Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Реактивный и ревматоидный артриты: триггерная роль инфекционных факторов и новые подходы к диагностике, оценке тяжести и лечению

На правах рукописи

РГ5 ОД

22 АПР2С02

СОКОЛОВА Людмила Александровна

РЕАКТИВНЫЙ И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТЫ: ТРИГГЕРНАЯ РОЛЬ ИНФЕКЦИОННЫХ ФАКТОРОВ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И ЛЕЧЕНИЮ

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ярославль - 2002

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Андреев А.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Балабанова Р.М

доктор медицинских наук профессор Зборовская И.А.

доктор медицинских наук профессор Коршунов Н.И.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 16 апреля 2002 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.119.01 в Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 15 марта 2002 г.

\

\

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

А.А.Зотов

РЧЯ./2М Л! -i, о

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В РАБОТЕ

БКМС - болезни костно-мышечной системы

ВПГ - вирус простого герпеса

ВТ - веерная текстура

ЖКЛ - жидкокристаллические линии

ЖКТ - жидкокристаллическая текстура

ИК - игольчатые кристаллы

ИТ - индекс токсичности

ИФА - иммунофлуоресцентный метод

КД - конфокальные домены

КО - коралловидные кристаллы

КПТ - конфокально-полигональная текстура

КТ - конфокальная текстура

МБ - маслянистые бороздки

МФ - миелиновые формы

ОКА - общая концентрация альбумина

ПИФ - прямая иммунофлуоресценция

ПТ - полигональная текстура

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РА - ревматоидный артрит

РеА - реактивный артрит

РЗ - ревматические заболевания

РСА - резерв связывающей способности альбумина

СФДк - крупные сферодендриты

СФДм - малые сферодендриты

СФДс - средние сферодендриты

СФк - крупные сферолиты

СФм - малые сферолиты

СФс - средние сферолиты

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦМВ - цитомегаловирус

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На рубеже XX - XXI веков в ревматологии осталось немало нерешенных проблем. По данным государственной статистики в России происходит постоянное увеличение количества населения с болезнями костно-мышечной системы (БКМС): за последние пять лет наблюдался рост заболеваемости БКМС на 21%, в том числе среди детей на 22%, а среди подростков - на 47% [Насонова В.А., 2000]. По данным официальной статистики в г. Екатеринбурге за 10 лет (с 1990 по 1999 гг.) первичная заболеваемость БКМС выросла на 42,3%, и к 2000 году сохраняется на уровне 30 случаев на 1000 населения, что совпадает с общероссийскими показателями.

Удельный вес воспалительных ревматических заболеваний (РЗ) в общей структуре БКМС в России составляет 18% [Насонова В.А., 2001]. Одним из самых тяжелых заболеваний среди суставной патологии является ревматоидный артрит (РА), который по распространенности среди БКМС стоит на втором месте после остеоартроза [Насонова В.А., Фаломеева О.М., 2001]. Уровень РА в г. Екатеринбурге возрос на 42,9 и составил в 1999 году 0,9 случаев на 1000 населения.

Отмечен рост заболеваемости реактивным артритом (РеА), частота которого с 1991 по 1999 годы увеличилась на 50%, достигнув в 1999 году 0,9 случаев на 1000 населения. В 1999 году 4% больных РеА получили группу инвалидности. Все это указывает на снижение качества жизни больных и предполагает значительные экономические потери государства, связанные с длительным хроническим течением и низкой эффективностью проводимого лечения данных РЗ.

Успешное решение проблемы воспалительных заболеваний суставов, в частности РеА и РА, невозможно без достаточно полного представления об их этиологии. Имеющиеся знания на сегодняшний день по этому вопросу ограничены. Среди теорий возникновения РА и РеА основной является мультифакториальная концепция, рассматривающая данные заболевания как результат взаимодействия инфекционных, генетических, внешнесредовых и других причин [Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2000]. Неоднозначность этиологии не дает возможности своевременно определить оптимальную тактику лечения, что является одной из ведущих причин преобладания хронического течения РА и РеА. Это определяет

актуальность и необходимость продолжения изучения действия каждого из факторов как в отдельности, так и в сочетании друг с другом.

В последние десять лет нарастает интерес клиницистов, микробиологов и иммунологов к изучению связи суставного воспалительного синдрома прежде всего с инфекционными агентами [Егорова О.Н. и соавт., 1998; Дмитриева A.A. и соавт., 2000; Никонова Е.П. и соавт., 2000; Margo С.М. et al., 1998; Yu D.T., 1999; Johnson S. et al., 2000]. Наиболее важным остается исследование процесса взаимодействия микробных факторов и макроорганизма, а также механизмов переноса инфекционного агента или его артритогенных антигенов в суставную полость и условий, благоприятствующих этому [Агабабова Э.Р., 1999]. Насонова В.А. [2000] подчеркивает, что к числу наиболее перспективных направлений в научных исследованиях в области ревматологии относится выявление новых инфекционных факторов при первично-хронических прогрессирующих болезнях, к которым относится РА.

Появление таких современных высокоинформативных методов диагностики, как генодиагностика, иммуноферментный анализ, иммуногенетика, позволяют решать проблемы этиологии РеА и РА более конкретно и фундаментально.

Актуальность исследования причинных факторов РА и РеА неразрывно связана с необходимостью изучения патогенеза этих болезней и разработкой новых методов, позволяющих раскрыть все особенности развития патологического процесса в организме. Весьма перспективным представляется исследование процесса нарушения функциональной активности альбумина сыворотки крови и синовиальной жидкости и его роли в патогенезе воспалительных заболеваний суставов, так как известно, что альбумин является важным звеном системы детоксикации организма [Андреева О.Л. и соавт., 1999; Титов В.Н., 1999; Cermelli et al., 2000; Uesugi M. et al., 2000]. Связывая и перенося на себе токсины, лекарственные препараты, чужеродные белки, альбумин постоянно находится в центре патологического процесса. Следовательно, имея представление об изменениях, происходящих с данным белком, можно опосредованно судить и о патогенезе заболевания. Серьезным достижением последних лет явилась возможность изучения функциональных свойств альбумина благодаря разработке и применению новейшего метода флуоресцентных зондов [Добрецов Г.Е., 1989; Титов В.Н., 1999].

Важное значение в ревматологической практике приобретает своевременная диагностика воспалительных РЗ, в частности РА и РеА , и

разработка доступных методов контроля за их течением, что необходимо для раннего начала этиотропного и патогенетического лечения. Новыми эффективными методами, позволяющими на современном уровне решать эту проблему, являются структурные диагностические тесты (морфотесты), основанные на поляризационно-оптическом анализе морфологических изменений в биожидкостях организма [Лисиенко В.М., Толстикова Т.А., 1995; Кононенко Е.В., 1997; Кунгуров Н.В., 1997]. Нарушение биохимического состава и кислотно-щелочного равновесия биожидкостей при патологических процессах оказывает влияние на структуру их кристаллизации. Особенность структуры жидких кристаллов биологических сред при РА и РеА является дополнительным признаком, отражающим характер течения этих заболеваний.

В настоящее время для лечения воспалительных РЗ применяется целый комплекс лекарственных средств, большинство из которых обладают побочными эффектами или недостаточной силой терапевтического воздействия. Одним из путей решения этой проблемы может служить разработка новых эффективных препаратов, в том числе местного действия, которые минимизируют риск развития побочных явлений [Насонова В.А., Муравьев Ю.В., 1997; Лукина Г.В., 1999]. Такое средство должно обладать противовоспалительным, противомикробным, противоотечным и анальгезирующим действиями. Важной характеристикой препарата должна быть небольшая стоимость, обусловливающая его широкую доступность населению. Одним из таких препаратов может стать тизоль - гель, в состав которого входит титан, для местного применения на поверхность суставов, являющийся перспективной разработкой уральских ученых.

Несмотря на накопленный значительный фактологический материал, многие теоретические и практические вопросы воспалительного суставного синдрома окончательно не решены.

Высокая социально-экономическая значимость и распространенность РА и РеА определяют необходимость сосредоточить внимание исследователей на вопросах этиологии и патогенеза, разработке новых, более информативных лабораторных критериев активности и прогрессирования указанных РЗ. Это необходимо также для построения теоретического фундамента патогенетической обоснованности терапии воспалительного суставного синдрома.

Цель и задачи исследования

Цель работы: сравнительная оценка роли бактериальной и вирусной инфекций в развитии реактивного и ревматоидного артритов, определение новых подходов к диагностике и лечению больных, создание концепции триггерного влияния инфекционного фактора на биохимические процессы в системе гомеостаза.

Для достижения поставленной цели считаем необходимым у больных реактивным и ревматоидным артритами изучить:

1. Особенности преморбидного фона в сравнительном аспекте;

2. Частоту выявления бактериальной и вирусной инфекций из урогенитального тракта и синовиальной жидкости при разных вариантах течения и лабораторной активности воспалительного процесса;

3. Диагностическую информативность метода полимеразной цепной реакции для идентификации возбудителя из разных биожидкостей (сыворотка крови, синовиальная и ротовая жидкости) с целью уточнения этиологии воспалительных заболеваний суставов;

4. Содержание альбумина и его функциональные особенности в сыворотке крови и синовиальной жидкости, а также его роль в патогенезе изучаемых ревматических заболеваний;

5. Прогностическую значимость и дифференциально-диагностические возможности альбуминового теста для уточнения клинико-лабораторной активности воспалительного суставного процесса;

6. Качественный и количественный жидкокристаллические составы сыворотки крови, синовиальной и ротовой жидкостей. Определить значение исследования жидкокристаллических текстур биожидкостей для дифференциальной диагностики, оценки лабораторной активности и тяжести течения;

7. Влияние и безопасность внутрисуставного введения тизоля на ткани суставов лабораторных животных;

8. Терапевтическую активность тизоля при локальной терапии воспалительных заболеваний суставов.

Научная новизна

На основе комплексного изучения вопросов этиологии РеА и РА очерчен широкий круг инфекционных агентов бактериальной и вирусной природы, а также их ассоциаций, имеющих значение в развитии и

хронизации заболеваний. Показано участие инфекционных и неинфекционных факторов в формировании преморбидного фона и развитии рецидивов заболеваний.

Впервые в ревматологии:

- установлено снижение функциональных свойств альбумина сыворотки крови и синовиальной жидкости больных РеА и РА с помощью метода флуоресцентных зондов;

- доказано, что изменение свойств жидких кристаллов ротовой жидкости является маркером функциональных нарушений в слюнных железах больных РеА и РА. Жидкокристаллические структуры синовиальной жидкости повторяют таковые сыворотки крови;

- найдено, что жидкокристаллические текстуры сыворотки крови, синовиальной жидкости и слюны больных РеА и РА достоверно отличаются от таковых у здоровых лиц и имеют свои морфологические особенности;

- доказано, что одним из важнейших методов диагностики бактериальной и вирусной инфекций при РЗ, особенно персистирующих форм микроорганизмов, является исследование синовиальной жидкости методом полимеразной цепной реакции;

- выявлено стимулирующее действия тизоля на митотическую активность клеток соединительной ткани суставов и показана его эффективность при локальной терапии заболеваний суставов.

Практическая ценность работы

В результате проведенных исследований уточнены факторы инфекционной и неинфекционной природы, негативно влияющие на развитие и прогрессирование РА и РеА, что обусловливает необходимость своевременного проведения адекватного этиологического и патогенетического лечения.

Показано, что метод ПЦР-диагностики соскобов из уретры и синовиальной жидкости является высокоинформативным в бактериологических исследованиях у больных РА и хроническим течением РеА.

Улучшение функциональных свойств альбумина при проведении адекватного лечения больных РеА (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства) позволяет использовать данный лабораторный тест в качестве одного из маркеров выздоровления или ремиссии.

Исследование жидкокристаллических структур сыворотки крови и синовиальной жидкости может быть использовано для проведения дифференциального диагноза воспалительных заболеваний суставов. Выявленные изменения жидкокристаллических текстур ротовой жидкости больных РеА и РА, свидетельствующие о наличии функциональных изменений в слюнных железах, обусловливают необходимость их более тщательного клинико-лабораторного исследования.

Доказана терапевтическая активность тизоля и разработан новый метод локальной терапии при воспалении суставов, который может быть применен как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Основные положения, оыпосимыс на защит}'

1. РеА и РА имеют иммуносупрессивный преморбидный фон, который при определенных условиях приводит к развитию болезни. Значение инфекционного фактора при РеА и РА различно.

2. Метод флуоресцентных зондов позволяет оценить общую и эффективную концентрации альбумина в сыворотке крови и синовиальной жидкости больных РеА и РА. Показатели альбуминового теста являются маркерами патологии и коррелируют с длительностью и тяжестью заболевания.

3. Жидкокристаллические текстуры биожидкостей, характеризующиеся определенными особенностями при РеА и РА, могут служить критериями тяжести патологии, отражая биохимические сдвиги в сыворотке крови, синовиальной и ротовой жидкостях.

4. Между связывающей способностью альбумина биожидкостей и свойствами жидких кристаллов имеется корреляционная зависимость.

5. Тизоль - эффективный гелевый лекарственный препарат, обладающий анальгезирующим и противовоспалительным действиями при локальном лечении РеА и РА.

Внедрение результатов исследования

Методы диагностики и лечения апробированы в городском ревматологическом центре, ревматологическом отделении ЦГБ № 6 и семи больницах г. Екатеринбурга и Свердловской области. Для врачей издано пособие «Реактивный артрит», а также «Атлас текстур биожидкостей кристаллов при патологии суставов». Материалы

диссертации вошли в учебные программы для студентов и врачей факультета усовершенствования врачей Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы доложены на Пленуме Всероссийского научного общества ревматологов (Архангельск, 1990), советско-болгарском симпозиуме «Реактивный артрит» (Винница, 1990), IV Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), Т Всероссийском съезде ревматологов (Оренбург, 1993), II Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997), заседаниях Свердловского областного научно-практического общества ревматологов (1998 - 2001), годичных научных сессиях Уральской государственной медицинской академии, Межобластной научно-практической конференции «Высокоэффективные технологии в медицине» (Екатеринбург, 2001), II научно-практической конференции «Математические методы в медицине и биологии» (Екатеринбург, 2001), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001).

Публикации

Основные результаты исследования опубликованы в 35 печатных работах. Изданы в соавторстве монография, пособие для врачей «Реактивный артрит» и «Атлас текстур биожидкостей кристаллов при патологии суставов».

Получен патент на изобретение № 2173462 от 10.09.01 г. «Способ тестирования на наличие ревматических заболеваний» по заявке №2000120250.

Подана заявка на изобретение «Способ лечения воспалительного суставного синдрома» № 2000113873. дата приоритета от 01.06.00 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 423 (188 отечественных и 235 иностранных) источника. Работа иллюстрирована 61 таблицей, 19 рисунками, имеет приложение и 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данное исследование проводилось в течение 10 лет (1991-2000 гг.). Всего обследовано 377 человек в возрасте от 16 до 65 лет, которые были распределены на 3 группы. В первую группу вошли 187 больных РеА, во вторую - 120 больных РА; третью - контрольную группу составили 70 клинически здоровых лиц.

Критериями включения больных в исследование служили достоверность постановки клинического диагноза и возраст пациентов от 20 до 65 лет. Исключением пациентов из исследования явились наличие: органического поражения печени, тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения, системы крови, признаков острых инфекционных заболеваний.

Для установления диагноза РеА использованы рекомендации, изложенные в работах отечественных и зарубежных авторов [Агабабова Э.Р., Насонова В.А., Aho К., 1997], а также применялись критерии, предложенные III международным Конгрессом по РеА (Берлин, 1995).

Большинство обследованных пациентов с РеА - 112 (59,9%) человек имели первичную атаку, рецидивы - 51 (27,3%) и хроническое течение -24 (12,8%) человек. Среди больных РеА мужчин было 125, а женщин - 62 человека (соотношение 2:1). Возраст обследованных колебался от 20 до 65 лет; средний возраст составил 31,8±3,4 года. Урогенитальная форма диагностирована у 141 (75,4%) больного РеА, а энтероколитическая, развившаяся после перенесенной кишечной инфекции, - у 46 (24,6%). Среди больных данной группы более чем в половине случаев (66,3%) установлены II и III степени активности воспалительного процесса, а в 33,7% -1 степень (минимальная). С более высокой активностью протекали первичная атака и рецидивы; хроническому течению были свойственны показатели минимальной или средней степени активности. Рецидивы и хроническое течение РеА встречались в основном при урогенитальной форме заболевания.

При установлении диагноза РА использовались диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (1987), а при его формулировке - классификация РА, предложенная Институтом ревматологии РАМН (1989). Подавляющее большинство пациентов (78,3%) были старше 40 лет (средний возраст составил 48,4±4,1 года). 68,3% пациентов заболели в возрасте старше 40 лет. Продолжительность

заболевания колебалась от 13 месяцев до 22 лет, составив в средне\ 8,8±3,4 года. Среди обследованных лиц с РА мужчин было 18, а женщин 102 (соотношение составило 1:5,6). Преобладали пациенты со II и II степенями активности воспалительного процесса - 87 (72,5%) человек, < третьей и четвертой К-логической стадией - 44 (36,7%) и 31 (25,8% человек соответственно; вторая стадия функциональной недостаточное^ определена у 91 (75,8%) человек. Инвалидность первой группы имели < (7,5%), второй - 58 (48,3%), третьей - 7 (5,8%) больных. Серопозитивназ форма РА установлена у 76 (63,3%) человек, у остальных - серонегативная С внесуставными проявлениями (анемия, ревматоидные узелки, сниженш массы тела и др.) было 35 (29,2%) больных.

В контрольную группу вошли 70 практически здоровых людей • доноров городской станции переливания крови - в возрасте от 24 до 54 лет (средний возраст - 38±5,9 лет). Среди них мужчин было 25 человек женщин - 45 человек (соотношение составило 1:1,8).

С целью обоснования локального применения тизоля у больных Ре^ и РА и изучения его безопасного воздействия на ткани суставов намг выполнен эксперимент на 48 беспородных белых крысах массой от 200 дс 243 грамм. Животные содержались в стандартных условиях лабораторногс вивария. Все исследования выполнялись в соответствии с правилам! проведения работ по использованию экспериментальных животных утвержденных приказом Минздрава СССР от 12.08.77. Крысам (п=41) е полость коленного сустава вводили 0,1 мл тизоля. Контролем служили 1 крыс, которым в коленные суставы вводили 0,1 мл 0,9% раствора хлориде натрия. Исследование тканей коленных суставов проводилось через 2-4-6 недель после внутрисуставной инъекции.

Для решения вопроса роли инфекционных и неинфекционных факторов в развитии суставного синдрома при РА и РеА заполнялась разработанная нами специальная анкета, в которой особое внимание уделялось перенесенным бактериальным и вирусным заболеваниям, наличию очагов хронического воспаления, нервно-психическом} перенапряжению и стрессам в периоде, предшествующему началу болезни.

В соответствии с поставленными задачами у всех больных осуществлялось бактериоскопическое исследование на гонококки и трихомонады. Также всем пациентам проводился посев кала на патогенную микрофлору: для обнаружения иерсиний использовали среду «Эндо», клебсиелл - цитратную среду Симмонса, возбудителей

псевдотуберкулеза - среду Серова с пересевами на 5-7-14-й дни). Посевы кала на патогенную микрофлору (сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы и проч.) осуществляли в бактериологической лаборатории ЦГБ № 6 г. Екатеринбурга. С целью выявления антител к иерсиниям ставили реакцию пассивной гемагглютинации с коммерческим эритроцитарным диагностикумом [Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1986]. Данное исследование проводилось в городском центре Санэпиднадзора.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить специфический участок ДНК возбудителя, выполнялась в лаборатории кафедры микробиологии Уральской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Г. Сергеев). В целях определения бактериальных инфекций Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis использовались наборы «Полимик» научно-производственной фирмы института физической и химической медицины «Литех» (Москва); для идентификации Herpes simplex virus I-II - «Герпол», для Cytomegalovirus - «Цитопол» этой же фирмы. Исследуемым материалом служил соскоб эпителиальных клеток из цервикального канала или уретры и синовиальная жидкость. Допускалось хранение проб клинического материала при температуре -16-20°С не более двух недель.

Реакция прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) по определению антигенов хламидий проводилась в лаборатории ЦГБ № 6 (зав. лаб. - Л.Н. Сергеева); по определению антигенов вируса простого герпеса I типа (ВПГ-1), цитомегаловируса (ЦМВ), острых респираторных инфекций - в Институте вирусных инфекций (директор института - д.м.н., профессор Н.П. Глинских). Реакция ПИФ основывалась на методе Кунса в модификации, предложенной и утвержденной Минздравом СССР 21.11.1988г. (авторы В.К. Станиславская, В.В. Близнюк и др.) с применением препаратов диагностических иммуноглобулинов к вирусу простого герпеса типа I или ЦМВ. Для обнаружения вирусов острых респираторных инфекций методом ПИФ использованы коммерческие препараты - флуоресцирующие глобулины к вирусам гриппа А, В, вирусам парагриппа, аденовирусам и респираторно-синцитиальному вирусу. При определении антител к хламидиям применялась тест-система «ХламиБест С. trachomatis - IgG - стрип», выпускаемая ЗАО «Вектор-Бест».

Оценка функциональной активности альбумина сыворотки крови и синовиальной жидкости основывалась на методе флуоресцентных зондов. Исследование проводилось в ЦНИЛ Уральской государственной

медицинской академии (зав. лаб. - к.м.н. О.Л. Андреева) Материалом для исследования служили сыворотка крови, взятой из периферической вены утром натощак, и синовиальная жидкость, полученная путем пункции коленного сустава. Определяли общую концентрацию (ОКА) и эффективную концентрацию (ЭКА) альбумина. По следующим формулам рассчитывали относительные показатели - резерв связывающей способности альбумина (РСА) и индекс токсичности (ИТ):

РСА=ЭКАЮКАх 100%;

ИТ=(ОК А/ЭКА)-1.

Измерения проводили с помощью набора реактивов «Зонд-альбумин» (НИМВЦ «Зонд», г.Москва) на анализаторе концентрации липидов АКЛ-01. В качестве «флуоресцентных зондов» использовали краситель К-35 [Грызунов Ю.А. и соавт., 1994].

В соответствии с задачами работы нами проведено кристаллографическое исследование биожидкостей (сыворотка крови, синовиальная жидкость, слюна) пациентов. Каплю сыворотки крови, синовиальной жидкости объемом 20 мкл наносили на предметное стекло и накрывали покровным стеклом. Полученные препараты выдерживались при комнатной температуре в темноте в течение 3 суток. Для приготовления препарата ротовой жидкости на предметное стекло наносили 10 мкл ротовой жидкости и 10 мкл «Лецитин-стандарта» (10% спиртовой раствор Ьа-лецитина Харьковского завода бакпрепаратов «БИОЛЕК». Полученную каплю накрывали покровным стеклом и выдерживали в темноте при комнатной температуре в течение 24 часов. Просмотр препаратов осуществлялся в поляризованном свете при увеличении ь 150-200 раз. Объектом исследования являлась морфология жидких кристаллов, а также наличие «морфологических связей» структур кристаллов ротовой жидкости. Обнаруженные особенности фиксировались в соответствии с кодировкой для сыворотки, синовиальной жидкости и для ротовой жидкости: -

Морфологическое и гистохимическое исследования тканей коленных суставов экспериментальных животных выполнялись в морфологическом отделе ЦНИЛ Уральской медицинской академии (зав. отделом к.м.н. Медведева С.Ю.). Ткани коленных суставов фиксировались в 10% нейтральном формалине. Декальцинация проводилась 25% трилоном Б при 37°С в термостате в течение 3 недель. В последующем материал заливали парафином и готовили срезы толщиной 5 мкм. Срезы

окрашивали гематоксилин-эозином (ГЭ), по Вейгерту и Ван-Гизону (ВВ), по Хейлу и ставилась ШИК-реакция для определения нейтральных мукополисахаридов.

Содержание титана в синовиальной жидкости определялось в лаборатории физико-химических методов исследования института химии твердого тела УРО РАН. Использовался метод масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой. Исследование осуществлялось на спектрометре Спектромасс-2000 (Германия, Спектро АИ).

Математическая обработка материалов проведена с помощью ПЭВМ и пакета прикладных программ Excel и Statistica 5. Рассчитывались параметрические и непараметрические статистические показатели. Для установления достоверности различий использован критерий Стьюдента (t). Оценка показателей в динамике на фоне лечения проводилась с применением парного критерия Стьюдента. В случае множественного сравнения использовался критерий Нюмена-Кейлса. Сравнение качественных признаков осуществлялось с помощью критерия %2 с применением поправки Йейтса и точного критерия Фишера (при небольшом числе наблюдений).

Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона и метода линейного регрессионного анализа с последующим определением коэффициента множественной корреляции. При значении р<0,05 различия считали достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Роль инфекционных и неинфекционных факторов при реактивном и ревматоидном артритах

Воздействие факторов внешней среды (как инфекционных, так и неинфекционных) на целостный организм, его органы и системы способно приводить к срыву адаптационных механизмов и развитию патологического процесса, т. е. болезни. Важное значение при этом имеет состояние организма, его преморбидный фон, на который оказывают влияние данные факторы. В процессе изучения роли причинно-следственных связей в возникновении заболеваний важное значение имеет

анализ тех обстоятельств, действие которых на индивидум увеличивает возможность возникновения болезни.

Изучение распределения пациентов с РеА по полу и возрасту позволило установить наличие полового диморфизма, характеризующегося преобладанием лиц мужского пола (66,8%), и влияние возраста на развитие болезни. Среди больных РеА большинство (80%) заболели в возрасте от 20 до 40 лет.

Проведенный опрос больных (табл.1) позволил установить, что только 37 (26,4%) из них связали развитие заболевания непосредственно с перенесенными инфекциями (мочеполовой, острой кишечной и респираторной вирусной инфекцией). Тогда как нам удалось у 71 (50,4%) обследованных лиц выявить доказательства предшествующей мочеполовой инфекции, имевшей место в сроках от одной до трех недель до появления развернутой клинической картины при урогенитальной форме РеА.

Таблица 1

Инфекционные факторы, предшествующие дебюту урогенитальной формы реактивного артрита

Факторы Причины заболевания по мнению больного абс. (%) Причины заболевания по мнению врача абс. (%) Р

Мочеполовая инфекция 16(11,4) 71 (50,4) <0,001

Острая кишечная инфекция 5 (3,6) 7 (5,0) <0,001

Острая респираторная инфекция 12(8,6) 24 (17,0) 0,054

Ангины 4(2,8) 14 (9,9) <0,03

Не указали на инфекционный фактор 104 (73,6) 25 (17,7) <0,001

Всего 141 (100,0) 141 (100,0)

В свою очередь (табл.2) развитие заболевания, связанное с перенесенной кишечной инфекцией, установлено у 27 (58,7%) больных с энтероколитической формой РеА. Отметим, что при расспросе больных

врачом девять человек при данной форме заболевания указали на предшествующую мочеполовую инфекцию.

Полученные нами данные еще раз подтверждают необходимость углубленного опроса больных с суставным синдромом, акцентируя особое внимание на симптомах мочеполовой или кишечной инфекции, поскольку подавляющее число пациентов не принимают их во внимание по причине малой значимости с точки зрения больных.

Таблица 2

Инфекционные факторы, предшествующие дебюту энтероколитической формы реактивного артрита

Факторы Причины заболевания по мнению больных абс. (%) Причины заболевания по мнению врача абс. (%) Р

Мочеполовая инфекция 1 (2,2%) 9 (19,6%) <0,01

Острая кишечная инфекция 18(39,1%) 27 (58,7%) <0,01

Острая респираторная инфекция 2 (4.4%) 2 (4,3%) нд

Ангины 0 (0,0%) 0 (0,0%) НД

Не указали на инфекционный фактор 25 (54,3%) 8(17,4%) <0,001

Всего 46(100,0%) 46 (100,0%)

Из неинфекционных факторов ведущее значение имеют стрессы и психоэмоциональное перенапряжение, а также переохлаждение. Данные факторы, как известно, способны вызвать снижение адаптационных механизмов организма и провоцировать размножение условно-патогенной и патогенной флоры, а также активировать персистирующие формы микроорганизмов.

Больные РеА достоверно чаще по сравнению с лицами контрольной группы имели указания в анамнезе на перенесенные инфекционные заболевания (табл.3): наличие в анамнезе ангин с частотой от одного до нескольких раз в год отметили 109 человек (58,3%). В детские годы половина пациентов перенесли корь, будучи взрослыми достоверно чаще болели гонореей и вирусным гепатитом по сравнению с лицами

контрльной группы (р<0,05). Таким образом, преморбидный фон больных РеА связан с нарушением противоинфекционной резистентности.

Таблица 3

Частота перенесенных инфекционных заболеваний среди пациентов с реактивным артритом

Заболевание Больные РеА: п=187 абс.(%) Контрольная группа: п=70 абс.(%) Р

Корь 93 (49,7) 21 (30,0) <0,01

Ангина 109 (58,3) 19(27,0) <0,001

Гонорея 49 (26,2) 1 (1,4) <0,001

Острые кишечные инфекции 37 (19,8) 4 (5,7) <0,02

Герпес 31 (16,6) 10(14,3) нд

Пневмония 18 (9,6) 3 (4,3) нд

Вирусный гепатит 23 (12,3) 2 (2,9) <0,05

В структуре микроорганизмов, играющих инициирующую роль в развитии РеА (табл.4), ведущее значение имеет Chlamydia trachomatis, обнаруженная у 122 больных (65,3%). Среди них у 85 (45,5%) выявлены только хламидии, а у 37 (19,8%) - хламидии в ассоциации с другими возбудителями (уреаплазмой, микоплазмой, трихомонадами). Наиболее часто хламидии выявлялись вместе с уреаплазмой, что имело место у 17 (9,1%) больных. Кроме того, у 14 (7,5%) пациентов хламидии обнаружены одновременно с микробами кишечной группы (шигеллами, сальмонеллами, клебсиеллами). Начало заболевания у последних связано с перенесенной диареей и клинически соответствовало энтероколитической форме болезни.

Не удалось идентифицировать микробные агенты, которые могли привести к развитию суставного синдрома, у 24 (12,8%) пациентов, что может быть связано с наличием других видов возбудителей, не определявшихся в данных лабораторных условиях. Следует учитывать также ограниченную разрешающую способность используемых лабораторных тестов, чувствительность которых невсегда достигает 100%.

Таблица 4

Частота выявления микроорганизмов при реактивных артритах

Вид возбудителя Клинические формы Всего

заболевания

Урогени- Энтероко-

тальная литическая

абс.(%) абс.(%) абс.(%)

Chlamydia trachomatis 83 (58,2) 2 (4,3) 85 (45,5)

Ассоциация хламидий с другими

возбудителями:

Mycoplasma hominis 4 (2,8) 0 (0,0) 4(2,1)

Shigella Flexnera 0 (0,0) 5 (Ю,9) 5 (2,7)

Yersinia enterocolitica 1 (0,7) 1 (2,2) 2(1,7)

Klebsiella pneumoniae 2(1,4) 3 (6,5) 5 (2,7)

Ureaplasma urealyticum 12(8,5) 5 (Ю,9) 17(9,2)

Trichomonas vaginalis 4 (2,8) 0 (0,0) 4(2,1)

Ureaplasma urealyticum 8 (5,7) 2 (4,3) 10(5,3)

Mycoplasma hominis 3 (2,1) 0 (0,0) 3 (1,6)

Yersinia enterocolitica 0 (0,0) 4 (8,7) 4(2,1)

Shigella Flexnera 0 (0,0) 6(13,0) 6 (3,2)

Salmonella enteritica 0 (0,0) 6(13,0) 6 (3,2)

Klebsiella pneumoniae 5 (3,5) 7(15,2) 12 (6,4)

Не обнаружены 19(13,5) 5(10,9) 24(12,8)

Всего 141 (100,0) 46(100,0) 187(100,0)

Анализ нашего материала по идентификации микробных агентов с учетом разных вариантов течения РеА показывает, что как при первичной атаке, так и при рецидивах и хроническом течении заболевания важная роль принадлежит хламидиям. Однако частота их обнаружения достоверно возрастает при рецидивах (64%) и хроническом течении (90%) по сравнению с первичной атакой (51%).

Нами проведен сравнительный анализ частоты выявления хламидий методами ИФА и ПЦР у 60 пациентов с урогенитальной формой РеА. При помощи иммуноферментного теста в сыворотке крови определялись хламидийные антитела (^О). Отрицательный результат (недиагностический титр антител) получен у 44 (73,3%)) больных, у 7 (11,7%) - положительный и в остальных случаях (15,0%) - сомнительный.

В свою очередь, методом ПЦР-диагностики у всех 60 больных найден урогенитальный хламидиоз. Мы считаем, что наличие низкого титра антител к хламидиям не является критерием эрадикации, а может указывать на измененную реактивность макроорганизма или на присутствие персистирующих форм хламидий, расположенных внутриклеточно и обладающих малой иммуногенностью.

Нами проведено обследование 70 больных урогенитальной формой РеА в активной стадии болезни на наличие вирусов герпеса (ВПГ-1), цитомегаловирусов (ЦМВ), а также вирусов гриппа, парагриппа и аденовирусов, учитывая указания больных на связь развития артрита с перенесенными простудными и респираторно-вирусными заболеваниями (табл.5).

Таблица 5

Частота выявления герпетических и респираторных вирусных инфекций у больных реактивным артритом

Виды вирусной инфекции Больные РеА Контрольная Р

(п=70) группа(п=25)

абс. % абс. %

Вирусы герпеса I типа 29 41,4 4 16,0 <0,05

Цитомегаловирусы 12 17,2 - 0 <0,05

Вирусы гриппа 8 11,4 - 0 нд

Другие вирусные инфекции 12 17,1 - 0 <0,05

(парагрипп, аденовирусная)

в т.ч. в виде сочетанной 11 15,7 - 0 <0,05

инфекции с ВПГ-1 и ЦМВ

Вирусы не обнаружены 9 12,9 21 84,0 <0,001

В группе обследованных больных герпетическую инфекцию диагностировали в 41,4% случаев, ЦМВ - в 17,1%, грипп - в 11,4%, другие ОРВИ - в 17,1%, респираторные вирусы встречались в виде сочетаний с ВПГ-1 и ЦМВ в 15,7%. Исследование выборочных парных сывороток в изучаемой группе больных подтвердило диагностические приросты антител (1§в) к вирусам гриппа и другим ОРВИ. В контрольной группе вирусоносители ВПГ-1 выявлены только в 16,0% случаев (р<0,05). Не исключается возможность активации персистирующих форм возбудителей с последующим вовлечением в воспалительный процесс суставов и

развитием РеА вследствие перенесенных острых респираторных инфекций. Полагаем, что причиной дебюта РеА и рецидивов заболевания у одного и того же больного могут быть разные микроорганизмы, а также ассоциация возбудителей. Более того, одни из них могут вызвать урогенитальную, а другие - энтероколитическую форму артрита.

Нами проведено изучение синовиальной жидкости больных урогенитальной формой РеА методом ПЦР с целью обнаружения различных возбудителей или их ассоциаций (табл. 6). В 60,4% случаев из синовиальной жидкости выделялась ДНК микробного агента, при этом в 44,7% идентифицирована ДНК хламидии. Кроме того, частота обнаружения хламидий в синовиальной жидкости совпадает с частотой идентификации их в мочеполовом тракте (45,5% и 44,7% соответственно).

Таблица 6

Частота обнаружения микробных агентов в синовиальной жидкости больных урогенитальным реактивным артритом

Микробный агент Частота обнаружения

абс. %

Chlamydia trachomatis 17 44,7

Ureaplasma urealyticum 0 0

Mycoplasma hominis 3 7,9

Virus herpes simplex-I 2 5,2

Cytomegalovirus 1 2,6

Не обнаружен 15 39,6

Всего 38 100,0

Таким образом, РеА может быть инициирован различными микроорганизмами, что напрямую связано с входными воротами инфекции: либо с урогенитальным (Chlamydia trachomatis и другие агенты), либо с желудочно-кишечным трактом (Shigella, Salmonella, Iersinia и др.). Согласно результатам современных эпидемиологических исследований и нашим материалам, урогенитальная хламидийная инфекция является самой частой причиной развития РеА. Более того, данный инфекционный фактор считается главенствующим в развитии рецидивов и хронизации воспалительного процесса.

Нами проведено изучение основных клинических симптомов заболевания и активности воспалительного процесса в зависимости от

возбудителей, вызывающих урогенитальную или энтероколитическую форму РеА. Энтероколитическая форма РеА, развившаяся после пренесенных острых кишечных инфекций, чаще протекает с более высокими показателями клинико-лабораторной активности (вторая или третья степень) по сравнению с урогенитальной формой болезни (р<0,05). Достоверных различий по частоте встречаемости клинических симптомов при двух формах заболевания, вызванных разными видами микроорганизмов, не получено. Очаги хронической инфекции в мочеполовой области в значительном количестве случаев выявлены только при урогенитальной форме. Таким образом, основные клинические проявления РеА не зависят от вида возбудителя и определяются особенностями ответа макроорганизма на инфекцию.

Наши многолетние наблюдения за больными реактивным артритом показывают, что чаще болеют люди молодого трудоспособного возраста в периоде наибольшей половой активности. Рецидивы обусловлены повторной инфекцией или активацией персистирующих форм. Причиной реактивации могут быть перенесенные вирусные инфекции, общая астенизация, стрессы и переохлаждение. В высоком проценте случаев выявляется ассоциация различных возбудителей, что необходимо учитывать при назначении этиотропного лечения.

Преморбидный фон больных РеА связан с нарушением противоинфекционной резистентности, что проявляется повышенной частотой перенесенных инфекционных заболеваний. Основным источником инфекции больных РеА является мочеполовая система с преобладанием хламидийной микрофлоры, ассоциированной в половине случаев с другими видами микроорганизмов.

Проведенное углубленное изучение анамнеза больных РА показало, что 22,1% пациентов связывают развитие своего заболевания непосредственно с действием инфекционного фактора (ангины, вирусные инфекции), а причины, способствующие нарушению адаптационных свойств организма (переохлаждение, стресс, психо-эмоциональное переиапряженис), установлены у 53,9% лиц основной группы. Только 24,0% больных не смогли связать развитие заболевания с определенной причиной.

Среди неинфекционных факторов большое внимание уделяется роли стресса и психо-эмоционального перенапряжения, предшествующего развитию болезни. Как известно, действие этих факторов на адаптационные механизмы многогранно и зачастую неблагоприятно. Так, нами установлено, что РА развился на фоне острого стресса и психо-

эмоционального перенапряжения у 62 (59,6%) человек, а при РеА - у 109 (58,3%). Отметим, что отсутствие достоверных различий в значимости стресса и психо-эмоционального перенапряжения как факторов риска РА и РеА может свидетельствовать о неспецифичном действии данных факторов, приводящих к нарушению нервной регуляции всех видов гомеостаза, в том числе иммунного.

Имеющиеся в литературе данные о иммуносупрессивном действии ряда микроорганизмов послужили основанием для более тщательного исследования структуры инфекционных заболеваний, перенесенных больными РА. Обнаружено, что в детские годы пациенты с РА достоверно чаще болели корью (64,4%; р<0,05) по сравнению с лицами контрольной группы. Достоверных различий в частоте других детских инфекций (скарлатина, инфекционный паротит, краснуха) не получено. Отметим также статистически значимые различия заболеваемости ангиной, которой 68,3% больных РА болели один и более раз в году (р<0,01). Такие заболевания как пневмония, вирусный гепатит, дизентерия и венерические болезни с одинаковой частотой отмечались в анамнезе больных РА и лиц контрольной группы.

Таблица 7

Частота выявления микроорганизмов из мочеполового тракта у больных ревматоидным артритом

Виды возбудителя Больные

абс. %

Chlamydia trachomatis 14 13,5

Ureaplasma urealyticum 34 32,7

Mycoplasma hominis 4 3,8

Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum 8 7,7

Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis 8 7,7

Не обнаружен 36 34,6

Всего 104 100,0

Принимая во внимание большое значение мочеполовых органов как входных ворот для ряда инфекционных агентов, нами обследовано 104 пациента, страдающих РА (табл.7). У больных наиболее часто

обнаруживалась уреаплазма (32,7%), причем в комбинации с другими патогенными микроорганизмами частота ее выявления возрастала до 48,1%.

Приведенные результаты исследования (табл.8) свидетельствуют о том, что подавляющее большинство пациентов с РА являются носителями вирусных инфекций. Причем отмечается высокая частота микст-инфекций: сочетание ВПГ-1 и ЦМВ обнаружено у 10 (13,7%) человек, а у 17 (23,3%) человек ВПГ или ЦМВ найдены одновременно с вирусами острых респираторных инфекций. Частота выявления вирусной инфекции (ВПГ-1 и ЦМВ) возрастает с увеличением длительности заболевания: до 1 года - 9 (8,6%), до 5 лет - 14 (13,5%), более 10 лет - 18 (17,3%)) человек. Процент идентификации вирусов не зависит от показателей клинико-лабораторной активности.

Таблица 8

Частота выявления вирусных инфекций у больных ревматоидным артритом и у лиц контрольной группы

Вирусная инфекция Больные РА (п=73) Контрольная группа (п=25) Р

абс. % абс. %

Вирусы герпеса I типа 25 34,3 4 16,0 <0,05

Цитомегаловирусы 6 8,2 - 0 нд

Сочетание ВПГ-1 иЦМВ 10 13,7 - 0 <0,05

Грипп 9 12,3 - 0 <0,05

Аденовирусная инфекция 10 13,7 - 0 <0,05

и парагрипп

Не обнаружена 13 17,8 21 84,0 <0,001

Вероятно существование нескольких механизмов, объясняющих длительное персистирование вирусов в организме больных РА. С одной стороны, главной причиной может быть несостоятельность противоинфекционного имунного ответа, связанного с генетическими факторами, с другой - проводимая больным терапия гормонами и цитостатиками, оказывающая иммуносупрессивное действие. Исходя из полученных лабораторных данных, можно предположить, что в ряде случаев увеличение активности РА связано с негативным влиянием респираторной вирусной инфекции на иммунный гомеостаз.

Результаты исследования синовиальной жидкости при РА методом ПНР (табл.9) свидетельствуют, что различные микроорганизмы обнаружены в 63% случаев, 17,9% из них составили уреаплазмы, а 15,1% представлены в виде ассоциации.

Таким образом, отличительной чертой больных РА по сравнению с клинически здоровыми лицами является преобладание условно-патогенной микрофлоры (уреаплазма), а также персистирование вирусов герпеса и цитомегаловируса, что косвенно отражает нарушения общего и местного иммунного ответа, присущие РА.

Таблица 9

Частота обнаружения микроорганизмов в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом

Вид возбудителя Частота обнаружения

абс. %

Chlamydia trachomatis 7 9,6

Ureaplasma urealyticum 13 17,9

Mycoplasma hominis 5 6,8

ВПГ-1 5 6,8

ЦМВ 5 6,8

Ассоциация возбудителей 11 15,1

Не обнаружены 27 37,0

Всего 73 100,0

Наличие сходства и различий в клинике РА и РеА стало основанием для сравнительной оценки особенностей влияния того или иного инфекционного фактора на развитие и течение этих двух заболеваний.

Больные РА достоверно чаще, чем пациенты с РеА, болели корью, ангинами и пневмониями (р<0,05). Частота клинической манифестации РА после перенесенных ангин и острых респираторных инфекций сопоставима с частотой развития РеА после аналогичных заболеваний. Следовательно, мы вправе рассматривать респираторную инфекцию как неспецифический этиологический фактор, вызывающий дисбаланс иммунной системы.

Таблица 10

Частота обнаружения урогенитальиой инфекции у больных реактивным и ревматоидным артритами

Виды инфекционных агентов Больные РеА п=187 абс (%) Больные РА п=104 абс (%) Р

Хламидии, в т.ч. в ассоциации с другими микроорганизмами 122 (65,2) 22(21,2) <0,001

Уреаплазма, в т.ч. в ассоциации с другими микроорганизмами 27 (14,4) 50 (48,1) <0,001

Микоплазма, в т.ч. в ассоциации с другими микроорганизмами 7 (3,7) 12(11,5) <0,05

Таблица 11

Частота обнаружения микробных агентов в синовиальной жидкости больных реактивным и ревматоидным артритми

Виды инфекционных агентов Частота обнаружения Р

больные РеА п=38 абс (%) больные РА п=73 абс (%)

Хламидии 17(44,7) 7(9,6) <0,001

Уреаплазма 0(0,0) 13 (17,9) <0,01

Микоплазма 3 (7,9) 5 (6,8) нд

ВПГ-1 1 (2,6) 5 (6,8) нд

ЦМВ 1 (2,6) 5 (6,8) нд

Достоверно более частое выявление хламидий у пациентов с РеА (табл.10) подтверждает их триггерную роль в развитии заболевания. Уреаплазмы и микоплазмы значительно чаще обнаруживаются у больных РА.

Анализ лабораторных показателей синовиальной жидкости (табл.11) позволил выявить те же закономерности, что и при исследовании микрофлоры урогенитального тракта. Для больных РеА характерно преобладание хламидий, а для пациентов с РА - уреаплазм. Достоверных различий в содержании вирусов в синовииальной жидкости при РеА и РА нами не получено.

Изменения связывающей способности альбумина при реактивном и ревматоидном артритах

Сывороточный альбумин крови выполняет неспецифическую транспортную функцию в организме. Альбумин способен связывать гидрофобные молекулы малой массы, к которым, в частности, относятся микробные токсины, некоторые медиаторы воспаления, эндогенные ферменты, повреждающие тканевые структуры, ряд лекарственных препаратов. Отметим, что вещество, находящееся в комплексе с белком, лишено специфической активности. При уменьшении функциональных свойств альбуминов крови увеличивается концентрация лигандов в свободной форме, и, кроме того, нарушается их транспортировка в печень, где осуществляется их детоксикация [Добрецов Г.Е., 1994; Титов В.Н., 1999]. Таким образом, при снижении связывающей способности альбуминов следует ожидать усиления клинически значимых эффектов лигандов. Вышеизложенное послужило предпосылкой к проведению исследования функционального состояния системы альбумина сыворотки крови и синовиальной жидкости у больных РеА и РА.

Обследовано 96 больных урогенитальной формой РеА. Всем пациентам проводилась медикаментозная терапия нестероидными противовоспалительными средствами и антибиотиками из группы макролидов. Определены показатели альбуминового теста в сыворотке крови 109 больных РА; из них у 49 человек до лечения и через три недели после начала проведения базисной терапии метотрексатом.

Анализ полученных данных позволил отметить, что общая концентрация альбумина (ОКА) у больных РеА соответствует таковой у здоровых лиц (табл. 12). Однако обращает на себя внимание наличие нарушений функциональной активности альбумина сыворотки крови. Основные изменения претерпели параметры эффективной концентрации альбумина (ЭКА), которые оказались достоверно сниженными до 22,91±1,15 г/л. В связи с этим закономерно уменьшение резерва связывающей способности альбумина (РСА) на 23,8% (р<0,001) и повышение индекса токсичности (ИТ) в 4,1 раза (р<0,001).

Согласно полученным данным, изменение свойств связывающих центров альбумина у больных РА имело аналогичный характер. ОКА достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе, в то время как ЭКА была достоверно сниженной. Вследствие этого при РА происходит уменьшение параметра РСА на 22,7% (р<0,001) и увеличение ИТ в 3,9 раза (р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами. Обращает на себя

внимание отсутствие достоверных различий между показателями альбуминового теста у больных РА и РеА.

Таким образом, альбуминовый тест не вляется специфическим и его изменения не зависят от нозологической принадлежности больных, а снижение функциональной активности альбуминов сыворотки крови больных с воспалительным суставным синдромом, очевидно, свидетельствует о развитии заболевания.

Таблица 12

Показатели альбуминового теста сыворотки крови больных реактивным и ревматоидным артритами и лиц контрольной группы

Группы Показатели функциональной активности альбумина

ЭКА, г/л ОКА, г/л РСА, % ИТ, усл. ед.

1 Больные РеА 22,91±1,15 36,06±1,32 62,86± 1,41 0,62±0,04

(п=96)

2 Больные РА 24,66±0,93 38,02±0,94 63,98±1,94 0,59±0,03

(п=109)

3 Контрольная 33,71±2,0 38,90±1,71 86,70±1,50 0,15±0,01

группа (п=70)

р 1-3 <0,001 нд <0,001 <0,001

р 2-3 <0,001 НД <0,001 <0,001

р 1-2 нд нд нд нд

Как при РеА, так и при РА не получено корреляционной зависимости в сыворотке крови между показателями альбуминового теста с одной стороны, и количеством пораженных суставов - с другой стороны, а также достоверных различий между значением средних величин в подгруппах больных с висцеритами и без таковых. При увеличении параметров активности происходит и ухудшение показателей альбуминового теста как при РеА, так и РА. Обнаружена корреляционная связь показателей альбуминового теста и длительности течения болезни (табл.13).

Таблица 13

Корреляционная связь между показателями альбуминового теста сыворотки крови и длительностью течения реактивного и ревматоидного артритов

Показатель альбуминового теста Больные РеА Больные РА

г Р г Р

ЭКА, г/л -0,56 <0,001 -0,48 <0,01

ОКА, г/л 0,37 нд 0,14 нд

РСА, % -0,50 <0,01 -0,61 <0,001

ИТ 0,50 <0,01 0,41 <0,05

Проведенное сопоставление показателей альбуминового теста при первичной атаке и хроническом течении РеА продемонстрировало (табл.14) усугубление нарушений связывающей активности альбумина сыворотки крови при хронизации заболевания: установлено достоверное снижение ЭКА и РСА и повышение ИТ.

Таблица 14

Показатели альбуминового теста сыворотки крови больных реактивным артритом при первичной атаке и хроническом течении

Группы ОКА, г/л ЭКА, г/л РСА, % ИТ

Первичная атака (п=57) 37,12±1,73 27,74±1,08 71,16±1,28 0,43±0,05

Хроническое течение (п=11) 35,11±2,32 20,82±1,91 51,19±1,99 0,77±0,09

Р нд <0,05 <0,01 <0,05

Синовиальная жидкость больных РеА (табл.15) имеет достаточно высокую ОКА, составляющую 88% от сывороточной ОКА. Это может свидетельствовать о значительной проницаемости сосудистой стенки. Величина показателя ЭКА в синовиальной жидкости снижена в большей степени, чем ОКА, и составила только 78,7% от сывороточной ЭКА. Вследствие этого показатель РСА в экссудате оказался достоверно более низким, а ИТ - более высоким по сравнению с параметрами сыворотки крови. Подобные результаты могут указывать на происходящее усугубление нарушений функциональных свойств альбуминов при

переходе их из крови в воспалительный выпот в результате возможного воздействия на них протеолитических ферментов и других медиаторов воспаления.

Таблица 15

Диапазон вариаций и средние значения показателей альбуминового теста сыворотки крови и синовиальной жидкости у больных реактивным артритом

Показа- Сыворотка Синовиальная жидкость

тели

альбуми- Диапа- М Коэффи- Диапа- М Коэффи- Р

нового зон ко- ± циент зон ко- ± циент

теста лебаний т вариации лебаний т вариации

показа- (%) показа- (%)

телей телей

ЭКА, 14-38 22,91 21,94 10-29 18,04 24,75 <0,01

г/л ± ±

1,15 0,9

ОКА, 25-50 36,06 15,21 17-45 31,72 23,10 <0,05

г/л ± ±

1,32 1,5

РСА, 46,39-76,09 62,86 11,50 42,1-65,9 56,33 9,41 <0,01

% ± ±

1,41 1,1

ИТ 0,3-1,01 0,62 33,42 0,53-1,38 0,79 23,58 <0,01

± ±

0,04 0,04

Важно отметить, что показатели ОКА и ЭКА достаточно вариабельны как в крови, так и в синовиальной жидкости больных РеА. Наиболее устойчивым был относительный показатель РСА, о чем свидетельствует величина, которая составляла 11,5% и 9,41% соответственно.

Исследование содержания альбумина и его функциональной активности у пациентов с ревматоидным артритом также свидетельствует о серьезном изменении свойств альбумина в очаге воспаления: показатель РСА достоверно снижен, а ИТ существенно повышен по сравнению с параметрами альбумина сыворотки крови (табл.16). Достаточно высокое

содержание ОКА и ЭКА в синовиальной жидкости (77,6% и 67,3% от концентрации в сыворотке крови соответветственно) свидетельствует о значительной проницаемости стенки сосудов синовиальной оболочки. Самый низкий коэффициент вариации отмечен у показателя РСА. С нашей точки зрения, РСА является наиболее информативным среди функциональных параметров альбумина.

Таблица 16

Диапазон вариаций и средние значения показателей альбуминового теста сыворотки крови и синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом

Показа- Сыворотка Синовиальная жидкость

тели

альбуми- Диапа- М Коэффи- Диапа- М Коэффи- Р

нового зон ко- ± циент зон ко- ± циент

теста лебаний т вариации лебаний ш вариации

показа- (%) показа- (%)

телей телей

ЭКА, 11-36 24,66 22,13 7-24 16,60 26,40 <0,001

г/л ± ±

0,93 0,95

ОКА, 20-48 38,02 14,95 15-39 29,50 22,46 <0,001

г/л ± ±

0,94 1,8

РСА, 48,28-80,0 63,98 10,54 42,11-63,33 54,70 10,04 <0,01

% ± ±

1,94 1,7

ИТ 0,25-1,07 0,59 36,55 0,38-1,38 0,85 25,13 <0,001

± ±

0,03 0,06

В ходе сравнительного анализа показателей связывающей способности альбумина синовиальной жидкости больных РА и РеА мы не нашли достоверных различий, что подтверждает неспецифичность изменений функций альбумина при различных воспалительных заболеваниях суставов.

Нами определены показатели альбуминового теста в сыворотке крови больных РА и РеА до лечения и через три недели после начала проведения общепринятой терапии (табл.17).

Таблица 17

Показатели альбуминового теста в динамике лечения у больных ревматоидным и реактивным артритами

Показатели альбуминового теста Больные ревматоидным артритом Больные реактивным артритом

До лечения Через 3 недели Р Лп Т—ч~ лечения Через 3 недели Р

ЭКА, г/л 25,6±0,91 25,3±0,93 нд 22,9±1,15 25,75±1,60 нд

ОКА, г/л 39,6±0,81 39,0±0,90 нд 36,1±1,32 40,25±1,79 нд

РСА, % 65,16±1,01 64,9±0,98 нд 62,9± 1,41 81,5^=1,21 <0,01

ИТ 0,54±0,04 0,42±0,05 нд 0,62±0,04 0,39±0,07 <0,05

На фоне проводимого лечения метотрексатом и НПВП у 49 пациентов с РА отмечалось только снижение ИТ с 0,54 до 0,42, хотя в целом достоверных различий с исходными результатами не получено (р<0,1). При исследовании параметров альбуминового теста у 96 пациентов с РеА на фоне лечения антибиотиками из группы макролидов достоверно повышался резерв связывающей способности альбумина на 18,6% (р<0,01), а ИТ снижался в 1,6 раза (р<0,05), что существенно отличало течение РеА от РА.

Для определения информативности ряда лабораторных показателей в оценке степени активности воспалительного процесса у больных РА нами применен метод попарных корреляций. В процессе исследования использовались данные, полученные как в ходе проведения общепринятых лабораторных анализов, так и при тестировании функциональной активности альбумина. Наиболее тесную связь с выраженностью активности воспаления проявили СРП, СОЭ, фибриноген и, в значительно меньшей степени, гемоглобин (р<0,01).

Нами проведен многофакторный анализ показателей альбуминового теста, отражающих его функциональную активность, с учетом видов возбудителя. При этом корреляционной зависимости не выявлено.

С целью установления наиболее информативных признаков, позволяющих провести дифференциальный диагноз реактивного и ревматоидного артритов применен метод дискриминантного анализа. Данный метод позволил выявить 10 наиболее информативных признаков, представленных в табл. 18. Из показателей альбуминового теста достаточную информативную значимость имела только общая концентрация альбумина (ОКА).

Таблица 18

Наиболее информативные признаки для проведения дифференциального диагноза ревматоидного и реактивного артритов

Клинико-лабораторные признаки Коэффициент Р

Нарушение функции суставов 0,64 0,007

Ревматоидный фактор 0,67 0,0002 .

Длительность заболевания 0,65 0,004

Гемоглобин, г/л 0,64 0,006

Сопутствующая патология 0,65 0,002

СРП 0,62 0,12

Количество суставов 0,62 0,12

ОКА, г/л 0,62 0,15

Висцериты 0,62 0,18

Лейкоциты, х109/л 0,62 0,26

Таким образом, модифицированный в условиях патологического процесса альбумин сыворотки крови с низкой связывающей активностью может играть патогенетическую роль в возникновении воспалительных заболеваний суставов. В этой ситуации создаются условия, препятствующие транспорту токсических соединений к органам детоксикации, чем поддерживается состояние эндотоксикоза, влияющее, в свою очередь, на физико-химические свойства молекул альбумина.

Таким образом, альбуминовый тест является качественным предиктом заболевания. Функциональная активность альбумина сыворотки крови и синовиальной жидкости значительно нарушена у

больных РА и РеА. Альбумин со сниженной функциональной активностью не способен выполнять свою физиологическую роль, что находит отражение в механизмах развития и прогрессирования заболеваний суставов, а также в результатах лечения больных.

Жидкокристаллические структуры биожидкостей больных реактивным и ревматоидным артритами

Морфология текстур жидких кристаллов отражает состояние организма, следовательно, изучение поляризационно-оптических свойств биожидкостей позволяет выявить структурные маркеры, типичные для различных патологических состояний. Результаты исследования жидкокристаллических текстур (ЖКТ) сыворотки крови больных РеА представлены в табл.19.

Таблица 19

Частота встречаемости (в %) видов жидких кристаллов у больных реактивным артритом и здоровых лиц

Группы Балл Виды жидких кристаллов

ЖКЛ кд ИК СФм СФс СФк КО СФДм СФДс СФДк

Больные РеА 0 33 90 69 81 64 79 45 48 31 40

1 14 3 7 10 16 12 12 7 10 24

2 48 2 14 2 10 2 26 31 38 19

3 5 5 10 7 10 7 17 14 21 17

Здоровые лица 0 3 10 87 20 90 100 93 97 97 100

1 27 30 13 63 10 - 7 3 3 -

2 70 53 - 17 - - - - - -

3 - 7 - - - - - - - -

Р 0,002 0,001 нд 0,001 0,012 0,007 0,001 0,001 0,001 0,001

В группе больных РеА жидкокристаллическая структура сыворотки крови по своим качественным и количественным характеристикам существенно изменена за счет достоверного увеличения концентрации игольчатых кристаллов (ИК), средних сферолитов (СФс), коралловидных кристаллов (КО), малых сферодендритов (СФДм), средних сферодендритов (СФДс) и уменьшения содержания конфокальных

доменов (КД) и малых сферолитов (СФм). Для пациентов с РеА характерно появление крупных сферолитов (СФк) и сферодендритов (СФДк) при отсутствии их в контрольной группе, что можно считать важным лабораторным признаком.

Состояние ЖКТ в сыворотке крови при РА представлено в табл. 20. Особо отметим, что СФк и СФДк выявлены только у пациентов с РА, тогда как здоровым лицам эти виды кристаллов не свойственны.

Таблица 20

Частота встречаемости (в %) жидкокристаллических текстур сыворотки крови больных ревматоидным артритом и лиц контрольной группы

Группы Балл Виды жидких кристаллов

жкл КД ик СФм СФс СФк КО СФДм СФДс СФДк

Больные РА 0 27 65 61 78 73 82 55 53 45 61

1 12 15 24 16 15 12 19 10 12 24

2 55 18 11 4 10 6 18 23 27 • 5

3 6 2 4 2 2 - 8 14 16 10

Здоровые лица 0 3 10 87 20 90 100 93 97 97 100

1 27 30 13 63 10 - 7 3 3 -

2 70 53 - 17 - - - - - -

3 - 7 - - - - - - - -

Р 0,007 0,001 0,014 0,001 нд 0,014 0,001 0,001 0,001 0,001

Таблица 21

Значимость различий в частоте выявления жидких кристаллов в "сыворотке крови пациентов с реактивным и ревматоидным артритами

ЖКЛ КД ИК СФм СФс СФк КО СФДм СФДс СФДк

нд <0,005 нд нд нд НД нд нд нд 0,0457

Из табл. 21 следует, что значимые различия между РеА и РА получены по частоте обнаружения КД (р < 0,005) и СФДк (р < 0,04).

Результаты проведенного исследования поляризационно-оптических свойств синовиальной жидкости пациентов с РеА и РА представлены в табл. 22. Нами установлены достоверные различия только по частоте

выявления КД, что повторяет результаты, полученные при оценке ЖКТ сыворотки крови.

Таблица 22

Частота выявления (в %) разных видов жидкокристаллических текстур синовиальной жидкости больных реактивным и ревматоидным артрит

Группы Балл Виды жидких кристаллов

ЖКЛ КД ИК СФм СФс СФк КО СФДм СФДс СФДк

Больные РеА 0 14 85 77 54 62 92 46 62 46 77

1 16 - 15 23 15 8 15 8 15 8

2 62 8 - 23 23 - 16 15 31 15

3 8 7 8 - - - 23 15 8 -

Больные РА 0 28 88 - 61 56 83 78 56 33 56

1 - 6 88 28 28 17 16 6 11 27

. 2 72 6 6 11 16 - - 16 23 6

3 - - 6 - - - 6 22 33 И

Р нд 0,001 нд нд нд нд 0,066 нд нд нд

С целью уточнения характеристик ЖКТ ротовой жидкости у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов проведено сравнительное исследование слюны больных РеА, РА и здоровых лиц.

Жидкокристаллические текстуры ротовой жидкости больных РеА представлены в табл.23. Для ротовой жидкости больных РеА свойственно выпадение большинства этапов структурообразования и, соответственно, утрата -морфологических связей между текстурами различных типов. Аномальными структурными признаками, с нашей точки зрения, можно считать значительное снижение миелиновых форм (МФ), конфокальных доменов (КД), конфокальной текстур (КТ), конфокально-полигональной текстур (КПТ) и веерной текстуры (ВТ), что свидетельствует о выраженных нарушениях морфотипов ЖКТ. Отметим, что снижение содержания КД - признак, типичный для сыворотки крови и синовиальной жидкости больных РеА,- приводит к полному отсутствию КТ ротовой жидкости. Характерным признаком также служит появление у пациентов с РеА жидкокристаллических линий (ЖКЛ), практически отсутствующих у здоровых лиц.

Таблица 23

Частота встречаемости (в %) различных видов жидкокристаллических текстур ротовой жидкости больных реактивным артритом и лиц контрольной группы

Балл Признак""----^ Больные РеА Здоровые лица Р

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

ЖКЛ 61 39 - - - 87 13 - - - 0,0287

МФ 83 4 9 4 - 17 10 13 53 - <0,001

МБ 43 27 13 17 - 20 13 7 53 - ВД

КД 52 17 22 5 4 3 7 17 73 - <0,001

КТ 100 - - - - - 7 7 80 - <0,001

кпт 78 9 9 4 - 17 23 50 7 - <0,001

ВТ 48 22 17 13 - 10 20 13 37 - 0,0019

МФ-МБ 100 - - - - 40 60 - - - <0,001

МФ-КД 96 4 - - - 40 60 - - - <0,001

КТ-ВТ 96 4 - - - 47 53 - - - <0,001

КТ-ПТ 100 - - - - 40 60 - - - <0,001

МБ-КТ 96 4 - - - 37 63 - - - <0,001

МБ-ВТ 74 26 - - - 67 33 - - - нд

Разрушение 65 35 - - - 93 7 - - - 0,0102

Окисление 74 26 - - - 93 7 - - - нд

АФ 78 22 - - - 97 3 - - - нд

АФ (веера) 96 4 - - - 97 3 - - - нд

Анализ морфокинетических признаков позволил выявить относительную сохранность этапа «миелиновые бороздки - веерная текстура» (МБ-ВТ) при аномальном уменьшении этапов «миелиновые формы - конфокальные домены» (МФ-КД), «конфокальная текстура -веерная текстура» (КТ-ВТ), «конфокальная текстура - полигональная текстура» (КТ-ПТ), «маслянистые бороздки - конфокальная текстура» (МБ-КТ) и полном отсутствии этапа «миелиновые формы - маслянистые бороздки» (МФ-МБ). Нарушение ЖКТ у больных РеА происходит преимущественно за счет их разрушения. Таким образом, представленные данные демонстрируют наличие функциональных нарушений деятельности слюнных желез у пациентов с РеА. Морфокинетическими показателями, не отличающимися от лиц контрольной группы, остаются ЖКЛ и этапы струк-

турообразования «маслянистые бороздки - веерная текстура» (МБ-ВТ) и «конфокальная текстура - веерная текстура» (КТ-ВТ).

Среди обследованных больных РА только 36% жаловались на субъективное ощущение сухости во рту. У 50 больных РА проведен сбор и оценка физических характеристик и объема слюны, выделенной за три часа. При исследовании объема слюны в 96% случаев количество ротовой жидкости составляло менее 60 мл (минимальная граница, полученная у практически здоровых лиц), а у 38% были крайне низкие значения (менее 10 мл).

Таблица 24

Частота встречаемости (в %) различных видов жидкокристаллических текстур ротовой жидкости больных ревматоидным артритом и лиц контрольной группы

Баллы Больные РА Здоровые лица Р

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

ЖКЛ 59 41 - - - 87 13 - - - 0,0165

МФ 59 26 - 15 - 17 10 13 53 - 0,001

МБ 33 19 33 15 - 20 13 7 53 - нд

кд 56 11 11 18 4 3 7 17 73 - <0,001

КТ 85 7 4 4 - - 7 7 80 - <0,001

кпт 85 11 4 - - 17 23 50 7 - <0,001

ВТ 26 19 26 25 4 10 20 13 37 - нд

МФ-МБ 96 4 - - - 40 60 - - - <0,001

МФ-КД 93 4 4 - - 40 60 - - - <0,001

КТ-ВТ 96 4 - - - 47 53 - - - <0,001

КТ-ПТ 100 - - - - 40 60 - - - <0,001

МБ-КТ 81 19 - - - 37 63 - - - <0,001

МБ-ВТ 59 41 - - - 67 33 - - - нд

Разрушение 44 56 - - - 93 7 - - - <0,001

Окисление 67 26 7 - - 93 7 - - - 0,013

АФ 96 4 - - - 97 3 - - - нд

АФ (веера) 100 - - - - 97 3 - - - нд

Из табл. 24 следует, что у больных РА наблюдается статистически значимое снижение частоты основых морфологических текстур: МФ, КД, КТ, КПТ за счет повышенного окисления и разрушения, а также кристаллизации in situ, о чем свидетельствует достоверное увеличение ЖКЛ. Частота выявления МБ и ВТ оказалась близкой к нормальной. Аномальные структурные признаки сопровождались нарушением нормальных связей между этапами кристаллизации. Полученные данные отражают только такой тип структурообразования, как МБ-ВТ, тогда как

морфокинетическая картина остается практически лишенной остальных этапов.

Мы сравнили ЖКТ ротовой жидкости пациентов с РеА и РА. Полученные данные указывают на отсутствие достоверных различий между частотой обнаружения разных видов ЖКТ. Исключением являются миелиновые формы, имеющие лишь тенденцию к большей распространенности среди пациентов с РеА.

Мы оценили наличие связей между жидкокристаллической структурой биожидкостей и клинико-лабораторными показателями пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Установлено, что сферолиты характерны для кристаллизации белка. При изменении соотношения между альбуминами и глобулинами в сторону последних следует ожидать снижения содержания СФм и увеличения СФк, что полностью соответствует данным, полученным в ходе проведенного корреляционного анализа у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Кроме того, СФм не только отражает общую концентрацию альбумина, но и имеет тесную положительную связь с его связывающей способностью - коэффициенты корреляции с ЭКА (r=0,7; р <0,05), РСА (r=0,7; р <0,05) и ИТ (r=-0,7; р <0,05) имеют статистически значимую величину.

Увеличение частоты обнаружения ИК у больных РА ассоциируется с наличием висцеритов и является, таким образом, неблагоприятным признаком. Кроме того, между содержанием ИК и эффективной концентрацией альбумина обнаруживается высоко достоверная отрицательная связь (r=-0,8; р <0,001), что можно расценить как признак снижения связывающей способности альбумина. На неблагоприятное изменение функции альбумина указывает также нарастание СФк и СФДк.

Показатели связывающей способности альбумина оказались отрицательно коррелирующими со степенью разрушения текстур ротовой

жидкости как у больных РеА, так и РА, а улучшение функции альбумина -сопряженным с увеличением содержания конфокальных доменов, конфокально-полигональных текстур, веерных текстур. Увеличение частоты ЖКЛ, в свою очередь, негативно связано с активностью воспаления. Таким образом, исследование структуры жидкокристаллических сред позволяет достаточно точно охарактеризовать клиническое течение РеА и РА.

Полученные в ходе настоящего исследования материалы, а также данные отечественных и зарубежных авторов, послужили предпосылками к созданию концепции воздействия инфекционного фактора на биохимические процессы, происходящие в системе гомеостаза больных РеА и РА. Суть концепции заключается в следующем. Условия развития РеА и РА можно представить в виде сочетания трех факторов — инфекционного, генетического и аутоиммунного. В развитии РеА важная роль в качестве триггерного фактора отводится граммотрицательным бактериям (при урогенитальной форме - прежде всего хламидиям, при энтероколитической - кишечным возбудителям) и вирусам прей -мущественно герпетической группы. Большое значение для возникновения заболевания имеет фактор генетической предрасположенности к РеА - наличие антигена НЬА В-27, выявляющегося у 60-80 % пациентов [Сидельников С.Н., 1995].

У предрасположенных к РА пациентов выявлена генетическая детерминированность гипериммунного ответа к ряду инфекционных агентов, в частности возбудителям кишечной группы, которые могут выполнять роль триггерного фактора.

Инфекционные агенты обладают такими качествами, как тропизм к тканям суставов, внутриклеточное паразитирование и длительная персистенция, способность к изменению иммунного ответа.

Развитию заболевания способствует иммуносупрессивное состояние, развивающееся в результате неблагоприятного преморбидного фона макроорганизма, формирующегося в результате частых заболеваний, стрессов, наличия очагов хронической инфекции.

В ответ на внедрение микробных агентов макрофаги и эндотелиальные клетки начинают вырабатывать провоспалительные белки - цитокины (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли и др.), изменяющие биохимический и биофизический профили синовиальной жидкости.

Рис. 1 Взаимодействие инфекционного фактора и биохимических процессов в системе гомеостаза при воспалительном суставном синдроме

Цитокины стимулируют выработку белков острой фазы воспаления, в том числе С-реактивного протеина, являющегося главной причиной снижения продукции альбумина в печени и изменения его функциональной активности. Нарушение транспортных свойств альбумина приводит к метаболическим сдвигам в системе гомеостаза с накоплением насыщенных жирных кислот и препятствию доставке токсических соединений к органам детоксикации. Это вызывает эндо-токсикоз, который в свою очередь отрицательно влияет на функциональные свойства и ремоделирование альбумина, что замыкает патологический процесс (рис. 1).

Опыт применения тизоля для локальной терапии заболеваний

суставов

Современный уровень технологий позволил ученым из Уральского отделения Российской академии наук создать лекарственную форму нового поколения с высокой транскутанной проходимостью, получившую название тизоль. Препарат разрешен к медицинскому применению в качестве лекарственного средства для наружного применения в 1993 г. (Р.У. 93.192.1). Тизоль представляет собой аквакомплекс глицеросольвата титана, обладающий рядом выраженных клинических эффектов: противовоспалительным, противомикробным, антиоксидантным, противоотечным и анальгезирующим [Козлов В.А. и соавт., 2000; Еловикова Т.М. и соавт., 2001; Герасимов В.Б., Мосян Г.И., 2001].

Форма тизоля - гель белого цвета. Тизоль хорошо сочетается со многими фармакологическими препаратами, образуя с ними комплексные соединения, что облегчает их транспортировку к патологическому очагу, обеспечивая избирательность действия.

С целью изучения безопасности воздействия тизоля на ткани суставов был поставлен эксперимент in vivo по введению его в коленные суставы крыс.

Гистологическая картина тканей колейных суставов крыс с применением окраски гематоксилин-эозином свидетельствовала о сохранении целостности структур эпифизов, расширении хондрогенного слоя и наличии клеток с митозами. Окрашивание по Хейлу выявило увеличение числа клеток (хондроцитов и хондробластов), содержащих в своих лакунах сульфатированные гликозаминогликаны. При окраске по Вейгерту и Ван-Гизону эластические волокна без изменений. При

постановке ШИК-реакцни в хрящевом матриксе обнаружены ШИК-познтивные участки, других структурных изменений не получено.

Таким образом, результаты проведенного эксперимента по внутрисуставному введению тизоля крысам продемонстрировали, что препарат приводит к возрастанию функциональной активности клеток тканей суставов и усилению их метаболизма.

Таблица 25

Клиническая характеристика подгрупп пациентов с ревматоидным артритом до начала исследования

Характеристика больных Вид терапии

Тизоль Тизоль с диклофенаком Placebo

Пол (мужчины:женщины) 7:23 5:25 6:24

Средний возраст (годы) 45,2±3,2 47,1+2,9 46,9+3,4

Длительность заболевания (годы) 5,7+2,8 6,9±3,9 6,4±3,1

Активность II :П1 (чел.) 23:7 24:6 23:7

Базисная терапия - метотрексат: сульфасалазин: делагил (чел.) 14:3:2 15:2:1 15:3:1

Системная терапия глюко-кортикостероидами (чел.) 6 4 6

Таблица 26

Клиническая характеристика подгрупп пациентов с реактивным артритом до начала исследования

Характеристика больных Вид терапии

Тизоль Тизоль с диклофенаком Placebo

Пол (мужчины: женщины) 11:9 14:6 14:6

Средний возраст (годы) 32,3±1,9 33,7+2,1 33,4±2,1

Клиническая форма - урогенитальная: энтероколитическая (чел.) 16:4 17:3 16:4

Вариант течения - первичная атака: рецидив: хроническое течение (чел.) 16:3:1 15:4:1 14:4:2

Активность II :Ш (чел.) 14:6 14:6 13:7

Исследование по изучению эффективности локальной терапии тизолем воспалительного суставного синдрома проведено 90 больным РА (первая группа) со Н-Ш степенью активности воспалительного процесса и экссудативно-пролиферативными изменениями в суставах и 60 пациентам с РеА П-Ш степени активности процесса и экссудативными проявлениями в суставах. В каждой группе больные случайным образом распределены на три равные подгруппы: по 30 человек среди пациентов с РА (табл.25) и по 20 человек среди пациентов с РеА (табл.26).

Больные первой подгруппы наносили чистый тизоль, второй - тизоль с диклофенаком, третьей - плацебо (вазелин). Лекарственный препарат намазывали тонким слоем на область больного сустава три раза в день (мелкие суставы кистей и коленные суставы). Длительность курса лечения составляла 10 дней. В течение всего периода лечения какая-либо другая локальная терапия (лекарственная, в т.ч. внутрисуставная и физиотерапевтическая) не проводилась. Больные продолжали получать основную терапию в зависимости от нозологической формы (базисная, НПВП или антибиотики при РеА). В периоде исследования коррекция базисной терапии не проводилась. Обследование больных проводилось до начала лечения и после окончания курса локальной терапии. Оценивалась выраженность болевого синдрома по 10 сантиметрам визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); выраженность боли при пальпации по ВАШ; длительность утренней скованности (минуты); выраженность утренней скованности в баллах (0-3); выраженность экссудативных изменений суставов в баллах (0-4); сила сжатия кисти (мм рт. ст.), СОЭ (мм/ч).

Полученные результаты свидетельствовали о положительной динамике показателей суставного синдрома у больных РА и РеА в подгруппах, использовавших тизоль: произошло снижение болевого синдрома, продолжительности и выраженности утренней скованности; уменьшение экссудативных проявлений в суставах и увеличение силы сжатия кисти. Однако показатель СОЭ не претерпел существенных изменений к окончанию лечения, что можно объяснить недостаточным влиянием местной терапии на системный процесс. Ухудшения состояния пациентов и побочных действий препарата не выявлено. Добавление к тизолю диклофенака способствовало усилению терапевтического эффекта (рис. 2 и рис. 3).

ъ

ti

5

-10

10

* л "

5

5

0

□ Placebo □ Тизоль и диклофенак □ Тизоль

Рис. 2 Сравнение динамики суставного синдрома при применении разных видов терапии у больных ревматоидным артритом:

1 - боль (по ВАШ, см); 2 - боль при пальпации (по ВАШ, см); 3 -продолжительность утренней скованности (хЮ, мин); 4 - выраженность утренней скованности (баллы); 5 - выраженность экссудативных явлений (баллы); б - сила сжатия правой кисти (хЮ, мм рт.ст.); 7 - сила сжатия левой кисти (хЮ, мм рт.ст.); 8 -СОЭ (мм/ч).

* - р <0,05 между группами, применявшими тизоль и placebo, л - р <0,05 между группами, применявшими тизоль с диклофенаком и placebo, " - р <0,05 между группами, применявшими тизоль и тизоль с диклофенаком.

Рис. 3 Сравнительная оценка динамики суставного синдрома при использовании разных вариантов применения тизоля для локальной терапии у больных реактивным артритом:

1 - боль (по ВАШ, см); 2 - боль при пальпации (по ВАШ, см); 3 -продолжительность утренней скованности (хЮ, мин); 4 - выраженность утренней скованности (баллы); 5 - выраженность экссудативных явлений (баллы); 6 - СОЭ (мм/ч).

* - р <0,05 между группами, применявшими тизоль и placebo, л - р <0,05 между группами, применявшими тизоль с диклофенаком и placebo, " - р <0,05 между грппами, применявшими тизоль и тизоль с диклофенаком

В группе контроля также наблюдалась положительная динамика в клинических проявлениях суставного синдрома, что объясняется placebo-эффектом, свойственным больным ревматологического профиля. Однако показатели утренней скованности и сила сжатия кисти остались практически на прежнем уровне.

В финале курса терапии пациентам и лечащему врачу было предложено оценить эффективность лечебного воздействия тизоля на пораженные суставы. В целом хороший и удовлетворительный эффект отметили 79,2% больных, применявших чистый тизоль и 80%, получавших тизоль в комбинации с диклофенаком, тогда как в подгруппе пациентов, использовавших placebo, на положительный результат указали только 57,2% человек. Лечащими врачами эффективность терапии тизолем и тизолем с диклофенаком оценена как положительная в 75,9% и 80% соответственно, а при использовании placebo - только в 28,6% случаев (р< 0,001).

Высокую транскутанную активность тизоля подтвердило исследование синовиальной жидкости на содержание титана методом масс-спектрометрии. До лечения концентрация титана была на уровне 0,04 мкг/мл, после 10-дневного смазывания суставов повысилось в десятки раз, достигая 0,34 - 0,51 мкг/л.

Таким образом, полученные результаты клинического применения тизоля в качестве средства для местного лечения воспалительного суставного синдрома подтверждают его положительный терапевтический эффект. Следовательно, использование тизоля в качестве дополнительного средства при лечении артритов обосновано и целесообразно.

ВЫВОДЫ

1. Преморбидный фон больных реактивным и ревматоидным артритами связан с нарушением механизмов противоинфекционной резистентности, что проявляется повышенной заболеваемостью острыми респираторными инфекциями, пневмонией, ангиной и вирусным гепатитом.

2. В группе больных реактивным артритом основным источником инфекции является мочеполовая система, в микрофлоре которой идентифицируются хламидии, уреаплазмы и вирусы герпетической

группы со значительным преобладанием хламидий; частота обнаружения последних достоверно возрастает при рецидивах и хроническом течении.

3. Микрофлора урогенитального тракта больных ревматоидным артритом представлена в большей степени уреаплазменной и микоплазменной инфекциями, а также вирусами герпетической группы.

4. Методом полимеразной цепной реакции в синовиальной жидкости больных реактивным артритом выявляются хламидии, микоплазмы и вирусы герпетической группы, при ревматоидном артрите - микоплазмы и вирусы герпетической группы.

5. Больным ревматоидным и реактивным артритами в преобладающем числе случаев свойственно совпадение видов микроорганизмов, обнаруженных в микрофлоре мочеполовой системы и синовиальной жидкости.

6. Метод полимеразной цепной реакции, благодаря прямому обнаружению ДНК или РНК возбудителей, увеличивает диагностические возможности идентификации триггерных факторов бактериальной и вирусной природы и позволяет исследовать различные образцы биоматериалов.

7. В группе больных ревматоидным и реактивным артритами в сыворотке крови и, в большей степени, в синовиальной жидкости нарушены параметры функционального состояния альбумина (снижены эффективная концентрация и резерв связывающей способности альбумина, повышен индекс токсичности), коррелирующие с активностью воспаления и длительностью течения заболевания.

8. Жидкокристаллические свойства биологических жидкостей (сыворотки крови, синовиальной и ротовой жидкостей) у больных реактивным и ревматоидным артритами имеют достоверные различия в сравнении с контрольной группой и между собой. Жидкокристаллические текстуры синовиальной жидкости аналогичны текстурам сыворотки крови.

9. Тяжесть течения реактивного и ревматоидного артритов характеризуется значительно большей частотой обнаружения игольчатых кристаллов, крупных сферолитов, крупных сферодендритов и снижением выявления мелких сферолитов и конфокальных доменов.

10. Наибольшие различия жидкокристаллических свойств биологических жидкостей больных реактивным и ревматоидным артритами выявляются в качественной характеристике текстур и количестве конфокальных доменов и коралловидных кристаллов.

11. В эксперименте на крысах при внутрисуставном введении тизоля с целью проверки безопасности его применения наблюдаются отчетливые

изменения функциональной и метаболической активности клеток соединительной ткани суставов (увеличение митозов, клеточности и содержания гликозоаминогликанов, расширение хондрогенного слоя); побочные реакции со стороны тканей суставов отсутствуют.

12. Лекарственный препарат тизоль обладает хорошей транскутанной проходимостью, достаточно высокой эффективностью (в 80% случаев) локального применения его у лиц с воспалительным суставным синдромом и характеризуется отсутствием побочных явлений со стороны внутренних органов и систем организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уточнения этиологии заболеваний суставов необходима идентификация инфекционных агентов из мочеполового тракта, кишечника и суставных полостей. Наиболее информативным методом исследования синовиальной жидкости с целью выявления персистирующих форм возбудителей является метод ПЦР. Чувствительность методов серологической диагностики хламидий у больных РеА, особенно при затянувшихся, хронических формах, низкая, а их применение экономически нецелесообразно .

2. Исследование функциональной активности альбумина сыворотки крови и синовиальной жидкости может служить дополнительным лабораторным критерием, позволяющим отслеживать динамику заболевания, активность воспаления и эффективность проводимой терапии.

3. Использование метода жидкокристаллических текстур целесообразно для оценки степени тяжести воспалительного заболевания суставов и проведения дифференциального диагноза при РеА и РА. Данный метод может быть использован как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Для практической помощи терапевтам и ревматологам нами издан «Атлас текстур биожидкостей кристаллов при патологии суставов».

4. Тизоль в локальной терапии суставного синдрома может использоваться в лечебно-профилактических учреждениях любого типа (стационар, поликлиника, санаторий) и в домашних условиях в качестве местного лечения воспалительного суставного синдрома, а также в качестве вещества, облегчающего транскутанное проведение других препаратов. Тизоль наносится три раза в день на область больных суставов

в течение двух недель. Возможно использование тизоля в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-иммунологические аспекты хронизации болезни Рейтера // Медико-социальные аспекты диспансеризации и лечения ревматических заболеваний: Сб. науч. трудов.-Свердловск, 1989. - С. 29-35 (соавт. Мармолевская Г.С.).

2. Этиологическая диагностика реактивных артритов // Внедрение НИР в практику здравоохранения в XII пятилетке: Тез. докл. годичной научной сессии Свердловского Медицинского Института.-Свердловск, 1990. - С. 98-99 (соавт. Дружинина В.А., Ивашкевич Г.А.).

3. Иммунологические особенности клинических вариантов реактивных артритов // Тез. докл. IV Всесоюзного съезда ревматологов.-Минск, 1991. - С. 186-187 (соавт. Иванова A.B., Попов A.A.).

4. Клинико-этиологические особенности клинических вариантов реактивных артритов // Тез. докл. IV Всесоюзного съезда ревматологов.-Минск, 1991. - С. 188 (соавт. Ждахина В.А.).

5. The course of reactive arthritis: connection coith etiology and im-mune homeostasis of the patients // John Mumphrcy Advanced Summer School in Immunology: Spot-light on Autoimmunity. Abstr. - Tashkent, 1992 (co-authors: Beltynkov A.A.).

6. Клинико-иммунологические различия урогенитальной и энтероколитической формы реактивных артритов // Современные проблемы ревматологии: Тез. докл. I съезда ревматологов России.-Оренбург, 1993. - С. 340-341 (соавт. Шапова A.B., Колотова Г.Б., Попов A.A.).

7. Структура ревматических заболеваний за 1991-1993 гг. по материалам городского ревматологического отделения ЦГБ № 6 // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в ЦГБ № 6. -Екатеринбург, 1994. - С. 35 (соавт. Ждахина В.А., Колотова Г.Б., Шварцман А.Н.).

8.0 патогенетической гетерогенности реактивных артритов // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в ЦГБ № 6. -Екатеринбург, 1994. - С. 84 (соавт. Ждахина В.А., Колотова Г.Б., Шварцман А.Н.).

9. Особенности течения ревматизма и ревматоидного артрита при их сочетании // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в ЦГБ № 6. -Екатеринбург, 1994. - С. 101 (соавт. Ждахина В.А., Колотова Г.Б., Шварцман А.Н.).

10. Особенности поражения сердца при реактивных артритах // Тридцать лет научно-исследовательской лаборатории УГМИ: Тез. докл. науч. конференции. - Екатеринбург, 1994. - С.48-49 (Шардин С.А., Шмелева С.Т.).

11. Особенности течения ревматоидного артрита у больных пожилого возраста // Медицинское обслуживание ветеранов войн / Под ред. Спектора С.И. и Мякотных B.C. - Екатеринбург. - УИФ:«Наука», 1995. - С. 165-167 (соавт. Андреев А.Н., Колотова Г.Б.).

12. Методы реабилитации больных с суставной патологией в ревматологическом отделении ЦГБ № 6 // Актуальные вопросы диагностики и лечения: Материалы XX научно-практической конференции ЦГБ № 6.- Екатеринбург, 1996. - С. 85-88 (соавт. Колотова Г.Б., Попов А.А., Ждахина В.А.).

13. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных реактивными артритами // Актуальные вопросы диагностики и лечения: Материалы XX научно-практической конференции ЦГБ № 6. - Екатеринбург, 1996. - С. 88-89 (соавт. Пирумян А.Г.).

14. Динамика клинических и некоторых лабораторных показателей у больных реактивными артритами при лечении Т-активином // Актуальные вопросы диагностики и лечения: Материалы XX научно-практической конференции ЦГБ № 6. - Екатеринбург, 1996. - С. 90-91 (соавт. Шардин С.А.).

15. Low intenity laser therapy in treatment of degenerative and inflammatory joint diseases // The 6th International Symposium For Health Professionals In Rheumatology Pellenberg-Lenven Belgium, 1996 / d. Rheumatol, 1996. - Suppl. (co-authors: Andreyev A.N., Schwarzman A.N., Zhdakhina V.A.).

16. Etiologic factor of reactive arthritis // The 6th International Symposium For Health Professionals In Rheumatology Pellenberg-Lenven Belgium, 1996 / d. Rheumatol, 1996. - Suppl. (co-authors: Andreyev A.N., Popov A.A., Kolotova G.B., Zhdakhina V.A.).

17. Does Chlamydia trachomatis influents manifestation of Lyme arthritis // Central Rheumatology, 1996. - Vol. 15. - № 4. - Issn 0770 - 3198. - P. 353358.

18. Комплексная реабилитация больных с суставной патологией И Тез. докл. П Всероссийского съезда ревматологов.- Тула, 1997. - С. 6 (соавт.Андреев А.Н., Колотова Г.Б.).

19. Структура заболеваний опорно-двигательного аппарата в Екатеринбурге // Тез. докл. II Всероссийского съезда ревматологов,- Тула, 1997. - С. 92 (соавт. КормильцеваЕ.А., Кузнецова H.A., Хонина О.Ф.).

20. Влияет ли инфецированность Chlamydia trachomatis на клинические проявления Лайм-артрита? // Тез. докл. II Всероссийского съезда ревматологов.- Тула, 1997. - С. 100 (соавт. Куфко И.Т., Лесняк О.М., Соколова З.И.).

21. К вопросу патогенеза реактивных артритов // Тез. докл. II Всероссийского съезда ревматологов.- Тула, 1997. - С. 170-171 (соавт.Андреев А.Н., Пирумян А.Г.).

22. Клинические аспекты применения глюкокортикоидов у больных ревматоидным артритом // Современные подходы к диагностике и лечению важнейших заболеваний в условиях многопрофильной центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга. - Екатеринбург, 1999. - С. 41 - 44 (соавт. Ждахина В.А., Колотова Г.Б., Попов A.A.).

23. Особенности жидкокристаллических свойств синовиальной жидкости и сыворотки крови при суставном синдроме // Актуальные вопросы медицины и экологии: Тез. докл. научной конференции, посвященной 35-летию ЦНИЛ УГМА. - Екатеринбург, 1999. - С. 90-91 (соавт. Муравьева Т.В., Заяц М.В.).

24. Диагностическая ценность кристаллографии для ревматологии // Современные подходы к диагностике и лечению важнейших заболеваний в условиях многопрофильной центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга. - Екатеринбург, 1999. - С. 59 - 61 (соавт. Муравьева Т.В., Андреев А.Н.).

25. Клинико-этиологическая характеристика поражений височно-нижнечелюстного сустава при реактивных артритах у лиц молодого и среднего возраста // Стоматологический журнал, 2000. - № 1. - С. 40-42 (соавт. Мальчикова Л.П., Жолудев С.Е.).

26. Новый гелевый состав для местного лечения суставного синдрома // Научно-практическая ревматология. - Москва, 2000. - № 4. - С. 95 (соавт. Андреев А.Н., Камкина Л.Н., Брижицкая Е.С.).

27. Синдром боли в нижней части спины как фактор проявления урогенитальной инфекции // Там же. - С. 28 (соавт. Андреев А.Н., Камкина Л.Н., Брижицкая Е.С.).

28. Выявление бактериально-вирусной инфекции в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом // Там же. - С. 48 (соавт. Ждахина В. А.).

29. Воспалительный суставной синдром и поражение сердца // Геронтология и гериатрия. Медицинское обслуживание ветеранов войн: Материалы межобластной научно-практической конференции. Екатеринбург, 2000. - С. 107-108.

30. Тизоль и его применение для локальной терапии воспалительных заболеваний суставов // Высокие технологии в медицине: Материалы межобластной научно-практической конференции. -Екатеринбург, 2001. -С. 36-39 (соавт. Андреев А.Н., Теплякова О.В.).

31. Липиды при ревматических заболеваниях // Уральская кардиология, 2001. - № 3 (соавт. Шардин С.А., Шардина Л.А., Теплякова О.В.).

32. Реактивный артрит (пособие для врачей) // Екатеринбург: Изд-во Уральской государственной медицинской академии, 2001. - 160 с. (соавт. Андреев А.Н., Пирумян А.Г.).

33. Атлас жидкокристаллических текстур у больных с патологией суставов // Екатеринбург, 2001. - 60 с. (соавт. Мальчикова Л.П., Мальчиков И.А.).

34. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний суставов с использованием корреляционной обработки изображений жидко-кристаллических структур // Математические методы в медици-не и биологии: Материалы III Уральской научно-практической конференции.-Екатеринбург, 2001. - С. 92 - 93 (соавт. Андреев А.Н., Теплякова О.В., Шардин С.А.).

35. Опыт внутрисуставного применения тизоля (исследование на крысах) // Научно-практическая ревматология, 2001. - С.8 (соавт. Андреев А.Н., Теплякова О.В., Камкина Л.Н.).

36. Характер изменений альбуминового теста у больных реактивным и ревматоидным артритами // Научно-практическая ревматология, 2001. -С.114 (соавт. Андреев А.Н., Теплякова О.В.).

37. Способ лечения воспалительного суставного синдрома и состав для его осуществления // Приоритетная справка № 2000113873. Дата приоритета от 01.06.2000 г.

38. Способ тестирования на наличие ревматических заболеваний // Патент на изобретение к заявке № 2000120250/14 (021444) MI7K7.G01 № 33/48, 33/68 от 28.03.2001 г.

39. Значение метода полимеразной цепной реакции в диагностике инфекционных заболеваний // Здравоохранение Урала, 2000. - № 4. - С.21-22 (соавт. Смолякова Н.В., Криницина М.В.).

40. К вопросу изучения роли инфекционных факторов при реактивном и ревматоидном артритах // Молекулярная генетика - принята в печать.

41. Флуоресцентный метод оценки функционального состояния альбумина у больных реактивным артритом // Научно-практическая ревматология - принята в печать.

42. Тизоль и его применение в локальной терапии заболеваний суставов // Научно-практическая ревматология - принята в печать.

Людмила Александровна СОКОЛОВА

РЕАКТИВНЫЙ И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТЫ: ТРИГГЕРНАЯ РОЛЬ ИНФЕКЦИОННЫХ ФАКТОРОВ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И ЛЕЧЕНИЮ

Автореферат

Рекомендован к изданию Ученым советом Ярославской государственной медицинской академии

ПЛР №070529 от 18.12.1998 г.

Подписано к печати 10.11.2001 г. Формат 60x84 1/16 Заказ № 136. Тираж 100. Отпечатано в типографии ООО «Копирус» г. Екатеринбурга, ул. М-Сибиряка, 137

тел. 56-08-26