Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете 2 типа в санаторно-амбулаторных условиях



На правах рукописи

МАРТЮШЕВА МАРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА В САНАТОРНО-АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00 21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003061914

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор-профессор И П Корюкина) и в ЗАО «Курорт Ключи» (генеральный директор - Иванов МГ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рогожников Геннадий Иванович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Елена Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жолудев Сергей Егорович доктор медицинских наук, доцент Филимонова Ольга Ивановна Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.067.01

при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад. Е А Вагнера Росздрава» (614000, г. Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор О.А Мудрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет - одно из самых тяжелых и распространенных системных заболеваний, влияющих на состояние зубочелюстной системы (Еловикова Т М , 1989, Немецкая Т И,

1997, Дедов И И , 1998, Звинигинцев М А, 1998)

Изменения со стороны челюстно-лицевой области множественны и зависят от уровня гликемического контроля, длительности диабета (Орехова ЛЮ, 2000, Оганян ЭС, 2001, Турушев ЕИ, 2003, Michal Straka, 2002) Наибольший интерес для изучения главной причины потери зубов у пациентов с СД-2 представляют микроангиопатии, к которым относят заболевания пародонта (Немецкая Т И, 1997, Доржиева 3 В ,

1998, Есаян 3 В , 1999, Ибрагимов Т И, 2001 и др) Следовательно, лечение и профилактика сахарного диабета и его осложнений невозможны в полной мере без качественной стоматологической помощи

Отечественными и зарубежными исследователями (Баранова И А, 2003, Есаян 3 В , 1999, Oliver R S , Tervonen Т, 1994, Lalla Ralesh V ,2001, Michal Straka, 2002) разработаны различные методы оказания помощи пациентам стоматологического профиля с СД-2 Но при этом остаются нерешенными ряд проблем

В последние годы в связи с широким распространением антибио-тикорезистентных штаммов микроорганизмов, высокой аллергизацией населения большое значение уделяется немедикаментозным методам лечения заболеваний пародонта, в частности, бальнеотерапии (Буюк-лян А А ,1973, Барер Г М , 1998; Абдрахманов А Р , 2004) Однако в литературе недостаточно данных об изменении морфологического и функционального состояния тканей пародонта под воздействием сероводородных минеральных вод, особенностей их влияния на макро-и микроорганизмы на фоне тяжелой эндокринной патологии

Учитывая изменения в зубочелюстной системе, возникающие вследствие тяжелой соматической патологии, необходимо при лечении больных сахарным диабетом тщательно подходить к выбору конструкционных материалов для изготовления зубных протезов и шин Они должны отвечать как высоким эстетическим, так и прочностным требованиям, к тому же быть биоинертными (Звинигинцев М А, 1998, Бабушкин Е В ,1999, Поздеев А И, 1999, Нурмагомедов А Ю, 2002, Баранова И А, 2003, Ряховский А Н, 2003, Рогожников Г И, 2007)

Цель исследования: Улучшение качества оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете 2 типа

Задачи:

1 Изучить стоматологический статус больных сахарным диабетом 2 типа

2 Исследовать влияние местных орошений сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» на микрофлору пародонтальных карманов, морфологическое и функциональное состояние тканей пародонта у больных сахарным диабетом

3 С помощью методов биомеханического моделирования обосновать рациональность применения шинирующей конструкции из титановых нитей

4 Оценить эффективность оказания санаторно-амбулаторной стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете 2 типа

Научная новизна. Определена эффективность оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета в санаторно- амбулаторных условиях

Исследовано клиническое, морфологическое и гемодинамическое воздействие местных орошений сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» на состояние тканей пародонта у больных СД Предложено устройство с гидромассажным эффектом для орошения полости рта

Впервые с позиций биомеханического моделирования разработана и обоснована рациональность применения новой шинирующей конструкции из сплава ВТ-6 у больных с СД-2

Практическая значимость работы. Проведенные исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении для диагностики, профилактики осложнений и комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа Разработан комплекс санаторно-амбулаторной специализированной стоматологической помощи, включая бальнеотерапию сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» и шинирование зубов с помощью шинирующей конструкции из титановых нитей Данный комплекс благоприятно воздействует на течение заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом, позволяет снизить интенсивность воспалительных процессов в пародонте

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Определение характера изменений стоматологического статуса пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа в процессе санаторно-амбулаторного лечения

2 Обоснование эффективности применения орошений сероводородной минеральной водой курорта Ключи у пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа

3 Целесообразность использования новой конструкции из титановых нитей для шинирования зубов у больных- с заболеваниями паро-донта и сахарным диабетом 2 типа

4 Клиническая эффективность разработанной системы оказания санаторно-амбулаторной помощи пациентам с заболеваниями паро-донта и сахарным диабетом 2 типа в отдаленные сроки после лечения

Внедрение результатов исследования. Основные научные положения внедрены в практику стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им акад Е А Вагнера Росздрава, стоматологического и бальнеологического отделений ЗАО «Курорт Ключи» Используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии, гистологии и эмбриологии, медицинской микробиологии ГОУ ВПО ПГМА им акад ЕА Вагнера Росздрава

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им акад ЕА Вагнера Росздрава, Пермь (2002-2007 гг), на заседаниях кафедры биомеханики ГОУ ВПО ПГТУ, Пермь (2004-2007 гг), ежегодных заседаниях методсовета курорта «Ключи» (2004-2007 гг), Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины спелеоклима-тотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия», гг Пермь - Соликамск (2005 г), научно-практической конференции «Современные вопросы бальнеологического лечения» (ЗАО «Курорт Ключи», 2006 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в центральной и местной печати, получен патент на полезную модель № 50413 «Устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом» от 20 01 2006

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, приложения и списка литературы Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и фотографиями Список литературы содержит 179 источников, из которых 136 отечественных и 43 зарубежных авторов

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им акад Е А Вагнера Росздрава, заведующий кафедрой - профессор Рогожников Г И, в ЗАО «Курорт Ключи» - генеральный директор Иванов М Г

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами в период с 2002 по 2007 гг обследовано 133 человека Основную группу составили 74 пациента с заболеваниями пародон-та и сахарным диабетом 2 типа различной степени тяжести, в том числе 29 мужчин и 45 женщин, в возрасте от 31 до 68 лет (табл 1) Длительность заболевания колебалась от 1 года до 27 лет Компенсированное течение СД отмечалось у 31 больного, субкомпенсиро-ванное - 9, декомпенсированное - 34 К моменту первичного стоматологического осмотра все пациенты находились в состоянии устойчивого гликемического контроля под наблюдением эндокринолога Диагноз - сахарный диабет 2 типа - устанавливался на основании заключения клинического обследования врача-эндокринолога (классификация ВОЗ, 1999 г) и данных лабораторных анализов Учитывали длительность заболевания, устойчивость и продолжительность ремиссии, наличие осложнений Пациенты получали следующие варианты лечения диетотерапия - 20 человек, пероральные сахаропонижающие препараты (ПСП) — 24 человека, комбинация ПСП с инсулином использовалась у 15 пациентов Монотерапию инсулином получали 15 больных в средней дозе Микроангиопатия была выявлена у 16,2 % обследованных, в виде ретинопатии 1 и 2 стадии — 6(8,1%), нефропатии- 6 (8,1%) Полинейропатия определялась у 80 % пациентов

Группу сравнения составили 59 человек (22 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 31 до 68 лет с заболеваниями пародонта различной степени тяжести (табл 1)

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту в группах обследования

Возраст всего 30-40 41- -50 51-60 Свыше 60

М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

абсУ% абс/% абсУ% абс./% абсУ% абс/% абсУ% абс У% абсУ% абсУ%

Основная 29/ 45/ 2/ 6/ 7/ 12/ 11/ 16/ 9/ 11/

группа, 39,2 60,8 2,7 8,1 9,46 16,2 14,86 21,62 12,16 14,86

74 человека

Группа 22/ 37/ 6/ 10/ 7/ 11/ & 9/ 3/ 7/

сравнения, 37,3 62,7 10,2 16,95 11,86 18,64 10,2 15,25 5,08 11,86

59 человек

Наблюдение пациентов и оказание им специализированной стоматологической помощи проводили на двух этапах санаторном (ЗАО «Курорт Ключи») и амбулаторном (кафедра ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им акад Е А Вагнера Росздрава, ООО «Медицинский центр «Диомид»)

На первом этапе - санаторном - проводили обследование больных СД-2, терапевтическое лечение и бальнеотерапию минеральной водой курорта «Ключи», временное и постоянное шинирование зубов конструкцией из титановых нитей Для оценки стоматологического статуса нами были использованы клинико-инструментальные, лабораторные, экспериментальные, статистические методы исследования (табл 2) Стоматологическое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, обследование полости рта, определение индексов КПУ (Боровский, 1989), гигиены по J С. Green, J R Vermillion (1964), PMA по Parma (1960), пародонтального (ПИ) по Russell (1956), рентгенологического обследования зубов и челюстей

На втором этапе - амбулаторном - осуществлялось хирургические и ортодонтические мероприятия в плане подготовки к протезированию, ортопедическое лечение заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом

Для оценки состояния сосудистого русла в тканях пародонта в динамике было изучено 182 реопародонтограммы (до лечения 62 (83,78 %) исследования у больных СД-2 и 48 (81,36 %) в группе сравнения, после лечения 27 (36,49 %) и 22 (37,49 %), 12 (16,22 %) и 9 (15,25 %) соответственно), полученных на компьютерном функционально-диагностическом стоматологическом комплексе «Диастом»

Оценены результаты анализа крови и слюны на сахар, рН-метрии смешанной слюны с помощью диагностических тест - полосок фирмы Lach - Ner (Чехия) у 34 (45,95 %) больных СД-2 и 27 (45,76 %) человек группы сравнения

Для оценки степени обсемененности и вирулентности микрофлоры зубодесневого кармана проведено 177 бактериологических и бактерио-скопических исследований у 34 (45,95 %) больных СД-2 и 27 (45,76 %), относительно здоровых людей

Изучено изменение степени созревания эпителия слизистой оболочки полости рта под действием санаторно-амбулаторной терапии, для более объективной оценки выделен индекс дифференцировки клеток у 34 (45,95 %) пациентов основной группы и 27 (45,76 %) пациентов группы сравнения

Таблица 2

Дизайн обследования основной группы и группы сравнения

Обшая выборочная совокупность

| Основная группа, 74 человека Группа сравнения, 59 человек |

II II

| 29 мужчин 45 женщин 22 мужчины 37 женщин |

Санаторный этап

_| Стоматологическое обследование (ВОЗД997) |_

Клинико-инструментальное КПУ, ИГРУ по J С Green, J R Vermillion, РМА по Parma, ПИ по Russell,

_одонтопародонтограммы по Курляндскому_

Рентгенологический метод _Реопародонтография_

Лабораторные методы анализ крови на сахар, анализ слюны на сахар, рН-метрия слюны

Микробиологические исследования оценка степени обсемененности патологического материала из зубодесневого кармана, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, определение антилизоцимной (АЛА), антикомплиментарной (АКА), _фосфолипазной активности микроорганизмов_

Гистологическое исследование исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости рта с _ подсчетом индекса ди|)ференцировки клеток_

Г Метод математического моделирования |

_| Статистические методы 1

I Терапевтическое стоматологическое лечение, бальнеотерапия, шинирование зубов |

Амбулаторный этап

Хирургическое, ортодонтическое лечение, шинирование, рациональное _протезирование_

I Оценка отдаленных результатов через 6 месяцев после комплексного лечения 1

Выводы, рекомендации

Метод математического моделирования позволяет провести анализ клинических данных с позиций классической механики и естественнонаучного анализа, с помощью конечно-элементного анализа оценить рациаональность применения предлагаемого способа шинирования фронтальной группы зубов с помощью титановой нити

Статистическую обработку данных проводили на компьютере ШМ PC «Pentium 300» с использованием средств MS Office 2003 методом вариационной статистики Для выявления зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ Для оценки достоверности применяли доверительный критерий

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Агрессивность кариозного процесса у больных сахарным диабетом 2 типа значительно выше (КПУ=17,16 ± 2,46), чем в группе сравнения (12,92 ± 5,49) Выявлена зависимость интенсивности кариозного процесса от длительности и уровня гликемии (табл 3) Диагностировано 125 кариозных дефектов твердых тканей зубов различной глубины и локализации у 67 пациентов с СД-2 Распространенность некариозных поражений у больных диабетом существенно не отличалась от таковой в группе сравнения

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа выявляются только хронические пародонтиты различной степени тяжести (рис 1), в отличие от группы относительно здоровых людей, у которых встречаются также гингивиты (табл 4) У больных основной группы преобладают пародонтиты тяжелой степени

Больные СД

о%

Группа сравнения

45%

27%

28%

15%

29%

39%

□ легкая ЕЗ средняя И тяжелая И гингивит

□ легкая Q средняя

Ш тяжелая Н гингивит

Рис 1 Распространенность заболеваний пародонта у больных основной группы и группы сравнения

Таблица 3

Характеристика состояния твердых тканей зубов и пародонта у больных сахарным диабетом и в группе сравнения

Состояние пародонта Кол-во больных КПУ, в % Клино де( зидный >ект Гипоплазия эмали Повышенная стираемость РМА

Сахарный диабет Группа сравнения Сахарный диабет Группа фавнения Сахарный диабет Группа сравнения Сахарный диабет Группа сравнения Сахарный диабет Груша сравнения Сахарный диабет Группа сравнения

Гингивит - 10 - 6,1±4,1 - 2 - - - 4 - 6,94±3,66

Легкая степень компенсированный СД субкомпенсированный СД декомпенсированный СД 21 14 7 23 15,48±7,5 14,35±8,2 17,7±5,74 11,48±б,2 6 3 2 2 3 5 76Д±24,5 54Д±32Д

Средняя степень компенсированный СД субкомпенсированный СД декомпенсированный СД 20 10 10 17 16,05±6,4 15,5*4,38 16,6±8,22 15,12±7,2 5 4 2 2 2 82Д±13,8 72,8±24г3

Тяжелая степень компенсированный СД субкомпенсированный СД декомпенсированный СД 33 7 9 17 9 19,5+7,3 17,86±11,7 20,33*4,24 20,29*6,08 19±5,94 7 4 2 2 93,5±17,7 77,4±24

Всего 74 59 17,16±2,4б 12,92±5,49 18 13 2 4 7 13 83^±18,7 52,8±21

Таблица 4

Индексы КПУ, РМА, ПИ до и после санаторно-ймбулаторного лечения

Степень тяжести заболеваний пародонта КПУ РМА ПИ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Больные СД

Легк ст 15,48±7,5 76Д±24,5 13,58±19,04 1,65+0,4 1,12±0,98

Ср ст 16,05±6,4 82,2±13,8 19Д9±21,38 5,64±0,65 3,5+3,5

Тяж ст 19,39±7,3 93,5±17,7 21,21+23,07 7,5+0,71 7,5±0,71

Группа с равнения

Гингивит 6,1+4,1 6,94+3,66 1,85+0,52 - -

Легк ст 11,48±6,2 54,1±32,1 15,2+25 1,7±0,78 1,29+0,83

Ср ст 15,12±7,2 72,8±24,3 47,56±18,86 5,29+1,67 5,13±2

Тяж ст 19+5,94 77,4±24 40,62+25,62 5,53±1,26 5,53±1,26

При давности заболевания до 5 лет преобладают пародонтиты легкой степени тяжести, свыше 10 лет - пародонтиты тяжелой степени (рис 2) Из этого следует, что длительность диабета утяжеляет патологический процесс в пародонте. Многие больные сахарным диабетом 2 типа (85,14%) не только не находились на диспансерном учете у стоматолога, но и не посещали врача от нескольких месяцев до 14 лет Такая же тенденция наблюдалась в группе сравнения

до 5 лет 5-10 лет свыше 10 лет

Рис 2 Степень тяжести пародонтита в зависимости от длительности сахарного диабета

Выявлена высокая нуждаемость в протезировании в основной группе - 87,84 % (рис 3), преимущественно в съемном Удовлетворительное состояние протезов было только у 9,46 % больных, неудовле-

творительное у 27 %, ранее не протезировалось 24,32 % У 10 (13,51 %) пациентов с СД-2 выявлены вторичные деформации зубных рядов, в том числе веерообразное расхождение зубов Этот вид деформаций встречался и в группе сравнения у 10 (16,95 %) больных

В группе сравнения нуждаемость преимущественно в несъемном протезировании составила 77,97 % (рис 3), не нуждалось в протезировании - 23,73 % Удовлетворительное состояние протезов выявлено в 7,4 % Нуждались в замене протезов 55,56 % больных.

СД

И в несъемном Ш в съемном 0 в сочетанном □ не нуждаются

Группа сравнения

Ш§а45,76

¡ИШ

18,64

г в несъемном ЕВ в съемном

В в сочетанном 0 не нуждаются

Рис 3 Нуждаемость в протезировании у больных СД и в группе сравнения

Данные реопародонтографии больных сахарным диабетом 2 типа свидетельствуют об атеросклеротических изменениях и функциональной перегрузке тканей пародонта

Показатели уровня глюкозы в слюне больных сахарным диабетом и относительно здоровых людей свидетельствуют, что содержание глюкозы в смешанной слюне не изменяется и в среднем равно 0,7-0,9 ммоль/л в обеих группах Кислотно-щелочной баланс смешанной слюны (рН) смещен в кислую сторону (основной - 4,66, в группе сравнения - 5 до лечения), что свидетельствует о повышенной деминерализующей активности слюны

Для оценки обсемененности содержимого пародонтальных карманов больных сахарным диабетом использован модифицированный метод АС Разумова (1974) Общая численность микроорганизмов в содержимом десневых карманов до лечения достоверно не различалась у больных обеих групп, а разброс показателей зависел лишь от степени тяжести воспалительного процесса в пародонте (рис 4)

Рис. 4. Распределение показателей общей микробной обсеменепности у больных сахарным диабетом и в группе сравнения

Важно подчеркнуть, что микробный пейзаж у больных диабетом был весьма пестрым и включал не только представителей шаровидных бактерий, как в группе сравнения (рис. 5), но и разнообразные палочки, нитевидные и извитые формы, а также бластосиоры и псевдомицелий грибов рода Candida (рис. 6).

Рис. 5. Микрофлора десиевых карманов больных пародонтитом без явной соматической патологии (при инструментальных увеличениях ¡00x15 и ¡00x1, 36x10)

V . жв ' ■3£31 1 - .. ■ . - * ■ . . " ■. ' ; ■> . ■ Ш ™ -■ .. ■ ? ; • i £ f v — ■■ ' V-'. Л 1 : * v 1 ' ■" жН - ■ '-■■ '■ v ■ ¿z " ■ б® Ж Я& *Л.. ■■ ;t айн : - * i Л ■ «г VV

Шк К • •■■■ ■ <г \ , J '«V \ i ■ VV ■ " , •"*■ ■ - ' \ ■Ш ■ 'j^-'&'^E?'' 4&| ., ov^g^J J* < ,ГЩ .... - : * •if ■' V -' ... j if g| ^"'t .

Рис. 6. Основные морфотипы бактериальной флоры и грибов рода Candida из содержимого десневых карманов больных парод онтитом на фоне сахарного диабета (при инструментальных увеличениях 100x15 и JOOxl, 36x10)

Развивающиеся различные органоспсцифические поражения тканей при диабете захватывают тканевые структуры десен. В мазках-отпечатках (рис. 7) со слизистой оболочки полости рта выявлялись в 60 % клетки 3-го типа и в 19 % случаев 4-го типа (промежуточные). Клетки базального слоя (1 тип) не определялись, но в 13 % случаев обнаруживались парабазальные клетки (2 тип). Выявление клеток па-рабазального слоя, несомненно, говорит о выраженных дистрофических изменениях эпителия данных зон. В большинстве таких клеток выявлялась вакуолизация цитоплазмы и признаки аутолитических процессов. Ядра многих клеток - с явлениями кариорексиса. Определялись клетки с размытыми границами в состоянии цитолиза. Имелись голоядерные клетки. В мазках — отпечатках определялись также и полностью лизированные клетки.

Для каждого пациента заполнялась история болезни, индивидуально разрабатывался комплекс лечебных мероприятий.

Санацию полости рта начинали с проведения профессиональной гигиены, подбора основных и дополнительных средств гигиены, зубных паст.

а б в

Рис. 7. Мазки-отпечатки с десны у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: дистрофические изменения клеток 4-го (а), 2-го (б) и 3-го (в) слоев эпителия. Окраска по Рамановскому-Гимзе

С целью патогенетической терапии заболеваний лародонта проведено орошение тканей полости рта и пародонта сероводородной минеральной водой малой минерализации (общая минерализация 3,744 г/л) 62 (83,8 %) больным СД-2 и 50 (84,75 %) пациентам группы сравнения. Отдыхающим на курорте назначались общие сероводородные ванны и местные орошения полости рта при выявленных заболеваниях пародонта ежедневно (№7-10) при концентрации раствора 120-130 мг/л, температуре воды 36 °С, давлении 1 атм., в течении 10-15 минут.

С диагнозом кариес различной локализации и глубины распро-сгранения вылечено 78 зубов у 47 больных, пульпит— 32 зуба у 20 пациентов, .хронический периодонтит - ] 5 зубов у 12 наблюдавшихся. Заменено 17 некачественных пломб, в том числе сделано 9 реставраций с восстановлен нем окклюзионной поверхности у 6 человек. Клиновидные дефекты методом прямого пломбирования по показаниям были устранены в 59 зубах у 24,32 % пациентов с СД-2. По поводу кариеса и его осложнений помощь оказана 31 (52,54 %) пациенту группы сравнения.

Нами было разработано и внедрено в бальнеолечебнице курорта «Ключи» устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом, изготовленное методом литья из сплава ВТ-6 (патент и а полезную модель № 50413 «Устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом» от 20,01.2006) (рис. 8).

а

б

Рис 8 Схема устройства для орошения полости рта с гидромассажным эффектом для нижней (а) и верхней челюстей (б)

Ортопедическое лечение заболеваний пародонта начинали с коррекции окклюзионных взаимоотношений Избирательное пришлифо-вывание зубов проводилось 35 (47,3 %) больным в основной группе и 20 (33,9 %) пациентам группы сравнения в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями по методике ТапкеЬоп

Шинирование с помощью предложенной нами конструкции при легкой степени тяжести пародонтита в условиях курорта проведено у 17 (22,97 %) больных сахарным диабетом и у 17 (22,81 %) пациентов группы сравнения

Шина (рис 9), разработанная нами совместно с сотрудниками «Научного центра порошкового материаловедения ГОУ ВПО ПГТУ», состоит из трех титановых нитей, с поперечным сечением 60-100 мкм (0,06-0,1 мм) Волокна получали непосредственно из расплава титана с помощью метода высокоскоростного затвердевания расплава на установке получения быстроохлаждаемых материалов (УПБМ) Шероховатая поверхность жгута и каждой нити в отдельности обеспечивает прочность соединения с тканями зуба и фиксирующим материалом

Рациональность конструкции обоснована с позиций биомеханического моделирования на шину расположенную в пазе на оральной поверхности резцов и клыков нижней челюсти действует два типа нагрузки - вертикальная (200 Н) и горизонтальная (100 Н) Все расчеты по определению и анализу напряженного состояния системы десна-зуб - шина - фиксирующий материал проводили на основе линеаризованной теории упругости

Рис. 9. Внешний вид (а) и микроструктура (б) волокон из титанаВТ-6

Доказано, что использование шины позволяет снизить подвижность зубов на 2-2,5 % в зависимости от направления нагрузки. Интенсивность напряжений возрастает при горизонтальной нагрузке (рис. 9, II). Это говорит о высоком риске возникновения локальных разрушений. Несмотря на то, что горизонтальная нагрузка в два раза меньше вертикальной, она приводит к образованию максимальных перемещений. Исследования показали, что максимальные напряжения располагаются у края эмалн в области контакта с шиной. Определено, что при приложении вертикальной нагрузки наибольшее напряжение испытывает титановая проволока (рнс. 11, 13), что подтверждает обоснованность использования высокопрочного материала сплава титана ВТ-6 для изготовления шипы.

Рис. 10. Интенсивность напряжений в зубах, связанных шиной, при действии горизонтальной (а) и вертикальной (б) нагрузок

Рис. 12. Интенсивность напряжений в зубах без шины при действии горизонтальной (а) и вертикальной (б) нагрузок

Предварительное временное шинирование зубов со 2-3 степенью подвижности на курорте «Ключи» осуществлялось при помощи хлопчатобумажной нити X« 10 у 12 (16,2 %) пациентов в основной группе и 7 (11,86 %) в группе сравнения, пластмассовых капп - 6 (8,1 %) и 2 (3,38 %) соответственно.

На втором этапе - амбулаторном — в плане подготовки к протезированию рекомендовано удалить 42 зуба у 16.2 % больных сахарным диабетом в связи с обострением хронического гранулирующего и грану лематозн о го периодонтита со значительными периапикальными изменен га ми, обострением хронического периодонтита, обострением хронического пародонтита, подвижностью зубов 3 степени и обнажением корня свыше 2Л его длины, вторичными деформациями не поддающимися коррекции, отломом коронки зуба под десной. Качественное заживление раневой поверхности отмечено через 1—1,5 месяца, у некоторых больных до 2-х месяцев. Нами не проводились сложные хирургические вмешательства на тканях народ опта, слизистой оболочке полости рта, челюстных костях. В группе сравнения удалено 22 зуба у 23 % больных по тем же причинам, что и в основной группе. Полное заживление раневой поверхности выявлено через 3-4 недели.

Предварительное ортодонтичсскос лечение с целью коррекции окклюзии, устранения веерообразного расхождения и других деформаций с использованием брекет-системы проведено у 10 (13,55 %) человек в основной группе и 9 (15,25 %) в группе сравнения.

После временного шинирования на амбулаторном этапе использование конструкции из титановых нитей при средней степени тяжести пародонтита осуществлялось у 28 (37,84 %) больных сахарным диабетом и у !<*) (27,12 %) пациентов группы сравнения.

Замещение дефектов зубов и зубных рядов было проведено у 50 больных (76,9 % из общего числа нуждающихся в протезировании), страдающих заболеваниями пародонга и диабетом Изготовлено 25 единиц штифтово-культевых, 238 - цельнометаллических, 82 - металлоке-рамических и 68 — металлопластмассовых конструкций Полное и частичное съемное (пластиночное и бюгельное) протезирование было предложено 24 (48 %) пациентам, пришедшим на этап протезирования Все литые конструкции изготавливались из сплава титана BT-5JI В группе сравнения замещение дефектов зубов и зубных рядов было проведено у 31 человека (52,54 % из 77,8 % нуждающихся в протезировании) Преобладало несъемное зубное протезирование

Изменение стоматологического статуса пациентов с заболеваниями пародонта при сахарном диабете 2 типа на основании результатов дополнительных и лабораторных исследований в динамике после санаторно-курортного лечения проводили на кафедре ортопедической стоматологии ПГМА и ООО «МЦ «Диомид»

После курса бальнеотерапии сероводородной минеральной водой РМА снижался в среднем на 65 % у больных СД и на 26,5 % в группе сравнения, индекс ПИ - соответственно на 18,2 % и 4,8 % (табл 5)

Анализ реопародонтограмм показал, что наблюдается положительная динамика по отношению к первоначальным показателям (табл 6)

Выявлено, что содержание глюкозы в крови снижается в среднем на 0,45 ммоль/л, а в смешанной слюне практически не изменяется

Таблица 5

Индексы КПУ, РМА, ПИ до и после санаторно-амбулаторного лечения

Степень тяжести заболеваний пародонта H2S, 120 мг/л

КПУ РМА ПИ

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Больные СД

Легкая степень 15,48±7,5 76,1+24,5 13,58±19,04 1,65±0,4 1Д2±0,98

Средняя степень 16,05±6,4 82,2±13,8 19,19+21,38 5,64±0,65 3,5±3,5

Тяжелая стапень 19,5±7,3 93,5±17,7 21,21+23,07 7,5+0,71 7,5±0,71

Г1 эуппа сравнения

Гингивит 6,1±4,1 6,94+3,66 1,85±0,52 _ -

Легкая степень 11,48+6,2 54,1+32,1 15,2+25 1,7+0,78 1,29±0,83

Средняя степень 15,12±7,2 72,8+24,3 47,56±18,86 5,29±1,67 5,13±2

Тяжелая стапень 19±5,94 77,4+24 40,62±25,62 5,53±1,26 5,53±1,26

Таблица 6

Данные реопародонтографии пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом и в группе сравнения до и после лечения

Показатель Норма Больные СД Группа с равнения

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

ИПС,% 70-80% 65,95*15,23 77,23±8,23 71,30±16,52 74,30*4,52

ИЭ,% 80-90 110,23±12,56 89,25±16,23 93,39±15,89 85,40±9,55

РИ, Ом 0,05 Ом 0,090±0,005 0,065±0,005 0,025±0,004 0,010*0,002

Проведен анализ степени обсемененности патологического материала по группам обследованных пациентов после санаторно-амбула-торного стоматологического лечения (рис 14)

Рис. 14 Распределение показателей общей микробной обсемененности у больных сахарным диабетом и в группе сравнения после лечения соответственно

Установлено, что представители многих видов микроорганизмов полностью элеминировались из десневых карманов, численность других снизилась на 2-3 порядка (рис 14) практически перестали определяться грибки Candida, энтеробактерии, псевдомонады, уменьшилось количество и сузился видовой спектр выделяемых стафилококков, заметно уменьшилась численность стрептококков (табл 7)

Известно, что количество микроорганизмов в ротовой полости, подвержено значительным колебаниям Поэтому особый интерес представляли динамические наблюдения, прежде всего, за качественными характеристиками изолятов, определяющими их вирулентность

В зависимости от таксономической принадлежности от 30 до 100 % культур утрачивали свой вирулентный потенциал под влиянием бальнеолечения H2S, причем с одинаковой эффективностью в обеих группах наблюдения Выявлено подавление гемолитической и фосфо-липазной активности Отмечалось снижение персистентных характеристик у выделенных штаммов стафилококков, стрептококков, кишечных палочек, грибков Candida, псевдомонад (табл 7)

Таблица 7

Микробный спектр и степень выраженности факторов патогенности микроорганизмов, выделенных от больных СД-2 после лечения

Микроорганизмы Количество культур Факторы патогенности

гемолизины лецитиназа фосфолипаза

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Стрептококки 52 (58,43 %) 29 (50%) 42 (80,77 %) 0 0 0 25 (48,08 %) 6 (20,7 %)

Стафилококки 15 (13,2 %) 5 (10%) 15 (100%) 1 (20%) 12 (80%) 0 15 (100%) 0

Корине-бактерии 8 (18,4%) 5 (20%) 2 (25 %) 0 - - - -

Энтеро-бактерии 7 (5,3 %) 2(10%) 7(100%) 0 - - — —

Грибы рода Candida 7 (7,8%) 1 (10%) 7 (100%) 0 5 (71,4%) 0 7 (100%) 0

Всего 89 (100%) 41 (100%) 73 (82 %) 1 (2,44%) 17 (19,1 %) 0 47 (52,8%) 6 (14,6%)

После санаторно-амбулаторного лечения процессы дифференци-ровки эпителиоцитов продолжаются у больных СД-2, особенно медленно они идут в области нижних резцов с язычной стороны (рис 15) В этой зоне продолжают выявляться скопления нейтрофилов (до 15-18 клеток в поле зрения), чаще находящихся в состоянии распада В области верхних моляров количество лейкоцитов ниже, чем в других зонах (до 5 в поле зрения) В клетках эпителия всех выявленных слоев установлены четкие контуры ядра и цитоплазмы Цитоплазма окрашивалась гомогенно Выявляются признаки нормального строения эпителия, о чем свидетельствует преобладание в мазках-отпечатках клеток поверхностных слоев и изменение индекса дифференцировки клеток слизистой оболочки полости рта (табл 8)

Рис. 15. Цитологические отпечатки с десны у пациентов с сахарным диабетом 2 типа после лечения. Сохранение структур эпителиальных клеток 2-го (а), 4-го (б) и 3-го (в) слоев. Окраска по Ромаповскому-Гимзе.

Таблица 8

Индекс дифференцировки клеток слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета и в группе сравнения

фуппц зоны слизостой оболочки полости рта до лечения во время лечения после лечения

основная область моляра 404± 17 411 ±10 436,5+ 12,5

область резцов (всстиб.) 360+ 9,0 381+ И 406± 14

область резцов (язычн.) 322+11 378+6,0 390± 7

сравнения область моляра 445+ 19 461 ±5,0 475± 11

область резцов ( псстиб.) 417,э±6 432+ 13 464,5± 9,0

область резцов (язычн.) 409,5± 11 430± 7,0 460з: 10,0

Анализ отдаленных результатов проводили через 6-9 месяцев после проведения полного комплекса стоматологических мероприятий с помощью клинических и экспериментальных методов исследования у 26 (35,14 %) больных СД-2 и 19 (32,2 %) пациентов группы сравнения.

При устойчивом гликемическом контроле у 11 (23 %) больных сахарным диабетом 2 типа наблюдалась стойкая ремиссия генерализованных воспалительных процессов в слизистой оболочке полости рта и пародонте (РМА=44± 17,73; рН приближена к нейтральной).

По данным 12 (16,2 %) реопародонтограмм пациентов основной группы и 9 (15,25 %) 1ругшы сравнения в отдаленные сроки после лечения в основной группе уменьшалось 'значение реограф ячеек ого индекса 0,065±0,005 Ом и индекса эластичности 89,25± 16,23 %, увеличивалось периферическое сопротивление 77,23±8,23 %, что свидетельствует о незначительном нарушении кровообращения в тканях пародонта.

Выявлено, что микроорганизмы высевались в более скудном количестве (5,8 КОЕ), чем до -лечения, их видовой состав разнообразен, но значительно преобладали палочки и кокковая флора, как у пациентов группы сравнения Вирулентный потенциал данной микрофлоры значительно снижен

При цитологическом исследовании слизистой оболочки ротовой полости патологических изменений клеток эпителия не обнаруживается, воспаления тканей нет Отмечен нормальный процесс дифференци-ровки эпителия всех исследуемых зон слизистой, клетки эпителия имеют четкие контуры ядер и цитоплазмы

При гликемии, несоблюдении диеты и рекомендаций лечащих врачей, в том числе стоматологов, у 9 (12,16 %) пациентов основной группы через 5-6 месяцев вновь развивалось острое воспаление десен У данной группы пациентов микрофлора десневых карманов была довольно пестрой и не отличалась по видовому составу от выявленной до лечения При гистологическом исследовании выявлялись признаки деструктивных изменений эпителия слизистой ротовой полости.

Для оценки отдаленных результатов ортопедического лечения явилось 20 человек (44,4 % из общего числа пациентов, которым было проведено шинирование конструкцией из титановых нитей) В отдаленные сроки после шинирования титановым жгутом выявлены следующие осложнения в 1 (2,2 %) случае разрыв нити, в 2 (4,4 %) случаях скол композитной облицовки, в 2 случаях (4,4 %) резкое изменение в цвете облицовки После протезирования несъемными конструкциями отмечались следующие осложнения укорочение коронки вследствие оголения шейки зуба у 10 зубов в 5 (10 %) клинических случаях, скол пластмассовых облицовок диагностирован у 5 коронок Соответствие съемных конструкций протезному ложу нарушено у 3 протезов у 2 (3,08 %) больных СД-2 На наш взгляд, данные осложнение можно объяснить утяжелением соматической патологии и развитием осложнений, несмотря на проводимую терапию

Таким образом, на основании клинических и экспериментальных данных и проведенных наблюдений в ближайшие и отдаленные сроки можно сделать вывод, что санаторно-амбулаторная стоматологическая помощь пациентам с заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета, сопровождается устойчивым положительным эффектом, повышает качество жизни пациента

выводы

1 Отмечена 100%-ная нуждаемость больных сахарным диабетом 2 типа в стоматологической помощи Диагностирована большая интенсивность кариозного процесса 17,16±2,46 (преобладает коэффициент У - удаленные зубы), заболеваний пародонта (РМА=85,93±18,67, ПИ = 4,74) В связи с этим выявляется высокая нуждаемость в ортопедическом лечении 87,84 %

2 При применении сероводородной минеральной воды курорта «Ключи» у больных СД наблюдается снижение обсемененности зубо-десневых карманов (на 2,58 КОЕ/мл), вирулентности микрофлоры, качественно улучшается процесс дифференцировки клеток эпителия (на основании индекса дифференцировки клеток) и улучшается гемодинамика (уменьшилось значение реографического индекса в среднем на 0,025 Ом и индекса эластичности на 20,98 %, увеличилось периферическое сопротивление сосудов на 11,29 %)

3 С помощью методов биомеханического моделирования доказано оптимальная толщина шины из титановых нитей в среднем составляет 240 мкм, что позволяет ограничивать подвижность зубов на 2-2,5 % в зависимости от направления нагрузки При горизонтальной нагрузке возрастает риск возникновения локальных разрушений и увеличения подвижности зубов в 4,6 раза При приложении вертикальной нагрузки максимум напряжений 21,55 107 Па приходится на шинирующую конструкцию, которая должна обладать прочностью в 3,103 раза превышающую прочность зуба

4 При устойчивом гликемическом контроле у 17 (23 %) больных сахарным диабетом 2 типа наблюдается стойкая ремиссия генерализованных воспалительных процессов в слизистой оболочке полости рта ипародонте, которая подтверждается клиническими и морфологическими исследованиями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с сахарным диабетом 2 типа рекомендуется диспансерное наблюдение врача-стоматолога не реже 2 раз в год

2 При лечении хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести у больных сахарным диабетом 2 типа в комплексную терапию целесообразно включать курс бальнеотерапии сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» в виде орошений тканей полости рта и пародонта Процедуры следует проводить ежедневно

(концентрация раствора 120-130 мг/л) в количестве 7 процедур при легком и 10 процедур при среднем и среднетяжелом течении пародонтита

3 С целью увеличения длительности ремиссии и профилактики осложнений у больных СД-2 рекомендуется назначение курсов поддерживающей бальнеотерапии не реже 1 раза в год при легкой степени тяжести пародонтита, 2 раза в год - при средней и среднетяжелой

4 Предложенная конструкция для шинирования зубов из титановых нитей у больных СД-2 может применяться при легкой и средней степени тяжести заболеваний пародонта и является методом выбора

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Мартюшева, МВ Взаимосвязь заболеваний пародонта и сахарного диабета / МВ Мартюшева, В И Волкова II Актуальные вопросы курортологии - Ключи - Пермь, 2004. - С 273-278

2 Рогожников, Г И Стоматологическая реабилитация больных сахарным диабетом в условиях санатория «Ключи» / Г И Рогожников, ЕН Смирнова, МВ Мартюшева и др II Клиническая пародонто-логия - Пермь,2005 -С 201-203

3 Рогожников, Г И Цитологическое исследование слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом на фоне применения сероводородной минеральной воды в условиях курорта Ключи / Г И Рогожников, В А Четвертных, МВ Мартюшева, НП Логинова// Современнаябальнеофизиотерапия -Пермь,2005 -С 192-196

4 Рогожников, Г И Изменение микрофлоры полости рта у больных сахарным диабетом под влиянием бальнеологического лечения в условиях курорта «Ключи» / Г И Рогожников, Э С Горовиц, МВ Мартюшева, ТИ Карпунжа И Современная бальнеофизиотерапия -г Пермь -2005 -С 197-200

5 Рогожников, Г И Эффективность применения сероводородных вод при лечении заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / Г И Рогожников, МВ. Мартюшева, В И Волкова, МЮ Дерюшев II Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии — Москва,2005 -С 183-185

6 Рогожников, Г И Бальнеотерапия заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом на курорте «Ключи» Пермского края / Г И Рогожников, МВ Мартюшева, В И Волкова, МЮ Дерюшев И Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Медицина детского здоровья - Сочи, 2006 -С 141-143

7 Рогожников, Г И Реабилитация больных с заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета в условиях курорта «Ключи» микробиологический аспект / Г И Рогожников, Э С Горовиц, ТИ Карпунина, MB Мартюшева II Проблемы стоматологии -

2006 -№5 -С 8-12

8 Рогожников, Г И Применение сероводородных минеральных вод при консервативном лечении хронических пародонтитов на фоне сахарного диабета / Г И Рогожников, MB Мартюшева, В И Волкова, МЮ Дерюшев II Бальнеогрязевые и физические факторы в курортной медицине — Ключи-Пермь —2006 - С 69—71

9 Рогожников, Г И. Санаторно-курортная реабилитация больных стоматологического профиля на фоне сахарного диабета 2 типа / Г И Рогожников, В А Четвертных, Э.С Горовиц, MB Мартюшева II Организационные теоретические и практические аспекты бальнеотерапии - Пермь, 2006 - С 219-231

10 Четвертных, В А Изменение эпителия слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом на фоне применения бальнеотерапии IBA Четвертных, MB Мартюшева, Г И Рогожников, Н.П Логинова // Пермский медицинский журнал - 2007. -№3 -С 64-68

11 Кирюхин, ВЮ Об эффективности применения шинирования зубов жгутом из титановой нити при заболеваниях пародонта I ВЮ Кирюхин, Г И Рогожников, MB Мартюшева, Р.Ф Гилязева II Российский журнал биомеханики -2007. — №2 — С 50-59

Патент на полезную модель:

1 № 50413 «Устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом» от 20 012006 (Г И Рогожников, Н Б Асгашина, М В Мартюшева, О А Шулятникова, В Д Гордеева, М Ю Дерюшев, В И. Волкова)

Подписано в печать 20 08 2007 Формат 60x90/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 86-к/2007

Издательский дом «Пресстайм» Адрес 614025, Пермь, ул Героев Хасана, 105

Сахарный диабет — это одно из самых тяжелых и распространенных системных заболеваний, влияющих на состояние зубочелюстной системы, приводящих к ранней инвалидности в трудоспособном возрасте (Еловикова Т.М., 1989; Лемецкая Т.И., 1997; Дедов И.И., 1998; Звинигинцев М.А., 1998). Существенно осложняет жизнь больных СД развитие сосудистых осложнений, так называемых микроангиопатий. Изменения сосудистого русла происходят во всем организме, естественно они затрагивают и зубочелюстную систему, а в частности ткани пародонта (Лемецкая, 1997; Доржиева З.В., 1998; Есаян З.В., 1999; и др.). Доказана прямая связь между уровнем глюкозы в крови и состоянием пародонта. Диабет и заболевания пародонта отягощают друг друга (Ибрагимов, 2001). Исходя из этого, следует помнить, что лечение и профилактика сосудистых осложнений не возможны в полной мере без качественной стоматологической реабилитации.

Большинство исследователей рассматривает развитие пародонтита не только, как осложнение соматического заболевания, но и как результат микробного воздействия на организм больного (Л.А.Дмитриева и др., 2002; A.C. Григорьян, 2002; M.Straka, 2002; Reaven G.M.,1988; Purucker P., 1993). Широкое распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, высокая аллергизация населения послужили поводом для поиска немедикаментозных методов лечения заболеваний пародонта. Таким методом является бальнеолечение (Буюклян А. А., 1973; Барер Г.М., 1998; Абдрахманов А.Р., 2004). В литературе нет в достаточном объеме данных об изменении морфологического и функционального состояния тканей пародонта под воздействием сероводородных минеральных вод, особенностей их влияния на макро и микроорганизмы на фоне тяжелой эндокринной патологии.

Отечественными и зарубежными исследователями (Бабушкин Е.В, 1999; Баранова И.А., 2003; Есаян З.В., 1999; Звенигинцев М.А., 1998; Oliver

Е^., Тегуопеп Т., 1994; Ьа11а Я^евЬ У.,2001; Бггака №ИсИа1, 2002) разработаны различные методы стоматологической реабилитации больных СД-2, при этом остается нерешенным ряд актуальных проблем, связанных с комплексной реабилитацией больных. Недостаточно освящен вопрос применения шинирующих конструкций с позиций биомеханики (Ряховский А.Н., 2004). Не менее важной проблемой является выбор конструкционного материала для изготовления протезов и шинирующих конструкций у больных с сахарным диабетом (Нурмагомедов А.Ю.,2002).

Цель исследования

Улучшение качества оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете 2 типа.

Задачи

1. Изучить стоматологический статус больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Исследовать влияние местных орошений сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» на микрофлору пародонтальных карманов, морфологическое и функциональное состояние тканей пародонта у больных сахарным диабетом.

3. С помощью методов биомеханического моделирования обосновать рациональность применения шинирующей конструкции из титановых нитей.

4. Оценить эффективность оказания санаторно-амбулаторной стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете 2 типа.

Научная новизна

Определена эффективность оказания комплексной санаторно -амбулаторной стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета.

Исследовано клиническое, морфологическое и гемодинамическое воздействие местных орошений сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» на состояние тканей пародонта у больных СД. Предложено устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом.

С позиций биомеханического моделирования разработано и теоретически обосновано применение новой шинирующей конструкции у больных с СД-2.

Практическая значимость

Проведенные исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении для профилактики осложнений и комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа. Разработан комплекс санаторно-амбулаторной специализированной стоматологической помощи, включая бальнеотерапию сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» и шинирование зубов с помощью жгута из титановых нитей. Данный комплекс благоприятно воздействует на течение заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом, позволяет снизить интенсивность воспалительных процессов в пародонте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение характера изменений стоматологического статуса пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа в процессе санаторно-амбулаторного лечения.

2. Обоснование эффективности применения орошений сероводородной минеральной водой курорта Ключи у пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа.

3. Целесообразность использования новой конструкции из титановых нитей для шинирования зубов.

4. Клиническая эффективность разработанной системы оказания санаторно-амбулаторной помощи пациентам с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа в отдаленные сроки после лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Основные научные положения внедрены в практику стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, стоматологического и бальнеологического отделений ЗАО «Курорт Ключи».

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета, врачами-интернами, ординаторами, аспирантами, а также курсантами факультета усовершенствования врачей на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, на кафедре гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, на кафедре медицинской микробиологии ГОУ ВПО ПГМА.

Апробация

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, Пермь (2002-2007 гг.), на заседаниях кафедры биомеханики ГОУ ВПО ПГТУ, Пермь (2004-2007 гг.), ежегодных отчетных советах курорта «Ключи» (2004-2007 гг.), Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия», гг. Пермь - Соликамск (2005г.), научно-практической конференции «Современные вопросы бальнеологического лечения» (2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получен патент на полезную модель № 50413 «Устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом» от 20.01.2006.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и фотографиями. Список литературы содержит 177 источников, из которых 134 отечественных и 43 зарубежных авторов.

выводы

1. Отмечена 100%-ная нуждаемость больных сахарным диабетом 2 типа в стоматологической помощи. Диагностирована большая интенсивность кариозного процесса 17,16 ± 2,46 (преобладает коэффициент У — удаленные зубы), заболеваний пародонта (РМА=85,93±18,67, ПИ = 4,74). В связи с этим выявляется высокая нуждаемость в ортопедическом лечении 87,84%.

2. При применении сероводородной минеральной воды курорта «Ключи» у больных СД наблюдается снижение обсемененности зубодесневых карманов (на 2,58 КОЕ/мл), вирулентности микрофлоры, качественно улучшается процесс дифференцировки клеток эпителия (на основании индекса дифференцировки клеток) и улучшается гемодинамика (уменьшилось значение реографического индекса в среднем на 0,025 Ом и индекса эластичности на 20,98%, увеличилось периферическое сопротивление сосудов на 11,29%).

3. С помощью методов биомеханического моделирования доказано: оптимальная толщина шины из титановых нитей в среднем составляет 240 мкм, что позволяет ограничивать подвижность зубов на 2-2,5 % в зависимости от направления нагрузки. При горизонтальной нагрузке возрастает риск возникновения локальных разрушений и увеличения подвижности зубов в 4,6 раза. При приложении вертикальной нагрузки п максимум напряжений 21,55 ■ 10 Па приходится на шинирующую конструкцию, которая должна обладать прочностью в 3,103 раза превышающую прочность зуба.

4. При устойчивом гликемическом контроле у 17 (23%) больных сахарным диабетом 2 типа наблюдается стойкая ремиссия генерализованных воспалительных процессов в слизистой оболочке полости рта и пародонте, которая подтверждается клиническими и морфологическими исследованиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа рекомендуется диспансерное наблюдение врача - стоматолога не реже 2 раз в год.

2. При лечении хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести у больных сахарным диабетом 2 типа в комплексную терапию целесообразно включать курс бальнеотерапии сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» в виде орошений тканей полости рта и пародонта. Процедуры следует проводить ежедневно (концентрация раствора 120 -130 мг/л) в количестве 7 процедур при легком и 10 процедур при среднем и среднетяжелом течении пародонтита.

3. С целью увеличения длительности ремиссии и профилактики осложнений у больных СД-2 рекомендуется назначение курсов поддерживающей бальнеотерапии не реже 1 раза в год при легкой степени тяжести пародонтита, 2 раза в год - при средней и среднетяжелой.

4. Предложенная конструкция для шинирования зубов из титановых нитей у больных СД-2 может применяться при легкой и средней степени тяжести заболеваний пародонта и является методом выбора.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКА — антикомплиментарная активность АЛА - антилизоцимная активность ВЗР - высокоскоростное затвердение расплава ДК - диск кристаллизатор ИДК - индекс дифференцировки клеток ИНСД — инсулиннезависимый сахарный диабет ИПС - индекс периферического сопротивления ИЭ - индекс эластичности

НЦ ПМ - научный центр порошкового материаловедения ОМЧ — общее микробное число РИ - реографический индекс РПГ - реопародонтограмма СД - сахарный диабет

СД-2- сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый сахарный диабет СОПР — слизистая оболочка полости рта

УПБМ - установка получения быстроохлаждаемых материалов

ФЛ - фосфолипазная активность

ЭВКР - экстракция висячей капли расплава

ЭЛП - электронно-лучевая пушка

ЭРПК — экстракция расплава из подвешенной капли

НгБ - сероводород