Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Реализация концепции информированного согласия пациента в стоматологической практике

На правах рукописи

СОЛОМАТИНА Елена Сергеевна

РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.02.05 - Социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

005554957

Волгоград - 2014

005554957

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

ФИРСОВА ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

ВАРГИНА СВЕТЛАНА АНДРЕЕВНА доктор медицинских наук, (14.02.05), заместитель главного врача Государственного автономного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника» №7, г. Волгоград

БУДАРИН ГЛЕБ ЮРЬЕВИЧ кандидат социологических наук, (14.02.05) заместитель главного редактора журнала «Пенсионное право», г. Москва

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Защита состоится «6»декабря 2014г. в 13 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1,ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России www.volgmed.ru.

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертациошюго совета, профессор

Деларю В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Термин «стоматологическое здоровье» в литературе появился относительно недавно и представляет собой совокупность эстетических, клинических, морфологических и функциональных критериев зубочелюстно-лицевой системы, обеспечивающий психологическое, социальное и физическое благополучие. Таким образом, термин «стоматологическое здоровье» можно рассматривать как самостоятельную социально-медицинскую категорию (Маслак Е.Е., 2013; Михальченко В.Ф., Дмитриенко C.B., 2012).

Проблемы, связапные с нарушением стоматологического здоровья, препятствуют исполнению социальной роли человека, реализации его способностей, желаний.

Изучение отношения к необходимости стоматологического лечения у пациентов с патологией полости рта, обусловлено, во-первых, значимостью, придаваемой органам полости рта в жизнеспособности организма, информированностью населения о серьезности этих заболеваний. Недооценка основной массой населения влияния стоматологической патологии на органы и системы организма, а также отношение к заболеваниям полости рта как к второстепенной проблеме объясняет высокую распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний. Острота большинства заболеваний полости рта и возможность благополучного исхода определяют, с одной стороны, выраженность «психологического стресса», а с другой — его ограниченность во времени. Эти особенности позволяют анализировать влияние тяжести нозологии на восприятие пациентом информации и желание следовать указаниям врача (Михальченко Д.В., Седова H.H., Фирсова И.В., 2011). Анализ литературы и судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 2009-2014гг. свидетельствует.о росте случаев обращения пациентов в судебные органы и региональные органы защиты прав потребителей с исками о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи (Афанасьева О.Ю., 2005; Малый А.Ю., Жаров В.В., 2006; Пашинян Г.А., 2003; Балло A.M., Балло A.A., 2001). Кроме того, отмечается тенденция к появлению пациентов-кверулянтов, для которых конфликт - это источник финансового дохода. Здесь, наоборот, можно говорить о высокой степени информированности данных пациентов, которую они используют для извлечения прибыли, спекулируя на врачебных ошибках.

Таким образом, информированность пациентов оказывает существенное влияние на эффективность стоматологической помощи, однако до сих пор не существует даже единой формы Информированного согласия (ИС) в

стоматологии, нет данных о том, какой объем информации врач должен представлять пациенту, не определен юридический статус ИС, а Порядки оказания стоматологической помощи вообще не содержат упоминания об этом. Такая ситуация создалась в связи с тем, что проблема информированности пациента - комплексная медико-социальная, а ее пытаются решить профессионалы -медики. Очевидно, что здесь необходимо привлечение данных и других наук и специалистов. Обобщить стоматологические, юридические, этические, психологические и другие составляющие процедуры информированного согласия можно в исследовательском поле социологии медицины, которая имеет соответствующие методы решения междисциплинарных проблем (Решетников А.В., 2010; Ефименко С.А., 2003; Деларю В.В., 2002).

Цель исследования - определить необходимые и достаточные условия реализации концепции информированного согласия пациента в стоматологической практике и разработать рекомендации по внедрению в практику единой формы Информированного согласия стоматологического пациента.

Научные задачи исследования

• Эксплицировать содержание и смысл концепции информированного согласия в социологии медицины.

• Проанализировать роль информированного согласия в стоматологической практике.

• Описать стоматологический статус пациентов и определить уровень их информированности.

• Выяснить специфику информированного согласия при различных нозологиях.

• Исследовать недостаточную информированность пациента как источник конфликта и фактор принятия неверных решений в стоматологической практике.

Объект исследования — стоматологическая практика.

Предмет исследования — информированность пациентов стоматологической практики.

Гипотеза исследования. Информированность пациентов о диагностике, лечении и реабилитации при стоматологической патологии, а также о профилак-

4

тике стоматологических заболеваний, является важным фактором эффективности медицинской помощи, повышения качества жизни. Кроме того, информирование в полном объеме больного о состоянии полости рта, выявленных заболеваниях, возможных методах лечения, а также прогнозе в случае отказа от лечения, выступает одним из способов стимулирования ответственного отношения пациента к лечебным мероприятиям. Обязанность получать информированное согласие пациента закреплена законом. В области стоматологии это приобретает особое значение в связи с существующими фобиями пациентов и их низкой компетентностью в специальных проблемах стоматологической науки и практики. Несмотря на то, что каждая из отраслей стоматологии имеет свои отличия в плане содержания и организации информации для пациентов, возможно и необходимо разработать единую форму Информированного согласия пациента стоматологической практики, которая обладала бы необходимой вариабельностью и, одновременно, являлась бы юридически признанным документом. С этой целью необходимо проведение комплексного медико-социологического исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые предпринято комплексное исследование реализации концепции информированного согласия пациента для стоматологической практики, предложена единая форма Информированного согласия пациента стоматологической практики и разработаны рекомендации по ее применению.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние зубочелюстно-лицевой области и связанное с ней качество жизни имеет социальную и общественную значимость. Проблемы, связанные с нарушением стоматологического здоровья, препятствуют исполнению социальной роли человека, реализации его способностей, желаний. Почти 90% опрошенных уверены, что здоровые зубы и десны значительно влияют на формирование имиджа человека, а 20,5% респондентов осознают риск потери профессиональной пригодности. Для 49,9% пациентов именно утрата стоматологического здоровья является причиной обращения к стоматологу.

2. Неинформированность пациентов о гигиенических мероприятиях в предотвращении заболеваний зубов и тканей пародонта, о хроническом течении стоматологической патологии часто предопределяет поведение больного, а именно его позднее обращение и низкий уровень комплаентности. Только 21,8% из всех опрошенных получают необходимую информацию о пра-

вильном уходе за полостью рта от стоматолога, более 66,4% лиц пользуются недостоверными источниками.

3. Особое место занимают стоматологические заболевания, требующие хирургического вмешательства. Здесь возникают трудности у врача-стоматолога, который часто неполно информирован о соматических заболеваниях пациента, вынужден переходить из поля доказательной медицины в поле медицины нарративной, что может привести к врачебным ошибкам или неожиданным последствиям лечения.

4. В ортопедической стоматологии значительное число пациентов, нуждающихся в данном виде лечения, не доводят его до завершения. Это связано с тем, что между врачом и пациентом, в ряде случаев, возникают конфликтные ситуации вследствие недостаточной информированности и психологической неподготовленности пациентов. Информация для пациента в ортопедической стоматологии часто содержит элементы фобийности, что мешает пациенту принять решение о протезировании. При подписании информированного согласия здесь возникают проблемы и с определением стоимости услуг. Часто пациенты отказываются от эффективного лечения из-за материальных трудностей.

5. Характеристика информации, которую врач должен предоставить пациенту, латентно определяется Стандартами ИС (профессиональным, субъективным и стандартом разумного человека), хотя ни в одной форме ИС они не упомянуты. При этом высокотехнологичная стоматология тяготеет к применению субъективного стандарта. В исследованных формах ИС не содержится информация об альтернативных методах лечения. Она не предусмотрена и в тексте закона №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», хотя в практике клипических исследований, где впервые стало применяться информированное согласие, этот пункт является обязательным. Упоминание об обязанностях пациента, которые он берет на себя в процессе лечения, содержится лишь в 12% рассмотренных образцов документов и лишь в 2% они выделены в специальный раздел.

6. Несмотря на существенные отличия в информации для пациентов в разных отраслях стоматологии, необходимо и возможно разработать единую форму Информированного согласи пациента стоматологической практики, которая отвечала бы следующим требованиям: количество и качество информации в соответствии с «субъективным стандартом», общезначимость употребляемых терминов, информация об обязанностях врача и обязанностях пациента как взаимообусловливающих друг друга.

Методологическую базу исследования составили принципы Концепции информированного согласия (Levitt, S. D., 2007; Beauchamp, T.L., 1994; Dworkin R.,1993; Hornau, R., 1991; Faden R.R., 1986; Юдин Б.Г., Тищенко П.Д., 1998; Седова H.H., 2011), теоретические разработки отечественных авторов в развитии теории потребления стоматологических услуг (Маслак Е.Е., 2013; Мажаренко В.А., 2012; Михальченко Д.В., Фирсова И.В., 2011), основные положения социологии медицины, разработанные академиком A.B. Решетниковым (2000; 2008; 2010). В работе применялись клинические и социологические методы исследования.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в конкретизации положений Концепции информированного согласия для стоматологической практики, определении применимости стандартов информированного согласия для различных отраслей стоматологии, разработке методики определения уровня компетентности пациента стоматологической практики при подписании информированного согласия. Разработанная на основе результатов исследования форма Информированного согласия для стоматологической практики может быть рекомендована как единый образец для всех стоматологических учреждений, независимо от профиля и формы собственности. Материалы исследования и авторские методики могут быть продуктивно использованы в системе непрерывного повышения квалификации врачей-стоматологов. Рекомендации по признанию Формы ИС юридическим документом могут быть реализованы в судебной системе.

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2007, 2010, 2013; Москва, 2011; Казань, 2012; Саратов, 2014 и др.). По материалам исследования опубликованы и используются в учебном процессе факультета усовершенствования врачей ВолгГМУ методические пособия «Информированное согласие в стоматологии: структура и процедура получения» (Волгоград, 2012) и «Нормативные требования к процедуре информированного согласия в стоматологии» (Волгоград, 2013). Программа социологического исследования «Отношение врачей-стоматологов к процедуре информированного согласия пациента» прошла экспертизу Отдела ЭПЭМ ВМНЦ и закреплена актом внедрения. Проведение исследования разрешено Региональным исследовательским этическим комитетом Волгоградской области.

По материалам исследования опубликовано: 1 монография, 5 статей в рецензируемых журналах Перечня ВАК, 2 методических пособия и 4 научных сообщения.

Структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 144 страницах машинописного текста, включают введение, три главы, заключение, содержащее выводы и практические рекомендации, список литературы и два приложения. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 149 источника, в том числе 121 отечественных и 28 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении формулируются цель и задачи работы, ее научная новизна, актуальность, теоретическая и практическая значимость. Глава 1. «Обзор литературы» содержит два параграфа. В §1.1. «Концепция информированного согласия в социологии ме-дищнны» прослежена история становления процедуры информированного согласия и дана характеристика стандартов ИС. Информированное согласие в литературе определяется как автономное разрешение на медицинское вмешательство, в нем явно прослеживаются два этапа: предоставление информации и получение согласия. На первом этапе врачу вменяется в обязанность информировать пациента о: характере и целях предлагаемого ему лечения - диагноз, методы лечения, прогноз, реабилитация; связанном с ним существенном риске - возможные осложнения, длительность и болезненность процедур, вероятность отрицательного результата; возможных альтернативах данному виду лечения - манипуляции, лекарства, методы народной медицины, опасность самолечения. Существуют три стандарта ИС: стандарт «профессиональной практики», из которого следует, что пациенту нужно дать столько информации, сколько это принято в медицинской практике; стандарт «объективного» или «разумпого человека», который требует, чтобы пациенту была дана информация, которую любой «разумный человек» в той же самой ситуации: нашел бы уместной и необходимой для принятия информированного решения и «субъективный» стандарт, который сосредоточен на скорее информационных потребностях определенного пациента, чем на потребностях абстрактного разумного человека. По мнению диссертанта, стоматология стре-мшся к применению субъективного стандарта.

В §1.2. «Роль информированного согласия в стоматологической практике» рассматривается соотношение информированности и мотивации к стоматологическому лечению. Анализ проведенных в России и других странах социологических исследований показал, что большая часть (до 80%) респондентов обращаются за стоматологической помощью только при острой

боли, тогда как визиты с целью консультаций и профилактического осмотра практически отсутствуют. Это обстоятельство объясняется не только низким уровнем общей санитарной культуры и недостаточным вниманием населения к своему здоровью, но и отсутствием необходимой информации в области гигиены, профилактики, доступных способов лечения и порядка стоматологического обслуживания. Кроме того, большую роль информированность паци-епта играет в профилактике конфликтов в стоматологической практике. Кон-фликтогенным принято считать и процесс постановки диагноза, и выбор метода лечения, когда конфликтная ситуация зарождается при информировании пациента о состоянии здоровья полости рта, необходимости проведения конкретных процедур и манипуляций, при получении согласия пациента на лечение. Таким образом, информированность пациента весьма значима на Е:сех этапах стоматологической помощи.

Глава 2. «Материалы и методы исследования» содержит характеристику исследовательского поля и примененных методов: клинических (выяснение жалоб и анамнеза заболевания, исследование при помощи физических методов -осмотр, пальпация, перкуссия, исследование с помощью специальных методов -лабораторные, рентгенологические). С помощью этих методов определялся стоматологический статус пациента. Степень информированности и уровень компетентности выяснялся при помощи социологических методов (анкетирование, кейс-стади, контент-анализ). Для изучения вопроса информированного согласия пациента на стоматологическое лечение, нами был проведен опрос 300 респондентов в возрастной категории от 18 до 58 лет в государственной стоматологической поликлинике №1 г.Волгограда в 2012 г. Наиболее важной частью нашего исследования стало выяснение отношения врачей-стоматологов к причинам конфликтов и роли в этом информированности/неинформированности пациента Это исследование проводилось на базе стоматологической поликлиники №1 г.Волжского, стоматологической клиники ВолгГМУ и ЗАО «Дентлюкс» г. Москва в период с сентября 2012 по май 2013 года. Было опрошено 200 человек врачей-стоматологов. Перспективным представлялся для целей дашюго исследования метод кейс-стади. Из 20 ситуаций в стоматологической практике были отобраны наиболее характерные проявления разных форм медицинской активности пациентов и приведены в диссертации как «случай - комментарий». В работе применялся также метод контент-анализа а) интернет-источников и б) нормативных документов, регламентирующих процедуру информированного согласия. В первом случае мы провели контент-анализ на материале сайтов, представлявших формы ИС стоматологических клиник. Из 469 тыс. страниц с ключевым словосо-

четанием «информированное согласие» полный образец формы ИС содержали 2715. Для получения достоверного (95%) результата достаточно было проанализировать 326 сайтов. Мы провели контент-анализ 400 сайтов по а) ключевым словам, б) ссылкам на документы, в) наличию раздела «Обязанности пациента» в форме ИС. С целью выявления недостатков нормативной базы процедуры ИС, был проведен компаративный анализ нормативных документов.

Глава 3. «Собственные результаты и обсуждение» посвящена интерпретации полученных в результате эмпирических исследований результатов.

В §3.1. «Стоматологический статус пациентов и уровень их информированности» приводятся данные анкетирования и результаты кейс-стади. Для изучения вопроса информированного согласия пациента на стоматологическое лечение, необходимо, прежде всего, знать стоматологический статус пациента. Он выяснялся методом опроса и подтверждался клиническими методами исследования. Оказалось, что больше половины респондентов (58%) отчетливо осознают влияние стоматологического здоровья на свою профессиональную деятельность. На вопрос «Как Вы считаете, каким образом это влияние проявляется?» 46,2% респондентов отметили как главный фактор, ограничивающий общение в социальной группе при неудовлетворительном состоянии стоматологического здоровья. 41,7% ответов соответствовали «снижению оценки окружающими». Больше половины (58%) респондентов нуждалось на момент опроса в рациональном протезировании. Почти треть из числа опрошенных (26%) не знают о необходимости в протезировании, что можно интерпретировать либо как недостаток информации, получаемой от лечащего врача, либо низкой санитарной грамотностью пациентов. Проведенный опрос выявил, что 30% лиц нуждаются в хирургическом лечении полости рта, в основном связанном с удалением зубов. Только 35% респондентов выполняют рекомендации стоматолога по поводу плановой санации полости рта. Большинство лиц (65%) откладывают свой визит на неопределенный срок, чем провоцируют возникновение осложнений, связанных с одонтогенным очагом инфекции. Причины несвоевременных визитов все те же — страх боли, дефицит времени и т.д.

Особое значение в нашем исследовании имело изучение информированности населения в вопросах гигиены и профилактики заболеваний полости рта. Логично, что первый вопрос касался кратности гигиенической процедуры чистки зубов. Распределение ответов показывает, что 26,9% респондентов следуют основным правилам соблюдения гигиены полости рта, проводя чистку зубов 2 раза в день. Большинство опрошенных, а именно 42,6%, чистят зубы 1 раз в день. Остальные 21,4% и 9% респондентов не уделяют должного

внимания к гигиеническому состоянию своих зубов и полости рта. Интерес для исследования представлял и выбор респондентов источника информации, пополняющий их знания в вопросах гигиены и профилактики. Из общего числа опрошенных респондентов только 21,8% получают необходимую информацию от стоматолога, 39,7% лиц пользуются СМИ, 26,7% пациентов руководствуются рекомендациями знакомых, остальные 11,8% вообще не интересуются подобной информацией. При этом только 40% респондентов врач-стоматолог обучал гигиенической процедуре чистки зубов.

Нами было проведено клиническое наблюдение и изучены истории болезни различных этапов лечения пациентов с отдельными нозологическими формами. Изучалось, как формировалось поведение больного на основе полученной от врача информации. Были выделены случаи, когда а) врач не дал пациенту полную, личностно значимую информацию, потому что пациент уверил врача в своем понимании ситуации; б) врач не проинформировал пациента об опасности наличия соматических заболеваний, вызвавших стоматологическую патологию; в) пациент прервал утомившее его лечение, потому что врач не зафиксировал в ИС все этапы лечения, пациент не смог принять осознанное решение. По результатам кейс-стади сделан вывод о том, что только наличие достаточно полной и понятой пациентом информации способно повысить его комплаентность.

В §3.2. «Специфика информированного согласия при различных нозологнях» анализируются особенности информации, необходимой пациенту при терапевтических, хирургических и ортопедических стоматологических вмешательствах.

Отмечается, что в терапевтической стоматологии, например, диагностика гингивита и пародонтита не сложна. Гораздо труднее мотивировать пациента на адекватную гигиену полости рта, убедить его в необходимости устранения местных факторов, пагубно влияющих на состояние десен, донести до пациента всю информацию о серьезности заболевания и необходимости лечения. Практика показывает, что далеко не все пациенты умеют, а главное чистят зубы. Знания и навыки по уходу за полостью рта, в основном, они получают не от стоматолога, а из других источников («семейпый опыт», СМИ). Данные опросов, представленные в доступной литературе, а также собственные исследования показывали, что в среднем лишь 20% населения получают информацию по гигиене полости рта от стоматолога. Процедура профессиональной гигиены зубов для большинства населения остается непонятной, второстепенной, не заслуживающей должной ценности услугой.

Лечение заболеваний пародонта не заканчивается одним посещением и требует и от врача, и от пациента серьезного, а главное системного и комплексного подхода. Обследова1ше больного с заболеваниями пародонта включают в себя данные основных методов (осмотр, опрос) и дополнительных (рентгенологическое обследование, лабораторные и функциональные методы), которые позволяют поставить окончательный диагноз и составить индивидуальный план лечения. Прежде, чем назначить лечение пациенту, врач должен в доступной форме объяснить и убедить пациента в необходимости и важности соблюдения гигиены полости рта и последующих рекомендаций в ходе терапии. Только при условии полной согласованности между врачом и пациентом и осознания своей роли, причем каждым из участников терапевтического альянса, может быть достигнут позитивный результат. На самом же деле ответственность за лечение пациентом зачастую перекладывается на врача, а выполнение рекомендаций и назначений они считают обременительным.

Долг врача в данном случае заключается в подробном и доступном изложении проблемы лечения. При этом должны учитываться индивидуальные особенности организма и психики пациента, которые, несомненно, будут влиять на приятие пациентом проводимых мероприятий. Индивидуализация информации и самого процесса лечения является одним из принципов комплексного подхода в терапии заболеваний пародонта.

Рассматривая особенности информационного воздействия врача на пациента в клинике хирургических заболеваний, диссертант обращает внимание на диагностику и лечение воспалительных осложнений переломов нижней челюсти, травматических остеомиелитов нижней челюсти, проблему этиопатогенеза, клинических проявлений, а также совершенствования методов лечения внутрикост-ных кист челюстей человека. Специалистами постоянно предпринимаются попытки выйти за рамки традиционных методов лечения и найти новые подходы с целью максимального снижения проблем, связанных с осложнениями. И здесь возникает трудность информационного характера, но не в плане информированности пациента. Действительно, информация, которую предоставляет врач, в данном случае персонифицирована и воспринимается пациентом на фоне собственных переживаний боли и дискомфорта. Поэтому, как показало исследование, именно информативная составляющая процесса лечения одноналравленно формирует комплаентность пациента. Но, в то же время, возникают трудности у врача-стоматолога, который часто неполно информирован о соматических заболеваниях пациента, вынужден переходить из поля доказательной медицины в поле медицины нарративной, что может привести к врачебным ошибкам или неожи-

данным последствиям лечения. Эстетический недостаток, сопровождающий аномалии и деформации зубочелюстиой системы, отрицательно влияет на психоэмоциональное состошше пациентов. Поэтому неотъемлемой частью лечения этих больных с целью восстановления полноценной функции жевания, речи и удоиле-творсния эстетических требований пациента является предварительное ортодон-тическое лечение. К сожалению, информация об ортодонтичсских методах лечения у пациентов крайне поверхностна, их не устраивает его длительность, по:гго-му многие не доводят его до завершения. Это связано с тем, что при нитровании ортопедических мероприятий в условиях лечебных учреждений уделяется недостаточно внимания оценке и учёту психоэмоциональной сферы пациентов, что существенно влияет на эффективность практической деятельности врачей-ортопедов. Кроме того, между врачом и пациентом, в ряде случаев, возникают конфликтные ситуации вследствие недостаточной информированности и психологической подготовленности пациентов. Поэтому лечение таких больных необходимо осуществлять на основе изучения и учёта психофизиологических особенностей течения болезни, их личностных характеристик и уровня компетентности.

При различных стоматологических нозологиях информированное согласие и характер предоставляемой пациенту информации имеют существенные отличия, что наводит на мысль о необходимости разработки соответствующих форм ИС для каждой из областей стоматологической практики отдельно. Но это только усложнило бы проблему. По мнению диссертанта, целесообразно разработать единую «Форму Информированного согласия пациента стоматологической практики», которая была бы структурирована по принципу высокой вариабельности.

В §33. «Недостаточная информированность пациента как источиик конфликта и фактор принятия неверных решений в стоматологической практике» приводятся данные опроса и коотент-анализа и их интерпретация.

Субъективное восприятие конфликтных ситуаций в стоматологической практике, безусловно, сказывается па работе врача-стоматолога. В зависимости от степени «загружешюсти» ожиданиями такого конфликта, врачи подсознательно выбирают стратегию поведения с пациетггом. Поэтому наиболее важной частью исследования стало выяснение отношения врачей-стоматологов к причинам конфликтов и роли в этом информированности/неинформированности пациента. По данным проведенного опроса абсолютное большинство врачей в той или иной степени знакомы с ситуацией конфликта в отношениях с пациентами. Большая часть респондентов (79,5%) отмечали увеличение числа конфликтов в их профессиональной деятельности. Среди отмеченных врачами-стоматологами причин

первое место - 25,67% - составили «необоснованные претензии пациентов». Но такие претензии чаще всего возникают из-за низкой компетентности пациента, которая может быть повышена в процессе информирования его врачом об особенностях диагностического, лечебного и реабилитационного процесса. Следовательно, необоснованные претензии могут быть следствием недостаточной информированности пациентов.

Прямо назвали причиной конфликтов «неполноценное информирование пациента» 12,0% респондентов. Данная причина, как мы уже показали, объясняется не только незнанием врачами основ биоэтики и медицинского права, но и общегражданской правовой неграмотностью населения. Интересно, что сами врачи отмечают недостаточность информирования как нарушение профессиональных функций. В интервью они высказали мнение, что дело здесь не в низкой квалификации врачей или некомпетентности пациентов, а в отсутствии единой формы информированного согласия, которое является обязательным, согласно №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В законе, однако, не прописано, как, в каком объеме и кто должен информировать пациента. В разных стоматологических поликлиниках существуют разные типы либо договоров с пациентом, либо соглашений!, либо бланков согласия, но они сильно отличаются, утверждаются не централизованно, а на уровне медицинской организации. Так что врач, работающий в двух разных учреждениях (а это типичный случай) может пользоваться разными формами согласия, что, безусловно, вредит работе. Поэтому в диссертации полученные ответы интерпретированы как «недостаточное информирование врача о том, как он должен информировать пациента».

Претензии к пациентам доминируют у многих стоматологоа Как это связано с проблемой предоставления информации? Мы сравнили ответы на некоторые: вопросы, касающиеся права пациентов на информацию о лечении. Реализация этого права осуществляется на основе №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Статья 20). Стоматолог, как и любой врач, должен предоставить пациенту информацию, касающуюся медицинского вмешательства: о патологии, диагнозе, сути предстоящего вмешательства, риске и прогнозе. По нашим данным, врачами было высказано, практически, стопроцентное единогласие в отношении данного утверждения (95,5%). Информированное согласие, подписанное пациентом, обеспечивает юридическую и профессиональную защиту врача-стоматолога, однако в законе не указано, в какой форме надо предлагать информированное согласие - в письменной или устной. Ни-

где не сказано, что пациент должен подписывать согласие. Пациент знакомится и подписывает информированное согласие добровольно.

В Статье 22 №323-Ф3 «Информация о состоянии здоровья» сказано, что пациент может отказаться от ознакомления и подписания документа, но это не может служить основанием для отказа ему в медицинской помощи со стороны врача. 57,5% врачей выразили свое несогласие с данным утверждением, так как понимают, что подписанное информированное добровольное согласие, будет служить защитой при возможном развитии конфликтов разного рода. В данном случае более опасно незнание врачами права пациента отказаться от подписания информированного добровольного согласия, так как это может послужить причиной для нарушения ими требований профессиональной роли.

«Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», который анализируется в диссертации, имеет отношение к стоматологии только по двум пунктам - 1 и 11. В результате оказывается, что, как и раньше, форма ИС разрабатывается каждым стоматологическим учреждением самостоятельно. Диссертантом был проведен контент-анализ таких форм, доступных в Интернете (112 форм). Он показал, что недостатками рассмотренных форм ИС является:

1. Отсутствие информации об альтернативных методах лечения - 0 упоминаний.

2. Отсутствие, как правило, пункта об обязанностях пациента - есть только в 4-х ИС, еще в 12 случаях носит декларативный характер.

3. Низкий уровень информации о компенсациях (19), конфиденциальности (22) и праве на отказ от предлагаемого лечения (66 случая).

Необходимо подчеркнуть, что в самих формах ИС часто встречаются слова и выражения, которые пациенту трудно понять. Чтобы убедиться в этом, был проведен опрос пациентов стоматологических поликлиник г. Волгограда (среднестатистический крупный промышленный город). Респондентам был предложен список стоматологических терминов, заимствованных из тех 112 форм ИС, которые анализировались выше, чтобы они объяснили значение этих слов или отметили их как непонятные. Приводим здесь пример, показывающий методику проведения опроса (табл. 1) .

1 Смысловые интерпретации даются в обобщенном виде, значение «не знаю» дается при более 51% ответов

15

Таблица 1

Толкование пациентами стоматологических терминов,

содержащихся в формах ИС

Термин или словосочетание Определение Определение, данное пациентами

Адгезивный протез Протез, который фиксируется к опорным зубам с помощью специальных материалов. Используется в основном как временная конструкция. Пет ответа

Брекет Оргодонтический элемент, приклеиваемый к передней поверхности зуба для удержания дуги. Он может быть металлическим, пластиковым, керамическим, сапфировым, позолоченным или флюоресцентным. Пластинки на зубы для их выпрямления

Бюгельный протез Частичный съемный протез, который состоит из искусственных зубов и искусственной десны. В бюгельной конструкции вместо широкой пластинки используется тонкая изящная металлическая дуга, благодаря которой пациент легче привыкает к протезу. Небольшой протез с крючками

Випнр Несъемная изящная керамическая или композитная накладка, которая закрепляется с внешней стороны передних сломанных, потемневших или изменивших свое положение зубов. Нет ответа

Депульпироваиие Удаление пульпы (нерва) зуба в целях устранения воспаления или травмы. Удаление нерва в больном зубе

Декальцификацни Процесс, при котором вымывается кальций из организма ребенка или взрослого человека. Недостаток кальция в организме (не уверен)

Имплантат (им-плант) Как правило, титановый стержень, который вживляется в челюсть и служит основой для установки металлокерамичсской коронки или другого протеза. Зуб или ряд зубов, которые вживляются в челюсть

Ретейнер Важная оршдонтическая конструкция (аппарат), без которого не возможно завершение ортодонтического лечения после снятия брекет-системы. Нет ответа

Ортопантомограмма Рентгеновский снимок, показывающий состояние всех зубов на нижней и верхней челюстях. Делается только в рентген кабинете. Очаговая деминерализация тканей зуба, травматический периодонтит, резорбция корней зубов и костной ткани Нет ответа

Результат: Верных ответов - 2, частично верных - 3, нет ответа - 4.

Используя эту методику, мы опросили 300 пациентов ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 » г. Волгограда (однодневное посещение, сплошная выборка, отказ от анкетирования — 12 человек, в анкете 12 терминов). Распределение ответов представлено Fia рис.1.

Рис. 1. Результаты анкетирования пациентов о знании медицинской

терминологии, %.

Разумеется, непонятные термины должен объяснить врач в беседе с пациентом, но сами пациенты, как мы уже отмечали, часто стесняются задавать подобные вопросы, либо задают их друг другу, а не медицинским работникам. Врач же далеко не всегда имеет возможность и время для просвещения пациента.

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Существует инвариант формы ИС в стоматологии, в котором воспроизводятся требования Статьи 20 п. 1. №323-Ф3. Качественные отличия (набор манипуляций и прогноз лечения) дифференцированы по отраслям стоматологии: терапевтическая, хирургическая, ортопедическая, ортодонтическая, гигиеническая и эстетическая. В детской стоматологии форма ИС адресована родителям в большинстве случаев, хотя логичнее было бы адресовать ее полномочному представителю ребенка. Но даже в тексте Закона родители упо-

минаются отдельно, а представители ребенка - отдельно. Это нелогично, но закреплено юридически.

2. Врачи-стоматологи считают вопрос об информированности пациента принципиальным для предотвращения конфликтных ситуаций в своей работе. В 10% случаев они считают недостаточное информирование пациента прямой причиной конфликтов, в 46% случаев - важной составной частью причин конфликтов (в ситуациях финансовых проблем, этико-деонтологических девиаций и необоснованных претензий пациентов).

3. Большинство опрошенных врачейгстоматологов считают обязательным право пациента на информированное добровольное согласие (119 человек), а также, что пациент и его родственники не должны иметь право отказаться от подписания информированного согласия (115 человек), хотя №323-ФЗ это предусматривает. Недовольство врачей-стоматологов законом объясняется неясностью его формулировок по данному вопросу.

4. Проведенный анализ показывает, что недостатками рассмотренных форм ИС является: Отсутствие информации об альтернативных методах лечения — 0 упоминаний; Отсутствие, как правило, пункта об обязанностях пациента - есть только в 4-х ИС, еще в 12 случаях носит декларативный характер; Низкий уровень информации о компенсациях (19 упоминаний), конфиденциальности (22 упоминаний) и праве на отказ от предлагаемого лечения (66 упоминания). В то же время, информация о возможных рисках (330 упоминаний) и осложнениях (308 упоминаний) представлена достаточно полно. Чаще всего из ключевых слов встречается термин «согласие» (кроме заголовков. 438 упоминаний).

5. Формы информированного согласия из общего числа применяемых в них стоматологических терминов содержат 41% специальных обозначений, непонятных для пациентов. Только 27% пациентов полностью понимают информацию, содержащуюся в форме ИС. 32% пациентов обладают определенными знаниями, позволяющими им принимать решения по поводу своего лечения, но насколько правильными будут эти решения - не известно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работа по оптимизации практики информированного согласия должна быть продолжена на всех уровнях отечественного здравоохранения. Целесообразна разработка документа под условным названием «Правила ин-

18

формирования пациента и получения его согласия/отказа на оказание медицинской помощи».

2. Судебные органы должны пересмотреть свое отношение к использованию официально оформленного информированного согласия как документа с неопределенным статусом в судебных процессах, и предложить Минздраву РФ свой вариант данной формы, который мог бы использоваться в юридической практике как официальный документ. Это поможет оптимизировать работу над «Порядками оказания медицинской помощи при стоматологических заболевапиях».

3. До тех пор, пока не будут унифицированы расширенные требования к форме ИС, необходимо закрепить обязанность экспертизы этих документов региональными или местными этическими комитетами. Необходимо, чтобы форма ИС проходила не только этическую и юридическую экспертизу, как это принято сейчас, но и экспертизу психологическую. Здесь могут быть задействованы клинические психологи, которых готовят многие медицинские вузы страны.

4. Индивидуализация информации и самого процесса лечения является одним из принципов комплексного подхода в стоматологии. При этом информация должна быть не пассивно-ознакомительной, а активно формирующей установку на лечение. Это значит, что она должна содержать различные сведения, ассоциированные с ситуацией пациента - экономические, информационные, эмоционально-физиологические. Целесообразно внедрение в практику стоматологии штатного дентального гигиениста, в обязанности которого будет входить просвещение и воспитание в вопросах гигиены, контроль гигиенических навыков населения, а также проведение профессиональных гигиенических процедур.

5. Рекомендуемая единая «Форма Информированного согласия пациента стоматологической практики» обладает вариабельностью, поскольку графы перечисления процедур подлежат индивидуальному заполнению (соответствие субъективному стандарту ИС).

________Форма

Информированное добровольное согласие на стоматологические услуги

(Ф.И.О. гражданина)

«_»_г. рождения, зарегистрированный по адресу:_

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на получение стоматологической помощи / получения стоматологической помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в_

(полное наименование медицинской организации) по следующим направлениям:

Диагностика (перечисление диагностических процедур) Лечение (перечисление лечебных процедур) Реабилитация (перечисление реабилитационных процедур)

Медицинским работником_____

(должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания стоматологической помощи, связанный с ними риск, возможные варианты стоматологических манипуляций, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов стоматологических манипуляций или потребовать их прекращения. Я оповещен о компенсациях в случае наступления осложнений по вине медицинских работников, о сумме страхового покрытия моего лечения и необходимости дополнительных платных услуг. Я ознакомлен с обязанностями врача по оказанию мне описанной выше помощи и беру на себя ответственность за неукоснительное соблюдение медицинских рекомендаций. В случае несоблюдения мною рекомендаций врача, обязуюсь не претендовать на бесплатные дополнительные услуги по устранению нежелательных последствий, которые это несоблюдение повлекло._

Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь

(ненужное зачеркнуть): __

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) Дата оформления «_»_ 20_г.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

Публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнаукн РФ

1. Соломатина, Е. С. Оптимизация методов диспансеризации студентов с патологией твердых тканей зубов и заболеваниями пародонта / С. В. Дмитриенко, Т. С. Чижикова, Е. С. Соломатина, М. О. Ковалев, О. А. Антипова, М. Н. Ярадайкнна, М. В. Вологина //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2012. - №1(41). — 0,125 п.л.

2. Соломатина, Е. С. Характеристика диспансерных групп студентов с основными стоматологическими заболеваниями / Т. С. Чижикова, С. В. Дмптрненко, Е. С. Соломатина, И. С. Толмачева, М. В. Вологина, М. О. Ковалев //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. - №3(43). - 0,125 п.л.

3. Соломатина, Е. С. Ненадлежащее оказание лечебно-диагностической помощи: от этического нарушения к уголовной ответственности /О. Ю. Афанасьева, Е. С. Соломатина //Биоэтика. - 2013. -№2. - 0,3 н.л.

4. Соломатина, Е. С. Правовая концепция информированного согласия: достижения и потери /Н, Н. Седова, Е. С. Соломатина //Медицинское право. — 2014. - № 6. - 0,5 п.л.

5. Соломатина, Е. С. Этические проблемы взаимоотношений врачей разных профилей н пациентов в борьбе с сахарным диабетом /Е. Е. Мас-лак, В. Н. Наумова, Е. С. Соломатина //Биоэтика. - 2014. - №1. - 0,6 пл.

Монография

1. Соломатина, Е. С. Комплаентность и информированность пациента стоматологической практики: монография /И. В. Фирсова, В.В. Шкарин, Е. С. Соломатина - Волгоград: Изд-во Волгоградского государственного медицинского университета, 2014. — 14 пл.

Методические указания 1. Соломатина, Е. С. Информированное согласие в стоматологии: структура и процедура получения /Е. С. Соломатина. - Волгоград: Изд-во Волгоградского государственного медицинского университета, 2012. — 1,2 пл.

2. Соломатина, Е. С. Нормативные требования к процедуре информированного согласия в стоматологии /Е. С. Соломатина. — Волгоград: Изд-во Волгоградского государственного медицинского университета, 2013. - 1 пл.

Публикации в научных журналах и сборниках

1. Соломатина, Е. С. Автономия пациента в стоматологической практике / Е. С. Соломатина //Стратегия выживания в контексте биоэтики, философии и медицины. Кишинев, 2013. - Т.З. — 0,3 пл.

2. Соломатина, Е. С. Социологические исследования информированности пациента в социологии медицины /Е. С. Соломатина //Социология медицины: науга и практика. Москва. — 2012. — 0,3 пл.

3. Соломатина, Е. С. Отношение врачей к страхованию врачебной ошибки /Е. С. Соломатина //Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья. Казань, 2011. - 0,4 пл.

4. Соломатина, Е.С. Информированное согласие в стоматологической практике /Е. С. Соломатина //Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во Волгоградского государственного медицинского университета, 2010. — 0,3 пл.

Список сокращений

ИС — информированное согласие ФЗ — федеральный закон

ЭПЭМ ВМНЦ — этико-правовая экспертиза в медицине Волгоградского медицинского научного центра СМИ- средства массовой информации

Соломатина Елена Сергеевна

РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.10.2014. Формат 60 х 84х 16 Бум. офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ. /ЦгЪ,

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г. Волгоград, ул. Дзержинского, 45