Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Реакция мононуклеаров периферической крови при применении плазмообмена криосорбированной аутоплазмой и его клиническая эффективность в комплексной коррекции атерогенных дислипидемий

На правах рукописи

БАБАК Алексей Викторович

РЕАКЦИЯ МОНОНУКЛЕАРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПЛАЗМООБМЕНА КРИОСОРБИРОВАННОЙ

АУТОПЛАЗМОЙ И ЕГО КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ АТЕРОГЕННЫХ ДИСЛИПИДЕМИЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480961

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Сосюкин Анатолий Евгеньевич доктор медицинских наук доцент Карамуллии Марат Акрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Першко Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Васильев Андрей Глебович

Ведущее учреждение: НИИЦ (МБЗ) ФГУ «ГосНИИИ ВМ Минобороны России»

Защита диссертации состоится «16» ноября 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в Военио-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «13» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских иаук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Несмотря на значительные успехи в исследовании звеньев патогенеза атеросклероза и появление эффективных методов его лечения, в нашей стране всё ещё сохраняется высокий уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В России от ССЗ умирает примерно 1 млн 200 тыс. человек в год, что составляет около 55% общей смертности (Оганов Р.Г., 2002). Показатели смертности по этому классу заболеваний в России в 2-4 раза превышают таковые в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии (Огаиов Р.Г., 2002).

Эта проблема особенно актуальна для военно-медицинской службы ввиду постоянного роста показателей заболеваемости по классу болезней системы кровообращения и увеличения госпитальной летальности от их осложнений (Отчет Главного терапевта МО РФ, 2009), что ведет к потере высококвалифицированных кадров из рядов Вооруженных Сил Российской Федерации.

С позиций доказательной медицины в масштабных эпидемиологических исследованиях (Фремингемском, MRFfT) была показана достоверная прямая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС, являющейся основным проявлением атеросклероза. В настоящее время роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза формулируется так: «Без модифицированных липопротеидов низкой и очень низкой плотности нет атеросклероза» (Нагорнев В.А., Анестиади В.Х., Зота Е.Г., 1997; Климов А.Н., Нагорнев В.А., 2001; Липовецкий Б.М., 2008).

Рассмотрение атеросклероза как варианта болезней накопления позволило использовать в его лечении методы терапевтического афереза, суть которых - в удалении патогенов из организма (Лопухин Ю.М. и соавт., 1983). Кроме того, имеются данные о рспаративных эффектах, присущих эфферентным методам лечения, которые реализуются посредством улучшения взаимодействий между клетками крови (Жидков К.П., 1991). Применение этих методов в комплексе с традиционной медикаментозной терапией позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения.

В последние десятилетия активно изучаются возможности применения стволовых клеток крови в терапии сердечно-сосудистых заболеваний (Paxinos G., Katrilsis D., 2008; Psaltis P.J., 2008). Имеются данные, согласно которым прогрессия атеросклероза связывается с нарушением восстановления эндотелия циркулирующими стволовыми клетками крови (Rauscher М. et al., 2003; Zhang М. et al., 2008).

Несмотря на значительные достижения в эфферентной терапии, в настоящее время не существует полного понимания патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития благоприятных клинических эффектов этого лечебного метода, особенно в части, касающейся степени вовлечения кроветворной системы в их реализацию. Вышеприведенные данные, а также возникшее и развивающееся в нашей стране учение об участии клеток крови в процессах репарации и регенерации соматических тканей (труды А.Г. Бабаевой с соавт., 1969, 1973, 1987; Г.Я. Свет-Молдавского с соавт., 1974; А.Н. Шутко с соавт., 1979, 1991, 2002; И.А. Ракигян-ской с соавт., 1983; С.И. Рябова с соавт., 1989, 1991, 1994; М.А. Карамуллина, 2006, и др.), позволяют предположить взаимосвязь между динамикой клеточных субпо-^

пуляций крови и лечебными эффектами эфферентных методов в терапии атеросклероза.

Цель исследования. Исследовать реакцию мононуклеаров периферической крови на проведение курса нлазмообмена криосорбированной аутоплазмой (ПО КС-АП) в комплексной коррекции атерогенных дислипидемий и соотнести её с полученным клиническим эффектом.

Задачи исследования: ). Оценить клинический эффект курса нлазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексной коррекции атерогенных дислипидемий непосредственно после его проведения и в отдаленном периоде.

2. Изучить изменения субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови у больных с атерогепными дислипидемиями сразу после проведения курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой и в отдаленном периоде.

3. Изучить взаимосвязь изменений субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови с клинической эффективностью курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексной коррекции атерогенных дислипидемий.

Научная новизна. Впервые была произведена комплексная оценка клинической эффективности метода плазмообмена криосорбированной аутоплазмой и реакции субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови при применении этого метода в коррекции дислипидемий.

Показано существенное улучшение показателей качества жизни пациентов при комплексной коррекции дислипидемий с использованием ПО КСАП непосредственно после курса, сохраняющееся в отдаленном периоде.

Получены факты, свидетельствующие об активации лимфоцитарного и грану-лоцитарного ростков крови, расширяющие представление о реакции организма человека на комплексное лечение атерогенной дислипопротеидемии, включающее ПО КСАП.

Обнаружена взаимосвязь между выраженностью положительного клинического эффекта курса ПО КСАП в ближайшем и отдаленном периодах и реакцией системы крови, возникающей после его проведения. Эта взаимосвязь указывает на патофизиологическую роль системы крови в саногезе на фоне применения ПО КСАП в комплексной терапии атерогенных дислипидемий.

Практическая значимость. Использована методика исследования качества жизни MOS SF-36 (Medical Outcomes Study - Short Form 36) для оценки клинических эффектов курса ПО КСАП в ближайшем и отдаленном периодах после его проведения у больных с атерогепными дислипидемиями.

Установлено, что применение ПО КСАП в комплексной терапии пациентов с атерогепными дислипидемиями позволяет достичь улучшения показателей качества жизни пациентов в ближайшем и отдаленном периодах после окончания курса ПО КСАП.

Исследованы изменения субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови методом проточной цитометрии у больных с атерогепными дислипидемиями при проведении курса ПО КСАП.

Выявленные в ходе исследования данные о динамике показателей кроветворения на фоне ПО КСАП важны для уточнения патофизиологических механизмов, участвующих в реализации клинических эффектов эфферентной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная терапия атерогенных дислипидемий с использованием ПО КСАП приводит к достоверному улучшению параметров самооценки качества жизни пациентов, как непосредственно после окончания курса, так и в отдаленном периоде, а также улучшению показателей физической работоспособности непосредственно после окончания курса лечения.

2. Реакция системы кроветворения при использовании ПО КСАП в комплексной терапии пациентов с атерогенными дислипидемиями характеризуется изменением вектора дифференцировки ранних кроветворных предшественников в сторону лим-фоцитопоэза и активацией гранулоцитарного ростка.

3. Выраженность положительного клинического эффекта комплексной терапии с использованием ПО КСАП у пациентов с атерогенными дислипидемиями в ближайшем и отдаленном периодах количественно связана с характером и выраженностью сдвигов в системе крови пациентов.

Апробация и практическая реализация. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (СПб, 2004); на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы радиационной гигиены» (СПб, 2004); на III международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Северск-Томск, 2005); на 34-м Съезде Европейского общества радиационных биологов и Европейского общества радиационных исследований «Европейские радиационные исследования 2005» (Лестер, Великобритания, 2005); на научно-практической конференции «Современные проблемы обеспечения радиационной безопасности населения» (СПб, 2006), на 35-м Съезде Европейского общества радиационных биологов и Европейского общества радиационных исследований «Европейские радиационные исследования 2007» (Сан-Франциско, США, 2007), на Десятой Всероссийской иаучно-практической конференции (СПб, 2007), на 36-м Съезде Европейского общества радиационных биологов и Европейского общества радиационных исследований «Европейские радиационные исследования 2008» (Тур, Франция, 2008), на международной конференции «Актуальные вопросы взаимодействия медицинских служб вооруженных сил в условиях современных вызовов и угроз» (Светлогорск, 2009), на 37-ом Съезде Европейского общества радиационных биологов и Европейского общества радиационных исследований «Европейские радиационные исследования 2009» (Прага, Чешская Республика, 2009).

Результаты исследования используются в практике работы клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии МО РФ, Центрального научно-исследовательского института рентгенологии и радиологии МЗ CP РФ, а также в процессе преподавания военно-полевой терапии и клинической радиологии на кафедре военно-полевой терапии Военно-медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и

26 рисунками. Список литературы содержит 247 источников отечественных и зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в условиях клиники Военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова было обследовано 68 военнослужащих и пенсионеров Министерства Обороны Российской Федерации мужского пола, поступивших в плановом порядке в период с 2006 по 2009 г од по поводу имеющейся у них сердечно-сосудистой патологии на фоне атерогенной дислипидемии. По «ответу на лечение» из них было сформировано две однородные группы: основная - в нее вошли 35 пациентов, у которых не были достигнуты целевые уровни липидных показателей с помощью предшествующей медикаментозной и диетотерапии; и контрольная - 33 пациента, у которых проводимая медикаментозная терапия дислипидемии была эффективна и показатели липидограммы имели целевые значения.

На момент обследования у всех пациентов основной и контрольной групп на основании данных медицинской документации, опроса, физикальных и лаборатор-но-ииструментальных исследований были диагностированы начальные стадии развития сердечно-сосудистой патологии (преимущественно в виде атеросклеротиче-ского кардиосклероза и стенокардии напряжения 1-11 ф.к.) на фоне нарушений ли-пидного обмена. При этом отсутствовали клинические и лабораторные признаки заболеваний, являющихся причиной вторичной дислипидемии (гипотиреоза, сахарного диабета, заболеваний печени с холестазом, хронических заболеваний почек, алкоголизма).

Средний возраст пациентов основной группы составил 48,8±1,1 лет (от 38 до 55 лет) и достоверно не отличался от среднего возраста контрольной группы 46,4±1,5 лег (от 35 до 55 лет).

Критериями для включения в основную группу явились: уровень общего холестерина (ОХС) сыворотки крови более 6,5 ммоль/л и ХС ЛИП более 3,5 ммоль/л, после 12-часового голодания, на фоне приема статинов в стандартной дозировке не менее 3 месяцев до госпитализации.

Пациенты основной и контрольной групп получали общепринятую медикаментозную терапию, включающую статины в средних суточных дозировках (один из следующих препаратов: симвастатин - 20 мг, аторвастатин - 10 мг, розувастатин - 10 мг), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 100 мг) и препараты других групп в стандартных дозировках по показаниям. Кроме общепринятой медикаментозной терапии для борьбы с атерогенпыми дислипидемиями в качестве альтернативы повышению дозировок статинов, а также для улучшения реологических свойств крови в лечение пациентов основной группы были включены методы экстракорпоральной гемокоррекции в виде курса плазмообмена криосорбированной ау-топлазмой (ПО КСЛП), состоящего из 3-4 операций. Показания определялись согласно методических указаний «Подготовка и проведение эфферентных методов лечения» под редакцией академика РАМН Ю.М. Лопухина (1998).

Все пациенты были в полном объеме информированы о проводимых в процессе выполнения данного исследования диагностических и лечебных процедурах (в том числе и процедурах эфферентной гемокоррекции) и дали письменное согласие на их применение и участие в исследовании.

Перфузионные процедуры проводились в Клиническом Центре экстракорпоральной детоксикации Военно- медицинской академии на аппаратах автоматическо-

го донорского шазмафереза PCS2 (Haemonetics corporation, США), ПФ-0,5 (ОАО «БФЛ», Россия). Всего выполнено 126 процедур экстракорпоральной гемокоррек-ции. Сосудистый доступ осуществляли путем пункции кубитальной вены.

Курс ПО КСАП проводился в 4 этапа (Климов А.Н. и соавг., 1994: Гендель Л.Л. и соавт., 1995). Вводной операцией являлся обычный плазмаферез. Плазма, полученная при его выполнении, в объеме 35-40% расчетного объема циркулирующей плазмы немедленно замораживалась при температуре - 20 °С с добавлением гепарина 10000 Ед./л. Замещение объема на первой операции осуществлялось кри-сталлоидными растворами в соотношении 1:2, а на последующих трех операциях-криосорбированной аутоплазмой и кристаллоидными растворами (или коллоидными растворами по особым показаниям). Объем замещения на 200-400 мл превышал объем эксфузии в процессе процедуры, при этом учитывался непосредственный во-лемический коэффициент вводимых сред. Перед следующей операцией плазма размораживалась при температуре + 4 "С. Сгусток гепаринового криопрецииитата осаждался центрифугированием (1000 об./мин - 5 мин). Надосадочная плазма перфу-зировалась через неселективиый углеродный сорбент (УВГ) при соотношении сорбент: сорбат — 1:10 — 1:20 и реинфузировалась больному в ходе операции. Операции повторялись через 2-3 дня. Плазма, полученная в ходе каждого последующего ПО, обрабатывалась аналогичным образом. На каждой последующей операции объем эксфузируемой плазмы увеличивался на 25-30%, в зависимости от способности больного восстанавливать уровень общего белка, и к 3-4-й операции приближался к расчетному ОЦП, что обеспечивало наиболее полное удаление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и атерогенно-модифицированных ЛНП.

Переносимость проводимых операций была удовлетворительная, побочных эффектов и осложнений зарегистрировано не было, некоторое снижение артериального давления, наблюдавшееся во время процедуры и после неё, было незначительным и не выходило за рамки нормальных цифр.

Во время пребывания в стационаре пациентам проводилось общсклиническое обследование, включавшее опрос, осмотр, проведение (по показаниям) лабораторных и инструментальных методов исследования, призванных верифицировать соматические заболевания.

Лабораторные методы исследования включали:

- факторы, обеспечивающие безопасность персонала и других больных: реакция Вассермана, антитела к ВИЧ 1/2, HBs-Ag, анти-HCV антитела;

- факторы, обеспечивающие безопасность пациента: общеклинический анализ крови с расчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, коагулограмма, концентрация общего белка сыворотки крови;

- показатели, характеризующие активность заболевания в динамике: общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) определялись на автоанализаторе «Hitachi 917» (Hitachi, Япония), концентрацию ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) рассчитывали по формуле Фридвальда:

ХС J111П = ОХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2, (при ТГ<4,5 ммоль/л);

коэффициент атерогенности (КА) определяли по формуле А.Н. Климова:

КА = (Общий ХС - ХС ЛВП)/ХС ЛНП;

- скрининговые тесты общесоматической направленности для выявления сопутствующих заболеваний и факторов риска: копрограмма, оценка показателей уг-

леводного, белкового обменов, электролитный баланс, оценка биохимических маркеров функции паренхиматозных органов.

Инструментальные методы исследования:

- всем пациентам выполнялись: соматометрия, электрокардиография, эхокар-диография, ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости и малого таза, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга, рентгенография органов грудной клетки, суточное мониторирование ЭКГ' по Хол-теру и суточное мониторирование артериального давления;

- по показаниям некоторым пациентам выполнялись: рентгенография позвоночника и суставов, ультразвуковая и рентгеновская остеоденситометрия, фибро-эзофагогастродуоденоскопия, исследование функции внешнего дыхания, перфузи-онная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда и др. исследования.

Для выявления возможных клинических эффектов экстракорпоральной гемо-коррекции, а также изменений на фоне проводимой эфферентной терапии со стороны кроветворной системы дополнительно к стандартным методам производился комплекс специальных исследований в динамике (при поступлении, непосредственно после курса ПО КСАП и в отдаленном периоде - через 4,5 мес.) лечения:

исследование показателей качества жизни пациентов методом самооценки - использовали русифицированную версию опросника MOS SF-36, являющегося наиболее распространенным общим опросником для изучения качества жизни (Ware J.E., Shubouene C.D., 1992);

- оценка состояния кардиореспираторной системы в тесте с непрерывно возрастающей ступенчатой нагрузкой на велоэргометре (Власов В.В., 1995; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Тавровская Т.В., Дическул М.Л., 2002);

- исследование субпопуляциопного состава мононуклеаров периферической крови методом лазерной проточной цитофлюорометрии на приборе FACScan компании Becton-Dickinson (США) с использованием монооональных мышиных антител (DAKO, BD), меченных флюорохромами по стандартной методике, описанной в руководствах к применению реагентов, изучалось относительное содержание следующих субпопуляций мононуклеаров: Т-лимфоцигы (CD3+), Т-лимфоциты (CD21), B-лимфоциты (CDl9+), Т-лимфоцитьг-хелперы (CD41), Т-лимфоциты-эффекторы (CD8+), МК-нагуральные киллеры (CD56+), ранние лимфоциты (CD4+Leu8+40L~; CD8+1 lb+28"; TdT+), лимфоциты фенотипа CD35+ и рашше клетки-предшественницы гемопоэза (CD34+) (Bourne J.A., 1983; IMMUNOTECH, 1994);

разделение мононуклеаров периферической крови по признаку светорассеяния в прямых и боковых координатах при лазерной проточной цитофлуори-метрии с оценкой относительного содержания мононуклеаров С034+-фенотина в каждой из полученных фракций (нЛМГ! - нелимфо- и немоноцитарные предшественники, БГЛ - большие гранулярные лимфоциты, Лф - лимфоциты, М - моноциты) (рисунок 1);

исследование показателей гуморального иммунитета: концентрации иммуноглобулинов классов М, G, А методом одномерной радиальной иммунодиф-фузии в агаровом геле rio G. Manchini (1965), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации с 3,5%-раствором полиэтиленгликоля по общепринятой методике (ПЭГ-тест), гемолитическая активность комплемента (СН50) по

методике Е. Katat и М. Mayer на уровне 50% гемолиза (Иммунолог ические методы, 1987);

оценка функциональной активности лимфоцитов но уровню спонтанного синтеза (СС) и индуцированного фитогемагглютинином (ФГЛ) синтеза ДНК -реакция бласгтрансформации лимфоцитов (РБТЛ) - радиометрически на (3-снектрометре Picker Nuclear путем измерения степени включения меченного тритием тимидина (3H-TdR) в кислотонерастворимую фракцию ДНК суммарных лимфоцитов (Иммунологические методы, 1987).

Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологических исследований отдела клинической радиобиологии ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий».

Рис.1. Цитофлюорограмма мононуклеаров периферической крови (а) и основные аналитические зоны (б), соответствующие фракциям нелимфо- и немоноцитар-ных предшественников (нЛМП), моноцитов (М), лимфоцитов (Лф), больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ).

Статистическая обработка полученных в результате клинического исследования данных проводилась на персональном компьютере с использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Inc.) и статистических пакетов Statistical Package for the Social Sciences 13 for Windows (SPSS Inc.), Statistica foi-Windows v.6.0 (StatSoft Inc.). Достоверность изменения показателей в группе в динамике на фоне лечения оценивали с помощью t-критерия Стыодента для попарно связанных выборок (в случае справедливости гипотезы о нормальном распределении величин в исследуемой выборке и достаточном объеме выборки) или критерия Вилкоксона для парных сравнений (в случае, когда вид распределения отличался от нормального, либо при малом объеме выборки). При сравнении с группой контроля использован t-критерий Стыодента для несвязанных выборок или критерий Вилкоксона для несвязанных выборок по вышеперечисленным принципам (Реброва О.Ю., 2002). Кроме того, при сравнении несвязанных выборок по t-критерию Стыодента проводилась проверка истинности г ипотезы о равенстве дисперсий распределений признаков путём расчета критерия Левена, с дальнейшей оценкой t-критерия в зависимости от полученного результата (Реброва О.Ю., 2002). При множественных сравнениях использовалась поправка Бонферрони (Гланц С., 1998). За норого-

вую величину статистической значимости было принято 0,05. Для изучения взаимосвязей применялся корреляционный анализ (Реброва О.Ю., 2002; Волчков В.А., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка клинической эффективности плазмообмена криосорбированиой ауто-плазмои в комплексной терапии пациентов с атерогеинымн дислипидемннми

В настоящее время качество жизни признается важным, а в ряде случаев основным критерием определения эффективности терапии в клинических исследованиях и главной целыо лечения при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни, а его параметры обладают независимой прогностической значимостью и являются более точными факторами прогноза выживаемости и состояния больного во время лечения, чем общесоматический статус (Новик A.A., Ионова Т.Н., 2002). Нами оценён этот показатель в основной и контрольной группах обследования в начале лечения, в ближайшем и в отдаленном периодах после курса. Полученные результаты сопоставлены с популяционными значениями параметров качества жизни для мужчин среднего возраста по Санкт-Петербургу (Новик A.A., Ионова Т.И, 2002).

Исходно в основной группе пациентов выявлены достоверно более низкие показатели качества жизни по сравнению с популяционными значениями по шести шкалам: физического функционирования (ФФ) (71,80±3,438 по сравнению с 83,7±0,71, р<0,001), ролевого физического функционирования (РФФ) (39,00±8,302 но сравнению с 70,5±1,17, р<0,001), соматической боли (Б) (55,76±5,208 по сравнению с 69,4±0,86, р<0,05), интегрального показателя физического здоровья (ИПФЗ) (38,21±2,08 по сравнению с 50±5, р<0,05), жизнеспособности (Ж) (50,8±3,46 по сравнению с 60,1±0,59, р<0,01), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) (53,33*8,819 по сравнению с 70,9±1,2, р<0,05). Контрольная группа пациентов стационара клиники, не имевших в комплексе проводимой терапии методов эфферентной гемокоррекции, при сравнении с популяциониым контролем имела достоверно более низкую самооценку по трем шкалам: ролевого физического функционирования (46,88±7,425 по сравнению с 70,5±1,17, р<0,001), общего здоровья (03) (49,88±2,б по сравнению с 57,5±0,65, р<0,001) и интегрального показателя физического здоровья (39,33±1,614 по сравнению с 50±5, р<0,05). Различия в самооценке качества жизни между основной и контрольной группами были недостоверны, хотя наблюдалась тенденция к более низким уровням самооценки в основной группе пациентов практически по всем шкалам (рис. 2).

На фоне лечения пациентов основной группы с использованием эфферентной терапии отмечено улучшение показателей самооценки качества жизни. Непосредственно после курса ПО КСАП отмечено достоверное улучшение показателей самооценки качества жизни пациентов в ближайшем периоде по семи шкалам: физического функционирования с 71,80±3,438 до 79,38±2,999 (р<0,05), ролевого физического функционирования с 39,00±8,302 до 62,5±8,24 (р<0,01), соматической боли с 55,76±5,208 до 67,38*4,480 (р<0,05), общего здоровья с 55,88±3,566 до 62,16±3,01, (р<0,05), интегрального показателя физического здоровья с 38,21 ±2,08 до 45,26±1,97 (р<0,001), жизнеспособности с 50,8±3,46 до 62,29±3,97 (р<0,01), психи-

ческого здоровья (ПЗ) с 59,20±3,8 до 67,5±3,188 (р<0,05) (рис 3). При оценке показателей качества жизни в контрольной группе пациентов выявлено достоверное их улучшение непосредственно после окончания лечения только по 2 шкалам - соматической боли с 59,75±4,12 до 69,9±3,61 (р<0,05) и интегрального показателя психического здоровья (ИППЗ) с 41,12±1,664 до 45,62±1,703 (р<0,05). При сравнении с популяционными значениями все показатели самооценки качества жизни основной группы после курса Г10 КСАП поднялись до популяционного уровня (рис. 4). В контрольной группе интегральный показатель физического здоровья и показатель общего здоровья приблизились к популяционньш значениям, достоверно не отличаясь от них, однако сохранилось сниженное значение по шкале ролевого физического функционирования (57,76±8,333 в сравнении с 70,5±1,17, р<0,05). При сравнении исследованных групп отмечено появление различий в показателях качества жизни в виде достоверного превышения показателя общего здоровья в основной группе (62,16±3,01) по сравнению с контрольной (53,55±2,944, р<0,05).

Шкалы

ИПФЗ

■ Основная В Контроль ШПопуляция

Рис. 2. Исходные показатели самооценки физического здоровья в обследованных группах и их сравнение с попз'ляционным уровнем.

* - р<0,05 (значимость различий с популяционньш показателем).

ФФ РФФ Боль 03 ИПФЗШМ/1Ы

я Исходно О После курса ■ Отдаленный период

Рис. 3. Показатели самооценки физического здоровья в динамике наблюдения в основной группе.

* - р<0,05 (значимость различий с исходным показателем).

Улучшения по сравнению с исходными показателями, отмеченные в основной группе непосредственно после курса, сохранились в отдаленном периоде по шкалам физического функционирования с 80,25±3,654 до 71,80±3,438 (р<0,05) и ИПФЗ с 42,98±2,866 до 38,21 ±2,08, (р<0,05). При этом все показатели качества жизни пациентов основной группы не отличались от понуляционных норм (рис. 5). В контрольной группе достоверных изменений самооценки показателей качества жизни при сравнении с исходными показателями в отдаленном периоде не выявлено. При сравнении с гюпуляционной нормой в этой группе сохранились сниженные значения по шкалам ролевого физического функционирования (50,14±6,57 в сравнении с 70,5±1,17, р<0,05), а показатель общего здоровья (51,5±2,91 в сравнении с 57,5±0,65, р<0,05) и интегральный показатель физического здоровья снова вернулись на исходный уровень, сниженный по сравнению с популяцией (40,2±1,887 в сравнении с 50±5. р<0,05) (рис. 5). Это говорит о нестойкости изменений показателей качества жизни в отдаленном периоде у пациентов без проведения ПО КСДП в комплексе проводимого лечения.

Рис. 4. Показатели самооценки физического здоровья в обследованных группах на момент завершения лечения и их сравнение с популяционным уровнем.

* - значимость различий с популяционным показателем р<0,05;']" - значимость различий между основной и контрольной группами р<0,05.

гйп

Рис. 5. Показатели самооценки физического здоровья в обследованных группах н отдаленном периоде и их сравнение с популяционным уровнем. * - р<0,05 (значимость различий с популяционным показателем).

Таким образом, можно констатировать факт улучшения самооценки переносимости физической нагрузки в группе пациентов с атерогенными дислипидемиями, в комплекс лечения которых помимо диеты и лекарственной терапии была включена экстракорпоральная гемокоррекция в виде курса ПО КСАП как в ближайшем, так и отдаленном периодах наблюдения.

Показатели велоэргометрической пробы (ВЭП) непосредственно после окончания курса и в более отдаленные сроки имели в основной группе более высокие значения по сравнению с началом лечения, но их различия не были достоверными. Данные оценки ВЭП на фоне лечения с использованием ПО КСАГ1, приведенные в других исследованиях, не противоречат нашим. В частности, в исследовании Т.Ю. Строкиной (2002) при оценке клинической эффективности курса ПО КСАП по тесту ВЭП во временных отрезках до курса, сраз> после его окончания, через 1, 3, 6 и 9-12 месяцев достоверно более высокие показатели отмечены только через 1 месяц после окончания курса, а этот период не соответствовал интервалам контроля в нашем исследовании. Положительный клинический эффект после курсов экстракорпорального лечения сохраняется по литературным данным до 3-12 месяцев (Благосклонное A.C. и соавт., 1986; Добашина А.Н. и соавт., 1986; Макеева Т.Н. и соавт., 1996), а длительность этого эффекта тем больше, чем менее выражена тяжесть основного заболевания (Лопухин Ю.М., 1995; Константинов В.О., 2006). Отсрочен-ность во времени данного клинического эффекта, стойкий его характер, указывает на участие в его реализации более инерционных физиологических механизмов, нежели нервный или гуморальный.

Проводимая комплексная терапия с использованием ПО КСАП приводит к достоверному снижению в ближайшем периоде уровня ОХС с 7,0±0,22 ммоль/л до 5,5±0,22 ммоль/л (р<0,001), ХС ЛИП с 4,74±0,314 ммоль/л до 3,58±0,209 ммоль/л (р<0,05) и КА с 4,72±0,372 отн.ед. до 3,70*0,209 отн. ед. (р<0,05). При этом снижение в ближайшем периоде ХС ЛОНП, ХС ЛВП и ТГ было недостоверным. Улучшение показателей липидограммы, отмеченное непосредственно после курса, сохранялось и в отдаленном периоде: ОХС с 7,0±0,22 ммоль/л до 5,92±0,391 ммоль/л (р<0,05) и ХС ЛИП с 4,74±0,314 ммоль/л до 3,59±0,451 ммоль/л (р<0,05), за исключением коэффициента атерогепности, снижение которого в отдаленном периоде оказалось недостоверным. Кроме того, в отдаленном периоде отмечено снижение уровня ТГ с 2,35±0,303 ммоль/л до 1,92±0,344 ммоль/л (р<0,05), которое достоверно и более выражено, чем непосредственно после курса. Полученные данные свидетельствуют об эффективности процедуры для удаления атерогенных липопротеидов и не противоречат данным, полученным другими исследователями (Константинов В.О., 2006, Соколов A.A., 2007). Однако по данным литературы (Строкина Т.Ю., 2002; Константинов В.О., 2006; Соколов A.A., 2006) отмечалось достаточно быстрое восстановление исходных липидных параметров - ранее, чем через 3 месяца после окончания курса ПО КСАП. Отмеченное в нашем исследовании длительно сохраняющееся снижение уровней атерогенных липопротеидов сыворотки крови, возможно, связано с большей мотивацией пациентов основной группы на поддержание здорового образа жизни, соблюдение диетических рекомендаций и режима приема медикаментов, а также с наличием постоянного врачебного контроля.

Представленные результаты свидетельствуют о клинической эффективности лечения атерогенных дислипидемий методом, в комплекс которого включен курс ПО КСАП:

- несмотря на то, что исходно показатели самооценки качества жизни в основной группе пациентов были достоверно ниже таковых по сравнению с контролем и иопуляционными значениями, именно в ней наблюдался достоверный прирост большинства показателей физической и психической составляющих качества жизни, носивший стойкий характер;

- достигнутый в основной группе пациентов эффект в виде снижения содержания в плазме атерогеиных липопротеидов непосредственно после завершения курса ПО КСАП сохранялся в отдаленном периоде.

Реакция мононуклеаров периферической крови пациентов на проведение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексной терапии атеро-генных дислипидемий

На фоне проведения курса ПО КСАП отмечается достоверно значимое снижение абсолютного содержания эритроцитов с 4,85±0,06 по 4,69±0,05 ед./мкл (р<0,01), тромбоцитов с 226,6±11 по 195,8±8,26 ед./мкл (р<0,01) и содержания гемоглобина крови с 155,8±2,1 по 150,9±1,8 г/л (р<0,01) непосредственно после проведения курса ПО КСАП, с восстановлением этих показателей до уровней, достоверно не отличающихся от исходных, в отдаленном периоде после проведения курса. Данный феномен связан с травматизацией клеток крови в экстракорпоральном контуре при проведении ПО КСАП (Жидков К.П., 1991; Остапенко В.А., 1993; Костюченко АЛ и соавт., 2003), имеет преходящий характер и не выходит за границы нормативных показателей. Абсолютное содержание лейкоцитов, а также состав лейкоцитарной формулы крови (иалочкоядерных нейтрофильпых лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, эозинофильных лейкоцитов, базофильных лейкоцитов, лимфоцитов) не претерпел достоверных изменений в динамике наблюдения на фойе проведения ПО КСАП.

Исследование субпопуляций мононуклеаров в периферической крови до проведения курса ЭГК, в ближайшем и отдаленном периоде после курса не выявило отклонений исходных значений от нормативных величин и достоверной динамики большинства изучавшихся показателей в связанной выборке после лечения. Достоверным оказалось лишь снижение показателей содержания зрелых Т-лнмфоцитон (С1)3*) непосредственно после проведения курса ПО КСАП с 61,40±1,911 до 59,44±1,99 % (р<0,05) и Т-лимфоцитов-индукторов (С04'Ьеи8+) в отдаленном периоде с 10,19±2,337 по 5,72±1,745 % (р<0,05).

Было установлено, что изменений абсолютного количества СЭ34+ мононуклеаров у пациентов, получивших курс ПО КСАП, не произошло. В то же время оценено относительное содержание СО 34+-мононуклеаров в разных фракциях. Изучение содержания Си34 -клеток в отдельных зонах, выделяемых в процессе проточной цитофлуориметрии и соответствующих лимфоцитарному, моноцитарно-му и гранулоцитарному росткам кропи, позволило обнаружить достоверные сдвиги в содержании клеток в разных фракциях в динамике наблюдения, а также выявить и проанализировать корреляционные связи между клеточными популяциями на фоне проводимого лечения. Выявлено, что на фоне проведения процедуры ПО КСАП в субпопуляции нелимфо - и немоноцитарных предшественников происходило достоверное монотонное увеличение числа С034+-мононуклеаров, достигающее максимума в отдаленном периоде после проведенного лечения с 3,62±0,592 % до 5,2±0,9 % (р<0,05), при этом достоверных количественных изменений в остальных фракциях не наблюдалось (рис. 6). Это свидетельствовало о перераспределении пула стволовых кроветворных клеток после курса ПО КСАП в сторону увеличения относительного содержания С034+-мононуклеаров во фракции нЛМП, что может

быть интерпретировано как проявление процессов восстановления эригроидного ростка, поврежденного в процессе эфферентной гемокоррекции.

нЛнМН I Ряд!ШРядЯ ШРядЗ

Рис. 6. Относительное содержание С034'-мононуклеаров в отдельных фракциях периферической крови на фоне лечения с применением ПО КСАП (БГЛ, нЛМП, Лф, М). Ряд 1 - исходно, ряд 2 - в ближайшем периоде, ряд 3 - в отдаленном периоде.

* ~р<0,05 (значимость различий с исходным показателем).

Изучение корреляционных связей между компартментами мононуклеаров периферической крови позволило подтвердить предположение о перераспределении экспрессии маркеров стволовых С034+-клеток во фракциях мононуклеаров, выделенных при лазерной проточной цитофлуоримегрии, что может являться доводом в пользу модулирующего влияния ПО КСАП на процессы кроветворения на самых ранних стадиях, в том числе и в лимфоидном ростке кроветворения. Так, распределение С1)34'-клеток между компартментами (Лф. БГЛ, нЛМП, М) до лечения не выявляло никаких достоверных корреляционных связей. При изучении в ближайшем и в отдаленном периодах после курса было отмечено появление и нарастание корреляционной связи между компартментами Лф и БГЛ (рис. 7). При этом относительное «обогащение» компартмента БГЛ значительно превосходило таковое в Лф, что может указывать на принадлежность БГЛ к незрелым формам дифференциро-вочного ряда лимфоцитов.

Рис. 7. Нарастание корреляционной связи между относительными содержаниями С034+-клеток в компартментах лимфоцитов (Лф) и больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) до проведения курса ПО КСАП (а), в ближайшем периоде после окончания курса (б) и в отдаленном периоде (в). Приведены линейные аппроксимации и статистические показатели, их характеризующие.

Таким образом, на основании представленных данных можно констатировать,

что:

- реакция системы крови на курс ПО КСАП затрагивает некоторые изученные ростки кроветворения (лимфоцитарный, гранулоцитарный),

- изменения со стороны лимфоидного ростка кроветворения носят качественный характер, отмечаются сразу после окончания курса ПО КСАП и усиливаются в отдаленном периоде,

- в отдаленном периоде отмечается достоверный прирост средних показателей С1)34"-клеток во фракции нелимфо-немоноцитарных предшественников, свидетельствующий о нарастании наблюдавшегося эффекта во времени.

Учитывая невысокую селективность методики ПО КСАП по удалению высокомолекулярных субстанций из плазмы крови, а также данные, свидетельствующие о возможности активации клеток иммунной системы в результате контакта имму-ноцитов с внешним контуром, проведено исследование некоторых иммунологических показателей. Непосредственно после курса ПО КСАП отмечалось достоверное снижение уровня 1§ О от 10,26±0,58 ммоль/л до 9,21±0,49 ммоль/л и уровня ^ А от 3,48±0,51ммоль/л до 3,24±0,49 ммоль/л. Уровень М, спонтанный и ФГА-индуцированный синтез в лимфоцитах, активность системы комплемента и уровень

ЦИК достоверно не изменялись непосредственно после курса ПО КСАП. В отдаленном периоде по всем показателям изменения не имели достоверного характера.

Таким образом, реакция системы крови у пациентов на проведение курса ПО КСАП затрагивает самые ранние этапы кроветворения и разные его ростки (лимфо-цитарный и гранулоцитарный), заключается в перераспределении С034+-клеток в пользу указанных ростков, развивается постепенно во времени и является стойкой. Курсовое проведение ПО КСАП не приводит к сдвигам в общем анализе крови и изученных показателях иммунитета в отдаленном периоде.

Взаимосвязи между изменениями в составе мононуклеаров периферической крови и показателями клинической эффективности курса плазмообмена криосорбироваиной аутоплазмой в комплексной терапии пациентов с атеро-гениыми дислипидемиями.

Имеются количественные зависимости между сдвигами в содержании отдельных субиопуляций клеток крови (стволовых клеток и клеток лимфоидного ряда промежуточной стадии созревания) и выраженностью клинического эффекта лечения по результатам самооценки качества жизни в ближайшем и отдаленном периодах.

В ближайшем периоде после окончания курса ПО КСАП и основной группе отмечены корреляции между динамикой содержания в периферической крови ряда клеточных субпопуляций и параметрами, отражающими улучшение самооценки качества жизни по шкалам физического и психического здоровья: динамикой содержания С034+-клеток в Лф и показателей шкалы РЭФ (рис. 8), динамикой содержания С034+-клеток в Лф и показа! елей шкалы ИППЗ (рис. 9), динамикой содержания ранних Т-Лф-супрессоров (С138+,СО) 1Ь+,С1)28") в периферической крови и показателей шкалы ФФ.

гУ'-ЮФ/дадм

150

100 ♦

50 ♦

-од

......—................ф-»-

•0.05,—-*--а а

♦ ♦

-10» •150

Я-0.45, р"-0,043

♦

♦

д"сга.|+вЛф, ч

♦ ♦ ♦" ♦ ♦

оде

од

0,15

0,2

Рис. 8. Прямая количественная зависимость прироста показателей шкалы РЭФ от изменений содержания СБ34+-клсток во фракции Лф в ближайшем периоде после проведения ПО КСАП. Л12-динамикапоказателя в ближайшем периоде.

Рис. 9. Прямая количественная зависимость прироста показателей шкалы ИППЗ от изменений содержания (Л)34'-клеток во фракции Лф в ближайшем периоде после проведения ПО КСАП. Д12- динамика показателя в ближайшем периоде.

В отдаленном периоде после окончания курса ПО КСАП отмечены корреляции между приростом содержания ранних Г-Лф-индукторов (С1)4\ Ьеи8+, С040Ь") в периферической крови и приростом показателей шкалы РЭФ (рис. 10).

Д!,ЮФ» баяли

""*"Д15Т- Лф-1Ш>1лори»

"""" ю

15

ао

25

30

К=0.6, р=0,0М

120

Рис. 10. Прямая зависимость прироста показателей шкалы РЭФ от изменения содержания в периферической крови ранних Т-Лф-индукторов (С1)4', Ьеи8\ СЭ40Ь") в отдаленном периоде после проведения ПО КСАП. А13-динамика показателя в отдаленном периоде.

Непосредственно после окончания курса ПО КСАП степень прироста объективного показателя, отражающего объем выполненной работы в тесте ВЭП, обнаружила прямую корреляцию с увеличением содержания в крови лимфоцитов промежуточной стадии созревания (Тс1Т+; С04+, 1,еи8+, СП40Ь") (рис 11).

10000

Д12 ОВР.Дж

11=0,59; р=0,016

11=0,4, р-0.03

Т-Лф-ивдуыорм Я ТДТ-Лф

Рис. II. Прямая корреляция прироста объема выполненной работы (ОВР) в ВЭП с увеличением содержания Т-Лф-индукторов (СЮ4', Ьеи8+, С1)40Ь~) и Тс1Т'-лимфоцитов в ближайшем периоде после проведения ПО КСАП Пунктирная линия - аппроксимация значений Т(1Т+-прелимфоцитов и ОВР (статистические показатели внизу рисунка), сплошная - Т-лимфоцитов-иидукторов и ОВР (статистические показатели вверху рисунка). А1"-динамика показателя в ближайшем периоде.

Представленные результаты демонстрируют наличие достоверных количественных связей между выраженностью терапевтического эффекта комплексного лечения агерогенных дислипидемий, включающег о курс ПО КСАП и выраженностью развившихся в ближайшем периоде после проведения курса сдвигов в кроветворении, затрагивающих самые ранние этапы дифференцировки стволовых клеток крови, преимущественно в лимфоцитарном ростке. Выявленные взаимосвязи могут указывать на существование общих клеточно-опосредованных механизмов реализации клинико-лабораторных эффектов курса ПО КСАП.

Ранее К.П. Жидковым (1991) было проведено детальное изучение изменений иммунной системы при использовании эфферентной терапии в варианте гемосорб-ционных методов для лечения язвенной болезни желудка и аутоиммунных заболеваний (неспецифического язвенного колита и болезни Шегрена), характеризующихся наличием дефектов слизистых оболочек. В результате этого исследования был доказан универсализм репаративных эффектов эфферентных методов, показана нормализация на фоне ЭГК хелперно-супрессорных соотношений Т-лимфоцитов (стойкое клинико-эндоскопическое улучшение сочеталось с нормализацией хелпер-ной и снижением супрессорной активности Т-лимфоцигов периферической крови и изменения в соотношениях клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку желуд-

ка). Контакт лимфоцитов с гемосорбентом в процессе перфузии крови в закрытом контуре повышал спонтанный синтез ДНК, количество митохондрий, рибосом в лимфоцитах, увеличение функциональной активности нейтрофилов. Однако вопрос об участии в морфообразователыюм процессе клеточных популяций ранних этапов дифференцировки в ряду кроветворения на фоне проведения эфферентной гемокор-рекции в работе К.П. Жидкова не изучался.

Полученные нами данные свидетельствуют об изменениях системы кроветворения на фоне процедур ПО КСАП, затрагивающих, в том числе, и самые ранние элементы в ряду дифференцировки кроветворных клеток - стволовые (CD34+) кроветворные клетки и клетки промежуточных стадий созревания. В частности, перераспределение доли СКК (СГ)34+) в сторону увеличения их количества в субпопуляции нЛМП, а также нарастание доли СИ34+-клеток во фракции БГЛ, сопряженное с увеличением их доли во фракции Лф, свидетельствуют об активации этих ростков и подготовке стволовых клеток к процессам деления и дифференцировки в их направлении.

Указанные изменения являются стойкими и не просто обнаруживаются в отдаленном периоде после проведения курса ПО КСАП, но и имеют в этом периоде большую выраженность, чем непосредственно после окончания лечения. Причины этих изменений, возможно, связаны как с контактной цитомодуляцией клеток крови при взаимодействии с материалом внешнего контура при проведении процедуры плазмафереза (Жидков К.П., 1991; Остапенко В.А., 1993), так и с неспецифической активацией адаптационных реакций системы кроветворения и морфогенеза для восстановления гомеостагического равновесия (т.н. «метаболического зеркала») в системе, отклоненного вследствие внешнего по отношению к этой системе эфферентного вмешательства, что может служить первичным сигналом к усилению морфо-образоватсльного процесса в том или ином органе (Гранов A.M., Шутко А.Н., 2002).

Накопленная к настоящему времени в науке информация свидетельствует о важной роли в процессах клеточной репарации, регенерации и тканевого роста не зрелых клеток, принадлежащих к какому-либо ростку и несущих множество специализированных функций по транспорту веществ, поддержанию постоянства внутренней среды и т.д., а клеток недифференцированных, циркуляция которых и периферической крови до настоящего времени не имела рационального объяснения с позиции их функциональной ниши (Гранов A.M., Шутко А.Н., 2002).

Полученные нами результаты являются подтверждением «заинтересованности» ранних клеточных субпопуляций лимфоцитов в обеспечении клинической эффективности данного метода экстракорпоральной гемокоррекции. Это утверждение приобретает дополнительную значимость в свете предыдущих работ (Гранов A.M., Шутко А.Н., 2002; Карамуллин М.А., 2006), прямо или косвенно указывающих на участие незрелых клеточных субпопуляций в процессах морфогснетической поддержки соматических тканей.

Выявлена обратная корреляция содержания Т-Лф-супрессоров (CD8+,CDllb+,CD28") в ближайшем периоде с показателем самооценки качества жизни по шкале Б и ИПФР в ВЭП в отдаленном периоде после ПО КСАП (рис. 12), что может свидетельствовать о возможной причинно-следственной связи этих показателей. Обнаруженная количественная зависимость не исключает возможного участия этой субпопуляции лимфоцитов в обеспечении морфогенетического процесса путём «выхода» этих клеток в целевые ткани. Особенно если учесть литературные

данные (Гранов A.M., Шутко А.Н., 2002) о прямой количественной связи содержания субпопуляций CD8+, CD28" со стволовыми и полустволовыми (CD34+ и TdT+) клетками, что важно в свете способности фермента TdT изменять внеклеточный фонд предшественников синтеза ДИК посредством полимеризации их до олигопук-леотидных структур, которые обладают самостоятельной бластогепной активностью (Шутко А.Н., 1985).

Показанное в исследовании М.А. Карамуллина (2006) повышение уровня первичной соматической заболеваемости по основным классам болезней, исключая инфекционные и паразитарные заболевания, пропорционально снижению содержания Т-лимфоцитов-индукторов (CD4+, I,eu8+) в периферической крови пациентов, наряду с обнаружением факта прямой количественной зависимости между индуцируемыми сдвигами в содержании С034+-клеток в периферической крови и приростом интегральных показателей физического и психического здоровья по результатам самооценки качества жизни и теста ВЭП, согласуются со сформулированной А.Г. Бабаевой н конце XX века теории о морфогенетической функции лимфоцитов и прямо указывают на участие в этом процессе клеток промежуточной стадии созревания.

в

-12

-10

♦ -4

150 WQ 50

we-

«

-50 * -100

•200

Пикала Боль »ИПФР

Д1' Б, ИПФР. баллы

R-- 0,5. р=(1,033

Л! г Т-Лф-сущ 'у соры ^

2

10

R - 0,6; р=0.036 *

Рис. 12. Обратная зависимость прироста в отдаленном периоде ИПФР в ВЭП и показателя шкалы Б от увеличения содержания Т-Лф-супрессоров в ближайшем периоде после проведения ПО КСАГ1. Пунктирная линия - аппроксимация значений Т-Лф-супрессоров и показателей шкалы соматической боли (статистические показатели вверху рисунка), сплошная - Т-Лф-супрессоров и ИПФР (статистические показатели внизу рисунка)

Д12- динамика показателя в ближайшем, А13 - в отдаленном периоде В нашем исследовании обнаружена количественная связь выраженности клинического эффекта (параметры качества жизни, физическая работоспособность) с содержанием субпопуляций мононуклеаров, относящихся к лимфоцитам промежуточной стадии созревания в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения после проведения курса лечения с использованием ПО КСАП. Эти данные подтверждают концепции о морфогенетической роли незрелых клеток лимфоидного ряда, сформулированные в вышеупомянутых работах.

Учитывая время развития клинических эффектов ПО КСАП и их стойкость, а также данные А.Н. Шутко с соавт. (2005) о том, что циркуляции кроветворных стволовых клеток (CD34+) в периферической крови без их дифференцировки ограничена в пределах 1 недели, есть основания связывать CK и клетки промежуточной стадии созревания лимфоцигарного ряда с механизмами реализации клинических эффектов курса ПО КСАП.

Выявленные в данном исследовании изменения кроветворной системы позволяют по-новому взглянуть на взаимосвязь клеточной терапии, морфогенетической функции лимфоцитов и эфферентных методов лечения, что приближает нас к пониманию глубинных процессов, лежащих в основе их механизмов действия.

В заключении необходимо отметить, что эфферентная терапия не должна противопоставляться традиционной терапии. Наилучший эффект достигается при их рациональном сочетании. Примером такого сочетания может являться одновременное с ЭГК применение медикаментозной гиполипидемической терапии при ате-рогенных гиперлилидемиях и атеросклерозе. ЭГК в этом случае направлена на удаление патогена из организма, а медикаментозная терапия - на блокирование его синтеза, коррекции метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Курсовое применение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой приводит к достоверному снижению показателей общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности непосредственно после завершения курса, причем этот эффект сохраняется и в отдаленном периоде.

2. Курс плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексном лечении больных с атерогенными дислипидемиями приводит к достоверному улучшению показателей качества жизни пациентов по данным исследования с использованием методики MOS SF-36 в динамике наблюдения: по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, соматической боли, общего здоровья, жизнеспособности, психического здоровья и интегральному показателю физического здоровья в ближайшем периоде после окончания курса, по шкале физического функционирования и интегральному показателю физического здоровья в отдаленном периоде наблюдения.

3. У больных атерогенными дислипидемиями после курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой отмечена реакция кроветворной системы, заключающаяся в перераспределении на ранних этапах дифференцировки стволовых кроветворных клеток в сторону лимфоцитопоэза, носящая стойкий характер и сопровождающаяся в отдаленном периоде активацией гранулоцитарного ростка (увеличением содержания стволовых СШ4+-клеток крови во фракции нелимфоцитарно-немоноцитарных предшественников).

4. Выраженность клинического эффекта комплексной терапии с использованием плазмообмена криосорбированной аутоплазмой у больных с атерогенпой дис-лилидемией в ближайшем и отдаленном периодах (по параметрам качества жизни, физической работоспособности, содержанию атерогенных липопротеидов) имеет количественную связь с выраженностью сдвигов в содержании ряда субпопуляций мононуклеаров в периферической крови (С034+-клеток во фракциях нЛМП и Лф, ранних Т-Лф-супрессоров (CD8+,CD1 lb+,CD28"), ранних Т-Лф-индукторов (CD4r,

Leu8\ CD40L")), что свидетельствует о возможной патофизиологической роли данных клеток в реализации клинического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование показателей самооценки качества жизни методикой MOS SF-36 имеет достаточную чувствительность и может применяться для оценки непосредственных и отдаленных клинических эффектов курса ПО КСАГ1 у пациентов с дислипидемиями.

2. Методика лазерной проточной цитометрии информативна и может использоваться для оценки сдвигов в содержании моноиуклеаров периферической крови на фоне проведения курса ПО КСАП.

3. Для оценки перераспределения пула стволовых клеток в субпоиуляциях моноиуклеаров периферической крови при лазерной проточной цитометрии рекомендуется применять методику анализа цитофлюорограмм с выделением фракции БГЛ в аналитических зонах.

4. Повышение концентрации стволовых CD344-клеток во фракции нелимфо-немоноцитарных предшественников в периферической крови после проведения курса ПО КСАП может использоваться как маркер клинической эффективности курса.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карамуллин М.А. Значение возрастного фактора в формировании у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС заболеваемости в отдаленном периоде / М.А. Карамуллин, А. II. Шутко, А. Е. Сосюкин, К. В. Недоборский, А. В. Грищук, A.B. Бабак // Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты. - СПб.: Фолиант. -2004.-С. 98-99.

2. Карамуллин М.А. Возрастной фактор в формировании аномалии гемопоэза у человека в отдаленном периоде после воздействия малых доз радиации / М.А. Карамуллин, А.Н. Шутко, А.Е. Сосюкин, К. В. Недоборский, Л. П. Екимова, A.B. Бабак // Русс. журн. иммунологии. - 2004. - Том. 9, № 1. - С. 325.

3. Карамуллин М.А. Значение возрастного фактора в формировании заболеваемости в отдаленном периоде у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / М.А. Карамуллин, А.Е. Сосюкин, А.Н. Шутко, К. В. Недоборский, Л. П. Екимова, A.B. Язенок, Л.ГТ. Екимова, A.B. Грищук, A.B. Бабак // Актуальные вопросы радиационной гигиены: материалы науч,-практ. конф. - СПб. - 2004. -С. 169-170.

4. Карамуллин М.А. Значение фактора дозы облучения для формирования заболеваемости в отдаленном периоде у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в зависимости от их возраста / М.А. Карамуллин, А.Е. Сосюкин, А.Н. Шутко, К. В. Недоборский, A.B. Язенок, Л.П. Екимова, A.B. Грищук, A.B. Бабак // Актуальные вопросы радиационной гигиены: материалы науч.-практ. конф.-СПб.-2004.-С. 170-171.

5. Карамуллин М.А. Различия возрастной динамики первичной общесоматической и инфекционной заболеваемости ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде / М.А. Карамуллин, А.Е. Со-сюкин, А.Н. Шутко, К.В. Недоборский, Л.П. Екимова, А.В. Грищук, А.В. Бабак, О.А. Бондарь // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы III междунар. науч.-практ. конф. - Прилож. к жури. Бюл. сибирской медицины. - 2005. - №2. - С. 93-94.

6. Karamullin M. New approach to evaluating the specifics of radiation pathology in the latter period of the Chernobyle accident / M. Karamullin, A. Shoutko, A. So-sukin, K. Nedoborsky, L. Ekimova, O. Bondar // The 34"' Annual Meeting of the European Society for Radiation Biology & The Annual Scientific Meeting of the Association for Radiation Research. European radiation research (ERR 2005). ■Leicester, 2005. - P. 168.

7. Карамуллин М.А. Динамика показателей качества жизни участников ликвидации радиационной аварии на Чернобыльской АЭС при использовании не-иивазивной виброакустической модуляции кроветворения как перспективного метода реабилитации в отдаленном периоде / М.А. Карамуллин, А.Е. Сосюкин, А.Н. Шутко, В.И. Легеза, А.В. Бабак // Вестн. Рос. воен.-мед. акад.-2005.-Вып. 14,Ksi.-С. 141-144.

8. Бабак А.В. Активация мислоидного и эритроидного ростков крови при проведении экстракорпоральной гемокоррекции у лиц с прогрессированием ишемичеекой болезни сердца на фоне умеренной гиперхолестеринемии / А.В. Бабак, Л.П. Екимова, М.А. Карамуллин, Е.Б. Киреева, В.В. Салухов, А.А. Соколов, А.Н. Шутко, А.Е. Сосюкин // Сб. трудов десятой Весрос. науч.-практ. конф., СПб, 2007. - Т.6 - С.358-359.

9. Babak A. Exercise performans vs. growth of haemopoictic stem cells amount in CUWs blood after noninvasive modulation / A. Babak, M. Karamullin , L. Ekimova, V. Phedorov, E. Kireeva, A. Sosukin, A. Shoutko // Radioprotection -2008.-Vol. 43, №5.-P. 161.

10.Karamullin M. The blood stem cell's pool modulation in remote period improved health status of Chernobyl clean-up workers / M. Karamullin, A. Babak, L. Ekimova, V. Phedorov, E. Kireeva, A. Sosukin, A. Shoutko// Radioprotection -2008.-Vol. 43, №5.-P. 89.

11.Бабак А.В. Динамика показателей миелограммы и субпопуляционного состава мопонуклеаров периферической крови на фоне проведения курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой пациентам с атерогенной дислипидемией / А.В. Бабак, А.Е. Сосюкин, М.А. Карамуллин, А.Н. Шутко, А.А. Соколов, Л.П. Екимова// Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2008. - Вып. 21, №1. - С. 128-134.

12.Karamullin M. The Chernobyl clean-up workers with registered equivalent doses more than 25 cSv have higher level of the respiratory system diseases primary morbidity starting from the fourth decade of life / M. Karamullin, A. Sosukin, K. Nedoborsky, V. Tirenko, A. Shoutko, S. Ignatiev, A. Babak, L. Ekimova // 37th Annual Meeting of the European Radiation Research Society. - Prague, Czech Republic, August 2009. - P. 144.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Б соматическая боль (шкала)

БГЛ большие гранулярные лимфоциты

КА коэффициент атерогенности

ЛВП липопротеиды высокой плотности

ЛНП липопротеиды низкой плотности

ЛОНП липопротеиды очень низкой плотности

Лф лимфоциты

нЛМП нелимфоцитарные и немоноцитарные кроветворные предшественники

охс общий холестерин

тг триглицериды

хс холестерин

вэп велоэргомегрическая проба

ж жизнеспособность (шкала)

ИБС ишемическая болезнь сердца

иппз интегральный показатель психического здоровья

ИПФЗ интегральный показатель физического здоровья

ИПФР интегральный показатель физической работоспособности

кпэ клетки-предшествснники эндотелиоцитов

оз общее здоровье (шкала)

173 психологическое здоровье (шкала)

ПО КСАП плазмообмен криосорбированной аутоплазмой

РФФ ролевая физическая функция (шкала)

РЭФ ролевая эмоциональная функция (шкала)

сс спонтанный синтез

ссз сердечно-сосудистые заболевания

СФ социальная функция (шкала)

ФГА фитогемагглютинин

ф.к. функциональный класс

ФФ физическая функция (шкала)

18 иммуноглобулины

м среднее значение

ГП ошибка среднего значения

Р уровень статистической значимости различий

Л коэффициент корреляции

тат терминальная дезоксинуклеогидилтрансфераза

Подписано в печать /2.10.09 Формат60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 793

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Несмотря на значительные успехи в исследовании звеньев патогенеза атеросклероза и появление эффективных методов его лечения, в нашей стране всё ещё сохраняется высокий уровень смертности населения от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). В России от ССЗ умирает примерно 1 млн 200 тыс. человек в год, что составляет около 55% общей смертности (Оганов Р.Г., 2002). Показатели смертности по этому классу заболеваний в России в 2-4 раза превышают таковые в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии (Оганов Р.Г., 2002).

Эта проблема особенно актуальна для военно-медицинской службы ввиду постоянного роста показателей заболеваемости по классу болезней системы кровообращения и увеличения госпитальной летальности от их осложнений (Отчет Главного терапевта МО РФ, 2009), что ведет к потере высококвалифицированных кадров из рядов Вооруженных Сил Российской Федерации.

С позиций доказательной медицины в масштабных эпидемиологических исследованиях (Фремингемском, MRFIT) была показана достоверная прямая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС, являющейся основным проявлением атеросклероза. В настоящее время роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза формулируется так: «Без модифицированных липопротеидов низкой и очень низкой плотности нет атеросклероза» (Нагорнев В.А., Анестиади В.Х., Зота Е.Г., 1997; Климов А.Н., Нагорнев В.А., 2001; Липовецкий Б.М., 2008).

Рассмотрение атеросклероза как варианта болезней накопления позволило использовать в его лечении методы терапевтического афереза, суть которых — в удалении патогенов из организма (Лопухин Ю.М. и соавт., 1983). Кроме того, имеются данные о репаративных эффектах, присущих эфферентным методам лечения, которые реализуются посредством улучшения взаимодействий между клетками крови (Жидков К.П., 1991). Применение этих методов в комплексе с традиционной медикаментозной терапией позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения.

В последние десятилетия активно изучаются возможности применения стволовых клеток крови в терапии сердечно-сосудистых заболеваний (Paxinos G., Katritsis D., 2008; Psaltis P.J., 2008). Имеются данные, согласно которым прогрессия атеросклероза связывается с нарушением восстановления эндотелия циркулирующими стволовыми клетками крови (Rauscher М. et al., 2003; Zhang М. et al., 2008).

Несмотря на значительные достижения в эфферентной терапии, в настоящее время не существует полного понимания патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития благоприятных клинических эффектов этого лечебного метода. Вышеприведенные данные, а также возникшее и развивающееся в нашей стране учение об участии клеток крови в процессах репарации и регенерации соматических тканей (труды А.Г. Бабаевой с соавт., 1969, 1973, 1987; Г.Я. Свет-Молдавского с соавт., 1974; А.Н. Шутко с соавт., 1979, 1991, 2002; И.А. Ракитянской с соавт., 1983; С.И. Рябова с соавт., 1989, 1991, 1994; М.А. Карамуллина, 2006, и др.) позволяют предположить взаимосвязь между динамикой клеточных субпопуляций крови и лечебными эффектами эфферентных методов в терапии атеросклероза.

Цель работы

Исследовать реакцию мононуклеаров периферической крови на проведение курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой (ПО КСАП) в комплексной коррекции атерогенных дислипидемий и соотнести её с полученным клиническим эффектом.

Задачи исследования: 1. Оценить клинический эффект курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексной коррекции атерогенных дислипидемий непосредственно после его проведения и в отдаленном периоде (через 4,5 месяца).

2. Изучить изменения субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови у больных с атерогенными дислипидемиями сразу после проведения курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой и в отдаленном периоде.

3. Изучить взаимосвязь изменений субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови с клинической эффективностью курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексной коррекции атерогенных дислипидемий.

Научная новизна

Впервые была произведена комплексная оценка клинической эффективности метода плазмообмена криосорбированной аутоплазмой и реакции субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови при применении этого метода в коррекции дислипидемий.

Показано существенное улучшение показателей качества жизни пациентов при комплексной коррекции дислипидемий с использованием ПО КСАП непосредственно после курса, сохраняющееся в отдаленном периоде.

Получены факты, свидетельствующие об активации лимфоцитарного и гранулоцитарного ростков крови, расширяющие представление о реакции организма человека на комплексное лечение атерогенной дислипопротеидемии, включающее ПО КСАП.

Обнаружена взаимосвязь между выраженностью положительного клинического эффекта курса ПО КСАП в ближайшем и отдаленном периодах и реакцией системы крови, возникающей после его проведения. Эта взаимосвязь указывает на патофизиологическую роль системы крови в саногезе на фоне применения ПО КСАП в комплексной терапии атерогенных дислипидемий.

Научно-практическая значимость работы

Использована методика исследования качества жизни MOS SF-36 для оценки клинических эффектов курса ПО КСАП в ближайшем и отдаленном периодах после его проведения у больных с атерогенными дислипидемиями.

Установлено, что применение ПО КСАП в комплексной терапии пациентов с атерогенными дислипидемиями позволяет достичь улучшения показателей качества жизни пациентов в ближайшем и отдаленном периодах после окончания курса ПО КСАП.

Исследованы изменения субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови методом проточной цитометрии у больных с атерогенными дислипидемиями при проведении курса ПО КСАП.

Выявленные в ходе исследования данные о динамике показателей кроветворения на фоне ПО КСАП важны для уточнения патофизиологических механизмов, участвующих в реализации клинических эффектов эфферентной терапии, и для поиска путей увеличения этой эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная терапия атерогенных дислипидемий с использованием ПО КСАП приводит к достоверному улучшению параметров самооценки качества жизни пациентов, как непосредственно после окончания курса, так и в отдаленном периоде (через 4,5 месяца), а также улучшению показателей физической работоспособности непосредственно после окончания курса лечения.

2. Реакция системы кроветворения при использовании ПО КСАП в комплексной терапии пациентов с атерогенными дислипидемиями характеризуется изменением вектора дифференцировки ранних кроветворных предшественников в сторону лимфоцитопоэза и активацией гранулоцитарного ростка.

3. Выраженность положительного клинического эффекта комплексной терапии с использованием ПО КСАП у пациентов с атерогенными дислипидемиями в ближайшем и отдаленном периодах количественно связана с характером и выраженностью сдвигов в системе крови пациентов.

Апробация и практическая реализация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (СПб, 2004); на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы радиационной гигиены» (СПб, 2004); на III международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Северск-Томск, 2005); на 34-м Съезде Европейского общества радиационных биологов и Европейского общества радиационных исследований «Европейские радиационные исследования 2005» (Лестер, Великобритания, 2005); на научно-практической конференции «Современные проблемы обеспечения радиационной безопасности населения» (СПб, 2006), на 35-м Съезде Европейского общества радиационных биологов и Европейского общества радиационных исследований «Европейские радиационные исследования 2007» (Сан-Франциско, США, 2007), на Десятой Всероссийской научно-практической конференции (СПб, 2007), на 36-м Съезде Европейского общества радиационных биологов и Европейского общества радиационных исследований «Европейские радиационные исследования 2008» (Тур, Франция, 2008), на международной конференции «Актуальные вопросы взаимодействия медицинских служб вооруженных сил в условиях современных вызовов и угроз» (Светлогорск, 2009).

Результаты исследования используются в практике работы клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии МО РФ, Центрального научно-исследовательского института рентгенологии и радиологии МЗ СР РФ, а также в процессе преподавания военно-полевой терапии и клинической радиологии на кафедре военно-полевой терапии Военно-медицинской академии.

ВЫВОДЫ

1. Курсовое применение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой приводит к достоверному снижению показателей общего холестерина с 7,0±0,22 до 5,5±0,22 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности с 4,74±0,3 до 3,58±0,21 ммоль/л и коэффициента атерогенности с 4,72±0,37 до 3,7±0,21 отн. ед. непосредственно после завершения курса, причем этот эффект сохраняется и в отдаленном периоде (через 4,5 месяца).

2. Курс плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексном лечении больных с атерогенными дислипидемиями приводит к достоверному улучшению показателей качества жизни пациентов по данным исследования с использованием методики MOS SF-36 в динамике наблюдения: по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, соматической боли, общего здоровья, жизнеспособности, психического здоровья и интегральному показателю физического здоровья с 38,2±2,8 до 45,3±2 баллов в ближайшем периоде после окончания курса, по шкале физического функционирования и интегральному показателю физического здоровья с 38,2±2,8 до 43±2,9 баллов в отдаленном периоде наблюдения.

3. У больных атерогенными дислипидемиями после курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой отмечена реакция кроветворной системы, заключающаяся в перераспределении на ранних этапах дифференцировки стволовых кроветворных клеток в сторону лимфоцитопоэза, носящая стойкий характер и сопровождающаяся в отдаленном периоде активацией гранулоцитарного ростка (увеличением содержания стволовых СВ34+-клеток крови во фракции нелимфоцитарно-немоноцитарных предшественников с 3,62±0,592% до 5,2±0,9%).

4. Выраженность клинического эффекта комплексной терапии с использованием плазмообмена криосорбированной аутоплазмой у больных с атерогенной дислипидемией в ближайшем и отдаленном периодах (по параметрам качества жизни, физической работоспособности, содержанию атерогенных липопротеидов) имеет количественную связь с выраженностью сдвигов в содержании ряда субпопуляций мононуклеаров в периферической крови (СВ34+-клеток во фракциях нЛМП и Лф, ранних Т-Лф-супрессоров (С08+,С011Ь+,С028"), ранних Т-Лф-индукторов (СБ4+, Ьеи8+, С040Ь~)), что свидетельствует о возможной патофизиологической роли данных клеток в реализации клинического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование показателей самооценки качества жизни методикой MOS SF-36 имеет достаточную чувствительность и может применяться для оценки непосредственных и отдаленных клинических эффектов курса ПО КСАП у пациентов с дислипидемиями.

2. Методика лазерной проточной цитометрии информативна и может использоваться для оценки сдвигов в содержании мононуклеаров периферической крови на фоне проведения курса ПО КСАП.

3. Для оценки перераспределения пула стволовых клеток в субпопуляциях мононуклеаров периферической крови при лазерной проточной цитометрии рекомендуется применять методику анализа цитофлюорограмм с выделением фракции БГЛ в аналитических зонах.

4. Повышение концентрации стволовых CD34+-iuieTOK во фракции нелимфо-немоноцитарных предшественников в периферической крови после проведения курса ПО КСАП может использоваться как маркер клинической эффективности курса.