Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Реактивность организма и операционный стресс у больных туберкулезом легких ограниченной протяженности

Химиотерапия больных с распространенным туберкулезом легких (быстрые ацетиляторы изониазида)*

1 Лекарственный | Доза 1 Способ 1 1 1 Часы I 1 Кратность| Сроки

режим: 1 мг/кг 1 введения I приема| введения 1 лечения

Н+Р+С+Т+Е 1 1 1 | 1 I (месяц) |

Н 10 Внутрь. 9-30 1 раз в

внутримышечно или сутки,длительно

внутривенно 10-00 ежедневно

Р 10 Натощак 8.30 1 раз в 4-6

сутки.

ежедневно

С 16-17 внутримыш. 10-11 ежедневно 2-3

Т 30 после еды 10-00 через день длительно

Е 30 до еды 14-00 через день длительно

* Лечебный режим разработан и рекомендован Г.Б.Соколовой и со авт. (1994).

Химиотерапия больных с распространенным туберкулезом легких (медленные ацетиляторы изониазида)*

Лекарственный Доза 1 1 Способ | Часы | 1 Кратность! Сроки

режим: мг/кг введения |приема| введения |лечения

Н+Р+С+Т+Е 1 1 1 1 I(месяцы) 1

10 Внутрь 14-00 Ежедневно,

или внутримышечно или 1 раз в длительно

5 внутривенно 10-00 сутки

10 Натощак 8.30 ежедневно 4-6

1 раз в сутки

15 внутримыш. 14-00 через день 2-3,

30 ' после еды 14-00 через день длительно

30 до еды 14-00 через день длительно

* Лечебный режим разработан и рекомендован Г. Б.Соколовой и со-авт.(1994).

Н

Схемы лечения больных впервые диагностированных деструктивным, ограниченным туберкулезом легких (быстрый,медленный ацетилятор изониазида)*

Тип 1 1 Препараты

ацетилирования 1 |

Быстрый Н + р + т

н + Э + Т

н + С + Т

Медленный н + Р

н + С

н + Э

н + т

* Лечебный режим разработан и рекомендован Г.Б.Соколовой и со-авт.(1994).

СП СО

О

Министерство здравоохранения Российской Федерации ^ ...Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

На правах рукописи

Конова Ирина Вячеславовна

РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА И ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС: У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ОГРАНИЧЕННОЙ ПРОТЯЖЕННОСТИ

14.00.26. - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

- в -

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители: академик РАМН М. К Перельман,

доктор медицинских наук М. И Грачева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л. И. Винницкий

доктор медицинских наук, профессо!

Б. М. Малиев

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

Защита состоится 3- " ^^ХХ^^иЛ, 1996 г. в М часов на заседании Специализированного, совета К084.01.01 при Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии МЗ и МП РФ (103030, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНШ фтизиопульмонологии МЗ и МП

Автореферат- разослан " _" _ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. П. Соловьев

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рост заболеваемости туберкулезом, недостаточная эффек-■ивность консервативной терапии ввиду резистентности МВТ или [епереносимости лекарственных средств определяют необходимость расширения показаний к хирургическому лечению у больных туберкулезом (А. А. Пр'иймак, 1994; А. Г. Хоменко, 1996; L Pomerantz, 1995). Современный уровень легочной хирургии гозволяет пересмотреть сложившиеся в 60-70 годы принципы, зогласно которым хирургические методы в лечении больных туберкулезом применяются лишь после длительной консервативной терапии при ее недостаточной эффективности СМ. К Перельман, 1996).

В этих условиях особое значение приобретает изучение |>акторов, влияющих на переносимость хирургических вмешательств.

Стресс представляет собой "синдром ответа на повреждение -сак таковое" (Г.Селье, 1936). В ряде работ показано, что природа стресса (эмоциональный, холодовой, иммобилизацийнный, травматический, хирургический и др.) не влияет на механизмы реализации адаптационного синдрома (Ф. П. Beдяев, 1992, Л. А. Ки-гаев-Смык, 1983; Т. М. Крыжановский, 1985; Т. М. J. Lennard et al. 1985).

Взгляд на оперативное вмешательство как на стресс позволяет выявлять некоторые особенности в течении постагрессивной реакции в зависимости от реактивности пациента (Ю. И. Зимин, 1994; Р.Г.Ермакова, 1991; R.Pollock, Е. Lotzova, 1991). Взаимосвязь и взаимообусловленность уровня реактивности и выра-

женности антистрессорных механизмов широко исследованы и обоснованы СЕ А. Барабой, 1992; К Е Судаков, 1992; P. Devi to, 1994). Однако в клинике эти важные данные используются явно недостаточно.

В настоящее время хирургическое лечение чаще применяется у лиц с распространенными деструктивными поражениями легких, нередко по жизненным показаниям (JL П. Рымко, 1989). В связи с тяжелым исходным состоянием пациентов и большим объемом хирургического вмешательства такие операции часто не дают желаемого эффекта (Л. К Вронская, 1992). Реакция организма на хирургический стресс у этих больных приобретает патологический характер и, по-видимому, становитсячважным патогенетическим фактором аномального течения послеоперационного периода СИ. Теодореску-Экзарку, 1972).

Большое внимание исследователей уделяется разработке по--казаний к хирургическому лечению больных с малыш и ограниченными формами туберкулеза (М. И. Перельман, И. В. Кравцова, 1989; Е.А.Вагнер и соавт. , 1991; В. П. Стрельцов, 1992; И. И; Черкапшна, 1991). Целый ряд показателей реактивности таких больных мало отличается от показателей здоровых людей (Б. Р. Рахметов, R И. Литвинов, 1991; Р. П. Селицкая, Ю. Ю. Пономарева, 1996; М. П. Грачева, 1994). Это определяет трудности прогнозирования переносимости операции. Знание степени риска оперативного вмешательства у каждого конкретного больного необходимо не только хирургам, но и фтизиатрам-терапевтам для решения вопроса о выборе метода лечения больных туберкулезом легких ограниченной протяженности.

- Б -

ЩЬ настоящей работы:

Установить критерии переносимости хирургического стресса конкретным пациентом с туберкулезом легких ограниченной протяженности на основании изучения реактивности его организма.

ЗАДАЧИ:

1. Оценить переносимость операции больными туберкулезом легких ограниченной протяженности в зависимости от их клинических особенностей.

2. Изучить состояние реактивности организма до и после операции методом оценки свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках.

3. Оценить изменение состояния иммунологической рёактивнос-ти организма под влиянием операционного стресса.

4. Изучить состояние локальной реактивности.

5. На основании проведенных исследований предложить прогностические критерии переносимости преполагаемого хирурги; ческого вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены клинические факторы, влияющие на формирование реактивности организма больных туберкулезом легких ограниченной протяженности в фазе стабилизации.

Установлено влияние хирургического стресса на уровень свободно-радикальных процессов в фагоцитах крови у пациентов с нормальным и патологическим течением постагрессивной реакции.

Выявлены закономерности изменения иммунологической реактивности в зависимости от переносимости хирургического стресса.

Определены особенности локальной реактивности, лежащие в основе патологической местной постагрессивной реакции.

Предложены прогностические критерии переносимости хирургического стресса

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Рекомендованы дополнительные критерии для дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных туберкулезом легких ограниченной протяженности в фазе стабилизации. При решении вопроса о выборе метода лечения этих больных предложено учитывать данные об особенностях начала заболевания ну-. беркулезом и его длительности, клинической форме туберкулеза, предполагаемом виде оперативного вмешательства и уровне свободно-радикальных процессов в фагоцитах крови.

Выработанные критерии позволят повысить эффективность лечения больных туберкулезом за счет уменьшения риска хирургических вмешательств и улучшения их переносимости.

. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На реактивность организма больных туберкулезом легких ограниченной протяженности в фазе стабилизации влияют длительность заболевания и лечения и клиническая форма туберкулеза.

2. Хирургическое вмешательство у больных туберкулезом

вызывает системную постагрессивную реакцию, которая у ряда пациентов носит патологический характер. На переносимость операционного стресса оказывают влияние особенности начала заболевания туберкулезом, длительность заболевания и лечения, клиническая форма туберкулеза, вид оперативного вмешательства, уровень свободно-радикальных процессов в фагоцитах крови.

3. Динамика показателей иммунологической реактивности и люминол-зависимой хемилюмийесценции фагоцитов крови после операции отражает нормальное или патологическое течение системной постагрессивной реакции.

4. Состояние локальной реактивности оказывает существенное влияние на течение послеоперационного периода...

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции молодых ученых-фтизиатров 14 мая 1995 г., на конференции кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова 8 октября 1995г. и на научно-практической конференции "Молекулярные основы патогенеза и диагностики туберкулеза и другой легочной патологии" 21 ноября 1995г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, 1 статья принята к печати.

- 8 -ВНЕДРЕНИЕ

Методика прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с ограниченным туберкулезом легких используется в 1 и 2 торакальных отделениях НИИ фтизиопульмонологии Ш РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена настраницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением результатов собственных наблюдений, заклю-

ч

чения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована ^ таблицами, рисунками и фотографиями рентгенограмм. Библиографический указатель содержит ^ источника, из них'//^отечественных и а иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Характеристика больных

В соответствии с целью и задачами исследования было проведено комплексное обследование 165 пациентов, оперированных по поводу ограниченного туберкулезного процесса в РНИИ фтизи-опульмонологии ЫЗ и 1 ГОД г. Москвы в период с января 1992 г. по март 1996 г.

В исследуемой группе преобладали мужчины преимущественно моложе 40 лет. Длительный туберкулезный анамнез более 1 года выявлен у 49.7%. больных, у 2,4% диагноз туберкулеза установлен во время операции по поводу округлого образования в лег-

ком. Протяженность поражения легочной ткани не превышала 3 сегментов. У 71.5% больных наблюдалась деструкция легочной ткани, у 24.2% - были очаги высокой и средней интенсивности в окружающей участок поражения легочной ткани, у 64.8% - пнев-москлероз. Основным показанием к резекции легких явились ту-беркулема (64.2% случаев) и фиброзно-кавернозный туберкулез ограниченной протяженности ( 24.27,). Стабилизация туберкулезного воспаления на . момент операции подтверждалась клини-ко-рентгенологическими и лабораторными методами. Более чем у 1/3 больных имели место разного рода сопутствующие заболевания в стадии ремиссии.

Противотуберкулезной терапия (ПТТ)^проводилась по принятым в России схемам, включающим различные комбинации противотуберкулезных средств. У ряда больных выявлена непереносимость ПТП (6.7%), устойчивость МВТ к противотуберкулезным препаратам (15.7%). Недисциплинированность некоторых больных была в 12." 7% случаев причиной прерывания лечения.

Показанием к операции, в основном, явилась недостаточная эффективность терапии, обусловленная особенностями реактивности организма больных и устойчивостью МВТ к химиопрепара-там, и необратимые морфологические изменения в легких.

Среди оперативных вмешательств по поводу туберкулеза легких ограниченной протяженности преобладали различные виды малых резекций (69.9%), реже производили лобэктомию (21.2%) и комбинированные резекции (8.9%).

Методы клинического исследования

Особое внимание уделялось сбору анамнеза. Проводилось всестороннее физикальное обследование, лабораторные анализы

крови, мочи и мокроты, комплексное рентгенологическое, эндоскопическое -и функциональное исследования.

Методики исследования неиммунологической

и иммунологической реактивности организма.

У 56 человек изучали уровень свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках с помощью методики определения люминолзависимой хемилюминесценции. Исследование проводили на хемилюминометре фирмы "Диалог" с компьютерным обеспечением.

Влияние иммунологической реактивности на переносимость хирургической агрессии было исследовано У 22 больных. С этой целью был применен метод непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител серии ИКО Научно-производственного объединения МедБиоСпектр (ИКО 90, ИКО .86, ИКО 31, ИКО 91, ИКО 1, ИКО 53, ИКО 116, ИКО 105, ИКО 92).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выяснилось, что различной выраженности постагрессивная реакция развивается после хирургического вмешательства у больных со сходным ограниченным туберкулезным процессом е легких. Т.к. реакцию на хирургический стресс нельзя рассматривать в отрыве от сложившейся системы реактивности, то пере; нами встала задача выяснения влияния различных внутренних \ внешних факторов на реактивность организма.

По нашим данным, у больных с длительным туберкулезник анамнезом (>1 года) и, соответственно, длительной противотуберкулезной химиотерапией иммунорегуляторный индекс (ИРИ) бьи

снижен в гораздо большей степени (1.4+-0.09%), чем у больных с меньшей длительностью заболевания и ЮТ (1.53+-0.09%, р<0.05). Снижение ИРИ произошло за счет резкого увеличения количества Т супрессоров (26.5+-1.2% по сравнению с 18.0+-1.8, р<0,05). Уровень свободно-радикального окисления в лейкоцитах после 1 года лечения, хотя и был достоверно ниже нормального (ХЛ-Л лейкоцитов 7.1+-1.5x10 3 имп/сек по сравнению с 12.9-»-1.5x10 3 имп/сек, р<0.05), все же стал выше, чем после 4-6 месяцев лечения ПГП (4.6+-1.1х10 3 имп/сек). Снижение реактивных возможностей больных, леченных от туберкулеза в течение 4-6 мес, подтверждается и достоверным (р<0.05) уменьшением у них Т хелперной субпопуляции лимфоцитов до 28.7+-2.3% (у практически здоровых лиц 45.8+-1.8%). Таким образом, иммунологическая и неиммунологическая реактивность больных с длительным туберкулезным анамнезом и после 4-6 мес ПТТ к моменту операции находилась на низком уровне.

К 7-11 месяцам противотуберкулезной терапии реактивность больных туберкулезом, по-видимому, благодаря гибким компенсаторно-приспособительным механизмам, приобретала более сбалансированный характер, чем в более ранний и более поздний сроки заболевания (ХЛ-Л лейкоцитов 9.3+-2.6x10 3 имп/сек, ИРИ 1.63+-0.23).

Наиболее сохранная реактивность (ИРИ 1.9+-0.01, Т общ 49.1+-0.02%) наблюдалась у не лечившихся больных.

Преимущественный характер клеточных реакций, давность заболевания и течение туберкулеза, длительность и переносимость противотуберкулезной терапии определяли формирование клинической формы туберкулеза . Реактивность больных с фиб-розно-кавернозным туберкулезом к моменту операции характери-

зовалась достоверно большим угнетением свободно-радикальных процессов в фагоцитах (ХЛ-Л лейкоцитов 5.4+-1.4х10 3 имп/сек, р<0.05), значительным .напряжением иммунологических процессов (1а+клетки 39.0%+-3.0, р<0.05) при их дисбалансе (ИРИ 1.37+-0.05, р<0,05) по сравнению с больными с туберкулемами (ХЛ-Л лейкоцитов 9.3+-1.5x10 3 имп/сек, 1а+клетки 19. 3+-3.3%, ИРИ 1. 55+-0.07).

Из приведенный данных следует, что реактивность больных туберкулезом легких ограниченной протяженности изменена по сравнению со здоровыми людьми. Она характеризуется угнетением клеточного иммунитета, снижением уровня свободно-радикальных процессов в фагоцитах при повышении уровня лимфоцитов, несущих рецепторы к ИЛ-2 (рис.1). Это свидетельствует о выраженных сдвигах компенсаторно-приспособительных и защитных реакций. Отсутствие к моменту операции жалоб и клинико-рентгено.--логических признаков активности туберкулезного процесса, очевидно, отражает новый уровень реактивности вследствие воздействия МБТ.

Однако такой уровень реактивности оказывается достаточным для развития нормального адаптационного синдрома после хирургического вмешательства у одних и недостаточным для других пациентов.

Согласно теории общей хирургической агрессологии течение послеоперационного периода зависит от выраженности и продолжительности системной постагрессивной реакции (СПАР)(И.Теодоре с ку-Экз арку, 1972).

Хирургический стресс сходной интенсивности и продолжительности вызвал у 51% больных нормальную системную постагрессивную реакцию, а у 49% - патологически измененную. В

группу больных с нормальной СПАР и гладким течением послеоперационного периода (1 группа) включены пациенты, у которых после операции по поводу туберкулеза легких ограниченной протяженности экстравазат в плевральной полости определялся менее 4 суток, в течение первой недели нормализовалась температура, а легкое расправлялось в 1 сутки после операции. В группу с патологической СПАР вошли больные с явными п/о осложнениями, которых было 11%, и пациенты, послеоперационное состояние которых не укладывалось в рамки гладкого п/о периода. Сюда же мы отнесли больных, у которых в разные сроки после операции обострились сопутствующие заболевания.

Реактивные особенности вырабатываются на основе полученных по наследству признаков (А.Д.Адо, 1982). Такой генетически запрограммированной особенностью является преимущественный тип клеточных реакций на внедрение в организм МВТ. Нами уста--новлено, что у больных с острым началом туберкулеза (и, соответственно", преобладанием экссудативных клеточных реакций) в 1.5 раза чаще бывает неадекватная реакция на хирургический стресс. А среди больных с бессимптомным началом (ему соответствует преимущественно продуктивный тип клеточных реакций) такая реакция бывает в 2.4 раза реже нормальной.

Наиболее часто неадекватный реактивный синдром развивается после операции у больных с длительным туберкулезным анамнезом (>1 года) и долгим противотуберкулезным лечением. Эти факторы, как было показано выше, оказывают существенное влияние на исследуемые параметры реактивности до операции. У лиц с давностью заболевания туберкулезом от 1 до 6 месяцев, несмотря на значительные сдвиги в системе реактивности, переносимость операции оказалась достаточно хорошей. Причиной

этому, по-видимому, явились специально не исследованные наш компенсаторные возможности, исчерпанные к 1 году заболевания. Обращает внимание тенденция к очень хорошей переносимости операции больными с давностью заболевания 7-11 месяцев. Р этому сроку реактивность больных туберкулезом приобретала более сбалансированный характер, чем в более ранние и более поздние сроки заболевания. Наилучшая переносимость операционного стресса отмечена у нелечившихся больных с впервые выявленными туберкулемаш (рис.2).

Значительно чаще патология системной постагрессивной реакции наблюдалась у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом (62+-8%) по сравнению с больными с туберкуле маму (42+-5%, р<0. 05).

В связи с тем, что туберкулезное поражение легких носйлс ограниченный характер,, объем резекции легкого не превышал одной доли. Различные виды малых резекций легких и лобэктомия достоверно (р<0.05) лучше переносились больными туберкулезом, чем комбинированные резекции. Операции, занимавшие больше времени в силу своей сложности и сопровождавшиеся значительной кровопотерей, достоверно (р<0.001) чаще приводили к патологической постагрессивной реакции (длительной лихорадке, длительной экссудации и т. д.). Была выявлена корреляция между длительностью операции и величиной кровопотери (И-0.6).

Ретроспективный анализ неспецифической резистентности, в качестве показателя которой мы использовали выраженность свободно-радикальных процессов в фагоцитах, выявил достовернук разницу между больными 1 и 2 групп уже до операции. Функциональная активность фагоцитов, которая фиксировалась хе ми люминесцентным методом, явилась информативным маркером переноси-

мости хирургического вмешательства Оказалось, что интенсивность образования активных форм кислорода в лейкоцитах может существенно влиять на переносимость операционного стресса. В группе больных с люминолзависимой хемилюминесценцией лейкоцитов, близкой к нормальной, было наименьшее количество неадекватных реакций на стресс (11%). У больных, ХП-Л которых превышала нормальные величины, патологическая системная постагрессивная реакция развивалась примерно в половине случаев. Аналогичная ситуация наблюдалась в подгруппе больных с умеренным угнетением свободно-радикальных процессов в лейкоцитах. Уменьшение ХЛ-Л лейкоцитов до операции ниже 4000 имп/сек оказалось неблагоприятным прогностическим критерием переносимости операционного стресса больными с ограниченными формами туберкулеза: в 64% случаев у них развивался неадекватный • реактивный синдром.

Катаболическая стадия системной постагрессивной реакции) наступающая непосредственно после операционной травмы, продолжалась от нескольких дней до нескольких недель у различных больных. Ее интенсивность и продолжительность зависела как от состояния реактивности организма, так и от тяжести агрессии.

Хирургический стресс вызывал наряду с местными реакциями (воспалительные) выраженные системные изменения. Причиной системных расстройств была активация симпатоадреналовой и ги-поталамопитуитарной систем, негативно повлиявшая на иммунный статус. Стрессорная иммуносупрессия проявилась у наших больных тенденцией к снижению Т клеточной популяции и Т хелперной субпопуляции в первые сутки после оперативного вмешательства (рис.3). Выявлены стимулирующие влияния гормонов стресса вместе с нейрорефлекторными механизмами на активность фагоци-

тов крови. В 1 сутки после операции увеличился (р<0.05) уровень спонтанной и индуцироваанной люминолзависимой хемилюми-несценции лейкоцитов и моноцитов (рис. 4,5). Множественные но-цицептивные импульсы, поддерживая высокую степень активиро-ванности гипоталамических центров, определяли клиническую картину. Ведущей жалобой больных в 1 сутки после операции была жалоба на боль. Она являлась субъективной причиной ограничения дыхательных экскурсий и,следовательно, ослабления дыхания у оперированных больных. Так как оперированные больные в течение 1 дня после операции находились под влиянием наркотических и седативных препаратов, состояние беспокойства и психомоторной возбудимости у них маскировалось.

Местные явления в течение катаболической стадии характеризовались преобладанием альтеративных процессов. В этот период происходило очищение раны от повревденных клеток и накопление гуморальных и клеточных факторов регенерации. У всех больных в 1 сутки после операции определялась жидкость в плевральной полоЪти в результате нарушения тонуса и проницаемости сосудов. Экстравазат образовывался в результате выхода из сосудистого русла плазматических компонентов (вода, соли и протеины) и лейкоцитов. Образование экстравазата имело особое значение для последующего развития постстрессорной реакции, т. к. его клеточные элементы способствовали резорбции травмированных тканей и образованию иммунолейкоцитарного барьера. Нами установлено, что при недостаточно интенсивных свободно-радикальных процессах в фагоцитирующих клетках экстравазата катаболическая стадия постагрессивной реакции в плевральной полости затягивается (больные 2 группы). У больных же 1 группы наблюдается тенденция к более выраженной мес-

тной активации фагоцитов (рис.6). Системная активация свободно-радикальных .процессов в фагоцитах носила противоположный характер: у больных 2 группы уровень ХЛ-Л лейкоцитов крови в 1 сутки после операции возрастал более чем в 3 раза по сравнению с дооперационным (независимо от особенностей патологической постагрессивной реакции ). У больных 1 группы он увеличился в 1. 4 раза. Клинически на этот момент послеоперационного периода никаких существенных различий между больными не выявлялось.

После определенного периода времени, продолжительность которого зависит от тяжести операционно-анестезиологиической травмы и реактивности организма, интенсивность ноцицептивных стимулов, стимулирующих катаболическую стадию СПАР, снижалет-ся. Наступает переходная стадия (приблизительно 3-7 дней после оперции). Следуя этому положению общей хирургической аг-рессологии, мы выбрали вторую точку наблюдения за больными," оперированными по поводу ограниченного туберкулеза легких -спустя 1 неделю после операции. Именно в этот период обследование позволило выявить различные клинические реакции на хирургический стресс. Пациенты из 1 группы начинали активно двигаться, т.к. болц. у них прекращались, температура нормализовалась. Дыхательные движения восстанавливали свои частоту и ритм. Аускультативно выслушивалось везикулярное дыхание. Местные явления характеризовались прекращением экссудации жидкости в плевральную полость в 1 - 3 дни после операции, интенсивной регенерацией в области операционной раны. Эти явления протекали на фоне стабилизации иммунных процессов, которая характеризовалась повышением (р<0.05) Т клеточной популяции при снижении количества В лимфоцитов. Напряженность имму-

нологических реакций переходной стадии СПАР, очевидно, имела своей целью достижение иного, чем у больного туберкулезом, уровня реактивности и характеризовалась тенденцией роста количества лимфоидных элементов, активированных по 1а белку, В2 микроглобулину, ИЛ-2 (рис.3). Уровень образования АФК в фагоцитах крови продолжал нарастать, не имея, однако, достоверных отличий от нормального (рис.4,5).

Таким образом выглядят некоторые аспекты переходной стадии системной постагрессивной реакции, создающей организму состояние оптимальной резистентности к операционному стрессу (1 группа).

Клинические наблюдения в период от„3 до 7 дня. после операции позволили выявить у ряда больных (2 группа) неадекватные постстрессорные расстройства. Они заключались либо в жалобах на интенсивные боли в области операционной раны, под--держивающих на патологически высоком уровне возбудимость ги-поталамических центров, либо длительной лихорадкой. Некоторые больные из-за выраженных болей ограничивали свою двигательную активность, что приводило к гиповентиляции легкого. У ряда больных в послеоперационном периоде обострялись сопутствующие заболевания (хронический бронхит, хронический эндометрит, мочекаменная болезнь). У других патология постагрессивной реакции проявлялась- недостаточностью местных механизмов реактивности. К ним мы отнесли больных с расстройствами формирования иммунолейкоцитарного барьера. Экстравазация у них переставала быть проявлением защитной воспалительной реакции, приобретя из-за своей длительности патологические черты. Выявились постстрессорные метаболические расстройства на уровне синтеза сурфактанта (что привело к гиповентиляции), либо фибрина (ре-

зультатом чего явилось формирование остаточной плевральной полости). Инфильтрация послеоперационной раны через 1 неделю после операции демонстрировала избыточную местную постагрессивную реакцию.

Все перечисленные отклонения от нормального течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких ограниченной протяженности, сопровождались однотипными расстройствами иммунологической и неиммунологической реактивности.

Численность Тклеточной популяции лимфоцитов через 1 неделю после операции продолжала снижаться, оставаясь достоверно меньше (р<0.001) нормы, а количество.^ лимфоцитов, хотя и имело тенденцию к снижению, оставалось выше нормального. Ак-тивированность клеточных элементов через 1 неделю после операции продолжала нарастать. Для клеток, несущих рецептор к. трансферрину, это нарастание достоверно (р<0.05)(рис.3). Эти иммунологические сдвиги сопровождались увеличением образования АФК фагоцитами крови, причем уровень ХЛ-Л лейкоцитов достоверно (р<0.05) превышал нормальный, а ХЛ-Л моноцитов оставалась ниже нормы (рис. 4,5).

Таким образом, отличия 1 и 2 групп больных через 1 неделю после операционной травмы ввиду затянувшейся катаболичес-кой стадии системной постагрессивной реакции у больных 2 группы проявились клинически. Различия в иммунологической и неспецифической реактивности, разделившие всех больных на две группы в 1 день после операции, усугубились через 1 неделю. Это свидетельствует. о патологической интенсивности и длительности стрессорной реакций у ряда больных.

При продолжавшемся после операционной травмы оздоровле-

нии организм проходил через новый период, характеризовавшийся преобладанием анаболических процессов для восстановления структурных и энергетических резервов, израсходованных в ходе катаболической стадии. Продолжительность анаболической стадии зависела от тяжести агрессии и от выраженности катаболических процессов и составляла в среднем 2-4 недели. К двухнедельному сроку после операции у больных 1 группы наблюдалось восстановление физических сил. Состояние их становилось удовлетворительным, жалоб практически не было, больные начинали прибавлять в весе. При объективном обследовании никаких отклонений в функционировании органов и систем не выявлялось. Рентгенологически легкие были полностью расправлены,., прозрачны. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Эти клинические проявления выздоровления сопровождали нормализацию клеточных механизмов реактивности, выведенных из состояния равновесия хирургическим стрессом. Иммунологическая реактивность характеризовалась возвращением количества Т клеток к дооперационному уровню, тенденцией к снижению Ts и повышению Тхелперной субпопуляции. Повышенный по сравнению с нормальным (р<0.05) иммунорегуляторный индекс отражал преобладание стимулирующих иммунную систему процессов. Об этом же свидетельствовал рост активированных лимфоидных алементов, экспресси-руюшлх антигены HLA системы I и II классов, который отражает их способность к дифференцировке (рис.3). Свободно-радикальные процессы в фагоцитирующих клетках крови возврашдлись к дооперационному уровню (рис. 4,5). Это говорит об отсутствии к двухнедельному сроку после хирургической агрессии каких-либо постстрессорных воздействий на реактивность и благоприятном течении анаболической стадии послеоперационного периода у

больных 1 группы.

При объективном обследовании- больных 2 группы через 2 недели после операции выявлено улучшение их общего состояния, увеличение двигательной активности. Однако у ряда больных сохранялась лихорадка, у других - рентгенологически определяемые остаточная плевральная полость или гиповентиляция оперированного легкого, нарушение процессов заживления раны. У некоторых больных обострились сопутствующие заболевания. У части оперированных пациентов благодаря энергичным лечебным мероприятиям (повторное дренирование экссудата остаточной плевральной полости; эффективная дыхательная гимнастика; лечение сопутствующей патологии) удалось купировать такие _ отклонения от нормального течения послеоперационного периода, как остаточная плевральная полость, гиповентиляция или обострение хронических сопутствующих заболеваний к 2 неделям после операции. Однако независимо от того, удалось купировать п/о осложнения и особые реакции на операционный стресс или нет, 'через 2 недели после хирургического вмешательства состояние реактивности этих больных на клеточном уровне отличалось от реактивности больных 1 группы. .

В этот период количество Тобщ и Th достоверно (р<0.05) снижалось по сравнению с дооперационными показателями, a Ts увеличились (р<0.05). Это приводило к резкому дисбалансу в иммунной системе". Количество клеток, несущих антигенные детерминанты HLA системы I класса и рецепторы к трансферрину достоверно превышало (р>0.05) дооперационный уровень. Активи-рованность лимфоидных элементов по HLA DR антигену, напротив вернулась к дооперационной (рис. 3). Отсутствие сбалансированной регуляции иммунологического гомеостаза поддерживало избы-

точные неиммунологические реакции. Уровень образования АФК лейкоцитах крови продолжал превышать нормальный, оставаж неизменным после 1 недели после операции (рис. 4). В моноцит; же ХЛ-Л через 2 недели после операции достоверно увеличила! (р<0.05), также превышая нормальную (рис.5).

Таким образом, аномальная продолжительность и интенси ность катаболической фазы постагрессивной реакции обусловл] вали сохранение общих и местных расстройств. Переход к анаб( лической фазе (т.е. к выздоровлениию) у таких больных затяп вался " в связи с резкими нарушениями в системе реактивност! вызванными операционной травмой.

Развитие местной -постагрессивной- реакции зависело с сложившейся перед операцией локальной реактивности, обуслс вившей степень резистентности к воздействию стрессора и урс вень развития защитно-компенсаторных механизмов. Это было ус тановлено при исследовании резектата (рис.7). Достовер! (р<0.05) более высокий уровень ХЛ-Л клеточных элементов ре зектата у больных 2 группы (492.4+-130. 5 имп/сек) по сравне нию с ХЛ-Л больных 1 группы (176. 4+-42. 6 имп/сек) при обрат ном соотношении ХЛ-Л фагоцитов крови больных 1 и 2 групп пс называет дисбаланс местных и общих механизмов неспецифическс резистентности у больных 2 группы. Обращает внимание тесне корреляционная связь (1?-0.9) между уровнем ХЛ-Л клеточнь элементов резектата и экспрессией на них НЬА-Б!? антигена. Эн спрессия НЬА-ОИ антигена на клеточных элементах легочной тка ни больных 2 группы достоверно выше (р<0.05), чем в 1 группе при снижении у пациентов 2 группы числа клеточных элементов несущих маркеры В2т, ИЛ-2, ИК (рис.8).Это характеризует низ кий уровень местной иммунной защиты, сформированный, вероят

- -

но, под воздействием массивного микобактериального присутствия. Проявлением нарушения локальных механизмов резистентности явились, с одной стороны, избыточная выработка АФК, повреждающих клетки легкого, а с другой стороны недостаточность развития иммунных процессов, призванных узнавать собственные измененные антигены и элиминировать их.

Под действием хирургического стресса имеющиеся нарушения местной реактивности у больных 2 группы усугубились и проявились клинически в виде патологической воспалительной реакции.

Различие показателей локальной реактивности больных с нормальной (1 группа) и патологической (2 группа) постагрессивной реакцией подтвердило обоснованность клинического выделения этих групп.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторное обследование больных туберкулезом . легких ограниченной протяженности с оценкой их реактивности позволяет в определенной степени прогнозировать переносимость операционного стресса и риск хирургического вмешательства.

2. Реактивность больных туберкулезом ограниченной протяженности в фазе стабилизации зависит от давности заболевания и клинической формы туберкулеза. Она характеризуется снижением количества Тобщ и № (42.6+-1.9Х и 34.8+-1.0Х), увеличением активированности лимфоидных элементов по рИЛ-2 (22.2+-2.7%), снижением уровня свободно-радикальных процессов в лейкоцитах крови в 1.5 раза, а в моноцитах в 3

раза по сравнению с практически здоровыми людьми.

3. В результате операционного стресса у больных туберкулеза .легких ограниченной протяженности в 51 % случаев возникав'

нормальная, а в 49 % - патологически измененная постагрессивная реакция. Последняя выражается в длительном субфебрилитете (20.6%), длительной экстравазации (7.9%), гипо вентиляции оперированного легкого (7.3%), обострении со путствующих заболеваний (2.4%). Патологическая СПАР в 11% случаев является основой для развития осложнений.

4. Факторами риска развития патологической постагрессивно; реакции являются острое начало заболевания туберкулезом длительность заболевания более года, наличие фиброзно-ка вернозного туберкулеза, выполнение комбинированных резек ций легких. ХЛ-Л лейкоцитов крови ниже 4000 имп/сек к мо менту операции является прогностическим критерием плохо переносимости операционного стресса.

5. Операционный стресс вызывает усиление свободно-радикальны процессов в фагоцитах крови в 1. 4 раза в 1 сутки поел операции с их нормализацией к 2 неделям после операции, случае патологической реакции на хирургическую агресси ХЛ-Л лейкоцитов крови возрастает более чем в 3 раза в сутки после операции, а к 2 неделям после операции ХЛ-лейкоцитов и моноцитов превышает дооперационный уровен: соответственно в 3 и 7 раз.

6. Операционный стресс вызывает тенденцию к дальнейшему сни

- 25 -

жению Тобщ, ТИ и ИК у больных с ограниченными формами туберкулеза при увеличении количества лимфоидных элементов, экспрессирующих рИЛ-2, рТр. У больных с неадекватной реакцией на стресс через 2 недели после операции Тобщ, Тй и Ж клетки не достигают дооперационного уровня, а рТр+клетки превышают его.

7. Нарушение локальной реактивности лежит в основе патологической местной постагрессивной реакции и выражается в высоком количестве клеточных элементов, экспрессирующих НЬА-антигены II класса при низком содержании в резектате клеток, несущих рецепторы к Н1^А-антигенам I класса У больных туберкулезом легких ограниченной протяженности с особой реакцией на хирургический стресс люминолзависимая хемилюминесценция клеток резектата превышает ХЯ-Л лиц с гладким послеоперационным периодом более чем в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Для прогнозирования переносимости хирургического вмешательства при туберкулезе легких ограниченной протяженности целесообразно принимать во внимание ряд факторов.

Отрицательное значение имеют

- острое начало заболевания,

- длительность заболевания и лечения больше года,

- наличие фиброзно-кавернозного туберкулеза,

- необходимость выполнения комбинированных резекций легких,

- 26 -

- уровень люминол-зависимой хемилюминесценции лейкоцитов крови ниже 4000 имп/сек.

ОПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Реактивность организма и течение послеоперационного периода у больных туберкулезом легких ограниченной протяженности// Проблемы туберкулеза - 1996. - N 5. - с.27-30.

2. Течение послеоперационного периода и показатели реактивности организма у больных туберкулезом легких ограниченной протяженности//Сб. материалов научно-практической конференции

N

ции 21-22 ноября 1995 г., г. Москва: РНИИ фтизиопульмонологии МЗ - с. 27.

3. (Женка экспрессии активационных маркеров на клеточных элементах очага туберкулезного воспаления в легкому/Туберкулез и экология - 1996. - N 2. - с. 37-39.

ПРИЛОЖЕНИЕ

РИС. 1 ВЛИЯНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ НА РЕАКТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

ТобЩ.(%)

ТЬ(%)

0ТУБЕРКУЛЕЗ □ ПР.ЗДОРОВЫЕ

рИЛ-2+(%)

х 10 3 имп/с«к

ХЛ-Л ЛЕЙКОЦИТОВ

ХЛ-Л МОНОЦИТОВ

WO. 2 "имиеяиностеикид^ .

Sfisr»«»™»«

д/о 1д

2к д/о 1д

2к д/о 1д

при

2.2 2.0 1.8 1.6 \А 1.2 1.0 д/о 1д

ч

lu

" 1 группа — - 2 группа

норма

2и д/о 1д

2н д/о Гд

РИС. 3

10 пм и/сек

д/о 1 сут п/о

1 вед.

2 нед.

««„ 1 группа — -г- 2 группа норма

РИС. 4

спонтанная хл-л лейкоцитов до и после операции

10 имп/сек 16.

10 а 6.

О

д/о 1 сутп/о

- 1 группа.

— - 2 группа

п:::::::::::! норма

1 не д.

2 не д.

РИС. 5

спонтанная: хл-л моноцитов

до и после операции

г

РИО. 6

СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕЙКОЦИТАХ КРОВИ И ЭКСТРАВАЗАТА В 1 ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ТУБЕРКУЛЕЗА ОГРАНИЧЕННОЙ ПРОТЯЖЕННОСТИ

□ ХЛ-Л ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ В 1 ДЕНЬ П/О

И ХЛ-Л ЛЕЙКОЦИТОВ ЭКСТРАВАЗАТА В 1 ДЕНЬ ПЮ

ИО. 7

СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТАХ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОГРАНИЧЕННОЙ ПРОТЯЖЕННОСТИ

700,00 600,00 500,00 400,00

ИМП/СЕК

□ СПОНТАННАЯ ХЛ-Л Ш ИНДУЦИРОВАННАЯ ВСв ХЛ-Л ■ ИНДУЦИРОВАННАЯ ТУБЕРКУЛИНОМ ХЛ-Л

РИС. 8

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ РЕЗЕКТАТА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОГРАНИЧЕННОЙ ПРОТЯЖЕННОСТИ

0,00

1а+кл.

В2т+кл.

рИЛ-2+кл. рТр+кл.

ЫК+кл.

□ 1 ГРУППА 02 ГРУППА