Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Реабилитация колостомированных больных

На правах рукописи 005002092

НАЗАРОВ ХИЛОЛИДДИН ШАРОФОВИЧ

РЕАБИЛИТАЦИЯ КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Душанбе 2011

005002092

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

академик АМН РТ доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

доктор медицинских наук, профессор Кахоров Абдурауф

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, Рахматуллаев Рахимджон

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

хгй

Защита диссертации состоится ] года в ДО часов на

/заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском (государственном медицинском университете им. Абуали ибни Х!ино по адресу: 734043, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «07» октября 2011 года

Ученый секретарь диссертационногосовета кандидат медицинских наук, доцент

,Ш. Рашидов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Восстановительные вмешательства у больных с различными видами колостом являются актуальной проблемой ко-лопроктологии. Это, прежде всего, обусловлено ростом числа заболеваний толстой кишки, требующих выполнения экстренных оперативных вмешательств, которые завершаются формированием различных видов колостом и создают ряд социальных проблем для больных.

Несмотря на достижение значительного прогресса в хирургии толстой кишки экстренные операции до 60% случаев завершаются наложением колостомы, а частота осложнений в области стомы как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после операции, колеблется от 5,8 до 90,9%, что затрудняет реабилитацию данного контингента больных ( Васильев В.В., 2008: Сотников Д.Н., 2009; Царьков П.В., 2006; Jänes А, 2004).

Известные отрицательные моменты наличия кишечной стомы вынуждают в последующем этим пациентам проводить восстановительные или реконструктивно-восстановительные операций, нацеленные на полную реабилитацию больных (Богуславский Jl.C.,1971; Воробьёв Г.И., 2002; Mahjoubi В., 2010). Сроки выполнения реконструкгивно-восстановительных операций на кишечнике представляют собой сложный и окончательно нерешённый вопрос колопроктологии. Кроме этого, детального изучения требуют причины развития послеоперационных осложнений и методы их профилактики (Хлебников Е.П., 2007; Загирова H.H., 2010).

Следует отметить, что ликвидация колостомы является единственным методом полноценной реабилитации больных, которой не лишен послеоперационных осложнений, среди которых чаще встречаются несостоятельность швов анастомоза (3-23% случаев) и нагноение послеоперационной раны ( 25-60% случаев). Летальность при проведении таких операций варьирует от 0,4 до 5,2% (Коновалов C.B., 2004; Захараш М.П., 2006).

Дальнейшая оптимизация методов предоперационной подготовки, уточнение показаний и сроков проведения восстановительных операций, совершенствование техники восстановительных операций и способов профилактики развития послеоперационных осложнений не теряют актуальности до настоящего времени.

Цель исследования-улучшение непосредственных результатов восстановительных операций у колостомированных больных.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска развития послеоперационных осложнений у колостомированных больных.

2. Усовершенствовать существующие и разработать новые способы восстановления непрерывности толстой кишки у колостомированных больных.

3. Установить возможности лучевых и современных эндоскопических технологий в изучении динамики заживления толстокишечных анастомозов и ранней диагностики их несостоятельности.

4. Дать оценку непосредственным результатам лечения колостомиро-ванных больных.

Научная новизна. На достаточном клиническом материале установлены факторы риска развития послеоперационных осложнений, которые позволяют определить сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций и выбирать оптимальный способ ликвидации колостом, тем самым, снизить частоту послеоперационных осложнений.

Усовершенствована методика формирования межкишечного анастомоза путем наложения инвагинационного анастомоза, способствующий уменьшению частоты развития несостоятельности сформированных анастомозов. Для повышения физической и биологической герметичности сформированных анастомозов предложен способ укрепления линии швов пластинами ТахоКомба (Патенты РТ № TJ 234 и № TJ 235 от 23.04.2009 г.).

Дана оценка диагностической значимости, а также эффективности лапароскопического и колоноскопического методов лечения несостоятельности сформированных анастомозов (Патенты РТ № TJ 284 и № TJ 285 от 02.06.2009г.)

Доказана информативность МРТ в выявлении метастазов печени и других органов для разработки хирургической тактики у колостомирован-ных больных.

Практическая значимость. Разработанные и усовершенствованные методы наложения инвагинационного толсто-толстокишечного и толстопрямокишечного анастомоза в значительной степени уменьшили риск развития их несостоятельности.

Для клинической практики предложены ультразвуковые и эндоскопические методы, позволяющие выявить ранние признаки развития несостоятельности анастомоза, и тем самым оптимизировать тактику лечения.

Эндоскопический мониторинг в раннем послеоперационном периоде является более информативным методом диагностики внутрибрюшных осложнений по сравнению с рентгенографией и УЗИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Воспалительно-дегенеративные изменения и высокая микробная об-семенённость слизистой колостомы являются ведущими факторами риска развития несостоятельности толстокишечных анастомозов при ликвидации колостом.

2. Предложенные новые методы формирования толсто-толстокишечных и толсгопрямокишечных анастомозов с применением современных шовных материалов и пластины ТахоКомба позволяют повысить физическую и биологическую герметичность швов анастомозов.

3. Ультразвуковой и эндокоскопический послеоперационный мониторинг позволяет эффективно оценить процесс заживления толстокишечных анастомозов и прогнозировать риск развития несостоятельности швов.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации, доложены на 57-годичной научно-практической конференции с международным участием «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества», посвященной 70-летию образования Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.-Душанбе.-2009.; на втором конгресссе врачей ЮФО « Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии». - Ростов-на-Дону. -2009.; на 1-съезд колопрокгологов СНГ. - Ташкент. - 2009.; на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы трансфузионной медицины». - Душанбе. - 2009.; на 58 - годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева «Внедрение достижений современной науки в медицину». - Душанбе. - 2010.; на заседании экспертной комиссии по хирургии ТГМУ (05.05.2011г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 4 патента на изобретения.

Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы применяются в клинической практике хирургических отделений ГКБСМП, в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Личный вклад автора. Принимал участие в обследовании и непосредственном хирургическом лечении пациентов с колостомами. Лично проведена статическая обработка и анализ полученных результатов.

Объём н структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах, иллюстрирована 19 рисунками и 13 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 239 литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и лечения 69 больных с кишечной стомой различного генеза за период с 2000 по 2010 годы в клинике хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе. В анализируемой группе преобладали мужчины - 47(66,7%), женщин было 22(33,3%). Возраст больных составил от 16 до 76 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных с кишечной стомой по полу и возрасту

Возраст больных

Пол ДО 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-63 лет старше 63 лет итого

Мужчины 3 9 5 9 7 14 47

Женщины 2 5 6 6 2 1. 22

Всего: 5 14 11 15 9 15 69

Установлено, что среди больных с кишечной стомой преобладали лица трудоспособного возраста 54 (78,26%), что говорит о социальной значимости рассматриваемой проблемы.

При интерпретации причин, по поводу которых была наложена стома, преобладали пациенты, оперированные по поводу заворота кишок и опухоли ректосигмоидной части прямой кишки (табл. 2).

Таблица 2

Причины формирования кишечных стом_

№ Причина наложения стомы Кол-во пациентов %

1 Травма поперечной ободочной кишки 1 1,45

2 Пузырно-прямокишечный свищ 1 1,45

3 Несостоятельность тонкотол-стокишечного анастомоза 1 1,45

4 Несостоятельность толсто-толстокишечного анастомоза 2 2,89

Острая спаечная толстокишечная непро-ходимость 2 2,89

6 Брюшной тиф 2 2,89

7 Заворот слепой кишки 3 4,34

8 Слепо-сигмовидое узлообразо-вание 3 4,34

9 Травма сигмовидной кишки 3 4,34

10 Острая спаечная тонкокишечная непроходимость 4 5,79

11 Опухоль сигмовидной кишки 7 10,14

12 Опухоль ректосигмоидальной часть прямой кишки 9 13,1

13 Заворот сигмовидной кишки 31 44,93

Среди всех пациентов, которые наблюдались, превалировали больные, имеющие сигмостому (табл. 3). Только у 9 (13,1%) больных после наложения стомы частично сохранена непрерывность кишечника и большую часть таких пациентов составили больные с цекостомой 6 (8,7%). В остальных 3 случаях у двух больных был сформирован сигмо-сигмоидальный анастомоз «конец в бок» с наложением пристеночной превентивной сигмостомы и одному больному после формирования илеотрансверзоанастомоза «конец в бок» с выведением превентивной трансверзостомы. Остальные пациенты имели концевую стому, которые наблюдались в 60 (86,95%) случаев и среди них только двум пациентам выведена двуствольная сигмостома.

ТаблицаЗ

Вид кишечной стомы

№ Вид кишечной стомы Количество пацинетов %

1 Трансверзостома 3 4,34

2 Илеостома 5 7,25

3 Цекостома 6 8,7

4 Десцендостома 10 14,49

5 Сигмостома 45 65,22

Для диагностики больным с колостомой проводили комплексное клинико-лабораторные, в том числе микробиологическое (методом диффузии в агар с применением стандартных бумажных дисков) и цитологическое (методом окраска гемотоксилин-эозин) исследование, рентгенологические (рентгеноскопию грудной клетки, проктосигмографию, ирригос-копию) на аппарате Frezipus (Франция), эндоскопические (ФГДС - на аппарате «PENTAX» и колоноскопию на аппарате «Olympus»), ультразвуковое (на аппаратах «Tochiba» и «Corevision-320»), MPT органов брюшной полости и забрюшинного пространства (на аппарате «MAGNETOM concerto») и лапароскопическое (на аппарате «Lowton» ) исследование.

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1996) на компьютере Pentium IV. Вероятность возможной ошибки (Р)-0 по таблице Стьюдента была менее 0,05%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из факторов риска развития послеоперационных осложнений у данного контингента больных, является высокая микробная обсеменённость толстой кишки. Для профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений и оптимального их лечения, с целью проведения рациональной анти-биотикотерапии, нами было проведено исследование на чувствительность

штаммов, высеянных из биоптатов, взятых со слизистой колостомы (п=7) и выделений го послеоперационной раны (п=3) к 18 антибиотикам (табл.4).

Таблица 4

Чувствительность микроорганизмов к некоторым антибиоти-

кам и фторхинолони

Вид бактерий Наименование антибиотиков

Б. Г. К. м. Оф. Цп.

E.coli +++ ++ + ++ + +++

Proteus +++ ++ + ++ ++ +++

S. aureus +++ +++ + +++ ++ +++

Примечание: Б-бактамед; Г- гентамицин; К-канамицин;М-меркацин; Оф-офлоксацин; Цп-ципрофлоксацин. -Н-+ - высокая чувствительность; ++ - средная чувствительность; + - низкая чувствительность.

Проведенные исследования слизистой стомы показали, что, в основном выделялась граммотрицательная микрофлора, среди которой чаще высеивались E.coli, которая обнаружена в 6 (60%) случаях, Proteus в 1(10%) случае. Представителями грамположительной микрофлоры являлся S.aureus, который высевался в 3 (30%) случаях из выделения нагноившейся основной раны.

С целью профилактики патологических действий анаэробы, которые составляют основную часть микроорганизмов толстой кишки, применяли раствор «метрожила» по 100мл 2раза в сутки в течение 5 дней.

Для достижения благоприятного результата оперативного вмешательства важное значение имеет не только качество механической очистки, приводящей и отключённой части толстой кишки, но и наличие воспалительных и атрофических изменений в стенке кишечника в области наложенного анастомоза. С целью оптимизации сроков выполнения реконс-труктивно-восстановительных операций у стомированных больных и методов предоперационной подготовки, нами тоже было проведено цитологическое исследование у 11 больных с разными заболеваниями и вида кишечной стомы (табл.5).

На основании полученных результатов цитологических исследований установлено наличие более выраженных и продолжительных воспалительных изменений в стенке кишечника у больных, перенёсших операции по поводу опухоли кишки (более выражение лимфогистиоцитарные клетки), по сравнению с неопухолевыми поражениями кишечника.

Таблица 5

Заболевания и вид кишечной стомы, при которых проведено цитологическое исследование__

Причина наложения ко-лостома Вид стомы Кол-во пациентам Длительность наличия стом

Заворот сигмовидной кишки Сигмостома 6 3-6 мес.

Опухоль сигмовидной кишки Трансверзостома 1 3 мес.

Опухоль сигмовидной кишки Десцендостома 1 2 года

Опухоль ректосигмои-дальной части прямой кишки Сигмостома 1 4 мес.

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость Илеостома 1 8 мес.

Ликвидация пузырнопря-мокишечного свища Сигмостома 1 5 мес.

Ультразвуковое исследование как простой, доступный, неинвазив-ный и объективный метод исследования широко применяли при обследовании всех больных для диагностики других патологических состояний органов брюшной полости, в том числе толстой кишки и выявления метастазов в предоперационном периоде. В послеоперационном периоде УЗИ использовали для определения состояния кишечника (его диаметра, перистальтика, наличие жидкости в его просвете) и выявление жидкости в свободной брюшной полости, особенно вблизи анастомоза. В 13 случаях установлены признаки выраженного пареза кишечника (расширение петли кишки, ослабление перистальтики, наличие жидкости в просвете кишки) и в 7 случаях- признаки несостоятельности анастомоза (ослабление перистальтики, расширение петли кишки выше анастомоза, наличие свободной жидкости в брюшной полости вблизи наложенного анастомоза).

Следует отметить, что МРТ является наиболее современным и высокоинформативным методом диагностики, позволяющий получать изображения срезов мягких тканей и органов в различных плоскостях. Нами в предоперационном периоде, при наличии сомнительных признаков метастаз в воротах печени и парааортальных лимфоузлов во время проведения УЗИ был использован МРТ у 4 пациентов. В 2 случаях подтвердилось

наличие метастаз, в связи с чем эти пациенты были выписаны на консультацию врача онколога без проведения восстановительных операций.

Немаловажное значение в улучшении непосредственных результатов хирургического лечения больных с колостомой имеет проведение адекватной предоперационной подготовки. При подготовке приводящей кишки для восстановительной операции в 61 случае больным было рекомендовано в течение 5-6 дней безшлаковая диета и за 3 дня до операции проводили ежедневное промывание приводящей кишки через стому 2 раза в сутки. В остальных 8 случаях за 4 дня до операции ежедневно вечером проводили очищения этой часть кишки с использованием препарата «Фортаранс» французской фармацевтической компании «Бофур Испен Интернациональ» по 1л (1 пакетик) в день и утром накануне операции по 2л. (2 пакетика). Больные применяли (через рот) по 200-250 мл подготовленного раствора каждые 15-20 мин. Последний прием препарата заканчивали за 4 часа до проведения операции. Отводящую петлю при частичном сохранении непрерывности кишки (п=9) готовили с применением ежедневной очистительной клизмы 2 раза в сутки. Для подготовки отключённой части кишки в 12 случаях с целью восстановления тонуса и снятия воспалительных явлений, через культю отводящей петли кишки ежедневно в течение 10-15 дней проводили гидростимуляцию и механическую её очистку с помощью настоя ромашки, зверобоя, 0,1% марганце-вокислого калия или фурацилина. По данной методике стимуляция дис-тального отдела толстой кишки и культи прямой кишки происходит за счёт растяжения стенки кишки жидкостью, введённой в её просвет. При сохранении части сигмовидной кишки в отводящей петле кишечника (п= 7) объём вводимой жидкости составил 350-800 мл., а при наличии культи прямой кишки (п=5) этот объём равнялся 200-300 мл. Максимальный объём вводимой жидкости определяли началом появления ощущения распира-ния кишки. По появлению данного ощущения прекращали введение раствора и в таком состоянии закрывали конец трубки для профилактики истечения жидкости из просвета кишечника в течение 20-30 сек. После этого опорожняли кишку и через 20 секунд повторяли данную процедуру. Всего проводится 10-15 таких процедур 2 раза в сутки. Продолжительность подготовки составляла 10-15 дней. Эффективность данного метода подготовки отключенной части кишечника оценивали по увеличению частоты перистальтических движений при проведении контрольного ультразвукового исследования, проведённого непосредственно после процедуры через каждые 5 дней.

Следует отметить, что во всех 12 случаях длина культи отводящей петли кишечника превышала 13 см, и наилучшим условием оценки эффективности подготовки данного участка кишечника оказалось проведе-

ние УЗИ при полном мичевом пузыре. Подготовки отключённой части кишки у остальных пациентов проводилось применением ежедневной очистительной клизмы 2 раза в сутки.

При наличии признаков воспаления вокруг стомы (п=4) назначена противовоспалительная терапия (паста Лассара вокруг стомы и раствор диклофенак натрия в/м по 3,0 мл. 1 раз в сутки в течение 5 суток). Антибиотики в предоперационном периоде назначили только 9 больным, раннее имеющим сопутствующие патологии воспалительного характера, за 24 часа до начала операции. Остальным пациентам применение антибиотиков соответствовало началу проведения операции.

С целью профилактики развития послеоперационного пареза кишечника, снижения внутрикишечного и внутрибрюшного давления, которые являются факторами развития несостоятельности анастомоза, провели катетеризацию перидурального пространства (п=17) и декомпрессию ЖКТ I; помощью назогастрального зонда (п=62). Для облегчения выполнения оперативных вмешательств и предупреждения возникновения ин-траоперционных осложнений до начала операции в 50 случаях проведена! катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея^,.. ,.„.-. .•• . ,.• ¡';' * .. •

Эффективность терапии в предоперационном перцоде у больных^ имеющих сопутствующие заболевания и воспадитедьнь1е. явления кожи вокруг стомы, оценивалась прежде всего, по отсутствию жалоб больного, общему его состоянию, результатам. клинико-лабораторных исследований, а также по данным УЗИ, рентгеноскопии.

Выполняемая в таком объёме 'предоперационная подготовка позволила провести восстановительные операции на более подготовленном уровне организма, и тем самым, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Для проведения реконструктивно-восстановительных операций нами было использовано несколько критериев, к которым относятся: характер первичного заболевания, при котором наложена колостома; тип колостом; цель наложения стомы; возраст больного; радикальность первичной операции; отсутствие параколостомических и общехирургичеСких осложнений как со стороны брюшной стенки, так и со стороны брюшной полости; отсутствие сопутствующих заболеваний либо других патологических процессов, значительно снижающие репаративные и адаптационные возможности организма; показатели клинико-биохимических анализов крови, характеризующие степень эндогенной интоксикации и активность воспалительного;процессал:-:

С целью определений более оптимального срока проведения рекон-структивно-восстановительных операций у колостомированных больных и уменьшения час готы послеоперационных осложнений нами разработана

«индекс восстановления непрерывности кишки», при котором необходимо учесть наличие или отсутствие представленных критериев, имеющих важное значение (табл.6).

Таблица 6

Критерии «индекса восстановления непрерывности кишки»

у колостомнрованных больных

№ Необходимые критерии Баллы

1 а Наложение стомы по поводу опухолевых заболеваний ++

б Наложение стомы по поводу неопухолевых заболеваний +

а Колостома без нарушения непрерывности кишки +

2 б Колостома с нарушением непрерывности кишки (одноствольная) ++

3 Наложение стомы с целью дезинтоксикации организма при тяжёлом состоянии больного +

4 Наложение стомы с целью снижения риска развития несостоятельности наложенного анастомоза. +

5 Наложение стомы при обширной резекции кишки и наличие выраженного воспалительного процесса в брюшной полости +++

6 Радикальное проведение первичной операции +

а Отсутствие параколостомических осложнений +

У б Наличие параколостомических осложнений (воспалительные) ++

а Отсутствие общехирургических осложнений +

8 б Наличие общехирургических осложнений (воспалительные) ++

9 а Отсутствие сопутствующих заболеваний, влияющих на общее состояние пациента и функции кишечника +

б Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на общее состояние пациента и функции кишечника +++

10 а Отсутствие других патологических процессов, снижающих репаративные и адаптационные возможности организма +

б Наличие других патологических процессов, снижающих репаративные и адаптационные возможности организма +++

11 а Нормальные показатели клинико-биохимических анализов крови и цитологические исследования +

б Наличие изменений со сторонны клинико-биохимических анализов крови и цитологические исследования ++

12 а Отсутствие признаков воспалительных изменений кишки при проведении инструментальных методов исследования (рентген,УЗИ, колоноскопия по показаниям) +

б Наличие признаков воспалительных изменений кишки при проведении инструментальных методов исследования (рентген,УЗИ, колоноскопия по показаниям) ++

Примечание: каждый «+» оценивался «1» баллом

12

При наличии суммы баллов менее 14 операцию проводили в раннем сроке (ранее 4 мес.) после наложения стомы, при сумме 14 и более баллов применяли выжидательную тактику и проводили соответствующую предоперационную подготовку, направленную на ликвидацию других патологических изменений. Следует отметить, что для точного определения срока проведения таких сложных операций и улучшения результатов послеоперационного течения при использовании «индекса восстановления непрерывности кишки» необходимо определить все 12 указанных критериев.

Все проведенные реконструктивно-восстановительные операции разделяли на «общепринятые» и «разработанные инвагинационные» методы. Следует подчеркнуть, что во время проведения реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке при наложении анастомоза, основной задачей является обеспечение надёжного гемостаза, повышение физиической и биологической герметичности анастомоза, которая значительно уменьшает риск развития несостоятельности швов, а формирование анастомозов общепринятым методом сопровождается высоким риском развития послеоперационных осложнений, которые составляют от 5 до 63% случаев.

Учитывая вышеуказанные обстоятельства, высокую частоту заболеваний левой половины ободочной кишки и развития несостоятельности анастомоза, нами усовершенствованы существующие и разработан новый способ формирования толстопрямокишечного анастомоза по типу «бок в конец», 2-х рядными швами, узелками внутрь, с применением мо-нофиламентных рассасывающихся нитей (полидиаксанон-PDS, фирмы «Ethnicon» и «Максон» фирмы Davis & Geck), которые в значительной степени уменьшают частоту развития вышеперечисленных осложнений (Патент РТ № TJ 235 от 23.04.2009г.). Способ осуществляется следующим образом: проксимальный конец толстой кишки зашивают наглухо. По передней её стенке, на 4-5 см выше культи, поперечным разрезом вскрывают кишечник, диаметр которого должен соответствовать диаметру культи прямой кишки (рис. 1А.). Накладывают толстопрямокишечный анастомоз «бок в конец» на 0,5 см от края стенки кишки 2-х рядными узлами, первый ряд внутрь, швом монофиламентными рассасывающимися нитями диаметром 4/0 (рис.1 В). Формирование анастомоза заканчивают трансанальной интубацией кишечника выше анастомоза. При данном способе, в отличие от существующих, при которых задняя стенка анастомоза остаётся свободной, надежная физическая и биологическая герметичность анастомоза достигается за счёт создания дубликатуры задней стенки толстой кишки (задняя стенка анастомоза), являющейся наиболее слабым местом, при помощи передней стенки приводящей кишки. Благодаря данной методике повышается прочность анастомоза к внутрикишеч-

ному давлению, являющийся одним из основных патогенетических факторов развития несостоятельности. По этой усовершенствованной нами методике оперировано 5 больных, послеоперационных осложнений среди этих пациентов не наблюдалось.

А В

Рис.1 Инвагинационный трансверзоректальный анастомоз.

А)Ушиваине задней стенки В) Ушивание передней стенки

Особые трудности и сложности возникают во время наложения толстопрямокишечного анастомоза при низком расположении или истонченным стенкам культа прямой кишки. Сложность формирования анастомоза в таких случаях обусловливает частое развитие несостоятельности швов сформированных анастомозов. В этих ситуациях ними разработана методика формирования толстопрямокютсчното анастомоза по типу «конец в бок» (Патент РТ № TJ 234 от 23,04.2009г.). В отличие от вышеописанного способа, при наложении соустья по данной методике культя прямой кишки не вскрывается. По передней её стенке, на 4-5 см ниже культи, по перечным разрезом вскрывают кишечник, диаметр которого должен соответствовать диаметру культи дисгального конца толстой кишки (рис. 2А). Накладывают толсто-прямокишечный анастомоз «конец в бок» на 0,5 см от края стенки кишки 2-х рядными узлами, первый ряд внутрь (рис.2В). Формирование анастомоза заканчивают трансанальной интубацией кишечника выше анастомоза.

„С

А В

Рис.2 Инвагинационный трансверзоректальный анастомоз А) Ушивание задней стенки В) Ушивание передней стенки

Данный способ позволяет сократить сроки заживления анастомоза, исключает развитие первичной непроходимости соустья, анастомозитов и несостоятельности швов. По этой усовершенствованной методике оперировано 12 больных, и в ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались в двух случаях (несостоятельность анастомоза-1, нагноение послеоперационных ран-2, из них в одном случае наблюдалось сочетание этих двух осложнений).

У 6 больных при наложении трансверзоректального (п=1), дес-цендоректального (п=1) и сигморектального (п=4) анастомозов из-за наличия риска развития несостоятельности (массивные спайки в области культи прямой кишки, истончённость стенки кишки в области наложенного анастомоза, большой диастаз между приводящей кишкой и культей прямой кишки более 13 см, наличие воспаленной стенка кишки ) с целью укрепления прочности передней стенки наложенного соустья и повышения её физической и биологической герметичности были использованы пластины ТахоКомба. Способ осуществляется следующим образом: по окончании наложения соустья, не срезая концы лигатуры второго ряда передней стенки анастомоза, между ними накладывают соответствующий размер пластины ТахоКомба на 0,5 см больше края анастомоза и дополнительно завязывают оставшиеся концы лигатуры. У этих пациентов в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Данный вариант дополнительного укрепления линии швов сводит к минимуму опасность развития несостоятельности анастомоза, тем самым облегчает уход за больными в послеоперационном периоде, что является фактом эффективности её применения в хирургии кишки, особенно в коллопроктологии.

Применение современной технологии в хирургии позволяет своевременно диагностировать и лечить хирургические заболевания, следовательно, снижать частоту ранних послеоперационных осложнений и улучшать качество оказания медицинской помощи больным.

С целью ранней диагностики и профилактики несостоятельности толсто кишечных анастомозов нами разработана методика динамического видеолапароскопического контроля заживления соустья и санации зоны анастомоза, а также укрепления линии швов пластинками ТахоКомба при появлении признаков несостоятельности (Патент РТ № ТС 284 от 2.06.2009). Способ осуществляется следующим образом: для проведения ранней диагностики несостоятельности толсто кишечных анастомозов, при наличии высокого риска развития несостоятельности, особенно при формировании трудных анастомозов, на завершающем этапе операции к передней брюшной стенке вмонтируют порт видеоэндоскопа (на 5-7 суток) и в раннем послеоперационном периоде при появлении сомнитель-

ных признаков несостоятельности (усиление боли в животе в проекции наложенного анастомоза, тахикардия, отсутствие перистальтических шумов кишечника) проводят динамический видеолапароскопический мониторинг за состоянием анастомоза. В случае возникновения патологических изменений в линиях швов анастомоза (гиперемия, выражений отёк с фибринами, частичное прорезывание серо-серозных швов) под контролем видеолапароскопа и с помощью лапароскопических зажимов линия швов анастомоза после санации закрывается пластинкой ТахоКомба.

Положительными сторонами предложенного способа являются:

1. Возможность визуального контроля за состоянием заживления анастомоза.

2. Метод позволяет, наряду с осмотром, провести видеолапароскопическую санацию зоны анастомоза и снизить риск развития нагноения и вторичной несостоятельности.

3. Позволяет при частичной несостоятельности толстокишечных анастомозов выполнять лечебные манипуляции, т. е. дополнительно укреплять линию швов биологическими клеями.

Усовершенствованный метод был использован у 4-х пациентов. У одного пациента (Мухидцинова С., 52 лет, история болезни 3888), которой проведена видеолапароскопическая мобилизация дистальной культи сигмовидной кишки с ликвидацией колостомы из минилапаротомного разреза и наложением инвагинационного сигмо-сигмоидального анастомоза, на 3-е сутки после операции при визуальном наблюдении обнаружен выраженный отек и гиперемия в области переднебоковой линии анастомоза с частичным прорезыванием серо-серозных швов. Больному проведена санации зоны анастомоза, а также укрепления линии швов пластинками ТахоКомба. Послеоперационный период протекал относительно гладко, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Для диагностики несостоятельности низких (менее 10 см от анального жома) толстопрямокишечных анастомозов применяли метод динамического колоноскопического контроля его заживления (Патент РТ № Т.1285 от 2.06.2009).

Способ осуществляется следующим образом: для проведения диагностики несостоятельности толстопрямокишечных анастомозов, особенно при формировании низких и трудных анастомозов, с помощью колоно-скопа на 2-е и 5-е сутки проводят динамический эндоскопический мониторинг за состоянием анастомоза.

Положительными сторонами предложенного способа являются:

I. Возможность визуального контроля за состояния заживления анастомоза.

2. Метод позволяет, наряду с осмотром, провести санацию зоны анастомоза растворами антибиотиков и снизить риск развития нагноения и вторичной несостоятельности.

3. Метод позволяет при частичной несостоятельности толстокишечных анастомозов выполнять соответствующие лечебные манипуляции.

По данной разработанной нами методике проводили динамический контроль заживления анастомоза у 5-х пациентов при низко расположенной культи прямой кишки и наличии риска развития несостоятельности. У 2-х пациентов после операции (у одного на 2-е сутки, у второго на 4-е сутки) при колоноскопии обнаружен выраженный отёк и гиперемия в области задней стенки кишки с частичным некрозом слизистой оболочки в зоне анастомоза. Под контролем колоноскопа линия анастомоза ежедневно санировалась растворами антибиотиков. Послеоперационный период протекал относительно гладко, оба пациента были выписаны в удовлетворительном состоянии, с первичным заживлением ран.

Оценка эффективности проведённого лечения и качества жизни больных проводилась в ближайшем послеоперационном периоде, т.е. во время нахождения пациента в стационаре, а осложнения, которые наблюдались у больных в этом периоде после проведения реконструктивно-восстановительных операций, считали ранними послеоперационными. Такие послеоперационные осложнения в наших наблюдениях имели место у 15 больных (23,43%).

При сопоставлении результатов оперативного лечения больных по частоте и тяжести ранних послеоперационных осложнений, а также длительности пребывания пациентов в стационаре в зависимости от времени проведения реконструктивно-восстановительных операций установлено незначительное превалирование осложнений среди пациентов, которые перенесли позднюю ликвидацию кишечной стомы. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 (19,23%) из 26 пациентов, оперированных в раннем сроке (до 4 мес. после проведения первичной операции) и 10 (26,31%) из 38 пациентов оперированных в позднем сроке. В 5 случаях наблюдалось сочетание двух, в одном случае -сочетание трёх осложнений (несостоятельность анастомоза и нагноение послеоперационной раны-3; анастомозит и несостоятельность анастомо-за-1; нагноение послеоперационной раны и анастомозит-1; анастомозит, несостоятельность анастомоза и нагноение послеоперационной раны-1; несостоятельность анастомоза-3; нагноение послеоперационной раны-6).

При интерпретации полученных результатов лечения, также установлена разница в частоте и тяжести ранних послеоперационных ослож-■ нений в зависимости от применяемого метода хирургической реабилитация пациентов, имеющих колостомы (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных по методам выполнения реконструк-тивно-восстановительных операций и частота осложнений в раннем

послеоперационном периоде

Вид операций Количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Несостоятельность анастомоза Анастомозит Нагноение п/о раны Количество пациентов

Общепринятая методика 7 3 9 47

Разработанная инвагинационная методика 1 - 2 17

ИТОГО 8 3 11 64

У группы пациентов, которые перенесли реконструктивно-восстановительные операции по усовершенствованным нами методами (основная группа), в результате изменения принципов диагностики, ведения больных в пред-, интра- и послеоперационном периодах, разработки и выбора методов оперативных вмешательств, в ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 2 (11,76%) случаях из 17 пациентов. Осложнения среди пациентов, оперированных общепринятыми методами (п=47) наблюдались в 13 (27,65%) случаях.

В 4 случаях, из-за наличия матастаз во внутренние органы брюшной полости, восстановительные операции не проводились.

Клиническая оценка непосредственных результатов хирургического лечения после проведения реконструктивно-восстановительных операций проводилась по трём общепринятым традициям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, по непосредственному осмотру пациента и методом анкетного опроса (табл. В ). Такой метод определения результатов лечения дал возможность провести сравнительную оценку разных видов хирургического лечения больных с колостомой во время их нахождения в стационаре и выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения, что снизило частоту развития послеоперационных осложнений. Хорошими результатами считали отсутствие жалоб, первичное заживление послеоперационных ран, наличие самостоятельного регулярного стула, нормальные показатели гемограммы и УЗИ. Удовлетворительными считали результы, когда в раннем послеоперационном периоде наблюдались также осложнения, как анастомозит,

несостоятельность анастомоза и нагноение послеоперационных ран, которые ликвидированы консервативными мероприятиями до выписки больного из стационара. Неудовлетворительным считали результаты, сопровождающиеся развитием несостоятельности анастомоза, который требовал релапаротомию, развитием кишечного свища после несостоятельности анастомоза.

Таблица 8

Результаты лечения стомнрованных больных в зависимости от

метода восстановительной операции

Метод операции Число больных с различными результатами лечения

Общее кол-во (п) хорошие удовлетв. неудовл.

п % п % п %

Общепринятая методика 47 32 68, ¡±6,8 13 27,6±6,5 2 4,3±2,9

Разработанная методика 17 15 88,2±7,8 2 11,8±7,8 0 0

Р ^>0,05 > 0,05

Для сравнительной оценки восстановления качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде (при выписке) нами была использована шкала Карновского. Среди больных оперированных по общепринятыми методами (контрольная группа) ШК у 46 =100% (состояние нормальное, жалоб нет), а у одного=70% (обслуживают себя самостоятельно, но не способны к нормальной деятельности, так как «мелось кишечный свищ при выписке). У больных оперированных по разработанными инвагинационными методами (основная группа) ШК у всех составляло 100% (состояние нормальное, жалоб нет).

ВЫВОДЫ

1 .Наряду с неадекватной предоперационной подготовкой,техническими и тактическими ошибками, нарушением кровообращения ведущими патофизиологическими звеньями развития несостоятельности толстокишечных анастомозов являются натяжения швов в зоне анастомоза, а также воспалительно-

дегенеративные изменения и высокая микробная обсемененность слизистой колостомы.

2. Разработанные инвагинационные толсто-толстокишечные и толсто-прямокишечные анастомозы с укреплением линии швов пластинами Тахо Комба позволяют существенно повысить физическую и биологическую герметичность анастомоза при ликвидации колостомы.

3. Послеоперационный динамический ультразвуковой мониторинг, а также эндоскоскопический контроль у больных с высоким прогностическим риском развития осложнений являются высокоинформативными методами оценки заживления и развития внутрибрюшных осложнений.

4. Применение разработанных методов формирования толсто-толстокишечных и толстопрямокишечных анастомозов с послеоперационным ультразвуковым и эндоскопическим мониторингом позволили существенно (от 27,65% до 11,76%) снизить частоту несостоятельности анастомозов, а также улучшить раннюю диагностику её развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения риска развития несостоятельности толстокишечных анастомозов, наряду с адекватной предоперационной подготовкой больных, тщательным соблюдением техники операции, рекомендуется профилактическое применение антибиотиков с учётом их чувствительности.

2. В ходе формирования толстокишечных анастомозов следует отдавать предпочтение разработанным методам с применением современных шовных материалов и пластини ТахоКомба.

3.С целью ранней диагностики внутрибрюшных осложнений при формировании толсто-толстокишечных и толстопрямокишечных анастомозов, пациентам с высоким операционным риском, рекомендуется проведение ультра звукового, видеолапароскопического и колоноскопическо-го мониторинга.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Курбонов K.M. Диагностика и лечение реперфузионных повреждений при завороте сигмовидной кишки / K.M. Курбонов, Х.Ю. Шарипов, Д. Садуллоев, Х.Ш. Назаров, Н.Ш. Хаётов // Матер, второй конгресс врачей ЮФО «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэтерологии». г.Ростов-на-Дону27-28марта 2009г. .-С.184-187.

2. Курбонов K.M. Хирургическое лечение и реабилитация больных с колостомой / K.M. Курбонов, Х.Ш. Назаров, Х.Ю. Шарипов// «Вклад ТГМУ в подготовку кадров медицинскую науку и улучшение здоровья общества» Матер. 57-го-дичная научно-практическая конференция с меж-

дународным участием посвященная 70-летию образования Тад-жикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. Душанбе 2009. -С.381-383.

3. Назаров Х.Ш Современные технологии в комплексной диагностике и профилактике несостоятельности толстокишечных анастомозов /Х.Ш. Назаров, K.M. Курбонов, Х.Ю. Шарипов// Вестник Авиценны,-2010. - №3.-С.25-294.

4. Назаров Х.Ш. Пути улучшения непосредственных результатов реконструктивно-восстановительных операций у колостомированных больных./ Х.Ш. Назаров, K.M. Курбонов// Проблемы и достижения современной медицины: матер, годич. науч. практ. хонф. молодых учёных и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино посвященная 20-летию независимости РТ. - Душанбе 2011. -С.133-135.

5. Шамсиев Г.Х. Восстановительные операции у колостомированных больных / Г.Х. Шамсиев, K.M. Курбонов, Х.Ю. Шарипов, Х.Ш. Назаров // Тезисы докладов первого съезда колопроктологов СНГ. -Ташкент, 2009. -С.328-329.

6. Шарипов Х.Ю. Оптимизация хирургического лечения больных с колостомой /Х.Ю. Шарипов, K.M. Курбонов, Д.Н. Садуллоев, Х.Ш. Назаров // Матер, науч. практ. конф. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». Харковская хирургическая школа -2009.-№2.-С.85-87.

7.Шарипов Х.Ю. Инвагинационные анастомозы в хирургии толстой кишки / Х.Ю. Шарипов, K.M. Курбонов, Х.Ш. Назаров, Д.Н. Садуллоев // Вестник Авиценны.-2010.-№1.-С,30-33.

8. Холматов У.И. Общая и местная медикаментозная профилактика несостоятельности анастомозов / У.И. Холматов, K.M. Курбонов, Х.Ш.Назаров// Здравоохранения Таджикистана.-2009.-№3.-С.114-116.

Патенты по теме диссертации.

1. Способ профилактики несостоятельности толстопрямокишечного анастомоза. K.M. Курбонов, У.И. Холматов, Х.Ш. Назаров. Патент РТ №TJ 234 от 23.04.2009г.

2. Способ формирования толстопрямокишечного анастомоза. К.М.Курбонов, У.И. Холматов, Х.Ш. Назаров. Патент РТ № TJ 235 от 23.04.2009г.

3. Способ ранней диагностики и профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов. K.M. Курбонов, У.И. Холматов, Х.Ш. Назаров. Патент РТ № TJ 284 от 2.06.2009г. анастомозов предложен способ укрепления линии швов пластинами ТахоКомба (Патент РТ № TJ 234 и Патент РТ № TJ 235 от 23.04.2009 г.).

4. Способ диагностики несостоятельности толстокишечных анастомозов. K.M. Курбонов, У.И. Холматов, Х.Ш. Назаров. Патент РТ № TJ 285 от 2.06.2009г.

Список сокращений ГКБСМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи ЖКТ- желудочно-кишечный тракт МРТ - магнитно резонансная томография ОКН - острая кишечная непроходимость РТ - Республика Таджикистан

ТГМУ - Таджикский государственный медицинский университет УЗИ - ультразвуковое исследование Ф ГДС - фиброгастродуоденоскопия ШК - шкала Карновского

Сдано в набор 1.10.2011 г. Подписано в печать 7.10.2011 г. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.

Типография Министерство образования Республики Таджикистан г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.

Актуальность темы. Восстановительные вмешательства у больных с различными видами колостомы являются актуальной проблемой колопрокто-логии. Это, прежде всего, обусловлено ростом числа заболеваний толстой кишки, требующих выполнения экстренных оперативных вмешательств, которые завершаются формированием различных видов колостом и создают ряд социальных проблем для больных.

Несмотря на достижение значительного прогресса в хирургии толстой кишки, частота наложения колостомы достигает 60% случаев от всех пациентов, которые перенесли операции в экстренном порядке, а частота осложнений в области колостомы как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после операции, колеблется от 5,8 до 90,9%, что затрудняет реабилитацию данного контингента больных (Шелыгин Ю.А., 2007; Васильев В.В., 2008; Сотников Д.Н., 2009; Царьков П.В., 2006; 1апез А., 2004).

Так как наличие кишечной стомы значительно затрудняет нормальное существование человека, ограничивает его трудоспособность, создаёт большой психический дискомфорт, в последующем этим пациентам показано проведение восстановительных или реконструктивно-восстановительных операций, нацеленных на полную реабилитацию больных(Богуславский Л.С., 1971; Воробьёв Г.И., 2002; Ма1уоиЫ В., 2010). Сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций на кишечнике представляют собой сложный и окончательно нерешённый вопрос колопроктологии. Кроме этого, детального изучения требуют причины развития послеоперационных осложнений и методы их профилактики (Хлебников Е.П., 2007; ЗагироваН.Н., 2010).

Следует отметить, что хотя ликвидация колостомы является единственным методом полноценной реабилитации больных, метод также не лишен послеоперационных осложнений, среди которых чаще встречаются несостоятельность швов анастомоза (3-23% случаев) и нагноение послеоперационной раны ( 25-60% случаев ). Летальность при проведении таких операций варьирует от 0,4 до 5,2% (Коновалов C.B., 2004; ЗахарашМ.П., 2006).

Дальнейшая оптимизация методов предоперационной подготовки, уточнение показаний и сроков проведения восстановительных операций, совершенствование техники восстановительных операций и способов профилактики развития послеоперационных осложнений не теряют актуальности до настоящего времени.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов восстановительных операций у колостомированных больных. Задачи исследования

1. Определить факторы риска развития послеоперационных осложнений у колостомированных больных при выполнении реконструктивно-восстановительных операций.

2. Усовершенствовать существующие и разработать новые способы восстановления непрерывности толстой кишки у колостомированных больных.

3. Установить возможности лучевых и современных эндоскопических технологий в изучении динамики заживления толстокишечных анастомозов и ранней диагностики их несостоятельности.

4.Дать оценку непосредственным результатам лечения колостомированных больных.

Научная новизна. На достаточном клиническом материале установлены факторы риска развития послеоперационных осложнений, которые позволяют определить сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций и выбрать оптимальный способ ликвидации колостом, тем самым снизить частоту послеоперационных осложнений.

Усовершенствована методика формирования межкишечного анастомоза путем наложения инвагинационного анастомоза, способствующего уменьшению частоты развития несостоятельности сформированных анастомозов. Для повышения физической и биологической герметичности сформированных анастомозов предложен способ укрепления линии швов пластинами ТахоКомба (Патенты РТ № TJ 234 и № TJ 235 от 23.04.2009 г.).

Дана оценка диагностической значимости, а также эффективности лапароскопического и колоноскопического методов лечения несостоятельности сформированных анастомозов (Патенты РТ № TJ 284 и № TJ285 от 02.06.2009 г.).

Доказана информативность МРТ в выявлении метастазов в печени и других органах для разработки хирургической тактики у стомированных больных.

Практическая значимость. Разработанные и усовершенствованные методы наложения инвагинационного толсто-толстокишечного и толстопрямокишечного анастомоза в значительной степени уменьшили риск развития их несостоятельности.

Для клинической практики предложены ультразвуковые и эндоскопические методы, позволяющие выявить ранние признаки развития несостоятельности анастомоза, и тем самым оптимизировать тактику лечения.

Эндоскопический мониторинг в раннем послеоперационном периоде является более информативным методом диагностики внутрибрюшных осложнений по сравнению с рентгенографией и УЗИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Воспалительно-дегенеративные изменения и высокая микробная обсеменённость слизистой колостомы являются одним из ведущих факторов риска развития несостоятельности толстокишечных анастомозов при ликвидации колостом.

2. Предложенные новые методы формирования толсто-толстокишечных и толстопрямокишечных анастомозов с применением современных шовных материалов и пластины ТахоКомба позволяют повысить физическую и биологическую герметичность швов анастомозов.

3. Видеолапароскопический и колоноскопический послеоперационный мониторинг позволяет эффективно оценить процесс заживления толстокишечных анастомозов и прогнозировать риск развития несостоятельности швов.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации, обоснованные результатами проведённых исследований, доложены на 57-годичной научно-практической конференции с международным участием «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества», посвященной 70-летию образования Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. - Душанбе. - 2009.; на втором конгрессе врачей ЮФО « Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии». - Ростов-на-Дону. - 2009.; на 1-съезд колопроктологов СНГ. - Ташкент. - 2009.; на международной научно-практической конферен-ции «Актуальные проблемы трансфузионной медицины». - Душанбе. - 2009.; на 58 - годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т.Таджиева «Внедрение достижений современной науки в медицину». - Душанбе. - 2010.; на заседании экспертной комиссии по хирургии ТГМУ имени Абуали ибни Сино (05. 05. 2011г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ., получено 4 патента на изобретения.

Внедрение. Основные положения исследования и разработанные практические рекомендации внедрены в хирургическую практику отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи и Городской клинической больницы №3 г.Душанбе.

Личный вклад автора. Принимал участие в обследовании и непосредственном хирургическом лечении пациентов с колостомами. Внес вклад в патентовании «Способ формирования толсто-прямокишечного анастомоза», «Способ профилактики несостоятельности толсто-прямокишечного анастомоза», «Способ ранней диагностики и профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов» и «Способ диагностики несостоятельности толстокишечных анастомозов». Лично проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах, иллюстрирована 19 рисунками и 13 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 239 литературных источника.

выводы

1. Наряду с неадекватной предоперационной подготовкой, техническими и тактическими ошибками, нарушением кровообращения ведущими патофизиологическими звеньями развития несостоятельности толстбки-шечных анастомозов являются натяжения швов в зоне анастомоза, а также воспалительно-дегенеративные изменения и высокая микробная обсемененность слизистой колостомы.

2. Разработанные инвагинационные толсто-толстокишечные и толстопрямокишечные анастомозы с укреплением линии швов пластинами ТахоКомба позволяют существенно повысить физическую и биологическую герметичность анастомоза при ликвидации колостомы.

3. Послеоперационный динамический ультразвуковой мониторинг, а также эндоскоскопический контроль у больных с высоким прогностическим риском развития осложнений являются высокоинформативными методами оценки заживления и развития внутрибрюшных осложнений.

4. Применение разработанных методов формирования толсто-толстокишечных и толстопрямокишечных анастомозов с послеоперационным ультразвуковым и эндоскопическим мониторингом позволили существенно (от 27,65% до 11,76%) снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений, а также улучшить раннюю диагностику их развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения риска развития несостоятельности толстокишечных анастомозов, наряду с адекватной предоперационной подготовкой больных, тщательным соблюдением техники операций, рекомендуется профилактическое применение антибиотиков с учётом их чувствительности.

2. В ходе формирования толстокишечных анастомозов следует отдавать предпочтение разработанным методам с применением современных шовных материалов и пластини ТахоКомба.

3.С целью ранней диагностики внутрибрюшных осложнений при формировании толсто-толстокишечных и толстопрямокишечных анастомозов, пациентам с высоким операционным риском, рекомендуется проведение ультразвукового, видеолапароскопического и колоноскопи-ческого мониторинга.