Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные подходы комплексной реабилитации больных злокачественными заболеваниями женской репродуктивной системы

На правах рукописи

Аржаненкова Лада Сергеевна

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ

СИСТЕМЫ

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на) к

К\рск - и07

□03060345

003060345

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Сычов Михаил Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ахметзянов Ленар Магсумович кандидат медицинских наук Кожухов Михаил Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

¿Г /<гЗС>

Защита состоится « 'у » Ьщцз, 2007 г в часов на заседании диссертационного совета К 208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г Курск, ул К Маркса, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан « // » , Ас Р_ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е Н

ОБ1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность проблемы определяется ростом числа злокачественных заболеваний у женщин на фоне ухудшения репродуктивного здоровья как в целом по России, так и в отдельных ее регионах Ведущее место при этом занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы рак молочной железы (рост на 14%), тела матки (рост на 13%), шейки матки (рост на 5%) и яичников (рост на 6%) (МЗ РФ, 1999) Прирост заболеваемости раком молочной железы за последние 5 лет составил 15,7%

Наиболее часто рак гениталий и молочных желез встречается у женщин в возрасте от 35 до 65 лет Наряду с увеличением количества онкогинекологических больных, возрастает и число женщин, пролеченных радикально комбинированной или комплексной терапией Общая пятилетняя выживаемость больных с данной патологией после радикальной терапии колеблется в пределах от 41 до 65%

Обширные хирургические вмешательства, лучевая и химиотерапия, применяемые при радикальном лечении рака органов репродуктивной системы у женщин, позволяющие вылечить значительное число больных, приводят к серьезным соматическим и психологическим нарушениям Поэтому вопросы реабилитации онкогинекологических больных являются актуальными и необходимыми в правильном и современном лечении

В настоящий момент в онкологии под излечением стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудовой коллектив, семью, к прежнем}' социальному положению Речь идет о возвращении большого числа женщин трудоспособного возраста, с высоким уровнем профессиональной подготовки к прежнему образ} жизни и активному труду, их социальной адаптации Эта проблема имеет не только морально-этическое, но и народно-хозяйственное значение

Цель исследования: Установить основные прогностические факторы, определяющие эффективность восстановительного лечения и трудовой реабилитации больных с учетом их социально-профессиональной и возрастной принадлежности, метода противоопухолевой терапии, клинических особенностей заболевания, а также в зависимости от вида возникших осложнений и побочных явлений радикального лечения

Для реализации цели поставлены и решены следующие задачи

1 Дать оценку социально-гигиенической характеристики женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы

2 Определить частоту и степень выраженности ранних и поздних осложнений и побочных явлений при различных методах радикального лечения онкогинекологических больных

3 Выявить основные изменения «качества жизни» женщин после радикальной противоопухолевой терапии и влияние этих изменений на процесс реабилитации и прогноз заболевания

4 Выявить основные факторы психологической и социально-трудовой адаптации инвалидов с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы

5 Разработать научно обоснованную систему комплексной реабилитации больных с онкологическими заболеваниями женской репродуктивной системы

Научная новизна: В научном исследовании на достаточно большом клиническом материале и результатах анкетных данных представлен комплексный медико-социальный и психологический подход в реабилитации больных раком молочной железы, яичников, шейки и тела матки Установлены основные прогностические факторы, определяющие эффективность восстановительного лечения и трудовой реабилитации больных с учетом их социально-профессиональной и возрастной 4

принадлежности, метода противоопухолевой терапии, клинических особенностей заболевания, а также в зависимости от вида возникших осложнений и побочных явлений радикального лечения

Практическая значимость: разработаны основные положения медицинской и социальной реабилитации, которые носят характер рекомендаций и имеют конкретную практическую направленность Даны научно обоснованные рекомендации для дальнейшего улучшения эффективности реабилитации, повышения «качества жизни» женщин после их радикального лечения

Внедрение результатов в практику:

Материалы диссертационного исследования используются в работе онкологических бюро Медико-социальной экспертизы по Курской области, в лекционных курсах кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПО и кафедры онкологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Осложнения и последствия радикального лечения рака органов женской репродуктивной системы приводят к значительным ана-томо-функциональным нарушениям, ограничивающим жизнедеятельность больных, что делает необходимым установление этим больным группы инвалидности и проведение реабилитационных мероприятий

2 Радикальное лечение рака молочной железы, яичников, тела и шейки матки ведет к возникновению стойкой психо-социальной дезадаптации, которая по масштабам превосходит инвалидизацию при многих других онкологических заболеваниях

3 Одним из новых критериев эффективности лечения является «качество жизни» Важным итогом лечения является собственная оценка больным комфортности своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов вмешательства

4 Психологические особенности больных существенно влияют на

5

течение, прогноз, исход онкологических заболеваний Пессимистический взгляд на жизнь существенно снижает «качество жизни», достоверно увеличивает риск развития рецидива заболевания

5 Социальная реинтеграция инвалида, связанная с возвращением в трудовой коллектив, является конечным итогом проведения всесторонней реабилитации больного

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных конференциях акушеров-гинекологов (2005, 2006 г), на заседаниях областных научно-практических обществ акушеров-гинекологов (2003, 2004г), на областных конференциях онкологов, на городской научно-практической конференции «Духовно-нравственные основы медицины» (25 ноября 2004г ), на конференциях Главного бюро медико-социальной экспертизы Курской области (2005-2006 гг)

Публикации.

По результатам работы опубликовано 7 научных работ, написанных лично и в соавторстве, в том числе две в рецензируемом журнале ВАК По материалам исследования издано информационное письмо «Состояние реабилитационной помощи больным злокачественными заболеваниями женской репродуктивной системы и пути ее совершенствования (на примере Курской области) на 20062007 гг»

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, обзора литературы, программы исследования, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций Иллюстрирована 33 таблицами и 22 рисунками Список литературы включает 94 отечественных источника и 67 иностранных 6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Работа выполнена на базе онкологического бюро № 2 ФГУ ГБ Медико-социальной экспертизы по Курской области Объектом исследования явились 705 женщин, прошедших освидетельствование первично или повторно с целью установления группы инвалидности с 2002 г по 2004 г после противоопухолевого лечения

В работе использованы следующие методы исследования литературно-аналитический, социально-гигиенический, статистический, социологический, медико-экспертный, монографический и графический

Материалом для исследования послужили акты первичного и повторного освидетельствования медико-социальной экспертизы, амбулаторные карты больных, форма № 88 «Направление на освидетельствование на группу инвалидности», данные возвращенных индивидуальных программ реабилитации, анкетные данные Для выявления социально-психологического портрета онкологических больных использовались специально разработанные анкеты Проанкетировано 290 женщин

Указанная численность онкогинекологических больных обеспечила получение статистически достоверных закономерностей Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием возможностей программы "М8-Ехсе12000"

Результаты собственных исследований Социально-гигиеническая характеристика онкологических больных с заболеваниями женской репродуктивной

системы.

В структуре онкогинекологического рака первое место занимает рак молочной железы - 55%, билатеральный рак молочных желез составил 2%, на втором месте рак эндометрия - 14% женщин, третье место занимает рак шейки матки - у 12% больных Рак яичников выявлен в 11 % случаев С заболеванием гениталий редкой локализации (вульвы, влагалища, маточных труб) -1% женщин Первично-множественный рак у 5% женщин

Распределение болжых по локализации новообразований представлено на рис. 1.

8 Рак молочной железы Ш Билатеральный рак молочных желёз \

щ Рак чгейки мпки Ш Рак эндометрия

38 Рак яичников Ш Рак гениталий редкой локализации

Ж Первично-множественный рак

Рисунок I. Структура злокачественных опухолей репродуктивной системы женщин.

Средний возраст больных составил 49 лет. Возрастной диапазон исследуемых женщин находится в пределах от 19 до 84 лет. Преобладающее большинство женщин 65,5% находились в трудоспособном возрасте (рис. 2).

Среди о с видетел ьствуем ых женщин 56% городского населения и 44% проживали в сельской местности.

< 29 лет 30 - 39 лет 4(1 - 54 года 55 - 65 лет > 65 лег

Рисунок 2. Возрастная структура исследуемых больных (в %).

Уровень образования освидетельствуемых следующий: высшее образование имели 16% женщин, 37% женщин со средне-специальным образованием, 26,5% больных окончили среднюю школу, 16,5% имели неполное среднее образование и 4% имели начальное образование.

Распределение больных по уровню образования представлено на рис. 3.

Высшее Средне- Среднее Неполное Начальное

образование специальное образование среднее образование образов нне образование

Рисунок 3. Распределение больных по уровню образования (в %).

Медико-социальная характеристика исследуемых

больных.

Из числа обследованных нами женщин 56,2% больным поставлен диагноз рак молочной железы, у 2,1% женщин билатеральный рак молочных желёз и первично-множественный рак с одной из локализаций в молочной железе у 2,6% больных. При рассмотрении стадийности рака молочных желёз отмечается преобладание IIA и IIB стадии - 28% и 24% соответственно. С первой стадией РМЖ было выявлено 12% больных. С ША стадией заболевания освидетельствовано 7% женщин, с ШВ стадией - 21% больных. С запущенным опухолевым процессом в IV стадии заболевания - 8% больных.

На рис. 4 представлено распределение рака молочной железы по стадиям ракового процесса.

т\ Й Па □ Пи □ Ша ■ Шв Е1IV

Рисунок 4. Распределение рака молочной железы по стадиям.

Наиболее частыми анатомо-функциональными нарушениями и осложнениями после проведенного лечения рака молочной железы являются: лимфостаз верхней конечности на оперированной стороне у 76% наблюдаемых нами женщин. В 71% случаев имелось ограничение подвижности в плечевом суставе. В 15% случаев после курсов ГТХТ выявлена миокардиодистрофия. Анемия наблюдалась у 18%женщин. Дисгормональные нарушения проявились в 65%случаев, Астено-нсвротический синдром, вызванный косметическим дефектом, встречался у 86% больных, Анатомо-функциональные нарушения и осложнения после радикального лечения РМЖ представлены на рис. 5.

Рисунок 5. Осложнения и последствия лечения РМЖ (в %).

Случаи метастазирования были выявлены у 20% исследуемых больных. При этом в первые три года с момента лечения появление метастазов лиагносцировано у 13,5% больных после проведенного радикального лечения.

Вторая по частоте локализация рака среди наблюдаемой нами группы больных - рак эндометрия выявлен у 15,5% женщин. Чаще раком эндометрия заболевают женщины в возрасте 48-65 лет, т.е предпенсионный возраст. Характерными особенностями больных этой группы является заметное снижение генеративной функции -бесплодие наблюдается у 12.5% пациенток, отсутствие родов у 16%. При раке эндометрия тяжелое течение основного заболевания, как правило, сочетается с сопутствующей патологией - определённым еймптомокомплексом эндокринно-обменных нарушений: ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Триада признаков отмечается у 7,7% пациенток. Распределение рака тела матки по стадиям представлено: с I стадией заболевания выявлено 11 % больных, со II стадией 59% женщин, с Ш стадией 26% и с запущенными формами рака 4% больных.

Распределение рака тела матки по стадиям представлено на рис. 6.

Рисунок 6. Распределение рака тела матки по стадиям.

Анатомо-функциональные нарушения и осложнения после лечения рака эндометрия представлены следующим образом: постлучевые циститы у 72.5% больных, 26.6% имеют постлучевые ректиты. а 35% человек имеют постлучевые осложнения в виде эпителиитов и кольпитов В 30% случаев женщины жаловались на неудержание мочи. В 87,2% случаев выявлены

11

вегетативно-сосудистые нарушения. Астено-невротический синдром встречается в 83,5% случаев. Обменно-эндокринные нарушения в виде ожирения, остеопороза, атеросклероза различной степени выраженности у 59,6% обследуемых женщин. Из послеоперационных осложнений наблюдались лигатурные свищи у 28% пациенток, спаечный процесс в малом тазу с нарушением функции пищеварения у 8% женщин, грыжа послеоперационного рубца у 3,7% женщин. Лейкопения встречалась в 20% случаев, анемия - в 33%. Анатомо-функциональные нарушения и осложнения после лечения рака эндометрия представлены на рис. 7.

¿У ^ДУ": .......' •■^Г^^.жж::-!»!

{ П аш^»*--—-—■•■■: ----------■■ .у,,уг,у1,у.------ .....

щ я - -723—---—-----^--^

1 1 Ж Ш ш

.... ■,:■:■:

: .... ...........

ц ш & , ............... —' 4.............

а 1! р 1 Ш ..ив,..-,.... ■■■■■■■■■■ -;1Ш

Ш Ш 1 н+м- :•:•:•£ • -Дун'-------л-А- 4 ШШЩ

с 11 1* га в н IIII 3=Р§1 г & Е с5ё! аР а < || - 3 1 : - ^ Е ; 13.1 I I Я ¡11111 ш 1 1Ниш ч Ш| Ну | 5 I |1| |!|т II £ с £н а 1 в 5 '■5 1 в 1 8 ^ | | =£|б о § 1 ° 2 г д — 211 ¡в «

Рис. 7. Осложнения и последствия лечения рака тела матки.

Появление отдаленных метастазов после проведенного лечения у 15,5% больных. Продолженный рост опухоли выявлен у 5,2% человек.

Из числа освидетельствуемых нами женщин у 12,5% диагностирован рак шейки матки, что составляет третье место по частоте среди наблюдаемых нами больных (после РМЖ и РЭ), Возрастной диапазон исследуемых женщин составил от 29 до 69 лет. Большинство женщин трудоспособного возраста, что составляет 72%, пенсионного возраста - 18% больных.

По стадиям опухолевого процесса больные РШМ распределились следующим образом. С первой стадией - 16% женщин, со второй стадией - 48% больных. Третья стадия была выявлена у 33% человек. Четвертая стадия диагностирована у 3% больных (рис. 8).

ш I а II □ Ш □ IV

Рисунок 8. Распределение рака шейки матки по стадиям опухолевого

процесса.

Из осложнений, приводящих к инвалидности и утрате трудоспособности при раке шейки матки, чаще всего встречаются поздние лучевые повреждения нормальных тканей. Развитие постлучевых циститов выявлено в 76% Случаев, неудержание мочи - в 9%, постлучевых ректитов в 36,4% случаев, постлучевых эпителии-тов в 32%.

Посткастрационный синдром различной степени выраженности был выявлен у 77% женщин, Астено-неврогический синдром наблюдался в 85% случаев. Лейкопения после сочетанного лучевого лечения диагностирована в 13.,6% случаев, анемия - в 21,6% случаев, У 7% женщин имелось наличие долго незаживающих лигатурных свищей, у 9% больных диагностирован спаечный процесс в малом тазу. Анатомо-функциональные нарушения и осложнения после лечения рака шейки матки представлены на рис. 9.

В наблюдаемой нами группе больных с РШМ выявлено 12,5% случаев продолженного роста опухоли.

Рисунок 9. Осложнения и последствия лечения рака шейки матки (в %).

Диагноз рак яичников поставлен 11% больных из числа наблюдаемых нами женщин. Эта четвертая по частоте локализация рака среди исследуемых нам!-; женщин. Наибольшая заболеваемость отмечается в возрастной группе 40- 65 лет. Большинство опухолей яичников выявляется на третьей стадии заболевания - 65% больных, во второй стадии заболевание диагностировано у 27% женщин и на четвёртой стадии рак яичников выявлен у 8% человек. Распределение рака яичников по стадиям отражено на рис, 50.

IV

III

II

27%

1 и п пш □ ¡у]

Рисунок 10. Распределение рака яичников по стадиям

Наиболее частым из анатомо-функциональных нарушений, развивающихся после лечения рака яичников, является посткастра-ционный синдром, который развивается в 70% случаев. Астено-невротический синдром присутствует у 85% женщин. Спаечный процесс в малом тазу после оперативного вмешательства наблюдался у 13% женщин. Миокардиодистрофия после проведенных курсов ПХТ наблюдается у 23% женщин. Гематологические осложнения в виде лейкопении выявлено у 34% больных, анемии в 29% случаев.

Ни одна опухоль других женских половых органов не сопровождается таким обширным метастазированием, как опухоли яичников - у 38% женщин, пролеченных комплексно, наблюдались случаи возникновения метастазов.

Анатомо-функциональные нарушения и осложнения после лечения рака яичников представлены на рис. 11,

Рисунок 11. Осложнения и последствия лечения рака яичников (в%).

Решением экспертной комиссии МСЭ признаны нетрудоспособными из-за болезни 57,3% о свидетельствуемых женщин. Среди признанных инвалидами первой группы большее количество женщин с раком молочных желёз (20%) и с

15

раком яичников 20%. Большинство инвалидов второй группы это больные с раком тела матки - 61,5%. На втором месте по частоте встречаемости среди инвалидов второй группы рак яичников - 54.4%. Среди больных раком молочных желез 45% женщин инвалиды второй группы. Третья группа инвалидности чаще встречается в группе больных с раком шейки матки - 39,8% женщин. Среди больных раком молочной железы инвалидов третьей группы - 31%, Являются инвалидами третьей группы 26% женщин с раком эндометрия и 24% больных раком яичников. Отказано в установлении группы инвалидности (или полностью реабилитированы, то есть статус инвалида был снят) - 3,8% всех освидетельствованных женщин из-за отсутствия последствий от проводимого лечения, благоприятного прогноза и высокого реабилитационного потенциала этих больных В группе больных раком шейки матки таких женщин 8%; в группе больных раком тела матки 3,6% человек, среди больных раком молочной железы 3,5% и среди больных раком яичников 1,2%. Распределение он ко гинекологических больных по установленным группам инвалидности представлено на рис. 12.

Рисунок 12. Распределение онвэгинекологических больных по группам

инвалидности.

Анализ состояния трудоспособности показал, что работали до болезни 62% женщин, не работающих женщин трудоспособного возраста до болезни - 7,5% На пенсии по возрасту находились 30% человек После проведенного лечения и восстановительного периода нетрудоспособными стали 5 8% женщин Ограниченно трудоспособными признаны 41,5% женщин Это инвалиды третьей и второй «рабочей» групп Среди них продолжают работать на прежнем рабочем месте с уменьшенным объемом производственной деятельности или перешли на более легкий труд 16,7% онкологических больных Остальные 25% женщин не трудоустроены При этом больные, длительно находящиеся на группе инвалидности (более пяти лет) и имеющие ограничение к труду 1 степени, работать не хотят - это 10,2% женщины, а 14,6% не могут трудоустроиться даже при содействии центров занятости населения

В ходе исследования выявлено, что трудовая направленность освидетельствованных больных в большей степени зависит от уровня образования Пациентки с высшим и средне-специальным образованием (бухгалтеры, педагоги, медицинские работники) чаще трудоустраиваются на прежнюю работу или смежные специальности, многие из них продолжают трудиться и во время специального лечения, отказываясь от нерабочей группы инвалидности Часть инвалидов, имеющих среднетехническое или начальное образование, утратила возможность вернуться на прежний труд из-за медицинских противопоказаний - проф вредностей, нагрузок на верхний плечевой пояс Они вынуждены трудоустраиваться на менее квалифицированный труд - сторожами, вахтерами, кладовщиками, занимая вакантные рабочие места, предоставляемые центрами занятости Жители сельской местности, утратив из-за онкологической болезни возможность заниматься физическим трудом, остаются безработными и после снятия группы инвалидности При этом длительность пребывания на группе инвалидности влияет на трудовую направленность инвалидов, больные привыкают быть инвалидами и не хотят возвращаться к общественно полезному труду

Для выявления социально-психологического портрета онкологических больных мы использовали специально разработанные нами анкеты Проведенное анкетирование позволило выявить основные изменения качества жизни женщин после противоопухолевой терапии

Из анализа анкет выявлено, что 70% респондентов испытывают чувство одиночества и неполноценности, которое значительно снижает качество жизни даже у женщин с благоприятным прогнозом Они стараются скрыть свою болезнь, боятся, что если окружающие люди узнают об их заболевании, их отвергнут, бросят, они замыкаются в себе, не позволяя окружающим проявить к ним сочувствие и поддержку, оставаясь одинокими в своей болезни из страха Однако 54% опрошенных женщин ощущают сочувствие и поддержку со стороны знакомых и родственников

Нередко информация о диагнозе является пусковым механизмом психологического кризиса у больного Реакция женщин на поставленный онкологический диагноз шок - 54%, страх за свою жизнь - 49%, безысходность - 16%, обида («почему я?») - 15%, не поверили в диагноз, считая это ошибкой, - 10%

В 93% случаев анкетирование выявило изменение психологического настроя женщин 42% отметили повышенную раздражительность, чувство гнева, 47% женщин указали на плаксивость и обидчивость, 16% отметили апатию и безразличие ко всему Исходя из полученных ответов, видно, что больные остро нуждаются в психологической помощи

После установления онкологического диагноза меняется вся жизнь этих женщин материальные трудности в связи с лечением, «нет здоровья», потеря работы из-за болезни, постоянный страх за появление метастазов, семейные проблемы У этих женщин произошла переоценка своей жизни для одних - это умение ценить каждую минуту своей жизни, для других - «жизнь померкла, потеряла смысл», «появилось чувство ущербности» Почти четверть опрошенных больных отметили усиление веры в Бога Ответы респондентов сведены в таблицу 13 18

Таблица 13

Жизненные изменения у женщин в связи с онкологической болезнью

Изменения в жизни после установления онкологического диагноза Число ответов Р±пх(%)

Нет здоровья 80 27,6 ±2,6

Материальные трудности 63 21,7±2,4

Потеря работы или трудности с трудоустройством из-за инвалидности 60 20,7 ±2,4

Улучшение семейных отношений 17 5,8 ±1,4

Ухудшение отношений в семье 38 13,1 ± 2,0

Развод из-за болезни 30 10,3 ±1,8

Страх смерти 56 19,3 ±2,3

Изменились жизненные ценности 35 12,0 ±1,9

Ухудшение жизни по всем параметрам 37 12,7 ±2,0

Чувство ущербности, неполноценности 43 14,8 ±2,1

Усилилась вера в Бога 75 25,8 ±2,6

Без изменений 25 8,6 ±1,6

На вопрос «В какой помощи вы нуждаетесь более всего1?» из предложенных ответов женщины выбрали следующее бесплатное лечение и медикаменты - 39%, материальную помощь - 50 %, психологическую помощь - 22%, душевное понимание - 21%, выделили все пункты сразу - 8% Очевидно, что материальные проблемы у большинства опрошенных стоят на первом месте Не случайно 77% респондентов оценивают свое экономическое положение как низкое и только 22% оценили как среднее Следовательно, большинство онкогинекологических больных относятся к малозащищен-ным слоям населения и нуждаются в более совершенной социальной поддержке от государства

Нами выявлено, что субъективное мнение болеющего человека столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов

исследования Следует отметить, что достижение пациентом удовлетворения от лечения служит лучшим доказательством правильности выбранного пути

ВЫВОДЫ

1 Осложнения и последствия радикального лечения рака органов женской репродуктивной системы приводят к значительным анатомо-функциональным нарушениям, ограничивающим жизнедеятельность больных, что делает необходимым установление этим больным группы инвалидности и проведение реабилитационных мероприятий

2 Радикальное лечение рака молочной железы, яичников, тела и шейки матки ведет к возникновению стойкой психо-социальной дезадаптации, которая по своему характеру заметно отличается, а по масштабам превосходит инвалидизацию при многих других онкологических заболеваниях

3 Одним из новых критериев эффективности лечения является «качество жизни» Важным итогом лечения является собственная оценка больным комфортности своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов вмешательства

4 Психологические особенности больных существенно влияют на течение, прогноз, исход онкологических заболеваний Пессимистический взгляд на жизнь существенно снижает «качество жизни», достоверно увеличивает риск развития рецидива заболевания

5 Конечным итогом проведения всесторонней реабилитации инвалида является его социальная реинтеграция, связанная с трудоустройством, материально-бытовым обеспечением, возвращением в трудовой коллектив

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с раком женской репродуктивной системы необходимо поэтапно осуществлять индивидуально разработанные для каждой пациентки специфические виды восстановительного лечения осложнений и последствий

20

противоопухолевого лечения, ограничивающих жизнедеятельность больных Рекомендуем поликлиническому звену уделять больше внимания этому вопросу

2 Радикальное лечение рака молочной железы, яичников, тела и шейки матки ведет к возникновению стойкой психо-социальной дезадаптации Поэтому целесообразно в штатное расписание онкологического диспансера ввести должность психотерапевта, что позволит своевременно начать психологическую реабилитацию А на более поздних сроках реабилитации рекомендуем периодические консультационные приемы у поликлинических психотерапевтов по месту жительства, проведение курсов групповой психотерапии

3 С целью а даптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, формирования адекватных психологических установок рекомендуем уделять особое внимание продуманной просветительской работе среди населения и специальным медицинским образовательным программам

4 Для онкологических бюро МСЭ рекомендуемый срок наблюдения на группе инвалидности больных раком женской репродуктивной системы в течение 5 лет и при отсутствии выраженных последствий от проводимого лечения снятие статуса инвалидности Не всегда обоснованное и оправданное продление сроков инвалидности в значительной степени ограничивает возможности женщин по самореализации и мешает восполнению трудовых ресурсов, причем в наиболее деятельном возрасте

5 Рекомендуем начинать проведение экспертизы профессиональных способностей инвалидов, а также характера и степени имеющихся ограничений жизнедеятельности с бюро медико-социальной экспертизы Необходимо совершенствование профессионально-ориентационной работы с инвалидами в центрах профессиональной ориентации и занятости населения с обязательным этапом выбора и подбора профессии Обучение инвалидов должно сводиться не только к овладению ими профессиональными знаниями, умениями, навыками, но и к созданию условий для их социально-психологической адаптации

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аржаненкова, Л С Вопросы трудовой реабилитации в медико-социальной экспертизе онкогинекологических больных / JI С Аржаненкова, М Д Сычов,// Кубанскийиауч мед вестник-2007 -№ 1-2 (94-95) -С 17-19 (принято к печати 25 12 2006 г)

2 Аржаненкова, Л С Социально-психологический портрет онкогине-ко-логических больных / Л С Аржаненкова, М Д Сычов, Г А Сидоров // Кубанский 1иуч мед вестник-2007 -№1-2 (94-95)-С 15-17(приняток печати 25 12 2006 г)

3 Аржаненкова, Л С Состояние реабилитационной помощи больным злокачественными заболеваниями женской репродуктивной системы и пути ее совершенствования (на примере Курской области) на 2006-2007 гг / Аржаненкова Л С //Информационное письмо-Курск, 2007 -12 с

4 Аржаненкова, Л С Вопросы профессиональной реабилитации у онко-гинекологических больных / Л С Аржаненкова, М Д Сычов, // Прикладные информ аспекты медицины - 2006 - Т 9, № 2 http // ns vsma ас ru/publ/vestmk/pnam/009-2/toc htm

5 Газазян, M Г Роль фактора духовности при лечении онкологических больных / М Г. Газазян, Л С Аржаненкова // Духовно-нравственные основы медицины Сб материалов гор науч - практ конференции (Курск,25 11 2004) -Курск,2004 -С 18-20

6 Сидоров, Г А Социально-психологический портрет больных со злокачественными заболеваниями женской репродуктивной системы / Г А Сидоров, М Д Сычов, Л С Аржаненкова // Прикладные информ аспекты медицины -2006 -Т 9, №2 http //ns vsma ас ru/publ/vestnik/ pnam/009-2/toc htm

7 Сьгчов, M Д Роль качества жизни в процессе реабилитации больных со злокачественными опухолями женской репродуктивной системы / МД Сычов, Л С Аржаненкова //Науч -мед вестник Центр Черноземья -2006 -№26 http //ns vsma ас ru/publ/vestmk/vest/026/top htm

Сдано в набор 26 04 2007 г Подписано в печать 27 04 2007 г Формат 30х42'/8 Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 155А

Отпечатано в ОАО «ИПП «Курск»

Актуальность проблемы определяется ростом числа злокачественных заболеваний у женщин на фоне ухудшения репродуктивного здоровья как в целом по России, так и в отдельных её регионах. Ведущее место при этом занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы: рак молочной железы (рост на 14%), тела матки (рост на 13%), шейки матки (рост на 5%) и яичников (рост на 6%) (МЗ РФ, 1999). Прирост заболеваемости раком молочной железы за последние 5 лет составил 15,7%.

Наиболее часто рак гениталий и молочных желёз встречается у женщин в возрасте от 35 до 65 лет. Наряду с увеличением количества онкогинекологических больных, возрастает и число женщин пролеченных радикально комбинированной или комплексной терапией. Общая пятилетняя выживаемость больных с данной патологией после радикальной терапии составляет от 41 до 65%.

Обширные хирургические вмешательства, лучевая и химиотерапия, применяемые при радикальном лечении рака органов репродуктивной системы у женщин, позволяющие вылечить значительное число больных, приводят к серьёзным соматическим и психологическим нарушениям. Поэтому вопросы реабилитации онкогинекологических больных являются актуальными и необходимыми в правильном и современном лечении.

Факт продолжительности жизни значительного числа пациентов уже не может удовлетворять больного и общество, отражать действительные успехи онкологической службы, равно как и не может быть единственным критерием излечимости. В настоящий момент в онкологии под излечением стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудовой коллектив, семью, к прежнему социальному положению. Речь идет о возвращении большого числа женщин трудоспособного возраста, с высоким уровнем профессиональной подготовки к прежнему образу жизни и активному труду, их социальной адаптации. Эта проблема имеет не только морально-этическое, но и народно-хозяйственное значение.

До настоящего времени вопрос о возможностях медико-социальной реабилитации этой категории больных представляется довольно сложным, что обусловлено незначительным количеством исследований, посвященных изучению психосоматического статуса, восстановлению трудоспособности и социальной адаптации. Неясность прогноза, отсутствие четких критериев определения групп инвалидности при освидетельствовании во МСЭ приводят к эмпирическим заключениям и к известному субъективизму в решении важных медико-социальных вопросов. Именно в этом плане особое место занимает изучение возможностей социально-трудовой реабилитации женщин, больных раком органов репродуктивной системы, направленных на максимальную реадаптацию в семью и общество.

В основу настоящего исследования положены наблюдения над 705 женщинами, радикально леченными по поводу рака молочной железы и рака гениталий. В представленном исследовании изложены вопросы медико-социальной реабилитации онкогинекологических больных, а также социально-психологический анализ наблюдаемых женщин. Онкологический страх, стрессовость радикального лечения, возможность разрушения семьи, проблема потери работы и дальнейшего трудоустройства — вот с чем приходится сталкиваться женщине после радикального лечения онкогинекологического заболевания. Всё это ведёт к возникновению стойкой психо-социальной дезадаптации и/или к инвалидности, которая по своему характеру заметно отличается от инвалидизации при многих других онкологических заболеваниях.

Возможность появления рецидивов и метастазов в отдаленные сроки после лечения, сложность комплексных методов лечения и связанные с ним определенные анатомо-функциональные нарушения, требующие коррекции, а также осложнения, снижающие работоспособность, делают проблему реабилитации женщин в высшей степени актуальной.

Реабилитация — сложная социально-медицинская проблема. Выздоровление после перенесенного заболевания не равноценно понятию «реабилитация больного» - для этого необходима психологическая адаптация и восстановление трудоспособности. Важной задачей реабилитации является восстановление профессиональных навыков на основе максимального развития функциональных возможностей организма и использования остаточной трудоспособности больного. С трудовой реабилитацией тесно связано восстановление у больных (инвалидов) различных бытовых навыков (самообслуживание, передвижение и др.). Конечным итогом проведения всесторонней реабилитации больного (инвалида) является его социальная реинтеграция, связанная с трудоустройством, материально-бытовым обеспечением, возвращением в трудовой коллектив.

Большую роль в плановой реабилитации больного играют специализированные бюро МСЭ, обеспечивающие проведение реабилитации на протяжении нужного срока долечивания больного. Необходимая непрерывность в восстановительных мероприятиях достигается этапным, последовательным проведением различных видов медицинской и социальной реабилитации. Реализация перечисленных принципов возможна лишь при активном участии самого больного, его заинтересованности.

В диссертации рассмотрен такой аспект реабилитации больных как оценка «качества жизни». Это новое перспективное направление клинической медицины, предоставляющее возможность более точно оценивать изменения и нарушения в состоянии здоровья пациентов, четко представлять суть клинической проблемы, выбирать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий интересы больного. И, что самое главное, оценивать его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода клиницистов и субъективной точки зрения пациента.

Сколько бы ни прожила каждая больная, восстановление их здоровья и, по возможности, трудоспособности является вполне осуществимым, учитывая разноплановость конкретных методов реабилитации. Однако существенного прогресса в этом направлении пока нет, и остаётся много досадно упущенных аспектов, связанных как с научно-практической организацией послегоспитальной реабилитацией больных, так и с невысоким уровнем культуры отношений к ним со стороны общества.

До настоящего времени не был сформирован и научно обоснован целостный комплекс восстановительных мероприятий, а также вопросы изменения качества жизни больных после проведённого радикального лечения и как «качество жизни» влияет на течение и исход болезни.

В диссертации так же освещены вопросы социально-психологической реабилитации онкогинекологических больных, приоритетности и последовательности методов медицинской, психологической и социальной реабилитации женщин. Поэтому работа в этом направлении, несомненно, актуальна.

Цель работы:

Установить основные прогностические факторы, определяющие эффективность восстановительного лечения и трудовой реабилитации больных с учетом их социально-профессиональной и возрастной принадлежности, метода противоопухолевой терапии, клинических особенностей заболевания, а также в зависимости от вида возникших осложнений и побочных явлений радикального лечения. Научно обосновать систему медико-психологической и социально-трудовой реабилитации инвалидов с онкологическими заболеваниями женской репродуктивной системы.

Задачи исследования:

1. Дать оценку социально-гигиенической характеристики женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, проходящих освидетельствование во МСЭ.

2. Определить частоту и степень выраженности ранних и поздних осложнений и побочных явлений при различных методах радикального лечения онкогинекологических больных.

3. На основании данных анкетирования выявить основные изменения «качества жизни» женщин после специальной противоопухолевой терапии и как эти изменения влияют на процесс реабилитации и прогноз заболевания.

4. Выявить основные факторы медико-психологической и социально-трудовой реабилитации инвалидов с онкологическими заболеваниями женской репродуктивной системы.

5. Разработать научно обоснованную систему комплексной реабилитации больных с онкологическими заболеваниями женской репродуктивной системы.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование, посвященное проблеме реабилитации, трудового прогноза и изменения качества жизни у онкогинекологических больных, прошедших современную противоопухолевую терапию. В научном исследовании на достаточно большом клиническом материале и результатах анкетных данных представлен комплексный медико-социальный и психологический подход в реабилитации больных раком молочной железы, яичников, шейки и тела матки. Установлены основные прогностические факторы, определяющие эффективность восстановительного лечения и трудовой реабилитации больных с учетом их социально-профессиональной и возрастной принадлежности, метода противоопухолевой терапии, клинических особенностей заболевания, а также в зависимости от вида возникших осложнений и побочных явлений радикального лечения.

В работе разработаны научно-обоснованные рекомендации для дальнейшего улучшения эффективности реабилитации, повышения «качества жизни» женщин после их радикального лечения.

Практическая значимость

Разработаны основные положения медицинской, социальной и трудовой реабилитации, которые носят характер рекомендаций и имеют конкретную практическую направленность. Даны научно-обоснованные рекомендации для дальнейшего улучшения эффективности комплексной реабилитации, повышения «качества жизни» женщин после их радикального лечения.

В работе приведено обоснование значения оценки «качества жизни» онкогинекологических больных с учётом таких показателей как: общее состояние больной, возраст, стадия развития опухолевого процесса, наличие или отсутствия рецидива болезни или метастазов, методов лечения, времени, прошедшем после радикального лечения, характера и степени выраженности осложнений и анатомо-функциональных расстройств, психологического состояния больной.

Проведена характеристика трудовой направленности инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию, учитывающая образование, профессию, условия труда, характер выполняемой работы, специальность, возможность рационального II 1 I I И I I I I II I I 1ППТПТ1 I I I 1111 I I I ГТТТИППТПШП

Внедрение в практику

Материалы диссертационного исследования используются в работе онкологических бюро Медико-социальной экспертизы Курской области, в лекционных курсах кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПО и кафедры онкологии ГОУ ВПО КГМУ. По материалам исследования подготовлено, утверждено и издано информационное письмо «Состояние реабилитационной помощи больным злокачественными заболеваниями женской репродуктивной системы и пути её совершенствования (на примере и

Курской области) на 2006-2007 гг.».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Осложнения и последствия радикального лечения рака органов женской репродуктивной системы приводят к значительным анатомо-функциональным нарушениям, ограничивающих жизнедеятельность больных. Что делает необходимым установление этим больным группы инвалидности и проведение реабилитационных мероприятий.

2. Радикальное лечение рака молочной железы, яичников, тела и шейки матки ведёт к возникновению стойкой психо-социальной дезадаптации, которая по своему характеру заметно отличается, а по масштабам превосходит инвалидизацию при многих других онкологических заболеваниях.

3. Одним из новых критериев эффективности лечения, является «качество жизни». Важным итогом лечения является собственная оценка больным комфортности своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов вмешательства.

4. Психологические особенности больных существенно влияют течение, прогноз, исход онкологических заболеваний. Пессимистический взгляд на жизнь существенно снижает «качество жизни», достоверно увеличивает риск развития рецидива заболевания.

5. Социальная реинтеграция инвалида, связанная с возвращением в трудовой коллектив, является конечным итогом проведения всесторонней реабилитации больного.

Апробация работы

Состоялась 15.02.2007 на совместном заседании кафедр онкологии, общественного здоровья и здравоохранения, медицинской реабилитации Курского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации доложены на областной конференции акушеровгинекологов (г. Курск 13.01.2006), на заседаниях областных обществ акушеров-гинекологов (2003, 2004г.), на областных конференциях онкологов (2004, 2005г.), на городской научно-практической конференции «Духовно-нравственные основы медицины» (25 ноября 2004г.), на конференциях Медико-социальной Экспертизы Курской области (2005, 2006 г.)

Публикации

По результатам работы опубликовано 7 научных работ, написанных лично и в соавторстве, в том числе 2 в рецензируемом журнале ВАК. По материалам исследования издано информационное письмо.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, программы исследования, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 33 таблицами и 22 рисунками. Список литературы включает 94 отечественных источника и 67 иностранных.

выводы

1. Осложнения и последствия радикального лечения рака органов женской репродуктивной системы приводят к значительным анатомо-функциональным нарушениям, ограничивающих жизнедеятельность больных. Что делает необходимым установление этим больным группы инвалидности и проведение реабилитационных мероприятий.

2.Радикальное лечение рака молочной железы, яичников, тела и шейки матки ведёт к возникновению стойкой психо-социальной дезадаптации, которая по своему характеру заметно отличается, а по масштабам превосходит инвалидизацию при многих других онкологических заболеваниях.

3. Одним из новых критериев эффективности лечения, является «качество жизни» (КЖ). Важным итогом лечения является собственная оценка больным комфортности своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов вмешательства.

4. Психологические особенности больных существенно влияют течение, прогноз, исход онкологических заболеваний. Пессимистический взгляд на жизнь существенно снижает «качество жизни» (КЖ), достоверно увеличивает риск развития рецидива заболевания.

5. Конечным итогом проведения всесторонней реабилитации инвалида является его социальная реинтеграция, связанная с трудоустройством, материально-бытовым обеспечением, возвращением в трудовой коллектив.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с раком женской репродуктивной системы необходимо поэтапно осуществлять индивидуально разработанные для каждой пациентки специфические виды восстановительного лечения осложнений и последствий противоопухолевого лечения, ограничивающих жизнедеятельность больных. Рекомендуем уделять больше внимания поликлиническому звену этому вопросу.

2. Радикальное лечение рака молочной железы, яичников, тела и шейки матки ведёт к возникновению стойкой психо-социальной дезадаптации. Поэтому целесообразно в штатное расписание онкологического диспансера ввести должность психотерапевта, что позволит своевременно начать психологическую реабилитацию. А на более поздних сроках реабилитации рекомендуем периодические консультационные приёмы у поликлинических психотерапевтов по месту жительства, проведение курсов групповой психотерапии.

3. С целью адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, формирования адекватных психологических установок рекомендуем уделять особое внимание продуманной просветительской работе среди населения и специальным медицинским образовательным программам.

4. Для онкологических бюро МСЭ рекомендуемый срок наблюдения на группе инвалидности больных раком женской репродуктивной системы в течение 5 лет и при отсутствии выраженных последствий от проводимого лечения снятие статуса инвалидности. Не всегда обоснованное и оправданное продление сроков инвалидности в значительной степени ограничивает возможности женщин по самореализации и мешает восполнению трудовых ресурсов, причем в наиболее деятельном возрасте.

5. Рекомендуем следующие организационные пути совершенствования профессионального этапа реабилитации: проведения экспертизы профессиональных способностей инвалидов, характера и степени имеющихся ограничений жизнедеятельности, начиная с бюро медико-социальной экспертизы; совершенствование профессионально-ориентационной работы с инвалидами в центрах профессиональной ориентации и занятости населения с обязательным этапом выбора и подбора профессии;

- обучение инвалидов должно сводится не только к овладению ими профессиональными знаниями, умениями, навыками, но и к созданию условий для их социально-психологической адаптации;

- обязательное проведение профессиональной производственной адаптации инвалидов.