Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Реабилитация детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в условиях санатория Приморского края

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Галина Викторовна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ

И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

14. 00. 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з О окт

Владивосток 2008

003450651

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Ицкович Александра Иосифовна доктор медицинских наук, профессор

Беляев Анатолий Федорович доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна Владивостокский государственный медицинский университет.

кандидат медицинских наук Зайцева Татьяна Алексеевна МУЗ «ДГКБ» г. Владивостока, Детский краевой онко-гематологический центр.

Ведущая организация: Федеральный научно-консультативный центр

детской гематологии, онкологии, иммунологии

Защита диссертации состоится «_»_2008 года

на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.В. Шестакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость детей и подростков тяжелыми наследственными и приобретенными болезнями крови в России составляет не менее 20 случаев на 100 тысяч, а онкологическими заболеваниями (03) - около 15 случаев на 100 000 (А.Г. Румянцев и др. 1997).

Ежегодно в Приморском крае заболевает до 60 детей онкологическими и 200-220 детей гематологическими заболеваниями (ГЗ), в структуре которых преобладают тромбоцитопении, тромбоцитопатии и коагулопа-тии. Среди злокачественных заболеваний гемобластозы составляют 40,8%, солидные опухоли - 59,2%. Общая онкологическая заболеваемость в среднем составляет 10,7 на 100 000 детского населения в возрастной группе до 14 лет включительно (JI.M. Минкина, А.И. Ицкович, 1998; JI.M. Минкина, 2002).

Клинические наблюдения свидетельствуют о токсичности длительного химио-лучевого лечения, частых осложнениях и развитии сопутствующих заболеваний у 80,5% детей. По данным ФНКЦДГОИ, наиболее частыми осложнениями, требующими коррекции, являются заболевания печени (38,1%), нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) (32,7%), ЦНС (25,0%) и ЛОР-органов (22,1%). С одинаковой частотой встречаются патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) (18,0%), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (17,0%) и эндокринной системы (16,0%) (О.Г. Желудкова, И.Д. Бородина, А.Ф. Бухны, 1999). В современной литературе отсутствуют данные по анализу осложнений и сопутствующей патологии у детей с 03 и ГЗ, поступающих на реабилитацию в санатории Приморского края.

Основной задачей медицинской реабилитации при 03 и ГЗ у детей является компенсация нарушенных функций организма как вследствие самого заболевания, так и в результате проведенного лечения (С.Р. Ким и др. 1995). Актуальной остается проблема выявления осложнений химио-

лучевой терапии, разработки профилактических мероприятий и улучшения качества жизни детей с 03 и ГЗ. Таким образом, реабилитация данной категории пациентов в условиях санаториев Приморского края является крайне актуальной.

Цель исследования: Разработать дифференцированный подход в реабилитации детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в зависимости от состояния адаптационно-компенсаторных механизмов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние адаптационно-компенсаторных механизмов у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в период клинико-лабораторной ремиссии на этапе санаторной реабилитации.

2. Разработать дифференцированный подход в реабилитации детей с 03 и ГЗ на санаторно-курортном этапе.

3. Оценить эффективность реабилитации с применением физических факторов (ФФ) на санаторно-курортном этапе.

Научная новизна. Впервые изучено состояние адаптационных процессов у детей с 03 и ГЗ в периоде клинико-лабораторной ремиссии на санаторно-курортном этапе реабилитации. Показано нарушение механизмов регуляции в виде дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС), характеризующейся симпатикотонической направленностью деятельности ССС, и преобладанием патологических общих неспецифических адаптационных реакций (ОНАР).

Впервые разработаны комплексы санаторно-курортной реабилитации (СКР) детей с данной патологией, включающие: аэротерапию, бальнеотерапию и дифференцированное применение водолечения в зависимости от типа вегетативной регуляции ССС. Впервые больным гемофилиями при поражении суставов в комплексы включены местные воздействия в виде электрофореза раствора иловой сульфидной грязи и магнитотерапии.

Впервые показано, что дифференцированное применение реабилитационных комплексов у детей с 03 и ГЗ выступает как метод активационной терапии, восстанавливающий физиологические реакции у 86,7-91,5% детей.

Практическая значимость. Разработаны показания к проведению санаторно-курортного этапа реабилитации детей с 03 и ГЗ в местном санатории, которыми являются нарушения механизмов адаптации и наличие осложнений длительной химио-лучевой и гемотрансфузионной терапии. Для изучения состояния регуляторных систем организма больного ребенка должны быть использованы методы оценки состояния ВНС по данным кардиоинтервалографии (КИГ) и определение типа ОНАР по Л.Х.Гаркави. Разработаны дифференцированные комплексы СКР, способствующие нормализации адаптационных процессов у детей с данной патологией. С этой целью в комплексной СКР применялись местные природные и пре-формированные ФФ, повышающие адаптационные резервы организма ребенка. Лечение в местных санаториях является наиболее эффективным, так как не требует энергетических затрат организма на адаптацию к новым климато-географическим условиям и реадаптацию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с 03 и ГЗ в стадии клинико-лабораторной ремиссии выявляется напряжение адаптационных процессов в виде преобладания симпа-тико- и гиперсимпатикотонических влияний в регуляции сердечного ритма и реакций переактивации среди ОНАР, которые требуют коррекции.

2. Реабилитационные комплексы, включающие аэротерапию, бальнеотерапию и дифференцированное использование водолечения применяются в зависимости от состояния систем адаптации (при симпатикотонии -хвойные ванны, при ваготонии и эйтонии - жемчужные).

3. Санаторно-курортные факторы выступают как метод активационной терапии, так как в результате их дифференцированного применения физиологические реакции активации развиваются у 91,5% детей с 03 и

86,7% с ГЗ. Эффективность СКР составляет 91,5% у онкологических и 86,7% у гематологических больных.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на 2-й Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2000), 1-й Межрегиональной научно-практической конференции «Итоги и перспективы развития детской онкогематологии в Дальневосточном регионе РФ» (Владивосток, 2002), Международной Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (г. Тула, 2004), X съезде педиатров России (Москва, 2005), заседаниях Приморского отделения Всероссийского общества врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, (Владивосток, 2001, 2003, 2004, 2005), X Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Бангкок, 2006), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), проблемной комиссии «Материнство и детство» «ВГМУ Росздрава» (апрель, 2007).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования изложены в методических рекомендациях «Дифференцированные комплексы санаторной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями» (Владивосток, 2006). Внедрено 1 рационализаторское предложение. Полученные данные применяются в учебном процессе студентов, слушателей факультета повышения квалификации ВГМУ и в практической работе врачей Приморского края.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня используемых сокращений. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 38 таблицами. Библиографический указатель включает 223 источника, в том числе 162 - отечественных и 61 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена на кафедре восстановительной медицины, мануальной медицины и рефлексотерапии (завкафедрой - д.м.н., профессор А.Ф. Беляев) ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава». Основные клинические базы: ООО «Санаторий «Строитель» (главный врач - к.м.н. А.Д. Беляев), Приморский детский онко-гематологический центр (руководитель - к.м.н. Л.М. Минкина). Работа выполнена в рамках реализации целевой программы «Детская гематология и онкология» (2002-2006 гг.), одобренной коллегией Минздрава Российской Федерации «Совершенствование организации специализированной помощи детям с гематологическими и онкологическими заболеваниями», протокол №13 от 19 февраля 2002 г. и комплексной программы «Сохранение и восстановление здоровья матери и ребенка на этапах онкогенеза в Дальневосточном регионе Российской Федерации» (2003-2005), в рамках концепции «О совершенствовании и медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства» (приказ МЗ РФ от 25.11.2003 г. № 567).

Номер индивидуальной государственной регистрации 01.200105702.

Диссертация рассмотрена, проведенные клинические исследования одобрены в этическом комитете при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (Протокол № 3 от 20 ноября 2006 г., дело № 26).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Исходя из цели и задач работы сформирована база данных 71 пациента с 03, среди них 49 (69,0%) детей с гемобластозами, 22 (31,0%) ребенка - с солидными опухолями и 30 детей с ГЗ, среди которых с гемофилия-ми - 19 (63,3%) человек. Диагнозы основного заболевания, его осложнений, осложнений лечения и сопутствующей патологии верифицированы на стационарном этапе лечения в Приморском Детском онко-гематологичес-ком центре. Контрольную группу (КГ) составили 42 ребенка первой и второй групп здоровья, находившихся на отдыхе в том же санатории, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.

7

Методы исследования. Проводили общеклинические, кпинико-функциональные, лабораторные методы исследования. Оценивали клинический анализ крови по общепринятым методикам, определяли ОНАР по JI.X. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой (1995). Методы функциональной диагностики включали: электрокардиографию с использованием CARDIETTE exel 106 (Италия), кардиоинтервалографию (КИГ) с помощью ЭК1Т - 03 М 2 (Россия). Для оценки состояния ВНС проводились: оценка общего вегетативного тонуса по таблицам диагностических признаков, разработанным A.M. Вейном и соавт. (1981), адаптированным Н.А.Белоконь и соавт. (1986) для детского возраста; КИГ по методике P.M. Баевского (1984) во II стандартном отведении. По данным КИГ определяли показатели: мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (Дх), индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР); клиноортостатическая проба (КОП) по методике F. Shellonq (1954), в модификации Т.М. Голиковой (1979); оценка вегетативной реактивности (BP) с использованием нормативов, разработанных H.A. Белоконь с соавт. (1986).

Методы реабилитации. Впервые разработан и апробирован метод дифференцированного применения комплексов СКР с учетом нарушений в работе регуляторных систем организма больного ребенка. Основу комплексов составили: климатотерапия с использованием воздушных ванн в условиях муссонного климата южного побережья Японского моря; бальнеотерапия с внутренним применением маломинерализованных углекислых гидрокарбонатных кальциево-магниевых минеральных вод (типа Шмаков-ской); электроаэрозолътерапия минеральных вод Шмаковского месторождения; купание и плавание в бассейне. В комплексы включено дифференцированное назначение водолечения в зависимости от исходной вегетативной регуляции ССС: при симпатикотонии назначались хвойные, при ваготонии и эйтонии - жемчужные ванны.

Детям с гемофилиями в реабилитационные комплексы добавлены электрофорез раствора иловой сульфидной грязи месторождения «Сад-город» и магнитотерапия.

Методы статистики. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ IBM PC в операционной среде Microsoft Windowsxp с использованием пакета прикладных программ «Statistica -6,0». Получены основные статические характеристики: средние величины признаков (для относительных - Р, для абсолютных - X), ошибки средних величин (± nip, ± шх). Коэффициент вероятности ошибки р определяли по таблицам Стьюдента - Фишера. Для сравнительного анализа полученных величин использовали непараметрический метод - критерий согласия Пирсона (х2).

Результаты исследования и их обсуждение. Обследован 71 ребенок в возрасте от 5 до 16 лет с 03 в стадии клинико-лабораторной ремиссии при поступлении на санаторный этап реабилитации. В стадии полной ремиссии находились 71,8% детей, из них 9,8% получали поддерживающую химиотерапию. В полной стойкой ремиссии - 28,2% пациентов. В структуре осложнений длительного лечения ведущее место занимала патология гепатобилиарной системы (38,1±5,8% случаев). На втором месте по частоте (29,6±5,4%) - поражение ССС. Далее выявлялись: патология ОДА - 11,2±3,7%, ЖКТ - 4,2±2,3% случаев. Среди сопутствующих заболеваний превалировали хронические очаги инфекции (33,8±5,6%). Дискине-зия желчевыводящих путей присутствовала в 18,3±4,6%, заболевания почек и мочевыводящих путей - в 8,4±3,1% случаев. Более половины (69,0%) детей предъявляли жалобы, среди которых наиболее часто встречались астенические явления - 59,2±5,8%, головные боли - 36,6±5,7%, боли в животе, тошнота, снижение аппетита - 33,8±5,6%, кардиалгии - 18,3±4,6% случаев. При клиническом осмотре выявлялись бледность кожных покровов (66,2±5,6% детей), параорбитальный цианоз (22,5±4,9%), увеличение раз-

меров печени - в 25,4±5,1%, селезенки - в 4,2±2,2% случаев. У 47,9±5,9% обследуемых пациентов регистрировался систолический шум I - II степени на верхушке и в V точке. Снижение массы тела зафиксировано у 39,4±5,8% больных.

Для изучения уровня адаптации все наблюдаемые больные распределены на две группы: 1 группа - дети с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) — 30 (42,3%) человек; 2 группа - дети с лимфогранулематозом, лимфосаркомой, симпатобластомой, саркомой Юинга, ретинобластомой -41 (57,7%) ребенок.

Контрольная 1 группа до 1 группа 2 группа до 2 группа группа СКЛ после СКЛ СКЛ после СКЛ

| а ГСТ в Симпатикотония и Эйтания □ Ваготония |

Рис. 1. Динамика вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы у онкологических больных на фоне реабилитации.

В исходном общем вегетативном тонусе (ОВТ) преобладала дисто-ния в первой (50,0±9,1%) и второй (43,9±7,7%) группах обследуемых.

В исходном вегетативном тонусе ССС у детей с ОЗ во всех группах до начала реабилитации доминировала симпатикотоническая направленность в сравнении с детьми КГ, где превалировал эйтонический ИВТ (61,9%, %2=9,4, р<0,005) (рис. 1). Гипер - и симпатикотония встречалась с одинаковой частотой как у детей первой (70,0±8,3%), так и второй групп (75,6±6,7%).

По данным вариабельности сердечного ритма о преобладании симпатических влияний говорили ИВР и АМо, повышенные у всех детей с 03, но больше у пациентов с ОЛЛ (ИВР=241,19±24,90, АМо=36,17±1,61%, р<0,001). На высокую степень централизации управления ритмом сердца указывало повышение значений ИН (р<0,001), более выраженное в группе 1 (табл. 1).

Таблица 1

Показатели вариабельности ритма сердца у детей с онкологическими _ заболеваниями до и после реабилитации, Х±тх_

Показатели ритма сердца Группы обследованных

Контрольная группа (п=42) 1 группа (п=30) 2 группа (П=41)

ДО реабилитации после реабилитации ДО реабилитации после реабилитации

ИН, усл.ед. 46,26±3,08 196,73±20,48+" 83,23±9,96*" 182,73±25,04*++ 83,20±6,35"*

АМо, % 18,04±0,38 36,17±1,6Г" 22,83±0,98"* 28,5б±1,66*** 23,92±0,43>"

Mo, сек. 0,78±0,02 0,74±0,02 0,74±0,03 0,69±0,02** 0,71 ±0,01

Ах, сек. 0,29±0,01 0,17±0,01"* 0,22±0,01" 0,19±0,01*** 0,23±0,01"

ИВР 68,49±3,39 241,19±24,9~* 118,9±17,8"* 221,84+32,25*" 114,28±7,19"

ВПР 4,93±0,24 10,68±1,06"+ 7,02±0,49* 10,68+0,64*" 6,70±0,39*"

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, * * *р<0,001, р — степень достоверности различий между показателями в основной группе до и после реабилитации; +р<0,05, р<0,01, +++р<0,001,р- степень достоверности различий между показателями в основной и контрольной группах до реабилитации

Высокая степень напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов подтверждалась уменьшением роли автономного контура в регуляции сердечной деятельности (р<0,001).

У 66,7% детей с ОЛЛ отмечалась гиперсимпатикотоническая реактивность на КОП, что свидетельствовало о напряженном уровне функционирования ССС. У детей группы 2 преобладал нормальный тип BP (41,5%), что указывало на большие адаптационные возможности ребенка при этой патологии.

Таким образом, преобладание симпатикотонического и гиперсимпа-тикотонического типов вегетативного тонуса ССС, сопровождаемое увеличением АМо, ИВР, высокой степенью централизации управления сер-

дечным ритмом с резким увеличением значений ИН указывало на высокую степень напряжения компенсаторных механизмов организма ребенка с ОЗ. Гиперсимпатикотоническая ВР также говорила о высокой цене адаптации на такую незначительную нагрузку, как ортостаз. Напряжение было более выражено у детей с ОЛЛ, что может объясняться более длительным и агрессивным лечением у них.

Для оценки состояния адаптационных процессов исследовали ОНАР. У детей с ОЗ чаще (59,1%), чем в КГ, выявлялись патологические адаптационные реакции, %=9,\, р<0,005. Среди них доминировала реакция переактивации (РП) - в 69,0±7,1% случаев.

группа СКЛ после СКЛ СКЛ после СКЛ

| рРС иРТ вРП аРСА аРПА~|

Рис. 2. Адаптационные реакции в группах онкологических больных до и после реабилитации.

Наиболее часто патологические ОНАР (РС, РТ, РП), среди которых преобладала РП (53,3±9,1%), выявлялись у больных с ОЛЛ (рис. 2). В половине (56,3%) случаев РП протекала на фоне лейкопении. В состоянии стресса находились (13,3%) детей. В группе 2 также преобладала РП (31,7±7,2%), но встречалась в 2 раза реже. У больных с ОЛЛ оба вида физиологических ОНАР (РСА, РПА) определялись с одинаковой частотой (по

1б,7±б,8%). В группе 2 чаще диагностировалась реакция спокойной активации (РСА) (29,3±7,1%).

Таким образом, превалирование РП среди ОНАР у детей с 03 в стадии клинико-лабораторной ремиссии подтверждало данные исследования ВНС о напряженном течении адаптационных процессов, особенно у детей сОЛЛ.

Обследованы 30 детей в возрасте от 5 до 16 лет с ГЗ в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Среди них 19 человек (63,3%) с гемофилией (группа А). Дети с тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией, болезнью Виллебранда, всего 11 (36,7%) человек, составили группу В.

В структуре осложнений основного заболевания и его лечения ведущее место занимала патология ОДА (69,9±8,3%), в которой преобладала гемофилическая артропатия (53,3±9,1%). У каждого третьего ребенка выявлялись вирусные гепатиты В или С. Из сопутствующих заболеваний чаще встречались хронические очаги инфекции (30,0±8,3%), патология ЖКТ (26,7±8,1%) и ССС (20,0±7,3%). В клинических проявлениях доминирующими были двигательные расстройства (53,3±9,1%) в виде ограничения подвижности суставов и боли в них при активных и пассивных движениях. В 37,6±8,8% случаях выявлялись деформации суставов. Астенические проявления встречались у 46,7±9,1%, головные боли - у 13,3±6,1% пациентов. Каждый третий ребенок испытывал боли в животе, тошноту, снижение аппетита.

При осмотре отмечалась бледность кожных покровов (76,7±7,7%), параорбитальный цианоз (26,7±8,1%), обложенность языка (40,0±8,9%). В 10,0±5,5% случаях - иктеричность склер и желтушное прокрашивание видимых слизистых оболочек. У 73,3±8,1% обследуемых регистрировался систолический шум 1-Н степени на верхушке и в V зоне. На фоне деформаций суставов у 53,3±9,1% детей выявлены контрактуры. Рентгенологически гемофилический остеоартроз I степени диагностирован в 23,3±7,7%, 1-Н сте-

пени - в 16,7±6,8%, II - III степени - в 10,0±5,5% случаях. Снижение массы тела зафиксировано у половины пациентов.

группа СКЛ после СКЛ СКЛ после СКЛ

□ ГСТ и Симпатакотония □ Эйтония Е2 Ваготония

Рис. 3. Динамика вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы у гематологических больных на фоне реабилитации.

Среди детей с ГЗ выявлено преобладание дистонии (40,0±8,9%) и симпатикотонии (30,0±8,3%) в общей вегетативной регуляции организма. Из них в группе В отмечалось значительное преобладание дистонии и симпатикотонии (по 45,5±15,0%) в ОВТ. В вегетативной регуляции ССС в данной группе выявлены только гиперсимпатикотония (ГСТ) и симпатакотония (45,5±15,0% и 54,5±15,0% соответственно) (рис. 3). В группе А отмечены меньшая частота дистонии (36,8±11,1%) и симпатикотонии (21,1±9,3%) и наличие у 26,3% детей эйтонии в общей регуляции организма. В вегетативном тонусе ССС на долю симпатических влияний (ГСТ и симпатикотонии) приходилось 52,6±11,5% случаев. Эйтония и ваготония встречались почти у половины (47,4±11,4%) больных гемофилией.

Показатели вариабельности сердечного ритма подтверждали напряжение адаптационных процессов, более выраженное у детей группы В (табл. 2).

Таблица 2

Показатели вариабельности ритма сердца у детей с гематологическими

заболеваниями до и после реабилитации, Х±тх

Показатели ритма сердца Группы обследованных

Контрольная группа (п=42) Группа А(п=19) Группа В(п=11)

до реабилитации После реабилитации до реабилитации после реабилитации

ИН, усл.ед. 46,26±3,08 135,68112,70"* 65,84±6,64"* 211,36125,75*** 107,91124,76*

АМо, % 18,04±0,38 24,7010,24*** 21,1710,70"* 28,90±2,09*** 24,5012,19

Mo, сек. 0,78±0,02 0,73±0,03 0,76±0,02 0,6910,04** 0,7010,02

Лх, сек 0,29+0,01 0,2010,01*** 0,2410,01* 0,1210,02*** 0,1810,01*

ИВР 68,49±3,39 170,55117,71*** 100,46±5,02" 291,07136,36*** 147,8418,98"

ВПР 4,93±0,24 8,80+0,69*** 6,11±0,24" 14,6011,28*** 8,2010,86"

Примечание: * р<0,05, * * р<0,01, * * *р<0,001, р — степень достоверности различий между показателями в основной группе до и после реабилитации; +р<0,05, ** р< 0,01, +++р< 0,001, р - степень достоверности различий между показателями в основной и контрольной группах до реабилитации

Симпатические елияния выражались в увеличении показателей АМо и ИВР (р<0,001) у детей с ГЗ. Повышение степени централизации кровообращения с увеличением ИН (р<0,001) было более выражено в группе В. При общем снижении роли автономного контура, показатели вариационного размаха были выше (р<0,01), а ВПР ниже (р<0,001) у детей с гемофилией.

Общая тенденция к гиперсимпатикотоническому типу BP на КОП также подтверждала имевшееся напряжение адаптационных процессов. Данный тип BP выявлялся у 57,9±11,3% больных гемофилией и 72,7±13,4% детей группы В. Нормальный вариант КОП в 4,5 раза чаще выявлялся у детей группы А.

Таким образом, у детей с ГЗ выявлено напряжение адаптационных механизмов, выражавшееся в преобладании симпатико- и гиперсимпатикониче-ского вариантов исходного вегетативного тонуса ССС, высокой степени централизации кровообращения, снижении роли автономного контура в регуляции сердечного ритма, более выраженные у пациентов группы В.

Изучение типов адаптивного реагирования у детей с ГЗ показало преобладание патологических ОНАР (56,7%) в сравнении с КГ (%2=7,3, р<0,01).

Среди патологических ОНЛР чаще встречалась РП (47,1±12Д%). В группе В патологические реакции определялись в 81,8±11,6 % случаев (рис. 4).

группа скл после СКЛ СКЛ после СКЛ

про иРТ аРП т рса аРПА1

Рис. 4. Адаптационные реакции в группах гематологических больных до и после реабилитации.

У детей с гемофилией преобладали физиологические реакции адаптации (57,9±11,3%), что говорило о более высоком уровне функционирования адаптационных механизмов. Для большей эффективности лечения детей с 03 и ГЗ важно повышать неспецифическую резистентность организма. Коррекция выявленных нарушений проводилась с использованием ФФ, которые обладают способностью повышать уровень адаптации за счет нормализации вегетативных, эндокринных, эмоциональных и др. реакций.

Разработаны дифференцированные комплексы СКР, в основу назначения которых положено состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности (рис. 5). Данные комплексы отличались принципом применения водолечения. Хвойные ванны благотворно влияли на функциональное состояние ЦНС, оказывали успокаивающее действие. Бурлящие пузырьки жемчужных ванн активировали подкорковые центры ВНС и усиливали процессы возбуждения в коре головного мозга, повышали тонус симпатической нервной системы (Г.Н.Пономаренко, 19990.

1. РЕЖИМ I (щадящий).

2. ДИЕТА №5 по Певзнеру.

3. АЭРОТЕРАПИЯ в сочетании с ЛФК.

4. Внутренний прием углекислых минеральных вод Шмаковского источника (3 мл на 1 кг массы тела ребенка за 20-30 мин до еды).

5. Отрицательная элекгроаэрозольтерапия №10.

6. Купание и плавание в бассейне 2 раза в неделю по 30-45 мин.

7. ЖЕМЧУЖНЫЕ ВАННЫ, 36-37°С, от 5 до 10-12 мин, через день, №8-10.

Рис. 5. Алгоритм дифференцированной санаторной реабилитации детей с 03 и ГЗ.

1. РЕЖИМ I (щадящий).

2. ДИЕТА №5 по Певзнеру.

3. АЭРОТЕРАПИЯ в сочетании с ЛФК.

4. внутренний прием углекислых минеральных вод Шмаковского источника (3 мл на 1 кг массы тела ребенка за 20-30 мин до еды).

5. Отрицательная электроаэрозольтерапия №10.

6. Купание и плавание в бассейне 2 раза в неделю по 30-45 мин.

7. ХВОЙНЫЕ ВАННЫ, 36-37°С, от 5 до 10-12 мин, через день, №8-10.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОРАЖЕННЫХ СУСТАВОВ:

1. Лекарственный электрофорез раствора иловой сульфидной грязи курорта «Садгород» на пораженный сустав №10-12, через день.

2. Магнитотерапия низкочастотная области пораженных суставов, №1012, через день.

Критериями эффективности проведенного курса реабилитации служили клинические данные, состояние ВНС, оценка типа и уровня ОНАР.

В результате применения разработанных комплексов у больных с 03 в 3,8 раза уменьшилось количество пациентов, предъявляющих жалобы. Частота астенических проявлений снизилась в 4,8 раза (р<0,001), головных болей в 6,5 раз (р<0,001), кардиалгий в 2,6 раза (р<0,05), что сопровождалось нормализацией сна и эмоционального тонуса. Тошнота, снижение аппетита, бледность кожных покровов оставались у детей, получавших ПХТ, но выраженность их уменьшилась. Боли в животе никого не беспокоили. Аускультативно систолический шум I - II степени на верхушке и в V зоне регистрировался в 29,6±5,4% случаях. В результате внутреннего применения минеральных вод в 3 раза уменьшилось количество пациентов, имевших увеличение размеров печени. У 5 больных масса тела увеличилась на 1,0-1,5 кг. У всех детей повысился уровень физической активности.

На фоне СКР среди детей с 03 выявилась четкая направленность к нормализации вегетативной регуляции организма. Это выражалось в доминировании эйтонического ОВТ в первой (%2=Н,1, р<0,001) и второй (х2=9,8, р<0,005) группах. Среди больных OJIJI в 3,8 раза увеличилось число детей с эйтонией в регуляции сердечной деятельности, у пациентов 2 группы - в 6,2 раза (рис. 1). В обеих группах в 2,2 раза снизилась доля симпатических влияний в вегетативном тонусе ССС. Усилились процессы саморегуляции сердечного ритма с увеличением (р<0,01) вариационного размаха (табл. 1). Снижение степени напряжения механизмов адаптации подтверждалось также уменьшением централизации кровообращения (снижение ИН (р<0,001) в обеих группах, АМо в 1,6 раза (р<0,001) у детей с OJIJI и в 1,2 раза (р<0,01) у группы 2).

Динамика BP на КОП показала снижение напряжения адаптационных процессов. После реабилитации нормальная BP встречалась в группе 1 в 3,1 раза (х2=9,3, р<0,005), а в группе 2 - в 2,2 раза р<0,005) чаще

по сравнению с исходными данными. Асимпатикотонический и нормальный типы реакции на КОП выявлялись у детей с симпатикотоническим тонусом ССС, что указывало на достаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма ребенка.

На фоне СКР отмечалось развитие у 91,5% детей физиологических реакций адаптации (х2=8,9, р<0,005), среди которых преобладала РПА (рис. 2). Количество патологических реакций уменьшилось, в среднем, в 7 раз. Выявлялась только условно неблагоприятная РТ как в первой, так и во второй группах, с высокой степенью достоверности (р<0,001)). Среди больных OJIJI, находившихся при поступлении в состоянии стресса, у трех отмечался переход в РТ с повышением количества лейкоцитов, у одного -в РПА. Исходные РП перешли в РПА у 40,0±8,9% пациентов с OJIJI и 19,5±6,1% детей группы 2, а в РСА - у 13,3±6,1% больных первой и у 12,2±5,1% второй групп.

Результаты проведенной реабилитации у детей с 03 были следующие: улучшение - в 91,5%, без изменений - в 5,7%, ухудшение - в 2,8% случаев.

Таким образом, отмечена нормализация механизмов адаптации у детей с 03 в результате проведенной дифференцированной реабилитации.

У детей с ГЗ значительно уменьшились двигательные расстройства. Болевой синдром в покое купирован у всех больных, его выраженность при активных и пассивных движениях уменьшилась, а у 23,3±7,7% полностью прекратился. На фоне деформаций пораженных суставов объем движений в них увеличился (более значительно при давности артропатии до 2 лет), а у 16,7±6,8% больных восстановился полностью. Астенические проявления встречались в 3 раза реже (р<0,01), у всех детей исчезли тошнота и боли в животе. Исходно сниженная масса тела у 40,0±8.9% детей увеличилась на 0,5 - 1,5 кг. Бледность кожных покровов наблюдалась у 23,3±7,7% пациентов. В 2 раза сократилось количество детей с систоличе-

ским шумом I - II степени на верхушке и в V точке. Небольшое увеличение размеров печени отмечалось только у 20,0±7,3% больных.

У детей с ГЗ позитивные сдвиги в течение адаптационных процессов проявлялись в преобладании эйтонии в ОВТ (70,0±8,3%, что в 4,2 раза выше исходных данных). В вегетативной регуляции сердечной деятельности доминировала эйтония, которая отмечена в 94,7±5,1% случаев у пациентов с гемофилиями (что в 2,6 раза чаще, чем при поступлении) и у 54,6±14,1% детей группы В (в исходном статусе не было) (рис. 3). Доля симпатических влияний снизилась с 52,6% до 5,3% - в группе А и со 100,0% до 45,4% - в группе В. Это выражалось в уменьшении степени централизации управления ритмом сердца, более выраженном у больных гемофилией и уменьшении (р<0,001) показателей ИН и АМо (табл. 2). ИН в группе В уменьшился в 1,9 раза (р<0,05), но оставался в границах преобладания симпатических влияний (107,91±24,7б усл. ед.). Параллельно усилилась саморегуляции сердечного ритма с увеличением вариационного размаха (р<0,05) в обеих группах. О повышении адаптационно-компенсаторной способности свидетельствовала нормализация ВР у детей с гемофилиями (94,7±5,1%) и в группе В (72,7±13,4%) Однако, напряжение компенсаторных механизмов в этой группе сохранялось в 18,2% случаев в виде гиперсимпатикотониче-ского типа ВР при симпатическом тонусе ССС.

Об эффективности дифференцированного применения ФФ говорило увеличение в 2 раза количества физиологических ОНАР (х2=8,7, р<0,005: в группе А 89,4±7,1%, из них РСА - 63,1%, в группе В 81,8±11,6%, из них РСА - 45,4%) (рис. 4). Развитие у большинства (56,6±9,0%) гематологических больных РСА, можно расценить, как положительный эффект реабилитации. Снижение количества патологических ОНАР произошло более значительно в группе В ^=9,1, (р<0,005). Детей в состоянии стресса не выявлено. В результате СКР улучшение отмечалось у 86,7% детей, без изменений - 10,0%, ухудшение - 3,3%.

Таким образом, у детей в ремиссии ГЗ дифференцированная СКР расценивалась как эффективная. Это подтверждалось нормализацией у большинства детей вегетативного тонуса ССС, ВР, развитием физиологических РСА и свидетельствовало о повышении адаптационно-компенсаторной способности организма. Она менее выражена у пациентов группы В, что связано с тяжелым течением гемолитической анемии и тромбо-цитопенической пурпуры.

Обострений основного заболевания во время проведения СКР не было. Катамнез изучен у всех детей с 03 и ГЗ на протяжении одного года. Срыва ремиссии в процессе реабилитации и по данным катамнеза не отмечалось. Полученные данные подтверждают эффективность проведенной дифференцированной СКР. ФФ можно расценивать и использовать как метод активационной терапии, которая является неспецифической патогенетической терапией, повышающей резистентность и адаптационную деятельности организма.

выводы

1. У детей с 03 и ГЗ в стадии клинико-лабораторной ремиссии на этапе санаторной реабилитации нарушены механизмы регуляции адаптационными процессами в виде дисфункции ВНС, симпатикотонической направленности регуляции ССС, гиперсимпатикотонической реактивностью на КОП и преобладанием патологических ОНАР.

2. Среди детей с 03 более выраженное напряжение механизмов адаптации выявлено у больных с острым лимфобластным лейкозом, а среди детей с ГЗ -у пациентов с гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.

3. Наличие осложнений химио-лучевой и гемотрансфузионной терапии, напряжение механизмов адаптации в периоде клинико-лабораторной ремиссии 03 и ГЗ являются показанием к проведению СКР в местном санатории.

4. Разработан комплекс СКР для больных с 03, включающий аэротерапию, бальнеотерапию в сочетании с дифференцированным применением водолечения в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечной деятельности: при наличии симпатикотонической направленности - хвойные, при ваготонической и эйтонической - жемчужные ванны. Его эффективность подтверждена у 91,5% детей.

5. Разработан комплекс СКР для больных с ГЗ, включающий аэротерапию, бальнеотерапию, дифференцированное применение водолечения в зависимости от типа вегетативной регуляции ССС: при симпатикотонической направленности - хвойные, при ваготонической и эйтонической - жемчужные ванны. Больным с гемофилиями дополнительно в комплекс включены местные воздействия на пораженные суставы в виде электрофореза раствора иловой сульфидной грязи и магнитотерапии. Эффективность подтверждена у 86,7% детей.

6. Санаторно-курортные факторы расцениваются как метод активационной терапии, так как при их дифференцированном применении развивались физиологические реакции активации у 91,5% детей с 03 и 86,7% пациентов с ГЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным детям с 03 и ГЗ в стадии клинико-лабораторной ремиссии вне зависимости от длительности болезни показано проведение реабилитации в местных санаторно-курортных учреждениях.

2. Методы реабилитации необходимо применять комплексно, дифференцированно использовать водолечение в зависимости от направленности вегетативной регуляции организма:

- комплексное применение аэротерапии и лечебной гимнастики в утренние часы, ежедневно в течение всего курса, внутренний прием углекислой, маломинерализованной гидрокарбонатной кальциево-магние-вой воды (типа Шмаковской), отрицательная электроаэро-зольтерапия (8-10 мин., через день, 10 процедур на курс), купание и плавание в бассейне, общее время 45 мин., 2 раза в неделю, на курс лечения 6 процедур, хвойные ванны, (температура воды 36-37°С, от 56 до 10-12 мин., через день, на курс 8-10 ванн) показано детям с преобладающими симпатическими влияниями в регуляции сердечного ритма;

- аэротерапия в сочетании с занятиями лечебной гимнастикой ежедневно, в утренние часы в течение всего курса СКР, внутренний прием углекислой, маломинерализованной гидрокарбонатной кальциево-магние-вой воды (например, Шмаковской), отрицательная электроаэ-розольтерапия (8-10 мин., через день, 10 процедур на курс), купание и плавание в бассейне, общее время 45 мин., 2 раза в неделю, на курс лечения 6 процедур, жемчужные ванны (температура воды 36-37°С, от 5-6 до 10-12 мин., через день, на курс 8-10 ванн показаны детям, с ваготонической и эйтонической направленностью в регуляции работы сердца.

3. Детям с гемофилией в комплексы СКР рационально включать воздействия на пораженные суставы: 1) электрофорез раствора иловой суль-

фидной грязи, 10-12 процедур на курс, 2) магнитотерапию через день, на курс 10-12 процедур.

4. С учетом длительности периода последействия лечебных эффектов ФФ курсы СКР для детей, больных 03 и ГЗ, рекомендуется, проводить 1-2 раза в год.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова, Г.В. Физические факторы в реабилитации детей с онко-гематологическими заболеваниями [Текст] / Г.В. Кузнецова, А.Ф. Беляев, А.И. Ицкович // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. - №3. - С. 93 -94.

2. Кузнецова, Г.В. Адаптационные реакции у детей с онкологическими заболеваниями на фоне реабилитационных мероприятий [Текст] / Г.В. Кузнецова // III Всероссийская университетская научн.-практич. конф. молодых ученых и студентов по медицине: сборник материалов. - Тула, 2004. -С. 128- 129.

3. Кузнецова, Г.В. О возможности реабилитационного лечения детей с онкогематологическими заболеваниями в Приморском крае [Текст] / Г.В. Кузнецова, А.И. Ицкович А.Ф. Беляев // Материалы международной Российско-Американской научн.-практич. конф. - Тула, 2004. - С. 99 - 100.

4. Кузнецова, Г.В. Эффективность санаторно-курортного лечения детей с гематологическими заболеваниями в Приморском крае [Текст] / Г.В. Кузнецова, А.И. Ицкович А.Ф. Беляев // Материалы международной Российско-Американской научн.-практич. конф. - Тула, 2004. - С. 100 - 101.

5. Кузнецова, Г.В. Лечение детей с сочетанной патологией при онко-гематологических заболеваниях на санаторно-курортном этапе [Текст] / Г.В. Кузнецова // Материалы IV Всероссийской университетской научн.-

практич. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2005. -С. 76-77.

6. Кузнецова, Г.В. Реабилитация осложнений и сопутствующей патологии у детей с онкогематологическими заболеваниями [Текст] / Г.В. Кузнецова, А.И. Ицкович // Вопросы современной педиатрии. - 2005. Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: сборник материалов X Съезда педиатров России. - Т.4 (Приложение 5). - С. 649.

7. Возможность реабилитации детей с онкогематологическими заболеваниями вместе с родителями в местном санатории [Текст] / А.Ф. Беляев, Г.В. Кузнецова [и др.] // Материалы X Международной конф. (Банкок -Паттайя, Таиланд, 28 апреля - 8 мая 2006 г.). - Пермь : Изд-во ПОНИЦАА, 2006.-С. 39-40.

8. Роль климатотерапии в реабилитации детей с онкологическими заболеваниями в условиях санатория [Текст] / Г.В. Кузнецова, JI.M. Минки-на, А.Ф. Беляев, А.Д. Беляев // Сборник статей 4-ой Региональной научн,-практич. конф., посвященной 35-летию Детской городской клинической больницы г. Владивостока. - Владивосток, 2006. - С. 103 - 111.

9. Влияние бальнеоводолечения на вегетативную регуляцию сердечного ритма у детей с онкологическими заболеваниями [Текст] / Г.В. Кузнецова, Л.М. Минкина, А.Ф. Беляев, C.B. Ваганов // Сборник статей 4-ой Региональной научн.-практич. конф., посвященной 35-летию Детской городской клинической больницы г. Владивостока. - Владивосток, 2006. - С. 111-118.

10. Кузнецова, Г.В Возможности санаторно-курортной реабилитации детей с гемофилией [Текст] / Г.В. Кузнецова, Е.В. Павлущенко, В.Ф. Кле-ванский // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т.7. - №1. - С. 63.

11. Беляев, А.Ф. Дифференцированный подход к реабилитации детей с онкологическими заболеваниями [Текст] I А.Ф. Беляев, Г.В. Кузнецова, В.В. Маркин // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т.7. - №1. - С. 61.

12. Восстановительное лечение детей в ремиссии онкологических заболеваний в условиях местного санатория [Текст] / А.Ф. Беляев, Г.В. Кузнецова, А.Д. Беляев, C.B. Ваганов // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - Москва, 2007. - С. 30 - 31.

13. Кузнецова, Г.В. Возможности санаторно-курортной реабилитации детей с гемофилическими артропатиями [Текст] / Г.В. Кузнецова, Е.В. Павлущенко // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 11 Республиканской научн.-практич. конф. с международным участием. - Рязань, 2007. - С. 187 - 190.

14. Комплексная реабилитация детей с онкологическими заболеваниями в условиях климата южного побережья Японского моря [Текст] / Г.В. Кузнецова, А.Ф. Беляев, Е.В. Павлущенко [и др.] // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 2007. - №6. - С. 30 - 32.

15. Изменение вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с онкологическими заболеваниями на фоне бальнеоводолечения [Текст] / Г.В. Кузнецова, А.Ф. Беляев, Е.В. Павлущенко [и др.] // Педиатрия. - 2008. -Т.87.-№1.-С. 150.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

Способ применения дифференцированных комплексов санаторной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями. Рационализаторское предложение № 2676 от 09.11.2006 г.

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. АМо

2. ВР

3. ВПР

4. ВНС

5. ГЗ

6. ИВТ

7 ИВР

8 ИН

9. КГ

10.КИГ

11. КОП

12. ОДА

13. ОЛЛ

14. ОНАР 15.03

16. РС

17. РТ

18. РСА

19. РПА

20. РП

21. СКР

22. ФФ

амплитуда моды,

вегетативная реактивность,

вегетативный показатель ритма,

вегетативная нервная система,

гематологические заболевания,

исходный вегетативный тонус,

индекс вегетативного равновесия,

индекс напряжения,

контрольная группа,

кардиоинтервалография,

клиноортостатическая проба,

опорно-двигательный аппарат,

острый лимфобластный лейкоз,

общие неспецифические адаптационные реакции,

онкологические заболевания,

реакция стресса,

реакция тренировки,

реакция спокойной активации,

реакция повышенной активации,

реакция переактивации,

санаторно-курортная реабилитация,

физические факторы.

ц

Кузнецова Галина Викторовна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.10.2008 г. Усл. п. л. 2,0. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Заказ 29.

Отпечатано на участке оперативной полиграфии редакционно-издательского отдела ГОУ ВПО ВГМУ 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 4

Актуальность работы. Заболеваемость детей и подростков тяжелыми наследственными и приобретенными болезнями крови (гемофилия, гемолитические и апластические анемии, миелодисплазии) составляет не менее 20 случаев на 100 тысяч, а онкологическими заболеваниями (лейкозы, лимфомы и солидные опухоли) - около 15 случаев на 100 000 детей и подростков, что в абсолютных числах составляет более 15 тысяч первично заболевших в год [59]. Специальное исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями детей на Дальнем Востоке установило, что ежегодно заболевает 13 детей на 100 000 [48, 119].

Ежегодно в Приморском крае заболевает до 60 детей онкологическими и 200-220 детей гематологическими заболеваниями. За 10 лет (1992 - 2001 г.) всего зарегистрировано 493 случая впервые выявленных злокачественных заболеваний, поставленных на учет детского онко-гематологического центра. Из них: гемобластозы составляют - 40,8%, солидные опухоли - 59,2%. Общая онкологическая заболеваемость в среднем составляет 10,7 на 100 000 детского населения в возрастной группе до 14 лет включительно [53, 86, 97]. В структуре гематологических заболеваний преобладают болезни с нарушением в системе гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии и коагулопатии). По данным Приморского детского онко-гематологического центра заболеваемость коагулопа-тиями составляет 2,1 на 100 000 детского населения. Ежегодно в крае диагностируется 1-2 случая заболевания, что соответствует данным литературы. В последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с апластическими анемиями, тяжелыми формами железодефицитных анемий [97]. Уровень заболеваемости апластическими анемиями составляет 0,56 больных на 100 000 детского населения Приморского края. Ежегодно впервые диагностируется 1-3 случая заболевания [117].

Внедрение современных программ интенсивной химио- и лучевой терапии изменило прогноз онкологических заболеваний и позволило добиться 5летней выживаемости у 90-95% детей с лимфогранулематозом и ретинобласто-мой, у 35-40% - с нейробластомой [97, 99]. Смертность от апластических анемий и других расстройств кроветворения снизилась до 40% [59]. В Приморском крае отмечена тенденция к снижению показателей летальности от онкологических заболеваний на 44%. Доля выживших составляет 64% [97].

Из-за токсичности и длительности химиолучевое лечение может приводить к различным осложнениям у этих пациентов, влияя на качество их жизни. По данным публикаций Федерального научно — клинического центра детской гематологии, онкологии, иммунологии (ФНКЦДГОИ), в отделении реабилитации санатория «Русское поле» у 80,5%) детей выявлены отдаленные осложнения химио-лучевого лечения и сопутствующие заболевания. Наиболее частыми осложнениями, требующими коррекции, являлись заболевания печени (38,1%) и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (32,7%). У каждого четвертого пациента выявлялись нарушения ЦНС (25,0%) и ЛОР-органов (22,1%), с одинаковой частотой встречались патология опорно-двигательного аппарата (18,0%), желудочно-кишечного тракта (17,0%) и эндокринной системы (16,0%) [85].

В течение 10 ближайших лет более 1% взрослого, работоспособного населения будут составлять люди, излеченные в детстве от различных злокачественных заболеваний [85, 95, 99, 100, 114]. Успех лечения следует оценивать не только по числу спасенных жизней, но и по числу людей, способных вновь стать полноценными членами общества. Наступил момент, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного к прежнему образу жизни [48, 220]. В связи с этим крайне актуальна проблема реабилитации этого контингента детей.

Основной задачей медицинской реабилитации при онкологических и гематологических заболеваниях у детей является компенсация нарушенных функций организма как вследствие самого заболевания, так и в результате проведенного лечения [109].

Исключительно актуальной остается проблема выявления осложнений химио-лучевой терапии, разработки профилактических мероприятий и улучшения качества жизни детей, больных онкологическими и гематологическими заболеваниями. Отсутствие работ по реабилитации данной категории пациентов в условиях санаториев Приморского края указывает на актуальность темы, выбранной для исследования.

Цель исследования: Разработать дифференцированный подход в реабилитации детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в зависимости от состояния адаптационно-компенсаторных механизмов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние адаптационно-компенсаторных механизмов у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в период клинико-лабораторной ремиссии.

2. Разработать дифференцированный подход в реабилитации детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями на санаторно-курортном этапе.

3. Оценить эффективность реабилитации с применением физических факторов на санаторно-курортном этапе.

Научная новизна. Впервые, в условиях региона изучено состояние адаптационных процессов у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в периоде клинико-лабораторной ремиссии на санаторно-курортном этапе реабилитации. Показано значительное нарушение механизмов регуляции в виде дисфункции вегетативной нервной системы, характеризующейся симпа-тикотонической направленностью деятельности сердечно-сосудистой системы, и преобладанием патологических общих неспецифических адаптационных реакций.

Впервые разработаны комплексы санаторно-курортной реабилитации детей с данной патологией, включающие аэротерапию, бальнеотерапию и дифференцированное применение водолечения в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (при симпатикотонии применяются хвойные ванны, при ваготонии и эйтонии - жемчужные). Впервые больным гемофилией при поражении суставов дополнительно в комплекс включены местные воздействия в виде электрофореза раствора иловой сульфидной грязи месторождения курорта «Садгород» и магнитотерапии. Впервые показано, что дифференцированное применение реабилитационных комплексов у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями выступает как метод акти-вационной терапии, восстанавливающий физиологические реакции адаптации у 86,7-91,5% детей.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования показали возможность осуществления реабилитации детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями условиях местного санатория Приморского края. На основании изучения состояния регуляторных систем организма больного ребенка методами оценки состояния вегетативной нервной системы по данным кардиоинтервалографии и определения типа общих неспецифических адаптационных реакций по Л.Х.Гаркави, разработаны дифференцированные комплексы санаторно-курортной реабилитации, способствующие нормализации адаптационных процессов у детей с данной патологией. Определена возможность реабилитации детей со злокачественными новообразованиями вне зависимости от сроков ремиссии основного заболевания. Полученные данные позволили применить местные природные и преформированные физические факторы, повышающие адаптационные резервы организма ребенка, в комплексной санаторной реабилитации. Лечение в местных санаториях является наиболее эффективным, так как не требует энергетических затрат организма на адаптацию к новым климато-географическим условиям и реадаптацию при возвращении в привычную зону обитания, что особенно важно для онкологических и гематологических больных, имеющих нарушения в работе основных регуляторных систем организма.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на 2-й Дальневосточной онкологической конференции (г. Владивосток , 2000), на 1-й Межрегиональной научно - практической конференции «Итоги и перспективы развития детской онко - гематологии в Дальневосточном регионе РФ» (г. Владивосток, 2002), на Международной Российско - Американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (г.Тула, 2004), на III и IV Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов по медицине (г.Тула, 2004, 2005), на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (г. Москва, 2005), на заседаниях краевого общества физиотерапевтов Приморского края (г. Владивосток, 1999, 2000, 2001, 2002), па заседаниях Приморского отделения Всероссийского общества врачей восстановительной медицины (г. Владивосток, 2003, 2004, 2005), на 4-ой Региональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию ДГКБ г.Владивостока (г. Владивосток, 2006), на межкафедральном заседании кафедр детских болезней №1 и восстановительной медицины, мануальной медицины и рефлексотерапии (г. Владивосток, 2006), на проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (г. Владивосток, 2007).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования изложены в методических рекомендациях «Дифференцированные комплексы санаторной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями» (Владивосток, 2006). Разработано и используется в практике 1 рационализаторское предложение. Полученные данные применяются в учебном процессе студентов- 5,6 — го курсов по педиатрии, слушателей факультета повышения квалификации ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и в практической работе врачей г. Владивостока и Приморского края.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в стадии клинико-лабораторной ремиссии выявляется напряжение адаптационных процессов в виде преобладания симпатико- и гиперсимпатикотонических влияний в регуляции сердечного ритма и реакций переактивации среди общих неспецифических адаптационных реакций, которые требуют коррекции.

2. Реабилитационные комплексы, включающие аэротерапию, бальнеотерапию и дифференцированное использование водолечения применяются в зависимости от состояния систем адаптации (при симпатикотонии - хвойные ванны, при ваготонии и эйтонии - жемчужные).

3. Санаторно - курортные факторы выступают как метод активационной терапии, так как в результате их дифференцированного применения физиологические реакции активации развиваются у 91,5% детей с онкологическими и 86,7% с гематологическими заболеваниями. Эффективность санаторно-курортной реабилитации составляет 91,5% у онкологических и 86,7% у гематологических больных.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 223 источника, в том числе 162 - отечественных и 61 — зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 38 таблицами.

152 ВЫВОДЫ

1. У детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в стадии клинико-лабораторной ремиссии на этапе санаторной реабилитации значительно нарушены механизмы регуляции адаптационными процессами в виде дисфункции вегетативной нервной системы, характеризующейся симпатико-тонической направленностью регуляции сердечно-сосудистой системы, ги-персимпатикотонической реактивностью на клиноортостатическую пробу и преобладанием патологических общих неспецифических адаптационных реакций.

2. Среди детей с онкологическими заболеваниями более выраженное напряжение механизмов адаптации диагностировано у больных с острым лимфоб-ластным лейкозом, а среди детей с гематологическими заболеваниями у пациентов с гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.

3. Наличие осложнений длительной химиолучевой и гемотрансфузионной терапии и напряжение механизмов адаптации в периоде клинико-лабораторной ремиссии онкологических и гематологических заболеваний являются показанием к проведению санаторно-курортного этапа реабилитации в местном санатории.

4. Разработан комплекс санаторно-курортной реабилитации для больных с онкологическими заболеваниями, включающий аэротерапию, бальнеотерапию в сочетании с дифференцированным применением водолечения в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечной деятельности: при наличии симпатикотонической направленности - хвойные, при ваготонической и эйтонической - жемчужные ванны. Его эффективность подтверждена у 91,5% детей.

5. Разработан комплекс санаторно-курортной реабилитации для больных с гематологическими заболеваниями, включающий аэротерапию, бальнеотерапию, дифференцированное применение водолечения в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы: при симпатико-тонической направленности — хвойные , при ваготонической и эйтонической — жемчужные ванны. Больным с гемофилиями дополнительно в комплекс включены местные воздействия на пораженные суставы в виде электрофореза раствора иловой сульфидной грязи и магнитотерапии. Эффективность подтверждена у 86,7% детей.

6. Санаторно-курортные факторы можно расценивать как метод активаци-онной терапии, так как в результате их дифференцированного применения развивались физиологические реакции активации у 91,5% детей с онкологическими и у 86,7% пациентов с гематологическими заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больным детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями в стадии клинико-лабораторной ремиссии вне зависимости от длительности болезни показано проведение реабилитации в местных санаторно-курортных учреждениях.

2. С целью определения активности регуляторных систем организма, выявления показаний к применению дифференцированных комплексов санаторной реабилитации целесообразно изучать наличие осложнений специфического лечения у больных детей, состояние вегетативной нервной системы (методами оценки данных кардиоинтервалографии) и типы общих неспецифических адаптационных реакций по Л.Х.Гаркави.

3. Методы реабилитации необходимо применять комплексно, активно воздействуя на функции регуляторных систем организма ребенка. Дифференцированное использование водолечения проводится в зависимости от направленности вегетативной регуляции организма

Комплекс №1 рекомендуется детям с преобладающими симпатическими влияниями в регуляции сердечного ритма (симпатико-и гиперсимпатикото-ния): 1) режим I (щадящий); 2) диета №5; 3) аэротерапия в сочетании с групповыми занятиями лечебной гимнастикой, проводятся ежедневно в утренние часы (8.30-10.00) на территории лесопарковой зоны санатория в течение всего курса; 4) внутренний прием минеральных вод Шмаковского источника из расчета 3 мл на 1 кг долженствующей массы тела ребенка за 20-30 минут до еды; 5) отрицательная электроаэрозольтерапия, продолжительностью 8-10 мин., назначается через день, 10 процедур на курс лечения; 6) купание и плавание в бассейне, общее время 45 мин., 2 раза в неделю, на курс лечения 6 процедур; 7) хвойные ванны, температура воды 36-37°С, время воздействия от 5-6 до 10-12 мин., через день, на курс 8-10 ванн.

Комплекс №2 применяется у детей, имеющих ваготоническую и эйтони-ческую направленности в регуляции работы сердца: 1) режим I (щадящий); 2) диета №5; 3) аэротерапия в сочетании с групповыми занятиями лечебной гимнастикой, ежедневно в утренние часы (8.30-10.00) на территории лесопарковой зоны санатория в течение всего курса; 4) внутренний прием минеральных вод Шмаковского источника из расчета 3 мл на 1 кг долженствующей массы тела ребенка за 20-30 минут до еды; 5) отрицательная электроаэ-розольтерапия, продолжительностью 8-10 мин., проводится через день, 10 процедур на курс лечения; 6) купание и плавание в бассейне, общее время 45 мин., 2 раза в неделю, на курс лечения 6 процедур; 7) жемчужные ванны, температура воды 36-37°С, время воздействия от 5-6 до 10-12 мин., через день, на курс 8-10 ванн.

Детям с гемофилией дополнительно назначают местное лечение пораженных суставов: 1) электрофорез грязевого раствора иловой сульфидной грязи на пораженный сустав через день, на курс 10-12 процедур, 2) магнитотера-пия на область пораженных суставов, через день на курс 10-12 процедур.

4. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий исследование состояния вегетативной нервной системы и общих неспецифических адаптационных реакций необходимо проводить при поступлении больных на реабилитацию, в ее процессе и после окончания.

5.Рекомендовать полученные данные для обучения студентов и врачей факультета повышения квалификации медицинского ВУЗа.

156