Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реакция тканей верхушечного периодонта на заапикальное выведение гуттаперчи

На правах рукописи

МОРОЗОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ

РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТА НА ЗААНИКАЛЬНОЕ ВЫВЕДЕНИЕ ГУТТАПЕРЧИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Макеева Ирина Михайловна,

доктор медицинских наук,

профессор Григорьян Алексей Суренович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Максимовская Людмила Николаевна,

доктор медицинских наук,

профессор Попов Виктор Михайлович.

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

Защита состоится «26» 2004 г. в 10 часов на заседании

Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, г. Москва, ГСП- 2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан « » апреля 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета.

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Вопросы повышения эффективности эндодонтического лечения и качества обтурации корневых каналов зубов остаются актуальными. В последнее время широкое распространение для пломбирования корневых каналов получила гуттаперча (B.C. Иванов, А.Н. Балашов 1990), предложенная Bowman (Л.А. Мамедова, 1999). При пломбировании корневого канала гуттаперчей отмечено, что от 7,8 % (метод одного штифта) до 25 % (термафил) случаев материал выводится за верхушку корня (Н.С. Жохова, 1997). J.H. Gutierrez, 1969; Н.С. Жохова, 2002; И.М. Макеева, 1998, считают, что выведение гуттаперчевого штифта за апекс, не сопровождающееся клиническими и рентгенологическими признаками периодонтита, не требует перепломбировки корневого канала, так как сам по себе гуттаперчевый штифт является биологически инертным материалом. U. Sjogren, 1995, Т. Tavares, 1994, также считают гуттаперчу биологически инертной. M.S. Davis, 1971 сообщает, что при выведении гуттаперчи за апекс в эксперименте, наблюдается развитие воспалительной реакции с деструкцией кости вокруг выведенного материала.

В отечественной и зарубежной литературе не обнаружены сведения о частоте выведения гуттаперчи за пределы апекса и комплексного изучения морфологии реакции тканей верхушечного периодонта на заапикальное ее выведение одновременно с изучением инертности материала при подкожном введении и наблюдении динамики капсулообразования. Это делает актуальным изучение перечисленных выше вопросов.

Цель исследования: повышение эффективности и качества обтурации корневых каналов с применением гуттаперчевых штифтов на основании изучения реакции периапикальных тканей на выведение гуттаперчи и разработки рекомендаций по уровню пломбирования.

«

I

t

Задачи исследования:

1. На основании клинических наблюдений и архивных данных определить частоту заапикального выведения гуттаперчевых штифтов при проведении эндодонтического лечения.

2. На основании статистических исследований оценить влияние таких факторов как возраст, групповая принадлежность зубов и диагноз на результат эндодонтического лечения.

3. На основании экспериментальных исследований изучить динамику капсулообразования у крыс при подкожном введении гуттаперчи.

4. В модельных экспериментах на собаках изучить реакцию верхушечного периодонта на заапикальное выведение титанового имплантата, гуттаперчи и корневого герметика.

5. Дать сравнительную оценку эффективности методов стерилизации гуттаперчи перед проведением эндодонтического лечения.

6. На основании полученных данных разработать рекомендации по уровню пломбирования корневых каналов для достижения оптимальных результатов в отдаленные сроки.

Научная новизна.

1. Впервые получены данные по частоте выведения гуттаперчи за верхушку при лечении осложнений кариеса. Установлено, что выведение гуттаперчи за верхушку встречается в 17,11% случаев, из них в 33,16% при лечении резцов и клыков, в 17,19% при лечении премоляров и в 12,75% при лечении моляров.

2. Впервые выявлена степень влияния на качество эндодонтического лечения таких факторов как возраст, групповая принадлежность зуба, диагноз, по поводу которого проводилось эндодонтическое лечение. Установлено, что существует зависимость между возрастом пациента и уровнем пломбирования корневых каналов, выражаемая коэффициентом корреляции.» достоверном на уровне значимости Р=0,01, между

выражаемая коэффициентом корреляции

R=0,15, достоверном на уровне значимости Р=0,01 и между групповой принадлежностью зуба, выражаемая коэффициентом корреляции R=0,2, достоверном на уровне значимости Р=0,01. Тем не менее, о наличие прямой линейной зависимости можно говорить только при R, стремящимся к единице. Поэтому можно утверждать, что исследуемые факторы, безусловно, оказывают некоторое влияние на уровень пломбирования корневых каналов, но они не являются доминирующими.

3.Выявлено, что гуттаперча при подсадке под кожу экспериментальных животных оказывает определенное патогенное воздействие на окружающие ткани.

4. Впервые выявлено, что гуттаперча при непосредственном контакте с тканями верхушечного периодонта и костной тканью альвеолярного отростка оказывает на них выраженное повреждающее действие, в результате которого могут развиваться очаги гранулематоза по типу «неиммунных гранулем инородных тел».

5. Впервые дана сравнительная оценка эффективности средств для клинической стерилизации гуттаперчи. Установлено, что погружение гуттаперчи в 3% или 5,2% раствор гипохлорита натрия на одну минуту надежно стерилизует гуттаперчу.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований доказано, что для предотвращения выведения гуттаперчи за апикальное отверстие строго следует соблюдать все этапы подготовки канала (измерение и соблюдение рабочей длины, измерение апикального отверстия и создание апикального упора) и подготовки гуттаперчи к пломбированию (припасовка основного штифта или верификатора и контроль их положения в канале).

Для клинической стерилизации «холодной» гуттаперчи для латеральной конденсации на рабочем месте рекомендовано использовать 3% и 5,2 % растворы гипохлорита натрия с экспозицией не менее одной минуты. Доказана возможность отказаться от дополнительной стерилизации

термафил, так как температура при нагревании в печи достигает 140 градусов Цельсия.

Рекомендовано при обнаружении выведения гуттаперчи на этапе введения мастер-штифта извлечь штифт и ввести штифт большего диаметра для исключения этого осложнения. При невозможности извлечения гуттаперчи,. выведенной в. периапикальные ткани,- необходимо брать пациента, на диспансерное наблюдение для своевременного выявления очага периапикальных изменений. Положения, выносимые на защиту:

1. Выведение гуттаперчи за- апикальное отверстие является распространенным явлением и наблюдается.в среднем в 17,11% случаев. Возраст пациента, диагноз, по поводу которого проводилось- лечение,- и групповая принадлежность зуба практически; не- оказывают существенного- статистически значимого влияния на качество обтурации корневых каналов.

2. Выведение гуттаперчи: за апикальное отверстие является осложнением эндодонтического лечения, так как гуттаперча оказывает патогенное воздействие на ткани» верхушечного периодонта.

3. Рекомендован метод клинической стерилизации гуттаперчи, который позволяет предотвратить риск, дополнительного инфицирования корневого канала и периодонта. микрофлорой, привнесенной с гуттаперчевым штифтом.

Внедрение результатов исследований.

Результаты- исследования внедрены среди практических врачей в отделении кариесологии и эндодонтии, отделении пародонтологии ЦНИИС МЗ РФ; результаты внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации:

Апробация диссертации проведена на совместном заседании отделения кариесологии и эндодонтии, отделения. пародонтологии, лаборатории методов и средств стоматологических заболеваний, отдела общей патологии ЦНИИС МЗ РФ, кафедры терапевтической стоматологии и отделения терапевтической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова 20 января 2004 г. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 2 работы, в т.ч. - 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Библиографический указатель содержит 13 S источник, из них - 50 -отечественных и 88 — зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 69 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Материалами клинического исследования служили 45 зубов 31 пациента с 93 запломбированными каналами, которые составили контрольную группу. Каналы обтурировали гуттаперчей методами латеральной конденсации и термафилами. Во всех случаях применяли корневой герметик АН- Plus.

Материалом архивного исследования стали 453 архивных историй болезни (647 рентгенограмм, 1192 корневых канала).

Методом исследования качества пломбирования корневых каналов являлся рентгенологический. Оценивали равномерность обтурации корневого канала и уровень пломбировки. При выведении материала за верхушечное отверстие отдельно учитывались выведение корневого герметика и гуттаперчи.

В первой серии экспериментов использовали 20 беспородных крыс самцов, массой 180 - 200 г. Объектом исследования служили фрагменты кожи крыс с подкожной клетчаткой, содержащие имплантаты (образцы титана, гуттаперча). Вторая серия экспериментов была проведена на 10 беспородных собаках. Возраст животных от 1 года до 2 лет, масса от 7 до 15 кг. Материалами исследования служили выпиленные зубо-челюстные блоки.

Крысам под эфирным наркозом на спине делали разрез кожи 1.0 см длиной, тупым образом формировали под кожей 2 симметричных

тоннеля и вводили в них каждому животному с одной стороны титановый стержень (наблюдения контрольной группы), с другой стороны - гуттаперчу с корневым герметиком АН-И1ш. Из опыта животных выводили посредством гипердозировки эфирного наркоза в ниже следующие сроки: 3, 5,10,15 и 30 суток. Фрагменты кожи крыс фиксировали в 10% формалине и извлекали имплантаты. Проводили обезжиривание и дегитратацию, по обычной методике в спиртах с последующей заливкой в парафин и окраской срезов гематоксилин-эозином.

При изучении реакции тканей верхушечного периодонта у собак раскрывали полости боковых двухкорневых зубов на нижней челюсти, проводили эндодонтическую обработку каналов, апикальное отверстие расширяли и пломбировали корневые каналы одного из корней гуттаперчей с герметиком- АН-Иш (основная группа) методом латеральной конденсации, а другой корневой канал титановым штифтом с тем же герметиком (контрольная группа); штифты выводили в костную ткань на 5 миллиметров. Животных выводили из опыта передозировкой барбитурата в сроки 1 сутки, 1,3,6 и 12 мес, выпиливали из области экспериментального воздействия зубочелюстные блоки. Тканевый материал фиксировали и обезжиривали, заливали фрагменты ткани в парафин, срезы окрашивали в гематоксилин-эозине.

Материалами изучения средств для клинической стерилизации служили образцы гуттаперчи и следующие растворы: 3 и 5,25% растворы гипохлорита натрия; 0,1 и 0,5% растворы хлоргексидина; 3 и 6% растворы перекиси водорода и 70 и 96% растворы этилового спирта. Изучали бактериальную загрязненность гуттаперчи разных производителей путем проверки стерильности в бактериологической лаборатории образцов.

Проведено сравнительное изучение антимикробного действия наиболее распространенными в эндодонтии для обработки корневого канала средств: 3 и 5,25% растворами гипохлорита натрия, 0,1 и 0,5% растворами хлоргексидина, 3 и 6% растворами перекиси водорода и 70 и 96% растворами спирта.

Образцы гуттаперчи контаминировались музейным штаммом Staphylococcus aureus ATCC 6538 и погружались на 1, 2 и 3 минуты в исследуемый раствор после чего помещались в чашки петри на кровяной и желточно-солевой агары. После инкубации при 37 градусах в течении 24 часов изучались зоны роста вокруг обработанных образцов по сравнению с контролем, которым служили стерильные образцы гуттаперчи.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием корреляционного анализа.

Результаты собственных исследований.

Выявлены частоты выведения гуттаперчи за апикальное отверстие, качество пломбирования корневых каналов и степень влияния возраста пациента, групповой принадлежности и диагноза на уровень пломбирования корневого канала.

Результаты оценки качества пломбирования каналов исследуемой и -контрольной групп зависимости от возраста пациентов представлены в табл. 1и2.

Таблица 1

Качество пломбирования корневых каналов в зависимости от возраста в исследуемой группе_

Не до До Выведена Выведен ВСЕГО

верхушки верхушки паста штифт

25-29 61 234 68 67 430

(14,19%) (54,42%) (15,81) (15,58%)

30-34 57 113 61 43 274

(20,80%) (41,24%) (22,26%) (15,69%)

35-44 33 138 53 39 263

(12,55%) (52,47%) (20,15%) (14,83%)

45-54 10 42 22 26 100

(10%) (42%) (22%) (26%)

54-65 21 45 30 29 125

(16,8%) (36%) (24%) (23,2%)

ИТОГО 182 572. 234 204 1192

(14,43%) (47,99%) (19,63%) (17,11%)

Таблица2

Качество пломбирования корневых каналов в зависимости от возраста в контрольной группе ____

Не до верхушки До верхушки Выведена паста Выведен штифт ВСЕГО

25-29 - 7(5409%) 2(14%) 4(31%) 13

30-34 2(4,7%) 31(72%) 9(21%) 1(2,2%) 43

35-44 - 19(79%) 4(16,7%) 1(4,2%) 24

45-54 - 7(77,8%) 2(22,2%) - 9

54-65 3(75%) 1(25%) - 4

ИТОГО 2(2,15%) 67(72%) 18(19,35%) 6(6,45%) 93

Установлено, что существует зависимость между возрастом и уровнем пломбирования корневых каналов, выражаемая коэффициентом корреляции 1^=0,1, достоверным на уровне значимости Р=0, 01.

Результаты оценки качества пломбирования каналов в зависимости от диагноза представлены в табл. 3.

Таблица 3

Качество пломбирования корневых каналов в зависимости от диагноза в исследуемой группе ____

Не до верхушки До верхушки Выведена паста Выведен штифт ВСЕГО

Орт. пок-я 14 (8,86%) 64 (40,51%) 43 (27,21%) 37 (23,42%) 158

Пулышт 115 (16,99%) 366 (54,06%) 97 (14,33%) 99 (14,62%) 677

Периодонтит 53 (14,85%) 142 (39,78%) 94 (26,33%) 68 (19,05%) 357

ИТОГО 182 (14,43%) 572 (47,99%) 234 (19,63%) 204 (17,11%) 1192

Качество пломбирования корневых каналов в зависимости от диагноза в контрольной группе представлено в табл. 4.

Таблица4

Качество пломбирования корневых каналов в зависимости от диагноза в контрольной группе ____

Не до верхушки До верхушки Выведена . паста Выведен штифт ВСЕГО

Ортоп. Пок. - 14(77,7%) 3(16,7%) 1(6,5%) 18

Пульпит 1(2,6%) 30(78,9%) 6(15,8%) 1(2,6%) 38

Периодонтит 1(2,7%) 23(62,2%) 9(24,3%) 4(10,8%) 37

Итого 2(2,15%) 67(72%) 18(19,35%) 6(6,45%) 93

Установлено, что существует зависимость между диагнозом и уровнем пломбирования корневых каналов, выражаемая коэффициентом корреляции ¡¡4=0,15, достоверным на уровне значимости Р=0,01.

Результаты изучения качества пломбирования каналов исследуемой и контрольной групп в зависимости от групповой принадлежности зубов представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5

Качество пломбирования корневых каналов в зависимости от групповой принадлежности зубов в исследуемой группе _

Не до верхушки До верхушки Выведена паста Выведен штифт ВСЕГО

Резцы и клыки 12 (6,03%) 63 (31,66%) 58 (29,15%) 66 (33,16%) 199

Премоляры 32. (12,5%) 129 (50,39%) 51 (19,92%) 44 (17,19%) 256

Моляры 138 (18,72%) 380 (51,56%) 125 (16,96%) 94 (12,75%) 737

ИТОГО 182 (14,43%) 572 (47,99%) 234 (19,63%) 204 (17,11%) 1192

Таблица 6

Качество пломбирования корневых каналов в зависимости от групповой принадлежности зубов в контрольной группе__

Не до До Выведена Выведен ВСЕГО

верхушки верхушки паста штифт

Резцы и ... 5(55,6%) 3(33,3%) 1(11,1%) 9

клыки

Премоляры 11(64,7%) 6(35,3%) - 17

Моляры 2(2,15%) 51(76,1%) 9(13,4%) 5(7,5%) 67

Итого 2(2,15%) 67(72%) 18(19,35%) 6(6,45%) 93

Установлено, что существует зависимость между групповой принадлежностью и уровнем пломбирования корневых каналов, выражаемая коэффициентом корреляции Д,=0,2, достоверным на уровне значимости Р=0,01.

При проведении экспериментального исследования. была изучена динамика процесса образования капсулы, при подсадке исследуемого материала под кожу в модельных экспериментах на крысах и состояние верхушечного периодонта и прилежащей костной ткани в различные сроки после выведения гуттаперчи за апекс корня зуба.

Установлено, что при имплантации под кожу фрагментов титановой проволоки вокруг последних развивался процесс, который включал в себя фазу острой воспалительной реакции, развивающейся в узкой полосе контакта тканевого субстрата подкожного слоя с имплантатом.

К 5 суткам наблюдений острый воспалительный процесс переходил в пролиферативную фазу, знаменующуюся образованием вокруг имплантата слоя грануляционной ткани, из которой, по мере ее созревания, к 10-15 суткам формировалась фиброзная капсула. Эта последняя к 30 суткам наблюдений почти на всем своем протяжении приобретала морфологические черты узкого слоя хорошо организованной зрелой грубоволокнистой соединительной ткани, что соответствует характеристике завершившегося процесса капсулообразования. Для наблюдений этой группы опытов было характерно быстрое исчезновение в тканях, прилежащих к области экспериментальной имплантации, перифокальных реактивных и, в частности, воспалительных изменений.

Установлено, что в первой группе эксперимента вокруг подсаженных под кожу титановых имплантатов в ранние сроки развивалась острая воспалительная реакция, которая переходила к 5 суткам в пролиферативную форму воспаления, фазы воспаления, с которой собственно и начиналось в последующем формирование капсулы, по началу из клеточноволокнистой соединительной ткани, а в последующем - фиброзной.

В опытах с имплантацией гуттаперчи уже на ранних фазах послеоперационного периода в области подсадки материала в некоторых случаях отмечались явления тяжелой- тканевой' деструкции в форме некротических изменений, впрочем, в других наблюдениях дело ограничивалось воспалительно-пролиферативными реакциями. Указанные проявления тканевого повреждения и выраженные воспалительные реакции расценивалось как показатель патогенного действия гуттаперчи.

В сроки 10 - 15 суток после имплантации вокруг гуттаперчи формировалась капсула, однако, по сравнению с опытами с титановыми

имплантатами, процесс капсулообразования, а главное созревание капсулы в этой экспериментальной группе было замедленным. Медленнее протекали дифференциация коллагеновых волокон и основного вещества, а так же образование пучков коллагеновых фибрилл. Тот же характер отставания дифференцировки' наблюдался в клеточных популяциях. Во многих участках определялись активные воспалительно-пролиферативные реакции, естественно препятствующие, наряду с описанными выше проявлениями эффектов повреждения, нормальному образованию капсулы и созреванию ее структурных компонент.

К 30 суткам тормозящее действие на процесс капсулоообразования патогенных эффектов, наблюдавшихся в предыдущие сроки опыта, проявили себя в полной мере. Недаром, наряду с участками тонкой и плотной фиброзной капсулы,. нередко можно было видеть разрыхление межуточного вещества и разволокнение фибриллярного матрикса капсулы вокруг имплантатов, а так же появление макрофагальных инфильтратов, а иногда их распространение на перикапсулярную зону.

Таким образом, в проведенном исследовании было установлено, что гуттаперча при подсадке под кожу экспериментальных животных оказывает выраженное патогенное воздействие на окружающие ткани, которое проявляет себя развитием в них некробиотических и некротических изменений в ранние сроки эксперимента, и торможением формирования и созревания капсулы в последующем.

В опытах с выведением в верхушечный периодонт и в прилежащую костную ткань титановых- имплантатов вокруг последних отмечалось развитие воспалительно-пролиферативных. реакций, которые следует расценивать как начальную фазу образования капсулы. Явления отека и макрофагальная инфильтрация ограничивались узкой зоной непосредственного контакта тканевых структур с имллантатом.

На 30 - 90 сутки от начала опыта происходило формирование фиброзной капсулы. К 180 - 360 суткам процесс капсулообразования практически завершался.

Следует указать, что результаты, полученные в данной группе опытов, связаны были не только с биологической инертностью титана как такого, но и фактором окисла титана, который заполнял дефект, образовавшийся при экспериментальной операции выведения через корневой: канал за апекс титановой проволоки. Этот материал давал в гистопрепаратах картину мелко и грубо диспергированного вещества, образующего в тканях более или менее, плотные депозиты.. Массы окисла, титана, визуально характеризовались значительной рыхлостью. Соединительнотканные элементы легко проникали в них и местами образовывали в этом материале значительные по величине островки, в которых, помимо клеточных элементов (фибробластоподобных клеток), иногда были видны фибриллярные структуры и даже отложения костеподобного вещества. Интересно, что присутствие в составе инородного материала примесей корневого герметика, не исключало биоэффектов, присущих окислу титана. И сам по себе, судя по благоприятному течению процесса заживления в области экспериментальной операции,. герметик не оказывал сколько-нибудь выраженного патогенного действия на периимплантационные ткани.

При выведении гуттаперчи за.апекс в верхушечный периодонт и в костную ткань алвеолярного отростка вокруг депозитов пломбировочного материала,. так же как и в группе сравнения (контрольная группа, с титановыми имплантатами) формировалась соединительнотканная капсула. Однако процесс капсулообразования в этой группе наблюдений протекал медленнее, а его воспалительная «предстадия» была более интенсивной и продолжительной, чем в контроле.

Важной компонентой описанных морфологических картин в тканях, прилежащих к депозитам пломбировочного материала, явилось развитие

признаков глубокой дистрофии, некробиоза и некроза, обнаруженных в сроки от 1 суток и до 3 месяцев.

В последующие сроки в области депонирования обнаруживались микрогранулемы из макрофагов, несущих в своей цитоплазме частицы гуттаперчи. По гистологическому типу их можно было отнести к «неиммунным гранулемам инородных тел».

В группе сравнения в тканях, примыкающих к титановым имплантатам, так же наблюдались очаговые макрофагальные реакции, в том числе с захватом частиц чужеродного материала макрофагами. Однако клетки, несущие в своей цитоплазме чужеродные частицы, встречались в составе лимфомакрофагальных инфильтратов не столь часто, как в основной группе, и они, как правило, сами по себе не образовывали самостоятельных инфильтратов.

При изучении гуттаперчи на стерильность установлено, что образцы были стерильными в 26 случаях. В 2 случаях получен рост патогенной грамотрицательной неспорообразующей флоры, что составило 7,14% от общего числа исследованных образцов, что подтверждает необходимость дополнительной стерилизации гуттаперчи на рабочем месте непосредственно перед применением. При работе с термафилами и термопластической гуттаперчей необходимости в их стерилизации нет, так как нагревание термафила в печи при подготовке к обтурации, учитывая небольшую распространенность микробного загрязнения, можно считать достаточным для стерилизации размягченной гуттаперчи. Рост микроорганизмов определяется только вокруг ручки термафила, которая не подвергалась нагреванию, а вокруг стержня с нанесенной гуттаперчей, нагретого в печи «Soft Core», рост микроорганизмов отсутствует.

При изучении средств для клинической стерилизации гуттаперчи установлено, что после обработки образцов гуттаперчи; 3% раствором перекиси водорода через 24 часа наблюдался рост микроорганизмов вокруг всех испытуемых образцов такой же, как и вокруг контрольного образца, что

свидетельствует о чрезвычайно низкой атибактериальной активности 3% перекиси водорода. После обработки образцов гуттаперчи 6% раствором перекиси водорода через 24 часа рост микроорганизмов вокруг всех испытуемых образцов отсутствовал, что говорит о надежности 6% раствора перекиси водорода как средства для стерилизации.

После обработки образцов гуттаперчи 0,1% раствором хлоргексидина через 24 часа отмечался рост микроорганизмов вокруг образцов, погруженных в испытуемый раствор на 1 и 2 минуты. Вокруг образцов, погруженных в раствор на 3 минуты, рост отсутствует. 0,1% раствор хлоргексидина следует отнести к слабым дезинфицирующим реагентам для гуттаперчи. При обработке гуттаперчи 0,5% раствором хлоргексидина рост микроорганизмов вокруг всех образцов отсутствовал, что позволяет отнести данный раствор к надежным средствам стерилизации гуттаперчи. Применение 96% этилового спирта показало его неэффективность для стерилизации гуттаперчи - отмечался рост микроорганизмов вокруг всех образцов.

При обработке образцов 70% этиловым спиртом отмечался рост микроорганизмов вокруг образцов, погруженных в испытуемый раствор на 1 и 2 минуты. Вокруг образцов, погруженных в раствор на 3 минуты, рост отсутствует. Данный препарат следует признать малоэффективным для стерилизации гуттаперчи. После обработки образцов 3% раствором гипохлорита натрия и 5,2% раствором роста микроорганизмов не отмечалось.

Выводы:

1. Выведение гуттаперчевых штифтов в процессе эвдодонтического лечения является распространенным явлением и встречается в среднем в 17,11% случаев (от 33,16% у резцов и клыков до12,75% у моляров).

2. Возраст пациента, диагноз по поводу которого проводится эндодонтическое лечение и групповая принадлежность зуба практически не оказывают статистически значимого влияния на качество обтурации канала,

так как выборочные коэффициенты корреляции для данных признаков составляют соответственненно 0,1, 0,15 и 02 , а о наличии прямой линейной зависимости можно говорить только при стремлении данного коэффициента к единице.

3. В модельных экспериментах на крысах было установлено, что гуттаперча при подсадке под кожу оказывает определенное патогенное воздействие на окружающие ткани, которое проявляет себя развитием в них на сроках 3,5 и 10 суток наблюдений некробиотических и некротических изменений и торможением формирования и созревания капсулы в сроки 15-30 суток.

4. При введении титанового имплантата с корневым, герметикой в периапикальные ткани у собак они не оказывают патогенного действия на эти структуры и не препятствуют нормальному течению восстановления тканевых структур, поврежденных при экспериментальной операции.

5. Выведение гуттаперчи и корневого герметика через апекс корня зуба в верхушечный периодонт и прилежащую костную ткань у собак показало что в ранние сроки наблюдений этот пломбировочный материал вызывает у подопытных животных развитие в области инокуляции выраженных некробиотических и некротических изменений с формированием в последующем персестирующих очагов хронического гранулематоза по типу «неиммунных гранулем инородных тел».

6. Оптимальный результат получен при стерилизации гуттаперчи 3% и 5,2% растворами гипохлорита натрия, отсутствие зон роста микроорганизмов при всех сроках экспозиции (1,2 и 3 мин.).

7. На основании полученных данных необходимо признать, выведение гуттаперчи в периапикальные ткани осложнением эндодонтического лечения.

Практические рекомендации

1. Для предотвращения выведения гуттаперчи за апикальное отверстие строго следует соблюдать все этапы подготовки канала (измерение и соблюдение рабочей длины, измерение апикального отверстия и создание апикального упора) и подготовки гуттаперчи к пломбированию (припасовка основного штифта или верификатора и контроль их положения в канале).

2. Для клинической стерилизации «холодной» гуттаперчи для латеральной конденсации на рабочем месте рекомендуются 3% и 5,2 % растворы гипохлорита натрия с экспозицией не менее одной минуты.

3. Считаем возможным отказаться от дополнительной стерилизации термафил, так как температура при нагревании в печи достигает 140 градусов цельсия, а время нагревания составляет от 1,5 до 15 минут.

4. При обнаружении выведения гуттаперчи на этапе введения мастер-штифта необходимо извлечь штифт и ввести штифт большего диаметра для исключения этого осложнения.

5. При невозможности извлечения гуттаперчи, выведенной в периапикальные ткани, необходимо брать пациента на диспансерное наблюдение для своевременного выявления очага периапикальных изменений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Стерилизация гуттаперчевых штифтов в эвдодонтической практике // Стоматология для всех. - 2002.. - №2. - с. 17 - 19 (В соавт. с И.М.Макеевой, АБ.Пименовым).

2. Влияние некоторых объективных критериев' на качество пломбирования корневых каналов зубов // Эндодонтия today. - 2003. -№ 3 - 4. - с. 3 - 7 (В соавт. с И.ММакеевой).

Заказ №492. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

*-6 40 i

Вопросы повышения эффективности эндодонтического лечения и качества обтурации корневых каналов зубов остаются актуальными.

Причиной острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в 85-90% случаев являются хронические одонтогенные очаги, развивающиеся в результате дефектов эндодонтического лечения и, особенно, некачественной обтурации корневых каналов (Шаргородский А.Г., 1990). Зубы, леченные по поводу осложнений кариеса и имеющие изменения в периапикальных тканях, являются причиной флегмон челюстно-лицевой области в 98-99% случаев (Бажанов H.H. и соавт., 1996).

По данным рентгенологического обследования зубов, леченных по поводу периодонтита, более чем в 50% случаев выявлено некачественное пломбирование корневых каналов (Боровский Е.В., 1996). Качество лечения многокорневых зубов до настоящего времени многими авторами рассматривается как неудовлетворительное (Виниченко Ю.А., 1987; Виниченко Ю.А., Рабухина H.A., 1987; Бажанов H.H. и соавт., 1996; Боровский Е.В., 1997). Использование резорцин-формалинового метода без пломбирования корневых каналов более чем в 80% случаев приводит к развитию деструктивных изменений в костной ткани (Боровский Е.В., 1996).

Неудовлетворительные результаты эндодонтического лечения в определенной степени обусловлены отсутствием качественного инструментария, оборудования и материалов для пломбирования корневых каналов. Поиск, разработка и внедрение в клиническую практику новых материалов, специальных эндодонтических средств и методов, направленных на повышение качества лечения, являются приоритетными в эндодонтии.

Решение проблемы достижения необходимой плотности и объемности заполнения корневого канала (Schilder Н., Yee F.S., 1984) особенно при наличии боковых ответвлений последнего, и учитывая ненадежность обтурации с использованием одних паст, привело к использованию в эндодонтической практике разных видов штифтов (Crossman L.I. et al., 1984; Ingle F.J., Bakland L.K., 1994; Weine F., 1976.).

Серебряные штифты, обладающие олигодинамическим действием (Гоффунг Е.М. и соавт., 1965), не могут быть рекомендованы к применению из-за коррозии (Koren L. et al., 1988). Медные штифты быстро окисляются и окрашивают коронку зуба (Литвинцева А.И., 1957). Пластмассовые штифты сложно использовать на практике (Сафонкин Ф.Н., 1969).

В последнее время широкое распространение для пломбирования корневых каналов получила гуттаперча (Иванов B.C., Балашов А.Н., 1990), предложенная Bowman (Мамедова Л.А., 1999).

В настоящее время общепризнанным уровнем обтурации корневого канала является физиологическое верхушечное отверстие (дентино-цементная граница). A.A. Чумаков и соавт. (1991) морфологически обосновали уровень экстирпации пульпы и пломбирования коневого канала до физиологической верхушки. По мнению ряда авторов, на практике, особенно при лечении верхушечного периодонтита, допустимо пломбирование канала до рентгенологической верхушки или даже с незначительным избытком материала (Иванов B.C. и соавт., 1990), проведение активной «заверхушечной терапии» (Сохов. С .Т. , Алпатова В.Г. и соавт., 1999; Лукичева Л.С., 1999 и др.), что другими (Боровский Е.В.,

1997) рассматривается как чреватое осложнениями.

При пломбировании корневого канала гуттаперчей отмечено, что от 7,8% (метод одного штифта) до 25% (термафил) случаев материал выводится за верхушку корня (Жохова Н.С., 1997), однако автор не дифференцирует происходит выход гуттаперчи или корневого герметика. Некоторыми (Gutierrez J.H. et al., 1969; Жохова Н.С., 2002; Жохова Н.С., Макеева И.М.,

1998) признается, что выведение гуттаперчевого штифта за апекс, не сопровождающееся клиническими и рентгенологическими признаками периодонтита, не требует перепломбировки корневого канала, так как сам по себе гуттаперчевый штифт является биологически инертным материалом.

При изучении реакции мягких тканей на подкожное введение гуттаперчи отмечена зависимость реакции капсулообразования от формы и размеров гуттаперчи (Sjogren U. et al., 1995).

Образцы гуттаперчи, произведенные разными фирмами (Kerr, Hygenik, Ultrafil) и введенные подкожно крысам, вне зависимости от интенсивности и характера местной воспалительной реакции приводят к образованию фиброзной капсулы, что позволило авторам сделать вывод о биологической инертности гуттаперчи (Tavares Т. et al., 1994).

Однако M.S. Davis et al. (1971) сообщает, что при выведении гуттаперчи за апекс в эксперименте, наблюдается развитие воспалительной реакции с деструкцией кости вокруг выведенного материала, но образцы материала не испытывались на инертность подкожным введением.

В отечественной и зарубежной литературе нами не обнаружены сведения о частоте выведения гуттаперчи за пределы апекса и комплексного изучения морфологии реакции тканей верхушечного периодонта на заапикальное ее выведение одновременно с изучением инертности материала при подкожном введении и наблюдении динамики капсулообразования. Это делает актуальным изучение перечисленных выше вопросов.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ является повышение эффективности и качества обтурации корневых каналов с применением гуттаперчевых штифтов на основании изучения реакции периапикальных тканей на выведение гуттаперчи и разработки рекомендаций по уровню пломбирования.

В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. На основании клинических наблюдений и архивных данных определить частоту заапикального выведения гуттаперчевых штифтов при проведении эндодонтического лечения.

2. На основании статистических исследований оценить влияние таких факторов как возраст, групповая принадлежность зубов и диагноз на результат эндодонтического лечения.

3. На основании экспериментальных исследований изучить динамику капсулообразования у крыс при подкожном введении гуттаперчи.

4. В модельных экспериментах на собаках изучить реакцию верхушечного периодонта на заапикальное выведение титанового имплантата, гуттаперчи и корневого герметика.

5. Дать сравнительную оценку эффективности методов стерилизации гуттаперчи перед проведением эндодонтического лечения.

6. На основании полученных данных разработать рекомендации по уровню пломбирования корневых каналов для достижения оптимальных результатов в отдаленные сроки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые получены данные по частоте выведения гуттаперчи за верхушку при лечении осложнений кариеса. Установлено, что выведение гуттаперчи за верхушку встречается в 17,11% случаев, из них в 33,16% при лечении резцов и клыков, в 17,19% при лечении премоляров и в 12,75% при лечении моляров.

2. Впервые выявлена степень влияния на качество эндодонтического лечения таких факторов как возраст, групповая принадлежность зуба, диагноз, по поводу которого проводилось эндодонтическое лечение.

Установлено, что существует зависимость между возрастом пациента и уровнем пломбирования корневых каналов, выражаемая коэффициентом корреляции 11=0,1, достоверном на уровне значимости Р=0,01, между диагнозом и уровнем пломбировки выражаемая коэффициентом корреляции 11=0,15, достоверном на уровне значимости Р=0,01 и между групповой принадлежностью зуба, выражаемая коэффициентом корреляции 11=0,2, достоверном на уровне значимости Р=0,01. Тем не менее, о наличие прямой линейной зависимости можно говорить только при II, стремящимся к единице. Поэтому можно утверждать, что исследуемые факторы, безусловно, оказывают некоторое влияние на уровень пломбирования корневых каналов, но они не являются доминирующими.

3. Выявлено, что гуттаперча при подсадке под кожу экспериментальных животных оказывает определенное патогенное воздействие на окружающие ткани.

4. Впервые выявлено, что гуттаперча при непосредственном контакте с тканями верхушечного периодонта и костной тканью альвеолярного отростка оказывает на них выраженное повреждающее действие, в результате которого могут развиваться очаги гранулематоза по типу «неиммунных гранулем инородных тел».

5. Впервые дана, сравнительная оценка эффективности средств для клинической стерилизации гуттаперчи. Установлено, что погружение гуттаперчи в 3% или 5,2% раствор гипохлорита натрия на одну минуту надежно стерилизует гуттаперчу.

6. Впервые даны рекомендации по тактике врача при выведении гуттаперчи за апикальное отверстие.

выводы

1. Выведение гуттаперчевых штифтов в процессе эндодонтического лечения является распространенным явлением и встречается в среднем в 17,11% случаев (от 33,16% у резцов и клыков до 12,75% у моляров).

2. Возраст пациента, диагноз, по поводу которого проводится эндодонтическое лечение, и групповая принадлежность зуба практически не оказывают статистически значимого влияния на качество обтурации канала, так как выборочные коэффициенты корреляции для данных признаков составляют соответственненно 0,1, 0,15 и 0,2.

3. В модельных экспериментах на крысах было установлено, что гуттаперча при подсадке под кожу оказывает определенное патогенное воздействие на окружающие ткани, которое проявляет себя развитием в них на сроках 3,5 и 10 суток наблюдений некробиотических и некротических изменений и торможением формирования и созревания капсулы в сроки 15-30 суток.

4. При введении титанового имплантата с корневым герметиком в периапикальные ткани у собак они не оказывают патогенного действия на эти структуры и не препятствуют нормальному течению восстановления тканевых структур; поврежденных при экспериментальной операции.

5. Выведение гуттаперчи и корневого герметика через апекс корня зуба в верхушечный периодонт и прилежащую костную ткань у собак, показало, что в ранние сроки наблюдений этот пломбировочный материал вызывает у подопытных животных развитие в области инокуляции выраженных некробиотических и некротических изменений с формированием в последующем персестирующих очагов хронического гранулематоза по типу неиммунных гранулем инородных тел.

6. Оптимальный результат получен при стерилизации гуттаперчи 3% и 5,2% растворами гипохлорита натрия, о чем свидетельствует отсутствие зон роста микроорганизмов при всех сроках экспозиции (1, 2 и 3 мин.).

7. Необходимо признать выведение гуттаперчи в периапикальные ткани осложнением эндодонтического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения выведения гуттаперчи за апикальное отверстие строго следует соблюдать все этапы подготовки канала (измерение и соблюдение рабочей длины, измерение апикального отверстия и создание апикального упора) и подготовки гуттаперчи к пломбированию (припасовка основного штифта или верификатора и контроль их положения в канале).

2. Для клинической стерилизации «холодной» гуттаперчи для латеральной конденсации на рабочем месте рекомендуются 3 и 5,2% растворы гипохлорита натрия с экспозицией не менее одной минуты.

3. Считаем возможным отказаться от дополнительной стерилизации термафил, так как температура при нагревании в печи достигает 140°С, а время нагревания составляет от 1,5 до 15 минут.

4. При обнаружении выведения гуттаперчи на этапе введения мастер-штифта необходимо извлечь штифт и ввести штифт большего диаметра для исключения этого осложнения.

5. При невозможности извлечения гуттаперчи, выведенной в перйапйкальные ткани, необходимо, -брать пациента на диспансерное ; наблюдение для своевременного выявления очага периапикальных изменений.