Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий путем оптимизации взаимодействия врача-стоматолога с пациентами, испытывающими эмоциональное напряжение

На правах рукописи

Шарона Татьяна Николаевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА С ПАЦИЕНТАМИ, ИСПЫТЫВАЮЩИМИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 зПОЯ -

Омск - 2009

003484012

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Антонова Александра Анатольевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна

кандидат медицинских наук, доцент Скрипкина Галина Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « ¿> » декабря 2009 г. в с и часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 при Омской государственной медицинской академии (644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В.Б. Недосеко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несвоевременная санация полости рта приводит к обращению населения с тяжелыми, запущенными формами заболеваний твердых тканей зубов, что усложняет лечение, увеличивает сроки, затраты, ухудшает исход заболевания (Е.В. Боровский, 1997, В.Д. Вагнер, 1998, В.К. Леонтьев, 2001, S. Lindsay, 1993, Е. R. Rodolfa, 1999). Высокая распространенность осложненных форм кариеса зубов обуславливает особую актуальность проблемы (М.А. Губин, 2005, Ю.М. Максимовский, 2008, Р. Riete, 1994, R. J. Moretti, 1998).

По данным исследований, ведущее место, среди причин несвоевременного обращения за стоматологической помощью, занимает психоэмоциональное напряжение, побуждающее пациентов откладывать санацию (В.Ф. Михальченко, 2002, В.В. Бойко, 2003, R. Moore, 2004, У. Айер, 2008). Интерес к рассматриваемой проблеме обусловлен: массовостью амбулаторного стоматологического приема, негативными последствиями психоэмоционального напряжения, недостаточной разработкой средств и методов коррекции эмоционального стресса (В.Н. Трезубов, 1999, С.А. Рабинович, 2000, Г.Г. Иванова, 2001, И.К. Гроссицкая, 2002, А. P. Griffin, 1999, С. L. Friere, 2001).

Известно, что распространенность кариеса зубов в Хабаровском крае одна из самых высоких во всех возрастных группах (О.И. Адмакин, 1999, A.A. Антонова, 2006). Однако, исследований по изучению психоэмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме, распространенности негативного стоматологического опыта в Дальневосточном регионе ранее не проводилось. Не разработаны рекомендации по преодолению эмоционального напряжения в стоматологической клинике, апробированные в региональных условиях.

Решение выше указанных проблем с позиций эффективной диагностики и коррекции психоэмоционального напряжения у пациентов, приведет к увеличению обращаемости населения к врачу с целью профилактики стоматологических заболеваний, повышению медицинской эффективности лечебных мероприятий, качества оказания стоматологической помощи населению. Поставленные проблемы соответствуют основным направлениям научных исследований в стоматологии России (В.Г. Бутова, 2005, В.К. Леонтьев, 2006).

Цель исследования: Повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии путем оптимизации

взаимодействия врача-стоматолога с пациентами с учетом психоэмоционального состояния, физиологических показателей, характеризующих эмоциональное напряжение человека, и порядка обращения.

Для реализации цели исследования определены следующие задачи:

1. Выявить особенности стоматологического статуса и лечения пациентов в зависимости от пола, порядка обращения: экстренного или планового.

2. Определить соответствие значений кожно-гальванической реакции, частоты пульса, артериального давления с психоэмоциональным состоянием пациентов.

3. Изучить распространенность, степень выраженности и причины возникновения негативного отношения к стоматологическому приему у населения Хабаровского края.

4. Исследовать особенности эмоционального реагирования стоматологических пациентов в зависимости от пола, профессиональной занятости, порядка обращения.

5. Провести " ранжирование факторов риска ухудшения физиологических показателей и повышения эмоционального напряжения, разработать алгоритм экспресс - диагностики состояния пациентов на приеме у врача-стоматолога.

6. Оценить эффективность психотерапевтической коррекции, направленной на снижение эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме. Разработать рекомендации практическому здравоохранению по определению и коррекции состояния стоматологических пациентов с учетом выявленных особенностей.

Научная новизна: В результате проведенных исследований на территории Хабаровского края установлены взаимосвязи между стоматологическим статусом, физиологическими показателями и психоэмоциональным состоянием взрослых пациентов. Выявлены особенности в зависимости от порядка обращения - с острым болевым синдромом или в плановом порядке. Использовалась кожно-гальваническая реакция на стоматологическом приеме у взрослых пациентов. Внесено и зарегистрировано рационализаторское предложение по оценке значений кожно-гальванической реакции на взрослом стоматологическом приеме.

Впервые проведено исследование негативного стоматологического опыта среди населения Хабаровского края, выявлена его высокая распространенность, причины, особенности в зависимости от возраста, пола, состояния полости рта.

Показана необходимость пристального внимания к пациентам старших возрастных групп, в связи с наличием у них выраженного страха перед стоматологическими вмешательствами. Внесено рационализаторское предложение по интерпретации итогового значения синдрома эмоционального выгорания, что позволяет эффективнее оценить выраженность синдрома, его влияние на психоэмоциональное состояние.

Проведено ранжирование факторов риска, приводящих к ухудшению физиологических показателей, стоматологического статуса, усилению эмоционального напряжения пациентов на приеме. Разработан и внедрен в практику алгоритм экспресс-диагностики психоэмоционального состояния во время лечения у врача - стоматолога на персональном компьютере, оформлено рационализаторское предложение.

Впервые в регионе апробирован и внедрен в практическое здравоохранение метод психотерапевтической коррекции эмоционального напряжения у пациентов. Его использование позволяет установить не формальный контакт врача - стоматолога с пациентом, эффективно снизить напряжение, повысить медицинскую эффективность, безопасность и качество оказания стоматологической помощи населению.

Практическая значимость результатов работы

Выявленные особенности пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом, повысят качество оказания лечебно-профилактических мероприятий в данной группе. Установленные взаимосвязи между стоматологическим, психоэмоциональным состоянием и физиологическими показателями взрослых пациентов, приводят к повышению безопасности и эффективности оказания специализированной помощи населению.

Изученное соответствие значений кожно-гальванической реакции с другими физиологическими показателями организма, доказывает необходимость дифференцированного подхода к пациентам, пришедшим в стоматологическую клинику. Проведено изучение факторов, отягощающих психоэмоциональный статус стоматологических пациентов, влияющих на сроки, качество и исход лечения, устранение которых приведет к снижению риска развития неотложных ситуаций на приеме.

Выявленные взаимосвязи между уровнем эмоционального напряжения и изменениями физиологических реакций у обследованных, а так же данные ранжировки факторов риска, позволяют определить группы пациентов, чаще

обращающихся к врачу - стоматологу в экстренном порядке, имеющих повышенный риск ухудшения физиологических показателей во время лечения.

Разработанный алгоритм экспресс-диагностики уровня психоэмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме, апробированный в практическом здравоохранении региона, позволяет быстро, и эффективно оценить состояние пациента перед лечением, установить необходимость проведения коррекции эмоционального напряжения.

В ходе исследования, доказано повышение медицинской эффективности на стоматологическом приеме при использовании психотерапевтической коррекции, апробированной и внедренной в практическое здравоохранение. Методика удобна, проста в освоении, предназначена для самостоятельного использования врачом - стоматологом, не имеет противопоказаний, позволяет достичь положительных результатов во взаимодействии с пациентами, снижении напряжения, сокращении сроков, повышении безопасности, улучшении качества оказания стоматологической помощи в Дальневосточном регионе.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику Хабаровского края, используются в учебном процессе при подготовке студентов и постдипломном обучении на кафедре стоматологии терапевтической, стоматологии детского возраста, психологии и педагогики ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава. Разработано учебно-методическое пособие по определению и коррекции психоэмоционального напряжения стоматологических пациентов для врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, врачей - стоматологов.

Внедрены рацпредложения и практические разработки диссертационных исследований в стоматологической клинике ДВГМУ «Уни-стом», 19 стоматологической поликлинике г. Хабаровска, частной стоматологической клинике «Доктор-стом», в стоматологической поликлинике центра восстановительной медицины при поликлинике на станции Хабаровск - I ОАО «РЖД».

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на XII Международном Русско-Японском симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции посвященной 85-летию стоматологической службы республики Саха (Якутия), (Якутск, 2005). На 7-ой научно-практической конференции врачей -стоматологов Алтайского государственного медицинского университета

(Барнаул, 2005). На первой региональной научно-практической конференции «Психолого-педагогические аспекты высшего профессионального образования» (Хабаровск, ноябрь 2008), дальневосточном стоматологическом форуме «Стоматологическая практика. Новейшие технологии - далекие и близкие» (Хабаровск, июль 2009), на межкафедральном заседании сотрудников кафедр терапевтической, ортопедической и стоматологии детского возраста ДВГМУ (сентябрь 2009), на межкафедральном заседании сотрудников кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической и стоматологии детского возраста ОГМА, Омск (октябрь 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях по списку ВАК, 3 статьи в региональной печати, 1 учебно-методическое пособие для врачей - интернов, ординаторов, аспирантов, врачей - стоматологов. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы содержит 158 отечественных и 82 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена большая распространенность негативного отношения к стоматологическому лечению среди населения Хабаровского края на фоне высокой распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний (КПУ = 12,58), преобладания компонента «К» в структуре КПУ, удовлетворительного уровня оказания специализированной помощи населению (ИССП = 54, 7 % ±2, 59).

2. Большинство пациентов на стоматологическом приеме находятся в состоянии стресса, что приводит к изменениям физиологических показателей. Ведущими факторами риска являются: выраженный негативный стоматологический опыт, обращение с острым болевым синдромом. Мужчины в большей степени подвержены развитию психоэмоционального напряжения.

3. Апробация психотерапевтической коррекции показала высокую эффективность данного метода от 45% до 60% по значениям редукции кожно-гальванической реакции, что позволяет повысить эффективность лечебно-

профилактических мероприятий в области стоматологии, безопасность, улучшить качество оказания стоматологической помощи населению.

Выражаем благодарность за помощь в консультировании разделов работы профессору д.м.н., Ивановой Галине Григорьевне, и профессору д.пс.н. Бойко Виктору Васильевичу.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Основываясь на рекомендациях ВОЗ, проведено комплексное обследование 219 пациентов в возрасте 25 - 30 лет, в связи с отсутствием в данном возрасте соматической патологии и начавшемся формированием синдрома эмоционального выгорания. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего 421 участников обследования. Из них 219 в возрасте 25-30 лет 202 в возрасте от 15 до 65 лет

МЕТОДЫ

Клинические

методы

обследования

Социологические методики

Психологические методы

исследования и коррекции

Ранжирование факторов риска изменения стоматологических и физиологических показателей

д

II

а г н о с т и к а

К о Р Р е к и н я

В

ы

в

о

д

ы

В

н

Е

Д р

Е

н и

Е

ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА

Рисунок 1. Дизайн исследования населения Хабаровского края

Группу обследования составили пациенты, не имеющие соматической патологии, не состоящие на диспансерном учете, без вредных привычек. Мужчин 107 человек, женщин - 112, обратившиеся в стоматологическую клинику ДВГМУ «Уни-стом» по поводу лечения кариеса и его осложнений. Перед проведением обследования, все пациенты давали письменное информированное согласие.

В зависимости от выраженности болевого синдрома, пациенты распределены на 4 группы: I группа - 55 человек: мужчины, обратившиеся с острым болевым синдромом; II группа - 55 человек: женщины, с острым болевым синдромом; III группа - 52 человека: мужчины, пришедшие на прием в плановом порядке; IV группа - 57 человек: женщины, обратившиеся в плановом порядке. Согласно статистическим рекомендациям и рекомендациям ВОЗ, выборка статистически репрезентативна.

Всем обследуемым проводилось: 1) регистрация стоматологического статуса (индексы КПУ, ИССП (%), уровня резистентности зубов к кариесу по-В.Б. Недосеко, ИГ по J.C. Green, J.R. Vermillion (OHI-S), индекс распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта CPITN); 2) измерение физиологических показателей до- и после стоматологического приема: кожно-гальванической реакции, артериального давления, частоты сердечных сокращений; 3) социологические методики исследования:1 скрининг-опрос на выявление распространенности негативного опыта среди населения Хабаровского края по специально разработанной анкете, определение уровня психоэмоционального напряжения и отношения обследуемых к стоматологическому лечению, исследование симптомов, связанных с профессиональным статусом обследованных: синдрома эмоционального выгорания и причин, мешающих устанавливать контакты с людьми на эмоциональной основе. При обработке анкетных данных, учитывалось количество набранных баллов.

В социологическом скрининг - исследовании принимало участие 202 человека: 15-17 лет-35 человек, 18-24 года-41 человек, 25-35 лет - 40 человек, 36-49 лет - 41 человек, 50-65 лет - 45 человек, что отражает изменения в социальном и психологическом статусе людей, а также этапы и уровень развития стоматологии в регионе.

С целью комплексной оценки факторов риска изменения физиологических показателей и показателей стоматологического здвровья, проведены расчеты

' Данный раздел консультировался д.пс.н., профессором Бойко В.В.

9

величин абсолютного, относительного и атрибутивного риска по факторам, степень влияния которых на изучаемые явления статистически достоверна (А. Петри, К. Сэбин, 2003).

Всем пациентам проведено стоматологическое лечение в зависимости от нозологической формы заболевания. Учитывались: время наступления анестезии, количество анестетика, психоэмоциональное состояние пациентов, кратность посещений, объем проводимых мероприятий. В ходе исследования проводилась разработка методов определения, воздействия и коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме с целью создания психологического комфорту снижения риска ухудшения общего состояния.

Оценка медицинской эффективности оказания стоматологической помощи с использованием психотерапевтической коррекции, проводилась по значениям усиления снижения показателей (редукции), имеющих статистически значимые различия. 1 группа - контрольная - 158 человек, коррекция психоэмоционального напряжения не проводилась. 2 группа - опытная - 61 человек, после выявления типа реакции, проводилась психотерапевтическая коррекция, разработанная и адаптированная специально для стоматологического приема (В.В. Бойко, 2003, Б.Д. Карвасарский, 2004).

Проведена статистическая обработка результатов исследования, корреляционный анализ с помощью математических методов вариационной статистики, описанных в руководствах, с использованием IBM - совместимого компьютера, MS Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования стоматологического статуса выявили 100% распространенность и высокую интенсивность кариеса зубов у пациентов, (среднее значение КПУ = 12,58±0,3). В группах мужчин, при анализе структуры индекса КПУ, выявлено преобладание компонента «К» над «П»: 6,2±0,4, и 4,8±0,3 соответственно, (р<0,05). В группах женщин количество кариозных и запломбированных зубов примерно одинаковое и составляло в среднем 5,7±0,29 зуба. Во всех группах пациентов зарегистрировано более одного удаленного зуба (среднее значение 1,37±0,23), что, учитывая молодой возраст обследованных, указывает на недостаточную мотивацию к терапевтическому лечению. Несколько большее количество удаленных зубов зарегистрировано у мужчин -1,68±0,22, (р>0,05).

Среднее значение уровня кариес резистентности зубов по - В.Б. Недосеко составляет 2,5 балла, - состояние между средним и низким уровнями резистентности, что подтверждает неблагоприятную ситуацию по состоянию твердых тканей зубов в Дальневосточном регионе, связанную с низким содержанием фтора в питьевой воде (0,1 мг/л.).

Значение индекса гигиены по J.C. Green, J.R. Vermillion (ОШ-S) составило 2,21±0,04 балла - удовлетворительная гигиена полости рта. У мужчин состояние гигиены полости рта несколько хуже (2,24±0,06 балла), чем у женщин (2,17±0,06 балла, р>0,05).

В исследовании выявлена высокая распространенность заболеваний тканей пародонта - 98,1%. Среднее значение индекса CPITN соответствует коду 2, - наличие твердых зубных отложений, кровоточивость и плохая гигиена полости рта, результаты представлены в таблице № 1.

Таблица № 1

Анализ значения индекса CPITN в группах пациентов (баллы)

показатели С острой болью Без боли

мужчины женщины мужчины женщины

CPTIN 2,05±0,03 1,87±0,05 * 1,87±0,07 * 1,85±0,08 *

Примечание: * - достоверность показателей рассчитана по отношению к первой группе пациентов (р < 0,05).

По данным таблицы видно, что у мужчин, обратившихся с болевым синдромом, зарегистрировано худшее состояние тканей пародонта, что согласуется с результатами гигиенического состояния полости рта. Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между показателями интенсивности кариеса зубов и уровнем гигиены полости рта (г=0,53, р<0,05), а так же уровнем гигиены и состоянием пародонта (г=0,49, р<0,05).

Среднее значение индекса состояния стоматологической помощи у обследованных пациентов составило 54,7%±2,59 - удовлетворительный уровень. Однако, у мужчин с выраженным болевым синдромом, зарегистрирован более низкий ИССП - 49,3%±2,88 (р<0,05). Данные результаты подтверждают низкую мотивацию пациентов к посещению врача-стоматолога и недостаточную терапевтическую санацию.

Всем респондентам, принимавшим участие в исследовании, проведено стоматологическое лечение в зависимости от нозологической формы: 75% пациентов с острым болевым синдромом, поставлен диагноз пульпит

хронический в стадии обострения, 25% - периодонтит хронический в стадии обострения. Среди пациентов, пришедших в плановом порядке, 61% обратились с неосложненными формами кариеса зубов, остальные респонденты - с хроническими формами пульпитов и периодонтитов в стадии ремиссии.

Выявлены отличия в ходе стоматологического лечения между пациентами в зависимости от наличия болевого синдрома. У обратившихся в «экстренном» порядке, среднее время наступления анестезии составило 10,5 мин.±75сек., количество необходимого анестетика - 2,5±0,3 мл; у пациентов без болевого Оиндрома, время наступления анестезии - 6,5 мин.±43 сек. (р<0,05), количество анестетика - 1,6±0,2 мл. (р<0,#б). Для окончания лечения, при обращении с острым болевым синдромом, потребовалось 4,3 посещения, без болевого синдрома - 1,7 (р<0,05).

По данным исследования кожно-гальванической реакции, до стоматологического вмешательства пациенты находились в большем возбуждении, чем после приема, результаты представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение значений КГР в группах пациентов до н после стоматологического приема

Примечание: -С- разница значений КГР до и после стоматологического приема внутри группы статистически значима (р < 0,05).

Значения КГР до приема соответствовали чрезвычайному возбуждению нервной системы (83,16±0,56 усл. ед.), после лечения - сильному возбуждению (74,68±0,47 усл. ед., р<0,05). У мужчин показатели кожно-гальванической реакции одинаковые вне зависимости от порядка обращения и составляют около

85 усл.ед. до приема и 76 усл.ед. после стоматологического лечения (р<0,05). Иная картина наблюдалась у женщин: у пациенток, обратившихся с острой болью, значения КГР выше, чем у пришедших на плановый прием, как до (84,5 и 77,6 усл. ед.), так и после проведения лечебных мероприятий (76 и 69 усл. ед. соответственно, р<0,05).

Средние значения артериального давления у всех пациентов до стоматологического лечения выше, чем после приема (129/85 мм.рт.ст. и 123/81 мм.рт.ст. соответственна р<0,05). Пациенты, обратившиеся в экстренном порядке, имели более высокие цифры артериального давления, соответствующие повышенному нормальному давлению (131,25±0,79 / 86,88±0,59 мм.рт.ст.) до приема, чем плановые больные, у которых пoкaзateли соответствовали оптимальному значению АД (127,05±0,75 / 83,14±0,68 мм.рт.ст., р<0,05). После приема значения артериального давления во всех группах снижались до нормальных показателей, однако, у пациентов с выраженным болевым синдромом оставались выше, чем у обратившихся в плановом порядке.

Значения частоты сердечных сокращений у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом достоверно выше: до приема - соответствовали тахикардии (92 уд. в мин.), в остальных измерениях - высокой норме (84 уд. в мин., р<0,05). После стоматологического лечения частота сердечных сокращений снижалась у всех пациентов, однако, у мужчин показатели оставались выше, чем у женщин, независимо от времени измерения и порядка обращения.

Дополнительно степень эмоционального напряжения пациентов На стоматологическом приеме регистрировалось по данным анкетирования, результаты представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, по собственной оценке обследованные, обратившиеся с острым болевым синдромом, испытывают большее психоэмоциональное напряжение, чем «плановые» больные. Среди пациентов, пришедших без боли, сильнее волнуются мужчины, что связано с физиологическими особенностями, лучшей адаптацией женщин к стрессовым факторам.

При анализе корреляционных связей, выявлены прямые зависимости средней силы между значениями физиологических показателей и данными анкетирования по выраженности эмоционального напряжения (г=0,65, р<0,05).

Таблица № 2

Уровень психоэмоционального напряжения в группах пациентов по

данным анкетирования (баллы)

Показатели Степень психоэмоционального напряжения Р

Мужчины с острым болевым синдромом, группа 1 122,56±7,3 р<0,05

Мужчины без болевого синдрома,группа 3 55,24±4,36

Женщины с острым болевым синдромом, группа 2 122,05±7,52 р<0,05

Женщины без болевого синдрома,группа 4 43,4±4,89

Примечание: р — статистически значимые различия рассчитаны между группами пациентов в зависимости от выраженности болевого синдрома с учетом пола.

Анализ факторов, отягощающих психоэмоциональный статус пациентов, выявил, что у мужчин, обратившихся с острой болью, синдром эмоционального выгорания сформирован в большей степени, чем у остальных пациентов: значение итогового показателя выше, все фазы синдрома находятся в стадии формирования, большинство симптомов складывающиеся. Причины, мешающие контактировать с людьми, так же более выражены у мужчин, обратившихся с острым болевым синдромом, особенно проблема «доминирование негативных эмоций». Психологические проблемы, имеющие место в данной группе пациентов, приводят к откладыванию санации полости рта и большим изменениям физиологических показателей на стоматологическом приеме.

Анализ результатов скрининг - исследования показал, что свыше 60% населения Хабаровского края имеют негативный стоматологический опыт, выраженный у пациентов до 25 лет в 42% случаев, старше 25 лет - свыше 70%, и достигает максимума в возрасте старше 50 лет - около 80%. Более половины

опрошенных посещают врача - стоматолога, только в случае острой необходимости, у пациентов после 50 лет эта цифра достигает 90%.

Анализ впечатлений пациентов о первых визитах в стоматологическую клинику представленный на рисунке 3, выявил, что у 37,6% опрошенных остались негативные впечатления, у четверти пациентов - резко негативные воспоминания, у 25% воспоминания нейтральные, и только у 12,5% пациентов воспоминания хорошие и очень хорошие.

очень хорошие положительные нейтральные негативные резко негативные

Рисунок 3. Впечатления пациентов о первых визитах к врачу стоматологу

Примечание:-$-статистически значимые различия рассчитаны по отношению к очень хорошим и положительным впечатлениям (р<0,05).

В сумме негативные и резко негативные ощущения составляют 63%, по сравнению с 12,6% людей, имеющих положительные воспоминания (р<0,05).

Анализ причин, вызывающий наибольший страх у пациентов на стоматологическом приеме в зависимости от возраста, представлен на рисунке 4, поданным которого видно, что страх перед проведением анестезии примерно одинаково выражен (от 15 до 20%) во всех группах, кроме самой младшей, где он встречается всего у 5% респондентов. Количество респондентов, которым неприятен звук бормашины, с возрастом снижается с 40% у 15 - 17 - летних подростков, до 20% в возрастных группах людей старше 25 лет, что можно объяснить физиологическими изменениями в слуховом аппарате и адаптацией к звуковым раздражителям.

Рисунок 4. Анализ причин негативного отношения пациентов к стоматологическому приему в зависимости от возраста

Значимым фактором, для понимания причин возникновения стоматофобии у населения, является ожидание боли у доминирующего количества опрошенных: чем старше возраст респондентов, тем выше процент лиц, связывающих свои отрицательные впечатления с ожиданием боли: до 25 лет - около 53% опрошенных, от 25 до 35 лет - резкое увеличение до 75% респондентов, имеющих выраженную боязнь боли (р<0,05). Самые высокие показатели зафиксированы в группах 36-49 и 50-65-летних, где значения практически одинаковые - 84 и 87% соответственно. Данный факт можно объяснить уровнем развития анестезии и качеством оказания стоматологической помощи в различном возрасте. Молодым людям до 25 лет на приеме уже применялись карпульные анестетики, в то время как лица среднего и старшего возраста сталкивались с проведением анестезий низко эффективными препаратами в прошлом, что усиливало возникновение страха перед стоматологическим вмешательством.

Анализ результатов исследования по оценке влияния факторов риска, показывает, что у пациентов с тяжелой степенью выраженности негативного стоматологического опыта, вероятность повышения всех регистрируемых физиологических показателей наиболее высока. По данным относительного риска, вероятность тахикардии у таких пациентов в 6,4 раза выше, повышение артериального давления - в 14 раз выше, развитие чрезвычайного возбуждения по данным КГР - в 26,4 раза выше. Исходя из определения атрибутивного

риска, частоту развития чрезвычайного возбуждения пациентов на стоматологическом приеме удалось бы снизить на V*, при отсутствии острого болевого синдрома, а так же негативного стоматологического опыта.

В целом, результаты ранжирования показывают, что негативный стоматологический опыт, обращение пациентов с острым болевым синдромом, недостаточный уровень оказания стоматологической помощи, отягощение психологического статуса, являются ведущими факторами риска в повышении физиологических показателей на приеме и ухудшении стоматологического здоровья населения. Изменению физиологических показателей чаще подвержены мужчины.

При оценке медицинской эффективности оказания стоматологической помощи с использованием психотерапевтической коррекции, зарегистрировано достоверное снижение трех из четырех определяемых показателей психоэмоционального напряжения пациентов в опытной группе. Наибольшему снижению подверглись значения кожно-гальванической реакции, объективно характеризующие степень возбуждения нервной системы, результаты представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Анализ усиления снижения (редукции) показателей у пациентов

опытной группы

Примечание: -О- разность между показателями статистически значимая, (р<0,05).

По данным рисунка видно, что у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом, редукция КГР составила 60% от значений в контрольной

группе, у плановых больных - 45%, усиление снижения частоты сердечных сокращений составило 32%, уровня эмоционального напряжения, по данным анкетирования - около 20%. Кроме того, у всех пациентов опытной группы значения физиологических показателей после стоматологического приема соответствовали нормальным цифрам, в контрольной - оставались повышенными.

Таким образом, доказано повышение медицинской эффективности оказания стоматологической помощи населению с использованием психотерапевтической коррекции эмоционального напряжения на стоматологическом приеме, которая составила 45% у плановых больных, 60% у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом, по данным редукции значения кожно-гальванической реакции. В связи с этим, считаем необходимым рекомендовать метод коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме для практического здравоохранения, в виду высокой эффективности с целью повышения безопасности и качества оказания стоматологической помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. Кариес зубов у обследованных пациентов характеризуется высокой распространенностью и интенсивностью поражения (КПУ = 12,58). Выявлены особенности стоматологического статуса: у пациентов с острым болевым синдромом хуже состояние тканей пародонта и значение уровня гигиены полости рта, недостаточный уровень оказания стоматологической помощи. Анализ состояния полости рта в зависимости от пола, показал преобладание в группах мужчин компонента «К» над «П» в структуре индекса КПУ, большее значение «У».

2. Психоэмоциональное напряжение оказывает влияние на результаты стоматологического лечения: у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом, увеличено количество посещений, дольше время наступления анестезии, больше объем вводимого анестетика.

3. Все пациенты на стоматологическом приеме находились в состоянии стресса. Изученные физиологические показатели зависели от психоэмоционального напряжения, у пациентов с острым болевым синдромом значения кожно-гальванической реакции до приема соответствовали чрезвычайному возбуждению нервной системы (83,16 усл.ед.), артериального давления - повышенному значению (131/87 мм. рт. ст.), частоты сердечных сокращений - тахикардии (94,95 уд. в мин.). После лечения все показатели

снижались, однако оставались выше в сравнении с пациентами, обратившимися в плановом порядке.

4. 60% населения Хабаровского края имеют негативный стоматологический опыт, распространенность которого повышается с возрастом и достигает максимальных значений у людей старше 50 лет - около 80%. Более половины опрошенных обращаются к стоматологу только в случае острой необходимости, после 50 лет эта цифра достигает 90%. Наибольший страх на стоматологическом приеме вызывают: ожидание боли, звук бормашины и проведение анестезии.

5. Особенности эмоционального реагирования у мужчин, обратившихся с выраженным болевым синдромом, влияют на повышение значений всех регистрируемых физиологических показателей. В этой группе установлено отягощение психологического статуса, проявляющегося в проблемах межличностного общения у представителей коммуникативных профессий, более выраженном синдроме эмоционального выгорания, откладыванием санации полости рта.

6. Комплексная оценка факторов риска показала, что наибольший риск ухудшения физиологических показателей и повышения эмоционального напряжения имеют пациенты с тяжелой степенью выраженности негативного стоматологического опыта. У обратившихся с острым болевым синдромом, особенно мужчин, по данным относительного риска, вероятность развития чрезвычайного возбуждения более чем в 4 раза выше, повышения артериального давления - в 3,6 раза, развития тахикардии - в 3,3 раза выше.

7. Разработанный алгоритм экспресс - диагностики состояния пациента на стоматологическом приеме показал высокую эффективность, удобство в применении, простоту в обработке, позволяет врачу быстро и правильно оценить степень выраженности психоэмоционального напряжения, адекватно отреагировать и применить необходимый способ коррекции.

8. Апробированный метод психотерапевтической коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме, доказал высокую медицинскую эффективность, достигающую 60% у больных с острым болевым синдромом и 45% у обратившихся в плановом порядке, по значениям редукции кожно-гальванической реакции. На основании результатов исследования разработаны рекомендации практическому здравоохранению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании характера и объема лечебно-профилактических мероприятий у жителей Хабаровского края, необходимо учитывать высокую распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний, на фоне выраженного психоэмоционального напряжения, особенно у мужчин и пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом.

2. При оказании специализированной помощи, необходимо знать о высокой распространенности негативного стоматологического опыта у населения Хабаровского края, его влиянии на психоэмоциональное напряжение пациентов, обращение с осложненными формами заболеваний, особенно у людей старших возрастных групп.

3. Предлагается учитывать значение итогового показателя синдрома эмоционального выгорания, что позволяет совершенствовать врачу взаимодействие с пациентами, занятыми в сфере общения с людьми.

4. Для использования на практике предлагаем принять интерпретацию значений кожно-гальванической реакции (КГР), разработанное учебно-методическое пособие по диагностике и проведению психотерапевтической коррекции на стоматологическом приеме, что позволяет повысить безопасность и качество оказания стоматологической помощи населению.

5. Рекомендуется алгоритм экспресс - диагностики состояния пациента перед стоматологическим приемом, позволяющий определить степень выраженности психоэмоционального напряжения, с целью последующего адекватного воздействия и взаимодействия с пациентом.

6. Доказанная высокая эффективность метода психотерапевтической коррекции, позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения, с целью снижения эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Общее состояние пациентов на стоматологическом приеме // Сборник научных трудов XII Российско-Японского медицинского симпозиума. -Красноярск, 2005. - С. 391 - 393.

2. Изучение состояния пациентов на стоматологическом приеме (в соавт. с Г.Г. Ивановой) // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию стоматологической службы республики Саха (Якутия). - Якутск, 2005. - С. 45 - 49.

3. Соматическое состояние стоматологических пациентов в процессе лечения (в соавт. с Г.Г. Ивановой) // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию стоматологической службы республики Саха (Якутия). - Якутск, 2005. - С. 49 -52.

4. Изучение общего состояния пациентов на стоматологическом приеме (в соавт. с Г.Г. Ивановой) // Сборник научных трудов 7-й научно -практической конференции врачей-стоматологов, посвященной 15-летию стом. факультета АГМУ. - Барнаул, 2005.-С. 131-134.

5. Изучение психоэмоционального и соматического состояния пациентов на стоматологическом приеме (в соавт. с В.Г. Сунцов, В.В. Бойко, A.A. Антонова) // Научно-практический журнал «Институт стоматологии». - Санкт-Петербург, 2008. - №1(38). - С. 96 - 97.

6. Состояние полости рта у пациентов, обратившихся на стоматологический прием в зависимости от болевого синдрома (в соавт. с A.A. Антоновой) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита, 2008. - С. 155.

7. Влияние фактора стресса на соматическое состояние стоматологических пациентов (в соавт. с A.A. Антоновой) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита, 2008. - С. 154.

8. Особенности синдрома эмоционального выгорания в стоматологической практике // Материалы первой регионарной научно-практической конференции,' посвященной психолого-педагогическим проблемам в образовании ДВГМУ. - Хабаровск, 2008. - С. 61 - 64.

9. Анализ психологических проблем у стоматологических пациентов // Альманах современной науки и образования. - Тамбов, 2008. - № 11(18). - С. 133 - 134.

10. Анализ причин, отягощающих психоэмоциональный статус стоматологических пациентов // «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2009. -спецвыпуск № 2. - С. 221.

11. Факторы риска, влияющие на ухудшение физиологических показателей у пациентов на стоматологическом приеме (в соавт. В.В. Бойко, Г.Г. Иванова, A.A. Антонова) // Научно-практический журнал «Институт стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009. - №1(42). - С. 56 - 57.

12. Анализ негативного отношения к стоматологическому приему у населения Хабаровского края (в соавт. с A.A. Антоновой) // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2009. - № 2. - С. 221.

13. Анализ впечатлений пациентов о первых визитах в стоматологическую клинику // Сборник научных статей. - Якутск: изд-во ЯГУ, 2009.-С. 83.

14. Особенности специфического психоэмоционального напряжения пациентов в условиях стоматологического приема // Образование, наука и практика в стоматологической службе Севера, сборник научных статей. -Якутск: изд-во ЯГУ, 2009. - С. 47.

15. Оценка отношения к стоматологическому лечению у населения Хабаровского края (в совт. С A.A. Антоновой) // Сборник трудов научно-практической конференции посвящ.З0-летию стом. факультета. - Хабаровск, 2009.-С. 308-309.

16. Методы диагностики и коррекции психоэмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме (в соавт. с A.A. Антоновой) // Учебно - методическое пособие для врачей-интернов, аспирантов, врачей-стоматологов. - Хабаровск, 2009. - 32с.

На правах рукописи

Шарова Татьяна Николаевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА С ПАЦИЕНТАМИ, ИСПЫТЫВАЮЩИМИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

Подписано в печать 09.10.2009 Формат 60 х 84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ, печати - оперативный Тираж 100 экз.

Издательско-лолиграфический центр ДВГМУ 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 30-53-11.