Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Санаторное лечение больных с нарушением мозгового кровообращения с применением кинезотерапевтических комплексов и озоновых ванн

На правах рукописи

У046О4УВ

Талисов Радик Фаннльевнч

САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КИНЕЗОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КОМПЛЕКСОВ И ОЗОНОВЫХ ВАНН

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 О ИЮЧ 2010

004604987

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поважная Елена Леонидовна доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

диссертационного совета Д.208.060.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121099, г. Москва, Борисоглебский пер., 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (121099, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

<90

Защита состоится: «

иСАЛ-- 2010 г.

часов на заседании

Автореферат разослан

2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор С

В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является научное обоснование и разработка эффективных нелекарственных технологий профилактики и восстановительного лечения заболеваний, связанных с сердечно-сосудистой патологией, а также внедрение этих методов в различные отрасли медицины.

Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено высокой инвалидизацией и летальностью больных (Ковальчук В.В., 1998, Гусев Е.И., 2003). В России ежегодно происходит более 450 тысяч инсультов, летальность при которых в остром периоде достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта.

Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. К труду возвращаются только 20% лиц, перенесших инсульт, при этом одну треть заболевших составляют люди трудоспособного возраста (Гусев Е.И. соавт., 2001-2007; Варакин Ю.Я., 2005).

В нашей стране с 2001 г организовано долечивание больных острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в специализированных отделениях санаториев (приказы МЗ и СР РФ № 215 от 14.06.2001, № 273 от 11.04.2005 и № 44 от 27.01.2006). Показана высокая эффективность применения преформированных и естественных физических факторов в реабилитации больных, перенесших ОНМК. Вместе с тем, несмотря на широкое использование методов немедикаментозного воздействия в восстановительном лечении больных с НМК, сегодня не полностью раскрыты механизмы их лечебного влияния. Кроме того, проведение мероприятий восстановительного лечения больных с инсультом требует включения в лечебный комплекс методов, направленных на компенсацию нарушенных функций, восстановление функциональных резервов, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов (Разумов А.Н., Спасова Н.В., 2007). Определяющее значение в этом имеет разработка и внедрение новых методов реабилитации больных данной категории, способствующих как улучшению церебральной гемодинамики, так и

метаболических процессов.

Одним из привлекательных является метод озонотерапии, способствующая улучшению кислородного обмена в клетках, улучшению микроциркуляции и реологических свойств крови, повышению активности антиоксидантной системы. Однако должное обоснование к применению озонотерапии в ввде озоновых ванн в комплексе с кинеэогерапеетическими методами в санаторном лечении бальных с ишемическим инсультом до настоящего времени отсутствует.

Цель исследования

Разработка и научное обоснование новых комплексов санаторного лечения больных с нарушением мозгового кровообращения на основе озонотерапии, кинезотерапевтических методов.

Задачи исследования

1.Изучить исходное состояние церебральной и системной гемодинамики, обменно-метаболических процессов у больных с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу при поступлении в санаторий.

2.Разработать комплексы санаторного восстановительного лечения больных с ишемическим инсультом на основе озоновых ванн и кинезотерапевтических методов.

3.Исследовать влияние курса озоновых ванн на динамику липидного спектра, процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства крови, эндотелиальную функцию у больных ишемическим инсультом.

4.0ценить влияние курса озоновых ванн и кинезотерапевтических методов на динамику неврологических, когнитивных функций,

психосоматический статус больных ишемическим инсультом.

5.Проанализировать в сравнительном аспекте эффективность разработанных комплексов по данным непосредственных и отдаленных (до 1 года) результатов с оценкой качества жизни больных, перенесших ишемический инсульт.

Научная новизна

Впервые проведен анализ воздействия медицинского озона в виде озоновых ванн на гемодинамические и метаболические параметры больных с

ишемическим инсультом на этапе санаторного долечивания. Показано, что включение озонотерапии в виде озоновых ванн в программу комплексного санаторного лечения приводит к существенной позитивной динамике церебрального, системного кровотока, психосоматического статуса и клинического состояния больных с ишемическим инсультом. Установлено, что курсовое применение озоновых ванн способствует снижению содержания атерогенных липидов, ингибированию процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантных ферментов крови с улучшением параметров эндотелиальной функции.

Впервые разработан и обоснован новый лечебный комплекс долечивания больных ишемическим инсультом с нарушениями двигательной функции с использованием авторской методики кинезотерапии и компьютерной стабилометрии. Установлено, что использование разработанных кинезотерапевтических комплексов и стабилометрические упражнения способствуют улучшению гемодинамических параметров, неврологических и двигательных функций, психосоматического статуса и качества жизни больных с ишемическим инсультом.

Показано, что долечивание в условиях специализированного отделения санатория с применением курса озоновых ванн и кинезотерапевтических методов значимо эффективно в отношении клинических проявлений, показателей качества жизни, вторичной профилактики инсульта.

Практическая значимость

Разработаны для внедрения в широкую практику новые лечебные комплексы на основе кинезотерапевтических, стабилометрических методов и озонотерапии в санаторном долечивании больных с нарушением мозгового кровообращения.

Показана целесообразность исследования параметров системного и мозгового кровотока, метаболических параметров как тестов для выбора программ и контроля за эффективностью проводимой терапии у больных с ишемическим инсультом.

Разработанные научно-методологические основы и дифференцированное

применение кинезо- и озонотерапии в системе восстановительного лечения больных ишемическим инсультом позволили значительно повысить эффективность и качество санаторно-курортного их лечения.

Полученные данные могут широко использоваться в реабилитационно-профилактических учреждениях практического здравоохранения, в сети санаторно-курортных учреждений, центров и отделений восстановительной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Озонотерапия в виде озоновых ванн у больных с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу улучшает состояние мозгового кровотока с увеличением средней линейной скорости кровотока и уменьшением пульсационного индекса, приводит к улучшению метаболических процессов.

2. Кинезотерапевтические комплексы по авторской методике и стабилометрические упражнения способствуют улучшению двигательных функции у больных ишемическим инсультом.

3. Лечебные комплексы с оЗоно- и кинезотерапией усиливают эффективность санаторного долечивания в отношении коррекции клинико-гемодинамических и метаболических параметров, психосоматического статуса и качества жизни у больных ишемическим инсультом.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в работу специализированного отделения нейрореабилитации санатория «Зелёная Роща» РБ. Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах восстановительной медицины и курортологии ИПО, нервных болезней, физвоспитания, ЛФК и врачебного контроля ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы представлены на межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), на заседаниях Республиканской Ассоциации специалистов восстановительной медицины и курортологии (Уфа,

2004-2009), на Российских Форумах «Здравница 2006-2009», на 1-ом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2009). Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии БГМУ по восстановительной медицине, ЛФК и спортивной медицине, курортологии и физиотерапии (Уфа, декабрь 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе -2 в рекомендованном ВАК издании, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложенных на 136 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 264 работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах комплексного обследования 164 больных, впервые перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. Среди них - 112 мужчин и 52 женщины со средним возрастом 49,2±2,53 лет, которые находились на долечивании в нейрореабилитационном отделении санатория «Зеленая Роща» РБ. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Под наблюдением находились преимущественно лица трудоспособного возраста, со средним сроком начала заболевания 26,43±0,51 дней.

Диагноз ставился на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования еще на госпитальном этапе. Причиной ОНМК у больных явились гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или их сочетание. У всех исследуемых больных инсульт носил ишемический характер с преимущественным поражением каротидной системы. У большинства больных наблюдался контралатеральный гемипарез различной степени выраженности.

Для оценки состояния больных кроме общеклинических методов,

применялись электроэнцефалографическое исследование на аппарате фирмы «Nicolet» (Германия), компьютерная томография (КТ) - на аппарате «Соматом-2» фирмы «Siemens» (Япония), магнитно-резонансная томография головного мозга - на аппарате фирмы «Philips» (Голландия) в 3-х режимах.

Церебральная гемодинамика изучалась с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ) с использованием ультразвуковой допплеровской системы "Companion", "Nicolet-EME" (Германия-США). Оценка параметров регионарной гемодинамики осуществлялась с помощью тетраполярной реовазографии аппаратом РПГ-2-02.

Оценка неврологического статуса проводилась по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991). Степень выраженности пареза соотносили с 6-балльной шкалой Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, R. Vander Ploeg et al., 1984), нарушения мышечного тонуса - со шкалой Ashworth (1964). Мозжечковые нарушения оценивали в баллах по шкале Куртцке (1955). Оценку когнитивных нарушений осуществляли с помощью Экспресс-оценки состояния когнитивных функций (Mini-mental State Examination - MMSE) no M.Folstein и соавт. (1975), эмоционально-аффективных, поведенческих расстройств и астении - по Клинической гериатрической шкале Sandoz (1997), клинические проявления- по визуальной аналогой шкале (ВАШ) (Карих.Т.Д., 1990).

Оценка психосоматического статуса проводилась по шкале Barthel, оценка соотношения объёма движений, мышечной силы и степени пареза - по «Шестибалльной шкале оценки мышечной силы» (McPeak L., 1996).

Для определения состояния устойчивости вертикальной позы использовали компьютерный стабилометрический комплекс «Стабило - МБН», г. Москва. Рассчитывали скоростные, амплитудные, временные и другие характеристики колебаний проекции ОЦМ по Hoffenberth.

Определение -Концентрации общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПВП) проводили энзиматическим методом на химической анализаторной системе FR-900 (фирма «Labsystems», Финляндия), Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ)

плазмы крови оценивали по уровню ТБК-продукта - малонового диальдегида (МДА) по Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г. Активность ферментативного звена антиоксидантной системы оценивали по общей антиокислительной активности (ОАА), по активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД). Вазорегулирующую функцию эндотелия изучали методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью УЗ-аппарата высокого разрешения «Vivid-З» (Англия) по Celermayer D.S. et al. в модификации Stadler А. et al. Оценка качества жизни проводилась по SF-36.

Методы лечения. Все пациенты получали комплексное санаторно-курортное лечение, соответствующее степени выраженности симптоматики или тяжести заболевания. Основными компонентами санаторного лечения являлись аэро-, климатотерапия, лечебное питание, показанные режимы двигательной активности, лечебная физкультура, гимнастика, сеансы психотерапии.

В зависимости от проводимой терапии больные распределены на 3 группы. К 1-й группе отнесены 54 больных с преобладанием астенического синдрома и когнитивных нарушений. 30 пациентам из этой группы (основная подгруппа) в комплекс базового санаторного лечения включены сеансы озонотерапии в виде озоновых ванн. 24 больных данной группы составили сравниваемую подгруппу, не получавших процедуры озоновых ванн.

Ко 2-й группе (55 больных) отнесены больные с двигательными нарушениями, со спастическим гемипарезом, в их комплексном лечении применялся разработанный нами кинезотерапевтический метод с использованием авторского устройства. Данная группа разделена на 3 подгруппы: 1-я — больные, получавшие к базисной терапии комплекс из ЛФК, массажа на паретичные конечности и упражнений на авторском устройстве (20 больных). Больные 2-й подгруппы к кинезотерапевтическим методам получали сеансы озоновых ванн (18). Больные 3-й подгруппы (17) составили подгруппу сравнения, получавшие базовый комплекс лечения.

3-ю группу (55 больных) составили больные с вестибулоатаксическими нарушениями, которым в комплекс лечения включили сеансы

реабилитационных тренингов по методу биологической обратной связи (БОС) на стабилографе. Данная группа также разделена на подгруппы: 1-й подгруппе (20) назначали лечебный комплекс, состоящий из ЛФК, массажа на воротниковую область и сеансов занятий на стабилографе. 2-й подгруппе (18) к кинезотерапии включали процедуры озоновых ванн. 3-я подгруппа (17) составила сравниваемую подгруппу и получала базовую санаторную терапию.

Озонотерапия проводилась методом озоновых ванн с использованием оборудования «Реабокс», ежедневно по 15 минут, всего 12-15 сеансов на курс лечения. В комплекс кинезотерапевтического воздействия больным с нарушением двигательных функций вюпочёны упражнения на разработанном нами устройстве для реабилитации больных со спастическими гемипарезами (патент РФ №2239405 от 17.07.2003), позволяющего обеспечить пациентам возможность регуляции нагрузки на кисти рук, в течение 20 минут, ежедневно 3 раза в сутки. Упражнения на стабилографе проводились по методике биологической обратной связи с использованием комплекса «МБН-Стабило», в течение 20 минут, ежедневно.

ЛФК проводилась малогрупповым методом в зависимости от стороны поражения. Продолжительность занятия 50-60 мин., плотность урока 60-70%. Темп упражнений - медленный, с переходом в средний. Упражнения, в основном, активного, динамического характера, направленные на тренировку мышц, координацию движений и тренировку сосудов.

Оценка эффективности и адекватности реабилитационных мероприятий проводилась по динамике клинических, гемодинамических, биохимических параметров, психосоматического, неврологического статуса, данных инструментальных методов исследования. На этапе долечивания в санатории больным проводилась медикаментозная терапия по преемственности со стационарным этапом. Курс долечивания составил 24 дня. Пациенты проходили обследование при поступлении в санаторий, через 24 дня санаторного лечения и через 12 месяцев после санаторного лечения.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики с установлением достоверности различий с

помощью критерия Стыодента (t) с использованием программы «Statistika 6,0 Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе настоящего исследования был произведен анализ динамики клинического состояния и основных гемодинамических и неврологических показателей. Отмечена значимо более выраженная положительная динамика цифр повышенного АД, когнитивных нарушений, мышечной силы, спастичности, атаксии у больных, получавших разработанные лечебные комплексы, чем больные сравниваемых подгрупп, что свидетельствует о преимуществах разработанных комплексов лечения перед базовым.

Анализ гемодинамических показателей до и после курса лечения продемонстрировал явное преимущество применения озонотерапии. Гипотензивное действие озонотерапии проявлялось снижением не только САД, но и ДАД. Это, вероятно, связано с улучшением нейро-гуморальной регуляции тонуса и реактивности сосудов и обусловлено ваготоническим и вазодилатационными эффектами озонотерапии (табл.1). Показатели ОПСС оставались выше уровня здоровых на 22,9% (р<0,05). В группе сравнения к концу санаторного этапа лечения сдвиги изучаемых параметров свидетельствовали о меньшей их подверженности динамике.

Таблица 1

Влияние озоновых ванн на гемодинамические показатели больных

ишемическим инсультом (М±ш).

Показа тели Контроль (ч=25) Больные НМК

Основная (ОВ) сравнения

до лечения после лечения до лечения после лечения

САД 126,1±1,5 143 ±1,3* 128,7±0,7 149,8±1,2* 138,7±1,9 •

ДАД 76,2±1,5 92,9±1,6* 81,5±1,5>° 92,9±1,1* 86,3±2,6 •

ОПСС 2310,1±25Д 3051,6±25,3* 2540,2±35,5 3054,0±13,9* 2917,6±22,9*

чсс 67,3±1,1 96,0±1,3* 72,2±1,3 96,2±1,6* 84,6±1,5*'

*- значимость различий показателей в сравнении со здоровыми, • - в сравнении с исходом; между группами после лечения, р< 0,05

Состояние мозгового кровотока больных с НМК при поступлении в санаторий характеризовались низкими значениями средней линейной скорости ■ кровотока (СЛСК) и высокими значениями пульсационного индекса (ПИ) в сравнении со здоровыми.

Таблица 2

Влияние озоновых ванн на показатели мозгового кровотока у больных

ишемическим инсультом (М±т).

Показа тели Контроль (п=25) Больные НМК

основная (ОВ) сравнения

до лечения после лечения до лечения после лечения

СЛСК (см/сек) 73,9±1,7 33,3±0,4* 60,8±0,9«° 33,5±0,4* 46,6±0,6*

ПИ 0,72±0,01 1,79±0,02* 1,01±0,02*° 1,78±0,03* 1,59±0,04*

*- значимость различий показателей в сравнении со здоровыми,

• - в сравнении с исходными; ° - между группами после лечения, р< 0,05.

На фоне озоновых ванн по данным ТКДГ отмечено достоверное возрастание СЛСК и уменьшение ПИ (р<0,05), при незначимых сдвигах параметров в группе сравнения, что свидетельствует о положительной динамике восстановительного процесса (табл.2).

Учитывая, что в возникновении и прогрессировании сердечнососудистых заболеваний, в том числе мозговых инсультов, наряду с АГ важную роль играют нарушения липидного обмена, антиоксидантной защиты, нами произведен анализ динамики данных параметров на фоне санаторного лечения с включением озонотерапии. У большинства обследованных пациентов при поступлении в санаторий выявлено нарушение липидного обмена с увеличением уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, при снижении ХС ЛПВП на фоне высокого коэффициента атерогенности.

На фоне санаторного лечения во всех группах уменьшаются концентрации атерогенных липидов. При этом снижение содержания общего ХС, ТГ и ХС ЛПНП происходило более существенно у больных, принимавших озонотерапию. Возрастание уровня ХС ЛПВП у больных этой же группы носило более значимый характер, чем в других, что также проявилось в более выраженном снижении коэффициента атерогенности.

Таблица 3

Динамика показателей липидного профиля крови у пациентов _с ИИ под влиянием озоновых ванн (М±т)_

Показатели Основная (ОВ) Группа сравнения

До лечения После лечения До лечения После лечения

ОХС, ммоль/л 5,71 ±0,09 4,5±0,08* 5,72 ±0,07 5,3±0,06

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,90±0,06 2,31±0Д)4* 2,91±0,04 2,7840,05

ТГ, ммоль/л 2,17±0,01 1,84±0,03* 2,21±0,02 2,11±0,02

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,0510,01 1,24±0,03* 1,06±0,02 1,10±0,03

КА 4,70±0,05 4,46+0,06* 4,69±0,04 4,61±0,05

■ значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

Исходные значения ОАА, активности антиоксидантных ферментов у обследуемых лиц всех изучаемых групп оказались существенно ниже аналогичных показателей здоровых, при одновременно повышенных значениях уровня МДА. Обращает на себя внимание наличие эндотелиальной дисфункции с низкими значениями эндотелий-зависимой и независимой вазодилатации у больных ИИ (ЭЗВД и ЭНЗВД).

Анализ динамики показателей системы антиоксидантной защиты на фоне лечебных комплексов с озоновыми ваннами выявил достоверное возрастание ОАА, активности ключевых антиокислительных ферментов - каталазы и супероксиддисмутазы у больных ИИ (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей антиоксидантной системы крови у больных

Показатели Основная (ОВ) Группа сравнения

ОАА% а 27,8 ±0,67 27,6 ±0,70

б 31,1±0,51* 28,1±0,63

Супероксиддисмутаза, а 2,84±0,12 2,82±0,14

усл.ед/мл б 3,89±0,1Г" 2,91±0,12

Каталаза, а 14,5±0,34 14,5±0,34

мл.кат/л б 18,1±0,43*0 15,1±0,30

МДА а 4,48±0,10 4,43±0,12

мкмоль/л б 2,98±0,14*° 3,97±0,11

- значимость различий показателей в сравнении с исходными, ° - между группами после лечения, р< 0,05, а - до, б - после курса лечения. При этом отмечено существенное уменьшение концентрации МДА,

свидетельствующее о торможении исходно повышенной активности процессов

ПОЛ. При этом наибольшие сдвиги параметров в системе антиоксидантной защиты выявлены у больных 1-й группы с приближением ОАА, активности каталазы к показателям здоровых лиц. Полученные результаты наглядно подтверждают нормализующее влияние озонотерапии на систему антиоксидантной защиты организма, на процессы ПОЛ и липидный спектр крови.

К концу санаторного лечения с применением озонотерапии у больных первой группы установлено значимое возрастание диаметра плечевой артерии на 30-й и 60-й секунде реактивной гиперемии (р<0,05). Значения ЭЗВД при этом увеличились в среднем на 28% (р<0,01), ЭНЗВД - на 69,0% (р<0,01), при меньшей динамике параметров у больных сравниваемых групп.

Анализ динамики клинических симптомов показал выраженный клинический эффект курса озоновых ванн. Отмечено уменьшение головокружения, общей слабости, головной боли, улучшение настроения и сна, памяти. При использовании озоновых ванн у больных ИИ отмечается достоверное уменьшение проявлений астенического синдрома на 70,2 % (р< 0,05), вестибулоатаксического синдрома на 53,8 % (р< 0,05), и дисмнестического синдрома на 56,5% (р< 0,05) (табл.5).

Таблица 5

Влияние лечебных комплексов с озоновыми ваннами на выраженность

неврологических синдромов у больных ИИ (М±ш)

Синдромы (баллы) Больные ИИ 1-й группы

1-я подгр (озон) 2-я подгр (сравнения)

до лечения после лечения до лечения после лечения

МШЕ когнитивный 25,18±0,3 21,ОН 0,5 25,22± 0,3 26,04± 0,4

Астенический 3,7 ±0,03* 1,1±0,01- 3,75 ±0,03* 2,4±0,02 0

Дисмнестический 2,3±0,01* 1,0±0,02* 2,4±0,01* 1,8±0,01°

Вестибулоатаксич еский 2,6±0,01* 1,2±0,01- 2,7±0,02* 1,8±0,02 °

*- значимость различий показателей по сравнению со здоровыми,

• - до и после лечения; между группами после лечения, р< 0,05.

При изучении когнитивных функции выявлено, что у больных основной группы на фоне озоновых ванн возрастают показатели по шкале ММБЕ,

свидетельствующие об улучшении когнитивных функции. Динамика аналогичных показателей в группе сравнения носит незначимый характер.

У больных 2-й группы для кинезотерапевтического воздействия использовалось разработанное нами устройство (пневмолонгета), основанное на активизации движении кисти для устранения спастических гемипарезов при повышении тонуса мышц-сгибателей кисти в комплексе с ЛФК и массажем паретичных конечностей.

Динамика прироста мышечной силы и уменьшения спастичности была достоверно больше в подгруппе «ЛФК + массаж+ упражнения на устройстве» с возрастанием в подгруппе с включением озоновых ванн, при менее значимой динамике в подгруппе больных, получавших только ЛФК и массаж. Существенные изменения параметров липидного профиля, антиоксидантных ферментов и процессов ПОЛ, эндотелиальной функции отмечались в подгруппе, которые получали кинезотерапевтический комплекс с ЛФК, массажем, упражнениями на устройстве и сеансы озоновых ванн с приближением значений к уровню здоровых.

Таблица 6

Динамика неврологических функций у больных ИИ на фоне санаторного лечения с применением кинезотерапевтических комплексов у больных 2-й

Г] эуппы (М±ш)

Показатели до лечения после лечения

1-яподгр 2-я подгр 3-я подгр (сравнения)

Сила мышц у больных с гемипарезом, (балл по 5-6. шкале) 4,34± 0,04 4,70± 0,01» 0 4,85«: 0,02« ° 4,40± 0,01

Спастичносгь, (балл по шкале АбЬшоп) 2,38± 0,03 1,20±0,01»° 1,19± 0,02» ° 2,08± 0,02

•- значимость различий показателей до и после лечения, с группой сравнения после лечения, р<0,05

Кинезотерапевтический комплекс с использованием авторского устройства способствовал уменьшению клинических симптомов по ВАШ с регрессом головной боли, головокружения, шума в голове с более выраженным эффектом у больных 2-й подгруппы. При этом выявлено уменьшение проявлений основных неврологических синдромов (астенического синдрома на

68%, р<0,05), когнитивных показателей, в меньшей степени в подгруппах без сеансов озоновых ванн. Анализ динамики мозгового кровотока показал достоверное возрастание СЛСК при уменьшении ПИ с наибольшими сдвигами параметров у больных, получавших кинезотерапевтический комплекс с ЛФК, массажем, упражнениями на устройстве в сочетании с озоновыми ваннами. Вероятно, более значимая позитивная динамика неврологических функции в данной подгруппе обусловлены улучшением метаболических процессов, эндотелиальной функции, мозговой и системной гемодинамики на фоне озоновых ванн.

У больных 3-й группы с преимущественно вестибуло-атаксическими проявлениями при использовании кинезотерапевтического комплекса с ЛФК, массажем воротниковой зоны и реабилитационного тренинга по методу БОС на стабилографе, а также в сочетании с озоновыми ваннами отмечается уменьшение основных симптомов заболевания по ВАШ: головной боли, головокружения, общей слабости соответственно на 48,2%, 58,6%, 83% в сравнении с первоначальными значениями (р<0,05), а также уменьшение . выраженности шаткости походки, улучшение координации движений. Анализ динамики неврологических синдромов показал достоверное уменьшение выраженности вестибуло-атаксического синдрома на 59%, астенического - на 73% (р<0,05).

Отмечалась значимая позитивная динамика стабилометрических параметров - уменьшение скорости перемещения центра давления, максимальной амплитуды колебаний центра давления по осям, а также площади статокинезиограмм и коэффициента Ромберга. При исследовании больных с синдромом гемипареза, с атактическим синдромом положительная динамика по данным стабилометрии отмечается через 7-8 дней лечения с сохранением и улучшением полученных эффектов к концу санаторного лечения.

Применение тренинга на стабилометре по методу БОС привело к улучшению координации движений и равновесия, повышению устойчивости вертикальной позы, что сопровождается достоверной (р<0,05) положительной динамикой показателей шкал НойепЬегШ и ВоЬаппоп, уменьшению

интенсивности и продолжительности головокружения. Нормализация стабилометрических показателей проявляется достоверным улучшением стабилометрических параметров: уменьшением средней скорости смещения ОЦМ в трех функциональных пробах при изменении условий сенсорного контроля. При этом отмечено также - достоверное (р<0,05) уменьшение частотных стабилометрических показателей (среднего полупериода по осям х и у) в пробе с биологической обратной связью, что, очевидно, свидетельствует об активизации компенсаторных механизмов поддержания вертикального баланса, по-видимому, за счет динамических компонентов функции равновесия. У данной группы на фоне комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий наблюдался регресс мышечной слабости и спастичности в паретичных конечностях в пределах 1-3 балла.

Анализ параметров мозговой гемодинамики у больных 3-й группы показал более значимую динамику СЛСК и ПИ в подгруппе больных, получавших кинезотерапевтический комплекс с озонотерапией. Динамика биохимических параметров достоверно также существенна у больных данной подгруппы.

Таким образом, полученные в работе данные свидетельствуют, что включение разработанных лечебных комплексов на основе методов кинезотерапии и озоновых ванн в комплекс санаторного долечивания больных НМК позволяет повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Анализ психосоматического статуса показал преимущества предложенной нами методики ведения больных с ОНМК в раннем восстановительном периоде в условиях санатория. Если перед поступлением в санаторий индекс психосоматического статуса по шкале ВагШе1 больных составил 75,0±0,8 баллов (р<0,05), то при выписке из санатория у больных первой группы - 95,0±1,1 баллов (р<0,05), второй группы - 92,0±1,1 баллов (р<0,05), третьей группы - 89,4±1,2 из 100 возможных, при менее значимых значениях у больных группы сравнения.

Восстановление объёма движений, мышечной силы и уменьшение

степени пареза у исследуемых больных было более выражено в группе с использованием авторского устройства. Согласно «Шестибалльной шкале оценки мышечной силы» у 65,2% больных данной группы пареза к концу курса лечения в санатории не определялось, у 17,4% оставался лёгкий парез, у 17,4% - умеренный.

Изменения параметров качества жизни на фоне санаторного лечения отмечены по шкалам «физическое функционирование» (РБ), «общее здоровье» (вН), «телесная боль» (ВР), «жизнеспособность» (УТ), «психическое здоровье» (МН), «эмоциональное состояние» (ЛЕ), «социальное функционирование» (БР)» (табл.7).

Наибольшие сдвиги параметров КЖ выявлены при использовании лечебных комплексов с включением озоновых ванн, кинезотерапии в сочетании с озонотерапией.

Таблица 7

Влияние санаторной реабилитации на параметры качества жизни ____ больных ишемическим инсультом (М+ш)

Показатели |1 группа 2 группа ] 3 группа 1 Группа { сравнения

РР до [44,3 ± 2,3 43,8 ± 1 ,7 144,1 ± I ,5 ¡44,0 ± 2,2

'после ¡64, 8 ± 2,9 ,б 64,6 ± 3,0 *б ¡64,2 ± 2,0 ,6 ¡51,1 ±3,4

ЯР до ¡27,0 ± 2,7 27,2 ± 2,2 ¡27,3 ± 2,3 27,1 ± 2,4

¡после ¡57,0 ± 3,3 ,6 53,7 ± 3,2 6 ¡53,1 ± 3,4 6 <42,3 ± 3,8

ВР до |41,2 ± 2,1 40,1 ± 2,4 ¡40,3 ± 2,3 |40,4± 2,7

¡после ¡66,3 ± 3,5 ,6 63,3 ± 1,3*6 ¡60,3 ± 2,3*6 45,5 ± 2,4

СН ¡ДО 49,2 ± 2,9 47,3 ± 3,1 48,1 ± 3,1 ¡48,2 ± 3,0

¡после ¡68,9 ± 3,4 ,6 65,9 ± 3,6 ,6 64,9 ± 3,6 ,6 |51,9 ±3,8

ут до ¡44,2 ±1,4 -45,2 ± 1,5 44,2 ± 1,7 |44,4 ± 1,5

¡после ]б7,3 ±2,1 "б |65,3 ± 2,9 ,6 64,3 ± 2,7 ,6 151,4 ±2,7

вР до ¡52,5 ± 3,6 53,1 ± 3,2 53,4 ± 3,0 ¡52,3 ± 3,4

¡после ¡69,4 ± 3,4 *6 68,4 ± 3,1 "6 •66,4 ± 2,1 ,6 56.1 ± 2,3

ЯЕ ¡до ¡59,1 ±2,1 ¡58,2 ± 2,1 ¡58,7 ± 3,1 ¡58,1 ±3,9

¡после |&4,7 ± 3,9*6 ¡83,8 ±3,1"6 ! 82,8 ± 3,1'6 ¡63,8 ± 2,1

МН ¡до =56,2 ± 2,1 56,3 ± 2,7 ,56,6 ± 2,7 ¡56,1 ± 4,2 1

¡после ¡81,1 ±3,2 ,6 85,2 ± 3,0 16 ¡75,2 ± 3,1 *б 61,1 ±3,6

а- значимость различий показателей относительно группы сравнения; б- до и после санаторного лечения, р<0,05.

Анализ отдаленных результатов санаторной терапии с применением предложенных лечебных комплексов подтвердил наличие более высокой эффективности включения в комплекс реабилитационных мероприятий озонотерапии, кинезотерапевтических комплексов, в том числе на основе БОС.

Сравнение между группами показало достоверные различия трудоспособности с лучшими показателями в группах больных, получавших разработанные лечебные комплексы. Среди них через год после санаторного лечения отмечено достоверное уменьшение частоты развития повторного НМК, инвалидности, наибольшая частота трудоспособных.

ВЫВОДЫ

1. Использование в санаторном долечивании больных ишемическим инсультом озонотерапии в виде озоновых ванн способствует улучшению показателей мозгового кровотока с увеличением средней линейной скорости мозгового кровотока на 38,1%, уменьшением пульсационного индекса на 43% при снижении общего периферического сопротивления сосудов и АД.

2. Курсовое применение озонотерапии при ишемическом инсульте оказывает гиполипидемический эффект, сопровождается ингибированием процессов перекисного окисления липидов с улучшением антиоксидантных свойств крови и эндотелиальной функции, приводит к достоверному регрессу неврологической симптоматики, улучшает когнитивные функции головного мозга.

3. Применение разработанного кинезотерапевтического устройства приводит к значимому восстановлению объёма движений, мышечной силы и уменьшению степени пареза конечностей у больных ишемическим инсультом. Сочетание кинезотерапевтического комплекса с озоновыми ваннами усиливает терапевтический и метаболический эффект с улучшением церебральной гемодинамики.

4. Использование стабилометрических тренингов по методу биологической обратной связи у больных ишемическим инсультом способствует улучшению координации движений и равновесия, повышению

устойчивости вертикальной позы, уменьшению интенсивности и продолжительности головокружения, сопровождается достоверной положительной динамикой показателей шкал НойепЬегШ и ВоЬаппоп.

5. Применение разработанных лечебных комплексов на основе озонотерапии, кинезотерапевтических методов способствует улучшению показателей психосоматического статуса больных ишемическим инсультом с возрастанием параметров качества их жизни, с сохранением эффектов в отдаленный период - до 1-го года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение озонотерапии в виде озоновых ванн показана пациентам с ишемическим инсультом с преобладанием астенического синдрома и синдрома когнитивных нарушений, с гиперлипидемией, снижением активности антиокислительных ферментов и эндотелиальной дисфункцией до 12-15 сеансов на курс.

2. При наличии гемипарезов у больных ишемическим инсультом на этапе санаторного долечивания целесообразно в программу лечения включение кинезотерапии с использованием разработанного устройства с ежедневными упражнениями продолжительностью 20 минут 3-4 раза в сутки.

3. У больных с нарушением мозгового кровообращения на этапе санаторной реабилитации при наличии вестибуло-атаксических расстройств и гемипарезов рекомендуются стабиломеггрические тренинги по принципу БОС ежедневно по 20 минут на сеанс.

4. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств крови, липидного метаболизма и эндотелиальной функции, а также параметров мозговой гемодинамики могут использоваться в качестве дополнительных критериев эффективности проводимой терапии.

5. Разработанные лечебные комплексы могут быть рекомендованы для широкого применения в условиях специализированных отделений санатория, а также центров восстановительной медицины, в амбулаторно-поликлинической практике.

Список ияучиых работ, опубликованных по теме диссертации

1. Восстановительное лечение больных острым нарушением мозгового кровообращения на санаторном этапе. / Л.Т. Гильмутдинова, Ф.А. Урманцева, С.А. Вечерова, Р.Ф. Талисов // Методическое пособие. - Уфа, 2002 - 34с.

2. Восстановительное лечение больных острым нарушением мозгового кровообращения на санаторном этапе. / Л.Т. Гильмутдинова, Р.В. Ахмадуллин, С.А. Вечерова, Р.Ф. Талисов // Учебно-методическое пособие. - Уфа, 2003.- 52с.

3. Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными острым нарушением мозгового кровообращения. / Н.С. Гизатуллина, Л.Т. Гильмутдинова, Р.Ф. Талисов и др. // Современные технологии восстановительной медицины. Материалы VI Международной конференции . Асвомед-2003. - Сочи, 2003,- С. 118-119.

4. Климато- и фитотерапия в комплексном лечении больных, перенесших инсульт. / Т.Г. Мухамадеева, Л.Т. Гильмутдинова, Н.Т. Габдуллин, Р.Ф. Талисов // Современные технологии восстановительной медиципы. Материалы VI Международной конференции. Асвомед-2003. -Сочи, 2003- С.262-264.

5. Применение низкочастотной общей магкитотерапии у больных острым нарушением мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде. / Р.Ф. Талисов, Т.Н. Лисовская, С.А. Вечерова, Ф.А. Урманцева, Т.В. Мазина, Р.Ф. Акбалина // Современные технология восстановительной медицины. Материалы VI Международной конференции. Асвомед-2003. - Сочи, 2003- С.384-386.

6. Опыт коррекции постинсультаой депрессии. / Р.Ф. Талисов, А.Н. Щеглов, Д.Х. Юсупов // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «3дравшща-2003». - Кисловодск, 2003,- С. 192.

7. Патент РФ на изобретение №2239405.- Устройство для реабилитации больных со спастическими гемипарезами.- от 17.07.2003 / Л.Т. Гильмутдинова, Ю.О. Новиков, Р.Ф. Талисов.

8. Критерии подбора двигательных режимов у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на этапах реабилитации. / С.А. Вечерова, ЛТ. Гильмутдинова, Р.Ф. Талисов II Современные технологии восстановительной медицины и курортологии. Материалы Межрегионального форума «Здравницы Урала и Поволжья». - Уфа, 2004,- С.62-63.

9. Особенности восстановительного периода острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярпом бассейне на фоне синдрома позвоночной артерии на санаторном этапе. / Т.Н. Лисовская, Р.Ф. Талисов, Н.С. Гизатуллина, А.З. Исхакова // Современные технологии восстановительной медицины и курортологии. Материалы Межрегионального форума «Здравницы Урала и Поволжья». - Уфа, 2004,- С. 113-114.

10. Лечебная гимнастика в лечении и профилактике нарушений мозгового кровообращения. / Л.Т. Гильмутдинова, С.А. Вечерова, Р.Ф. Талисов // Информационно-методическое письмо. - Уфа, 2005,- 52с.

11. Восстановительное лечение больных острым нарушением мозгового кровообращения на санаторном этапе. / Л.Т. Гильмутдинова, Р.В. Ахмадуллин, С.А. Вечерова, Р.Ф. Талисов, Н.С. Гизатуллина, Н.А. Борисова // Учебно-методическое пособие. - Уфа, 2005,- 52с.

12. Особенности санаторного этапа реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения в вертебробазилярпом бассейне. / Р.Ф. Талисов, Т.Н. Лисовская, Н.С. Гизатуллина, Н.Т. Габдуллин // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница-2005». -Москва, 2005,- С.204.

13. Применение луцетама на этапе ранней санаторной реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт. / Р.Ф. Талисов, С.А. Вечерова, Т.С. Кимаева, Т.Н. Лисовская // Материалы Российского научного форума «РеаСпоМед-2005, Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине». - Москва, 2005,- С. 142-143.

14. Низкочастотная общая магнитотерапия в санаторной реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения. / С.А. Вечерова, Л.Т. Гильмутдинова, Р.Ф. Талисов,

Н.С. Гизатуллина, Н.Т. Габдуллин // Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия. Материалы Международной научно-практической конференции. -Пермь, 2005,- С. 191-192.

15. Пассивная антиортостатическая проба в подборе двигательных режимов у больных с нарушением мозгового кровообращения на этапах реабилитации. / С.А. Вечерова, Л.Т. Гильмутдинова, Р.Ф. Талисов Н Материалы Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация-2005». - Москва, 2005.

16. Реабилитация больных с посгинсультиым депрессивным синдромом. / Р.Ф. Талисов, Л.Т. Гильмутдинова, Н.Ф. Кидрасова, Т.Н. Лисовская // Материалы X Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Бангкок - Паггайя, 2006.- С.303-304.

17. Способ пассивной коррекции системного кровотока в восстановительном лечении больных с нарушением мозгового кровообращения. / Л.Т. Гильмутдинова, С.А. Вечерова, Р.Ф. Талисов // Учебно-методическое пособие. - Уфа, 2006,- 12с.

18. Лечебная физкультура в реабилитации и профилактике нарушений мозгового кровообращения / Л.Т. Гильмутдинова, С.А. Вечерова, Р.Ф. Талисов // Монография. - Уфа,

2006.- 132с.

19. УВЧ-терапия в восстановительном лечении больных с последствиями мозгового инсульта. / Л.Т. Гильмутдинова, С.А. Вечерова, Р.Ф. Талисов // Методические рекомендации. - Уфа, 2006,- 12с.

20. Кинезотерапевтические методы восстановительного лечения больных с нарушением мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде. / С.А. Вечерова, Л.Т. Гильмутдинова, Р.Ф. Талисов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа, 2007.- С.38-41.

21. Когнитивные нарушения у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. / Р.Ф. Талисов, Э.Ю. Уткина // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа, 2007.- С. 137-138.

22. Метод коррекции спастических парезов верхних конечностей у больных в восстановительном периоде инсульта. / Р.Ф. Талисов, Л.Т. Гильмутдинова, Ю.О. Новиков // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа,

2007.- С. 138-139.

23. Применение бетасерка в восстановительном лечении больных с ишемическим инсультом в вергебро-базилярном бассейне. / Р.Ф. Талисов, Д.У. Абдуллина, Е.Ф. Денисова // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. -Уфа, 2007,- С.147-141.

24. УВЧ-терапия в санаторном восстановительном лечении больных с нарушением мозгового кровообращения. / С.А. Вечерова, Л.Т. Гильмутдинова, Р.Ф. Талисов // Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе. -Янган-Тау, 2007.- С.59-61.

25. КВЧ-терапия в реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения. / О.М. Цыганова, Р.Ф. Талисов, С.А. Вечерова, Ф.А. Урманцсва // Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе. -Янган-Тау, 2007,- С.191-193.

26. Восстановительное лечение больных с нарушением мозгового кровообращения с применением трансцеребральной УВЧ и кинезотерапии. / С.А. Вечерова, Л.Т. Гильмутдинова, Р.Ф. Талисов, В.А. и др. // Вестник восстановительной медицины. - 2007.-Хг г.- С.60-62.

27. Метод коррекции спастических парезов верхних конечностей у больных в восстановительном периоде инсульта. / Р.Ф. Талисов, Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов // Материалы Всероссийского форума «Здравница-2007». - Уфа, 2007,- С.201.

28. Санаторный этап реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Аюпов И.М, Талисов Р.Ф, Габдуллин Н.Т.// Курортные ведомости -2008. -№ 6(51).-с 37.

29. Возможности восстановления речевых нарушений больных с нарушением мозгового кровообращения. / Р.Ф. Талисов, Д.У. Абдуллина, El.М. Валиахмегова, Э.И. Шарипова // Материалы Всероссийского научного форума по восстаиовителыюй медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. — Москва, 2008,- С.259-260.

30. Терапия острого нарушения мозгового кровообращения в условиях санатория. /Аюпов И.М, Талисов Р.Ф, Зиновьев О.В, Габдуллин Н.Т.// Курортные ведомости - 2009. - № 5(56) С-41.

31. Санаторный этап реабилитации больных, перенесших острое наушение мозгового кровообращения в Республике Башкортостан./Талисов Р.Ф, Боговазова JI.P, Магжанов Р.В, Гильмутдинова JI.T. // Комплексная реабилитация: наука и практика- 2009. -№ 1. - с.45-47.

32. Оптимизация восстановительного лечения больных с острым нарушепием мозгового кровообращения. / Р.Ф. Талисов, И.М. Аюпов, Л.Т. Гильмутдинова, О.В. Зиновьев, Н.Т. Габдуллин // Материалы Международного конгресса «Здравница-2009». - Москва, 2009.-С. 187-188.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АДц - диастолическое АД АДп - пульсовое АД АДс - систолическое АД ГМ - головной мозг МК - мозговой кровоток МОК - минутный объём крови МЦР - микроциркуляторное русло НМК - нарушение мозгового кровообращения ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПИ - пульсационный индекс ПОЛ - перекиспое окисление липидов РВГ - реовазография РИ - реовазографический индекс СЛСК - средняя линейная скорость мозгового кровотока ССС - сердечно-сосудистая система ТКДГ - транскраниальная доплерография УВЧ - ультравысокочастотная терапия ЦНС - центральная нервная система ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений

Талисов Радик Фанильевич

САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КИНЕЗОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КОМПЛЕКСОВ И ОЗОНОВЫХ ВАНН

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.04.10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 70 экз. Заказ 376. Гарнитура «ТипевКеууКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1,2 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является научное обоснование и разработка эффективных нелекарственных технологий профилактики и восстановительного лечения заболеваний, связанных с сердечно-сосудистой патологией, а также внедрение этих методов в различные отрасли медицины.

Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено высокой инвалидизацией и летальностью больных (Ковальчук В.В., 1998, Гусев Е.И., 2003). В России ежегодно происходит более 450 тысяч инсультов, летальность при которых в остром периоде достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Дифференцированная помощь в специализированных отделениях позволяет значительно снизить летальность и улучшить функциональный исход инсульта (Суслина З.А., 2002).

Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. К труду возвращаются только 20% лиц, перенесших инсульт, при этом одну треть заболевших составляют люди трудоспособного возраста. (Верещагин Н.В., 2001, Гусев Е.И., 2001).

Существенное значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит системе поэтапной реабилитации данной категории больных, особенно лиц трудоспособного возраста.

При проведении мероприятий восстановительного лечения больных с нарушением мозгового кровообращения (НМК) важное значение имеют адекватно подобранные двигательные режимы, программы реабилитации с применением комплексов кинезо- и физиотерапевтического воздействия как в остром, так и в раннем восстановительном периоде заболевания (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Известно, что истинное восстановление нарушенных функций достигается в относительно ранние сроки после инсульта, не превышающие 3-6 месяцев. (Белова А.Н., 1993, 2002; Кадыков

А.С., Черникова JI.A., Шахпаронова Н.В., 2004).

В РФ с 2001 г. организовано долечивание больных острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в специализированных отделениях санаториев (приказы МЗ и CP РФ № 215 от 14.06.2001, № 273 от 11.04.2005 и № 44 от 27.01.2006). Показана высокая эффективность применения преформированных и естественных физических факторов в реабилитации больных, перенесших ОНМК. Вместе с тем, несмотря на широкое использование методов немедикаментозного воздействия в восстановительном лечении больных с НМК, сегодня не полностью раскрыты механизмы их лечебного влияния. Кроме того, проведение мероприятий восстановительного лечения больных с инсультом требует включения в лечебный комплекс методов, направленных на компенсацию нарушенных функций, восстановление функциональных резервов, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов (Разумов А.Н., Спасова Н.В., 2007). Определяющее значение в этом имеет разработка и внедрение новых методов реабилитации больных данной категории, способствующих как улучшению церебральной гемодинамики, так и метаболических процессов.

Одним из привлекательных является метод озонотерапии, способствующий улучшению кислородного обмена в клетках, улучшению микроциркуляции и реологических свойств крови, повышению активности антиоксидантной системы. Однако должное обоснование применения озонотерапии в виде озоновых ванн в комплексе с кинезотерапевтическими методами в санаторном лечении больных с ишемическим инсультом до настоящего времени отсутствует.

В связи с этим, дальнейшее усовершенствование технологии и методов реабилитации больных данной категории, объективная оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий являются актуальными.

Цель исследования

Разработка и научное обоснование новых комплексов санаторного лечения больных с нарушением мозгового кровообращения на основе озонотерапии, кинезотерапевтических методов.

Задачи исследования

1.Изучить исходное состояние церебральной и системной гемодинамики, обменно-метаболических процессов у больных с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу при поступлении в санаторий.

2.Разработать комплексы санаторного восстановительного лечения больных с ишемическим инсультом на основе озоновых ванн и кинезотерапевтических методов.

3.Исследовать влияние курса озоновых ванн на динамику липидного спектра, процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства крови, эндотелиальную функцию у больных ишемическим инсультом.

4,Оценить влияние курса озоновых ванн и кинезотерапевтических методов на динамику неврологических, когнитивных функций, психосоматический статус больных ишемическим инсультом.

5.Проанализировать в сравнительном аспекте эффективность разработанных комплексов по данным непосредственных и отдаленных (до 1 года) результатов с оценкой качества жизни больных, перенесших ишемический инсульт.

Научная новизна

Впервые проведен анализ воздействия медицинского озона в виде озоновых ванн на гемодинамические и метаболические параметры больных с ишемическим инсультом на этапе санаторного долечивания. Показано, что включение озонотерапии в виде озоновых ванн в программу комплексного санаторного лечения приводит к существенной позитивной динамике церебрального, системного кровотока, психосоматического статуса и клинического состояния больных с ишемическим инсультом. Установлено, что курсовое применение озоновых ванн способствует снижению содержания атерогенных липидов, ингибированию процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантных ферментов крови с улучшением параметров эндотелиальной функции.

Впервые разработан и обоснован новый лечебный комплекс долечивания больных ишемическим инсультом с нарушениями двигательной функции с использованием авторской методики кинезотерапии и компьютерной стабилометрии. Установлено, что использование разработанных кинезотерапевтических комплексов и стабилометрические упражнения способствуют улучшению гемодинамических параметров, неврологических, двигательных функций, психосоматического статуса и качества жизни больных с ишемическим инсультом.

Показано, что долечивание в условиях специализированного отделения санатория с применением курса озоновых ванн и кинезотерапевтических методов значимо эффективно в отношении клинических проявлений, показателей качества жизни, вторичной профилактики инсульта.

Практическая значимость

Разработаны для внедрения в широкую практику новые лечебные комплексы на основе кинезотерапевтических, стабилометрических методов и озонотерапии в санаторном долечивании больных с нарушением мозгового кровообращения.

Показана целесообразность исследования параметров системного и мозгового кровотока, метаболических параметров как тестов для выбора программ и контроля за эффективностью проводимой терапии у больных с ишемическим инсультом.

Разработанные научно-методологические основы и дифференцированное применение кинезо- и озонотерапии в системе восстановительного лечения больных ишемическим инсультом позволили значительно повысить эффективность и качество их санаторно-курортного лечения.

Полученные данные могут широко использоваться в реабилитационно-профилактических учреждениях практического здравоохранения, в сети санаторно-курортных учреждений, центров и отделений восстановительной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Озонотерапия в виде озоновых ванн у больных с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу улучшает состояние мозгового кровотока с увеличением средней линейной скорости кровотока и уменьшением пульсационного индекса, приводит к улучшению метаболических процессов.

2. Кинезотерапевтические комплексы по авторской методике и стабилометрические упражнения способствуют улучшению двигательных функций у больных ишемическим инсультом.

3. Лечебные комплексы с озоно- и кинезотерапией усиливают эффективность санаторного долечивания в отношении коррекции клинико-гемодинамических и метаболических параметров, психосоматического статуса и качества жизни больных ишемическим инсультом.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в работу специализированного отделения нейрореабилитации санатория «Зелёная Роща» РБ. Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах восстановительной медицины и курортологии ИПО, нервных болезней, физвоспитания, ЛФК и врачебного контроля ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы представлены на межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), на заседаниях Республиканской Ассоциации специалистов восстановительной медицины и курортологии (Уфа, 2004-2009), на Российских Форумах «Здравница 20062009», на 1-ом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2009). Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии БГМУ по восстановительной медицине, ЛФК и спортивной медицине, курортологии и физиотерапии (Уфа, декабрь 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 1 - в рекомендованном ВАК издании, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложенных на 136 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 264 работы отечественных и зарубежных авторов.

выводы

1. Использование в санаторном долечивании больных ишемическим инсультом озонотерапии в виде озоновых ванн способствует улучшению показателей мозгового кровотока с увеличением средней линейной скорости мозгового кровотока на 19,8%, уменьшением пульсационного индекса на 23,1% при снижении общего периферического сопротивления сосудов и АД.

2. Курсовое применение озонотерапии при ишемическом инсульте оказывает гиполипидемический эффект, сопровождается ингибированием процессов перекисного окисления липидов с улучшением антиоксидантных свойств крови и эндотелиальной функции, приводит к достоверному регрессу неврологической симптоматики, с уменьшением астенического синдрома на 70,2%, вестибулоатактического синдрома на 53,8%, улучшает когнитивные функции головного мозга.

3. Применение разработанного кинезотерапевтического устройства приводит к восстановлению объёма движений, с увеличением мышечной силы на 12,7%, уменьшением степени пареза конечностей на 49,5% у больных ишемическим инсультом. Сочетание кинезотерапевтического комплекса с озоновыми ваннами усиливает терапевтический и метаболический эффект с улучшением церебральной гемодинамики.

4. Использование стабилометрических тренингов по методу биологической обратной связи у больных ишемическим инсультом способствует улучшению координации движений и равновесия, повышению устойчивости вертикальной позы, уменьшению интенсивности и продолжительности головокружения, вестибулоатактического синдрома на 59%, сопровождается достоверной положительной динамикой показателей шкал Hoffenberth и Bohannon.

5. Применение разработанных лечебных комплексов на основе озонотерапии, кинезотерапевтических методов способствует улучшению показателей психосоматического статуса больных ишемическим инсультом с возрастанием параметров качества их жизни, с сохранением эффектов в отдаленный период — до 1-го года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение озонотерапии в виде озоновых ванн показано пациентам с ишемическим инсультом с преобладанием астенического синдрома и когнитивных нарушений, с гиперлипидемией, снижением активности антиокислительных ферментов и эндотелиальной дисфункцией до 12-15 сеансов на курс.

2. При наличии спастического гемипареза у больных ишемическим инсультом на этапе санаторного долечивания целесообразно в программу лечения включение кинезотерапии с использованием разработанного устройства с ежедневными упражнениями продолжительностью 20 минут 3-4 раза в день.

3. У больных с нарушением мозгового кровообращения на этапе санаторной реабилитации при наличии вестибуло-атактических расстройств и гемипарезов рекомендуются стабилометрические тренинги по принципу БОС ежедневно по 20 минут на сеанс.

4. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств крови, липидного метаболизма и эндотелиальной функции, а также параметров мозговой гемодинамики могут использоваться в качестве дополнительных критериев эффективности предложенных лечебных комплексов.

5. Разработанные лечебные комплексы могут быть рекомендованы для широкого применения в условиях специализированных отделений санаториев, а также центров восстановительной медицины, в амбулаторно-поликлинической практике.