Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Обоснование и усовершенствование методов оценки потребности в реабилитации онкологических больных

На правах рукописи

АХМЕТОВА Раиля Габдулнасыровна

ОБОСНОВАНИЕ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ганцев Шамиль Ханафиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Латыпов Ринат Закирович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Важенин Андрей Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 18 октября 2005 г в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному7 развитию по адресу 450000, г Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета

И Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность темы научного исследования обусловлена прежде всего неуклонным ростом заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований как во всем мире, так и в России Злокачественные новообразования (3110) остаются одной из сложнейших проблем медицины и здоровья населения Каждый пятый житель России подвержен в течение жизни одной из форм злокачественных опухолей Ежегодно в стране заболевает более 450 тыс человек, а умирает около 300 тыс Число потерянных лет жизни в активном возрасте в результате заболевания раком составляет в среднем 7,5 лет у мужчин и 10 лет жизни у женщин Россия ежегодно теряет около 4,5 млн человеко-лет жизни в связи со смертью от ЗНО (Чиссов В И, Старинский В В и со-авт , 2003, Давыдов М И, Аксель Е М , 2004)

Новообразования являются причиной временной нетрудоспособности в 0,3 случаев на каждые 100 человек работающего населения, производственные потери о г которых составляют примерно 11,7 дней временной нетрудоспособности на каждые 100 человек работающего населения В структуре причин инвалидности злокачественные новообразования занимают второе место после болезней системы кровообращения и составляют 124,3 тыс (10,6%) или 8,5 на 10000 населения Среди групп инвалидности по причине глокачественных новообразований наибольшую долю составляет II гр\ ппа - 61%, доля I группы - 35% и III группы - 4% (Ганцев Ш X, Рейтенбах П Е, 2002, Пухов А Г, Вырупаев С В , 2005)

К сожалению, приходи 1ся оIметить, что в России проблемам реабилитации онкологических больных уделяется недостаточное внимание Распределение выделяемых ресурсов на онкологических больных происходит таким образом, что большая часть расходов бюджета приходится на лечение с применением дорогостоящих методов. Практически не проводятся финансирование и государственная поддержка реабилитационных программ

В этой ситуации исследования, направленные на оценку потребности в реабилитационных мероприятиях являю 1ся востребованными для практического здравоохранения, в частности, для онкологии Разработка и внедрение в клиническую практик}' -эффективных методов оценки объективной потребности в реабилитационных мероприятиях может послужить основой для создания реабилитационных программ, и в дальнейшем использоваться в системе оказания

онкологической помощи населению иве ди

Цель исследования. Обоснование и усовершенствование методов оценки потребности в реабилитации онкологических больных Задачи исследования:

1 Провести ситуационную оценку онкологической заболеваемости и смертности в Республике Башкортостан.

2 Обосновать потребность в реабилитации онкологических больных на основе изучения показателей выживаемости по данным амбулаторной службы

3 Разработать способ количественного прогноза реабилитации в онкологии

4 Оценить эффективность способа оценки потребности в реабилитации на примере больных раком молочной железы

Научная новизна. На основании анализа показателей онкологической заболеваемости по материалам Республики Башкортостан, выживаемости больных по данным амбулаторной службы, научно обоснована необходимость усовершенствования методов планирования реабилитационных мероприятий как обязательного условия для оценки потенциальных возможностей и необходимых условий для реабилитации онкологических больных

Разработана модель оценки потребности в реабилитации, преимуществом которой является возможность прогнозировать численность пациентов, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, при различных вариантах развития демографической и онкоэпидемиологической ситуации

Па основании методов математического моделирования показана возможность црог позирования численности онколог ических больных, нуждающихся в реабилитации, в том числе профессиональной

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимое! ь исследования заключается в том, что разработанная математическая модель может быть использована в научных исследованиях для прогноза численности рагтичных клинических групп онкологических больных и при других нозологических форм рака

Разработанная модель прогноза численности больных, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, может быть использована при долгосрочном планировании онкологической помощи населению, следовательно, при принятии управленческих решений, связанных с изменением материально- техническою, кадровот, информациоино-мст одического обеспечения службы а также со структурными и организационными изменениями

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Неуклонный рост онкологической заболеваемости, накопление контингентов онколо1 ичсских больных обосновывают необходимость исследований по совершенствованию методов оценки потребности в реабилитационных мероприятиях

2 Разработанная модель оценки потребности в реабилитации позволяет прогнозировать численность пациентов, нуждающихся в реабилитационных мероприягиях при различных вариантах развития демографической и эпидемиологической ситуации

3. По данным математического моделирования на примере больных раком молочной железы в Республике Башкортостан прогнозируется неуклонный рост ежегодно на 2,66% численности пациентов третьей клинической группы, нуждающихся в реабилитации Потребность в профессиональной реабилитации оценивается в 32,3% от численности больных III клинической группы и будет возрастать ежегодно на 2,66%

Внедрение. Результаты исследования внедрены в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г Уфы, в Клинике ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский универси1ет» РОСЗДРАВА Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2004); на Республиканских конференциях онкологов (в рамках VIII сессии Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 2004), на Ученом Совете ГОУ ВПО Башкирского государс!венного медицинского университета РОСЗДРАВА (Уфа, 2004), в законченном виде - на межкафедральном совещании 1 'ОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА (Уфа, 2005)

Публикации. 1 lo теме диссертации опубликовано в печати 4 научные работы

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 9 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 391 источников (131 отечественных и 60 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГО У НПО «Башкирский государс1вен-ный медицинский университет» РОСЗДРАВА.

На первом 'угаие сформулированы цель и задачи исследования, изучено состояние проблемы по отечественным и зарубежным источникам литературы, определены объекты и единицы наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа материала Проведен сбор и первичная статистическая обработка материала

В задачи второго этапа входило изучение первичной онкологической заболеваемости взрослого населения Республики Башкортостан (РБ) злокачественных новообразований за 10 лет (1993-2003 гг). Сбор информации осуществлялся путем вы-копировки данных из отчетной формы № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и компьютерной базы данных Башкирского республиканского онкологического диспансера При сборе первичной иш|юрмации использовали свод статистических и отчетных данных (форма № 61-ж), извещения на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (форма № 090/у); форму № 281; журналы учета, регистрации выявленных злокачественных новообразований, а также отчет о больных злокачественными новообразованиями (форма № 35) Исследование проводилось сплошным методом Объем генеральной совокупной выборки составил 99860 человек Были получены показатели первичной онкологической заболеваемости, закономерности уровня и динамики заболеваемости в разные годы в зависимости от пола и возраста Сведения о численности и половозрастном составе населения РБ были получены в Госкомстате РБ

На третьем этапе объектом исследования были онкологические больные, жители г. Уфы, впервые получившие лечение в Башкирском республиканском онкологическом диспансере в 1999 I и взячые на учет поликлинике №6 г Уфы Объем наблюдения составил 145 пациентов

Среди обследованных больных мужчин было 67 (46,2%), женщин - 78 (53,8%) Средний возраст пациентов составлял 63,7 ±1,1 лет При этом следует отметить, что средний возраст заболевших мужчин составлял 64,8 ±1,1 лет, а средний возраст женщин - 62,8± 1,7лет Наибольшее число больных соответствовало возрастной группе 60-79 лет В возрасте от 20 до 59 лет было всего 28,3% больных В возрасте 80 леч и С1арше было 8,3% пациентов Только менее поло-

вины больных (33,1%) на момент взятия на учет были работающими, остальная часть относились к контингенту пенсионеров (59,3%) и неработающих (7,6%)

Среди нозологических форм злокачественных новообразований (ЗНО) наибольшую долю занимали опухоли молочной железы, составив 17,2%, на втором месте были новообразования желудка - 12,4%, на третьем - новообразования кожи, составив 11,7%, на четвертом - ЗНО трахеи, бронхов, легкого (9,7%), на пятом - рак предстательной железы (6,2%), на шестом - рак ободочной кишки (5,5%), на седьмом и восьмом месте были ЗНО почки и шейки матки, составляя по 4,8%, новообразования пищевода - на девятом (4,1%), на десятом и одиннадцатом местах - ЗНО мочевого пузыря и яичника (по 2,8%), другие локализации, составляющие единичные случаи, в общей сумме составили 18,2%

Для оценки распространенности опухолевого процесса мы использовали классификацию TNM (1999 г) Больные распределились по стадиям следующим образом: более половины из общего числа наблюдений составили больные с III и IV стадиями опухолевого процесса (52,4%), 21,4% составили больные с I стадией, 19,3% - со II стадией, 2% больных были выявлены на стадии преин-вазивного рака, у 4,8% больных стадия не была установлена

Морфологическая верификация опухолей была получена в 86,1% случаев. В 8.3% случаев встречались первично-множественные злокачественные опухоли

Различные виды специального лечения получили 81,4% больных По различным причинам специальное противоопухолевое лечение не проводилось в 18,6% случаев Наиболее часто больные поучали только хирургические методы лечения (20,7%), часть больных получата только симптоматическое лечение (13,1%), дистанционную лучевую терапию получачи 11,7% больных, близкофокусную рентгенотерапию - 9% Различные виды комбинированного лечения получили 15,2% пациентов, комплексною - 6,2% Паллиат ивное лечение было проведено 5,5% больных

Наибольшее количество осложнений специального лечения приходилось на различные пластические дефекты и деформации (11%), лимфатический отек руки (5,5%), реже встречались лучевой цистит (4,8%) и лучевой бронхит (0,7%) Учитывая, что большая часть больных, взятых под наблюдение, составляли лица пожилого возраста, нами проведена характеристика сопутствующих соматических заболеваний Сопутствующие заболевания были установлены у 71 пациента, у 74 больных сопутствующих заболеваний не было Наиболее частой патологией была гипертоническая болезнь, составившая 25,3% Также час-

то встречались ишемичсская болезнь и стенокардия - в 21,8% случаев Группа заболеваний органов желудочно-кишечного тракта составляла в сумме 17,6% Реже встречались хронические неспецифические заболевания легких и цереб-роваскулярные заболевания - по 8,5% В 6,3% случаев наблюдался сахарный диабет У 4,9% пациентов были заболевания костно-мышечной системы, у 3,5% - заболевания мочеполовой системы, у 2,8% - ожирение

Для изучения отдаленных результатов лечения больных динамическим методом определялась выживаемость больных, исчисляемая с момента начала лечения Также определялись сроки возникновения и частота рецидивов и метастазов Изучение выживаемости складывалось из трех этапов

1. Подготовка данных (формирование группы наблюдения)

2. Расчет показателей выживаемости. 3 Оценка показателей выживаемости

Группу наблюдения составили больные, пролеченные в условиях Республиканскою онкологического диспансера Министерст на здравоохранения Республики Башкортостан, и взятые под наблюдение в 1999 г в условиях городской поликлиники №6 г. Уфы, состояние которых контролировалось в течение пяти лет За точку отсчета принималась дата начала лечения Дата начала исследования -01.01 1999, дата окончания — 31 12 2004

При этом в групп}' наблюдения не включались больные, леченные за два года до окончания исследования Период наблюдения за больными составил 5 лет, продолжительность отдельных интервалов, на которые подразделяется период наблюдения или время выживания, составила 1 год

Показатель выживаемости за период наблюдения представлял собой кумулятивный показатель наблюдаемой выживаемости, т е показатель выживаемости за любое число интервалов, входящих в период наблюдения

Для каждого последующего интервала этот показатель являлся произведением показателя выживаемости данного интервала Р1 на показатель выживаемости за все предыдущие интервалы Р1-1 и рассчитывался по формуле Рнабл = Р1 х Р1-1,

Скоррею ированная выживаемость позволяет получит I. представление о смертности, которая была обусловлена именно злокачественной опухолью, и тем самым уточнить истинную картину выживаемости При расчете показателей скорректиро-

ванной выживаемости больные, у которых в момент смерти не было обнаружено признаков опухоли, приравнивались к больным исчезнувшим из-под наблюдения

Для разработки системной динамической математической модели движения онкологических больных нами проанализированы данные из «Медицинской карты стационарного больной')» (форма № 003/у) или из «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у) о 839 больных раком молочной железы (РМЖ) в течение 5 лст от момента установления диагноза Выбор данной категории больных был обусловлен неуклонным возрастанием заболеваемости, запущенности и смертности от рака молочной железы, ростом числа контингентов больных и приростом показателя распространенности Больные с I и IV стадиями заболевания составили по 10,5% от общего числа (88), со II стадией - 42,3% (356) и с III стадией -36,7% (307) Имитационное моделирование осуществлялось с использованием программного комплекса МаШсас! 2001 (этот раздел исследования выполнялся совместно с дм н ИР Рахмату длиной и к ф -г п М В Танюкеиич).

Обработка данных осуществлялась на основе метода математической статистики Для каждого ряда данных определялось выборочное среднее, довери-

2

тельный интервал оценивался на основе критериев Стьюдента, % —Пирсона, Уайтса, Спирмена при уровне значимости р<0,05

Результаты исследования

На первом этапе научного исследования нами был проведен анализ показателей онкологической заболеваемости взрослого населения Республики Башкортостан (РБ)

Па основании проведенного анализа установлено, что в Республике Башкортостан, как в целом по России, отмечается рост заболеваемости взрослого населения злокачественными новообразованиями

Усредненные интенсивные показатели первичной онкологической заболеваемости взрослого населения РБ за последние десять лет были выше в мужской популяции, чем в женской, составляя 352.0 и 286,0 на 100 тыс населения, соответственно

В популяции взрослого населения в целом эгог показатель был равен 317,0 на 100 тыс населения Усредненный стандартизованный показатель во взрослой попу ляции в целом составил 229,0 на 100 тыс населения.

Усредненные стандартизованные показатели онкологической заболеваемости также выше у мужчин (306,0 на 100 тыс. населения), чем у женщин (196.0 на 100 тыс населения) Как в мужской, так и в женской популяции показа! ели онкологической заболеваемости населения РБ старше 15 лет в 1,3 раза были выше, чем показатели заболеваемости всего населения

Анализ полученных данных показывает, что наиболее высокими усредненные за десять лет интенсивные показатели онкологической заболеваемости и в мужской, и в женской популяции были в возрастной группе населения 7579 лет (2039,0 и 920,0 на 100 тыс населения, соответственно)

Усредненные стандартизованные показа гели среди мужчин старше 15 леч были наибольшими в возрастной группе 65-69 лет, составляя 43,9 на 100 тыс населения, а среди женщин - в возрастной группе 60-64 года (21.5 на 100 тыс населения)

Среднегодовой темп прироста интенсивных показателей заболеваемости взрослого мужскою и женского населения за 1993-2002 гг составил 0.8 и 2,1%%, соответственно; во взрослой популяции в целом заболеваемость нарастала со средней скоростью 1,4% в год

Характеристика показателей онкологической заболеваемости в Республике Башкортостан с 2002 по 2004 гг приведена в табл 1

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТЕНСИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В РБ В 2002-2004 гг

Годы Показатели заболеваемости, на 100000 населения

Мужчины Женщины Оба пола

2002 282,8 262,5 272,2

2003 276,1 258,6 266,9

2004 290 268,9 278,9

Как следусп из представленных данных, прирост показателя заболеваемости за последние три года в РБ у мужчин составил 2,5%, \ женщин 2,4%, в популяции населения в целом - 2,5%

Нами проанализированы данные диспансерного наблюдения за онкологическими больными за 5 лет (1999-2004 гг) в поликлиническом отделении Клиники Башкирского государственного медицинского университета Поликлиническое отделение обслуживает население г Уфы численностью 33500 человек За исследуемый период времени па учете сосгояло 1358 онкологических боль-

ных, из них мужчин - 567 человек, женщин - 821 К концу периода наблюдения умерло 391 (28%), остается под наблюдением - 997 человек По возрастным группам наблюдаемые больные распределились следующим образом (табл 2)

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ 0НК0Л01 ИЧНСКИХ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ

Возраст нме группы Абсолютное число больных %

0-19 9 0,9

20-29 11 1,1

30-39 25 2,5

40-49 59 5,9

50-59 142 14,2

60-69 301 30,2

70-79 331 33,2

Старше 80 лет 119 11,9

Таким образом, как следует из табличных данных, наибольшим процент наблюдаемых онкологических больных был в возрастных группах 60-69 и 70-79 лег

В сфуктуре онкологической заболеваемости находящихся на диспансерном учете больных приоритетные ранговые позиции занимали следующие локализации злокачественных новообразований - молочная железа (243 случая), кожа (207 случаев), желудок (113 случаев), ободочная и прямая кишка (98 случаев), легкое (87 случаев)

Далее в табл. 3 приводятся данные о состоянии наблюдаемых больных на конец периода наблюдения

Таблица 3

СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ НА КОНЕЦ ПЕРИОДА НАБЛЮДЕНИЯ

Состояние больных Возрастные г руппы

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Живые 9 11 25 59 142 301 331

Умерли всего 2 3 4 22 34 115 138

Умерли от других заболеваний 0 0 0 0 1 4 22

Умерли от онкологических заболеваний 2 3 4 22 33 111 116

Следует особо отметить тот факт, что живыми на конец периода наблюдения была значительная часть больных - 997 человек (72%) Из них менее года наблюдалось 76 человек, до 5 лет - 143 человек, от 5 до 10 лет - 269 человек от 10 до 20 лет - 224 человек, более 20 лет - 85 человек

Был проведен анализ выживаемости и инвалидизации онкологических больных, жителей г Уфы, впервые взятых на учет и получивших специальное лечение в условиях Республиканского онкологического диспансера МЗ Республики Башкортостан в 1999 году Все больные в дальнейшем были взяты на диспансерный учет, и наблюдались в условиях городской поликлиники № 6

На момент взятия на учет инвалидами по соматическому заболеванию были 10 человек, из них, 1 пациенту бессрочно была установлена I группа инвалидности 7 больным - бессрочно II группа, временно II и III группы инвалидности были установлены 2 больным, которым при повторном освидетельствовании была назначена группа инвалидности бессрочно Первичная инвалидность по онкологическом}7 заболеванию была установлена 59 больным, из них бессрочно - 42 больным, временно группа инвалидности была назначена 17 больным Па момент окончания наблюдения всего 8 больным была снята группа инвалидности Всего 85 пациентам группа инвалидности не была назначена

Таким образом, процент первичной инвалидности по поводу онкологического заболевания составлял 40,7%.

11ериод наблюдения за онкологическими больными, как было указано выше, составлял 5 лет, и был подразделен на двенадцатимесячные интервалы, которые использовались для изучения выживаемости

Рис. 1 Наблюдаемая и скорректированная выживаемость исследуемой группы больных

Как следует из рис 1, к концу первого года наблюдения были живы 70,3% больных К концу третьего года наблюдения умерли более половины больных -показатель фехленюй выживаемости составил 49,6% Показатель пятилетней выживаемости онкологических больных составил 37,5%

Учитывая го г фаю. что средний возраст больных исследуемой группы составлял 63,7 ±1,1 лет, многие из которых имели сопутствующую патологию, мы также изучили показатели скорректированной выживаемости

При расчете показателей скоррекл ированной выживаемости больные, у которых в момент смерти не было обнаружено признаков опухоли, приравнивались к больным, исчезнувшим из-под наблюдения Показатели скорректированной выживаемости больных превышали показатели наблюдаемой выживаемости Показатель однолетней скорректированной выживаемости составил 72,9%, трехлетней - 55,6%, пятилетней - 46,6%

Поскольку больные, включенные в настоящее исследование, представляли собой разнородную группу с различными нозологическими формами злокачественных новообразований, нами был проведен анализ показателей выживаемости больных с наиболее распространенными локализациями рака - желудка, молочной железы и кожи

Показатели наблюдаемой выживаемости больных раком желудка резко снижались к концу первого наблюдения, составляя 55,6% Пятилетняя выживаемость этих больных составила 24,3% Следует отметить, что показатели скорректированной выживаемости больных были несколько выше, чем наблюдаемой (рис. 2)

80

*асг1гдазмзя выживаемость

кяр ректир ^ванная выживаемость

Рис 2. Наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком желудка

I 85 людае ма я и сюэрр^пстцроеан» ая оьакиоаемо ть

Рис. 3. Набпюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком молочной железы

Показатели наблюдаемой и скорректированной выживаемости больных раком молочной железы совпадали (рис 3) Пятилетняя выживаемость больных составила 56,4%

Показатели скорректированной выживаемости больных раком кожи превышали показатели наблюдаемой Пятилетняя выживаемость больных этой нозологической формы составляла 66,5% и 53,9%, соответственно (рис 4)

• наблюдаемая выживаемость .-.у^.уу скорректированная выживаемость

Рис. 4. Наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком кожи

Таким образом, контингента онкологических бальных формировались из пациентов с наиболее распространенными формами злокачественных новообразований, с относительно благоприятным прогнозом - рака молочной железы, рака кожи Наблюдаемая пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы по данным городской амбулаторной службы составила 56,4%, раком кожи - 66,5% Процент первичной инвалидности по поводу онкологического заболевания составлял 40,7%

Планирование реабилитационных мероприятий является обязательным условием для оценки пшенциальных возможностей и необходимых условий для

реабилитации онкологических больных Для определения фактической потребности в реабилитации и возможности достижения результата в соответствии с ■этими представлениями необходимы всесторонние научные исследования Для оценки потребности в реабилитационных мероприятиях нами разработана модель движения нацистов в системе онкологической помощи

В настоящем исследовании была разработана системная динамическая модель, позволяющая на основе методов математического моделирования оценить потребность в реабилитационных мероприятиях Материалом данного исследования явились данные о больных раком молочной железы, впервые взятых на учет в 1996 году в В течение заболевания нами выделено несколько состояний При выявлении РМЖ в I стадии заболевания, больная подлежит радикальному лечению при отсутствии противопоказаний к его проведению, те находится во 2 клинической группе Радикальное лечение получает часть больных (ги), длительность которого составляет в среднем t]4 года После завершения лечения больной переходи! в 3 клиническую группу Части больным (1- ги) радикальное лечение по тем или иным причинам не проводится Средняя длительность пребывания больных с I стадией заболевания, не получивших радикального лечения, во 2 клинической группе, до прогрессии заболевания и, следовательно, перехода в 4 клиническую группу, составляет tr Средняя длительность нахождения больных I стадии, получивших радикальное лечение, в 3 клинической группе, т е до прогрессии заболевания и возможного перехода в 4 клиническую группу, составляет t47 Если заболевание выявлено во II стадии, больные также подлежат радикальному лечению во 2 клинической группе Такое лечение проводится части больных fe), длительность которого составляет в среднем t2? После завершения лечения бальные переходят в 3 клиническую группу Части больных (1- Г25) радикальное лечение не проводится Средняя длительность нахождения больных со II стадией заболевания, которым радикальное лечение не проводилось, во 2 клинической группе, до вероятной прогрессии заболевания и перехода в 4 клиническую группу, составляет t^ Средняя длительность нахождения больных II стадии, получивших радикальное лечение, в 3 клинической группе, т е до момента вероятной прогрессии заболевания и возможного перехода в 4 клиническую группу, составляет t51 При диагностике и взятии на учет больных в III стадии заболевания, они также подлежат радикальному лечению во 2 клинической группе Для части гзй боль-ггьгх проведение ттого вида лечения возможно, длительност ь которого в среднем составляет t36 После завершения лечения они переходят в 3 клиническую группу Ос-

тавшаяся часть больных (1-радикального лечения не получает Средняя длительность пребывания больных Ш стадии, которым радикальное лечение не проводилось, во 2 клинической группе до момента вероятного перехода в 4 клиническую группу составляет Средняя длительность нахождения больных с 1П стадией заболевания которым проводилось радикальное лечение, в 3 клинической группе, те до вероятного перехода в 4 клиническую группу, составляет При выявлении заболевания в IV стадии, больные радикальному лечению не подлежат, следовательно, попадают в 4 клиническую группу При этом средняя длительность нахождения в 4 клинической группе составляет Состояния и возможные переходы между состояниями приведены на рис 5

Рис 5 Модель переходов онкологических больных между клиническими группами (кл- клиническая группа, ст- стадия)

Зная численность больных на каждом уровне, можно планировать ресурсы системы здравоохранения, которые потребуются для оказания лечебной и паллиативной помощи онкологическим больным

Далее показана возможность использования модели для прогнозирования численности больных раком молочной железы, которые будут нуждаться в реабилитационных мероприятиях

В качестве функций рождаемости и смертности от других заболеваний Ь(0 и т({) использовалась линейная экстраполяция показателей соответственно рождаемости и смертности от других заболеваний по Республике Башкортостан (РБ). Динамика соответствующих показателей и уравнения линейного тренда, используемые в расчетах, приведены на рис 6-7

1998 1999 2000 2001 2002

Рис. б. Динамика рождаемости женщин на 1000 женщин в РБ в 1998-2002гг

Уравнение линейно! о тренда имеет вид =0,00011651+0,009592

1ИП

1998 1999 2000 2001 2002

Рис. 7 Динамика смертности женщин от причин, не связанных с РМЖ, на 1000 женщин в РБ в 1998 2002гг

Уравнение линейного тренда имеет видр т(1)=0,0002931+0,012393 Для определения истинной заболеваемости РМЖ использовались статистические данные о наблюдаемой заболеваемости РМЖ и длительности скрытого этапа РМЖ Динамика наблюдаемой заболеваемости РМЖ приведена на рис 8 Уравнение линейного гренда наблюдаемой заболеваемости РМЖ имеет вид е„(0--О,000031811 0,0005194.

Рис. 8. Динамит наблюдаемой заболеваемости раком молочной железы (на 100000 женщин) в Республике Башкортостан

Средняя длшельность скрытого этапа РМЖ (время от появления первой опухолевой клетки до достижения опухолью размера, равного 1см3) РМЖ составляет 8 4 года Динамика наблюдаемой и истинной заболеваемости РМЖ приведена на рис 9

5-10

2004 2006 2008 Истинная эаболеваемоиь Наблюдаемая заболеваемость

2010

Рис. 9. Динамит истинной и наблюдаемой заболеваемости РМЖ

Как видно из рис 9, истинная заболеваемость РМЖ оказалась в 1,515 раза выше наблюдаемой.

В качестве исходных данных для оценки параметров модели движения пациентов в онкологической службе использовались данные о 839 пациентах, страдающих РМЖ (впервые взятых на учет в 1996 г), хранящиеся в базе данных «Канцеррегистр» Республиканского онкологического диспансера МЗ РБ Путем стагисшчсской обработки были определены параморы моделирования, приведенные в табл. 4

Начальные значения числешюс1ей пациенгов I)2, , Ь32, Ь1 ¡, 12з, Ь33, Ь'4, Ь2 4, Ь34, Ь} определялись с использованием базы данных «Канцеррегистр» Онкологического диспансера РБ на конец 2002 г Начальные значения численностей пациентов в состояниях 1.о, I.1 и Ь2 ¡, Ь3] определялись на основе данных Госкомстата РБ о численности женского населения РБ на конец 2002г, данных о динамике роста РМЖ, данных об онколо! ической заболеваемости на территории РБ Начальные значения численностей пациенгов в каждом из состояний составили

10=2169285; Ь!¡=1046, Ь2 ¡=4647, Ь3^4343, ^¡=1245, 112=54; ¿'¡=76, Ь22=186; I?3--312, Ь32-433; Ь33 76; V4=-1336, Ь24 3589, I34 734; Ь5 978.

Таблица 4

ПАРАМЕТРЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ

Параметры Стадия

I II Ш IV

Доля пациентов, выявляемых в каждой из стадий заболевания pl = 0,1048 р2 = 0,4243 рЗ = 0,3659 р4 = 0,1048

Доля пациентов, выявленных в каждой из стадий заболевания, получающих радикальное лечение hl = 0,8977 Ъ2 = 0,8511 h3 = 0,8371 -

Доля пациентов, получивших радикальное лечение, которым при прогрессии заболевания возможно проведение радикального лечения h31 =0 h32 = 0 h33 = 0 -

Среднее время пребывания пациентов, получающих радикальное лечение, во II клинической группе до перехода в III клиническую группу т5 = 0,55 года тб = 0,57 года т7 = 1,35 года -

Среднее время пребывания пациентов, не получающих радикальное лечение, во II клинической группе до перехода в IV клиническую группу т8 = 6,845 года т9 = 5,445 года т10 = 1,126 года -

Среднее время пребывания пациентов в III клинической группе тП = 27,025 юда т12 = 15,505 года т13 = 3,137 года -

Среднее время пребывания пациентов в IV клинической группе до смерти oi онкологического заболевания - - - т14 = 1,755 года

Среднее время роста опухоли до выявления онкологического заболевания т1 = 8,94 т2 = 9 96 тЗ = 10,58 т4 = 10,58

Результаты моделирования приведены на рис 10

2002 2004 2006 2008

2010 2012

Рис /0 Прогноз динамики числа пациентов в третьей клинической группе, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях

Предлагаемая системная динамическая модель позволяет получить прогноз динамики числа больных в различных клинических группах, исследовать влияние демофафических факторов на динамику числа больных, определить ресурсные потребности онкологической службы Как следует из рис 10, численность пациентов третьей клинической фуппы в динамике в Республике Башкортостан будет неуклонно возрастать Основываясь на данных математического моделирования, численность пациентов третьей клинической фуппы, нуждающихся в реабилитации, в динамике в Республике Башкортостан будет увеличиваться ежегодно на 2,66% (рис 10) Основываясь на данных долгосрочного прогноза, возможно планирование иофебности в ресурсах, необходимых для обеспечения реабилитационных мероприятий у онкологических больных

Нами был произведен расчет количества больных, нуждающихся в трудовой реабилитации Для этого использовался свод статистических данных по Республике Башкортостан (форма № 61-ж, форма № 35) за последние 10 лет Высчиты-вался усредненный показатель, характеризующий процентное соотношение лиц в возрасте до 54 лет среди женского населения Этот показатель за последние 10 лет в среднем составил 32,3% Таким образом, потребность в профессиональной реабилитации нами определялась исходя из полученных данных, и ежегодно составляла 32,3% от численности больных III клинической фуппы (рис 11)

$ 250СГ-

2002

Рис. 11. Прогноз динамики числа пациентов в третьей клинической группе, нуждающихся в трудовой реабилитации

Таким образом, предложенная системная динамическая модель рака молочной железы позволяет объективно спрогнозировать количество больных нуждающихся в реабилитационных мероприятиях и, следовательно, планировать ресурсы системы здравоохранения Использование организованной системы про-

гнозирования количества больных различных клинических групп с использованием методов математического моделирования может являться основой для перспективного планирования направлений онкологической помощи населению

ВЫВОДЫ

1 Высокие показатели распространенности онкологической заболеваемости в Республике Башкортостан (усредненный показатель за 1993-2002 гг 311,0 на 100 тыс населения), неуклонные темпы ее роста (1,4% в год), связанный с этим рост контингентов онкологических больных, обосновывают актуальность мероприятий, посвященных улучшению качества жизни и реабилитации этой категории пациентов

2 Контингента онкологических больных формируются из пациентов с наиболее распространенными формами злокачественных новообразований, с относительно благоприятным прогнозом - рака молочной железы, кожи Наблюдаемая пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы по данным городской амбулаторной службы составляет 56,4%, раком кожи - 66.5% Процент первичной инвалидности по поводу онкологического заболевания составляе! 40 7%

3 Преимуществом предлагаемой модели оценки потребности в реабилитации является возможность прогнозировать численность пациентов, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, при различных вариантах развития демографической ситуации (различных прогнозах динамики рождаемости и смертности от причин, не связанных с онкологическим заболеванием), и различных вариантах развития эпидемиологической ситуации (различных прогнозах динамики онкологической заболеваемости)

4 Основываясь на данных математического моделирования, численность пациентов третьей клинической группы, нуждающихся в реабилитации, в динамике в Республике Башкортостан будет неуклонно возрастать ежегодно на 2,66% Потребность в профессиональной реабилитации ежегодно оценивается в 32,3%) от численности больных III клинической группы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные в результате исследования данные анализа заболеваемости от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан, анализа показателей выживаемости рекомендуется включить в региональные противора-

ковые программы и использовать при планировании направлений противораковых мероприятий в Республике Башкортостан

2 Разработанную модель прогноза численности больных раком молочной железы, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, в зависимости от влияния демографических и онкоэпидемиологических факторов рекомендуется использовать при принятии управленческих решений, связанных с изменением материально-технического, кадрового, информационно- методического обеспечения онкологической службы, а также со структурными и организационными изменениями

3 Результаты исследований по прогнозированию численности больных раком молочной железы, нуждающихся в реабилитации, в том числе и профессиональной, целесообразно использовать в региональных противораковых программах, в программах охраны женского репродуктивного здоровья, в реабилитационных и социальных программах, в деятельности медицинских страховых компаний

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Применение методов ма1емашчсскош моделирования для оценки эффективности реабилитации больных в онкологии и хирургии /Ш X Ганцев, К Ш Ганцев, Р Г Ахметова, М В Танюкевич, А Р Адигамова // Актуальные проблемы современной хирургии Сборник научных работ - Новосибирск 2005 - С 92-94

2 Совершенствование методов оценки качества реабилитации онкологических больных /Ш X Ганцев, А Г Пухов, Р Г Ахметова, И Р Рахматуллина //Материалы Всероссийской конференции «Дни РОНЦ им Н Н Блохина в Самарской области». - Самара, 2005. - С. 75-78

3. Ахметова Р Г. Обоснование реабилитационных мероприятий онкологическим больным на амбулаторно-поликлиническом этапе /Р Г Ахметова //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации» -Казань, 2005. - С 18-21.

4. Ахметова Р Г Метод оценки качества реабилитации онкологических больных II? Г Ахметова, А Г Пухов, Е. В Малышева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерацию) -Казань, 2005 - С 21-24

5 Амбулаторная онколог-ия // Ш X 1 анцев, И Р Рахматуллина, Р Г Ахметова, Л Н Кудряшова, И Ь 1 амм // Мешен рафия Уфа, 2005

АХМЕТОВА Раиля Габдулнасыровна

ОБОСНОВАНИЕ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, ул Ленина, 3, тел/факс (3472) 22-73-50

Подписано в печать 12 09 2005 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л. 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100. Заказ № 212

Р16641

PH Б Русский фонд

2006-4 15028

t

t.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Актуальность темы научного исследования обусловлена прежде всего неуклонным ростом заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований как во всем мире, так и в России. Злокачественные новообразования (ЗН) остаются одной из сложнейших проблем медицины и здоровья населения. Каждый пятый житель России подвержен в течение жизни одной из форм злокачественных опухолей. Ежегодно в стране заболевает более 450 тыс. человек, а умирает около 300 тыс. Число потерянных лет жизни в активном возрасте в результате заболевания раком составляет в среднем 7,5 лет у мужчин и 10 лет жизни у женщин. Россия ежегодно теряет около 4,5 млн. человеко-лет жизни в связи со смертью от ЗН.

Новообразования являются причиной временной нетрудоспособности в 0,3 случаев на каждые 100 человек работающего населения, производственные потери от которых составляют примерно 11,7 дней временной нетрудоспособности на каждые 100 человек работающего населения. В структуре причин инвалидности злокачественные новообразования занимают второе место после болезней системы кровообращения и составляют 124,3 тыс. (10,6 %) или 8,5 на 10000 населения. Среди групп инвалидности по причине злокачественных новообразований наибольшую долю составляет II группа - 61 %, доля I группы — 35 % и III группы - 4 %.

К сожалению, приходится отметить, что в •< России проблемам реабилитации онкологических больных уделяется недостаточное внимание. Распределение выделяемых ресурсов на онкологических больных происходит таким образом, что большая часть расходов бюджета приходится на лечение с применением дорогостоящих методов. Практически не проводятся финансирование и государственная поддержка реабилитационных программ.

В этой ситуации исследования, направленные на оЦенку потребности в реабилитации и оценки ее эффективности являются востребованными для практического здравоохранения, в частности, для онкологии. Также на сегодняшний день недостаточно исследований, посвященных усовершенствованию, разработке и внедрению новых эффективных и доступных методов реабилитации онкологических больных.

Таким образом, научные исследования, посвященные решению задач по вопросам реабилитации онкологических больных, на сегодняшний день являются чрезвычайно актуальными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование и усовершенствование методов прогнозирования потребности в реабилитации онкологических больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести ситуационную оценку онкологической заболеваемости и смертности в Республике Башкортостан.

2. Обосновать потребность в реабилитации онкологических больных на основе изучения показателей выживаемости.

3. Разработать способ количественного прогноза реабилитации в онкологии.

4. Оценить эффективность способа прогноза в реабилитации на примере больных раком молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании анализа показателей онкологической заболеваемости по материалам Республики Башкортостан, выживаемости больных по данным амбулаторной службы, научно обоснована необходимость усовершенствования методов планирования реабилитационных мероприятий как обязательного условия для оценки потенциальных возможностей и необходимых условий для реабилитации онкологических больных.

Разработана модель оценки потребности в реабилитации, преимуществом которой является возможность прогнозировать численность пациентов, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, при различных вариантах развития демографической и онкоэпидемиологической ситуации.

На основании методов математического моделирования показана возможность прогнозирования численности онкологических больных, нуждающихся в реабилитации, в том числе профессиональной.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Неуклонный рост онкологической заболеваемости, накопление контингентов онкологических больных обосновывают необходимость t исследований по совершенствованию методов оценки потребности в реабилитационных мероприятиях.

2. Разработанная модель оценки потребности в реабилитации позволяет прогнозировать численность пациентов, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, при различных вариантах развития демографической и эпидемиологической ситуации.

3. По данным математического моделирования в Республике Башкортостан прогнозируется неуклонный рост ежегодно на 2,66% численности пациентов третьей клинической группы, нуждающихся в реабилитации. Потребность в профессиональной реабилитации оценивается в 32,3% от численности больных III клинической группы и также будет возрастать ежегодно на 2,66%.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что разработанная математическая модель может быть использована в научных исследованиях для прогноза численности различных клинических групп онкологических больных и при других нозологических форм рака.

Разработанная модель прогноза численности больных, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, может быть использована при долгосрочном планировании онкологической помощи,-'следовательно, при принятии управленческих решений, связанных с изменением материально-технического, кадрового, информационно- методического обеспечения службы, а также со структурными и организационными изменениями.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г.Уфы, в Клинике ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА.

Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии "Онкология" (Уфа, 2004); на Республиканских конференциях онкологов (в рамках VIII сессии Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 2004); на {

Ученом Совете ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА (Уфа, 2004), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА (Уфа, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в печати 4 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ г *

Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 9 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 191 источников (131 отечественных и 60 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Высокие показатели распространенности онкологической заболеваемости в Республике Башкортостан (усредненный показатель за 1993-2002 гг. 311,0 на 100 тыс. населения), неуклонные темпы ее роста (1,4% в год), связанный с этим рост контингентов онкологических больных, обосновывают актуальность мероприятий по улучшению качества жизни и реабилитации этой категории пациентов.

2. Контингенты онкологических больных формируются из пациентов с наиболее распространенными формами злокачественных новообразований, с относительно благоприятным прогнозом - рака молочной железы, кожи. Наблюдаемая пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы по данным городской амбулаторной службы составляет 56,4%, раком кожи -66,5%. Процент первичной инвалидности по поводу онкологического заболевания составляет 40,7%.

3. Преимуществом предлагаемой модели оценки потребности в реабилитации является возможность прогнозировать численность пациентов, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, при различных вариантах развития демографической ситуации (различных прогнозах динамики рождаемости и смертности от причин, не связанных с онкологическим заболеванием), и различных вариантах развития эпидемиологической ситуации (различных прогнозах динамики онкологической заболеваемости).

4. Основываясь на данных математического моделирования, численность пациентов третьей клинической группы, нуждающихся в реабилитации, в динамике в Республике Башкортостан будет неуклонно возрастать ежегодно на 2,66%. Потребность в профессиональной реабилитации ежегодно оценивается в 32,3% от численности больных III клинической группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в результате исследования данные анализа заболеваемости от злокачественных новообразований в Республике Башкортостан, анализа показателей выживаемости рекомендуется включить в региональные противораковые программы и использовать при планировании направлений противораковых мероприятий в Республике Башкортостан.

2. Разработанную модель прогноза численности больных раком молочной железы, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, в зависимости от влияния демографических и онкоэпидемиологических факторов рекомендуется использовать при принятии управленческих решений, связанных с изменением материально-технического, кадрового, информационно-методического обеспечения онкологической службы, а также со структурными и организационными изменениями.

3. Результаты исследований по прогнозированию численности больных раком молочной железы, нуждающихся в реабилитации, в том числе и профессиональной, целесообразно использовать в региональных противораковых программах, в программах охраны женского репродуктивного здоровья, женских реабилитационных и социальных программах, в деятельности медицинских страховых компаний.