Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реабилитация пациентов с дефектами средней зоны лица

о.

\*

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи УДК 617,52-089:617-089.168,1-083

МАЛАХОВСКАЯ Вера Ивановна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

14.00.21. - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи УДК 617,52-089:617-089.168,1-083

МАЛАХОВСКАЯ Вера Ивановна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

14.00.21. - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии Минздрава Российской Федерации.

Научный консультант - лауреат премии Правительства России, доктор медицинских наук, профессор А.И. Неробеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Ипполитов доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Матякин доктор медицинских наук, профессор В.М. Гришкевич

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт.

Защита состоится "21" января 1998 г. в 1000 на заседании диссертационного совета Д 169.05.01 акционерного общества "Стоматология" по адресу:

119840, ГСП-3, Москва, Г-21, ул. Т. Фрунзе, 16, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии Минздрава РФ.

Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук -

Т.В. Кулаженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Средняя зона лица человека является областью головы, которая в большей степени, чем другие, характеризует внешний вид личности. Глаза, нос, рельеф средней зоны являются основными носителями красоты лица и выражения эмоций. Повреждения в этой зоне, кроме обезображивания, мешают нормальному выполнению основных функций организма: зрения, дыхания, пищеварения. Средняя зона является поддерживающей структурой для основания черепа, обеспечивая его стабильность. Скуловые кости и верхняя челюсть служат опорой для глаз и медиально отделяют глаза от дыхательных путей. Па-рзназальные синусы моделируют прохождение воздуха, а также служат иммунологическими резервами и компенсируют силу ударов в область лицевого скелета, уменьшая амплитуду вызванных колебаний. Верхняя челюсть особенно важна как вертикальная опора лица, поддерживающая глаза снизу, а зубы - сверху, и являющаяся промежуточной областью между нижней зоной лица, полостью рта и черепом. Средняя зона лица может быть представлена как анатомическое и функциональное объединение трех комплексов: носоверхнечелюстного, ротовой полости и орбитальной области.

Целью реабилитации пациентов с дефектами средней зоны лица является восстановление нормальных анатомических и функциональных взаимосвязей между этими тремя комплексами, как по-отдельности, так и в различных комбинациях, включая все три.

Дефекты средней зоны лица образуются в результате различных причин: опухолей, огнестрельных ранений, травм, ожогов, врожденных нарушений с изолированным или сочетанным повреждением тканей на различных уровнях и в разнородных структурах. Проблемы, возникающие при их устранении, связаны со сложным рельефом этой части лица, ограниченными возможностями использования пластического материала из близлежащих областей и с многочисленными реконструктивными вмешательствами.

Методы реконструкции средней зоны лица являются прямым отражением развития пластической хирургии в целом с преимущественным использованием местных тканей и тканей филатовского стебля на ранних этапах (Ф.М. Хитров, 1954; A.A. Лимберг, 1966; О.П. Чудаков, 1975; П.З. Аржанцев, 1984; С.Д. Сидоров, 1985) и преобладанием переноса ар-териализированных лоскутов из различных областей человеческого тела в последние два десятилетия (А.И. Неробеев, 1988; J. Fisher, 1986; К.С. Shestak et ah, 1988; J.C. Watkinson, N.M. Breach, 1991; K.D. Olsen et al., 1992).

Описаны многочисленные методы переноса свободных лоскутов из различных областей человеческого тела для восстановительных операций на лице. Сообщения сводятся к методике подъема лоскутов и описанию конкретных случаев их использования (Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, 1987; P.F. Corso, 1970; J. Мс Gregor, D. Soutar, 1981; K.C. Shestak et al., 1988; N.F. Jones et al., 1988; A.A. Schusterman, S.S. Krol, 1991; T. Endo etaL 1994).

Сложный вопрос выбора пластического материала и вариантов создания внутренней выстилки при сквозных дефектах решается по-разномуУ. Bunkis et al., 1982; J. Baudet et al., 1986; K.C. Shestak et al., 1988; J.J. Pribaz et al., 1994). Большинство авторов единодушны в том, что для устранения обширных сквозных дефектов необходимо, как минимум, создание двух эпителизированных поверхностей для достижения приемлемых эстетических и функциональных результатов. В то же время другие ставят под сомнение необходимость использования кожного компонента лоскута.

Средняя зона лица является областью прохождения основных ветвей лицевого нерва и локализации наиболее ответственной за экспрессию лица группы мышц, при утрате которых возникает различная степень деформации й обездвиживания лица. Вместе с тем, в литературе встречаются только единичные публикации, посвященные вопросам реанимации . восстановленных тканей.

В настоящее время микрохирургическая аутотрансплантация лоскутов доминирует в реконструкции средней зоны лица. В то же время некоторые авторы указывают на такие проблемы ее выполнения, как необходимость иметь оборудование и инструментарий для микрохирургических вмешательств, продолжительность операций, увеличивающих риск осложнений и стоимости лечения.

По данным ведущих клиник в области пластической и реконструктивной хирургии микрохирургическая аутотрансплантация осложняется полной потерей лоскута в 2% - 10% случаев (B.L. Weing, A.J. Keller, 1989), поэтому альтернативные "макрохирургические" методы пластики сохраняют свое значение.

Реконструкция опорных структур средней зоны лица направлена на увеличение функциональной стабильности и (или) для восстановае-ния контуров лица. Для достижения этой цели разработаны многочисленные методы операций в зависимости от преобладания одного или другого компонента этих нарушений в клинической картине. В этой области пластической хирургии можно выделить следующие направления: пластика аутотканями и аллогенными материалами; имплантация металлических и синтетических материалов (В.П. Ипполитов, 1986; Ю.А. Медведев, 1992; В.А. Бельченко, 1996; Л.А. Брусова, 1996; J.H. Arenovitz et ai., 1986; M. Yaremchuk, 1989; C.A. Sargent, K.D. Julks, 1991; J.J. Coleman, 1994).

Однако до настоящего времени не определены четкие показания для их восстановления. Так, по мнению R.B. Brown и соавторов (1989), J. Fisher, М. Wood (1984), резекционный протез верхней челюсти обеспечивает достаточную проекцию средней зоны лица, замещает дефект зубного ряда и при достаточном количестве мягких тканей удовлетворяет функциональные и эстетические требования. Многие хирурги при устранении сквозных дефектов после резекции верхней челюсти успешно применяют только мягкотканные лоскуты (S.R. Barker, 1984; N.F. Jones et al., 1988; A.A. Schusterman, S.S. Krol, 1991; J.J. Pribazetal., 1994).

Кроме того, проблемы костной реконструкции в средней зоне лица связаны со сложной архитектоникой, дефицитом мягких тканей и опасностью бактериального обсеменения (J.J. Coleman, 1991). Рубцовые изменения мягких тканей делают проведение костно-реконструктивных операций сложным, а порой и невозможным вмешательством (J.S. Gruss et al., 1991). Поэтому явные преимущества для замещения опорных структур средней зоны лица имеет использование титановых эндопротезов. Однако мы не нашли публикаций, рассматривающих вопросы эндопро-тезирования при сопутствующих дефектах мягких тканей.

Преимущества использования артериализированных тканей для пластики неоспоримы, а применение микрохирургической трансплантации нивелируют некоторые ее недостатки. Тем не менее, остаются открытыми многие вопросы, связанные с конкретными методами применения артериализированных лоскутов в области средней зоны лица.

Актуальность поставленной проблемы определяется следующими факторами:

1) ростом онкологических заболеваний головы и шеи, увеличением травматизма, в том числе в вооруженных конфликтах;

2) сложностью архитектоники средней зоны лица, ее эстетической и функциональной значимостью;

3) многоэтапностью восстановительного лечения для достижения полной реабилитации пациентов;

4) развитием микрохирургии и индуцированным ею расширением возможностей реконструкции этой области.

Цель исследования. Оптимизация методов хирургической реабилитации пациентов с дефектами средней зоны лица путем использования новых технологий планирования и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные проявления и провести систематизацию дефектов в области средней зоны лица на основе разработанной ранее и усовершенствованной рабочей классификации.

2. Разработать принципы восстановления средней зоны лица при типичных дефектах.

3. Определить возможности компьютерного моделирования на основе программы Picture man в разработке новых технологий планирования операций.

_4. Разработать новые методы комплексного использования арте-

риализированных лоскутов^ ;---

5. Определить возможности применения титановых конструкций для устранения дефектов опорных структур средней зоны лица.

6. Определить последовательность восстановительных операций при устранении комбинированных дефектов.

7. Провести анализ результатов лечения, изучить тактические ошибки и возможные механизмы возникновения осложнений, определить пути их профилактики.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале осуществлена идентификация дефектов в средней зоне лица различной этиологии.

Впервые созданы схемы рациональной хирургической реабилитации пациентов соответственно основным видам дефектов средней зоны лица.

Впервые определены возможности компьютерного моделирования в планировании челюстно-лицевых операций на основе программы Picture man.

Впервые разработаны новые методы комплексного использования артериализированных лоскутов и титановых эндопротезов для устранения дефектов средней зоны лица.

Впервые разработан метод устранения комбинированных дефектов средней зоны лица Т-образным лоскутом торакодорсальной области.

Разработаны методы устранения сквозных дефектов средней зоны лица с динамической коррекцией восстановленных тканей.

Изучены отдаленные результаты контурной пластики мяг-котканными лоскутами.

Практическая ценность работы. Изучение и идентификация основных проявлений дефектов средней зоны лица позволяет определить критерии для выбора оптимального метода пластики.

Рассмотрены основные методы пластики при типичных дефектах средней зоны лица.

Разработанные методы комплексного использования артериализированных лоскутов позволяют качественно улучшить результаты реконструкции средней зоны лица и сократить длительность периода реабилитации.

Определены показания к необходимости восстановления опорных структур средней зоны лица.

Рассмотрены варианты контурной пластики мягкотканными арте-риализированными лоскутами.

Определены показания к проведению протезирования при дефектах орбитальной области.

Обоснована необходимость эстетической коррекции неповрежденных областей лица для улучшения результатов восстановительного лечения.

Разработанные методы внедрены в отделении восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи ЦНИИС МЗ РФ н кафедры пластической и реконструктивной хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования врачей МЗ РФ.

Диссертационная работы выполнена в научно-клиническом отделе Центрального НИИ стоматологии в соответствии с планом научных работ по теме "Реабилитация больных с дефектами и деформациями лица с использованием лоскутов с осевым кровообращением и металлических конструкций". Номер государственной регистрации 01.9.70003365.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на следующих научных мероприятиях:

- Международном симпозиуме по опухолям головы и шеи (Таллин, 1991);

- XI и XII конгрессах Европейской Ассоциации черепно-лицевых хирургов (Инсбрук, 1992; Гаага, 1994);

- 17-м Конгрессе Международной Ассоциации челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 1992);

- Пленуме Российского общества ринологов (Москва, 1993);

- конференции, посвященной 90-летшо со дня рождения Ф.М. Хитрова, ( Москва, 1993 );

- Международной конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах" (Москва, 1994);

- семинаре "Пластические и реконструктивные операции головы и шеи" в Институте нейрохирургии им. Бурденко (Москва, 1996).

- хирургической секции стоматологов (Москва, 1996);

- 1-м Международном симпозиуме "Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии" (март, 1997).

Публикации. Опубликованы 15 научных работ, среди них 6 за рубежом.

Объем и структура диссертации. В диссертации 303 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 83 рисунками и 15 таблицами. Диссертация состоит из введения и 6 глав собственных исследований. Указатель литературы включает 305 названии, из них 107 отечественных и 198 иностранных источников.

Содержание работы.

В главе I "Материалы и методы исследования" представлена общая

ных с дефектами средней зоны лица.

Работа основана на результатах обследования и лечения 115 пациентов с дефектами средней зоны лица, проводившихся в клинике ЦНИ-ИС с 1990 по 1996 гг., и анализе результатов лечения 30 пациентов, проведенном нами ранее. Распределение больных по возрасту, полу и этиологическому фактору отражено в таблице 1.

Самую большую группу (45%) случаев составили пациенты с дефектами, возникшими в результате лечения новообразований.

При обследовании больных с дефектами средней зоны лица нами были использованы следующие методы: общий клинический анализ, включающий изучение местного статуса, донорских зон, антропометрию лица, лабораторное и рентгенологическое исследования, изготовление диагностических моделей лица и челюстей, фотографирование. Особое внимание уделяли анамнестическим данным с целью выяснения характера этиологического фактора и особенностей проводимого ранее лечения.

В предоперационном периоде с целью оценки общего состояния пациента проводили лабораторные исследования, включающие общий клинический анализ крови, изучение электрокардиограммы и данных рентгеноскопии органов грудной клетки, микробиологическое исследование ротоглотки в области дефекта с целью определения микробной флоры и чувствительности к антибиотикам.

При необходимости проводили консультации специалистов: окулиста, ЛОР-врача, невропатолога и психиатра и в обязательном порядке - консультации терапевта и анестезиолога для оценки общесоматического состояния пациента.

Глава П. "Клиннко-функциональная характеристика дефектов средней зоны лица" отражает результаты собственных исследований и состоит из 9 разделов. В первых пяти разделах дана клинико-функци-ональная характеристика дефектов с выделением основных видов соответственно каждой этиологической группе. Представлена рабочая классификация дефектов средней зоны лица, на основе которой проведена идентификация последних и обоснована ее целесообразность. Определены 5 основных видов дефектов средней зоны лица независимо от причинного фактора (рис. 1-5):

1. Несквозные дефекты покровных тканей без повреждения опорных структур;

2. Несквозные дефекты покровных тканей и опорных структур;

3. Несквозные дефекты опорных структур без повреждения покровных тканей;

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, полу и этиологическому фактору

Возрастные группы (лет) Этиологические 1 ¡акторы Всего

Новообразования Травма Огнестрельные ранения Ожоги Гемиатрофия Прочие

м ж м ж м ж м ж м | ж м м ж

10-20 1 3 2 1 5 . 3 - 3 2 - 1 14 8

21-30 5 7 3 - 4 1 1 - 5 4 1 17 13

31-40 6 2 4 - 10 2 4 - - - 1 24 5

41-50 8 8 1 - - - 2 - - - - 11 8

51-60 3 2 1 - 1 - 1 - . - - - 6 2

61-70 4 3 - - - - - - - - - 4 3 [39

Всего Всего 27 25 И 20 3 11 3 7 4 7 76

52 | 12 23 1 » 10 11 | 115

Рис. 3. Виды сквозных дефектов мягких тканей средней зоны лица.

Рис. 4. Виды сквозных дефектов с потерей костной опоры.

4. Сквозные дефекты без повреждения опорных структур;

5. Сквозные дефекты с повреждением опорных структур.

В следующих разделах главы представлена клинико-функцио-нальная характеристика каждого вида из указанных дефектов.

Глава Ш. "Планирование восстановительных операций средней зоны лица" состоит из 4 разделов. В первом разделе представлен анализ методов планирования восстановительных операций. Второй раздел отражает развитие методов компьютерного моделирования и их применение в планировании челюстно-лицевых операций.

Принимая во внимание многоэтапность и техническую сложность лечения пациентов с дефектами средней зоны лица, для его объективизации нами была привлечена отечественная компьютерная программа Picture man. С целью определения ее возможностей было выполнено двухмерное компьютерное моделирование у 23 пациентов с эстетическими недостатками, сочетанными деформациями челюстей и дефектами средней зоны лица.

Двухмерное компьютерное моделирование позволяет получить следующую информацию; воспроизвести дооперационное состояние пациента, осуществить анализ имеющихся нарушений и моделировать ожидаемые послеоперационные результаты.

Используемая нами компьютерная моделирующая программа Picture man оказывала консультативную помощь при стратегическом планировании восстановительных операций, позволяя более прицельно щучить дефект и создать достигаемый идеал. Однако решающую роль в выборе метода операции и техники ее выполнения играют эмпирические чпания и личный опыт хирурга. Поэтому в следующем разделе рассмотрены вопросы эмпирического планирования, определены основополагающие факторы выбора хирургического метода и рассмотрены показания к основным методам восстановления мягких тканей и опорных структур средней зоны лица.

Глава IV. "Восстановление средней зоны лица при несквозных дефектах" состоит из пяти разделов. Первые два раздела представляют собой обзор методов восстановления покровных тканей и опорных структур, в котором рассмотрены их основные преимущества и недостатки. В следующих разделах изложены используемые методы устранения дефек-гоп.

Устранение дефектов покровных тканей направлено на создание непрерывного кожного покрова тканями, близкими по цвету и текстуре и с соответствующими толщиной и объемом. С этой целью выполняли следующие операции:

- пластику свободными кожными трансплантатами и трансплан-гагами слизистой оболочки;

- пластику местными тканями - транспозиционными, ротационными и скользящими лоскутами;

- транспозицию артериализированных лоскутов - лобного, височного, надбровного, большой грудной мышцы;

- аутотрансплантацию "лоскутов—височного,-лопаточногх>,.радиальн(> го, торакодорсального. Клинический материал представлен в таблице 2.

Известно, что лучшим пластическим материалом для закрытия дефекта по своим характеристикам (текстуре, цвету) являются ткани соседних областей лица. Их применение в ввде транспозиционных, ротационных и скользящих лоскутов ограничено размерами дефекта и состоянием окружающих тканей. Так называемые "random flaps" лоскуты, выкроенные наугад, моделируют без учета кровообращения, что сопряжено с риском возникновения застойных явлений и краевого некроза. Кроме того, использование местных тканей связано с образованием дополнительных рубцов.

С этой точки зрения выгодно отличается описанный в 1917 году Эссером шейно-лицевой ротационный лоскут, модифицированный другими хирургами (R.B. Stark, J.M. Kaplan, 1972; J. Juri, С. Juri, 1979; Т. Cholucky, 1995). Лоскут позволяет устранить как ограниченные, так и обширные поверхностные дефекты, включающие одну-две анатомические области, расположенные преимущественно в центральных отделах лица. В результате применения такого лоскута большая часть рубцов скрыта в естественных складках кожи. Артериализированные лоскуты со лба сочетают в себе преимущества независимого кровообращения и идентичность цвета и текстуры кожи.

Свободные кожные трансплантаты позволяют восстановить кожный покров значительных размеров, но существует проблема сокращения их размеров в послеоперационном периоде и несоответствия цвета. Кроме того, использование кожных трансплантатов при глубоких дефектах не позволяет восполнить дефицит объема тканей. В связи с этим свободные кожные трансплантаты мы применяли только при дефектах, ограниченных кожей.

Дефекты большей глубины, образующиеся при иссечении кожи и подкожно-жировой клетчатки, требуют закрытия многослойными тканями для исключения западения. Перенос свободных лоскутов из отдаленных областей с последующей их реваскуляризацией позволял закрыть дефекты различной площади и глубины.

Кожно-фасциальные лоскуты по своим характеристикам лучше соответствуют поверхностным дефектам. Один из наиболее тонких лоскутов - лучевой, подходит для устранения дефектов в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки глубиной 0,5-0,7 см. Более глубоким дефектам соответствует лопаточный лоскут, толщина клетчатки которого в зависимости от индивидуума колеблется от 1,0 до 2,0 см.

Таблииа2

Характер пластики при дефектах покровных тканей без повреждения опорных структур

Пластика свободными кожными трансплантатами Пластика .местными тканями Трансплантация лоскутов на ножке Аутотраисплантацня

лобного внсочно-те.мен-ного надбровного большой грудной МЫШЦЫ височного лопаточного лучевого торакодор-сального

Количество случаев 5 10 2 4 2 1 1 5 4 4

Всего 5 10 9 14

Примечание: Всего выполнены 38 операций 27 пациентам с дефектами покровных тканей средней зоны лица

У пациентов, которым необходимо восстановить утраченные мышцы, единственно приемлемым является кожно-мышечный лоскут. Для этого использовали торакодорсальный лоскут, учитывая его преимущества: надежность, длинный сосудисто-нервный пучок, расположе-"Тш1~2юнорскон-зоны-в-космстннески малозначимой области, радиальную

ориентацию мышечных волокон. Длина сосудистой~ножки"торакодор-

сального лоскута является важным фактором при пластике артериализи-рованными лоскутами. Это объясняется отдаленностью средней зоны лица от наиболее часто используемых реципиентных сосудов - лицевых, язычных, наружной яремной вены. Надежность анастомозов является решающей при выборе аутотрансплантата, а перенесенный лоскут можно истончить при последующей коррекции.

Аутотрансплантацию свободных лоскутов для устранения поверхностных дефектов мы применяли в тех случаях, когда пластика местными тканями не представлялась возможной, а использование свободного кожного лоскута не позволяло достигнуть хороших эстетических результатов. К таким случаям мы относили: обширные дефекты, включающие несколько областей или всю среднюю зону лица; обширные дефекты, расположенные в боковых отделах средней зоны лица; необходимость восстановления мимической мускулатуры; рубцовые изменения окружающих тканей.

Принципы и методы устранения дефектов покровных тканей схематично представлены на рисунке 6.

Устранение несквозных дефектов без

повреждения опорных структур / \_

[ Обширные |

V 1

глубиной =< 5 мм глубиной > 5 мм ф пластика местными

лоскутами ф аутодермопластика ф трансплантация

кожно-фасциальиых в транспозиция лоскутов

лоскутов со лба

ф ротация шейно- $ ротация шейно-лицевого лоскута лицевого лоскута

Ограниченные

Рис. 6. Принципы и методы устранения дефектов покровных тканей.

При устранении нссквозиых дефектов покровных тканей и опорных структур возникает необходимость в восстановлении кожных покровов. контуров и опоры. Однако анализ показал, что при дефектах костей

и хрящей не всегда имеется нарушение опоры.

Вопрос необходимости создания опоры до настоящего времени окончательно не решен. На наш взгляд, при дефектах средней зоны лица показанием к проведению пластики опорных структур являются вызванные их отсутствием функциональные и (или) грубые эстетические нарушения, которые чаще возникаю т при тотальных дефектах верхней челюсти, включающих дно орбиты, и при дефектах костно-хрящевой опоры носа.

Для устранения дефектов покровных тканей и опорных структур нами были выполнены следующие виды операций:

- пластика местными тканями;

- транспозиция артернализированных лоскутов - височно-теменного, лобного, большой ( рудной мышцы;

- аутотрансплантацпя лоскутов - торакодорсального, лопаточного, радиального, пахового:

- контурная пластика силиконовыми имплантатами;

- опорно-контурная пластика титановыми эндопротезами. Характеристика клинического материала представлена в таблице 3,

Аутотрансплантацпя сложных кожно-костных лоскутов позволяет одномоментно восстановить как покровные ткани, так и опорные структуры, а кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов - устранить дефект кожи и создать необходимые контуры лица. Для этого мы использовали кожно-мышсчные лоскуты и кожно-фасциальные лоскуты, выкраивая их таким образом, чтобы их мышечно-жировая часть восполняла утраченный объем тканей, создавая контуры, а кожная часть устраняла дефект кожи. Подобную тактику применяли при дефектах с многослойной утратой тканей без нарушения опоры.

Выбор лоскута и его дизайн осуществляли исходя из характеристик дефекта, объема недостающих покровных тканей и подлежащих структур и состояния рецнпнептных сосудов. При полнослойном дефекте на всей площади невозможно провести моделирование в один этап из-за опасности нарушения кровообращения и потери лоскута. Поэтому в начале восстановительного лечения мы шли на перенос определенного объема тканей, коррекцию которых проводили при повторной операции. Повторное вмешательство заключалась в перераспределении подкожно-жировой клетчатки н виде жировых лоскутов на ножке из областей избытка тканей в области дефицита. При отсутствии дефицита тканей избытки жировой клетчатки иссекали или аспирировали.

Опорно-контурную пластику нижнеорбитального края и дна орбиты, верхней и боковых стенок орбиты и костно-хрящевого отдела носа проводили, используя н большинстве случаев титановые перфорированные пластины, моделируя эндоиротезы необходимой формы.

Таблица 3

Методы устранения дефектов покровных тканей и опорных структур

Количество Виды операций |

Пластика местными тканями Транспозиция лоскутов на ножке Аутотрансплантации лоскутов Опорно-контурная пластика

внсочно-теменного лобного большой грудной мышцы торако-дорсального лопаточного радиального пахового силиконовыми имплантатами титановыми эндопро-(гезами

Случаев 8 6 1 1 20 2 4 1 9 _ 10_____

Всего 8 8 27 19 |

N3

О

Примечание: Всего выполнены 95 операций 31 пациенту с дефектами покровных тканей и структур средней зоны лица

опорных

Выбор титана для эндоиротезирования определяли его характеристиками: биоинертностыо, коррозионной устойчивостью, легкостью моделирования, устойчивостью к инфицированию. Титановые имплантаты легко моделировать, по толщине они вполне соответствуют костям средней зоны лица, их установку можно проводить одновременно с пластикой мягких тканей.

Создание опоры титановыми эндопротезами было выполнено у 20 пациентов. Во всех случаях имелся сопутствующий дефект мягких тканей, который у 6 пациентов был устранен до проведения опорно-контурной пластики, у остальных пациентов восстановление опорных структур и мягких тканей проводили одновременно.

Принципы и методы устранения несквозных дефектов покровных тканей и опорных структур представлены на рисунке 7.

Глава V. "Восстановление средней зоны лица при сквозных дефектах" состоит из 3 разделов. Первый раздел в виде обзора литературы отражает методы восстановлении средней зоны лица при сквозных дефектах. В следующих двух изложен собственный материал по устранению сквозных дефектов без потери опорных структур и дефектов с повреждениями последних.

Для устранения сквозных дефектов щечной области мы использовали следующие методы пластики:

- аутотрансплантацию торакодорсального, радиального, лопаточного лоскутов и лоскута прямой мышцы живота;

- транспозицию артериализированных лоскутов большой грудной мышцы и височно-теменного по Лексеру;

- пластику местными тканями - ротационным шейно-лицевым лоскутом и опрокидывающимся лоскутом в приротовой области.

Для удовлетворительного восстановления утраченных тканей щеки необходимо воспроизвести форму, объем, текстуру и цвет утраченных наружных тканей, внутреннюю выстилку достаточной площади, хорошей эластичности и небольшой толщины с тем, чтобы создать верхний и нижний своды преддверия полости рта, обеспечить свободное открытие рта и избежать излишнего выбухания тканей в сторону зубных рядов. Кроме того, >трата мимических мышц, обеспечивающих движения рта и сфинктерную функцию при дефекте губ, требует замещения, а завершающей в реконструкции является пластика красной каймы.

Исходя из этого, по нашему мнению, одним из лучших методов восстановления утраченных тканей и их реанимации является свободный перенос торакодорсального кожпо-мышечного лоскута. Его надежность, обусловленная сосудистой анатомией, длина нерва, размеры, место расположения и многоплановость использования позволяют считать этот лоскут наилучшим источником пластического материала.

Рис. 7. Принципы и метод|,1 устранения несквозных дефектов с повреждением опорных структ)

Р-

Сочетаиие двух лоску гон, одни из которых шел на создание внутренней выстилки, другой - на формирования наружных тканей, мы применяли при обширных дефектах, включающих, помимо щечной области губы, околоушно-жевательную и подглазничную области. В случаях замещения дефекта, ограниченною щечной областью, использовали ткани одного лоскута, преимущественно кожно-фасциального.

Применение кожно-фаенпальных лоскутов для формирования внутренней выстилки предпочтительнее, так как они больше соответствуют по толщине утраченной слизистой оболочке и в дальнейшем не требуют истончения. Варианты формирования внутренней выстилки и покровных тканей представлены в таблице 4.

Таблица 4

Способы формировании покровных тканей и внутренней выстилки при сквозных дефектах щеки

Покровные ткани Внутренняя выстилка

1'КТ 141 ЛЛ кожная часть ТДЛ местные ткани ЛБГМ

Кожнпя часть ТДЛ © о е

Свободный кожный трансплантат О

Шейно-лицевой ротационный лоскут ©

Лоскут по Лекссру ®

Радиальный лоскут

Лоскут большой грудной мышцы 0

Лоскут прямой мышцы живота ©

Примечание: РКТ - расщепленный кожный трансплантат; РЛ - радиальный лоскут; ЛЛ - лопаточный лоскут; ТДЛ - торакодорсальный лоскут; ЛБГМ - лоскут большой грудной мышцы-

В большинстве случаен ннутренняя выстилка была образована кожной частью лоскуток для предупреждения развития контрактуры и необходимости последующего протезирования. Кроме того, при использовании кожного'трансплантата, уложенного на мышечную часть лоскута для создания внутренней выстилки, возникает риск инфицирования сосудистой ножки с последующим тромбозом и полной потерей лоскута.

Принципы и методы устранения сквозных дефектов без потери опорных структур представлены па рисунке 8.

При устранении сквозных дефектов средней зоны лица с потерей костных структур, наряду с пластикой мягких тканей, возникает необходимость восстановления опоры. Последнее определяется значимостью функциональных нарушений, связанных с их отсутствием, и альтернативными вариантами их устранения, а также соответствием объема и тяжести оперативного вмешательства полученным результатам. Кроме то-

Устранение сквозных дефектов без потери опорных структур

Ограниченные

Обширные

покровные ткани

внутренняя выстилка

покровные ткани

ф пластика местными тканями

0 ротация костно-мьннечиого лоскута

9 опрокидывающийся кожный лоскут

Ф перемещение лоскутов слизистой оболочки

§ трансплантация кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов

ф транспозиция лоскута большой грудной мышцы

щ ротации шеино-лицевото лоскута

0 трансплантация торако-дорсалыюго лоскута

ф транспозиция лоскута большой грудной мышцы и дельтопекторального лоскута

РИС. 8. Принципы и методы устранения екпозных дефектов без потери опорных структур.

ГО. на возможность реконструкции верхней челюсти влияет этиологический фактор. Необходимость к наблюдении за пациентами после резекции верхней челюсти исключает ее проведение.

Потеря ннжнеорбиталыюй опоры при сохранившемся глазном яблоке, бесспорно, вызывает необходимость восстановления ее в связи со смещением глаза и следующими за этим эстетическими и функциональными нарушениями. При отсутствии глазного яблока восстановление дна орбиты в большинстве случае» утрачивает смысл, поэтому при таких дефектах цель операции направлена преимущественно на исправление эстетических недостатков и обеспечение эктопротезирования глазного яблока или полностью орбитальной области, если имеются повреждения большинства структур придаточного аппарата глаза.

Для устранения сквозных дефектов подглазничной и орбитальной областей были использованы следующие методы пластики: аутотрансплантация торакодорсального, лопаточного н радиального лоскутов; транспозиция арте-риализированных ткана"! - лоскут большой грудной мышцы, височной фасции и мышцы, надбровного лоскута, лоскута со щеки; пластика свободным кожным трансплантатом; местными тканями - ротацией шейно-лицевого лоскута. Способы устранения дефектов представлены в таблице 5.

Таблица 5

Способы формировании покровных тканей и внутренней выстилки при сквозных дефектах подглазничной и орбитальной областей

Покровные ткани Внутренняя выстилка

ТДЛ ЛЛ РЛ ЛБГМ местные ткани надбровный лоскут СКТ без выстилки

Торакодореальнын лоскут 9 О О в О © 9 9 &

Лопаточный лоскут © 9

Радиальный лоскут О о

Лоскут большой грудной мышцы ООО

Эпителизнроваиная височная фасция ©ее © 9

Шейно-лнцевой ротационный лоскут в О

Надбровный лоскут О

Свободный кожный трансплантат © О

Примечание: РЛ - радиальный лоскут; ЛЛ - лопаточный лоскут; ТДЛ -торакодореальнын лоскут; ЛБГМ - лоскут большой грудной мышцы; СКТ -свободный кожный трансплантат.

Выбор пластического материала для устранения дефекта определялся его клиническими характеристиками: размерами, многослойно-стью. уровнем локализации, состоянием окружающих тканей. Преимущественное использование артериалнзированных тканей объясняется заве-домой-инфицированностью_дефектов и постлучевыми изменениями в

60% случаев, так как 80% сквозных дефектов средней зоны лицапэбразо-вались после удаления злокачественных новообразований.

При ограниченных сквозных дефектах не более 2 см в диаметре применяли транспозицию лоскутов, выкроенных на лице: надбровной области, носогубной складки, щеки, ротационный лоскут из боковых отделов лица.

В случаях, когда закрытие дефекта местными тканями не представлялось возможным или вызывало образование видимых деформаций, а массивные кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты велики, аутотрансплантация лоскута с предплечья позволяла исключить все эти недостатки.

Качество восстановленной внутренней выстилки при устранении дефектов подглазничной и орбитальной областей и целесообразность ее создания не имеет такой значимости, как при пластике щечной области. Это связано с отсутствием той функциональной нагрузки, которую выполняет слизистая оболочка щеки. Безусловно, использование многослойных тканей для образования внутренней выстилки гарантирует более высокую степень ее надежности в заведомо инфицированной области. В то же время эпителизация лоскутов расщепленным кожным трансплантатом дает вполне удовлетворительные результаты.

Подход к созданию внутренней выстилки, не несущей динамической нагрузки, определяли только локализация и величина дефекта.

При значительной толщине восстановленных наружных тканей в результате применения кожно-мышечных лоскутов оправдано использование расщепленных кожных трансплантатов, так как даже в случаях их парциального некроза вторичная эпителизация не вызывает образования рубцовой деформации покровных тканей.

Также можно не проводить образования полноценной внутренней выстилки при небольших сквозных дефектах многослойными хорошо васкулязированными тканями, превосходящими по площади размеры дефекта в расчете на эпителизацию по оппозиционному типу. В то же время пренебрежение качеством внутренней выстилки при использовании для пластики кожно-жировых или кожно-фасциальных тканей небольшой толщины, особенно в условиях лучевой дистрофии, может заканчиваться их частичной потерей с рецидивом дефекта или, в лучшем случае, приводить к рубцеванию.

Принципы и методы устранения сквозных дефектов с повреждением опорных структур отражены на рисунке 9.

Устранение сквозных дефектов с повреждением опорных структур

ф транспозиция лоскутов со лба

ф ротация шейно-лнцевого ■ лоскута

; ф пластика местными тканями

ф опрокидывание кожного лоскута

ф транспозиция лоскутов со лба

© без внутренней выстилки

Ф онорно-контурная пластика титаио-иыми эндопроте-зами и костными транс пла нтатам н

ф протезирование

ф Ротации шейно-лицсиого лоскута

Ф трансплантация кожно-мышечных н кожио-фасциальиых лоскутов

0 транспозиция лоскута большой грудной мышцы

ф дублирование тканей лоскута

ф свободный кожный трансплантат'

Рис. 9. Принципы и методы устранения сквозных дефектов с повреждением опорных структур.

Пластика носа была выполнена у 25 пациентов. Реконструкцию носа в зависимости от характера дефекта проводили с использованием следующих методов: транспозиция артериализированных тканей; скальпированный лоскут со лба; центральный лоскут со лба up and down; двухлепестковый~лоскугсолба:-лоскут-нососубной складки.__

Пластика тканями филатовского стебля по Ф.М. Хитрову.

Аутотрансплантация артериализированных тканей: торакодор-сальным лоскутом; радиальным лоскутом; лоскутом прямой мышцы живота

Устранение тотальных дефектов носа в большинстве случаев проводили по методу Convers'a скальпированным лоскутом со лба. Два основных преимущества, по сравнению с использованием тканей филатовского стебля, привлекают в этом методе - двухэтапность операции и независимое кровообращение в тканях. Немаловажным моментом является и абсолютная идентичность цвета кожи восстановленного носа с окружающими тканями.

Способ подтвердил свою эффективность улучшением эстетических результатов и сокращением количества этапов по сравнению с ринопластикой филатовским стеблем. Однако образование рубцов в области лба и участок гиперпигментированной кожи после взятия лоскута приемлемы не для всех пациентов. Предложенный нами способ ринопластики аутотрансплантатом с предплечья и титановым эндопротезом дает возможность восстановить мягкие ткани и опору носа одномоментно и избежать образования дополнительных повреждений на лице. Применение титановых конструкций для замещения опорных структур позволяет проводить их фиксацию одновременно с восстановлением мягких тканей, что предотвращает образование типичных складок на первом этапе ринопластики и улучшает проекцию костно-хрящевого отдела носа. Схема операции представлена на рисунке 10.

Глава VI. "Восстановление средней зоны лица при комбинированных дефектах" включает 4 раздела. В главе рассмотрены вопросы восстановительного лечения пациентов с комбинированными дефектами лица, устранение дефектов орбитальной области и методов коррекции восстановленных областей.

В процессе хирургической реабилитации у 10 пациентов с комбинированными дефектами лица было выполнено 58 восстановительных и корригирующих операций, для этого были использованы следующие методы:

- аутотрансплантация торакодорсального, пахового, лопаточного, лучевого, височного лоскутов и лоскута прямой мышцы живота;

- транспозиция височно-теменного и височного лоскутов, скальпированного лоскута со лба, дельтопекторального лоскута и лоскута большой грудной мышцы;

Рис. 10. Устранение дефекта носа аутотрансплантатом с предплечья к титановым эндопротезом.

- пластика местными тканями в виде ротационных, транспозиционных и скользящих лоскутов;

- пластика тканями филатовского стебля;

- опорно-контурная пластика титановыми эндопротезами;

--пластика-ншкнейлелюсги гребешком подвздошной кости и эндопро-

тезированием нижней челюсти. ~--

При комбинированных дефектах, включающих боковые отделы лица, сохраняется традиционный подход поэтапного восстановления утраченных структур, сначала отделов, формирующих края грушевидного отверстия, затем выполнение ринопластики.

Для устранения обширных повреждений, включающих несколько анатомических областей и разнородные ткани мы, с одной стороны, придерживались традиционного подхода, с другой - использовали преимущества артериализированных лоскутов, осуществляя одномоментный перенос необходимого количества пластического материала и формируя на первом этапе основной объем утраченных тканей.

Кроме того, с целью сокращения реабилитационного периода проводили на отдельных этапах несколько операций по устранению дефектов, расположенных в различных зонах или областях, или одновременно выполняли корригирующие операции, исправляя форму, положение и цвет восстановленных участков или органов лица.

При утрате мягких тканей и опорных структур, восстановление последних проводили или после пластики мягких тканей, или одномоментно с ней.

Для восстановления центральных отделов лица нами разработан и успешно применен способ пластики Т-образным лоскутом торакодор-сальной области. Сформированный там лоскут переносили в области дефектов с реваскуляризацией через реципиентные сосуды без дополнительных этапов миграции. Основание стебля использовали для формирования краев грушевидного отверстия, а застебленную часть подшивали в области корня носа, из которой в дальнейшем восстанавливали нос.

Повреждения орбитальной области выявлены в 25% случаев. Для устранения дефектов орбитальной области и придаточного аппарата глаза при изолированных повреждениях и обширных дефектах средней зоны лица были использованы следующие методы восстановительных операций:

- трансплантация артериализированных лоскутов: торакодорсаль-ного, лопаточного, радиального;

- транспозиция артериализированных лоскутов: лобного, надбровного, височного;

- пластика свободными кожными трансплантатами, трансплантатами слизистой оболочки и хряща ушной раковины.

Реконструкцию орбитальной области проводили лоскутами из отдаленных областей при дефектах, включающих несколько анатомических областей, чаще подглазничную. Аутотрансплантация блока достаточного объема тканей позволяет устранить дефект и в дальнейшем, при необходимости, использовать их для восстановления придаточного аппарата глаза.

В процессе устранения дефектов лоскутами из отдаленных областей тела, мы пришли к выводам, что формирование таких тонких структур, как веки, из этих тканей не дает приемлемых эстетических результатов и что при полном отсутствии век последующее эктопротезиро-ванне глазного яблока и век лучше имитирует утраченные структуры. Пластика нижнего века и кон ыонктивальной полости целесообразна только при сохранности верхнего века. Применение артериализирован-ного лоскута височной области для пластики брови у пациентов продемонстрировало хороший результат во всех наблюдениях. Мы считаем также, что даже в случаях ж гопротезирования орбитальной области бровь целесообразно восстанавливать, так как это позволяет скрыть протез за оправой очков.

Для устранения полнослойных дефектов век широко применяли артериализированные кожно-жировые лоскуты со лба (рис. 11), при этом для восстановления ресничного края был разработан способ пластики лоскутом из дистальпых отделов лба. Способ заключается в подъеме вертикально ориентированного лоскута с включением полоски волосистой части головы, васкулярнзиронанного через лобные ветви поверхностных височных сосудов.

Рис. 11. Варианты лоскутов, используемые для пластики век.

Принципы устранения дефектов орбитальной области схематично представлены на рисунке 12.

Перенос необходимого количества пластического материала к дефекту и его устранение не является завершающим этапом в реабилитации 'пациентаг-Сохраняется ряд пробдем._требующих своего решения. Это несоответствие окраски и контура восстановленных тканей по отношению к окружающим областям лица, деформации, сопутствующие и возникающие при выполнении операций трудности в проведении глазного и зубного протезирования, обусловленные несоответствием протезного ложа.

Все лоскуты из отдаленных областей отличаются своей окраской от кожи лица, при этом мы не нашли определенной закономерности в преобладании или снижении пигментации в зависимости от вида лоскута. Поэтому методом снижения текстурного и цветового несоответствия восстановленных тканей являлась пластика ротационным шейно-лицевым лоскутом. Этот метод позволил получить хороший эстетический результат у всех пациентов.

Другим вариантом достижения цветового соответствия является дермоабразия лоскута, которая дает эффект только при повышенной пигментации восстановленных тканей.

Перемещение дермо-жировых лоскутов из областей с избыточной толщиной клетчатки в области ее недостатка позволяет получить необходимые контуры лица.

При устранении дефектов артериализированными лоскутами объем восстановленных тканей определяется анатомической толщиной пересаживаемого лоскута. В большинстве случаев при выборе метода доминируют такие важные характеристики, как надежность и функциональное соответствие, поэтому толщина лоскута часто преобладает над необходимостью.

Применяемая нами липосакция донорской зоны сопровождается хорошими результатами, однако включение ее в программу лечения приводит к отсрочке основной операции и неприемлемо для некоторых пациентов.

Прямое иссечение жировой клетчатки при коррекции и закрытая липосакция позволяют достичь полной симметрии при избытке клетчатки лоскута. Кроме того, для создания необходимого рельефа средней зоны лица мы перемещали жировые лоскуты из областей с избыточной толщиной клетчатки в области с ее недостатком.

Проведение реконструкции одной половины лица у людей среднего и пожилого возраста сопряжено с некоторым несоответствием восстановленных отделов по отношению к противоположной стороне в связи с такими возрастными изменениями, как птоз и морщины. Эта разница особенно заметна в состоянии век. Проведение эстетических коррекций -блефаропластики и (или) иссечения избытка кожи на лице несколько нивелирует эти отличия, улучшая конечный эстетический результат. Перед

Устранение дефектов орбитальной области с потерей нпжпеорбпталмюго кран

Анофтальм

Дсфеи'т всех структур придаточного аппарата глаза

Неповрежденное глазное яблоко

Частичный дефект придаточного аппарата глаза

и

I

восстановление мигких тканей и эктопроте-зиропапне

восстановление структур придаточного аппарата глаза

н глазное протезирование

восстановление

структур придаточного аппарата глаза и нижнеорбиталышй опоры

Рис. 12. Прппцппм устранении дефектов орбитальной области.

Таблица 6

Характер восстановительного лечения пациентов с дефектами средней зоны лица

Этиология Кол-во Устранение дефектов: Устранение деформаций Количест операни на однс на блюде! во а ■ не

пациентов операций мягких тканей опорных структур

МТ ТЛН РШЛЛ ТЭ КТ П КТ

Новообразования 52 111 30 25 12 6 5 1 32 1-5 (2)|

Огнестрельные раны 23 92 21 14 2 6 1 48 2-8 (4)

Травмы 12 48 II II - 5 7 - 14 1-10(4!)

Ожоги 11 28 j 5 8 3 - - - 12 2-3(2,4)

Гемиатрофия 10 31 11 - - - 8 - 12 1-4(3,1)

Прочие 7 12 3 3 - I - - 5 1-3 (t,p

Всего 115 322 81 61 17 18 20 2 123 1-10(2,87)

Сокращения: МТ - микрохирургическая трансплантация; ТЛН - транспозиция лоскутов на ножке; РШЛЛ - ротация шейно-лицевых лоскутов; ТЭ - эндопротезирование титановыми имплантатами; КТП - кон -урная пластика; КТ - костная пластика.

проведением зубного протезирования после реконструктивных операций часто требуются различные коррекции по формированию сводов полости рта, устранению микростомы н иссечению избытков клетчатки в восстановленных тканях. Все п и вмешательства удлиняют период реабилитации. Но количество оперативных вмешательств можно сократить за счет объединения нескольких коррекций в одну.

Заключение

Таким образом, реабилитация пациентов с дефектами средней зоны лица в большинстве случаен является многоэтапным процессом, направленным на создание мягких тканей, опорных структур, восстановление функций и эстетического соответствия с последующим зубным и глазным протезированием.

Согласно полученным нами данным, восстановительное лечение включает от 3 до 10 операций (табл. 6).

Основополагающим фактором успешной хирургической реабилитации является планирование последовательных хирургических мероприятий и выбор оптимального метода оперативного вмешательства на каждом этапе и в каждом конкретном случае исходя из клинико-функциональных, эстетических, социальных и экономических условий.

ВЫВОДЫ

1. Установлено пять основных дефектов средней зоны лица: несквозные дефекты покровных Тканей и опорных структур; дефекты без повреждения опорных струк тур и опорных структур без повреждения покровных тканей; сквозные дефекты с повреждением и без повреждения опорных структур.

2. Основным фактором, определяющим принципы и методы восстановительного лечения, является характеристика дефекта.

3. Компьютерная программа Picture man помогает углубленному изучению дефекта и моделированию ожидаемых послеоперационных результатов. Однако ее возможности ограничены при планировании восстановительных операций у пациентов со сложными дефектами средней зоны лица из-за необходимости создания объемного изображения и раз-ноструктурных тканей.

4. Устранение дефектов покровных тканей направлено на создание непрерывного кожного покрова, идентичного неповрежденному, при утрате опорных структур их замещение направлено на создание соответствующих контуров лица и обеспечение опоры функционально важным -органамЛЭсобенностыо устранения сквозных дефектов является создание двухсторонней эпителиальной выстилки, значение которой~возрастает— при дефектах функционально значимых областей: щечной, верхней и нижней губы и носа.

5. Применение артериализированных лоскутов в различных комбинациях обеспечивает одноэтапную доставку пластического материала необходимого объема, формы и структуры. Это позволяет провести восстановление утраченных отделов средней зоны лица соответственно их анатомо-функциональным характеристикам с сокращением периода реабилитации пациентов.

6. Применение титановых конструкций для замещения опорных структур средней зоны лица обеспечивает ее проекцию и создает опору функционально важным органам - глазу и носу без дополнительных повреждений. При устранении сквозных и несквозных дефектов с повреждением опорных структур использование титановых эндопротезов позволяет провести замещение последних одновременно с восстановлением мягких тканей.

7. Формирование титановых эндопротезов необходимо проводить с учетом количества и состояния тканей протезного ложа. Несоблюдение этих условий приводит к прорезыванию конструкции.

8. Восстановительное лечение при комбинированных дефектах лица заключается в формировании базовых структур - краев грушевидного отверстия с последующей ринопластикой. Использование разработанных способов микрохирургического переноса тканей позволяет значительно сократить длительность восстановительного лечения.

9. Разработанный способ формирования Т-образного артериали-зированного лоскута сочетает в себе преимущества традиционного метода пластики Т-образным стеблем и одноэтапного его переноса в область дефекта. Способ позволяет сократить период реабилитации у пациентов с комбинированными дефектами средней зоны лица и избежать дополнительных повреждений соседних областей.

10. Ошибки в планировании, базирующиеся на недооценке факторов, определяющих выбор методов пластики, последовательности их выполнения и укорочения периода между ними, являются причиной неудовлетворительных результатов и удлинения периода реабилитации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При восстановлении покровные ткани центральных областей средней зоны лица пластику ротационным шейно-лицевым лоскутом следует рассматривать наиболее отимальным методом.

2. При полной потере верхней челюсти и экзентерации орбиты или отсутствии глазного яблока »(».становление контуров лица можно осуществлять с использованием только мягких тканей. При сохраненной опоре для глазного яблока и пользовании протезом-обтуратором, замещающим дефект тела верхней челюсти и зубов, контуры лица, как правило. симметричны и необходимости в реконструкции нет. При потере ннжнеорбитальиой стенки следует восстановить опорные структуры, в качестве которых лучше всего использовать титановые эндопротезы.

3. Лучшим способом достижения симметричности лица при его одностороннем недоразвитии » результате лучевой терапии в детском возрасте или гемиатрофии является аутотрансплантация торакодорсаль-ного или лопаточного лоскутов, которая позволяет восполнить дефицит не только мягких, но и кос тных тканей в один этап.

4. Сквозные дефекты до 1,5 - 2 см в диаметре, как правило, можно закрывать местными тканями, из которых формируют внутреннюю и наружную выстилки. В случаях применения для пластики многослойных лоскутов при небольших дефектах необходимости в создании внутренней выстилки нет, так как она образуется за счет вторичной эпитедизации.

5. Создание внутренней выстилки при обширных сквозных дефектах обязательно. При использовании хожно-фасциальных лоскутов ее следует формировать из тканей лоскута, складывая лоскут в разных направлениях. Если применяются кожно-мышечные лоскуты, достаточно закрыть мышечную поверхность расщепленной кожей.

6. Наличие сквозного дефекта и щечной области связано с потерей мимических мышц, п результате чего возникает потребность в замещении их мышечными рсиннерлиронлнными лоскутами. Оптимальным в таких случаях является кожио-ммшсчный лоскут торакодорсальнои области. Реинпервацию мышцы осуществляют через центральные фрагменты Ш-IV ветвей лицевого перма, рапсе иннервировавшие утраченные мышцы липа. Вариантом уаранеииа сююзных дефектов шечной и приротовой областей является сочетание.торакодорсального лоскута, обращенного кожной поверхностью и сторону дефекта, и шенно-лицевого ротационного лоскута.

7. При устранении дефектов тканей орбитальной области (век и конъюнктивальной полости) применение местных тканей для восстановительных операций с противоположного века и лба обеспечивает идентичность цвета текстуры, кроме того, многослойный лоскут не дает такого сокращения тканенГкактвободный кожньштрансплантат.___

8. При полном отсутствии век и конъюктивальной полости восстановительные операции проводить нецелесообразно, так как зктопро-тезирование глазного яблока и век с ресницами дает лучшие эстетические результаты.

Список научных трудов диссертанта

1. Малаховская В.И., Неробеев А.И. Ринопластика при комбинированных дефектах лица. Российская ринология, 1993. Приложение № 1, С. 16.

2. Неробеев А.И., Малаховская В.И. Использование аутотрансплантатов с предплечья для устранения дефектов лица. Проблемы микрохирургии. В кн.: Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии. Москва, 1994, С. 72.

3. Малаховская В.И., Неробеев А.И. Торакодорсальный лоскут в реконструкции лица. Стоматология, 1995, № 74, С. 40-45.

4. Малаховская В.И., Неробеев А.И., Караян A.C. Устранение повреждений лица после огнестрельных ранений. В кн.: Материалы конференции: Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Москва, 1994., С. 125-126.

5. Неробеев А.И., Малаховская В.И., Осипов Г.И. Развитие метода замещения комбинированных дефектов лица Т-образным стеблем в микрохирургии. В кн.: Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. М., 1995, С. 40-42.

6. Неробеев АИ., Малаховская В.И. Хирургическая реабилитация пациентов с дефектами средней зоны лица после удаления новообразования. The 1st international Symposium on Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology. Abstract book. Moscow, 1997, P. 174.

7. Малаховская В.И., Ряхин А.Д., Оспанова Г.Б., Бекназарянц Д.М. Компьютерное моделирование в планировании челюстно-лицевых операций. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1997, № 3.

8. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Ищенко AJ1. Опыт применения поликриламидного геля для контурной пластики мягких тканей. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1997, № 2, С. 22-29.

9. Малаховская В.И. Устранение дефектов средней зоны лица. В кн.: Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Под редакцией А.И. Неробеева и Н.И. Плотникова, 1997, глава 9, С. 107-135.

10. Nerobeev A.I.. Malakhovskaya V.l., Osipov G.I. Plastische Operationen in Mittelgesicht. Ztschr. Friedrich-Schiller. Universität. Jena, Naturwiss. R. 1990, Bd. 39, H. 56, S. 481.

11. Nerobeev A.I., Malakhovskaya V.l. The defects of middle-face region after tumor resection and their plastic restoration. Symposium on head and neck tumors. 1920 March 1991. Tallinn, Estonia, P. 11.

12. Malakhovskaya V.l., Nerobeev A.I. Extensive defects of the mid-facial region and plastic restoration thereof. 17th Congress of International Assotiation for Maxillo-Facial Surgery. June 24-26 1992. Petersburg, CIS, P. 84.

13. Nerobeev A.I., Malakhovskaya V.l. Surgical treatment of progressive hemiatrophy. J. Cr. Max. Fac. Surg., 1992, Vol. 20, N 6, P. 17.

14. Malakhovskaya V.l., Nerobeev A.I., Osipov G.I. Reconstruction of the midface using free tissue grafts. J. Cr. Max. Fac. Surg., Abstractsof XII Congress E.A.C.M.F.S., 1994, Vol. 22, suppl. 1, P. 79.

15. Malakhovskaya V.l., Osipov G.I. The Versatility of the Vacularized Flaps, based of upon the superficial Temporal Vessels. J. Cr. Max. Fac. Surg., 1996, Vol. 24, suppl. 1, P. 71.

Изобретения

1. Способ -замещении дефектов средней зоны лица Т-образным лоскутом торакодорсалг.нон области. Азторское свидетельство № 1587695 от 22 апреля 1990 г.

2. Способ лечения односторонних лицевых параличей. Решение о выдаче патента по заявке № % 106172/14 с приоритетом от 28 марта 1996 г.

3. Способ устранения тотальных и субтотальных дефектов носа. Решение о выдаче'патента по заявке № 97105744/14 от 18 апреля ¡997 г.

4. Способ устранения дефектов век. Решение о выдаче патента по заявке № 97111338/14 с приоритетом от 18 июля 1997 г.

Типография МЭИ Заказ № IV^'V

Тираж 100 ¡к!.