Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Реабилитация пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры

На правах рукописи

С*

МАТКЕВИЧ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТРИКТУРАМИ ПЕНИЛЬНОГО ОТДЕЛА УРЕТРЫ

14.01.23 - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 АВГ 2014

005552077

Москва-2014

005552077

Работа выполнена на базе ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ¡Ковалев Валентин Александрович^ доктор медицинских наук, профессор, Котенко Константин Валентинович Официальные оппоненты:

Винаров Андрей Зиновьевич доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Дутов Валерий Викторович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.ИЛирогова" Минздрава России.

Защита состоится «20» октября 2014 года в _._часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им ИМ. Сеченова Минздрава России (117997 г. Москва, Нахимовский проспект д.49) и на официальном сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России www.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оперативное лечение и реабилитация пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры является одной из актуальных задач современной урологии как раздела медицинской науки [Brandes S.B., 2008; Schreiter F. et al., 2006]. Пациенты со стриктурами уретры составляют в среднем до 10% из числа обращающихся за урологической помощью. При этом только у 15% из них выявляется стриктура пенильного отдела уретры [Barbagli G. et al, 2004; Лопаткин Н.А. и соавт., 2008]. Истинная заболеваемость данного класса может быть значительно выше, так как у пациентов с жалобами обструктивного характера довольно часто устанавливаются неверные диагнозы, такие как атония мочевого пузыря, аденома предстательной железы, хронический простатит и др. Действительное же заболевание выявляется лишь при дополнительном углубленном обследовании, а в ряде случаев не диагностируется вовсе [Фахретдинов Г.А., 2011], что также делает актуальным повышение эффективности методов предоперационной комплексной диагностики [Аляев Ю.Г. и соавт., 2010; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. и соавт., 2011, 2012].

Значимость вопроса реконструкции стриктур уретры продиктована развитием таких серьёзных осложнений заболевания, как атония и дивертикулы мочевого пузыря, нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей с развитием гидронефротической трансформации, возможностью образования конкрементов и прогрессированием хронической инфекции мочевых путей, эякуляторными расстройствами, приводящими к бесплодию в молодом возрасте, необходимостью надлобкового отведения мочи, что приводит к социальной дезадаптации пациентов [Blandy J.P. et al., 1996; Щеплев П.А. и соавт., 2000; Ковалев В.А. и соавт., 2009; Коган М.И., 2010].

Активное развитие реконструктивной и пластической хирургии в урологии привело к появлению большого количества оперативных методик коррекции стриктур уретры, в том числе с использованием различного типа заместительных материалов, резекции пораженного участка, а также эндоскопической коррекции (внутренней оптической уретротомии, установки уретральных стентов) [Schreiter F. et al., 2005; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. и соавт., 2008; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. и соавт., 2011,2013].

Применение малоинвазивных методик для лечения стриктур пенильного отдела уретры имеет определённые ограничения. Коррекция протяженных и сложных стриктур сопряжена с большой вероятностью возникновения рецидивов, требующих выполнения повторного оперативного вмешательства [Ипатенков В.В., 2006; Ковалев В.А., 2009; Гвасалия Б.Р. и соавт., 2012].

Отсутствие до настоящего времени обобщенных показаний, равно как и очевидное наличие хирургических предпочтений, приводит к большому

количеству функциональных либо эстетических осложнений, а также рецидивов, требующих выполнения повторного вмешательства [Ипатенков В.В., 2006; Гвасалия Б.Р. и соавт., 2012]. Суммарный процент рецидивов в разные сроки после оперативного лечения колеблется от 5% до 20% [Culty Т. et al, 2007; Tritschler S. et al., 2013]. Это связано с тем, что каждый способ несет в себе те или иные недостатки, а конечный результат лечения зависит не только от применяемой техники оперативного лечения и течения послеоперационного периода, но и от тщательности отбора пациентов.

Методы восстановительной медицины несомненно важны в реабилитации больных урологического профиля. Так описаны результаты эффективного применения гипербарической оксигенации (ГБО) в урологии при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях почек, мочевого пузыря, предстательной железы и органов мошонки [Монаков Д.М., 2003; Сергиенко

H.Ф., 1994], мужском бесплодии и расстройствах половой функции [Кореньков Д.Г., 2000; Сегал А.С., 2000], острой и хронической почечной недостаточности [Задоев СЛ., 1997, 2000, 2001; Mathews R., 2004]. Однако отсутствует достаточный клинический опыт применения ГБО в составе комплексной терапии в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших заместительную уретропластику.

Всё вышеизложенное обуславливает актуальность сравнительной оценки современных оперативных методик, анализа показаний к их применению, оценки отдаленных результатов и эффективности всего комплекса восстановительных мероприятий в ходе реабилитации пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры.

Цель исследования.

Исследовать возможные перспективные направления для улучшения результатов оперативного лечения и повышения эффективности реабилитации пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры.

Задачи исследования:

I. Проанализировать современные оперативные методики лечения стриктур пенильного отдела уретры.

2. Изучить результаты и проанализировать эффективность реконструктивно-пластических операций у пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры, в том числе с применением трансплантата слизистой оболочки ротовой полости и васкуляризированных пенильно-препуциальных кожных лоскутов.

3. Оценить эффективность применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии в послеоперационном периоде ведения пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры, перенесших заместительную уретропластику.

4. Обосновать алгоритм восстановительного лечения пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры.

Научная новизна:

Проведен анализ хирургических методик реконструкции пенильного отдела уретры и обосновано применение заместительных типов пластик. Результаты исследования показали преимущество свободных лоскутов слизистой оболочки ротовой полости перед васкуляризированными пенильно-препуциальными лоскутами при использовании их в качестве заместительного материала. Показана эффективность применения слизистой оболочки ротовой полости для реконструкции протяженных (субтотальных) стриктур уретры.

На основании сравнительной оценки показана целесообразность и эффективность применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии послеоперационного периода у пациентов, перенесших заместительную уретропластику, особенно после коррекции стриктур уретры протяженностью более 4,5 см.

Обоснован комплексный подход к диагностике и лечебно-реабилитационным мероприятиям у пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры.

Практическая значимость:

Показано, что в комплексное обследование пациентов со стриктурами переднего отдела уретры помимо основных методов обследования, таких как ретроградная, микционная, совмещенная уретроцистография, урофлоуметрия необходимо включать ультразвуковое исследование уретры. Также для объективизации результатов лечения всем пациентам необходимо предлагать тестирование по стандартным шкалам ¡РББ и С^ОЬ.

Произведено сравнение эффективности методик реконструкции пенильного отдела уретры и уточнены показания к различным методам уретральной реконструкции в зависимости от локализации, протяженности, глубины стриктуры, а так же характера ее течения.

Предложен метод одномоментной уретропластики субтотальных дефектов уретры лоскутами слизистой оболочки ротовой полости. Показана эффективность применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших заместительную уретропластику по критериям сокращения сроков дренирования уретры, уменьшения послеоперационного койко-дня, а также снижения количества возможных послеоперационных осложнений.

Сформулированы практические рекомендации, которые позволят значительно повысить качество жизни пациентов и ускорить сроки их реабилитации. Данные рекомендации могут быть использованы в повседневной деятельности урологических стационаров, специализирующихся на реконструктивной хирургии и восстановительных методах лечения стриктур мочеиспускательного канала, а также в работе амбулаторных урологов в процессе обследования пациентов с инфравезикальной обструкцией.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Комплексный лечебно-диагностический подход к реабилитации пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры требует применения современных реконструктивно-пластических методик и позволяет достичь высокого уровня эффективности лечения пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры.

2. Альтернативными материалами, используемыми для заместительной пластики пенильного отдела уретры и определяющими характер возможных послеоперационных осложнений в раннем и отдалённом периодах, являются слизистая оболочка ротовой полости и васкуляризированные пенильно-препуциальные кожные лоскуты. Выбор заместительного материала определяется протяжённостью дефекта и состоянием генитальной кожи.

3. Применение гипербарической оксигенации в ходе комплексной восстановительной терапии в послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры - сократить сроки дренирования уретры, уменьшить послеоперационный койко-день, а также снизить количество возможных послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику отделения реконструктивной урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, в учебный процесс кафедры «Урологии и андрологии» ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр «Урологии и андрологии» и «Хирургии с курсами онкологии, эндоскопии и хирургической патологии» ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол №3 от 10.12.2013 г.)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Урологической конференции ФМБА «Актуальные вопросы урологии», 15-16 октября 2009, Москва; II Урологической конференции ФМБА «Актуальные вопросы урологии», 14-15 октября 2010, Москва; Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий», 25-26 ноября 2010, Москва; 9-th meeting of the EAU section of andrological urology (ESAU), 10-12 november 2011, St.-Petersburg, Russia; 9 конгрессе «Мужское здоровье», 1-3 июля 2013, Санкт-Петербург; научно-практической конференции «Будущее урологии» 17-18 октября 2013, Москва.

Личный вклад автора.

Автор проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, самостоятельно осуществлял ведение пациентов на всех этапах диагностики, непосредственно участвовал в оперативном лечении и послеоперационном наблюдении за пациентами, самостоятельно собрал и статистически обработал материалы исследования.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК Минобрнауки РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности:

Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.23;

формуле специальности: урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, органов мошонки, полового члена), за исключением заболеваний, передающихся половым путем; совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы будет способствовать сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности;

области исследований согласно п. 2 о разработке и усовершенствовании методов диагностики и профилактики урологических заболеваний, п. 3 о экспериментальной и клинической разработке методов лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, двух глав с описанием методик и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (41 источник на русском и 120 источников на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 29 рисунков и 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведенное клиническое исследование включало специализированное обследование 37 пациентов мужского пола, которым в последующем были выполнены различные типы оперативных вмешательств по поводу стриктур пенильного отдела уретры различной этиологии и протяженности. Наблюдение проводились в период с 2008 по 2011 год, в том числе во время периодических визитов пациентов в клинику для контрольного обследования.

Средний возраст пациентов составил 46,4 года (от 18 до 78 лет) (табл.1).

Распределение пациентов со стриктурами уретры по возрасту

Таблица 1

Возраст, лет Количество пациентов (%)

до 20 3(8,1)

21-35 11 (29,7)

36-55 13 (35,2)

56-74 6(16,2)

75 и старше 4(10,8)

На основании предоперационного обследования все пациенты были разделены на группы по этиологии и протяженности стриктур (рис. 1, 2).

В этиологии стриктур преобладали послеоперационные (в том числе ятрогенные) и посттравматические повреждения (рис.1). Восемнадцать пациентов ранее перенесли различные виды трансуретральных вмешательств, при этом 5-и пациентам к моменту обращения ранее была выполнена заместительная уретропластика. У 8 пациентов стриктура уретры была результатом травмы (включая членовредительство инородными телами у 4 пациентов). Пять пациентов перенесли заболевания, передающиеся половым путем. У одного пациента не удалось достоверно выявить причину заболевания (этиология не установлена).

■ Послеоперационные

■ Посттравматические

■ Поствоспалительные

■ Неустановленной этиологии

Рис. 1. Этиология стриктур пенильного отдела уретры (%).

Протяженность стриктур колебалась от 0,3 см до 21 см (рис.2). Следует отметить, что практически у всех пациентов интраоперационно протяженность стриктуры превышала размер, определенный на предоперационном этапе, что является важным фактором для выбора тактики лечения. В исследование были включены двое пациентов с субтотальными стриктурами уретры, протяженность дефектов у них составила 17 см и 21 см. По поводу хронической задержки мочеиспускания 15 пациентам (40,5%) ранее был установлен цистостомический дренаж.

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от протяженности замещаемого дефекта (%).

Комплексное предоперационное обследование включало в себя выяснение жалоб пациента, тщательный сбор анамнеза для выявления этиологических факторов заболевания и сопутствующих заболеваний, которые могут неблагоприятно повлиять на течение операции и послеоперационного периода, физикальное обследование включающее пальцевое ректальное исследование предстательной железы, осмотр и пальпацию наружных половых органов (в том числе пальпацию спонгиозного тела полового члена для выявления зон его уплотнения), общеклинические лабораторные методы исследования в том числе посев мочи на стерильность с определением чувствительности выделенного организма к антибактериальным препаратам. При оценке микробиологического исследования мочи у 25 (67,6%) пациентов отмечалась бактериурия различной степени выраженности, что в большинстве случаев сочеталось с наличием цистостомического дренажа. Ниже приведены наиболее часто выявляемые возбудители инфекции (рис. 3).

■ 1,1 -5,0 см

■ 5,1 - 10,0 см

■ 10,1 см и более

■ до 1 см

■ E.co Ii

■ Enterococcus

■ Proteus

■ Stenotrophomonas

■ Providentia

Рис. 3. Основные возбудители инфекции, выявленные при посеве мочи (%).

С целью объективизации жалоб всем пациентам проводилась оценка обструктивной симптоматики и общей удовлетворенности пациента качеством мочеиспускания при помощи международных вопросников IPSS (International prostate symptom score - международная шкала суммарной оценки заболеваний предстательной железы) и QOL (Quality of life - шкала оценки качества жизни).

Для диагностики характеристик стриктуры всем пациентам выполнялся комплекс диагностических процедур, который включал в себя уретроцистографию (ретроградную, микционную, а в некоторых случаях - комбинированную уретроцистографию), урофлоуметрию. При выявлении протяженных стриктур, с целью определения границ спонгиофиброза, состояния спонгиозного тела в области стриктуры, пациентам выполнялось ультразвуковое исследование уретры.

Распределение пациентов в зависимости от типа оперативного пособия представлено в табл. 2.

Учитывая ограниченные показания к применению малоинвазивных методик и анастомотической пластики [Barbagli G., 2003], наиболее широко применяемыми методами лечения пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры являлись заместительные уретропластики (83,8%). Объективными факторами влияющими на успех реконструкции, являются этиология и протяженность стриктуры, глубина Рубцовых изменений, состояние окружающих тканей (в том числе их васкуляризация, и пригодность тех или иных видов пластических материалов).

Так, у пациентов с изолированной стриктурой наружного отверстия уретры производилось рассечение последнего по вентральной поверхности. Несмотря на то, что данная методика приводит к перемещению наружного отверстия уретры на вентральную поверхность головки, функциональные и косметические результаты лечения являются более чем удовлетворительными.

Применяемые оперативные методики

Оперативные методики Общая протяженность дефектов, см Количество операций (%)

Бужирование 0,3 1 (2,7)

Реконструкция стеноза наружного отверстия уретры (вентральная меатотомия) до 0,5 3(8,1)

"Уретропластика поперечным препуциальным кожным лоскутом по ОиаЛеу- МсАшпсЬ 6,5-12,0 4(10,8)

Уретропластика продольным пенильным кожным лоскутом по ОгапсН-Оеуте 2,5-15,0 14 (37,9)

Вентральная уретропластика свободным лоскутом слизистой оболочки ротовой полости по Caпeжкo-Barbagli 1,0-21,0 11 (29,7)

Субтотальная вентральная уретропластика лоскутом слизистой оболочкой ротовой полости 17,0-22,0 2(5,4)

Уретропластика местными тканями 0,3-16,0 2(5,4)

У пациентов с пригодными для реконструкции тканями полового члена, методами выбора являлись одноэтапные вмешательства с применением васкуляризированных лоскутов кожи полового члена.

Одним из наилучших материалов является кожа внутреннего листка крайней плоти (Quartey-McAninch). Протяженность замещаемого дефекта ограничена размерами препуциального лоскута, однако по данным некоторых авторов, при модификации забора лоскута - продлении его на вентральную поверхность полового члена, протяженность последнего может составлять до 23 см [Нестеров С.Н., 2006, Бабыкин A.B., 2008].

Не менее популярной техникой является уретропластика продольным кожным лоскутом (Orandi-Devine). Преимуществом данной методики является то, что мобилизация кожного лоскута производится параллельного уретре, что упрощает процедуру выделения питающей ножки и, тем самым, сокращает время оперативного пособия [Devine C.J, 1986]. Зона забора лоскута ограничена высотой роста волос, однако возможно более широко мобилизовать сосудистую ножку с последующим перемещением лоскута в дефект уретротомии.

Интерес последних лет к слизистой оболочке ротовой полости связан с её доступностью, простотой при заборе и физическими свойствами, обеспечивающими жесткость и качественную непрямую васкуляризацию, а также возможность

применения при недостатке местного пластического материала и склеро-атрофических изменениях кожи [ЕЬКаэаЬу А XV, 1993].

Применение буквального трансплантата в вентральной позиции является предпочтительным, так как снижается травматизация спонгиозного тела, время на мобилизацию уретры, и тем самым, количество потенциальных послеоперационных осложнений [ВаН^Н в, 2005; АЬоиазза1у Я, 2005].

Отдельное внимание было уделено пациентам с субтотальным поражением уретры. Как правило, к моменту уретропластики, они перенесли неоднократные эндоскопические и открытые реконструктивные операции с последующим рецидивом стриктуры. Данные пациенты представляют наиболее сложный контингент. Учитывая протяженность дефекта, применение генитальных лоскутов было нецелесообразно. Для замещения дефектов производился забор цельного трансплантата слизистой ротовой полости до 22 см с обеих щек, через нижнюю губу либо по одному трансплантату с каждой щеки с их последующим сшиванием.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась парентеральная этиотропная антибактериальная терапия. По мере необходимости применялись наркотические и/или ненаркотические анальгетики. Активизация пациентов производилась на 2-е сутки после оперативного лечения. Сроки дренирования уретры варьировали от 6 до 25 суток (рис. 4). Длительность дренирования определялась типом перенесенного пособия и течением послеоперационного периода.

> 6-10 сут. | 11-15 сут. И6-20 сут. «21-25 сут.

40,5

Рис. 4. Распределение пациентов по срокам дренирования уретры (%).

В послеоперационном периоде пациенты, перенесшие заместительную уретропластику, были разделены на две группы по 16 человек в каждой. В первой группе проводилась общепринятая терапия. Во второй группе - в дополнение к антибактериальной и симптоматической терапии проводились сеансы ГБО, учитывая

доказанную эффективность гипербарической оксигенации в лечении различных заболеваний, сопровождающихся нарушением микроциркуляции и ишемией.

Сеансы ГБО начинали в день активизации пациента и проводили 1 раз в сутки в одноместных барокамерах с ПДК кислорода 1,5-2,5 ата при экспозиции 45-60 мин, количество сеансов на курс лечения составляло 10-12. Оксигенотерапия применялась при отсутствии противопоказаний и при её удовлетворительной переносимости пациентами.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование в послеоперационном периоде включало оценку ближайших и отдаленных осложнений в сроки от 3-х месяцев до 2-х лет. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. Критериями успешного оперативного вмешательства являлись: отсутствие значимого сужения в зоне реконструкции по данным рентгенологического исследования, показатели объёмной скорости мочеиспускания выше 15мл/сек по данным урофлоуметрии, отсутствие значимого количества остаточной мочи по данным ультразвукового исследования во все сроки наблюдения, а так же отсутствие осложнений лечения, влияющих на уродинамику и требующих повторного оперативного вмешательства (свищи, дивертикулы неоуретры), включая бужирование. Отдаленные результаты были доступны у 35 пациентов.

При исследовании гистологического материала выявлено, что общими признаками гистологических изменений являются атрофия уротелия с явлениями хронического воспаления и склероза спонгиозного тела, что также обосновывало применение заместительной уретропластики.

В ходе исследования были проанализированы показатели состояния пациентов до и после оперативного лечения. Как видно из табл. 3, максимальная скорость мочеиспускания (Отах) на следующие сутки после удаления уретрального катетера достоверно увеличилась по сравнению с исходными значениями в 4,2 раза - с 6,5±0,95 мл/сек до 27,5±2,41 мл/сек., через три месяца после операции превышала исходные значения в 4,0 раза, через 12 месяцев - в 3,6 раза. Через 24 мес. Ртах в среднем по группе стабилизировалась на уровне 22,5±3,17 мл/сек. Увеличение скорости мочеиспускания наблюдалось у всех пациентов. При этом снижение показателя С^тах ниже 15 мл/сек при выписке из стационара не наблюдалось, через 3 мес. удовлетворительные скоростные показатели составляли 91,8%, через год и два года — 94,6%. В эти же сроки наблюдались достоверные отличия в оценке пациентами симптомов заболевания до и после оперативного лечения: по опроснику «Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы» (ГРЭЗ) отмечалось снижение общего балла в 3,6 - 4,6 раза, по шкале оценки качества жизни (ООЬ) - в 2,4 - 4,4 раза. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применяемых методов реконструкции.

Показатели состояния пациентов до и после оперативного лечения

Показатели До операции После операции, месяцы

В стационаре * 3 12 24

Ошах, мл/с 6,5 ±0,95 27,5 ±2,41 ** 26,3 ±2,62** 23,6 ±2,33** 22,5 ±3,17**

Кол-во пациентов (%)сОтах> 15 мл/с 0 100** 91,8** 94,6** 94,6**

¡РЭЭ, баллы 18,5 ±1,39 4,0 ±1,27 ** 5,2 ±1,32 ** 4,8 ±1,35 ** 4,9 ±1,33 **

СЮЬ, баллы 4,8 ±0,17 1,1 ±0,14 ** 2,0 ±0,17** 1,9 ±0,15** 1,4 ±0,15**

Примечания:

* - на следующие сутки после удаления уретрального катетера; ** - достоверность различий с показаниями до операции р<0,01.

Общая частота осложнений в период наблюдения до 2-х лет составила 40,5% (15), при этом влияющих на результативность оперативного лечения - 18,9% (7). Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 5 пациентов (13,7%) среди них -образование послеоперационных гематом, некроз кожного лоскута, позиционные осложнения (рис. 5), которые были купированы консервативно.

■ Образование послеоперационной гематомы

■ Некроз кожного лоскута

■ Позиционное осложнение

Рис. 5. Структура ранних послеоперационных осложнений (%).

Отдаленные осложнения реконструкции составили 27% (рис. 6), что потребовало выполнения 8 повторных оперативных вмешательств.

| Свищ > Дивертикул ® Фимоз ' Грубый рубец

Рис. 6. Структура отдаленных осложнений реконструкции (%).

Ведущими среди осложнений являлись свищи неоуреты - у 4-х пациентов или в 10,8% случаев, потребовавшие коррекции через 3 месяца после первичной операции. У двух пациентов (5,4%) отмечено формирование дивертикулов неоуретры, которые так же потребовали повторного оперативного лечения в сроки 4 и 13 месяцев после первичной операции. У одного пациента было отмечено формирование рубцового фимоза через 1 мес после первичной операции. У 2 пациентов (5,4%) было отмечено формирование грубых Рубцовых изменений кожи полового члена и мошонки при использовании продольного пенильного кожного лоскута больших размеров, которые, однако, не потребовали коррекции. У одного пациента во время проксимальной мобилизации уретры была повреждена кавернозная артерия, что привело к развитию эректильной дисфункции и было скорректировано через 0,5 года посредством микрохирургической артериализации глубокой дорсальной вены.

Анализ зависимости послеоперационных осложнений от протяженности замещаемого дефекта представлен в табл. 4.

Установлено, что у больных с протяженность дефекта < 2,5 см осложнения не встречались. В группе пациентов с протяженностью замещенного дефекта <4,5 см частота осложнений (фимоз) составила 14,3%. В группе реконструкции более 4,5 см частота осложнений была достоверно в 4,4 раза выше и составляла 63,6%. Осложнения, выявленные через 1 год после операции, наблюдались только в группе с протяженностью дефекта >4,5 см.

Частота встречаемости послеоперационных осложнений в зависимости от протяженности замещенного дефекта уретры *

При протяженности дефекта, см Всего

<2,5 2,6-4,5 >4,5

1. Ранние

П/о гематома 0 0 2/9,1 (12; 21) 2/5,4

Некроз кожного лоскута 0 0 1/4,5(12) 1/2,7

Позиционное осложнение 0 0 2/9,1 (9; 17) 2/5,4

Итого осложнений 0 0 5 / 22,7 5/13,5

2. В отдалённом периоде

Свищ 0 0 4 / 22,2 (5; 9; 16; 21) 4/10,8

Дивертикул 0 0 2/11,1 (6,5; 16) 2/5,4

Фимоз 0 1 / 14,3 (4,5) 0 1/2,7

Грубый рубец 0 0 2/11,1 (6,5; 15) 2/5,4

Эректильная дисфункция 0 0 1 / 4,5 (7) 1/2,7

3. Итого осложнений 0 1 / 14,3 14/63,6** 15/40,5

4. Количество наблюдений 8 7 22 37

Примечание: * - в числителе - абсолютное число, в знаменателе - процент, в скобках -протяженность дефекта;

** - различия с группой «< 2,5» и с группой «2,6-4,5 см» достоверны (р<0,05)

Следовательно, риск развития послеоперационных осложнений достоверно пропорционален протяженности замещаемого дефекта уретры, причём граничными значениями могут являться дефекты протяженностью более 4,5 см.

Определенный интерес представляет анализ осложнений в зависимости от типа заместительного материала (табл. 5). При использовании в качестве заместительного материала кожных лоскутов общая частота осложнений составила 63,2%, при использовании слизистой оболочки ротовой полости частота осложнений была в 2,7 раза (23,1%) ниже. Все эти осложнения встречались при замещении дефектов протяженностью более 2,5 см, причем основными видами осложнений в отдаленном периоде являлись свищи, дивертикулы и грубые послеоперационные рубцы донорской зоны, что напрямую связано с особенностями типа заместительного материала.

Частота встречаемости послеоперационных осложнений в зависимости от протяженности замещенного дефекта уретры и типа заместительного материала *

Осложнения При протяженности дефекта, см Всего

<2,5 | > 2,5

тип заместительного материала

кожа | слизистая | кожа | слизистая | кожа | слизистая

I. Ранние

П/о гематома 0 0 1/5,9(12) 1/10,0(21) 1/5,3 1/7,7

Некроз кожного лоскута 0 0 1/5,9 (12) 0 1/5,3

Позиционное осложнение 0 0 1/5,9 (9) 1/10,0(17) 1/5,3 1/7,7

2. В отдалённом периоде

Свищ 0 0 3/17,6 (5;9;16) 1/10,0(21) 3/15,8 1/7,7

Дивертикул 0 0 2/11,8 (6,5;16) 0 2/10,5 0

Фимоз 0 0 1/5,9 (4,5) 0 1/5,3 0

Грубый рубец 0 0 2/11,8 (15;12) 0 2/10,5 0

Эректильная дисфункция 0 0 1/5,9 (7) 0 1/5,3 0

3. Итого осложнений 0 0 12/70,6 3/30,0** 12/63,2 3/23,1**

4. Повторные операции 0 0 7/41,2 1/10,0 7/36,8 1/7,7**

5. Количество наблюдений 2 3 17 10 19 13

Примечание: * - в числителе - абсолютное число, в знаменателе - процент, в скобках -протяженность дефекта;

** - различия с группой «кожа» достоверны (р<0,05)

Таким образом, применение в качестве заместительного материала кожных лоскутов сопровождается увеличением доли таких осложнений, как формирование грубых послеоперационных рубцов донорской зоны, и увеличивает риск образования свищей и дивертикулов неоуретры.

Общая эффективность оперативного лечения составила 81,1% (92,4% для реконструкций с применением слизистой оболочки ротовой полости, 73,7% для реконструкции с применением пенильно-препуциальных кожных лоскутов).

Такие осложнения реконструкции как травма кавернозных тел, рецидив стриктуры, рост волос и образование конкрементов в полости неоуретры в срок до 2-х лет нами не отмечены.

При оценке эффективности гипербарической оксигенации (ГБО) в послеоперационном периоде установлено следующее. Анализ показателей ртах, 1РЗЭ, ОоЬ в общей выборке пациентов в зависимости от применения ГБО в послеоперационном периоде достоверных различий в сравниваемых группах не выявил. В то же время установлено, что в группе с применением ГБО по отношению к группе сравнения отмечается тенденция к снижению сроков дренирования уретры и послеоперационного койко-дня, которые статистически достоверно увеличиваются до 1,5 для продолжительности дренирования и в 1,6 раза для послеоперационного койко-дня в группе пациентов с протяженностью дефекта более 4,5 см (рис. 7).

А.

« 15

I I I

<2,5 2,6-4,5 >4,5

Протяженность замешенного дефекта, си

Рис. 7 Сроки дренирования уретры (А) и послеоперационного пребывания в стационаре (Б) в зависимости от применения гипербарической оксигенации и протяженности дефекта (М±т). ЕВ - группа сравнения; ■ -группа ГБО;

ir - достоверность различий между группой сравнения и основной группой р<0,05.

При анализе частоты встречаемости послеоперационных осложнений (табл.6) установлено:

- ранние осложнения в группах с применением ГБО отсутствовали, а в группе сравнения их частота была достоверно выше и составляла 31,3%;

- в отдаленном периоде в группе пациентов с протяженностью замещаемого дефекта более 4,5 см при применении ГБО было отмечено достоверное снижение частоты осложнений в 2,1 раза, в том числе свищей неоуретры в 2,5 раза.

Частота встречаемости таких осложнений как позиционные осложнения, образование псевдодивертикулов, эректильная дисфункция и фимоз в группе сравнения и в группе с применением ГБО достоверно не различались. Можно предположить, что сеансы ГБО не влияют на развитие вышеуказанных осложнений, для которых более значимы факторы, связанные с выбором типа заместительного материала (пенильно-препуциальных кожных лоскутов или слизистой оболочки ротовой полости), дефектами оперативной техники и индивидуальными особенностями пациентов. Тем самым показано, что применение ГБО способствует снижению количества эффект-зависимых осложнений, обусловленных нарушением трофики тканей в послеоперационном периоде.

Частота встречаемости послеоперационных осложнений в зависимости от протяженности замещенного дефекта уретры _и применения гипербарической оксигенации *_

Осложнения При протяженности дефекта, см Всего

<4,5 >4,5

группа сравнения группа с ГБО группа сравнения группа с ГБО группа сравнения группа с ГБО

1. Ранние

П/о гематома 0 0 2 /16,7 (12;21) 0 2/12,5 0

Некроз кожного лоскута 0 0 1/8,3 (12) 0 1 /6,3 0

Позиционное осложнение 0 0 2 /16,7 (9; 17) 0 2/12,5 0

Всего 0 0 5/41,6 0 5/31,3 0**

2. В отдалённом периоде

Свищ 0 0 3/25,0 (5; 9; 16) 1 / 10,0 (21) 3/18,8 1/6,3

Дивертикул 0 0 1/8,3 (16) 1 / 10,0 (7) 1/6,3 1/6,3

Фимоз 0 1 / 16,7 (4,5) 0 0 1/6,3

Грубый рубец 0 0 1/8,3 (15) 1 / 10,0 (7) 1/6,3 1 /6,3

Эректильная дисфункция 0 0 0 1 / 10,0 (7) 0 1/6,3

3. Итого осложнений 0 1 / 16,6 10/83,3 4/40,0** 10/62,5 5/31,3

4. Эффект-зависимые осложнения*** 0 0 6/50,0 1/10,0** 6/37,5 1/6,3**

5. Количество наблюдений 4 6 12 10 16 16

Примечание: * - в числителе - абсолютное число, в знаменателе - процент, в скобках -протяженность дефекта; ** - различия с соответствующей «группой сравнения» достоверны (р<0,05); *** - к эффект-зависимым осложнениям относили п/о гематому, некроз кожного лоскута и свищ.

Таким образом, по данным нашего исследования, применение в качестве восстановительного метода лечения ГБО в послеоперационном периоде по показателям послеоперационных осложнений и интегральным показателям (сроки дренирования уретры, пребывание пациентов в стационаре) максимально эффективно у пациентов с замещенным дефектом уретры > 4,5 см.

По результатам исследования разработан алгоритм восстановительного лечения пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры (рис. 8). В алгоритме учтены этиология и протяженность стриктур, наличие противопоказаний, особенности использования различных типов заместительных материалов для уретропластики, а так же возможности комплексного послеоперационного ведения пациентов.

ог

Стриктуры пенильного отдела уретры

О

Согласие пациента на реконструктивную операцию, отсутствие анестезиологических, общесоматических противопоказаний

ООО

о

о

о

\

я

I 1

С целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий

О

Пр отяженно стъ стриктуры > 4,5 см

Протяженность стриктуры <4,5 см

О

Целесообразно применение ГБО в комплексной терапии послеоперационного периода

выводы

1. Анализ современных методов медицинской реабилитации пациентов со стриктурами уретры свидетельствует о целесообразности комплексного применения современных реконструктивно-пластических и восстановительных технологий лечения.

2. При хирургической коррекции стриктур пенильного отдела уретры альтернативными являются методики применения трансплантата слизистой ротовой полости и васкуляризированных пенильно-препуциальных кожных лоскутов, которые позволяют добиться выраженного улучшения состояния пациентов по показателям урофлоуметрии — УВСЛИЧСНИ6 С^тах в 3,5 раза (р<0,01), снижения индексов 1Р88 в 3,8 раза (р<0,01) и (^ОЬ в 3,4 раза (р<0,01), что подтверждается данными рентгенологических исследований.

3. Реконструктивно-пластические операции у пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры с использованием слизистой оболочки ротовой полости позволяют добиться достоверно большей эффективности лечения (92,4% успеха) по сравнению с применением пенильно-препуциальных лоскутов (73,7% успеха).

4. Показано, что при использовании в целях реконструкции уретры слизистой оболочки ротовой полости в 2 раза снижается вероятность появления поздних послеоперационных осложнений в виде свищей неоуретры, до 25 % уменьшается количество осложнений, обусловленных забором и применением кожных лоскутов -псевдодивертикулов уретры и грубых послеоперационных рубцов полового члена.

5. Использование гипербарической оксигенации в ходе комплексной терапии в послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших заместительную уретропластику: достоверно в 1,5 раза (р<0,05) сократить сроки дренирования уретры, в 1,6 раза (р<0,05) уменьшить послеоперационный койко-день, в 2,1 раза снизить количество послеоперационных осложнений в группе с протяженностью замещаемого дефекта более 4,5 см.

6. Обоснован алгоритм восстановительного лечения пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры учитывающий этиологию и протяженность стриктуры, особенности применения заместительных тканей и состояние пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специализированное предоперационное обследование пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры должно включать в себя выполнение урофлоуметрии, ретроградной уретроцистографии, при необходимости -комбинированной микционной цистоуретрографии. При выявлении протяженных стриктур обследование целесообразно дополнять ультразвуковым исследованием уретры. Ультразвуковое исследование позволяет оценить кровоснабжение спонгиозного тела и окружающих уретру тканей, что особенно необходимо в условиях недостаточности местного пластического материала и поражения кожи склероатрофическим баланопоститом.

2. Восстановительное лечение пациентов со стриктурами пенильного отдела уретры необходимо проводить комплексно с применением хирургических методов и физических факторов, улучшающих эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с целью компенсации утраченных функций и повышения уровня здоровья и качества жизни.

3. Бужирование показано при непротяженных, первичных стриктурах у пациентов, категорически отказывающихся от хирургического лечения, или у тех, у кого реконструкция невозможна, в том числе по анестезиологическим противопоказаниям. В условиях изолированной стриктуры наружного отверстия уретры показана вентральная меатотомия, которая позволяет добиться удовлетворительных косметических и функциональных результатов.

4. Среди хирургических методов лечения предпочтение необходимо отдавать заместительным видам пластик уретры. Одноэтапная вентральная уретропластика слизистой оболочкой ротовой полости показана для реконструкции стриктур пенильного отдела уретры любой протяженности и является методом выбора при склеро-атрофическом баланопостите. Следует учитывать, что применение свободного лоскута при выраженных Рубцовых изменениях спонгиозного тела и окружающих тканей не показано ввиду высокого риска отторжения трансплантата слизистой оболочки в этих условиях.

5. Применение генитальных (пенильных) васкуляризированных лоскутов показано при повторных реконструкциях в условиях нарушения местного кровообращения, особенно у пациентов после радиотерапии, при отсутствии склероатрофических изменений кожи.

6. При выраженных рубцовых изменениях спонгиозного тела и окружающих его тканей, недостаточности местного пластического материала целесообразно применение 2-х этапных методов реконструкции либо лучевого кожно-фасциального лоскута на осевом кровотоке. У пациентов с протяженными стриктурами, отказывающихся от реконструктивной операции или у которых реконструкцию провести невозможно в связи с выраженной сопутствующей патологией, показано выполнение перинеостомии, как паллиативного вмешательства.

7. В комплексной терапии послеоперационного периода у пациентов перенесших заместительную уретропластику с целью снижения частоты возможных послеоперационных осложнений, а также уменьшения сроков послеоперационного дренирования уретры показано применение гипербарической оксигенации. Этот метод восстановительного лечения позволяет повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий и сократить время нетрудоспособности у пациентов со стриктурами уретры. Применение данного метода наиболее показано у пациентов с протяженностью замещаемого дефекта уретры более 4,5 см.

8. Гипербарическая оксигенация, используемая в комплексной терапии, применяется в общетерапевтических дозах. При этом противопоказаниями являются острые воспалительные заболевания JIOP-органов, наличие замкнутых газосодержащих полостей в лёгких, печени и других органах, эпилепсия и другие судорожные припадки в анамнезе, клаустрофобия, тяжелые формы артериальной гипертензии, а также повышенная чувствительность к кислороду.

9. Результаты настоящей работы могут быть использованы в практической деятельности урологических стационаров, специализирующихся на реконструктивной хирургии и восстановительных методах лечения стриктур мочеиспускательного канала, а также в повседневной работе амбулаторных урологов в процессе обследования пациентов с инфравезикальной обструкцией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковалев В.А., Котенко К.В., Королева C.B., Саркисян А.Д., Абдулхамидов А.Н., Маткевич C.B. Исторические аспекты и современные концепции оперативного лечения аномалий урогенитального тракта у мужчин // Тезисы I Урологической конференции ФМБА «Актуальные вопросы урологии», 15-16 октября 2009, Москва. -С.117-125.

2. Котенко К.В., Ковалев В.А., Голубчиков В.И., Маткевич C.B., Дога В.И. Реабилитация пациентов со стриктурной болезнью уретры, заднего отдела: этиология, диагностика, лечения //Тезисы II Урологической конференции ФМБА «Актуальные вопросы урологии», 14-15 октября 2010, Москва. - С.101-102.

3. Маткевич C.B. Применение тканевой инженерии в комплексной реабилитации пациентов со стриктурами уретры // Сборник материалов научно-практической Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий», 25-26 ноября 2010, Москва. - С.251-253.

4. Matkevich S.V. The choice of reconstruction method for anterior urethra // Abstracts of 9-th meeting of the EAU section of andrological urology (ESAU), 10-12 november 2011, St.-Petersburg, Russia. -P.41.

5. Маткевич C.B., Соколыцик M.M., Ковалев B.A. Одноэтапная вентральная лоскутная уретропластика с применением слизистой оболочки ротовой полости // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2012. - №4. -С. 56-63.

6. Маткевич C.B., Ковалев В.А., Голубчиков В.И., Кызласов П.С., Боков А.И., Мазуренко Д.А. Применение анастомотической уретропластики у пациентов с инфравезикальной обструкцией // Экспериментальная и клиническая урология. -2012,-№4.-С. 53-57.

7. Маткевич C.B., Кызласов П.С. Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии послеоперационного периода у пациентов перенесших заместительную пластику уретры // Сборник трудов 9 конгресса «Мужское здоровье», 1-3 июля 2013, Санкт-Петербург. - С.50-51.

8. Маткевич C.B., Дога В.И., Ионова Е.А., Голубчиков В.И., Кызласов П.С., Мазуренко ДА., Берников Е.В. Современные аспекты диагностики стриктур уретры // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2014, №1. - С. 50-56.

9. Котенко К.В., Маткевич C.B. Применение гипербарической оксигенации в реабилитации пациентов после оперативной коррекции стриктур пенильного отдела уретры // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. -Т.9, №4. - С. 909-912.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ГБО - гипербарическая оксигенация;

ПДК - предельно допустимая концентрация;

IPSS - International Prostate Symptom Score (опросник «Международная шкала суммарной оценки заболеваний предстательной железы»), оценка в баллах;

Qnm - максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек;

QOL - Quality Of Life (опросник «Международная шкала качества жизни»), оценка в баллах.

Рождение данной работы было бы невозможно без участия моего первого учителя - доктора медицинских наук, профессора В.А.Ковалева, которому автор глубоко признателен за выбор направления исследования, переданные навыки по реконструктивно-пластической хирургии уретры. Автор выражает глубокую признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору К.В.Котенко за научные консультации, а также доктору медицинских наук, профессору Н.Б.Корчажкиной - за методическую помощь в ходе работы над диссертацией. Мои слова благодарности за сотрудничество коллективам отделений ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России - «Реконструктивной урологии и андрологии», «Рентгенологического отделения», в том числе заведующему отделением В.И.Доге, «Отделения ультразвуковых методов диагностики», в том числе заведующей отделением Е.А.Ионовой, «Патологоанатомического отделения» и лично М.Г.Левадной. Благодарен доктору медицинских наук, профессору И.В.Иванову за помощь в подготовке диссертационных материалов.

Подписано в печать:

12.08.2014

Заказ № 10155 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru