Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реабилитация больных с вторичным сниженным прикусом

од

На правах рукописи

ЦИМБАЛИСТОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ СНИЖЕННЫМ ПРИКУСОМ

14.00.21. - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 1996

1

I

Работа выполнена в Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Козлов.

Официальные

оппоненты: - Член - корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Копейкин

- доктор медицинских наук, профессор Н. К. Логинова

- доктор медицинских наук, профессор И. С. Рубежова

Ведущее учреждение: - Санкт - Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится "_"_ 1996 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 074.16.05 при Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт - Петербург, ул. Салтыкова - Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбМАПО (ул. Салтыкова - Щедрина, 41)

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.К. Пригожина

Актуальность проблемы.

Комплекс органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих функцию жевания, являет собой пример сложной многоструктурной и разноуровневой системы. Важнейшими элементами зубочелюстной системы являются органы и ткани, обеспечивающие непосредственную реализацию функции жевания: зубы, ткани пародонта, височно-челюстные суставы. Их функционирование находится в зависимости и, в значительной мере, обусловлено комплексом структур, отвечающим за усилие, развиваемое в момент реализации функций. К ним относятся жевательные мышцы, рецеп-торный аппарат и органы центральной регуляции жевания. Эффективная жевательная функция возможна при сбалансированном взаимодействии всех элементов, участвующих в ее реализации.

Патологические процессы разрушают не только отдельные органы и ткани челюстно-лицевой области, но и устойчивые функциональные взаимосвязи как элементов системы, так и организма в целом (В.Н. Копейкин, 1993, Н.К. Логинова, 1994).

По мере развития патологического процесса нарастают адаптационно-компенсаторные усилия системы. Адаптация организма к новым условиям существования, когда на смену устойчивому состоянию здоровья приходит устойчивое состояние болезни, как результат развивающейся декомпенсации, есть повод к возникновению необычных механизмов реализации функций в критических условиях. Реакции, определяющие состояние здоровья, в условиях постоянного патологического воздействия начинают поддерживать болезнь, что препятствует выздоровлению - патологическое состояние становится хроническим. "Процесс, возникнув однажды, в дальнейшем развивается по принципу саморазвития, то есть как сложная разветвленная цепь из множества звеньев, включающих в работу одно звено за другим" (И.В. Давыдовский, 1975). Механизм саморазвития патологического процесса на основе эстафетности причинно следственных связей при соблюдении системно-структурного подхода определен как патоаутокинез (O.K. Хмельницкий, 1980).

Теория патоаутокинеза принята нами как рабочая гипотеза применительно к вторичному сниженному прикусу, поскольку это полиэтиологич-ное состояние характеризуется дискоординацией рефлексов зубочелюстной системы, перестройкой нервно-рефлекторных связей, морфологическими изменениями в жевательных мышцах, изменением положения нижней челюсти и вертикального размера нижней трети лица (Hotz R., 1965, Ysmail с соавт., 1968, Toolsin L.B., Smith D.E., 1982). По мнению М.Г. Бушана, 1979, Х.А. Каламкарова и Ю.А. Петросова, 1982, В.А. Хватовой, 1982, С. Crind, 1983, вторичное снижение прикуса является одной из причин возникновения дисфункций височно-челюстных суставов. Уменьшение межальвеолярного расстояния приводит к смещению мыщелка нижней челюсти, на-

рушению соотношения элементов сустава, деформации суставных поверхностей, возникновению артритов и артрозов. Таким образом, при всем разнообразии причин, сниженный прикус являет собой состояние с присущей ему клинической картиной, а самое главное, единой задачей, которую необходимо решить клиницисту - создать оптимальные условия для функционирования органов челюстно-лицевой области с учетом введения в живую систему искусственного органа, каким является зубной протез и добиться максимально возможного реабилитационного эффекта.

М.Г. Бушан и Х.А. Каламкаров, (1980), Ю.А. Петросов, (1981) трактуют сниженный прикус как самостоятельную нозологическую форму. Однако, большинство исследователей оценивают уменьшение межальвеолярного расстояния как осложнение, возникающее в процессе развития основных стоматологических заболеваний (С.М. Буцылина, В.А. Хватова, 1980, В.А. Хватова, 1982, Kleinzok М., Kolodzieyeruk L., 1978).

Уменьшение вертикального размера нижней трети лица и межальвеолярного расстояния возникает вследствие травмы (В.А. Козлов с соавт., 1980), патологической стираемости твердых тканей зубов (М.Г. Бушан, 1979, JI.M. Демнер с соавт., 1980, Х.А. Каламкаров с соавт., 1983) образования дефектов зубных рядов (Г.Т. Сухарев, 1975), системных заболеваний пародонта (Т.В. Шарова, 1969, A.C. Щербаков, 1973). Особую группу составляют больные с полным отсутствием зубов. В рамках принятой нами рабочей гипотезы это состояние рассматривается как крайняя форма развития диссоциативных процессов зубочелюстной системы, сопровождающаяся утратой всех факторов, позволяющих обоснованно подойти к вопросу об их эффективной реабилитации.

Узловым моментом реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом и полным отсутствием зубов является вопрос определения центрального соотношения челюстей. Описанные в литературе антропометрические и анатомические методы в клинической практике не используются и представляют лишь исторический интерес. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев в клинике применяется анатомо-физиологический метод определения прикуса. Основными положениями, на которых он базируется, являются: принцип неизменности положения нижней челюсти в состоянии физиологического покоя, определенной зависимости межальвеолярного расстояния от величины межокклюзионного пространства в положении физиологического покоя. Эффективность результатов определения центрального соотношения челюстей, получаемых анатомо-физиологическим методом, неоднократно подвергалась критике (JI.M. Перзашкевич, 1975, Г.И. Оскольский, 1984, Н. Fzentzen, 1966, Ysmail с соавт., 1968 ).

Однако, несмотря на очевидные недостатки, которые особенно проявляются в наиболее сложных клинических ситуациях, где имеются симпто-

мы вторичного сниженного прикуса или полностью отсутствуют анатомические ориентиры, он продолжает оставаться основным приемом в широкой клинической практике. Для определения межальвеолярного расстояния предлагалось использовать рентгенологические методы (В.Ф. Воронин, 1978, Е. Wierzynski, 1966, F. Ascher, 1973, L. Sindledecker, 1981), электромиографию жевательных мышц (С .И. Криштаб, А.И. Довбенко, 1976, Т.М. Peterson с соавт., 1983), создавались специальные приборы и устройства (В.Н. Копейкин, 1986, Z. Danilewicz-Stysiak, 1979, В. Yoniot, 1974, R. Weber с соавт., 1982).

Все эти методы не нашли применения в широкой клинической практике по различным причинам и анатомо-физиологический метод продолжает доминировать в клинике ортопедической стоматологии.

Вторым принципиальным направлением в лечении больных с вторичным сниженным прикусом является метод увеличения межальвеолярного расстояния. Существует два способа увеличения межальвеолярного расстояния: одномоментный и двухэтапный, достигаемый путем перестройки миотатического рефлекса по И.С. Рубинову (1970). Оба метода имеют преимущества и недостатки. При одномоментном увеличении межальвеолярного расстояния часто возникают осложнения в структурах, воспринимающих и осуществляющих функциональную нагрузку - ткани пародонта, височно-челюстные составы (Е.И. Гаврилов, 1979, Г.И. Оскольский, 1979, A.C. Щербаков, 1978, В. Bergman, Carlsson, 1972). При двухэтапном методе изменения межальвеолярного расстояния существуют значительные расхождения в рекомендациях по тактике, объему и темпам повышения прикуса (И.В. Калинина, 1975, З.П. Чернопятова, 1970, A.C. Щербаков, 1973).

Предпосылкой к возникновению функционально-физиологического подхода послужили исследования И.С. Рубинова (1970), Б.К. Костур (1972), Ereesmeyer W.B. и Manus А. (1985), которые показали, что максимальное усилие сжатия челюстей и биоэлектрическая активность жевательных мышц возникают в положении центральной окклюзии. В 1993 году В.Н.Копейкин высказал мысль о том, что жевательная мышца может развить максимальное усилие только в случае оптимального соотношения точек ее прикрепления. Функция жевания находится под контролем центральной нервной и эндокринной систем, осуществляющих регуляцию по принципу обратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при работе всей зубочелюстной системы и отражать интегральное состояние всех ее элементов. Эта идея и лежит в основе функционально-физиологического подхода к реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом. Реализация идеи стала возможной после создания комплекса приборов, позволяющих ее осуществить.

В клиническом смысле существующие сложности в лечении больных с вторичным сниженным прикусом сводятся к невозможности уверенно

подходить к решению вопроса определения центрального соотношения челюстей и выбору тактики ведения больных на этапе перестройки рефлекторных связей.

Целью настоящего исследования явилось использование функционально-физиологического подхода для изучения закономерностей изменений структурно-функциональных связей зубочелюстной системы и организма на основании оценки интегрированных характеристик, а также для обоснования рациональной тактики ведения больных, обеспечивающей максимальный эффект реабилитации при вторичном сниженном прикусе.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Создать комплекс приборов и устройств, позволяющих учитывать усилия, развиваемые или воспринимаемые отдельными звеньями системы и оценивать интегрированное усилие сжатия челюстей.

2. Обосновать возможность применения функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей у больных с вторичным сниженным прикусом, развившимся вследствие травмы челюстно-лицевой области, патологической стираемо-сти зубов, дефектов зубных рядов и генерализованных форм паро-донтита.

3. Создать теоретические предпосылки для одноэтапной тактики лечения больных с вторичным сниженным прикусом.

4. Оценить информативность интегральных биохимических показателей, характеризующих метаболический статус организма больных с вторичным сниженным прикусом.

5. Оценить соматический статус больных с вторичным сниженным прикусом в условиях использования стоматологических конструкционных материалов в полости рта.

6. Определить роль и выявить взаимозависимость метаболического статуса и состояния органов челюстно-лицевой области.

Научная новизна работы

Функционально-физиологический подход позволил изучить общие закономерности изменений силовых характеристик, сопровождающих развитие вторичного сниженного прикуса. Выявлено 3 типа адаптационного ответа жевательных мышц на изменение межальвеолярного расстояния. Это позволило теоретически обосновать возможность применения одно-этапной или двухэтапной тактики лечения больных с вторичным сниженным прикусом и обеспечило более высокий уровень реабилитации больных.

Установлено, что развитие вторичного сниженного прикуса в 81 % наблюдений сочетается с патологией внутренних органов и систем, что

свидетельствует о значительном снижении адаптационного ресурса организма больных.

Найдены и впервые применены интегральные показатели, характеризующие состояние метаболического статуса стоматологических больных. Проведенные исследования показали, что длительное пребывание конструкционных материалов в полости рта ведет к развитию хронического эн-дотоксикоза различной степени выраженности. Впервые примененная интегральная оценка состояния больных с вторичным сниженным прикусом позволила выявить наличие синдрома эндогенной интоксикации, снижение функции детоксикации и уменьшение адаптационного ресурса1.

Для реализации метода создан комплекс приборов и устройств, характеризующихся высоким уровнем новизны, не имеющих зарубежных аналогов, что подтверждено рядом патентов и авторских свидетельств.

Теоретическая и практическая значимость

Функционально-физиологический подход является эффективным способом диагностики заболеваний челюстно-лицевой области, сопровождающихся вторичным сниженным прикусом. Разработанный комплекс приборов, устройств и методов лечения позволяет с высокой эффективностью осуществлять реабилитационные мероприятия у лиц с вторичным сниженным прикусом.

Обоснована и внедрена в стоматологическую практику одномоментная схема реабилитации больных. Создана и апробирована патогенетически обоснованная тактика реабилитации больных основными стоматологическими заболеваниями, декомпенсированными состояниями и сниженным адаптационным ресурсом.

В основу тактики эффективного лечения этих больных положена физиологически обоснованная одномоментная коррекция прикуса.

Для практической стоматологии апробированы и предложены два интегральных показателя - уровень веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов для оценки метаболического статуса, хронической интоксикации и аллергизации стоматологических больных. Полученные результаты позволяют индивидуализировать подбор конструкционных материалов зубных протезов. Показана высокая токсичность некоторых широко применяемых в настоящее время стоматологических материалов, приводящих к развитию хронического эндотоксикоза.

Для практического здравоохранения разработано 7 приборов и устройств. Все они серийно выпускаются промышленностью РФ.

Выражаю большую признательность за методическую и консультативную помощь доктору медицинских наук, профессору кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики СПбМАПО М.Я. Малаховой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вторичный сниженный прикус относится к числу патоаутокинез-ных состояний, что позволяет, несмотря на полиэтиологичность, применять функционально-физиологический подход к диагностике и лечению данного заболевания, обеспечивая высокий реабилитационный эффект.

2. Одномоментная коррекция вторичного сниженного прикуса возможна у больных в 51 % наблюдений при условии адекватной функциональной диагностики.

3. Вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды, определяемые в крови, моче и слюне, являются информативными биохимическими показателями метаболического статуса, хронического эндотоксикоза и адаптационного ресурса больных.

4. Вторичный сниженный прикус сопровождается изменением метаболического и гормонального статуса, развитием патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и органов детоксикации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях научных обществ стоматологов Санкт-Петербурга и области (1978-1996), Мурманска (1991), Харькова (1992), Новгорода (1990), Севастополя (1989), международном конгрессе "Квинтэссенция" (1995), международной конференции стоматологов Литвы (1996), съезде стоматологов Эстонии (1988), XVII международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов (1992), IV всероссийском съезде стоматологов (1982), III съезде стоматологов Узбекистана (1992), международном конгрессе "Международные хирургические дни" (1993), международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (1994), международной конференции памяти А. А. Лимберга (1994), научной конференции "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных" (1994), научной конференции "Медико-биологические проблемы адаптации" (1994), II съезде Общероссийской стоматологической Ассоциации (1995).

Разработанные совместно с ЦНИИ "Электроприбор" устройства и приборы демонстрировались на международных выставках: "Brussels Eureka" (1995), "Здравоохранение", "Больница", "Стоматология" (19911995).

Учебно-методические фильмы демонстрировались на международных выставках "Здравоохранение" (1994), "Стоматология" (1994).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 работ, получено 12 патентов и авторских свидетельств, 5 положительных решений на патент РФ. Опубликовано 8 учебных пособий, выпущено 2 учебных фильма. Прибор "Визир -Э" награжден золотой медалью международной выставки в Брюсселе (Brussels Eureka, 95), устройство "Набор параллелометрических зеркал" награждено бронзовой медалью международной выставки в Брюсселе (Brussels Eureka, 95), программа учебных фильмов "Реабилитация больных с полной адентией", "Изготовление металлокерамических зубных протезов" признана победителем фестиваля учебных медицинских фильмов, проводившегося РАМН (Москва, 1993).

Все приборы и устройства созданы по заданию Комитета по новой технике МЗМП РФ и серийно выпускаются промышленностью.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на Вебстраницах машинописного текста и состоит из введения, 1 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Иллюстративный материал представлен ¿6 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы содержит £ -> i источник , из них I "н'отечественных и ¿-¡^зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было сформировано шесть групп больных, находящихся на лечении в поликлинике №20 СТМО Кировского района и челюстно-лицевом стационаре больницы №15 Санкт-Петербурга.

Клинические методы обследования проведены по традиционной схеме с применением рентгенографии, электромиографии и биохимических исследований.

Для оценки метаболического статуса при патологии ротовой полости было обследовано 716 пациентов, из них 161 - лица контрольной группы без патологии челюстно-лицевой области. Проведено 110 стендовых исследований. Общее число биохимических анализов составляет 2550.

Вещества низкой и средней молекулярной массы определяли в плазме крови, эритроцитах, слюне и моче по методу М.Я. Малаховой и соавторов, 1987. Олигопептиды определяли в ТХУ - супернатантах методом Лоури в тех же биологических средах. Сбор слюны для исследования производили одномоментно с забором крови и мочи на исследование. После полоскания полости рта 1/2 стаканом воды через 10 минут собиралась слюна строго за 15 минут.

Группа обследованных Пол Возраст

п .м ж 25-45 46-60 >60

1 Полное отсутствие зубов 160 65 95 18 48 94

2 Дефекты зубных рядов 86 42 44 22 47 17

3 Генерализованный пародонтит 40 18 22 18 22

4 Патологическая стираемость 35 16 19 12 13 10

5 Перелом нижней челюсти 125 96 29 61 34 30

6 Дисфункция ви- сочно-челюстного сустава 108 48 60 63 31 14

Всего 554

Поставленная нами цель потребовала разработки ряда новых приборов и устройств, позволяющих подойти к процессу диагностики и лечения вторичного сниженного прикуса с позиций системной оценки.

Функциональные исследования, проведенные у больных различных групп с применением разработанных методов диагностики, позволяют ответить на различные вопросы:

- Исследования в группе больных с полным отсутствием зубов дали возможность разработать и теоретически обосновать применение функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей и провести оценку эффективности диагностики в сравнении с анатомо-физиологическим методом.

- Исследования в группе больных с дефектами зубных рядов позволили разработать методику диагностики и обосновать возможность использования одноэтапной тактики лечения больных.

- Исследования в группах больных с генерализованным пародонтитом и патологической стираемостью дали возможность обосновать интегрированный показатель функциональной ценности зубочелюстной системы при использовании различных методов ортопедического лечения.

- Исследования в группе больных с переломами нижней челюсти позволили оценить характер функциональных нарушений в случае одномоментного нарушения прикуса.

Исследования в группе больных с дисфункциями височно-челюстных суставов позволили разработать новый метод диагностики и обосновать рациональную схему лечебных мероприятий.

Анализ результатов исследований в представленных группах позволил обосновать теоретическую базу функционально-физиологического подхода к реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом и полным отсутствием зубов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Разработка новых приборов и устройств.

1. Устройство для определения центрального соотношения челюстей.

Клиническая разработка функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей у больных с различными стоматологическими заболеваниями, приводящими к развитию нарушений прикуса, проведена на кафедре ортопедической стоматологии СПб МАПО совместно с ЦНИИ "Электроприбор".

Аппарат "АОЦО" создан для проведения диагностических мероприятий у больных с полным отсутствием зубов (C.B. Харченко, 1983).

В разработанном нами варианте (положительное решение на патент РФ от 28.12.93г.) устройство для определения центрального соотношения челюстей снабжено механизмом плавного регулирования межальвеолярного расстояния. По решению экспертной комиссии Комитета по новой технике МЗ МП РФ от 30.06.94г., протокол №5, кафедра ортопедической стоматологии СПб МАПО является медицинским соисполнителем в создании промышленного образца данного прибора.

2. Гнатодинамометр "Визир -Э"

Несмотря на довольно длительную историю применения метода гна-тодинамометрии, а также большое количество предложенных вариантов его конструкции, до последнего времени отечественная промышленность не выпускала эти аппараты. Используемые в научных исследованиях аппараты создавались кустарным способом, при этом разные приборы давали несопоставимые результаты. Нами, совместно с ЦНИИ "Электроприбор" разработан гнатодинамометр "Визир - Э".

Кафедра ортопедической стоматологии по решению экспертной комиссии Комитета по новой технике МЗМП РФ является медицинским соисполнителем этой разработки. Разрешение на серийный выпуск от 1992г. Гнатодинамометр "Визир" является прибором нового поколения. В нем

использованы тензорезисторные датчики, цифровая индикация и другие современные элементы.

3. Гнатодинамометр " Визир - М ".

С целью упрощения гнатодинамометрических исследований нами, совместно с ЦНИИ "Электроприбор" создан механический вариант прибора "Визир - М" (разрешение МЗМП РФ на промышленный выпуск 1993 г.).

4. Накопитель электромиограмм.

Широкому использованию электромиографии препятствует частое несовпадение клинической картины с данными электромиограмм, а также невозможность обследования пациента вне медицинского учреждения, в привычных для него условиях, в том числе в условиях двигательной активности. В этих условиях возможно распознавание ранних стадий тех патологических проявлений, которые происходят без привлечения сознания пациента и, как правило, не могут быть обнаружены методами стационарной электромиографии.

Как один из способов решения проблем, указанных выше, нами был использован метод мониторинга. Мониторинг мышечной активности пациента осуществляется с помощью портативного накопителя электромиограмм. Основным достоинством прибора является скрининг ЭМГ-сигнала. Перед запуском прибора определяется пороговый уровень сигнала, соответствующий максимальному усилию сжатия челюстей. Во время работы прибор регистрирует импульсы, превышающие пороговый уровень. Прибор разработан и создан ЦНИИ "Электроприбор" совместно с кафедрой ортопедической стоматологии СПб МАЛО, являющейся медицинским соисполнителем данной разработки. Решение Комитета по новой технике МЗМП РФ, протокол №3 от 13.05.92 г. Медико-технические требования утверждены экспертной комиссией по физиологическим приборам и аппаратам Комитета по новой технике МЗМП РФ, протокол №1 от 10.02.93г.

5. Внутриротовые и накожные устройства для проведения аллерголо-

гических проб,

В практической стоматологии все большую актуальность приобретает проблема аллергических реакций на материалы, используемые при лечении и протезировании зубов. На кафедре ортопедической стоматологии создан портативный аллергопробник, предназначенный для проведения провокационного аллергологического теста (пробы) на слизистой оболочке полости рта больного. (Авторское свидетельство №1828738. Патент РФ на

промышленный образец №39614). Создано устройство для проведения накожного аллергологического теста (Авторское свидетельство №1832009).

6. Миотонометр.

Основной особенностью предложенного нами прибора (положительное решение на патент РФ от 15.01.93г.) является улучшение методики определения тонуса собственно жевательных и височных мышц за счет ориентации двух контактных головок на лице пациента в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

7. Эстезиометр.

При изготовлении съемных ортопедических конструкций зубных про-. тезов важное значение имеет оценка порога болевой чувствительности тканей протезного ложа. Для этих целей нами разработан "Эстезиометр", позволяющий исследовать тактильную и болевую чувствительность слизистой оболочки полости рта. Прибор создан нами совместно с ЦНИИ "Электроприбор" (протокол №1 от 25.02.93г. экспертной комиссии Комитета по новой технике МЗМП РФ).

Набор зеркал для внутриротовой параллелометрии.

Для объективизации расчета объема препарирования твердых тканей зубов и оценки качества взаиморасположения опор в клинических условиях создан набор зеркал для внутриротовой параллелометрии.

В процессе выполнения поставленных задач были разработаны и апробированы различные методы диагностики и лечения больных с вторичным сниженным прикусом и полным отсутствием зубов: способ диагностики дисфункций височно-челюстного сустава (Авторское свидетельство №1722461), способ телерентгенографии костей черепа (Авторское свидетельство №1752345), способ определения высоты прикуса (Авторское свидетельство №1792638), аппарат для определения подвижности зубов (Решение о выдаче патента РФ от 13.01.93), способ определения адаптационного процесса (Решение о выдаче патента РФ от 24.08.93), способ определения оптимальной высоты прикуса (Решение о выдаче патента РФ от 21.08.95), способ изготовления зубной коронки или вкладки (Авторское свидетельство №1491500), способ изготовления несъемного цельнолитого протеза (Авторское свидетельство №1671283), способ установки зубного протеза на имплантат (Авторское свидетельство №1727808), материал для изготовления зубного имплантата (Авторское свидетельство №1727809), способ адаптации к зубным протезам (Патент РФ №2014037), способ и устройство для изготовления зубного протеза (Авторское свидетельство №1801406).

Полное отсутствие зубов

Клинические задачи, решаемые при лечении больных с полным отсутствием зубов не сводятся только к изготовлению протезов. Многочисленные предложения по увеличению жевательной эффективности у больных с полными зубными протезами касаются, безусловно, важных для достижения этой цели конструкционных проблем. Однако, реализация задачи достижения максимально возможной эффективности реабилитации конкретного больного возможна лишь при определении таких условий, когда вся система заинтересованных органов может развить максимально возможное усилие. Под нашим наблюдением находилось 160 больных с полным отсутствием зубов. Конструирование зубных протезов у 80 больных первой группы осуществлялось на основании функционально-физиологического метода. Диагностика состояния прикуса у 80 больных второй группы осуществлялась анатомо-физиологическим методом. Оценка интегрального усилия сжатия у всех 160 больных позволила выявить три типа распределения силовых характеристик, в зависимости от величины межальвеолярного расстояния.

Таблица 2. Зависимость максимального усилия сжатия и типа распределения силовых характеристик у лиц различных возрастных групп.

Возрастная

группа

п=160

Максимальное

усилие сжатия (Н) М±т

Тип графической зависимости

п=81

п=41

п=38

25-45

18

123,5±39,2

10

4

4

46-60

48

103,2±26,4

24

13

11

>60

94

102,8±28,2

47

24

23

Тип распределения силовых характеристик

Н

А

"мл?

Н

лА

Н

УН4

мм

мм

Процент от общего количества

51 %

26%

23 %

Максимальное усилие сжатия (Н) М±ш

125 18,0

176 24,0

141 15,6

Из данных таблицы 2 видно, что возраст больных не влияет на максимальное усилие сжатия челюстей. Выявленные распределения силовых характеристик в зависимости от межальвеолярного расстояния встречаются: однопиковое распределение - 51 %, двухпиковое - 26 %, безпиковое -

23 %. Максимальное усилие сжатия при двухпиковом распределении достоверно выше, чем при ином характере зависимости.

Выявленные в процессе определения центрального соотношения челюстей пиковые нагрузки позволили конструировать зубные протезы у каждого больного с учетом этого индивидуального показателя.

Сравнительная оценка интегральных показателей в группе больных с анатомо-физиологическим (80 человек) и функционально-физиологическим (80 человек) методами определения центрального соотношения челюстей свидетельствует о более эффективной адаптации к зубным протезам при более высоком уровне усилия, развиваемом при жевании.

Длительность периода коррекция (нелелк)

овьем (количество)

коррекций —?

старые протезы п=48

определение 1 месяц конструктивного прикуса п=160

3 месяца

фтекаионально-физиологический метод [1 анатомофизиологический метод Рис. 1. Длительность и объем периода коррекции зубных протезов, изготовленных анатомо-физгюлогическгш и функционально-физиологическим методами.

---- анатомо-физиологический метод — фзикционально-фшиопогический метод

Рис. 2. Прирост устий сжатия при использовании анатомо-физиологического и фунщиональ-но-физиологического методов.

Дефекты зубных рядов.

Основным вопросом реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом, развившимся вследствие утраты части зубов является определение центрального соотношения челюстей, обеспечивающего максимально возможное восстановление жевательной функции. Критикуемый в литературе одномоментный способ восстановления прикуса, как альтернатива двухэтапной тактике ведения больного, выглядит весьма заманчиво. Однако, все более широкое клиническое использование дорогостоящих технологий изготовления зубных протезов, а самое главное, риск клинических осложнений, делают его применение весьма проблематичным.

Под нашим наблюдением находилось 86 больных в возрасте от 24 до 65 лет с дефектами зубных рядов обеих челюстей I класса по Кеннеди, осложненных вторичным сниженным прикусом. У всех больных имелось не более 8 пар антагонирующих зубов во фронтальном участке челюстей. Величина уменьшения межальвеолярного расстояния колебалась от 6 до 14 мм. В 26 случаях снижение прикуса сопровождалось дистальным, а у 18 больных - мезиальным сдвигом нижней челюсти. У 50 больных применялась одноэтапная схема лечения. После определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом больным изготавливались зубные протезы. В 36 случаях использовали двухэтапную схему, то есть после определения прикуса функционально-физиологическим методом изготавливали каппу. Срок ношения каппы варьировал от 4-х недель до 3-х месяцев. Основным критерием наступления адаптации являлись субъективные ощущения пациента и положительная динамика показаний гнатодинамометрии, указывающая на прирост усилий сжатия.

Из представленного графика видно, что у всех больных в результате ортопедического лечения интегрированное усилие сжатия возрастает в среднем на 25 %. В то же время, наложение каппы приводит к снижению усилия сжатия на некоторый период, который требуется для перестройки рефлекторных связей.

Рис. 3. Динамит изменений устий сжатия челюстей при одно- и двухэтапной тактике ведения больных.

Всем больным изготовлены цельнолитые конструкции протезов с эстетическим покрытием керамикой или композиционным материалом в комбинации со съемными протезами опирающегося типа. Клинических осложнений, в том числе разрушения конструкций, не наблюдалось.

Данные таблицы 3 иллюстрируют различные типы распределения силовых характеристик и соответствующую им тактику ведения больных с дефектами зубных рядов и вторичным сниженным прикусом.

исходное наложение через 2 недели состояние каппы после наложения

протезов

Таблица 3. Тактика ведения больных с дефектами зубных рядов при различных типах распределения силовых характеристик_

Тип распределения Процент распространенности Максимум усилия сжатия Тактика ведения больного

7 Л мм 46 146±9,2 Одноэтапная схема

( мм* 25 274±18,0 р<0,05 Двухэтапная схема

н А "7 —Ч -> мм 29 168±24,7 Одноэтапная схема при низких абсолютных значениях

Генерализованный пародонтит

Оценка эффективности лечения генерализованных форм пародонтита, осложненного вторичным сниженным прикусом, осуществляется различными методами. Практическая стоматология нуждается в методе, позволяющем оценить эффективность реабилитационных мероприятий как конечный индивидуальный результат комплексного лечения.

С целью оценки состояния зубочелюстной системы больных генерализованным пародонтитом использовали аппарат "АОЦО", позволяющий измерить интегрированные усилия сжатия челюстей. В процессе развития генерализованного пародонтита, сопровождающегося вторичным сниженным прикусом, происходит неизбежное снижение суммарного усилия, развиваемого жевательными мышцами. Механизм снижения усилия сжатия определяется, с одной стороны, ограничением восприятия функциональной нагрузки тканями пародонта, с другой стороны, изменением условий функционирования жевательных мышц, связанным с уменьшением межальвеолярного расстояния. Реализация комплекса реабилитационных мероприятий приводит к достоверному увеличению усилия сжатия челюстей, развиваемого конкретным больным. Подобный подход кажется нам логичным, поскольку позволяет оценить эффективность реабилитации не с точки зрения состояния отдельных элементов системы, а получить интегрированный показатель реализации основной функции - жевательной.

Под нашим наблюдением находилось 40 больных со средней и тяжелой степенью генерализованного пародонтита, осложненного вторичным

сниженным прикусом и наличием дефектов зубных рядов. Клинически у всех больных определяли: патологическую подвижность зубов П-Ш степени, наличие зубодесневых карманов глубиной до 5-8 мм, признаки вторичной дистопии зубов в виде конвергенции, протруссии, трем. Дефекты зубных рядов определялись в количестве от 2-х до 8-ми зубов на одной челюсти. Локализация дефектов широко варьировала. Величина снижения вертикального соотношения челюстей колебалась от 4-х до 12-и мм.

Дополнительные методы исследования включали оценку индекса кровоточивости, индекса гигиены (Федоров Ю.А., Володкина В.В.), пробы Шиллера-Писарева, обзорную рентгенографию, определение чувствительности флоры зубодесневых карманов к антибактериальным препаратам, реопарадонтографию и эхоостеометрию. Интегрированная оценка усилий сжатия челюстей осуществлялась с помощью аппарата "АОЦО". Оценку опорной функции групп и отдельных зубов проводили с помощью гнато-динамометров "Визир - Э" и "Визир - М" в комбинации с окклюзионными накладками. План лечебных мероприятий включал медикаментозную терапию с использованием противомикробных, иммунокорригирущих, гипо-сенсибилизирующих и вяжущих препаратов. Хирургические вмешательства заключались в проведении операций кюретажа патологических карманов, гингивоэктомии, лоскутных операций, френуло- и вестибулопластики, остеогингивопластики с использованием гидроксилсодержащих препаратов.

Ортопедическое лечение осуществляли у 12 больных съемными конструкциями протезов с многозвеньевыми шинирующими элементами, у 28 больных - несъемными цельнолитыми конструкциями или их комбинациями с протезами опирающегося типа. Определение центрального соотношения челюстей осуществляли функционально-физиологическим методом. С целью выявления максимальных силовых характеристик методика "АОЦО" дополнена введением в конструкцию жестких базисов перекидных кольцевидных кламмеров и окюпозионных накладок на оставшиеся зубы.

Комплексная оценка эффективности реабилитационных мероприятий осуществлялась через 6 месяцев после окончания лечения.

Наиболее значимые показатели, характеризующие состояние тканей пародонта спустя 6 месяцев после окончания лечения представлены в таблице 4.

Применение ряда показателей для оценки состояния тканей пародонта в исходном состоянии и спустя 6 месяцев после окончания лечения свидетельствует о несомненном клиническом эффекте.

Однако, даже суммированный анализ приведенных показателей не позволяет оценить уровень реабилитации больных, степень восстановления жевательной функции.

Таблица 4. Динамика отдельных показателей состояния тканей

пародонта, характеризующих эффективность элементов комплекса реабилитационных мероприятий._

Показатель До лечения Через 6 месяцев после лечения

ИГ (Федоров Ю.А. -Володкина В.В.) 3,8±0,15 1,8±0,3

Глубина зубодесне-вого кармана (глубина зондирования, мм) 6,3±0,12 2,3±0,18

Подвижность зубов I-II степень II-III степень 30 больных 10 больных Уменьшение подвижности до I степени у 12 больных со съемными конструкциями. При использовании несъемных конструкций подвижность опорных зубов отсутствует

Ретракция десны (мм) 2,4±0,06 2,9±0,03 Увеличение объема ретракции в результате оперативного лечения

Рентгенологическая характеристика Неравномерная вертикальная резорбция костной ткани альвеолярных отростков, отсутствие замыкающей кортикальной пластинки Равномерная резорбция, формирование замыкающей кортикальной пластинки костной ткани альвеолярных отростков

С целью объективизации оценки функционального состояния зубо-челюстной системы у всех больных проводили изучение интегрированного усилия сжатия челюстей до лечения и спустя 6 месяцев после лечения. Результаты измерений представлены в таблице 5.

Использование одного интегрированного показателя позволяет составить весьма объективное мнение о функциональной ценности жевательного аппарата как системы, то есть оценить воздействие комплекса мероприятий на конечный результат лечения и уровень реабилитации больного. Клиническое содержание данных таблицы 5 аналогично результатам лечения, представленным в таблице 4.

Таблица 5. Интегрированная оценка силовых характеристик жевательных мышц с учетом функциональной нагрузки на зубные ряды.

Вид ортопеди ческой конструкции п М ш Интег рированный показатель

до лечения в момент определения конструктивного прикуса через 6 месяцев

Съемные конструкции протезов с шинирующими элементами 12 М ш 49,15 9,7 92,36 22,9 218,0 24,2

Несъемные цельнолитые конструкции или их комбинация с протезами опирающегося типа 28 М т 56,7 8,5 116,4 20,6 321,0 22,1

Вместе с тем, прирост усилия сжатия на момент определения конструктивного прикуса является результатом создания нового взаимоотношения челюстей в положении центральной окклюзии. В этой ситуации одномоментное изменение привычного соотношения челюстей дает достоверный прирост усилия сжатия в два раза. Оценка интегрированного показателя через 6 месяцев показывает увеличение функциональной нагрузки уже в четыре раза, что, по всей видимости, является результатом адаптационного процесса. В то же время, оценка эффективности реабилитационных мероприятий в группах больных с различными конструкциями протезов показывает, что максимальная эффективность достигается при использовании несъемных цельнолитых конструкций или их комбинации с протезами опирающегося типа.

Предлагаемый для применения в клинической практике интегрированный показатель дает возможность оценить эффективность реабилитационного процесса не прибегая к многочисленным дополнительным исследованиям, что очень важно в практической деятельности.

Патологическая стираемость

Проблема реабилитации больных с патологической стираемостью твердых тканей зубов является сложной, как с точки зрения патогенеза, так и с позиций лечения этого заболевания. Полиэтиологичность этого состояния и разнообразие клинических вариантов формирования патологии привели к сложившейся позиции об очень осторожном маневрировании ра-

зобщением зубных рядов. В настоящее время общепризнанной является двухэтапная схема лечения больных с патологической стираемостью.

Таблица 6. Выбор тактики ведения больных с патологической стираемостью зубов в зависимости от распределения силовых характеристик, максимального усилия и уровня биоэлектрической активности жевательных мышц.___

Тактика ведения больного Одноэтапное лечение Двухэтапное лечение Одноэтапное при низких абсолютных значениях (Н)

Тип распределения н ч А н .н 4 V ■ур

ММ ММ мм

Количество больных 13 12 10

Максимальное усилие сжатия(Н) 184,0±16,2 292,0±18,0 р<0,05 172,0±26,0

Биоэлектрическая активность мышц (мкВ) 298±18,9 331±21,0 р<0,05 286±16,7

Проведенные нами исследования у больных с вторичным сниженным прикусом, вызванным различными этиологическими причинами, в том числе и патологической стираемостью, позволили применить функционально-физиологический подход в лечении этой категории больных.

Под нашим наблюдением находилось 35 больных с вторичным сниженным прикусом, развившимся вследствие патологической стираемости зубов различных форм. Уменьшение межальвеолярного расстояния колебалось от 5 до 12 мм. В 28 случаях у больных имелись дефекты зубных рядов различных классов. Функциональная диагностика включала в себя изучение силовых характеристик и электромиографию. ЭМГ-исследования проводили с помощью стационарного прибора "Медикор" и созданного нами ЭМГ-накопителя.

У 18 больных применена одноэтапная схема лечения. В 17 случаях на первом этапе использовалась назубная каппа.

Проведенное лечение 35 больных с различными схемами ведения показало, что дифференцированный подход к оценке силовых характеристик зубочелюстной системы позволяет применить одноэтапную схему лечения у части пациентов. Выбор метода лечения базировался на оценке интегрального усилия сжатия и данных электромиографии. Весьма ценным диагностическим методом явилось применение ЭМГ-накопителя в сравнении с клиническим исследованием и стационарной электромиографией.

Таблица 7. Диагностическая эффективность ЭМГ-мониторинга у больных с патологической стираемостъю._

Общее количест- Диагноз на осно- Диагноз по дан- Диагноз по дан-

во больных вании анализа и ным стационар- ным ЭМГ-

клинического ной ЭМГ накопителя

обследования

35 8 23 33

22,8 % 65,5 % 94%

Перед началось исследования в памяти прибора фиксируется сигнал, возникающий при максимальном усилии сжатия челюстей данного пациента.

Прибор остается с больным на сутки и фиксирует только те ЭМГ-сигналы, которые превышают заданный пороговый уровень. Диагностическая эффективность прибора 94 %.

Переломы нижней челюсти.

В проведенном нами исследовании группа больных с переломами нижней челюсти представляет несомненный интерес, поскольку являет собой модель одномоментной утраты прикуса. Применение функциональной терапии в условиях создания нормальных анатомических взаимоотношений структур челюстно-лицевой области позволяет не только обеспечить раннюю функциональную нагрузку на поврежденный орган, но и обеспечить согласованную рефлекторную деятельность всех элементов системы.

Под нашим наблюдением находилась группа больных с переломами в области тела нижней челюсти, состоящая из 125 человек, которым осуществлялось комплексное лечение с применением различных видов иммобилизации отломков. У 74 больных в комплексе лечебных мероприятий применялись функциональные методы, заключавшиеся в изготовлении пластмассовых шин-протезов в комбинации с операцией остеосинтеза отломков накостным швом (48 человек) или в применении методики Black, позволяющей фиксировать отломки беззубой челюсти окружающими швами к полному съемному протезу. 51 больной лечился с применением методов межчелюстной фиксации на весь период лечения. Функциональная терапия в этой группе больных не применялась. Использование шин-протезов в комбинации с остеосинтезом и шинирование по Black обеспечивают восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области на ранних этапах болезни, что позволяет нормализовать функцию жевания и обеспечивает возможность ранних функциональных нагрузок.

Таблица 8. Сравнительная оценка результатов применения фунщио-нальной терапии у больных с переломами нижней челюсти._

Метод лечения п Срок нетрудоспособности (дни) Биоэлектрическая активность жевательных мышц на 14 день (мкВ) Максимальное усилие сжатия челюстей на 28 день (Н)

Функциональные методы лечения 74 22,9±1,5 107±4,2 126±14,1

Межчелюстная фиксация без функциональной нагрузки 51 30,6±2,7 30,7±5,4 57±9,7

125 р<0,05 р<0,01 р<0,01

Данные таблицы свидетельствуют о несомненном клиническом эффекте восстановления функции на ранних стадиях лечения переломов нижней челюсти. Клинические результаты объясняются более совершенным по качеству течением процесса репаративного остеогенеза и ранним восстановлением согласованной рефлекторной регуляции нарушенных функций.

Дисфункция височно-челюстных суставов.

Дисфункция как интегральное понятие всех нарушений височно-челюстного сочленения проявляется множеством локальных и общих симптомов. Синдром дисфункции височно-челюстных суставов без болевых проявлений относится к числу трудно диагностируемых. Болевую дисфункцию чаще всего приходится дифференцировать с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, невралгией тройничного нерва, вегетососу-дистыми поражениями плечевого пояса.

Под нашим наблюдением находилось 108 больных с дисфункцией височно-челюстных суставов. Применение функциональной диагностики с оценкой силовых характеристик позволило установить зависимость между функциональными нарушениями, болевой дисфункцией и фоновой соматической патологией.

При рентгенологическом обследовании выявлены морфологические изменения в виде микрокист головки нижней челюсти, остеосклероза, зон разрежения, паростозов и краевых разрастаний костной ткани, локальных сужений суставной щели. У больных с фоновой соматической патологией рентгенологические признаки морфологических изменений головки ниж-

ней челюсти выявлялись в два раза чаще, чем при локальном поражении суставов.

Нами разработан способ диагностики болевой дисфункции височно-челюстного сустава, основанный на применении гнатодинамометра "Визир" (Авторское свидетельство № 1722461). Возникновение болевого симптома при дозированной нагрузке во фронтальном участке до 5 кг позволяет диагностировать болевую дисфункцию височно-челюстного сустава. При проведении дифференциальной диагностики с остеохондрозом шейного отдела позвоночника метод показал 100 % эффективность. Проведенные исследования позволили обосновать рациональные схемы лечения больных с дисфункцией височно-челюстных суставов.

Реабилитация больных с вторичным сниженным прикусом с позиций системного реагирования

С нарастанием морфологических и функциональных нарушений в процессе развития патологических состояний адаптационно - компенсаторный запрос к системе органов челюстно-лицевой области возрастает. В то же время, увеличивается объем конструкций и лечебных мероприятий, необходимых для возмещения утраченных органов.

Рис. 4. Формирование системного адаптационного ресурса Вовлечение в процесс регуляторных механизмов требует переосмысления концептуальных подходов к диагностике и лечению этих форм пато-

Анализ рефлек-

^ЯОны

торного ответа жевательных мышц на изменение межальвеолярного расстояния показывает, что поражение органов челюстно-лицевой

области на уровне прикуса является декомпенсированны м состоянием зубо-челюстной системы.

Рис. 5. Иерархия уровней поражения органов челюстно-лицевой области.

I, Дефекты зубов

Применение функционально-физиологического подхода к реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом позволяет:

1. оценить интегрального усилие, которое может развить и воспринять зубочелюстная система.

2. построить диагностический процесс, опираясь не на усредненные, а на индивидуальные оценочные характеристики.

3. пересмотреть некоторые вопросы тактики лечения больных.

4. построить единую логику диагностического и лечебного процессов на различном уровне декомпенсации зубочелюстной системы - от незначительных нарушений прикуса до полного отсутствия зубов. Вместе с тем, проведенные исследования показали, что некоторые

проблемы реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом и полным отсутствием зубов нельзя решить только методами зубного протезирования. Сужение возможности эффективной реабилитации больных с декомпенсированной патологией как результат возрастания объема реабилитационных мероприятий и снижения адаптационно-компенсаторных возможностей поднимает проблему с системного на организменный уровень.

Имеются факты, свидетельствующие о глубокой взаимной обусловленности состояния соматического статуса и заболеваний органов челюст-но-лицевой области. Последнее десятилетие поставило в стоматологии проблему выделения особого понятия о хроническом стоматологическом эндотоксикозе. Вероятно, следует говорить о хронических воздействиях малой интенсивности, проводящих, однако, через годы к неспецифическим изменениям органов и систем, снижению общей резистентности организма.

Рис. 6. Схема процесса формирования и накопления токсических веществ в организме у стоматологических больных.

Декомпенсированные состояния челюстно-лицевой области, приводящие к нарушению энтерального питания, и действие токсически агрес-

сивных конструкционных стоматологических материалов - это процессы, дающие малый хронический экзотоксикоз, приводящий в дальнейшем к эндотоксикозу. Выявление меры метаболического ответа на стоматологическую патологию и конструкционные материалы является предметом дальнейшего обсуждения.

Изучение аллергических и токсических эффектов стоматологических материалов

Постоянный контакт стоматологического изделия в полости рта с агрессивными пищевыми компонентами, слюной, старение полимеров, приводит к образованию и поступлению в организм человека множества разнообразных ксенобиотиков, экзотоксинов, способных оказывать хроническое токсическое воздействие не только местно, в ротовой полости, но и на весь организм человека в целом. Регистрация подобного токсического потока, состоящего из множества неизвестных элементов, меняющихся изо дня в день, из года в год весьма затруднительна.

Отсутствие методических подходов к оценке участия стоматологических протезных материалов в развитии патологии органов детоксикации (почки, печень, кишечник) длительное время сдерживало исследования по изучению стоматологического эндотоксикоза.

Поэтому в данной работе применен подход исследования эндотоксикоза как неизбежного элемента экзотоксикоза, который достаточно хорошо изучен и методически разработан.

Весьма перспективным считается направление исследований по токсикологической оценке материалов, используемых в стоматологии, по регистрации изменений метаболического статуса веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) в параллельно взятых крови, слюне и моче. По-видимому, оценку следует производить до протезирования, в процессе выбора материала и периода адаптации к стоматологическим материалам.

Настоящий раздел работы преследует своей целью выявить закономерности в изменении концентраций веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в крови, моче и слюне при физиологических и патологических состояниях организма. Прежде всего, мы стремились обосновать информативность и надежность выбранных показателей и возможности их использования в клинической стоматологии для оценки экзотоксикозов, вызываемых конструкционными материалами.

Прежде чем перейти к проблеме стоматологических экзотоксикозов, которые со временем трансформируются в эндотоксикозы, рассмотрим общие вопросы их верификации в организме. Метаболический статус веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов поддерживается в организме достаточно жестко. Эти показатели, характеризуют,

прежде всего, взаимоотношения организма и его адаптацию к условиям внешней среды. Установлено, что наиболее стабильными являются концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопепти-дов плазмы крови. Это достаточно индивидуальные показатели, зависящие от уровня работы органов выделения, определяемого наследуемыми факторами, генетической предрасположенности и т.д. В случае острой патологии, сопровождающейся активацией процессов метаболизма оба показателя: вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды возрастают. При хронизации патологии на фоне гипометаболизма - оба показателя становятся существенно ниже физиологических значений. Таким образом, чувствительность выбранных характеристик метаболического статуса обмена к изменениям в организме, позволяет считать эти показатели маркерами эндогенной интоксикации. Вещества низкой и средней молекулярной массы по сути определения включают более 200 наименований веществ конечного, промежуточного или извращённого метаболизма. Определяя эти вещества в различных биологических средах: крови, слюне, моче можно подойти к решению проблемы экзо- и эндотоксикоза в стоматологии.

Одним из элементов задачи, поставленной в данной работе, является оценка состава слюны, участвующей в формировании общего метаболического статуса организма. Для решения поставленной задачи требовалось рассмотреть распределение веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в системе плазма-эритроциты-моча-слюна с оценкой слюнной жидкости как фактора гомеостаза.

Распределение веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в различных средах организма, в том числе в слюне, подчиняется определенным закономерностям. Установленные зависимости проявляются в нормальных условиях, при значительных физиологических нагрузках и развитии патологических процессов.

Рассмотрение метаболического статуса в процессе развития эндогенной интоксикации показало, что слюна принимает участие в поддержании гомеостаза на уровне организма.

Обследуя разные модели физиологических и патологических состояний, связанных и не связанных с патологией ротовой полости, мы попытались осветить два интересующих нас обстоятельства: происходит ли изменение общего метаболического статуса при общей патологии организма (острой или хронической) и каково его влияние на состояние тканей полости рта.

Влияние некоторых патологических состояний полости рта на общий метаболический статус организма.

Для решения этой задачи была обследована группа физически здоровых лиц - спортсменов в возрасте 17-19 лет, у которых проанализирован и сопоставлен стоматологический и метаболический статус. По результатам обследования были сформированы группы по характеру стоматологической патологии.

Таблица 9. Содержание ВНиСММ у лиц контрольной группы и пациентов с пародонтитом и кариесом._

№ Группы обследованных Плазма Эритроци ты Слюна Моча

1 Контрольная группа (п=37) М ш 20.1 0.36 40.1 0.82 35.3 3.80 51.5 6.71

Спортсмены с М 21,6 39,8 71,7* 55,0

2 кариесом (п = 14) т 2,80 0,66 2,81 7,51

Спортсмены с М 21,8 39,0 70,8* 55,4

3 пародонтитом (п=16) т 2,90 0,61 2,94 5,71

Пациенты с паро- М 32,9* 41,3 48,7 45,6*

4 донтитом в стадии ремиссии (п=14) т 0,32 1,07 2,54 2,31

Спортсмены с па- М 26,1* 38,3 82,6* 57,4*

5 родонтитом и кариесом (п = 11) т 1,32 2,43 7,63 4,40

* р < 0,05

В таблице 9 представлены данные по содержанию ВНиСММ в группе обследованных с множественным кариесом (14 человек), пародонтитом (16 человек) и сочетанием заболевания пародонта с кариозной болезнью (11 человек).

У спортсменов с множественным кариесом достоверно повышено содержание веществ низкой и средней молекулярной массы в слюне, без существенного изменения этих показателей в крови, незначительным (недостоверным) повышением в моче. Это свидетельство локальной агрессии и при нормально функционирующих органах детоксикации накопления этих факторов в организме не происходит.

Аналогичная картина наблюдается у спортсменов с пародонтитом. Эти группы обследованных спортсменов сопоставимы по возрасту, образу жизни и состоянию здоровья. Однако, и при этой патологии изменения ка-

саются увеличения веществ низкой и средней молекулярной массы в слюне с неубедительным подъёмом в моче.

Сочетание кариеса и пародонтита дает иную картину: наряду с резким подъёмом концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы в слюне (в 2,34 раза), наблюдается увеличение уровня в плазме крови (достоверные изменения относительно данных как контрольной группы, так и данных у спортсменов с пародонтитом). Наряду с увеличением уровня в плазме крови, достоверное увеличение концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы отмечаются в моче (р<0,05). Для сопоставления была обследована группа больных пародонтологического отделения стоматологической поликлиники с генерализованным пародонтитом в стадии относительной ремиссии. Эта группа отличалась по возрасту (30-40 лет) и длительности заболевания (более 15-20 лет). Концентрация ВНиСММ в слюне этих пациентов повышена на 37,2 %, но существенно ниже, чем у спортсменов. Это может быть связано с временной ремиссией процесса, однако у этой группы пациентов достоверно повышена концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови (на 63,7 %), что свидетельствует о наличии интоксикации, причём это связано со снижением концентрационной способности по выведению этих веществ почками.

Уровень ВНиСММ мочи и слюны имеют одинаковую направленность, а отсутствие выделения этих веществ почками и слюнными железами приводит к возрастанию концентрации в крови и появлению синдрома эндогенной интоксикации.

Второй показатель, свидетельствующий об интоксикационном синдроме - олигопептиды дают в этом отношении более существенную информацию. Во всех обследованных группах имеет место повышение оли-гопептидов в плазме крови. Самые высокие показатели в группе, где имеется и пародонтит и кариес, самые низкие - у пациентов с пародонтитом в стадии ремиссии. Увеличены эти показатели и в моче - выведение олиго-пептидов происходит почками. По данным некоторых авторов до 90 % олигопептидов крови выводится почками. Имеется прямая корреляция зависимости между содержанием олигопептидов в плазме крови и выведением с мочой.

Анализ полученных показателей содержания ВНиСММ в плазме крови и слюне больных пародонтитом позволяет заключить, что это не местное заболевание, а общее страдание организма. Повышенная концентрация ВНиСММ является информативным показателем наличия эндотоксикоза.

Таблица 10. Содержание олигопептидов у лиц контрольной группы и пациентов с пародонтитом и кариесом. ( в мг/100 мл)_

X» Группы обследованных Плазма Эритроциты Слюна Моча

Контрольная М 51,3 109 110 676

1 группа (п=37) т 1,56 4,86 3,94 12,7

Спортсмены с М 72,2* 100 134 1006*

2 кариесом (п=14) т 1,70 3,65 1,36 12,8

Спортсмены с М 70,4* 101 147* 1206*

3 пародонтитом (п=16) т 1,91 4,12 3,84 11,6 '

Пациенты с паро- М 68,4* 94,3 126 769

4 донтитом в стадии ремиссии(п= 14) т 3,78 5,60 2,83 4,9

Спортсмены с па- М 113,7* 248,2* 149,7* 1475*

5 родонтитом и кариесом (п = 11) т 3,41 11,2 7,8 21,6

* р < 0,01 относительно контрольной группы

Пародонтит является результатом нарушения общего метаболического статуса организма и трудно поддается лечению. Что же касается локального кариозного процесса, то его течение не вызывает столь заметных метаболических изменений.

В представленной таблице 10 наглядно видна однонаправленность изменений концентрации олигопептидов в слюне и крови. Тесная корреляционная зависимость (г =0,81), подтверждённая проведённой линейной корреляцией, приводит к заключению, что изменения, которые наблюдаются в крови индуцированы кариесом, пародонтитом или их сочетанием. Ответная реакция организма на патологическое воздействие обладает широким спектром дисперсии. В случае патологии в ротовой полости эта дисперсия достаточно ограничена и несопоставима по значимости с любой другой гнойной инфекцией. По амплитуде ответа организма на близкий по размеру раздражитель можно получить от максимально положительного до отрицательно направленного ответа. Этот парадоксальный ответ наблюдается в случае ремиссии пародонтита. Одной из характеристик, когда формируются реальные условия ответа организма на патологический раздражитель, является время. Биохимические, физиологические, клинические реакции организма развертываются на определенных отрезках абсолютного биологического времени организма (возраста).

Молодой возраст отвечает на пародонтит увеличением концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в слюне, по мере течения процесса организм адаптируется к патологии, вырабаты-

вая максимально выгодный для себя тип обмена. Наступают изменения процессов жизнедеятельности, которые определяют общую интенсивность расхода энергии, потребления кислорода, напряженность обменных процессов и функциональной нагрузки органов.

С годами наибольшая функциональная нагрузка по детоксикации падает на почки. Через 15-20 лет наблюдается "усталость" их деятельности, снижение выделения ВНиСММ и рост их в плазме крови.

Патология ротовой полости ведет к естественному увеличению показателей эндогенной интоксикации - веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в слюнной жидкости, но становится удивительным тот факт, что эти показатели достоверно увеличены в плазме крови (ВНиСММ), а олигопептиды имеют увеличенную концентрацию во всех исследованных средах организма.

Токсикологическая и аллергологическая оценка стоматологических пластмасс.

Под нашим наблюдением находилось 179 первично обратившихся пациентов с клиническими симптомами непереносимости стоматологических материалов, имеющихся в полости рта.

116 пациентов имели во рту металлические конструкции из стали, ко-бальтохромового сплава, стали с напылением нитрид титана, серебряно-палладиевого сплава и золота, а 71 человек - протезы, выполненные из пластмасс акрилового ряда: фторакс, редонт, бесцветный метилметакрилат, синма и синма-М.

Всем 179 пациентам с клинической картиной непереносимости стоматологических материалов были проведены кожные аппликационные пробы. С целью оценки токсического влияния стоматологических материалов исследованы показатели веществ низкой и средней молекулярной массы в крови, моче и слюне. По ВНиСММ и олигопептидам проведены стендовые испытания стоматологических изделий. Таким образом исследовались ток-сикогенные и аллергенные свойства материалов.

На введение аллергенных пластмасс прежде всего реагировали клетки белой крови. Наблюдалось увеличение общего количества лейкоцитов ( от 12 до 18 % исходных значений), количества лимфоцитов (до 23 % от начальных концентраций). Изменения наблюдались уже через два часа пребывания протеза в ротовой полости. Эти наблюдения подтверждают высказывания иммунологов о том, что немедленный и замедленный типы аллергических реакций являются стадиями единого процесса образования циркулирующих антител. На первом этапе после введения антигена появляются иммунные лимфоциты, ответственные за гиперчувствительность замедленного типа, затем они превращаются в клетки, способные продуцировать антитела.

Анализ результатов накожно-аппликационных проб показал частоту положительной и сомнительной реакции у лиц с непереносимостью основных конструкционных материалов акрилового ряда (таблица 11)

Таблица 11. Частота положительных и сомнительных реакций кожных проб пациентов с непереносимостью акриловых пластмасс._

Пластмассы процент положительных и сомни-

акрилового Материал Число слу- тельных реакции

ряда чаев (% только положительных реакций)

1 фторакс 26 69,2 (46,2)

2 синма-М 19 47,4 (26,3)

3 бесцветный ме-тилметакрилат 4] 41,50(14,6)

4 синма 21 38,1 (28,6)

.5 редонт 22 36 (27,3)

ИТОГО 129

Из всех исследованных зубопротезных материалов наибольшее число аллергических реакций вызывал фторакс; синма-М, синма и редонт имеют практически очень близкие значения (26,3, 28,6 и 27,3 % соответственно). Наилучшие параметры у бесцветного полиметилметакрила: наименьший процент уверенно положительных проб, но наибольшее число положительных и сомнительных результатов. Это можно, вероятно, объяснить тем, что практически каждому пациенту ставили по 2-3 накожные пробы и каждому третьему с бесцветной пластмассой (31,8 %). В 26,9 % наблюдений среди них отмечалась сомнительная реакция при положительной пробе на один из четырех остальных материалов.

Токсичность пластмасс, применяемых в стоматологии была испытана, в стендовых условиях. Проведены испытания конструкций из этакрила, фторакса, протакрила.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о том, что этакрил мало изменяет свойства слюны, если анализировать свойства на-гивной инкубированной слюны с добавлением этакрила.

Протакрил, также как и фторакс, увеличивает содержание веществ низкой и средней молекулярной массы, но недостоверно влияет на концентрацию олигопептидов. Значительное и достоверное увеличение веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов наблюдалось при испытании фторакса, что может быть связано с выходом свободного мономера из образца.

Таким образом, проведенные исследования in vitro, а также обследования больных, выявили как токсикогенные, так и аллергенные свойства протезов, изготовленных из акриловых пластмасс. Фторакс - пластмасса,

дающая высокий процент положительных аллергических реакций и обладающая наибольшими токсическими свойствами.

Металлосодержащие материалы для протезирования и их возможная токсикогенность и аллергенность.

Металлосодержащие материалы наиболее употребляемые для стоматологических работ - сталь марки 1Х18М и кобальтохромовый сплав.

Проведенные стендовые испытания разных стоматологических материалов позволили выявить отсутствие инертности как пластмасс так и металлов по отношению к биологическим жидкостям. По всей видимости, условия стендовых испытаний моделируют процессы в ротовой полости достаточно условно. Следующие исследования были проведены с пациентами, имевшими в качестве материала для протезирования различный металл - КХС, нержавеющую сталь, золото, сталь с напылением нитрид титана.

Таблица 12. Влияние материалов из металлов для протезирования ротовой полости на показатели метаболического статуса веществ низкой и средней молекулярной массы в биологических жидкостях пациентов.

Материал, М показатели

используемый для Количество т

протезирования пациентов плазма эритроциты слюна моча

контрольная группа 30 М 20,1 40,0 35,6 51,5

(интактный зубной т 0,36 0,82 3,80 6,71

ряд)

нитрид титана 14 М 20,3 40,6 21,7* 36,3*

т 0.75 2,43 4,21 2.56

золото 10 М 20.7 40,7 37,7 43,5

т 0.34 1,73 3,22 3,53

Ко бачьто -хромо вы й 11 М 18,4 38,0 26,5* 36,8*

сплав . т 1,11 2,13 2,88 2,38

* р<0,01 относительно контрольной группы по непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни

Элиминация металлов из стоматологических изделий известна и широко дискутируется. Поступление свободных ионов металлов в крови приводит к группированию вокруг заряженного элемента веществ низкой и средней молекулярной массы белковой природы. Образуется несвойственный организму конгломерат с ионом металла внутри с токсическими и аллергическими свойствами. С одной стороны организм начинает вырабатывать на это соединение антитела, так как не может его идентифицировать, возникает аллергическая реакция. С другой - соединение обладает токсическими свойствами. В результате многолетнего сосуществования пары:

протез - макроорганизм, постепенно формируется хроническая патология, связанная с избытком микроэлементов в организме.

Анализ данных, полученных при исследовании пациентов, в протезировании которых был использован нитрид титана в качестве материала для покрытия стальных протезов, показывает, что в этой группе у пациентов достоверно снижены показатели веществ низкой и средней молекулярной массы не только в слюне, но и в моче.

У лиц с непереносимостью металлов были проведены накожные пробы. Результаты исследований представлены в таблице 13.

Таблица 13. Частота положительных и сомнительных реакций кожных проб пациентов с непереносимостью металлических сплавов

Сплавы металлов Число обследованных Процент положительной и сомнительной реакций Процент только положительных реакций

1. Сталь 49 38,7 22,4

2. Кобальто-хромовый сплав 39 48.7 30,8

3. Сталь с напылением нитрид титана 61 57,3 34,4

4. Серебряно-палладиевый сплав 35 20,1 14,3

Биологическая роль титана и его производных изучена недостаточно. Нет исследований, касающихся изучения нитрид титана с точки зрения воздействия на организм. Известно, что титан и его соединения хорошо растворимы в кислой среде, поэтому нельзя исключить поступление молекул в организм при употреблении кислых продуктов. Не исключена тропность этого металла к ткани почек и снижению выведения веществ низкой и средней молекулярной массы с мочой. Находят титан и в слизистой оболочке ротовой полости, при красном плоском лишае повышается его содержание в слюне. Не является ли этот фактор объяснением снижения содержание веществ низкой и средней молекулярной массы в слюне (21,7±4,21)? По крайней мере трактовка полученных данных в связи с малой изученностью токсических свойств нитрид титана затруднена и сделать окончательные выводы без экспериментальных исследований на животных невозможно, однако, предварительные результаты должны насторожить стоматологов в использовании этого материала в практической работе.

Протезирование золотом по показателям веществ низкой и средней молекулярной массы выглядят значительно лучше, так как полученные данные близки к варианту показателей у лиц, имеющих интактный зубной ряд.

Возраст обследо-

2---------------------------------- - — ------------------- : ванных пациентов колебался от 28 до 66 лет, протезирование не было Г2вя [ , | | единичным: от 5 до 11 1 | • ] | •- \ \ единиц, срок постановки

протезов от 3-х до 6 лет. Золото - инертный металл. Его высокая корро-| ¡ | \ - \ | зийная стойкость зависит

_ _,______________Г. * I ______С .- ^ _____^

1 в

1 67

1 6 ■ РТ1

1 * - I

14 •

12 _ 1 15 1

06 ' 'I

¡■Л I -

ов | " -3

0 4 -0 2 -0

норма кхс нитрид титана

от малой химическои активности. Помимо золота _ __ ________ в сплав в небольших ко-

личествах входит медь.

Рис. 7 Изменение коэффициента моча/слюна содержания ВНиСММу лиц с конструкциями зубных протезов из различных металлов.

Такое сочетание не ведет к усилению окислительно-восстановительных процессов в ротовой полости и изменению метаболического статуса веществ низкой и средней молекулярной массы.

Следующая группа из 11 человек была протезирована с использованием кобальтохромового сплава. Анализируя данные, представленные в таблице 13, можно сделать заключение о достоверном снижении (р<0,01) веществ низкой и средней молекулярной массы в слюне при использовании КХС, что, по всей видимости, связанно с элиминацией ионов различных элементов из сплава: железа, цинка, никеля и других, изменяющих активность протеолитических процессов.

По мнению Е. 5репз (1981) при контакте с металлическими конструкциями происходит импрегнация слизистой оболочки ротовой полости микроэлементами - цинком, хромом, марганцем, железом, кадмием, медью и т.д. и последующим поступлением ионов тяжелых металлов в организм. Процесс усиливается при разрыхлении, воспалении слизистой оболочки. Таким образом, конструкции, выполненные из металлов небезразличны организму и ведут к снижению содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в слюне и моче. Применение золота к таким изменениям не приводит, что свидетельствует о преимуществах этого материала, остающегося вне конкуренции в течение длительного времени.

Следует отметить, что как пластмассовые изделия, так и металлические конструкции представляют собой источник для поступления в организм несвязанных мономеров пластмасс или ионов металлов. Элиминация этих веществ из организма в разных возрастных группах может быть раз-

личной и их накопление до токсических доз в организме происходит за разный временной отрезок.

Рисунок 8 демонстрирует способность к выведению токсических веществ в разных группах пациентов, протезированных различными металлами. Взято расчетное соотношение веществ низкой и средней молекулярной массы в цельной крови (плазма + эритроциты) к суммарному выведению этих веществ со слюной и мочой.

Рис. 8. Коэффициент элиминации ВНиСММу лиц с конструкциями протезов из различных металлов.

Наиболее близкий к норме показатель у лиц, протезированных золотом. При использовании КХС показатель нарастает, а при использовании стали с напылением нитрид титана накопление преобладает над выделением, то есть имеет место эндогенная интоксикация.

Проявление и развитие синдрома эндогенной интоксикации возникает тем быстрее, чем несовершеннее системы и органы детоксикации: печень, почки, желудочно-кишечный тракт, легкие. В этой ситуации легко возникает тот порочный круг, который так часто встречается у стоматологических больных: патология организма осложняет течение болезни в ротовой полости и, наоборот, патология в ротовой полости поддерживает заболевания организма.

Из 179 обследованных лиц у 145 (81 %) обнаружены соматические заболевания. Наибольшая их часть (47 %) падает на желудочно-кишечный тракт (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, гастриты, колиты, дискинезии, хронические панкреатиты), органы детоксикации - печень (хронические холециститы, гепатиты, цирроз) и почки (пиелонефриты, нефропатии).

На втором месте (22,8 %) стоит бронхо-легочная патология, в том числе бронхиальная астма. Третье место занимает патология сердечнососудистой системы (13,1 %) -дистрофии миокарда и инфаркты.

Рис. 9. Патология, выявляемая у лиц с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов.

Достаточно существенный процент 10,3 % приходится на эндокринную патологию, чаще всего это нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), связанный с недостаточностью инсулина. Следует отметить, что среди этой обследованной группы пациентов достаточно значителен процент выявления аллергических реакций и бронхиальной астмы. Таким образом, протезирование исследованными пластмассами или введение в ротовую полость металлических конструкций может вызвать, по крайней мере, две реакции - аллергическую, местного и общего проявления и токсическую, с нагрузкой на основные органы детоксикации.

В этой исследованной группе пациентов очень высок процент соматической патологии (81 %). Это значительно выше, чем в случайных выборках, следовательно "порочный круг", о котором идет речь, действительно, имеет место.

Биохимизм слюны - это интегральное отражение состояния слизистой оболочки, слюнных желез, зубов и искусственных конструкций, введенных в полость рта.

Нарушение работы внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта, почек, то есть органов, связанных непосредственно с выделением токсинов, находящихся или производящихся в ротовой полости и проглатываемых со слюной, достаточно широко дискутируется в научных работах. Мы обратились к этому вопросу в связи с настоятельной необходимостью сопоставить метаболический статус, возникающий у больных со стоматологическими проблемами, с изменением работы основных органов выведения и детоксикации.

патология выявлена у 145 больных (81%)

Эндокринная

10,3

ЖКТ и органы детоксикации 47,6

13,1

Сердечно-сосудистая

"22,8

Патология легких

Аллергозы

------2,1

- " 4,1

Опорно-двигательн. аппарат

Вторичный сниженный прикус с позиций эндотоксикоза

Малоизученной проблемой с позиций эндотоксикоза являются изменения прикуса, особенно вторичный сниженный прикус. На исследование брали венозную кровь, мочу и слюну, методом компьютерной аурикуло-дермографии изучали деятельность внутренних органов.

Анализ показателей веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в крови, моче и слюне пациентов с вторичным сниженным прикусом указывает на достоверное повышение концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и слюны, что отражает процессы интоксикации, возникающие в результате снижения деятельности органов детоксикации.

Обращает на себя внимание снижение концентрации олигопептидов во всех исследованных средах (за исключением слюны). Это прежде всего характеризует общий процесс хронизации в организме, снижение уровня обменных процессов, что можно обозначить как гипометаболизм. Снижение уровня метаболических процессов у этих больных - прежде всего адаптационный акт, направленный на сохранение жизнеспособности и мобилизацию компенсаторных возможностей организма в целом. В слюне не изменяется концентрация олигопептидов, что, вероятно, связано с гиперпродукцией их в ротовой полости, поэтому общий уровень олигопептидов не отличается от варианта нормы.

Таблица 14. Частота встречаемости нарушений функции внутренних органов у больных с вторичным сниженнъш прикусом._

Название органа Вид патологии Процент встречаемости

желудок гастрит 11%

язвенная болезнь 12 п/к 8%

незначительное раздражение

слизистой 16%

кишечник спастические явления 12%

снижение перистальтики 84%

снижение секреции

железистых клеток 92%

атонический колит 63%

воспалительные явления

мочевыделительная в лоханках 63%

система умеренно выраженное вос-

паление мочевого пузыря 42%

умеренные изменения

метаболизма 80%

миокард выраженные признаки метаболических нарушений 16%

иммунная система снижение иммунной

активности тимуса 97%

Таким образом, у 32 пациентов с углубленным обследованием наиболее часто встречаются снижение иммунной активности тимуса, снижение деятельности желёз, выделяющих пищеварительные ферменты, и умеренные дистрофические изменения в миокарде.

По всей видимости в рамках данного исследования невозможно решить вопрос о взаимообусловленности патологии ротовой полости и нарушений функции внутренних органов, однако, частота встречаемости этих патологических признаков, в среднем (40-80 %) позволяет придти к заключению об их взаимном влиянии.

У лиц старшего и пожилого возраста нами не учитывалась патология, связанная с возрастом (выраженный атеросклероз, ангиопатии и т.д.).

Эти изменения в работе внутренних органов нашли свое отражение в результатах исследования метаболического статуса пациентов.

Соотношение ВНиСММ плазма/эритроциты у здоровых лиц составляет 0,5, а у пациентов с вторичным сниженным прикусом 0,65, что позволяет их отнести к больным, имеющим эндогенную интоксикацию.

Таблица 15. Средние показатели веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, моче и слюне у лиц с вторично сниженным прикусом.

Содержание веществ низкой и средней молекулярной массы

плазма эритроциты моча слюна

пациенты М 28.2* 43.6 52.3* 70.0*

(п=32) т 2.3 2.6 3.4 -4.6

здоровые лица М 20.1 40.1 51,5 35,5

(п=54) 30 т 1.5 1.3 6,71 3.8

* р < 0,01

Суммарное количество веществ низкой и средней молекулярной массы в крови у здоровых - 60,2±1,8 у.е., у лиц с патологией - 71,8±2,3 у.е., что достоверно выше. Это различие можно объяснить некоторой недостаточностью деятельности почек: выведение у здоровых составляет 51,5±6,71 у.е., что соотносится с суммарным содержанием веществ низкой и средней молекулярной массы, рассчитанным на цельную кровь. У пациентов с патологией прикуса концентрация снижена на 16,5 % относительно нормальных значений и на 27,2 % при расчете на необходимое количество веществ низкой и средней молекулярной массы, подлежащих выведению. Обращает на себя внимание значительно большее содержание веществ низкой и средней молекулярной массы в ротовой жидкости, что по всей видимости, отражает суть патологии, и эти цифровые значения сходны со значениями при кариесе у спортсменов.

Для быстрой ориентировки, без взятия крови, у стоматологических больных удобно пользоваться коэффициентом показателей веществ низкой

и средней молекулярной массы мочи и слюны. В норме у здоровых лиц он составляет 1,45±0,3, а у больных 0,74±0,41, то есть значительно ниже.

Таким образом, данные биохимического и инструментального обследования лиц с вторичным сниженным ирикусом однозначно указывают на изменения как биохимического статуса, так и состояния внутренних органов.

Эти же больные были обследованы в процессе исправления прикуса и в последующем, как проспективное исследование через несколько лет. Исследовались показатели мочи и слюны и рассчитывался коэффициент ВНиСММмочи /ВНиСММ сжил,, По мере коррекции прикуса, повышается коэффициент моча/слюна, приближаясь к значениям контрольной группы.

Таблица 16. Изменение коэффициента моча/слюна при коррекции прикуса в процессе лечения. (п=11)_

показатель февраль-март 1994 май-июнь 1994 март-апрель 1996

ВНиСММ м 0,80 1,21 1,53*

ш 0,06 0,33 0,18

* - изменения достоверны

Приведенные данные имеют одинаковую направленность и их изменения происходят как за счет снижения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы слюны, так и увеличения их в моче. Выбранные показатели достаточно информативны и могут быть успешно применены в клинической стоматологической практике для регистрации адаптации больных в процессе реабилитации.

Таким образом, комплекс проведенных исследований позволяет заключить, что в патогенезе патологических процессов челюстно-лицевой локализации присутствует синдром эндогенной интоксикации сложной этиологии, включающий заболевания полости рта, токсические эффекты конструкционных материалов и соматические нарушения.

Успех реабилитационных мероприятий является результатом адекватного воздействия на все перечисленные компоненты.

Интегральная оценка метаболического статуса по веществам низкой и средней молекулярной массы и олигопептидам больных с патологией ротовой полости соответствует общеклинической соматической оценке состояния органов и систем пациентов. Вторичный сниженный прикус сопровождается изменением метаболического статуса, развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек, легких. Одновременно эти показатели свидетельствуют об имеющемся хроническом эндотоксико-зе при всех изученных видах патологии и наличии в полости рта стоматологических конструкций. Найденные информативные биохимические показатели метаболического статуса, хронического эндотоксикоза и адаптационного ресурса могут оказаться весьма полезными в практической стоматологии.

Сочетанность соматической патологии с патологией ротовой полости снижает эффективность реабилитационных мероприятий у больных с вторичным сниженным прикусом или полным отсутствием зубов и определяется не только конструкционными характеристиками протеза, но и физиологическими условиями его функционирования. Важнейшими составляющими физиологических условий функционирования протеза являются рефлекторные и метаболические механизмы адаптации.

Выводы

1. Впервые озданный на основе функционально-физиологического подхода комплекс приборов для регистрации силовых характеристик зубочелюстной системы "Визир - Э", "Визир - М", накопитель ЭМГ и усовершенствованный аппарат "АОЦО" позволяют осуществлять эффективную реабилитацию больных с вторичным сниженным прикусом.

2. Разработанный функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей позволяет определить оптимальные функционально-морфологические взаимоотношения органов челюстно-лицевой области и обеспечить эффективный режим их функционирования в процессе реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом и полным отсутствием зубов.

3. Предложенные методы функциональной диагностики декомпенси-рованных состояний зубочелюстной системы и функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей позволяют применять одноэтапную схему лечения больных с вторичным сниженным прикусом.

4. Использование интегральных показателей метаболического статуса и эндотоксикоза - веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов, позволяет выявить у стоматологических больных, имеющих исходно различные нозологические формы заболеваний,

наличие хронического эндотоксикоза различной степени выраженности и сочетанную соматическую патологию.

5. Широко применяемые в практической стоматологии конструкционные материалы - сталь с напылением нитрид титана, КХС, фторакс обладают токсическими свойствами и требуют определения индивидуальной совместимости.

6. Успех реабилитационных мероприятий у больных с вторичным сниженным прикусом и полным отсутствием зубов определяется не только конструкционными характеристиками протеза, но и физиологическими условиями функционирования ортопедической конструкции, слагающимися из рефлекторного и биохимического реагирования организма.

Практические рекомендации

1. Применение функционально-физиологического подхода при лечении больных с вторичным сниженным прикусом или полным отсутствием зубов возможно только при проведении адекватной функциональной диагностики.

2. Характер распределения силовых характеристик при изменении межальвеолярного расстояния и абсолютные усилия сжатия челюстей - важные диагностические признаки, определяющие тактику ведения больных с вторичным сниженным прикусом.

3. Одномоментное восстановление центрального соотношения челюстей у больных с дефектами зубных рядов возможно при однопико-вом распределении силовых характеристик жевательных мышц или низких абсолютных значениях этого показателя.

4. Эффект комплексных реабилитационных мероприятий больных с генерализованными формами пародонтита может быть оценен с помощью интегрального показателя усилий сжатия челюстей.

5. Функциональные методы лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с надежной иммобилизацией отломков позволяют сократить срок нетрудоспособности пострадавших.

6. Применение нагрузочной гнатодинамометрической пробы является эффективным дифференциально-диагностическим приемом при болевой дисфункции височно-челюстных суставов.

7. Интегральные показатели - вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды, определяемые в слюне, моче и крови -важные элементы оценки метаболического статуса больных с патологией челюстно-лицевой области.

8. Расчетный коэффициент по веществам низкой и средней молекулярной массы в слюне и моче позволяет оценить токсические качества стоматологических конструкционных материалов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гистоморфологические особенности течения репативного процесса после остеосинтеза и реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти в эксперименте // Вестник хирургии им. Грекова. - 1979. - Т. 122. - № 3.-С. 121 -122 (соавт. Козлов В.А., Некачалов В.В., Петрова Л.П., Кисляков А.Н.).

2. Моделирование адекватной функциональной нагрузки при переломах нижней челюсти в эксперименте // Сб. н. тр. Актуальные вопросы оздоровления внешней среды и здоровья человека. - ЛенГИДУВ, 1977. - С.58 -60.

3. Характеристика сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта крыс при переломе нижней челюсти // Сб. н. тр. Актуальные вопросы оздоровления внешней среды и здоровья человека. -ЛенГИДУВ, 1977. - С. 60 - 62.

4. Организация долечивания больных с травмой челюстно-лицевой области в условиях специализированного поликлинического центра Ленинграда // Стоматология. - 1978. - № 4 (соавт. Козлов В.А., Тюкалов К.Б., Кошельков Л.С., Морозова И.Л., Петрова Л.П., Скегин Н.Я.).

5. Состояние микроциркуляторной системы пародонта при переломах нижней челюсти (экспериментальное исследование) // Стоматология. -1978. - № 5 (соавт. Козлов В.А., Цимбалистова Е.А.).

6. Функциональная реабилитация больных с переломами нижней челюсти в условиях специализированного поликлинического центра долечивания // Тезисы докл. научно-практ. конф. - 1979 (соавт. Морозова И. Л.).

7. Морфологическая характеристика регенерации кости нижней челюсти под влиянием адекватной функциональной нагрузки // Сб. н. тр. Актуальные вопросы оздоровления внешней среды и человека. - ЛенГИДУВ.

- 1979.-С. 63 -65.

8. Сравнительная оценка репаративного процесса кости нижней челюсти после операций остеосинтеза и реплантации мыщелкового отростка // Сб. н. тр. Актуальные вопросы оздоровления внешней среды и человека.

- ЛенГИДУВ. - 1979. - С. 65 - 66.

9. Особенности течения перелома челюсти при моделировании функциональной нагрузки иммедиат-протезом // Сб. н. тр. Системные реакции организма в условиях патологии. - ЛенГИДУВ. - 1979. - С. 88 - 89.

10. Эффективность современной организационной структуры оказания специализированной помощи больным с травмой челюстно-лицевой области // Тезисы докл. VII Всесоюзного съезда стоматологов. - М, 1981. -С. 97 - 98.

11. Костные структуры мыщелка нижней челюсти после остеосинтеза и реплантации в эксперименте // Стоматология. -1981. - Т. 60. - № 5. - С. 18 -19 (соавт. Козлов В.А., Некачалов В.В., Петрова Л.П.).

12. Диагностика сосудистых нарушений и прогнозирование травматического остеомиелита нижней челюсти // Стоматология. - 1981. - Т. 60.- С. 35 - 36 (соавт. Козлов В.А., Цимбалистова Е.А).

13. Реплантация мыщелкового отростка нижней челюсти. Клинико-экспериментальное исследование // Acta chirurgiae plasticae. - 1982. -T. 24. - № 3. - P. 147 - 152 (соавт. Козлов B.A., Камалов Р.К.).

14. Эффективность отдельных этапов реорганизации системы специализированной помощи больным с травмой челюстно-лицевой области // Сб. Материалы IV Всероссийского съезда стоматологов. - М, 1982. - С. 49 -51 (соавт. Морозова И.Л.).

15. Подготовка стоматологов-ортопедов г. Ленинграда к проведению диспансеризации больных с вторичными деформациями челюстно-лицевой области // Сб. Повышение квалификации руководителей и врачей первичных звеньев учреждений здравоохранения. - ЛенГИДУВ. - 19.85. - С. 28 - 29 (соавт. Костур Б.К.).

16. Потребность в стоматологической помощи жителей одного врачебного участка в Ленинграде // Сб. Физиология и патология желудочно-кишечного тракта. - Л, 1985. - С. 74 - 76.

17. Обоснование требований к экспериментальной модели перелома нижней челюсти и способу закрепления ее отломков // Стоматология. - 1986. -Т. 65. - С. 9 -12 (соавт. Козлов В.А.).

18. Комплексное лечение вторичных деформаций прикуса у больных с дефектами зубных рядов // Сб. н. тр. Актуальные вопросы реабилитации в стоматологии. - М, 1986. - Т. 16. - С. 177 - 178 (соавт. Костур Б.К.).

19. Изготовление несъемных протезов без препарирования опорных зубов // Сб. Заболевания челюстно-лицевой системы и их профилактика. - Тарту, 1988. - С. 255 - 256 (соавт. Чиканов C.B.).

20. Оценка функциональных особенностей тканей протезного ложа при изготовлении полных съемных протезов // Сб. Актуальные вопросы рентгенологии физиотерапии и функциональной диагностики. Труды ЦНИИС. - М, 1984. - Т. 19 (соавт. Костур Б.К., Чиканов C.B.).

21. Способ конструирования стоматологического опорно-удерживающего кламмера // Сб. Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности. - Л, 1989. - С. 121 - 122 (соавт. Чиканов С.В, Жидких Е.Д.).

22. Способ и устройство для определения пути введения протеза // Стоматология. -1991. - Т. 70 , С. 52 - 55 ( соавт. Чиканов C.B.).

23. Плазменное напыление биоактивных покрытий на имплантаты // Матер. международного семинара "Газотермическое напыление в про-

мышл." - JI, 1991. - С. 63 - 65 (соавт. Карасев М.В., Клубникин B.C., Новиков C.B.).

24. Диагностическое значение современных методов регистрации усилий сжатия челюстей // Сб. Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологическую практику. Труды ЦНИИС. - М, 1991. -С.189 - 191 (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А., Курсекова И.В.).

25. Normalizing the parodontal ñinctins by means of overloadelimination using the objectivizations of interalveolar distancemeasurement // Сб. 17-th Congress of internation Association for Maxillofacial Surgeri. - St. Peterburg, 1992. - P. 162 (соавт. Курсекова И.В.).

26. Способ установки несъемного зубного протеза на внутрикостные им-плантаты // Новое в стоматологии. - 1992. - С. 39 (соавт. Чиканов C.B., Жидких Е.Д., Ваулин A.A., Гаврилов Е.М.).

27. Клиническое значение силовых характеристик жевательных мышц в процессе определения центрального соотношения челюстей // Труды III съезда стоматологов Узбекистана. - Ташкент, 1992. - С. 229 - 232 (соавт. Миняева В.А., Сергеева ТА., Петросян Л.Б., Курсекова И.В.).

28. Психологические аспекты отношений стоматолога и пациента с позиций концепции Д. Карнеги // Стоматология. - 1992. - № 3 - 6. - С. 82 (соавт. Титов М.А.).

29. New dentures efficiently transmit efforts of patients mascularyand mandible muscels // Scince and technics. USA, 1993. - № 1. - C. 44 (соавт. Миняева B.A., Курсекова И.В.).

30. Рентгенологические предпосылки выбора метода лечения дисфункций височно-челюстных суставов // Матер, конгресса "Международные хирургические дни". - Киев, 1993. - С. 99 - 100 (соавт. Сергеева Т.А.).

31. Аппаратурный метод определения центрального соотношения челюстей // Зубоврачебный вестник. - 1993. - № 1. - С. 14 - 18 (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А., Курсекова И.В.).

32. Дифференциальная диагностика остеохондроза и дисфункций височно-челюстных суставов //Сб. Остеохондроз и пограничные состояния. -СПб НИИТО. - 1993. - С. 84 - 87 (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А., Назаренко A.B.).

33. Экзо- и эндотоксикоз: проблемы материалов в стоматологии // Тезисы докл. Международного симпозиума "Эндогенные интоксикации". - СПб, 1994. - С. 56 - 57.

34. Биохимические характеристики слюны как проявление адаптационных процессов в полости рта // Материалы международной конференции памяти А. А. Лимберга. - СПб., 1994. - С. 119.

35. Комплексная оценка силовых характеристик и регуляторных механизмов зубочелюстной системы // Материалы международной конференции памяти А. А. Лимберга. - СПб., 1994.

36. Клинико-рентгенологические корреляции патологических состояний височно-челюстных суставов // Матер, науч. конф. Современные принципы и методы лечения стоматологических больных. - СПб., BMA. -1994.- С. 62- 64 (соавт. Коссовой A.JL, Колмаков С.В., Сергеева Т.А.).

37. Диагностика дисфункций височно-челюстных суставов методом внут-риротовой записи // Матер, науч. конф. "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных". - СПб, BMA. - 1994. - С. 64 -66 (соавт. Миняева В.А., Войтяцкая И.В.).

38. Влияние профессиональных физических нагрузок на состояние височ-но-челюстных суставов и формирование вторичных деформаций // Матер. науч. конф. "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных". - СПб., BMA. - 1994. - С. 66 - 68 (соавт. Миняева В.А., Петросян Л.Б., Сергеева Т.А.).

39. Диагностическая эффективность электромиомониторинга у больных бруксизмом // Матер, науч. конф. "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных". - СПб., BMA. - 1994. - С. 68 - 70 (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А.).

40. Выбор биохимических показателей состава слюны при оценке санации полости рта и адаптации к пломбировочным материалам // Матер, науч. конф. "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных". - СПб., BMA. - 1994. - С. 76 - 77 (соавт. Перфильева О.Б.).

41. Силовые характеристики жевательных мышц как фактор адаптации к зубным протезам // Сб. Тезисы докл. Медико-биологические проблемы адаптации населения к современным экологическим условиям. - АГМА. - Архангельск, 1994. - С. 58 - 64 (соавт. Войтяцкая И.В.).

42. Изменение адаптационных возможностей организма при частичной утрате зубов и вторичных деформациях прикуса // Сб. Тезисы докл. Медико-биологические проблемы адаптации населения к современным экологическим условиям. - АГМА. - Архангельск, 1994. - С. 64 - 68 (соавт. Петросян Л.Б., Антонова И.Н.).

43. Контроль адаптации к зубным протезам с помощью ЭМГ - мониторинга // Сб. Тезисы докл. Медико-биологические проблемы адаптации населения к современным экологическим условиям. - АГМА. - Архангельск,1994. - С. 68 - 71 (соавт. Сергеева Т.А., Ваулин A.A., Жидких Е.Д.).

44. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей у больных со сниженным прикусом // Сб. Тезисы докл. Материалы II съезда Общероссийской стоматологической Ассоциации. - Екатеринбург, 1995. - С. 220 - 222 (соавт. Войтяцкая И.В., Лю-бомирова Н.К., Петрова Т.С., Седнева P.A.).

45. Суточный мониторинг электромиограмм как метод диагностики // Сб. Тезисы докл. Материалы II съезда Общероссийской стоматологической

Ассоциации. - Екатеринбург, 1995. - С. 222 - 224 (соавт. Сергеева Т.А., Межерицкий В.Г.).

46. Экспериментальное изучение тканевой совместимости титановых им-плантатов, покрытых гидроксилапатитом путем плазменного напыления // Стоматология. - 1995. - Т. 74. - № 3 . - С. 9 - 11 (соавт. Фролов А.Г., Триандафилидис С., Новиков C.B.).

47. Сочетание законов патологии и индивидуальных функционально-физиологических характеристик жевательного аппарата - ключ к реабилитации больных с полным отсутствием зубов // Сб. Тезисы докладов V Международного конгресса стоматологов. - М, 1995. - С. 23 (соавт. F. Mattausch).

48. Набор зеркал для внутриротовой параллелометрии // Зубоврачебный вестник. - М, 1994. - № 5. - С. 10 - 12 (соавт. Седнева P.A., Жидких Е.Д., Новиков C.B.).

49. Функционально-физиологический подход к лечению больных с вторичным сниженным прикусом // Сб. научн. трудов I Международной конференции Ассоциации стоматологов Литвы. - Vilnus Lietuva, 1996. - С.148 -155.

Список патентов и авторских свидетельств на изобретение.

50. Способ изготовления зубной коронки или вкладки, а.с. №1491500 от 08.03.89г. (соавт. Чиканов C.B., Чиканова М.Б.).

51. Способ изготовления несъемного цельнолитого зубного протеза, а.с. №1671283 от 09.10.92г. (соавт. Чиканов C.B., Рейцман Д.М., Виноградов Т.Н., Костур Б.К.).

52. Способ диагностики дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, а.с. №172461 от 01.12.91г. (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А.).

53. Способ установки несъемного зубного протеза на внутрикостные им-плантаты и внутрикостный имплантат, а.с. №1727808 от 22.12.91г. (соавт. Чиканов C.B., Жидких Е.Д., Ваулин A.A., Гаврилов Е.М.).

54. Способ телерентгенографии костей черепа, а.с. №1752345 от 08.04.92г. (соавт. Сергеева Т.А., Чиканов C.B.).

55. Материал для изготовления зубного имплантата, а.с. №1727809 от 22Л2.91г. (соавт. Томильцев Е.А., Егоров Ф.К., Байтуганов В.М., Ваулин A.A., Жидких Е.Д., Грабежев Д.В.).

56. Устройство для проведения провокационного аллергического теста, а.с. №1828738 от 13.10.92г. (соавт. Баркова A.A., Гаврилов Е.М., Яицкая И.Н.).

57. Устройство для проведения провокационного аллергического теста, а.с. №1832009 от13.10.92г. (соавт. Миняева В.А., Антонова И.Н., Жидких Е.Д., Гаврилов Е.М.).

58. Способ определения высоты прикуса, а.с. №1792638 от 08.10.92г. (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А.).

59. Способ адаптации к зубным протезам. Патент РФ № 2014037 от 15.06.94г. (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А., Петроосян Л.Б.).

60. Аллергопробник для проведения теста в полости рта. Патент РФ №39614 от 30.08.93г. (соавт. Гаврилов Е.М., Антонова И.Н.).

61. Способ изготовления несъемного зубного протеза и устройство для его осуществления, а.с. №1801406 от 22.04.91г. (соавт. Чиканов C.B.).

62. Устройство для определения центрального соотношения челюстей. Решение о выдаче патента РФ по заявке № 5042653 от 28.12.93г. (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А., Курсекова И.В., Ваулин A.A., Петросян Л.Б.).

63. Аппарат для определения подвижности зубов. Решение о выдаче патента РФ по заявке №93002346 от 13.01.93 г.

64. Миотонометр. Решение о выдаче патента РФ по заявке №9300283 8от 15.01.93г.

65. Способ определения адаптационного процесса. Решение о выдаче патента РФ по заявке № 93 - 042076 / 14 от 24.08.93г.

66. Способ определения оптимальной высоты прикуса. Решение о выдаче патента РФ по заявке №93 -042077/ 14 от 24.08.93г. "

Учебные пособия и учебно-методические фильмы

67. Оттиск в ортопедической стоматологии. СПб, МАПО. - 1996. - 46 С. (соавт. Жидких В.Д., Войтяцкая И.В., Садиков P.A.).

68. Композиционные пломбировочные материалы светового отверждения. Учебн. пособ. СПб, 1996. - 78 С. (соавт. Жидких В.Д., Садиков P.A.).

69. Применение функционального метода лечения перелома нижней челюсти в условиях новых организационных форм. Уч. пос. Л, ЛенГИДУВ. - 1980. - 21 С. (соавт. Козлов В.А., Жданов П.П., Морозова И.Л.).

70. Подготовка больных к ортопедическому лечению и принципы его планирования. Метод, реком. Л, ЛенГИДУВ. - 1985. - 75 С. (соавт. Костур Б.К., Миняева В.А., Фисенко Г.П., Соболева Т.Ю.).

71. Использование прежних зубных, челюстных, лицевых протезов при изготовлении новых. Метод, реком. Л, ЛенГИДУВ. - 1990. - 29 С. (соавт. Миняева В.А.).

72. Ортопедические методы лечения заболеваний пародонта. Метод, реком. Л, ЛенГИДУВ. - 1990. - 26 С. (соавт. Миняева В.А., Фисенко Г.П., Чиканов C.B., Жидких Е.Д.).

73. Изготовление металлокерамических зубных протезов. Учебно-метод. видеофильм. СПб, МАПО - 1993. - 30 мин. (соавт. Левин Б.Я.).

74. Реабилитация больных с полной адентией. Учебно-метод. фильм. -СПб, МАПО - 1993. - 30 мин. (соавт. Войтяцкая И.В., Ваулин A.A., Бах-минов А.Е.).

75. Аппарат для определения центрального соотношения челюстей. Учебно-метод. пособ. - СПб, 1994. - 23 С. (соавт. Миняева В.А., Войтяцкая И.В., Любомирова Н.К., Седнева P.A.).

76. Практические рекомендации по работе с гнатодинамометром "Визир". СПб, 1994. - 25 С. (соавт. Миняева В.А., Сергеева Т.А., Войтяцкая И.В., Любомирова Н.К., Петрова Т.С., Иорданишвили А.К.).