Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Концепция интенсивной терапии тяжелой инфекционной патологии в экстремальных условиях

РГ6 од - 8 ОКТ 1996

На правах рукописи

КОЖОКАРЬ ВИКТОР ИВАНОВИЧ

КОНЦЕПЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.10. Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена б Международном Университете Республики Молдова

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Лобзин

Официальные оппоненты:

Действительный член МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Рахманова

доктор медицинских наук, профессор К. С. Иванов

доктор медицинских наук, профессор С. М. Полюхов

Ведущее учреждение: — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова

Защита состоится « » 1996 г. в часов на за-

седании Диссертационного Совета Д 074.16.05 при Санкт-Петер-бурской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбМАПО (ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. К. Пригожииа

Актуальность проблемы.

Современные войны, природные и техногенные катастрофы, социальные катаклизмы создают реальные условия для возникновения экстремальных состояний, сопровождающихся очагами массовых санитарных потерь. Факторы этих явлений характерны для многих регионов мира. Спасение человеческих жизней в экстремальных условиях находится в прямой зависимости от своевременной, четкой, мобильной организации интенсивной терапии больных с тяжелой патологией (Волжснип В. М. и соавт, 1992; Иванов К. С. и соавт., 1992; Леашанков А. И. и соавт., 1992; Немытин 10. В. н соавт., 1992; Руденко М. И. и соавт., 1992).

Социальные и природные катаклизмы сопровождаются дестабилизацией эпидемического состояния и санитарных условий, способствующей развитию эпидемических очагов. Суммарное воздействие множества неблагоприятных факторов на организм человека приводит к развитию патологического инфекционного процесса с более тяжелым течением (Бобин А. Н. и соавт., 1993; Бобин А. Н„ 1994; Лещенко И. Г., и соавт., 1991; Полянко Н. И., 1988; Полянко Н. И., 1993).

В современной литературе достаточно широко освещены противоэпидемические мероприятия (Ляшенко Ю. И. и соавт., 1989; Пе-репелкин В. С. и соавт., 1990; СМиЬосНп Л. О. ет ал., 1994). Более скромны данные об организации лечебного процесса в этих очагах (Левшанков А. И. и соавт., 1992; Соринсон С. Н., 1987; 01иЬо-сПп .1. О. е1 а1., 1994), особенно о деятельности инфекционных госпиталей, работающих в условиях многократной перегрузки.

В литературе также отражено лечение инфекционных нозологических форм (брюшного тифа, вирусных гепатитов и других инфекций) в обычных условиях (Ляшенко Ю. И. и соавт., 1989; 01иЬо-сПп Л. О. е! а]., 1994 А. Г. Рахманова и соавт. 1995). Однако менее информативны данные, способные облегчить прогнозирование тяжелых состояний и отсутствуют алгоритмы интенсивного лечения инфекционной патологии в экстремальных условиях (массовый поток тяжелых больных и нехватка медицинского персонала).

В доступной литературе мы не нашли указаний на особенности лечебного процесса тяжелых форм смешанных инфекций в условиях многократной перегрузки лечебного учреждения.

Реальность возникновения эпидемических очагов с опасным развитием инфекционной патологии и недостаточная информация о лечебной деятельности в экстремальных условиях делают актуальным изучение лечебно-организационных мероприятий в эпидемическом полиморфном очаге.

Решение вышеназванных задач определили основу нашей работы. Изучаемая нами модель является классической для экстре-

мгльных состояний: объем работы превышал в 3—4 раза возможности сил и средств медицинской службы; суровые климатические условия региона; физические и психические перегрузки изучаемого контингента больных.

Цель работы: создание оптимальной модели организации лечебного процесса и интенсивной терапии больных с тяжелой инфекционной патологией в экстремальных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучение решающих факторов в развитии тяжелых форм инфекционного процесса в экстремальных условиях.

2. Изучение иммунного статуса у больных с инфекционной патологией при опасном ее развитии.

3. Выявление особенностей клинических параметров инфекционных болезней с опасным течением и определение на этой основе рациональной терапии.

4. Комплексное изучение деятельности военного инфекционного госпиталя в экстремальных условиях в целях оптимизации интенсивной терапии больных с тяжелой патологией.

5. Определение факторов риска осложнений в эволюции инфекционных болезней.

6. Изучение вариантов маневрирования медицинскими силами и средствами в интересах оказания медицинской помощи больным с тяжелыми формами инфекционных болезней в экстремальных условиях.

7. Изучение деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии для создания алгоритмов работы личного состава в условиях перегрузки.

8. Определение объема и последовательности интенсивной терапии больным с токсико-инфекционньш шоком в зависимости от его тяжести и перегрузки отделения.

9. Аргументированное распределение функциональных обязанностей личного состава отделения реанимации и интенсивной терапии в экстремальных условиях.

Научная новизна.

1. Впервые изучены и систематизированы факторы, отягощающие преморбидный фон и течение самого инфекционного процесса.

2. Определены клинические особенности эволюции тяжелых инфекционных заболеваний в экстремальных условиях: полиморфизм клинических проявлений, большой удельный вес осложнений и рецидивов.

3. Научно обоснованы емкость и структура инфекционного госпиталя и его отделения реанимации и интенсивной терапии в экстремальных условиях.

4. Определены мероприятия по оптимизации лечебного процесса инфекционного госпиталя в условиях многократной перегрузки.

5. Создан алгоритм рационального использования сил и средств для выполнения полного объема интенсивной терапии в условиях перегрузки.

6. Предложен алгоритм лечения больных с токсикоинфекцион-ным шоком в условиях многократной перегрузки.

Теоретическая значимость.

Теоретическая значимость работы состоит в определении алгоритмов маневрирования силами и средствами медицинской службы (без увеличения численности личного состава) для выполнения всего объема интенсивной терапии в условиях многократной перегрузки лечебного учреждения, а также в научной оценке клинических проявлений тяжелой инфекционной патологии и обоснование ее дифференцированного лечения в экстремальных условиях.

Практическая значимость и ее реализация в практику здравоохранения.

Внедрение в медицинскую практику результатов исследования ведущих факторов развития экстремальных состояний, особенностей клинического течения тяжелых форм инфекционной патологии, создание алгоритмов действия медицинского персонала госпиталя и отделения реанимации и интенсивной терапии, использование предложенных стандартных схем лечения инфекционно-токсического шока позволяют объективо и своевременно оценить степень тяжести инфекционной патологии, определить оптимальный вариант последующего индивидуального лечения больных.

Использование основных положений работы в других лечебных учреждениях войсковых подразделений в Афганистане реально способствовало ускорению сроков выздоровления, уменьшению количества осложнений и летальности.

Результаты исследования широко используются при чтении курса лекций на кафедрах инфекционных болезней, анестезиологии и реаниматологии, слушателям военно-медицинского факультета при Нижегородском медицинском институте, студентам и курсантам факультета усовершенствования врачей Нижегородского медицинского института, Международного Свободного Университета Молдовы, а также при организации проведения интенсивной терапии инфекционным больных в лечебных учреждениях Молдовы. Отметим, что созданная модель оказания неотложной медицинской помощи больным с тяжелой патологии с успехом была использована нами при ликвидации последствий катастроф в Арзамаса, Уфе, Екатеринбурге, Армении.

Положения, выносимые на защиту.

1. Экстремальные условия (физические, психические перегрузки, суровые климато-географические условия) способствуют развитию алиментарных нарушений, вторичному гуморальному и клеточному иммунодефициту, повышающих восприимчивость человечес-

кого организма к инфекциям и создающих условия для опасного развития эпидемического очага и патологического процесса.

2. В эпидемическом полиморфном очаге большой удельный вес занимают смешанные инфекции, имеющие особые клинические проявления по сравнению с моноинфекциями (тяжелое течение, частые осложнения, полиморфизм клиники).

3. В организации лечебного процесса в инфекционном госпитале, работающем в условиях многократной перегрузки ведущая роль принадлежит медицинской сортировке с одновременным определением нозологических форм, тяжелых состояний и факторов риска осложнений.

4. Факторами риска осложнений в развитии инфекционного процесса являются: смешанные инфекции, поздняя госпитализация, дефицит массы тела, отсутствие эффекта от рутинной терапии.

5. В экстремальных условиях эффект лечения больных с тяжелой формой патологии находится в прямой зависимости от маневрирования силами и средствами медицинской службы, четкого применения алгоритмов в диагностике и лечении.

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены на симпозиумах и научно-практических конференциях:

— армейская научная конференция «Актуальные проблемы инфекционной патологии в экстремальных условиях», Кабул, 1986;

— Всесоюзная научная конференция «Иммунологическая коррекция в инфекционной патологии», Ленинград, 1988;

— республиканская научная конференция «Экология и иммунитет», Горький, 1990;

— международная научно-практическая конференция «Медицина катастроф», Москва, 1990;

— съезд анестезиологов Республики Молдова, Кишинев, 1995'.

— международная конференция «Актуальные проблемы железнодорожной медицины», Кишинев, 1995;

— проблемная комиссия Министерства Здравоохранения Молдовы «анестезиология и реаниматология», Кишинев, 1996 г«

— проблемная комиссия Министерства Здравоохранения Молдовы «социальная гигиена и организация здравоохранения» , Кишинев, 1996 г.

— проблемная комиссия Министерства Здравоохранения Молдовы «инфекционные болезни», Кишинев, 1996 г.

Объем и структура работы.

Диссертация включает введение, 7 глав, заключение, выводы и практические рекомендации, иллюстрирована 19 рисунками и 67 таблицами. Содержание диссертации изложено на ^.^страницах. Список литературы включает 222 источника. По теме диссертации опубликована 41 работа, включая монографию и изобретение.

Таблица 1

Структура больных, лечившихся в госпитале № 743 в 1984—1986 году.

Нозологическая форма 1984 Годы 1985 1983

1. Брюшной тиф 3768 2871 779

2. Вирусный гепатит А 6222 2294 3854

3. Бактериальная дизентерия 430 682 682

4. Амебиаз 181 397 531

5. Энтероколит 986 1308 1094

6. Острые респират. инфекции 348 357 703

7. Малярия 248 567 360

8. Ангина 68 207 274

9. Дифтерия 22 49 143

10. Мепингококковая инфекция 18 7 2

11. Другие инфекции 338 471 429

Всего 12629 9210 8817

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основой нашей работы послужили результаты анализа деятельности инфекционного госпиталя № 743, дислоцированного на юге (2 км) г. Кабула (Афганистан).

В период с 1984 по 1985 гг. в госпитале проходили лечение 33656 больных с различными инфекционными заболеваниями: в 1984 г. — 12629, в 1985 г. — 9210, и в 1986 г. — 8817. Изучаемый контингент больных представлен мужчинами в возрасте 18—22 года, находящимися в одинаковых условиях деятельности, быта, режима дня и характера питания.

Инфекционный госпиталь обслуживал постоянный контингент населения (кабульский гарнизон) и являлся единственным лечебным учреждением, куда направлялись все инфекционные больные.

Структура больных представлена в таблице 1.

У всех больных собран эпидемиологический анамнез, определены источник инфекции, механизм передачи заболевания, причина и место заражения.

На первоначальном этапе были изучены решающие факторы эпидемического процесса полиморфного эндемического очага. В этой связи были учтены климато-географические факторы, влияющие на организм человека. При выявлении источников инфекции определялись сроки изоляции и госпитализации больных брюшным тифом, вирусными гепатитами с фекально-оральным путем пере-

дачи с учетом общей инфекционной обстановки и тяжести патологического процесса.

По срокам изоляции и госпитализации выделены 3 группы больных: 1—3 дня, 4—7 дней и после 7 дня от начала заболевания. Связь длительности периода от начала болезни до изоляции и госпитализации с уровнем общей инфекционной заболеваемости и тяжестью инфекционного процесса была изучена у всех исследуемых больных. С учетом неодинаковой длительности инкубационного периода при различных инфекциях были раздельно определены сроки изоляции и госпитализации при брюшном тифе и вирусном гепатите.

Механизм передачи инфекции с опасным течением изучался определением места (постоянной дислокацией или во время боевых операций) и причин заражения (употребление воды из колодцев, рек, болот, немытых фруктов, овощей и др.).

Изучена помесячная динамика общей инфекционной заболеваемости и отдельно заболеваемости брюшным тифом и вирусными гепатитами.

Для определения восприимчивости контингента изучено содержание Т, Т-активных и В лимфоцитов, серологических иммуноглобулинов в периферической крови у различных групп здоровых людей.

Оценка тяжести течения инфекционной патологии проводилась по клиническим тестам в соответствии с общепринятыми критериями.

Тяжелой формой брюшного тифа считались случаи заболевания, характеризующиеся значительной интоксикацией (резкая общая слабость, сильная головная боль, выраженная заторможенность, существенные нарушения сна, анорексия), часто наличием тифозного статуса, максимальным подъемом температуры тела (до 40° С и выше), продолжительностью лихорадки более 21 дня, выраженным длительным (более 30 суток) увеличением печени и селезенки. В эту группу отнесены также больные с такими осложнениями, как кишечное кровотечение, перфорация брюшнотифозных язв, инфекционно-токсический миокардит и тяжелая форма пневмонии.

Диагноз брюшного тифа выставлялся на основании эпидемиологического анамнеза, клинических и лабораторных данных и, прежде всего, результатов бактериологических (копрокультуры, ге-мокультуры) и серологических исследований. Лабораторное подтверждение диагноза у наблюдавшихся больных составило 95,3%.

Тяжелая форма вирусного гепатита А определялась выраженной общей интоксикацией (резкая общая слабость, сильные изнуряющие головные боли, заторможенность, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, выраженная желтушность кожных покровов, тахи-

Объем проведённых исследований. Таблица 2

N Исследования Количество больных

1 2 3

Анализ клинических показателей

1 Больных брюшным тифом тяжёлая форма 89

2 Больных брюшным тифом с дефицитом массы тела

легкая форма 160

среднстяжёлая форма 146

тяжёлая форма 60

3 Больные с вирусным гепатитом А, тяжелая форма 69

4 Больные со смешанными инфекциями

брюшной тиф и вирусный гепатит А 100

брюшной тиф и амебиаз 45

Всего 669

Больные брюшным тифом, контрольная группа 3200

Исследования Т. Т активных В лимфоцитов

1 больных брюшным тифом

с обычным преморбидиым фоном 94

с дефицитом массы тела 114

Исследования сывороточных иммуноглобулинов

1 больных брюшным тифом

с обычным преморбидиым фоном 64

с дефицитом массы тела 114

в сочетании с вирусным гепатитом А 54

Бактериологические исследования

Крови 3566

Кала 3566

Другие клинико-лабораторные исследования 3566

кардия, артериальная гипотензия, лихорадка), гипербилирубинеми-ей (до 200 мкмоль/л), длительной (до 14—16 недель) гипертранс-аминаземией. В эту же группу входили и все больные с печеночной недостаточностью (прекоматозные и коматозные состояния).

Диагноз вирусного гепатита А основывался на данных эпидемиологического анамнеза, клиники и лабораторных данных: контакт с больными вирусным гепатитом А; острое начало с гриппозными проявлениями; отсутствие HBsAg в крови больных.

Больные брюшным тифом получали общепринятое лечение, проводимое в зависимости от тяжести состояния и стадии инфекционного процесса. Кроме того, при осуществлении лечебных мероприятий учитывался преморбидный фон и характер возникших осложнений. Этиотропное лечение включало пероральное применение ле-вомицетина (по 0,75 4 раза в сутки). При особо тяжелом течении инфекционного процесса парентерально назначался ампициллин (1,5 4 раза в сутки). Антибиотики применяли до 10 дня нормальной температуры.

Патогенетическое лечение включало госпитальный режим, лечебную диету, неспецифическую дезинтоксикацию, поливитамины, средства симптоматической терапии. При возникновении осложнений проводились мероприятия, соответствующие характеру развившейся патологии.

Больным вирусными гепатитами определялось патогенетическое лечение: щадящий режим, лечебная диета, поливитамины, энтеро-сорбенты и другие средства симптоматической терапии.

Полный объем исследований у изучаемого контингента больных представлен в таблице 2.

Иммунологический статус больных устанавливался определением типов циркулирующих иммунокомпетентных клеток и их участием в иммунных реакциях. Лимфоциты крови выделяли в градиенте урофекола. Т-лимфоциты определялись с помощью методики спонтанного розеткообразования с эритроцитами барна — E-ROK по М. Jondal и соавт., 1972 г. Однако обнаруживаемые таким путем Т-клетки неоднородны по своей зрелости. В полной мере им-мунокомпетентными являются только зрелые или «активные» Т-лимфоциты, с которыми связана реализация полноценных иммунных реакций клеточного типа. «Активные» Т-лимфоциты исследовали по методике R. Н. Kerman и соавт., 1975 г.

В-лимфоциты исследованы методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, сенсибилизированными комплементом, по .методике N. F. Menders и соавт., 1973 т.

Иммуноглобулины сыворотки крови определялись с помощью методики радиальной иммуннодиффузии по G. Mancini и соавт., 1965 г. с использованием моноопецифических сывороток против

Ig A, IgM, Ig G произведена Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии.

Оптимальную величину массы тела определяли по методике \V. Krebs, 1967 г., используя следующую формулу:

Оптимальная масса тела = А-1/5Х (А-52), где А — индекс Бро-ка (W. Krebs, 1967 г.).

В группу лиц с выраженным дефицитом массы тела относили тех, у которых масса тела была ниже оптимальной на 10% и более.

Корреляция дефицита массы тела в процессе лечения осуществлялась индивидуально и расчеты проводились в килограммах.

У здоровых определение массы тела проводилось в условиях медицинского пункта. Измерение массы тела у больных брюшным тифом 'проводилось в инфекционном стационаре при поступлении, еженедельно в процессе лечения и при выписке.

У больных с тяжелой эволюцией патологического процесса параллельно с рутинной терапией были использованы методы активной детоксикации в комплексной современной интенсивной терапии.

Комплексная терапия тяжелых интоксикаций включала в себя гемосорбцию с использованием аппарата УАГ-01 и синтетического сорбента GKH. Подсоединение аппарата к больному осуществлялось с помощью вено-венозного шунта. Скорость циркуляции крови в аппарате была в пределах 80—140 мл/мин. Максимальный объем перфузии составлял 2—3 объема циркулирующей крови.

При развитии токсико-инфекционного шока, характеризующегося снижением объема циркулирующей крови и увеличением метаболических потребностей в кислороде, использовалась окси-барическая оксигенация в барокамере Ока—МТ и Иртыш (рассчитанных на одного пациента). Давление кислорода в камере поддерживалось на уровне 2026 кРа (2 атм.). Продолжительность одного сеанса составляла 60 мин. Всего ¡проводилось 5— 10 сеансов по одному в день. У больных с тяжелым течением заболевания оксибаротерапия проводилась два раза в день.

У больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью контроль за гемодинамикой обеспечивался мониторизацией. Использовалась мониторная система на 6 пациентов (RFT, Германия) .

Результаты исследования статистически обработаны с использованием вычислительной техники.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе была необходимость определения движущих факторов эпидемического процесса и их влияния на патологический процесс. В этой связи были изучены обстоятельства, в которых развертывалась деятельность исследуемого контингента. Речь идет о суровых условиях, включающих в себя физические (марши на длинные расстояния по труднопроходимой местности) и психические (военные действия) перегрузки, влиянии климатических (сильные ветры, сухой воздух, ультрафиолетовое облучение и др.) и географических (деятельность на высоте выше уровня моря, сильная солнечная радиация) факторов. Вышеназванные факторы способствовали возникновению у людей недостаточности литания, провоцировали значительное снижение клеточного и гуморального иммунитета. У здоровых лиц без предшествующих заболеваний количество лимфоцитов Т было в 1,5 раза (р<0,001), а лимфоцитов в 1,4 раза (р<0,001) меньше чем у аналогичного контингента в обычных условиях. У военнослужащих с дефицитом веса тела эта разница была еще больше (в 2 раза, р<0,001). Была установлена и заметная склонность к снижению содержания сывороточных иммуноглобулинов. Сказанное в достаточной мере подтверждает нашу гипотезу о том, что исследуемый контингент находился в экстремальных условиях.

Изучение периодов изоляции и госпитализации показало, что время от начала заболевания до госпитализации прямо пропорционально высоте инфекционной заболеваемости и тяжести инфекционного процесса. Уменьшение в 2 раза длительности периода до изоляции позволило снизить инфекционную заболеваемость на 1/3, а количество тяжелых форм заболевания на 2/3.

Изучение помесячного развития инфекционных заболеваний позволило установить различие показателей заболеваемости в течении года. Они оказались меньше в шериод март—май и больше в ноябре месяце, причем максимальный показатель был в 8 раз выше минимального. Следует отметить, что около половины случаев заболеваний регистрируются в последний квартал года. В первой его половине чаще регистрируется заболеваемость брюшным тифом, а во второй — вирусным гепатитом А.

Изучение клеточного и гуморального иммунитета у различных категорий больных с инфекционным патологическим процессом показало, что начало заболевания сопровождается снижением клеточного иммунитета у всех обследованных, что указывает на повышенную восприимчивость к инфекциям. Отметим при этом, что у больных с дефицитом веса и смешанной инфекцией в на-

чальном периоде заболевания количество лимфоцитов В оказывается в 4 раза (р<0,05) меньше, чем у здоровых лиц.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов у больных с брюшным тифом с предшествующими заболеваниями, а также без таковых у пациентов со смешанной инфекцией было достоверно сниженным. Можно предположить, что дефицит иммуноглобулина А создает возможность развития осложнений (перфорация язв и кишечные кровотечения). Дефицит иммуноглобулина в, носителя приобретенного иммунитета, может быть реальной причиной тяжелого течения и развития рецидивов заболевания.

Сказанное побудило нас к изучению особенностей клинических проявлний тяжелых форм брюшного тифа и вирусного гепатита А, их сочетания, течения на фоне дефицита веса, а также микст-инфекции брюшного тифа и амебиаза.

Тяжлая форма брюшного тифа определена у 5% из числа изученного контингента больных. Клинические проявления изучены у 89 больных. У всех пациентов было установлено острое начало болезни, сопровождающееся ознобом (53%), интоксикацией, слабостью, мучительными головными болями (100%), температурой до 38,5—39°С (100%). В разгар болезни всем больным было свойственно тифозное состояние с высокой температурой, апатией, нарушением сна, сильными и мучительными головными болями, заторможенностью. В этот период появлялась симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, отечность и обложенность языка, метеоризм, нередко с диффузными болями, более выраженными в правой подвздошной области, диарея. Выраженная гепато-спленомегалия определялась постоянно. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись у большинства пациентов виде артериальной гипотензии (86,5%) и относительной брадикардии (25,8%). Проявления со стороны дыхательных путей (фарингит, ларингит, трахеобронхит) отмечены у Головины больных (р<0,001). Изменения клинической картины крови выражались лейкопенией, нейтропенией (нейтро-филией), моноцитозом, увеличением СОЭ.

У 1/4 больных было регистрировано осложненное течение (кишечные кровотечения в 2,3%, перфорации кишечника в 1,1%, токсико-инфекционный шок в 1,1%, миокардит в 9,0%, психозы в 4,5%, пневмонии в 7,9% случаев).

Клинические проявления брюшного тифа у больных с выраженным дефицитом веса были изучены у 366 больных. Тяжелая форма заболевания зарегистрирована у 60 пациентов (16,4%), средней тяжести у 146 (39,9%), легкая — у 160 (43,7%). Отметим, что тяжелые формы течения болезни в этой труппе наблюдались в 3 раза чаще, чем у больных с нормальным весом тела.

Легкая форма течения брюшного тифа у этих больных проявлялась большей частотой острого развития болезни, более выраженными поражениями центральной нервной системы (нарушение сна, заторможенность), органов дыхания (фарингит, ларингит, трахеобронхит), сердечно-сосудистой системы (относительная брадикардия, артериальная гипотензия) и желудочно-кишечного тракта (терминальный илеит, метеоризм, диарея), менее выраженной, но более длительной температурой. Рецидивы заболевания регистрировались в 3 раза (р<0,001) чаще, чем в контрольной группе.

Средняя тяжесть течения болезни в этой группе характеризовалось острым началом (100%) с ознобами (75,3%), головной болью. Все основные симптомы брюшного тифа были ярко выражены (интоксикация, поражение дыхательных путей, метеоризм и т.д.). Осложнения у них встречались в 2 (р<0,05), а рецидивы в 2,5 (р<0,05) раза чаще, чем у больных с нормальным пи-, танием.

Тяжелая форма 'брюшного тифа у лиц с дефицитом веса протекала с острым началом, ознобами, общей слабостью, мучительными головными болями, снижением аппетита, гипертермией. В течении 3—4 дней отмеченные симптомы имели тенденцию к дальнейшему развитию вплоть до тифоидного состояния. В преобладающем большинстве случаев выявлялось поражение различных отделов дыхательных путей. Все, или почти все больные, имели признаки нарушения сердечно-сосудистой системы (брадикардия — в 70%, артериальная гипотензия в 93,3%). У всех больных развивался терминальный илеит, у большинства сопровождавшийся диареей, метеоризм. Осложнения и рецидивы брюшного тифа развивались гораздо чаще: кишечные кровотечения — в 6 раз, перфорации кишечных язв — в 8 раз, токсико-инфекцион-ный шок — в 20 раз (р<0,001), другие осложнения — в 3 раза (р<0,001), рецидивы — в 2 раза.

Вирусный гепатит А проявляется чаще формами легкой или средней тяжести течения. Тяжелые формы по данным литературы являются казуистическими и встречаются у людей с выраженной алиментарной дистрофией и алкоголизмом (Уо1си1ез-си М., 1990). Наши наблюдения показывают, что в экстремальных ситуациях вирусный гепатит А протекает значительно тяжелее. В 1984 году среди обследуемого контингента больных было зарегистрировано 311 (5,0%) случаев этой формы инфекции тяжелого .течения. В последующие ¡годы, благодаря оптимизации лечебного процесса, констатировано значительное снижение количества тяжелых форм: в 1985 году 69 (3,0%), а в 1986 году только 27 (0,7%) больных. Детальный анализ течения тяжелой формы вирусного гепатита А у 69 больных позволил связать проявления

такого течения с дефицитом веса тела, который выявлен в 80,6%. Определенное значение имеют и предшествующие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также инфекции перенесенные в последние полгода.

Клинические проявления вирусного гепатита А тяжелой формы в чрезвычайных ситуациях имеют некоторые специфические особенности. Инкубационный период в 2 раза короче и варьирует между 10 и 25 днями. Начало болезни преимущественно острое (71%). Клиническая картина, как в продромальном периоде, так и в разгар болезни, носит полиморфный характер и проявляется симптомами 'поражения желудочно-кишечного тракта, дыхательного аппарата, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Многие авторы (Соринсон С. Н., 1987; Цыбуляк С. Н., 1990; Уо1си1е5ои М., 1990) характеризуют период разгара болезни смягчением общей симптоматики. В экстремальных же ситуациях в этом периоде уменьшаются только гриппозные проявления. Симптомы, которые отражают поражение нервной системы и желудочно-кишечного тракта (головная боль, бессонница, тошнота, рвота, болезненность в правом подреберье и эпигастраль-ной области, вздутие живота) выражены еще больше. Особую интенсивность приобретает желтуха. Моча характерного цвета «пива», кал обесцвечен. Сохраняется гепатомегалия (печень выступает из-шодреберья на 2—3 см). При лабораторном исследовании выявляется значительная гипербилирубинемия (более 200 мкмоль/л) и гипертрансаминаземия (более 6 мкмоль/л).

Экстремальная ситуация с ее эндемическим полиморфным характером создает предпосылки для возникновения смешанных инфекций. Высокие показатели заболеваемости брюшным тифом и вирусным гепатитом А и механизмы их передачи нередко способствуют возникновению обеих инфекций одновременно у одного и того же пациента.

Изучение клинических проявлений у 106 больных брюшным тифом в сочетании с вирусным гепатитом А показало, что течение заболевания при этом приобретает особенно тяжелые формы. Тяжелое течение брюшного тифа с интенсивными проявлениями наблюдается при этом в 3 раза (р<0,01) чаще. У этих больных в 4,5 раза (р<0,001) чаще наблюдается осложненная форма течения. Специфические (перфоративные язвы, кишечные кровотечения) осложнения встречаются в 2 (р<0,05), а неспецифические (пневмония, токсико-инфекционный шок, миокардит, психозы) в 3 раза (р<0,001) чаще. Токсико-инфекционный шок регистрирован в 5%, а пневмония — в 4% случаев. Количество рецидивов у больных с указанной смешанной инфекцией наблюдалось в 15 раз (р<0,001) чаще.

Другой формой микст-инфекции, часто встречаемой в изучаемом очаге, было сочетание брюшного тифа и амебиаза. Клинические проявления и лабораторные данные изучены у 45 больных этой смешанной формой. Эти два заболевания имеют много общих клинических признаков, хотя патологический процесс при брюшном тифе локализован преимущественно в области тонкого кишечника, а при амебиазе — толстого. Различие в патогенезе этих заболеваний предполагает и более тяжелое течение смешанной патологии. Действительно, такое течение выявлялось в 5 раз (р<0,001) чаще, чем у больных с моноинфекцией. Количество больных с гипертермией выше 39°С было в 1,4 раза чаще, а ниже 38°С — в 4 раза (р<0,001) реже, чем в контрольной группе. При этом температурная кривая у больных со смешанной инфекцией носила и более стабильный характер. Продолжительность ее более 9 дней зарегистрирована в 13 раз (р<0,01) чаще. Ознобы, характеризующие степень интоксикации, отмечены у 62,2% больных с сочетанной и только у 12,5% с моноинфекцией (р<0,001). В 5 раз (р<0,001) чаще у больных изучаемой группы выявлялись признаки поражения центральной нервной системы. Желудочно-кишечные проявления характеризовались, как правило, обложенностью и отеком языка (88,8%), распространенными болями в животе (42,2%), болезненностью при пальпации в правой подвздошной области (82,2%), метеоризмом (91,0%), диареей (97,7%), меленой (66,6%). Увеличение печени отмечалось у большинства (97,7%) больных и сопровождалось болезненностью при пальпации (53,3%), нередко желтухой (22,2%). Сочетание инфекций увеличивало и риск осложнений. Специфические осложнения встречались в 15 (р <0,001), а неспецифические — в 17 раз (р <0,001) чаще.

Итак, в экстремальных условиях тяжелые формы брюшного тифа, вирусного гепатита А и смешанной инфекции у больных с дефицитом веса тела приобретают особо опасное течение, сопровождаются выраженным поражением различных органов и систем, частыми осложнениями и рецидивами. Их лечение в условиях недостатка медицинских сил и средств при перегрузке госпиталя требуют новых оригинальных решений в организации лечебного процесса.

Инфекционный госпиталь, рассчитанный на деятельность в экстремальной ситуации (война, стихийные бедствия) предусматривает возможность госпитализации двух категорий больных — с воздушно-капельными и кишечными инфекциями. Их мощность рассчитывается на 100, максимум 200 коек. Особенность ситуации изученного нами региона диктовала необходимость оптимизации лечебного процесса и функциональной реорганизации инфекционного госпиталя. Высокие показатели инфекционной забо-

леваемости, экстремальные ситуации, благоприятствующие поддержанию активности эпидемического очага, повышенная восприимчивость контингента, выраженное сезонное течение заболеваний, преобладание тяжелых форм патологии, недостаточный объем эффективных медицинских мер, отсутствие опыта работы в экстремальных ситуациях определяли необходимость указанной реорганизации.

Для определения мощности госпиталя и его отделений мы исходили из объема заболеваемости, сроков изоляции и госпитализации, периодов болезни, степени тяжести патологии и необходимости в интенсивной терапии. Сезонность течения заболеваний провоцирует неравномерность потока больных, при том, что пик заболеваемости брюшным тифом и амебиазом не соответствует таковому при вирусном гепатите А, что позволяет маневрировать силами и дефицитными средствами.

Расчеты показали необходимость открытия в госпитале 5 отделов: административного, лечебного, диагностического, реабилитационного и морфопатологического. Лечебный отдел включает в себя по два отделения для больных с брюшным тифом и вирусным гепатитом А (период развития и реконвалесценция), отделение для малярии и воздушно-капельной инфекции, отделение для амебиаза и бактериальной дизентерии, приемное отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии. В отделениях для больных брюшным тифом и вирусным гепатитом А периода развития предусматривалось разделение больных с легкой и средней тяжестью формами течения.

В экстремальных условиях, когда госпитализировались по 100—130 больных в день, при одновременном поступлении до 30—40 пациентов с различными видами инфекций и разной тяжестью и осложненностыо патологического процесса, требовавших нередко оказания срочной помощи, особо важная роль отводится медицинской сортировке.

Разнообразие инфекционной патологии в изучаемом эндемическом очаге, полиморфность клинических проявлений, частота тяжелых проявлений болезней обусловливали необходимость сортировки больных в соответствии с противоэпидемическими соображениями и ведущими клиническими параметрами. Согласно существующим указаниям, выделялись пять потоков: больных брюшным тифом, вирусным гепатитом, другими инфекциями, с неустановленным диагнозом и заболеваниями другого профиля.

Из общей структуры потоков 2% больных были с неясным диагнозом. Эти больные распределялись по 'боксам приемного отделения до уточнения диагноза по преобладающему синдрому, в соответствии с которым разделялись на три подгруппы — с респираторными, желудочно-кишечными и церебральными проявле-

ниями. Те из них, которые нуждались в интенсивной терапии, направлялись в соответствующие отделения.

В объем мероприятий по медицинской сортировке входило выявление больных, нуждающихся в большем объеме медицинской помощи в зависимости от тяжести патологического процесса и наличия осложнений. С этой целью больные подразделялись на следующие группы:

— больные, нуждавшиеся в срочной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при наличии синдромов токсико-инфекционного шока, перфораций желудочно-кишечных язв, кишечных кровотечений, прекомы и комы, сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточности;

— больные с тяжелыми формами болезни на фоне предшествующих заболеваний, нуждавшиеся в интенсивной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии;

— больные с тяжелыми формами болезни без предшествующих заболеваний, нуждавшиеся в элементах интенсивной терапии в соответствующих палатах инфекционных отделений;

— больные с легкими и средней тяжести формами болезни, не нуждавшиеся в интенсивной терапии;

— незаразные больные.

Особое внимание в течении всего лечебного процесса уделялось больным с повышенной склонностью к возникновению осложнений. К этой категории относились лица с выраженной иммунной недостаточностью, наличием предшествующих заболеваний и смешанной инфекцией, частота возникновения осложнений у которых в среднем была в 3 раза больше.

В изученной нами экстремальной ситуации факторами, способствующими осложнениям были также поздняя госпитализация (после 7 дня от начала заболевания), дефицит веса более 10%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, тяжелое течение болезни, отсутствие выраженного эффекта от традиционной терапии.

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что больные с тяжелыми формами заболеваний, осложнениями и факторами, способствующими осложнениям, нуждались в особых организационных, лечебных и диагностических мероприятиях, которые в свою очередь обеспечивали медицинскому персоналу возможности для своевременных и компетентных действий. Реализация этих требований оказалась возможной только при создании единой системы организации интенсивной терапии больным с тяжелыми формами заболеваний.

Изучая непосредственную ситуацию в госпитале, мы констатировали, что эффективность лечения больных с тяжелыми формами заболеваний прямо или косвенно связана с деятельностью отделе-

иия реанимации и интенсивной терапии и наличия в нем возможностей для активных мероприятий (использование гсмосорбции, ги-иербарическоп оксигепации, возможность лечения хирургических осложнений, наличие клинической, бактериологической и иммунологической лабораторий, кабинетов функциональной диагностики и рентгенологии).

Все больные с тяжелыми формами патологического процесса могли направляться в госпиталь двумя путями: приемное отделение — отделение реанимации и интенсивной терапии — инфекционное отделение или приемное отделение — инфекционное отделение — отделение реанимации и интенсивной терапии — инфекционное отделение. Первый путь использовался для больных, у которых тяжелое состояние было выявлено в приемном отделении, второй — в том случае, когда тяжелое состояние выявлялось в инфекционном отделении. В соответствии с этим изучена и уточнена роль каждого из названных отделении.

В системе оказания срочной помощи приемное отделение играет ведущую роль в диагностике тяжелых состояний, осложнений и факторов, способствующим им. В экстремальных ситуациях основными функциями этого отделения являются: выявление больных, нуждающихся в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии; регистрация показателей гемодинамики; забор необходимых анализов; начальный этап лечения тяжело больных.

Недостаток сил и средств не позволял развертывание палат интенсивной терапии для всех трех вышеуказанных потоков. Наши расчеты показали, что тяжелые состояния регистрируются чаще (52,3%) в первом потоке (больные с брюшным тифом). Во втором и третьем потоках тяжелые формы болезни регистрировались соответственно в 25,4% и 22,3% случаев. Эти данные сориентировали нас на концентрацию средств и сил реанимации и интенсивной терапии приемного отделения для первого потока. Палата интенсивной терапии этого отделения нуждалась в добавочном медицинском оборудовании и аппаратуре для интенсивного лечения острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, которые встречались чаще всего (78,9%). Отмечено при этом, что сердечно-сосудистая недостаточность встречалась чаще у больных с брюшным тифом. Полиморфизм осложнений осложнял их обнаружение.

Для более эффективной и компетентной деятельности сортировочных бригад были установлены диагностические критерии ток-сико-инфекционного шока в зависимости от его периода, сердечно-сосудистой недостаточности с определением ее формы (цирку-ляторной, гиповолемической, кардиогенной), острой дыхательной недостаточности, острой печеночной недостаточности.

Объем лечебных мероприятий в палате интенсивной терапии приемного отделения зависел от количества больных на данный момент, их общего состояния, от наличия тяжело больных, нуждающихся в элементах реанимации и интенсивной терапии. Реанимационные мероприятия и начальный этап интенсивной терапии в приемном отделении проводились только в благоприятных обстоятельствах (госпитализация единичных больных с тяжелыми формами течения заболевания). При множественном поступлении таких больных приемное отделение обеспечивало своевременный перевод их в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Эффективность лечения инфекционных заболеваний зависит в том числе от рационального выбора антибиотикотерапии. Поэтому всем больным без исключения забор необходимых анализов проводился уже в приемном отделении.

Инфекционный процесс часто имеет трудно предсказуемую эволюцию, вероятность возникновения осложнений может быть на любом этапе болезни. В связи с этим в условиях перегрузки госпиталя и отделений основное внимание врачей концентрируется на более тяжелых больных. В процессе работы мы пришли к выводу, что больные с предшествующими заболеваниями, благоприятствующими возникновению осложнений, независимо от их общего состояния, должны быть размещены в изолированных палатах против поста медицинской сестры для тщательного наблюдения и проведения в необходимых случаях активной дезинтоксикации и реанимационных мероприятий.

В инфекционных отделениях использованы также и критерии диагностики инфекционно-токсического шока, токсического миокардита, пневмоний, кишечных кровотечений и перфораций язв.

Координирующая роль в лечебном процессе больных с тяжелой и осложненной патологией принадлежит отделению реанимации и интенсивной терапии. Его коечная потребность определяется реальными условиями (соотношение тяжелых больных к их общему числу, средняя продолжительность интенсивной терапии, структура больных, размещенных в отделении). Это отделение является эпицентром лечебного процесса при тяжелом и осложненном течении инфекционной патологии. Основное требование к нему — безупречная организациях своевременной и активной интенсивной терапии. В экстремальной ситуации отделение реанимации и интенсивной терапии является основным подразделением, ответственным за выявление и ликвидацию осложнений, приведение больных в состояние совместимое с жизнью и обеспечение возможностей продолжения этиопатогенетической терапии.

Соотношение тяжело больных к общему их числу составляло в госпитале по брюшному тифу 1:21 и по вирусному гепатиту А 1 : 30. Длительность пребывания больных с тяжелым и ослож-

ненным течением инфекционных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии составляла 8—10 дней. Нагрузка на отделение диктовала необходимость увеличения его мощности до 35 коек. Структура больных, находившихся в отделении, подтверждала эту необходимость.

Объем помощи, проводимой в отделении реанимации и интенсивной терапии, зависел от эпидемической ситуации, количества больных в стационаре, структуры нозологических форм и наличия осложнений. Определяющая роль отделения реанимации и интенсивной терапии при этом заключается в неспецифическом лечении тяжелых нарушений жизненно важных физиологических систем и органов.

Для выполнения этой миссии перед отделением стояли следующие задачи:

1. Контроль параметров, которые полностью характеризуют деятельность важнейших систем и органов: пульс, АД, центральное венозное давлений, объем циркулирующей крови, электрокар-дио- и энцефалография, биохимические (кислотно-щелочное состояние и водно-солевой баланс) и иммунологические показатели.

2. Интенсивная терапия тяжелых синдромов на фоне этиопато-генетической терапии: инфекционно-токсический шок, сердечнососудистая, дыхательная, печеночно-почечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения (консервативная терапия).

3. Хирургические вмешательства у больных с перфорациями кишечных язв, желудочно-кишечными кровотечениями, не поддающимися консервативной терапии, инфекционными абсцессами.

4. Активные меры интенсивной терапии и детоксикации — ге-мо- и лимфосорбция, гипербарогерапия.

5. Реанимация больных при асистолии, развитии тяжелых коматозных состояний и др.

6. Хирургические вмешательства у больных с сочетанной инфекционной патологией.

Выполнение указанного объема работы упрощается в случае рациональной функциональной реорганизации отделения с введением в его состав новых подразделений — операционного блока, кабинетов для оксибаротерапии, активной детоксикации, иммунологической лаборатории, пункта для забора крови (рис. 1).

Повышение коечной мощности отделения не сопровождалось увеличением количества медицинского персонала. В такой ситуации успешное функционирование отделения обеспечивалось мобильным маневрированием силами его в зависимости от обстановки, а также использованием стандартных схем лечения в зависимости от вида патологии и наличия осложнений. Эти схемы определяли все лечебные мероприятия, их объем и периодичность с указанием исполнителя. Без стандартных схем не может работать

Бактериологическая лаборатория

Отделения для больных брюшным тифом

Отделение смешанной инфекции

1 .1.

Примечание: ----поток больных, нуждающихся в лечении в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

- - - # подразделения госпиталя, участвующие в диагностическом процессе.

Рис. 1 С>"сма организации лечебного процесса больных с тяжёлыми формами болезни в условиях перегрузки госпиталя.

отделение интенсивной терапии, тем более в экстремальных условиях. Применение их дает экономию времени, обеспечивает четкость, слаженность и преемственность работы персонала. Стандартная схема является основой для последующей индивидуализации лечения.

Новые организационные меры и усовершенствование принципов интенсивной терапии больных с тяжелой инфекционной патологией в экстремальных условиях позволили не только контролировать ситуацию, но и добиться повышения эффективности лечебного процесса и его экономичности. Общая летальность в госпитале снизилась в 0,2% в 1984 году до 0,08% в 1985—1986 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии — с 5,0% до 0,8%. Средняя продолжительность лечения в 1984 году составляла 36,6+/—0,3 дня, в 1985 — 29,4 + /—0,2, в 1986 — 21,2+/—0,3 (р<0,001). Количество выздоровивших, требующих длительной реабилитации снизилось с 24,4% в 1984 году до 10,3% в 1985 году и до 1,9% в 1986 году.

ВЫВОДЫ

1. Стратегия современной интенсивной терапии тяжелой инфекционной патологии при всей ее рациональности в обычной ситуации оказывается практически малодейственной в экстремальных обстоятельствах, когда заболеваемость имеет высокий уровень и носит полиморфный характер, стационар и его отделения работают с многократной перегрузкой.

2. В экстремальных условиях движущими факторами полиморфного эндемического процесса являются суровые климато-географические условия, отсутствие санитарно-гигиенической культуры в регионе, физические и психические перегрузки (тяжелые условия войны на чужой территории), повышенная восприимчивость контингента к инфекциям, обусловленная недостаточностью питания и иммунодефицитом, что в итоге ведет к колосальным санитарным потерям.

3. Инфекционная патология эпидемического очага в экстремальных условиях носит полиморфный характер, проявляется разнообразными заболеваниями, тяжелым клиническим течением, нередко сочетанием инфекций у одного и того же больного, что еще более усугубляет патологический процесс и ведет к частым осложнениям и рецидивам.

4. Особенности инфекционной патологии в экстремальных условиях, характер вероятных осложнений, мощность потока больных с тяжелыми формами заболевания, многократная перегрузка отделения реанимации и интенсивной терапии диктуют необходи-

мость функциональной реорганизации с введением в его состав нестандартных подразделений (операционного блока, противошоковых палат, кабинетов активной детоксикации, оксибаротерапии, иммунологической лаборатории).

5. Для большей эффективности лечебного процесса в отделении реанимации и интенсивной терапии, работающего с перегрузкой, особую актуальность приобретает совершенствование стандартных схем интенсивной терапии в зависимости от степени тяжести заболевания, наличия инфекционно-токсического шока и других осложнений, которые должны предусмотреть объем, периодичность и персональную ответственность за выполнение основных лечебных и контрольных мероприятий. Эти стандартные схемы являются основой для последующей индивидуализации лечения.

6. Раннее выявление тяжелых и осложненных форм инфекционного процесса, своевременная и полноценная интенсивная терапия их в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии позволяют предупредить возникновение полиорганной недостаточности и создают оптимальные условия для этиопатогенетического лечения основного заболевания.

7. Направленность н объем комплекса лечебных мероприятий в отделении реанимации и интенсивной терапии определяется тяжестью течения инфекционного заболевания и преимущественным нарушением параметров гомеостаза (острая сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная и почечная недостаточность).

8. Рациональная реорганизация стационара в целом, направленная на раннее выявление тяжелых и осложненных форм болезни, четкая и мобильная организация мероприятий интенсивной терапии в различных лечебных подразделениях являются основой эффективности лечебного процесса в экстремальных условиях.

9. Рациональная модель и оптимальный алгоритм интенсивной терапии способствуют снижению летальности (в нашем случае по стационару с 0,2% до 0,08%, а по отделению реанимации и интенсивной терапии с 5,0% до 0,8%) и повышению экономичности лечебного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В экстремальных условиях необходимо выявление решающих факторов развития тяжелого инфекционного процесса, к которым относятся:

— суровые климатические условия;

— физические и психические перегрузки;

— недостаточность питания (дефицит веса), сопровождающаяся иммунодефицитом;

— активный рост заболеваемости;

— низкий уровень санитарно-гигиенической культуры региона.

2. Полиморфный характер сочетанной инфекции, заметный рост количества осложнений и рецидивов в экстремальных ситуациях служат веским поводом для четкой организации и переориентации лечебного процесса с акцентом па интенсивную терапию тяжелых форм заболевания.

3. В полиморфном эндемическом очаге появляется необходимость в мобильной структуре инфекционного стационара в зависимости от разнообразия инфекций, тяжести течения и темпов поступления больных с тяжелыми и осложненными формами заболевания.

4. С учетом характера осложнений инфекционной патологии, требующих срочной хирургической помощи, применения по жизненным показаниям методов экстракорпоральной детоксикации абсолютно логичным является размещение на территории отделения реанимации и интенсивной терапии хирургического блока и кабинетов для детоксикации и оксибаротерапии.

5. Иммунная недостаточность, сопровождающая большинство инфекционных заболеваний и имеющая определенное значение для диагностики и прогноза, делает логичным функционирование иммунологической лаборатории в составе отделения реанимации и интенсивной терапии.

6. При многократной перегрузке стационара и отделения реанимации и интенсивной терапии большое значение имеет совершенствование стандартных схем интенсивной терапии для неспецифического лечения больных с тяжелой инфекционной патологией.

ПРОБЛЕМЫ, ВЫТЕКАЮЩИЕ ИЗ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ

1. Необходимость глубокого изучения иммунологического статуса, в зависимости от нозологической формы и тяжести инфекционного заболевания, воздействия множества факторов стихийных бедствий для создания новых тестов диагностики и прогнозирования осложнений.

2. Изучение новых объективных клинических и диагностических критериев в прогнозировании и раннем выявлении тяжелых состояний и вероятных осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Содержание и значение медицинской сортировки в системе организации медицинской помощи инфекционным больным в лечебных учреждениях//Тезисы конференции «Актуальные вопросы

инфекционной патологии в условиях жаркого климата и горно-нустынной местности. — Кабул. — 1986. — С. 14—18.

2. Принципы лечения инфекционных больных с выраженным дефицитом массы тела//Тезисы конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в условиях жаркого климата и горнопустынной местности. — Кабул. — 1986. — С. 136—140 (в соавт. Ю. И. Ляшенко).

3. Некоторые вопросы организации медицинской помощи инфекционным больным//Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 15594,— 1986.

4. Влияние дефицита массы тела на состояние иммунной системы и течение некоторых инфекционных и протозойных болез-ней//Тезисы Всесоюзной конференции ВМОЛА «Иммунокоррекция при инфекционной патологии», Ленинград.— 1988. — С. 56. (в соавт. Ю. И. Ляшенко).

5. Коррекция недостаточности иммунитета у инфекционных больных с упадком пигания/Дезисы Всесоюзной конференции ВМОЛА «Иммунокоррекция при инфекционной патологии», Ленинград. — 1988. — С. 56—57. (в соавт. Ю. И. Ляшенко).

6. Особенности клиники микстинфекции: брюшной тиф и вирусный гепатит//Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 17267.— 1989. (в соавт. Е. И. Кубенский).

7. Организация медицинской помощи в городской больнице г. Арзамаса пострадавшим при катастрофе на железнодорожном вокзале//Тезисы Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на ЭМО», Казань. — 1989,— С. 139. (в соавт. А. И. Дугин, В. И. Резайкин).

8. Клиника микстинфекции: брюшной тиф и вирусный гепатит //Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 17267, — 1989.

9. Опыт анестезиологического обеспечения пострадавших от взрыва в Арзамасе на этапе специализированной помощи//Тезисы докладов Международной конференции, Москва.— 1990.— С. 238. (в соавт. Л. М. Бакунин).

10. Несбалансированное питание как отягощающий фактор течения брюшного тифа//Тезисы 10 конференции молодых ученых ¿Актуальные вопросы медицины», Горький.— 1990. — С. 7. (в соавт. А. В. Кочуева).

11. Особенности течения брюшного тифа в сочетании с амебиа-зом//Тезисы 10 конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины», Горький. — 1990.— С. 39. (в соавт. В. С. Горбунова, Н. А. Орлова).

12. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных брюшным тифом в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата//Тезисы Республиканской научно-практической конференции, Горький.— 1990. — С. 55—58.

13. Течение брюшного тифа у больных с дефицитом массы те-ла//Рукоппсь деп. но ВНИИМИ МЗ СССР № 20027,— 1990.

14. Влияние применения гидролпзатов белков па клиническое течение брюшного тифа у лиц с дефицитом массы тела//Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 20194,— 1990. (в соавт. А. И. Вельский) .

15. Особенности клинического течения брюшного тифа в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата//Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 20195,— 1990. (в соавт. А. И. Вельский, Н. А. Орлова).

16. Коррекция дефицита массы тела у больных брюшным тифом с выраженным упадком питания гидролизатами белков//Ру-копись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 20033.— 1990. (в соавт. Н. А. Орлова).

17. Коррекция иммунного статуса у больных брюшных тифом с выраженным упадком питания гидролизатами белков в условиях горно-пустынпой местности и жаркого климата//Тезисы Республиканской научно-практической конференции, Горький.— 1990. — С. 145.

18. Инфекционно-токсический шок развившийся у больных брюшным тифом с выраженным дефицитом массы тела/'/В монографии «Неотложные состояния у инфекционных больных», Ленинград, «Медицина». — 1990.— С. 67—69. (з соавт. С. Н. Соринсон).

19. Особенности организации медицинской помощи инфекционным больным в эпидемически неблагополучном регионе//Нижего-родский медицинский журнал.— 1991. — № 2. — С. 35—38.

20. О некоторых недостатках в организации медицинского обеспечения населения при катастрофах//Нижегородский медицинский журнал, — 1991. — № 3. — С. 40—41.

21. Starile septice cu insuficien^ä múltipla de organe. — Chiçi-näu. — 1994. —p. (coaut. V. Grosu, T. Andriu{a).

22. Principiile de bazä în organizarea procesului curativ a bol-navilor severi de boli inFeefioase în condifii de suprasolicitare.//Teze-le conferin|ei «Probleme aduale ale medicinii feroviare». — Chiçi-näu. — 1995.— P. 63.

23. Rolul secfiei de spitalizare a spitalului de boli infee^ioase în acordarea asisten^ei medícale bolnavilor eu forme severe//Teze!e conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare». — Chiçi-näu.— 1995, — P. 64.

24. Mäsurile organizatorice si curative în sec^ile de boli infec-tioase în acordarea ajutorului medical bolnavilor eu forme severe// Tezele conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare». — Chisinäu.— 1995,—P. 65.

25. Particulariitätile funetionärii sectiei de reanimare si terapie intensiva a spitalului de boli infeefioase în condi^ii de suprasolici-

tare//Tezele conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare».— Chi§ináu.— 1995. — P. 66.

26. Гипербарическая оксигенадия в комплексном лечении вирусного гепатита//Теге1е conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare». — Chi§inau. — 1995. — P. 68 (coaut. G. P. Rabacico, I. N. Foca, S. P. Chiorescu).

27. Основные принципы разработки программных средств лечебного учреждения//Теге1е conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare». — Chisináu. — 1995. — P. 70 (coaut. A. F. Efi-menco, G. P. Lisnic).

28. Опыт применения пенициллина в комплексном лечении вирусного гепатита с холестатическим компонентом//Теге1е conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare». — Chisináu.— 1995.— P. 87 (oaut. G. P. Rábacico, I. N. Foca, S. P. Chiorescu).

29. Laparoscopia curativa in icteru'l mecanic tumoral//Tezele conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare». — Chisináu.— 1995, — P. 118 (coaut. I. Ciutac, N. Curlait, R. $erbina, A. Ca-bac, M. Iuhtimovschi).

30. Chirurgia reparatorie a leziunilor hepatoco!edocului//Tezeie conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare».— Chisináu.— 1995, —P. 133 (coaut. N. G. Curlat, M. M. Cumurciuc).

31. Внутривенная анестезия и вентиляция легких воздухом при массовом поступлении пострадавших в условиях горно-пустынной местности//Теге1е conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare». — Chisináu. — 1995. — P. 138 (coaut. S. P. Chiorescu, С. I. Grosu).

32. Общая анестезия в сочетании с эпидуральной анестезией при операциях на органах брюшной полости//Теге1е conferintei «Probleme actúale ale medicinii feroviare». — Chi^inau. — 1995.— P. 138 (coaut. S. P. Chiorescu, С. I. Grosu).

33. Conduitia colangitei acute septice//Materialele celui de al IV Congres National al Societátii de anestezie terapie intensiva, Chisináu. — 1995. — P. 32—33. (coaut. N. Curlat, S. Chiorescu).

34. Diagnostica imagisticá complexa a edemului pulmonar in secjia terapie intensivá//Materialele celui de al IV Congres National al Societátii de anestezie §i terapie intensiva, Chi§ináu.— 1995.— P. 25—26. (coaut. V. Bairac, S. Chiorescu, I. Cebotara?).

35. Tabloul radioimagistic §i tratamentul sindromului de distres respirator la adult¡//Materialele conferintei §tiintifico-practice, Bálti. — 1996, — P. 27—30.

36. Excreta medicamen'telor factorii ce influenteazá actiunea acestora//Material didactico-^tiintifico-practic. Chisináu.— 1996.— P. 29 (coaut. V. Darciuc, V. Gasna$, V. Grosu, T. Mioraru, G. Gu-§uilá, V. Ghicavái).

37. Resuscitarea reunía a boinavului eu stop cardiac répétât// Curierul medical. 1996,— N 1. — P. 50—51 (coaut. T. Moraru, V. Grosu, A. Cornogolub, A. Canev, S. Hodorogea).

38. Rolul sectiei de spitalizare a spitalului de boli infetioase în acordarea asislcntei medicale bolnavilor eu forme severe//Indicatii metodice. Chiçinâu. — 1996. — 8 p.

39. Particu'Isritatile funefionarii sec(iei de reanimare çi terapie intensiva a spitalului de boli infectioase în cond^ii de suprasolicitare// Indicajii meitodice. Chiçinâu. •— 1996. — 12 p.

40. Metoda de tratare a febrei tifoide//Brevet de invente N 517. — Chiçinau. — 1996.

41. Ponderea conduita medícala a pacientilor de profil contagios în focarele calamitâtilor//Curierul medical. 1996.—-în presâ (coaut. II. Pâpuçoi, V. Grosu).