Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эпидемиология нарушений слуха у детей Республики Саха (Якутия)

На правах рукописи

ФЕДОТОВА Эльвира Егоровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства здравоохранения России Новосибирской государственной медицинской академии, Государственном учреждении Республиканской больницы №1 Национального Центра Медицины Министерства здравоохранения республики Саха (Якутия).

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Рымша Маргарита Андреевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор

Кротов Юрнй Александрович

Кандидат медицинских наук Якубовская Елена Леонтьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения России Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита состоится «_» декабря_ 2005г. в _часов на

заседании Диссертационного Совета К 208.062.02. при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук

профессор

К.О. Самойлов

1Ш73&

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В Российской Федерации расстройства слуха различного генеза являются распространенной патологией и встречается у 0,3 - 7% населения (Преображенский Н.А., 1987: Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 1999). Возвращение или улучшение слуха представляет важную медико-социальную проблему, которая является актуальной во веем мире, в том числе в России (Отвагин И.В., Янов Ю.К., Каманин Е.И., 2004), а у жителей Восточной Сибири в силу природно-экономических и социально-культурологических особенностей приобретает особую актуальность (Погосов B.C., Капустина Т.А., Петровская А.Н., 2001).

С 1999г., когда в республике Саха был организован республиканский Сурдоцентр и начат количественный учет детей с патологией слуха, было выявлено, что ежегодно количество первичных обращений увеличивается, и эта тенденция к росту заболеваемости стабильно сохраняется в течение последних пяти лет. Однако научное изучение распространенности патологии слуха и патологии речи, а также структуры заболеваемости ушной патологии и нозологической структуры речевой дисфункции у детей республики Саха до настоящего времени не проведено, в связи с чем возникают проблемы с планированием организации сурдологической и педагогической помощи детям с патологией слуха в республике (Лебедева Т.Н.,2004).

В 2004 году на заседании комитета Здравоохранения Ил Тумэн Правительства республики Саха была провозглашена концепция абилитации и реабилитации детей республики с нарушениями слуха. Были определены конкретные практические направления работы республиканского Сурдоцентра, которые касаются организации системы раннего выявления и профилактики нарушений слуха у детей республики Саха, обеспечения своевременной специализированной диагностической, лечебной, абилитационной и реабилитационной помощи.

Учитывая сложившиеся экономические обстоятельства, природно-социальные условия региона, а именно - отдаленность изучаемых объектов, малодоступность квалифицированной медицинской помощи в улусы с низкой плотностью населения (в некоторых улусах плотность населения составляет 0,04 чел/км2), имеется необходимость изучения распространенности патологии слуха и речи среди детей республики Саха, создания единой информационной, методической и материально-технической базы сурдологической службы республики для разработки программ медико-социальной абилитации и реабилитации слабослышащих детей всех улусов республики Саха (Якутия).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель исследования: Обосновать особенности лечебно-профилактической сурдологопедической абилитации и реабилитации детей с патологией слуха, проживающих в республике Саха (Якутия) Задачи исследования:

1. Определить распространенность тугоухости у детей возрастной группы 0-14 лет, проживающих на территории республики Саха(Якутия).

2. Определить нозологическую структуру заболеваний, приводящих к стойкой патологии слуха у детей, проживающих в республике Саха.

3. Выявить факторы риска врожденной тугоухости и глухоты детского населения РС(Я), основные причины приобретенных форм тугоухости.

4. На основании полученных данных обосновать особенности реабилитации детей с патологией слуха.

Научная новизна исследования

Впервые в республике Саха (Якутия) исследована распространенность, структура нарушении слуха детского населения, выявлены факторы риска стойкой тугоухости и глухоты. На основании полученных данных для решения задач абилитации и реабилитации сурдологических больных впервые составлен регистр патологии слуха детей РС(Я), разработаны механизмы обеспечения данной информационной системы.

Практическая значимость

Впервые в РС(Я) создана единая информационно-методическая база сурдологической службы, сформированы и отработаны механизмы поступления информации из улусов в РСЦ ГУ РБ№1 НЦМ МЗ РС(Я) -головное учреждение по вопросам сурдологии в РС (Я).

В практику перинатального центра НЦМ МЗ РС(Я) введена скрининг методика исследования новорожденных и детей первого года жизни на предмет раннего выявления тугоухости и глухоты по основным факторам риска.

Сурдологопедическая реабилитация детей коренных народностей Севера с односторонней тугоухостью 1-2 степени включена в практику сурдологической службы РС(Я). Апробация диссертации

Результаты работы представлены на коллегии МЗ РС(Я), комитете Здравоохранения депутатов Ил Тумэн Правительства РС(Я), управлении Охраны материнства и детства при Правительстве РС(Я); на Международном Русско-Японском медицинском симпозиуме г. Ниагата, Япония (2004 г). Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях научно-практического общества отоларингологов, г. Новосибирск, г.Якутск (2002, 2003 гг.); на Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии», посвященной 80летию со дня рождения академика

РАМН Солдатова И.Б. г. Самара (2003г). Основные положения представлены на республиканской научно-практической конференции «Развитие и перспективы аудиологии в Республике Саха (Якутия)»,2004г; на региональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» г. Якутск (2004г), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и кафедры оториноларингологии «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в международном издании -1 (материалы Международного Русско-Японского медицинского симпозиума, г.Ниагата Япония, 2004 г); в центральном издании - 1 (Российская оториноларингология.-№6 -2005 год).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 1 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает в себя 176 литературных источников, из них 142 отечественных и 33 зарубежных авторов. Материал, представленный в диссертации, получен автором в числе выездной сурдологической бригады РСЦ ГУ РБ№1, а также по данным сурдологического регистра РСЦ. Результаты исследований проанализированы лично автором.

Положения, выносимые на защиту

В республике Саха (Якутия) наблюдается высокая распространенность патологии слуха среди детей, что обусловлено природно-климатическими и социальными факторами, генетической предрасположенностью.

В структуре тугоухости детей возрастной группы 0 - 14 лет преобладают двусторонние нарушения нсйросенсорного типа при относительно одинаковой частоте встречаемости врожденных и приобретенных форм тугоухости.

У детей, с раннего возраста страдающих тяжелой сенсоневральной тугоухостью или глухотой, выявлена высокая корреляционная зависимость патологии слуха от перинатальной патологии, применения для лечения воспалительных заболеваний ототоксических препаратов, наследственной отягощенности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. РС (Я) расположена в регионе Крайнего Севера, занимает площадь 3103,2 тыс. кв.км, что составляет половину всей территории Дальнего Востока. Экстремальные природные климатические условия - длительный период низкой температуры воздуха, неустойчивость погоды, резкие перепады атмосферного давления, дефицит солнечной энергии зимой и избыток летом оказывают неблагоприятное влияние на здоровье детей, в связи с чем республика имеет один из самых небольших показателей здоровья детского населения в РФ. Население Якутии расселено в 676 населенных пунктах, из которых 601 являются сельскими Тем не менее, 65% населения Якутии проживает в городах и рабочих поселках. Республика территориально разделена на Центральную, Вилюйскую и Арктическую группы районов. В Арктический район входят 16 улусов республики, где отсутствует транспортная система, во многих улусах отсутствует почтовая, телефонная и другие виды связи между населенными пунктами, отмечается низкий уровень материального обеспечения сельских участковых больниц.

Общее количество жителей Арктических улусов составляет 121.000 человек, из них 30 тысяч - дети до 17 лет. Средний возраст населения арктических улусов - около 32 лет. В подавляющем большинстве случаев дети рождаются от молодых родителей.

Выявленные дети с тугоухостью в целом по арктическим улусам составляют 5,3 %о (на тысячу детского населения), по отдельным улусам показатель варьирует от 0,1 до 0,72%. Учитывая природно-климатические и социальные условия региона, нельзя исключить, что реальное количество детей со стойким снижением слуха превышает выявленные на медицинских осмотрах показатели. Население арктических улусов представлено европеоидной и монголоидной расами, в национальном составе преобладают саха и русские.

В Центральную и Вилюйскую группу входят 16 улусов и два города с подчиненными территориями — Якутск и Нерюнгри. Плотность населения в сельских районах колеблется от 0,4 до 0,9 человек/км2 , в городах от 1,9 до 2,4 человек/км2 . Также как и в Арктических улусах в национальном составе преобладают саха и русские. Средний возраст населения - 46 лет. Абсолютное количество детей со стойким снижением слуха в Центральных улусах значительно выше, чем в Арктических, однако и численность детского населения в Центральных улусах несоизмеримо выше. В среднем, по центральным улусам стойкое снижение слуха у детей встречается в 5.5 случаях на 1000 детского населения.

В рамках проводимого исследования (включая результаты исследования выездной бригады) всего в РС(Я) на 2003г выявлено 1450 детей со стойким снижением слуха, из них 465 являются инвалидами по

слуху. 1024 ребенка установлено на диспансерный учет и наблюдение в ГУ СЦ РБ№ 1 НЦМ МЗ РС(Я).

Использованная аппаратура для исследования слуха.

Скрининг-исследование новорожденных и детей до 3-х лет с факторами риска по тугоухости проведено специализированным портативным аппаратом «Реаттометр» производства Италии, позволяющим фиксировать условно-безусловные рефлексы на звуковой раздражитель.

Определение речевых порогов проведено внутри бесшумной камеры фирмы "Amplifon" с акустическим ослаблением 42 дБ при 1000 Гц, в соответствии с стандартом ASA S3.1 (1960).

Определение речевых и верботональных порогов проведено на клинико-диагностическом 2-х канальном аудиометре «Amplaid 460» фирмы «Amplifon" (Италия) и педиатрическом аудиометре Playton "Amplifon".

Акустическая импедансометрия проведена на аппаратах фирмы «Амплифон» модель 776 и портативном тимпанометре GSI-38 с зондирующим сигналом 226Гц.

В РСЦ ГУ РБ№1 НЦМ МЗ РС(Я) при исследовании новорожденных детей (родившихся в родильном блоке РБ№1 НЦМ), имеющих отягощенный анамнез по тугоухости/или входящих в группу риска по тугоухости, а также детей более старшего возраста (от 1 месяца до 16 лет) использована реаттометрия. За время исследования проведено 3774 тестов.

Для регистрации СВП использована система «GSI® Audera®» американской кампании «Grason-Stadler».

У новорожденных детей и детей первого года жизни применены следующие методы обследования:

• анамнестические данные, включающие сведения о семейной патологии, течении беременности, течении родов и всего периода жизни ребенка, о сопутствующей соматической патологии, о перенесенных инфекционных заболеваниях, методах и средствах лечения выявленной патологии

• клинический осмотр

• исследование слуха (СВП, реаттометрия, аудиометрия)

Для исследования слуха у детей 3 — 7 лет использованы следующие методы:

• анамнестические данные

• клинический осмотр

• аудиологическое обследование (акуметрия, СВП, аудиометрия тональная и речевая)

• рентгенография височных костей

• логопедическое обследование

• психоневрологическое обследование

Для исследования слуха у детей старше 7 лет использованы следующие методы:

• анамнестические данные

• клинический осмотр

• аудиологическое обследование (акуметрия, тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, исследование с помощью ультразвука, АИ и СВП)

• рентгенография височных костей

• логопедическое обследование

• психоневрологическое обследование

Скрининговое выявление нарушений слуха у новорожденных детей проведено согласно методическим рекомендациям Областного клинического сурдоцентра г.Новокузнецка (К.З. Борисова и соавт., 1997), согласно которым ранжированная интерпретация вероятностного воздействия факторов риска представлена в приложении 1. У детей с нормальным и сниженным слухом проведена оценка пре- и перинатальных факторов риска развития тугоухости.

Для анализа особенностей тугоухости детей РС (Я) были составлены карты-опросники с шифровкой анамнестических данных. Ф.И.О._Возраст_

Адрес: улус_______нас.

пункт__________

№ Признаки ответы шифр

1 пол женский 0

мужской 1

2 Место рождения город РС(Я) 0

сельская местность РС(Я) 1

вне РС(Я) 2

3 Снижение слуха нет [о ^

Одностороннее 1

двустороннее 2

4 Вид тугоухости Кондуктивная 0

CHT 1

5 В каком возрасте выявлена Тугоухость не выявлена 0

тугоухость 0-1 год жизни 1

1-3 год жизни 2

4-6 год жизни 3

7 и старше 4

6 Национальность Саха и другие монголоиды 0

Русские др. европеоиды 1

7 Общеобразовательное Не посещает 0

учреждение, посещаемое Детский сад 1

ребенком детский сад для слабослышащих 2

Общеобразовательная школа 3

Школа-интернат для 4

слабослышащих

8 инвалидное 1Ь тт__ ПС1 0

Есть, по слуху 1

Есть, по другим причинам 2

9 С какого возраста Не наблюдается 0

наблюдение в сурдоцентре 0-1 лет 1

НЦМ 1-3 года 2

4-6 лет 3

7 и старше 4

10 Патология беременности не было 0

была 1

11 Хронические заболевания нет 0

Отит 1

Другая ЛОР патология 2

Нижних дыхательных путей 3

Желудочно-кишечного тракта 4

Мочевыводящей системы 5

Репродуктивной системы 6

Сердечно-сосудистой системы 7

Нервной системы 8

Обменные заболевания 9

12 Была ли ЧМТ Нет 0

Была, в возрасте от 0 до 3 лет 1

Была, в возрасте до 7 лет 2

Была, в возрасте старше 7 лет 3

13 Любит ли ребенок быть в да 0

детском коллективе нет 1

14 Патология речи нет 0

имеется 1

15 Слуховым аппаратом не пользуется 0

пользуется 1

16 Имеются ли близкие нет 0

родственники с СНГ да 1

(не пресбиакузис)

17 Перенесенные инфекции: Не было 0

Были до снижения слуха 1

Были, но слух нормальный 2

18 Лечение ототоксическими не проводилось 0

препаратами проводилось 1

19 Ребенок подвергался нет 0

общей анестезии да, после чего снизился слух да, но слух нормальный 1 2

20 До обращения в нет 0

сурдоцентр НЦМ получал да 1

лечение по поводу СНТ по

месту жительства

Обследование детей с нормальным слухом проведено в амбулаторной сети, поликлинике №4 г. Якутска. Проанализировано 514 амбулаторных карт детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет.

В работе использована классификация глухоты по Нейману.

Оценка тугоухости у слабослышащих детей проведена по следующим критериям:

1 степень тугоухости:

1 уровня воспринимаются частоты 125-8000 Гц до 50 дБ, РР- с 6 м, ШР- с 1-2 м. Разборчивость гласных звуков сохранена с 5 м, имеется различение 92% согласных звуков, произносимых у уха;

2 уровня РР воспринимается с 4,7 м, ШР - 0, гласные звуки различаются с 2 м, имеется различение 83% согласных звуков у уха;

2 степень тугоухости: Сохранено восприятие частот 125-8000Гц от 50-70 дБ, восприятие РР имеется с 3,8 - 6м, ШР воспринимается с 1м, Разборчивоегь гласных звуков сохранена на 1,3 - 4м, имеется различение 59 % согласных звуков у уха.

3 степень тугоухости: Сохранено восприятие частот 125-8000Гц при интенсивности от 70 дБ до 90 дБ, восприятие РР сохранено с 2,4-5м м, ШР -0 м, Разборчивость гласных звуков сохранена с 1,5 м, имеется разборчивость 46-38% согласных звуков у уха.

При сохранности социального слуха использована Международная классификация степеней тугоухости, основанная на усредненных значениях порогов восприятия на речевых частотах.

Из совокупности полученных данных была сформирована электронная база данных, статистическая обработка которых проведена на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ MS Exel 8.0.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2004г распространенность CHT среди детского населения республики (0-14

лет) составила 3,7 на 1000 детского населения возрастной группы 014 лет. По данным Отвагина И.В. в Центральном Федеральном Округе РФ распространенность CHT среди детей возрастной группы 0-14 лет

составляет 2 на 1000 в соответствующей возрастной группе (Отвагин И.В., 2005).

В рамках проводимого исследования (включая результаты исследования выездной бригады) всего в РС(Я) на период с 1999 года по 2004г осмотрено 1450 детей со стойким снижением слуха по типу СКТ, из них 500детей (34,4%) имеют тяжелую потерю слуха (тугоухость III, IV степени; глухота), выявлено 120 детей в возрасте от 0 до 7 лет(8,2%). 1085 ребенка взяты на диспансерный учет и наблюдение в РСЦ ГУ РБ№ 1 НЦМ МЗ РС(Я).

В исследовании особое внимание уделено детям с первые выявленным диагнозом тяжелой глухоты и тугоухости, не имеющих речи и являющихся потенциальными инвалидами по слуху. Средняя выявляемость потенциальных инвалидов по слуху детей в возрасте от 0 до 18 лет за 1999-2004гт составляет 55 детей в год. В 1999г впервые выявлен и подтвержден диагноз СНТ 3-4 степени с задержкой психического развития 71 ребенку возраста до 14 лет; глухота выявлена в 6 случаях, глухота в сочетании с аномалиями ушных раковин и слухового прохода - 20 случаев. В 2000г указанная патология выявлена у 38 детей, в 2001 г - у 41 ребенка, в 2002г -у 60 детей, в 2003г - у 65 детей.

При исследовании состояния здоровья школьников-второгодников г.Якутска было выявлено, что 32% из них - лица с односторонним снижением слуха.

В 2004г на диспансерном учете в Сурдологопедическом центре состояли 1085 детей с различной патологией органа слуха, из них со стойкой тугоухостью 875 детей - жителей г.Якутска и улусов всей республики, возраст пациентов от 0 до 18 лет. Структура тугоухости наблюдаемых детей представлена в таблице 1. В структуре патологии слуха значительно преобладают двусторонние формы сенсоневральной тугоухости (и глухоты) над односторонней и кондуктивной тугоухостью: двусторонняя патология слуха определена у 661 детей, односторонний процесс — у 214 детей. Из состоящих на учете тугоухих и глухих детей врожденные аномалии органа слуха имеются у 46 человек, что составило 5,2 %.

Таблица 1. Структура детской тугоухости РС(ЯГ) по данным республиканского сурдологопедического центра, 2004г._

Степень Тугоухости Вид тугоухости Количество состоящих на учете детей

Абс. %

I сенсоневральная 63 7,2

кондуктивная 212 24,2

II сенсоневральная 81 9,2

кондуктивная 38 4,3

п

III сенсоневральная 64 7,3

кондуктивная 47 5,3

IV сенсоневральная 173 19,7

кондуктивная — —

глухота глухота 197 22,5

1 группа 61 6,9

2 группа 42 4,8

3 группа 46 5,2

4 группа 48 5,4

Всего детей: 875

По данным Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра за 2003г болезни уха и сосцевидного отростка выявлены у 405 детей первого года жизни, что составило 30.2 на 1 ООО детского населения этой возрастной группы.

В настоящее время широко обсуждается роль патологического воздействия различных перинатальных факторов на состояние слухового анализатора. Неблагоприятное воздействие некоторых из них (таких как краснуха, сифилис, воздействие ототоксичными средствами) на орган слуха доказано, для других - связь с патологией слуха обсуждается. Оценить прямой вклад того или иного фактора в развитие врожденной патологии слуха невозможно, ввиду чего исследована частота встречаемости признанных факторов риска тугоухости в популяции детей РС(Я).

В ходе исследования по факторам риска СНТ за 2002-2003 гг исследован анамнез 514 детей, страдающих стойким снижением слуха, из них девочек - 294, мальчиков - 220. Выявлена глухота у 135 детей (26,3%), двусторонняя СНТ IV степени - у 162 детей (31,5%), СНТ III степени - у 117 детей (22,7%), СНТ II степени - у 78 детей (15,1%). Односторонняя СИТ IV степени определена у 13 детей (2,5%), односторонняя глухота - у 9 детей (1,8%). Из обследованных детей у 241 ребенка (46,9%) диагностирована врожденная патология слуха. Объяснить врожденный характер патологии только генетической предрасположенностью без анализа зависимости не представляется возможным, поскольку в числе обследованных детей преобладают девочки, а генетически детерминированная тугоухость значительно чаще проявляется у мальчиков. Общий анализ факторов риска приведен в таблице 2. Из выявленных признаков обращают на себя внимание два факта. 1) Нормально протекающая беременность и роды в анамнезе обследованных тугоухих детей выявлены только в 3,3% случаев. 2) Тугоухие с рождения дети имеют среди близких родственников лиц, страдающих СНТ, в 4,6% случаев.

Таблица 2. Выявленные факторы риска у детей с врожденной

снт

Факторы риска Абсолютное количество детей (всего 241 ребенок) %от общего количества исследуемых лиц

Течение беременное I и с 1 естозом 138 57,2

Угроза прерывания беременности и преждевременных родов 67 27,8

Беременность на фоне анемии 42 17,4

Внутриутробное инфицирование плода, инфекционные заболевания матери на раннем сроке гестации 27 11,3

I ипоксия плода 36 14,9

Асфиксия в родах 31 13

Обвитие пуповиной вокруг шеи 17 7,1

Преждевременные роды, недоношенность и морфофункциональная незрелость 64 26,8

Патология родов с нарушением мозгового кровообращения плода 65 27

Экстренные оперативные роды 19 7,9

Крупный плод 23 9,5

Беременность и роды без патологии 8 з,з

Наличие СНТ у близких родственников (с детства) 11 4,6

У обследованных детей с врожденной СНТ наиболее часто из патологии беременности встречалась недоношенность - 26,8% случаев. Многие авторы относят недоношенность к причинам врожденной тугоухости (Васильева Л.Д. и соавт., 1990; Абабий И.И., Пруняну Е.М. и соавт., 1995; Барашев Ю.И., 1999). У новорожденных, родившихся преждевременно, часто наблюдается несовершенство многих органов и систем; развиваются гипоксия и гиперкапния, которые приводят к длительным изменениям сосудов головного мозга и последующим изменениям функции анализаторов (Шабалов Н.П, Ходов Д.А. и соавт., 1988). Имеются сведения, что у недоношенных детей чаще всего выявляется нейросенсорная тугоухость вследствие поражений улитки или центральных слуховых путей (Козлов М.Я, Левин А.Л.,1989).

Анализируя указанные литературные источники, сложилось впечатление, что у недоношенных детей отмечается незрелость многих систем организма и в том числе органа слуха. Именно вследствие своей

незрелости слуховой анализатор становится более ранимым и подвержен патологическому воздействию тех факторов, которые у доношенных детей обычно функциональных слуховых расстройств не вызывают. Для подтверждения этого предположения с помощью теста А88Я на системе «С81* Аи<1ега®», позволяющего с высокой степенью точности оцени 1ь частотную характеристику слуха с первых часов жизни ребенка, нами было проведено длительное наблюдение детей (от одного до двух лет), у которых при первом исследовании (в возрасте 20 дней - 1 мес) были найдены признаки тугоухости. Всего под наблюдением находилось 15 детей, из них 8 родились недоношенными, с признаками морфофункциональной незрелости. У всех недоношенных детей было определено наличие СЫТ на высоких частотах при первом исследовании, однако исследование этих же детей в возрасте 1 года и на протяжении второго года жизни патологии слуха не выявило. Этот результат имеет крайне важное значение и требует дальнейшего научного исследования, поскольку указывает на то, что СНТ на высоких частотах у недоношенных детей - явление временное, является следствием незрелости слухового анализатора недоношенных детей, подлежит реабилитации и имеет благоприятный прогноз. К сожалению, недоношенные дети, как правило, имеют сочетанную патологию, по поводу которой получают медикаментозное лечение, по этой причине судить о восстановлении слухового восприятия вне медикаментозного воздействия возможности не было.

Выявление СНТ у детей, перенесших острую гипоксию/асфиксию во время родов, родовую ЧМТ или травму шейного отдела позвоночника, можно объяснить нарушением мозгового кровообращения, а также следствием множественных кровоизлияний, наличие которых можно предположить в различных отделах органа слуха, начиная со спирального органа и вплоть до корковых зон. Прогноз для слуха в этих случаях определяется степенью тяжести и длительностью перенесенной гипоксии головного мозга, нарушением гемодинамики в вертебробазилярном бассейне и бассейне внутренней сонной артерии. Реабилитацию детей с указанной патологией ведет детский невролог, и медикаментозная реабилитация слуха осуществляется препаратами, улучшающими мозговое кровообращение. Научное изучение состояния слухового анализатора у детей, перенесших родовую травму, до настоящего времени не проведено. Сроки, способы и прогноз реабилитации слуха не разработаны. В виду высокой распространенности патологии родов в РС(Я) эта проблема остро требует дальнейшего научного исследования. В настоящее время динамику слуховой функции у детей после родовой травмы удовлетворительной считать не приходится. Абилитация и реабилитация детей с СНТ, ранее перенесших родовую травму, происходит через слухопротезирование.

Анамнез по факторам риска развития СНТ у детей с нормальным слухом и слабослышащих детей во многих случаях позволяет выявить одни и те же факторы риска (таблица 3). В этой связи возникла необходимость определить наличие и степень зависимости между фактором риска и наличием СНТ. Сила связи определена по выборочному коэффициенту корреляции (КК). При числе степеней свободы т = более 500 и уровне значимости а = 0,05 наибольшие случайные величины КК не превышают 0,09 (Медик В.А. и соавт., 2000). Следовательно, все 0,09 < КК < 1 будут указывать на положительную зависимость признаков, а 0 <КК < 0,09 будут говорить об отсутствии зависимости. Распределение тугоухих детей по полу и этнической принадлежности показало преобладание детей коренных народностей (преимущественно саха). Всего детей коренных народностей 380, из них мальчиков 184, девочек 196, детей европеоидов (преимущественно русских) 134, из них мальчиков 36, девочек - 98.

Выявлены следующие КК СНТ с исследуемыми признаками:

КК с мужским полом ребенка = 0,43, а с женским полом = - 0,003;

КК с принадлежностью ребенка к монголоидам = 0,78;

КК с наличием у родственников с СНТ = 0,15.

Полученные результаты говорят в пользу того, что в РС(Я) распространенность СНТ у детей во многом определяется наличием генетической предрасположенности к СНТ. При анализе карт исследования было выявлено 15 случаев рождения двух глухих детей в семье от нормально слышащих родителей; рождение трех глухих детей от здоровых родителей - 4 случая; рождение двух глухих детей от глухих родителей - 4 случая ; рождение одного глухого ребенка от глухих родителей - 9 случаев. Во всех этих случаях дети рождены от молодых родителей, принадлежащим к саха или другим северным народностям.

Особое внимание привлек показатель зависимости СНТ от места рождения (а в большинстве исследуемых случаев место рождения является местом жительства ребенка). КК СНТ с проживанием в сельской местности = 0,14, а КК СНТ с местом рождения в городе = - 0,0003.

Таблица 3. Распространенность некоторых признаков у детей с нормальным слухом и СНТ.___

Признаки Варианты ответов дети с СНТ, (п=514) дети с нормальным слухом, (п=514).

пол женский 294 275

мужской 220 239

Место рождения город РС(Я) 224 501

сельская местность 288 12

РС(Я) 2 1

вне РС(Я)

Снижение слуха нет 0 514

Одностороннее 22

двустороннее 492

Национальность Саха и другие 415 293

монголоиды 99 221

Русский и другие

европеоиды

инвалидность Нет 98 504

Есть, по слуху 414 0

Есть, по другим 2 10

причинам

Патология не было 21 58

беременности была 493 456

Нарушение мозгового Не было 444 490

кровообращения при Было 70 24

родах, ЧМТ и др.

ситуациях

Патология речи нет 275 482

имеется 239 21

Имеются ли близкие нет 383 488

родственники с СНГ да 131 26

(не пресбиакузис)

Перенесенные Не было 444 261

вирусные инфекции с Способствовали 62 0

выраженной снижению слуха

интоксикацией Были, но не вызвали 8 253

снижение слуха

Лечение не проводилось 402 497

ототоксическими проводилось 112 17

препаратами

Ребенок подвергался нет 464 488

общей анестезии да, после чего снизился 2 0

слух 48 26

да, но слух не изменился

Примечание: п - количество детей в группе исследования.

В этой связи был проведен анализ причин тугоухости детей улусов Арктической группы, территория которых представляет собой практически только сельскую местность. Полученные результаты показали, что большой вклад в распространенность тугоухости у детей вносят социальные факторы: неразвитость социальной инфраструктуры села в РС(Я), а именно труднодоступность медицинской помощи в сельских районах улусов республики, особенно Арктической группы. Учитывая этот

показатель, рожденных и проживающих в сельской местности детей необходимо включать в группу риска по развитию СНТ.

КК СНТ с наличием случаев нарушения мозгового кровообращения в анамнезе = 0,25. Наличие такой связи предсказуемо и объяснимо особенностями кровообращения внутреннего уха, но частота встречаемости признака у детей (случаев нарушения мозгового кровообращения) настораживает. Из 1028 обследованных детей случай нарушения мозгового кровообращения выявлен у 94, то есть в среднем у 1 из 11-12 пациентов. Анализ причин нарушений мозгового кровообращения показывает, что в большинстве случаев оно имеет место во время родов. ' Исследование зависимости возникновения СНТ от патологии беременности

* в целом (включая предгестозы и гестозы легкой степени) показало, что

рассматривать патологию беременности обобщенно, без нозологий, в I качестве фактора риска СНТ нельзя. КК СНТ с патологией беременности

=0,08, что меньше возможной случайной величины. Между тем в группе детей с СНТ преобладала тяжелая и/или длительно текущая патология беременности ( в особенности - осложненное течение родов), а в группе здоровых детей - отклонения относились к легкой или средней степени тяжести. Выявлена достаточно высокая зависимость имеющейся СНТ у детей от применения отоксических препаратов (КК=0,35); в связи с чем необходимо рекомендовать в РС(Я) исключить использование потенциально ототоксичных препаратов у детей, особенно - детей коренных народностей.

В проведенном исследовании не было выявлено зависимости СНТ о г перенесенных детьми вирусных инфекций: КК СНТ с инфекциями =0. Также не было выявлено зависимости между возникновением СНТ и общей анестезией (КК=0).

Соматически здоровые дети, у которых кроме СНТ не выявлено других заболеваний, включая отклонения нервно-психического развития и патологию речи, среди обследованных лиц составили 2,5%. Среди них преобладают дети с врожденной тугоухостью. В подавляющем большинстве случаев у детей с патологией слуха выявлена сопутствующая патология. При обследовании наиболее часто выявлены заболевания нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Например, патология нервной системы выявлена у 93,8% детей с СНТ. Практически у каждого ребенка была выявлена сочетанная патология со стороны органов ' различных систем организма. Патология носила как воспалительный

характер, так и пороки развития, и функциональную дисфункцию. У детей с нормальным слухом также была выявлена патология других органов и систем организма (таблица 4). Однако из детей, у которых была выявлена патология нервной системы, только 65% детей с СНТ и 32,4% детей с нормальным слухом на момент исследования находились на диспансерном учете у невропатолога. КК СНТ с наличием у ребенка патологии нервной

системы = 0,519, что отражает достаточно сильную зависимость признаков. Анализ анамнеза перинатальных факторов риска СНТ с наличием у ребенка в дальнейшем патологии нервной системы и СНТ показал, что перинатальная энцефалопатия является фактором риска СНТ и формирует неблагоприятные условия для нормальной функции слухового анализа юра.

Таблица 4. Распространенность хронических заболеваний.

Хронические заболевания Дети с CHT Дети с нормальным слухом

(п=514) (п=514)

нет 13 86

Отит ( ХГСО, PCO) 28 6

ВУА 14 нет

Патология НДП 12 9

Патология желудочно-кишечного 212 238

тракта 36 11

Патология мочевыделительной 2 4

системы 482 374

Патология сердечно-сосудистой

системы

Патология нервной системы

Примечание: п- количество детей в группе

Так, у детей с СНТ в НМЦ в 93,8% была выявлена патология ЦНС с различными клиническими проявлениями, подтвержденными нейрофизиологическими обследованиями ЭЭГ и РЭГ. Данные нарушения отрицательно влияют на слуховое восприятие, речь, двигательную функцию, вследствие чего обусловливают значительные трудности в обучении и эффективности реабилитации детей с СНТ. Учитывая выявленные изменения функциональной активности головного мозга терапия СНТ у детей должна быть направлена прежде всего на коррекцию церебральных нарушений, стимуляцию и улучшение конгинитивных процессов - таких как способность к обучению, память, внимание, а также умственную работоспособность.

На втором месте по выявляемости стоят заболевания желудочно-кишечного тракта - в 41,2% случаев, среди них наиболее часто встречаются функциональные нарушения и хронические воспалительные процессы.

С особым вниманием изучена эпидемиология врожденной ушной атрезии (ВУА). Из стоящих на учете в НЦМ детей (как с СНТ, так и с кондуктивной тугоухостью) у 103 выявлена ВУА, из них мальчиков - 55 (53,4%), девочек - 48 (46,6%). Односторонний процесс констатирован у 92 детей (89,3%), из них мальчиков 50, девочек - 42; двусторонний - у 11 пациентов (10,7%), из них мальчиков - 5, девочек - 6. Анамнез этих детей показал наличие осложнений протекавшей беременности во всех случаях:

ОРВИ в первом триместре -13 матерей, ранний гестоз - у 23 матерей, поздний гестоз - у 7 матерей, обострение хронической патологии почек во время беременности - у 4 матерей, анемия у 14 матерей, хроническая гипоксия плода - у 16 матерей. Недоношенность и малый вес при рождении были у 5 пациентов. В I триместре беременности лечились тетрациклином, олететрином 4 матери, две матери были заняты на лакокрасочных работах. У 11 детей выявлены близкие родственники с врожденными аномалиями уха. При клиническом осмотре среди наблюдаемых пациентов частичная атрезия наружного слухового прохода отмечена у 21 пациента (20,4%), у 82 детей (79,6%) - полная атрезия. Синдром микротии/атрезии и кондуктивной тугоухости диагностирован у 94 пациентов (91,2%), гемифациальная микросомия (синдром Гольденхара) выявлена у двух детей, челюстно-лицевой дизостоз (синдром Франческетти-Тричера Коллинза) у 1 ребенка, атрезия наружного слухового прохода при неизмененной ушной раковине - в двух случаях. При данных пороках развития наблюдалась следующая патология слуха:

• Односторонняя кондуктивная тугоухость - 92 ребенка, при этом: I -II степени - 18 детей; II степени - 15 детей, Ш степени - 45 детей; Смешанная тугоухость с преимущественным поражением звукопроведения III - IV степени - 9 детей, с преимущественным поражением звуковосприятия III — IV степени - 3 детей. Глухота - 2 детей.

• Двусторонняя тугоухость - 11 детей, при этом: кондуктивная тугоухость I - II степени - 2 детей; III степени - 6 детей; смешанная тугоухость III степени с преимущественным поражением звукопроведения — 3 детей.

Учитывая, что детское население республики составляет около 300 000 человек (на 2004г - 292 613 человек), выявленные случаи ВУА говорят о том, что распространенность данного порока развития в республике составляет около 3,5 на 10 000 детского населения, при этом наследственная причина прослеживается примерно у 10% пациентов.

У 53,1% наблюдаемых детей (273 ребенка) CHT имеет приобретенный характер. Изучение анамнеза жизни обследованных детей показало низкую настороженность родителей в отношении патологии слуха у ребенка. Родители 50 пациентов (18,3 % от всех случаев приобретенной CHT) не могли точно указать, когда у ребенка появились проблемы со слухом и какие обстоятельства предшествовали развитию тугоухости. В остальных случаях (223 ребенка) родители считали, что патология слуха возникла:

• на фоне или после перенесенной пневмонии - 74 ребенка (33,2%),

• после лечения ребенка антибиотиками - 48 детей (21,5%),

• на фоне или после гриппа - 37 детей (16,6%),

• на фоне травмы головы - 33 ребенка (14,8%)

• после перенесенного отита с гноетечением — 31 ребенок (13,9%).

При развитии подозрений на снижение слуха у ребенка только 84 из 223 детей были обследованы и направлены на лечение, все эти дети относятся к городским жителям или проживают в заречных улусах. Остальные родители отложили обращение к врачу, в основном по социальным причинам, из которых на первом месте стоит труднодоступность оториноларингологической помощи. Указанные родителями возможные причинные факторы CHT можно объединить в три категории: на первом месте - инфекции, на втором месте - токсическое повреждение лекарственными препаратами, на третьем месте - травмы В таблице 5 указано распределение детей по возрастным периодам в зависимости от наиболее возможной причины CHT.

Слух наибольшего количества наблюдаемых детей пострадал после пневмонии, перенесенной в возрасте от 2 до 5 лет. Патология слуха могла возникнуть как вследствие тяжелой интоксикации, гипоксии, так и по причине использования для лечения пневмонии аминогликозидов. В ходе исследования выездной бригадой было выявлено, что в улусах РС(Я) до сих пор в педиатрической практике необоснованно широко используются канамицин, стрептомицин и гентамицин.

Таблица 5. Частота возникновения СНТ в разные возрастные периоды в зависимости от предшествующих обстоятельств (кол-во детей).___

Предшествующие СНТ обстоятельства Кол-во детей возрастной период, в который развилась CHT

2-3 года 4-5лет 6-8 лет 9-15 лет

Пневмония 74 22 43 7 2

Лечение антибиотиками 48 7 26 15 0

Грипп 37 19 11 3 4

Травма головы 33 0 6 18 9

Гнойный отит 31 12 11 6 2

Всего детей: 223 60 97 49 17

Не исключено, что именно поэтому 21,5% родителей связывают тугоухость у детей с применением антибиотиков. Из исследования анамнеза можно предположить, что средний гнойный отит (или его повторные случаи) у детей дошкольного возраста может привести к развитию СНТ. Однако следует признать, что практически во всех случаях лечение отита было запоздалым или неадекватным или вовсе не проводилось. Детский травматизм послужил причиной СНТ у детей старше

4 лет, максимально выражен в возрастной группе 6-8 лет. В этом возрастном периоде существенно расширяется физическая и социальная активность; поступление в школу интернат влечет резкое изменение уклада жизни, быта и окружающей обстановки, что и является предрасполагающим фоном повышенного травматизма.

Распределение наблюдаемой приобретенной CHT по степени тяжести в зависимости от предполагаемой причины представлена в таблице 6. В группу «остатки слуха» включены дети с тугоухостью IV стспсни и глухотой (по Нейману 3 и 4 слуховые группы). Наиболее тяжелая тугоухость возникла под воздействием инфекционных факторов. Максимальное количество детей с остатками слуха наблюдается после гриппа. Перенесенная пневмония также в основном способствовала снижению слуха до III степени - остатков слуха.

Тяжесть развившейся на фоне инфекций CHT можно объяснить возрастом детей и имеющейся у них сопутствующей патологией. Также нельзя исключить ятрогенное повреждение слухового нерва лекарственными препаратами. После лечения антибиотиками выявлялось снижение слуха преимущественно до II - III степени. Эти дети наиболее часто были обследованы сразу при подозрении на снижение слуха и им проведена дезинтоксикационная терапия.

Таблица 6. Степень тяжести наблюдаемой приобретенной тугоухости в зависимости от предполагаемой причины (кол-во детей)

Предшествующие CHT обстоятельства Кол-во детей Степень тяжести CHT

I П IU Остатки слуха

Пневмония 74 нет 8 47 19

Лечение антибиотиками 48 нет 21 23 4

Грипп 37 нет нет 14 23

Травма головы 33 6 24 3 нет

Гнойный отит 31 13 16 2 нет

Всего детей: 223 19 69 89 46

Сохранение CHT II - III степени после лечения указывает на низкую эффективность терапии при лекарственном токсическом повреждении слухового нерва. В наблюдаемых случаях CHT травматического генеза к развитию тугоухости I - II степени привели СГМ и ушибы без костных повреждений черепа. Тугоухость III степени наблюдалась при переломах височной кости и СГМ. Гнойный отит явился причиной тяжелой потери слуха (III степени) только у 2 детей раннего возраста (до 3 лет).

Неотъемлемой особенностью детей с тяжелой степенью тугоухости является наличие отклонений речевого развития. Средний возраст детей, впервые выявленных с глухотой или тяжелой степенью тугоухости, без речи, находится в промежутке от 3 до 7 лет. Практика показывает, что для повышения эффективное! и речевой абилитации и реабилитации диагностика слуха должна быть проведена до трехлетнего возраста. Однако объективное исследование слуха у детей раннего возраста в имеющихся территориальных и социальных условиях малодоступно и малоизучено. Имеющиеся технические возможности НЦМ значительно улучшили диагностику слуха у детей данной возрастной группы, в 2004г в НЦМ было выявлено 16 детей с СНТ в возрасте до трех лет. В 2002 году в НЦМ первичное логопедическое обследование прошли 994 ребенка, обращаемость за логопедической помощью за 2004год составила 2355 обращений. Анализ данных обращений показал, что логопедическую помощь получили в основном городские дети и дети из близлежащих улусов - Чурапчинского, Хангаласского, Намского, Мегино-Кангаласского, Усть-Алданского. Обращений из других улусов не было. В структуре речевой патологии продолжает отмечаться большая обращаемость детей с такими наиболее распространенными речевыми нарушениями, как заикание и общее недоразвитие речи. Отмечается рост речевых нарушений, обусловленных заболеваниями резидуально органического характера: задержка речевого развития, дизартрия, алалия. Кроме того, рост этих форм речевых нарушений можно объяснить качественным улучшением диагностики, дифференцированным подходом к определению структуры речевого дефекта (таблица 7).

В 2002-2003 годы сурдологопедический центр принял участие в централизованном обследовании состояния здоровья детей «второгодников» средних школ г. Якутска и близлежащих улусов. Было выявлено, что 32 % детей, не освоивших учебную программу средней школы, страдают патологией слуха, а именно - односторонней тугоухостью, и имеют психо-лингвальные отклонения. При этом: у 9 детей подросткового возраста выявлена односторонняя глухота, у 12 учеников начального класса односторонний экссудативный средний отит со снижением слуха средней степени. Все дети взяты на диспансерный учет сурдологопедический центр, им проведена соответствующая терапия и консультация, лечение у психотерапевта, психолога, сурдопедагога, логопеда.

Таким образом, согласно проведенному исследованию, у детей, страдающих СНТ, как правило, имеется сопутствующая неврологическая пашлогия и патология желудочно-кишечного тракта. Знание особенностей соматического статуса детей, страдающих тугоухостью, дает возможность разработать тактику долговременной комплексной медицинской реабилитации.

Таблица 7. Нозологическая структура речевой патологии детей, состоящих на диспансерном учете в Республиканском Сурдологопедическом центре.____

Речевая патология Количество детей

¿.\J\JJ 2004

Общее недоразвитие речи 326 249

Задержка речевого развития 62 113

Заикание 234 192

Дислалия 230 221

Ал алия 28 26

Дизартрия 43 41

Стертая форма дизартрии 11 7

Ринолалия 39 46

Примечание: ринолалия выявлена у детей с врожденными пороками челюстно-лицевого отдела.

Высокая выявляемость врожденных пороков развития слухового анализатора, частота встречаемости наследуемой тугоухости и тугоухости в сочетании с ВУА являются обоснованием для проведения генетических исследований, результаты которых могут существенно улучшить качество медицинской помощи в направлении репродуктивного здоровья будущего населения РС(Я).

В стремлении более ранней диагностики тугоухости с помощью компьютерной диагностики патологии слуха на системе «GSI® Audera®» ( в основном, с помощью теста ASSR, позволяющего с высокой степенью точности оценить частотную характеристику слуха с первых часов жизни ребенка) было проведено длительное наблюдение (1-2 года) детей, у которых при первом исследовании ( в возрасте 20 дней - 1 мес) были найдены признаки тугоухости. Всего под наблюдением находилось 15 детей, из них 8 родились недоношенными, с признаками морфофункциональной незрелости. У всех недоношенных детей было определено наличие CHT на высоких частотах при первом исследовании, однако исследование в возрасте детей 1 -2 лет патологии слуха не выявило, что может говорить о незрелости слухового анализатора недоношенных детей, а не о наличии у них CHT на всю жизнь. В силу своей важности для медицинской и социальной абилитации детей проблема оценки слуха у детей до 2 лет требует отдельного исследования.

Проведено 86 СВП обследований детям раннего возраста. При невозможности обследования из-за беспокойства ребенка применялся реланиум в возрастной дозировке, в/м. В большинстве случаев обследование проводили во время естественного сна ребенка. Важнейшим критерием регистрации считалась высокая степень совпадения КСВП при повторном тестировании. По данным литературы, СВП у 3-4 летних детей по порогам появления, конфигурации и компонентному составу

соответствуют таковым у взрослых здоровых людей (Я.А. Альтман, Г.А. Татварткнладзе, 2003). При обследовании детей анализировали такие показатели КСВП как наличие всех волн, латентность и амплитуду основных волн, время центрального проведения. В 83% получены данные, свидетельствующие в вовлечение в патологический процесс стволовых отделов слухового анализатора. Этот факт можно объяснить тем, что на обследование направлялся контингент детей с подозрением на тугоухость с целью верификации диагноза и/или определения степени тугоухости при невозможности его определения при аудиометрии.

За период наблюдения 2001 - 2004гг в РСЦ ГУ РБ№1 количество состоящих на диспансерном учете детей и подростков с кондуктивной тугоухостью ежегодно составляет около 300 человек, хотя и отмечается некоторая тенденция к сокращению абсолютного количества наблюдаемых случаев. Под наблюдением состоят дети со стойкой кондуктивной тугоухостью (таблица 8), а также выделенные в группу риска по развитию стойкой кондуктивной тугоухости дети с дисфункцией слуховой трубы.

Таблица 8. Наблюдаемые случаи стойкой кондуктивной тугоухости за 2001-2004гг._______

Кондуктивная тугоухость 2001 2002 2003 2004

Всего наблюдаемых детей: 296 241 365 297

из них с 1 степенью тугоухости 237 183 223 212

из них с 2 степенью тугоухости 37 30 82 38

из них с 3 степенью тугоухости 22 28 60 47

Основные нозологические формы ушной патологии, выявленной у детей с кондуктивной тугоухостью, приведены в таблице 9. Согласно полученным данным врожденные пороки развития являются причиной стойких слуховых нарушений примерно в 6,5 раз реже, чем воспалительные заболевания.

Таблица 9. Патология среднего уха у детей с кондуктивной тугоухостью_____

Патология уха 2001 2002 2003 2004

Хр.гнойный средний отит 84 141 117 88

Экссудативный средний отит 135 107 121 91

Адгезивный средний отит 37 26 28 18

Дисфункция слуховой трубы 176 162 181 247

ВУА 41 35 46 46

Анализ ушной патологии проведен по данным структурных подразделений детского центра НЦМ (ЛОР кабинета детского клинико-консультативного отделения НЦМ, детского ЛОР отделения НЦМ, сурдологопедического центра НЦМ). Из первично осмотренных пациентов

ЛОР патология выявлена в 2001г у 3595 детей (99,1%), в 2002г - у 2228 детей (39,6%), в 2003г - у 3947 детей (35,4%), в 2004г - у 3435 (37,8%) детей. Снижение процента выявляемое™ ЛОР патологии, прежде всего, объяснимо повышением удельного веса профилактических осмотров.

Таблица 10. Первичная обращаемость в ЛОР кабинет ДККО НЦМ по поводу ушной патологии_

Годы Заболевания уха и Из них - хронический

сосцевидного отростка гнойный средний отит

Абс %

2001 773 228 29,4

2202 789 256 32,4

2003 629 207 32,9

2004 690 224 32,4

Среди патологии ЛОР органов, требующей госпитализации, первое место занимают заболевания верхних дыхательных путей и глотки, такие как' гипертрофия глоточной миндалины, гипертрофия небных миндалин, хронический тонзиллит. На долю этих больных в 2004г пришлось 57,4% пациентов ДККО НЦМ. На втором месте - заболевания уха и сосцевидного отростка (34,9% от общего больных).

Ежегодно по поводу заболеваний уха в ЛОР кабинет НЦМ обращается 600-800 детей (таблица 10), среди всех заболеваний уха и сосцевидного отростка преобладает хронический гнойный средний отит (ХГСО), эта патология составляет в среднем около 31,5%. Среди первичных больных с ЛОР патологией ХГСО составляет в среднем 7,7% (таблица 11). По РФ, согласно данным разных авторов ХГСО составляет от 0,8 до 1% от всех первичных больных детей с ЛОР патологией (Дайняк Л.Б., 1992; Загорянская М.Е. и соавт., 1992, 1993; Климачев И.И., 1998). Таким образом, частота встречаемости ХГСО среди детей в РС(Я) превышает средне-российские показатели примерно в 7 раз.

Таблица 11. Первичная заболеваемость хроническим гнойным средним отитом у детей за 2001-2004гг__

Годы Первичные пациенты, у которых выявлена ЛОР патология Из них ХГСО

Абс %

2001 3627 228 6,3

2002 2228 256 11,5

2003 3947 207 5,2

2004 3450 190 5,5

В РС(Я) именно ХГСО является ведущей причиной стойкой кондуктивной тугоухости у детей.

Единая информационная база сурдологической службы, созданная за 1999-2000гг, позволила выявить распространенность ХГСО среди детей РС(Я). Так, в 2001 общая заболеваемость ХГСО среди детей до 14 лет в абсолютных числах составила 1801 человек, в 2002г- 1695человек, в 2003г - 1640 человек. В пересчете на 1000 детского населения республики общая заболеваемость ХГСО составляет в 2001 г - 7,3; в 2002г - 7,1; в 2003г. - 7,2 человека. В Центральном Федеральном округе России распространенность ХГСО у детей до 14 лет = 1,8 на 1000(0гвагин И.В.,2005г). Таким образом, общая заболеваемость детей ХГСО в р.Саха в 4 раза превышает этот показатель в ЦФО РФ.

За 2001-2004гг отмечен рост вялотекущих, стертых форм гнойных заболеваний среднего уха, секреторного отита. По частоте встречаемости ЭСО является второй причиной длительных или стойких слуховых нарушений у детей. Динамика обращаемости по поводу ЭСО за 20012004гг представлена в таблице 12.

Таблица 12. Случаи общей обращаемости в детский центр НЦМ по поводу ЭСО.___

Годы Кол-во случаев

2001 135

2002 107

2003 124

2004 136

На третьем месте по частоте встречаемости среди заболеваний, приводящих к стойкой кондуктивной тугоухости, оказался адгезивный отит. Выявляемость данной нозологии у наблюдаемых в НЦМ детей достаточно высока: в 2001г наблюдалось 37 пациентов, в 2002 - 26 пациентов, в 2003 - 24 больных, в 2004 - 22 больных. Уменьшение количества наблюдаемых пациентов связано с их переходом во взрослую сеть. Во всех случаях дети, поставленные на учет с диагнозом адгезивного отита, были в возрасте старше 10 лет.

Объяснить высокие показатели воспалительной патологии среднего уха у детей РС(Я) только генетическими особенностями популяций Северных народов нельзя У 53,1% детей с СНТ определен приобретенный характер тугоухости. В рамках проблемы приобретенной СНТ у детей наиболее важным направлением является профилактика, поскольку выявление и устранение причинных факторов позволит сократить, а в идеале ликвидировать данную категорию больных. Анализ анамнеза жизни и заболевания детей с приобретенной СНТ привел к мысли, что профилактические мероприятия выйдут далеко за рамки оториноларингологии. Была выявлена крайне низкая настороженность родителей в отношении сохранности слуховой функции у детей раннего и младшего возраста.

Чтобы улучшить эпидемиологическую ситуацию по детской тугоухости в республике на основании полученных результатов можно выделить следующие направления работы оториноларинголога:

1. Профилактика приобретенных форм СНТ.

Реализовать это направление можно через обучение педиатров, санитарно-просветительскую работу с родителями, рекомендательные письма и практические рекомендации в ЛПУ республики.

Имеется острая необходимость значительно ограничить применение в детской практике аминогликозидов, тем более что нет таких случаев, когда в терапии детей аминогликозиды являются препаратами выбора.

ЧМТ у ребенка тоже должна рассматриваться как фактор риска развития тугоухости. Дети с СГМ должны быть обследованы сурдологом. В реабилитации ребенка в отдаленный период ЧМТ наряду с невропатологом должен принимать участие сурдолог.

Необходимо проводить образовательную работу с участковыми педиатрами, заострять их внимание на работе с родителями, в плане повышения настороженности опасности отита с гноетечением, разъяснять необходимость плановой санации очагов инфекции у ребенка.

2. Лечение выявленных форм приобретенной тугоухости.

Основное внимание должно быть уделено своевременности лечения

СНТ в острый период и дальнейшему диспансерному наблюдению.

3. Аппаратная коррекция слуха с целью сохранения ребенку бинаурального социального слуха остро актуальна и диктуется условиями жизни детей школьного возраста, особенно детей коренного населения. В республике следует более активно развивать слухопротезирование с тем, чтобы имелась возможность обеспечить слуховыми аппаратам всех нуждающихся детей задолго до школы.

Русскоязычные европеоиды, якуты, чукчи, юкагиры, эвенки и другие малые народности имеют значительные фонетические, грамматические, ритмико-динамические и другие языковые отличия. Особенности культуры и мировоззрения народов также накладывают отпечаток на познавательную деятельность, социальную активность и поведение детей. Можно сказать, что образование детей коренного населения, привезенных из улусов в городскую школу-интернат, проходит в экстремальных для ребенка условиях. При этом неадекватный слух окажет неблагоприятное влияние не только на успеваемость, но и на социальную адаптацию ребенка, на его поведенческие реакции и его психическое здоровье. Поскольку у наблюдаемых в НМЦ детей с СНТ в 93,8% была подтверждена сопутствующая патология ЦНС с различными клиническими проявлениями, то недостаточность слуха может привести и к изменениям физических параметров здоровья. Слухопротезирование следует сочетать с медикаментозной и физиотерапевтической коррекцией церебральных нарушений. Также следует привлекать психологов для развития у детей

навыков конгинитивных процессов - таких как способность к обучению, тренировка памяти, внимания, а также повышение умственной работ оспособности.

Принято считать, что распространенная среди детей кондуктивная форма тугоухости обусловлена преимущественно ЭСО. В РС(Я) ведущей причиной снижения слуха у детей по типу кондуктивной тугоухости является хронический гнойный средний отит. Распространенность ХГСО среди детей в РС(Я) превышает средне-российские показатели примерно в 7 раз.Объяснить высокие показатели хронической воспалительной патологии среднего уха у детей РС(Я) только генетическими особенностями популяций северных народов все же нельзя. Согласно полученным данным врожденные пороки развития являются причиной стойких слуховых нарушений примерно в 6,5 раз реже, чем воспалительные заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В РС(Я) распространенность стойкой сенсоневральной тугоухости среди детей возрастной группы 0-14 лет превышает аналогичный показатель по Центральному Федеральному Округу Российской федерации в 1,85 раз, распространенность хронического гнойного среднего отита - в 4 раза.

2. В РС (Я) частота встречаемости врожденной ушной атрезии превышает средне-российские показатели в 3,52 раза.

3. Основной причиной кондуктивной тугоухости детей РС(Я) является хронический гнойный средний отит.

4. У детей с врожденной сенсоневральной тугоухостью перинатальный анамнез отягощен факторами риска, которые по ранжированной интерпретации факторов риска относятся к I - II степени с вероятностью поражения слуха менее 5%.

5. В широкой распространенности патологии слуха у детей установлена высокая эпидемиологическая значимость социальных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения максимального эффекта социальной адаптации сурдологопедическую реабилитацию детей с сенсоневральной тугоухостью следует осуществлять на фоне медикаментозной коррекции нейрофункциональных изменений.

2. В РС(Я) детям коренных народностей Севера с односторонней и двусторонней тугоухостью 1 и 2 степени требуется

сурдологопедическая реабилитация, гак как снижается качество их интеллектуального и языкового развития, 3. Для обеспечения своевременной абилитации слабослышащих детей у всех детей первого года жизни с перинатальным анамнезом, 1>1яющенным факторами риска тугоухости 1-П степени необходимо исследовать слух с использованием отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения и тестирование слуховых вызванных потенциалов.

Список сокращений

АИ — акустическая импедансометрия ACO - адгезивный средний отит ВУА - врожденная ушная атрезия РСЦ ГУ РБ№1 НЦМ МЗ РС(Я) -республиканский Сурдологопедический центр Государственного учреждения

Республиканской больницы №1 Научного Центра Медицины Министерства Здравоохранения Республики Саха (Якутия) ДККО - детское клинико-

консультативное отделение КК- коэффициент корреляции НДП - нижние дыхательные пути HCT - нейросенсорная тугоухость НЦМ - научный центр медицины

НЭСТ - накачивающий эффект слуховой трубы

ОАЭ - отоакустическая эмиссия

РР - разговорная речь

PCO - рецидивирующий средний

отит

PC (Я) - республика Саха (Якутия) РЭГ - реоэнцефалография СВП - слуховые вызванные потенциалы

ХГСО - хронический гнойный средний отит

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепномозговая травма ШР - шепотная речь ЭСО - экссудативный средний отит ЭЭГ - электроэнцефалография

Приложение 1. Выявление нарушений слуха у новорожденных на основании ранжированной интерпретации факторов риска.

Степень риска Факторы риска Доминирующая степень нарушения слуха

III Вероятность Наследственная отягощенность по врожденной и ранней тугоухости Наследуется степень

поражения тугоухости

слуха более5% В период беременности у матери:

Краснуха и герпетическая инфекция ПНУ

Инфекционный гепатит 1-Й

Использование ототоксических Ш-ГУ

лекарств ПМУ

Злокачественные новообразования

У новорожденного:

Сепсис и септические состояния 1-И

Менингит, энцефалит 1-ГУ

Резус-конфликтная желтуха 1-й

Органические поражения головного 1-й

мозга Ш-1У

Превалирование лабиринтно-

тонического рефлекса 1-1У

Подозрение на нарушение слуха у

ребенка со стороны родственников или

педиатра

II Наркомания у родителей НУ

Вероятность В период беременности:

поражения 1 - Хроническая почечная 1-й

5% недостаточность 1-й

Токсикоз беременности тяжелой Ш-1У

степени ПЫУ

Общая анестезия Ш-1У

Сифилис 1-1У

Тупые травмы живота

Рентгенологическое обследование

У новорожденного:

Гестационный возраст менее 29 недель 1-й

Маловесные по сроку гестации 1-й

Дистрофические заболевания любого 1-П

генеза ПМУ

Общая анестезия

I В период беременности:

Вероятность Отечные формы токсикоза 1-П

поражения 0,35 беременности легкой и средней

- 0,7% - степени тяжести ЦПУ

популяционный Острые вирусные инфекции 1-П

риск Острые кишечные инфекции

У новорожденного:

Родовая ЧМТ и краниоспинальная 1-П

травма 1-П

Длительная гипербилирубинэмия ПМУ

Терапия ототоксичными препаратами I-IV

Длительная гипо/аноксия II-IV

Острые энцефалонарушения

(нейротоксикоз, судорожный статус, с-

м выключенного сознания и т.д.) I-II

Синдромокомплекс «энцефалопатия»

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные принципы лечения сенсоневральной тугоухости //Актуальные вопросы оториноларингологии: Мат. Науч.-практ. конф,-Якутск, 2003.-С.35-38. ( соавт. В.Н. Егорова).

2. Современная диагностика и лечение больных с кондуктивной формой тугоухости в условиях Сурдологического центра //Актуальные вопросы оториноларингологии: Мат. Науч.-практ. конф.-Якутск, 2003.-С. 101106. ( соавт. E.H. Сивцева).

3. История развития сурдологической сдужбы в республике центра //Развитие и перспективы аудиологии в республике Саха ( Якутия): Мат. Науч.-практ. конф.-Якутск,2004.-С.( соавт. А.П. Петров, H.A. Лебедева).-С. 4-7.

4. Сенсоневральная тугоухость тяжелой степени и глухота у детей ( по обращаемости в Сурдоцентр НЦМ) //Развитие и перспективы аудиологии в республике Саха ( Якутия): Мат. Науч.-практ. конф.-Якутск, 2004.-С. 60-63.

5. Преемственность работы Сурдологопедического центра РБ№1 НЦМ с учреждениями службы //Развитие и перспективы аудиологии в республике Саха ( Якутия): Мат. Науч.-практ. конф.-Якутск, 2004.-С. 64-67.

6. Основные принципы лечения тугоухости //Развитие и перспективы аудиологии в республике Саха ( Якутия): Мат. Науч.-практ. конф.-Якутск, 2004.-С. 68-72.( соавт. В.Н. Егорова).

7. The reasons of progressing of children sensorneural hardness of hearing and surditi in republic Sakha // The Eleventh Interational Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange-Niigata, 2004. P. 145.

8. Эпидемиологические аспекты патологии слуха у детей Республики Саха (Якутия) //Актуальные проблемы современной оториноларингологии: Мат. Всеросс. Науч.-практ. конф. с межд. участием.-Новосибирск, 2004.-С. 23-24.

9. Эпидемиология нарушения слуха у детей республики Саха ( Якутия) // Российская оториноларингология №6,2005.

Подписано в печать 14.11.2005. Формат 60х 84/16. Бумага тип. №2. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ 322.

Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

Отпечатано в типографии издательства ЯГУ

4Í

«

H «

ь

!

»25283

РЫБ Русский фонд

2006-4 28705