Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реакция микрососудов пульпы на препарирование зубов при ортопедическом лечении

На правах рукописи

Шамхалов Джамалудин Ибрагимович

Реакция микрососудов пульпы на препарирование зубов при ортопедическом лечении.

14.01.14 «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 <<]1]

Москва- 2013

005061707

Работа выполнена в ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

д.м.н., профессор

Кречина Елена Константиновна

Научный консультант: д.м.н.

Абаев Зоинбек Мюратович

Официальные оппоненты:

Арутюнов Сергей Дарчоевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Козлов Валентин Иванович - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии человека, профессор кафедры лазерной медицины ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Рособразования»

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «26» июня 2013 г. в Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Минздрава России (Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16)

Автореферат разослан «25» мая 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

к.м.н.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Восстановление функции жевания при частичной потере зубов разнообразными видами протезов является актуальной проблемой ортопедической стоматологии. Накоплен большой практический опыт ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с применением различных конструкций (Матвеева А.И., 2002; Абакаров С.И., Панин A.B., Гасангусейнов А.О., 2005).

Применение этих конструкций достигается глубоким препарированием твердых тканей опорных зубов, что может привести к повреждению пульпы. (Панин A.B., 2007; Симановская O.E., Мокшин К.А., 2008).

Травма пульпы при препарировании может возникнуть из-за невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры, в связи с широкой вариацией размеров зубов, с аномалией размеров и формы положения зуба в зубном ряду, а также ранее проведенном (при повторном протезировании) препарировании (Аджиев К.С., Абакаров С.И., Аджиева А.К., 2003; Абакаров С.И., Панин A.B., Гасангусейнов А.О., 2007).

Обеспечить положительный результат ортопедического лечения и сохранение витальности пульпы, возможно при наличии диагностических критериев оценки функционального состояния пульпы после препарирования (Кузнецов И.А., 2002; Крамар В.А., Крамар C.B., 2008). Проблемы диагностики функционального состояния зуба при лечении несъемными конструкциями определяются большим количеством самых различных осложнений, возникающих в процессе пользования ими (Сорокин Д.В., Абакаров С.И. 2004, Шевченко Д.П., 2004; Николаев C.B., 2007). В первую очередь, это вызвано отсутствием точных критериев определения функционального состояния зуба в процессе ортопедического вмешательства. Визуально невозможно уловить реакцию зуба на внешние воздействия и для постановки диагноза необходимы измерительные методы, способные объективно отразить степень нарушения состояния пульпы зуба

3

(Ржанов Е.А., Беляева М.С., Беляева Т.С., 2007; Рабинович С.А., Лебеденко И.Ю., Московец О.Н., Куропатова JI.A., 2007). В связи с этим представляет особый интерес изучение гемодинамики пульпы на всех этапах ортопедического лечения (Парилов В.В., 1998; Рявкина Ю.А., 2006; Хусейн М.З., 2009; Sasano Т., Onodera D., Hashimoto К., et.al., 2005).

Наиболее информативным и простым методом функциональной оценки гемомикроциркуляции является лазерная и ульразвуковая допплерографии широко использующиеся в последнее время в стоматологии (Кучумова Е.Д., 2001; Белоусова М.М., 2003; Орехова Л.Ю. и соавт 2007; Рассадина А.В., 2008; Тюльпин Ю.С., Есаян Н.А., 2009; Кречина Е.К, 2010-2013).

В связи с этим объективная оценка функционального состояния гемодинамики пульпы зубов является актуальной для прогнозирования ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения. Цель и задачи исследования

Изучить особенности микрогемодинамики в пульпе при одонтопрепарировании для повышения эффективности ортопедического лечения.

Задачи:

1. Изучить исходное состояние микрогемодинамики в пульпе зубов с нормальным состоянием твердых тканей и повышенным стиранием.

2. Выявить особенности первичной реакции микрососудов пульпы на препарирование зубов в исследуемых группах.

3. Изучить микрогемодинамику в пульпе после препарирования зубов и сроки восстановления микрогемодинамики.

4. Выявить особенности влияния десенситайзера на состояние кровотока в пульпе после одонтопрепарирования.

5. Разработать практические рекомендации для профилактики осложнений после препарирования зубов под ортопедические конструкции. Научная новизна.

Впервые изучены закономерности в изменениях гемодинамики в пульпе зуба в ответ на воздействие комплекса раздражителей при препарировании зубов при ортопедическом лечении. Установлено, что реакция сосудов пульпы на препарирование твердых тканей зуба сопровождается развитием гиперемии в ответ на повреждение, характер и степень выраженности которой различна в интактных зубах и с повышенным стиранием.

Впервые установлено, что реакция микрососудов в пульпе после препарирования твердых тканей интактных зубов сопровождается развитием гиперемии в микроциркуляторном русле, что характеризуется повышением активности кровотока (в 0,8 раз) и вазомоторной активности микрососудов (в 2,6 раза).

Впервые установлено, что в ответ на препарирование зубов с повышенной стираемостью в пульпе реакция микрососудов характеризуется развитием менее выраженной гиперемии (Ку и а увеличиваются на 35-37%).

Впервые установлено, что после препарирования зубов в пульпе гиперемия в микрососудах нарастает в течение 2-х суток, что сохраняется до 10 дней и последовательно купируется от 3-х до б-ти месяцев.

По данным Вейвлет анализа ЛДФ-грамм после препарирования зубов в пульпе нейрогенный и миогенный тонус микрососудов снижаются на 2949%, что ведет к усилению шунтирующего кровотока и ухудшению кровоснабжения пульпы.

Впервые по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм установлено, что комплекс раздражителей, оказывающих воздействие на пульпу зуба при препарировании твердых тканей зуба, вызывает нарушение механизмов регуляции тканевого кровотока в пульпе зуба, в связи с чем эффективность функционирования микроциркуляции снижается и сопровождается венозным застоем и вазоконстрикцией.

Впервые установлено, что применение десенситайзера после одонтопрепарирования сопособствует снижению гиперемической реакции микрососудов пульпы зуба и восстановление ее кровообращения происходит

быстрее через 4 нед - в зубах с повышенным стиранием и через бнед в интактных зубах.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Реакция микрососудов в пульпе зуба в ответ на препарирование твердых тканей при ортопедическом лечении сопровождается развитием гиперемии, которая характеризуется усилением кровотока и вазомоторной активности микрососудов, возрастает в еще большей степени в течение 10 дней и последовательно купируется через 3-6 мес.

2. По данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм в пульпе происходит повышение нейрогенного и миогенного тонуса микрососудов, вследствие чего возрастает уровень шунтирующего кровотока, что ведет к снижению кровообращения в пульпе зуба.

3. Гиперемия в микроциркуляторном русле пульпы при применении десенситайзера после одонтопрепарирования носит менее выраженный характер, вследствие чего восстановление кровотока в пульпе происходит в интактных зубах через 6 нед и при повышенной стираемости твердых тканей зубов через 4 нед.

Практическая значимость.

Изучение состояния микроциркуляции в пульпе зуба позволяет дать объективную оценку степени и характера микроциркуляторных изменений после препарирования зубов при ортопедическом лечении.

Полученные результаты исследования гемодинамики в пульпе после препарирования зубов с применением десенситайзера выявили сроки ее нормализации, что позволит прогнозировать результаты ортопедического лечения и снизить риск осложений.

Разработаны критерии оценки гиперемии пульпы после одонтопрепарирования, что повышает уровень диагностики изменений в пульпе на этапах ортопедического лечения для профилактики осложенений.

Личный вклад автора.

Лично автором было проведено исследование микроциркуляции в пульпы опорных зубов методом лазерной допплеровской флоуметрии с

помощью анализатора тканевого кровотока ЛАКК-02 (НПП «Лазма») у 69 человек в возрасте от 25 до 45 лет.

Автор провел подбор и анализ литературы, принимал непосредственное личное участие в клиническом обследовании и ортопедическом лечении больных, проводил статистическую обработку, сопоставление полученных результатов с данными литературы, оформление публикаций результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2011), IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2012).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения функциональной диагностики, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отдела ортопедической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 1. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения собственных результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 168 источников, из них отечественных - 110, зарубежных - 58. Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 26 рисунками.

Материал и методы исследования Для достижения поставленной цели было проведено исследование состояния микрогемодинамики в пульпе при препарировании зубов у

7

69 человек в возрасте от 25 до 45 лет (39 женщин и 30 мужчин), имеющих дефекты зубного ряда III класса по Кеннеди, соматически здоровых, без заболеваний сердечно-сосудистой системы. В качестве опорных зубов использовались все группы зубов - всего 148 зубов (из них 45 резцов, 30 клыков, 37 премоляров и 36 моляров).

Все пациенты были разделены на 4 группы: в 1-ой группе (20 чел.) -препарирование интактных опорных зубов, во второй группе (19 чел.) -препарирование зубов с повышенным стиранием; 3-я группа (16 чел.) применение десенситайзера после препарирования интактных зубов, 4-я группа (14 чел.) - применение десенситайзера после препарирования зубов с повышенным стиранием.

Во 2-й и 4-й группах отбирались пациенты с повышенным стиранием зубов 1 степени. При стираемости учитывалась клиническая оценка зуба, которая заключалась в том, что признаки стирания имелись до эмалево-дентинной границы и исключалось наличие патологической стираемости зубов, вследствие травматической окклюзии.

Все группы были сопоставимы по возрасту, полу пациентов и групповой принадлежности зубов.

В качестве десенситайзера использовали Gluma Desinsitizer (ф. Kulzer, Германия).

Препарирование зубов проводили по стандартной методике под местной анестезий Убистезин 4% без вазоконстриктора, с помощью турбинной машины с водяным охлаждением.

После препарирования зубы покрывались временными коронками или мостовидными протезами. Каждому пациенту временные протезы изготавливали заранее лабораторным путем из акриловой пластмассы горячей полимеризации «Синма-М» и адаптировали к зубам с помощью акриловой пластмассы холодной полимеризации «Snap». Материалом для временной фиксации служил Temp Bond NE. В 3-й и 4-й групппах перед фиксацией провизорных коронок зубы обрабатывали десенситайзером Gluma

в течении 1-й минуты с последующим смыванием водой и высушиванием струей воздуха.

Ортопедическое лечение проводили с использованием несъемных металлокерамических протезов или коронок по общепринятой методике.

На протяжении всего периода исследования временная конструкция оставалась в полости рта, после чего изготавливались постоянная конструкция.

Диагностику состояния пульпы проводили на основе жалоб пациента, объективного осмотра и рентгенологического обследования, данных ЭОД и ЛДФ.

Исследование возбудимости чувствительных нервов пульпы зуба проводилось методом электроодонтодиагностики (ЭОД) с помощью электрооднтометра ИВН-01 Пульпотест ПРО.

Для объективного контроля за состоянием пульпы зуба был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью прибора -ЛАКК-02 - метод безвредный и не раздражающий чувствительные нервные волокна. В связи с тем, что сосудистая система пульпы зуба структурно является непосредственно продолжением сосудов пародонта, на функциональное состояние ее сосудов оказывает влияние клиническое состояние тканей пародонта. Исходя из этого, результаты ЛДФ анализировали у пациентов с клинически здоровым пародонтом.

Реакция пульпы оценивалась данными ЛДФ-грамм и ее амплитудно-частотным анализом.

Состояние микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), характеризующему уровень тканевого кровотока; параметру - «о», определяющему колеблемость потока эритроцитов и коэффициенту вариаций (Kv) - характеризующему вазомоторную активность микрососудов.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ определяли уровень вазомоций (ALF/5) и сосудистый тонус (5/ALF), характеризующих активный

механизм модуляций кровотока, а также высокочастотные (AHF/5) и пульсовые флуктуации (ACF/5) тканевого кровотока, относящиеся к пассивному механизму модуляции тканевого кровотока.

Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции определяли по индексу флаксмоций (ИФМ).

Для того, чтобы правильно интерпретировать результаты ЛДФ оценивали состояние нейрогенного и миогенного тонуса сосудов с помощью Вейвлет-анализа. Это позволило оценить реакцию сосудов пульпы.

По данным Вейвлет-анализа определяли нейрогенный тонус (НТ - тонус прекапиллярных резистивных микрососудов) и миогенный тонус (МТ - тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров сосудов) и их соотношение -показатель шунтирования кровотока (ПШ).

Чтобы увидеть происходящие при этом изменения в функциональном состоянии сосудов пульпы, ЛДФ-граммы регистрировали до одонтопрепарирования. Это состояние сосудов пульпы рассматривали как исходное.

Динамические наблюдения проводили через 1, 2, 3 часа, через 2 и 9 дней, через 3, 6 недель и 3 и 6 мес после препарирования.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ MS Excel и MS Access.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

У большинства пациентов (91%) в 1 группе после препарирования жалобы отсутствовали, что сохранялось и в отдаленные сроки наблюдений через 6 недель, 3 и 6 месяцев.

В 9% случаев после препарирования зубов отмечали самопроизвольные боли после препарирования, усиливающиеся в ночное время, что было диагностировано как острый пульпит и проведено депульпирование. Из них в 2% случаев боли возникали через 1 неделю, в 3% случаев в отдаленные сроки наблюдений через 3 нед после препарирования и в 4% случаев через 6 нед после препарирования.

Во 2 группе у всех пациентов жалобы отсутствовали, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдений. Проявления острого пульпита не было выявлено.

У всех пациентов (3-ей и 4-ой групп) после нанесения десенситайзера жалобы отсутствовали как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдений.

По данным ЭОД исследования после препарирования зубов в 1 группе электровозбудимость пульпы повышалась в 2,5 раза, что сохранялось до 3 дней и последовательно снижалось. Через 6 недель показатели оставались повышенными (на 50%) и восстанавливались через 3 месяца, что сохранялось и через 6 мес.

Во 2 группе динамика значений ЭОД после препарирования зубов была аналогичной, но менее выраженной. Так, сразу после препарирования зубов показатели ЭОД повышались в меньшей степени (на 50%), в последующие сроки наблюдений последовательно снижались и восстанавливались через 3 мес, соответствуя показателям интактных зубов, что сохранялось и в отдаленные сроки через 6 мес.

По данным ЭОД после покрытия интактных препарированных зубов десенситайзером (3 группа) динамика значений заключалась в последовательном снижении показателей.

Через 3 недели показатели ЭОД были выше исходных значений (10,0±0,30) и восстанавливались в сроки через 4 недели.

Следует отметить, что в 4-й группе (препарированные зубы с повышенным стиранием) реакция пульпы была менее выраженной на одонтопрепарирование и после нанесения десенситайзера восстановление электровозбудимости пульпы происходило быстрее, чем в 3 группе, через 3 нед.

По результатам ЛДФ отличительной особенностью в обследуемых группах являлось то, что уровень кровотока в пульпе зубов с повышенным стиранием существенно снижен по сравнению с интактными зубами,

11

активность кровотока была меньше в 2 раза, что характеризовало снижение микроциркуляции в целом (табл. 1, рис. 1.).

Представляло значительный интерес исследовать, как это могло отразиться на реакции сосудов пульпы в ответ на препарирование.

Сравнительный анализ данных ЛДФ однозначно указывает на то, что одонтопрепарирование повышает вазомоторную активность микрососудов (Ку) и активность кровотока (о). Повышение этих показателей происходило в разной степени - в большей степени после препарирования интактных зубов.

Таблица 1

Динамика показателей микроциркуляции по данным ЛДФ и амплитудно-

частотного анализа ЛДФ-грамм в 1 и 2 группах (М±т)

Сроки наблюдений а, усл. ед. Ку, усл. ед.. Сосудистый тонус а/Аи%(%) Пульсовые флуктуации АСР/ст,(%)

1 гр 2гр 1 гр. 2 гр. 1гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр.

до препарирования ± 0.30 ±0.08 0.20 ±0.04 3.06 ±0.49 3.04 ±0.59 120.00 ±3.60 117.64 ±4.60 36.21 ±2.46 35.40 ±2.56

после препарирования ± 0.54 ±0.06 0.27 ±0.02 8.10 ±0.12 4.15 ±0.22 69.49 ±2.41 81.81 ±4.41 22.38 ±9.66 48.06 ±9.36

Через 1 час ± 0.42 ±0.04 0.26 ±0.01 3.86 ±0.11 4.55 ±0.51 110.52 ±5.84 108.33 ±4.84 23.64 ±3.43 30.78 ±3.83

Через 2 часа ± 0.23 ±0.04 0.22 ±0.09 5.50 ±0.51 4.15 ±0.91 100.00 ±1.00 122.22 ±11.00 52.44 ±2.98 32.07 ±2.58

Через 3 часа ± 0.71 ±0.02 0.36 ±0.01 12.97 ±0.48 3.24 ±0.28 63.96 ±5.70 83.72 ±7.70 23.88 ±5.46 38.48 ±5.26

Через 2 суток ± 2.63 ±0.05 1.05 ±0.03 3.01 ±0.49 3.83 ±0.09 41.02 ±4.60 68.06 ±8.60 48.60 ±5.16 25.57 ±5.56

Через 9 суток ± 0.31 ±0.06 0.34 ±0.06 4.87 ±0.28 4.38 ±0.98 88.57 ±6.20 97.14 ±9.20 51.00 ±3.66 23.61 ±3.26

Через 3 недели ± 1.71 ±0.06 0.23 ±0.02 1.29 ±0.40 6.96 ±0.90 80.66 ±2.20 65.71 ±3.20 22.29 ±2.46 53.07 ±2.56

Через 6 недель ± 0.33 ±0.04 0.42 ±0.05 6.84 ±0.40 2.50 ±0.70 94.28 ±4.88 76.36 ±8.88 42.24 ±4.75 59.55 ±4.85

Через 3 месяца ± 0.48 ±0.05 0,24 ±0.06 4.37 ±0.29 3.28 ±0.59 85.71 ±8.77 113.07 ±7.77 48.12 ±2.96 38.49 ±2.56

Через 6 мес ± 0,38 ±0,03 0,30 ±0,05 3,20 ±0,45 3,15 ±0,25 110,00 ±4,20 110,80 ±11,50 38,00 ±3,45 33,80 ±2,26

Рис. 1. Динамика показателя активности кровотока (о) в пульпе после препарирования зубов в 1 и 2 группах

Исходно до препарирования по показателктжразличие в кровотоке в пульпе в двух группах пациентов было в среднем на 50%. Такое существенное расхождение в значениях индексов, характеризующих уровень кровотока в пульпе объясняется тем, что при повышенном стирании зубов происходит склерозирование твердых тканей и снижение кровообращения.

Сразу после препарирования твердых тканей интактных зубов (I группа) в пульпе вазомоторная активность микрососудов (Ку) и активность кровотока (а) возрастали в 2,6 раз и на 80%, соответственно, а при повышенном стирании на 37% и 35%, соответственно, что свидетельствовало о развитии гиперемии в микроциркуляторном русле в пульпе зуба, причем выраженной в большей степени в интактных зубах.

При этом большое значение в оценке микроциркуляторных сдвигов имеет амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм, который позволяет выявить динамику колебательных процессов в микроциркуляции, обусловленных влиянием различных механизмов регуляции тканевого кровотока.

Так, в интактных зубах уровень вазомоций (А^/с) возрастал на 74% и в меньшей степени на 42% при повышенном стирании зубов по сравнению с показателями до препарирования, что свидетельствовало об усилении притока крови, связанного с гиперемией.

Сосудистый тонус (o/Alf), напротив, резко снижался на 42% в интактных зубах и в меньшей степени на 30% при повышенном стирании, что свидетельствовало о развитии вазодилатации, вследствие гиперемии.

Индекс флаксмоций (ИФМ), повышался более чем в 2 раза в интактных зубах и в меньшей степени на 17% - при повышенном стирании зубов, что свидетельствовало об усилении регуляторных механизмов, в связи с развитием гиперемии в микроциркуляторном русле, в ответ на травматическое воздействие.

Таким образом, реакция микрососудов пульпы была выражена в большей степени в интактных зубах.

Через 1 час после препарирования в пульпе зубов состояние гиперемии в микрососудах сохранялось.

Известно, что пульпа обладает высокими компенсаторно-приспособительными механизмами. Вследствие усиления притока крови при гиперемии происходило увеличение общего кровенаполнения пульпы. Вазодилатация сменялась вазоконстрикцией, что являлось компенсаторной реакцией и ограничивало приток крови в пульпу зуба.

Через 2 часа в пульпе наблюдалась тенденция снижения уровня кровотока (М) на 62% и его активности (о) на 45% в интактных зубах и на 15% в зубах с повышенным стиранием, что свидетельствовало об ограничении притока крови.

Вследствие усиленного притока крови в венулярном отделе микроциркуляторного русла развивались признаки венозного застоя, что подтвердаждалось показателями амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм: повышеннием уровня высокочастотных (AHf/ö) и пульсовых (ACf/o) флуктуаций, которые возрастали на 74% и в 2,2 раза, соответственно, и в большей степени в интактных зубах, что характеризовало затрудненный отток крови в микроциркуляторном русле. В связи с чем, эффективность функционирования микроциркуляции по индексу флаксмоций (ИФМ) снижалась на 42% в интактных зубах и на 13% при повышенном стирании.

14

Через 3 часа после препарирования в пульпе зуба гиперемия нарастала и достигала пика ко 2-м суткам.

При этом активность кровотока (а) резко возрастала (в 2,7 раза), превышая показатели исходного состояния до препарирования, что характеризовало усиление гиперемии в микроциркуляторном русле.

В связи с усилением притока крови нарастал венозный застой в системе микроциркуляции, что характеризовалось увеличением высокочастотных и пульсовых флаксмоций в 2 раза. Следует отметить, полученные микрососудистые сдвиги были выражены в большей степени в интактных зубах.

Через 9 суток после препарирования зубов наблюдался резкий спад уровня тканевого кровотока (в 5 раз) на фоне снижения его активности (ст) на 88% в интактных зубах и на 4% и в 3 раза, соответственно, в зубах с повышенным стиранием, что свидетельствовало о спаде гиперемии в системе микроциркуляции.

В амплитудно-частотном спектре уровень вазомоций (АЬР/о) снижался в 2 раза в интактных зубах и в меньшей степени на 30% при повышенном стирании, что свидетельствовало о спаде гиперемии в системе микроциркуляции и ограничении притока крови.

В последующие сроки наблюдения отмечалась тенденция к восстановлению кровообращения в пульпе в обеих группах.

Через 3 недели после препарирования в пульпе уровень кровотока (М) и его активность (а), несмотря на спад гиперемии, оставались выше исходных значений в интактных зубах. В зубах с повышенным стираением эти показатели приближались к исходным данным в большей степени.

В амплитудно-частотном спектре ЛДФ-грамм высокочастотные и пульсовые флаксмоции оставались повышенными, что характеризовало сохранение застойных явлений в микроциркуляции и было выражено в большей степени в интактных зубах.

Через 6 недель после препарирования зубов в пульпе интактных зубов вазомоторная активность микрососудов (Ку) возрастала в 4,3 раза, что компенсаторно было направлено на разгрузку венозного застоя в микроциркуляторном русле.

В амплитудно-частотном спектре ЛДФ-грамм в интактных зубах уровень пульсовых флаксмоций (Аср/о), возрастал в 2,5 раза, что характеризовало усиление венозного застоя в системе микроциркуляции, вследствие чего эффективность функционирования микроциркуляции по индексу флаксмоций (ИФМ) снижалась на 49%.

В зубах с повышенным стиранием показатели приближались к исходным.

Через 3 мес. после препарирования в интактных зубах уровень кровотока оставался ниже исходного в 4,5 раза, вазомоторная активность микрососудов снижалась на 36%, но не достигала исходных значений.

В амплитудно-частотном спектре высокочастотные и пульсовые флуктуации, оставались повышенными, что свидетельствовало о сохранении венозного застоя.

В группе пациентов с повышенные стиранием через 3 мес. показатели кровотока и амплитудно-частотные характеристики восстанавливались.

Через 6 мес. после препарирования в группе пациентов с интактными зубами отмечалось восстановление показателей микроциркуляции в пульпе зуба.

По данным Вейвлет-анализа после препарирования зубов в 1 и 2 группах уровень нейрогенного тонуса в пульпе снижался на 49% и 40%, соответственно, миогенный тонус также падал на 42% и 29%, соответственно, что свидетельствовало о дилатации артериол и прекапиллярных сфинктеров, что вело к росту шунтирующего кровотока (ПШ > на 12% и 18%, соответственно), т.е. снижению нутритивного кровотока в пульпе, что характеризовало резкое ухудшение кровооснабжения

в пульпе зуба в ответ на раздражающее действие и было более выражено в интактных зубах (табл. 2, рис. 2).

Полученная динамика показателей достигала наименьших значений через 2-е суток, что свидетельствовало о максимальной вазодилатации и соответствовало максимуму развития гиперемии в системе микроциркуляции, вследствие чего показатель шунтирования резко повышался в еще большей степени.

Через 9 суток после препарирования зубов вазодилатация сменялась вазоконстрикцией, что соответствовало спаду гиперемии. В последующие

Таблица 2

Показатели Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм в пульпе после препарирования зубов (1 и 2 группы)

НТ МТ пш

1 гр 2гр 1 гр. 2гр. 1 гр . 2 гр.

до препарирования ± 0.80 ±0.12 0.90 ±0.05 1.21 ±0.08 1.16 ±0.06 1.52 ±0.06 1.29 ±0.04

после препарирования ± 0.41 ±0.06 0.54 ±0.06 0.70 ±0.06 0.82 ±0.03 1.70 ±0.04 1.52 ±0.07

Через 1 час ± 0.69 ±0.09 0.84 ±0.08 1.11 ±0.06 1.08 ±0.04 1.61 ±0.05 1.29 ±0.04

Через 2 часа ± 0.67 ±0.04 0.78 ±0.04 1.00 ±0.01 1.21 ±0.09 1.48 ±0.01 1.56 ±0.08

Через 3 часа ± 0.44 ±0.06 0.85 ±0.06 0.64 ±0.02 0.85 ±0.04 1.47 ±0.07 1.00 ±0.09

Через 2 суток ± 0.35 ±0.03 0.44 ±0.06 0.41 ±0.06 0.68 ±0.05 1.17 ±0.08 1.54 ±0.04

Через 9 суток ± 0.98 ±0.01 0.54 ±0.02 0.90 ±0.06 0.97 ±0.05 0.91 ±0.11 1.80 ±0.06

Через 3 недели ± 0.46 ±0.05 0.58 ±0.04 0.80 ±0.04 0.65 ±0.04 1.74 ±0.06 1.11 ±0.09

Через 6 недель ± 0.59 ±0.02 0.64 ±0.01 0.95 ±0.09 0.76 ±0.04 1.60 ±0.09 1.18 ±0.04

Через 3 месяца ± 0.65 ±0.04 0.45 ±0.09 0.85 ±0.04 0.73 ±0.01 1.32 ±0.06 1.64 ±0.09

Через 6 мес ± 0,75 ±0,02 0.95 ±0.06 1,15 ±0,01 1.01 ±0.01 1,48 ±0,05 1.08 ±0.10

нт

■■■•1 группа группа

Рис. 2. Динамика нейрогенного тонуса (НТ) микрососудов пульпы после препарирования зубов в 1 и 2 группах.

сроки их динамика носила колебательный характер и показатели нейрогенного и миогенного тонуса восстанавливались в пульпе штактных зубов через 6 месяцев и через 3 мес в пульпе зубов с повышенным стиранием.

Полученные данные коррелировали с данными амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм.

Таким образом, проведенное исследование показало, что одонтопрепарирование витальных зубов вызывает в пульпе гиперемию в микрососудистом русле, которая характеризуется усилением кровотока в 2,7 раза, достигает пика ко 2-м суткам и купируется в значительной степени к 9 суткам.

Выраженные изменения микрогемодинамики сохраняются до 6 недель, которые последовательно снижаются и восстановление микроциркуляции отмечается через 6 мес.

Полученная динамика согласуется с известными экспериментальными данными (Шевченко Д.Н. и др., 2003), в которых показано, что после одонтопрепарирования по данным патоморфологии наибольшие изменения выражались в сосудистых расстройствах: выраженное полнокровие, т.е. гиперемия, которая усиливалось в течение 2-х суток и сохранялась в сроки от 7 до 14-30 суток.

После одонтопрепарирования зубов с повышенным стиранием (2 группа) в пульпе в микроциркуляторном русле также возникает гиперемия, которая выражена в меньшей степени, достигает своего пика ко 2-м суткам и купируется через 9 дней. Выраженные микроциркуляторные сдвиги сохраняются и через 6 недель. Восстановление микрогемодинамики отмечается к 3-му месяцу.

Следует отметить, что исходное состояние уровня микрогемодинамики в зубах с повышенным стиранием снижено по сравнению с интактными зубами, что соответствует микрогемодинамике в пульпе зубов с кариесом дентина.

По данным реодентографии установлено, что гемодинамика пульпы опорных зубов, ранее леченных по поводу кариеса, более адаптирована к одонтопрепарированию, по сравнению с интактными и характеризуется более ранними сроками восстановления гемодинамики по сравнению с интактными зубами (Симановская O.E., Лакшин К.А., 2008), что согласуется с нашими данным.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить особенности микрогемодинамики в пульпе после одонтопрепарирования, а также сроки восстановления кровотока в пульпе.

В связи с выраженными микроциркуляторными нарушениями в пульпе после одонтопрепарирования были изучены особенности реакции пульпы при применении десенситайзера после препарирования интактных зубов (3 группа) и зубов с повышенный стиранием (4 группа) по данным ЛДФ.

По данным ЛДФ после покрытия препарированных зубов десенситайзером (3 группа и 4 группа) через 2 суток в пульпе активность кровотока (о) и вазомоторная активность микрососудов (Kv) снижались на 18% и 2%, соответственно и на 28% и 41%, соответственно, оставаясь выше исходного уровня, что свидетельствовало о тенденции спада гиперемии в микрососудах, вызванной препарированием зубов и было более выражено в пульпе интактных зубов (табл. 3, рис. 3.).

19

Через 9 суток, 2 и 3 недели наблюдалась дальнейшая положительная динамика всех показателей микроциркуляции.

Через 4 недели в 4-ой группе уровень и активность кровотока восстанавливались до исходного состояния, что характеризовало нормализацию микроциркуляции.

Через 6 недель в 3 группе отмечалось восстановление уровня тканевого кровотока и его активности (о), а также вазомоторной активности микрососудов (Ку), которые снижались на 43% и 14%, соответственно, что было близко к исходным значениям.

Таблица 3

Динамика показателей микроциркуляции и ритмических составляющих амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм в 3 и 4 группах (М±т)

а, усл. ед. Kv, усл. ед. Сосудистый тонус c/ALF,(%) Пульсовые флуктуации ACF/a,(%)

3 гр. 4 гр. 3 гр. 4 гр. 3 гр. 4 гр. Згр. 4 гр.

до препарирования 0.30 0,48 3.06 16.99 110.00 70,92 36.20 71,43

± ±0.08 ±0,08 ±0.49 ±0.28 ±4.60 ±10,71 ±2.40 ±3,58

после препарирования 0.68 0,75 8.90 24.68 79.50 75,01 58.38 12,24

± ±0.06 ±0,14 ±0.12 ±7.72 ±2.45 ±6,47 ±9.66 ±0,88

После нанесения десенситайзера

Через 2 суток 0,54 0,70 6,97 22,39 51.15 50,02 58.60 20,10

± ±0.05 ±0,10 ±0.49 ±2,92 ±5.60 ±4,50 ±5.20 ±2,80

Через 9 суток 0.44 0,65 5.87 21.26 78.79 75,77 51.00 25,97

± ±0.06 ±0,32 ±0.28 ±8.94 ±8.20 ±7,36 ±3.60 ±7,22

Через 2 недели 0,40 0,26 4.29 6.45 82.65 22,84 42.20 24,56

± ±0.06 ±0,05 ±0.40 ±1.50 ±2.30 ±0,80 ±2.40 ±0,45

Через 3 недели 0.43 0,24 3.84 11.94 94.38 20,52 42.40 16,45

± ±0.04 ±0,06 ±0.40 ±2.68 ±5.88 ±3,25 ±4.70 ±1,78

Через 4 недели 0.30 0,45 3.37 15.90 100.71 70,58 38.20 35,20

± ±0.05 ±0,10 ±0.19 ±1.20 ±8.70 ±5,20 ±2.90 ±1,20

Через 6 недель 0,30 0,47 3,20 16.50 110,00 71,35 38,00 34,80

± ±0,03 ±0,20 ±0,45 ±1.25 ±5,20 ±3,20 ±3,40 ±2,20

Рис. 3. Динамика показателей активности кровотока (о) в пульпе после препарирования зубов в 3 и 4 группах.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм после нанесения десенситайзера через 2 дня амплитудно-частотные характеристики имели тенденцию спада, что характеризовало снижение гиперемии в микроциркуляции, вызванной препарированием зубов.

Полученная тенденция сохранялась и через 9 суток в 3-ей и 4-ой группах, что характеризовало дальнейшее снижение гиперемических явлений в микрососудах. Сосудистый тонус повышался, что ограничивало приток крови. Высокочастотные и пульсовые флуктуации, хотя и снижались на 35% и 14%, соответственно, оставались повышенными, что свидетельствовало о спаде гиперемии и наличии венозного застоя в микроциркуляторном русле.

Через 4 недели в 4-ой группе в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-грамм отмечалось восстановление уровня вазомоций и сосудистого тонуса (о/Аи7). На фоне усиления притока крови венозный отток в системе микроциркуляции восстанавливался, что характеризовалось нормализацией амплитуды высокочастотных и пульсовых флаксмоций и сохранялось и через 6 недель.

В 3-ой группе восстановление амплитудно-частотных характеристик отмечалось через 6 недель

Таким образом, при применении десенситайзера показатели микрогемодинамики в пульпе интактных зубов восстанавливались через б недель, а в пульпе зубов с повышенный стиранием через 4 нед.

По данным Вейвлет-анализа после пргшенения десенситайзера динамика показателей в 3-ей и 4-ой группах свидетельствовали о последовательности восстановления тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров (НТ > на 19% и 33%, соответственно, МТ > на 42% и 47%, соответственно, ПШ > на 24% и 27%, соотвественно), что характеризовало спад вазодилатации и снижение гиперемии (табл. 4, рис. 4). Через 4 недели в 4-ой группе и через 6 недель в 3-й группе нейрогенный и миогенный тонус восстанавливались, что вело к нормализации тканевого кровотока.

Таблица 4

Показатели Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм в пульпе после препарирования

зубов (3 и 4 группы)

НТ МТ ПШ

3 гр 4 гр 3 гр 4 гр 3 гр 4 гр

До препарирования ± 0.88 ±0.01 3.16 ±0,50 1.21 ±0.05 2,84 ±0,52 1.52 ±0.06 0,90 ±0,02

После препарирования ± 0.43 ±0.05 2,67 ±0,53 0.78 ±0.06 8,82 ±3,34 2.70 ±0.04 3,18 ±0,62

После применения десенситайзера

Через 2 суток ± 0.35 ±0.03 1,43 ±0,67 0.45 ±0.04 4,68 ±0,90 2.17 ±0.08 2,33 ±0,45

Через 9 суток ± 0.38 ±0.02 2,31 ±0,29 0.65 ±0.06 4,41 ±0,68 1.90 ±0.11 2,01 ±0,37

Через 2 недели ± 0.46 ±0.03 1,87 ±0,17 0.90 ±0.04 2,16 ±0,19 0.74 ±0.06 1,18 ±0,08

Через 3 недели ± 0.69 ±0.03 2,44 ±0,45 0.95 ±0.09 2,44 ±0,27 1.60 ±0.10 1,07 ±0,08

Через 4 недели ± 0.75 ±0.05 3,10 ±0,20 1.15 ±0.04 2,80 ±0,60 1.50 ±0.06 0,90 ±0,01

Через 6 недель ± 0.80 ±0.01 3,20 ±0,10 1.15 ±0.01 2,82 ±0,40 1.48 ±0.05 0,95 ±0,03

Рис. 4. Динамика нейрогенного тонуса (НТ) микрососудов пульпы при применении десенситайзера после препарирования зубов (3 и 4 групп).

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить степень и характер микроциркуляциркуляторных нарушений в пульпе после одонтопрепарирования, выявить сроки восстановления микрогемодинамики и обосновновать эффективность применения десенситайзера после одонтопрепарирования.

Выводы

1. По данным ЛДФ уровень микроциркуляции в пульпе зубов с повышенным стиранием существенно снижен по сравнению с интактными зубами, что характеризуется снижением уровня кровотока и его активности в 2 раза и сопровождается снижением миогенного и нейрогенного тонуса микрососудов и их соотношения.

2. Реакция микрососудов в пульпе в ответ на препарирование интактных опорных зубов сопровождается усилением активности кровотока (на 80%) и вазомоторной активности микрососудов (в 2,6 раза), что ведет к развитию гиперемии в микроциркуляторном русле, которая усиливается в

течение 2-х суток и купируется через 9 суток. Микроциркуляторные нарушения последовательно снижаются от 6 нед до 3 мес. Нормализация микроциркуляции наступает через 6 месяцев после препарирования.

3. После препарирования опорных зубов с повышенным стиранием уровень кровотока в пульпе увеличивается на 10% на фоне усиления его активности и вазомоторной активности микрососудов на 35% и 37%, соответственно, что свидетельствует о развитии менее выраженной гиперемии в микроциркуляторном русле, которая сохраняется от 2-х суток до 9 суток. Выраженные нарушения микрогемодинамики сохраняются до 6 недель. Нормализация показателей отмечается через 3 мес после препарирования.

4. По данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм в пульпе нейрогенный и миогенный тонус снижаются на 40-49% и 29-42%, соответственно, что ведет к усилению шунтирующего кровотока и является компенсаторной реакцией в связи с застойными явлениями в микроциркуляторном русле пульпы, в ответ на травматическое воздействие при препарировании, что сохраняется от 3 нед до 6 нед. Нормализация микроциркуляции наступает к 6-му мес после препарирования интактных зубов и к 3 мес после препарирования зубов с повышенным стиранием.

5. При применении десенситайзера после одонтопрепарирования в пульпе интактных зубов активность кровотока (о) и вазомоторная активность микрососудов возрастают на 50% и 80%, соответственно, что характеризует развитие менее выраженной гиперемии, которая последовательно купируется в течение 6 нед.

6. В пульпе зубов с повышенным стиранием после применения десенситайзера при одонтопрепарировании гиперемическая реакция носит менее выраженный характер (о и Ку повышаются на 30-40%) и купируется через 4 нед.

7. По данным ЭОД после препарирования интактных опорных зубов электровозбудимость пульпы повышается в 2,5 раза, и в меньшей степени

24

в зубах с повышенным стиранием (в 0,5 раз), что сохраняется до 9 суток и последовательно снижается в течение 3-6 недель. Применение десенситайзера сокращает сроки восстановления чувствительности зубов до 3-4 нед.

Практические рекомендации

1. При препарировании витальных зубов под металлокермические конструкции необходимо учитывать реакцию пульпы зуба в ответ на комплекс раздражающих воздействий по данным ЛДФ и ЭОД.

2. Следует учитывать, что после одонтопрепарирования наиболее выраженные функциональные изменения в пульпе сохраняются от 2-х до 9 дней.

3. Критериями оценки степени реактивных изменений в пульпе могут служить - показатель тканевого кровотокааж по данным ЛДФ и показатель ЭОД:

ЛДФ ЭОД

норма 0,3-0,5 перф. ед. 6-10 мкА

гиперемия 0,5 - 2.5 перф. ед. 15-20мкА

4. В связи с высокой реактивностью микрососудов пульпы сразу после одонтопрепарирования следует использовать профилактические средства (десенситайзеры), направленные на защиту пульпы препарированных зубов.

5. На основании полученных результатов, следует учитывать, что постоянная фиксация металлокерамических конструкций рекомендуется не ранее 3-х недель в случае опорных зубов с повышенным стиранием и 4-х недель после препарирования интактных опорных зубов.

6. Метод ЛДФ следует использовать для мониторинга за состоянием гемомикроциркуляции в пульпе зуба после одонтопрепарирования на этапах ортопедического лечения.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Абакаров С.И., Басов A.B., Абакарова Д.С., Шамхалов Д.И., Яхьяев М.И., Гасангусейнов А.О. Эстетические параметры керамических и металлокерамических протезов // Матер. Респуб. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию проф. Максудова М.М.- 2006. - С. 152-154

2. Абакаров С.И., Панин A.B., Шамхалов Д.И. Реакция сосудов пульпы на препарирование зубов под металлокерамическими конструкциями // Материалы научно-практической конференции «Стоматология XXI века. Эстафета поколений». - М.- 2009. - С. 10-11

3. Абакаров С.И., Сорокин Д.В., Шамхалов Д.И. Применение цельнокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью зубов // Материалы научно-практической конференции «Стоматология XXI века. Эстафета поколений». - М.- 2009. - С. 16-17

4. Шамхалов Д.И., Наумова В.В., Мустафина Ф.Н., Мардахаева В.Н., Горин A.A. Особенности реакции микрососудов пульпы на препарирование зубов при ортопедическом лечении. // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». - М., 2011. - С . 165-166

5. Гветадзе Р.Ш., Кречина Е.К., Смирнов Д.В., Шамхалов Д.И. Состояние микроциркуляции в опорных тканях при лечении пациентов с односторонним концевым дефектом зубного ряда. // Стоматология, -2011.-№6.-С. 52-55

6. Лобова A.C., Фролова С.А., Наумова В.В., Шамхалов Д.И. Оценка результатов биологического метода лечения пульпы с использованием различных видов прокладок по данным микрогемодинамики // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». — М., 2011. -С. 39-41

Заказ № 77-р/05/2013 Подписано в печать 23.05.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай:zak@cfr.ru