Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение хронических деструктивных периодонтитов поликомпонентными пастами

направахрукописи

ЧРАГЯН АННАИДА КАРАПЕТОВНА

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ ПОЛИКОМПОНЕНТНЫМИ ПАСТАМИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гречишников Владимир Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Курьянов Александр Константинович

доктор медицинских наук Михальченко Валерий Федорович

Ведущая организация:

Кубанская государственная медицинская академия

А

Защита состоится « 7 кг*/а*-* 2003^. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.008.03 в Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г. Волгоград пл. Павших борцов 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

М»рш^Л^

2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д.208.008.03, кандидат

медицинских наук, доцент Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В клинике терапевтической стоматологии проблема лечения деструктивных форм хронического периодонтита остается чрезвычайно актуальной. Больные с различными формами периодонтита составляют до 38% от общего числа больных стоматологического профиля (B.C. Иванов, В.В. Гемонов, 1984). Данные последних лет свидетельствуют о еще большей распространенности этой патологии: 45-50% по материалам исследования лиц в возрасте до 44 лет (Е.В.Боровский, М.Ю.Протасов, 1998). Причем, хронические формы воспаления периодонта встречаются чаще, чем острые, что, видимо, связано с анатомо-топографическими особенностями, слабой вирулентностью бактерий в периодонтальной ткани, изменением общей резистентности организма после перенесенного пульпита (М.И. Грошиков, 1964; А. Кодукова, 1989; Е.В. Боровский, 1996; Э.С. Тёмкин, 1997; В.Г. Алпатова, 1999; S.W. Sakov, 1986).

Наибольшую потенциальную опасность для организма в целом представляют деструктивные околозубные очаги воспаления, которые могут быть причиной тяжелых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, нарушать иммунологический статус организма, понижать неспецифическую резистентность, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем (А. Кодукова, П. Величкова, Б. Дачев,1989; А.Г. Шаргородский,1990; В.Н. Ба-лин, 1995).

Одной из наиболее частых причин неудач при лечении хронических деструктивных периодонтитов зубов является неадекватная оценка состояния периапикальных тканей, особенностей течения процесса, неоправданный выбор средств лечения, профилактики и пломбирования каналов (B.C. Иванов, Б.Д. Овруцкий, В.В. Гемонов, 1989; Э.С. Темкин, 1994,1996; A/Saad, 1988).

Понимание патологических процессов, риапикальных тканях является ключом к

Что касается материалов для пломбирования корневого канала, то их выбор определяется клиническими показаниями, анатомическим строением и патологическими изменениями в системе корневого канала, а также требует знания их свойств и тех изменений, которые могут возникнуть при контакте с тканями зуба и периодонта.

В настоящее время, наиболее распространенными видами материалов для обтурации корневых каналов в отечественной эндодонтической практике являются пластичные корневые заполнители или корневые цементы, а также полужесткие виды обтурирующих материалов на основе гуттаперчи (Е.А. Магид, И.Н. Триголос, Н.Ф. Алешина, 1996; Л.М. Цепов, 1998; D.W. Smith, 1992).

Вопрос об эффективности заапикального выведения пломбировочного материала до настоящего времени дискутируется.

Одним из путей ускорения ликвидации периапикального очага деструкции является активное воздействие на ткани периодонта (А.И. Воложин, 1994; Л.А. Дмитриева с соавт., 1995; Э.С. Темкин,1997). В последние годы предложен ряд методик, согласно которым в периапикальные ткани через корневой канал вводятся активно действующие вещества или их композиции, после этого корневой канал обтурируется твердеющим пломбировочным материалом по классической схеме (8,53,75,104,105).

По-видимому, при решении вопроса следует учитывать свойства и механизм действия, применяемых для «заверхушечной терапии» лекарственных препаратов. Необходимо дифференцированно подходить к понятиям «завер-хушечная терапия» и «заверхушечное выведение» лечебных средств, так как заапикальная терапия возможно и без выведения за верхушечное отверстие твердеющих материалов, предназначенных для обтурации корневых каналов.

Принимая во внимание, что в литературе, по существу, отсутствуют сведения о сравнительной клинико-морфологической характеристике резуль-

татов лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов кальцийфосфат содержащими материалами, нами предпринято настоящее исследование.

Цели исследования.

На основании клинических и эксперементально-морфологических исследований реакции верхушечного периодонта разработать наиболее эффективный метод лечения хронических деструктивных периодонтитов зубов композициями на основе моноциклин-геля, доксициклин-полимера и препаратов гидроксилапатита.

Задачи исследования.

1. Проанализировать в клинике частоту осложнений после лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов зубов традиционными методами.

2. В эксперименте воспроизвести модель хронического деструктивного верхушечного периодонтита и провести лечение композициями, содержащими трикальцийфосфат, гидроскиапатит, пористую гидроксиапатитную керамику, моноциклин-гель, доксициклин-полимер.

3. Изучить реакцию клеточных, волокнистых, костных структур на применение трех видов композиций, содержащих кальцийфосфатные соединения.

4. Провести сравнительный анализ динамики репаративной регенерации в периодонте по данным эксперимента при лечении деструктивных верхушечных периодонтитов зубов.

5. Проанализировать эффективность, разработать и обосновать рекомендации для внедрения в практической здравоохранение метода активной заапикальной терапии хронических деструктивных верхушечных периодонтитов зубов.

Научная новизна.

Получены новые данные о частоте, причинах и характере осложнений в периодонте после лечения хронических деструктивных периодонтитов традиционными методами. Дополнены сведения о реакции компонентов верхушечного периодонта в динамике развития деструктивных форм периодонтита, а также новые данные о морфологических преобразованиях под влиянием лечебных композиций, содержащих гидроокись кальция, трикальцийфосфат, гидроксиаппатит, гидроксиапатитную керамику, моноциклин-гель и докси-циклин-полимер.

Впервые описаны реакции компонентов верхушечного периодонта в динамике регенерации под влиянием двухэтапной активной запикальной терапии предложенными композициями.

На основе полученных данных выполнена сравнительная оценка эффективности, разработан и регламентирован для внедрения в практическое здравоохранение активный метод лечения хронических деструктивных периодонтитов.

Практическаязначимостьрезультатов исследования.

Полученные новые данные позволили объективно оценить эффективность методов лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов с применением кальцийфосфат содержащих материалов у лиц в возрасте 15 - 49 лет, и выделить наиболее эффективные из них.

Результаты экспериментальных исследований послужили теоретической базой для разработки нового метода, сочетающего активную заапикаль-ную терапию поликомпонентными составами и качественное пломбирование корневых каналов, что обеспечивает оптимальные условия реабилитации в клинике и имеет существенное значение, как для теории, так и для практического здравоохранения.

Основныеположения, выносимыеназащиту.

Реакции клеточных, волокнистых и костных элементов периодонта в динамике развития деструктивных верхушечных периодонтитов и под влиянием кальцийфосфатных соединений, применяемых в стоматологической практике.

Динамика репаративной регенерации в деструктивном очаге периодонта под влиянием активной заапикальной терапии с применением моноцикли-на-гель, доксициклина-полимера и двухкомпонентной пористой гидроксиапа-титной керамики в качестве индуктора морфогенеза.

Эффективность применения кальцийфосфатных соединений при лечении хронических деструктивных верхушечных периодонтитов.

Внедрениерезультатов исследования.

Разработанные в ходе настоящего исследования методы лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов внедрены в практику стоматологических поликлиник, акционерных стоматологических учреждений, индивидуальных стоматологических кабинетов г. Ставрополя и Ставропольского края.

Материалы теоретического плана и результаты морфологических исследований включены в учебные программы для студентов 3-5 курсов стоматологического факультета.

Регламент проведения разработанных методов, композиции лекарственных препаратов и описанные методики лечения хронических деструктивных заболеваний верхушечного периодонта представлены в учебные программы слушателей факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Методики научно-исследовательской и экспериментальной работы применяются на кафедрах госпитальной терапевтической стоматологии и

пропедевтики стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробацияработы ипубликации.

Основные положения диссертации доложены на 3 Международной стоматологической конференции - Кисловодск, ноябрь 1995г., 26 июня 1997 г., 27 мая и 29 декабря 2000г., на научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края, 1-й республиканской научно-практической конференции отоларингологов и стоматологов Карачаево-Черкесской республики, Архыз, сентябрь 1999г.

Работа апробирована на расширенном заседании кафедр стоматологического профиля Ставропольской государственной медицинской академии в марте 2001г.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе методические рекомендации «Лечение хронических деструктивных верхушечных периодонтитов», Ставрополь, 2000. Получено 3 рационализаторских предложения выданных БРИЗом Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Библиография включает 203 источника литературы, из них 125 на русском языке и 78 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы иметоды исследования.

Материалы иметодыэкспериментального исследования.

Эксперименты проведены на 8 беспородных, практически здоровых собаках без аномалий прикуса в возрасте от2-х до 5-ти лет, массой до 10 кг, содержащихся в одинаковых условиях вивария на обычном рационе питания. В эксперимент включены 64 зуба (премоляры и моляры) верхних и нижних челюстей.

Воспроизведение верхушечного периодонтита осуществляли по методикам Л.В. Балаян и Э.С. Темкина.

Весь экспериментальный материал был распределен на 5 серий опытов.

В первой контрольной серии изучали характер рентгенологических и морфологических изменений, происходящих в тканях верхушечного перио-донта 5 зубов, спустя 3 месяца после получения модели хронического деструктивного очага, а у 5 зубов после пломбирования цинкоксид-эвгеноловой пастой в сроки до 6 месяцев.

Во второй серии эксперимента в 5 зубах, после традиционной медика-ментозно-инструментальной обработки корневых каналов, осуществляли пломбирование за верхушку корня пастой на основе цинк-эвгенола с гидроокисью кальция (порошок кальмецина) в сочетании ингридиентов 2:1 с последующим рентгеноскопическим и морфологическим исследованием.

Основная часть эксперимента выполнена в 3-4-5 сериях.

В третьей серии (10 зубов), после медикаментозно-инструмен-тальной подготовки корневые каналы и заверхушечные очаги тщательно обрабатывали парканом с помощью турунд или инсталляции через карпульную иглу.

Корневые каналы пломбировали композицией на основе эндометазо-новой пасты (фирмы «Септодонт») и трикальцийфосфата в сочетании ингредиентов 3:1.

В 4 серии (13 зубов) воспроизведена методика с пломбированием корневых каналов пастой, содержащей моноциклин-гель 2% и пористую гидро-ксиапатитную керамику в соотношении 2:4.

В 5 серии проведено испытание оригинальной методики лечения хронического верхушечного деструктивного периодонтита, основным принципом которой явилась активная заапикальная терапия деструктивного очага.

После медикаментозно-инструментальной подготовки корневых каналов, расширения верхушечных отверстий, деструктивный очаг орошали подогретым до 40°С парканом, затем в очаг вводили трехкратно 3% взвесь си-лард-геля с целью активной сорбции биогенных продуктов и снижения тканевого давления. Корневые каналы и, по возможэности, деструктивные очаги высушивали турундами или слабой струей теплого воздуха. В деструктивные очаги с помощью каналонаполнителя вводили композицию из доксициклина-полимера + пористой гидроксиапатитной керамики (быстро и медленно био-резорбируемой) в соотношении ингредиентов 2:4, в виде пасты на гелевой основе (фирмы «ФИХИМЕД» г. Ставрополь). Остатки композиции удаляли из корневого канала, каналы высушивали и пломбировали фосфат-цементом с помощь каналонаполнителя.

Визуальный, рентгенологический и морфологический контроль осуществляли в ближайшие 1-3-7-14 сутки и в отдаленные сроки 1-3-6 месяцев.

Забор материала для гистологического изучения в контрольной серии опытов проводили через 3 месяца от начала эксперимента.

Во всех остальных группах забор зубов проводили по окончании срока наблюдений (14 суток, 1,3,6 месяцев). Выделяли блоки челюстей и фиксировали их в 10% нейтральном формалине. Каждый зубочелюстной блок подвер-

гали рентгенологическому контролю для оценки качества пломбирования. Для дальнейшего гистологического исследования зубоальвеолярные сегменты декальцинировали в 28% растворе трилона «В» при рН-8,5. В дальнейшем блоки заливали в парафин и готовили гистологические препараты, которые окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по методу Ван-Гизона. В исследовании срезов применяли микроскоп МБИ-9 и PEROVAI interphaka при увеличении от 40 до 400 крат.

Проводили гистологические исследования препаратов и морфометрию. Статистическую обработку выполняли с помощью комплекса вычислительных средств на платформе INTEL RhineStone Pentium 133Mhz с учетом критерия достоверности t по таблицам Стьюдента. Всего проанализировано 166 микропрепаратов, отснято 220 микрофотографий и 82 рентгенограммы.

Материалы и методы клинического исследования.

Для клинических наблюдений были отобраны пациенты в возрасте от 15 до 50 лет, практически здоровые лица, которые посещали врача-стоматолога не реже 1 раза в год с целью профилактического осмотра полости рта.

В период с 1998 по 1999гг. было обследовано и отобрано 440 больных, обратившихся по поводу хронических деструктивных периодонтитов. В целях наиболее объективной и качественной оценки результатов лечения хронических верхушечных периодонтитов в исследовательский процесс были включены 476 однокорневых зубов, в том числе 210 резцов, 112 клыков, 154 премоляров.

В основную группу включены 360 пациентов, которые были распределены на 4 возрастные группы. Из 440 пациентов - 80 составили контрольную группу, распределенные на 3 возрастные подгруппы.

Комплексное обследование пациентов включало субъективные и объективные данные:

- выяснение жалоб, сбор анамнеза;

- внешний осмотр и пальпацию, позволяющие оценить состояние регионарных лимфатических узлов и мягких тканей, осмотр полости рта с оценкой состояния слизистой десны и реакции на перкуссию в области пораженного зуба;

- определение проходимости и рабочей длины корневых каналов обследуемого зуба;

- электроодонтометрию.

Для изучения состояния периапикальных тканей и контроля за качеством пломбирования корневых каналов использовали внутриротовые контактные рентгенограммы. Тяжесть периапикального патологического процесса и динамику регенерации оценивали на основании данных рентгенографии по системе подсчета «периапикальный индекс» (РА1) радиовизиографии.

Клинико-рентгенологическую оценку периодонта проводили по следующей схеме: до лечения, во время лечения, в ближайшие сроки после лечения (1-3-14 суток) и в отдаленные сроки (1-3-6-12-24 месяца).

Методикалечения вконтрольной группе.

В первое посещение под обезболиванием (патент на изобретение №2045243) проводили препарирование твердых тканей, раскрывали полость зуба, эндодонтическую подготовку корневых каналов, широкое раскрытие верхушечных отверстий. Деструктивные очаги обрабатывали парканом (3% раствор гипохлорита натрия - 8ер1оёоЛ:), трехкратной 3% взвесью силард-геля. Затем в деструктивные очаги вводили турунды с иммобилизированным на силард-геле 0,06% раствором хлоргекседина на 1-2 суток под временную пломбу.

Во второе посещение в контрольной группе после снятия временных пломб, удаления турунд, освобождения и высушивания, корневые каналы пломбировали с помощью каналонаполнителей двумя видами корневых пломб: цинкоксид-эвгеноловой - 42 зуба (47,73%) и цинкоксид-эвгеноловой и

гидроокисью кальция (в соотношении порошков окиси цинка к гидроокиси кальция 2:1) - 46 зубов (52,27%).

В основной группе во второе посещение после соответствующей подготовки корневые каналы 125 (32,22%) зубов пломбировали эндометазоновой пастой с включением трикальцийфосфата (в соотношении 3:1) и выведением за верхушку корней в деструктивные очаги.

Таблица 1

Распределение пациентов основной группы и зубов с хроническими деструктивными верхушечными периодонтитами относительно ме-

тодов лечения и применяемых лечебных композиций

Возрастные группы Количество пациентов Количество зубов Материалы для корневых каналов и лечебные композиции

Эндометазон- овая + трикальций-фосфатЗ:1 ПГАК, моноциклин-гель 2% 2:4 ПГАК (МР) 2:4 доксициклин-полимер

N N N

1-15-19 74 76 24 20 32

2-20-29 98 98 31 31 36

3-30-39 96 144 36 34 44

4-40-49 92 100 343 30 36

Всего 360 388 125 115 148

% 100 100 32,22% 29,64% 38,14%

Корневые каналы 115 зубов (29,64%) пломбировали пастой на основе моноциклина-геля 2% с выведением за верхушку в деструктивный очаг.

Методика лечения хронических верхушечных деструктивных периодонтитов 148 зубов (38,14%) существенно отличалась от предыдущих. Основным принципом явилась активная заапикальная терапия пролонгированного воздействия композицией лекарственных препаратов доксициклина-геля, быстро биорезорбируемой пористой гидроксиапатитной керамики в соотношении ингредиентов 2:1:2:6 (ПГАК).

Применение композиции позволяет проводить схему «поэтапно усиливающейся терапии» (step-up treatment). Композиция выводилась в деструктивный очаг, заполняя его полностью или на 2/3 объема с помощью канало-наполнителя, после чего уплотнялась турундами. Корневые каналы освобождались от излишков композиции и пломбировали методом холодной латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов с АН-26 (Dentsply).

Лечение завершали наложением пломб.

Клинические наблюдения и оценка тканевой регенерации в динамике выполнены в ближайшие 1-3-7-14 сутки и отдаленные 1-3-6-12-24 месяца сроки.

Весь фактический материал, полученный в математическом выражении, обработан методами вариационной статистики с использованием критерия достоверность Стьюдента с помощью программ статистического анализа «Statistics» Microsoft Exel, версия 5 к программе Windows-98 (В.Ю. Урбах 1975, Г.Т. Автандилов 1990).

Результаты исследования.

Экспериментальная часть выполнена с целью получения наиболее полных и объективных сведений о процессах репаративной регенерации тканей околокорневого пародонта под влиянием цинкэвгенол-гидроокись кальция, эндометазоновой пасты с трикальцийфосфатом, моноциклин-гель + ПГАК пасты и доксициклин-полимера, быстро и медленно биорезорбируемой биокерамики.

Изучение морфологических преобразований при моделировании и формировании хронических деструктивных периодонтитов в эксперименте показало, что деструктивный процесс в околоверхушечных участках затрагивает все слои и тканевые компоненты околокорневого пародонта, включая цемент, собственно пародонт, компактную и губчатую часть кости. Общие

признаки деструктивного очага характеризуются значительными изменениями морфологии ткани.

Одновременно установлено наличие зон реактивных изменений шириной от 20 до 200мкм вокруг деструктивного очага.

Эти участки характеризуются различной степенью изменений клеточных, волокнистых и сосудистых элементов, сохраняющих основные признаки к регенерации. Соотношение клеточных элементов к волокнистым структурам и основному веществу составляло пропорцию 26,48 ± 3,44% - 42,14 ± 2,44% - 35,38 ± 2,65%, а отношение костной к мягким тканям не превышало 67,12 ± 2,14% (р<0,01).

В результате проведенных исследований установлено, что выделение в периапикальный деструктивный очаг кальций содержащую цинкоксид-эвгеноловую композицию приводит к вялотекущей регенерации периодон-тальных тканей, в основном по периферии вдоль костных краев.

В центральном участке формируется грубоволокнистая соединительная ткань с длительно сохраняющимися очагами хронического воспаления и лишь местами, ближе к верхушке корня встречаются единичные очаги косте-образования с элементами петрификации. По степени ориентации волокнистых элементов, васкуляризации ткани регенирируемые участки существенно отличаются от строения верхушечного периодонта в норме.

Применение эндометазоновой пасты с трикальцийфосфатом приводит к раннему купированию воспалительных явлений, активизации клеток соединительной ткани и формированию простеоидной и нежноволокнистой костной ткани вдоль костного края с инвагинатами к центральному участку. Процесс восстановления тканевых компонентов наиболее интенсивно протекает на 20-40 сутки и до 3 месяцев, однако в более поздние сроки регенирируемая ткань не достигала полной зрелости. Клеточно-волокнистое соотношение

составляло 32,40+2,14% - 50,14+2,18% (р<0,05), что на 15 - 20% ниже показателей нормальной структуры.

Изменения в динамике, происходящие после введения в периапикаль-ный очаг деструкции композиции ПГАК с моноциклином-гель 2% 2:4, свидетельствует о раннем костеобразовании по периферии и умеренной динамики снижения воспалительной реакции. Кроме этого установлена активность клеточных элементов периодонта, что подтверждается формированием ориентированных пучков волокнистых элементов и хорошо организованной сетью кровеносных капилляров.

Однако регенирируемая ткань даже в поздние сроки эксперимента отличалась от строения верхушечного периодонта в норме по таким показателям, как гистоархитектоника и плотность расположения основных компонентов.

Анализ рентгенологических и морфологических данных, полученных в динамике наблюдений после применения доксициклина-полимера, быстро и медленно резорбируемой пористой гидроксиапатитной керамики в соотношении ингредиентов 2:4 позволило установить выраженную активность первой стадии регенераторного процесса, как в соединительных тканях, так и в костных компонентах на фоне резкого снижения и устранения воспалительных реакций, о чем свидетельствовало уменьшение лимфоцитарной инфильтрации. Наблюдались явления перераспределения обратимо измененных клеточных элементов соединительной ткани и восстановления их функциональных свойств.

Активность преостеобластов, остеоцитов и стеобластов установлена по увеличению их количества и концентрации вдоль костного дефекта в пространствах между пластами, фибробластов и формирующихся тяжами неж-новолокнистых элементов косной ткани.

В отдельных участках количество остеобластов возрастало с 28,12+1,44 до 32,80+1,32 в поле зрения (р<0,001), что превышало показатели нормы.

Подтверждением активной регенерации явилось увеличение объема массы биополимеров, волокнистых структур, микрокапилляров.

Важным установленным фактом явился гармоничный процесс регенерации костной ткани, как по периферии. Так и путем замещения фрагментов композиции в центральном участке. Характерным была организация участков компактной костной пластины. Экспериментально установлено, что введение в композицию доксициклина-полимера оптимизировало осмотические условия, усилило транспорт веществ через цитоплазматические мембраны и содействовало утилизации продуктов тканевого обмена, усиливая фагоцитарные свойства клеточных элементов.

Включение в композицию для имплантации в деструктивный очаг быстро и медленно резорбируемой пористой гидроксиапатитной керамики содействовало усилению биотехногенных репаративных процессов в костных структурах на начальных этапах с последующим пролонгированием косте-образования за счет остеоиндуктивных и кондуктивных свойств полимеризо-ванной с модифицированной поверхностью пористой гидроксиапатитной керамики.

Установленным научным фактом регенерации явилось раннее, в 1,62,2 раза, формирование простеоидной и остеоидной ткани. Уже к 30-40 суткам на месте вокруг имплантируемых материалов наблюдалась организация регулярной костной ткани с последующим ее созреванием, а к 3-4 месяцам практически во всех случаях восстановление рисунка кости по всей площади предшествующих деструктивных очагов.

Клиническими исследованиями определена частота обращения пациентов за терапевтической стоматологической помощью по поводу хрониче-

ских деструктивных верхушечных периодонтитов от 14,36±1,16% до 16,38±2,04%, а также частота развития деструктивной патологии периодонта однокорневых зубов от 26,76±1,18% до 34,62±1,34% (р<0,05).

К особенностям развития хронических десруктивных верхушечных периодонтитов однокорневых зубов следует отнести достаточно высокую частоту бессимптомного течения в 32,27±1,72% случаев. Анализ был поставлен только на основании рентгенорадиовизиографических исследований. Мало-выраженная симптоматика определена в 31,82±1,42% (р<0,01), при этом ведущим симптомом был болевой, с малой степенью проявления.

В 45,00±1,50% (р<0,01) развитие и течение хронических деструктивных верхушечных периодонтитов однокорневых зубов сопровождалось слабо выраженной, но постоянно присутствующей симптоматикой. Из общего количества пациентов в 32,18±1,62% случаев периодически отмечались обострения с усилением выраженности симптомов.

Сравнительный анализ вариантов метода лечения деструктивных периодонтитов с использованием кальцийфосфат содержащих материалов типа трикальцийфосфата, гидроксиапатита, пористой гидроксиапатитной керамики показали на ряд преимуществ по сравнению с известними и широко практикуемыми методами. Прежде всего, при проведении апробируемых методов удается активно воздействовать на регенерацию околокорневых тканей, и в тоже время, разработанный в эксперименте и апробируемый в клинике комбинированный метод, сочетающий активную заапикальную терапию с качественной обтурацией корневых каналов, позволил добиться существенно лучших показателей как в ближайшие сроки, так и в реабилитационный период.

Предложенная композиция лекарственных препаратов проявила выраженные специфические свойства, обеспечила антибактериальные факторы, уменьшила лимфоцитарную инфильтрацию, снизила экссудацию, нормализо-

вала внутритканевое давление, усилила реваскуляризацию, стабилизацию функций цитоплазматических мембран обратимо поврежденных клеток и интенсивную пролиферацию клеточных элементов основных компонентов тканей околокорневого пародонта.

Выведение в деструктивный очаг композиции силард-геля, доксицик-лина-полимера, быстро и медленно биорезорбируемой пористой гидроксиа-патитной керамики максимально оптимизировало и ускорило репаративую регенерацию околоверхушечных тканей.

Эффективность лечения хронических воспалительных деструктивных верхушечных периодонтитов составила по данным клинических наблюдений 96,48% при очень высоких показателях репаративной регенерации -95,94±1,45%(р<0,001).

Лечение трикальцийфосфатом приводило к 87,50% клинического благополучия и 86,40+1,12% (р<0,01) показателям регенерации тканей перио-донта. Практически такие же данные установлены при включении в состав методики гидроксиапатита содержащей композиции - 86,00% клинического благополучия и 84,34+1,14% показателей тканевой регенерации.

Высокий положительный уровень результатов подтверждается близостью клинического благополучия и данными тканевой регенерации в реабилитационный период.

Сопоставляя эти факты, мы убедились, что прошедшие экспериментальные и клинические испытания методы, имеют существенные преимущества в сравнении с другими методами терапии и могут являться альтернативой выбора при лечении хронических воспалительных деструктивных верхушечных периодонтитов.

ВЫВОДЫ

¡.Выполненное комплексное клиническое исследование позволило установить, что из общего числа обратившихся за терапевтической помощью в возрасте 15-49 лет в 14,36+1,16% - 16,38+2,04% (р<0,01) случаев поводом явились хронические воспалительные деструктивные верхушечные периодонтиты, а в 26,76+1,18% - 34,62+1,34% (р<0,05) из этого числа хронические деструктивные верхушечные периодонтиты развились у однокорневых зубов.

2.Экспериментально-морфологические исследования выявили, что развитие хронических воспалительных деструктивных верхушечных периодонтитов характеризуется поражением всех компонентов околокорневого паро-донта независимо от формы с организацией зоны реактивных изменений шириной от 40 до 160 мкм, содержащих обратимо измененные клеточные, волокнистые и сосудистые элементы.

3.Рентгенологическими и гистологическими исследованиями в эксперименте доказана целесообразность применения остеопротективных композиций с включением трикальцийфосфата, гидроксиапатита и двухкомпонент-ной пористой гидроксиапатитной керамики в сочетании с моноциклином-гель и доксициклином-полимер, что позволяет стимулировать клеточный генез и активизировать обратимо измененные компоненты околокорневого пародон-та к регенерации.

4.Ускорение регенеративного процесса в околокорневых тканях под влиянием композиции доксициклин-полимер, быстро и медленно биорезор-бирующей пористой гидроксиапатитной керамики реализуется через механизмы антибактериального воздействия, иммобилизации продуктов воспаления, восстановления осмотических характеристик, адаптации соединительнотканных и костных компонентов, усиления их синтетической активности, а так же за счет остеоиндуктивных свойств биокерамики.

5. Сравнительные клинические исследования доказали высокую эффективность разработанного двухэтапного метода лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов, которая составила 95,94+1,45% (р<0,001). Подтверждена эффективность методов лечения с применением трикальцийфосфата в 86,40+1,12% и гидроксиапатита в 84,34+1,14%, которые должны являться методами выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать высокоэффективный метод лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов.

2.Проведение метода основано на принципе активной заапикальной терапии и включает 2 этапа:

-санацию деструктивного очага и выведение композиции доксициклин-полимер или моноциклин-гель 2%, силард-гель, быстро и медленно биоре-зорбируемой пористой гидроксиапатитной керамики в соотношении ингредиентов 2:4;

-качественную обтурацию корневых каналов на уровне верхушек корней.

3Для усиления остеорепаративных свойств эндометазоновой пасты в процессе лечения деструктивных периодонтитов рекомендуется композиция с добавлением трикальцийфосфата в соотношении 1:3 частям основы.

4.Высокая эффективность гидросиапатитсодержащей композиции позволяет рекомендовать ее для расширенного применения в эндодонтической практике для лечения периодонтитов с незначительным поражением тканей.

В научно-исследовательских и учебных целях предлагается использовать новые данные о морфологической перестройке околокорневых тканей до ипосле лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов

композициями, содержащими кальцийфосфатные соединения типа трикаль-цийфосфат, гидроксиапатит, пористая гидроксиапатитная керамика.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Гранулы и имплантаты из гидроксиапатитной керамики для применения в стоматологии.// Применение биокерамических материалов в челюст-но-лицевой хирургии и стоматологии. Сб. науч. трудов I Всероссийской научной конференции. - М -1997 - с7-8 (соавт. Н.Н. Зайченко, М.Б. Гутерман).

2.Лечение хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения с использованием пасты, содержащей гидроксиапатит.// Актуальные вопросы стоматологии. Сб. науч. трудов. Ростов-на-Дону - 2001 с.65-67 (соавт. А.В. Лысов, Е.И. Бойцова).

3.Клиническая эффективность лечения хронических деструктивных периодонтитов.// Новое в теории и практике стоматологии. Сб. науч. трудов учёных-стоматологов Юга России. - Ставрополь - 2002 с. 126-128. (соавт. В.И. Кращук).

4.Особенность регенерации в периодонте после имплантации быстро и медленно резорбируемой керамики на доксициклическом полимере.// Новое в теории и практике стоматологии. Сб. науч. трудов учёных-стоматологов Юга России. - Ставрополь-2004, с. 47-50. (соавт. В.И. Гречишников).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1.Способ лечения хронических деструктивных периодонтитов. Удостоверение №1236 от 28.01.2002г.

2.Состав для заполнения корневых каналов. Удостоверение №1272 от 14.04.2004г.

3.Устройство для конденсации эндоканальных композиций. Удостоверение №1294 от 14.01.2004г.

ЧРАГЯН АННАИДА КАРАПЕТОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 20.12.04. Подписано в печать 20.12.04. Формат 60x84 1/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1700. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность темы исследования

В клинике терапевтической стоматологии проблема лечения деструктивных форм хронического периодонтита остается чрезвычайно актуальной. Больные с различными формами периодонтитов составляют до 36% от общего числа больных стоматологического профиля 158], Данные последних лет свидетельствуют о еще большей распространенности этой патологии: 4550% по материалам исследования лиц в возрасте до 44 лет [23], Причем, хронические формы воспаления периодоита встречаются чаще, чем острые, что видимо связано с анатомо-топографическими особенностями этой области, слабой вирулентностью бактерий в периодонтальной ткани, выработкой иммунитета и повышением общей резистентности организма после перенесенного пульпита [49,62,69],

Наибольшую потенциальную опасность для организма в целом представляют деструктивные околозубные очаги воспаления, которые могут быть причиной тяжелых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, нарушать иммунологический статус организма, понижать неспецифическую резистентность. Осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем [9,22,58. 107,113, 142,201).

Одной из наиболее частых причин неудач при лечении хронических деструктивных периодонтитов зубов является неадекватная оценка состояния периапнкальных тканей, особенностей течения процесса, неоправданный выбор средств лечения, профилактики и пломбирования каналов [1,28,75,113,123,141,161].

Понимание патологических процессов, протекающих в пульпе и периапнкальных тканях, указывает, что ключ к успеху эндотонтического лечения ,в первую очередь, лежит в качественной хирургической обработке внутри системы корневых каналов, удалении патологически измененных тканей, микроорганизмов н продуктов воспаления.

Современная схема успешного эндодоктнческого лечения выглядит следующим образом; диагноз; топографическая анатомия полости туба и корневых каналов н нх хирургическая обработка; препарирование корневых каналов. При этом важную роль отводят пломбированию корневых каналов и корневой пломбе, которая состоит в обтурации корневого канала и снижении до минимума возможности краевой проницаемости, а также запечатывании следов инфицирования в корневых каналах. Ибо краевая проницаемость краевой пломбы даже при минимальной протечке в системе корневого канала» может привести к воспалению период опта (58, 62, 86. 198].

Что касается материалов для пломбирования корневого канала, то нх выбор определяется клиническими показаниями, анатомическим строением, возрастными и патологическими изменениями в системе корневого канала, а также требует знания нх свойств н тех изменений, которые могут возникнуть при контакте с тканями зуба и пернодонта.

В настоящее время, наиболее распространенными видами материалов для обтурацнн корневых каналов в отечественной эндодонтической практике являются пластичные корневые заполнители или корневые цементы, а также полужесткие виды обтурируюшнх материалов на основе гуттаперчи [12, 18, 20,76,180],

Вопрос об эффективности заапикального выведения пломбировочного материала до настоящего времени дискутируется.

Одним из путей ускорения ликвидации пери апикального очага деструкции является активное воздействие на ткани пернодонта

В последние годы, предложен ряд методик, согласно которым в перил* пикалъные ткани через корневой канал вводятся активно действующие вещества или нх композиции, после этого корневой канал обтурируются твер* деющим пломбировочным .материалом по классической схеме [8, S3, 75, 104, 105],

По-видимому, при решении вопроса об уровне обтурации корневого канала необходимо учитывать свойства и механизм действия, применяемых для заверхушечной терапии лекарственных препаратов. Неоходимо дифференцированно подходить к понятиям «эаверхушечная терапия» и «заверху-шечнос выведение» лечебных средств, так как заапнкальная терапия возможна и без выведения за верхушечное отверстие твердеющих материалов, предназначенных для обтурацни корневых каналов.

Принимая во внимание, что в литературе, по существу, отсутствуют сведения о сравнительной клннико-морфологической характеристике результатов лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов кальцийфосфат содержащими материалами нами предпринято настоящее исследование.

Цель исследования На основании клинических н эксперементально-морфологических исследований реакции верхушечного териодонта разработать наиболее эффективный метод лечения хронических деструктивных лернодоетитов зубов композициями на основе моноциклин-геля, докенциклин-полимера и препаратов гидроксилапатита

Задачи отадедования

I. Проанализировать в клинике частоту осложнений после лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтов зубов традиционными методами.

2. В эксперименте воспроизвести модель хронического деструктивного верхушечного периодонтита и провести лечение композициями, содержащими трнкальиийфосфат, гидроскнапатит. пористую гидроксиапатитную керамику, моноциклнн-гель, доксииикпнн-полимер

3, Изучить реакцию клеточных, волокнистых, костных структур периодонта на применение трех видов композиций, содержащих кальцкйфосфатные соединения.

Провести сравнительный а патин динамики репаратнвной регенерации в лериодонте по данным эксперимента и клинических испытаний кальций' фосфат содержащих материалов при лечении деструктивных верхушечных периодонтитов зубов. S. Проанализировать эффективность, разработать и обосновать рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение метод активной эа-апикэлькой терапии хронических деструктивных верхушечных периодонтитов зубов.

Научная новизна

Получены новые данные о частоте, причинах и характере осложнений в периодонте после лечения хронических деструктивных периодонтитов традиционными методами Дополнены сведения о реакции компонентов верхушечного периодонта в динамике развития деструктивных форм периодонтита, а также новые данные о морфологических преобразованиях под влиянием лечебных композиций, содержащих гидроокись кальции, трнкалышйфосфат, гкдроксналпатнт, гидроксналатнтную керамику, моноциклнн-гсль И доксицнклик-полммер

Впервые описаны реакции компонентов верхушечного периодонта в динамике регенерации под влиянием двухэтапной активной запнкальной терапии предложенными композициями

На основе полученных данных выполнена сравнительная оценка эффективности, разработан и регламентирован для внедрения в практическое здравоохранение активный метод лечения хронических деструктивных периодонтитов

Практическая значимость результатов исследования

Полученные новые данные позволили объективно оценить эффективность методов лечения хронических деструктивных верхушечных пернодон-тов с применением кальций-фосфат содержащих материалов у лиц в возрасте 15-49 лет, и выделить наиболее эффективные из них.

Результаты экспериментальных исследований послужили теоретической базой для разработки нового метода .сочетающего активную заалнкаль-кую терапию поликомлонентным составом и качественное пломбирование корневых каналов, что обеспечивает оптимальные условия реабилитации в клинике и имеет существенное значение, как для теории так и для практического здравоохранения.

Основные цудр^ения, в^юимые^з.а,щиту

Реакции клеточных, волокнистых и костных элементов периолонта в динамике развития деструктивных верхушечных периодонтитов и под влиянием кальинйфосфатных соединений, применяемых в стоматологической практике.

Динамика репаративной регенерации в деструктивном очаге периолонта под влиянием активной заапикальиой терапии с применением доксминк лин-полимер ; и двухкомпонентной пористой гндрокснагтотитной керамики в качестве индукторов морфогенеза.

Эффективность применения кальинйфосфатных соединений при лече-нин хронических деструктивных верхушечных периолонтов. н?дреннс резул^то» исследрраиия

Разработанные в ходе настоящего исследования методы лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов внедрены в практику стоматологических поликлиник, акционерных стоматологических учрежл-ний, индивидуальных стоматологических кабинетов г. Ставрополя и Ставропольского края

Материалы теоретического плана и результаты морфологических исследований включены в учебные программы для студентов 3-5 курсов стоматологического факультетэ

Регламент проведения разработанных методов, композиции лекарственных препаратов и описанные методики лечения хронических деструктивных заболеваний верхушечного лериодонта представлены в учебные программы слушателей факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии,

Методики научно-исследовательской и экспериментальной работы применяются на кафедрах госпитальной терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на 3 Международной стоматологической конференции - Кисловодск, ноябрь 5995 г„ 26 - июня 1997 г.„ 27- мая 1999 г., 29- мая и 29 декабря 2000 г„на научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края, 1-й республиканской научно-практической конференции отоларингологов и стоматологов Карачаево-Черкесской республики, Архыз, сентябрь, 1999 г.На 29 научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края.

Работа апробирована на расширенном заседании кафедр стоматологического профиля Ставропольской государственной медицинской академии в марте 2001 г.

По теме диссертации опубликовано к научных работ, в том числе методические рекомендации « Лечение хронических деструктивных верхушечных пернодонтов», Ставрополь, 2000, Получено 3 рационализаторских предложения, выданных БРИЗом Ставропольской государственной медицинской

ВЫВОДЫ

1. Выполненное комплексное клиническое исследование позволило установить, что из общего числа обратившихся за терапевтической помощью в возрасте 15-49 лет в 14,3б±1,16% -16,38±2,04% (р<0,01) случаев поводом явились хронические воспалительные деструктивные верхушечные перио-Д01ГГИТЫ, а в 26,76±I,I8% - 34,б2±] .34% (р<0,05) из этого числа хронические деструктивные верхушечные периодонтиты развивались у однокорневых зубов.

2. Экспериментально-морфологические исследования выявили, что развитие хронических деструктивных верхушечных периодонтитов характеризуется поражением всех компонентов околокорневого пародонта независимо от формы с организацией зоны реактивных изменений шириной от 40 до 160 мкм, содержащих обратимо измененные клеточные, волокнистые и сосудистые элементы.

3.Рентгенологическими и гистологическими исследованиями в эксперименте доказана целесообразность применения остеопротектнвыых композиций с включением трикальцийфосфата, гндроксиапатнта н двухкомпоненткой пористой гндроксиапатитной керамики в сочетании с моноциклином-гсль н докенцкклнном-полимер, что позволяет стимулировать клеточный генез и активизировать обратимо измененные компоненты ^околокорневого пародонта к регенерации

4.Ускорение регенеративного процесса в околокорневых тканях под влиянием композиции доксицнклнн-палимер, быстро и медленно бнорезорбирующеЙ пористой гндроксиапатитной керамики реализуется через механизмы антибактериального воздействия, иммобилизации продуктов воспаления, восстановления осмотических характеристик, адаптации соединительнотканных н костных компонентов, усиления их синтетической активности, а так же за счет остеоиидуктивных свойств биокерамики

5 Сравнительные клинические исследования доказали высокую эффективность разработанного двухэтапкого метода лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов, которая составила 95,94±1.45% {р<0,001). Подтверждена эффективность методов лечения с применением трикальцнйфосфата в 86,40±],12% и гидроксиалатита в 84,34±1,14%. которые должны являться методами выбора

Качественные показатели лечения иинхоксид -эвгеноловой пастой не превышали 61,3612,45% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать высокоэффективный метод лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов

2. Проведение метода основано на принципе активной заапикалъной терапии и включает 2 этапа:

-санацию деструктивного очага и выведение композиции доксицнклнн-полимер иди моноинклин-гель 2%, силард-гель, быстро и медленно бнорезорбнруемой пористой гидроксиапатитной керамики в соотношении ингредиентов 2:4,

-качественную обтураиию корневых каналов на уровне верхушек корней.

Э Для усиления оскорепяратнвных свойств эндометазоноаой пасты в процессе лечения деструктивных периодонтитов рекомендуется композиция с добавлением трнкапьцнйфосфата в соотношении I ;3 частям основы

4-Высокая эффективность гидроснапатктсодержащей композиции позволяет рекомендовать ее для расширенного применения в эндодонтической практике для лечения периодонтитов с незначительным поражением тканей

В научно-исследовательских и учебных целях предлагается использовать новые данные -о морфологической перестройке околокорневых тканей до «после лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов композициями, содержащими кальцнйфосфэтиые соединения типа трнкальцнйфосфат, гидрокснанатит, пористая гндроксиапатнтная керамика