Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реабилитация пациентов с дефектами челюстей с применением подслизистых эндоэкспандеров

На правах рукописи

Грозов Роман Салимович

Реабилитация пациентов с дефектами челюстей с применением подслизистых эндоэкспандеров.

14.01.14 —Стоматология (мед. науки)

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ^ ЖЧ

005558698

Москва 2014 г.

005558698

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Дробыпгев Официальные оппоненты:

Медведев Юрий Алексеевич - МЗРФ ГБО ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, д.м.н., заведующий кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, директор НОКЦ.

Васильев Алексей Викторович - СЗГМУ имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, д.м.н., кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Ведущее учреждение:

ФГБОУ ВПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства» России.

Защита состоится «18» февраля 2015 г. в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://dissiv.msmsu.ru Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидата медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Актуальность темы.

В клинической практике проблему восстановления дефектов костной ткани челюстей в последние годы пытаются решить путем разработки и внедрения новых методик реконструктивных операций с использованием материалов, восполняющих утраченный объем кости [Луцкая И.К., Артюшкевич A.C., 2000; Карпцов В.И., Анисимов А.И., Емельянов В.Г., 2003].

Наиболее эффективных результатов стоматологической реабилитации больных с сегментарными дефектами или неравномерной атрофией альвеолярного отростка/части челюстей стали добиваться с внедрением в клиническую практику метода направленной регенерации костной ткани и имплантации биоактивных материалов в область атрофии [Воложин А.И., 2000; Дробьппев А.Ю., 2001; Танкаев A.C., 2001; Лекишвили М.В., 2002; Белозеров М.И., 2004; Купряхин В.А., Купряхин C.B., 2005].

Приводимые сведения в литературе о частоте случаев возникновения послеоперационных осложнений сильно разнятся от исследования к исследованию. Очевидно, что расхождение мягких тканей и обнажение костных трансплантатов в полости рта, являются обычными осложнениями при костной пластики альвеолярного отростка/части челюстей, подвергающими риску и сход операции и приводящими к частичной или полной потере костного трансплантата с частотой вплоть до 40 % всех случаев [Chiapasco M. et al., 2007; Roccuzzo M. et al., 2007; Proussaefs P., Lozada }., 2005; Barone A., Covani U., 2007; Merli M. et al., 2007; Felice P. et al. 2009; Urban I. et al., 2009].

Обнажение костных трансплантатов, в основном, связано с трудностями достижения закрытия лоскута без натяжения [Lundgren D. et al, 2008]. Мобилизация лоскута ухудшает перфузию и влечет за собой ишемию [Melean L. et al, 1995]. Сохранение достаточного кровотока важно для выживания ткани [Nakayama M. et al, 1982]. В противном случае уменьшение притока крови и ишемическое реперфузионное повреждение может привести к некрозу лоскута. Степень тяжести поражения ткани связана с продолжительностью и интенсивностью ишемии [Morris С. et al, 1993; Carroll W., Esclamado R., 2000]. Соответственно была показана прямая связь между объемом хирургической травмы мягких тканей и сопутствующим расстройством перфузии [Retzepi M. et al, 2007]. Исходя из того, что мобилизация тканей с целью достижения первичного закрытия раны без натяжения более травматична, по сравнению с ее экспансией, качество и количество мягкой ткани выступают в качестве ключевых факторов предсказуемого успеха. Подвергнутая угрозе васкуляризация

лоскута рассматривалась как причина ограниченного количества положительных результатов при костной пластики челюстей у животных [ЯоЛате1 Р. с! а1, 2009] и у людей (Ъипс^еп О. е1 а1,2008].

Вьшолнение экспансии слизистой оболочки преддверия полости рта, позволяет создать необходимый объем мягкотканого пластического материала. После имплантации эндоэкспандера увеличение его объема приводит к натяжению окружающих тканей и в результате ткань «прибывает». Сочетание р астяжения мягких тканей и последующего наращивания костной ткани обеспечивало большой прирост хорошо структурированной кости и сопровождалось минимальными осложнениями [Грозов Р.С., Дробьппев А.Ю., 2013; Капег О., Рпес!тапп А., 2011].

Однако в отечественной литературе о результатах аугментации кости с применением методики мукотензии время от времени описывалось в отчетах об отдельных клинических случаях [Дробот Г. В., 1998; Чайлахян Р.К., 1998; Фарзин Н., 2004]. И учитывая увеличение числа больных с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей различной этиологии, с различной степенью анатомических, эстетических и функциональных изменений, вопросы разработки тактики костно-реконструктивных операций с использованием костнопластических материалов по-прежнему остаются актуальными. Это и послужило поводом для проведения нашего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей с применением подслизистых эндоэкспандеров.

Задачи исследования.

1. Разработать типы подслизистых эндоэкспандеров для применения в полости

рта.

2. Определить метод формирования ложа для установки подслизистых эндоэкспандеров.

3. Разработать необходимый хирургический инструментарий.

4. Провести анализ морфофункционального состояния экспансированной слизистой оболочки полости рта.

5. Разработать протокол применения подслизистых эндоэкспандеров при костной пластики альвеолярного отростка/части челюстей.

Научная новизна.

Разработаны новые типы эндоэкспандеров для растяжения слизистой оболочки полости рта (подслизистые). Впервые изучен характер течения экспансии слизистой оболочки полости рта при дозированном растяжении мягких тканей подслизистым эндоэкспандером. Предложены хирургические инструменты для установки подслизистых эндоэкспандеров. Определен протокол применения подслизистых эндоэкспандеров при планируемых костно-пластических операциях.

Практическая значимость работы.

Разработанный метод мукотензии подслизистыми эндоэкспандерами, путем дозированного введения в них физиологического раствора, обеспечивает растяжение слизистой оболочки полости рта и увеличение ее площади, что исключает дефицит мягких тканей при проведении костно-пластических операций на челюстях. Выводы диссертации и практические рекомендации по применению модифицированных подслизистых эндоэкспандеров внедрены и используются в практике лечения больных с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дефект альвеолярного отростка/части челюстей часто сопровождается наличием рубцов мягких тканей и их недостатком.

2. Восстановление утраченного объема костной ткани путем имплантации эндоэкспандера в подслизистый слой переходной складки перед реконструктивным хирургическим вмешательством является э ффективным методом создания необходимого объема мягких тканей в области предстоящей костной пластики.

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационной работы используются в отделении челюстно-лицевой хирургии Цетра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены: на итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в Москве в 2012 году; на XXI Congresse of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, проходившем в Дубровнике (Хорватия) в 2012 году; на 2Ist International Conference on Oral and Maxillo-facial Surgery, проходившей в Барселоне (Испания) в 2013 году. По теме диссертации получено

Свидетельство о регистрации электронного ресурса №19991 от 06.03.2014 г. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии, детской челюстно-лицевой хирургии и ортодонтии МГМСУ имени А.И.Евдокимова.

Личное участие автора.

Автором лично проведено обследование 45 пациентов до и после лечения, участие в хирургических операциях. Автор принял участие в разработке хирургических инструментов, подслизистых эндоэкспандеров и методов их установки. Предложил алгоритм применения подслизистых эндоэкспандеров при лечении пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей. Провел анализ морфофункционального состояния экспансированной слизистой оболочки, систематизацию и статистическую обработку полученных данных. Лично автором проводилась подготовка публикаций по выполненному исследованию, научных работ по теме.

Полнота опубликования в печати.

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК. В 2013г. подана заявка № 2013105224 на получение патента на изобретение подслизистого стоматологического эндоэкспандера из натурального латекса.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 рисунками, содержит 34 таблицы. Список использованной литературы содержит 199 источников, из них 88 отечественных и 111 зарубежных. Работа основана на наблюдении и лечении 45 пациентов на к афедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ЦС и ЧЛХ МГМСУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Было проведено комплексное обследование и хирургическое лечение 45 пациентов с использованием подслизистых эндоэкспандеров, из них 24 - женщины, 21 - мужчина. Комплексное обследование включало в себя клинические методы исследования; лабораторные исследования (клинический анализ крови , биохимический , коагулограмма, исследование крови на гепатит группы В и С , антитела ВИЧ -инфекции, реакция

Вассермана, общий анализ мочи ); методы лучевой диагностики (ортопантомограмма, внутриротовая рентгенограмма, компьютерная томография костей лицевого черепа).

При клиническом обследовании пациентов особое внимание уделялось оценке дефекта альвеол ярной части челюсти . Оценка состояния слизистой оболочки полости рта выполнялась с учетом этапа мукотензии , заключающегося в растяжении мягких тканей преддверия полости рта операционной области . Так же обращалось внимание на биотип прикрепленной десны , ее площадь в зоне дефекта , состояние окружающей слизистой оболочки цвет, текстуру, влажность, эластичность. При наличии рубцов слизистой оболочки, учитывалась их площадь, плотность, толщина. Первостепенное значение имело гигиеническое состояние полости рта, наличия заболеваний пародонта, кариес и его осложнений.

Рентгенологическое исследование проводилось на первичном приеме и спустя 6 месяцев после проведенной костной пластики. Выполнялась ортопантомограмма и внутриротовая рентгенограмма.

Компьютерная томография выполнялась в предоперационном периоде с целью определения конфигурации дефекта и планирования костной пластики, так же расчетов параметров объема костной ткани в донорских областях.

Ультразвуковая доплерография проводилась с целью получения информации о состоянии периферического кровообращения слизистой оболочки полости рта. Использовался ультразвуковой доплерограф ЭТКС-ДМ-04 «Ультраскан».

Прижизненная микроскопия выполнялась для определения функционального состояния капиляров слизистой оболочки полости рта. Исследование выполнялось микроскопом Leica М 300 (Швейцария). Метод позволял визуально проводить наблюдения ангиоархитектоники поверхностных сосудов, капиляров в условиях экстравазальной компрессии на микроскопическом уровне. Так же обращали внимание на целостность микротекстуры покровной слизистой оболочки в зоне контурирования баллона, признаки ее истончения, наличие микрокровоизлияний, степень побледнения и скорость возврата исходного цвета.

Гистологическое исследование экспансированной слизистой оболочки полости рта в пяти случаях проводилось в лаборатории ЦС и 4JIX МГМСУ. Во время операции производился забор участка экспансированной слизистой оболочки, состоящей из фиброзной капсулы, формирующейся вокруг баллона эндоэкспандера и подслизистого слоя.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Обследование пациентов проводилось до и после хирургического лечения, расчитывались параметры дефектов альвеолярного отростка/части челюстей по данным конусно-лучевой и мультиспиральной КТ, планировалась установка подслизистых эндоэкспандеров, после чего выполнялась ультразвуковая допплерография, прижизненная микроскопия и гистологическое исследование.

При локализации дефекта альвеолярного отростка/части челюсти в переднем отделе, сопровождающегося отсутствием зуба или группы зубов, пациенты предъявляли жалобы на эстетический недостаток (60%), при локализации дефекта альвеолярного отростка в боковых отделах челюстей, как следствие отсутствия жевательной группы зубов, жалобы пациентов были на затрудненное пережевывание пищи (78%). В 11% случаев больные так же жаловались на попадание жидкости из полости рта в полость носа, в анамнезе данной группы больных основным заболеванием является врожденная расщелина верхней челюсти. Приобретённый характер возникновения дефектов альвеолярного отростка/части челюсти, встречалось у 89% больных (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по причине возникновения дефекта альвеолярного отростка/части челюстей

Дефекты альвеолярного отростка/ части челюстей. Количество пациентов

После травмы. 4 (9 %)

После удаления зуба (-ов). 7 (15 %)

При пародонтите. 11 (24 %)

Вследствии остеомиелита» остеобластокластомы. 3(7%)

Вследствие осложнения, после костной пластики. 2(4%)

Атрофия альвеолярного отростка/ части челюстей. 13(29%)

При врожденных расщелинах. 5(11 %)

Всего: 45 (100 %)

Рис.1. Формы дефектов: А.-сложной конфигурации; Б.-трехстеночный формы; В. -седловидной формы; Г.-щелевидной формы.

При клиническом осмотре пациентов, в полости рта определялись дефекты различные по своей форме и локализации (табл. 2, рис. 1,2).

По своей локализации, включенных дефектов составляло - 58% и концевых дефектов -42%. (рис. 2).

Рис. 2. Дефекты по локализации: А.-включенный; Б.-концевой.

Таблица 2

Распределение больных по форме и локализации дефектов альвеолярного отростка/части челюстей (в %)

Локализация Форма дефекта"^^ Включенные дефекты Концевые дефекты

Дефект двухстеночный 11 -

Дефект седловидной формы - 40

Дефект трехстеночный 33 -

Дефект сложной конфигурации 13 2

всего: 58 42

Таблица 3

Распределение пациентов по протяженности и локализации дефектов альвеолярного отростка/части челюстей

отяжен но сть Локализация"^^ В пределах одного зуба Группа зубов Всего

Включенный 10(22%) 16(35%) 26 (58%)

Концевой 3 (7%) 16(35%) 19 (42%)

Всего: 13 (29%) 32 (70%) 45(100%)

Включенные и концевые дефекты альвеолярного отростка/части челюстей у обследуемых больных отличались, так же и протяженностью (табл. 3). Четыре формы дефектов альвеолярной части челюстей, встречающихся у обследуемых пациентов, были распределены в зависимости от челюстной принадлежности (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по форме встречающихся дефектов на верхней и нижней челюстях

Локализация Форма дефекта Верхняя челюсть Нижняя челюсть Всего дефектов

Двухстеночная 5(11%) 0 (0 %) 5 (11%)

Седловидный 11 (24%) 7 (16%) 18(40%)

Трехстеночный 9 (20 %) 6 (13%) 15(33%)

Сложной конфигурации 4 (9 %) 3 (7%) 7(16%)

Общее количество дефектов 29 (64 %) 16 (36 %)

Таблица 5

Зависимость наличия рубцово-изменённой слизистой оболочки при различных формах дефектов альвеолярного отростка/части челюстей

--■-^Наличие рубцов Наличие Отсутствие

Форма дефекта

Двухстеночная 4 (9 %) 1 (2%)

Седловидный 3 (7 %) 15(34%)

Трехстеночный 6 (13%) 9 (20 %)

Дефект сложной конфигурации 7(15%) 0

Всего: 20 (44 %) 25 (56 %)

При осмотре полости рта также оценивалось состояние слизистой оболочки. Признаки воспаления и наличие твердого и мягкого зубного налета наблюдалось у 64% обследуемых больных, соответственно состояние мягких тканей без признаков воспаления - у 36% пациентов. Обращали внимание на наличие рубцов слизистой оболочки преддверия полости рта (табл.5).

Количество установленных подслизистых эндоэкспандеров на верхнюю и нижнюю челюсти указано в таблице 6. Последующая мукотензия, предваряла этап костной пластики. Распределение больных по виду операции костной пластики указано в таблице 7.

Ортопантомограмма выполнялись на первичном приеме и спустя 6 месяцев после хирургической операции и внутриротовая рентгенограмма на этапе хирургического лечения (рис. 3). В процессе х ирургического лечения проводились контрольные внутриротовые рентгенограммы (рис.4).

Таблица 6

Количество установленных подслизистых эндоэкспандеров

Локализация Количество установленных эндоэкспандеров

Верхняя челюсть 25 (53%)

Нижняя челюсть 22 (47%)

Всего: 47 (100%)

Таблица 7

Распределение больных по виду операции костной пластики

Вид костной пластики Количество операций

Направленная регенерация костной ткани. 19

Аутопластика костным блоком. 26

всего операций: 45

А.

Б.

Рис. 3 Ортопантомограмма пациента, которому проведена винирная костная пластика и открытый синуслифтинга в области верхней челюсти справа: А,- при первичном обращении; Б,- спустя 6 месяцев после операции.

Рис. 4. Внутриротовые рентгенограммы пациента, которому выполнена костная пластика альвеолярного отростка нижней челюсти справа, в области отсутствующего зуба 4.6.: А. - 1 сутки; Б. - 14 сутки; В. - 21 сутки; Г. - 2 месяца.

По данным компьютерной томографии 45 обследованных пациентов средний размер дефектов альвеолярного отростка челюстей до операции составлял в корональной плоскости -18,8 мм; в аксиальной плоскости - 6,5 мм; в сагиттальной плоскости - 17,2 мм, после операции средние параметры дефекта через 4-6 месяцев составляли в корональной плоскости - 7,52 мм; в аксиальной плоскости - 1,95 мм; в сагиттальной - 6,02 мм.

В ходе проведенных костно-реконструктивных операций дефектов альвеолярной части челюстей, следовавших за периодом экспансии слизистой оболочки предоперационной области, по данным КТ, сохранялось до 70% костного регенерата.

Гистологическое исследование проводилось в пяти случаях. Во время операции костной пластики производился забор участка экспансированной слизистой оболочки. Взятие материала выполнялось в среднем на 20 сутки. Материал помещался в раствор формальдегида и направлялся на гистологическое исследование в лабораторию ЦС и ЧЛХ МГМСУ (рис.5).

Результаты гистологических исследований показывают, что вокруг баллона подслизистого эндоэкспандера формируется соединительно-тканная выстилка. Формирование фиброзной капсулы имеет важное значение в пластике местными тканями во время хирургической операции (рис.5-8). Наличие грануляционной ткани свидетельствует о процессе формирования фиброзной капсулы (рис.5-5). Сохранение полнокровности сосудов говорит о наличии нормального кровотока в подслизистом слое вокруг баллона (рис.5-4). Так же развивается отек субэпителиалъного слоя и возникает периваскулярное и мелкоочаговое хроническое продуктивное воспаление (рис.5-7), свидетельствующая о реакции иммунитета на подслизистый эндоэкспандер.

Рис. 5. Гистологический препарат участка экспансированной слизистой оболочки, где: 1,-многослойньш плоский неороговевающий эпителий; 2.-многослойный плоский ороговевающий эпителий; 3.-подслизистый слой; 4.-полнокровный сосуд; 5.-грануляционная ткань; 6.-поперечно-полосатая мышечная ткань; 7.-очаговая инфильтрация лимфоцитов; 8,-соединительная ткань.

Результаты исследования прижизненной микроскопии. Из общего к оличества исследованных пациентов, в 30% случаев проводилась прижизненная микроскопия области экспансии слизистой оболочки полости рта, с целью выявления местных осложнений со стороны лоскута. У всех 15 пациентов состояние слизистой оболочки полости рта было без признаков воспаления и наличия рубцов области, планируемой для мукотензии.

Были установлены подслизистые эндоэкспандеры одинакового размера, с исходной длиной 30 мм; начальным объемом 0,3 мл; исходным диаметром 5 мм. При введении 2 мл физиологического раствора в эндоэкспандер, баллон начинает увеличиваться в центральной части, достигая диаметра 21мм. При дальнейшем введении жидкости происходит равномерное увеличение баллона эндоэкспандера по всей длине, не превышая выше указанного диаметра. В процессе введения физиологического раствора в баллон эндоэкспандера, вся область растяжения слизистой оболочки визуализировалась микроскоп в двадцатикратном увеличении, с диаметром поля зрения 10,5 мм. Таким образом, клиническая оценка морфофункциональной состоятельности растягиваемой слизистой оболочки выполняется с помощью микроскопа.

Критериями проводимого метода прижизненной микроскопии, являлись следующие признаки осложнений, это побледнение слизистой оболочки, возникновение кровоизлияний

капиляров, нарушение целостности слизистой оболочки (табл. 8). В результате проведенного метода наблюдения группы пациентов в числе 15 человек, мы видим, что в 8% случаев, произошло прорезывание подслизистого эндоэкспандера, в 42% - кровоизлияние капиляров и в 50 % случаев - кратковременная ишемия растягиваемой покрывной слизистой оболочки (рис.6).

Таблица 8

Критерии исследования прижизненной микроскопии.

Критерий исследования Повреждение капилляров слизистой оболочки Нарушение целостности слизистой оболочки Побледнение слизистой оболочки

Количество осложнений, (%) ]] 2 13

Рис. 6. Клинические признаки осложнений: 1.-повреждение капилляров слизистой оболочки; 2.-кратковременная ишемия слизистой оболочки; 3.-нарушение целостности слизистой оболочки.

Такие явления со стороны слизистой оболочки в процессе мукотензии, как кратковременная ишемия и микрокровоизлияния, представляют из себя обратимые состояния и как таковыми осложнениями, не я вляются. Истончение покрывной слизистой оболочки с последующим нарушением ее целостности, влечет за собой необходимость, либо удаление ранее установленного подслизистого эндоэкспандера, либо, в зависимости от срока предшествующей операции и установки баллона, выполнение антисептической ирригации зоны экспансии с промыванием капсулы ежедневно.

Результаты ультразвуковой доплерографии. Морфофункциональная состояние лоскута экспансированной слизистой оболочки зависит от степени его кровоснабжения. Установленный в подслизистый слой переходной складки эндоэкспандер впервые 5-7 суток инкапсулируется в соединительно-тканную оболочку. Далее на этапе РМТ возникают условия экстравазальной компресс™ сосудов участка слизистой оболочки над баллоном. В 95% случаев, что составляет 41 пациент, нами проводилась УДГ сосудов покрывной,

подвергающейся растяжению, слизистой оболочки до начала экспансии, на 7 и 14 сутки, вычисления производились по двум критериям, это усредненная максимальная скорость кровотока (MENV) и усредненная средневзвешенная скорость кровотока (MEAN).

Результаты относительного изменения усреднённой максимальной скорости MENV. Усредненная максимальная скорость кровотока у разных пациентов за 7 суток изменялась разнонаправленно: относительное изменение варьирует от -65% до +51 %. За 14 суток, также изменялась разнонаправленно: относительное изменение варьирует от -71% до +149 %. Усредненная максимальная скорость у разных пациентов за вторую неделю по сравнению с первой изменялась разнонаправленно: относительное изменение варьирует от -47% до +215 %. Далее проверяем значимость различий показателя усредненной максимальной скорости кровотока в указанные периоды на основе непараметрического критерия Фридмана (рис.7).

_Иготи по проверке гипотезы_

>_Нулевая гипотеза_Критерий Значимости Решение

pic™«.*.»«.

• кеиаалыиа с><>р<сть_де. i,cntpe.0BH„j Нулеааа

Усрадн.Ша.>а>о.>ал^а< „„„J 0e2 r„'n0T(3J

c«opocTh_7 сули jnd Фридмана дли ттримимаатг« Уераднанна» влсйишши ^ " / е«орость_14 сутгн 0Дина«е»к^ы6орог

Выводятся асимпт9тич4с!и* значимости. Урокнь значимости рлен .05.

Рис. 7. Результаты проверки гипотезы на основе непараметрического критерия Фридмана.

Результаты проверки различий в значениях показателя усредненной максимальной скорости кровотока: поскольку достигнутый уровень значимости критерия превышает 0,05, нулевая гипотеза на уровне значимости 0,05 не отклоняется: значения усредненной максимальной скорости кровотока в разные периоды времени (до начала экспансии, на 7-ые сутки, на 14-ые сутки) значимо не различаются. Различия в значениях усредненной максимальной скорости кровотока в разные периоды времени обусловлены случайными факторами.

Результаты относительного изменения усреднённой средневзвешенной скорости МЕ)ЧУ. Усредненная средневзвешенная скорость у разных пациентов за 7 суток изменялась разнонаправленно: относительное изменение варьируется от -63 до +67 %. За 14 суток, также изменялась разнонаправленно: относительное изменение варьирует от -52 до +214 %. Усредненная средневзвешенная скорость кровотока у разных пациентов за вторую неделю по сравнению с первой изменялась разнонаправленно: относительное изменение варьирует от -21 до +159 %. Далее проверяем значимость различий показателя усредненной

средневзвешенной скорости кровотока в указанные периоды на основе непараметрического критерия Фридмана (рис.8). Результаты проверки различий в значениях показателя усредненной средневзвешенной скорости кровотока: поскольку достигнутый уровень значимости критерия превышает 0,05, нулевая гипотеза не отклоняется: значения усредненной средневзвешенной скорости кровотока в разные периоды времени (до начала экспансии, на 7-ые сутки, на 14-ые сутки) значимо не различаются. Различия в значениях усредненной средневзвешенной скорости кровотока в разные периоды времени обусловлены случайными факторами.

Июги по проверке гипотезы

1 Нулевая гипотеза Критерий Значимость» Решение

Распределений Усредненна. "й°РНкЖ" средн«»згеш«ннл* скоростк_»о£„сессионный . Усредненная средне13>ешенна«®"°"*|';ионныи с к орость_7 сутк и and «оилмана ал« Усредненна« средне13»«шенна>У,р"®""* с<орость_1'' сут»и одинаюш. ,' б0р0. .138 Нуле»а* гипотеза принимаете*.

Выюдятся асимптотические значимости. Уро»ень значимости ра»ен .05.

Рис. 8. Результаты проверки гипотезы на основе непараметрического критерия Фридмана.

Результаты относительного изменения усредненной максимальной скорости кровотока и усредненной средневзвешенной скорости кровотока во время мукотензин. С целью выявления характера изменений кровотока экспансированной слизистой оболочки в динамике, нами была сформирована группа пациентов в числе 9 человек, что составляет 20 % от общего количества пациентов. УДГ выполнялась до введения физиологического раствора в подслизистый эндоэкспандер, сразу после введения физиологического раствора, через 15 минут и 30 минут. Характер кровотока оценивался по тем же параметрам.

Относительное изменение усредненной максимальной скорости кровотока сразу после растяжения, спустя 15 мин, 30 мин по сравнению с периодом до начала экспансии. Усредненная максимальная скорость кровотока после начала растяжения в основном повышается. Через 30 минут после начала растяжения отмечено снижение у двух пациентов (максимальное снижение 14 %). Самое большое относительное повышение усредненной максимальной скорости к ровотока-на 321 %, самое маленькое-на 20 %. Далее проверяем значимость различий показателя усредненной максимальной скорости кровотока в указанные периоды на основе непараметрического критерия Фридмана (рис.9). Результаты проверки различий в значениях показателя усредненной максимальной скорости кровотока: поскольку достигнутый уровень значимости критерия больше 0,05, нулевая гипотеза не отклоняется:

значения усреднённой максимальной скорости в разные периоды времени (до экспансии, сразу после, через 15 мин и 30 мин) не различаются. Незначительные различия средних значений усредненной максимальной скорости кровотока обусловлены случайными факторами.

Итоги по проверке тпотезы

Нулееая гипотезе

критерий

Значимость

Решение

Раслределання Усредненная

UJICMUjrtkH» ОГОРООТТ. ДО JltwAjrTCpHwil начала растя*еии». Ус ре Д"епиаС;£®,"й маяоимальная «орость поол« J ионный начала раотяжения. Усредненная^" максимальная скорость череа ^Зфсмдмаиа ял* мин лоол* начала ряетмянн» апДи » Усредненная маяснмальная »ыборок сяорооть череоЗО мин лосле * начала растяжения одинаковы. _

Нул «я а я гилотеоа принимается.

Выюдятся аоимлтотич«с»ие значимости Урояеиь значимости рааен .03

Рис. 9. Результаты проверки гипотезы на основе непараметрического критерия Фридмана.

Относительное изменение усредненной средневзвешенной скорости кровотока сразу после растяжения, спустя 15 мин, 30 мин по сравнению с периодом до начала экспансии. Усреднённая средневзвешенная скорость кровотока после начала растяжения в основном повышается. Через 30 минут после начала растяжения отмечено снижение у двух пациентов (максимально на 5 %). Самое большое относительное повышение средневзвешенной усреднённой скорости кровотока через 30 минут после начала растяжения - на 247 %, самое маленькое - на 4%. Далее проверяем значимость различий показателя усредненной средневзвешенной скорости кровотока в указанные периоды на основе непараметрического критерия Фридмана (рис.10).

Июги по проверке гмпогезы

Нулевая гипотеза Критерий Эма«4ммос!ь

ер«дм*»а**ш«инд|| с гор ость до

начала ралтвшени*. ^ » у* ф Л Г Т<1 р М ы Д

ср>едн«>б»«ш*ин.м CK4p«>«Tv pjHfolufl Нул с» л»

П99Л« нлылпл растяжения. дп vn« роионныи

«иич \ШЧЛ

<к«р«ет» ч*р«»15 иии п«< л* ♦ридмди* Ali r^HHXUltTCI.

мямдлд лп<1 е » *лл и н ы*

•Ыбврв«

oiopooTW о«р«оЗО мин после

рлстижвми» оаанло»«.

Рис. 10. Результаты проверки гипотезы на основе непараметрического критерия Фридмана. Результаты проверки различий в значениях показателя усредненной средневзвешенной скорости кровотока: поскольку достигнутый уровень значимости критерия больше 0,05, нулевая гипотеза не отклоняется: значения усреднённой средневзвешенной скорости кровотока в разные периоды времени (до экспансии, сразу после, через 15 мин и через 30 мин) не различаются. Незначительные различия средних значений усредненной

средневзвешенной скорости обусловлено случайными факторами. Проводимые нами исследования ультразвуковой допплерографии кровотока слизистой оболочки преддверия полости рта, в условиях экстравазальной компрессии со стороны подслизистого эндоэкспандера, свидетельствовали о том, что такие показатели гемодинамики как усредненная максимальная скорость кровотока и усредненная средневзвешенная скорость кровотока сохраняются.

Хирургическое лечение. Всем обследуемым пациентам в выполнялась установка подслизистого эндоэкспандера в полости рта, с целью увеличения площади слизистой оболочки. Установка производилась в подслизистый слой переходной складки в области предстоящей костной пластики. На 7-10 сутки, начало этапа мукотензии, путем дозированного введения физиологического раствора в баллон эндоэкспандера с кратностью введения 1 раз в сутки (по 0,5-2 мл). За счет введения ф изиологического раствора через инъектор изделия, происходило увеличение баллонной части экспандера, вследствии чего, условия для мукотензии и увеличения площади слизистой оболочки. Мукотензия слизистой оболочки полости рта, проводилось всем 45 пациентам. П ри последующей костнопластической операции, пластика слизистой оболочкой полости рта проводилась экспансированным лоскутом без признаков натяжения и ишемии.

Всем обследуемым пациентам после завершения этапа экспансии слизистой оболочки в предоперационной области полости рта, выполнялась реконструктивная костнопластическая операция с целью компенсации утраченного объема костной ткани альвеолярной отростка/части челюсти.

Выводы.

1. Нами разработаны и предложены подслизистые эндоэкспандеры 5 размеров, применяемые в полости рта. Подслизистые эцдоэкспацдеры необходимо применять при комплексном лечении пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей различной формы и протяженности, при дефиците слизистой оболочки и Рубцовыми ее изменениями, до этапа костной пластики.

2. Для предотвращении атрофии костной ткани под эндоэкспандером, необходимо проводить формирование ложа без отслоения надкостницы.

3. Необходимо применение специальных хирургических инструментов, разработанных нами зажимов и шаблонов, позволяющих атравматично сформировать доже и установить эндоэкспандер.

4. Результаты проведенной ультразвуковой допплерографии экспансированной слизистой оболочки, самое большое относительное повышение усредненной максимальной скорости кровотока - на 321 %, усреднённой средневзвешенной скорости - на 247 %, что говорит об усилении кровотока на этапе мукотензии. Результаты гистологических исследований показывают, что вокруг баллона подслизистого эндоэкспандера формируется зрелая соединительная ткань. Наличие фиброзной капсулы имеет важное значение для успешной костнопластической операции. Результатом метода прижизненной микроскопии является способность сосудов к высокой степени компенсации в ответ на экстравазальное давление эндоэкспандером, экспансируемой слизистой оболочки.

5. Разработан протокол хирургического лечения пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей, включающий установку подслизистого эндоэкспандера, период мукотензии, период ремиссии, костно-реконструктивная операция.

Практические рекомендации.

1. Рекомендовано использование предложенной нами классификации приобретенных дефектов альвеолярного отростка/части челюстей, для формулирования клинического диагноза.

2. Рекомендовано применять, предложенные нами подслизистые эндоэкспандеры при хирургическом лечении пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей в условиях дефицита слизистой оболочки полости рта в области предстоящей костной пластики (номер заявки на патент №2013105224/14).

3. Рекомендовано проводить измерение протяженности дефекта альвеолярного отростка/части челюсти с помощью предложенных нами хирургических шаблонов для определения размеров устанавливаемого эндоэкспандера.

4. Для более удобной и безопасной установки подслизистого эндоэкспандера, рекомендовано использовать предложенные нами хирургические инструменты. С целью сохранения и усиления кровотока, установка подслизистого эндоэкспандера выполняется в одном слое подслизистой части слизистой оболочки преддверия полости рта, на глубине 3-5 мм.

5. Рекомендовано проводить кратное введение физиологического раствора в эндоэкспандер, что составляет от 0,5 до 2,5 мл, контролем достаточности вводимого объема являются побледнение покрывной слизистой оболочки и субъективные ощущения пациента, с целью избежания нарушения целостности слизистой оболочки.

6. Рекомендовано использование предложенной нами методики удаления баллона на этапе операции костной пластики.

7. Рекомендовано использовать разработанный нами протокол диагностики и хирургического лечения пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей с применением подслизистых эндоэкспандеров, который включает установку подслизистого эндоэкспандера в подслизистый слой переходной складки, в проекции дефекта. Спустя 7 суток выполняется наполнение баллона эндоэкспандера физиологическим раствором. После периода мукотензии, спустя 7 суток, проводится костно-реконструктивная операция с удалением эндоэкспандера.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грозов P.C., Дробышев А.Ю. Алгоритм хирургического лечения пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей с применением подслизистых эндоэкспандеров. // Стоматология для всех, Москва, 2013. С. 42-48

2. Грозов P.C., Реабилитация пациентов с дефектами челюстей с применением подслизистых эндоэкспандеров // Dental Forum XXXIV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2012, С. 32.

3. Подслизистый стоматологический эндоэкспандер из натурального латекса и способ его изготовления. Патент на изобретение. № заявки: 2013105224; № патента 2013г. А.Ю. Дробышев, Р.С.Грозов, Б.А.Майзелис

4. Свидетельство электронного ресурса № 19991 от 06.03.2014 г. «Результаты применения алгоритма хирургического лечения пациентов с дефектами альвеолярного отростка/части челюстей с применением подслизистых эидоэкспаидером».

Подписано в печать: 2.12.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1101 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.