Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение ложных суставов с пол... дефектом шейки бедренной кости

Министерство здравоохранения РФ

Самарский государственный медицинский университет

9 и '(""■? пРавах РУКОПИСИ

РЕШЕТНИКОВ Андрей Николаевич

УДК 616.728.2-001.59- ..¿-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ С ПОЛ. ДЕФЕКТОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА - 1997

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Демичев Н.П.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,, профессор Котельников Г.П. доктор медицинских наук, профессор Морозов В. П.

Ведущая организация

Нижегородский НИИ., травматологии, и. ортопедии

Зашита состоится И апреля 199? г. в 13 часов, на, заседании диссертационного совета Д. 084.27.01 в Самарском . государственном медицинском университете (443021, г.Самара, Московское шоссе, 2).

С диссерацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул.Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан 11 марта 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Иванова В.Д.

- з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хирургическое лечение ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости в настоящее время нельзя считать задачей полностью разрешенной. Рассасывание шейки бедра, аваскулярные изменения в головке, значительное и трудноустранимое смещение отломков - все это создает трудности для лечение псевдоартрозов шейки бедренной кости. При этом важно не только добиться консолидации отломков ложного сустава и восстановить опороспособность конечности, но и сохранить подвижность в тазобедренном суставе (Корж A.A., 1967; Наумович С.С., 1971; Шахматов Д.Н., 1989; Решетников Н.П. с соавт., 1995).

Известно, что причиной частых несращений переломов с формированием ложного сустава и лизисом шейки бедра является нарушение кровообращения в ее головке, постоянная травма отломков в условиях плохой иммобилизации конечности, отсутствие функциональной нагрузки на нее при консервативном лечении и в связи с несостоятельным остеосинтезом (Смольянни-ков A.B. ,1962; Абрамов Ю.Г. с соавт.,1987; Федора A.A.,1987; Паршиков М.В., Зоря В.И.,1991; Ясельский Ю.М. с соавт.,1992; Piggett Н., 1965; Kazar G. et al.,1966; Frandsen P.A., 1979; Sturz H. et al.,1992). Несмотря на определенные успехи в лечении ложных суставов и несросшихся переломов шейки бедренной кости с использованием остеосинтеза металлическими фиксаторами и костной пластики, а также сочетание их с остето-мией (Аршин В.М., 1978; Неттов Г.Г., 1982; Агаджанян В.В., Яруллин И.М., 1991; Украинец B.C. с соавт., 1990, 1991) спорным остается вопрос о необходимости применения остеосинтеза при псевдоартрозах, сопровождающихся полным рассасыванием шейки и осложненных в ряде случаев нарушением васкуля-ризации головки бедренной кости (Терновой К.С.с соавт.,1987; Волошин В.П..Черкасов 0.В.,1988; Архипов Г.К. с соавт., 1989; Сергеев М.Е.,1990; Эргашев Х.Э.,1991; Euler Е. et al., 1992; Heitemeyer ü. et al., 1992; Claes L. et al., 1995).

При ложных суставах с рассасыванием шейки и малой величине проксимального отломка (длина менее 4-5 см) некоторые

авторы считают, что остеосинтез костных фрагментов противопоказан и поэтому короткая культя шейки или маленькая головка не должны использоваться для восстановления подвижности в суставе из-за опасности развития ее асептического некроза (Кожевникова З.Н., 1961; Корж А. А. с соавт., 1974; Вороно-вич И.Р. с соавт.,1976; Башуров З.К., 1988; Кузьменко В.В. с соавт., 1991; Watson-Jones R., 1972; Kazar G. et al., 1974). Имеющиеся отдельные сообщения ряда авторов о применении ос-теосинтеза с некоторой реконструкцией проксимального конца бедренной кости при ложных суставах с полным рассасыванием шейки бедренной кости и сохранении головки основаны на анализе лишь небольшого (3-23) числа наблюдений (Ревенко Т.А., 1963; Фишкин В.И. с соавт., 1971; Крыжановский Я.И., 1978; Сегизбаев А.У., Жунисбеков Т.Я., 1980; Кулиш Н.й. с соавт., 1990; НШфоров 1.0., 1994).

В.Р.Брайцев (1927), J.R.Moore et al. (1948) при ложных суставах с полным дефектом шейки частично сохраняли головку или использовали суставной хрящ с тонкой суставной пластинкой в виде колпачка. Но эти операции не получили широкого распространения из-за большого количества неудовлетворительных результатов. В связи с этим многие хирурги при этой патологии отдают предпочтение однополюсному или тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава (Воронцов А.В. с соавт., 1983; Варварин О.П., 1987; Вирабов С.В., 1987; Шер-шер Я.И. с соавт., 1988; Али Аммар Сайд, 1989; Басов В.И. с соавт., 1990; Жаденов И.И. с соавт., 1994; Краснов А.Ф. с соавт., 1995; Czerwinski Е. et al.,1989). Однако этот способ лечения является сложным и довольно травматичным с большим количеством послеоперационных осложнений - 13,5-56,2% (Демичев Н.П., 1978; Анкин Л.Н. с соавт., 1990, 1994; Дуд-ко Г.Е., 1990; Сергеев С.В., 1994; Battaglia L., 1985; Malo-ney W.G. et al., 1990).

Другие авторы при лечении ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости методом выбора у больных молодого и среднего возраста считают артродез тазобедренного сустава. К сожалению, в 20-50% случаев анкилоз не образуется вследствии недостаточной фиксации и васкуляризации отломков (Румянцева А.А., 1970; Канзюба А.И., 1987; Молочный B.C.,

198?; Башуров 3.К.,1988). Применение чрескостного внеочаго-вого остеосинтеза для фиксации отломков сдерживается из-за сложности послеоперационного ведения больных, требующего длительного пребывания больного в стационаре.

Все вышеизложенное свидетельствует о продолжающихся поисках наиболее оптимального способа хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости, который бы способствовал восстановлению двигательной и опорной функции конечности. Поэтому оправдана дальнейшая разработка новых фиксирующих конструкций и совершенствование техники восстановительных операций с сохранением головки бедренной кости. Такой подход к реконструктивно-восстановительной операции позволил бы приблизить ее биомеханические условия к оптимальным, необходимым для нормального функционирования тазобедренного сустава. Для уточнения характера повреждения головки при указанной патологии существенный интерес представляет изучение динамики восстановления кровообращения в ней и сроки ее реваскуляризации, а также процесс реабилитации больных в послеоперационном периоде с учетом выраженности сосудистых расстройств в головке. Однако мы не встретили в литературе публикаций по этим вопросам у данной категории больных.

Цель исследования: улучшение исходов хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости на основе научно обоснованного выбора метода оперативного лечения для надежной стабилизации и реваскуляризации костных фрагментов.

Задачи исследования

1. Дать анализ причин неудовлетворительных исходов лечения больных с переломами шейки бедренной кости, которые привели к образованию ложного сустава шейки с ее рассасыванием.

2. Изучить состояние васкуляризации головки бедра до и после реконструктивно-восстановительной операции.

3. Определить показания и противопоказания к выбору метода оперативного пособия с учетом многостороннего анализа

характера патологии в тазобедренном суставе.

4. Разработать методику операции для надежной фиксации костных отломков в условиях нарушения кровообращения в головке бедренной кости.

5. Выявить сроки для начала функционального лечения и восстановления о.пороспособности оперированной конечности.

6. Изучить результаты лечения по предложенному методу хирургического вмешательства на основании биомеханических и физиологических исследований.

Научная новизна

Впервые у больных с ложными суставами с полным дефектом шейки бедренной кости с помощью клинико-ренгенологичес-ких, флебографических, реовазографических и биомеханических исследований проведена дифференцированная оценка различных методов хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости;

- разработаны показания к реконструктивно-восстанови-тельной операции при этой патологии;

- доказана возможность реваскуляризации головки бедренной кости при нарушении ее кровоснабжения с нормализацией костной структуры;

- изучены репаративные процессы в ближайшие и отдаленные сроки после остеосинтеза;

- установлена прямая зависимость между тяжестью патологического процесса в отломках шейки бедренной кости и состоянием кровообращения проксимального отдела бедра;

- разработана и апробирована методика, обеспечивающая надежную фиксацию фрагментов шейки бедренной кости и устраняющее ротацию ее головки с помощью "Устройства для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости" (положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента РФ от 20.11.95 г. по заявке N 94023941, приоритет от 24.06.94 г.);

- предложен "Способ лечения переломов • шейки бедренной кости" (заявка на изобретение N 95110495, приоритет от 23.06.95 г.);

- усовершенствован способ артродеза тазобедренного сустава (удостоверение на рац. предложение N 461/94), способ-

ствуюадай усилению прочности фиксации дистального конца бедренной кости в вертлужной впадине и способ остеотомии верхушки большого вертела (удостоверение на рац. предложение N 462/96), позволяющий наиболее полно осуществить пластику дефекта шейки бедренной кости.

Практическая значимость работы

Прикладное значение настоящей работы заключается, прежде всего в том, что в распоряжение практических врачей представлен метод хирургического лечения псевдоартрозов с полным дефектом шейки бедренной кости, позволяющий сохранить головку бедра с ее последующей реваскуляризацией, восстановить структуру и частично длину шейки бедренной кости, обеспечить полное костное сращение псевдоартроза и тем самым улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Проведенные исследования позволили четко обосновать показаниям- выбору способа-оперативного лечения в зависимости от рентгено-анатомических изменений в зоне ложного сустава с полным дефектом шейки бедренной кости. Большое практическое значение для определения времени и степени нагрузки на оперированную конечность имеют разработанные рентгенологические и вазографические показания. Изученные отдаленные результаты после применения нашей реконструктивно-восстанови-тельной операции доказали ее эффективность - сращение отломков наступило у 94,6% больных.

На защиту вынесены следующие положения диссертации

1. Псевдоартрозы шейки бедренной кости являются результатом нарушения кровоснабжения головки, неправильной врачебной тактики, ошибок в оперативной технике и неправильного послеоперационного ведения больных.

2. Предлагаемые количественные и качественные характеристики рентгено-анатомических и флебографических исследований служат основанием для выбора метода оперативного вмешательства.

3. Результат оперативного лечения находится в прямой зависимости от точности сопоставления костных фрагментов проксимального конца бедренной кости, устранения ротации головки бедра, способности к восстановлению реваскуляризации

головки и шейки бедренной кости.

4. Предлагаемая методика реконструктивно-восстанови-тельной операции при ложных суставах с полным дефектом шейки бедренной кости должна быть показана больным работоспособного возраста с длительными сроками существования псевдоартроза и начальными признаками асептического некроза головки бедренной кости и после предшествующего неудачного лечения.

Внедрение результатов работы По теме проведенных исследований опубликовано 10 работ, из них 5 - в центральной печати. Издано пособие для врачей "Способ хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости". Получено положительное решение на выдачу патента РФ, приоритетная справка по заявке на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Предложенный метод костно-пластического восстановления шейки при ложных суставах с полным ее дефектом внедрен в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии, в 6 травматологических отделениях больниц скорой медицинской помощи г.г. Саратова и Энгельса, 2-ой городской, дорожной и областной клинической больницах г.Саратова и г.Астрахани. Издано информационное письмо (Саратов,1993).

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 заседаниях Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (г. Саратов, 1990,1991,1992,1993,1994,1995); на X научно-практической конференции молодых ученых СарНЙИТО (г. Саратов, 1990); межрегиональной конференции по заболеваниям крупных суставов (г. Саратов, 1990); на юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию Саратовского НИИ травматологии и ортопедии (г. Саратов, 1995).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 330 источника, из них 101 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 93 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 131 больного в возрасте от 10 до 76 лет с ложными суставами с полным дефектом шейки бедренной кости, которые с 1963 по 1996 год находились под наблюдением в клинике последствий травм Саратовского НИИ травматологии и ортопедии. 89 пациентов (6?,9%) были лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет. Женщин было 51 (38,9%), мужчин - 80 (61,1%).

Давность ложного сустава у 96 (73,3%) больных составила от 1 года до 14 лет. 104 (79,4%) больных имели сопутствующие заболевания, у 57 (43,5%) их было от двух до четырех.

В работе использован комплекс современных информативных методов обследования: клинические, рентгенологические, биомеханические, физиологические (реовазография, термометрия), флебографические, статистические.

127 (96,9%) больных при. ходьбе пользовались дополнительными средствами опоры в виде костылей или трости. Относительное укорочение нижней конечности от 1,5 до 7 см имелось у 126 (96,2%) больных, у 5 оно составило от 9 до И см. Атрофия мышц бедра и голени на поврежденной конечности отмечалась у 110 (83,9%) больных. Обширные послеоперационные рубцы в области тазобедренного сустава и верхней трети бедра были у 40 (65,6%) больных из 61, ранее оперированных в других лечебных учреждениях. Ограничение подвижности в тазобедренном суставе наблюдалось у 117 (89,3%) больных, разги-бателъная контрактура коленного сустава - у 68 (51,9%).

При анализе рентгенограмм у всех больных выявлен полный дефект шейки бедра при малых размерах проксимального отломка от 2 до 4 см. Дистальный фрагмент бедренной кости в 127 случаях был смещен кверху на 2-9 см. У 109 (83,2%) больных отломки располагались в положении варусной деформации (шееч-но-диафизарный угол 80-95 градусов). У 16 (12,2%) из них отмечалась ротация головки против часовой стрелки, и она находилась в положении максимального отведения. У 10 (7,6%) больных проксимальный отломок находился в положении приведения - был повернут по часовой стрелке. В 19 (14,5%) случаях отмечалась фрагментация головки, а в 7 (5,3%) - головка от-

сутствовала вследствие рассасывания из-за воспалительного процесса. Инородные тела в зоне дефекта шейки наблюдались у 30 (22,9%) больных (трехлопастные гвозди - у 22, стержни-шурупы - у 8).

Остеосклероз концов отломков (замыкательная пластинка) прослеживался во всех наблюдениях. Остеопороз по линии излома одновременно со склерозом был выявлен в 10 (7,5%) случаях. У 23 (18,4%) больных на рентгенограммах отмечался равномерный остеопороз головки бедренной кости. У 16 (12,8%) больных наблюдался резкий головки, у 22 (17,6%) - остеопороз был пятнистым. У 9 (7,2%) больных определялись различных размеров участки с кистовидными просветлениями. Равномерное уплотнение головки было в 53 (42,4%) случаях, в двух (1,6%) - отмечалось ее резкое уплотнение.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава I стадии определялся у 87 (69,6%) больных и II стадии - у 27 (21,6%).

Тяжесть анатомо-функциональных расстройств привела к образованию стойкой утраты трудоспособности у 96 (73,3%) больных, из них I группа была у 4 (4,2%) пациентов, II группа - у 58 (60,4%) человек, III группа - у 34 (35,4%).

Кровообращение головки бедренной кости изучали методом чрескостной флебографии посредством ее прямой пункции через кожные покровы. Всего выполнено у 31 больного 60 флебогра-фий (до операции - 24, в послеоперационном периоде - 36). Полученные данные позволили определить различную степень нарушения кровообращения головки, что явилось критерием в выборе метода оперативного лечения, а также тактики послеоперационной реабилитации больных: определения сроков удаления фиксирующей конструкции, нагрузки на ногу, ходьбы без дополнительной опоры.

Для изучения характера функциональных нарушений у больных с ложными суставами и дефектами шейки бедренной кости проводились исследования общих интегративных показателей функции нижних конечностей: статических, .кинематических и динамических. Биомеханические исследования включали в себя определение ритмовых и динамических показателей в условиях привычного темпа ходьбы.

Для характеристики функционального состояния регионар-

ного кровообращения конечности использовали реовазографию и кожную термометрию. Все больные обследовались по этим показателям до операции, после нее и во время контрольных осмотров в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

Комплексный подход с применением клинико-лабораторных методов исследования позволил объективно оценить степень рентгеноанатомических, сосудистых и биомеханических нарушений нижних конечностей, определив показания к выбору тех или иных методов оперативного лечения больных с ложными суставами и полным дефектом шейки бедренной кости.

По характеру хирургического вмешательства больные были распределены на 3 группы: реконструктивно-восстановительная операция (98 больных - 99 операций), артродез тазобедренного сустава (21 больной), эндопротезирование тазобедренного сустава' (Т4"больных).' "

Перед операцией всем больным проводили скелетное вытяжение за нижнюю треть бедра.

Реконструктивно-восстановительная операция Проведенные исследования доказывают, что даже в очень тяжелых случаях при полном отсутствии шейки и малых размерах проксимального отломка необходимо производить открытую реконструктивно-восстановительную операцию с сохранением головки бедренной кости больным работоспособного возраста. Противопоказаниями к операции являются неустойчивость психического состояния больного и наличие воспалительных явлений со стороны кожных покровов и мягких тканей в области предполагаемого оперативного вмешательства.

Реконструктивно-восстановителъная операция по предложенной методике с сохранением головки бедренной кости была выполнена у 98 больных с ложными суставами и полным дефектом шейки бедренной кости (у одной больной имелись ложные суставы с полным дефектом обеих шеек бедренных костей). Женщин было 37, мужчин "- 61. Возраст больных колебался от 10 до 68 лет. Ранее безуспешно оперированы в других лечебных учреждениях 32 больных: с применением винтообразных стержней (8), трехлопастных гвоздей (23) и спиц (1), причем по два или три раза оперированы 6 пациентов. У 81 больного были тяжелые сопутствующие заболевания.

Рентгенологически у 21 больного наблюдали равномерный остеопороз головки, резко выраженный - у 11, пятнистый -у 18, кистовидные просветления - у 5, уплотнение головки -у 37, резкое уплотнение - у 1.

Операцию выполняли из передне-наружного доступа. Для фиксации отломков применяли оригинальное "Устройство для ос-теосинтеза проксимального конца бедренной кости (положительное решение на выдачу патента РФ). Сущность методики операции состояла в открытом остеосинтезе отломков и кос-тно-пластическом восстановлении шейки бедренной кости. Выполняемая в процессе операции остеотомия большого вертела в направлении спереди назад и сверху вниз (удостоверение на рац. предложение N 462/96) вместе с прикрепляющимися к нему малой и средней ягодичными мышцами способствовала лучшему подходу к месту дефекта шейки и увеличению объема клиновидного аутотрансплантата, иссекаемого из оставшейся части большого вертела и межвертельной области. Клиновидный аутот-рансплантат помещали между головкой и межвертельной областью, формируя тем самым нижнюю половину шейки и нормальный шеечно-диафизарный угол. Костный дефект верхней части шейки заполняли губчатой аутокостью из основания большого вертела путем отодвиганием ее долотом к головке. Губчатый аутотран-сплантат служил активным источником стимуляции костной регенерации и способствовал быстрой перестройке свободного клиновидного аутотрансплантата. Образовавшийся дефект кости основания вертела восполняли губчатой аллокостью. Отломки ре-понировали и склепляли стержнем-шурупом с боковой накладкой. Применение предложенного устройства позволило предотвратить ротацию головки бедра при проведении в нее стержня-шурупа и дополнительно ввести в головку бедра, выше фиксатора и параллельно ему, компактный ауто- или аллотраясплантат, который готовился непосредственно во время операций. Компактный трансплантат, кроме дополнительной фиксации отломков, оказывал стимулирующее влияние на консолидацию ложного сустава. После компрессии отломков и их контрольной рентгенографии большой вертел фиксировали кнаружи от своего ложа шелком или шурупом. Операционную рану ушивали с установкой системы активной аспирации крови из нее на 24-48 часов. Ряду больным

во время операции выполнялось перемещение части большого вертела "на мышечной ножке" в зону псевдоартроза (заявка на изобретение N 95110495, приоритет от 23.06.95 г.).

После операции конечность укладывали на шину Белера в положении отведения с манжеточным вытяжением за голень с грузом 2 кг. Легкую нагрузку разрешали через 4-5 месяцев после операции, полную через 14-18 месяцев. Гипсовая тазобедренная повязка нами не применялась.

При невозможности выполнения реконструктивно-восстано-вительной операции (исходя из клинико-рентгенологической характеристики больного) применяли артродез или эндопротезиро-вание тазобедренного сустава.

Артродез

Показанием для выполнения этого оперативного вмешательства были ложные суставы шейки бедренной кости с полным ее дефектом, состояние после неоднократного неудачного ме-таллоостеосинтеза несросшихся переломов шейки бедренной кости, осложненных в ряде случаев гнойной инфекцией, наличие асептического некроза головки с ее фрагментацией. Операцию выполняли лицам молодого и среднего работоспособного возраста (до 50 лет).

Артродез тазобедренного сустава был выполнен 21 больному. Женщин было 7, мужчин - 14. Возраст больных колебался от 15 до 63 лет. Давность ложного сустава была от 8 месяцев до 10 лет. Ранее безуспешно оперированы 18 человек, из них 10 больным по поводу перелома шейки бедренной кости металлоос-теосинтез производили два или три раза. Рентгенологически у всех больных наблюдали полный дефект шейки с деструкцией и фрагментацией головки бедра вследствие ранее неудачно выполненных операций. Признаки хронического остеомиелита проксимального отдела были у 12 человек, у двух из них - его свищевая форма.

Передне-наружным доступом обнажали тазобедренный сустав. Удаляли деструктивную головку бедренной кости и хрящевую ткань в суставной впадине. Культю шейки моделировали с вертельной областью и вправляли во впадину. Операционную рану ушивали с установкой системы активной аспирации крови на 24-48 часов.

Во время операции внутрисуставного артродеза у 6 из 10 больных нами была проведена внутрисуставная фиксация проксимального конца бедренной кости с вертлужной впадиной стержнем-шурупом в сочетании с костным ауто- или аллотрансплан-татом, у двух - винтообразным стержнем, у двух - спицами. Аппарат Илизарова применяли у 9 больных, стержневой аппарат ЦИТО - у двух.

Аппарат Илизарова состоял из трех опор: двух дуг и кольца. Перекрещивающиеся спицы проводили через крыло подвздошной кости и надацетабулярную область (удостоверение на рац. предложение N 461/94), подвертельную область и дис-тальный метафиз бедра. Спицы закрепляли в опорах, которые соединяли стержнями. С их помощью осуществляли компрессию в зоне артродеза. При укорочении бедра выполняли кортикотомию на границе средней и нижней трети бедренной кости для ее удлинения. При остеосинтезе стержневым аппаратом ЦИТО стержни проводили в надацетабулярную область и бедренную кость на разных уровнях. Стержни фиксировали на штанге аппарата, их сближением осуществляли компрессию в зоне артродеза.

Вставать и ходить после операции аппаратного остеосин-теза с дозированной нагрузкой больным разрешали на второй день. Удлинение конечности выполняли в темпе до 1 мм в сутки.

Эндопротезирование

Операцию выполняли больным с ложными суставами с полным дефектом шейки бедренной кости при отсутствии у них тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, гемиплегии на стороне поврежденной конечности, воспалительных процессов в мягких и костной тканях опорно-двигательного аппарата. Характер (вид) эндопротезирования зависел от возраста больного.

Показаниями для эндопротезирования по Сивашу были асептический некроз головки бедренной кости с ее фрагментацией, наличие деформирующего коксартроза П-ГП стадии. Возраст больных при этом колебался от 50 до 60 лет. Эндопротезирова-Гние по Муру-ЦИТО выполняли больным после 60 лет при ложных суставах шейки бедренной кости с полным ее дефектом после неоднократных операций остеосинтеза шейки бедренной кости при наличии асептического некроза головки с ее фрагментацией. Кокситную повязку после операции не применяли.

Одно- и двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено 14 больным. Женщин было 8, мужчин-6. Возраст больных колебался от 52 до 76 лет. До поступления в институт И больных были ранее оперированы: остеосинтез шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем выполнен 9 больным, винтообразным стержнем и спицами - 2. Из них 6 больным остеосинтез шейки бедра производился два или три раза.

Структура головки бедра у всех больных была изменена: пятнистый остеопороз, наличие кист и участков интенсивной плотности, фрагментация головки бедра у одного больного. Семи больным этой группы выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией Сиваша, остальным - эндопротезирование головки бедренной кости по Муру-ЦИТО в модификации института.

Особенностью модифицированного протеза является наличие на его шейке со стороны вогнутой поверхности двух симметрично расположенных выборок, образующих выступ, плавно переходящий в головку протеза. В уширенной части протеза под углом к его оси имеется сквозное отверстие под штифт.

Задним доступом обнажали тазобедренный сустав. Головку бедра вывихивали из вертлужной впадины и удаляли. На основание рассосавшейся шейки в кортикальном слое дуги Адамса делали выемку прямоугольной формы под выборки на шейке эндоп-ротеза. Эндопротез имплантировали в сформированное ложе бедренной кости с учетом выемки, что существенно улучшало его стабильность. В вертельной области бедра через наклонный канал в основании шейки эндопротеза изнутри-кнаружи формировали канал, в который вводили металлический штифт-фиксатор со стороны большого вертела. Головку эндопротеза вправляли в вертлужную впадину. Операционную рану послойно ушивали с восстановлением целостности суставной капсулы и коротких ротаторов бедра. Установливали систему активной аспирации крови из раны на 24-48 часов.

Операция тотального эндопротезирования по Сивашу производилась по стандартной методике.

После операции выполнялось манжеточное вытяжение конечности на шине Белера с грузом 2 кг. Ходьба с костылями и легкой опорой на ногу разрешалась через 3-4 недели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Ближайшие результаты лечения

Большая давность ложного сустава шейки бедренной кости, выраженная степень смещения отломков, дегенеративно-дистрофические изменения в головке бедра, малый размер проксимального отломка, хирургическое лечение у трети больных в прошлом-все это значительно затрудняло выполнение оперативного вмешательства. Однако, несмотря на это, исходы рекон-структивно-восстановительной операции по нашей методике с сохранением головки бедренной кости были благоприятные.

Во время реконструктивно-восстановительной операции после остеосинтеза у 77 из 98 больных удалось сопоставить фрагменты под нормальным шеечно-диафизарным углом.

У 11 больных в раннем послеоперационном периоде имело место смещение фрагментов: у 4 - после повторного падения отмечено смещение с переломом стержня-шурупа (при наличии хорошо срастающихся отломков); у 5 - вторичное смещение возникло в результате резкого остеопороза с прорезыванием стержнем головки бедренной кости. У двух больных дислокация отломков наступила в ранние сроки после костнопластической операции в результате возникшей фрагментации истонченной головки бедренной кости. Впоследствии этим двум больным нами выполнено эндопротезирование с положительным исходом. Трем больным со смещением отломков при варусной их деформации сделана межвертельная медиализирующая остеотомия. Другим пяти больным повторный остеосинтез производили закрытым способом. Один больной воздержался от предлагаемого эндопротези-рования головки бедренной кости.

Опорожнение послеоперационной гематомы произошло у трех больных на 11-12 день после операции. Производили пункцию раны, удаляли скопившуюся кровь и вводили антибиотики. Краевой частичный некроз в месте операционного шва был выявлен у 2 больных. Раны зажили вторичным натяжением. Нагноение послеоперационной раны в позднем периоде возникло у одной больней.

Незначительный латеральный подвывих головки бедренной кости выявлен у 4 пациентов сразу после операции кос-тно-пластического восстановления шейки. Им осуществли допол-

нительную фиксацию головки спицами.

У 8 больных пожилого возраста была отмечена очаговая пневмония в первые 2-14 дней после операции, которая протекала без выраженной температурной реакции. Этим больным производилось консервативное лечение с благоприятным исходом.

У одной больной произошел вертельный перелом бедренной кости в месте ранее введенного трехлопастного гвоздя в момент введения ножки эндопротеза Мура-ЦИТО в костномозговую полость. Этой больной, одновременно с эндопротезированием, отломки в месте перелома скрепляли обвивочными проволочными швами и конечность была фиксирована тазобедренной гипсовой повязкой.

Вывих головки эндопротеза из-за ее малых размеров был выявлен через 2 недели после операции эндопротезирования по Муру-ЦИТО. Пациенту была выполнена аналогичная повторная операция с заменой головки на более массивную.

Летальные исходы (2,3%) наступили у трех больных в связи с обострением тяжелых сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде.

Длительность пребывания больных в стационаре зависела от применяемых нами методик оперативных вмешательств при ложных суставах с полным дефектом шейки бедренной кости. Так, в среднем, время пребывание больного в стационаре после рекон-структивно-восстановительной операции составило 116+4 дней, после эндопротезирования - 62+7 дней, после артродеза тазобедренного сустава - 89+9 дней. Увеличение сроков пребывания больных в стационаре после проведения костнопластической операции с восстановлением шейки и сохранением головки бедренной кости объясняем необходимостью проведения больным полноценного функционального лечения, которого не может быть осуществлено в амбулаторных условиях.

Отдаленные результаты лечения

Наиболее объективным критерием в оценке исходов оперативного лечения является изучение отдаленных результатов. При этом мы основывались на анатомических и функциональных результатах. Под анатомическим результатом понимаем прочное сращение фрагментов проксимального конца бедренной кости. Функциональный результат подразумевает восстановление фун-

кции и опороспособности оперированной конечности- Оценку результатов операций проводили по трехбалльной шкале: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

Хорошим оценивался исход операции, когда исчезали боли в оперированном суставе, функция его почти полностью восстанавливалась (сгибание - 90 градусов и более, отведение и приведение - до 15-30 градусов), конечность становилась опорной. Шеечно-диафизарный угол был 120-130 градусов, шейка бедренной кости анатомически восстановлена при укорочении конечности не более 1,2 см. После артродезирования сустава в нем определялся костный анкилоз.

Удовлетворительным считался исход, когда оставались небольшие боли в оперированном суставе во время ходьбы, функция его была несколько ограниченной (сгибание 60-89 градусов, отведение и приведение - до 10-14 градусов), больные использовали дополнительную опору при ходьбе. Шеечно-диафизарный угол был 105-115 градусов при укорочении конечности от 1,5 до 2,5 см. Отмечался коксартроз I—II стадии. После операции артродеза выявлялся костный анкилоз.

Неудовлетворительным признавался результат лечения в тех случаях, когда больной испытывал постоянные боли при ходьбе, функция в оперированном суставе почти не восстанавливалась, конечность была укороченной и неопороспособной. Отмечалось несращение ложного сустава и деформирующий коксартроз III стадии. После артродезирования тазобедренного сустава выявлялся фиброзный анкилоз.

Отдаленные результаты хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости изучены у 119 больных в сроки наблюдения от 1 года 2 месяцев до 18,5 лет, что составило 90,8% от общего числа больных (табл.).

Основной контингент - 110 больных (92,4%) обследован в срок от 14 месяцев до 8 лет. Срок наблюдения менее года мы считаем недостаточным для заключения о результатах лечения, так как осложнения, которые могут возникнуть после восстановительной операции в виде асептического некроза головки и деформирующего артроза, выявляются через 1,5-2 года после нее.

Таблица

Отдаленные результаты хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости

Характер Исходы оперативного лечения

операции и количество больных Функциональный исход Рентгенологический исход

хороший УДОВЛ неудовл костное сращение асепт. некроз сращения нет

Остеосинтез* (п-93) 54 58,1% 32 34,4% 7 7,5% 88 94,6% 3 3,2% 5 5,4%

Эндопротези-рование (п-8) 4 50% 2 25% 2 25% - - -

Артродез (п-18) 9 50% 7 2 38,9% 11,1% 16 88,9% - 2 11,1%

Всего 67 41 11 104 3 7

(*) - Остеосинтез стержнем-шурупом с накладкой и костной ау-то/аллопластикой с перемещением большого вертела кнаружи.

Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительной операции изучены в сроки от 1 года 2 мес до 18,5 лет у 93 (94,9%) из 98 оперированных.

Результаты хирургического лечения подтверждены данными биомеханических, флебографических и реовазографических исследований. Открытый остеосинтез отломков с костной пластикой дефекта шейки позволил добиться сращения псевдоартроза у 94,6% оперированных с формированием шейки бедренной кости. Восстановлена (утраченная вследствии лизиса шейки) длина

нижней конечности в среднем на 2-3 см. Шеечно-диафизарный угол до операции колебался от 100 до 110 градусов, после он составил 130-137 градусов. Фиксирующую конструкцию удаляли через 1,5-2 года после операции. Опороспособность нижней конечности зависела от скорости реваскуляризации головки бедренной кости (динамика флебографических данных). У 5 (5,4%) больных сращение не наступило. Хороший функциональный результат получен у 54 больных (58,1%), удовлетворительный - у 32 (34,4%) и неудовлетворительный - у 7 (7,5%).

Хороший анатомический и функциональный результат лечения был отмечен у 14 больных пожилого возраста, которые страдали различными сопутствующими заболеваниями, а трое из них были ранее оперированы.

Только у 8 больных с удовлетворительный результатами лечения возник или усугубился деформирующий артроз тазобедренного сустава II-III стадии, у 3 проявился асептический некроз головки бедренной кости-. Эти осложнения связаны с чрезмерной нагрузкой на оперированную конечность.

Анализ отдаленных исходов лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости с полным ее рассасыванием показал, что хорошие результаты были связаны с прочной фиксацией отломков и с костно-пластическим формированием шейки. Выявлен ряд причин, способствующих несращению отломков, возникновению вторичных смещений фрагментов и нарушению кровоснабжения головки бедренной кости:

- неполная репозиция отломков во время операции;

- нагноение послеоперационной раны;

- недостаточно прочная фиксация отломков из-за резкого остеопороза, наличие каналов и дефектов костной ткани шейки и головки как следствие ранее произведенных операций;

- несращение при фрагментации деструктивной головки истонченной головки из-за преобладания сил срезывания над силами компрессии;

- падение и ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность.

При анализе отдаленных результатов лечения в плане трудовой экспертизы отмечено, что из 58 больных, имевших при поступлении II группу инвалидности, 11 человек переведены на

III группу инвалидности. Из-за неудовлетворительного результата одна больная осталась инвалидом II группы. У 23 больных группа инвалидности снята и они продолжают работать по специальности. Все 4 человека, имевших I группу инвалидности до операции, через 1-2 года после удаления конструкции переведены на III группу, так как имели хороший анатомический и функциональный результат.

Применение методики модифицированной реконструктивной операции у больных с такой тяжелой патологией, как ложные суставы с полным дефектом шейки бедренной кости, позволило получить положительные результаты лечения почти у всех пациентов. Наличие серьезных соматических заболеваний не явилось противопоказанием для проведения оперативного вмешательства. Все это указывает на целесообразность проведения нашей операции у данной категории больных. Длительное наблюдение за пациентами, которым выполнена восстановительная операция показало, что все они включаются в активную жизнь, а большинство из них приступает к своей прежней работе.

Отдаленные результаты артродеза тазобедренного сустава изучены у 18 больных в срок до 11 лет. Артродез состоялся у 16 человек. Опороспособность оперированной конечности восстановилась у всех пациентов. Хороший функциональный результат был отмечен у 9, удовлетворительный - у 7 и плохой -у 2 больных. Результаты лечения, в условиях отсутствия головки и шейки бедра, напрямую зависели от применяемого способа фиксации.

После применения стержня-шурупа и спиц при выполнении операции артродеза результат лечения был прослежен у 9 больных. Из них двоим выполнялась фиксация отломков только стержнем-шурупом, шести - в сочетании его с костным аутоаллот-рансплантатом и одному - спицами. Результат лечения у двух больных был хорошим, у пяти - удовлетворительным. В двух случаях артродез не состоялся: при фиксации спицами и стержнем-шурупом с накладкой, несмотря на послеоперационную иммобилизацию конечности тазобедренной гипсовой повязкой в течение 6-8 месяцев.

Результаты артродеза тазобедренного сустава с применением компрессионных аппаратов - Илизарова (8) и стержневого

- ЦИТО (1) изучены нами у 9 из 11 оперированных. У всех 9 больных получен костный анкилоз. Ведущим в определений исхода был функциональный результат лечения. Хороший исход был отмечен у 6 больных, удовлетворительный - у 3 (у одного после применения стержневого аппарата). У 2 из 6 больных, с хорошим результатом лечения, в связи со значительным укорочением конечности, одновременно произведен артродез и удлинение бедра на 5 и 6 см аппаратом Илизарова.

Как видно, применение внеочаговой фиксации отломков значительно улучшило функциональные результаты лечения, так как сохранение нормальной функции в коленном суставе имеет исключительно важное значение применительно к трудовому процессу и предопределяет степень трудоспособности оперированного на тазобедренном суставе.

Отдаленные результаты эндопротезирования изучены у 8 больных в срок до 10 лет 8 месяцев. Хорошие анатомические и функциональные результаты оперативного лечения получены у 6 больных из 8. Неудовлетворительный результат получен у двух больных.

Плохой исход у одной больной через 2 года 8 месяцев после операции был связан с образованием вокруг ножки эндоп-ротеза Мура-ЦИТО и в области вертлужной впадины выраженной резорбции костной ткани. У другой больной произошел перелом бедренной кости ниже ножки зндопротеза через 4 года 4 месяца после операции в результате постоянного давления на бедренную кость конца ножки эндопротеза Сиваша. Эти осложнения связаны с нестабильностью бедренного компонента эндопротеза.

Биомеханическими методами в отдаленные сроки после операций было обследовано 42 больных, в том числе: 31 - после реконструктивно-восстановительной операции, 8 - после артро-деза и 3 - после эндопротезирования тазобедренного сустава (1 - по Сивашу, 2 - по Муру-ЦИТО). Ввиду малочисленности последней группы больных, анализ биомеханических характеристик опорности и шага проводился у пациентов первой и второй групп. Сравнение полученных нами объективных результатов исследования ритма (коэффициент асимметрии /КА/ по показателю времени переноса = 0,84±0,09; Р > 0,1) и динамики ходьбы (КА по показателю времени переноса - 0,99±0,06;Р > .0,1), а также

опорности на оперированную конечность в статических условиях у больных после восстановительной операции (КА по показателю степени опорности - 0,9±0,07;Р > 0,1) и после артро-дезирования тазобедренного сустава (соответственно, КА = 0,9*0,15; Р > 0,1; КА - 0,99+0,1; Р > 0,1; КА - 0,86+1,1; Р > 0,1) показало, что в обеих группах больных в отдаленные сроки после операции достигаются близкие к норме показатели стато-кинематической функции нижних конечностей (соответственно КА = 0,97+0,06; КА - 0,98±0,04; КА = 0,9+0,05).

Однако следует отметить, что у больных с артродезиро-ванными тазобедренными суставами, в силу неподвижности бедренной кости в суставной впадине, ходьба сопровождается сопутствующими компенсаторными движениями туловища, что требует значительных дополнительных мышечных напряжений и энергетических затрат организма в целом, которые не требуются больным после выполнения им нашей реконструктивно-восстано-вительной операций. У них остаточный объем подвижности в тазобедренном суставе сохраняется близким к подвижности, необходимой для нормальной ходьбы человека.

Определение кровообращения головки бедренной кости методом чрескостной флебографии проводили 31 больному до операции с целью выбора метода оперативного вмешательства. При наличии жизнеспособной головки выполняли реконструктив-но-восстановительную операцию по нашей методике с применением новой конструкции. Повторно выполнено 36 флебографий этим больным в послеоперационном периоде. Результаты исследований показали, что восстановление кровообращения в головке бедренной кости с V до III-II степени происходит постепенно и может продолжаться в течение 2-3 лет и более. Мы это учитывали при удалении конструкции и нормировании нагрузки на ногу с целью профилактики развития асептического некроза и деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Физиологические исследования проведены у 20 больных. Анализ результатов реовазографии показал, что до оперативного вмешательства величина реографического индекса (РИ) на бедре поврежденной конечности была на 16% выше показателей интактной стороны. Некоторое увеличение объемного кровенаполнения бедра на стороне больного тазобедренного сустава

можно расценить как результат компенсаторного развития сети коллатералей. После реконструктивно-восстановительной операции Рй уменьшился на больном бедре на 10%. После удаления конструкции при наличии полного срашения отломков РИ на бедре не изменился. Через 8-14 месяцев после операции определялась тенденция к нормализации сосудистого тонуса.

Данные термометрии показали, что характер и интенсивность кровообращения в зоне проведения костнопластической операции по нашей методике не подвергаются существенному изменению в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды.

ВЫВОДЫ

1. Причинами неудовлетворительных исходов лечения больных с переломами шейки бедренной кости являются неправильная врачебная тактика, ошибки в технике операции и неадекватное послеоперационное ведение больных, приводящие к рассасыванию шейки и образованию полного ее дефекта.

2. Предложенная нами методика операции костно-пласти-ческого восстановления шейки бедренной кости позволяет улучшить кровообращение в головке бедра с V до III-II степени в течение 2-3 лет.

3. Методика реконструктивно-восстановительной операции, разработанная нами, способствует надежной фиксации костных отломков и реваскуляризации головки бедра с образованием нормальной костной структуры в отдаленные сроки, что подтверждается рентгенологическими и вазографическими иссследо-ваниями.

4. Степень выраженности рентгено-анатомических и сосудистых изменений в зоне ложного сустава определили показания к оперативному вмешательству.

а) реконструктивно-восстановительная операция с сохранением головки бедренной кости показана при ложных суставах с полным дефектом шейки бедренной кости больным работоспособного возраста с начальными признаками асептического некроза головки при малых ее размерах после неудачно произведенных ранее оперативных пособий;

б) артродез тазобедренного сустава показан больным в возрасте до 50 лет при наличии ложного сустава с полным дефектом шейки бедренной кости после воспалительного процесса и некрозом головки или ее отсутствием;

в) одно- и двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава показано лицам пожилого и старческого возраста с ложными суставами и полным дефектом шейки бедренной кости, которые сопровождаются фрагментацией головки и деформирующим коксартрозом III стадии с болевым синдромом.

Противопоказаниями к этим операциям являются неустойчивость психического состояния больного и наличие воспалительных явлений со стороны кожных покровов и мягких тканей в области предполагаемой операции.

5. Важным условием успеха предложенного метода оперативного лечения является обеспечение ранней функции в суставах оперированной конечности и ее поздней (от 14 до 18 месяцев) полной осевой нагрузки.

6. Комплексная система восстановительного лечения больных после предложенной нами реконструктивной операции позволила добиться положительных исходов (анатомических - у 94,6%, функциональных - у 92,5%), подтверждаемые результатами биомеханических и физиологических исследований.

7. Осложнения, возникшие в процессе лечения у больных, связаны с нарушением лечебно-тактических и лечебно-технических принципов оказания оперативного пособия и при своевременной диагностике не оказывают существенного влияния на исходы лечения.

8. Анализ отдаленных результатов реконструктивно-вос-становительной операции показал, что из 58 больных, имевших при поступлении II группу инвалидности, 11 переведены на III группу. У 23 человек группа инвалидности снята и они продолжают работать по специальности. Четыре человека, имевших I группу до операции, через 2-3 года после удаления металлоконструкции переведены на III группу с хорошими анатомо-фун-кциональными исходами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической хирургии необходимо шире применять разработанный нами способ реконструктивно-восстановительной операции, несмотря на сложность послеоперационного ведения больных. Наши исследования доказывают эффективность применения этой операции у больных с исследуемой патологией при нарушении васкуляризации головки бедренной кости. В послеоперационном периоде происходит ее реваскуляризация и сращение отломков, независимо от возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний.

2. Залогом успешного лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости являются: тщательная адаптация отломков с созданием плотного контакта между ними, устойчивая фиксация их стержнем-шурупом с накладкой, костная ауто- и аллопластика дефекта шейки.

3. Выполняемая в процессе операции остеотомия большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами способствует увеличению объема клиновидного аутотрансплантата, более полному и качественному восполнению дефекта шейки в зоне дуги Адамса, удлинению шейки и восстановлению нормального шеечно-диафизарного угла. Транспозиция этого трансплантата создает условия для превращения срезывающей силы, действующей на сдвиг отломков, в силу компрессии. При этом наступает полная консолидация псевдоартроза с восстановлением длины и нормальной структуры шейки бедренной кости.

4. Преждевременная нагрузка на оперированную конечность до восстановления структуры шейки приводит к смещению отломков и прогрессированию деформирующего артроза тазобедренного сустава и асептического некроза головки.

5. Отсутствие дополнительной иммобилизации тазобедренной гипсовой повязкой позволяет проводить раннее функциональное лечение (со второго, дня), что способствует улучшению кровоснабжения проксимального конца бедра, предупреждению тугоподвижности в суставах оперированной конечности и раннему восстановлению ее двигательной и опорной функции.

6. Результаты исследований позволяют считать, что ре-конструктивно-восстановительная операция, наряду с другими методами лечения ложных суставов с полным дефектом шейки

бедренной.кости, примененная-нами у_ 74,8% больных, займет достойное место в практике здравоохранения.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Решетников Н.П., Кузнецов В.Р., Решетников А.Н. Ре-конструктивно-восстановительная операция при несросшихся переломах и ложных' суставах шейки бедренной кости // Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов. - Саратов,1990. - С.146-150.

2. Решетников Н.П., Семенов В.И., Решетников А.Н. Ре-конструктивно-восстановительные операции при лечении ложных суставов с дефектом шейки бедренной кости // Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы / Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. -4.2. - СПб.-Йошкар-Ола,1994. - С.20-21.

3. Жаденов И.И., Ковалева. И,Д., Иванов В.М., Решетников Н.П., Рузанов В.И., Решетников А.Н. Способ эндопротезирова-ния тазобедренного сустава // Материалы первого пленума Ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации. Самара,1994. - С.158-160.

4. Решетников Н.П., Жаденов И.И., Семенов В.И., Решетников А.Н. Реконструктивно-восстановительные операции при лечении дефектов длинных трубчатых костей, осложненных гнойной инфекцией // Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Материалы международной конференции. Ч.З.- М.,1994.- С.57-59.

5. Иванов В.М., Жаденов И.И., Решетников Н.П., Потехин

B.Ф., Решетников А.Н., Рузанов В.И., Длясин Н.Г. Внутрисуставное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости и их последствиях у больных пожилого и старческого возраста // Травматология и ортопедия России. - 1994. - N 5. -

C. 111-1-17; _ 1........

6. Решетников А.Н. Компрессионный артродез по Илизаро-ву при лечении ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости // Избранные вопросы хирургии' и военно-полевой хирургии: Тезисы научных работ, посвященных 30-летию кафедры военно-полевой хирургии—--Саратов,1995.- С.186-188.

7. Иванов В.М., Решетников Н.П., Длясин Н.Г., Потехин

B.Ф., Решетников А.Н. Опыт лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в клинике острой травмы // Юбилейная научная сессия Саратовского НИИ травматологии и ортопедии. - Саратов,1995. - С.26-35.

8. Решетников Н.П., Семенов В.И., Колмыкова A.C., Решетников А.Н. Восстановительные и реконструктивные операции при лечении последствий переломов шейки бедренной кости // Юбилейная научная сессия Саратовского НИИ травматологии и ортопедии. - Саратов,1995. - С.35-46.

9. Семенов В.И., Решетников Н.П., Курганова А.Г., Решетников А.Н. Хирургическое лечение посттравматических остеомиелитов длинных трубчатых костей // Раневой процесс в хирургии: теоретические и прикладные аспекты.- Саратов,1996.-

C.194-196.

10. Решетников А.Н. Артродез тазобедренного сустава аппаратами наружной фиксации // Гений ортопедии.- 1996.- N 2-3. - С.58.

11. Способ хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости: Пособие для врачей / Сост.: Решетников А.Н., Демичев Н.П., Решетников Н.П., Иванов В.М., Потехин В.Ф. - Саратов,1996. - 10 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. "Устройства для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости" (положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента РФ от 20.11.95 г. по заявке N 94023941, приоритет от 24.06.94г.);

2. "Способ лечения переломов шейки бедренной кости" (заявка на изобретение N 95110495, приоритет, от 23.06.95 г.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Решетников А.Н. Способ артродеза тазобедренного сустава // Рац. предложение N 461 от 24.12.94 г.

2. Решетников'А.Н., Иванов В.М. Способ фигурной остеотомии верхушки большого вертела //Рац. предложение N 462 от 14.11.96 г.

Подп. в печать 6.03.97. Печ. л. 1,5. Тираж 100.3ad№ Отпечатано АО "Гипрониигаз", г.Саратов, пр.Кирова, 54.