Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Послеоперационная медицинская реабилитация больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа

005051753

На правах рукописи

Макаренко Лидия Викторовна

Послеоперационная медицинская реабилитация больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа.

Специальность: 14.03.11- Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ДПР /013

Сочи-2013

005051753

Работа выполнена в рамках плановой НИР в клиническом отделе изучения влияния физических природных и преформированных лечебных курортных факторов на организм человека ФГБУ «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Гордон Кирилл Владиславович -

профессор кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФБГУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (г. Краснодар).

Официальные оппоненты:

, доктор медицинских наук, профессор, Ходасевич Леонид Сергеевич -

заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин ФГБУ ВПО «Сочинский государственный университет» (г. Сочи);

кандидат медицинских наук Поспелов Игорь Игоревич —

заведующий отделением муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №2» (г.Сочи).

Ведущая организация:

ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».

Защита состоится «27» апреля 2013 г. в 16 часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно -исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи), а с текстом автореферата на официальном сайте ВАК Минобрнауки

РФ.

Автореферат разослан «22» марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Женское бесплодие остается одним из ведущих негативных факторов, формирующих негативный демографический тренд в России, и не имеет тенденции к снижению частоты в популяции (Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А. и др., 2001). Модернизация методов восстановления фертильности у женщин репродуктивного возраста обусловила активное внедрение во врачебную практику органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций на органах малого таза при различной гинекологической патологии, при этом среди данной группы гинекологических заболеваний лидирующее положение занимает наружный генитальный эндометриоз, который диагностируется на фоне бесплодия по данным разных авторов у 35-57% больных (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2003; Сухих Г.Т., Чернуха, Г. Е., Сметник В. П. и др., 2005; Марченко J1.A., 2008; Адамян Л.В. и соавт., 2012). Методические подходы к медикаментозному лечению эндометриоза крайне вариабельны: в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются побочные эффекты и осложнения гормональной терапии, перманентно разрабатываются и апробируются новые схемы фармакологического лечения, основанные на применении комбинированных оральных контрацептивов, различных гестагенов, агонистов гонадотропин-релизинггормонов и антиэстрогенов (Гаспарян С.А., 2003; Кудрина Е.А., 2007; Теунова З.Н., 2008; Адамян Л.В. и соавт., 2012; Barbien R.L., 2000; Wu M.Y, 2003; Ferrero S., 2005). В связи с этим актуальным направлением исследований в данной области является направление, ориентированное на демедикализацию лечебно-реабилитационных мероприятий. Известно, что послеоперационная реабилитация является неотьемлимым компонентом коррекции клинического состояния организма женщины и обеспечивает существенное повышение уровня фертильности данной группы гинекологических больных (Адамян Л.В. и соавт., 2005; Теунова З.Н., 2008). При этом патогенетическая направленность имеющихся природных физических лечебных факторов курортов Юга России, в частности лечебно-рекреационных зон Черноморского побережья и Северного Кавказа, при патологии репродуктивной системы и сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях очевидна, однако научных исследований, посвященных их применению в ходе комплексного лечения бесплодия у женщин с эндометриозом пока проведено недостаточно.

Степень разработанности проблемы характеризуется спектром научных исследований (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002; Айламазян Э.К. и соавт., 2006; Шикова О.В., 2007; Мельникова Т.В., Гордон К.В. и соавт., 2008; Гатаова И.Б., 2008), в ходе которых были разработаны концептуальные подходы и методология восстановительного лечения и клинической реабилитации гинекологических больных с дисгормональными заболеваниями репродуктивной системы, определены актуальные направления и дифференцированные способы санаторно-курортного

лечения различных форм генитального эндометриоза и профилактики его осложнений, оценены возможности применения при этом природных и преформированных физических лечебных факторов в условиях различных лечебно-рекреационных зон Российской Федерации.

Цель исследования: научное обоснование и практическая разработка дифференцированных методов отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа Российской Федерации.

Предмет исследования составляла современная методология послеоперационной медицинской реабилитации больных с осложненным течением наружного генитального эндометриоза.

Объект исследования представляют современные научные воззрения и методология дифференцированного применения природных физических лечебных факторов федеральных курортов Южного федерального округа (аэро-, гелио- и талассотерапия, радоновая и йодобромная бальнеотерапия), лечебной физкультуры, диетотерапии и современных методов аппаратной физиотерапии (КВЧ- и магнитотерапии) при проведении медицинской реабилитации у больных с осложненным течением наружного генитального эндометриоза.

Гипотеза исследования: дифференцированное этапное применение современных методов аппаратной физиотерапии и природных лечебных физических факторов федеральных курортов ЮФО на этапе послеоперационной медицинской реабилитации повышает лечебно-профилактическую эффективность комплексного лечения наружного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, что проявляется: стойкой ремиссией основного заболевания и благоприятным клиническим течением сопутствующей экстрагенитальной патологии; возможностью снижения дозы и продолжительности проведения гормонотерапии, минимизацией ее побочных эффектов и успешной профилактикой осложнений; сохранением достаточного уровня фертильности и более благоприятным течением гестационного периода у данной группы гинекологических больных.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- уточнить особенности клинического состояния больных, прооперированных по поводу наружного генитального эндометриоза, результаты комплексного изучения показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований на фоне проведения дифференцированного медикаментозного лечения в раннем и отсроченном послеоперационном периоде;

- на основании критического анализа результатов современных отечественных и зарубежных научных источников оценить возможности дифференцированного применения элементов курортного потенциала лечебно-рекреационных местностей

ЮФО РФ при комплексном лечении и послеоперационной реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом;

- научно обосновать и апробировать дифференцированные режимы применения технологий восстановительной медицины, основанные на применении современных методов аппаратной физиотерапии и природных физических лечебных факторов лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ, при проведении отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом;

- провести сравнительный анализ динамики клинического течения основного гинекологического и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, динамики показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований под комбинированным воздействием низкодозовой фармакотерапии и дифференцированного применения климатотерапии, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (ТЭС, КВЧ-и магнитотерапии);

на основании анализа лечебно-профилактической эффективности апробированных комплексов санаторно-курортного лечения оценить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного этапного преемственного применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины;

- разработать алгоритм тактики персонифицированного назначения и выявить наиболее оптимальные сроки проведения послеоперационной медицинской реабилитации у данного контингента гинекологических бальных в здравницах ЮФО РФ.

Теоретической и методологической основой исследования являются внедренные в медицинскую практику результаты научных исследований сотрудников Российского научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии, Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии, Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии, Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, Томского НИИ курортологии и физиотерапии, посвященные разработке новых медицинских технологий и анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Концепция исследования базировалась на результатах научных исследований (1980-2010 годы) ведущих отечественных акушеров-гинекологов, физиотерапевтов и курортологов: В.П. Баскакова, В.М. Стругацкого, В.И. Кулакова, В.Н. Серова, А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.В. Адамян, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, Н.И. Волкова, В.М. Боголюбова, В.Д. Остапишина, Н.Г. Ефименко, А.Б. Овсиенко и др.

Научная новизна исследования обусловлена тем, что автору в период 2008-2011 годов успешно удалось на основании сравнительного анализа динамики проявлений

наружного генитального эндометриоза и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, динамики показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований под комбинированным воздействием низкодозовой фармакотерапии, комплексного климатолечения, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (КВЧ- и магнитотерапии) разработать алгоритм послеоперационной клинической реабилитации, предопределяющий этапное персонифицированное проведение коррекции гормонального статуса, эндоэкологической реабилитации, направленной на предупреждение побочных эффектов и осложнений гормонотерапии, дифференцированное в зависимости от гинекологического статуса и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний назначение методик йодобромной или радоновой бальнеотерапии в комбинации с методами аппаратной физиотерапии.

Впервые в комплексном послеоперационном лечении больных наружным генитальным эндометриозом использована модифицированная методика эндоэкологической реабилитации.

Изучено влияние низкочастотных шумовых режимов модуляции электромагнитных волн КВЧ, в комбинации с природными физическими факторами Сочинского курорта на основные звенья гомеостаза больных с нарушениями репродуктивной функции после органосохраняющих операций на женских тазовых органах по поводу гормонозависимых заболеваний, а также впервые проведена сравнительная оценка практических аспектов применения лечебной минеральной йодобромной воды Кудепстинского месторождения (г.Сочи), искусственных и натуральных радоновых минеральных вод курортной зоны г. Пятигорска. Выявлены факторы, способствующие повышению лечебно-профилактической эффективности послеоперационной реабилитации и уровня фертильности вышеназванного контингента гинекологических больных, уточнены показания и противопоказания для их направления в различные лечебно-рекреационные зоны Юга России.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в выявлении особенностей лечебно-профилактического воздействия йдобромной и радоновой бальнеотерапии в комбинации с современными методами аппаратной физиотерапии на основные гомеостатические показатели больных наружным генитальным эндометриозом в послеоперационном периоде, а также модернизации алгоритма этапного лечения этих пациенток за счет дифференцированного включения низкодозовоС негормональной фармакотерапии в виде методик эндоэкологической реабилитации на фоне применения естественных и преформированных лечебных физических факторов в ходе их послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительной коррекции специфических функций женского организма.

Теоретическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 определяется тем, что автором был проведен дифференциальный анализ особенностей и лечебно-профилактической эффективности практического использования климато-бальнеологических ресурсов ведущих лечебных местностей Юга России ( г.Сочи, Краснодарского края и г.Пятигорск, Ставропольского края) в аспектах послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом и научно обоснована методика этапного дифференцированного сочетанного использования естественных физических лечебных факторов основных курортов ЮФО РФ и современных методов аппаратной физиотерапии с целью восстановления репродуктивного здоровья и повышения уровня фертильности вышеназванной группы гинекологических больных.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальности ВАК (по медицинским наукам). Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,01) были разработаны и успешно апробированы методы послеоперационной клинической реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом, а также была доказана более высокая лечебно-профилактическая эффективность дифференцированного этапного применения технологий восстановительной медицины на федеральных курортах Юга России. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета» (350072, Россия, Краснодарский край, ул. Зиповская, д. 4/1; акт внедрения № 47 от 14.01.2013); МБУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Захарова, 61; акт внедрения № 18 от 22.01.2013); ЛПУП «Пятигорская бальнеогрязелечебница» (357500, Ставропольский край, г.Пятигорск, ул.Красноармейская, 16; акт внедрения № 43 от 19.12.2012). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА РФ (354024, Россия, г.Сочи, Дорога на Большой Ахун, д.14; акт внедрения№ 201 от 16.01.2013).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы (94 отечественных и 63 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций, в т.ч. 31 таблицу и 5 рисунков. Первая глава диссертации представляет критический научный обзор, посвященный этиопатогенезу и методологии комплексного лечения наружного генитального эндометриоза, дискуссионным вопросам фармакотерапии и восстановления репродуктивной функции, а также спорным вопросам послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительного лечения данной группы гинекологических больных. Вторая глава посвящена характеристике материалов и методов клинико-лабораторного и инструментального исследования, а также алгоритмизации схем персонифицированного лечения изучаемого контингента больных. Третья глава включает характеристику обследованных больных, сравнительная оценка используемых бальнеофакторов, обусловливающая научное обоснование дифференцированного комбинированного применения йодобромных и радоновых минеральных вод в ходе послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительного лечения больных наружным генитальным эндометриозом. Четвертая глава посвящена описанию позитивной динамики результатов клинико-функциональных и инструментально-лабораторных исследований. Пятая глава посвящена тактике организации послеоперационной реабилитации. Она включает подробное описание лечебно-профилактической эффективности применения избранных автором технологий восстановительной медицины на фоне послеоперационной медицинской реабилитации больных с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом. Заключение посвящено обсуждению результатов диссертационного исследования, из которых следуют представленные выводы диссертации и практические рекомендации.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (20082012) автор исследования, в качестве научного сотрудника ФБГУ «БАГК КубГМУ» непосредственно проводила комплексное лечение больных с наружным генитальным эндометриозом, разрабатывала, апробировала и проводила сравнительный анализ лечебно-профилактической эффективности персонифицированных схем этапного применения гормонотерапии, эндоэкологической реабилитации, естественных физических лечебных факторов и современных методов аппаратной физиотерапии в ходе проведения послеоперационной медицинской реабилитации с целью восстановления у них репродуктивной функции, а также восстановительной коррекции клинического течения сопутствующих заболеваний, что позволило ей сформировать новые подходы к организации спектра медицинских реабилитационных мероприятий, обеспечивающих восстановление фертильности у данного контингента гинекологических больных.

Публикации. По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 5 статей в ведущих рецензируемых научных журналах («Вестник Российского университета Дружбы народов», «Вестник Сочинского государственного университета», «Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК», «Доктор.РУ», «Кубанский научный медицинский вестник»), утвержденных ВАК Минобразования и науки.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались в ходе научных сессий: Всероссийского научного Форума «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2012); VIII научно-практической конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Москва, 2012; Сочи, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» (Пятигорск 2012); 6 международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии» (Сант-Петербург, 2012); международного научного конгресса «Мать и дитя» (Москва, 2012). Результаты исследования были обсуждены на заседании клинического отдела ФБГУ «НИЦ курортологии и реабилитации» ФМБА России.

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на заидлу.

сохранение в послеоперационном периоде у больных с НГЭ неблагоприятных показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статусов, обусловливают необходимость расширения спектра реабилитационных медицинских мероприятий, что может быть осуществлено за счет включения в него методов эндоэкологической реабилитации, с целью снижения выраженности побочных эффектов гормонотерапии, а также - персонифицированных схем применения комплексов природных и преформированных физических лечебных факторов;

- лечебно-рекреационные зоны ЮФО РФ обладают достаточным курортным (климато-бальнеологическим) потенциалом для эффективной послеоперационной реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом, что предопределяет необходимость их более широкого использования в комплексном лечении патологии репродуктивной системы у женщин репродуктивного возраста;

- целесообразно дифференцированное включение природных физических лечебных факторов (натуральных йодобромных и радоновых минеральных вод) лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ в лечебные комплексы послеоперационной медицинской реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных;

- применение дифференцированных режимов низкодозовой фармакотерапии, климатотерапии, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (ТЭС, КВЧ- и магнитотерапии) на этапе послеоперационной реабилитации обеспечивает позитивную динамику основных

гомеостатических показателей и нормализацию специфических функций женского организма у женщин репродуктивного возраста, перенесших оперативное лечение наружного генитального эндометриоза;

лечебно-профилактическая эффективность избранных технологий восстановительной медицины (по сравнению с традиционно применяемыми методами лечения) подтверждается более высокой частотой: снижения выраженности болевого синдрома, нормализации показателей овариально-менструального цикла, восстановления репродуктивной функции и повышением качества жизни у данной группы гинекологических больных;

- алгоритм тактики персонифицированной послеоперационной медицинской реабилитации после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза предусматривает особенности климато-бальнеологических ресурсов конкретных лечебно-рекреационных зон в которых планируется проведение санаторно-курортного этапа лечения; может включать применение эндоэкологической реабилитации, климатотерапии, натуральных лечебных йодобромных и радоновых минеральных вод, транскраниальной электронейростимуляции, КВЧ- и магнитотерапии, а также должен учитывать экстрагенитальный статус больных и сроки проведения комплекса реабилитационных мероприятий после операции.

Материалы и методы исследования. Данное научное исследование проводилось на клинических базах ФБГУ «БАГК КубГМУ» (г.Краснодар), ФГУ «НИЦ Центр курортологии и реабилитации» ФМБА России (г.Сочи), ЛПУ г. Пятигорска и г.Краснодара.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач было проведено обследование и лечение 540 пациенток, перенесших оперативное вмешательство (лечебно-диагностические лапароскопии) по поводу наружного генитального эндометриоза (МКБ-Х N80.8) или бесплодия. При лапароскопии наличие спаечного процесса в малом тазу было выявлено у 68,4% пациенток, при этом I стадия НГЭ выявлена у 44,4%) II стадия НГЭ - у 41,7%), а III стадия НГЭ - у 13,9% обследованных. Критериями включения пациенток в группы являлись следующие данные: жалобы на боли внизу живота и в проекциях внутренних половых органов, различные по интенсивности и продолжительности; бесплодие в анамнезе; сопутствующие экстрагенитальные заболевания в стадии компенсации, не требующие на момент проведения курса послеоперационной реабилитации специализированного медикаментозного лечения. После соблюдения всех вышеназванных критериев пациентки были распределены на контрольную (п=270) и основную (п=270) группы, при этом обследованные женщины в контрольной и основной группе были поделены на подгруппы в зависимости от особенностей методологии послеоперационной реабилитации больных с НГЭ.

Состояние психо-эмоциональной сферы изучали при помощи теста САН, а функциональную активность ВНС обследуемых оценивали с помощью вербального

опросника для выявления признаков синдрома вегетативной дисфункции, рекомендованного А.М.Вейном (2003) и по данным кардиоинтервалографии (методика Р.М.Баевского),

Таблица 1. Компоненты лечебных комплексов

Контрольная группа исследования (п=270)

Подгруппа 1 (п=126) Подгруппа 2 (п=73) Подгруппа 3 (п=71)

Монотерапия: оральный контрацептив «Жанин» Монотерапия: агонист го надотропин-релизинг-гормона «Бусерилин» Гормональное лечение, бальнеотерапия в виде искусственных радоновых ванн, КВЧ -ИК-терапию

Основная группа исследования (п=270)

Эндоэкологическая реабилитация на фоне (или после) курса гормонотерапии

Подгруппа 1 (п=64) Подгруппа 2 (п=67) Подгруппа 3 (п=58) Подгруппа 4 (п=71)

Гормонотерапия (агонист гонадотропин-релизинг-гормона «Бусерилин»)и комбинированные методы радоновой бальнеотерапии в сочетании с ТЭС и КБ Ч-ИК-терапией КВЧ-ИК-терапия (комбинированный частотно-временной режим ЭМИ) на фоне общих йодобромных ванн и влагалищных орошений КВЧ-терапия (с длиной волны 5,6мм.) на фоне общих йодобромных ванн и влагалищных орошений; Магнитотерапия через день с общими йодобромными ваннами и влагалищными орошениями

В ходе лечения пациентки обеих групп исследования неоднократно проходили лабораторное исследование, включавшее изучение показателей общего анализа крови, а также основных биохимических показателей, характеризующих в том числе функцию гепатобилиарной системы, углеводный и липидный обмен, которые оценивались по стандартным методикам, утвержденным МЗ и СР РФ. Иммунологическое исследование включало определение абсолютного и относительного (в процентах) количества лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса О, А, М по методу Манчини. С целью оценки активности процессов перекисного окисления липидов оценивались основные биохимические показатели, уровни каталазы, церулоплазмина, малонового деальдегида эритроцитов и липидов, диеновых коньюгатов. Уровни активности защитно-приспособительных механизмов гомеостаза оценивались по методике Л.Х.Гаркави (2000).

Ультразвуковое исследование выполняли при помощи прибора «А1ока 4000», с абдоминальным, трансвагинальным или трансректальным датчиками (3,5 и 6,0 Мгц). С целью исследования гормонального фона на 1-3 день менструального цикла в плазме крови определяли содержание ФСГ, ЛГ, ТТГ, ТЗ, Т4 (свободного), ПРЛ, Т, ДЭА-С, а концентрацию прогестерона - на 20-21 день менструального цикла. Также для оценки активности яичников использовались тесты функциональной диагностики

{симптомы «зрачка» и арборизации слизи, динамическое исследование базальной температуры). Состояние церебральной гемодинамики определяли биполярным методом с помощью диагностической системы НПП «НЕО» «ВАЛЕНТА».

Для статистической обработки данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 7.0, с определением достоверности различий по критерию Фишера Построение диаграмм проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Excel 7.0 и Power Point, а таблиц - с помощью Microsoft Word.

Методы лечения.

Все пациентки основной группы наблюдения после проведения оперативного лечения на фоне гормонотерапии препаратом из группы агонистов гонадотропин-релизинг-гормона «Бусерилин» (инъекции в дозировке 3,75 мг 1 раз в 4 недели или в спрее 900 мкг в сут., длительность лечения составила 6 мес.) получили курс низкодозовой эндоэкологической реабилитации (рисунок № 1), которая включала следующий комплекс: вобензим 5т Зр/д за 40 мин до еды, одестон 2т Зр/д за 10 мин до еды, аскорутин 2т Зр/д, Нарине-Форте 1 ст.л. Зр/д, эссенциале 2 капе. Зр/д или 1 капе 5р/д, энтеросгель-паста 1ст. л. 2р/д через 1,5 ч после еды, галавит (Тимоген 1,0 в/м через день №10, чередуя с алоэ 2,0 в/м №10), генферон 1 млн. ЕД в прямую кишку №20. На этом этапе лечения им также дополнительно назначались антиксиолитики Грандаксин в дозе 50 мг. 2 раза в сутки или Афабазол по 1 таб. 3 раза в день.

С целью конкретизации методологии гормонотерапии, аппаратной физиотерапии и дифференцированного бальнеолечения в различных лечебно-рекреационных зонах Юга России больные контрольной группы были поделены на три подгруппы: подгруппа № 1 (п=126) в послеоперационном периоде получала только гормонотерапию по стандартным методикам (оральный контрацептив «Жанин» - в трехцикловом режиме, 63 таблетки без перерыва, один перерыв на менструацию в течение 7 дней и следующий трехцикловый режим, длительность лечения составила 6 мес.); подгруппу № 2 (п=73) составили пациентки, получающие агонист гонадотропин-релизинг-гормона «Бусерилин» (инъекции в дозировке 3,75 мг 1 раз в 4 недели или в спрее 900 мкг в сут., длительность лечения составила 6 мес.); подгруппа № 3 (п=71) - проходила санаторно-курортное лечение в здравница курорта Сочи, включавшее бальнеотерапию в виде искусственных радоновых ванн, эти пациентки на фоне климатотерапии и ЛФК получали КВЧ -ИК-терапию на БАТ надлокно ежедневно, на курс 8-10 процедур на фоне общих радоновых ванн и влагалищных орошений через день, на курс по 8 процедур.

При прохождении санаторно-курортного этапа реабилитации больные основной группы были. разделены на четыре подгруппы в зависимости от применяемых лечебных факторов:

- 1 подгруппа (п=64) — больные, получавшие «Бусерелин» (инъекции в дозировке 3,75 мг 1 раз в 4 недели или в спрее 900 мкг в сут., длительность лечения составила 6 мес.) получали комбинированные методы радоновой бальнеотерапии, которая

проводилась в виде ванн, гинекологических орошений, микроклизм с использованием натуральной лечебной минеральной радонсодержащей воды в санаториях г. Пятигорска, которая комбинировалась с аппаратной физиотерапией в виде: сеансов транскраниальной электростимуляции от аппарата «Трансаир-01», по 30 минут на сеанс, 5 процедур на курс, и назначаемыми затем процедурами КВЧ -ИК-терапии на БАТ, надлонно, по 30 минут на сеанс, ежедневно, на курс 8-10 процедур

- 2 подгруппа (п=67) - получали КВЧ -ИК-терапию на БАТ надлонно ежедневно, на курс 8-10 процедур на фоне общих йодобромных ванн и влагалищных орошений через день, на курс по 8 процедур.

- 3 подгруппа (п=58) - получали КВЧ-терапию с длинной волны 5,6мм на БАТ надлонно ежедневно, на курс 8-10 процедур на фоне общих йодобромных ванн и влагалищных орошений через день, на курс по 8 процедур.

- 4 подгруппа (п=71) - получали магнитотерапию надлонно через день с общими йодобромными ваннами и влагалищными орошениями, на курс по 8 процедур.

Радоновые ванны и влагалищные орошения . назначали с концентрацией радона 40нКР. Температура воды в ванне 36-37°С, продолжительность 10-15 минут, влагалищные орошения по Ягунову проводили за 15.-20 минут до ванн, температурой воды 37°С, продолжительностью 10-15 минут, на курс - по 8 процедур. Основным отличием данного вида бальнеотерапии являлся ионный состав воды, так как в отличие от Сочинского курорта, в здравницах г.Пятигорска использовалась натуральная минеральная вода, содержащая помимо радона широкий спектр других ионов. Уровень ее минерализации в естественных условиях достигал 2,4-4,6 г/л, основными компонентами газового состава являлись углекислый газ и азот. Йодобромные ванны назначали с температурой воды 36-37 °С, продолжительностью 10-15 минут, йодобромные влагалищные орошения по Ягунову проводили за 15-20 минут до ванн, с температурой воды 37-38°С, продолжительностью 10-15 минут, на курс - по 8 процедур.

Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) осуществлялась по стандартной методике с применением аппарата «Трансаир-01», применялся следующий режим ТЭС прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц, длительностью (3,75+0,25) мс в сочетании с гальванической составляющей, в 2-5 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток, при величине суммарного тока не менее 3-3,5 мА (Лебедев В.П. и соавт., 1993), по 30 минут на сеанс, на курс 10 процедур. КВЧ-ИК-терапия от аппарата «Стелла-1-БФ» и КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм. проводилась на БАТ надлонно, ежедневно на следующий день после первых бальнеопроцедур. Процедуры проводят ежедневно, через день, меняя точки воздействия Я-12 и ВМ46, на курс 10 процедур. Режимы отпуска процедур (№ 22 и № 23) разработаны в МТЦ «Академия - Сибирь». Магнитотерапия проводилась надлонно на область матки и ее придатков от аппарата «Полюс-1». Режим генерации

магнитного поля прерывистый, посылка и пауза по 2с. Величина магнитной индукции ЗОмТ, продолжительность процедуры 20 минут.

Рисунок 1.

Алгоритм формирования персонифицированных программ послеоперационной медицинской реабилитации больных с НГЭ

Оценка индивидуального клинического состояния больных с НГЭ на послеоперационном этапе

Экстра генитальные

предикторы общесоматических заболеваний (психовегетативный синдром, иммунологи ческие и обменно-метаболические нарушения)

Проявления гинекологической патологии (нарушения . Гормонального фона, спаечный процесс в малом тазу, нарушения овариально-менструального цикла и пр.)

Комплексная фармакотерапия с целью профилактики рецидивов НГЭ и последующей коррекции гормонального фона в зависимости от репродуктивных планов пациентки

лщр-

Немедикаментозная коррекция предикторов общесомагических заболеваний

Дифференцированная бальнеотерапия (радоновая или йодобромная}

Аппаратная физиотерапия (транскраниальная электронейростимуляция, КВЧ-терапия, магнитотерапия)

Климатотерапия

Гормонотерапия (А-ГРГ, ОК, прогестины в непрерывном режиме), не менее 3-6 месяцев после оперативного вмешательства

Медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний и купирование возможных осложнений фармакотерапии { в т.ч. фитоэстрогены и эндоэкологическая реабилитация, направленная на коррекцию обменно-метаболических нарушений)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все больные лечение переносили хорошо. Наилучшие результаты были получены у больных, получавших натуральные радоновые ванны и влагалищные орошения: 87,7% женщин отметили исчезновение тазовых болей. На фоне йодобромной бальнеотерапии: во 2 подгруппе основной группы наблюдения исчезновение болей отметили 62,5% пациенток, в 3 подгруппе - 66,3% и в 4 подгруппе - 59,2% женщин. В подгруппах больных, получавших КВЧ-терапию, уменьшение или исчезновение болевого синдрома отмечали все женщины, а в подгруппе, получавшей искусственные радоновые ванны или йодобромную бальнеотерапию в сочетании с магнитотерапией группах альгоменорея осталась в 23% и 25% случаев соответственно.

Таблица 2. Сравнительная харастеристика динамика выраженности болевого синдрома под воздействием препаратов «Жании», «Бусерслнн», сочетания радонотерапии и КВЧ-терапии с «Бусерелином» в контрольной группе.

Болевой синдром До лечения После лечения «Жанин» После лечения «Бусерелин» После лечения «Бусерелин»+ Радонотерапия и КВЧ-ИК-терапия

Легкая степень 33,5% 34,9% 16,7% 9,7%

Средняя степень 50,3% 38,1% 35,0% 17,7%

Тяжелая степень 16,2% 15,9% 13,3% 8,1%

Все больные с болевым синдромом 100% 88,9% 65,0% 35,5%

В конце лечения влагалищное исследование стало безболезненным примерно у 2/3 женщин, причем обезболивающий эффект был примерно равным в подгруппах, среди пациенток которых применялась КВЧ-терапия (77,8 - 69,6%, в среднем -74,7+1,24%, р<0,05), а на фоне магнитотерапии он составил 58,7%.- Сочетание с аппаратной физиотерапией было достоверно более эффективно (р<0,05) при лечении болевого синдрома по сравнению с медикаментозной терапией. Результаты проведенного исследования указывали на то, что после лечения «Бусерелином» в сочетании с радонотерапией и КВЧ-терапией тяжелая степень болевого синдрома проявлялась у больных НГЭ в 2 раза реже, чем до лечения (р<0,05), а болевой синдром легкой степени перестал беспокоить почти всех больных (90,3%).

Эффективность «Бусерелина» по сравнению с «Жанин» при воздействии на болевой синдром тяжелой степени выше почти в 1,5 раза, а в сочетании с радонотерапией - в 2,3 раза. При сравнительном анализе выраженности болевого синдрома в контрольной и основной группах нами было отмечено, что на момент окончания курса реабилитации лучше всего себя зарекомендовала лечебная схема, предложенная 1 подгруппе основной группы наблюдения.

Таблица 3. Сравнительный анализ степени выраженности болевого синдрома

после окончания курса санаторно-курортной реабилитации

Степень выраженности болевого синдрома До лечения Подгруппа 3 контрольной группы наблюдения п=71 Доля больных с сохранившимся болевым синдромом (%) среди подгрупп основной группы наблюдения

I п=64 2 п=67 3 п=58 4 п=71

Легкая степень 33,5 9,7 12,6 17,9 15,5 15,5

Средняя степень 50,3 17,7 9Л 11,9 12,1 15,5

Тяжелая степень 16,2 8,1 3,2 7,5 6,9 9,8

Все больные с болевым синдромом 100 35,5 25,0 37,3 34,5 40,8

Комплексное воздействие использованного спектра природных и преформированных физических лечебных факторов обеспечило благоприятные изменения психовегетативного статуса: результаты теста САН возросли с 154,2+26,4 до 193,0+10,5 баллов (р<0,01), снизилось количество неполноценных адаптационных реакций с 70,3 до 28,8% случаев, была зарегестрирована оптимизация индивидуальных показателей кардиоинтервапографии, характеризовавшаяся снижением мощности быстрых волн с 563,3+12,5 до 474,5+9,3, на фоне роста мощности медленных с 211,3+15,2 до 266,5+10,4 и очень медленных с 428,0+15,4 до 537,4+12,4 (р<0,05). По данным УЗИ, проведенного в конце лечения, у 83% женщин, завершивших курс гормонотенрапии, отмечалось увеличение количества фолликулов, в 92% случаев эхографическая картина соответствовала фазе менструального цикла. По данным допплерографического исследования в 92% случаев было зарегистрировано улучшение кровотока в яичниковых артериях, проявлявшееся снижением индекса резистентности и скорости максимального кровотока. Однонаправленная положительная динамика яичникового кровотока была зарегистрирована в обеих группах.

Таблица 4. Динамика показателей психо-вегетативного тестирования на

фоне применения технологий восстановительной медицины (в баллах).

Виды психовегетативных тестов Подгруппа 3 контрольной группы наблюдения п=71 Подгруппы основной группы наблюдения

1 п=64 2 п=67 3 п=58 4 п=71

Опросник Вейна-Соловьевой 33.8+113 17,8+12,4** 27.5+14,2 12,6+10^4 ** 265+132 19,6+10,4** 322+10.8 18Д+123" 38.1+124 19,5+9,9 **

Тест САН 138,0+329 189,9+27,0** 154,2+26,4 193,0+10,5" 1522+27.4 183,0+21,5 ** 1452+213 179,4+20,1 143,8+20.4 169,1+21,1*

Примечание: * - р<0,01, ** - р<0,001, в числителе - показатели до лечения, в

знаменателе - после лечения. В основной группе наблюдения отмечалась системная положительная динамика гормонального фона с нормализацией как уровней гонадотропных и яичниковых

гормонов, так и пролактнна, тиреондных гормонов и андрогенов. Достаточный уровень прогестерона во вторую фазу менструального цикла был выявлен у 26,2% обследованных, причем это были пациентки, получавшие комбинацию радоновой или йодобромной бальнеотерапии с КВЧ-терапией.

Таблица 5. Динамика допплерографических показателей на фоне

применение технологий восстановительной медицины у больных с НГЭ.

Показатели Основная группа Контрольная группа

Средне 1-я фаза цикла 2-я фаза цикла Средние 1-я фаза цикла 2-я фаза цикла

Ушах справа 78,0 ± 22,3 102,0 ±4,1 73.9 ± 7.5 89,0 ± 17,8 92.0 ± 11.8 112,7 ±5,4 66.1 ±38.8 47.2 ±31,7 84.3 ± 10.2 65,2 ± 9,5 57.0 ± 5.2 44,3 ± 1,44

Ушах слева 87.0 ± 3.07 75,5 ± 8,0 76.3 ± 6.5 79,8 ± 52.4 101,1± 10.8 ■ 69.3 ± 12.8

59,6 ±8,51 63,5 ±6,1 96,1 ±8,8 59,6 ± 44,9 71,8 ±7,9 49,5 ±10,6

1Ксправа 0,92± 0.05 1,68 ± 1,41 0.82 ± 0.02 0,75 ± 0,02 0.89 ± 0.03 0,91 ±0,03 1.08 ± 0.70 0,87 ± 0,07 1,59 ±0.73 1,02 ±0,16 0,84 ± 0.04 0,69 ± 0,04

т слева 0.84 ±0.17 0,86 ±0,11 0,84 ± 0,03 0,84 ± 0,04 0.81 ±0.06 0,84 ± 0,03 1,02 ± 0,76 0,88 ± 0,06 1,63 ±0.04 0,86 ±0,17 0.69 ± 0.08 0,89 ± 0,35

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения.

Под влиянием проведенного лечения показатели белкового обмена изменялись в физиологическом направлении, при этом более значительные благоприятные изменения были получены в подгруппах получавших КВЧ-ИК терапию как с йодобромной, так и с радоновой бальнеотерапией. Нормализация альбумино-глобулинового коэффициента отмечена 74,7% случаев в 3 подгруппе контрольной группы, а также в основной группе наблюдения: в 81% и 66% случаев в первой и второй подгруппах, а в третьей и четвертой - в 75% и 45% случаев. У пациенток, получавших натуральные радоновые ванны и влагалищные орошения среднестатистические значения исходно повышенных альфа-1-глобулинов достоверно снизились с 6,35±0,6% до 5,77±0,48%, а исходно повышенные альфа-2-глобулины снизились в 66% случаев, а на фоне йодобромной бальнеотерапии (во второй, в третьей и четвертой подгруппах основной группы наблюдения) - в 50%, 56% и 52% случаев соответственно. Позитивная коррекция состояния иммунитета сопровождалась и нормализацией процессов ПОЛ и АОС.

Позитивная динамика иммунного профиля характеризовалась нормализацией уровней лейкоцитов и лимфоцитов. Повышение уровня Т-хелперов (в среднем с 737,7±238,9/мкл до 924,9±266,9/мкл (р<0,05) достигнуто преимущественно в подгруппах больных, получавших натуральную радоновую или йодобромную бальнеотерапию в сочетании КВЧ-ИК-терапией. Исходно повышенные (как

процентные так и абсолютные) показатели Т-супрессоров снижались во всех лечебных подгруппах.

Таблица 6. Динамика исходно измененных биохимических показателей в процессе восстановительного лечения._

Подгруппа 3 контрольной группы наблюдения п=71 Подгруппы основной группы наблюдения

1 п=64 2 п=67 3 п=58 4 п=71

Каталаза 40,1 ± 16,8 39,6± 8,4 40.4± 16.8 37,6±6Д 46,2± 11,2 39,9± 13,7* 32,8± 7,34 33,6± 11,8 41,6± 14.3 35,9± 16,6

Церулоплазмин 0.266± 0.018 0,325± 0,04' 0.263± 0.02 0,32± 0,03* 0.242 ±0.05 0,293± 0,12 0.247± 0,03 0,287±0,05 0,247± 0.04 0,229±0,05

Диеновые коньюгаты 3.0± 0.6 2,66±0,9 3.2± 0.4 2,86±0,7 3,98± 1,7 3,41±1,9 3.05± 0.79 2,43± 0,82 4.77 ±1.66 3,86± 1,39

МДА эритроцитов 57,8± 3.9 43,5± 0,3 54.8± 3.3 41,5± 0,8" 53,0±7,8 38,9± 6,7* 53,9± 5.59 47,7± 12,5 51,5± 7,04 42,3±5,6

МДА липидов !0.9± 0.14 10,7±2,8 10.9± 0,14 10,7±2,8 11.65±2.62 8,8± 2,2** 13.35±4.24 8,93±3,38* 14.4±4.2 10,7± 3,5

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения.

В целом, были выписаны с улучшением 99,3% больных в основной группе наблюдения. С небольшим улучшением в первой подгруппе выписано 15,6% женщин, во второй — 25,3%, в третьей - 34,5%, в четвертой группе - 39,4% женщин, а со значительным улучшением - 37,5%, 26,9%, 20,7% и 12,5% - соответственно. В контрольной группе исследования к аналогичному сроку, прошедшему после оперативного лечения, улучшение можно было отметить только у 34,8% женщин, причем из числа этих 94 пациенток, 69 относились к 3 подгруппе, получавшей радонотерапию. Таким образом, анализ суммарной эффективности применения разработанных схем медицинской реабилитации указывает на то, что более выраженная динамика клинических и клинико-лабораторных показателей отмечается при применении эндоэкологической реабилитации с последующим проведением СКЛ, включающего натуральные минеральные воды (радоновые или йодобромные) в сочетании с сеансами КВЧ-ИК-терапии. Включение ТЭС в схемы СКЛ повышает общую лечебно-профилактическую эффективность курса послеоперационной медицинской реабилитации больных с НГЭ.

Снижение работоспособности после лечения «Жанином» больные этой же группы отмечают в 2,2 раза реже, чем до терапии, а после лечения «Бусерелином» - в 4,5 раза, «Бусерелином» в сочетании с радонотерапией - в 9 раз реже. Примерно в таких пропорциях наблюдается снижение частоты жалоб на раздражительность и вспыльчивость у больных с тяжелой степенью БС. Таким образом, полученные данные показывают, что налицо высокая эффективность применения указанных

методов реабилитации, причем использование «Бусерелина» в сочетании с радонотерапией показало более высокие результаты по сравнению с применением «Жанина» и «Бусерелина» без радонотерапии. Таблица 7. Анализ сравнительной лечебно-профилактической эффективности

применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом.

Подгруппы исследования Контрольная группа п=270 Подгруппы основной группы наблюдения

1 п=64 2 п=67 3 п=58 4 п=71

Значительное улучшение 12,9% 37,5% 26,9% 20,7% 12,5%

Улучшение 44,4% 46,9% 47,8% 44,8% 45,2%

Небольшое улучшение 38,9% 15,6% 25,3% 34,5% 39,4%

Без динамики 3,8% - - - 2,9%

В период до 4 месяцев после курса СКЛ- беременность наступила у 21,9% больных основной и у 12,6% контрольной группы, причем более половины из них получали СКЛ, включавшее искусственные радоновые минеральные воды. У больных основной группы наблюдения все беременности завершились срочными родами, в то время как у 8 женщин (2,9% от числа больных контрольной группы и практически четверть из числа забеременевших) из 34 пациенток контрольной группы наблюдения наступившая беременность прервалась на раннем сроке.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ современных литературных данных и результатов собственного исследования указывает на актуальность практического применения системного подхода к послеоперационному лечению гинекологических больных, имевших в анамнезе наружный генитальный эндометриоз, ассоциированный с бесплодием, что обусловливает необходимость модернизации организационно-методических подходов к проведению послеоперационной медицинской реабилитации за счет активного внедрения в практику работы лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля современных технологий восстановительной медицины: эндоэкологической реабилитации, а также модифицированных режимов применения природных и преформированных физических лечебных факторов.

2. Южный федеральный округ Российской Федерации располагает широким спектром курортных местностей, богатых разнообразными природными лечебными факторами, что предопределяет их активное использование в комбинациях с современными методами аппаратной физиотерапии в ходе послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента больных.

3. Модифицированные режимы послеоперационной медицинской реабилитации гинекологических больных с наружным генитальным эндометриозом могут-включать методы эндоэкологической реабилитации, климатолечение, лечебную физкультуру в

нарастающих режимах интенсивности, радоновую или йодобромную бальнеотерапию в виде общих ванн и влагалищных орошений, персонифицированное применение аппаратной физиотерапии в виде транскраниальной электронейростимуляции, воздействия электромагнитных волн крайне высокой частоты на биологически активные точки акупунктуры и магнитотерапии.

4. Комплексное воздействие использованного спектра природных и преформированных физических лечебных факторов обеспечило благоприятные изменения психо-вегетативного статуса: результаты теста САН возросли с 154,2+26,4 до 193,0+10,5 баллов (р<0,01), снизилось количество неполноценных адаптационных реакций с 70,3 до 28,8% случаев, была зарегистрирована оптимизация индивидуальных показателей кардиоинтервалографии, характеризовавшаяся снижением мощности быстрых волн с 563,3+12,5 до 474,5+9,3, на фоне роста мощности медленных с 211,3+15,2 до 266,5+10,4 и очень медленных с 428,0+15,4 до 537,4+12,4 (р<0,05).

5. Применение авторской методики послеоперационной медицинской реабилитации обеспечило коррекцию иммуннологических и биохимических показателей, что подтверждалось тем фактом, что: отмечалась нормализация абсолютных и относительных уровней Т- и В-лимфоцитов, а также соотношения их субпопуляций; статистически достоверно снижалась выраженность диспротеинемии (р<0,05) за счет нормализации концентраций острофазных белков в сыворотке крови, что сопровождалось восстановлением альбумин-глобулинового коэффициента: у пациенток с его повышенными значениями он снижался в среднем с 1,53±0,12 до1,32±0,73, а при его исходном снижении до 1,20±0,17 он повышался до 1,29±0,42 (р<0,01); отмечалась статистически достоверная динамика снижения уровней каталазы с 46,2±11,2 до 39,9±13,7 мккат/л, начальных (диеновых коньюгат с 3,8±0,47 до 2,86±0,73 относ.ед) и конечных (МДА эритроцитов в пределах 43,4±0,8 нмоль/мл эр.массы) продуктов ПОЛ на фоне повышения уровня церулоплазмина в сыворотке крови с 0,263± 0,02 до 0,324±0,03 г/л (р<0,05), что в целом свидетельствовало о гармонизации процессов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

6. Анализ лечебно-профилактической эффективности послеоперационной медицинской реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, указывает на то, что наиболее предпочтительными сроками прохождения послеоперационной медицинской реабилитации является период от 3 до 5 месяцев после хирургического вмешательства, что в свою очередь подтверждается тем, что среди пролеченных в это время больных со значительным улучшением и улучшением было выписано 99,3% пациентокиз из основной группы, против 34,8% сходных случаев в контрольной, при этом беременность наступила соответственно в 21,9% и 12,6% случаев, а показатели качества жизни в отсроченном послеоперационном периоде у пролеченных по авторским схемам пациенток в 3,4 раза превосходили результаты, отмеченные в контрольной группе больных.

7. При формировании персонифицированных схем послеоперационной медицинской реабилитации у больных, страдающих наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, необходимо принимать во внимание индивидуальные клинические аспекты как основного заболевания, так и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, являющихся факторами риска рецидивирования эндометриоза; климато-бальнеологические особенности лечебно-рекреационных местностей; характер сочетанного

биовоздействия избираемых естественных и преформированных физических лечебных факторов.

Практические рекомендации.

Применение радоновой бальнеотерапии в здравницах Северного Кавказа и йодобромной бальнеотерапии в санаториях Черноморского побережья Кавказа в комплексе с такими современными методами аппаратной физиотерапии, обладающими системным воздействием на организм человека, как транскраниальная электронейростимуляция, КВЧ- и магнитотерапия, обеспечивают существенное повышение уровня лечебно-профилактических мероприятий, более полное восстановление показателей репродуктивной системы женщины, рост частоты наступления беременностей. Включение методов эндоэкологической реабилитации в комплексное медикаментозное лечение на ранних этапах реабилитации позволяет нивелировать побочные действия и предупредить осложнения традиционно проводимой гормонотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Макаренко Л.В. Актуальные вопросы оздоровления, профилактики заболеваний, восстановительного лечения и прегравидарной подготовки гинекологических больных в курортно-рекреационных зонах Краснодарского края. [Текст] / С.А. Куриленок, К.В. Гордон, JI.B. Макаренко. // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы XI науч.-практ. конф.-Сочи, 2012,- С. 45-47 (личн. вклад 0,1 п.л.).

2. Макаренко Л.В. Послеоперационная реабилитация гинекологических больных с бесплодием и гормонозависимыми заболеваниями репродуктивной системы [Текст] / С.А. Куриленок, Л.В. Макаренко. //Репродуктивный потенциал России (версии и контраверсии): Материалы VIII науч.-практ. конф.-Сочи, 2012.- С. 81-83 (личн. вклад 0,1 п.л.).

3. Макаренко Л.В. Санаторно-курортные факторы: оздоровление, профилактика заболеваний, восстановительное лечение и прегравидарная подготовка гинекологических больных. [Текст] / К.В. Гордон, Л.В. Макаренко, Э.С. Худоев //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения: Матер, науч.-практ. конф,- Пятигорск, 2012- С. 21. (личн. вклад 0,1 п.л.).

4. Макаренко JI.B. Реабилитация больных бесплодием, перенесших хирургическое лечение наружного генитального эндометриоза. [Текст] / Л.В. Макаренко, В.А. Крутова, О.В. Авагимова, И.И. Кравцов //Оперативная гинекология - новые технологии: Матер. 6 межд. науч. конгр.- Сант-Петербург, 2012- С. 30.

5. Макаренко Л.В. Клинический опыт реабилитации женщин с болевым синдромом при наружном генитальном эндометриозе, обследованных по поводу бесплодия. [Текст] / Л.В. Макаренко, В.А. Крутова, И.И. Кравцов //Мать и дитя: Матер, межд. науч. конгр.-Москва, 2012- С. 298-299.

6. Макаренко Л.В. Природные лечебные физические факторы в послеоперационной иммунореабилитации гинекологических больных [Текст] / Л.В. Макаренко, С.А. Куреленок, К.В. Гордон. //Вестник Российского Университета Дружбы народов. - серия «Медицина». - реценз.научн.-практ.журн., утв. ВАК. 2(112,- № 4.- С.295-300 (личн. вклад ОД п.л.).

7. Макаренко Л.В. Природные и преформированные физические лечебные факторы в послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного Федерального округа России. [Текст] / А.Т. Быков, Л.В. Макаренко //Вестник Сочинского государственного университета туризма и курортного дела -реценз. научн.-практ.журн., утв. ВАК. -2012.- № 1.- С. 264-267 (личн. вклад 0,2 п.л.).

8. Макаренко Л.В. Технологии восстановительной медицины в клинической реабилитации больных с генитальным эндометриозом [Текст] / Л.В. Макаренко,

B.А. Крутова, К.В. Гордон // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК -реценз. научн.-практ.журн., утв. ВАК. - 2012, № 3.- С.26-29 (личн. вклад 0,1 пл.).

9. Макаренко Л.В. Аппаратная физиотерапия в комплексном лечении гормонозависимых заболеваний [Текст] / СЛ. Куриленок, Л.В. Макаренко, К.В. Гордон //Доктор.РУ. - реценз. научн.-практ.журн., утв. ВАК. - 2012, № 10 (78). - С. 99-202 (личн. вклад 0,3 пл.).

10. Макаренко Л.В. Реабилитация больных с бесплодием, перенесших хирургическое лечение наружного генитального эндометриоза [Текст] / В.А. Крутова, Л.В. Макаренко, И.И. Кравцов, H.A. Кравцова // Кубанский научный медицинский вестник - реценз. научн.-практ.журн., утв. ВАК. - 2012, № 4 (133).-

C.60-63 (личн. вклад 0,2 пл.).

11. Макаренко Л.В. Технологии восстановительной медицины в комплексном лечении больных с наружным генитальным эндометриозом. Монография.— Сочи: РТП «Оптима», 2013,- 109 с. (5,8 п.л.).

Макаренко Лидия Викторовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать 20.03.2013 г. Формат 60x84 1/16 Бум. офсетная. Усл. печ. л. 1,4.

Типография ИП Кривлякин С. П. г. Сочи, ул. Новоселов, 5-44, тел.:.264-91-32 Заказ №632. Тираж 100 экз.