Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Постинсультные болевые синдромы (диагностика, особенности клинического течения, реабилитация)

На правах рукописи

БЕРЕЗОВСКАЯ Анна Петровна

ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ (ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Иркутск-2011

4845159

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Быков Юрий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Горбачева Светлана Михайловна,

кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов

на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДГТО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Стародубцев А. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин смертности и ивалидизации в России. Ежегодно более 450 тыс. человек переносят инсульт, у 3035% из них наблюдается летальный исход (Гусев Е.И. и др., 2007). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать (70-85% случаев) в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг (2530% случаев). В последние годы в России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов. При этом наблюдается "омоложение" инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста (Кадыков A.C. и др., 2003).

Полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3-8 % случаев. Успешность реабилитации больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, остается одной из самых актуальных задач современной неврологии. Нарушения мозгового кровообращения является одной из наиболее частых причин возникновения невропатического болевого синдрома в структуре повреждений ЦНС. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее время в разных странах мира, в том числе в России, отмечают неуклонный рост числа пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, в том числе, и невропатической болью (НБ), которая наблюдается у 6-8% населения (Кукушкин M.JI. и др., 2005). Невропатическая боль - это острая или хроническая боль, вызванная повреждением или дисфункцией периферической нервной системы и (или) ЦНС. В отличие от ноцицептивной боли, являющейся адекватной физиологической реакцией на болевой раздражитель или повреждение тканей, невропатическая боль не адекватна характеру, интенсивности или продолжительности воздействия раздражителя. Особенностью лечения НБ является неэффективность традиционных обезболивающих средств, к которым относятся наркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Эти препараты при НБ обладают симптоматическим действием, временно уменьшая болевое ощущение и не влияя на главную причину -эктопические разряды в периферических нервных волокнах и

избыточную активность сенситизированных ноцицептивных нейронов в ЦНС (Баринов А.Н. 2003; Крыжановский Г.Н. и др., 2004; Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. и др., 1999). Реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт, сопровождающийся синдромом НБ, является непростой задачей и требует новых подходов в её решении. Одним из таких подходов являются современные технологии, построенные по принципу обратной связи. По такому принципу работает методика компьютерного анализа сенсомоторных процессов (КАСМП) в виде внешней ритмической стимуляции (ВРС). В настоящей работе изучены темпо-ритмические характеристики движения с целью объективизации выбора и использования параметров ритмизирующего воздействия, способствующего повышению эффективности лечения больных перенесших ишемический инсульт. В основу исследования заложен компьютерный анализ сенсомоторных процессов и изучение когнитивных нарушений для последующего построения индивидуальных схем реабилитации с использованием внешних стимулирующих воздействий световыми, звуковыми, светозвуковыми референтами индивидуальной частоты (Руднев В.А. 1994; Быков Ю.Н. 2003).

Цель исследования: изучить особенности клинического течения постинсультных болевых синдромов, разработать методику их диагностики и систему реабилитации больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения постинсультных болевых синдромов у больных, перенесших церебральный ишемический инсульт.

2. Разработать и внедрить методику диагностики постинсультных болевых синдромов.

3. Оценить качество жизни больных ишемическим инсультом с наличием и при отсутствии постинсультных болевых синдромов.

4. Исследовать реабилитационные возможности внешней светозвуковой стимуляции больных с постинсультными болевыми синдромами.

5. Разработать методику комплексной реабилитации больных с постинсультными болевыми синдромами, перенесших церебральный ишемический инсульт.

Научная новизна. Впервые представлена клинико-функциональная характеристика двигательных и болевых синдромов у больных с церебральным ишемическим инсультом на основе компьютерного анализа сенсомоторных процессов. Выявлены выраженные нарушения сенсомоторных функций в сочетании с болевыми синдромами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Проведено сопоставление тяжести неврологического дефицита, степени выраженности невропатического болевого синдрома и качества жизни больных с ишемическим инсультом. Наряду с неврологическим дефицитом, выявлено снижение качества жизни при наличии болевых синдромов у больных с инсультом.

Предложена комплексная реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт с двигательными расстройствами и синдромом невропатической боли. Разработаны программы внешней ритмической компьютерной стимуляции с использованием световых, звуковых и светозвуковых импульсов индивидуальной частоты.

Практическая значимость работы. Разработана система реабилитации больных инсультом с проявлениями невропатической боли и другими болевыми синдромами, включающая медикаментозные средства и немедикаментозное воздействие светозвуковыми импульсами. Доказана целесообразность использования метода внешней ритмической стимуляции в работе лечебно-профилактических учреждений, что позволит сократить срок реабилитационного лечения больных инсультом в стационарных условиях. Использование комплексной реабилитации больных инсультом позволяет повысить качество жизни в постинсультном периоде.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс

клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синдром невропатической или ноцицептивной боли в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта ухудшает функциональное состояние больных с церебральным инсультом.

2. У больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, необходимо дифференцировать невропатические и ноцицептивные болевые проявления.

3. Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность реабилитации больных ишемическим инсультом с различными болевыми синдромами, включая синдром невропатической боли.

4. Комплексная реабилитация больных ишемическим инсультом с болевыми синдромами может включать методы медикаментозной коррекции и методы внешней ритмической свето-звуковой стимуляции.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009). Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений «спортмед-2009» (Москва,

2009), XVI международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Римини, 2010), всемирный конгресс по боли (Монреаль,

2010), Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения» (Пятигорск, 2010), Евразийском конгрессе по медицинской физике (Москва, 2010), П Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены оббьем и методы исследований; выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и экспериментально-психологических исследований по всем разделам диссертационной

работы; проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме исследования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 3. Издано 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 101 работу отечественных и 85 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Материал и методы исследования

1.1. Характеристика обследованных лиц.

Комплексно обследовано 120 пациентов, находившихся на лечении в клинике нервных болезней имени Х-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета и в нейрососудистом отделении городской клинической больницы №10 г. Иркутска с 2008 по 2010 год. Согласно задачам исследования изучались особенности восстановления больных ишемическим инсультом с болевыми синдромами (включая синдром невропатической боли) в восстановительном периоде: давность острого нарушения мозгового кровообращения была в интервале от 30 дней до 12 месяцев.

В ходе клинического исследования все больные были разделены на две основные группы. Сопоставимость групп достигалась использованием метода случайного распределения. I - основная группа включала больных ишемическим инсультом без болевых синдромов (60 больных), II - основная группа включала больных ишемическим инсультом с различными болевыми синдромами (60 больных). Вторая группа в свою очередь была разделена на две подгруппы. Первая подгруппа - больные ишемическим инсультом с синдромом невропатической боли (30 больных), средний возраст

больных 58,33±7,94 (от 48 до 80 лет). Вторая подгруппа - больные ишемичееким инсультом, с локальными болями (30 больных), средний возраст пациентов 58,77 ±7,99 (от 48 до 75 лет).

Больные I основной группы получали базовое медикаментозное лечение (ноотропные, вазоактивные препараты, дезагреганты, витаминотерапию, гипотензивные средства). Наряду с лекарственной терапией проводились реабилитационные

мероприятия с применением метода внешней ритмической стимуляции. Дополнительно использовались мероприятия с применением массажа, ЛФК, физиотерапии. Группу составили 60 больных; из них 40 лиц женского пола и 20 мужского. Средний возраст пациентов составил 57,65 ± 7,97 (от 48 до 81 лет).

Больные II основной группы помимо стандартного медикаментозного лечения ежедневно проходили курс стимулирующего лечения светозвуковыми импульсами в индивидуальных частотных режимах. Стимуляция и регистрация результатов проводилась с помощью компьютера. Группу составили 60 больных; из них 42 женщин и 18 мужчин. Средний возраст пациентов составил 58,55 ± 8 (от 48 до 80 лет)

Группы формировались путем случайного распределения объектов исследования по подгруппам с учетом критериев включения и исключения.

1.2. Методы исследования и лечения.

Для достижения решения поставленных целей и задач исследования использовались следующие методы исследования и лечения: клинические, функциональные, экспериментально-психологические методы тестирования, метод компьютерного функционального анализа сенсомоторных процессов и методы статистической обработки результатов.

Клинические методы диагностики. Всем пациентам было проведено неврологическое обследование по общепринятой стандартной схеме. Для количественной оценки и удобного сравнения степени неврологического дефицита внутри единой группы использовалась специализированная шкала Линдмарк - LS (LindmarkB.Etal., 1995).

Чтобы наиболее полно отразить все возможные параметры боли и наглядно отследить картину болевого синдрома в динамике в ходе исследования нами была использован опросник Pain DETECT.

Опросник предназначен для заполнения врачом и объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Его чувствительность равна 83% (Яхно H.H., Амелин A.B. и др., 2008).

Для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли использовался опросник DN-4. Он правильно идентифицирует нейропатическую боль у 86% пациентов, а также обладает высоким уровнем чувствительности - 82,9% и специфичности - 89,9% (Яхно H.H., Амелин A.B. и др., 2008).

Экспериментально-психологические методы тестирования. Количественная и качественная оценка наличия и степени выраженности депрессии осуществлялась при помощи шкалы для оценки депрессии Бека. Для выявления уровня тревожности использовалась шкала самооценки тревоги Шихана.

Функциональные методы. Включали в себя компьютерный анализ сенсомоторных процессов (КАСМП), метод внешней ритмической стимуляции (ВРС) и электроэнцефалографию (ЭЭГ).

Компьютерный анализ сенсомоторных процессов. Метод использовался в качестве диагностики состояния функциональной системы движения и выявления процессов дезинтеграции головного мозга и до начала и после курса сосудистой терапии во всех подгруппах пациентов. Исследование проводилось в отдельной комнате, в первой половине дня. Суть метода заключается в создании физиологических или переобучение патологически измененных функциональных систем организма. Для регистрации информации использовался компьютер с инсталлированной программой записи ритма теппинга - метод КАСМП. Теппинг (постукивание, похлопывание) или синергия удара кистью является обьектом исследования, который регистрируется с помощью компьютера. Частота теппинга отражает скорость нервных процессов. Теппинг является психомоторным тестом для выявления психофизиологических функций головного мозга, в частности восприятия времени.

Регистрация теппинга проводилась в следующих режимах:

Режим 1. Спонтанный ритм, отражающий психофизиологические и биомеханические характеристики движения. Исследуются индивидуальные темпо-ритмовые характеристики управления произвольным движением природного (врожденного) происхождения

и сохранившиеся в условиях хронической сосудистой патологии головного мозга.

Режимы 2, 4, 6. Используются световые, звуковые, светозвуковые стимулы в момент воспроизведения теппинга. Данный вид стимуляции устанавливает в основном нейрофизиологические параметры движения.

Режимы 3, 5, 7. Представляют собой отсроченное воспроизведение световой, звуковой и свето-звуковой стимул-программ, что отражает в большей степени психофизиологические возможности мозга с функциональной оценкой значения отдельных анализаторов.

Статистические методы исследования. Анализ полученных в ходе исследования данных проводился методом компьютерной обработки с использованием современных статистических пакетов прикладных программ Microsoft Exel ХР (версия 7.0) и STATISTICA -6.0. Производился расчет среднего арифметического значения, стандартного отклонения и медианы при помощи описательной статистики. Оценка достоверности статистических различий проводилась: при нормальном распределении признака с помощью критерия Стьюдента, при ненормальном распределении признака - с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых выборок. Статистически значимыми считались различия с уровнем достоверности р<0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Сравнительная характеристика постинсультных больных с неврологическим дефицитом и наличием/отсутствием сопутствующих болевых синдромов.

Анализ степени тяжести неврологического дефицита у больных двух групп в зависимости от локализации инсульта показал, что в I основной группе при очаге в правом полушарии головного мозга (36 человек) преобладали больные с умеренным (больных 21-58,3%) и тяжелым неврологическим дефицитом (человек 15^1,7%). При левополушарной локализации инсульта у 9 (64,28%) человек из 14 был выявлен тяжелый неврологический дефицит, у 5 пациентов (35,71%) - умеренный неврологический дефицит. При очагах в стволе мозга, мозжечке у 6 (60%) из 10 больных отмечен умеренный неврологический дефицит, у 4 человек (40%) -тяжелый. Во II

основной группе с различными болевыми синдромами с правополушарной локализацией инсульта (32 человек) преобладали больные с умеренным неврологическим дефицитом (больных 2165,6%), у 11 больных (34,3%) был тяжелый неврологический дефицит. С левополушарной локализацией инсульта 18 человек у 9 пациентов (50%) выявлен умеренный неврологический дефицит, у 7 больных (38,9%) - тяжелый неврологический дефицит, у 2 пациентов (11,1%) был легкий неврологический дефицит. У больных с локализацией инсульта в стволе мозга 10 человек преобладал умеренный (8 человек - 80%) и легкий неврологический дефицит (2 человека- 20%). Анализ полученных данных выявил, что тяжелый неврологический дефицит наблюдался у больных с правополушарной локализацией инсульта, особенно во II основной группе сравнения с различными болевыми синдромами.

Сравнительный анализ степени тяжести неврологического дефицита показал, что восстановление во второй основной группе, получавшей в качестве дополнительного метода реабилитации ВРС, была активнее, чем в первой основной группе, где так же проводилось лечение методом ВРС. Статистически значимое улучшение произошло во второй основной группе с 313,5±56,66 балла до 394,37±57,69 балла (р<0,001), что соответствует уровню средних двигательных нарушений. В первой основной группе, где проводилось, стандартное лечение с применением метода ВРС, так же имеется изменение функций с 318,3±27,42 балла до 362,6±34,74 балла (р<0,001).

Степень восстановления больных в двух подгруппах II основной группы в зависимости от болевого синдрома. Неврологический дефицит по шкале Линдмарк у больных 1 подгруппы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с невропатическим болевым синдромом составляет до лечения 305,8±20,58 балла, что соответствует уровню тяжелых двигательных нарушений и соответственно значительно ухудшает их функциональное состояние по сравнению с больными 2 подгруппы с ноцицептивным болевым синдромом, где показатель равен 321,2±19,17 балла, что так же соответствует уровню тяжелых двигательных нарушений.

В наследственном анамнезе пациентов было прослежено наличие сосудистых заболеваний (АГ, ИБС, ИМ, ИИ) у родителей и ближайших родственников : в первой группе (I) у 37 человек (61,7%),

во второй группе (II) у 46 человек (76,7%); не отмечали наличие у родных подобных заболеваний: в первой группе (I) - II человек (18,3%), во второй группе (II) - 9 человек (15%); не знали состояние здоровья близких: в первой группе (I) - 16 человек (26,7%), во второй группе (II) - 9 человек (15%).

Одной из поставленных нами задач являлось изучение качества жизни пациентов, перенесших ишемический инсульт. Оценка исходной тяжести инсульта и динамики заболевания основывалась на результатах клинического осмотра и тестировании по международной шкале Barthel Index. У больных первой основной группы результаты обследования до проведенного курса лечения составили 32,42±14,76 после курса лечения 56,42±18,92 (р<0,001). Во второй основной группе до лечения 32,75±22,86 после лечения 72,33±32,31 (р<0,001). Можно утверждать, что восстановительные возможности были наиболее выражены в группе, где использовались совместно с классическими методами лечения метод внешней ритмической стимуляции.

Особое внимание в соответствии с задачами уделялось диагностике болевых синдромов. Для диагностики и дифференциальной диагностики невропатической боли использовался опросник DN-4. Валидность опросника DN4 подтверждена соответствующим исследованием. Он правильно идентифицирует нейропатическую боль у 86% пациентов, а также обладает высоким уровнем чувствительности - 82,9% и специфичности - 89,9%. Результаты исследования в первой подгруппе до лечения составили 7,16±2,67 балла после лечения 2,97±3,27 балла (р<0,001). Во второй подгруппе до лечения 0,87±0,36 после лечения 0,43±0,24 балла (р<0,01).

В ходе исследования нами был использован опросник Pain DETECT. Опросник предназначен для заполнения врачом и объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Так же, при помощи рисунка, оценивается характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т.д. Вопросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике. Его чувствительность равна 83%. Данные результатов до и после лечения методом ВРС составили: в первой

подгруппе: до лечения 31,63±8,99 балла после лечения 13,57±15,67 балла (р<0,001). Во второй подгруппе до лечения 8,97±2,46 после лечения 5,13±2,93 балла (р<0,01).

2.2. Клинические проявления болевых синдромов у постинсультных больных, включая невропатический болевой синдром.

Независимо от этиологических факторов и уровня повреждения нервной системы клинические проявления неврогенной боли во многом схожи и характеризуются наличием спонтанной боли.

Жалобы на боль по типу электрического разряда отмечались у 20 человек (66,7%) больных 1 подгруппы (II основной группы) больных перенесших ишемический инсульт с невропатическим болевым синдромом. В этой же группе больных наиболее частые жалобы были на чувство онемения, жжения, ломоты в одной или нескольких конечностях которые наблюдались у 25 человек (83,3%), в группе сравнения эти же жалобы отмечались у 5 человек (16,7%). Частыми симптомами у пациентов с неврогенными болевыми синдромами были парестезии в виде спонтанно возникающих ощущений покалывания, или «ползания мурашек» в зоне повреждения, данные ощущения наблюдались у 18 человек (60%). Извращённое восприятие раздражений или дизестезии, наблюдались у больных с локальными болевыми синдромами у 12 человек (40%) у больных с неврологическим болевым синдром у 22 человек (73,3%) больных. Проявления гипергтатии у больных с локальными болевыми синдромами наблюдались у 2 человек (6,7%) у больных с неврологическим болевым синдром у 22 человек (73,3%) больных. Проявление аллодинии наблюдалось только во 1 подгруппе больных с невропатическим болевым синдромом у 12 человек (40%). У пациентов обеих сравнительных групп нами наблюдались центральные парезы и отсроченные дистонические расстройства. Дистонические нарушения были отмечены у пациентов в группе с невропатическим болевым синдромом у 8 человек (26,7%) (таблица !)•

Таблица 1

Сравнительная характеристика распределение основных _жалоб во II основной группе сравнения_

Основные жалобы Больные 1 подгруппы с невропатическим болевым синдромом (п=30) Больные 2 подгруппы с локальным болевым синдромом (п=30)

Чувство онемения, жжения, ломоты в одной или нескольких конечностях. Наблюдались у 25 человек (83,3%) Наблюдались у 5 человек (16,7%)

Парестезии в виде спонтанно возникающих ощущений покалывания, или «ползания мурашек» в зоне повреждения Наблюдались у 18 человек (60%) Не наблюдались

Боль по типу электрического разряда 20 человек (66,7%) Не наблюдалась

Проявления гиперпатии 22 человека (73,3%) 2 человека (6,7%)

Проявления дизестезии 22 человека (73,3%) 12 человек (40%)

Проявления аллодинии 12 человек (40%) Не наблюдалось

Дистонические нарушения 8 человек (26,7%) Не наблюдались

2.3. Клинико-функциональная характеристика сенсо-моторного комплекса у постинсультных больных с наличием /отсутствием болевого синдрома.

При исследовании КАСМП в группе больных с отсутствием болевых синдромов было получено наиболее качественное воспроизведение двигательных программ при частоте менее ГГц в светозвуковом режиме (таблица 2). Данный модальностный режим и частота теппинга может использоваться в качестве стартового при проведении реабилитации методом ВРС.

Проведенный анализ сенсомоторных процессов методом КСМП у больных показал, что у больных с частотой воспроизведения менее 1 Гц зарегистрированы отклонения в 4 световом режиме (р<0,05). У пациентов с частотой воспроизведения от 1 до 1,5 Гц отмечены отклонения в 5 и 6 режимах. У пациентов с частотой от 1,5 до 2 Гц отклонения воспроизведения зарегистрированы в 3 и 4 режимах. У

больных с частотой от 2 до 2,5 Гц регистрировались отклонения в 4, 5, и 7 режимах (р< 0,05). Пациенты с частотой воспроизведения от 2,5 до 3 Гц некачественно выполняли стимульные программы в режимах 4, 5 и 6 (р< 0,05). Больные с частотой воспроизведения более 3,5 Гц ошибались во всех режимах кроме 2, 3 и 6 (р<0,001).

Таблица 2

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у постинсультных больных без сопутствующих

Спонтанный Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук/свет Звук/свет отсроченный

<1 Гц 0,75±0,1 (п = 8) 0,69 ±0,11 0,67±0,01 0,64 ±0,14* 0,75±0,1 0,69±0,11 0,77±0,1

1-1,5 Гц 1.21±0,19 (п=11) 1,18 ±0,12 1,19±0,2 1,17±0,23 1,11±0,02* 1,16±0,2* 1,17±0,22

1,5-2 Гц 1,89±0,64 (п=15) 1,84 ±0,24 1,62±0,2* 1,61 ±0,23* 1,75±0,24 1,8±0,23 1,74±0,33

2-2,5 Гц 2,23±0,34 (п= 15) 2,34 ±0,75 2,21±0,2 2,01 ±0,32* 2,54±0,45* 2,11±0,2* 2,39±0,39

2,5-3 Гц 2,93±0,21 (п = 8) 2,98 ±0,4 2,97±0,6 2,23 ±0,03* 1,94±0,36** 2,89±0,3* 2,91±0,44

>3 Гц 3,64±1,54 (п = 3) 3,37 ±0,37 3,54±0,4 2,24 ±0,18*** 2,6±0,52*** 3,32±0,9 3,15±0,24*

Примечание. Достоверность различия между 1 режимом и остальными режимами: *-р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Результаты КАСМП у больных с сопутствующими болевыми синдромами показали наиболее качественное воспроизведение двигательных программ при частоте 1,5-2 Гц в звуковом режиме (таблица 3). Данный модальностный режим и частота теппинга может использоваться в качестве стартового при проведении реабилитации методом ВРС.

Таблица 3

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у постинсультных больных с сопутствующими __ болевыми синдромами (М±т)__

Спонтанный Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук/свет Звук/свет отсроченный

<1 Гц 0,94±0,3 (п = 8) 0,84 ±0,02* 0,92±0,14 0,89 ±0,25 0,92±0,14 0,99±0,2 0,9±0,12

1-1,5 Гц 1,28±0,32 (п=10) 1,34 ±0,25 1,02±0,8** 1,2±0,2 1,29±0,26 1,29±0,29 1,29±0,31

1,5-2 Гц 1,68±0,28 (п=16) 1,72 ±0,24 1,64±0,14 1,66 ±0,3 1,68±0,39 1,71±0,32 1,72±0,3

2-2,5 Гц 2,18±0,14 (п = 14) 2,2 ±0,42 2,32±0,51* 2,64 ±0,41** 2,28±0,4 2,24±0,3 2,28±0,34

2,5-3 Гц 3,46±1,14 (п = 6) 3,42 ±0,34 3,3±0,99 4,18 ±0,72** 3,12±0,71* 3,43±1,12 2,73±0,64***

>3 Гц 3,76±1,09 (п = 6) 3,98 ±0,94* 4,05±0,56** 3,94 ±0,35* 4,35±0,14*** 4,03±1,18 ** 3,98±0,18**

Пргшечание. Достоверность различия между I режимом и остальными режимами: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Проведенный анализ сенсомоторных процессов методом КСМП у больных показал, что у больных с частотой воспроизведения менее 1 Гц зарегистрированы отклонения в 2 режиме (р<0,05). У пациентов с частотой воспроизведения от 1 до 1,5 Гц отмечены отклонения в 3 режиме (р<0,01). У пациентов с частотой от 1,5 до 2 Гц отклонений не зарегестрировано. У больных с частотой от 2 до 2,5 Гц регистрировались отклонения в режимах 3 (р< 0,05) и 4 (р<0,01). Пациенты с частотой воспроизведения от 2,5 до 3 Гц некачественно выполняли стимульные программы в режимах 4, 5 (р<0,05^) и 7 (р<0,001). Больные с частотой воспроизведения более 3,5 Гц ошибались во всех режимах (р<0,001).

Таким образом, можно сделать вывод, что у постинсультных больных с сопутствующими болевыми синдромами грубые отклонения при выполнении стимул-программ регистрировались в

большей степени, чем у больных без сопутствующих болевых синдромов. Наибольшая деформация сенсомоторного комплекса у больных наблюдалась в частотах более 3 Гц.

2.4. Результаты лечения у постинсультпых больных с наличием/отсутствнем болевого синдрома.

Параметры КСМП в I основной группе постинсультных больных без сопутствующих болевых синдромов после лечения методом ВРС, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты компьютерного анализа сснсомоторных процессов у постинсультных больных без сопутствующих

болевых синдромов после лечения методом внешней _ ритмической стимуляции (М±ш)_

Спонтанный Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук/свет Звук/свет отсроченный

<1 Гц 0,81±0,4 (п = 12) 0,95 ±0,03 0,93±0,03 0,99 ±0,05 0,92±0,02 0,98±0,03 0,78±0,04

1-1,5 Гц 2,23±0,24 (п = 15) 2,21 ±0,14 2,26±0,24 2,3±0,14 2,3±0,14 2,3±0,16 2,26±0,16

1,5-2 Гц 1,63±0,24 (п=10) 1,42 ±0,22* 1,63±0,18 1,6 ±0,21 1,6±0,22 1,52±0,17* 1,68±0,81

2-2,5 Гц 2,23±0,34 (п = 10) 2,34 ±0,75 2,21±0,2 2,01 ±0,32 2,54±0,45 2,11 ±0,2* 2,39±0,39

2,5-3 Гц 2,93±0,21 (п=13) 2,98 ±0,4 2,97±0,6* 2,23 ±0,03 1,94±0,36 2,89±0,3 2,91 ±0,44

Примечание. Достоверность различия между 1 режимом и остальными режимами: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Теппинг кисти приблизился к частотам воспроизведения у больных с частотой воспроизведения менее 1 Гц и у больных с частотой воспроизведения от 1 до 1,5 Гц. Больные с частотой от 1,5 до 2 Гц делали ошибки в звуковом и отсроченном световом режимах. У пациентов с частотой воспроизведения от 2 до 2,5 Гц отмечались отклонения в 5 режиме, а у пациентов с частотой теппинга от 3 до 3,5 Гц - в отсроченном звуковом режиме. Исходя, из выше приведенных

данных можно сделать вывод о том, что больные, дополнительно пролеченные методом ВРС, выполняли стимул программы значительно качественнее.

Параметры КСМП в II основной группе постинсультных больных с сопутствующими болевыми синдромами после лечения методом ВРС, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у постинсультных больных с сопутствующими болевыми синдромами после лечення методом внешней

Спонтанны й Звук Звук отсроченны й Свет Свет отсроченны й Звук/све т Звук/свет отсроченны й

<1 Гц 0,54±0,09 (п=18) 0,61 ±0,14 0,53±0,12 0,56 ±0,1 0,52±0,1 0,58±0,1 4 0,62±0,1

1-1,5 Гц 1,22±0,12 (п = 14) 1,28 ±0,26 1,18±0,4 1,22 ±0,26 1,26±0,24 1,25±0,1 3 1,27±0,2

1,5-2 Гц 1,44±0,32 (п = 15) 1,36 ±0,32 1,43±0,03 1,32 ±0,31 1,5±0,3 1,48±0,3 2 1,42±0,42

2-2,5 Гц 2,31±0,43 (п = 9) 2,34 ±0,31 2,44±0,4 2,21 ±0,52 1,8±0,62* 2,81±0,3 2 2,38±0,4

2,5-3 Гц 2,62±0,46 (п = 4) 2,65 ±0,41 2,71±0,3 2,54 ±0,46 2,62±0,44 2,68±0,4 2 2,64±0,48

Примечание. Достоверность различия между 1 режимом и остальными режимами: *-р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001.

Теппинг кисти приблизился к частотам воспроизведения в группах больных с частотой воспроизведения менее 1 Гц и у больных с частотой воспроизведения от 1 до 1,5 Гц. У больных с частотой от 2 до 2,5 Гц регистрировались отклонения в 5 режиме (р< 0,05). Таким образом, анализирую динамику показателей КСМП у постинсультных больных с сопутствующими болевыми синдромами можно сделать вывод о качественном выполнении стимульных программ после проведенного лечения методом ВРС, что говорит об улучшении сенсомоторных процессов в данной группе больных.

Результаты внутригруппового анализа позволяют сделать вывод о положительном влиянии метода ВРС на процесс реабилитации больных. У больных с сопутствующими болевыми синдромами эффективность метода ВРС выражена менее интенсивно, что говорит о негативном влиянии наличие болевого синдрома на процесс реабилитации данной группы больных.

В рамках данного исследования проводилось изучение эффективности комплексной реабилитации 30 больных с перенесенным церебральным ишемическим инсультом сопровождающимся невропатическим болевым синдромом в возрасте от 48 до 80 лет (средний возраст - 58,33±7,94), с использованием в комплексной терапии наряду с традиционным медикаментозным лечением метода ВРС и назначением антиконвульсанта габапентина. Курс лечения пациентов составлял 21 день. Пациенты были разделены на две группы.

1 Подгруппа из 15 человек в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с наличием невропатического болевого синдрома была пролечена традиционнойтерапией в сочетании с методом ВРС и назначенным габапентином в суточной дозе 1800 мг/сут.

1. Подгруппа сравнения из 15 человек так же получала традиционную медикаментозную терапию и лечение методом ВРС, но уже без назначения препарата габапентина.

Анализ динамики показателей шкал для выявления невропатического болевого синдрома pain DETECT и DN-4 выявил при использовании габапентина достоверный регресс болевого синдрома: до начала лечения по шкале pain DETECT составил 31,63±8,99 балла, после лечения 13,57±15,67 балла (р<0,001). По шкале DN-4 до начала лечения 7,16±2,67 балла, после лечения 2,97±3,27балла (р<0,001). Положительная динамика по LS отмечена в обеих группах, но в группе принимавшей габапентин наблюдалась наибольшая динамика (р<0,001). По данным КАСМП больные, пролеченные дополнительно габапентином, более качественно выполняли стимул-программы.

Таким образом, назначение габапентина в сочетании с методом ВРС у пациентов с церебральным ишемическим инсультом с сопутствующим невропатическим болевым синдромом достоверно снижает уровень болевого синдрома и неврологического дефицита пациентов.

выводы

1. Тяжесть функционального состояния больных в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в значительной степени обусловлена двигательными нарушениями и сопутствующими болевыми синдромами. Степень неврологического дефицита по шкале Линдмарк после перенесенного инсульта с проявлениями невропатической боли составляет - 305,8±20,58 баллов, что соответствует уровню тяжелых двигательных нарушений.

2. Клинические проявления невропатической боли при ишемическом инсульте включают чувство жжения, онемение в конечностях, боли по типу электрического разряда, гиперпатию, дизестезию, аллодинию, болезненные дистонии и связаны по времени развития с перенесенным нарушением мозгового кровообращения.

3. Наличие болевого синдрома в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта требует дифференцирования на невропатическую и ноцицептивную боль. Постинсультная невропатическая боль может быть диагностирована в клинике с помощью опросника для выявления невропатической боли Pain DETECT (31,63 балла при наличии невропатической боли и 8,7 балла - при ноцицептивной боли) и опросника DN-4 (7,16 балла при наличии невропатической боли и 0,87 балла - при ноцицептивной боли).

4. Невропатический болевой синдром в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта существенно снижает качество жизни больных. Показатель качества жизни по шкале Barthel Index у больных в группе с невропатическим болевым синдромом составил 23±3,56 балла.

5. Применение комплексных методов реабилитации, включающих в себя медикаментозное лечение и курс стимулирующего лечения светозвуковыми импульсами в индивидуальных частотных режимах, способствует лучшему восстановлению двигательных функций, в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с наличием болевых синдромов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта необходимо обследовать на наличие постинсультных болевых синдромов.

2. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий после перенесенного церебрального ишемического инсульта при наличии у пациентов болевых синдромов, включая невропатический болевой синдром, лечебный комплекс может включать наряду с медикаментозными методами лечения немедикаментозное стимулирующее воздействие световыми, звуковыми, свето-звуковыми импульсами.

3. Реабилитационное лечение методом внешней ритмической стимуляции может использоваться в условиях неврологических отделений у больных церебральным ишемическим инсультом с болевыми синдромами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Невропатическая боль (сообщение 1) / Ю.Н.Быков, А.П.Березовская // Сибирский медицинский журнал. - 2008 - №4. -С. 13-16.

2. Невропатическая боль (сообщение 2) / Ю.Н.Быков, А.П.Березовская // Сибирский медицинский журнал. - 2008 - №5. -С. 5-8.

3. Диагностика сенсомоторных процессов при болевых синдромах у больных перенесших церебральный ишемический инсульт / Ю.Н. Быков Ю.Н., А.П. Березовская // Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение»: Тезисы докладов. - Барнаул, 2009 - №1. - С. 40.

4. Внешняя ритмическая стимуляция в коррекции сенсомоторных процессов у больных перенесших церебральный ишемический инсульт / А.П. Березовская // Материалы международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений «Спортмед-2009» : Тезисы докладов. - Москва, 2009 - С. 150.

5. Реабилитация больных ишемическим инсультом с синдромом нейропатической боли / Ю.Н.Быков, А.П.Березовская // Методические рекомендации // РИО ИГМУ Иркутск: Оттиск, 2010 22 с.

6. Диагностика сенсомоторных процессов при болевых синдромах у больных перенесших церебральный ишемический инсульт / Ю.Н.Быков, А.П.Березовская // XVI Международная научная конференция «Здоровье семьи- XXI век»: Тезисы докладов. -Римини,2010-С. 70.

7. Rehabilitation of patients with cerebral ischemic stroke accompanied by the neuropathic pain / Ю.Н.Быков, А.П.Березовская // 13 Всемирный конгресс по боли»: Тезисы докладов. - Монреаль, 2010-С. 75.

8. Внешняя ритмическая стимуляция в коррекции сенсомоторных процессов у больных перенесших церебральный ишемический инсульт / А.П.Березовская // Российская научно-практическая конференция. «Нарушение мозгового кровообращения»: Тезисы докладов - Пятигорск, 2010 - С. 183.

9. Внешняя ритмическая стимуляция при болевых синдромах у больных перенесших церебральный ишемический инсульт / А.П.Березовская // Евразийский конгресс по медицинской физике: Тезисы докладов. - Москва, 2010 - С. 391-393.

10. Реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом с болевыми синдромами / Ю.Н.Быков, А.П.Березовская // Сибирский медицинский журнал. - 2010 - №4. - С. - 69-71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - внешняя ритмическая стимуляция ГП - габапентин

КАСМП - компьютерный анализ сенсомоторных процессов НБ - невропатическая боль

НПВП - нестероидное противовоспалительное средство ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ФАСМП - функциональный анализ сенсомоторных процессов DN4 - шкала для выявления невропатического болевого синдрома LS - Lindmark scale (шкала Линдмарк)

Pain DETECT - шкала для выявления невропатического болевого синдрома

Березовская Анна Петровна

ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ (ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в РИО ГОУ ВПО ИГМУ Подписано в печать 20.04.11 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать ризография. Усл. Печ. JI. 1,40 Тираж 120 экз. Заказ № 420

Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин смертности и ивалидизации в России. Ежегодно более 450 тыс. человек переносят инсульт, у 30-35% из них наблюдается летальный исход [14; 19; 20, 21; 28; 41; 44; 95, 109]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать (70-85% случаев) в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг (25-30% случаев). В последние годы в России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов. При этом наблюдается "омоложение" инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста.

Полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3-8 % случаев. Успешность реабилитации больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, остается одной из самых актуальных задач современной неврологии. Нарушения мозгового кровообращения является одной из наиболее частых причин возникновения невропатического болевого синдрома в структуре повреждений ЦНС. Эпидемические исследования, проведенные в последнее время в разных странах мира, в том числе в России, отмечают неуклонный рост числа пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, в том числе, и невропатической болью (НБ), которая наблюдается у 6-8% населения [52, 96]. Невропатическая боль — это острая или хроническая боль, вызванная повреждением или дисфункцией периферической нервной системы и (или) ЦНС. В отличие от ноцицептивной боли, являющейся адекватной' физиологической реакцией на болевой раздражитель или повреждение тканей, невропатическая боль не адекватна характеру, интенсивности или продолжительности воздействия раздражителя. Особенностью лечения НБ является неэффективность традиционных обезболивающих средств, к которым относятся наркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Эти препараты при НБ обладают симптоматическим действием,

- / временно уменьшая болевое ощущение и не влияя на главную причииу -эктопические разряды в периферических нервных волокнах и избыточную активность сенситизированных ноцицептивных нейронов в ЦНС [6, 15, 46, 54, 107, 122, 123, 124]. Реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт, сопровождающийся синдромом НБ, является непростой задачей и требует новых подходов в её решении. Одним из таких подходов являются современные технологии, построенные по принципу обратной связи. По такому принципу работает методика компьютерного анализа сенсомоторных процессов (КАСМП) в виде внешней ритмической стимуляции (ВРС). В настоящей рабо те изучены темпо-ритмические характеристики движения с целыо объективизации выбора и использования параметров ритмизирующего воздействия, способствующего повышению эффективности лечения больных перенесших ишемический инсульт. В основу исследования заложен компьютерный анализ сенсомоторных процессов и изучение когнитивных нарушений для последующего построения индивидуальных схем реабилитации с использованием внешних стимулирующих воздействий световыми, звуковыми, светозвуковыми референтами индивидуальной частоты [12, 77, 79].

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения постипсультных болевых синдромов, разработать методику их диагностики и систему реабилитации больных с данной патологией.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения постипсультных болевых синдромов у больных, перенесших церебральный ишемический инсульт.

2. Разработать и внедрить методику диагностики постинсультных болевых синдромов.

3. Оценить качество жизни больных ишемическим инсультом с наличием и при отсутствии постинсультных болевых синдромов.

4. Исследовать реабилитационные возможности внешней свето-звуковой стимуляции больных с постинсультными болевыми синдромами.

5. Разработать методику комплексной реабилитации больных с постинсультными болевыми синдромами, перенесших церебральный ишемический инсульт

Научная новизна

Впервые представлена клинико-функциональная характеристика двигательных и болевых синдромов у больных с церебральным ишемическим инсультом на основе компьютерного анализа сенсомоторных процессов. Выявлены выраженные нарушения сенсомоторных функций в сочетании с болевыми синдромами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Проведено сопоставление тяжести неврологического дефицита, степени выраженности невропатического болевого синдрома и качества жизни больных с ишемическим инсультом. Наряду с неврологическим дефицитом, выявлено снижение качества жизни при наличии болевых синдромов у больных с инсультом.

Предложена комплексная реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт с двигательными расстройствами и синдромом-невропатической боли. Разработаны программы внешней ритмической компьютерной стимуляции с использованием световых, звуковых и светозвуковых импульсов индивидуальной частоты.

Практическая значимость работы

Разработана система реабилитации больных инсультом с проявлениями невропатической боли и другими болевыми синдромами, включающая медикаментозные средства и немедикаментозное воздействие свето-звуковыми импульсами. Доказана целесообразность использования метода внешней ритмической стимуляции в работе лечебно-профилактических учреждений, что позволит сократить срок реабилитационного лечения больных инсультом в стационарных условиях. Использование комплексной реабилитации больных инсультом позволяет повысить качество жизни в постинсультпом периоде.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета и нейрососудистого отделения городской клинической больницы №10 г. Иркутска.

Положения, выносимые на защиту

1. Синдром невропатической или ноцицептивной боли в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта ухудшает функциональное состояние больных с церебральным инсультом.

2. У больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, необходимо дифференцировать невропатические и ноцицептивные болевые проявления.

3. Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность реабилитации больных ишемическим инсультом с различными болевыми синдромами, включая синдром невропатической боли.

4. Комплексная реабилитация больных ишемическим инсультом с болевыми синдромами должны включать методы медикаментозной коррекции и методы внешней ритмической свето-звуковой стимуляции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений «спортмед-2009» (Москва,

2009), XVI международной научной конференции «Здоровье семьи- XXI век» (Римини, 2010), всемирный конгресс по боли (Монреаль, 2010), Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения» (Пятигорск, 2010), Евразийском конгрессе по медицинской физике (Москва,

2010), II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010).

Личный вклад автора.

Автором сформулированы цель и задачи работы, определены оббьем и методы исследований; выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и экспериментально-психологических исследований по всем разделам диссертационной работы; проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 3. Издано 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 101 работу отечественных и 85 работ зарубежных авторов.

выводы

1. Тяжесть функционального состояния больных в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в значительной степени обусловлено двигательными нарушениями и сопутствующими болевыми синдромами. Степень неврологического дефицита по шкале Линдмарк после перенесенного инсульта с проявлениями невропатической боли составляет — 305,8±20,58 баллов, что соответствует уровню тяжелых двигательных нарушений.

2. Клинические проявления невропатической боли при ишемическом инсульте включают чувство жжения, онемение в конечностях, боли по типу электрического разряда, гиперпатию, дизестезию, аллодинию, болезненные дистонии и связаны по времени развития с перенесенным нарушением мозгового кровообращения.

3. Наличие болевого синдрома в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта требует дифференцирования на невропатическую и ноцицептивную боль. Постинсультная невропатическая боль может быть диагностирована в клинике с помощью опросника для выявления невропатической боли Pain DETECT (31,63 балла при наличии невропатической боли и 8,7 балла — при ноцицептивной боли) и опросника DN-4 (7,16 балла при наличии невропатической боли и 0,87 балла - при ноцицептивной боли).

4. Невропатический болевой синдром в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта существенно снижает качество жизни больных. Показатель качества жизни по шкале Barthel Index у больных в группе с невропатическим болевым синдромом составил 23±3,56 балла.

5. Применение комплексных методов реабилитации, включающей в себя медикаментозное лечение и курс стимулирующего лечения светозвуковыми импульсами в индивидуальных частотных режимах, способствует лучшему восстановлению двигательных функций, в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с наличием болевых синдромов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта необходимо обследовать на наличие невропатического болевого синдрома.

2. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий после перенесенного церебрального ишемического инсульта при наличии у пациентов болевых синдромов, включая невропатический болевой синдром, лечебный комплекс может включать наряду с медикаментозными методами лечения немедикаментозное стимулирующее воздействие световыми, звуковыми, свето-звуковыми импульсами.

3. Реабилитационное лечение методом внешней ритмической стимуляции может использоваться в условиях неврологических отделений у больных церебральным ишемическим инсультом с болевыми синдромами.