Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Реакция "трансплантат против хозяина" при аллогенных трансплантациях гемопоэтических стволовых клеток у детей: встречаемость, клиническая структура, результаты профилактики и терапии

На правах рукописи

СКВОРЦОВА Юлия Валериевна

РЕАКЦИЯ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА» ПРИ АЛЛОГЕННЫХ ТРАНСПЛАНТАЦИЯХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙ:ВСТРЕЧАЕМОСТЬ, КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА, РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в НИИ Детской Гематологии Министерства здравоохранения Россиийской Федерации (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Румянцев), на базе Российской Детской Клинической Больницы (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Ваганов).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Масчан А.А.

Доктор медицинских наук Пашанов Е.Д.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Савченко В.Г.

Доктор медицинских наук Сметанина Н.С.

Ведущее учреждение: Гематологический Научный Центр РАМН РФ

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_

часов на заседании Диссертационного Совета Д208.050.01 в НИИ Детской Гематологии МЗ РФ (117513, г. Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Детской Гематологии МЗ РФ

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета НИИ ДГ-

доктор медицинских наук, доцент Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в настоящее время - один из наиболее актуальных и перспективных методов лечения множества тяжелых, ранее фатальных заболеваний, включающих гематологические нарушения: приобретенную апластическую анемию, острый миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, болезнь Ходжкина и неходжскинские лимфомы, миелодиспластический синдром; врожденные и наследственные заболевания кроветворной и иммунной систем - врожденные гипопластические анемии, первичные иммунодефицита, дефекты лимфоцитарной активации/пролиферации, такие как семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром Чедиака-Хигаши, X-сцепленный лимфопролиферативный синдром; дефекты тромбоцитов, такие как тромбастения Гланцмана; остеопетроз, дефекты клеточного метаболизма. Однако в результате проведения аллогенной ТГСК может развиваться большое количество разнообразных осложнений, в том числе являющихся следствием иммунологического взаимодействия клеток донора и реципиента. Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) является одним из наиболее тяжелых осложнений аллогенной ТГСК и продолжает оставаться одной из главных причин смертности в посттрансплантационном периоде (Ferrara et al., 1991). Под «острой РТПХ» понимают синдром дерматита, гепатита и энтерита, развивающийся на протяжении 100 дней после аллогенной ТГСК. Хроническая РТПХ - любое проявление РТПХ, возникающее после 100-го дня и требующее проведения системной иммуносупрессии (Sullivan et al., 1994). Три главных

РОС• I

органа-мишени при РТПХ: кожа, кишечник и печень. Их поражение может приводить к тяжелым последствиям, вплоть до развития летального исхода.

Встречаемость острой и хронической РТПХ достаточно высока и составляет в среднем 75% и 25% соответственно (Cutler et al., 2001). При развитии острой РТПХ III-IV стадии летальность достигает 90%. Поэтому чрезвычайно важной задачей во всем мире является определение факторов риска развития РТПХ с целью предотвращения ее возникновения, а также разработка новых подходов к терапии данного осложнения. Однако в некоторых случаях развитие РТПХ означает и опосредование иммунологического эффекта «трансплантат против опухоли», столь необходимого для лечения злокачественных онкогематологических заболеваний (Horowitz et al., 1990, Slavin et al., 1990, Jones et al., 2003). Это выдвигает задачу контролировать степень выраженности РТПХ с целью достичь иммунологического эффекта, но не допустить фатального течения данного осложнения.

Доказано увеличение риска развития острой и хронической РТПХ при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в отличие от трансплантации костного мозга: 67% против 54%, соответственно (Cutler et al., 2001, Lee et al., 2002). В эру возрастания количества трансплантаций от альтернативных доноров и активного использования стволовых клеток периферической крови в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток проблема РТПХ звучит особенно актуально.

Цель исследования Определение особенностей течения и разработка стратегии профилактики и лечения РТПХ при аллогенной ТГСК у детей с онкогематологическими заболеваниями и незлокачественными гемопатиями.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту встречаемости и клиническую структуру острой и хронической РТПХ при аллогенных ТГСК у детей.

2. Определить взаимовлияние инфекционных осложнений и острой РТПХ.

3. Оценить функционирование трансплантата при острой

РТПХ

4. Проанализировать эффективность и разработатать стратегию профилактики и лечения РТПХ.

5. Оценить факторы риска развития и результаты терапии стероид-рефрактерной острой РТПХ.

6. Проанализировать использование результатов МТТ-тсста определения чувствительности периферических лимфоцитов к кортикостероидам у детей с острой и хронической РТПХ

7. Провести анализ причин летальных исходов.

Научная новизна

Впервые в России проведен анализ РТПХ при аллогенной ТГСК у детей, изучены особенности течения и тактика терапии данного осложнения в условиях Российской клиники.

Проанализирована эффективность модифицированной схемы профилактики РТПХ.

Проведена оценка факторов риска, профилактики и терапии стероид-рефрактерной острой РТПХ.

Впервые опробован подход к использованию различных кортикостероидов в лечении РТПХ.

Впервые оценена эффективность применения в терапии острой и хронической РТПХ таких препаратов, как даклизумаб, микофенолата мофетил.

Практическая значимость

Работа является результатом сотрудничества НИИ Детской гематологии Минздрава РФ и отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы (г. Москва).

Показана эффективность использования модифицированной схемы профилактики острой и хронической РТПХ.

Проведенный анализ позволяет выделить факторы риска развития жизнеугрожающей острой и хронической РТПХ: продвинутая стадия злокачественного заболевания к моменту пересадки (повторный рецидив, частичная ремиссия), проведение жестких миелоаблативных режимов кондиционирования, трансплантация стволовых клеток периферической крови, использование в раннем посттрансплантационном периоде гранулоцитарных колоние-стимулирующих факторов с целью стимуляции гемопоэза, сопутствующий септический процесс, рефрактерность РТПХ к стероидной терапии.

Определено значение предтрансплантационного трансфузионного статуса больных апластической анемией и необходимость модификации кондиционирования и профилактики РТПХ у политрансфузированных пациентов.

Проведенный анализ позволяет рекомендовать применение антитимоцитарного глобулина (АТГ) в терапии острой стероид-рефрактерной РТПХ на более ранних сроках ее развития.

В плане лечения хронической РТПХ перспективно дальнейшее использование микофенолата мофетила (ММФ) в составе комбинированной иммуносупрессии.

Наличие высокого риска развития септических осложнений у пациентов с острой жизнеугрожающей РТПХ, получавших терапию кортикостероидами в дозе 2 мг/кг и более, выдвигает необходимость усиления профилактики у них инфекционных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику Полученные теоретические и практические результаты исследования внедрены в практику работы отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы г. Москвы. Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекций и семинаров по детской гематологии/онкологии для клинических ординаторов НИИ Детской Гематологии и курсантов ФУВ на кафедре поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация диссертации Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов НИИ Детской Гематологии и врачей отделений общей гематологии, онкогематологии и полихимиотерапии и трансплантации костного мозга РДКБ 30 декабря 2003 г.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследования, результатов собственных иследований, их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 176 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 28 рисунками и двумя клиническими примерами. Библиография включает 115 источников литературы, из которых 1 работа отечественных и 114 иностранных авторов.

Работа выполнена в НИИ Детской Гематологии МЗ РФ (директор - член-корреспондент РАМН, проф. Румянцев А.Г.), на базе отделения трансплантации костного мозга (зав. отделением - д.м.н. Скоробогатова Е.В.) Российской детской клинической больницы (глав, врач - д.м.н. Ваганов Н.Н.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены данные 74 пациентов, которым проводилась аллогенная ТГСК за период с января 1994 по октябрь 2002 г. включительно, что составило 105 мес. Все пациенты получали лечение в отделении трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы г. Москвы. Средний возраст детей - 11 лет (11,75±4,2) (от 1 г. до 19 лет), медиана - 12 лет. Соотношение мальчиков к девочкам составило 1,2:1 (41:33). В структуре нозологии представлены онкогематологические заболевания, а также незлокачественные гемопатии (табл. 1).

Табл. 1. Нозологическая структура пациентов

Заболевание п (абс.) п(%)

ОЛЛ: 4 5,4

из них: 1-я полная ремиссия 2

2-я полная ремиссия 1

3-я полная ремиссия 1

ОНЛ: 24 32,4

из них: 1-я полная ремиссия 13

2-я полная ремиссия 8

2-й рецидив 2

3-й рецидив Мэ-варианта 1

Острый недиф. лейкоз 1 1,4

Вторичный ОНЛ: 2 3

из них предшествующее лечение по

поводу: глиосаркомы ЦНС 1

АЛ ПС 1

ХМЛ: 7 9

из них: 1-я хроническая фаза 4

2-я хроническая фаза 2

2-я фаза акселерации 1

В-лимфома 1 1,4

мдс 1 1,4

АА: 26 35

формы: сверхтяжелая 15

тяжелая 11

АФ 6 8

СГЛГ 2 3

Итого: 74 100

В зависимости от вида ТГСК было выполнено 70 трансплантаций от НЬД-совместимых родственных доноров (совместимость - 6 из 6 антигенов главного комплекса гистосовместимости), 1 трансплантация от частично

совместимого родственного донора (совместимость - 5 из 6 антигенов главного комплекса гистосовместимости), 2 трансплантации от полностью совместимых неродственных доноров (совместимость - 10 из 10 антигенов главного комплекса гистосовместимости).

Распределение ТГСК в зависимости от источника пересаживаемых гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) представлена в табл. 2.

Табл. 2. Структура ТГСК в зависимости от источника ГСК

Источник Количество пациентов, п=74

Абс. В%

Костный мозг 42 57

Стволовые клетки периферической крови 27 36

Костный мозг + стволовые клетки пуповинной крови 3 4

Стволовые клетки пуповинной крови 2 3

Для забора СКПК донорам проводилась их мобилизация с использованием гранулоцитарных колоние-стимулирующих факторов (Г-КСФ) в дозе 10 мкг/кг веса тела донора на протяжении 5-6 дней. На 5-6-й дни с помощью аппарата «Baxter CS 3000 Plus» осуществлялся цитафарез. Забор КМ проводился без предварительной стимуляции гемопоэза в условиях операционной по стандартной технологии. Среднее количество забранных клеток составило: нуклеары - 6,3x107кг (0,7-18,9х108/кг), мононуклеары -3,9х108/кг (0,3-17х108/кг), CD34 - 6,2х10б/кг (0,5-35х106/кг). Сопроводительная терапия осуществлялась согласно стандартным протоколам. Режимы кондиционирования различались в зависимости от нозологических групп пациентов и в большинстве случаев являлись миелоаблативными.

Традиционная схема профилактики РТПХ включала комбинацию циклоспорина А (СйЛ) с коротким курсом метотрексата (М1х). С учетом нозологической принадлежности и источника ГСК, в зависимости от необходимости достижения эффекта «трансплантат против опухоли», с 2000 г. в нашей клинике профилактика РТПХ была модифицирована (табл. 3). Стандартную схему профилактики РТПХ получили 38 человек, модифицированную - 36 пациентов.

Табл. 3. Модифицированная схема профилактики РТПХ при различных нозологических формах

Препарат Нозологическая форма, вид ТГСК

Приобретенные АА, СГЛГ ОНЛ, ОЛЛ, ХМЛ АФ ТГСК от неродственно го донора

Се А с -1 дня суточной инфузией, далее перорапьный прием, поддерживаемая конц-ция 120-300 нг/мл 3-5 мг/кг Полная доза - 1 год, отмена производится постепенно со снижением дозы на 10% в неделю 3 мг/кг до дня +28 внутривенно независимо от концентрации, далее перорально в дозе 3-5 мг/кг 3 мг/кг Полная доза - 1 год, отмена - постепенно со снижением дозы на 10% в неделю

М1х +1,+4,+7 дни, внутривенно 10 мг/иг 10 мг/м* 5 мг/м2 15-10-10 мг/м2

Даклизумаб 1мг/кг +4,+14+28, при фебрильной 1 - +4,+8,+14, +28, внутривенно Источник ГСК

КМ СКК Любой

ТГСК от донора ж. пола пациенту м. пола Исп-ся Не исп-ся Исп-ся Исп-ся

Диагноз РТПХ устанавливали на основании клинических данных, стадирование проводилось согласно критериям международного консенсуса Европейской ассоциации по ТГСК: различали кожную, кишечную, печеночную формы острой РТПХ, каждая из которых подразделялась на степени - от I до IV, формируя клинические стадии - от I до IV. Хроническая РТПХ была представлена локализованной и экстенсивной формами.

Лечение острой РТПХ осуществляли согласно следующему алгоритму:

1. В качестве терапии первой линии при наличии клинически значимой РТПХ сразу же назначали метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг (кожная форма II степени) или 2 мг/кг (изолированная кишечная, печеночная форма либо кожная форма Ш степени и более, во всех случаях II стадии и более) в сутки за три введения.

2. В случае ухудшения на протяжении трех дней либо отсутствия улучшения после семи дней терапии дозу метилпреднизолона повышали до 4-5 мг/кг в сутки. В качестве терапии второй линии проводили комбинированное лечение с увеличением дозы СвА, присоединением к терапии ММФ в дозе 30 мг/кг в сутки, назначением даклизумаба в дозе 1 мг/кг с кратностью введения 1 раз в неделю.

3. При дальнейшей резистентности проводили пульс-терапию метилпреднизолоном (10-20 мг/кг/сутки).

4. В качестве терапии третьей линии в ситуации отсутствия ответа на пульс-терапию альтернативным преодолением резистентности являлось назначение АТГ (АТГАМ® (США) в дозе 15-30 мг/кг/сутки на протяжении пяти дней (курсовая доза 160 мг/кг) либо Тимоглобулина® (Франция) в курсовой дозе 12,5 мг/кг).

5. При сохранении резистентности решали вопрос о проведении иммуносупрессии флударабином в дозе 30 мг/кг/сутки на протяжении 5 дней ежедневно либо интермиттирующим курсом.

6. При дальнейшем прогрессировании острой РТПХ экспериментальной терапией являлось использование циклофосфана, мельфалана с последующей повторной ТГСК, иммунотерапия антителами к Т-лимфоцитам (ОКТ-3, тимодепрессин), интерферону-у.

С 2000 г. в лечении РТПХ использовались препараты ММФ, даклизумаб (антитела к рецептору 1Ь-2). ММФ применялся в дозе 30-40 мг/кг перорально в качестве дополнительной к СвА и преднизолону иммуносупресивной терапии, в некоторых случаях использовался вместо СвА при его индивидуальной непереносимости (почечная токсичность, циклоспорин-индуцированная энцефалопатия). Сроки применения ММФ составили от 3 до 6 месяцев. Отмена производилась при исчезновении проявлений РТПХ. Даклизумаб применялся в дозе 1 мг/кг с кратностью 1 раз в неделю до клинического улучшения. Побочных эффектов у данных препаратов отмечено не было.

При лечении хронической РТПХ использовали кортикостероиды (у всех 20 пациентов), комбинацию кортикостероидов с ММФ (в 6 случаях), даклизумабом (у 3-х пациентов). В наиболее тяжелых случаях применяли азатиоприн в дозе 5 мг/кг (у 1-го больного), талидомид в дозе 10 мг/кг (у 1-го ребенка), использовали терапию неотигазоном (у 3-х детей), высокими дозами трентала - эскалационный курс от 200 до 1200 мг/сутки (у 2-х пациентов).

С целью выбора наиболее эффективного препарата в лечении РТПХ у 13 пациентов и их доноров производилась оценка чувствительности периферических лимфоцитов к преднизолону, метилпреднизолону и

дексаметазону. Оценку чувствительности лимфоцитов к кортикостероидам производили методом МТТ-анализа в лаборатории регуляции кроветворения НИИ Детской Гематологии МЗ РФ (Сторожаков Г.И., Трахтман И.Е.). В зависимости от результатов анализа (периферические Т-лимфоциты с высокой, умеренной, низкой чувствительностью, а также нечувствительные), производилась коррекция кортикостероидной терапии пациентов с клинически значимой РТПХ.

С целью анализа и статистической обработки данных была создана база данных «РТПХ» в среде Microsoft Excel-97. Для статистической обработки данных были использованы программы «Statistic for Windows v.5.0», StatSoft. При анализе методом Фишера результаты считались статистически значимыми, если p<0,05. Исследование выживаемости пациентов производилось с помощью log-rank критерия и построения кривых методом Kaplan-Maier.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Приживление трансплантата было зарегистрировано у 63 пациентов (85 %), у 11 приживления не наступило, у двух пациентов произошло отторжение, в одном случае восстановление гемопоэза произошло путем аутореконституции. Сроки приживления гранулоцитов составляли от +7 до +35 дня (в среднем - на + 17 день, медиана - 17 день), тромбоцитов - от +9 до +53 дня (в среднем - на +21 день, медиана - 21 день).

Встречаемость, клиническая структура, взаимосвязь с инфекциями и функционирование трансплантата

Развитие клинически значимой (требующей терапии) острой РТПХ произошло у 54 (73%) пациентов. При этом частота встречаемости острой

РТПХ при ТГСК от НЬД-совместимого родственного донора составила 71% (50 из 70 больных), при трансплантациях от альтернативного донора - 100% (4 человека). У 20 (27%) больных проявления острой РТПХ либо отсутствовали, либо носили минимальный и транзиторныи характер и не требовали назначения терапии. Средний срок возникновения составил 22 дня (22,2±14,3) (с разбросом от 1 до 93 дней, медиана - 17 день) после трансплантации. Структура острой РТПХ в зависимости от стадии представлена в табл. 4.

Табл. 4. Структура острой РТПХ

Количество пациентов, п=54 Стадия острой РТПХ

I II III IV

Абсолютное количество 10 26 7 11

% 18,5 48,1 13 20,4

В структуре клинических проявлений при острой РТПХ доминировало сочетанное поражение кожи и кишечника (37%), а также изолированное поражение кожи (30%), нередко отмечалось сочетанное поражение кожи, кишечника и печени (18%), менее часто наблюдалось изолированное поражение печени (5,6%), сочетанное поражение кожи и печени (5,6%), редко развивалось сочетанное поражение кишечника и печени без вовлечения кожи (2%) и изолированное поражение кишечника (2%). Таким образом, наиболее часто вовлекаемой в патологический процесс мишенью при острой РТПХ выступала кожа - в 91% случаев, часто поражался кишечник - у 59% детей, реже - печень -у 31% больных.

Хроническая РТПХ развилась у 20 (27%) детей. При этом частота встречаемости хронической РТПХ при ТГСК от HLA-совместимого родственного донора составила 32% (18 из 57 пациентов, доживших до +100-го дня), при трансплантациях от альтернативного донора - 67% (2 из 3-х, доживших до + 100-го дня). Лимитированная кожная форма отмечалась у 10 (50%) пациентов, экстенсивная хроническая РТПХ (с вовлечением слизистых, суставов, поражением висцеральных органов) развилась у остальных 10 (50%) человек, при этом в трех (15%) случаях хроническая РТПХ являлась прогрессирующей из острой. Структура хронической РТПХ представлена в табл.5.

Табл. 5. Структура хронической РТПХ

Количество пациентов, п=20 Форма РТПХ

Экстенсивная Ограниченная кожная Прогрессирующая из острой

Кожно-суставная Висцеральная

Абс. количество 3 7 10 3

В% 15 35 50 15

Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости острой РТПХ ГГГ-ГУ стадии у пациентов с острым нелимфобластным лейкозом (ОНЛ) и апластической анемией (АА): более тяжелые проявления острой РТПХ отмечены у пациентов с ОНЛ (р=0,03). Развитие хронической РТПХ также оказалось более частым у больных ОНЛ (р=0,037) (рис. 1).

50

40

□ острая РТПХI стадии

иРТТп

□ острая РТПХ II стадии

30

20

□ острая РТПХ ИЫУ

10-

стадии □хроническая РТПХ

0

онл,

П=27

АА, п=26

Рис. 1. Встречаемость острой и хронической РТПХ в зависимости от нозологических форм (в %)

Были выделены факторы риска развития жизнеугрожающей острой РТПХ (острой РТПХ Ш-ГУ стадии) у пациентов с ОНЛ: женский пол реципиента (88%); статус по основному заболеванию к моменту трансплантации - 2-я и более ремиссии, вторичный ОНЛ (88%); жесткий режим кондиционирования (в 88% миелоаблативный); использование СКПК (88%); применение Г-КСФ в раннем посттрансплантационном периоде (100%); рефрактерность РТПХ к терапии первой линии (100%). К факторам риска жизнеугрожающей РТПХ у пациентов с АА по нашим данным относились: отсутствие использования в схеме профилактики РТПХ М1х (67%) и даклизумаба (100%), а также трансфузионный статус на момент проведения ТГСК (более 10 трансфузий недеплетированных от лейкоцитов препаратов крови в анамнезе - в 40% случаев).

Среди больных с документированным сепсисом (высев возбудителя из гемокультуры + проявления системного воспалительного ответа) 23 ребенка имели проявления РТПХ. При этом у пациентов, получавших лечение острой РТПХ кортикостероидами в дозе 2 мг/кг и более (16 (50%) из 34 детей),

выявлена четкая тенденция к увеличению встречаемости септических осложнений по сравнению с больными, получавшими кортикостероиды в дозе менее 2 мг/кг (7 (35%) из 20 пациентов) 0=0,08).

Наиболее длительные периоды нейтропении, в том числе фебрильной, отмечались у пациентов с РТПХ Ш-1У стадии (р=0,09): длительность фебрильной нейтропении (ФН) свыше 10 дней отмечена у 6 (33,3%) больных с острой РТПХ Ш-1У стадии по сравнению с 3 (8,6%) пациентами с острой РТПХ 0-1 стадии) (рис. 2).

Отсроченное приживление трансплантата либо его отсутствие достоверно чаще отмечалось у пациентов с острой РТПХ 0-1 стадии (3 (9,7%) больных) и острой РТПХ IV стадии (1 (10%) ребенок) по сравнению с больными с острой РТПХ П-Ш стадии, у которых не отмечено случаев приживления после 28 дня (р=0,05), что можно объяснить миелосупрессорным воздействием провоспалительных цитокинов и терапевтических агентов, использующихся в лечении острой РТПХ.

Нами выявлены следующие тенденции в развитии хронической РТПХ: хроническая РТПХ чаще развивалась у пациентов с ОНЛ (8 (40%) из 20 больных), что можно объяснить использованием у них СКПК в качестве источника ГСК (у 6 из 8 пациентов, 75%); у 8 из 11 пациентов-мальчиков (73%) донором ГСК являлась сестра; острая РТПХ отмечалась в анамнезе у 17 (85%) из 20 пациентов, однако, не выявлено зависимости между возникновением хронической РТПХ и степенью выраженности острой РТПХ; у 8 (40%) из 20 пациентов зарегистрировано развитие СМУ-инфекции.

Результаты модификации схемы профилактики РТПХ

Использование модифицированной схемы профилактики РТПХ (снижение дозы СвА при онкогематологических заболеваниях, обязательное введение М1х у всех пациентов, длительное назначение СвА в стандартных дозах при аплазиях кроветворения, использование даклизумаба у пациентов с повышенным риском развития РТПХ) эффективно зарекомендовало себя. Частота развития жизнеугрожающей острой РТПХ у всех больных снизилась с 26,3 % (10 больных из 38) до 22% (8 пациентов из 36) (в 1,2 раза) несмотря на увеличение числа трансплантациий от альтернативных доноров в 2,3 раза. Статистически значимым оказалось уменьшение встречаемости хронической экстенсивной РТПХ: количество больных с данным осложнением уменьшилось в 2 раза: с 16% (6 из 38 человек) до 8% (3 из 36 больных) (р=0,0098). У детей с приобретенной АА встречаемость жизнеугрожающей острой РТПХ снизилась с 23% (3 пациента из 13) до 0, частота развития экстенсивной хронической РТПХ - с 15,4% (2 человека из 13) до 0. У детей с ОНЛ встречаемость клинически значимой острой РТПХ снизилась с 62% до 53%, а хронической РТПХ - с 31% до 27%. Для пациентов с анемией Фанкони (АФ) модифицированная схема

профилактики РТПХ позволила достичь снижения возникновения хронической РТПХ со 100% до 25% (2 из 2 больных по сравнению с 1 из 4 пациентов). Введение в схему кондиционирования политрансфузированных детей с приобретенной АА флударабина, а в схему профилактики РТПХ у всех больных АА даклизумаба и М1х привело к снижению частоты жизнеугрожающей острой РТПХ с 37,5% (3 из 8 пациентов) до 0 и с 14% (3 из 21 больного) до 0 соответственно.

Результаты терапии острой и хронической РТПХ

54 больных из 74 получали лечение по поводу острой РТПХ. Ответ на терапию первой линии (кортикостероиды в дозе от 1 до 5 мг/кг/сутки) отмечался у 37 (68,5%) пациентов из 54 (рис. 3).

0-1 ст Ист III ст IV ст острая РТПХ, стадии

Рис. 3. Взаимосвязь выраженности острой РТПХ и ответа на терапию

первой линии

Из 18 пациентов с жизнеугрожающей острой РТПХ ответ на лечение кортикостероидами отмечался у 6 (33%) человек. Остальным 12 пациентам проводилась терапия 2-й и 3-й линий. При этом ответ был получен у 4-х больных (комбинированное лечение кортикостероидами, СвА и ММФ - 1

пациент; кортикостероидами, ОД , ММФ и даклизумабом - 1; кортикостероидами, сйд, АТГ - 1; кортикостероидами, сйд, АТГ, даклизумабом с добавлением ММФ, флударабина - 1).

Таким образом, у детей с жизнеугрожающей острой РТПХ терапия 2-й и 3-й линии (ММФ, АТГ, даклизумаб, антитела к антигену СБ3, флударабин, циклофосфамид, мельфалан, тимодепрессин) оказалась неэффективна в 67% случаев (у 8 из 12 пациентов). В качестве альтернативных препаратов широкое распространение получил АТГ. Использование АТГ в лечении острой РТПХ далеко не всегда приводило к положительной динамике и разрешению симптомов РТПХ (эффект достигнут лишь у 2 (22%) из 9 пациентов), что можно объяснить поздним сроком введения данного препарата в терапию резистентной РТПХ (медиана - 50 день от начала проявлений острой РТПХ). Надо отметить, что из 12 пациентов с острой РТПХ ПЫУ стадии у двух детей препаратом, индуцирующим разрешение симптомов, явился ММФ. ММФ использовался у 18 пациентов, при этом клиническая эффективность была отмечена у 10 (56%) из них с преобладанием в группе пациентов с АА (ответили 5 (83%) из 6 больных) по сравнению с пациентами с ОНЛ (37,5% ответивших - 3 из 8 детей) и другими нозологиями (ответили 2 из 4 детей). Среди 15 пациентов, получивших не менее 4-х введений даклизумаба, клиническое улучшение наблюдалось у трех (20%). Отмечена более высокая эффективность использования ММФ, однако, вследствие малой выборки статистической значимости не получено (р=0,13). Имеется тенденция к более выраженному ответу на терапию со стороны острой РТПХ у пациентов с АА по сравнению с другими нозологическими формами.

У двух пациентов из 10, развивших острую РТПХ, при МТТ-анализе выявлена высокая чувствительность периферических Т-лимфоцитов к дексаметазону (у одного - на этапе до манифестации РТПХ), что использовалось при коррекции терапии по поводу острой РТПХ Ш-^ стадии, однако, в обоих случаях клинического эффекта достигнуто не было. Данное исследование позволяет предположить отсутствие клинической значимости МТТ-анализа чувствительности активированных Т-лимфоцитов к кортикостероидам и необходимость поиска новых подходов к лечению РТПХ и модификации тактики стероидной терапии у посттрансплантационных больных.

При лечении хронической РТПХ у всех пациентов в дополнение к приему СйЛ в дозе 1 мг/кг/сутки нами использовались системные кортикостероиды в дозе 1 мг/кг/сутки с эффектом в 50% случаев. Из 10 не ответивших больных 6 получали комбинацию стероидов и ММФ с клиническим улучшением у 5 пациентов. По нашим данным тройная иммуносупрессия (с добавлением ММФ к преднизолону и СйЛ) эффективнее в лечении экстенсивной хронической РТПХ в 2,2 раза по сравнению с монотерапией преднизолоном или двойной иммуносупрессией преднизолоном и СвА: не ответили на комбинированную иммуносупрессию с добавлением ММФ 17% детей с экстенсивной хронической РТПХ по сравнению с 37,5% неответивших на лечение монопреднизолоном либо преднизолоном в комбинации с СвЛ (р=0,13). В целом, использование тройной иммуносупрессии повысило эффективность терапии стероид-рефрактерной хронической РТПХ в 1,7 раза: клиническое разрешение симптомов получено у 83% (5 из 6 пациентов) по сравнению с 50% (6 из 12 больных) при использовании двойной иммуносупрессии (/7=0,4).

Применение нами даклизумаба (у трех пациентов), азатиоприна (у одного больного), талидомида (у одного ребенка) себя не оправдало, незначительный эффект отмечался на фоне терапии неотигазоном и высокими дозами трентала у пациентов с генерализованным поражением кожи и развитием склеродермии. В обоих случаях бронхо-облитерирующего поражения легких данное клиническое проявление оказалось фатальным для пациентов.

Анализ летальности

Среди всех пациентов отмечалось 29 (39%) летальных исхода. В структуре смертности причинами явились: течение РТПХ - у 15 (52%) больных, сепсис - у 8 (27,6%) пациентов, рецидив - у 5 (17%) детей, геморрагический синдром - у одного (3,4%) больного (рис. 4).

геморрагический

сепсис

Рис. 4 Структура летальных исходов пациентов после аллогенной ТГСК

Летальность от РТПХ составила 52% в структуре общей летальности. При этом в 73% случаев смертельный исход наступал вследствие острой РТПХ, в 27% - в результате хронической. Среди всех пациентов с острой РТПХ погибло 18,5% (80% больных с острой РТПХ 111-1У стадии), среди пациентов с хронической РТПХ - 20%.

Формы РТПХ у погибших пациентов представлены в табл. 6.

Табл. 6. Структура летальности вследствие РТПХ

Формы РТПХ Количество погибших пациентов, п=15

Абс. В%

Острая РТПХ

II стадии (печеночная форма) 1 9

III стадии (поражение кожи, 2 18

кишечника, печени)

IV стадии (-«-) 8 73

Хроническая РТПХ

экстенсивная форма, 4 100

из них с поражением легких 2 50

Средний возраст погибших пациентов составил 11 лет (11,3±4,1) (от 1,6 г. до 17 лет), медиана 11 лет. Средний срок смерти вследствие острой РТПХ -+88 день от момента ТГСК (88±40,46) с разбросом от +18 до +134, медиана - 93 день. Летальный исход в результате хронической РТПХ произошел на сроках 23,26,38 и 48 месяцев.

Все пациенты, погибшие вследствие РТПХ, получали миелоаблативное кондиционирование. Профилактика РТПХ в большинстве случаев (у 14 из 15 больных) включала комбинацию препаратов. Не выявлено влияния АВО-совместимости и различий по полу между реципиентами и донорами на развитие летального исхода от РТПХ. Среднее количество пересаженных мононуклеаров у пациентов с летальным исходом от РТПХ составляло 5,2x107кг веса. Срок манифестации острой РТПХ в среднем наступал на +14

сутки (медиана - 9,5 суток) и у всех больных совпадал со сроком приживления. У всех пациентов с целью стимуляции гемопоэза в раннем посттрансплантационном периоде (первые 2 недели после ТГСК) использовался Г-КСФ. 6 (46%) из 13 больных, погибших от острой РТПХ, находились в состоянии сепсиса, подтвержденного позитивными высевами микроорганизмов из крови, с наличием документированной грибковой инфекции. Ответа на терапию РТПХ первой линии не было получено ни у одного пациента. В четырех случаях проводились повторные трансплантации, не имевшие эффекта.

При изучении кривых выживаемости Каплана-Мейера выявлено следующее (все показатели выживаемости основаны на периоде наблюдения от 2 мес до 8 лет 8 мес, среднее значение - 27 мес, медиана - 13 мес). 8-летние общая и бессобытийная выживаемость всех пациентов составили 59 и 57% соответственно. Общая выживаемость пациентов с ОНЛ составила 41%, показатель гораздо ниже в связи с вероятностью рецидивов и летальностью вследствие острой РТПХ. Показатель общей выживаемости больных АА - 75%. Общая выживаемость пациентов с другими нозологическими формами (62%) приближалась к показателям общей выживаемости всех пациентов вследствие неоднородности выборки. Существенное влияние на выживаемость пациентов оказывало наличие острой РТПХ, выраженность ее проявлений и соответственно ответ на терапию первой линии. Выживаемость больных с острой РТПХ 1-Й стадии статистически значимо выше таковой пациентов с острой РТПХ ГГГ-ГУ стадии (р=0,00093) (рис. 6).

Рис. 6. Общая выживаемость пациентов в зависимости от наличия и

стадии острой РТПХ

По данным различных авторов наличие острой РТПХ значительно улучшает бессобытийную выживаемость у пациентов с острыми лейкозами, иммунологически опосредуя антилейкемический эффект. Эта тенденция прослеживается и в наших исследованиях: выживаемость больных ОНЛ с острой РТПХ 1-Й стадии 83% по сравнению с 23% выживаемости пациентов с ОНЛ без признаков РТПХ (р=0,1), то есть наличие нежизнеугрожающей РТПХ у пациентов с ОНЛ позволяет повысить безрецидивную выживаемость в 3 раза, что можно связать с положительным влиянием эффекта «трансплантат против опухоли» (рис. 7).

1.0 0.9 0.8 0.7

ё 0.6

0

1 0.5 ш

0.* 0.3 0.2 0.1 0.0

Рис. 7. Безрецидивная выживаемость пациентов с ОНЛ в зависимости от наличия острой РТПХ 1-2 стадии

Несмотря на отсутствие статистической значимости различий, отмечается тенденция к более низкой выживаемости в группе пациентов, у

которых источником ГСК послужили СКПК. Общая выживаемость пациентов, которым пересажены СКПК, составила 33%, что в 2 раза ниже таковой больных, получивших КМ (64%) либо стволовые клетки пуповинной крови (ПК) (60%), что может быть связано с более высоким риском развития острой и хронической РТПХ у этой группы больных.

ВЫВОДЫ

1. Встречаемость клинически значимой острой и хронической РТПХ при аллогенных ТГСК у детей составила 73% (54 из 74 больных) и 33% случаев (20 из 60 детей, доживших до 100-го дня), соответственно. При этом частота встречаемости острой и хронической РТПХ при ТГСК от HLA-совместимого родственного донора - 71% (50 из 70 больных) и 32% (18 из 57 пациентов, доживших до +100 дня), при

трансплантациях от альтернативного донора острая РТПХ развилась у всех 4-х человек, хроническая - у 2-х из 3-х, доживших до +100 дня.

2. В структуре острой РТПХ поражение кожи встречалось в 91% случаев, кишечника - у 59% детей, печени - у 31% больных. При развитии клинических проявлений острой РТПХ доминировало сочетанное поражение кожи и кишечника (37%, 20 из 54 больных) и изолированное поражение кожи (30%, 16 из 54 пациентов). В зависимости от степени выраженности острая РТПХ I, II, III и IV стадии составила 18,5%, 48,1%, 13% и 20,4%, соответственно. В структуре хронической РТПХ в 50% случаев (10 пациентов) отмечалась лимитированая кожная форма, в 50% - экстенсивная (с вовлечением слизистых, суставов, поражением висцеральных органов), при этом у 15% детей хроническая РТПХ являлась прогрессирующей из острой.

3. Манифестация острой РТПХ в течение первых 2-х недель после ТГСК и рефрактерность к кортикостероидной терапии были ассоциированы с увеличением риска прогрессии РТПХ в Ш-IV стадии. У детей с ОНЛ по сравнению с больными приобретенной АА чаще развивались жизнеугрожающая острая и хроническая РТПХ (р=0,03). Факторами риска развития острой РТПХ III-IV стадии у пациентов с ОНЛ являлись: женский пол реципиента (88%); статус по основному заболеванию к моменту трансплантации - 2-я и более ремиссии, вторичный ОНЛ (88%); использование СКПК (88%); использование Г-КСФ в раннем посттрансплантационном периоде (100%); рефрактерность РТПХ к кортикостероидной терапии (100%).

4. Наиболее длительные периоды нейтропении, в том числе фебрильной, отмечались у пациентов с острой РТПХ Ш-1У стадии. У пациентов с острой РТПХ, получавших терапию кортикостероидами в суточной дозе 2 мг/кг и более, чаще развивались септические осложнения по сравнению с больными, получавшими преднизолон в дозе менее 2 мг/кг (50% и 35%, соответственно) (р=0,08).

5. . Введение в схему кондиционирования АТГ при трансплантациях от альтернативных доноров с максимальным приближением ко дню миелоинфузии, а также флударабина при трансплантациях политрансфузированных больных АА позволило снизить частоту отторжения трансплантата с 5% (у 2-х из 38 пациентов) до 0 и частоту неприживления: с 21% (8 из 38 больных) до 8% (3 из 36 пациентов) (р=0,03). Отсроченное приживление трансплантата либо его отсутствие чаще отмечалось у пациентов с острой РТПХ 0-1 стадии и IV стадии (р=0,05).

6. Использование модифицированной схемы профилактики РТПХ (снижение дозы СйЛ при онкогематологических заболеваениях, обязательное введение М1х у всех пациентов, длительное назначение СЛ в стандартных дозах при аплазиях кроветворения, использование даклизумаба у пациентов с повышенным риском развития РТПХ) эффективно зарекомендовало себя. Встречаемость хронической экстенсивной РТПХ уменьшилась в 2 раза: с 16% (6 из 38 человек) до 8% (3 из 36 больных) (р=0,0098). У детей с приобретенной АА встречаемость жизнеугрожающей острой РТПХ снизилась с 23% (3 пациента из 13) до 0, частота развития экстенсивной хронической РТПХ - с 15,4% (2

человека из 13) до 0. Для пациентов с АФ модифицированная схема профилактики РТПХ позволила достичь снижения встречаемости хронической РТПХ со 100% до 25% (2 из 2 больных по сравнению с 1 из 4 пациентов). Введение в схему кондиционирования политрансфузированных детей с приобретенной АА флударабина, а в схему профилактики РТПХ у всех больных АА даклизумаба и М1х привело к снижению частоты жизнеугрожающей острой РТПХ с 37,5% (3 из 8 пациентов) до 0 и с 14% (3 из 21 больного) до 0, соответственно.

7. Ответ на терапию кортикостероидами отмечался у 37 (68,5%) из 54 пациентов с острой РТПХ. Клиническая эффективность ММФ в лечении острой РТПХ наблюдалась у 56% детей (10 из 18 получавших ММФ пациентов). Ответ на терапию жизнеугрожающей острой РТПХ 2-й и 3-й линии (ММФ, АТГ, даклизумаб, инфликсимаб, антитела к антигену СБ3, флударабин, циклофосфамид, мельфалан, тимодепрессин) был отмечен лишь в 33% случаев (у 4-х из 12 пациентов). Проведение МТТ-анализа чувствительности периферических Т-лимфоцитов к кортикостероидам явилось неинформативным методом и не коррелировало с клиническим ответом на стероидную терапию у детей с РТПХ.

8. Использование тройной иммуносупрессии (добавление ММФ к терапии СйА и преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сутки) повысило эффективность терапии стероид-рефрактерной хронической РТПХ в 1,7 раза: 83% (5 из 6 пациентов) по сравнению с 50% (6 из 12 больных). Терапия хронической РТПХ 2-й линии (даклизумаб, азатиоприн, талидомид) неэффективна у детей с генерализованным поражением кожи

и развитием склеродермии. Бронхо-облитерирующее поражение легких в обоих случаях являлось фатальным осложнением.

9. В структуре общей летальности РТПХ как основная причина смерти составила 52% (15 человек из 29). При этом в 73% случаев (11 больных) смертельный исход наступал вследствие острой РТПХ, в 27% (4 ребенка) - в результате хронической. Общая выживаемость больных с острой РТПХ ЬП стадии в 2 раза выше таковой при острой РТПХ ПЫУ стадии: 73 и 36%, соответственно (р=0,001). Развитие острой РТПХ 1-2 стадии у детей с ОНЛ способствовало повышению 8-летней безрецидивной выживаемости в 3 раза по сравнению с детьми, не имевшими острой РТПХ: с 25% (3-е из 7 больных имели рецидив) до 83% (2 рецидива из 12 случаев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе режимов кондиционирования и профилактики РТПХ у больных с АА необходимо учитывать трансфузионный статус пациента. Для политрансфузированных больных рекомендуется введение в схему кондиционирования флударабина в суммарной дозе 150 мг/м2. С целью уменьшения риска острой и хронической РТПХ в схему профилактики РТПХ у всех больных АА целесообразно введение даклизумаба в дозе 1мг/кг на +4, +14 дни, в случае лихорадки -дополнительное введение на +8 сутки.

2. Использование гранулоцитарных факторов роста в ранний посттрансплантационный период следует максимально ограничить и применять только при фебрильной нейтропении с +14 дня, особенно у

пациентов с незлокачественными гемопатиями, с целью снижения риска развития острой и хронической РТПХ.

3. Необходимо рассмотрение вопроса о возможном использовании режимов кондиционирования со сниженной токсичностью у больных вторичным ОНЛ, а также ОНЛ в статусе 2-й и более ремисии в связи с возрастанием риска развития жизнеугрожающей РТПХ у данной категории пациентов.

4. При отсутствии ответа острой РТПХ на терапию первой линии (кортикостероиды в дозе от 1 до 5 мг/кг/сутки) необходимо как можно более раннее (не позднее 14 дня от момента манифестаци РТПХ) назначение препаратов АТГ в курсовых дозах: АТГАМ 120-160 мг/кг, тимоглобулин 12,5-25 мг/кг, лимфоглобулин 50-75 мг/кг, АТГ Фрезениус 80-90 мг/кг ежедневно на протяжении 4-5 дней либо интермиттирующим курсом с параллельной терапией кортикостероидами в дозе 2 мг/кг/сутки.

5. В составе комбинированной терапии хронической РТПХ перспективно использование микофенолата мофетила в дозе 40 мг/кг в сутки совместно с приемом СйА и преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки.

6. У пациентов с острой РТПХ Ш-1У стадии, получавших терапию кортикостероидами в дозе 2 мг/кг и более, профилактика инфекционных осложнений должна быть усиленной вследствие высокого риска развития септических состояний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скворцова Ю.В., Скоробогатова Е.В., Масчан А.А. Реакция «трансплантат против хозяина» при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей (обзор литературы). Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2004; 2: 83-90.

2. Скворцова Ю.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Масчан А.А., Пашанов Е.Д., Скоробогатова Е.В., Трахтман П.Е., Шипицына И.П. Реакция «трансплантат против хозяина» у детей. Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 10-12 февраля 2004 г. Вопросы современной педиатрии 2004; том 3, приложение 1. - С. 386.

3. Maschan А.А., Skorobogatova E.V., Balashov D.N., Pashanov E.D., Trakhtman P.E., Schipitzina IP., Skvortsova Y.V., Rumyantzev A.G. Successful treatment of pure red cell aplasia with single dose of ntuximab in a child after major ABO incompatible peripheral blood allogeneic stem cell transplantation for acquired aplastic anemia. Bone marrow transplant 2002; 30:405-7.

4. Trakhtman P.E., Balashov D.N., Skvortsova Y.V., Dishlevaya Z.M., Maschan A.A. Early severe pulmonary complications in 90 pediatnc patients undergoing allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2004, SuppL 1, S63.

5. Трахтман П.Е., Балашов Д.Щ Скворцова Ю.В., Дышлевая З.М., Пашанов Е.Д., Шипицына И.П., Масчан А.А. Геморрагический

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА | С. Петербург J зз

ОЭ »0 ««г *

цистит у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Клинические случаи и обзор литературы. Гематология и трансфузиология 2004; 1:37. 6. D. Balashov, P. Trakhtman, E. Pashanov, Y. Skvortsova, I. Shipitsina, Z. Dishlevaja, E. Skorobogatova, A. Maschan. A single-centre experience in the stem cell transplantation of Fanconi anemia patients. Bone Marrow Transplant 2004, Suppl. 1, P594.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СйА - циклоспорин А

ИЬА - антигены гистосовместимости

- интерферон М1х - метотрексат 08 - общая выживаемость

ТЯМ - трансплантационно-ассоциированная смертность АА - апластическая анемия

АЛПС - аутоиммунный лимфопролиферативный синдром АТГ - антитимоцитарный глобулин АФ - анемия Фанкони

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГСК - гемопоэтические стволовые клетки КМ - костный мозг

МДС - миелодиспластический синдром ММФ - микофенолята мофетил ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз ОНЛ - острый нелимфобластный лейкоз ПК - пуповинная кровь

РТПХ - реакия «трасплантат против хозяина»

СГЛГ - семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

СКПК - стволовые клетки периферической крови

ТГСК - трансплантация гемОпоэтических стволовых клеток

ФН - фебрильная нейтропения

ХМЛ - хронический миелолейкоз

Типография ордена «Знак почета» издательства МГУ 117234, Москва, Ленинские горы Заказ № 1182 Тираж 100 экз.

04- 14155

Актуальность проблемы

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в настоящее время - один из наиболее актуальных и перспективных методов лечения множества тяжелых, ранее фатальных болезней, включающих гематологические нарушения: приобретенную апластическую анемию, острый миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, болезнь Ходжкина и неходжскинские лимфомы, миелодиспластический синдром; врожденные и наследственные заболевания кроветворной и иммунной систем - врожденные гипопластические анемии, первичные иммунодефицита, дефекты лимфоцитарной активации/пролиферации, такие как семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром Чедиака-Хигаши, X-сцепленный лимфопролиферативный синдром; дефекты тромбоцитов, такие как тромбастения Гланцмана; остеопетроз, дефекты клеточного метаболизма. Однако в результате проведения аллогенной ТГСК может развиваться большое количество разнообразных осложнений, в том числе являющихся следствием иммунологического взаимодействия клеток донора и реципиента. Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) является одним из наиболее тяжелых осложнений аллогенной ТГСК и продолжает оставаться одной из главных причин смертности в посттрансплантационном периоде [29]. Под «острой РТПХ» понимают синдром дерматита, гепатита и энтерита, развивающийся на протяжении 100 дней после аллогенной ТГСК. Хроническая РТПХ -любое проявление РТПХ, возникающее после 100-го дня и требующее проведения системной иммуносупрессии [99]. Три главных органа-мишени при РТПХ - кожа, кишечник и печень. Их поражение может приводить к тяжелым последствиям, вплоть до развития летального исхода.

Встречаемость острой и хронической РТПХ достаточно высока и составляет в среднем 75% и 25%, соответственно [25]. При развитии острой РТПХ III-IV стадии летальность достигает 90%. Поэтому чрезвычайно важной задачей во всем мире является определение факторов риска развития РТПХ с целью предотвращения ее возникновения, а также разработка новых подходов к терапии данного осложнения. Однако в некоторых случаях развитие РТПХ означает и опосредование иммунологического эффекта «трансплантат против опухоли», столь необходимого для лечения злокачественных онкогематологических заболеваний [49]. Это выдвигает задачу контролировать степень выраженности РТПХ с целью достижения иммунологического эффекта, но при этом не допустить фатального течения данного осложнения.

Доказано увеличение риска развития острой и хронической РТПХ при трансплантации стволовых клеток периферической крови (СКПК) в отличие от трансплантации костного мозга (КМ): 67% против 54%, соответственно [25, 59]. В эру возрастания количества трансплантаций от альтернативных доноров и активного использования СКПК в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) проблема РТПХ звучит особенно актуально.

Цель исследования

Определение особенностей течения и разработка стратегии профилактики и лечения РТПХ при аллогенных ТГСК у детей с онкогематологическими заболеваниями и незлокачественными гемопатиями.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту встречаемости и клиническую структуру острой и хронической РТПХ при аллогенных ТГСК у детей.

2. Определить взаимовлияние инфекционных осложнений и острой

РТПХ.

3. Оценить функционирование трансплантата при острой РТПХ

4. Проанализировать эффективность и разработатать стратегию профилактики и лечения острой и хронической РТПХ.

5. Оценить факторы риска развития и результаты терапии стероид-рефрактерной острой РТПХ.

6. Проанализировать использование результатов МТТ-анализа чувствительности периферических Т-лимфоцитов к кортикостероидам у детей с острой и хронической РТПХ

7. Провести анализ причин летальных исходов.

Научная новизна

Впервые в России проведен анализ РТПХ при аллогенных ТГСК у детей, изучены особенности течения и тактика терапии данного осложнения в условиях Российской клиники.

Проанализирована эффективность модифицированной схемы профилактики

РТПХ.

Проведена оценка факторов риска, профилактики и терапии стероид-рефрактерной острой РТПХ.

Впервые опробован подход к использованию различных кортикостероидов в лечении РТПХ.

Впервые оценена эффективность применения в терапии острой и хронической РТПХ таких препаратов, как даклизумаб, микофенолата мофетил (ММФ). более, выдвигает необходимость усиления профилактики у них инфекционных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные теоретические и практические результаты исследования внедрены в практику работы отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы г. Москвы. Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекций и семинаров по детской гематологии/онкологии для клинических ординаторов НИИ Детской Гематологии и курсантов ФУВ на кафедре поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов НИИ Детской Гематологии и врачей отделений общей гематологии, онкогематологии и полихимиотерапии и трансплантации костного мозга РДКБ 30 декабря 2003 года.

Структура и объем диссертации

Глава 5. ВЫВОДЫ

1. Встречаемость клинически значимой острой и хронической РТПХ у детей при аллогенных ТГСК составила 73% (54 из 74 больных) и 33% случаев (20 из 60 пациентов, доживших до + 100-го дня), соответственно. Частота встречаемости острой и хронической РТПХ при ТГСК от HLA-совместимого родственного донора - 71% (50 из 70 больных) и 32% (18 из 57 пациентов, доживших до + 100-го дня), при трансплантациях от альтернативного донора острая РТПХ развилась у всех 4-х человек, хроническая — у 2-х из 3-х, доживших до +100-го дня.

2. В структуре острой РТПХ поражение кожи встречалось в 91% случаев, кишечника — у 59% детей, печени - у 31% больных. При развитии клинических проявлений при острой РТПХ доминировало сочетанное поражение кожи и кишечника (37%, 20 из 54 больных) и изолированное поражение кожи (30%, 16 из 54 пациентов). В 18% случаев (у 10 детей) отмечалось сочетанное поражение кожи, кишечника и печени. В зависимости от степени выраженности острая РТПХ I, И, III и IV стадии составила 18,5%, 48,1%, 13% и 20,4%, соответственно. В структуре хронической РТПХ в 50% случаев (10 пациентов) отмечалась лимитированая кожная форма, в 50% - экстенсивная (с вовлечением слизистых, суставов, поражением висцеральных органов), при этом у трех детей хроническая РТПХ являлась прогрессирующей из острой.

3. Манифестация острой РТПХ в течение первых 2-х недель после ТГСК и рефрактерность к кортикостероидной терапии были ассоциированы с увеличением риска прогрессии РТПХ в Ш-IV стадии. У детей с ОНЛ по сравнению с больными приобретенной АА чаще развивались жизнеугрожающая острая и хроническая РТПХ (р=0,03). Факторами риска развития острой РТПХ III-IV стадии среди пациентов с ОНЛ являлись: женский пол реципиента (88%); статус по основному заболеванию к моменту трансплантации - 2-я и более ремиссии, вторичный ОНЛ (88%), использование СКПК (88%); применение Г-КСФ в раннем посттрансплантационном периоде (100%); рефрактерность РТПХ к кортикостероидной терапии (100%).

4. Наиболее длительные периоды нейтропении, в том числе фебрильной, отмечались у пациентов с острой РТПХ III-IV стадии. У пациентов с острой РТПХ, получавших терапию кортикостероидами в суточной дозе 2 мг/кг и более, чаще развивались септические осложнения по сравнению с больными, получавшими преднизолон в дозе менее 2 мг/кг (50% и 35%, соответственно) (р=0,08).

5. Введение в схему кондиционирования АТГ при трансплантациях от альтернативных доноров с максимальным приближением ко дню миелоинфузии, а также флударабина при трансплантациях политрансфузированных больных АА позволило снизить частоту отторжения трансплантата с 5% (у 2-х из 38 пациентов) до 0 и частоту неприживления: с 21% (8 из 38 больных) до 8% (3 из 36 пациентов) (р=0,03). Отсроченное приживление трансплантата либо его отсутствие чаще отмечалось у пациентов с острой РТПХ 0-1 стадии и IV стадии (р=0,05).

6. Использование модифицированной схемы профилактики РТПХ (снижение дозы CsA при онкогематологических заболеваениях, обязательное введение Mtx у всех пациентов, длительное назначение CsA в стандартных дозах при аплазиях кроветворения, использование даклизумаба у пациентов с повышенным риском развития РТПХ) эффективно зарекомендовало себя. Встречаемость хронической экстенсивной РТПХ уменьшилась с 16% (6 из 38 человек) до 8% (3 из 36 больных) (р=0,0098). У детей с приобретенной АА встречаемость жизнеугрожающей острой РТПХ снизилась с 23% (3 пациента из 13) до 0, частота развития экстенсивной хронической РТПХ - с 15,4% (2 человека из 13) до 0. Для пациентов с АФ модифицированная схема профилактики РТПХ позволила достичь снижения встречаемости хронической РТПХ до одного случая из 4-х больных по сравнению с развитием в обоих случаях при использовании предыдущей схемы. Введение в схему кондиционирования политрансфузированных детей с приобретенной АА флударабина, а в схему профилактики РТПХ у всех больных АА даклизумаба и Mtx привело к снижению частоты жизнеугрожающей острой РТПХ с 37,5% (3 из 8 пациентов) до 0 и с 14% (3 из 21 больного) до 0, соответственно.

7. Ответ на терапию кортикостероидами отмечался у 37 (68,5%) из 54 пациентов с острой РТПХ. Клиническая эффективность ММФ в лечении острой РТПХ наблюдалась у 56% детей (10 из 18 получавших ММФ пациентов). Ответ на терапию жизнеугрожающей острой РТПХ 2-й и 3-й линии (ММФ, АТГ, даклизумаб, инфликсимаб, антитела к антигену CD3, флударабин, циклофосфамид, мельфалан, тимодепрессин) был отмечен в 33% случаев (у 4-х из 12 пациентов). Проведение МТТ-анализа чувствительности периферических Т-лимфоцитов к кортикостероидам явилось неинформативным методом и не коррелировало с клиническим ответом на стероидную терапию у детей с РТПХ.

8. Использование тройной иммуносупрессии (добавление ММФ к терапии CsA и преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сутки) повысило эффективность терапии стероид-рефрактерной хронической РТПХ до 83% (5 из 6 пациентов) по сравнению с 50% (6 из 12 больных). Терапия хронической РТПХ 2-й линии (даклизумаб, азатиоприн, талидомид) неэффективна у детей с генерализованным поражением кожи и развитием склеродермии. Бронхо-облитерирующее поражение легких в обоих случаях являлось фатальным.

9. В структуре общей летальности РТПХ как основная причина смерти составила 52% (15 человек из 29). При этом у И больных смертельный исход наступил вследствие острой РТПХ, в 4-х случаях - в результате хронической. Общая выживаемость больных с острой РТПХ I-II стадии в 2 раза выше таковой при острой РТПХ III-IV стадии: 73 и 36%, соответственно (р=0,001). Развитие острой РТПХ I-II стадии у детей с ОНЛ способствовало значительному повышению 8-летней безрецидивной выживаемости по сравнению с детьми, не имевшими острой РТПХ: с 25% (3 из 7 больных имели рецидив) до 83% (2 рецидива из 12 случаев).

Глава 6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе режимов кондиционирования и профилактики РТПХ у больных с АА необходимо учитывать трансфузионный статус пациента. Для политрансфузированных больных рекомендуется введение в схему кондиционирования флударабина в суммарной дозе 150 мг/м2. С целью уменьшения риска острой и хронической РТПХ в схему профилактики РТПХ у всех больных АА целесообразно введение даклизумаба в дозе 1 мг/кг на дни +4, +14, в случае лихорадки — дополнительное введение на +8-е сутки.

2. Использование гранулоцитарных факторов роста в ранний посттрансплантационный период следует максимально ограничить и применять только при фебрильной нейтропении с + 14-го дня, особенно у пациентов с приобретенными и конституциональными аплазиями кроветворения, с целью снижения риска острой и хронической РТПХ.

3. Необходимо рассмотрение вопроса о возможном использовании режимов кондиционирования со сниженной токсичностью у больных вторичным ОНЛ, а также ОНЛ в статусе 2-й и более ремиссии в связи с возрастанием риска развития жизнеугрожающей острой РПТХ у данной категории пациентов.

4. При отсутствии ответа острой РТПХ на терапию первой линии (кортикостероиды в дозе от 1 до 5 мг/кг/сутки) необходимо как можно более раннее (не позднее 14-го дня от момента манифестации РТПХ) назначение препаратов АТГ в курсовых дозах: АТГ AM 120-160 мг/кг, тимоглобулин 12,5-25 мг/кг, лимфоглобулин 50-75 мг/кг, АТГ Фрезениус 80-90 мг/кг ежедневно на протяжении 4-5 дней либо интермиттирующим курсом с параллельной терапией кортикостероидами в дозе 2 мг/кг/сутки.

5. В составе комбинированной терапии хронической РТПХ перспективно использование ММФ в дозе 40 мг/кг в сутки совместно с приемом CsA и преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки.

6. У пациентов с острой РТПХ III-IV стадии, получающих терапию кортикостероидами в дозе 2 мг/кг и более, профилактика инфекционных осложнений должна быть усиленной вследствие высокого риска развития у них сепсиса.