Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Реабилитация детей с двусторонними хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких

академия медицинских наук ссср

ордена ленинл ii ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи

ГАФУРОВ Адхам Анварович

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ДВУСТОРОННИМИ ХРОНИЧЕСКИМИ Н Е С Г1Е Ц И Ф И Ч Е с к и м И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

(14.00.35 — Детская хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Ргбота выполнена в ордена Ленина н ордена Трудового Коасиою Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин,

доктор медицинских наук, профессор В. В. Ботвиньсва.

доктор медицинских наук, профессор Э. А. Гайдашев, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Цуман.

Ведущая организация — Второй Московский ордена Ленина государственный медицинский институт имени II. II. Пн-рогова.

в 13.00 часов на заседании специализированного совета К 001.24 01 в НИИ педиатрии АМН СССР по адресу: 117963, ГСП-1, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан « .Л . » (СъЛ. . 1991 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь специализированного совета

О. П. Фомина

',:»'■.■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' Актуальность проблемы» В настоящее время особую сложность в: лечении хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких (ХНВЗЛ) представляют двусторонние формы поражения, что объясняется распространенностью и тяжестью необратимых морфологических изменений, развивающихся в бронхолегочной системе, комплексом функциональных расстройств, Наличием сопутстцущих заболеваний, нарушениями в иммунной системе (К.С.Ормантаев, 1971; А.Г.Пугачев, 1973; А.П.Колесов и соавт., 1975; Ш.К.Батырханов, 1982; Ьау1ато1х Р. в* а1., 1981; ИеаМЛвку вt а1., 1985).

Двусторонние поражения при ¡хронических неспецифических воспалительных заболеваниях легких среди детей составляют от 20 до 40^6, а число неудовлетворительных результатов колеблется от 14 до 23$ (С.Л.Либов и соавт., 1973; Я.К.Гауен и соавт., 1976; С.М.Криворак, 1977; Н.В.Путов и есавт., 1982).

В литературе последних лет уделяется много внимания состоя^ кию местного, гуморального и клеточного иммунитета при хронических брфнхолегочных заболеваниях у детей (В.В.Ботвиньева, 1980; 1962; А.Г.Чучалин и Соавт., 1982; У111аш) а-* а1., 1972). По мнению многих исследователей, развитие хронических бронхолегочных • заболеваний взаимосвязано с изменением иммунологической реактив-кости организма {Д.В.Стефани и соавт.,1977; З.Ы.Михайлова, 1978; Е.Ф.Чернушенкои соавт., 1961; В.В.Ботвиньева, 1982; Т.М1ка1 ег а1., 1979; ».Исага вt а1., 1986).

Результаты хирургического лечения этой категории больных детей, вопросы их реабилитации, особенно в отдаленные сроки после операции, зачастую не удовлетворяют врачей. Остаются дискуссионными вопросы строгих объективных показаний и противопоказа-

ний к хирургическому лечению больных с двусторонними поражениями, Не разработаны клинические и лабораторные тесты для непосредственной оценки иммунокоррекции и показания для назначения имму-нокоррегирующих средств в комплексе реабилитационных мероприятий, не определены факторы, отрицательно влияющие на реабилитацию.

Между тем, не вызывает никакого сомнения положение о том, что лечение больных детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ХНВЗЛ, не должно заканчиваться к моменту выписки ребенка из стационара. Оперативное вмешательство у детей, страдающих двусторонним поражением, является"лишь одним из этапов комплексного лечения больного/ ■.

Изучение состояния местного, гуморального и клеточного иммунитета у больного с ХНВЗЛ на различных этапах лечения, включая отдаленные сроки, позволяет правильно оценить проводимое лечение, повысить эффективность, удучшить отдаленные, исходы операции, снизить частоту неудовлетворительных результатов при этом заболевании. ' \

\г

Цель работы. Оптимизировать результаты лечения детей с двусторонними хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.

Задачи исследования: -

1. Изучить показатели гуморального, клеточного и местного иммунитета у детей с ХНВЗЛ до и' после оперативного вмешательства.

2. Определить клинические, функциональные и иммунологические особенности больных ХНВЗЛ с двусторонним поражением легких ; в отдаленные" сроки после оперативного лечения.'

3. Выявить факторы, отрицательно влияющие на реабилитацию больных, перенесших операцию, и определить пути их устранения. .

4. Оценить эффективность ишуиокоррериругащей терапии в -комплексе реабилитационных мер.

• Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение отдаленных результатов оперативного лечения при двусторонних поражениях у детей с ХНВЗЛ с применением клинико-функциональных и иммунологических методов исследования.

При изучении показателей клеточного, гуморального и местного иммунитета у детей с ХНВЗЛ до операции выявлено снижение абсо-• лютного числа Т-лимфоцитов, повышение содержания иммуноглобулинов 6, А, М, уровней ЦИК, снижение комплементарной активности сыворотки крови.

. Установлено влияние операционного стресса на иммунную систему: на 7-14 сутки у детей с ХНВЗЛ отмечалось резкое увеличение сывороточных иммуноглобулинов 6, А, М, уровней ЦИК,- наряду со снижением секреторных иммуноглобулинов 8 15 А1 на 7 сутки, Э1з кг на 14 сутки и в отдаленные сроки.

Комплексная оценка результатов хирургического лечения больных ХНВЗЛ с двусторонними поражениями показала неполное соответствие клинических и функциональных показателей. При хороших клинических результатах обширных резекций легких не наблюдалось вос-полнешя утраченного объема, однако отмечалась положительная динамики вентиляционной способности, повышения напряжения кислорода, что, очевидно, обусловлено улучшениемгазообмена из-за ликвидации шунтирования.

Было выявлено, что при благоприятных результатах оперативного лечения в отдаленные сроки имеется тенденция к снижению давления в малом круге кровообращения по данным эхокардиографии.

В отдаленные сроки выявлено стойкое снижение клеточного иммунитета, что позволяет расценивать это состояние как вторичный иммунодефицит. В связи с этим применение шл)(унокоррегирующей терапии, направленной на увеличение Т-лимфоциюв, является патоге-

нетически обоснованным.

Доказано, что применение Т-активина в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с ХНВЗЛ явилось высокоэффективным в клиническом и иммунологическом отношении.

Практическая ценность работы. Высокий процент благоприятных результатов после резекции легких-у больных с двусторонним поражением, выявленный при обследовании больных в отдаленные сроки, подтверждает целесообразность оперативного лечения этой категории больных. .

Результаты работы показали, "что в комплекс обследования больных с ХНВЗЛ следует включать изучение показателей гуморального, клеточного и местного иммунитета, эхо кардио графию для оценки состояния легочной и центральной гемодинамики.

Выявлено отрицательное влияние на отдаленные результаты операции наличие сопутствующих заболеваний со стороны ЛОР-органов, эндоброюсит оставшихся сегментов и вторичный иммунодефицит.

, Разработаны показания к применений-иммунокоррегирующей терапии в комплексе реабилитационных мероприятий у.детей с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких, в частности включение Т-активина, что снижает частоту обострений, рецидивы заболевания и улучшает результаты лечения.

Разработанные мероприятия по реабилитации больных с ХНВЗЛ применяются в отделении плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР, в клинической больнице Ташкентского педиатрического медицинского института, в клинике детской хирургии Андижанского медицинского института.

Материалы диссертации "обсуждены: на научной конференции молодых. ученых НИИ педиатрии АМН СССР (Москва, 1990)', на научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участи-

ем (Москва, 1990), на Региональной научно-практической конференции "Проблема сохранения и восстановления здоровья детей" (Владивосток, 1990).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /дЗ страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего работ советских 102 и 84 зарубежных авторов.-Текст иллюстрирован II рисунками и'26 таблицами,'выписками-из историй болезней.

| • СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и'методы исследования. Работа выполнена в отделении плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР. В основу работы положены результаты комплексного клинико-функционального, рентгенологической, иммунологического исследований, проведенных до и после операции / 73 детей, страдающих различными формами хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких с двусто-

в

ронним поражением и находившихся в клинике с 1969 по 1990 гг. Среди них мальчиков было 30, девочек - 43. Возраст детей к моменту оперативного лечения был от 4 до 15 лет. Дети были оперированы в отделении плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР по поводу бронхоэктатической болезни 64 (88$), хронического деформирующего бронхита 9 (1255) 3-4. степени по П.Шепао-лгеЬег.

У 39 детей процесс был обширным, т.е. занимал более половины всего объема легочной ткани, у 34 детей - нёобширный - менее 10 сегментов. Симметричные поражения были у 31, асимметричные поражения - у 42 больных.

К симметричным относили аналогичные или равные по объему поражения с обеих сторон легких, асимметричным - наличие разни-

. - б -.

цы в два и более сегмента.

Согласно принятой в клинике классификации хронической неспецифической пневмонии по клиническому течению, у 26 детей имела место средне-тяжелая форма заболевания. Для нее характерно рецидивирующее течение с выраженным нарушением функционального состояния в период обострения. Обострение бьио от 2-3 до 4-5 раз в год. Чаще обострения наблюдались в осенне-зимний период,' температура при этом была субфебрильной или фебрильной,' нередко приобретала затяжной характер, усиливался кашель с гнойной мокро-' той, нарушалось общее состояние,-отмечалось недомогание. У 12 (16%) была деформация грудной клетки в виде уплощения на стороне большего поражения; в трех случаях (4/0 отмечалась воронкообразная деформация I степени. Сколиоз позвоночника отмечен у 13 (18$) детей. При перкуссии у больных с двусторонним поражением определялось притупление в зоне поражения, что свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани..'

Ремиссии бывали кратковременными, Дети отставали в физическом развитии, отмечалась слабость, быстрая утомляемость, у всех были синуситы, у 2 - обратное расположение вцутренних.органов,. У ЪЪ% больных этой группы была врожденная форма заболевания. Эн-добронхит гнойный распространенный был у 26, диффузный гнойный -у 21. Деформации грудной клетки были у б.

У 47 (65$) больных имела место тяжелая форма заболевания, для которой характерно, постоянное рецидивирующее течение с выраженной температурной реакцией, со значительными функциональными нарушениями. Больные жаловались на постоянный кашель с гнойной мокротой. Эндобронхит распространенный отмечался у 13 детей, диффузный - у 4 пациентов. Все дети до операции были обследованы по принятой в клинике методике, включая рентгено-бронхологичес-

кие и функциональные методы исследования.- Бронхоэктазы мешотча-тые и цилиндрические в обоих легких были выявлены у 30 больных, .бронхоэктазы в одном легком; деформирующий бронхит в другом - у 34 больных, деформирующий бронхит в обоих легких - у 9 больных.

Левосторонние резекции выполнены 37 детям, правосторонние - 17, двусторонние - 19. Объем и тип резекций представлен в таб-• лицах I и 2. .

Двусторонние резекции проводились поэтапно с перерывом 612 месяцев. Объем двусторонних резекций составил 5-13 сегментов.

Катамнестическое наблюдение за детьми в отдаленные сроки после операции проводилось методом активного вызова с последующим стационарным или амбулаторным обследованием.

В катамнезе детям проводили общёклинические, рентгено-брон-хологические, иммунологические и функциональный исследования.

Для изучения состояния иммунной системы определяли иммуноглобулины 0 а) , А (1г А) и Й (15 м) в сыворотке крови по Маао1п1 et а1.; 1966, иммуноглобулины 0 (18 <») » секре*-. торный А} (3 1е ¿1) выявляли с помощью антисыворотки // и 113 - стандарта/ и секреторный А^ (Э 1в а2) выявляли применением 30 -ангисыворотни и 113 -стандарта/в'мокроте и смывах из носа по Иа rtol.nl а1. (1965), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови по Наакота в модификации Ю.А.Грине-вич и А.Н.Алферова (1961), абсолютное количество Т-лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами барана по .Топйа! в* а1. (1972).

Ультразвуковые исследования сердца проводили на аппарате "31т-5000" фирмы "Биомедика" (Италия), исследование проводилось по общепринятой методике (секреторное и М-сканирование), для оценки легочного кровотока использовался метод Допплер-кардиографии.

Распределение больных по объему и типу резекций •

Объем резекции (сегм., %)

Тип резекции

Левосторонние¡Правосторонние Число детей

3 (16)

2 (10)

3 (16)

4 (21)

5 (26)

6 (31)

7 (37)

9 (47)

10 (53)

Резекция оставшихся сегм. С|_д Средн. доля

Баз. сегм. Ср. доля + Сд; + С^

Баз. сегм. + Сд; Баз. Сегм. Н/доля. Баз. сегм;-+ С§

Н/доля + Баз. сегм. + Н/доля ^

Нижняя доля +

Баз. сегм. + Ср. роля

Нижняя билабэктомия

Пневмонэктомия

Пневмонэктомия

В С Е Г 0:

4 2

-9 6

II

1

2 2 3

37

I • 4

I

17

Объем и тип двусторонней резекции

Тип резекции !Число !детей !Количество 1 сегментов

Баз. сегм. слева Ср. доля 2 5

Баз. сегм. слева ^1-2 пРавого легкого I 5

Н/доля + С^ слева Ср. доля ' Г 7

Н/доля слева Ср. доля + С г, I 7

Н/доля + С4_д слева Ср. доля 3 8

Баз. сегм. левого легкого Н/доля правого легкого I 8

Н/доля левого легкого Н/доля правого легкого 2 9

Баз. сегм. слева Н/доля + Сд справа I 9

Баз. сегм. + слева Баз. сегм. справа I 9

Баз. сегм. + С§ . Н/доля справа I 9

Н/доля слева Н/билобэктомия правого легкого 2 II

Баз. сегм. +■ левого легкого Н/билобэктомия правого легкого 'I 12

Н/доля +• левого легкого Н/билобэктомия правого легкого 2 13

ИТОГО: 19

Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) определяли динамические легочные объемы на спирографе СГ-1М и статические легочные объемы методом разведения гелия в закрытой системе на приборе П00Л-1.

Изучаемые показатели легочных объемов приводили к должным величинам, полученным для детей 4-16 лет (И.С.Ширяева, 1976; Ч/еу±в и Сву1аоа , 1969). По уровню отклонения легочных объемов, выраженных в процентах к должной величине (ОД), устанавливали форму и степень вентиляционной недостаточности (ВН).

Кислотно-щелочное состояние (ЩС) и газы крови определяли в артериализированной крови из мочки уха (РаО^) и из пальца прогретой кисти (КШС) микрометодом Аструпа на приборе ВМЕ 22 МК 2

I

(Дания). Полученные результаты оценивали в сравнении с данными у здоровых детей (Т.Д.Кузнецова и Н.Б.Назарова, 1976).

Результаты исследований. 73 детям с двусторонними формами хронических неспещфических воспалительных заболеваний легких ' выполнено 92 резекции легких.

Четырнадцать детей обследованы в катамнезе от. I года до 4 лет, 59 детей - в отдаленные сроки от 5 до 21 года.

Мы, как и С.М.Криворак и соавт, (1977), при оценке клиниче-• ских результатов хирургического лечения больных с двусторонним горажешем легких ХНВЗЛ, считаем возможным пользоваться терминами - хороший результат, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Хорошими результатами считали те случаи, когда пациенты жалоб не предъявляют, не было клинических симптомов ХНВЗЛ, обост-- . рения заболевания либо отсутствовали, либо были единичными на протяжении многих лет наблюдения.

Результаты расценивали удовлетворительными при•выраженном улучшении общего.состояния,, уменьшении количества отделяемой

мокроты и урежении рецидивов заболевания, обострения стали протекать легче и поддавались амбулаторному лечению. Вне периода обострения кашель отсутствовал или носил сухой характер.

К неудовлетворительным результатам отнесены те случаи, когда операция не принесла желаемого результата, наблюдалось прогрессировало воспалительного процесса.

Из 14 обследованных детей через. 1-4 года после операции у 8 (58%) результат был хороший, у 5 (35£) - удовлетворительный, у I (7%) - неудовлетворительный. Однако, мы полагаем, что объективно судить об эффективности проведенного лечения можно только по отдаленным результатам, спустя 5 лет после операции.

Из обследованных в отдаленные сроки спустя 5-21 год после операции 59 детей хорошие результаты' констатированы у 20 (37$), удовлетворительные - у 36 (58/5), неудолвтеоврительные - у 3(5%).

В группу пациентов с хорошим.результатом вошли 3 детей с двусторонней радикально выполненной резекцией легких и 17 с резекцией легкого по поводу бронхоэктазии с одной стороны, а в другом легком у 15 детей имел место хронический деформирующий бронхит 1-2 степени, у Двух бьгаи цилиндрические бронхоэктазы в 1-2 сегментах. По клиническому состоянию перед операцией в этой группе у 16•больных имела место средне-тяжелая форма заболевания, в четырех случаях состояние расценено как тяжелое. .

Эндоскопически перед операцией у девяти больных был локализованный гнойный эндобронхит, у 7 - распространенный гнойный эн-добронхит, у четырех - распространенный катарально-гнойный эндо-бронхит.

При эндоскопическом исследовании в катамнезе в оперированном легком явлений эндобронхита не выявлено,'в неоперированном' легком хронический эндобронхит находился в стадии ремиссии. По

данным обзорной рентгенографии грудной клетки, на стороне операции легочный рисунок разрежен пропорционально объему резекции, в неоперированном легком у семи пациентов уменьшилась степень деформации легочного рисунка в зоне поражения, у десяти картина была без отрицательной динамики. При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов у девяти был констатирован врожденный характер заболевания, у одиннадцати - приобретенный, характер.

Группу больных с удовлетворительным результатом составили 30 детей. По клиническому течению перед операцией в .этой группе у 15 больных имела место средне-тяжелая форме заболевания, у 21 Сольного - тяжелая форма. ,

Эндоскопически, у 18 детей был отмечен распространенный гнойный эндобронхит, у 18 - диффузный гнойный эндобронхит.

Патология со стороны носоглотки имела место у 27 детей. В процессе реабилитации санация очагов инфекции произведена у 19 больных. Среди группы больных с.'удовлетворительным результатом у 12 произведены двусторонние резекций ^легких, у 24 - односторонние резекции.'

Из 12 детей с двусторонней резекцией операция была не вполне радикальной в связи с распространенностью процесса: у II- из них в соседних сегментах были хронический бронхит и у одного -наличие бронхоэктазии с деформирующим бронхитом.

Удовлетворительные результаты хирургического лечения констатированы у больных с обширными двусторонними распространенными поражениями.'Вследствие распространенности процесса им были произведены паллиативные операции. При эндоскопическом исследовании у 12 больных с двусторонней резекцией на стороне с большим объемом резекции эндобронхит отсутствовал. В другом легком, где объем резекции был меньше, выявлен гнойный эндобронхит у 8 пациентов, катарально-гнойный - у.4. Это является следствием осторож-

ного отношения к выбору объема резекции при двусторонних хронических воспалительных заболеваниях легких неспецифической природы, что очевидно, не всегда оправданно. У I? пациентов при эн-, доскопическом исследовании с односторонней резекцией на стороне операции обнаружен эндобронхит хронический в стадии'ремиссии, у 10 - катарально-гнойный. На стороне неоперированного легкого у 13 эндобронхит носил распространенный катарально-гнойный характер, у II был в стадии ремиссии. \

При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов у 17 был констатирован врожденный характер заболевания, у 19 -приобретенный.

Неудовлетворитадьнътй_рез^;ль'тат нами отмечен у 4 детей. Оперированы они были с одной стороны, 3 из них обследованы в отдаленные сроки, I ребенок - через ^од после операции. Причиной неудовлетворительных результатов 3 детей было прогрессировать хро-. ничеекого процзсса в контрлатеральном легком на фоне вторичного иммунодефицита. При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов был установлен врожденный характер поражений. Причиной неудовлетворительного результата у I ребенка после пневмонэктомии явилась бронхиальная астма, развившаяся на фоне хронического деформирующего бронхита в оставшемся легком. Одному ребенку произведена левосторонняя пульмонэктомия по поводу поликистоза, в правом легком был пневмосклероз средней доли. Ребенок умер от прог-рессирования процесса в правом легком.

Эхокардиографическое исследование проведено до и после операции у 24 больных и в отдаленные сроки после операции у 13 больных.

Как показали данные ультразвукового обследования сердца, у всех 24 больных отмечалась та или иная степень увеличения пра-

вого желудочка, у 15 детей отмечалась эксцентрическая гипертрофия, у 8 - дилатация полости правого желудочка и у одного больного - изолированное утолщение полости правого желудочка.

Исследование насосной функции сердца показало., что ударный объем до операции имел тенденцию к уменьшению, а также отмечалось уменьшение времени-акцелерации до 73 мсек в среднем по группе.

Изучение эхокардиографических показателей после операции показало их существенную динамику: увеличилось время акцелерации до 98 мсек, улучшилось функциональное состояние сердечной мышцы, повысилась насосная функция сердца, увеличился ударный и минутный объем, а также сократимость миокарда.

Однако, несмотря на проведение комплекса реабилитационных и терапевтических мероприятий,после оперативного вмешательства у 5 из .13 сохранялись признаки легочной гипертензии и нарушения показателей гемодинамики, хотя величина их уменьшилась.

Из 13 детей, обследованных катамнестически, лишь у одного пациента установлена дилатация полости правого желудочка и нарушение сократительной способности миокарда, у этого же больного отмечалось наиболее высокое давление в системе легочной артерии. У 4 детей отмечались признаки легочной гипертензии, однако величина .ее была значительно меньше,, чем до операции.

Выявленные признаки легочной гипертензии имели место у больных после односторонней резекции в группе больных с удовлетворительными результатами.

В группе больных с хорошим результатом признаков легочной гипертензии не было выявлено, включая детей с двусторонней резекцией. Все это свидетельствует о положительном влиянии резекции легкого при ХНВЗЛ на гемодинамику малого круга кровообращения

вследствие ликвидации эндобронхита, интоксикации, повышения насосной функции сердца, улучшения сократительной способности миокарда.

■ Для оценки функции внешнего дыхания мы изучали статические и динамические легочные объемы, а также газовый состав артериа-лизированной крови у 42 детей. Проведенные'нами исследования показали, что в 12% случаев наблюдались рестриктивные нарушения, в 43$ - обструктивные нарушения и у 52% детей отмечался рестрик-тивный синдром в комбинации с обструкцией. По тяжести вентиляционных нарушений почти у половины больных (43$) имелась 3 степень, реже 4 степень вентиляционных нарушений.- По нарушению газового состава крови у 22 из 48 была небольшая гипоксемия, у 19 - респираторный ацидоз, в 7 случаях - респираторный алкалоз.

Анализ функциональных показателей в катамнезе обнаружил их зависимость от клинической оценки оперативного лечения. Так, у детей с хорошими отдаленными результатами достоверно снизились обструктивные проявления, улучшилось распределение вдыхаемого газа, индекс эффективности и повысилось напряжение кислорода в артериальной крови. В группе же больных с удовлетворительными результатами не выявлено достоверного изменения показателей ФВД;

Из отмеченного выше следует, что ХНВЗЛ с двусторонним поражением не позволяет в послеоперационном периоде, особенно в случае двусторонней резекции, перестроить свою структуру таким образом, чтобы компенсировать утраченный объем. Поэтому, ведущим у таких больных после оперативного лечения Является стойкий рес-триктивннй синдром, сопровождающийся у половины пациентов нарушением' газообмена.

Изучено состояние иммунологического статуса у 14 больных до и после операции, и в катамнезе - у 33 детей.

Как показало проведенное исследование (таблица 3), содержание иммуноглобулинов 6, А, М, до операции было повышено, что свидетельствовало о том, что наличие микробно-воспалительного процесса вызывает активацию гуморального иммунитета. Ретроспективный анализ динамики иммуноглобулинов 6, А, М в сыворотке крови у детей на 7, 14 сутки и. в отдаленные сроки после операции показал, что максимальное'увеличение уровня а отмечалось на 14 сутки, м - на 7 сутки после операции, что, по-видимому, является проявлением операционного стресса и развитием адаптационного синдрома. Статистически достоверно повышенными оставались уровни ЦИК по сравнению с контрольной группой во все периоды наблюдения: как до операции, так и на 7-14 сутки, и в отдаленные ■ сроки после операции, в то время как комплементарная активность была низкой также во все.периоды наблюдения. Установленная закономерность, по-видимому, свидетельствует о вовлечении комплемента в состав образующихся иммунных комплексов, что приводит к снижению комплементарной активности крови.

На основании изучения иммуноглобулинов в мокроте и назальных секретах нами не установлены статистические различия содержания а в мйкроте как в ранние, так "и в отдаленные сроки. Было выявлено достоверное снижение исходно высоких уровней б А1 и Э а2 на 7-14 сутки, что обусловлено, возможно, удалением длительно существовавших очагов гнойного воспаления в бронхоле-. точной ткани.

Проведенное исследование Т-системы иммунитета (таблица 4) показало,- что абсолютное число лимфоцитов у детей до операции было снижено по сравнению с показателями здоровых детей. Также было выявлено статистически достоверное снижение абсолютного числа лимфоцитов: они сохранялись на низком уровне в ранние сро-

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов 6, А, М в сыворотке крови у детей с двусторонними ХНВЗЛ в. различные периоды обследования (м + ш)

Группы больных IПериоды |наблюдения ! 15 2 | г/л ! ■ 1е А | г/л ! 18 М { г/л

Дети с ХНВЗЛ ' и = 14 до операции 14,83+1,20 2,31+0,31 2,13+0,30

Дети с ХНВЗЛ . и «14 на 7 сутки 12,60+0,85 2,85+0,35 4,51+0,57

Дети с ХНВЗЛ п = 14 на 14 сутки 16,71+0,93 3,43+0,34 3,97+0,52

Дети с ХНВЗЛ а - 33 в отдаленные сроки 13,94+0,80 2,17+0,18 1,87+0,17

Здоровые дети* (контрольная • группа) п » 235 10,99+0,16 1,42+0,03 1,07+0,03.

Примечание: п. - количество исследований

х Данные Т.В.Фокина и соавт., 1974

Таблица 4

Показатели Т-системы иммунитета*у детей с двусторонними КНВЗЛ в различные периоды обследования (М + т)

Группы больных Шериод 1Лейкоциты !Лимфоциты 1*Абс. число 1 наблюдения 1 109/л ! %. ' \ ю9/л !Т-клетки 1 * 1 /а 1Абс. число | Ю9/л

I. Дети с ХНВЗЛ . п - 14 до операции 6,14+0,49 37,9+3,8 2,10+0,24 56,5+2,5 1,09+0,11

2. Дети с ХНВЗЛ .п.« 14 на 7 сутки 9,94+0,69 20,5+1,4 1,90+0,18 60,2+3,1 1,24+0,13

3. Дети с ХНВЗЛ ■ п в 14 на 14 сутки 8,00+0,80 25;0+2,1 1,89+0,26 61,3+3,6 1,22+0,17

4. Дети с ХНВЗЛ а - 33 в отдаленные 5,04+0,25 сроки ~ 31,2+1,8 1,54+0,11 55,9+1,8 0,85+0,06

5. Здоровые дета* (контрольная группа) п * 28 6,94+0,25 37,7+1,5 2,56+0,24 ' 60,6+2,9 .1,56+0,14

'' Примечание: п - число исследований

х Данные В.В.Ботвиньевой и соавт. (1982)

ки (7-14 сутки) и в отдаленные сроки после операции.

Таким-.образом, исследования, проведенные в отдаленные сроки после операции по поводу ХНВЗЛ, показали, что клинически и функционально в целом результаты благоприятны. В то же время развившийся в результате длительно существовавшей гнойной интоксикации вторичный иммунодефицит в Т-системэ иммунитета требует дополнительной коррекции с целью улучшения "отдаленных результатов оперативного лечения. ' . '

Нами проведено клинико-иммунологическое исследование эффективности Т-актйвина у 15 детей в комплексе реабилитации в послеоперационном периоде■(таблица 5).

Абсолютное.содержание лимфоцитов и Т-клетов в сыворотке крови у детей на фоне введения Т-активина приблизилось к норме. В то же время у детей, не получавших Т-активин, абсолютное содержание Т-клеток оставалось ниже нормы.

Таким.образом, включение Т-активина в комплекс реабилитационных мер способствовало нормализации показателей клеточного иммунитета, что сопровождалось выраженной клинической эффективностью: у детей, которые в комплексе лечения получали Т-активин, были реже обострения хронической пневмонии, увеличилась длительность ремиссии, повысилась эффективность амбулаторного лечения.

Проведенное исследование позволяет нам рекомендовать для профилактики обострения воспалительного процесса у больных с ХНВЗЛ после операции, имеющих низкие значения показателей Т-сис-темы иммунитета, проводить профилактику обострений Т-активином в осенне-весенний период в виде 5-дневных курсов в дозе I млг/кг I раз в сутки ежедневно'. .

Необходимо отметить, что оперативное лечение больных с двусторонними поражениями ХНВЗЛ является основным этапом в реабили-

Таблица 5

Шогунологическиё показатели у детей, с двусторонними ХНВЗЛ при проведении комплекса лечения, включающего^Т-активин в сроки от б мес до 1,5 лет (м + т)

5М ^ ! ! | . 1в О ' | г/л 1в А. | г/л | 18 М | Г/л !Лейко-!циты ! до9;л !Лимфоциты!Абс. 1 - _ [число | ¡Ю9/л !Т-клет-!ки 1 * 1Абс. 1число \ Ю9/л

I; Получашшх Т-активин а - 15 11,63+ 0,60 2,06+ 0,35 1,82+ 0,18 5,06+ 0,38~ 36,1+ 3,8 1,82+ 0,21 60,9+ 2,5 1,03+ о,и"

2. Не получавших Т-активин п » 12 15,99+ 0,67 ~ 2,19+ 0,22~ ■1,664. 0,29 4,98+ 0,41 30,0+ 2,5 1,37+ 0,11 56,2+ 2,7 ~ 0,85+ о,ое"

3.'Здоровые дети (контрольная группа) п • 28 10,99+ 0,16 . 1,42+ 0,03 1,07+ 0,03 6,94+ 0,25 37,7+ 1,5 2,56+ 0,24 60,6+ 2,9 1,56+ 0,14

Р1-3 0.05 .4,0,05 ¿.0,001 ¿.0,001 ^0,05 ¿.0,05 ^0,05 ¿0,01

Р2-3 ¿0,001 ¿.0,01 ¿0,05 ¿.0,001 ¿_0,05 ¿.0,001 ^0,05 ¿0,001

Р1-2 /_0,001 ^0,05 ^0,05 ^0,05 ^0,05 ч^0,05 ^0,05 ^0,05

Примечание: - количество исследований

Р - достоверность различий между грушами

тащи детей с этой патологией, после чего "необходимы преемственность и поэтапность лечения (санаторий, поликлиника) с проведением комплекса мероприятий, направленных на возможности восста-, новления нарушений функций, санация носоглотки, лечение сопутствующих заболеваний. Немало важным является адекватное трудоустройство больных..

ВЫВОДЫ

1. При ХНВЗЛ у детей отмечаются изменения; иммунного статуса, выражающиеся в снижении абсолютного числа Т-лимфоцитов, повышении содержания иммуноглобулинов С, А, М, ЦИК, снижении комплементарной активности в сыворотке'крови.

2. Проведенная комплексная оценка результатов хирургического лечения больных ХНВЗЛ с двусторонними поражениями указывает

на неполное соответствие клинических и функциональных показателей.

3. При хороших клинических результатах обширных резекций легких не наблюдается восполнения утраченного объема, однако отмечается положительная динамика вентиляционной способности, повышение напряжения кислорода, что', очевидно, обусловлено улучшением газообмена из-за ликвидации щунтирования.

4. В.отдалённые сроки после операции по эхокардиографичес-ким данным отмечается тенденция к снижению давления в системе легочной артерии, уменьшению нагрузки на правые отделы сердца, повыпенига насосной функции сердца и улучшению сократимости миокарда, что обусловлено снижением и ликвидацией интоксикации.

5. В отдаленные сроки после оперативного лечения двусторонних поражений легких' содержание О , 1« А , 1« М , хотя и снижается, но,не достигает нормы. Отмечается стойкое снижение клеточного иммунитета в течение 1-21 года, что может указывать

на развитие у этих больных вторичной недостаточности клеточного . иммунитета.'

6. Эффективность хирургического метода лечения ХНВЗЛ с двусторонними формами поражения в отдаленные сроки после операции составляет 95%, что подтверждает необходимость оперативного лечения этой патологии. Клинический исход при ХНВЗЛ с двусторонними поражениями зависит от радикальности проведенной операции.

7. Факторами, отрицательно влияющими на реабилитацию больных, перенесших операцию, можно считать сопутствующие заболевания ЛОР-органов, эндобронхит оставшихся сегментов и вторичный иммунодефицит. •

8. Применение иммунокоррегирующей терапии, направленной на повышение клеточного иммунитета в комплексе реабилитационных мероприятий, оказывает положительный эффект и является патогенетически обоснованным.

• .ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С ц^льга улучшения результатов лечения при двусторонних ХНВЗЛ целесообразно проводить радикальные оперативные вмешательства, либо односторонние или двусторонние резекции.

2. Для суждения об эффективности'проведения хирургического лечения"детей с двусторонними ХНВЗЛ необходимо использовать эхо-

• кардиографические исследования правого отдела сердца и гемодинамики в системе легочной артерии. •

3. Следует проводить обязательную санацию сопутствующих очагов'инфекции в ЛОР-органах как до оперативного лечения, так и после с целью улучшения отдаленных результатов лечения.

4. Показанием к применению иммунокоррегирующей терапии у больных детей с двусторонними ХНВЗЛ является эндобронхит остав-

пмхся сегментов, частые обострения воспалительного процесса в бронхолегочной системе, протекающие с вторичным дефицитом Т-сис-' теш иммунитета,

5. В качестве ишунокоррегиругацих препаратов можно -применять Т-активин в дозе I мкг/кг I раз в сутки ежедневно в,течение 5 дней.

6. Исследование иммунологических показателей, характеризующих состояние местного, гуморального и клеточного иммунитета, может использоваться для оценки эффективности 'применения терапии в отдаленные сроки после операции.

Список работ,- опубликованных по теме диссертации.

1. О болезни оперированного легкого (в соавт. Г.Д.Сотникова, О Л.Лукина), - Сборник научных трудов "Диспансеризация и этапная реабилитация детей с заболеваниями органов дыхания" - Воронеж, 1989, - С. 50-51.

2. К вопросу реабилитации детей с хроническими заболеваниями легких, (в соавт, Б.А.Марков, Г.Д.Сотникова, А.А.Максумов, E.H. Субботина). Материалы к симпозиуму социалистических стран. -Киев, 1989. - С, 17-18.

3. Оценка функционального состояния легких в отдаленные сроки после их резекции. (О.Ф.Лукина, Г.Д.Сотникова). Актуальные

'вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания. - Барнаул, 1989. - С. 208-210. ' ' ■

4. Вторичная иммунологическая недостаточность у детей с двусторонними брокхоэктазами и способы ее коррекции, (в соавт. В.В.Ботвиньева, Материалы 1-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана. - Ташкент, 1990.

С. ,317-318.

- 24 -

5. Центральная гемодинамика у детей с бронхоэктатической болезнью до и.после операции, (в соавт. А.П.Иванов). Научная конференция болгарских аспирантов в СССР с международным участием. - Ы., 1990. - С. 37.

6. Реабилитация детей после двусторонней резекции легких, (в соавт. В.В.Ботвиньева, Г.Д.Согникова). "Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей".- Владивосток, 1990. - С. 17.

7. Эходопплерокардиография в оценке состояния гемодинамики у детей с двусторонними формами хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких. <в соавт. А.П.Иванов, Г.Д.Сотни-кова). В Журнал "Грудная хирургия". - № б. - 1991.

Подписано к печати 17.05.91 г. Тираж-120, зак. 542 Типография МО СССР