Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Реабилитация больных с центральным постинсультным болевым синдромом

На правах рукописи

САШИНА МАРИНА БОРИСОВНА

I

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ПОСТИНСУЛЬТНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

Специальность 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Я.А. Черникова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор С.В. Котов доктор медицинских наук Ю.Я. Варакин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российская Медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_» декабря 2005 года в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 001 006.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения НИИ неврологии РАМН.

Автореферат разослан «_» ноября 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

ГУ НИИ неврологии РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

С.Н. Иллариошкин

А^ч 2156795

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одним из осложнений нарушения мозгового кровообращения является центральный постинсультный болевой синдром (ЦПИБС), который развивается в среднем у 6-8% больных, перенесших инсульт. По данным Во\лгеИег (1995) в США ЦПИБС возникает ежегодно у 20 ООО больных, перенесших инсульт. Относительно небольшое количество исследований, посвященных проблеме ЦПИБС, связано с низкой диагносцируемостью ЦПИБС, поскольку этот синдром часто развивается через значительный временной промежуток (от нескольких месяцев до 1,5 лет) после нарушения мозгового кровообращения.

После внедрения в диагностику методов нейровизуализации удалось установить, что ЦПИБС развивается как при поражении таламуса, так и при поражении внеталамических структур. Однако в литературе отсутствуют данные о частоте встречаемости этого синдрома при различной локализации поражения Кроме того, недостаточно изученными остаются клинические особенности его в зависимости от локализации очага поражения.

Если методы комплексной реабилитации больных с постинсультными двигательными и речевыми нарушениями к настоящему времени относительно хорошо разработаны, то реабилитации больных с постинсультными болевыми синдромами уделяется значительно меньше внимания. До настоящего времени не существует четкой позиции в отношении ведения больных с ЦПИБС. Поскольку предполагается, что в патогенезе развития ЦПИБС особо важное значение имеют два возможных механизма -формирование генератора патологического возбуждения и нарушение функционирования антиноцицептивной системы (Крыжановский Г.Н., 1980), то при лечении ЦПИБС активно используются антиконвульсанты, подавляющие пароксизмальную активность мозга и уменьшающие функционирование генератора патологической активности, а также антидепрессанты, обладающие не только антидепрессивным, но и антиноцицептивным эффектом. Однако по оценке Во\лге11ег (1995) в результате этой терапии только у 2/3 больных с ЦПИБС отмечается стойкое улучшение или даже исчезновение боли. У остальной 1/3 больных боль практически не по У^РЭД^^Щл^дд'}

-1- БИБЛИОТЕКА I '

В связи с этим дальнейший поиск новых терапевтических воздействий является весьма актуальным. Известно, что при лечении болевых синдромов различной этиологии применяется метод транскраниальной электростимуляции (ТКЭС), обладающий способностью к селективной активации структур антиноцицептивной системы (дорсомедиального ядра гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, ядер шва) с одновременным устранением активации нейронов тех структур, которые проводят болевую импульсацию (релейных ядер продолговатого мозга и таламуса, соматосенсорной коры) (Лебедев В.П., 1990). Однако до настоящего времени отсутствуют данные о возможности применения этого метода при ЦПИБС.

В начале 90-х годов появились первые работы о возможности применения альфа-стимулирующего тренинга при лечении депрессивных состояний (Davidson RJ, 1992; Rosenfeld JP, 1992). Основанием для использования в качестве регулируемого параметра показателей биоэлектрической активности мозга явились данные об изменении альфа-ритма у здоровых людей в зависимости от их функционального состояния. Эти работы способствовали использованию в клинике альфа -стимулирующего тренинга в качестве стресс-лимитирующей технологии при различных органических и функциональных заболеваниях ЦНС. Однако в литературе отсутствуют данные об использовании этого метода терапии у больных с ЦПИБС.

Цепь исследования - изучение клинических и нейрофизиологических особенностей ЦПИБС при различной локализации и латерализации очага поражения и разработка новых технологий комплексного реабилитационного лечения больных с ЦПИБС.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности ЦПИБС в зависимости от локализации и латерализации очага поражения и в зависимости от его продолжительности.

2. Исследовать изменения соматосенсорных (коротколатентных и длиннолатентных церебральных и спинальных) вызванных потенциалов у больных с ЦПИБС.

3 Изучить клинические и нейрофизиологические эффекты ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга у больных с ЦПИБС.

-2-

4. Разработать новые подходы комплексной реабилитационной программы у больных с ЦПИБС, включающей как методы медикаментозной терапии, так и метод ТКЭС и альфа-стимулирующий тренинг.

5. Провести катамнестическое обследование больных с ЦПИБС, получавших стационарное реабилитационное лечение для создания реабилитационного алгоритма: определения необходимости, объёма и длительности амбулаторного лечения и повторных стационарных курсов реабилитации.

Научная новизна исследования:

Впервые изучены клинико-нейрофизиологические особенности ЦПИБС в зависимости от локализации и латерализации очага поражения, а также от сроков его возникновения.

Впервые изучены клинико-нейрофизиологические эффекты ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга при ЦПИБС и показаны их различия.

Впервые разработаны программы дифференцированного подхода к назначению комплексной реабилитации больных с ЦПИБС в зависимости от особенностей эмоционально-волевой сферы и состояния биоэлектрической активности головного мозга.

Установлены прогностические критерии эффективности различных методов реабилитации при ЦПИБС, зависящие:

- от локализации и латерализации очага поражения;

- от характера, выраженности и распространенности болевых ощущений;

- от степени выраженности астено-депрессивного синдрома;

- от методов лечения.

Практическая значимость.

В результате исследования установлено, что для достижения наибольшего эффекта при ЦПИБС необходимо применение комплексной терапии -медикаментозное лечение в сочетании с ТКЭС или альфа-стимулирующим тренингом.

Разработан алгоритм реабилитационного лечения больных с ЦПИБС в зависимости от локализации очага поражения, сроков развития, продолжительности

-3-

и выраженности болевого синдрома, степени нарушений в психо-эмоциональной сфере.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Локализация и латерализация очага поражения определяет клинические особенности ЦПИБС.

2. Длительность ЦПИБС оказывает влияние на характер проявления болевого синдрома.

3. Комбинированное применение ТКЭС или альфа-стимулирующего тренинга на фоне медикаментозной терапии может оказаться более эффективным, чем применение только медикаментозной терапии.

4 Стойкий эффект проводимой терапии определяется локализацией очага поражения и видом применяемой терапии.

Апробация работы состоялась на совместном заседании 1,2,3 сосудистых отделений, отделения нейрореабилитации и физиотерапии, реанимационного, нейроинфекционного, ангионейрохирургического отделений, отделения нейрогенетики, отдела лучевой диагностики, лаборатории электрофизиологии, отдела эпидемиологии ГУ НИИ неврологии РАМН 24.10.05 года.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в ГУ НИИ неврологии РАМН (06.03.03 г.); на I Международном конгрессе по реабилитации и восстановительном лечении больных с заболеваниями нервной системы (Москва, 21.09.04 г.); на 9-ой конференции Европейского общества по применению биологической обратной связи (Бельгия, 28.02.05 г.); на научно-практической конференции «Реабилитация больных после ОНМК» (г.Ступино, 17.02.05 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах; состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных, трех глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 28 таблицами.

-4-

Библиографический указатель включает 54 работы отечественных и 134 работы зарубежных авторов.

Автор выражает искреннюю благодарность за постоянную консультативную и практическую помощь при выполнении работы руководителю 3-го сосудистого отделения ГУ НИИ неврологии, доктору медицинских наук, профессору A.C. Кадыкову.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Наблюдались 69 пациентов (женщин 35, мужчин 34) в возрасте от 38 до 76 с ЦПИБС (средний возраст 57,7+9,01), с давностью заболевания от 2-х месяцев до 6 лет, находившихся на лечении в 3 сосудистом отделении ГУ НИИ неврологии РАМН.

У 39 (56,5%) больных основной причиной инсульта явилась артериальная гипертония, у 22 (31,9%) больных - атеросклероз, у 8 (11,6%) больных - артериальная гипертония в сочетании с атеросклерозом.

Ишемический характер инсульта выявлен у 46 (66,7%) больных, геморрагический - у 23 (33,3%). Нарушения мозгового кровообращения в правом полушарии отмечались у 36 (52,2%), в левом - у 26 (37,7%) больных. Нарушения мозгового кровообращения в стволе головного мозга отмечены у 7 (10,1%) больных.

На основании данных МРТ и/или KT очаг локализовался в области таламуса, не захватывая прилежащие структуры головного мозга, у 5 (7,2%) больных. У 34 (49,3%) больных очаг выявлен не только в таламусе, но и в других структурах головного мозга. У остальных 30 (43,5%) больных очаги поражения выявлялись в структурах мозга вне области зрительных бугров

Давность заболевания колебалась от 2-х месяцев до 6 лет. В раннем восстановительном периоде наблюдалось 14 (20%) больных, в позднем восстановительном периоде - 22 (32%), в резидуальном периоде - 33 (48%) больных.

У наблюдаемых больных ЦПИБС возникал в различные сроки после развития инсульта. Так, в первые 2 месяца после развития нарушения мозгового кровообращения ЦПИБС возник у 24 (34,8%) больных, в период от 3 до 6 месяцев -

у 29 (42%), в позднем восстановительном периоде - у 10 (14,5%) больных ЦПИБС возник спустя 1 год и больше у 6 (8,7%) больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения характера инсульта, размера и локализации очагов поражения всем больным проводились КТ и/или МРТ исследования головного мозга.

Двигательные нарушения оценивались по шкале Copenhagen Stroke Scale (Masur H., 2004) (разделы 7 и 8 для оценки функции руки, раздел 9 - для оценки функции ноги) в баллах отдельно для проксимальных и дистальных отделов конечностей.

Мышечный тонус определялся с помощью модифицированной 6-ти балльной Шкалы Спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity) (Bohannon R., Smith V., 1987)

Чувствительные расстройства оценивались по разделу Н шкалы Fugl- Meyer Assesment Scale (Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman L et al.,1975).

При анализе гиперпатии в клинической картине обследуемых больных оценивались следующие сенсорные феномены гиперестезия, аллодиния, гипералгезия, парестезии, дизестезии.

Для количественной оценки восприятия боли использовались:

1) Визуальная аналоговая шкала (VAS).

2) Сокращенная форма опросника боли McGill (Melzak R.,1987), который состоит из 23 слов-дескрипторов (слов, определяющих боль), сведенных в 15 подклассов (субшкал), образующих две главные шкалы: сенсорную (с 1 по 11 подкласс) и аффективную (с 12 по 15 подкласс). Максимальная выраженность болевых ощущений по этой шкале равна 45 баллам.

3) Шкала PPI (Present Pain Intensiti), содержащая 5 определений боли.

Для оценки у больных тревожно-депрессивного состояния использовалась Шкала Гамильтон (Hamilton Depression Ratinq Scale) (Hamillton M., 1967).

Суммарный балл может принимать значения от 0 (отсутствие депрессии) до 52 (крайняя степень тяжести депрессивного синдрома) Суммарный балл от 0 до 6 расценивается как отсутствие депрессивного эпизода, 7-15 баллов - как наличие «малого депрессивного эпизода», 16 баллов и выше - как «большой депрессивный эпизод».

Исследовались коротколатентные и длиннолатентные церебральные и спинальные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) дальнего и ближнего поля с верхних конечностей на системе «Нейрософт» (г. Иваново) по методике, предложенной В.В.Гнездицким (В.В.Гнездицкий, А М.Шамшинова, 2001). Измерялись: 1) латентность компонентов - периферического (N9), спинально-стволового (N13, Р18), коркового уровня (N20, Р23); 2) межпиковые амплитуды -стволовых ответов N13/P18, корковых ответов N20/P23.

Регистрация проводилась совместно с научным сотрудником элекгрофизиологической лаборатории ГУ НИИ неврологии РАМН к.б.н. О.С. Корепиной.

Эффект лечения оценивался на основании степени изменения шкалы McGill как наиболее объективного показателя боли. Снижение общего показателя шкалы от 0 до 20% расценивалось как отсутствие эффекта лечения (0 баллов), от 21 до 40% - как незначительное улучшение (1балл), от 41 до 60% - как умеренное улучшение (2 балла), свыше 60% - как выраженное улучшение (3 балла).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета «Statistika 6.0» Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью непараметрического метода анализа, использовались тест значимости, критерий Mann-Whitney, коэффициент корреляции Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические особенности ЦПИБС в зависимости от локализации очага поражения.

С целью изучения влияния локализации очага поражения на характеристику ЦПИБС все наблюдаемые больные были разделены на 6 групп в зависимости от локализации и латерализации очага поражения

-7-

В первую группу (22 больных) были включены больные с локализацией очага в правом полушарии с вовлечением зрительного бугра, во вторую группу (11 человек) -больные с локализацией очага в правом полушарии без вовлечения зрительного бугра, в третью группу (12 человек) - больные с локализацией очага поражения в левом полушарии с вовлечением зрительного бугра, в четвертую группу (12 человек) -больные с очагом поражения в левом полушарии без вовлечения зрительного бугра, в пятую группу (5 человек) - больные с очагом поражения только в зрительном бугре без вовлечения других структур головного мозга, наконец, в шестую группу (7 человек) - больные с очагом поражения в стволе головного мозга.

Таблица 1. Распределение больных с ЦПИБС по локализации очага поражения

Локализация очага

Правое полушарие Левое полушарие Пятая Шестая

Первая Вторая Третья Четвер группа группа

группа группа группа тая (пора- (пора-

(с (без (с группа жение жение ВСЕГО

вовле- вовле- вовле- (без только в

чением чения чением вовле- ЗБ) стволе)

ЗБ) ЗБ) ЗБ) чения

ЗБ)

22 11 12 12 5 7 69

(31,9%) (15,9%) (17,4%) (17,4%) (7,2%) (10,1%) (100%)

Чаще всего (31,9%) ЦПИБС встречался у больных с локализацией очага в правом полушарии с поражением зрительного бугра. Значительно реже (10,1%) ЦПИБС возникал у больных с локализацией очага в стволе головного мозга и довольно редко (7,2%) при изолированном поражении зрительного бугра (Таблица 1).

При анализе времени возникновения ЦПИБС у больных с различной локализацией патологического очага оказалось, что ЦПИБС развивается в наиболее ранние сроки после развития инсульта (до 2-х месяцев) у больных с изолированной локализацией патологического очага в таламусе и у больных с локализацией очага в левом полушарии с вовлечением в патологический очаг таламуса. У остальных больных чаще всего ЦПИБС возникал в сроки от 3 до 6 месяцев. Наконец, следует

_ 8 -

отметить, что возникновение ЦПИБС в сроки более 1 года после развития инсульта наблюдалось при различной локализации патологического очага за исключением двух групп больных с локализацией очага в правом полушарии без вовлечения в патологический процесс тапамуса и в левом полушарии с поражением таламуса (Рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение больных по времени возникновения ЦПИБС при разной локализации очага поражения

@До 2 мес И От 3 до 6 мес П0т7 мес до 12 мес □ Свыше 12 мес

Правое Правое Левое

полушарие с полушарие без полушарие с полушарие без талаиусом таламуса таламусом таламуса

16,7 I м

20

58,3

(0

-■'••.Г

Левое Таламус

Ствол

Феномены гиперпатии в виде гиперстезии, аллодинии и/или гипералгезии встречались наиболее часто при поражении только таламуса (пятая группа), а также у больных с локализацией очага поражения в левом полушарии с вовлечением зрительного бугра (третья группа) (Рисунок 2)

Рисунок 2. Распределение больных с феноменами гиперпатии среди групп с различной локализацией очага поражения

120 100 80 60 40 20 0

Гиперпатия в руке шГиперпатия в ноге 100100 100

36.4

45; 5-

58,3

27,3

шал.

—

- Н—42;8~

т~ I ]

28,6_

Правое Правое Левое Левое

полушарие полушарие полушарие полушарие

с таламусом без с таламусом без

таламуса таламуса

Таламус

Ствол

Гиперкинезы наблюдались наиболее часто в группе с очагом поражения в таламусе без вовлечения других структур головного мозга (пятая группа). Почти у половины больных третьей группы, с локализацией очага в левом полушарии с вовлечением зрительного бугра (41,7%) также отмечались гиперкинезы в пораженных конечностях. В остальных группах гиперкинезы встречались значительно реже (Рисунок 3).

Рисунок 3. Распределение больных с гиперкинезами при разной локализации очага поражения

Правое Правое Левое Левое Таламус Ствол

полушарие с полушарие полушарие с полушарие таламусом безталамуса таламусом безталамуса

Что касается характеристики ЦПИБС, то, как по шкале VAS, так и по шкале PPI наибольшая выраженность интенсивности боли отмечалась у больных с локализацией очага только в таламусе. С помощью опросника McGill удалось выявить некоторые особенности болевого синдрома у больных с разной локализацией очага поражения. Так, наиболее высокая степень выраженности болевых ощущений (23,8+8,16 баллов) отмечалась у больных с очагом поражения в таламусе без вовлечения близлежащих структур головного мозга (пятая группа больных). Наиболее низким этот показатель был в группе больных с локализацией очага в стволе. При других локализациях очага поражения этот показатель оказался примерно одинаковым.

Степень выраженности депрессии по шкале Гамильтон оказалась наибольшей также у больных с локализацией очага только в зрительном бугре без вовлечения других структур головного мозга (пятая группа), в которой этот показатель был равен

30,8+6,1 В наименьшей степени астено-депрессивный синдром был выражен у больных с локализацией очага в стволе (шестая группа) (Таблица 2).

Таблица 2. Характеристика болевых и астено-депрессивных расстройств у

наблюдаемых больных в зависимости от локализации очага поражения

Измеряемые показатели Группы больных

Первая (п=22) Вторая (п=11) Третья (п=12) Четвертая (п=12) Пятая (п=5) Шестая (п=7)

Шкала VAS 7,2+1,78 7,0+1,09 6,83+1,19 6,9+1,16 7,4+1,29 6,3+1,11

Шкала PPI 3,45+0,91 3,36+0,8 4,0+1,0 3,16+0,71 4,7+3,9 2,7+0,8

Шкала McGill 17,8+5,8 17,4+6,6 20,3+6,9 19,5+5,8 23,8+8,16 13,3+2,1

Сенсорные компоненты 10,5+3,6 10,9+4,4 13,5+4,8 11,8+3,9 16,2+6,14 8,7+2,4

Аффективные компоненты 7,2+3,2 6,45+3,2 6,8+3,2 7,7+2,8 8,2+3,3 4,6+1,1

Шкала Гамильтон 17,2+6,4 14,7+4,5 21,3+8,1 19,9+3,6 30,8+6,1 10,7+2,5

Полученные данные нашли подтверждение при корреляционном анализе. Так,

была выявлена тесная корреляция между локализацией очага поражения и степенью выраженности боли по VAS и степенью выраженности астено-депрессивного синдрома по шкале Гамильтон (Таблица 3).

Таблица 3. Коэффициент корреляции Спирмена (г) между некоторыми

характеристиками болевого синдрома и локализацией патологического очага

Характеристики R (коэффициент Спирмена) Р

Шкала VAS -0,257982 0,032340

Шкала Гамильтон -0,320434 0,007269

Гиперпатия в руке 0,324202 0,006575

2. Клинические особенности ЦПИБС в зависимости от его продолжительности.

В зависимости от продолжительности ЦПИБС к моменту начала лечения наблюдаемые больные были разделены на 3 группы в первую группу вошли больные (23 больных) с длительностью ЦПИБС до 3 месяцев включительно, вторую группу составили больные (22 человека) с длительностью ЦПИБС от 4 до 12 месяцев, третья группа включала больных (25 человек) с длительностью ЦПИБС свыше 12 месяцев.

Проведенное исследование показало, что с увеличением продолжительности ЦПИБС, особенно при его длительности свыше 12 месяцев, отмечается изменение характера болевого синдрома - преобладание аффективного компонента боли над сенсорным, хотя достоверного различия в интенсивности болевого синдрома в целом не наблюдается. Кроме того, у больных, у которых длительность ЦПИБС превышает более 12 месяцев, достоверно нарастает выраженность астено-депрессивных расстройств (Таблица 4).

Таблица 4. Характеристика ЦПИБС (в баллах) в зависимости от его продолжительности

Показатели Продолжительность ЦПИБС

До 3 мес. От 4 до 12 мес. Свыше 12 мес.

Шкала VAS 6,78+1,17 7,18+1,22 7,2+1,38

Шкала PPI 3,39+0,89 3,41+1,01 3,4+0,86

Шкала McGill 16,96+6,1 19,14+6,23 19,48+6,76

Сенсорные компоненты 10,52+3,89 10,41+4,23 9,36+4,47

Аффективные компоненты 6,43+3,36 8,7+2,27** 10,12+2,6*"

Шкала Гамильтон 16,78+7,45 20,73+9,03 22,2+6,64**

** - р<0,01; *" - р < 0,001

3. Соматосенсорные вызванные потенциалы у больных с ЦПИБС.

Соматосенсорные вызванные потенциалы - коротколатентные и длиннолатентные были изучены у 13 из 69 больных.

При исследовании коротколатентных вызванных потенциалов оказалось, что параметры периферических ответов были сохранены и симметричны. У 2 пациентов отмечалось снижение амплитуды стволовых ответов, что коррелировало с наличием очагов в стволе. У остальных 11 пациентов компоненты стволового уровня, включая ответ вентролатерального ядра зрительного бугра (пик Р18) были сохранены. У всех пациентов отмечалось снижение амплитуды корковых компонентов на стороне поражения (Таблица 5), а также нерезкое, но достоверное увеличение латентностей

корковых ответов и центрального времени проведения, что являлось признаком нарушения проведения афферентации в кору выше уровня таламуса.

Таблица 5. Среднее значение латентного периода (ЯП), центрального времени

проведения (ЦВП) и амплитуды (Амп) коротколатентных ССВП

Компоненты Интактная сторона Пораженная сторона

ЯП N9, мс плеч, сплетение 10,7+0,6 10,6+0,72

ЯП N13, мс Ствол 14,3+0,8 10,3+0,6

ЯП N20, мс Кора 20,2+1,2 21,5+1,5***

ЦВП, мс 9,3+0,4 10,9+0,5***

Амп Ж3/Р18, мкВ Ствол 2,2+0,9 2,2+0,86

Амп N20, мкВ Кора 3,7+0,4 1,1+0,2*

* р < 0,05; ** - р<0,01; "*-р< 0,001

При исследовании длиннолатентных (болевых) вызванных потенциалов у всех пациентов выявлялась межполушарная асимметрия. Однако обращает внимание разнонаправленность изменений амплитуды ответа в пораженном полушарии. Увеличение амплитуды болевых вызванных потенциалов наблюдалось у 4 из 13 больных, у остальных 9 больных амплитуда длиннолатентных ССВП снижалась на стороне поражения. На основании полученных данных исследуемые больные были, разделены на две группы (таблица 6).

Таблица 6. Амплитудные параметры (мкВ) болевых длиннолатентных

вызванных потенциалов в двух подгруппах больных с ЦПИБС

Сторона Первая группа больных (п=4) Вторая группа больных (п=9)

поражения Р1/Ы, N,^2 Р 21Ы2 N2/Рз Р1М1 Р2/^ Н2/Р3

Интактное 13,3 8,5 6,7 7,5 9,5 7,3 8,1 7,8

полушарие +0,6 ±0,4 ±0,3 ±0,4 ±0,5 ±0,6 ±0,5 +0,4

Пораженное 13,5 8,3 14,3 16,4 8,2 4,5 4,6 4,9

полушарие ±0,4 ±0,5 ±0,7* ±0,8 ±0,6 ±0,7 ±0,6" ±0,5***

* р < 0,05; ** - р<0,01; ***-р <0,001

-13-

В первой группе (4 пациента) с повышением амплитуды длиннолатентных ССВП отмечалась относительная сохранность первичных корковых ответов с умеренными их нарушениями. В то время как во второй группе (9 пациентов) снижение амплитуд болевых вызванных потенциалов коррелировало с грубыми нарушениями первичного сенсорного ответа, генерируемого в постцентральной извилине (Таблица 7).

Таблица 7. Параметры амплитуд ответов при исследовании коротколатентных ССВП у больных с ЦПИБС

Параметры коротколатентных ССВП Первая группа (N=4 больных) Вторая группа (N=9 больных)

Амп М13/Р18, мкВ Ствол 2,0+0,5 2,1+0,4 2,3+0,5 2,2+0,4

Амп N20, мкВ Кора 4,0+0,6 1,7+0,3 3,5+0,6 0,9+0,2*

* р < 0,05

При клиническом анализе этих двух групп больных оказалось, что у больных первой группы (4 пациента) с повышением амплитуды длиннолатентных ССВП отмечалась большая давность инсульта и большая продолжительность ЦПИБС, чем у больных второй группы (9 пациентов). Не было получено достоверных различий в степени выраженности неврологического дефицита в этих двух группах. Однако в группе с повышением амплитуды длиннолатентных ССВП наблюдалась большая выраженность болевых и аффективных расстройств.

4. Сравнительное изучение эффектов ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга.

При разработке реабилитации больных с ЦПИБС было проведено сравнительное изучение эффектов применения двух методов лечения: ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга на фоне медикаментозной терапии.

Все больные получали максимально унифицированную сосудисто-

-14-

метаболическую терапию, а также специальную медикаментозную терапию, направленную на лечение ЦПИБС, которая заключалась в сочетанном использовании финлепсина от 200 мг с постепенным повышением дозы до 600 мг в сутки, и/или кпоназепама от 1 мг до 4 мг в сутки, амитриптиллина от 25 мг с постепенным повышением дозы до 50 мг в сутки. " Кроме того, 24 больных получали лечение методом ТКЭС, который

осуществлялся с помощью аппарата «Трансаир-01». Использовались два равных ^ электрода площадью 3 кв.см каждый. Один (активный) электрод фиксировался на

коже лба, другой (пассивный) - в шейно-затылочной области, частота стимулирующего тока - 77 Гц, сила тока 2-3 мА. Средняя длительность процедуры 25-30 минут. Курс лечения 10 процедур.

Другие 13 больных получали альфа-стимулирующий тренинг с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ». Электроэнцефалографические электроды фиксировались в отведениях Р4-02 Пациентам предлагалось закрыть глаза, представить субъективно значимые ситуации, связанные с эмоциональным комфортом, ориентируясь на звуковой сигнал обратной связи, возникающий, когда мозговая активность в альфа-диапазоне превышала заданные пороговые значения. Дополнительно рекомендовалось в периоды непрерывного звучания сигнала обратной связи фиксировать внутренние ощущения, подбирая им метафорические (образные, цветовые, тактильные и пр.) эквиваленты, которые в •щ последующем, могли бы облегчить вхождение в данное психофизиологическое

состояние. Пороговые значения выставлялись в начале каждого сеанса в к зависимости от исходного уровня альфа-активности таким образом, чтобы они

достигались примерно в 30% случаев. Длительность сессии (процедуры) составляла 20 минут, курс - 10 сессий.

Рисунок 4. Эффект лечения ЦПИБС в зависимости от вида применяемой терапии

| Значительное улучшение ■ Умеренное улучшение □ Незначительное улучшение □ Без эффекта

%100% 80% 60% 40% 20% 0%

33,3

42,4

15,2

МТ

ТКЭС+МТ АТ+МТ

МТ - медикаментозная терапия, АТ - альфа-тренинг, ТКЭС - транскраниальная электростимуляция

Проведенное исследование показало, что эффект комбинированного применения ТКЭС и комбинированного применения апьфа-стимулирующего тренинга был более значителен, чем применение только медикаментозной терапии. При этом, положительный эффект этих двух методов лечения был примерно одинаков. Основное различие заключалось в количестве больных с умеренным улучшением, которых было значительно больше в группе больных, получавших альфа-стимулирующего тренинга (Рисунок 4)

Проведенное исследование позволило' выявить ряд отличительных особенностей применения ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга Отмечалось некоторое различие в эффективности этих методов лечения в отношении гиперпатии и гиперкинезов. Проведенное исследование показало, что использование ТКЭС было более эффективно в тех случаях, когда в клинической картине наблюдались феномены гиперпатии и гиперкинезы (Таблица 8).

Таблица 8. Количество больных с гиперпатией и гиперкинезами до и после лечения ТКЭС и альфа-стимулирующим тренингом.

Показатели ТКЭС+ медикаментозное лечение Альфа-стимулирующий тренинг+медикаментозное лечение

До После % До После %

Гиперпатия в руке 13(54%) 7(29%) 25 7(29%) 3(23%) 6

Гиперпатия в ноге 10(42%) 6(25%) 17 6(25%) 2(15%) 10

Гиперкинезы 9(37,5%) 4(17%) 20,5 4(17%) 1(8%) 9

При сравнительной оценке влияния ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга на сенсорные и аффективные компоненты боли по шкале Мак Гилла было показано более значительное влияние альфа-стимулирующего тренинга по сравнению с ТКЭС на аффективную составляющую боли. Отмечалось также более выраженное уменьшение степени астено-депрессивных нарушений (по оценке шкалы Гамильтон) при использовании альфа-стимулирующего тренинга (Таблица 9).

Таблица 9. Средние значения интенсивности боли по шкале МсвШ и выраженности астено-депрессивных расстройств по шкале Гамильтон до и после курса лечения ТКЭС и альфа-стимулирующим тренингом

ТКЭС+медикаментозное лечение Альфа-стимулирукмций тренинг + медикаментозное лечение

До После % До После %

Шкала МсвИ1 18,96+6,2 11,25+6,6*" -40,6 22,15+6,7 11,5+5,6** -48,1

Сенсорные компоненты 11,9+4,38 5,9+3,39*** -49,7 14,5+5,3 8,3+3,7** -42,8

Аффективные компоненты 7,04+2,9 5,3+2,67*** -24,7 7,6+3,3 3,2+2,8** -57,9

Шкала Гамильтон 18,8+7,7 8,7+5,4 -53,7 22,5+8,6 6,5+3,9 -71,2

* р < 0,05; **- р<0,01; *"-р< 0,001

Следует отметить также, что в группе больных, получавших ТКЭС, снижение выраженности болевых ощущений сопровождалось повышением психической активности больных и снижением ипохондрического фона настроения

(

При анализе нейрофизиологических данных, оказалось, что если ТКЭС преимущественно влияет на увеличение бета-активности, то под влиянием альфа-стимулирующего тренинга отмечается преимущественное увеличение альфа-активности (Таблица 10).

Таблица 10. Показатели основных составляющих ЭЭГ в % при использовании

«

разных методов лечения до и после курса лечения

Основные составлящие ТКЭС+ медикаментозное лечение альфа-стимулирующий тренинг + медикаментозное лечение

До лечения После лечения Разница в% До лечения После лечения Разница в%

Альфа 14,4+5,8 16,1+7,6 11,8 17,6+11,6 28,2+13,6 60,2

Бета 14,0+5,4 27,1+15,5 93,5 16,5+8,3 18,2+6,8 10,3

Тета 16,1+6,4 12,5+4,5 -22,4 16,5+8,6 14,9+6,1 -9,6

5. Результаты катамнестического исследования больных.

С целью создания реабилитационного алгоритма: определения необходимости, объёма и длительности амбулаторного лечения и повторных стационарных курсов реабилитации у 23 из 69 больных был изучен катамнез через 6 месяцев после окончания курса лечения.

Проведенный анализ показал, что наиболее стойкий эффект через 6 месяцев после окончания лечения наблюдался у больных, получавших ТКЭС или альфа-стимулирующий тренинг на фоне медикаментозной терапии по сравнению с больными, получавшими только медикаментозное лечение (Рисунок 5).

Рисунок 5. Эффективность разных видов терапии через 6 месяцев после курса лечения

80 , %

70----ЯН----Ш--

60 --55,6---■■-

50--44,4- -^^Н-^^Н-

11 I I

Медикаментозное ТКЭС Альфа-стим.

■ Стойкий эффект ■Ухудшение

Что касается локализации патологического очага, то было показано, что чаще всего отсутствие стойкого эффекта через 6 месяцев после окончания лечения наблюдалось у больных с локализацией очага в левом полушарии с вовлечением зрительного бугра (Рисунок 6).

Рисунок 6. Эффективность лечения ЦПИБС через 6 месяцев при разной локализации очага

■ Правое полушарие с таламусом ■ Правое полушарие без таламуса

Левое полушарие с таламусом и Левое полушарие без таламуса ИТаламус ш Ствол

36,4 36,4

Стойкий эффект

С ухудш ением

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как известно, боль представляет собой сложный психофизиологический феномен, включающий не только гуморальные, гемодинамические, но и психические проявления По - существу, боль является субъективным ощущением с выраженными индивидуальными различиями ее восприятия. Поэтому интенсивность болевых ощущений и особенно реакций на болевой раздражитель зависит не только от объективных факторов, но и от особенностей личности человека, его психологического настроя, эмоционального фона, ситуации.

Проведенное исследование выявило некоторые особенности клинической характеристики ЦПИБС в зависимости от локализации патологического очага. У больных с поражением левого полушария с вовлечением таламуса наблюдался более выраженный болевой синдром и чаще, чем при других локализациях (за исключением изолированного поражения таламуса) наблюдались изменения чувствительности в виде феноменов гиперпатии. Кроме того, при данной локализации отмечалась наибольшая степень выраженности астено-депрессивных расстройств Полученные данные можно объяснить различным вкладом левого и правого полушария в эмоциональную жизнь человека, что подчеркивают ряд исследователей, отмечая большую выраженность эмоциональных нарушений при поражении левого полушария.

На основании полученных данных можно предположить, что наиболее

целесообразным является раннее начало лечения ЦПИБС сразу после появления

болевых ощущений, которое следует начинать с медикаментозной терапии,

включающей антидепрессанты (предпочтение отдается амитриптиллину) и

антиконвульсанты (карбамазепин или клоназепам), дозы которых строго

индивидуальны. При неэффективности или недостаточной эффективности

медикаментозной терапии при решении вопроса о дальнейшем лечении следует,

прежде всего, учитывать локализацию очага поражения и выраженность

эмоциональных нарушений. Так, при локализации очага непосредственно в таламусе

или в левом полушарии с вовлечением таламуса при преобладании расстройств

-20-

астено-ипохондрического типа, в сочетании с выраженной истощаемостью психической деятельности, снижением критики, модально-неспецифическими нарушениями памяти, дефицитом активного внимания показано проведение курса ТКЭС в сочетании с медикаментозной терапией, поскольку данный метод воздействуют на нейродинамическую составляющую психической деятельности путем стимуляции нейромедиаторной системы головного мозга, восстанавливая неспецифический уровень активации, необходимый для нормального функционирования психической деятельности.

Категории пациентов, для которых характерным является интактность перцептивно-гностической деятельности, доминирование собственно депрессивного аффекта в структуре аффективных расстройств, и при этом сохранность способности к обучению и наличие терапевтической мотивации, показан альфа-стимулирующий тренинг.

В амбулаторных условиях больным с ЦПИБС показано проведение длительного (практически пожизненного) лечения антидепрессантами и антиконвульсантами. В связи с уменьшением со временем эффекта от проведенного комплексного лечения (комбинации медикаментозной терапии с ТКЭС или альфа-стимулирующим тренингом) курсы его следует повторять при значительном нарастании болевого синдрома

ВЫВОДЫ

1 Центральный постинсультный болевой синдром чаще (у 31,9%) наблюдался у больных с поражением правого полушария при вовлечении в патологический процесс зрительного бугра, реже при изолированном поражении зрительного бугра (у 7,2%) и при локализации очага в стволе головного мозга (у 10,1%).

2. В более ранние сроки после развития инсульта (до 2-х месяцев) ЦПИБС

развивается у больных с изолированной локализацией патологического очага в

зрительном бугре и у больных с локализацией очага в левом полушарии с вовлечением

-21-

зрительного бугра. У больных с локализацией очага в правом полушарии, в левом полушарии без вовлечения зрительного бугра и при локализации в стволе головного мозга чаще ЦПИБС возникал в сроки от 3 до 6 месяцев.

3. Выявлены особенности клинической картины ЦПИБС в зависимости от локализации патологического очага. У больных с локализацией очага в левом полушарии с вовлечением зрительного бугра и при изолированном поражении зрительного бугра отмечалась наибольшая степень выраженности болевого синдрома и наибольшая степень выраженности астено-депрессивных расстройств. В этих группах больных чаще, чем у больных с другой локализацией очага наблюдались феномены гиперпатии и гиперкинезы в руке.

4. У всех больных с ЦПИБС выявлен дефект проведения сенсорной информации по афферентным структурам головного мозга, проявляющийся в увеличении латентного периода и величины центрального времени проведения, снижении амплитуды коротколатентных корковых компонентов ССВП (N20).

5. При регистрации длиннолатентных корковых компонентов у 4 из 13 наблюдаемых больных отмечалось повышение амплитуды длиннолатентных ССВП. В клинической картине у этих больных отмечалось большая продолжительность ЦПИБС и более выраженные болевые и аффективные расстройства, чем у других 9 больных, у которых выявлено снижение амплитуды длиннолатентных ССВП.

6 С увеличением продолжительности ЦПИБС, особенно при его длительности свыше 12 месяцев, отмечается изменение характера болевого синдрома -преобладание аффективного компонента над сенсорным компонентом боли, а также увеличение выраженности астено-депрессивных расстройств.

7 Комбинированное применение ТКЭС или альфа-стимулирующего тренинга на фоне медикаментозной терапии более эффективно, чем использование только медикаментозной терапии.

8. Результаты применения ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга имеют ряд отличительных особенностей: ТКЭС значительно снижает выраженность гиперпатии

-22-

и степень гиперкинезов, в то же время альфа-стимулирующий тренинг оказывает более значительное влияние на аффективную составляющую боли и на выраженность астено-депрессивных расстройств.

9. Катамнестическое исследование показало, что наиболее стойкий эффект через 6 месяцев после окончания лечения наблюдается у больных, получавших ТКЭС или альфа-стимулирующий тренинг на фоне медикаментозной терапии. Чаще всего отсутствие стойкого эффекта через 6 месяцев после окончания курса лечения наблюдалось у больных с локализацией очага в левом полушарии с вовлечением зрительного бугра

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее целесообразным является раннее начало лечения ЦПИБС сразу после появления болевых ощущений, которое следует начинать с медикаментозной терапии, включающей антидепрессанты (предпочтение отдается амитриптиллину) и антиконвульсанты (карбамазепин или клоназепам) в строго йндивидуальных дозах

2 При неэффективности или недостаточной эффективности медикаментозной терапии и при решении вопроса о дальнейшем лечении следует, прежде всего, учитывать локализацию очага поражения и выраженность аффективных расстройств.

3. При локализации очага непосредственно в таламусе или в левом полушарии с вовлечением таламуса предпочтение следует отдавать ТКЭС на фоне медикаментозной терапии.

4. При преобладании в клинической картине аффективных расстройств методом выбора следует считать альфа-стимулирующий тренинг.

5.В амбулаторных условиях больным с ЦПИБС показано проведение длительного (практически пожизненного) лечения антидепрессантами и антиконвульсантами. В связи с уменьшением со временем эффекта от проведенного комплексного лечения (ТКЭС или альфа-стимулирующего тренинга на фоне медикаментозной терапии) курсы его следует повторять при значительном нарастании болевого синдрома.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Постинсультные болевые синдромы. Вестник практической неврологии. -2003. - № 7. - С.8-11 (в соавт.).

2. Современное комплексное лечение постинсультных больных. Вестник практической неврологии. - 2003. - № 7. - С. 146-148 (в соавт.).

3. Реабилитация больных с центральным постинсультным болевым синдромом. Реабилитология. Сборник научных трудов (ежегодное издание). -№1.-М.: Изд-во РГМУ. - 2003. - С.357-359 (в соавт.).

4. Постинсультные болевые синдромы. Неврологический журнал. - 2003. - № 3. - С. 34-37 (в соавт.).

5. Нейробиоуправление и транскраниальная электростимуляция в реабилитации больных с центральным постинсультным болевым синдромом. Реабилитология. Сборник научных трудов (ежегодное издание).

- (в печати), (в соавт.).

6. Реабилитация постинсультных больных с центральным болевым синдромом. Материалы 5 городской научно-практической конференции по медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. Тезисы докладов. Москва, 2002. - Часть II.

- С. 303-304 (в соавт.).

7. Лечение больных с постинсультными болевыми синдромами. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -Материалы конференции «Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга». Тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2003; (в соавт.).

8. Постинсультные болевые синдромы. Ж. Атмосфера. - 2004. - № 3. - С. 2527 (в соавт.).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А - атеросклероз

АГ - артериальная гипертония

Амп - амплитуда

ЗБ - зрительный бугор

КТ - компьютерная томография

ЯП - латентный период

МРТ - магнитно-резонансная томография

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ТКЭС - транскраниальная электростимуляция

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЦВП - центральное время проведения

ЦПИБС - центральный постинсультный болевой синдром

PPI - шкала интенсивности болевых ощущений

Заказ 3585. Тираж 100 экз. Отпечатано в ГУП МО «Ступинская типография» г. Ступино, ул. Гоголя, д. 7/9. Тел.4-64-10.

»25282

РНБ Русский фонд

2006-4 28704

Актуальность темы: Одним из осложнений инсульта является центральный постинсультный болевой синдром (ЦПИБС), который развивается в среднем по оценке разных авторов у 2-8% больных, перенесших инсульт [45,52]. По данным ВолуэЬег (1995) [52] в Англии ЦПИБС возникает ежегодно у 2000 - 6000 больных, перенесших инсульт. Относительно небольшое количество исследований, посвященных проблеме ЦПИБС, связано с низкой диагносцируемостыо ЦПИБС, поскольку этот синдром часто развивается через значительный временной промежуток (от нескольких месяцев до 1, 5 лет) после нарушения мозгового кровообращения.

ЦПИБС характеризуется крайне мучительными жгучими болями и всегда сопровождается развитием выраженного астено-депрессивного синдрома, что связано как с хронизацией боли, так и с тем, что зрительный бугор является составной частью системы, обеспечивающий эмоциональный тонус. Поэтому, даже при отсутствии двигательных нарушений в подавляющем большинстве случаев эти больные являются тяжелыми инвалидами, фиксированными на своих болезненных ощущениях, что значительно снижает их качество жизни.

Если методы комплексной реабилитации больных с постинсультными двигательными и речевыми нарушениями к настоящему времени относительно хорошо разработаны, то реабилитации больных с постинсультными болевыми синдромами уделяется значительно меньше внимания. До настоящего времени не существует четкой позиции в отношении ведения больных с ЦПИБС. Поскольку предполагается, что в патогенезе развития ЦПИБС особо важное значение имеют два возможных механизма - формирование генератора патологического возбуждения [16] и неадекватное функционирование антиноцицептиной системы [47], то при лечении ЦПИБС активно используются антиконвульсанты и, прежде всего, карбамазепин (аналоги: финлепсин, тегретол), подавляющий пароксизмальную активность мозга, уменьшающий функционирование генератора патологической активности и обладающий также и антидепрессивным эффектом [121] и антидепрессанты (прежде всего амитриптиллин), обладающие не только антидепрессивным, но и антиноцицептивным эффектом [93, 94]. Однако по оценке ВошзЬег (1995) [52] в результате этой терапии только у 2/3 больных с ЦПИБС отмечается стойкое улучшение или даже исчезновение боли. У остальной 1/3 больных боль практически не поддается лечению.

В связи с этим дальнейший поиск новых терапевтических воздействий является весьма актуальным. В течение последних 10 лет активно изучаются возможности применения при ЦПИБС прямой стимуляции различных структур мозга (моторной коры, ядер таламуса, а также задних рогов спинного мозга. Наибольший анальгетический эффект наблюдается при прямой стимуляции моторной коры [87, 100]. Учитывая эти данные, особый интерес представляет изучение эффективности при ЦПИБС метода транскраниальной электростимуляции (ТКЭС), разработанного в нашей стране в середине 80-х годов в Институте физиологии им. И.П. Павлова [22]. В экспериментальных исследованиях с авторадиографическим выявлением активированных зон головного мозга с помощью 2-дезокси-а-1-3 Н-глюкозы было показано, что при ТКЭС возникает селективная активация структур антиноцицептивной системы (дорсомедиального ядра гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, ядер шва) с одновременным устранением активации нейронов тех структур, которые проводят болевую импульсацию (релейных ядер продолговатого мозга и таламуса, соматосенсорной коры). Этот метод в настоящее время применяется при лечении болевых синдромов различного генеза [21], однако до настоящего времени отсутствуют данные о возможности применения этого метода при ЦПИБС. Можно предположить, что изучение эффектов ТКЭС при ЦПИБС на основании клинических и нейрофизиологических данных будет способствовать разработке новых терапевтических технологий при этом синдроме.

Помимо медикаментозной терапии и транскраниальной электростимуляции в настоящее время в качестве стресс лимитирующей технологии широко применяется биоуправление с обратной связью по альфа-ритму (нейробиоуправление) [40]. Сущность метода биоуправления с обратной связью заключается в переобучении патологически измененных функций организма с помощью устройств, обеспечивающих точное измерение физиологических параметров пациента и подачу пациенту сигналов обратной связи (слуховых, визуальных или тактильных), отражающих состояние тренируемой функции [38]. В начале 90-х годов появились первые работы о возможности применения альфа-стимулирующего тренинга при лечении депрессивных состояний [64, 105]. Основанием для использования в качестве регулируемого параметра показателей биоэлектрической активности мозга явились данные об изменении альфа-ритма у здоровых людей в зависимости от их функционального состояния [99]. Эти работы способствовали использованию в клинике альфа - стимулирующего тренинга в качестве стресс-лимитирующей технологии при различных органических и функциональных заболеваниях ЦНС [5]. Однако в литературе отсутствуют данные об использовании этого метода терапии у больных с ЦПИБС.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических и нейрофизиологических особенностей ЦПИБС при различной локализации и латерализации очага поражения и разработка новых технологий комплексного реабилитационного лечения больных с ЦПИБС.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности ЦПИБС в зависимости от локализации и латерализации очага поражения и в зависимости от его продолжительности.

2. Исследовать изменения соматосенсорных (коротколатентных и длиннолатентных церебральных и спинальных) вызванных потенциалов у больных с ЦПИБС.

3. Изучить клинические и нейрофизиологические эффекты ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга у больных с ЦПИБС.

4. Разработать новые подходы комплексной реабилитационной терапии больных с ЦПИБС, включающие как методы медикаментозной, так и немедикаментозной терапии (ТКЭС и альфа-стимулирующий тренинг).

Научная новизна исследования

Впервые изучены клинические особенности ЦПИБС при разной локализации и латерализации очага поражения и выявлена зависимость клинических проявлений ЦПИБС не только от локализации очага поражения, но от его лателаризации, а также от длительности ЦПИБС.

Впервые при ЦПИБС изучены клинико-нейрофизиологические эффекты ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга и показаны их различия.

Впервые разработан дифференцированный подход к назначению ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга в комплексной реабилитации больных с ЦПИБС в зависимости от особенностей эмоционально-волевой сферы и состояния биоэлектрической активности головного мозга.

Установлены прогностические критерии эффективности терапии при ЦПИБС, зависящие:

- от локализации и латерализации очага поражения;

- от характера, выраженности и распространенности болевых ощущений;

- от степени выраженности астено-депрессивного синдрома;

- от применяемых терапевтических технологий.

Практическая значимость.

В результате исследования установлено, что для достижения наибольшего терапевтического эффекта при ЦПИБС необходимо применение комплексной терапии - медикаментозного лечения в сочетании с немедикаментозными методами: ТКЭС или альфа-стимулирующим тренингом.

Разработан алгоритм реабилитационного лечения больных с ЦПИБС в зависимости от локализации очага поражения, сроков развития, продолжительности и выраженности болевого синдрома, степени нарушений в психо-эмоциональной сфере, фонового состояния электроэнцефалограммы .

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Локализация и латерализация очага поражения определяют клинические особенности ЦПИБС.

2. Длительность ЦПИБС оказывает влияние на клинические проявления болевого синдрома.

3. Применение ТКЭС или альфа-стимулирующего тренинга в сочетании с медикаментозной терапии может оказаться более эффективным, чем применение только медикаментозной терапии.

4. Эффект проводимой терапии определяется клиническими особенностями ЦПИБС, его длительностью и видом применяемой терапии.

ВЫВОДЫ

1. ЦПИБС чаще (у 31,9%) наблюдался у больных с поражением правого полушария при вовлечении в патологический процесс зрительного бугра, реже при изолированном поражении зрительного бугра (у 7,2%) и при локализации очага в стволе головного мозга (у 10,1%).

2. В более ранние сроки после развития инсульта (до 2-х месяцев) ЦПИБС развивается у больных с изолированной локализацией патологического очага в зрительном бугре и у больных с локализацией очага в левом полушарии с вовлечением зрительного бугра. У больных с локализацией очага в правом полушарии, в левом полушарии без вовлечения зрительного бугра и при локализации в стволе головного мозга чаще ЦПИБС возникал в сроки от 3 до 6 месяцев.

3. Выявлены особенности клинической картины ЦПИБС в зависимости от локализации патологического очага. У больных с локализацией очага в левом полушарии с вовлечением зрительного бугра и при изолированном поражении зрительного бугра отмечалась наибольшая степень выраженности болевого синдрома и наибольшая степень выраженности астено-депрессивных расстройств. В этих группах больных чаще, чем у больных с другой локализацией очага наблюдались феномены гиперпатии и гиперкинезы в руке.

4. У всех больных с ЦПИБС выявлен дефект проведения сенсорной информации по афферентным структурам головного мозга, проявляющийся в увеличении латентного периода и величины центрального времени проведения, снижении амплитуды коротколатентных корковых компонентов ССВП (N20).

5. При регистрации длиннолатентных (болевых) корковых компонентов в 30,8% больных отмечалось повышение их амплитуды. В клинической картине у этих больных отмечалось большая продолжительность ЦПИБС и более выраженный болевой синдром с феноменом гиперпатии и преобладанием аффективного компонента боли, чем у других 9 больных, у которых выявлено снижение амплитуды длиннолатентных ССВП.

6. С увеличением продолжительности ЦПИБС, особенно при его длительности свыше 12 месяцев, отмечается изменение характера болевого синдрома - преобладание аффективного компонента над сенсорным компонентом боли, а также увеличение выраженности астено-депрессивных расстройств.

7. Комбинированное применение ТКЭС или альфа-стимулирующего тренинга на фоне медикаментозной терапии более эффективно, чем использование только медикаментозной терапии.

8. Результаты применения ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга имеют ряд отличительных особенностей: ТКЭС значительно снижает выраженность гиперпатии и степень гиперкинезов, в то же время альфа-стимулирующий тренинг оказывает более значительное влияние на аффективную составляющую боли и на выраженность астено-депрессивных расстройств.

9. Катамнестическое исследование показало, что наиболее стойкий эффект через 6 месяцев после окончания лечения наблюдается у больных, получавших ТКЭС или альфа-стимулирующий тренинг на фоне медикаментозной терапии. Чаще всего отсутствие стойкого эффекта от проводимого лечения через 6 месяцев после окончания лечения наблюдалось у больных с поражением не только таламуса, но и других структур мозга, одинаково часто как при поражении левого, так и правого полушария.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее целесообразным является раннее начало лечения ЦПИБС сразу после появления болевых ощущений, которое следует начинать с медикаментозной терапии, включающей антидепрессанты (предпочтение отдается амитриптилину) и антиконвульсанты (карбамазепин или клоназепам) в строго индивидуальных дозах.

2. При неэффективности или недостаточной эффективности медикаментозной терапии при решении вопроса о включении в комплексную терапию немедикаментозных методов лечения (ТКЭС или альфа-стимулирующий тренинг) следует, прежде всего, учитывать клинические особенности ЦПИБС, выраженность психо-эмоциональных нарушений и фоновое состояние ЭЭГ у больных.

3. При наличии в клинической картине феномена гиперпатии и гиперкинезов, а также при отсутствии в фоновой ЭЭГ повышения бета-составляющей предпочтение следует отдавать ТКЭС на фоне медикаментозной терапии.

4. При преобладании в клинической картине выраженных астено-депрессивных расстройств, при сохранности способности к обучению и наличию терапевтической мотивации методом выбора следует считать альфа-стимулирующий тренинг.

5. В амбулаторных условиях больным с ЦПИБС показано проведение длительного (практически пожизненного) лечения антидепрессантами и антиконвульсантами. В связи с уменьшением со временем эффекта от проведенного лечения (ТКЭС или альфа-стимулирующего тренинга на фоне медикаментозной терапии) курсы его следует повторять при значительном нарастании болевого синдрома.