Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортодонтическая и ортопедическая коррекция аномалий окклюзии зубных рядов у больных с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в периоде

На правах рукописи

КОСЫРЕВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА

ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ И ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ У БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННЕЙ ВРОЖДЕННОЙ ПОЛНОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА, ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА В ПЕРИОДЕ СМЕНЫ ЗУБОВ И ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА

14.00.21. — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 2004

ШЕЛ

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Уральскрй государственной медицинской академии МЗ РФ и Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Виссарионов Владимир Алексеевия, Кандидат медицинских наук, доцент Бимбас Евгения Сергеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Жолудев Сергей Егорович Доктор медицинских наук, профессор Маннанова Флора Фатыховна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова МЗ РФ

Защита состоится —-------2004 г. в-часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.102.01 при ГОУ ВПО Уральской Государственной Медицинской Академии МЗ РФ по адресу: 621219, Екатеринбург, ул. Репина, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17

Ш.9В.

Автореферат разослан • ^ - 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Руднов

РОС. 11АЦ!!01И •• библиотека

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Полная реабилитация детей с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (ОВПРГН) возможна при реализации программы комплексной помощи и создания алгоритма реабилитации (С.И.Блохина, 1992, 1999,2002; В.АВиссарионов,2004; С.В.Дьякова, 2002; А.А.Мамедов,1997; В.В.Рогинский с соавт., 1999,2002 и др.). В Постановлении Правительства РФ от 03.10.2002 № 732 "Дети России", подпрограмме "Дети-инвалиды" и Приказе Минздрава РФ № 567 от 25.11.2003 "О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов с детства" ставится цель комплексного решения проблем детей-инвалидов, создание условии для их полноценной жизни и интеграции с обществом. Среди основных мероприятий указывается развитие сети специализированных учреждений для детей-инвалидов, создание стандартов по объему оказания специализированной комплексной помощи. Количество детей, рождающихся с ОВПРГН ежегодно, в среднем составляет 1 на 600 новорожденных (СИ. Блохина, 1996; Б.Н.Давыдов 2002; В.САгапов с соавт., 2002; А RVanderas, 1987). Больные с ОВПРГН нуждаются в длительном и сложном лечении у врача-ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-терапевта, пародонтолога, требуют особого подхода в протезировании (Т.В.Шарова с соавт., 1991; С.И.Блохина, 2002; М.П.Водолацкий, 2002; М.Я.Алимова, Л.С.Персин, 2003; Е.Ю.Симановская с соавт., 2003; ВАВиссарионов, АЮ.Смирнова, 2004). Однако больные с данной патологией не всегда получают ортодонтическое лечение в полном объеме, так как не все врачи-ортодонты обладают необходимыми знаниями особенностей их лечения (О.ИАрсенина, Е.И.Пащенко, 2002).

Раннее ортодонтическое лечение полностью не устраняет анатомические и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, вызванные данным пороком, усугубляющиеся с ростом ребенка, особенно в периоде смены молочных зубов на постоянные (Н.И.Карнюшин, Г.Б.Оспанова, 1994; Е.С.Бимбас, Г.В.Долгополова, 2001; Б.Н.Давыдов с соавт., 2002; Л.И.Камышева,

2002; В.А. Виссарионов с соавт. 2004; А.Ф.Верапатвелян, 2004). Некоторые авторы даже пишут о случаях неизлечимости аномалий прикуса ортодонтическим путем при данной патологии и рекомендуют методы ортогнатической хирургии (Л.И.Камышева, 2001; М.П.Водолацкий, В.М.Водолацкий, 2002; В.В.Рогинский, 2003).

Большинство работ посвящено выбору съемного ортодонтического аппарата и обсуждению продолжительности сроков лечения (Е.Д.Бабов, 1992; М.Т.Билалова, 1993Л.П.Набатчикова, 1995), отмечается трудоемкость и длительность ортодонтического лечения до окончательной смены всех зубов. В литературе недостаточно отражены сведения о результатах применения современных несъемных ортодонтических аппаратов. Не детализирована тактика ортодонта в зависимости от возраста больных и тяжести морфологических нарушений, не обоснованы показания и противопоказания к удалению зубов. Отсутствует алгоритм применения несъемной ортодонтической техники у больных с ОВПРГН, не уточнены оптимальные сроки рационального протезирования. В литературе встречаются разноречивые данные о морфологических нарушениях при ОВПРГН на уровне зубоальвеолярных дут и всего лицевого отдела черепа С.В.Дьякова, 2002; М.П.Водолацкий, 2002; Hinrichsen, К., 1991; Kaufman F.L., 1991 и др.).

При выборе аппаратурного метода лечения не учитывается фактор направления роста лицевого отдела черепа. Бытует ошибочное мнение о возможности применения несъемной "брекет-дуга" техники только в периоде постоянного прикуса (Н.А.Пустовалова, Т.В.Ефимова, 2002). Аномалии зубов, уменьшение преддверия полости рта, рубцовые деформации неба, недоразвитие альвеолярного отростка в месте расщелины усложняют условия зубочелюстного протезирования (Л.П.Набатчикова, 1995; Т.В.Мурзина с соавт., 2002).

Различия во взглядах на сроки и методы ортодонтической и ортопедической коррекции зубочелюстных аномалий свидетельствуют о целесообразности более глубокого изучения нарушений при ОВПРГН в периоде сменного и постоянного прикуса, диагностики и планирования лечения с

применением современных ортодонтических методов несъемной аппаратуры, а также протезирования.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы: явилось усовершенствование тактики ортодонтической и ортопедической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в периоде смены зубов и постоянного прикуса.

Для достижения цели поставлены соответствующие задачи:

1.Оценить особенности формирования аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов с ОВПРГН, топикоморфометрические и функциональные нарушения зубочелюстно-лицевой системы в периоде смены зубов и постоянного прикуса.

2. Разработать показания к ортодонтической коррекции сагиттальных, трансверзальных и вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов.

3. Разработать алгоритм и определить сроки ортодонтического лечения больных с использованием несъемной техники.

4. Провести анализ непосредственных результатов ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов с применением несъемной техники в периоде сменного и постоянного прикуса.

5. Усовершенствовать ортопедическое восстановительное протезирование зубов верхней челюсти при аномалиях окклюзии зубных рядов.

В основу работы положены результаты диагностики и коррекции зубочелюстных аномалий у 50 больных с ОВПРГН: 27 детей 8-14 лет (сменный прикус) и 23 пациентов 15-18 лет (постоянный прикус).

Применены методы клинического обследования, изучения контрольно-диагностических моделей челюстей (140 пар гипсовых моделей челюстей), 1380 измерений пропорций лица на фото анфас и профиль (1550 измерений), цефалометрического исследования боковых (50) и прямых (30) телерентгенограмм головы (изучено 2370 параметров), данных электрогнатодинамометрии боковых зубов при смыкании на стороне расщелины и противоположной стороне (проведено 668 измерений).

Таблица 1.

Распределение больных с ОВПРГН по полу и разновидности порока развития верхней челюсти (8-18 лет)

Разновидность Количество больных, возраст, пол

аномалия Сменный ттпикус С 8-14лет1 Пс СТОЯННМЙ ППИКУС Всего

развития 8-9 лет 10-14 лет 15-18л

Левостор. 9 12 14 35 ( 70,0 %)

Правостор. 4 2 9 15(30,0%)

Односторон. 13 (6м.,7ж.) 14 (7м.,7ж.) 23 (12 м., И ж. 50(25м,25ж'

Итого 27 (54,0 %) 23 (46,0 %) 50(100%)

Научная новизна.

Сформулирован новый подход по выбору лечебных ортодонтических мероприятий у больных с ОВПРГН в периоде сменного и постоянного прикуса на основании анализа диагностических моделей челюстей и данных телерентгенограмм головы.

Впервые разработан алгоритм использования несъемной эджуайз-техники при коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с ОВПРГН, определены сроки проведения ортодонтического лечения несъемной техникой в периоде смены зубов и постоянного прикуса. Обоснованы показания и противопоказания к удалению зубов при данной патологии по ортодонтическим показаниям.

Впервые на основании обследования больных с ОВПРГН получены данные о функциональных особенностях окклюзионных сил и окклюзионного давления в области постоянных моляров на стороне расщелины и противоположной стороне, влияющих на выбор тактики, сроки и стабильность результатов ортодонтического лечения.

Практическое значение работы.

Для диагностики морфологических нарушений при ОВПРГН выделены наиболее значимые параметры контрольно-диагностических моделей челюстей, телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекциях.

В процессе работы апробированы и усовершенствованы различные механики несъемной ортодонтической техники, выбраны наиболее оптимальные из них. Для коррекции положения резцов верхней челюсти предложена комбинированная механика.

Разработан алгоритм ортодонтического лечения пациентов с врожденной патологией развития верхней челюсти с учетом их возраста, строения лица и выраженности морфологических нарушений, что позволило получить устойчивые оптимальные результаты.

Внедрение разработанного комплекса методик диагностики и лечения пациентов с ОВПРГН в периоде сменного прикуса позволило повысить качество, сократить время реабилитационного процесса, уменьшить число рецидивов и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с ОВПРГН в возрасте 8-18 лет с использованием несъемной ортодонтической техники.

2. Новые подходы к протезированию зубного ряда и альвеолярного отростка в месте расщелины у больных с ОВПРГН с использованием стекловолоконных полимерных материалов, усиленных смолой, и керомеров.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на: Всероссийской конференции с международным участием "Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные аспекты комплексного лечения" (2002), Всероссийской научно-практической конференции "Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица" (2002), на заседаниях Ученого Совета ИПХиК (2003, 2004), проблемной комиссии УГМА (2004).

Рекомендации по диагностике и лечению внедрены в работу ортодонтичеких отделений и кабинетов следующих клиник: Уральской Государственной Медицинской Академии, Научно-практического Реабилитационного Центра "Бонум", Института Пластической Хирургии и

Косметологии МЗ РФ, кафедры стоматологии детского возраста Кубанской Государственной Медицинской Академии, кафедры ортопедической стоматологии Кемеровской Государственной Медицинской Академии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 52 рисунка. Список использованной литературы представлен 335 работами, из них 220 отечественных и 115 зарубежных авторов.

Публикации. По теме диссертации изданы методические рекомендации, опубликовано 6 статей.

Работа выполнена в Институте Пластической Хирургии и Косметологии МЗ РФ (генеральный директор ИПХиК МЗ РФ - доктор медицинских наук, профессор В.А.Виссарионов) и на кафедре стоматологии детского возраста Уральской Государственной Медицинской Академии (ректор УГМА -академик РАЕН, профессор А. П.Ястребов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании анализа телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекциях у пациентов с ОВПРГН выделены две клинико-морфологические формы строения лицевого скелета: I форма верхняя микро-ретрогнатия, II форма верхняя микро-ортогнатия, различающиеся положением верхней челюсти относительно переднего основания черепа. Больные с I формой встречаются в 4 раза чаще, чем со II разновидностью.

Установлено, что у всех больных задняя высота носоорбитального комплекса укорочена, ширина черепа и ширина лица на уровне скуловых отростков уменьшены. У большинства пациентов был отмечен гипердивергентный тип строения лицевого скелета (98,0±0,2%), обусловленный задней ротацией нижней челюсти и вертикальной тенденцией роста лицевого отдела черепа. Длина заднего отдела основания черепа меньше нормы у больных с I с II формами аномалии развития верхней челюсти. Сагиттальный размер нижней челюсти в большинстве случаев был в норме (98,2±0,3 %). У

пациентов с дистальным положением верхней челюсти (I формой аномалии) отмечен вогнутый профиль лица, длина переднего отдела основания черепа меньше, угол основания черепа больше, чем у пациентов со II формой.

Таблица 2.

Средние размеры лицевого отдела черепа у больных 8-18лет с ретро- и ортоположением основания верхней челюсти в зависимости от периода формирования прикуса

Возраст Сменный прикус (8-14лет) Постоянный прикус (15-18лет)

Положение Ретрогнатия Ортогнатия Ретрогнатия Ортогнатия

верхней ZSNA<N(I гр.) ZSNA=N(2 гр.) ZSNA<N(I гр.) ZSNA=N(2 гр.)

челюсти

Основание черепа

N8, мм 68,0 ± 2,0 71,0 + 2,0 66,0 ± 2,0 69,0 ±2,0

/ШВа, 131,0 ±3,0 124,0 ± 3,0 133,0 ± 3,0 125,5 ± 3,0

град

/ШАг, 125,0 ± 3,0 118,0 ±3,0 126,0 ±3,0 119,8 ±3,0

град

№Ва,ММ 103,5 + 3,0 102,4 ±3,0 104,0 ±3,0 103,0 ±3,0

Верхняя челюсть, мм

А'-РШ 45,0 ± 2,0 49,0 + 2,0 46,0 ± 2,0 48,0 ±2,0

Мз-РШ 21,0+1,8 25,0 ±1,8 20,0 ±1,8 22,0 ±1,8

Со-А 76,0 ± 3,0 84,0 ± 3,0 74,0 ± 3,0 81,0 ±3,0

6-Ж 24,0 ±1,0 21,0+1,0 23,0 ±1,0 21,0 ±1,0

Нижняя челюсть, мм

go-Gn 70,0 ± 2,0 76,0 ±2,0 70,0 ± 2,0 73,0 ±2,0

С0-£0 45,0 ± 2,5 52,0 ± 2,5 49,0 ±2,5 53,0 ± 2,5

Аг^о 39,0 + 3,5 47,0 ± 3,5 43,0 ± 3,5 48,0 ± 3,5

ш1- 8 26,0 ±1,0 32,0 ±1,0 27,0 ±1,0 31,0+1,0

G-ML 31,0 ±1,5 32,0 ±1,5 31,0 ±1,5 31,0 ±1,5

Положение и взаиморасположение челюстей (град)

ZSNA 74,0 ± 3,0 81,0 ±3,0 74,0 ± 3,0 80,0 ± 3,0

74,0 ± 3,0 81,0 ±3,0 74,0 ± 3,0 79,0 ± 3,0

ZNSL/NL 14,0 ±3,0 6,0 ± 3,0 15,0 ±3,0 9,0 ± 3,0

ZNSL/ML 41,0 ±3,5 33,0 ±3,5 34,0 ± 3,5 30,0 ±3,5

ZNL/ML 28,0 ± 2,0 29,0 ± 2,0 21,0 ±2,0 21,0 ±2,0

ZB-Pg/ML 54,0 ± 3,0 60,0 ± 3,0 54,0 + 3,0 60,0 ± 3,0

ZArGoGn 59,0 ± 3,0 53,0 ±3,0 53,0 ± 3,0 50,0 ± 3,0

ZNgoGn 80,0 ± 3,0 78,0 ± 3,0 74,0 ± 3,0 71,0 ±3,0

ZY/FH 68,0 ± 3,0 62,0 ± 3,0 68,0 ±3,0 61,0 ±3,0

Рис.1. Контуры телерентгенограмм головы в боковой проекции больных с ОВПРГН с верхней ретрогнатией (а) и ортоположением (б) верхней челюсти

У пациентов с II формой аномалии отмечается прямой профиль, длина основания черепа в пределах нормы, а угол основания черепа меньше нормы. Положение челюстей у них в сагиттальном направлении не отличается от нормы, но более выражена диспропорция продольных размеров челюстей, размеры верхней челюсти уменьшены, а нижней челюсти, как правило, не нарушены.

У пациентов с ретроположением верхней челюсти в два раза чаще встречается укорочение длины основания верхней челюсти. При этом длина позадимолярной области у больных с I формой разновидности всегда достоверно меньше, чем у больных со II формой. Также при I форме достоверно меньше глубина лица (Со-А) по сравнению со II формой, но больше задняя верхнемолярная зубоальвеолярная высота в области первых постоянных моляров, что, возможно, незначительно компенсирует продольную гипоплазию верхней челюсти в процессе роста. Как правило, у пациентов с ОВПРГН и верхней ретрогнатией обнаруживается ретропозиция нижней челюсти (ZSNB< нормы), а у больных со II формой - нижняя ортогнатия. У больных различаются и углы наклона челюстей к основанию черепа: у больных с I формой они значительно больше, чем со второй. В то же время межчелюстной угол (ZNL/ML) не различается, но, как правило, больше возрастной нормы. Угол

наклона подбородка к плоскости тела нижней челюсти более острый у больных с ретроположением челюстей

У пациентов с 1 формой значительно больше верхний и нижний нижнечелюстные углы угол лицевой оси с франкфуртской

горизонталью что подтверждает более выраженную вертикальную

тенденцию роста лицевого скелета у больных с ретропозицией челюстей. Таким образом, выраженность нарушений и лицевые признаки у больных с ОВПРГН и 1 формой аномалии больше, чем у пациентов со II формой.

% аномалий положений зубов на стороне расщелины то же на противоположенной стороне

Рис.1. Гистограммы количества пациентов (в %) с аномалиями положения постоянных зубов верхней челюсти по трем направлениям на стороне расщелины (светлый) и на противоположенной стороне (темный), а) резцы; б) клыки; в) премоляры; г) первые постоянные моляры.

По данным проведенного нами анализа статической окклюзии зубных рядов по Эндрюс (1972) выявлено типичное для этих больных нарушение прикуса в трех направлениях. У всех пациентов с ОВПРГН на стороне расщелины соотношение постоянных моляров при смыкании нарушено (за счет эктопического прорезывания, наклона и смещения кпереди первых постоянных моляров верхней челюсти, мезиальной проекции нижних моляров по отношению к верхним, за счет верхней ретрогнатии или микрогнатии).

Окклюзионная кривая Шлее нарушена за счет деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов во фронтальном и боковых сегментах.

Установлено, что функциональная окклюзия, также нарушена 0,1% случаев у больных с ОВПРГН определяется не клыковая, а групповая направляющая функция; часто не удается сместить нижнюю челюсть в заднее крайнее положение). При передней и боковых окклюзиях движения нижней челюсти не плавные, наблюдается смещение нижней челюсти при открывании рта из-за суперконтактов.

Сопоставление данных цефалометрических и биометрических исследований дает основание считать, что смещение средней линии челюстей определяется сопряженным влиянием нарушений как в зубоальвеолярном комплексе, так и в лицевом скелете. Нами установлено, что на стороне смещения средней линии верхней челюсти и на стороне расщелины трансверсальные параметры лицевого скелета меньше по сравнению с противоположной стороной. Таким образом, нами выделены следующие патогномоничные признаки по данным ТРГ головы у больных с ОВПРГН:

Носоглазничный комплекс. По трансвезали: Сужение на уровне скуловых костей По сагиттали: Укорочение переднего отдела основания черепа (N-8); По вертикали: Уменьшение задней верхней высоты лица (^Ь-Р№).

Верхняя челюсть: По трансверзали: Сужение основания верхней челюсти (1-1);

По сагиттали:

Укорочение верхнего зубного ряда (Js-ms); укорочение глубины лица (Ba-ANS); укорочение межчелюстной кости (длины основания верхней челюсти в переднем отделе) (cJ-ANS); ретропозиция апикального базиса верхней челюсти По вертикали:

Уменьшение передней верхней зубоальвеолярной высоты (Bbid-NL); увеличение антеинклинации верхней челюсти увеличение наклона

окклюзионной плоскости к плоскости основания черепа

Нижняя челюсть:

По трансверзали:

Смещение подбородочной точки на сторону расщелины; Ширина на уровне нижнечелюстных углов (Go-Go) не нарушена.

По сагиттали:

Ретропозиция апикального базиса нижней челюсти (ZSNB); Ретроположение подбородка (ZSNPg). По вертикали:

Увеличение нижнечелюстного угла удлинение ветви нижней

челюсти (Ar-Go); увеличение передней нижней зубоальвеолярной высоты (Выс 1 - ML); увеличение нижней передней высоты лица (ANS-Gn); увеличение ретроинклинации нижней челюсти

Резцы и моляры: По трансверзали: СмещениеП I П;

Сужение верхнего зубного ряда на уровне По сагиттали: Ретропозиция верхних зубов Ц -NL);

Ретропозиция нижних резцов По вертикали:

Зубоальвеолярное укорочение в области расщелины альвеолярного отростка;

Губы:

По трансверзали: Рубцовая деформация верхней губы; По сагиттали: Ретропозиция верхней губы (UL/8N-Pg); По вертикали: Уменьшение высоты верхней губы

Доказана функциональная недостаточность жевательного аппарата методом электрогнатодинамометрии, более выраженная на стороне расщелины из-за меньшей площади окклюзионных контактов (рис.3).

Рис.3. Гистограмма показателей электрогнатодинамометрии (Р - межокклюзионного давления в мПа) у пациентов с ОВПРГН на стороне [!□ расщелины и на противоположенной стороне по сравнению с нормой в различные возрастные периоды формирования прикуса (8-10 лет, 11-13 лет, 15-18 лет).

В группе больных с ОВПРГН сила прикуса в среднем на 20,3± 0,5% меньше по сравнению с контрольной группой и не зависит от возраста или стадии развития ребенка. На стороне расщелины, несмотря на меньшее количество контактирующих пар зубов, ткани пародонта испытывают большее межокклюзионное давление и развивают большие окклюзионные силы. Для оптимизации функции рекомендуется раннее исправление перекрестного прикуса на стороне расщелины

Наши наблюдения показали, что в периоде смены зубов (8-14 лет) без ортодонтической корреции происходит ухудшение окклюзии зубных рядов в результате аномалийного прорезывания зубов верхней челюсти. Чем раньше

14

проводится коррекция положения первых постоянных моляров и резцов, тем более действенно можно предотвратить развитие аномалии прикуса при ОВПРГН. Проводить лечение пациентам с ОВПРГН необходимо сразу же после прорезывания постоянных зубов. Было установлено, что аномалии окклюзии зубных рядов не имеют тенденции к саморегуляции и с возрастом лишь усугубляются.

Ограниченные временные рамки оптимизации роста верхнего зубного ряда у детей с ОВПРГН диктуют необходимость применения несъемной ортодонтической техники в начальном периоде сменного прикуса. Исходя из морфологических нарушений, были выделены задачи, стоящие в процессе коррекции патологической окклюзии зубных рядов: нормализация положения зубов; нормализация формы и размеров зубных рядов; коррекция сагиттального соотношения передних зубов; устранение обратного резцового перекрытия; коррекция окклюзии по трансверзали; коррекция средней линии; коррекция окклюзии по вертикала.

В алгоритм лечения введены обязательные мероприятия по профилактике деминерализации эмали во время ортодонтического лечения.

У пациентов в период раннего сменного прикуса (8-9лет) необходимо нормализовать соотношение резцов за счет устранения ретрузии и тортоаномалии резцов; устранение их ретроположения (небного прорезывания); выведение их из-под влияния рубцовоизмененной верхней губы. "Для этого мы использовали несъемную технику, технику прямой дуги (в 100,0% случаев). При этом на верхней челюсти использовалась начальная дуга Си№П .016Х.022. Ангуляция и торк, встроенные в брекеты, после подвязывания граненой Си№Л дуги с памятью формы вызывали нормализацию положения резцов. У пациентов в раннем сменном прикусе с ОВПРГН и значительной ретропозицией резцов верхней челюсти предпочтительно применение бандажных колец с припаянными брекетами (у 87,0±0,2% больных). Сагиттальное перемещение резцов выполняли при помощи резиновой тяги 3/8, либо 5/8 к маске Диляра (в 98,0± 0,2% случаев) или наложения на активную дугу раскрывающих N1X1 пружин (46,0± 0,1 %).

Для восстановления размеров и формы верхней зубной дуги у 15,0+0,6% больных возникала необходимость в проведении вторичной хейлопластики с углублением свода преддверия полости рта. Это способствует более правильному формированию верхней челюсти и сокращению сроков реабилитации больных. Высокая степень сужения и недоразвития верхней челюсти требовала применения губного бампера на верхнюю челюсть у 48,0+0,3% больных.

При выраженном укорочении переднего отдела верхнего зубного ряда и ретропозиции верхней челюсти мы применяли модифицированный несъемный ортодонтический аппарат с винтом (в 37,0+0,3% случаев), который модифицировали добавлением пелота, отводящего рубцовоизмененную верхнюю губу; для корпусного перемещения резцов верхней челюсти винт в аппарате располагали перпендикулярно продольной оси резцов. Для коррекции верхней ретрогнатии аппарат дополняли крючками и применяли маску Диляра

Пациентам в период позднего сменного прикуса (10-14 лет) и раннего постоянного прикуса (15-18 лет) показано двухфазное лечение. Во время первой фазы проводилась нормализация положения верхних резцов, нормализация формы зубных дуг. Наиболее эффективным было использование на этом этапе несъемной ортодонтической техники и расширяющего аппарата с винтом Бидермана, аппарата Pendulum.

Лечение пациентов с постоянным прикусом заключалось в устранении тесного положения зубов верхней челюсти, их экструзионном перемещении, при этом расширялись показания к удалению отдельных зубов на нижней челюсти. Ортодонтическое лечение пациентов с ОВПРГН в периоде постоянных зубов сочеталось по показаниям с реставрационной терапией и протезированием. Мы считаем, что наиболее важно на данном этапе ортодонтического лечения направить усилия на достижение соразмерности роста верхней и нижней челюстей, коррекцию всех форм мезиальной окклюзии. Изучение телерентгенограмм детей с врожденными расщелинами в возрасте 810 лет показало, что на ранних этапах роста лицевого скелета высока

эффективность компенсаторно-приспособительных механизмов и модификация направления роста челюстей.

Удаление нижних постоянных зубов по ортодонтическим показаниям улучшало лицевые признаки больных с ОВПРГН. В некоторых случаях удаление нижних первых премоляров показано для коррекции значительной диспропорции размеров зубных рядов при верхней ретрогнатии (18,0+0,7%). У больных с ОВПРГН и значительной гипоплазией альвеолярного отростка в месте расщелины в некоторых случаях провести ортодонтическую коррекцию помогает удаление одного нижнего резца (23,0+0,4%). Для лечения с удалением зубов мы использовали технику прямой дуги.

Коррекцию окклюзии зубных рядов по трансверзали проводили параллельно с коррекцией нарушений по сагиттали. Для расширения наиболее полезен винт Хайрек, Бидермана и подобные аппараты.

Для коррекции вертикальной дизокклюзии использовалась реверсионная КГЛ прямоугольная дуга, в 25,0+0,3% случаев деформации по вертикали исправлялась граненой дугой, введенной над или под брекеты для выборочной экструзии или интрузии отдельных зубов.

При расположении верхнего клыка на месте бокового резца клык пришлифовывался по форме резца, премоляр - по форме клыка, что исключало блокировку артикуляционных движений нижней челюсти.

Ортодонтическое лечение пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов в постоянном прикусе включало: интенсивное расширение верхней челюсти с помощью аппаратов (Норда и др.) с винтом; фазу нивелирования; фазу установки в вертикальном положении и устранением вертикальной дизокклюзии зубных рядов; фазу стягивания; фазу юстировки; фазу ретенции. В основном использовали технику прямой дуги: граненые дуги из CuNiTi и дуги из сплавов кобальт-хром или нержавеющих сталей.

Фазы коррекции аномалий окклюзии зубных рядов техникой прямой дуги включали несколько задач: устранение смещения зубов в вертикальной и горизонтальной плоскостях; коррекцию зубоальвеолярного укорочения в переднем отделе верхнего зубного ряда; устранение вертикальной дизокклюзии, поворотов

17

зубов, необходимые перемещения зубов вдоль дуги.

Использовали следующие проволочные дуги: .016 х .022 реверсионные нитиноловые дуги в течение 6-8 недель; .016 х .022 стальные дуги в течение 4-8 недель; повторно по показаниям 016 х .022 реверсионные нитиноловые дуги 6-8 недель; .016 х .022 ТМА дуги 8-12 недель. Для окончательного устранения вертикальной щели использовали эластичные межчелюстные резиновые тяги типа «бокс». Фаза стягивания: использовали стальные дуги прямоугольного сечения .016 х .022, закрытие промежутков осуществляли с помощью эластичных цепочек, колец, закрывающих пружин; .017 х 025 прямоугольные МП-дуги применяли для доработки положения и наклона зубов, сопоставляли средние линии верхней и нижней зубных дуг.

В среднем этап ортодонтического лечения больного с ОВПРГН составил в периоде смены зубов (8-14 лет) 8-18 месяцев (13-15 посещений), в-периоде постоянного прикуса (15-18 лет)-14-24 месяцев (26-30 посещений).

Ретенцию растущим пациентам проводили с использованием активатора без гиперкоррекции до завершения активного роста лицевого скелета (37,0+ 0,5%) или трейнера с индивидуальной коррекцией его в области нижнего язычного пелота (63,0± 0,5%). У пациентов старшей возрастной группы (15-18 лет) в ретенционном периоде применяли съемную пластинку Хаулея на верхнюю челюсть (56,5+0,5%) и каппы (43,5+0,5%). Прозрачные калпы из импрелона носили днем из-за их комфортности по сравнению с базисными пластинками, снимая их во время приема пищи. Кроме того, в периоде постоянного прикуса мультипроволочный ретейнер фиксировали композитным материалом с небной стороны фронтальной группы зубов (у 100,0 % больных). Продолжительность ретенции на верхней челюсти составляла 1,5-2 года, а в случаях начала лечения в постоянном прикусе была неограниченной.

Проведенный анализ результатов ортодонтического лечения у больных с ОВПРГН через 1,5 года ношения ретеционного аппарата показал: нестабильность зубных рядов ожидаема, что требует обязательного ношения ретенционных аппаратов, особенно у пациентов с постоянным прикусом. Клеевой проволочный

плетеный ретейнер и каппы из импрелона способствовали наилучшему эффекту стабилизации зубных рядов. Больные с дефектами альвеолярного отростка и адентией резцов нуждались в протезировании. В таких случаях роль ретенционного аппарата выполняла восстановительная ортопедическая конструкция мостовидного протеза (44,4 ± 0,4%).

Таким образом, пациенты, лечившиеся несъемной брекет-дуга-системой, имели устойчивые морфологические, функциональные и эстетические результаты. Стабильности способствовало создание правильной окклюзии зубных рядов, формирование плотных правильных фиссуро-бугровых контактов зубов-антагонистов. Ортодонтическое лечение, проведенное в периоде активного роста челюстей и лицевого отдела черепа, было более рациональным по сравнению с "нерастущими" пациентами.

При протезировании больных с ОВПРГН в периоде постоянного прикуса было важно помимо эстетики и надежности достичь артикуляционной гармонии в новых окклюзионных взаимоотношениях зубов.

Пациентам с редукцией бокового резца и аномалией формы показано ортодонтическое перемещение редуцированного резца не только вестибулярно в зубную дугу, но и в направлении окклюзионной плоскости. Это перемещение способствовало улучшению фиксации искусственной коронки. На завершении этапа ортодонтического лечения мы подбирали временную конструкцию из ортодонтической винир-системы O.V.S. до полной адаптации больного к новой форме зубов.

Пациентам с адентией бокового резца на стороне расщелины и дефектом альвеолярного отростка в этом месте, устранение изготавливали эстетические конструкции с элементом для закрытия дефекта альвеолярного • отростка. Использовались адгезивные мостовидные протезы из керомера Sculpter Fiberkor с фиксацией на адгезив двойного светового и химического отверждения.

В 28,0± 0,3% случаев пациентам были изготовлены мостовидные конструкции из керомера Sculpter Fiberkor (США) и технополимерного литья Dental D (Италия) с покрытием коронок керомером.

Сравнительная оценка окклюзограмм до и после лечения показала нормализацию окклюзионных контактов в области этих зубов. Проведенные клинические исследования подтвердили возможность успешного применения адгезионных мостовидных протезов из керомера как альтернативных металлокерамике при устранении включенных дефектов зубных рядов во фронтальной области.

Таким образом, в результате комплексного лечения аномалий окклюзии зубных рядов у всех больных с ОВПРГН было отмечено улучшение эстетики лица и улыбки за счет нормализации окклюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных рядов.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с ОВПРГН в возрасте 8-18 лет выявлены характерные аномалии окклюзии зубных рядов, обусловленные врожденным пороком развития и вторичными деформациями зубных рядов (100,0%): компенсаторно-приспособительное соотношение челюстей, их ретропозиция (80,0±0,2%), укорочение задней высоты носоорбитального комплекса (86,0±0,3%), вертикальная тенденция роста лицевого отдела черепа, задняя ротация нижней челюсти (92,2+0,1%). Выделены две формы патологии верхней челюсти: микро-ретрогнатия (80,0± 0,5%) и микро- ортогнатия (20,0±0,5%). Сложное лечение в первом случае длительнее, чем во втором в 1,5 раза.

Функциональные нарушения в челюстно-лицевой области характеризуются снижением окклюзионных сил в области боковых зубов (на 20,3+0,5%) по сравнению с физиологическим прикусом. На стороне расщелины окклюзионные силы на 13,0± 0,2 % больше, чем на противоположной стороне.

2. Показанием к ортодонтической коррекции в периоде сменного прикуса являются зубочелюстно-лицевые деформации, необходимость модификации роста верхней челюсти, удлинения и расширения апикального базиса, нормализации положения зубов.

Показанием к ортодонтической коррекции в периоде прикуса постоянных зубов являются аномалии окклюзии с диспропорцией размеров зубных рядов и челюстей.

3. На основании результатов исследования разработан алгоритм ортодонтического лечения больных с ОВПРГН брекет-дуга-системой. Средние сроки ортодонтического лечения в периоде сменного прикуса 8-18 месяцев (13-15 посещений), в периоде постоянного прикуса 14-24 месяцев (26-30 посещений). При этом фаза нивелирования составляет 1-3 месяца, фаза установки - 3-6 месяцев, фаза стягивания составляет 3-6 месяцев, фаза юстировки составляет2-4 месяца.

4. Анализ результатов ортодонтического лечения больных с ОВПРГН с применением несъемной техники, начатого в периоде сменного прикуса, показывает возможность развития верхней челюсти, ее альвеолярного отростка до адекватных размеров, устранение обратной и перекрестной окклюзии в переднем отделе, нормализацию глубины перекрытия в 100,0% случаев. Ортодонтическая коррекция в периоде постоянного прикуса возможна по сагиттали в 73,9+0,4% случаев, по трансверзали в 69,5+ 0,6% случаев, по вертикали - в 95,6+ 0,3 %.

5. Проведенные клинические исследования подтвердили возможность успешного применения адгезионных мостовидных протезов из керомера при устранении включенных дефектов зубных рядов и альвеолярного отростка во фронтальной области и редукции бокового резца. Они показаны пациентам с ОВПРГН для восстановления эстетики и стабильности положения передних зубов в 94,5+ 0,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полной характеристики морфологического и функционального состояния зубочелюстной системы у пациентов с ОВПРГН необходимо проведение комплексного обследования больных, включающего данные клинико-рентгенологическое исследование, антропометрическое изучение пропорций лица и моделей челюстей, электрогнатодинамометрию боковых зубов.

2. Для нормализации сагиттальных размеров верхнего зубного ряда в периоде сменного и постоянного прикуса рекомендуется использование брекет-дуга-системы с раскрывающими NiTi пружинами и маской Диляра.

3. В начальном периоде сменного прикуса для нормализации положения верхних резцов рекомендуется использовать бандажные кольца с брекетами с фиксацией на стеклоиономер.

4. У больных с ОВПРГН в периоде сменного прикуса рекомендуются применять брекеты системы Roth с пазом .018 , в периоде постоянного прикуса - с пазом .022.

5. Для нормализации трансверзальных размеров верхней зубоальвеолярной дуги необходимо интенсивное ее расширение, оптимальными являются аппарат Норда со смещением винта на сторону расщелины и Quad Helix.

6. Рекомендуется в фазе нивелирования при устранении смещения зубов в вертикальной и горизонтальной плоскостях начинать лечение с CuNiTi дуг квадратного сечения .016х.016. Продолжительность фазы нивелирования 48 недель.

7. В фазе установки зубов для устранения дизокклюзии, поворотов зубов, показано использование CuNiTi дуг прямоугольного сечения .016х..022 в течение 4-8 недель, возможно прямоугольных реверсионных нитиноловых дуг и ТМА дуги в течение 8-12 недель. Для окончательного устранения дизокклюзии целесообразно применять межчелюстные эластичные резиновые тяги типа " бокс" и др.

8. После дистализации и/или расширения в области первых постоянных моляров для их стабилизации целесообразно использовать небный проволочный бюгель или аппарат Нэнсе.

9. В периоде сменного прикуса альтернативой удалению нижних постоянных зубов может быть множественная сепарация. В периоде постоянного прикуса при наличии верхней микрогнатии и ретрогнатии, вертикальной резцовой дизокклюзии показания к удалению расширяются, предпочтительнее удаление вторых премоляров, либо одного нижнего резца.

10. Для нормализации положения нижних клыков, их дистальной ангуляции после удаления первых премоляров по ортодонтическим показаниям рекомендуется поменять их ангуляцию путем фиксации брекета с правого клыка на левый и наоборот для корпусного перемещения клыка.

11. Для ретенции после лечения в периоде сменного прикуса целесообразно применение трейнера с индивидуальной сошлифовкой нижнего язычного пелота, в постоянном прикусе - оптимальны проволочные ретейнеры и каппы из импрелона.

12. Комплексная коррекция аномалий окклюзии зубных рядов у больных с ОВПРГН в постоянном прикусе должна включать в себя: ортодонтическую, затем ортопедическую коррекцию окклюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных рядов.

13. В периоде постоянного прикуса рекомендуется по показаниям применение адгезионных мостовидных протезов из керомера. В особенно тяжелых случаев диспропорции размеров и положения челюстей, а также множественной адентии нами рекомендована система сочетания несъемных конструкций со съемными за счет замковых или кнопочных креплений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Косырева Е.С. Исправление аномалий окклюзии зубных рядов брекет-системой. // Сборник тезисов ХЫУ итоговой научной конференции ММСИ Межвузовский симпозиум «Актуальные проблемы стоматологии». - Москва, 1996,-С26.

2. Косырева Е.С. Применение кёльнского индекса при измерении гипсовых моделей зубных рядов. // Материалы XLY итог. студ. научной конференции. "Фестиваль студенческая медицинская наука\ 98". -Москва 1998. -С.23-24. (соавт. Бирюков А.С.).

3. Косырева Е.С. Возможности стоматологии сегодня. Восстановительное ортопедическое лечение с помощью аттачменов МК-1 (Германия) при врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка, неба и аплазии

резцовой кости. // Стоматология для всех, International Dental Review - 2002, .№3. -С.36-38. (соавт. Гынга Г.Н., Готыч И.И.).

4. Косырева Е.С. Современные адгезивные материалы в ортодонтической практике.//Руководство для врачей. - М. -2004. -119с. (соавт. Косырева Т.Ф.).

5. Косырева Е.С. Функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба в периоде сменного и постоянного прикуса. // Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК МЗ РФ. -М.-2004 г.-С. 154-157.

6. Косырева Е.С. Задачи ортодонтического лечения пациентов с врожденной полной односторонней расщелиной губы и неба в периоде сменного и постоянного прикуса. // Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК МЗ РФ. -М.-2004 г. - С. 158-160.

7.Косырева Е.С. Современные восстановительные ортопедические конструкции у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба. // Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК МЗ РФ. -М.- 2004 г. -С. 161-164.

8. Косырева Е.С. Ортодонтическое лечение больных с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба с помощью несъемной техники в периоде сменного и постоянного прикуса. // Методические рекомендации УГМА под редакцией Е.С. Бимбас. - 2004.-20с.

9. Косырева Е.С. Способ поверхностной электромиографии языка. //Патент № 2123280, зарегистрирован 20.12.98 (соавт. Т.Ф.Косырева, А.Г.Огородников).

Р 17 5 06

РНБ Русский фонд

2005-4 16107

Аномалии окклюзии, осложненные вторичными деформациями зубных рядов, челюстей и лицевого отдела черепа, у пациентов с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (ОВПРГН) в периодах смены зубов и постоянного прикуса являются актуальной проблемой ортодонтической и ортопедической стоматологии. Актуальность проблемы определяется частотой и выраженностью порока развития в челюстно-лицевой области, усугублением аномалий прикуса с возрастом, сложностью нормализиции окклюзии зубных рядов и длительностью реабилитационного процесса

138,38,57,60,61,139,30,32,35,70,73,1,2,329,283].

В структуре врожденных пороков развития ОВПРГН является одной из наиболее распространенных и занимает одно из первых мест по тяжести среди анатомических и функциональных нарушений [20,36,180]. Проявления в полости рта у больных связаны с многообразием зубочелюстных аномалий (аномалий зубов, зубных рядов, челюстей, прикуса, мягких тканей), обусловливающих патологию прикуса [11]. Раннее ортодонтическое лечение направлено на нормализацию формы альвеолярного отростка верхней челюсти и улучшение условий проведения хейло- и уранопластики. Однако оно полностью не устраняет анатомические и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, вызванные данным пороком развития и усугубляющиеся с ростом ребенка, особенно в периоде смены молочных зубов на постоянные [102,114,71,72,74,24,100,45,238]. Некоторые авторы даже пишут о случаях неизлечимости аномалий прикуса ортодонгическим путем при данной патологии [56,99].

Полная реабилитация детей с ОВРГН возможна при реализации программы комплексной помощи и создания алгоритма реабилитации

29,34,35,85,131,133,129,164,165,55,288,290,192,316,319,328]. В Постановлении Ц

Правительства РФ от 03.10.02 № 732 "Дети России", подпрограмме "Дети-инвалиды" и Приказе Минздрава РФ № 567 от 25.11.03 "О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов с детства" ставится цель комплексного решения проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни и интеграции с обществом. Среди основных мероприятий указывается развитие сети специализированных учреждений для детей-инвалидов, создание стандартов по объему оказания специализированной комплексной помощи. Больные с ОВПРГН нуждаются в длительном и сложном лечении у врача-ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-терапевта, пародонтолога, требуют особого подхода в протезировании [13,15,86,84,12,1,2,319]. В литературе встречаются разноречивые данные о морфологических нарушениях при ОВПРГН на уровне зубоальвеолярных дуг и всего лицевого отдела черепа [69,93,68,76,74,56,59,65,224,276,253,268].

Внимание большинства отечественных ортодонтов, к сожалению, при лечении часто остается сосредоточенным на решении локальных проблем -перемещении отдельных зубов съемной ортодонтической пластинкой с пружиной или винтом [184,99]. Такой "узкий" подход, без диагностики обусловленности аномалии окклюзии изначально ведет к невозможности осознания, а тем более решения проблемы нормализации прикуса [197].

При выборе аппаратурного метода лечения не учитывается фактор направления роста лицевого отдела черепа. Среди практических врачей бытует ошибочное мнение о возможности применения несъемной "брекет-дуга" техники только в периоде постоянного прикуса [154,202]. Спорным является вопрос о выборе тактики лечения с удалением или без удаления зубов, сложен выбор удаляемого зуба [199,217,11,89]. Адентии, аномалии формы, размеров, структуры зубов, уменьшение преддверия полости рта, рубцовые деформации неба, сагиттальные, трансверзальные и вертикальные аномалии прикуса, недоразвитие альвеолярного отростка в месте расщелины усложняют условия зубочелюстного протезирования [167,140,172,193,203,9].

Различия во взглядах на сроки и методы ортодонтической и ортопедической коррекции зубочелюстных аномалий свидетельствуют о целесообразности более глубокого изучения нарушений при ОВПРШ в периоде сменного и постоянного прикуса, диагностики и планирования лечения с применением современных ортодонтических методов и технологий несъемной аппаратуры, а также протезирования.

Цель и задачи исследования.

Цель работы: усовершенствовать тактику ортодонтической и ортопедической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в периоде смены зубов и постоянного прикуса.

Для ее решения поставлены следующие задачи:

1 .Оценить особенности формирования аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов с ОВПРГН, топикоморфометрические и функциональные нарушения зубочелюстно-лицевой системы в периоде смены зубов и постоянного прикуса.

2. Разработать показания к ортодонтической коррекции сагиттальных, трансверзальных и вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов.

3. Разработать алгоритм и определить сроки ортодонтического лечения больных с использованием несъемной техники.

4. Провести анализ непосредственных результатов ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов с применением несъемной техники в периоде сменного и постоянного прикуса.

5. Усовершенствовать ортопедическое восстановительное протезирование зубов верхней челюсти при аномалиях окклюзии зубных рядов.

Научная новизна.

Сформулирован новый подход по выбору лечебных ортодонтических мероприятий у больных с ОВПРГН на основании анализа диагностических моделей челюстей и данных телерентгенограмм головы, выделения двух клинико-морфологических форм ОВПРГН.

Впервые разработан алгоритм использования несъемной эджуайз-техники при коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с ОВПРГН в периоде сменного и постоянного прикуса. Определены сроки проведения ортодонтического лечения несъемной техникой в периоде смены зубов и постоянного прикуса. Обоснованы показания и противопоказания к удалению зубов при данной патологии по ортодонтическим показаниям.

Впервые получены данные у больных с ОВПРГН о функциональных особенностях окклюзионных сил и окклюзионного давления электрогнатодинамометром "Визир-1000" в области постоянных моляров на стороне расщелины и противоположной стороне, влияющих на сроки и стабильность ортодонтического лечения больных.

Практическое значение работы.

Для диагностики морфологических нарушений при ОВПРГН выделены наиболее значимые информативные параметры контрольно-диагностических моделей челюстей, телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекциях.

В процессе работы апробированы и усовершенствованы различные механики несъемной ортодонтической техники, выбраны наиболее оптимальные из них. Для коррекции положения резцов верхней челюсти была предложена комбинированная механика.

Разработан алгоритм ортодонтического лечения пациентов с врожденной патологией развития верхней челюсти с учетом их возраста, строения лица и выраженности морфологических нарушений, что позволило получить оптимальные устойчивые результаты.

Внедрение разработанного комплекса методик диагностики и лечения пациентов с ОВПРГН в периоде сменного прикуса позволило повысить качество, сократить время реабилитационного процесса, уменьшить число рецидивов и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм, объем и тактика коррекции аномалий окклюзии зубных рядов у больных с ОВПРГН в возрасте 8-18 лет с использованием несъемной ортодонтической техники на этапах лечения.

2. Новые подходы к протезированию зубного ряда и альвеолярного отростка в месте расщелины у больных с ОВПРГН с использованием стекловолоконных полимерных материалов, усиленных смолой, и керомеров.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на:

- Всероссийской конференции с международным участием "Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные аспекты комплексного лечения" (2002),

- Всероссийской научно-практической конференции "Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица" (2002),

- на Проблемной Комиссии УГМА;

- на заседаниях Ученого Совета ИПХиК (2003, 2004);

Рекомендации по диагностике и лечению внедрены в работу ортодонтичеких отделений и кабинетов следующих клиник: Уральской Государственной Медицинской Академии, Научно-практического Реабилитационного Центра "Бонум", Института Пластической Хирургии и Косметологии МЗ РФ, кафедры стоматологии детского возраста Кубанской Государственной Медицинской Академии, кафедры ортопедической стоматологии Кемеровской Государственной Медицинской Академии.

Апробация работы проведена на заседании Ученого Совета ИПХиК МЗ РФ (2004) и на кафедре стоматологии детского возраста УГМА (2004г) с участием Проблемной Комиссии УГМА.

Публикации.

По теме диссертации изданы методические рекомендации и опубликовано 6 статей.

Работа выполнена в Институте Пластической Хирургии и Косметологии МЗ РФ (генеральный директор ИПХиК МЗ РФ - доктор медицинских наук, профессор В.А.Виссарионов) и на кафедре стоматологии детского возраста Уральской Государственной Медицинской Академии (ректор УГМА -академик РАЕН, профессор А.П.Ястребов).

ВЫВОДЫ:

1. У больных с односторонней врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в возрасте 8-18 лет выявлены характерные аномалии окклюзии зубных рядов, обусловленные врожденным пороком развития и вторичными деформациями зубных рядов (100,0%), компенсаторно-приспособительным механизмом соотношения челюстей: их ретропозицией (80,0+0,2%), укорочением задней высоты носоорбигального комплекса (86,0±0,3%), вертикальной тенденцией роста лицевого отдела черепа, задней ротацией нижней челюсти (92,2+0,1%). Выделены две формы патологии верхней челюсти: микро- ретрогнатия (80,0±0,5%) и микро-ортогнатия (20,0+0,5%). Сложное лечение в первом случае длительнее, чем во втором в 1,5 раза.

Функциональные нарушения в челюстно-лицевой области характеризуются снижением окклюзионных сил в области боковых зубов (на 20,3+0,5%) по сравнению с физиологическим прикусом. На стороне расщелины окклюзионные силы на 13,0±0,2% больше, чем на противоположной стороне.

2. Показанием к ортодонтической коррекции в периоде сменного прикуса являются зубочелюстно-лицевые деформации, необходимость модификации роста верхней челюсти, удлинение и расширение апикального базиса, нормализации положения зубов.

Показанием к ортодонтической коррекции в периоде прикуса постоянных зубов являются аномалии окклюзии с диспропорцией размеров зубных рядов и челюстей.

3. На основании результатов исследования разработан алгоритм ортодонтического лечения больных с ОВПРГН брекет-дуга-системой. Средние сроки ортодонтического лечения в периоде сменного прикуса 8-18 месяцев (1315 посещений), в периоде постоянного прикуса 14-24 месяцев (26-30 посещений). При этом фаза нивелирования 1-3 месяца, фаза установки - 3-6 месяцев, фаза стягивания 3-6 месяцев, фаза юстировки 2-4 месяца.

4. Анализ результатов ортодонтического лечения всех больных с аномалиями окклюзии зубных рядов при ОВПРГН с применением несъемной техники, начатого в периоде сменного прикуса, показывает возможность развития верхней челюсти, ее альвеолярного отростка до адекватных размеров, устранение обратной и перекрестной окклюзии в переднем отделе, нормализацию глубины перекрытия в 100,0% случаев. Ортодонтическая коррекция в периоде постоянного прикуса возможна по сагиттали в 73,9±0,4% случаев, по трансверзали в 69,5+0,6% случаев, по вертикали - в 95,6+0,3%.

5. Проведенные клинические исследования подтвердили возможность успешного применения адгезионных мостовидных протезов из керомера при устранении включенных дефектов зубных рядов и альвеолярного отростка во фронтальной области и редукции бокового резца. Они показаны пациентам с ОВПРГН для восстановления эстетики и стабильности положения передних зубов в 94,5±0,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полной характеристики морфологического и функционального состояния зубочелюстной системы у пациентов с ОВПРГН необходимо проведение комплексного обследования больных, включающего данные клинико-рентгенологическое исследование, антропометрическое изучение пропорций лица и моделей челюстей, электрогнатодинамометрию боковых зубов.

2. Для нормализации сагиттальных размеров верхнего зубного ряда в периоде сменного и постоянного прикуса рекомендуется использование брекет-дуга-системы с раскрывающими NiTi пружинами и маской Диляра.

3. В начальном периоде сменного прикуса для нормализации положения верхних резцов рекомендуется использовать бандажные кольца с брекетами с фиксацией на стеклоиономер.

4. У больных с ОВПРГН в периоде сменного прикуса рекомендуются применять брекеты системы Roth с пазом .018 , в периоде постоянного прикуса - с пазом .022.

5. Для нормализации трансверзальных размеров верхней зубоальвеолярной дуги необходимо интенсивное ее расширение, оптимальными являются аппарат Норда со смещением винта на сторону расщелины и Quad Helix.

6. Рекомендуется в фазе нивелирования при устранении смещения зубов в вертикальной и горизонтальной плоскостях начинать лечение с CuNiTi дуг квадратного сечения .016х.016. Продолжительность фазы нивелирования 48 недель.

7. В фазе установки зубов для устранения дизокклюзии, поворотов зубов, показано использование CuNiTi дут прямоугольного сечения .016х.022 в течение 4-8 недель, возможно прямоугольных реверсионных нигиноловых дуг и ТМА дуги в течение 8-12 недель. Для окончательного устранения дизокклюзии целесообразно применять эластичные межчелюстные резиновые тяги типа " бокс" и др.

8. После дистализации и/или расширения в области первых постоянных моляров для их стабилизации целесообразно использовать небный проволочный бюгель или аппарат Нэнсе.

9. В периоде сменного прикуса альтернативой удалению нижних постоянных зубов может быть множественная сепарация. В периоде постоянного прикуса при наличии верхней микрогнатии и ретрогнатии, вертикальной резцовой дизокклюзии показания к удалению расширяются, предпочтительнее удаление вторых премоляров, либо одного нижнего резца.

10. Для нормализации положения нижних клыков, их дистальной ангуляции после удаления первых премоляров по ортодонтическим показаниям рекомендуется поменять их ангуляцию путем фиксации брекета с правого клыка на левый и, наоборот, для корпусного перемещения клыка.

11. Для ретенции после лечения в периоде сменного прикуса целесообразно применение трейнера с индивидуальной сошлифовкой нижнего язычного пелота, в постоянном прикусе - оптимальны проволочные ретейнеры и каппы из импрелона.

12. Комплексная коррекция аномалий окклюзии зубных рядов у больных с ОВПРГН в постоянном прикусе должна включать в себя: ортодонтическую, затем ортопедическую коррекцию окклюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных рядов.

13. В периоде постоянного прикуса рекомендуется по показаниям применение адгезионных мостовидных протезов из керомера. В особенно тяжелых случаев диспропорции размеров и положения челюстей, а также множественной адентии нами рекомендована система сочетания несъемных конструкций со съемными за счет замковых или кнопочных креплений.