Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Реабилитация детей с начальными формами кондуктивной тугоухости, обусловленной рецидивами среднего отита



ДРОЗДОВА Марина Владимировна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ

КОНДУКТИВНОЙ ТУГОУХОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ РЕЦИДИВАМИ СРЕДНЕГО ОТИТА

14.00.04 — болезни уха, горла и "оса

АВТОРЕФЕРг. диссертации на соискание учений степени кандидата медицинских наук

ДРОЗДОВА Марина Владимировна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ

КОНДУКТИВНОЙ ТУГОУХОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ РЕЦИДИВАМИ СРЕДНЕГО ОТИТА

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Ковалева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Линьков доктор медицинских наук, профессор В. П. Руденко

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, проблемная лаборатория слуха и речи

Защита диссертации состоится 2." {МОмМ._ 1996 года

в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, дом 9).

Автореферат разослан игОЯ _ 1996 года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Г. С. Мальцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние годы выявлена определенная тенденция к увелечению количества больных е кондуктивной тугоухостью, обусловленной адгезивным отитом (Раков И. М., Бельц М. Ф., 1984; Толстов Ю. Т., 1985). Использование имеющегося арсенала лекарственных средств и хирургических методов лечения адгезивных отитов не позволяет достичь благоприятных результатов (Радугин К. Б., 1972; Быкова В. П., 1987).

Формирование адгезивного среднего отита у большинства детей связано с ранее многократно перенесенными рецидивами острого среднего отита (Ланцов А. А.", Ковалева JI. М. и др., 1993). Эффект от консервативной терапии адгезивного отита тем выше, чем меньше срок заболевания и признаки рубцового процесса (Ланцов А. А., Краева Н. И., Замыслова Т. И., 1993).

Эти моменты являются основанием для разработки вопросов ранней диагностики патологических процессов в системе среднего уха у детей вследствие рецидивов среднего отита.

Кондуктивная тугоухость как результат рецидивов среднего отита на начальной стадии не вызывает заметного снижения слуха. В связи .с этим дети не наблюдаются врачами, у них не проводится исследование слуховой функции и лечение, направленное на предупреждение Рубцовых изменений. Однако через несколько лет после прекращения острых воспалительных явлений у 30-50% детей выявляется кондуктивная тугоухость значительной степени вследствие развития адгезивного процесса (Лайко А. А., 1988; Потапова А. С., Пейсаходина Л. И., 1989).

Несмотря на теоретическую и практическую значимость изучения рецидивирующего среднего отита, вопросы раннего выявления нарушений в звукопроводящей системе в начальной стадии заболевания освещены в доступной литературе недостаточно.

Для более детального изучения возможности и'характера формирования рубцового процесса в среднем ухе, необходим систематический контроль за детьми с полным клинико-аудиологическим обследованием, наблюдением в динамике, проведением соответствующих санационных и лечебных мероприятий. Это способствует своевременному началу лечения и предупреждению кондуктивной тугоухости. Наиболее удобным является диспансерный метод наблюдения.

Цель работы. Целью настоящего исследования является изучение и реабилитация функционально-анатомических нарушений звукопроводящего аппарата у детей после рецидивов острого среднего отита.

Задачи исследования.

1. Определить локализацию и характер патологического процесса в системе среднего уха у детей после рецидивов отита с помощью клинико-аудиологических исследований.

2. Провести дифференцированное лечение выявленной патологии с оценкой его ближайших результатов.

3. Осуществить динамическое наблюдение с проведением корригирующих курсов лечения.

4. Изучить показатели общего и местного иммунитета у детей с неблагоприятными функциональными результатами.

5. Провести анализ отдаленных результатов лечения в условиях диспансерного наблюдения.

Научная новизна результатов. Впервые у 80% детей вследствие рецидивов острого среднего отита выявлены изменения со стороны слуховой и тубарной функции. Установлена различная степень и характер этой патологии - от латентного сальпингоотита до адгезивного среднего, отита. При назначении лечения осуществлен дифференцированный подход, соответственно выявленным изменениям в звукопроводящей системе. На основе данных исследований предложен метод диспансерного. наблюдения за детьми, перенесшими рецидивирующий средний отит.

Впервые в условиях диспансеризации установлено, что после прекращения рецидивов среднего отита в течение длительного времени сохраняются скрытые нарушения в системе среднего .уха: дисфункция слуховой трубы и снижение мобильности звукопроводящей системы. Это выявляется прежде всего наличием патологических типов тимпанограмм при расширенной оценки их результатов (статическая податливость, градиент пика, величина внутрибарабанного давления). Впервые показано, что для достижения благоприятного функционального результата необходимо проведение повторных курсов корригирующей терапии с использованием протеолитического фермента коллализина или его комбинации с лидазой.

Впервые установлено, что у детей с неблагоприятным резуль-' тагом лечения система местного иммунитета активирована в результате повторных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей, перенесших рецидивы среднего отита, наблюдаются функциональные нарушения различной степени и характера в звукопроводящей системе;

2. Предотвращение стойких рубцовых изменений в среднем ухе достигается активным выявлением скрытых нарушений с помощью импедансной аудиометрии и проведением повторных курсов лечения коллализином в начальной стадии заболевания;

3. Исследование показателей общего и местного иммунитета имеет существенное значение для прогнозирования и оценки тяжести течения заболевания у детей с сочетанной патологией околоносовых пазух и среднего уха.

Научно-практическая ценность работы. Практическое значение работы определяется предложенным методом диспансеризации детей с рецидивирующим средним отитом, при контроле слуховой и тубарной функций, а также систематическими профилактическими мероприятиями. Такой метод активного выявления детей, перенесших рецидивы острого среднего отита, их обследование, наблюдение и лечение является наиболее перспективным методом реабилитации слуха у детей.

В работе определены показания к назначению лечебных приемов с использованием протеолитического фермента коллализина.

Практический интерес для лечения детей с адгезивными явлениями имеет применение двух препаратов - лидазы и коллализина. Эти ферменты обладают разным механизмом действия на рубцовую ткань, что способствует повышению ее эластичности.

Изучение показателей местного иммунитета у детей с неблагоприятным результатом лечения может быть использовано для оценки тяжести воспалительного процесса и прогнозирования течения заболевания.

Внедрение в практику. Материалы диссертации применяются в диагностической и лечебной практике клинических подразделений Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи; в детской поликлинике 86 Невского района. Материалы диссертации использованы на практических занятиях с клиническими ординаторами и прикомандированными врачами в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи, на семинарах для детских оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1993, 1994).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в открытой печати в виде 14 работ.

Апробация и реализация работы. Диссертация выполнена по тематике, которая является профилирующей для Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи (проблема "Физиология и патология органа слуха и вестибулярного аппарата"). Исследование соответствует плану научно-исследовательской работы института.

Материалы исследования доложены на 40-й, 41-й, 42-й и 43-й конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Пе-

тербург, 1993, 1994, 1995, 1996); на выездной итоговой сессии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи (Владимир, 1994); научно-практической конференции главных детских оториноларингологов России (1994); на XV Всесоюзном съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1995). Стендовый доклад представлен на VIII съезде оториноларингологов Украины (1995).

Результаты клинико-аудиологического исследования и разработанные методы лечения детей с рецидивирующим средним отитом легли в основу Методических рекомендации "Диспансеризация детей с рецидивирующим средним отитом" для практических врачей и пособия для родителей "У ребенка болят уши".

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик, 3 глав с материалами собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов и библиографического указателя.

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 27 таблицами.

Указатель литературы содержит 163 наименования источников, из них - 73 отечественных и 90 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных лиц и методики обследования. Данная работа основана на результатах обследования 125 детей в возрасте 3—13 лет и контрольной группы из 20 нормаль-нослышащих детей.

В результате тщательного отбора были сформированы две группы больных. Первую группу (I) составили 50 детей с адгезивным средним отитом в возрасте 8—13 лет с выраженной тугоухостью кондуктивного характера. Вторая группа (И) состояла из 75 детей в возрасте 3—7 лет с ранее перенесенными рецидивами среднего отита без жалоб на понижение слуха.

Обследование начинали после консервативной и хирургической санации ЛОР-органов по общепринятой схеме. При необходимости проводилось рентгенологическое обследование ЛОР-органов. Барабанные перепонки осматривали при помощи оптических приборов — пневматической воронки Зигле, отоскопа, хирургического микроскопа.

Слуховую функцию исследовали с помощью акуметрии, определяя остроту слуха для разговорной и шепотной речи, чувствительность слуха к камертонам С 128 и С 2048 Гц, камертональ-ные тесты Вебера, Ринне, Желле.

Все исследования, связанные с применением обычной аудио-метрии, проводили на аудиометре МА-30 с определением порогов

слышимости по воздушной и костной проводимости, уровня слухового дискомфорта. Исследования проводились в звукоизолированной камере с уровнем окружающего шума 35—40 дБ.

Аудиологические измерения проводились методом границ на 7 фиксированных частотах, в диапазоне от 125 до 8000 Гц с шагом в 5 дБ. Исследуемому предъявляли ряд тональных сигналов убывающей и возрастающей последовательности. При асимметрии слуха более 35—40 дБ по воздушной проводимости применялась маскировка последнего широкополосным шумом. У всех исследуемых костная проводимость определялась с сосцевидных отростков.

Для объективного исследования звукопроводящей системы использовали импедансметр АИ-01 производства СКТБ "Биофизпри-бор". Импедансметр обеспечивает измерение эквивалентного объема акустическим мостом на зондирующий частоте 225 Гц, уровнях статического давления в диапазоне "—"400 ..."+"200 мм водного столба. Для акустической стимуляции контрлатерального уха использовали тоны частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Длительность сигнала равнялась 300 мс. Интенсивность стимуляции измёнялась ступенями по 5 дБ над его порогом. Для выявления зависимости амплитуды рефлекса от интенсивности стимулирующего сигнала определяли амплитудную характеристику акустического мышечного рефлекса. К прибору приложена программа обработки данных, разработанная СКТБ "Биофизприбор", сопряженная с IBM PC/AT 386 для регистрации и обработки тимпанограмм и акустического мышечного рефлекса (AMP).

При проведении тимпанометрии оценивалась форма тимпано-метрической кривой, величины статической податливости и внут-рибарабанного давления среднего уха, абсолютный градиент пика, вычислялся относительный градиент.

Оценка зквипрессорной функции слуховой трубы определялась на основании обычной тимпанометрии и нагрузочными тестами Вальсальва и Тойнби. О нарушении функции слуховой трубы в опытах Вальсальва и Тойнби судили по смещениям пика тимпанограмм до и после проведения пробы.

В своих исследованиях мы руководствовались классификацией Б. М. Крук (1988), согласно которой различали четыре степени дисфункции слуховой трубы, основываясь на величинах внутри-барабанного давления в отрицательную сторону и формы тимпа-нограммы.

В работе оценивали показатели общего и местного иммунитета, определяя в периферической крови содержание нейтрофильных гранулоцитов разных степеней зрелости.

Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли по фагоцитарному числу (ФЧ, процент нейтрофилов с фагоцитированным материалом) и фагоцитарному индексу (ФИ, количество поглощенных частиц из расчета на один нейтрофил). Исследование вели по методу В. Н. Федосеевой и соавт. (1993).

Реакцию торможения миграции лейкоцитов крови (PTMJI) рассматривали как суммарный показатель продукции иммуномедиа-торов в ответ на антиген или митоген (Фримель X., 1987). В качестве поликлонального стимулятора лейкоцитов использовали фитогемагглютиннн (ФГА), a PTMJI проводили в капиллярном варианте и результат выражали процентом торможения (Меньшиков В. В., 1987).

Процентное содержание Т- и B-лимфоцитов в периферической крови определяли методом розеткообразования с эритроцитами барана (ЭБ) и ЭБ, нагруженными гемолитической сывороткой и комплементом (JE- и ЕАС-розетки) (Меньшиков В. В., 1987).

Уровни иммуноглобулинов и СЗ-компонента комплемента в сыворотке, содержимом пазух и слюне измеряли в реакции имму-нодиффузин в геле по Манчини и выражали числом микрограммов в 1 мл (мкг/мл) (Меньшиков 3. В., 1987).

Для иммунологического исследования содержимое околоносовых пазух получали синус-катетером "ЯМИК". Данный безпунк-ционный метод позволял производить забор материала атравма-тично, безболезненно, безкровно, гемисинуально из всех пазух.

Статистическая обработка данных проводилась на вычислительной машине IBM-486 с помощью пакета "STATGRAPHICS" версии 2.6.

Результаты исследования. Сопоставляя данные исследований, были • получены следующие результаты. Установлено, что многократно перенесенные рецидивы среднего отита приводили к формированию рубцовых изменений, сопровождающихся нарушением слуховой функции. У детей I группы тугоухость носила стойкий характер с повышением порогов тональной аудиометрии по воздушному проведению до 40—60 дБ. У 88% больных II группы понижение слуховой функции было до 20—30 дБ. При импедан-сометрии в I группе выявлены выраженные нарушения в системе среднего уха, указывающие на ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, обусловленные наличием значительных рубцовых изменении, что соответствовало типам тимпанометрических кривых В и F (Олисов В. С. и соавт., 1976). У больных II группы отсутствовал тип F тимпанограммы. В 30% случаев отмечался явный тип В „.юскии, в 35% случаев -условно обозначенный тип В уплощенный с явлениями тубарной дисфункции и в 23% — отмечалась тимпанограмма типа С со смещенным пиком в сторону отрицательных значений давления. У последних выявлен AMP на значительных интенсивностях стимулирующего сигнала (100 —110 дБ), что не наблюдалось в остальных случаях. Только у 12% больных II группы были выявлены нормальные тимпанограммы типа А (рис. 1).

Типы тимпанограмм

Группы, % наблюдений

I. 12%

Тимпанометрия

Тип кривой

И. 23 %

35%

IV. 30 %

Рисунок 1. Результаты тимпанометрии у детей с ранее перенесенными рецидивами острого среднего отита

Таким образом, при проведении тимпанометрии у больных II группы нам удалось разграничить изменения разной степени и характера в слуховой трубе и рубцового процесса в системе среднего уха.

Лечебные мероприятия проводили с включением в комплекс нового протеолитического фермента коллализина. Этот препарат, полученный в Санкт-Петербургском институте вакцин и сывороток, обладает способностью вызывать деструкцию нативного коллагена (основного волокнистого компонента соединительной ткани). Препарат не токсичен, не вызывает изменений в морфологическом составе крови, не влияет на функцию кроветворения и не оказывает токсического действия на улитку. Фермент вводился методом эндаурального электро- или фонофореза. При более выраженном и длительном характере рубцового процесса использовали комбинацию коллализина с препаратом другого механизма действия —■ лидазой.

Заметный положительный результат у больных I группы при лечении коллализином получен при небольших сроках заболевания (до 3 лет) и понижением слуховой функции до 40 дБ. При заболеваниях более 5 лет и выраженных нарушениях слуховой функции лечебный эффект был менее выраженным. Положительные результаты полностью отсутствовали у детей с резкими изменениями в системе среднего уха и тугоухостью 50— 60 дБ.

Таким образом, четко определяется зависимость лечебного эффекта от давности заболевания и степени патологических изменений в среднем ухе. Учитывая особенности образования рубцовой ткани в барабанной полости, ее прогрессирующий характер, для получения более стойкого эффекта мы не ограничивались однократным лечением и проводили повторные курсы каждые 4-6 месяцев.

В отдаленные сроки наблюдения у больных I группы был отмечен благоприятный и неблагоприятный функциональный результат проводимой терапии. В первом случае наблюдалось изменение отоскопической картины, улучшение и стабилизация слуховой функции, изменение формы тимпанограммы, увеличение, статической податливости, появление AMP. При неблагоприятном результате лечения вышеперечисленные показатели не претерпевали изменений. Данное лечение позволило у 70% больных получить заметное и стойкое улучшение слуховой функции. Однако только в 16% случаев были достигнуты практически нормальные значения слуховой и тубарной функций, что нашло свое отражение в изменениях тимпанограмм до типа С и А (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнение исходного и отдалепиого наблюдений у детей с адгезивным средним отитом при благоприятном исходе

; Результат в отдаленные Исходные данные : , ! сроки наолюдения

Состояние слуховой функции (дБ) п — количество аудиограмм

Нормальный слух ! П=0 п=12 '

до 20 дБ н 0 ; п=48

до 30 дБ п-18 П--34

до 40 дБ п—66 п-0

более 40 дБ п-10 п=0

Тип тн.чпанограмм п — тимпанограмм

А 1 п=0 ; п=о

А 2 п-0 п=4

С ; п=18 п^З"

В п—66 п~)8

Р | н 10 | п=0

У больных II группы в зависимости от выявленного патологического процесса в системе среднего уха были определены конкретные методы лечения (орошение носоглотки, физиотерапия слуховой трубы и среднего уха с использованием протеолитических ферментов, механотерапия). При общей благоприятной динамике всех показателей после лечения, выявлена нормализация слуховой функции в 77% случаев, а нормализация тубарной функции лишь у 43% больных. У остальных сохранялись нарушения эквипрес-сорной функции слуховой трубы и ограничение податливости системы звукопроведения. Это послужило предпосылкой для дальнейшего наблюдения этих больных, конечной целью которого явилось стойкое улучшение слуховой и тубарной функций вплоть до нормальных значений.

Анализ полученных результатов диспансерного наблюдения позволил выявить определенные закономерности. У 76% детей только после санации верхних дыхательных путей и однократного курса лечения отмечено прекращение рецидивов острого среднего отита. У большинства больных достигнутое улучшение слуха сохранялось и в отдаленные сроки, у некоторых имело место ухудшение слуховой функции на 10—15 дБ, связанное с перенесенными острыми респираторными заболеваниями. Во многих случаях,

несмотря на улучшение слуха и отсутствие жалоб, отмечались скрытые дисфункции в системе среднего уха, выраженные в виде тимпанограмм типа В и С. Это явилось показанием для проведения повторных курсов лечения с целью предотвращения формирования стойких рубцовых изменений в среднем ухе. Таким больным проводились повторные курсы лечения 1 раз в 6 месяцев. Максимально стойкая нормализация слуха у них отмечалась после проведения 3—4 курсов лечения.

У 75 детей II группы в отдаленные сроки проведена оценка эффективности лечения. Выявлено, что з 75% случаев был достигнут резко положительный результат (вплоть до полного вы-здоравления) и у 25% — нестойкий эффект нормализации слуховой и тубарной функций на фоне воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Обращает на себя внимание отсутствие или минимальные изменения в полости носа у этих детей, т. е. синусит протекал без выраженных клинических проявлений. В некоторых случаях имело место и неизмененная рентгенологическая картина околоносовых пазух.

У таких детей установлена четкая патогенетическая взаимосвязь между заболеванием среднего уха и околоносовых пазух.

Неблагоприятные результаты лечения кондуктивной формы тугоухости, обусловленные сочетанным поражением среднего уха и околоносовых пазух, составили основу для проведения углубленного иммуннологического исследования состояния общих и местных защитных реакций.

В работах М. Я. Козлова (1986), Н. Н. Карелиной (1989) указывается на вовлеченность иммунопатологических и аллергических реакций в формировании рецидивирующего среднего отита. Аллергические реакции протекают с активацией иммунокомпетен-тных клеток и сопровождаются продукцией соответствующих им-муномедиаторов.

Все это определило круг изучаемых показателей, в который вошли, помимо лейкограммы, численность популяции Т- и В-лим-фоцитов периферической крови, уровни сывороточных иммуноглобулинов, фагоцитарное число и индекс нейтрофилов, оценка клеточных взаимодействий в реакции торможения миграции лейкоцитов, уровни иммуноглобулинов и СЗ-компонента комплемента в различных секретах, а также данные микробиологического исследования.

Иммунологическому обследованию подверглись 30 детей II группы. В зависимости от эффективности лечения и клинического течения больные были разделены на 3 подгруппы. Подгруппу П-1 составили 12 детей с остаточными явлениями острого респираторного заболевания без признаков гнойного поражения околоносовых пазух. В подгруппу П-2 были включены 12 детей с сочетан-

ным поражением околоносовых пазух и среднего уха с выраженной тенденцией к нормализации слуховой и тубарной функций после лечения. Подгруппу П-3 составили 6 детей с осложненным течением сочетанной патологии и менее выраженным лечебным эффектом. Группу контроля составили 7 детей без патологии верхних дыхательных путей.

Полученные результаты микробиологического и иммунологического исследований указывают на существенные различия между детьми обследуемых подгрупп.

У детей с кондуктивной формой тугоухости при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух отмечено нарастание в крови доли палочкоядерных НФ (на 3—7%) в зависимости от тяжести течения и эффективности лечения. Одновременно только в подгруппе И-3 было отмечено достоверное снижение (на 9%) количества циркулирующих зрелых сегментноядерных НФ. Прирост числа незрелых НФ подтверждается значениями фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. В подгруппах как II-2, так и П-З число НФ было снижено на 9—13%. Параллельно снижалось и число частиц, захватываемых одним НФ с 6,62 в контроле до 4,3 в подгруппе П-З.

При трактовке полученных результатов необходимо учитывать, что способность к фагоцитозу и ферментативная активность нарастают по мере перехода от незрелых форм к зрелым нейтрофи-лам. Следовательно, выявленные изменения у больных подгруппы П-З нужно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак, указывающий на общее снижение бактерицидных свойств популяции нейтрофилов в целом.

Диагностическое значение реакции торможения миграции лейкоцитов, отражающей медиаторные взаимоотношения между клетками лимфоидного и миелоидного рядов (фактически между клетками, вовлеченными в иммунные и неспецифические реакции), трудно переоценить. Выявленное снижение показателей РТМЛ (на 30—50%) в подгруппах П-2 и П-З указывает на активированное состояние клеток, вовлеченных в защитные реакции.

У детей в подгруппе II-1 и II-2 было отмечено снижение на 4—10'Уо количество циркулирующих В-лимфоцитов. Численность Т- и В-клеток в периферической крови отражает динамику миграции лимфоидных клеток из центральных органов иммунитета в периферические, а сохранение нормальных значений численности в подгруппе П-З указывает как на включение внутренних компенсаторных гомеостатических механизмов, так и на особый статус среднего уха и околоносовых пазух в системе иммунологического надзора. В связи с этим особенно актуальной выглядит попытка изучения местных защитных реакций слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (табл. 2).

Таблица 2.

Численность и активность пекоторых классов лейкоцитов крови у детей обследованных групп. Х+т1

Показатель и единицы Обследования подгруппы

его измерения ; контроль Н-1 П-2 Ш-3

Содержание НФ, % - палочкоядериые — сегыентоядерные : 1 3,0 £ 0,6 : о = 0,9 45,1 £ 1,9 : 8 - 1.5 | 3.7 ^ 0,7 6 = 1,0 41,8 ± 1,0 5 = 1.2 6.6 £ 0,7* й « 0,8 44,8 £ 4,1 5 - 5,8 10,3 £ 1,1* й - 1,2 36,0 £ 0,6*** й = 0,8

Фагоцитарное число, % ( 74,2 г 2,6 5 = 3,0 : 70,0 + 3,4 ; й 1,7 65,0 £ -1,6* й = 5,8 61,0 ± 0,8** й = 0,9

Фагоцитарный индекс, ед. ; 6,6 и о.т ; 6 = 0,8 5,7 £0,4 Й = 0,5 4,7 £ 0,3* 5 = 0.4 -1,3 ± 0,05* 6 = 0,05

Р'ГМЛ с ФГА, % ; 100 £ 15 0=10 93,0 £ 5,7 < й = 6,0 71,0 ± 7.5* Й = 8,9 : 53,3 £ 2,2* й - 2,3

Т-лимфоциты (Е-РОК), % 49,5 £ 4,5 Й = 4,0 45,0 ± 1.9 о 2,3 53,0 £ 4,2 0 = 4,7 51,0 ±2,4 й - 2,8

В-лнмфоциты (ЕАС-РОК), % 34,0 ± 5,2 1 Й = 3.9 30,0 £ 0,8 й - 1,0 25,9 2: 3,5 й = 3.9 35,6 £ 1,1 й = 1,2

Таблица 3.

Уровни и ^А в содержимом околоносовых пазух у детей обследованных групп, мкг/мл, Х±ш

Классы ! Обследование подгруппы

иммуноглобулинов контроль П-1 П-2 П-З

1ЙО ; 92 ± 8 : Й = 4 280 £ 32 ; 6 = 38 469 £ 41* й =*■ 56 : 1883 £ 177** й = 211

1ем ; 0 + 0 5 = 0 18 ± 7 | 5-9 ; 222 ±34* б = 41 , 161 £ 12 ; 5=13

1й'А ; 74 ± 12 ! б = е ; 91 ± 10 ! 5 = 11 ! 152 ± 23* й = 31 : 801 £ 68** ! б = 83

Полученные результаты свидетельствуют о зависимости уровней секреторных иммуноглобулинов от тяжести воспалительного процесса. Аналогичные результаты были получены для СЗ-компо-

1 Достоверность различий оценивали но сравнению с контролем по критерию I Стыодента. Здесь и далее: * — различия с контролем достоверны при Р<0,05;

** — при Р<0,01; *** — при Р<0,001.

нента комплемента. В подгруппах II-2 и П-3 концентрации иммуноглобулинов и комплемента были повышены в десятки и сотни раз по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Это дает основание считать, что у этих детей система местного иммунитета уже активирована в результате повторных заболеваний.

Наиболее клинически значимым выглядит нарастание концентрации IgM в секретах, ибо в норме, в отличие от IgA и IgG, он не переносится через слизистую оболочку. Повышение уровня IgM свидетельствует как об аномально высокой проницаемости слизистой, так и о наличии бактериального компонента в патогенезе заболевания. Это согласуется и с данными микробиологического исследования, по которым у большинства детей с осложненным течением основного заболевания, выявлен (3-гемолитический стрептококк или его комбинация с золотистым стафилококком.

Учитывая биологию (3-гемолитического стрептококка, способность к длительной персистенции, маскировку микроба под антигены соединительной ткани, его мимикрию структур соединительной ткани и механизм функционирования иммунной системы, можно предположить, что в патогенезе адгезивного среднего отита значимую роль играют не только экссудативно-аллергические, но и аутоиммунные компоненты.

Полученные результаты также показали, что несмотря на близкую анатомическую локализацию, механизмы защитных реакций в слюнных железах и на слизистой оболочки носа могут иметь разную регуляцию. Хотя в слюне также нарастали уровни IgG, IgA и IgM, тем не менее их амплитуда (2—10 раз) не совпадала с динамикой прироста в секрете околоносовых пазух, где его величина составляла сотни и тысячи раз.

Полученные клинические наблюдения убедительно показывают возможности успешной реабилитации детей с начальными признаками кондуктивной тугоухости в условиях диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. У 80% детей, перенесших рецидивирующий средний отит, выявлены скрытые изменения различной степени и характера от сальпингоотита до рубцового процесса.

2. Лечение адгезивного среднего отита с использованием кол-лализина оказывается более успешным на ранних стадиях. При выраженном адгезивном процессе более эффективна комбинация двух протеолитических ферментов (коллализина и лидазы), обладающих разным механизмом воздействия на рубцовую ткань.

3. Диспансеризация детей, перенесших рецидивы среднего отита, с использованием импедансной аудиометрни, является лучшим методом наблюдения, что позволяет активно выявлять патологические изменения в системе среднего уха на ранних стадиях.

4. При неблагоприятном течении заболевания наблюдается снижение бактерицидных свойств Популяции нейтрофилов, ослабление

продукции иммуномедиатров и общее активированное состояние клеток, вовлеченных в защитные реакции.

5. У детей с сочетанной патологией среднего уха и околоносовых пазух система местного иммунитета находится в активированном состоянии.

6. Стойкий клинический эффект обеспечивается постоянным наблюдением на протяжении длительного периода времени с проведением повторных систематических курсов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики адгезивных явлений, приводящих к нарушению слуха, следует осуществлять активное выявление скрытых нарушений слуховой и тубарной функций у детей, ранее перенесших рецидивы среднего отита.

2. Показано аудиологическое обследование этих детей, включающее тимпанометрию с расширенной оценкой ее данных (конфигурация кривой, градиент пика, величины статической податливости среднего уха и внутрибарабанного давления).

3. У детей с выявленными нарушениями функционального состояния звукопроводящей системы рекомендуется диспансерное наблюдение с контролем слуховой и тубарной функций 1 раз в 6 месяцев и проведением повторных курсов корригирующей терапии до достижения стойкого результата.

4. Для воздействия на рубцовый процесс целесообразно применение фермента коллализина, особенно на ранних стадиях заболевания при длительности до 3-х лет и понижении слуха до 40 дБ по кондуктивному типу.

5. При поздних стадиях адгезивного процесса с длительностью более 5 лет и понижением слуха в преде.г-тх 40—60 дБ рекомендуется использование комбинации коллализина и лидазы.

6. При решении вопроса о целесообразности назначения иммуностимулирующей терапии рекомендуется проведение оценки показателей местного иммунитета.

1 с