Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Особенности диагностики у больных в критическом состоянии

На правах рукописи

ИВАНОВ Роман Валерьевич

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

1 2 ЯНВ 2012

08517

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2011

005008517

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владимирович Садчиков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Григорьевич Васильков; доктор медицинских наук Сергей Михайлович Архангельский.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2012 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан « 201^г.

Ученый секретарь С' '

диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время общепринятым в диагностике критического состояния признан синдромный подход, что обусловлено спецификой функционирования отделений реанимации [Васильков В.Г., Сафронов А.И., 1997; Архангельский С.М., 2002; Левит А.Л., 2005] и особенностями больного в критическом состоянии [Шмурун Р.И., 1993; Андреев A.A., 2006; Etchells Е., O'Neil С., Bernstein M., 2003]. Так, следует обращать внимание на дефицит времени для принятия решения, сокращаемый при выделении ведущего синдрома у конкретного больного, необходимость интенсивной терапии пациентов, у которых нозологический диагноз неизвестен, недостаточность нозологического диагноза для принятия неотложных решений по коррекции жизне-угрожающих расстройств.

Существующие недостатки в организации диагностического процесса в отделениях реанимации обусловлены, в первую очередь, отсутствием стандартов диагностики синдромов критического состояния [Доманин A.A., 2011; Miles A., Grey J., 2000], а также множественной органной дисфункцией у пациентов в критическом состоянии. В поисках выхода из сложившейся ситуации во многих учреждениях здравоохранения приняты внутрибольничные или региональные стандарты диагностики и интенсивной терапии синдромов критического состояния.

В настоящее время разработано немало стандартов диагностики и лечения, принятых Минздравсоцразвития России. Однако создание стандарта диагностики синдрома у критического больного по тому же принципу вряд ли оправдано, поскольку различен сам объект стандартизации. Существенными моментами в диагностике синдромов критического состояния [Эльштейн

H.В., 2005; Miettinen O.S., 2001] являются следующие:

I. Обычная в условиях ОРИТ сочетанность синдромов (множественная органная дисфункция/недостаточность).

2. Быстрая смена причинно-следственных отношений в функционально-биохимических нарушениях, являющихся основой синдрома.

3. Параллелизм диагностических и лечебных мероприятий и нередко стертая грань между тем и другим (т.е. ряд лечебных мероприятий являются диагностическими, и наоборот).

4. Различное толкование синдрома клиницистами разного профиля.

5. Относительная неспецифичность синдромов критического состояния, делающая возможным лечебно-диагностическую стандартизацию на основании синдромного подхода.

6. Диагностика синдрома, в отличие от диагностики болезни, строится в большей степени на основании лабораторно-инструментальных данных, чем данных анамнеза.

7. Для ОРИТ характерна непрерывность диагностического процесса на протяжении всего периода пребывания пациента в отделении реанимации.

Цель исследования. Улучшить интенсивную терапию у больных в критическом состоянии в отделении анестезиологии и реанимации на основе

изучения гносеологических особенностей диагностики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер диагностических ошибок у пациентов в критическом состоянии.

2. Выявить причины отдельных категорий диагностических ошибок у интересуемой группы пациентов.

3. Установить факторы, влияющие на качество диагностики у больных в критическом состоянии.

4. Определить приоритетные пути сбора диагностической информации у пациентов в критическом состоянии.

5. Разработать алгоритм диагностики у пациентов в критическом состоянии.

Научная новизна работы. Научная новизна исследования заключается в изучении взаимосвязи диагностических ошибок у больных в критическом состоянии с особенностями состояния больного и лечебно-диагностического процесса в отделениях реанимации. Установленные гносеологические особенности позволили разработать новый диагностический алгоритм у больных в критическом состоянии, что в итоге повысило эффективность интенсивной терапии, в частности, снизилась летальность больных и сократилась занятость реанимационной койки.

Научно-практическая значимость работы

1. Результаты проведенного исследования определили особенности лечебно-диагностического процесса в отделении анестезиологии и реанимации. Выявлены гносеологические особенности диагноза, причинно-следственные отношения у больных в критическом состоянии, в частности, влияние искаженного смыслового значения симптома (знака) на качество диагноза. Кроме того, продемонстрировано значение дефицита времени, множества органных дисфункций при установлении причинно-следственных отношений. Полученные результаты позволили разработать диагностический алгоритм у больных в критическом состоянии на основе традиционного нозологического и синдромного (системного) подходов. В совокупности оба диагностических подхода оптимизировали стандартизацию лечебно-диагностического процесса в отделениях анестезиологии и реанимации. Полученные данные послужили основой снижения диагностических ошибок, длительности пребывания больных в отделениях реанимации, что, в конечном итоге, улучшило результаты интенсивной терапии.

2. В целях улучшения качества диагностики у пациентов в критическом состоянии целесообразно использовать стандарты диагностики. Основой стандартизации в специальности анестезиология-реаниматология может

быть топовой патологический процесс, составляющий неспецифическую патофизиологическую основу критического состояния. 3. Этапностъ диагностического процесса у больных в критическом состоянии на основе синдромного принципа позволяет снизить число диагностических ошибок, что в целом повышает эффективность интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. На качество диагностики у пациентов в критическом состоянии влияют тяжесть состояния, уровень угнетения сознания, кратковременность пребывания в ОРИТ, наличие сопутствующей патологии.

2. Приоритет в сборе диагностической информации у пациентов в критическом состоянии принадлежит лабораторно-инструментальным методам исследования, снижающим влияние искаженного смысла симптома при нарушенном сознании на осмысление диагноза.

3. Повышение качества диагностики у пациентов в критическом состоянии достигается при использовании разработанного алгоритма как в сборе информации, так и с учетом тяжести состояния больного и развития типовых патологических процессов.

Апробация работы и публикации

Основные результаты работы неоднократно доложены на ежегодных научно-практических конференциях Саратовского областного отделения федерации анестезиологов и реаниматологов (2008, 2009, 2010 гг.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи лечебного факультета

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, в практику работы.реанимационных отделений ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница», ГУЗ «Клиническая больница им. С.Р. Ми-ротворцева СГМУ», МУЗ «Городская больница №1» г.Балаково.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 60 таблицами, тремя диаграммами и одним рисунком. Библиографический указатель содержит 115 источников, из них 73 отечественных и 42 иностранных.

Общая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена в 2004 - 2009 гг. на базе отделений реанимации МУЗ «Городская больница №1» г. Балаково. В соответствии с поставленными задачами исследование было разделено на два этапа. На первом этапе изучено качество диагностики в отделениях реанимации, выявлены факторы, влияющие на диагностический процесс у пациентов в критическом состоянии. На втором этапе изучали влияние введения диагностического алгоритма на улучшение качества диагностического процесса у пациентов в критическом состоянии. Всего было проанализировано 1957 историй болезни пациентов, умерших в ОРИТ в указанный период. В группу сравнения вошли медицинские карты 1557 пациентов, умерших за период 2004 - 2007 гт. В группу наблюдения - 400 историй болезни пациентов, умерших в течение 2008 года. В обеих группах больных были выделены подгруппы: пациенты, умершие с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов (подгруппа 1), и пациенты, умершие без расхождения диагнозов (подгруппа 2).

Применены следующие методы исследования: статистические методы анализа работы отделения реанимации (средний койко-день, досуточная ле-

тальность), количество проведенных лабораторных и инструментальных тестов, уровень сознания пациентов, выраженный в баллах по шкале ком Глазго, тяжесть состояния пациентов, объективированная по шкале APACHE II (в баллах). Объем функционально-биохимических и лабораторно-инструментальных методов исследования выполнялся согласно протоколам ведения больных в критическом состоянии.

Методика

Полученные результаты обрабатывали с использованием программы «Statistica 6.0 for Windows». При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц Microsoft Excel 2000.

На первом этапе выясняли влияние ряда факторов на качество диагностики у пациентов в критическом состоянии. За показатель качества диагностики принимался процент расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Совокупность пациентов, умерших в отделениях реанимации за исследуемый период, разделялась на две подгруппы: пациенты, умершие с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов (подгруппа 1), и пациенты, у которых заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы совпали (подгруппа 2). Далее устанавливали наличие или отсутствие статистически значимого различия между исследуемыми подгруппами по ряду признаков: тяжести состояния при поступлении в отделение реанимации, длительности пребывания в отделении реанимации, количеству выполненных пациентам лабораторных и инструментальных тестов, наличию сопутствующей патологии. Если совокупность имела нормальное распределение признака, для ее описания использовали среднее значение и стандартное отклонение. При ненормальном распределении признака для описания совокупности использовали медиану и процентили (25-й и 75-й).

Для оценки соответствия распределения признака закону Гаусса-Лапласса проверяли статистическую гипотезу о виде распределения с ис-

пользованием критерия Колмогорова-Смирнова. При анализе межгрупповых различий по количественным признакам, имеющим нормальное распределение, использовали методы параметрической статистики с расчетом t-критерия Стьюдента. При анализе межгрупповых различий по признакам, имеющим ненормальное распределение, использовали методы непараметрической статистики (критерий Вилкоксона).

В связи с тем что на одних и тех же данных мы проверяли несколько статистических гипотез, для преодоления ошибки первого рода устанавливался более жесткий уровень значимости, использовалась поправка Бонфер-рони [Реброва О.Ю., 2002].

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В двух реанимационных подразделениях за четыре года умерли 1557 пациентов. Качество диагностики оценивали ретроспективно на основе процента расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. В целом расхождение диагнозов у пациентов ОРИТ зафиксировано в 12,5% случаев. В табл. 1 показана структура расхождений диагнозов в реанимации.

Таблица 1

Категории расхождений диагнозов в ОРИТ

Категория расхождения Число Процент

Первая 137 703%

Вторая 56 28,7%

Третья 2 1,1%

Наибольшее число допущенных расхождений (70,3%) относилось к первой категории и носило не зависящий от врача характер. О качестве диагностики судили на основе коэффициента качества (Кк) - отношение числа объ-

ективных диагностических ошибок (расхождений диагнозов первой категории) к числу собственно врачебных диагностических ошибок (сумма расхождений второй и третьей категорий) [Шмурмун, Р.И., 2003]. Кк равен 1,0 при совпадении количества объективных и субъективных ошибок и растет при уменьшении доли истинно врачебных ошибок. Кк для ОРИТ составил 2,36, что свидетельствовало о высоком качестве диагностики (табл. 1).

Таблица 2

Причины расхождений диагнозов первой категории

Причина Число Процент

Кратковременность пребывания 77 39,5%

Тяжесть состояния 55 28,2%

Объективные трудности 5 2,6%

Всего 137 70,3%

При анализе причин расхождений установлено, что кратковременность пребывания (39,5%) и тяжесть состояния пациентов (28,2%) при поступлении в отделения реанимации встречались наиболее часто (табл. 2). Указанные причины носят объективный (не зависящий от врача) характер. Распределение причин расхождений второй категории выглядело относительно однородно.

С целью изучения зависимости качества диагностики от тяжести состояния больных, сравнивали средний балл по шкале АЯАСНЕII, набранный при поступлении в отделение реанимации умершими пациентами с расхождением и с совпадением диагнозов. Всех пациентов ранжировали на четыре подгруппы: I -10 баллов и ниже; II -11 - 20 баллов; III - 21 - 30 баллов; IV -31 и более баллов (табл. 3).

и

Тяжесть состояния у пациентов ОРИТ

APACHE II (баллы) Подгруппа 1 Подгруппа 2

<10 18,5% 45,3%

11-20 58,9% 40,7%

21-30 15,4% 9,8%

>31 7,2% 4,2%

Средний балл 16.8±6,4* 10.9±4,9*

Примечание: р = 0,0061 (<0,01), г = 0,86.

Пациенты подгруппы 1 поступали на курацию в более тяжелом состоянии, чем пациенты подгруппы 2. Большинство пациентов подгруппы 1 (58,9%) набрали от 11 до 20 баллов. Выше и доля наиболее тяжелых больных, состояние которых оценивали в 21 и более баллов (22,6% против 14,0% в подгруппе 2). Выявили прямую сильную взаимосвязь между тяжестью состояния пациента и возможностью допустить диагностическую ошибку (г > 0,75): чем тяжелее состояние пациента при поступлении, тем выше вероятность формирования неверного суждения о диагнозе.

В обеих подгруппах больных тяжесть состояния наибольшего числа пациентов составила от 11 до 20 баллов по APACHE И, что соответствовало среднему баллу по шкале APACHE II в каждой из подгрупп.

Для выяснения влияния степени нарушения сознания на качество клинической диагностики у пациентов на момент поступления в ОРИТ использовали шкалу ком Глазго (табл. 4).

Таблица 4

Степень угнетения сознания у пациентов отделений реанимации

Параметр Расхождение диагнозов Совпадение диагнозов Всего

Медиана 13' 15' 15

25-й процентиль 9 13 12

75-й процентиль 15 15 15

Примечание: р <0,05, г = -0,84.

Установлена сильная обратная связь между качеством диагностики и степенью угнетения сознания: более глубокое нарушение сознания коррелирует с большей вероятностью допущения диагностической ошибки, что связано с отсутствием возможности провести врачебный опрос и сбор анамнеза, на которых в немалой степени формируется суждение о диагнозе. Нарушение сознания больного искажает смысл не только жалоб, но и сущность симптома, несмотря на очевидное его наличие. Нарушается диалектика явления и сущности, создаются условия для нарушения правил мыслеведения.

Для выявления влияния временного фактора на качество диагностики сравнивали средний койко-день (длительность пребывания в ОРИТ) и досу-точную летальность (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика умерших пациентов по длительности пребывания в от-

делениях реанимации

Показатель Подгруппа 1 Подгруппа 2

Койко-день 3,8 5,5

Медиана г' 4'

25-й процентиль 1 1

75-й процентиль 5 7

Досуточная летальность 49,2%" 33,8%"

Примечание: р = <0,05,г = -0,78; р = <0,01.

При анализе внутригрупповых различий получили статистически достоверную разницу в длительности пребывания умерших больных. Досуточная летальность среди пациентов подгруппы 1 превышает аналогичный показатель среди пациентов подгруппы 2. Вероятность допустить диагностическую ошибку возрастает у пациентов отделений реанимации, пребывавших в ОРИТ менее суток (|г|> 0,75).

Влияние квалификации врача на качество диагностики у пациентов в критическом состоянии оценивали по отношению количества расхождений диагнозов, допущенных врачом каждой категории, к общему количеству заключительных диагнозов, сформулированных врачом соответствующей категории. Статистически значимого различия в доле диагностических ошибок, допущенных врачами с различной квалификационной категорией, не выявили.

Влияние объема лабораторных исследований на качество клинической диагностики у пациентов отделения реанимации выясняли подсчетом общего количества анализов и лабораторных тестов, выполненных в каждой подгруппе, после чего для характеристики групп определяли два расчетных показателя (табл. 6):

1. Среднее количество анализов/лабораторных тестов, приходящееся на одного пациента в каждой группе (отношение общего количества анализов/лабораторных тестов в группе к количеству больных в группе) - показатель первый;

2.Среднее количество анализов/лабораторных тестов, выполненных за один койко-день в группе (отношение среднего количества анализов/лабораторных тестов, приходящихся на одного пациента в каждой группе, к среднему койко-дню в соответствующей группе) - показатель второй.

Уровень лабораторных исследований

Параметр Подгруппа 1 Подгруппа 2

Количество анализов 2060 27105

Показатель первый 10,56 19,90

Показатель второй 2,78" 3,62*

Средний койко-день 3,8 5,5

Примечание: р < 0,05, г = -0,76.

Выявили различие в уровнях лабораторного обследования у больных с совпавшими диагнозами и пациентов с расхождением диагнозов. Количество выполненных лабораторных тестов влияло на качество диагностического процесса (|г| > 0,75): чем ниже уровень лабораторного обследования, тем выше вероятность допустить диагностическую ошибку у пациентов в критическом состоянии.

Аналогичным способом исследовали влияние количества инструментальных методов исследования на качество диагностики у пациентов в критическом состоянии (табл. 7).

Таблица 7

Уровень инструментальных исследований

Параметры Подгруппа 1 Подгруппа 2

Всего исследований 497 6394

Показатель первый 2,55 4,70

Показатель второй 0,67" 0,85"

Средний койко-день 3,8 5,5

Примечание: р < 0,01, г = -0,82.

Полученные данные свидетельствуют о том, что правильные диагностические заключения формируются при проведении большего числа инструментальных методов исследования, что подтверждает и коэффициент корреляции (г = -0,82).

Исследовали влияние сопутствующей патологии на качество диагностики, для чего сравнивалась доля пациентов с сопутствующей патологией среди пациентов подгрупп 1 и 2 (табл. 8).

Таблица 8

Сопутствующие заболевания у пациентов отделений реанимации

Сопутствующие заболевания Подгруппа 1 Подгруппа 2 Всего

количество процент количество процент Количество процент

Имеются 132 67,7%' 725 53,2%' 857 55,0%

Отсутствуют 63 32,3% 637 46,8% 700 45,0%

Итого 195 100% 1362 100% 1557 100%

Примечание: р < 0,05, г = 0,68.

У пациентов в критическом состоянии доля лиц с сопутствующей патологией выше среди пациентов подгруппы 1 (67,7%), чем среди пациентов подгруппы 2 (53,2%) [р<0,05]. Наличие сопутствующей патологии затрудняло диагностику в отделениях реанимации, обусловливая более высокий процент расхождений диагнозов у пациентов в критическом состоянии.

Таким образом, в результате ретроспективного исследования историй болезни 1557 больных установили, что особенности диагностики у больных в критическом состоянии обусловлены:

a) дефицитом времени для принятая решения (меньший средний койко-день и более высокая досуточная летальность у пациентов подгруппы 1);

b) тяжестью состояния пациентов при поступлении на курацию в отделение реанимации (более высокий балл по шкале APACHE II в случае расхождения диагнозов);

c) степенью нарушения сознания (пациенты подгруппы I имели достоверно более глубокое нарушение сознания по шкале ком Глазго);

d) уровнем лаборагорно-инструментального обследования (диагностические ошибки сочетались с меньшим количеством лабораторно-инструментальных тестов у пациентов в критическом состоянии);

e) сочетанностью патологии (умершие пациенты с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имели больший процент сопутствующей патологии).

Дальнейшее исследование касалось выяснения воздействия стандартов на качество диагностического процесса у больных в критическом состоянии. В группу наблюдения вошли пациенты, умершие в ОРИТ за 2008 год. Этот период характеризовался внедрением в практику реанимационных отделений «Городской больницы №1» г. Балаково стандартов диагностики и интенсивной терапии пациентов; расширенным использованием в диагностическом процессе лабораторных и инструментальных методов исследования.

На основании данных литературы по применению ряда оценочных шкал в диагностике типовых синдромов критического состояния, а также результатов ретроспективного анализа качества диагностики в зависимости от ряда факторов, был разработан алгоритм диагностики у больных в критическом состоянии. Результаты применения разработанного диагностического алгоритма были сопоставлены с результатами, полученными при ретроспективном анализе. В группе наблюдения выделение подгрупп было аналогично таковому в группе сравнения.

Принимая за показатель качества диагностики процент расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, не установили статистически достоверного улучшения качества клинической диагностики у пациентов в критическом состоянии. В группе наблюдения было допущено 13,3% расхождений диагнозов, в группе сравнения - 12,5% расхождений диагнозов. Однако в группе наблюдения возрос коэффициент качества клинической диагностики: 3,08 против 2,36 в группе сравнения (р<0,05) за счет изменения структуры диагностических ошибок (относительное сниже-

ние расхождений второй категории при сопряженном росте расхождений первой категории).

Изменение влияния ряда факторов на качество диагностического процесса у пациентов группы наблюдения представлено в табл.9.

Таблица 9

Группа наблюдения: факторы, влияющие на диагностику

Фактор Подгруппа 1 Подгруппа 2

Тяжесть состояния 15,2±5,9* 10,3±4,4*

*р<0,01, г = 0,79

ШКГ 14 (12;15) 15 (13;15)

*р<0,05, г = -0,19

Длительность пребывания в ОРИТ 2 (1;5)" 4(1;7)"

*р< 0,01, г =-0,82

Наличие сопутствующей патологии 88,7%" 55,3%'

*р < 0,05, г = 0,81

В группе наблюдения по-прежнему выявляется статистически достоверное различие между подгруппами пациентов по ряду факторов: тяжести состояния пациентов при поступлении в отделение реанимации, уровню угнетения сознания, длительности пребывания в ОРИТ, наличию сопутствующей патологии. При сличении коэффициентов корреляции групп сравнения и наблюдения выявлено снижение влияния фактора угнетения сознания на качество клинической диагностики у пациентов в критическом состоянии в связи с введением в практику отделений анестезиологии и реанимации стандартов диагностики (г=-0,19 в группе сравнения и -0,84 в группе наблюдения), также в группе наблюдения возрос уровень лабораторно-инструментальных исследований, что продемонстрировано ниже (табл.10 и 11).

Количество лабораторных исследований у пациентов с расхождением

диагнозов

Параметр Группа наблюдения (п=53) Группа сравнения (п=195)

Всего анализов 744 2060

Показатель первый 14,04 10,56

Показатель второй 3,35" 2,78*

Койко-деиь 4,2 3,8

Примечание: р < 0,05.

Статистически значимый прирост обоих показателей отмечен только у пациентов с расхождением заключительного клинического и патологоанзто-мического диагнозов: показатель первый в группе наблюдения составил 14,04; в группе сравнения - 10,56; р < 0,05; показатель второй в группе наблюдения составил 3,35; в группе сравнения - 2,78; р < 0,05. Таким образом, внедрение в течение 2008 года стандартов диагностики привело к значимому увеличению уровня лабораторных исследований в отношении реанимационных пациентов и повысило качество клинической диагностики, снизив процент собственно врачебных ошибок (расхождений второй категории).

Таблица 11

Количество инструментальных исследований у пациентов с расхождением диагнозов

Параметр Группа наблюдения Группа сравнения

Всего анализов 200 497

Первый показатель 3,77' 2,55'

Второй показатель 0,90' 0,67*

Средний койко-день 4,2 3,8

Примечание: р < 0,05.

В группе наблюдения, согласно разработанному алгоритму, значительно возросло количество инструментальных исследований, что повлияло на качество диагностики (табл. 11).

Проведенное исследование позволило рекомендовать внедрение разработанного алгоритма диагностики у больного в критическом состоянии в практику отделений реанимации и интенсивной терапии, что снизило сроки пребывания больных и летальность больных в целом (табл. 12).

Таблица 12

Изменение уровня летальности и продолжительности пребывания в ОРИТ в связи с введением алгоритма

Параметр Группа сравнения Группа наблюдения

Умерли 1557 400

Пролечены 12958 3803

Летальность 12,0%* 10,5%*

Длительность пребывания в ОРИТ 1(1;4)" 1(1;ЗГ

Примечание: р<0,05, р < 0,05.

Для повышения качества и ускорения процесса диагностики у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, нами предложен диагностический алгоритм (рис. 1).

На первом этапе оценивают тяжесть состояния сразу же при поступлении пациента в отделение реанимации. Для этого используется шкала APACHE II. Если тяжесть состояния пациента составляет 11 баллов и выше, начинается выполнение второго этапа алгоритма, сущность которого заключается в формировании имеющихся у больного типовых патологических процессов. На этом этапе применяется шкала SOFA. Если оценка по SOFA превышает 7 баллов, врач переходит к третьему этапу, результатом которого является выяснение наличия у пациента синдрома мультиорганной дисфункции (шкала SIRS). Подтверждением наличия СМОД являются набранные по

шкале SIRS два и более баллов. При выявлении у пациента СМОД необходимо выделить ведущую дисфункцию, что и производится на четвёртом этапе выполнения предлагаемого алгоритма. Действия, выполненные на I-IV этапах алгоритма, дают возможность получить объём информации, достаточный для перехода к формированию клинического диагноза, что представляет собой заключительный этап предлагаемого алгоритма. Все этапы алгоритма выполняются одновременно с лечебными мероприятиями, направленными на стабилизацию состояния пациента.

I ЭТАП

Оценка тяжести состояния и процента возможного летального исхода по шкале APACHE II

более И баллов 1

II ЭТАП

Формирование типовых патологических процессов по шкале SOFA

более 7 баллов

I

III ЭТАП Формирование синдрома мультиорганной дисфункции. Шкала SIRS

более 2 баллов \

IV ЭТАП Выделение ведущей дисфункции в СМОД.

V ЭТАП Формирование заключительного клинического диагноза.

Рис. 1. Алгоритм диагностики у больного в критическом состоянии

ВЫВОДЫ

1. В отделениях реанимации и интенсивной терапии общего профиля расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов встречаются в 12,5% случаев. Из них расхождения первой категории составляют 70,2% случаев; второй категории - 28,7%; третья категория расхождения диагнозов встречается в 1,1% случаев. На долю «формальных» расхождений диагнозов, обусловленных неправильной формулировкой диагноза, приходится 3,6%.

2. Основными причинами расхождений первой категории являются кратковременность пребывания в стационаре (39,5%) и тяжесть состояния пациентов при поступлении (28,2%). Расхождения второй категории обусловлены неправильной оценкой результатов обследования (10,3%), недостаточным обследованием пациентов (8,1%), недоучётом клинических данных (6,7%).

3. На качество клинической диагностики у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, влияют, тяжесть состояния пациента при поступлении (г = 0,86), глубина нарушения сознания (г = - 0,84), кратковременность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (г = - 0,78). Указанные факторы имеют статистически значимую связь с частотой диагностических ошибок в сравниваемых группах пациентов.

4. Приоритет в сборе диагностической информации у больных в критическом состоянии принадлежит лабораторно-инструментальным методам, что подтверждено более высоким уровнем применения лабораторных и инструментальных исследований в группе без расхождения диагнозов (3,6±1,0 против 2,8±1,2 и 0,9±0Д против 0,7±0,2 соответственно). Преимущество лабораторно-инструментальной диагностики обусловлено нарушенным сознанием, что приводит к неполноценной смысловой картине симптома.

5. Введение этапного диагностического алгоритма у больных в критическом состоянии на основе оценки тяжести состояния больного, типового патологического процесса, множественной органной дисфункции с выделением приоритетной дисфункции, позволяет своевременно формулировать заключительный клинический диагноз, что улучшает качество диагностики на 23,3% (Кк в группе наблюдения составил 3,08 против 2,36 в группе сравнения), позволяет снизить летальность на 12,5% (с 12,0% в группе сравнения до 10,5% в группе наблюдения), уменьшить сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (длительность пребывания в ОРИТ пациентов группы сравнения составила 1(1;4), в группе наблюдения - 1(1;3), р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отделениях реанимации общего профиля для оценки тяжести состояния больных и исхода заболевания рекомендуется использовать общепринятые шкалы APACHE II, SIRS, SOFA на основе анализа функционально-биохимических данных с оценкой возможного риска летального исхода, что позволяет сопоставлять результаты интенсивной терапии и оценивать динамику состояния больного.

2. У пациентов в критическом состоянии целесообразно отдавать приоритет инструментально-лабораторным показателям как в диагностике, так и в оценке результатов интенсивной терапии, что в условиях измененного сознания (количественно или качественно) повышает качество диагностической информации и увеличивает эффективность интенсивной терапии.

3. У пациентов в критическом состоянии рекомендуется использовать стандарты диагностики. В основе лечебно-диагностической стандартизации следует видеть типовой патологический процесс, составляющий неспецифическую основу патогенеза критического состояния.

4. Синдромный принцип, положенный в основу диагностического процесса у больных в критическом состоянии, позволяет специалисту анестезио-

логу-реаниматологу учесть всю сумму патологических изменений в организме больного и снизить число диагностических ошибок.

5. Для правильной постановки окончательного клинического диагноза рекомендуется внедрение алгоритмизации перехода от синдромального к нозологическому этапам диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов, Р.В. Факторы, влияющие на диагностику у пациентов в критических состояниях / Р.В. Иванов // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2009. - С.12.

2. Иванов, Р.В. Анализ диагностики и критерии оценки больных при критических состояниях в отделении реанимации / Р.В. Иванов // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии. - Балаково, 2009. - С. 178 - 180.

3. Ведение пациентов с черепно-мозговой травмой в остром периоде в условиях центральной районной больницы / Р.В. Иванов, М.А. Дерин, В.Н. Раевнин, С.А. Калинин // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 40-летию отделения нейрохирургии. - Балаково, 2009. - С. 68 - 70.

4. Энергетический обмен у нейрохирургических больных в периопера-ционном периоде / М.В. Пригородов, Д.В. Садчиков, А.И. Левшанков, Р.В. Иванов // Жизнеобеспечение при критических состояниях: Материалы XIII Всероссийской конференции анестезиологов и реаниматологов. - М., 2011. -С.159.

5. Иванов, Р.В. Особенности диагностики у реанимационных больных/ Д.В. Садчиков, М.В. Пригородов, Р.В. Иванов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. -№2. - С.404 - 409.

6. Иванов, Р.В. Особенности диагностики у пациентов в критическом состоянии / Д.В. Садчиков, М.В. Пригородов, Р.В. Иванов // Саратовский научно-медицинский журнал,- 2011. -№3. - С. 601 - 606.

7. Иванов, Р.В. Алгоритм диагностики у больных в критическом состоянии / Р.В. Иванов, Д.В. Садчиков, М.В. Пригородов // Фундаментальные исследования. - 2011. - №10. - С. 501 - 504.

Подписано в печать 08.12.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 568.

Отпечатало с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство .N»3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28