Федоровский Н.М., Овечкин A.M., Косаченко В.М., 2005; Одинцова Н.Ф., 2006; Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., 2007).

В пожилом возрасте происходит снижение толерантности больных к различным токсичным веществам, в том числе и этанолу. Значения критического уровня концентрации токсичных веществ в крови уменьшается

Голиков С.Н., 1978; Анисимов В.Н., 2005). По сравнению с более молодыми пациентами, воздействие меньших концентраций этанола на фоне снижения функциональной способности многих органов в пожилом возрасте может приводить к развитию серьёзных осложнений (энцефалопатия, нарушение ритма сердца, гепатопатия, нефропатия) (Лужников Е.А., 1999).

Совокупность таких факторов как возрастные изменения, множественная сопутствующая патология, воздействие алкоголя создаёт определённую специфику клинического течения отравления у пожилых пациентов. Знание особенностей клинических синдромов на фоне алкогольного отравления, имеющих наиболее важное патогенетическое значение, является необходимым в медицинской практике для проведения адекватного лечения пожилых людей (Голиков С.Н., 1978; Захарова Н.О. и соавт., 2005). Работ по изучению особенностей влияния алкогольного отравления на организм пожилого человека и методов интенсивной терапии недостаточно.

Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество, часто сопутствующие пожилому возрасту, являются предпосылками, снижающими качество жизни, что также приводит к употреблению алкоголя, а, следовательно, к неизбежному появлению острых отравлений (Иванец Н. Н., 2000, Огурцов П.П., 1998).

Понимание особенностей влияния алкоголя на состояния здоровья пожилого человека, на важнейшие физиологические системы является актуальной задачей.

Цель исследования

Оптимизация подходов к диагностике и интенсивной терапии больных пожилого возраста с острым алкогольным отравлением на основе изучения особенностей функционирования жизненно важных систем в условиях полиморбидной патологии пациентов данной возрастной группы.

Задачи исследования

1. Провести статистический анализ заболеваемости и летальности острыми алкогольными отравлениями у пожилых в Самарской области за 5 лет.

2. Изучить особенности клинического течения тяжёлого алкогольного отравлении в пожилом возрасте и провести сравнение по функции печени, почек, состояние системы гемостаза, газового состава крови, кислотно-основного состояния крови, состояние электролитного обмена с пациентами более молодого возраста.

3. Определить критерии степени тяжести больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления.

4. Оптимизировать подходы к интенсивной терапии острого алкогольного отравления у пожилых больных.

5. Изучить качество жизни у пациентов пожилого возраста, перенёсших алкогольное отравление.

Научная новизна

Выявлены более высокие показатели летальности в группе пожилых пациентов по сравнению с аналогичными отравлениями лиц трудоспособного возраста (в 1,5-2,8 раза).

Впервые разработаны критерии к госпитализации в палату реанимации и интенсивной терапии пожилых пациентов с алкогольным отравлением. Показаниями к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии больных пожилого возраста с алкогольным отравлением являются не только нарушение витальных функций и глубокая кома, но и нарушение сознания на уровне сопора (9-12 баллов по шкале Глазго). Обосновано расширение показаний к проведению интенсивной терапии у этой группы больных.

Впервые проведена сравнительная оценка состояния функции печени, почек, газового состава крови, кислотно-основного состояния крови и системы гемостаза пожилых больных с острым алкогольным отравлением и больных трудоспособного возраста. Доказано, что в пожилом возрасте многие из вышеперечисленных показателей изменяются более значительно.

Впервые разработаны рекомендации мониторинга больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления. Показана необходимость более частой по сравнению с больными более молодого возраста оценки состояния насыщения крови кислородом, системы гемостаза, биохимических показателей.

Представлены рекомендации интенсивной терапии больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления для коррекции индивидуальных нарушений гомеостаза, снижения количества осложнений и уменьшения летальности.

Впервые оценено качество жизни у пожилых людей, перенёсших, алкогольное отравление. Выявлено снижение качества жизни у этих больных и представлены меры по увеличению этого показателя у пожилых пациентов.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования повысилась эффективность методов лечения алкогольного отравления у пожилых пациентов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Разработаны рекомендации мониторинга пожилых больных с алкогольным отравлением в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии.

Разработана анкета по исследованию качества жизни у больных пожилого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Отравление алкоголем у больных пожилого возраста протекает более тяжело, чем у пациентов молодого возраста.

2. Реакция организма на отравление у пожилых пациентов происходит отсрочено по времени и в первые сутки может не отражать тяжесть больных трудоспособного возраста. Доказано, что в пожилом возрасте многие из вышеперечисленных показателей изменяются более значительно.

Впервые разработаны рекомендации мониторинга больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления. Показана необходимость более частой по сравнению с больными более молодого возраста оценки состояния насыщения крови кислородом, системы гемостаза, биохимических показателей.

Представлены рекомендации интенсивной терапии больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления для коррекции индивидуальных нарушений гомеостаза, снижения количества осложнений и уменьшения летальности.

Впервые оценено качество жизни у пожилых людей, перенёсших алкогольное отравление. Выявлено снижение качества жизни у этих больных и представлены меры по увеличению этого показателя у пожилых пациентов.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования повысилась эффективность методов лечения алкогольного отравления у пожилых пациентов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Разработаны рекомендации, мониторинга пожилых больных с алкогольным отравлением в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии.

Разработана анкета по исследованию качества жизни у больных пожилого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Отравление алкоголем у больных пожилого возраста протекает более тяжело, чем у пациентов молодого возраста.

2. Реакция организма на отравление у пожилых пациентов происходит отсрочено по времени и в первые сутки может не отражать тяжесть отравления, в связи с этим необходимо тщательно проводить мониторинг состояния больных, чтобы не допустить развития осложнений.

3. Гипоксия, нарушение реологических свойств, гемостазиологических и биохимических показателей крови при отравлении алкоголем у лиц пожилого возраста являются основными патологическими факторами развития осложнений и требуют индивидуальной коррекции.

4. Качество жизни, исследованное с помощью анкет (номер рационализаторского предложения 525 от 2006 года, авторы: Жигулин В.В., Захарова Н.О., Труханова И.Г.), свидетельствует об его ухудшении у лиц пожилого возраста после выхода на пенсию, что ведёт к увеличению злоупотребления алкоголем и, как следствие, частоты отравлений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертации внедрены в практику работы отделения токсикологии СОКБ им М.И. Калинина, а также в учебно-методическую работу кафедры гериатрии Самарского Государственного Медицинского университета.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО, геронтологии и гериатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социального развитию» 28.05.2008 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в центральной печати (одна статья в журнале, рекомендованном ВАК), 1 - в сборнике конференций.

Объём и структура диссертации

Изложена на 114 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану: состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; главы собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 29 графиками и рисунками. Библиография включает 143 источника, из них 113 отечественных и 30 иностранных.

Практические рекомендации

1. Показаниями к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии больных пожилого возраста с алкогольным отравлением являются не только нарушение витальных функций и глубокая кома, но и нарушение сознания на уровне сопора (9-12 баллов по шкале Глазго), все виды аритмий, снижение среднего артериального давления менее 90 мм рт ст. и повышение более 110 мм рт. ст. Это необходимо для предупреждения развития церебральных осложнений, в частности делирия и дисциркуляторной энцефалопатии.

2.С момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии пожилым пациентам необходим суточный мониторинг насыщения гемоглобина кислородом с коррекцией гипоксии ингаляцией увлажнённого кислорода через носовой катетер.

3. Учитывая разнонаправленные изменения в системе гемостаза, в первые сутки не следует назначать дезагреганты. В программу обследования пожилых пациентов с алкогольным отравлением необходимо включить контроль времени свёртывания крови, чтобы решить вопрос о назначении антикоагулянтов, например, гепарина.

4. Необходимо проведение адекватной инфузионной поддержки для восполнения дефицита ОЦК, возникающего при отравлении, а также для проведения дезинтоксикационной терапии. При этом возникновение гипергидратации недопустимо, скорость инфузии должна быть не более 15—20 мл/мин при том, что центральное венозное давление оставалось на уровне 80—90 мм вод.ст. Контроль за уровнем гидратации необходимо проводить каждые 15 минут.

5. Всем пациентам пожилого возраста необходимо определять уровень мочевины, чтобы оценить степень поражения почек. В случае обнаружения нефротоксического эффекта показано применение нефропротекторов: (трентал 50 мг в составе инфузионных сред, эуфиллин 240 мг, при повышенном артериальном давлении - энап 5 — 15 мг сутки).

6. В условиях палаты интенсивной терапии необходимо измерять концентрацию глюкозы крови при поступлении и на следующий день.

7. Учитывая полученные данные, стоит внедрить в структуру оказания медицинской помощи в палате интенсивной терапии психологическую помощь, чтобы влиять на самооценку пациентов. Анкета, благодаря которой получены статистически достоверные результаты, может быть использована в работе с пожилыми пациентами для оценки качества жизни.