Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения

На правах рукописи

ГОРШКОВ Роман Петрович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.13- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□34У7Б ГЗ

Саратов - 2009

003477573

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Нинель Вячеслав Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович;

доктор медицинских наук Валеев Ельгизар Касимович;

доктор медицинских наук, профессор Моисеенко Владимир Алексеевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

_ ¿

Защита диссертации состоится «¿С Э » 2009 г. в «/_> » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Реабилитация больных с травматическими повреждениями стволов плечевого сплетения является одной из наиболее сложных и до конца нерешённых проблем современной медицины (Белова А.Н., 2002; Шевелёв И.Н., 2005; Прудников О.Е. и соавт., 2007; Кхир Бек Мохамад, 2009; Kandenwein J.A. et al., 2005). Увеличение общего количества всех видов травматизма, особенно дорожно-транспортных происшествий, сопровождается ростом числа (с 3-12 до 30%) пострадавших преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста с травмой стволов плечевого сплетения. Более 60% из них становятся инвалидами в результате функциональной непригодности конечности или вынуждены менять профессию (Алимов Х.М. и соавт., 2002; Гайдар Б.В., 2002; Сидорович P.P., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2003; Бейдик О.В., 2005).

В литературе отчётливо прослеживаются сложность и разноречивость в решении вопросов лечебной тактики у пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, особенно при закрытых повреждениях, которые превалируют в структуре такого рода травм. Данное обстоятельство во многом связано с тем, что, несмотря на обилие методов обследования этих пострадавших, достоверно судить о степени и глубине поражения стволов плечевого сплетения чрезвычайно сложно (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Богданова Л.Б. и соавт., 2002; Голубев В.Г. и соавт., 2005; Валерко В.Г. и соавт., 2007; Matejcik V. et al., 2004).

В этой связи ряд авторов (Извекова Т. и соавт., 2006; Samardzic М. et al., 2002) рекомендует осуществлять консервативную терапию в течение 3-6 месяцев, которая у пациентов с частичным повреждением стволов плечевого сплетения, особенно у детей, нередко даёт положительные результаты. Если же положительный эффект отсутствует, предпринимают хирургическое вмешательство.

Немногочисленные сторонники активной хирургической тактики (Баба-ханов Ф.Х. и соавт., 2002; Сидорович P.P., 2002; Судюков О.А. и соавт., 2006)

отстаивают целесообразность ранних вмешательств с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. По их мнению, в конечности, длительное время лишённой двигательной активности, а часто, и симпатической иннервации, быстро развиваются процессы рубцового перерождения мышц и их атрофия.

Во время оперативного вмешательства хирурги нередко сталкиваются с ситуацией, когда наблюдается отрыв спинальных нервов от спинного мозга, различные внутриствольные изменения или грубое рубцовое перерождение стволов плечевого сплетения на протяжении, что делает их функционально несостоятельными и существенно влияет на хирургическую тактику (Хонда А.Н., 2002; Цымбалюк В.И. и соавт., 2002; Tsuchiya К. et al., 2006). В этих случаях для решения тактических задач чрезвычайно важно установить протяжённость и границы дегенеративно-рубцового перерождения стволов нервов (Колесов С.Н. и соавт., 2002; Walsh М.Т. 2005). В этом плане весьма перспективной представляется выдвинутая идея интраоперационного контрастирования нервного ствола неионными водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами, которые позволяют визуализировать состояние нервного ствола на протяжении (Абдусаламов Р.А., 1978; Чехонацкий А.А., 1996; Scalpe I.O. et al., 1989).

У пациентов с грубыми Рубцовыми изменениями вторичных стволов плечевого сплетения в целях возможного восстановления функции руки ряд авторов (Борода Ю.Н., 2000; Кокин Г.С. и соавт., 2002; Коршунов В.Ф. и соавт., 2007; Belzberg A.J. et al., 2004) предлагает резецировать рубцово измененный участок нерва и заместить дефект аутонейротрансплантатом. Однако результаты таких операций «обратно пропорциональны» длине трансплантата, то есть, чем он длиннее, тем хуже результаты (Лалаян Т.В., 2000; Kim D.H. et al., 2007).

При отрыве корешков от спинного мозга в арсенале нейрохирургических пособий имеются методики невротизации паретичных мышц нервом-донором. К сожалению, функциональная эффективность такого рода иейропластических и реконструктивно-восстановительных хирургических пособий остается низ-

кой, а сами нейрохирургические вмешательства требуют дальнейшего усовершенствования (Ходжамурадов Г.Н. и соавт., 2004; Шевелёв И.Н., 2005; Samii А. et al„ 2003).

Неудовлетворенность хирургов результатами оперативных вмешательств на стволах плечевого сплетения побуждает к поиску новых средств и методик для реабилитации этой категории больных. С этой целью в клиническую практику внедряются методы эндогенной стимуляции, так называемое «туннелиро-вание» мягких тканей и костей плечевого пояса (Доскалиев Ж.А. и соавт., 2002), лечебная электронейростимуляция и воздействие лазерного излучения (Берснев В.П. и соавт., 2002). Помимо этого совершенствуются методы традиционного шва нитью при нейрорафии и аллонейропластике (лазерная сварка, обработка ультразвуковым скальпелем культей нервов), что в какой-то степени позволяет избежать рубцового перерождения аксонов в области шва (Лалаян Т.В. и соавт., 2001; Щудло Н.А. и соавт., 2003).

Вышеназванные методики в ряде случаев позволяют решить частные вопросы хирургического лечения этой тяжёлой категории больных. Однако отсутствие в настоящее время полноценной интраоперационной диагностики и дифференцированных подходов к лечению не позволяют рационально реализовать эти методики. Недоучитываются и возможности сухожильно-мышечной пластики и артродезирования при непоправимых повреждениях плечевого сплетения, хотя их выбор ограничен и обусловлен тяжестью и характером травмы в каждом конкретном случае. Однако эти операции при адекватном их применении и правильном техническом исполнении позволяют восстановить одну из многих утраченных функций конечности (Смеянович А.Ф. и соавт., 2002; Сидорович P.P. и соавт., 2006; Ruhmann О. et al., 2005).

В послеоперационном периоде для оптимизации функционального результата тендомиопластики необходимо проведение мероприятий, направленных на уменьшение образования рубцово-спаечного процесса и увеличения силы пересаженной мышцы. При анализе источников доступной нам литературы

обнаружены отдельные сообщения, посвященные методикам восстановления функции пересаженных мышц. Однако эти методики являются рутинными и не позволяют адекватно воздействовать на функционирование мышц в новых условиях (Матев И.Б. и соавт., 1981; Краснов А.Ф. и соавт., 1999; Tanis P.J. et al., 2000).

Данные литературы свидетельствуют, о том, что при непоправимых повреждениях стволов плечевого сплетения артродез плечевой кости и лопатки в функционально выгодном положении эффективен только при функционирующих мышцах лопатки и сохранной так называемой «вращающей манжете» плеча (Долгополов О.В. и соавт., 2003; Страфун С.С. и соавт., 2007).

Средствами, улучшающими качество жизни пациентов после хирургических вмешательств, могут служить протезы и ортезы различной конструкции, вплоть до биопротезов (Ogee F. et al., 2000).

Анализируя литературу, посвященную хирургической реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, мы не обнаружили работ, в которых бы чётко была изложена тактика лечения этих пациентов. В большинстве сообщений результаты лечения повреждений плечевого сплетения оцениваются при использовании различных подходов и критериев, что делает их мало сопоставимыми. Это, в свою очередь, не позволяет определить рациональные пути дальнейшей реабилитации таких пострадавших. До сих пор не усовершенствована методика интраоперационного тестирования глубины и тяжести поражения стволов плечевого сплетения. В результате этого не разработана адекватная программа лечения, которая оптимизировала бы хирургические пособия на каждом этапе проведения восстановительных и реабилитационных мероприятий. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать концепцию и научно обоснованную программу реабилитации пациентов с травмой стволов плечевого сплетения.

Задачи

1. Сформулировать адекватные подходы к реабилитации пациентов с травмой плечевого сплетения на основе анализа результатов их хирургического лечения.

2. Изучить в эксперименте процессы регенерации в повреждённых нервах под воздействием отдельных физических факторов (магнитного поля, электростимуляции) и разработать методику прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропластики.

3. Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультравист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов.

4. Разработать диагностический алгоритм на основе дооперационного обследования, интраоперационного электронейромиографического тестирования проводимости и контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения с целью определения показаний к реконструктивным оперативным вмешательствам.

5. Разработать программу, включающую создание лечебно-тактических схем реабилитации пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения, основанные на электростимуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном комплексе для оптимизации исходов лечения.

6. Оценить эффективность реабилитации больных с травмой стволов плечевого сплетения по разработанной программе и сравнить с исходами лечения этой тяжелой категории пострадавших по стандартным методикам.

Новизна работы

Сформулированы концептуальные подходы к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения.

Разработаны программа и лечебно-тактические схемы реабилитации пациентов с повреждениями плечевого сплетения.

Разработана в эксперименте и апробирована в клинической практике высокоинформативная диагностическая интраоперационная методика контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения.

Разработаны оригинальные методики прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейротрансплантации, которые позволили значительно оптимизировать нейрохирургический этап реабилитации.

Предложена рациональная программа послеоперационного лечения пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения в комплексе с электростимуляцией перемещенных мышечных лоскутов и использования многофункционального оригинального ортеза.

Теоретическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в уточнении механизмов регенерационных возможностей аксональных структур периферического нерва и влияния на них физических факторов.

Разработан концептуальный подход к модуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате.

Экспериментально доказана и научно обоснована возможность управления электроимпульсным воздействием на патофизиологические изменения, лежащие в основе денервационно-реиннервационных процессов в нервно-мышечном комплексе.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предлагаются следующие методики:

- способ интраоперационной диагностики уровня и тяжести повреждений стволов плечевого сплетения путём подэпиневрального введения неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак - 300, ультравист -300);

- методика ускорения восстановления проводимости по периферическим нервам и стволам плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропласти-ки под воздействием электроимпульсного тока;

- алгоритм диагностики при первичном обращении пациентов с обоснованием необходимого объёма консервативного и/или оперативного вмешательства в каждом конкретном случае;

- алгоритм тактики хирургического лечения на основании данных ин-траоперационных ЭНМГ-тестирования и контрастных рентгенологических исследований;

- алгоритм послеоперационного лечения больных с травмой плечевого сплетения с патогенетически обоснованным подбором медикаментозных средств и физиотерапии, с использованием функционального ортеза и электростимуляции пересаженной мышцы для увеличения мышечной массы и ускорения перестройки её функционального предназначения.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо «Новые возможности диагностики травм периферических нервов». Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров гг. Саратова, Балаково, Энгельса. Разработаны и внедрены в клиническую практику медицинские технологии: «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва», «Способ прямой электростимуляции при замещении обширных дефектов периферических нервов аутонейространсплантатом». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ неудовлетворительных исходов лечения травматических плекситов обосновывает формулирование концептуальных подходов к реабилитации этой тяжёлой категории пострадавших, заключающихся в раннем хирурги-

ческом вмешательстве, полноценной интраоперационной диагностике, использовании методик при оперативном лечении, положительно влияющих на реге-нерационные процессы в нервной ткани, и применении рациональной программы послеоперационной реабилитации.

2. Комплексная диагностика, включающая клинико-неврологическое дои интраоперационное электронейрофизиологическое обследования, контрастирование стволов плечевого сплетения, определяет тактику лечения и позволяет разработать алгоритмы хирургической реабилитации.

3. Программа хирургической реабилитации, включающая создание лечебно-тактических схем, применение прямой длительной электростимуляции поврежденных нервных стволов после их невролиза и аутонейропластики и чрескожной электростимуляции перемещенных мышечных комплексов, что значительно оптимизирует этапы нейроортопедической реабилитации этого тяжелого контингента пострадавших.

4. Программа послеоперационной реабилитации, включающая медикаментозное, физиофункциональное лечение, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата с использованием многофункциональных ортезов ускоряет восстановление функции конечности и улучшает качество жизни этих пациентов.

Апробация работы

Основные материалы диссертационного исследования доложены на заседаниях обществ: областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003) и неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2006); на научно-практических конференциях: «К 20-летию организации нейрохирургической службы г.Сочи» (Сочи, 2000); «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2009); «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006), «Новые технологии лечения переломов костей и их последствий» (Саратов, 2006); «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007); «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008);

на VII съезде неврологов Пермской области (Пермь,2000); на III съезде Ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 работ, в которых отражены основные положения диссертации. Из них 3 статьи в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований, 5 патентов РФ и одна полезная модель, опубликованные в официальных бюллетенях «Изобретения. Полезные модели».

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 274 страницах машинописного текста, иллюстрирована 66 рисунками и содержит 33 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 336 источников, из них 217 отечественных и 119 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на комплексном обследовании 335 больных с повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения, из которых 269 пациентов составили основную группу, 66 - вошли в группу сравнения. Лиц мужского пола среди них было 279, женского - 56.

Самому молодому пациенту было 16, пожилому - 75 лет. Следует отметить, что подавляющее большинство (80,6%) пациентов составили лица молодого трудоспособного возраста, у которых полученная травма стволов плечевого сплетения нередко приводила к ограничению трудоспособности либо стойкой инвалидности.

По механизму повреждения стволов плечевого сплетения наибольшую группу (186; 55,5%) составили пострадавшие, у которых повреждение нервных

стволов возникло в результате их чрезмерной тракции. Компрессионный и ишемический механизмы наблюдались у 137 (40,8%) пациентов с травмой плечевого сплетения, а 12 (3,7%) пострадавших получили локальные повреждения нервных стволов.

Большинство пострадавших (248; 74,0%) были госпитализированы в нейрохирургическое отделение института через 6 и более месяцев после травмы.

У 183 (54,6%) пациентов пострадали преимущественно верхние (паралич Дюшена-Эрба), у 76 (22,7%) - нижние (паралич Дежерина-Клюмпке) стволы плечевого сплетения, у 76 (22,7%) больных наблюдалось их тотальное повреждение.

Ретроспективно проанализированы истории болезни 66 пациентов с травмой стволов плечевого сплетения. Из них лиц мужского пола было 43, женского 13 человек. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. У 46 пострадавших был выполнен невролиз, у 20 - аутонейропластика. Хирургические вмешательства у всех пациентов проводились с использованием стандартных методик, которые описаны в классических руководствах (Лурье A.C., 1968; Григорович К.А., 1981). Изучение отдаленных результатов показало, что хорошее восстановление функции нервно-мышечного комплекса наступило у 11 (16,7%), удовлетворительное - у 23 (34,8%), неудовлетворительное -у 32 (48,5%) больных.

Экспериментальный материал составило 201 животное: белые лабораторные крысы (75); кролики породы «Русская шиншилла» (75); морские свинки (45); беспородные собаки (6), а также 10 препаратов подкрыльцовых нервов умерших людей.

Методы исследования. Для однотипной интерпретации степени и глубины чувствительных и двигательных нарушений у 335 пострадавших с травмой плечевого сплетения применялась балльная система, модифицированная и усовершенствованная в Российском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова (Григорович К.А., 1981). Интенсивность болевого синдрома изу-

чалась по разработанной в институте балльно-процентной шкале (Нинель В.Г. и соавт., 2006). Уровень депрессии исследовали по «Шкале Депрессии» (Кудря-шов А.Ф., 1992).

Качество жизни пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения после нейроортопедических вмешательств определялось по опроснику «Нарушения функций руки» (Dash Outcome Measure), разработанному Американской академией ортопедической хирургии совместно с институтом «Труд и здоровье». Опросник состоит из 30 утверждений, связанных с физическими действиями (21 вопрос), симптомами заболевания (6 вопросов), социально-ролевыми функциями (3 вопроса). Оценка производится следующим образом: подсчиты-вается сумма баллов по всем 30 вопросам. Максимальное число баллов 150, минимальное - 30. Полученная сумма баллов по специальной формуле преобразуется в 100-балльную шкалу оценки качества жизни. Чем выше количество баллов, тем хуже качество жизни.

В целях уточнения уровня, характера и степени травматического поражения стволов плечевого сплетения, а также для выявления сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата применялись дополнительные методы обследования.

Электронейромиографическое обследование. Первичное электроней-ромиографическое (ЭНМГ) обследование производилось всем больным при поступлении в стационар для определения уровня повреждения и степени нарушения проводимости нервных стволов. ЭНМГ-исследования выполнялись на электромиографе «Keypoint», Дания, по стандартным методикам (Бадалян JI.O. и соавт., 1986; Гехт Б.М. и соавт., 1990).

Обзорная рентгенография произведена 30 пациентам, у которых повреждение нервов сочеталось с травмой опорно-двигательного аппарата. Исследования проводились на рентгеновском аппарате - «Tridoros optimatig Siemens 300» УРИ (Франция). Для выполнения рентгенограмм применялись стандарт-

ные укладки в зависимости от локализации перелома костей и травмы крупных суставов конечностей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена у 10 больных, осуществлялась на аппарате «Siemens Magnetom Expert». Исследования выполнялось в Т1 и Т2 режимах, шагом в 2 мм. Нейровизуализация спинного мозга и первичных стволов плечевого сплетения осуществлялась в аксиальной и фронтальной плоскостях.

Методика миелорадикулографии. У 4 больных с тракционным повреждением стволов плечевого сплетения производилась позитивная миелорадику-лография, для чего в положении больного на боку поражённой стороны в под-паутинные пространства спинного мозга на шейном уровне под контролем отечественного электронно-оптического преобразователя (марка «РТС № 05/04240») вводился неионный водорастворимый контрастный препарат (омнипак - 300 либо ультравист - 300) в количестве 8-10 мл. Убедившись в том, что контраст распространяется в нужном направлении, выполняли передне-задние и 3-четвертные рентгенограммы.

Методика нейрографин. В экспериментах на животных и трупах умерших людей была отработана техника контрастирования нервного ствола, изучена способность к продвижению контраста по эпиневралыюй трубке и возможность визуализации нерва при рентгенографии. Контраст вводился подэпинев-рально порциями (по 0,3-0,5 мл в зависимости от толщины нерва) до стойкого увеличения диаметра ствола нервного проводника в 1,5-2 раза по сравнению с исходным его размером.

Данная методика обеспечивала тугое заполнение эпиневральной трубки и вместе с тем позволяла избежать разрыва эпиневрия. Рентгенографию производили через 4-6 мин после введения последней дозы контраста. Такая экспозиция была необходима для более равномерного распределения контраста и лучшей визуализации нерва на рентгенограмме.

Цифровой материал, полученный в процессе исследования, подвергнут статистической обработке с использованием критериев Стьюдента.

Результаты исследования

Экспериментальные исследования. На 75 белых крысах, массой до 300 г, было изучено воздействие физических факторов (магнитного поля и электрических импульсов). Проведенными исследованиями установлено, что в 1-й серии опытов (25 животных) с применением магнитного поля (150 эрстед) скорость восстановления функции сшитого седалищного нерва не отличалась от таковой у животных контрольной группы. К 6-месячному сроку после операции нейрорафии электрофизиологические и гистологические данные оказались идентичными как в опытной серии, так и в группе контроля, что подтверждало отсутствие заметного влияния на регенеративные процессы магнитного поля при его воздействии на поврежденный периферический нерв.

Во 2-й серии опытов (25 животных) изучали влияние электроимпульсного тока на процессы регенерации в стволе седалищного нерва крысы. Для этого животным к проксимальному участку сшитого нерва фиксировали электроды с помощью клея МК-6. Стимуляция осуществлялась током прямоугольной формы, длительностью 0,2 сек, с частотой 8 Гц и силой тока, при которой отмечалось четкое сокращение мышц в дистальных отделах конечностей (1,5 пороговой силы).

В опытной группе животных уже через месяц появлялись движения в парализованных конечностях. У животных контрольной группы первые признаки восстановления двигательных функций наблюдались только через 1,5-2 месяца. Эти клинические результаты подтверждались электрофизиологическими и гистологическими данными.

Пороговая сила тока при раздражении нерва на 30-й день после операции в опытной серии достигала 0,67ма, что в 1,5 раза ниже данных, полученных в контрольной группе (рис. 1).

мА 1,6 1.4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,4 0 Норма В Магнитное поле Ш Эпектроим пупьсное воздействие

т

==

П 74 п те

и,ь/ =

■ ; ш

0,2 ш _ОД = 0.23 щ и,¿У

Ш = № ш

Рис. 1. Восстановление электропроводимости седалищного нерва после нейрорафии в эксперименте на крысах

К 3-месячному сроку функция седалищного нерва у крыс основной группы почти полностью восстановилась. Пороговая сила тока приближалась к норме (0,2 ма) неповрежденного ствола нерва животного и составляла 0,29 ма. Процент проросших аксонов через зону нейрорафии в основной группе достоверно (р<0,05) достигал 83, а в контрольной - только 68% (рис. 2).

%%

Рис.2. Количество проросших аксонов на поперечных срезах седалищного нерва в эксперименте на крысах

К 6-месячному сроку после операции количество проросших аксонов на поперечных срезах седалищного нерва в серии животных, которым проводилась прямая ЭНС, увеличилась до 86%. В серии животных, подвергшихся воздействию магнитного поля, количество проросших аксонов осталось прежним (68%).

Таким образом, полученные экспериментальные данные обосновывают применение прямой электростимуляции при повреждении периферических нервов для ускорения процессов регенерации в стволе нерва.

Контрастирование нервов в эксперименте. В целях экспериментального изучения гистотоксичности при введении контрастных препаратов под эпинев-рий нервного ствола были взяты современные и наименее токсичные водорастворимые неионные препараты (омнипак-300 и ультравист-300), которые идентичны по химической формуле и широко применяются для осуществления контрастной миелографии.

Эксперимент выполнен на 45 морских свинках, которых распределили на 9 серий, по 5 животных в каждой. Одной группе животных (1-я и 2-я серии) вводили неразведенный омнипак-300 под эпиневрий обнаженного седалищного нерва, другой (3-я и 4-я серии) - 50%-ный водный раствор данного контраста. В 5-й, 6-й, 7-й и 8-й сериях животным аналогичным образом вводили ультравист-300. В контрольной 9-й серии (5 животных) под эпиневрий седалищного нерва вводили изотонический раствор хлорида натрия (рис. 3).

7-е сутки

14-е (утки

В Контроль в 100%-ньй р-р Ш 50%-ньм р-р

Рис. 3. Количество воспалительных клеточных элементов при гистологическом исследовании

Взятие макропрепаратов седалищного нерва у животных производили на 7-е и 14-е сутки после введения контрастного вещества. Препараты нервов контрольной группы животных подвергали гистологическому исследованию в те же сроки, что и опытных серий.

Обнаруженные к 7 и 14-дневному срокам наблюдений патологические изменения в препаратах седалищного нерва животных укладывались в гисто-морфологическую картину реактивного интерстициального воспаления, степень выраженности которого была наибольшей в группе животных, где вводились неразведенные (100%) контрастные препараты (омнипак-300 и ультра-вист-300). В этой связи для контрастирования нервных стволов целесообразно применять контрастные препараты, разведенные до 50%-ной концентрации.

Обоснование возможностей электростимуляции при аутонейропла-стике. На 75 половозрелых кроликах изучено влияние электрических импульсов на темпы роста регенерирующих аксонов через аутонейротрансплантат нервного ствола и разработана оптимальная методика его электростимуляции.

Все животные были разделены на две группы. Группу сравнения составили 30 (1-я группа), основную - 45 животных (2-я группа).

В целях определения эффективности электроимпульсного воздействия при нейротрансплантации 2-я группа (45 животных) были разделена на 5 серий опытов с различными вариантами расположения электродов (рис. 4).

В 1-й серии опытов электроды устанавливали на аутонейротрансплантат; во 2-й - один электрод имплантировали на проксимальный участок нерва, а другой - на трансплантат; в 3-й - один из электродов располагали на трансплантате, а другой - на дистальном участке нерва; в 4-й - один электрод располагали на проксимальном, а другой - на дистальном участке нерва; в 5-й - электроды устанавливали в зоне нейрорафий с расчётом одновременного воздействия на участки седалищного нерва и трансплантат.

Проксииальный Дистальный

Участ°"_Аутотрансплантат_учаСТ0"

1 3— ■■ ..... . чн -г

II ) , — , V

^_ — ^—......

III ) ■ь «ии

IV ) м^^Нмт 1

t * 1

V ^ • ■ ШИИ1 з

Рис. 4. Варианты имплантации электродов в эксперименте на кроликах

Во 2-й группе животных (основной) после замещения дефекта седалищного нерва аутотрансплантатом проводили ежедневные сеансы электростиму-

ляции. С этой целью 3 раза в день, на протяжении 30 минут, через имплантированные электроды подавали прямоугольные импульсы длительностью 0,1-0,2 мс, частотой 50-60 Гц и амплитудой 12-25 мВ в 1-е и последующие сутки.

Прежде чем приступить к изучению электрофизиологических показателей, провели обследование 20 здоровых кроликов той же породы (контрольная группа). Среднее значение амплитуды М-ответа составило 12,4±0,62 мВ, СРВ эфф - 44,7±1,4 м/с. Полученные результаты обработаны статистически с определением средних величин достоверности их различий с помощью критерия «р» по Стьюденту.

После месяца электростимуляции, у животных 1-й группы средние цифры амплитуды М-ответа и СРВэфф. были соответственно 0,06±0,01 и 25,0±2,8. У животных 2-й группы при электронейромиографическом обследовании удавалось получить М-ответ с мышц бедер оперированных конечностей. Несмотря на то что величина амплитуды М-ответа в среднем равнялась всего 0,8±0,02 мВ, что составляло 7% от нормы, все же её величина была достоверно (р<005) больше, чем у животных 1-й группы (рис. 5).

Рис. 5. Данные ЭНМГ-обследования во 2-й (основной) группе через 3 и 6 месяцев после операции в эксперименте на кроликах

Электромиографические исследования в 1-й (контрольной) группе не были выполнены из-за гибели животных через месяц после операции. Через 3 месяца у животных основной группы амплитуда М-ответа в среднем составляла (4,9±1.3) мВ, а СРВ эфф. - (52±2,5) м/с. У кроликов основной группы к 6 месяцам амплитуда М-ответа увеличивалась с 0,8±0,02 мВ до 5,0±0,04 мВ (т.е. достоверно в 6,1 раза, р<0,05), а СРВ эфф. до 54,0±2,3 м/с, что свидетельствовало о продолжении процессов регенерации, ремиелинизации и реиннерва-ции аксонов.

Общие данные подсчёта регенерирующих аксонов показали, что через 30 суток количество проросших нервных волокон в аутотрансплантате у животных 1-й группы было незначительным (19,5±0,48%), а во 2-й группе животных, которым проводили электростимуляцию, процент их достоверно (р<0,001) составил 55,6±1,23%, а к 3-6 месяцам после операции - 58,8±1,3%.

Результаты прорастания регенерирующих аксонов через нейротрансплан-тат во 2-й фуппе (основной) животных после выполнения 5 серий опытов с различными вариантами расположения их при нейропластике.

В 1-й серии опытов результаты прорастания регенерирующих аксонов через трансплантат к 1-му месяцу после нейропластики наблюдались в среднем 23,5±0,5%; р<0,001, причем стимулирующие электроды располагались непосредственно на самом трансплантате. Похожие цифры были и в 3-й серии опытов (29,4±0,65%; р<0,001), где один из электродов располагался на трансплантате, а другой - на дистальном участке седалищного нерва. Эта ситуация существенно не изменилась и к 6-месячному сроку после операции. Наилучшие результаты в изучаемые сроки были достигнуты в сериях опытов, где электроды размещались в непосредственной близости к зоне соединения трансплантата с проксимальными и дистальными участками седалищного нерва (5-я серия) и

только непосредственно на этих участках (4-я серия). Несмотря на то что значимость различия данных в этих сериях оказалась недостоверной (р>0,05), количество проросших аксонов через трансплантат в 5-й серии было на 13,7% больше, чем в 4-й серии опытов (рис. 6).

%%

1 мес

3-6 меа

Н 1-я серия @ 2-я серия Ш 3-я серия Н 4-я серия ■ 5-я серия

Рис. 6. Влияние расположения электродов по отношению к трансплантату и участкам седалищного нерва животных на прорастание регенерирующих аксонов через трансплантат

Результаты клинико-электронейромиографического обследования больных с повреждением стволов плечевого сплетения

Обследованы 269 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения. В результате элекгронейромиографического обследования только у 161 (59,8%) пациента выявлена картина полного нарушения проводимости, что на 13,4% меньше по сравнению с клиническими данными. У 108 (40,2%) пострадавших наблюдалась ЭНМГ картина частичного нарушения проводимости по стволам сплетения, из которых у 34 (12,7%) она была обнаружена только во

время интраоперационного ЭНМГ-тестирования. При ЭНМГ-обследовании и интраоперациониом нейрофизиологическом тестировании 76 пациентов с тотальным параличом конечностей у 7 (2,7%) из них были зарегистрированы признаки проводимости по стволам сплетения.

Данные контрастной нейрографии. Рентгеноконтрастирование 66 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения выявило конусообразное сужение столба контрастного вещества у 32 (32,6%), истончение его у 45 (45,9%), обрыв столба контраста у 21 (21,5%) больного. Для сопоставления клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии были образованы 2 группы: в 1-ю вошли пациенты с частичной (39 человек), во 2-ю -с полным нарушением проводимости (27 человек) по стволам плечевого сплетения.

Было обнаружено, что из 39 (59,1%) пациентов с клиническими и электрофизиологическими признаками частичной проводимости стволов плечевого сплетения у 26 (39,4%) при их контрастировании обнаружено истончение столба контраста. У 13 (19,7%) пострадавших имелись конусообразное сужение и обрыв столба контраста. Напротив, из 27 (40,9%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения и полным нарушением проводимости у 19 (28,8%) во время контрастного исследования выявлены обрыв столба контраста и конусообразное его сужение, что свидетельствовало об отрыве корешков от спинного мозга либо о нарушении анатомической целостности спиналь-ных нервов.

Результаты комплексного исследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения позволили разработать рабочий алгоритм комплексного обследования этой категории больных (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм комплексного обследования пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения (ПС - плечевое сплетение)

Программа хирургической реабилитации пострадавших с травмой плечевого сплетения. Опираясь на диагностический алгоритм, разработаны лечебно-тактические схемы реабилитационных мероприятий (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм хирургических реабилитационных мероприятий у пациентов с травмой стволов плечевого сплетения (ПС - плечевое сплетение; ПЭС -

прямая электростимуляция; СМ - спинной мозг)

Согласно разработанной лечебно-тактической схеме из 158 пострадавших у 101 (63,9%) был выполнен невролиз с последующей прямой электростимуляцией, у 46 (29,1%) - аутонейропластика с ПЭС и 11 (7%) - невротизация.

Техника и методика проведения электронейростимуляции. После выполнения основного этапа операций (невролиза и аутонейропластики) на стволы плечевого сплетения с нарушенной проводимостью имплантировали эпи-неврально по два электрода, лишенных изоляции на обоих концах длиной до 10 мм, и фиксировали их к эпиневрию тонким кетгутом или полосками «Тахо-Комба» на расстоянии не менее 5 мм один от другого с целью предупреждения их замыкания. Свободные концы электродов выводились на кожу через ее проколы толстой иглой рядом с операционной раной (на 2-3 см от нее) и укрепля-

лись шелковыми швами. Операционная рана зашивалась наглухо, закрывалась асептической повязкой.

Аутонейропластические операции также завершались имплантацией электродов в зону швов повреждённого нерва и свободного нейротранспланта-та. Перед имплантацией концы электродов освобождали от изоляции, подвергали разволокнению на составляющие жгут проволочки, которыми обхватывали по окружности ствол нерва. Одним электродом захватывали одновременно как проксимальный конец повреждённого нерва на расстоянии 5-10 мм выше уровня шва, так и трансплантат. Второй электрод располагали аналогичным образом ниже уровня нейрорафии на дистальном конце повреждённого нерва, но так, чтобы активный конец его был направлен навстречу первому электроду. Этот вариант был наиболее оптимален, что доказано экспериментальными исследованиями.

Как правило, оптимальные параметры соответствовали: амплитуда 2-20 ма, частота импульсов 60-80 Гц, длительность 0,1-0,5 мс. В послеоперационном периоде, через 2-3 дня, начинали электростимуляцию, используя индивидуально подобранные параметры. В течение дня проводили 3 сеанса продолжительностью 20-30 минут. Общий курс электростимуляции составлял в среднем 3-4 недели. Еженедельно в ходе лечебной электростимуляции осуществляли ЭНМГ- контроль восстановления проводимости по аксонам нерва. Опираясь на клинические и ЭНМГ исследования, разработана оптимальная методика электростимуляции стволов плечевого сплетения с последующей коррекцией её параметров.

В процессе прямой длительной электростимуляции осуществлялся еженедельный ЭНМГ-мониторинг для коррекции параметров стимуляции. В начале курса ПЭС время сеанса не превышало в среднем 20 минут при трехкратном стимулировании в течение суток. При попытках увеличить продолжительность сеанса в 83% случаев амплитуда вызванного мышечного ответа снижалась практически до нулевых цифр. Но в последующие 10-14 дней амплитуда вы-

званного мышечного ответа не снижалась в течение 25-30 минут, что и позволило увеличить время стимуляции до 30 минут. Корректировка времени сеанса ПЭС требовалась через 2 недели от ее начала. Отсутствие М-ответа при подаче стимула на электроды расценивалась, как перегрузка нервно-мышечного аппарата, что заставляло уменьшать продолжительность сеанса у этих пациентов.

Ортопедические методы реабилитации больных с грубыми повреждениями стволов плечевого сплетения Ортопедические пособия выполнены 111 пострадавшим с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения.

Согласно разработанной лечебно-тактической схеме реабилитации показаниями для выполнения артродезирующих и тендомиопластических операций служат непоправимые (преганглионарные) повреждения стволов плечевого сплетения и безуспешность предыдущих нейрохирургических вмешательств (невро-лиз, аутонейропластика, невротизация) при отсутствии клинических и нейрофизиологических признаков восстановления функции нервно-мышечного комплекса в ближайшие б месяцев с момента операции такого рода пострадавших.

Артродез плечевого сустава и лопатки производился при выпадении функции подкрыльцового нерва, но с сохранностью функции надостной и лопаточных мышц, а артродез лучезапястных суставов выполнялся при массивных повреждениях мягких тканей в этой области. Восстановительные операции на так называемой «вращающей манжете» плеча выполнялись при непоправимых нарушениях функции подкрыльцового нерва. Пересадка широчайшей мышцы спины на двухглавую и части трехглавой мышцы на сухожилие двухгла-вой использовались при непоправимых повреждениях кожно-мышечного нерва. Пересадка сухожилий сгибателей кисти на сухожилия разгибателей кисти и пальцев производилась при непоправимом выпадении функции лучевого нерва.

Операция по методике Стеиндлера выполнялась при поражении функции кожно-мышечного нерва (рис. 9).

Комплексная диагностика повреждений ПС

Для обеспечения отведения плеча выполняются: транспозиция широчайшей мышцы спины, восстаноапение вращающей манжеты плеча,

артродез плеча и лопатки

Тендомиогтастические и артродезирующие операции

Безуспешные нейрохирургические вмешательства

Для обеспечения сгибания предплечья: транспозиция широчайшей мышцы спины, операция Стеиндлера,транспозиция части

3-х главой на 2-х главую мышцу

Изолированный отрыв части слинальных нервов от СМ по данным миелорадикулографии и нейрографии

Для обеспечения разгибания в лучезапястном суставе и улучшения схвата кисти выполняются: транспозиция сухожилий сгибателей на сухожилия разгибателей кисти, атродеэ лучезапястного сустава

Рис. 9. Лечебно-тактическая схема реабилитационных мероприятий при непоправимых повреждениях стволов плечевого сплетения (ПС - плечевое сплетение; СМ - спинной мозг)

Ближайшие положительные признаки, свидетельствующие о восстановлении функции стволов плечевого сплетения удавалось обнаружить только после завершения курса (в среднем 4,7±0,22 недели) прямой электростимуляции при электронейромиографическом исследовании только у 101 (37,5%) из 269 пострадавших основной группы.

Изучение ближайших результатов у остальных 168 (62,5%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, которым выполнялись аутонейропла-

стика, невротизация, артродезирование суставов и тендомиопластика согласно разработанным лечебно-тактическим схемам, было нецелесообразным и нами не проводилось.

Отдаленные результаты нейрохирургического этапа реабилитации больных с травмой плечевого сплетения

Отдалённые результаты изучены в общей сложности у 273 (81,5%) из 335 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения. Среди них 96 пациентам основной группы и 66 - группы сравнения были выполнены нейрохирургические вмешательства, allí пострадавшим производились различные ортопедические операции. Изучение отдалённых результатов осуществлялось путём анкетирования, амбулаторного клинико-неврологического и электронейромио-графического обследований через год и несколько лет после операции.

Для интерпретации результатов лечения использовалась 3-балльная классическая схема: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные исходы.

Под хорошим результатом подразумевали отсутствие либо наличие незначительных болевых ощущений, восстановление мышечной силы в парализованных мышцах до 4-5 баллов и регресс чувствительных расстройств, которые подтверждались положительной динамикой ЭНМГ-показателей и значительным улучшением качества жизни больных более чем на 50%.

При удовлетворительном исходе отмечались незначительные боли в руке, не требующие приёма анальгетиков. Восстановление мышечной силы и регресс чувствительных расстройств не превышало 3 баллов. Качество жизни при этом улучшалось не более чем на 50%. Изредка возникали небольшие болевые ощущения и дискомфорт.

Неудовлетворительная оценка выставлялась при отсутствии положительной динамики в неврологическом статусе и сохраняющемся или даже усиливающемся болевом синдроме. Качество жизни при этом оставалось на прежнем

уровне или даже ухудшалось.

Результаты невролиза стволов плечевого сплетения. Отдалённые результаты невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения изучены у 69 (59,5%) из 96 пациентов основной группы, которым применялись разработанные методы прямой электронейростимуляции (ПЭС). Группу сравнения составили 46 пострадавших, которым выполняли аналогичные операции, но не применялась ПЭС.

В основной группе из 69 пострадавших у 18 (26%) отмечены хорошие результаты в виде увеличения мышечной силы (до 4-5 баллов) и быстрого нарастания объема активных движений в конечностях; у 40 (58%) наблюдался удовлетворительный результат, который характеризовался повышением мышечной силы до 3-4 баллов. Регресс чувствительных расстройств у этих больных опережал восстановление двигательных нарушений и составил 4-5 баллов. В данном случае хорошие и удовлетворительные результаты объединены в одну группу для удобства их интерпретации. Неудовлетворительные исходы получены у 11 (16%). Они, по нашему мнению, обусловлены поздним (через 2-3 года и более) выполнением оперативного вмешательства.

В группе сравнения из 46 пациентов у 32 (70,1%) получены положительные, а у 14 (29,9%) - неудовлетворительные исходы. Примечательно, что из 32 пациентов с положительными результатами лечения только у 3 (7,1%) наблюдался хороший, а у остальных 29 (63%) - удовлетворительный эффект.

Эти результаты подтверждаются электрофизиологическими данными, анализ которых через 12 месяцев после выполнения невролиза и прямой длительной электростимуляции в группе пациентов с положительными результатами лечения выявил нормализацию проводимости по стволам плечевого сплетения.

Таким образом, хорошие результаты лечения в основной группе превышали таковые у пострадавших контрольной в 6 раз, а неудовлетворительных исходов в контрольной группе было зарегистрировано почти в 1,5 раза больше,

чем в основной. Это свидетельствует о положительном влиянии электроимпульсного тока на процессы регенерации в нервной ткани.

Невротнзация стволов плечевого сплетения была выполнена 11 пациентам, а отдалённые результаты были изучены только у 6 человек. Однако исходы этих оперативных вмешательств в функциональном плане оказались неудовлетворительными и имели только косметический эффект.

Результаты аутонейропластики дефектов вторичных стволов плечевого сплетения. Аутонейропластика выполнена у 46 пострадавших, но отдаленные результаты проведенного лечения изучены только у 21 пострадавшего.

Из 17 (80,1%) пациентов основной группы у 4 (19,1%) - получено хорошее (М4,Ч4), а у 13 (61,8%) - удовлетворительное (Мэ,Чз) восстановление функциональной активности нервно-мышечного комплекса. Неудовлетворительные исходы (М2,Ч2) были зарегистрированы у 4 (19,1%) пострадавших и связаны, по всей вероятности, с неполноценными курсами реабилитации после выписки из стационара.

В группе сравнения из 20 пациентов у 14 (70%) получены положительные, а у 6 (30%) - неудовлетворительные исходы. Следует отметить, что из 14 пациентов с положительными результатами лечения только у 2 - наблюдался хороший, а у остальных 12 - удовлетворительный эффект.

Положительные результаты при аутонейропластике достигнуты у 80,9% основной группы, что только на 10,9% выше, чем в группе сравнения. Однако число хороших результатов лечения в основной группе было в 2 раза больше.

Для получения положительных клинических результатов у больных в группе сравнения потребовалось в среднем 145,0±4,0 дня, что составило 4-5 30-дневных реабилитационных курсов лечения в год. Напротив, положительные результаты оперативных вмешательств у пациентов основной группы достигнуты в среднем за 90,0±5,0 дня, что составило всего 3 курса.

Сравнительный анализ ЭНМГ-показателей больных с положительными результатами через год после нейрохирургических пособий показал, что у

58 пациентов основной группы, которым выполнен невролиз с последующей ПЭС, амплитуда М-ответа составляла в среднем 1,5±0,07 мВ, СПИэфф. -(57,3±2,3) м/с. У 17 пострадавших основной группы были зарегистрированы достоверные (р<0,05) значения амплитуды М-ответа, составляющие в среднем 0,2±0,05 мВ и показателей СПИэфф. в среднем 51,8±3,05 м/с, которые приближались к средним цифрам (амплитуда М-ответа 6,9±0,6, СПИэфф. - 66,05±3,48) здоровой руки. В группе сравнения достоверно ниже (р<0,05) оказались и показатели электрофизиологических исследований. У 14 пациентов с положительными исходами через год после нейротрансплантации амплитуда М-ответа в среднем не превышала 0,11±0,01 мВ, а СПИэфф. - 30,4±2,17 м/с (рис. 10).

1 2 3 4 1 2 3 4

1-здоровая конечность; 2-невролиз с ПЭС;

3-нейропластика с ПЭС; 4-нейропластика

(группа сравнения).

Рис. 10. Динамика амплитуды М-ответа и СПИэфф. в отдаленные сроки после оперативных вмешательств у пациентов с положительным эффектом

В итоге клинико-нейрофизиологические исследования, выполненные в отдаленные сроки у 75 (83,3%) пациентов основной группы с положительными исходами нейрохирургического этапа реабилитации, подтверждали преимущество разработанных методов прямой электростимуляции поврежденных стволов плечевого сплетения и позволяли эффективно управлять процессами реге-

нерации поврежденных нейрональных структур и восстановлением функции нервно-мышечного комплекса (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительные отдалённые результаты реабилитации больных

Результаты Количество наблюдений

основная группа группа сравнения

абс. %% абс. %%

Положительные 75 83,3 46 69,7

Неудовлетворительные 15 16,7 20 30,3

Всего 90 100,0 66 100,0

Отдалённые результаты ортопедического этапа реабилитации больных с повреждением стволов плечевого сплетения

Отдаленные результаты после ортопедических пособий изучены у 111 пострадавших с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения. Поскольку эти ортопедические пособия осуществлялись с целью восстановления, хотя бы частично, полезной функции конечности в каждом конкретном случае, то и оценка полученных результатов была различной, поэтому для изучения отдалённых результатов все больные были распределены на три группы в зависимости от функционального дефекта.

В 1-ю группу вошли 50 (45%) пациентов с нарушением функции сгибания предплечья в локтевом суставе, во 2-ю 27 (24,4%) - с отсутствием отведения плеча, в 3-ю 34 (30,6%) - с нарушением «схвата» кисти.

Хорошим результатом реабилитации у 17 пациентов 1-й группы считали в тех случаях, если сгибание в локтевом суставе достигало угла в среднем 83,5±4,9 градусов при мышечной силе не менее М4 баллов. К удовлетворительным исходам у 23 больных относили наличие у них активного сгибания в суставе до угла в среднем 64,5±2,8 градусов с силой мышц до МЗ балла. У 10 пострадавших с неудовлетворительными неходами угол сгибания в суставе не превышал в среднем 46,7±4,67 градусов, а мышечная сила - М2 балла (рис. 11).

Хороший результат у 18 больных 2-й группы считался, если угол отведения плеча достигал в среднем 81,7±4,5 градусов с силой мышц до М4 баллов. В эту же группу были отнесены 4 пациента с артродезом плеча и лопатки, у которых угол отведения плеча на 15-20 градусов обосновывался анатомо-физиологической дозволенностью. Удовлетворительным исходом у 7 пациентов считался в тех случаях, когда угол отведения плеча составлял в среднем 62,1±8,87 градусов, а мышечная сила не превышала МЗ балла. Неудовлетворительный результат лечения наблюдался у 2 пострадавших: у них угол отведения плеча был менее 60 градусов, а мышечная сила равнялась М2 баллам.

Абс.

1 -я группа 2-я группа 3-я группа

Ш неудовпета

Рис. 11. Отдаленные результаты ортопедических операций

У больных 3-й группы хорошие результаты были получены у 21 больного после пересадки сухожилий сгибателей кисти на разгибатели кисти и пальцев. В этих случаях осуществлялся полноценный схват кисти за счёт активного разгибания пальцев. Удовлетворительный результат достигнут у 9 пострадавших, которым выполнялся артродез лучезапястного сустава в функционально выгодном положении. У этих пациентов функция «схвата» кисти страдала из-за отсутствия активного разгибания пальцев. Неудовлетворительные исходы наблюдались у 4 пострадавших с несостоявшимся артродезом сустава (1 пациент) и рубцово-спаечным процессом в области транспозиции сухожилий (3 пациента).

Таким образом, положительные исходы лечения после ортопедического этапа реабилитации были у 95 (85,6%), а неудовлетворительные - у 16 (14,4%) пациентов.

Анализ неудовлетворительных исходов лечения позволил сформулировать концептуальные подходы к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, которые заключаются в раннем хирургическом вмешательстве, исчерпывающей интраоперационной диагностике, применении прямого длительного электроимпульсного воздействия на нервно-мышечный комплекс с целью управления компенсаторно-восстановительными процессами в нём и в разработке программ хирургического и послеоперационного адекватного лечения.

Для упрощения анализа качества жизни хорошие и удовлетворительные результаты объединены в группу положительных исходов. Качество жизни 269 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения до оперативных вмешательств существенно страдало и в среднем составляло 74,8±2,8 балла. При получении положительных результатов у 72 пациентов этот показатель в среднем составил 31,6±1,63 балла, что достоверно (р<0,05) свидетельствовало об улучшении качества их жизни в 2,4 раза, а в группе с неудовлетворительными исходами лечения (81,7±3,2 балла) этот показатель указывал на снижение его в среднем на 6,9±0,2 балла по сравнению с баллами у больных до лечения.

При получении положительных результатов у 95 пациентов после ортопедических операций этот показатель в среднем составил 5 7,3± 1,63 балла, что свидетельствовало об улучшении качества их жизни только в среднем на 17,5±1,17. Однако в группе с неудовлетворительными исходами лечения этот показатель указывал на снижение уровня качества жизни в среднем на (16,0±2,0) баллов по сравнению с баллами у больных до лечения (рис. 12).

Баллы

81,7

90,8

3 КЖ до лечения

€ палажительньй результат

Ш неудовгетворитепьньй результат

Рис. 12. Изучение качества жизни больных после нейрохирургического и ортопедического этапов реабилитации: 1 - качество жизни до лечения; 2 - качество жизни после нейрохирургических вмешательств; 3 - качество жизни после ортопедических операций

Несмотря на то что в группе пациентов после ортопедических операций положительные результаты лечения оказались выше (85,6%), чем в группе, которым выполнялись нейрохирургические вмешательства (83,3%), качество реабилитации у этих больных было выше, о чём свидетельствуют большее число хороших исходов лечения и улучшение качества жизни в 2,4 раза.

Таким образом, общие исходы, после нейроортопедических операций, показали, что сформулированная концепция хирургического лечения и научно обоснованная программа хирургической и консервативной реабилитации позволили достигнуть положительных результатов у 84,5% пациентов с травмой стволов плечевого сплетения, сократить сроки реабилитации на 2-2,5 месяца и значительно (в 1,8-2,4 раза) улучшить качество жизни.

выводы

1. Концептуальный подход к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения был разработан на основе анализа неудовлетворительных результатов хирургического лечения, связанных, в основном, с поздней и неполноценной диагностикой, запоздалым оперативным вмешательством и отсутствием эффективных методов воздействия на компенсаторно-восстановительные процессы в поврежденном нервно-мышечном комплексе.

2. Экспериментальные исследования влияния различных физических факторов (магнитного поля и электроимпульсного тока) отчётливо показали, что через 6 месяцев после нейрорафии и воздействия на ствол седалищного нерва животного электроимпульсным током регенерировало 86%, при облучении магнитным полем - 70% аксонов.

3. Экспериментально установлено, что процесс прорастания регенерирующих аксонов через аутонейротрансплаятат достоверно (р<0,001) ускоряется под воздействием электроимпульсного тока. Об этом свидетельствуют данные подсчёта аксонов на поперечных срезах через месяц после аутонейропластики седалищного нерва у кроликов (основная группа - 58,83±0,64%; группа сравнения -19,5±0,48%).

4. Экспериментальными исследованиями установлено, что введение под эпиневрий нервных стволов 50% ной концентрации водорастворимых неионных контрастных препаратов (омнипак-300, ультравист-300) не вызывает токсической реакции со стороны нервной ткани. При этом разработана надежная и безопасная методика контрастирования нервных стволов.

5. На основе контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения и интраоперационного электронейромиографического тестирования проводимости по ним разработан высокоинформативный диагностический алгоритм, позволяющий во многом планировать тактику лечения.

6. Сравнительный анализ результатов реабилитации пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения по разработанной программе с исходами

лечения такой же категории больных по стандартным методикам показал, что применение прямой электростимуляции у пациентов основной группы при выполнении невролиза и аутонейропластики положительный исход получен в 83,3%, а в группе сравнения - лишь в 69,7% случаев. Данная методика позволяет на 13,6% улучшить результаты реабилитации этих пострадавших. При нев-ротизации, где не применялась электростимуляция, получен только косметический эффект.

7. Нейромодуляция компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном комплексе легла в основу разработанной программы реабилитации и позволила оптимизировать нейрохирургические (невролиз, аутоней-ропластику и невротизацию) и ортопедические (тендомиопластика, артродез плеча и лопатки, артродез лучезапястного сустава) операции.

8. Положительные результаты хирургической в сочетании с методами консервативной реабилитации в общей сложности были получены у 84,5% пациентов с травмой стволов плечевого сплетении, при этом сократились сроки лечения на 2-2,5 месяца и значительно (в 1,8-2,4 раза) улучшилось качество жизни этой тяжёлой категории пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разработаны и внедрены в клиническую практику медицинские технологии: «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва», «Способ прямой электростимуляции при замещении обширных дефектов периферических нервов аутонейространсплантатом». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Горшков, Р.П. Сравнительная морфологическая оценка клеевого соединения прерванных периферических нервных стволов в эксперименте / Р.П.Горшков, В.А.Расторгуев // Тр. XI Всесоюз. конф. молод, нейрохирургов. -М„ 1978. - С. 57.

2. Горшков, Р.П. Использование физических факторов в системе реабилитации больных с грубыми повреждениями периферических нервов конечностей / В.В.Берандт, Р.П.Горшков, Е.Л.Вишневская // Актуальные вопросы реабилитации больных с грубыми повреждениями периферических нервов конечностей. - Л., 1979. - С. 81-82.

3. Горшков, Р.П. Особенности медицинской реабилитации больных с множественными повреждениями нервных стволов верхней конечности / Л.Я.Липшиц, П.Н.Бочкарев, Р.П.Горшков // Тр. Москов. НИИ скор. пом. - М., 1981.-Т. 47.-С. 65-69.

4. Причины инвалидности и некоторые пути реабилитации больных с травмой периферических нервов верхней конечности / Л.Я.Лившиц, П.Н.Бочкарев, В.В.Стадников, Р.П.Горшков // Актуальные вопросы лечения и медицинской реабилитации больных с травмами опорно-двигательного аппарата и их последствиями. - Прокопьевск, 1982. - С. 68-70.

5. Прочность клеевого соединения периферических нервов в эксперименте и клинике / Л.Я.Лившиц, М.М.Горелик, Р.П.Горшков и др. // Тез. докл. 3-й Всесоюз. конф. по пробл. биомеханики. - Рига, 1983.-Т. 1.-С. 123-125.

6. Горшков, Р.П. Причины инвалидности и некоторые пути реабилитации больных с травмой периферических нервов и других образований верхней конечности / П.Н.Бочкарев, В.В.Стадников, Р.П.Горшков // Травма периферической нервной системы: Сб. науч. тр. - Л., 1984. - С. 56-61.

7. Бесшовное соединение прерванных периферических стволов в эксперименте и клинике / Л.Я.Лившиц, С.А.Степанов, Р.П.Горшков и др. // Травма периферической нервной системы: Сб. науч. тр. - Л., 1984. - С. 19-24.

8. Горшков, Р.П. Применение медицинских клеевых композиций в нейрохирургии / Л.ЯЛившиц, Г.И.Арефьева, Р.П.Горшков // Сб. тр. ВДНХ. -М., 1985. - С. 89.

9. Электронейростимуляция при восстановительном лечении больных с последствиями травм и заболевании нервной системы / Э.Е.Меламуд,

В.Г.Нинель, Р.П.Горшков и др. // Тез. докл. межобл. науч.-практ. конф. нейрохирургов Сев. Кавказа. - Владикавказ, 1990. - С. 37-39.

10. Gorshkov R.P. Techniques and possibilities of surgical treatment of coarse damages of brachial plexus / P.N.Botchkaryov, R.P.Gorshkov, G.A.Anankina // 9-th European Congress of Neurosurgery: Book of abstracts. - Moscow, 1991. -P. 313.

11. Электростимуляция при хронических нейрогенных болевых синдромах туловища и конечностей / Л.Я.Лившиц, Э.Е.Меламуд, В.Г.Нинель и др. // Тез. докл. 2-й конф. Рос. ассоциации по изучению боли. - СПб.: Изд-во СПб. ГМУ, 1995.-С. 121-124.

12. Нарастающий радикализм как принцип лечения посттравматических нейрогенных болевых синдромов туловища и конечностей / Л.Я.Лившиц, В.Г.Нинель, Р.П.Горшков и др. // Актуальные вопросы современной неврологии: Материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 1997. - С. 20.

13. Многолетний опыт прямой электростимуляции нервных стволов в лечении компрессионных и тракционных повреждений периферических нервов // П.Н.Бочкарев, Р.П.Горшков, Э.Е.Меламуд и др. // Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии. - Саратов, 1998.-С. 61-63.

14. Особенности оказания специализированной помощи больным в условиях межобластного противоболевого центра / Л.Я.Лившиц, В.Г.Нинель, Р.П.Горшков и др. // Тез. докл. II съезда Ассоц. нейрохирургов России. - СПб., 1998.-С. 45.

15. Место нейрохирургических вмешательств в комплексной реабилитации больных с последствиями нейротравмы / Л.Я.Лившиц, В.Г.Нинель, П.Н.Бочкарев и др. // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. -Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С. 101.

16. Физио-функциональные методы лечения в реабилитации больных с повреждением периферических нервов / А.А.Чехонацкий, В.Г.Нинель,

Р.П.Горшков, Е.МЛаричкина // Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов, 1999. - С. 177-179.

17. К экспериментальному обоснованию и практическому значению искусственного контрастирования подкрыльцового нерва / Л.Я.Лившиц, П.Н.Бочкарёв, В.Г.Нинель, Р.П.Горшков // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф., поев. 30-лет. юбил. отд. нейро-хир. Балаков. гор. б-цы № 1. - Балаково, 1999. - С. 104-105.

18. Прямая электростимуляция в реабилитации больных с повреждениями периферических нервов конечностей / Л.Я.Лившиц, П.Н.Бочкарёв, В.Г.Нинель, Р.П. Горшков // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий: Материалы Рос. конгр. - Ступино, 1999. - С. 146-147.

19. Значение клинико-электронейромиографических сопоставлений у больных с поражением нервов верхней конечности / Л.Я.Лившиц, П.Н.Бочкарёв, В.Г.Нинель, Р.П.Горшков // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф., поев. 70-летию образования неврол. службы Рязан. обл. - Рязань, 1999. - С. 65-66.

20. Клиника и комплексное лечение болевых синдромов при повреждениях периферических нервов конечностей / Л.Я.Лившиц, П.Н.Бочкарёв,

B.Г.Нинель, Р.П.Горшков // Тез. докл. VII съезда неврологов Перм. обл. -Пермь, 2000. - С. 84-87.

21. Электронейростимуляция в лечении больных с поражением нервной системы / В.Г.Нинель, П.Н.Бочкарёв, Л.Я.Лившиц, Р.П.Горшков // Тез. докл. науч.-практ. конф., поев. 20-летию орг-ции нейрохир. службы. - Сочи, 2000. -

C. 135-137.

22. К принципу дифференцированное™ и этапности в реабилитации больных с травмой плечевого сплетения / В.Г.Нинель, П.Н.Бочкарёв, Р.П.Горшков и др. // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. работ. - Саратов, 2000. - С. 55.

23. Новые возможности интраоперационной диагностики травм периферических нервов / В.Г.Нинель, Л.Я.Лившиц, Р.П.Горшков и др. // Синграальная хирургия. - 2002. - № 2-4 (10-12). - С. 50-53.

24. Горшков, Р.П. Биомеханическая и клинико-морфологическая оценка эффективности бесшовного соединения прерванных периферических нервов / Л.Я.Лившиц, Р.П.Горшков // Синграальная хирургия. - 2002. - № 2-4 (10-12). -С. 18-20.

25. Биоуправляемая электронейростимуляция в реабилитации больных с поражениями периферических нервов / В.Г.Нинель, Л.ЯЛившиц, Р.П.Горшков и др. // Материалы III съезда Ассоц. нейрохирургов России. - СПб., 2002. -С. 531.

26. Лечение болевого синдрома при последствиях травм периферических нервов конечностей / В.Г.Нинель, ЛЛ.Лившиц, Р.П.Горшков и др. // Человек и лекарство. Современные аспекты терапии заболеваний нервной системы: Материалы I Сибир. конгр. - Красноярск, 2003. - Т. 2. - С. 164-167.

27. Горшков, Р.П. Проблемы реабилитации пострадавших с переломами плеча, осложненными повреждением лучевого нерва / В.В.Стадников, Р.П.Горшков, А.М.Полянин // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Сб. тез. Междунар. конгр. - М„ 2004. - С. 161-162.

28. Горшков, Р.П. Комплексная интраоперационная диагностика травм периферических нервов / В.Г.Нинель, Д.К.Джумагишиев, Р.П.Горшков // Новые технологии лечения переломов костей и их последствий: Материалы науч-практ. конф. - Саратов, 2006. - С. 14-17.

29. Горшков, Р.П. Комплексная диагностика травм периферических нервов / В.Г.Нинель, Д.КДжумагишиев, Р.П.Горшков // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Материалы Средне-Волж. межрегион, науч.-практ. конф. - Тамбов, 2006. - С. 33-40.

30. Горшков, Р.П. Повреждения лучевого нерва при переломах плечевой кости / В.В.Стадников, К.А.Гражданов, Р.П.Горшков // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., поев. 150-летию со дня рожд. В.М.Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 91-92.

31. Горшков, Р.П. Рентгенологические и электрофизиологические параллели в диагностике повреждений периферических нервов / В.В.Стадников, Р.П.Горшков // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., поев. 150-летаю со дня рожд. В.М.Бехтерева. - СПб., 2007.-С. 91-92.

32. Экспериментальное обоснование прямой длительной электростимуляции при нейротрансплантации периферических нервов / Р.П.Горшков, В.Г.Нинель, Д.К.Джумагишиев, Г.А.Коршунова // Бюллетень эксп. биологии и медицины. - 2007. - № 4. - С. 470-473.

33. Способ и возможности интраоперационного контрастирования нервных стволов в эксперименте / Д.К.Джумагишиев, И.А.Норкин, Р.П.Горшков,

B.Г.Нинель // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - № 1. -

C. 80-83.

34. Лечебная нейростимуляция при повреждении периферических нервов конечностей / Р.П.Горшков, В.Г.Нинель, И.А.Норкин и др. // Современные вопросы нейрохирургии: Материалы юбил. науч.-практ. конф., поев. 40-летию созд. каф. нейрохирургии СГМУ. - Саратов, 2008.

С. 68-70.

35. Горшков, Р.П. Лечение переломов плеча, осложненных повреждением лучевого нерва / В.В.Стадников, К.А.Гражданов, Р.П.Горшков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Тез. докл. I Междунар. конгр. - М., 2007. -С. 152-153.

36. Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений периферических нервов / В.Г.Нинель, Д.К.Джумагишиев, Р.П.Горшков, И.А.Норкин // Современные вопросы нейрохирургии: Материалы юбил. науч.-

практ. конф., поев. 40-летию каф. нейрохирургии СГМУ. - Саратов, 2008. -С. 86-88.

37. Возможности лечебной нейростимуляции при повреждении периферических нервов / Р.П.Горшков, В.Г.Нинель, И.А.Норкин и др. // Поленовские чтения: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 122.

38. Возможности тендомиопластики в реабилитации больных с грубыми повреждениями стволов плечевого сплетения / Р.П.Горшков, В.Г.Нинель, И.А.Норкин и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. -№ 3. - С. 403-406.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. A.c. 1813460 РФ, МПК A61N 1/36. Способ восстановления проводимости периферического нерва / Меламуд Э.И., Бочкарев П.Н., Горшков Р.П., АнанкинаГ.А.-4848611; Заявл. 09.07.90; Опубл. 07.05.93,Бюл.№ 17.-С.23.

2. Свидетельство № 1421 РФ, МПК A61F 5/01. Ортопедический аппарат для верхней конечности / Горшков Р.П., Потехин В.Ф., Бочкарев П.Н. -№ 94031128; Заявл. 05.09.94; Опубл. 16.01.96, Бюл. № 1.

3. Пат. 2176529 РФ, МПК A61N 1/05, A61N 1/36. Способ лечения повреждений периферического нерва / Горшков Р.П., Нинель В.Г., Коршунова Г.А.; заявитель и патентообладатель Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии». - № 2000114853; Заявл. 13.06.2000; Опубл. 10.12.01, Бюл. № 34. - С. 219.

4. Пат. 2254884 РФ, МПК 7 A61N 1/32, А61В 17/00. Способ лечения повреждений периферического нерва / Нинель В.Г., Горшков Р.П., Коршунова Г.А., Джумагишиев Д.К.; заявитель и патентообладатель ГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ' РФ». -№ 2003124716; Заявл. 07.08.03; Опубл. 27.06.05, Бюл. № 18.

5. Пат. 2305486 РФ, МПК А61В 5/0275. Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва / Горшков Р.П., Джумагишиев Д.К.; заявитель и патентообладатель ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт

травматологии и ортопедии Росмедтехнологий». - № 2005137912; Заявл. 05.12.05; Опубл. 10.09.07, Бюл. № 25.

6. Пат. 2337725 РФ, МПК A61N 1/32, А61К 31/51, А61К 31/165, А61К 38/47, А61Р 25/02. Способ лечения повреждений периферического нерва / Горшков Р.П.; заявитель и патентообладатель ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий». -№ 2006145950; Заявл. 22.12.06; Опубл. 10.11.08, Бюл. №21.

Подписано в печать 09.09.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 2,5 печ л. Тираж 150 экз. Заказ № 233.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Актуальность работы. Реабилитация больных с травматическими повреждениями стволов плечевого сплетения является одной из наиболее сложных и до конца ещё нерешённых проблем современной медицины (Белова А.Н., 2002; Шевелёв И.Н., 2005; Прудников О.Е. и соавт., 2007; Кхир Бек Мохамад, 2009; Kandenwein J.A. et al., 2005). Увеличение общего количества всех видов травматизма, и особенно дорожно-транспортных происшествий, сопровождается ростом числа (с 3-12 до 30%) пострадавших преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста с травмой стволов плечевого сплетения. Более 60% из них становятся инвалидами в результате функциональной непригодности конечности или вынуждены менять профессию (Алимов Х.М. и соавт., 2002; Гайдар Б.В., 2002; Сидорович P.P. 2002; Бейдик 0.в.,2005; Берснев В.П. и соавт., 2009).

В литературе отчётливо прослеживается сложность и разноречивость в решении вопросов лечебной тактики у пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, особенно при закрытых повреждениях, которые превалируют в структуре такого рода травм. Данное обстоятельство во многом связано с тем, что, несмотря на обилие методов обследования этих пострадавших, достоверно судить о степени и глубине поражения стволов плечевого сплетения чрезвычайно сложно (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Богданова Л.Б. и соавт., 2002; Голубев В.Г. и соавт., 2005; Валерко В.Г. и соавт., 2007; Matejcik V. et al., 2004).

В этой связи ряд авторов (Извекова Т. и соавт., 2006; Samardzic М" et al., 2002) рекомендует консервативную терапию в течение 3-6 месяцев, которая у пациентов с частичным повреждением стволов плечевого сплетения, особенно у детей, нередко даёт положительные результаты. Если же положительный эффект отсутствовал, то только тогда предпринимали хирургическое вмешательство.

Немногочисленные сторонники активной хирургической тактики (Ба-баханов Ф.Х. и соавт., 2002; Сидорович P.P., 2002; Судюков О.А. и соавт., 2006) отстаивают целесообразность ранних вмешательств с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. По их мнению, в конечности, длительное время лишённой двигательной активности, а часто и симпатической иннервации, быстро развиваются процессы рубцового перерождения мышц и их атрофия.

Во время оперативного вмешательства хирурги нередко сталкиваются с ситуацией, когда наблюдается отрыв спинальных нервов от спинного мозга, различные внутриствольные изменения или грубое рубцовое перерождение стволов плечевого сплетения на протяжении, что делает их функционально несостоятельными и существенно влияет на хирургическую тактику (Хонда А.Н., 2002; Цымбалюк В.И. и соавт., 2002; Tsuchiya К. et al., 2006). В этих случаях для решения тактических задач чрезвычайно важно установить протяжённость и границы дегенеративно-рубцового перерождения стволов нервов (Колесов С.Н. и соавт., 2002; Walsh М.Т., 2005). В этом плане весьма перспективной представляется выдвинутая идея интраоперационного контрастирования нервного ствола неионными водорастворимыми рентгенокон-трастными препаратами, которые позволяют визуализировать состояние нервного ствола на протяжении (Абдусаламов Р.А., 1978; Чехонацкий А.А., 1993; Scalpe I.O. et al., 1989).

У пациентов с грубыми Рубцовыми, изменениями вторичных стволов плечевого сплетения в целях возможного восстановления функции руки ряд авторов (Борода Ю.Н., 2000; Кокин Г.С. и соавт., 2002; Коршунов В.Ф. и соавт., 2007; Belzberg A.J. et al., 2004) предлагает резецировать рубцово измененный участок нерва и заместить дефект аутонейротрансплантатом. Однако результаты таких операций «обратно пропорциональны» длине трансплантата, то есть чем он длиннее, тем хуже результаты (Лалаян Т.В., 2000; Kim D.H. et al., 2007).

При отрыве корешков от спинного мозга в арсенале нейрохирургических пособий имеются методики невротизации паретичных мышц нервом-донором. К сожалению, функциональная эффективность такого рода нейро-пластических и реконструктивно-восстановительных хирургических пособий остается низкой, а сами нейрохирургические вмешательства требуют дальнейшего усовершенствования (Ходжамурадов Г.Н. и соавт., 2004; Шевелёв И.Н., 2005; Samii A. et al., 2003).

Неудовлетворенность хирургов результатами оперативных вмешательств на стволах плечевого сплетения побуждает к поиску новых средств и методик для реабилитации этой категории больных. С этой целью в клиническую практику внедряются методы эндогенной стимуляции (Меньшикова И.А. и соавт., 2009), лечебная электронейростимуляция и воздействие лазерного излучения (Нинель В.Г. и соавт., 2002). Помимо этого совершенствуются методы традиционного шва нитью при нейрорафии и ал-лонейропластике (лазерная сварка, обработка ультразвуковым скальпелем культей нервов), что в какой-то степени позволяет избежать рубцового перерождения аксонов в области шва (Лалаян Т.В., 2000; Щудло Н.А., 2006).

Вышеназванные методики в ряде случаев позволяют решить частные вопросы хирургического лечения этой тяжёлой категории больных. Однако отсутствие в настоящее время полноценной интраоперационной диагностики и дифференцированных подходов к лечению не позволяют рационально реализовать эти методики. Недоучитываются и. возможности сухожильно-мышечной пластики и артродезирования при непоправимых повреждениях плечевого сплетения. Хотя их выбор ограничен и обусловлен тяжестью и характером травмы в каждом конкретном случае. Однако эти операции при адекватном их применении и правильном техническом исполнении позволяют восстановить одну из многих утраченных функций конечности (Смеяно-вич А.Ф. и соавт., 2002; Сидорович P.P. и соавт. 2006; Ruhmann О. et al., 2005).

В послеоперационном периоде для оптимизации функционального результата тендомиопластики необходимо проведение мероприятий, направленных на уменьшение образования рубцово-спаечного процесса и увеличение силы пересаженной мышцы. При анализе источников доступной нам литературы обнаружены отдельные сообщения, посвященные методикам восстановления функции пересаженных мышц. Однако эти методики являются рутинными и не позволяют адекватно воздействовать на функционирование мышц в новых условиях (Матев И.Б. и соавт., 1981; Краснов А.Ф. и соавт., 1999; Tanis P.J. et al., 2000).

Данные литературы свидетельствуют, что при непоправимых повреждениях стволов плечевого сплетения артродез плечевой кости и лопатки в функционально выгодном положении эффективен только при функционирующих мышцах лопатки и сохранной так называемой «вращающей манжете» плеча (Страфун С.С. и соавт., 2007).

• Средствами, улучшающими качество жизни пациентов после хирургических вмешательств, могут служить протезы и ортезы различной конструкции, вплоть до биопротезов (Ogee F. et al., 2000).

Анализируя литературу, посвященную хирургической реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, мы не обнаружили работ, в которых бы чётко была изложена тактика лечения этих пациентов. В большинстве сообщений результаты лечения повреждений плечевого сплетения оцениваются при использовании различных подходов и критериев, что делает их малосопоставимыми. Это, в свою очередь, не позволяет определить рациональные пути дальнейшей реабилитации таких пострадавших. До сих пор не усовершенствована методика интраоперационного тестирования глубины и тяжести поражения стволов плечевого сплетения. В результате этого не разработана адекватная программа лечения, которая оптимизировала бы хирургические пособия на каждом этапе проведения восстановительных и реабилитационных мероприятий. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать концепцию и научно обоснованную программу реабилитации пациентов с травмой стволов плечевого сплетения.

Задачи:

1. Сформулировать адекватные подходы к реабилитации пациентов с травмой плечевого сплетения на основе анализа результатов их хирургического лечения.

2. Изучить в эксперименте процессы регенерации в повреждённых нервах под воздействием отдельных физических факторов (магнитного поля, электростимуляции) и разработать методику прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропластики.

3. Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультра-вист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов.

4. Разработать диагностический алгоритм на основе дооперационного обследования, интраоперационного электронейромиографического тестирования проводимости и контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения с целью определения показаний к реконструктивным оперативным вмешательствам.

5. Разработать программу, включающую создание лечебно-тактических схем реабилитации пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения, основанных на электростимуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном комплексе для оптимизации исходов лечения.

6. Оценить эффективность реабилитации больных с травмой стволов плечевого сплетения по разработанной программе и сравнить с исходами лечения этой тяжелой категории пострадавших по стандартным методикам.

Новизна работы

Сформулированы концептуальные подходы к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения.

Разработана программа и лечебно-тактические схемы реабилитации пациентов с повреждениями плечевого сплетения.

Разработана в эксперименте и апробирована в клинической практике высокоинформативная диагностическая интраоперационная методика контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения.

Разработаны оригинальные методики прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейротрансплантации, которые позволили значительно оптимизировать нейрохирургический этап реабилитации.

Предложена рациональная программа послеоперационного лечения пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения в комплексе с электростимуляцией перемещенных мышечных лоскутов и использованием многофункционального оригинального ортеза.

Теоретическая значимость.

Теоретическая значимость работы заключается в уточнении механизмов регенерационных возможностей аксональных структур периферического нерва и влияния на них физических факторов.

Разработан концептуальный подход к модуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате.

Экспериментально доказана и научно обоснована возможность управления электроимпульсным воздействием на патофизиологические изменения, лежащие в основе денервационно-реиинервационных процессов в нервно-мышечном комплексе.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предлагаются следующие методики:

- способ интраоперационной диагностики уровня и тяжести повреждений стволов плечевого сплетения путём подэпиневрального введения неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак — 300, ультравист - 300);

- методика ускорения восстановления проводимости по периферическим нервам и стволам плечевого сплетения после их невролиза и аутоней-ропластики под воздействием электроимпульсного тока;

- алгоритм диагностики при первичном обращении пациентов с обоснованием необходимого объёма консервативного и/или оперативного вмешательства в каждом конкретном случае;

- алгоритм тактики хирургического лечения на основании данных ин-траоперационных ЭНМГ тестирования и контрастных рентгенологических исследований;

- алгоритм послеоперационного лечения больных с травмой плечевого сплетения с патогенетически обоснованным подбором медикаментозных средств и физиотерапии, с использованием функционального ортеза и электростимуляции пересаженной мышцы для увеличения мышечной массы и ускорения перестройки её функционального предназначения.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо «Новые возможности диагностики травм периферических нервов». Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров г.г. Саратова, Балаково, Энгельса. Разработаны и внедрены в клиническую практику медицинские технологии: «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва», «Способ прямой электростимуляции при замещении обширных дефектов периферических нервов аутонейространсплан-татом». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ неудовлетворительных исходов лечения травматических плекситов обосновывает формулирование концептуальных подходов к реабилитации этой тяжёлой категории пострадавших, заключающихся в раннем хирургическом вмешательстве, полноценной интраоперационной диагностике, использовании методик при оперативном лечении положительно влияющих на регенерационные процессы в нервной ткани и применении рациональной программы послеоперационной реабилитации.

2. Комплексная диагностика, включающая клинико-неврологическое до- и интраоперационное электронейрофизиологическое обследования, контрастирование стволов плечевого сплетения, определяют тактику лечения и позволяют разработать алгоритмы хирургической реабилитации.

3. Программа хирургической реабилитации, включающая создание лечебно-тактических схем, применение прямой длительной электростимуляции поврежденных нервных стволов после их невролиза и аутонейропластики и чрескожной электростимуляции перемещенных мышечных комплексов, что значительно оптимизирует этапы нейроортопедической реабилитации этого тяжелого контингента пострадавших.

4. Программа послеоперационной реабилитации, включающая медикаментозное, физиофункциональное лечение, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата с использованием многофункциональных ортезов ускоряет восстановление функции конечности и улучшает качество жизни этих пациентов.

выводы

1. Концептуальный подход к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения был разработан на основе анализа неудовлетворительных результатов хирургического лечения, связанных, в основном, с поздней и неполноценной диагностикой, запоздалым оперативным вмешательством и отсутствием эффективных методов воздействия на компенсаторно-восстановительные процессы в поврежденном нервно-мышечном комплексе.

2. Экспериментальные исследования влияния различных физических факторов (магнитного поля и электроимпульсного тока) отчётливо показали, что через 6 месяцев после нейрорафии и воздействия на ствол седалищного нерва животного электроимпульсным током регенерировало 86%, при облучении магнитным полем - 70% аксонов.

3. Экспериментально установлено, что процесс прорастания регенерирующих аксонов через аутонейротрансплантат достоверно (р<0,001) ускоряется под воздействием электроимпульсного тока. Об этом свидетельствуют данные подсчёта аксонов на поперечных срезах через месяц после аутоней-ропластики седалищного нерва у кроликов (основная группа - 58,83±0,64%, а в группе сравнения-19,5±0,48%).

4. Экспериментальными исследованиями установлено, что введение под эпиневрий нервных стволов 50% концентрации водорастворимых неионных контрастных препаратов (омнипак-300, ультравист-300) не вызывает токсической реакции со стороны нервной ткани. При этом разработана надежная и безопасная методика контрастирования,нервных стволов.

5. На основе контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения и интраоперационного электронейромиографического тестирования проводимости по ним разработан высокоинформативный диагностический алгоритм, позволяющий во многом планировать тактику лечения.

6. Сравнительный анализ результатов реабилитации пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения по разработанной программе с исходами лечения такой же категории больных по стандартным методикам показал, что применение прямой электростимуляции у пациентов основной группы при выполнении невролиза и аутонейропластики положительный исход получен в 83,3%, а в группе сравнения - лишь в 69,7% случаев. Данная методика позволяет на 13,6% улучшить результаты реабилитации этих пострадавших. При невротизации, где не применялась электростимуляция, получен только косметический эффект.

7. Нейромодуляция компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном комплексе легла в основу разработанной программы реабилитации и позволила оптимизировать нейрохирургические (невролиз, аутонейропластику и невротизацию) и ортопедические (тендомиопластика, артродез плеча и лопатки, артродез лучезапястного сустава) операции.

8. Положительные результаты хирургической в сочетании с методами консервативной реабилитации в общей сложности были получены у 84,5% пациентов с травмой стволов плечевого сплетении, при этом сократились сроки лечения на 2-2,5 месяца и значительно (в 1,8-2,4 раза) улучшилось качество жизни этой тяжёлой категории пострадавших.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя литературу, посвященную хирургической реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, мы не обнаружили работ, в которых бы чётко была изложена тактика лечения этих пациентов. В большинстве сообщений результаты лечения повреждений плечевого сплетения оцениваются используя различные подходы и критерии, что делает их мало сопоставимыми. Это, в свою очередь, не позволяет определить рациональные пути дальнейшей реабилитации таких пострадавших. До сих пор не усовершенствована методика интраоперационного тестирования глубины и тяжести поражения стволов плечевого сплетения. В результате этого не разработана адекватная программа лечения, которая оптимизировала бы хирургические пособия на каждом этапе проведения восстановительных и реабилитационных мероприятий. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Настоящее исследование основано на комплексном обследовании 335 больных с повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения, из которых 269 пациентов составили основную группу, 66 - вошли в группу сравнения. Лиц мужского пола среди них было 279, женского -56.

Самому молодому пациенту было 16, а пожилому - 75 лет. Следует отметить, что подавляющее большинство (80,6%) пациентов составили лица молодого трудоспособного возраста, у которых полученная травма стволов плечевого сплетения нередко приводила к ограничению трудоспособности либо стойкой инвалидности.

По механизму повреждения стволов плечевого сплетения наибольшую группу 186 (55,5%) составили пострадавшие, у которых повреждение нервных стволов возникло в результате их чрезмерной тракции. Компрессионный и ишемический механизмы наблюдались у 137 (40,8%) пациентов с травмой плечевого сплетения, а 12 (3,7%) пострадавших получили локальные повреждения нервных стволов.

Большинство пострадавших 248 (74,0%) были госпитализированы в нейрохирургическое отделение института через 6 и более месяцев после травмы.

У 183 (54,6) пациентов пострадали преимущественно верхние (паралич Дюшена-Эрба), у 76 (22,7%) - нижние (паралич Дежерина-Клюмпке) стволы плечевого сплетения, а ещё у 76 (22,7%) наблюдалось их тотальное повреждение.

Ретроспективно проанализированы истории болезни 66 пациентов с травмой стволов плечевого сплетения. Из них лиц мужского пола было 53, женского 13 человек. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. У 46 пострадавших был выполнен невролиз, у 20 аутонейропластика. Хирургические вмешательства у всех пациентов проводились с использованием стандартных методик, которые описаны в классических руководствах (Лурье А.С., 1968; Григорович К.А., 1981). Изучение отдаленных результатов показало, что хорошее восстановление функции нервно-мышечного комплекса наступило у 11 (16,7%), удовлетворительное у 23 (34,8%), неудовлетворительное у 32 (48,5%) больных.

Экспериментальный материал составил 201 животное: белые лабораторные крысы (75); кролики породы «Русская Шиншилла» (75); морские свинки (45); беспородные собаки (6) и 10 препаратов подкрыльцовых нервов умерших людей.

Для однотипной интерпретации степени и глубины чувствительных и двигательных нарушений у 335 пострадавших с травмой плечевого сплетения применялась балльная система, модифицированная и усовершенствованная в Российском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова (Григорович К.А.,1981). Интенсивность болевого синдрома изучалась по балльно-процентной шкале, разработанной в СарНИИТО (Нинель В.Г., 1995). Уровень депрессии исследовался по «Шкале Депрессии» (Кудряшов А.Ф., 1992).

Качество жизни пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения после нейроортопедических вмешательств определялось по опроснику «Нарушения функций руки» (Dash Outcome Measure), разработанного Американской академией ортопедической хирургии совместно с институтом «Труда и здоровья». Опросник из 30 утверждений, связанных с физическими действиями (21 вопрос), симптомами заболевания (6 вопросов), социально-ролевыми функциями (3 вопроса). Оценка производилась следующим образом: подсчитывалась сумма баллов по всем 30 вопросам. Максимальное число баллов 150, минимальное - 30. Полученная сумма баллов по специальной формуле преобразуется в 100 балльную шкалу оценки качества жизни. Чем выше количество баллов, тем хуже качество жизни.

В целях уточнения уровня, характера и степени травматического поражения стволов плечевого сплетения, а также для выявления сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата, применялись дополнительные методы обследования.

Первичное электронейромиографическое (ЭНМГ) обследование производилось всем больным при поступлении в стационар для определения уровня повреждения и степени нарушения проводимости нервных стволов. ЭНМГ-исследования выполнялись на электромиографе «Keypoint» (Дания) по стандартным методикам (Бадалян JI.O. и соавт., 1986; Гехт Б.М. и соавт., 1990).

Обзорная рентгенография произведена 30 пациентам, у которых повреждение нервов сочеталось с травмой опорно-двигательного аппарата. Исследования проводились на рентгеновском аппарате - «Tridoros optimatig Siemens 300» УРИ (Франция). Для выполнения рентгенограмм применялись стандартные укладки в зависимости от локализации перелома костей и травмы крупных суставов конечностей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена у 10 больных на аппарате «Siemens Magnetom Expert». Исследования выполнялось в Т, и Т2 режимах. Срезы делались шагом в 2 мм. Нейровизуализация спинного мозга и первичных стволов плечевого сплетения осуществлялась в аксиальной и фронтальной плоскостях.

У 4 больных с тракционным повреждением стволов плечевого сплетения производилась позитивная миелорадикулография. Для чего в положении больного на боку поражённой стороны в подпаутинные пространства спинного мозга на шейном уровне под контролем отечественного электронно-оптического преобразователя (марки «РТС № 05/04240») вводился неионный водорастворимый контрастный препарат (омнипак—300 либо ультравист-300) в количестве 8-10 мл. Убедившись, что контраст распространяется в нужном направлении, выполнялись передне -задние и 3-х четвертные рентгенограммы.

В экспериментах на животных и трупах умерших людей была отработана техника контрастирования нервного ствола, изучена способность к продвижению контраста по эпиневральной трубке и возможность визуализации нерва при рентгенографии. Контраст вводился подэпиневрально порциями (по 0,3-0,5 мл в зависимости от толщины нерва) до стойкого увеличения диаметра ствола нервного проводника в 1,5-2 раза по сравнению с исходным его размером.

Данная методика обеспечивала тугое заполнение эпиневральной трубки и вместе с тем позволяла избежать разрыва эпиневрия. Рентгенографию производили через 4-6 мин. после введения последней дозы контраста. Такая экспозиция была необходима для более равномерного распределения контраста и лучшей визуализации нерва на рентгенограмме.

Цифровой материал, полученный в процессе исследования был подвергнут статистической обработке с использованием критериев Стъюдента.

На 75 белых крысах, весом до 300 грамм, было изучено воздействие физических факторов (магнитного поля и электрических импульсов). Проведенными исследованиями установлено, что в 1-й серии опытов (25 животных) с применением магнитного поля (150 эрстед) скорость восстановления функции сшитого седалищного нерва не отличалась от таковой у животных контрольной группы. К 6-ти месячному сроку после операции нейрорафии электрофизиологические и гистологические данные оказались идентичными как в опытной серии, так и в группе контроля, что подтверждало отсутствие заметного влияния на регенеративные процессы магнитного поля при его воздействии на поврежденный периферический нерв.

Во 2-й серии опытов (25 животных) изучалось влияние электроимпульсного тока на процессы регенерации в стволе седалищного нерва крысы. Для этого животным к проксимальному участку сшитого нерва фиксировали электроды с помощью клея МК-6. Стимуляция осуществлялась током прямоугольной формы, длительностью 0,2 сек, с частотой 8 Гц и силой тока, при которой отмечалось четкое сокращение мышц в дистальных отделах конечностей (1,5 пороговой силы).

В опытной группе животных уже через месяц появлялись движения в парализованных конечностях. У животных контрольной группы первые признаки восстановления двигательных функций наблюдались только через. 1,5-2 месяца. Эти клинические результаты подтверждались электрофизиологическими и гистологическими данными.

Пороговая сила тока при раздражении нерва на 30 день после операции в опытной серии достигала 0,67 мА, что в 1,5 раза ниже данных, полученных в контрольной группе.

К 3-х месячному сроку функция седалищного нерва у крыс основной группы почти полностью восстановилась. Пороговая сила тока приближалась к норме (0,2 мА) неповрежденного ствола нерва животного и составляла 0,29 мА. Процент проросших аксонов через зону нейрорафии в основной группе достоверно (р<0,05) достигал 83, а в контрольной - только 68%.

К 6-ти месячному сроку после операции количество проросших аксонов на поперечных срезах седалищного нерва в серии животных, которым проводилась прямая ЭНС, увеличилась до 86%. В серии животных, подвергшихся воздействию магнитного поля, количество проросших аксонов осталось прежним (68%).

Таким образом, полученные экспериментальные данные обосновывают применение прямой электростимуляции при повреждении периферических нервов для ускорения процессов регенерации в стволе нерва.

В целях экспериментального изучения гистотоксичности при введении контрастных препаратов под эпиневрий нервного ствола были взяты современные и наименее токсичные водорастворимые неионные препараты (ом-нипак-300 и ультравист-300), которые идентичны по химической формуле и широко применяются для осуществления контрастной миелографии.

Эксперимент выполнен на 45 морских свинках, которых распределили на 9 серий, по 5 животных в каждой. Одной группе животных (1-я и 2-я серии) вводили неразведенный омнипак-300 под эпиневрий обнаженного седалищного нерва, другой (3-я и 4-я серии) - 50% водный раствор данного контраста. В 5-й, 6-й, 7-й и 8-й сериях животным аналогичным образом вводили ультравист-300. В контрольной 9-й серии (5 животных) под эпиневрий седалищного нерва вводили изотонический раствор хлорида натрия.

Взятие макропрепаратов седалищного нерва у животных производили на 7 и 14-е сутки после введения контрастного вещества. Препараты нервов контрольной группы животных подвергали гистологическому исследованию в те же сроки, что и опытных серий.

Обнаруженные к 7 и 14-дневному сроку наблюдения патологические изменения в препаратах седалищного нерва животных укладывались в гис-томорфологическую картину реактивного интерстициального воспаления, степень выраженности которого была наибольшей в группе животных, где вводились неразведенные (100%) контрастные препараты (омнипак-300 и ультавист-300). В этой связи для контрастирования нервных стволов целесообразно применять контрастные препараты, разведенные до 50% концентрации.

На 75-ти половозрелых кроликах изучено влияние электрических импульсов на темпы роста регенерирующих аксонов через аутонейротранс-плантат нервного ствола и разработана оптимальная методика его электростимуляции. Все животные были разделены на две группы. Группу сравнения составили 30 (1-я группа), а основную - 45 животных (2-я группа).

В целях определения эффективности электроимпульсного воздействия при нейротрансплантации 2-я группа (45 животных) была разделена на 5 серий опытов с различными вариантами расположения электродов.

В 1-й серии опытов электроды устанавливали на аутонейротрансплан-тат; во 2-й - один электрод имплантировали на проксимальный участок нерва, а другой — на трансплантат; в 3-й - один из электродов располагали на трансплантате, а другой - на дистальном участке нерва; в 4-й — один электрод располагали на проксимальном, а другой - на дистальном участке нерва; в 5-й электроды устанавливали в зоне нейрорафий с расчётом одновременного воздействия на участки седалищного нерва и трансплантат.

Во 2-й группе животных (основной) после замещения дефекта седалищного нерва аутотрансплантатом проводили ежедневные сеансы электростимуляции. С этой целью 3 раза в день, на протяжении 30 минут через имплантированные электроды подавали прямоугольные импульсы длительностью 0,1-0,2 мс, частотой 50-60 Гц и амплитудой 12-25 мВ в первые и последующие сутки.

Прежде чем приступить к изучению электрофизиологических показателей провели обследование 20 здоровых кроликов той же породы (контрольная группа). Среднее значение амплитуды М-ответа составило 12,4±4,4 мВ; СРВэфф - 44,7±1,4 м/с. Полученные результаты обработаны статистически с определением средних величин достоверности их различий с помощью критерия «р» по Стыоденту.

После месяца электростимуляции у животных 1-й группы средние цифры амплитуды М-ответа и СРВэфф. были соответственно (0,06±0,01 мВ и 25,0±2,8 м/с. У животных 2-й группы при электронейромиографическом обследовании удавалось получить М-ответ с мышц бедер оперированных конечностей. Несмотря на то, что величина амплитуды М-ответа в среднем равнялась всего 0,8±0,02 мВ, что составляло 7% от нормы, все же её величина была достоверно (р<0,05) больше, чем у животных 1-й группы.

Электромиографические исследования в 1-й (контрольной) группе не были выполнены из-за гибели животных через месяц после операции. У кроликов основной группы к 6-ти месяцам амплитуда М-ответа увеличивалась с 0,8±0,02 мВ до 5,0±0,04 мВ (т.е. достоверно в 6,1 раза, р<0,05), а СРВэфф до (54,0±2,3) м/с, что свидетельствовало о продолжении процессов регенерации, ремиелинизации и реиннервации аксонов.

Общие данные подсчёта регенерирующих аксонов показали, что через 30 суток количество проросших нервных волокон в аутотрансплантат у животных 1-й группы было незначительным 19,5±0,48%, а во 2-й группе животных, которым проводили электростимуляцию, процент их достоверно (р<0,001) составил 55,6± 1,23%, а к 3-6-ти месяцам после операции -58,8±1,3%.

Результаты прорастания регенерирующих аксонов через нейротранс-плантат во 2-й группе (основной)животных, которым были выполнены пять серий опытов с различными вариантами расположения электродов при ней-ропластике, показали, что в 1-й серии опытов результаты прорастания регенерирующих аксонов через трансплантат к месяцу после нейропластики составляли в среднем 23,5±0,5%; р<0,001, где стимулирующие электроды располагались непосредственно на самом трансплантате. Похожие цифры были и в 3-й серии опытов (29,4±0,65%; р<0,001), где один из электродов располагался на трансплантате, а другой — на дистальном участке седалищного нерва. Эта ситуация существенно не изменилась и к 6-ти месячному сроку после операции. Наилучшие результаты в изучаемые сроки были достигнуты в сериях опытов, где электроды размещались в непосредственной близости к зоне соединения трансплантата с проксимальными и дистальными участками седалищного нерва (5-я серия) и только непосредственно на этих участках (4я серия). Хотя значимость различия данных в этих сериях оказалась недостоверной, но количество проросших аксонов через трансплантат в 5-й было на 13,7% больше, чем в 4-й серии опытов.

Обследованы 269 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения. В результате электронейромиографического обследования только у 161 (59,8%) пациента выявлена картина полного нарушения проводимости, что на 13,4% меньше по сравнению с клиническими данными. У 108 (40,2%) пострадавших наблюдалась ЭНМГ картина частичного нарушения проводимости по стволам сплетения, из которых у 34 (12,7%) она была обнаружена только во время интраоперационного ЭНМГ тестирования. При ЭНМГ обследовании и интраоперационном нейрофизиологическом тестировании 76 пациентов с тотальным параличом конечностей у 7 (2,7%) из них были зарегистрированы признаки проводимости по стволам сплетения.

Рентгеноконтрастирование 98 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения выявило конусообразное сужение столба контрастного вещества у 32 (32,6%), истончение его у 45 (45,9%), обрыв столба контраста у 21 (21,5%) больных. Для сопоставления клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии были образованы 2 группы: в 1-ю вошли пациенты с частичной (39 человек), во 2-ю - с полным нарушением проводимости (27 человек) по стволам плечевого сплетения.

Было обнаружено, что из 39 (59,1%) пациентов с клиническими и электрофизиологическими признаками частичной проводимости стволов плечевого сплетения у 26 (39,4%) при их контрастировании обнаружено истончение столба контраста. У 13 (19,7%) пострадавших имелись конусообразное сужение и обрыв столба контраста. Напротив, из 27 (40,9%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения и полным нарушением проводимости у 19 (28,8%), во время контрастного исследования выявлен обрыв столба контраста и конусообразное его сужение, что свидетельствовало об отрыве корешков от спинного мозга либо о нарушении анатомической целостности спинальных нервов.

Результаты комплексного исследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения позволили разработать рабочий алгоритм комплексного обследования этой категории больных.

Опираясь на диагностический алгоритм, разработаны лечебно-тактические схемы реабилитационных мероприятий. Согласно разработанной лечебно-тактической схеме из 158 пострадавших у 101 (63,9%) был выполнен невролиз с последующей прямой электростимуляцией, у 46 (29,1%) -аутонейропластика с ПЭС и 11 (7%) невротизация.

После выполнения основного этапа операций (невролиза и аутонейропластики) на стволы плечевого сплетения с нарушенной проводимостью имплантировали эпиневрально по два электрода, лишенных изоляции на обоих концах длиной до 10 мм и фиксировали их к эпиневрию тонким кетгутом или полосками «ТахоКомба» на расстоянии не менее 5 мм один от другого с целью предупреждения их замыкания. Свободные концы электродов выводились на кожу через ее проколы толстой иглой рядом с операционной раной (на 2-3 см от неё) и укреплялись шелковыми швами. Операционная рана зашивалась наглухо, закрывалась асептической повязкой.

Операции аутонейропластики также завершались имплантацией электродов в зону швов повреждённого нерва и свободного нейротрансплантата. Перед имплантацией концы электродов освобождали от изоляции, подвергали разволокнению на составляющие жгут проволочки, которыми обхватывали по окружности ствол нерва. Одним электродом захватывали одновременно как проксимальный конец повреждённого нерва на расстоянии 5-10 мм выше уровня шва, так и трансплантат. Второй электрод располагали аналогичным образом ниже уровня нейрорафии на дистальном конце повреждённого нерва, но так, чтобы активный конец его был направлен навстречу первому электроду. Этот вариант был наиболее оптимален, что доказано экспериментальными исследованиями.

Как правило, оптимальные параметры соответствовали: амплитуда 2-20 мА, частота импульсов 60-80 Гц, длительность 0,1-0,5 мс. В послеоперационном периоде, через 2-3 дня, начинали электростимуляцию, используя индивидуально подобранные параметры. В течение дня проводили 3 сеанса продолжительностью 20-30 минут. Общий курс электростимуляции составлял в среднем 3-4 недели. Еженедельно в ходе лечебной электростимуляции осуществляли ЭНМГ контроль восстановления проводимости по аксонам нерва. Опираясь на клинические и ЭНМГ исследования, разработана оптимальная методика электростимуляции стволов плечевого сплетения с последующей коррекцией её параметров.

В процессе длительной прямой электростимуляции осуществлялся еженедельный ЭНМГ-мониторинг для коррекции параметров стимуляции. В начале курса ПЭС время сеанса не превышало в среднем 20 минут при трехкратном стимулировании в течение суток. При попытках увеличить продолжительность сеанса в 83% случаев амплитуда вызванного мышечного ответа снижалась практически до нулевых цифр. Но в последующие 10-14 дней амплитуда вызванного мышечного ответа не снижалась в течение 25-30 минут, что и позволяло увеличить время стимуляции до 30 минут. Корректировка времени сеанса ПЭС требовалась через 2 недели от ее начала. Отсутствие М-ответа при подаче стимула на электроды расценивалась как перегрузка нервно-мышечного аппарата, что заставляло уменьшать продолжительность сеанса у этих пациентов.

Ортопедические пособия выполнены 111 пострадавшим с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения.

Согласно разработанной лечебно-тактической схеме реабилитации показаниями для выполнения артродезирующих и тендомиопластических операций служат непоправимые (преганглионарные) повреждения стволов плечевого сплетения и безуспешность предыдущих нейрохирургических вмешательств (невролиз, аутонейропластика, невротизация) при отсутствии клинических и нейрофизиологических признаков восстановления функции нервно-мышечного комплекса в ближайшие 6 месяцев с момента операции у такого рода пострадавших.

Артродез плечевого сустава и лопатки производился при выпадении функции подкрыльцового нерва, но с сохранностью функции надостной и лопаточных мышц, а артродез лучезапястных суставов выполнялся при массивных повреждениях мягких тканей в этой области. Восстановительные операции на так называемой «вращающей манжете» плеча выполнялись при непоправимых нарушениях функции подкрыльцового нерва. Пересадка широчайшей мышцы спины на 2-х главую и части 3-х главой мышцы на сухожилие 2-х главой использовались при непоправимых повреждениях кожно-мышечного нерва. Пересадка сухожилий сгибателей кисти на сухожилия разгибателей кисти и пальцев производилась при непоправимом выпадении функции лучевого нерва. Операция по методике Стеиндлера выполнялась при поражении функции кожно-мышечного нерва.

Ближайшие положительные признаки, свидетельствующие о восстановлении функции стволов плечевого сплетения, удавалось уловить только после завершения курса (в среднем 4,7±0,22 недели) прямой электростимуляции при электронейромиографическом исследовании только у 101 (37,5%) из 269 пострадавших основной группы.

Изучение ближайших результатов у остальных 168 (62,5%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, которым выполнялись аутоней-ропластика, невротизация, артродезирование суставов и тендомиопластика согласно разработанным лечебно-тактическим схемам, было нецелесообразным и нами не проводилось.

Отдаленные результаты нейрохирургического этапа реабилитации больных с травмой плечевого сплетения изучены в общей сложности у 273 (81,5%) из<335 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения. Среди них 96'пациентам основной группы и 66 - группы сравнения были выполнены нейрохирургические вмешательства, а 111 пострадавшим производились различные ортопедические операции. Изучение отдалённых результатов осуществлялось путём анкетирования, амбулаторного клиниконеврологического и электронейромиографического обследования через год и несколько лет после операции.

Для интерпретации результатов лечения использовалась 3-х балльная классическая схема: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные исходы.

Под хорошим результатом подразумевалось отсутствие либо наличие незначительных болевых ощущений, восстановление мышечной силы в парализованных мышцах до 4-5 баллов и регресс чувствительных расстройств, которые подтверждались положительной динамикой ЭНМГ показателей и значительным улучшением качества жизни более чем на 50%.

При удовлетворительном исходе отмечались незначительные боли в руке, не требующие приёма анальгетиков. Восстановление мышечной силы и регресс чувствительных расстройств не превышали 3-х баллов. Качество жизни при этом улучшалось не более чем на 50%. Изредка возникали небольшие болевые ощущения и дискомфорт.

Неудовлетворительная оценка выставлялась при отсутствии положительной динамики в неврологическом статусе и сохраняющемся или даже усиливающемся болевом синдроме. Качество жизни при этом оставалось на прежнем уровне или даже ухудшалось.

Отдалённые результаты невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения изучены у 69 (59,5%) из 96 пациентов основной группы, которым применялись разработанные методы прямой электронейростимуля-ции (ПЭС). Группу сравнения составили 46 пострадавших, которым выполняли аналогичные операции, но не применялась ПЭС.

В основной группе из 69 пострадавших у 18 (26%) отмечены хорошие результаты в виде увеличения мышечной силы (до 4-5 баллов) и быстрым нарастанием объема активных движений в конечностях, у 40 (58%) наблюдался удовлетворительный результат, который характеризовался повышением мышечной силы до 3-4 баллов. Регресс чувствительных расстройств у этих больных опережал восстановление двигательных нарушений и составил

4-5 баллов. В данном случае хорошие и удовлетворительные результаты объединены в одну группу для удобства их интерпретации. Неудовлетворительные исходы получены у 11 (16%). Они, по нашему мнению, обусловлены поздним (через 2-3 года и более) выполнением оперативного вмешательства.

В группе сравнения из 46 пациентов у 32 (70,1%) получены положительные, а у 14 (29,9%) — неудовлетворительные исходы. Примечательно, что из 32 пациентов с положительными результатами лечения, только у 3 (7,1 %) наблюдался хороший, а у остальных 29 (63%) - удовлетворительный эффект. Эти результаты подтверждались электрофизиологическими данными, анализ которых через 12 месяцев после выполнения невролиза и прямой длительной электростимуляции в группе пациентов с положительными результатами лечения выявил нормализацию проводимости по стволам плечевого сплетения.

Таким образом, хорошие результаты лечения в основной группе превышали таковые у пострадавших контрольной в 6 раз, а неудовлетворительных исходов в контрольной группе было зарегистрировано почти в 1,5 раза больше, чем в основной. Это свидетельствует о положительном влиянии электроимпульсного тока на процессы регенерации в нервной ткани.

Невротизация стволов плечевого сплетения была выполнена 11 пациентам, а отдалённые результаты были изучены только у 6 человек. Однако исходы этих оперативных вмешательств в функциональном плане оказались неудовлетворительными и имели только косметический эффект.

Аутонейропластика выполнены у 46 пострадавших, но отдаленные результаты проведенного лечения изучены только у 21 пострадавшего.

Из 17 (80,1%) пациентов основной группы у 4 (19,1%) получено хорошее (М4,Ч4), а у 13 (61,8%) - удовлетворительное (М3,Ч3) восстановление функциональной активности нервно-мышечного комплекса. Неудовлетворительные исходы (М2,Ч2) были зарегистрированы у 4 (19,1%) пострадавших и связаны, по всей вероятности, с неполноценными курсами реабилитации после выписки из стационара.

В группе сравнения из 20 пациентов у 14 (70%) получены положительные, а у 6 (30%) - неудовлетворительные исходы. Следует отметить, что из 14 пациентов с положительными результатами лечения, только у 2 наблюдался хороший, а у остальных 12 - удовлетворительный эффект.

Положительные результаты при аутонейропластике достигнуты у 80,9% основной группы, что только на 10,9% выше, чем в группе сравнения. Однако число хороших результатов лечения в основной группе было в 2 раза больше.

Для получения положительных клинических результатов у больных в группе сравнения потребовалось в среднем 145,0±4,0 дней, что составило 4-5 30-ти дневных реабилитационных курсов лечения в год. Напротив, положительные результаты оперативных вмешательств у пациентов основной группы достигнуты в среднем за 90,0±5,0 дней, что составило всего 3 курса.

Сравнительный анализ ЭНМГ показателей больных с положительными результатами через год после нейрохирургических пособий показал, что у 58 пациентов основной группы, которым выполнен невролиз с последующей ПЭС, амплитуда М-ответа составляла в среднем 1,5±0,07 мВ, СПИэфф. -57,3±2,3 м/с. У 17 пострадавших основной группы были зарегистрированы достоверные (р<0,05) значения амплитуды М-ответа, составляющие в среднем 0,2±0,05 мВ и показателей СПИэфф. в среднем 51,8±3,05 м/с, которые приближались к средним цифрам: амплитуда М-ответа 6,9±0,6 мВ, СПИэфф. 66,05±3,48 м/с здоровой руки. В группе сравнения достоверно ниже (р<0,05) оказались и показатели электрофизиологических исследований. У 14 пациентов с положительными исходами через год после нейротрансплантации амплитуда М-ответа в среднем не превышала цифр 0,11±0,01 мВ, а СПИэфф. -30,4±2,17 м/с.

В итоге клинико-нейрофизиологические исследования, выполненные в отдаленные сроки у 75 (83,3%) пациентов основной группы с положительными исходами нейрохирургического этапа реабилитации, подтверждали преимущество разработанных методов прямой электростимуляции поврежденных стволов плечевого сплетения и позволяли эффективно управлять процессами регенерации поврежденных нейрональных структур и восстановлением функции нервно-мышечного комплекса.

Отдаленные результаты после ортопедических пособий изучены у 111 пострадавших с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения. Поскольку эти ортопедические пособия осуществлялись с целью восстановления, хотя бы частично, полезной функции конечности в каждом конкретном случае, то и оценка полученных результатов была различной. Поэтому для изучения отдалённых результатов все больные были распределены на три группы в зависимости от функционального дефекта.

В 1-ю группу вошли 50 (45%) пациентов с нарушением функции сгибания предплечья в локтевом суставе, во 2-ю 27 (24,4%) - с отсутствием отведения плеча, в 3-ю 34 (30,6%) - с нарушением «схвата» кисти.

Хорошим результатом реабилитации у 17 пациентов 1-й группы считали в тех случаях, если сгибание в локтевом суставе достигало угла в среднем 83,5±4,9 градусов при мышечной силе не менее М4 баллов. К удовлетворительным исходам у 23 больных относили наличие у них активного сгибания в суставе до угла в среднем 64,5±2,8 градусов с силой мышц до М3 балла. У 10 пострадавших с неудовлетворительными исходами угол сгибания в суставе не превышал в среднем 46,7±4,67 градусов, а мышечная сила - М2 балла.

Под хорошим результатом у 18 больных 2-й группы подразумевали тех, у кого угол отведения плеча достигал в среднем 81,7±4,5 градусов с силой мышц до М4 баллов. В эту же группу были отнесены 4 пациента с артродезом плеча и лопатки, у которых угол отведения плеча на 15-20 градусов обосновывался анатомо-физиологической дозволенностью. Удовлетворительный исход у 7 пациентов считался в случаях, когда угол отведения плеча составлял в среднем 62,1 ±8,87 градусов, а мышечная сила не превышала М3 балла. Неудовлетворительный результат лечения наблюдался у 2 пострадавших, где угол отведения плеча был менее 60 градусов, а мышечная сила равнялась М2 баллам.

У больных 3-й группы хорошие результаты были получены у 21 больного после пересадки сухожилий сгибателей кисти на разгибатели кисти и пальцев. В этих случаях осуществлялся полноценный «схват» кисти за счёт активного разгибания пальцев. Удовлетворительный результат достигнут у 9 пострадавших, которым выполнялся артродез лучезапястного сустава в функционально выгодном положении. У этих пациентов функция «схвата» кисти страдала из-за отсутствия активного разгибания пальцев. Неудовлетворительные. исходы наблюдались у 4 пострадавших с несостоявшимся артро-дезом сустава (1 пациент) и рубцово-спаечным процессом в области транспозиции сухожилий (3 пациента).

Сухожильно-мышечная пластика, как свидетельствуют полученные результаты, может быть эффективна при выполнении нескольких условий. Мышца, предназначенная для пересадки, должна быть достаточно мощной, здоровой, по своей функции синергичной парализованной, иметь нужную длину для осуществления перемещения. Транспозиция мышцы должна выполняться по самому короткому и прямому пути к месту прикрепления с небольшим натяжением для использования полной ее мощности (тяги). Конечность не должна иметь контрактур. Известно также, что перемещенная мышца теряет силу тяги примерно на одну треть, это всегда нужно иметь в виду при попытках получить удовлетворительный функциональный результат. Послеоперационное ведение таких пациентов представляет собой сложную задачу. Необходимо стремиться предотвратить или уменьшить образование грубых рубцов и спаек по ходу движения мышцы или сухожилия по вновь образованному «туннелю» в мягких тканях конечности и попытаться увеличить силу пересаженной мышцы путем ее тренировки. Результаты наших исследований совпадают с данными других авторов (Краснов А.Ф. и соавт., 1999; Сидорович P.P., 2004).

Наилучшие результаты получены при лечении пациентов с преимущественным поражением лучевого нерва, которым выполнено перемещение сухожилий действующих сгибателей кисти на сухожилия парализованных разгибателей пальцев кисти (для улучшения разгибания/сгибания пальцев).

Примерно о таких же исходах сообщают другие авторы (Куклин И.А. и соавт., 1994).

Функционально полезный объём движений в плечевом суставе удалось добиться восстановлением вращающей манжеты плеча у лиц с непоправимым повреждением подкрыльцового нерва при грубой травме стволов плечевого сплетения. Наши результаты созвучны с данными других авторов (Кондырев Н.М. и соавт., 2007; Прудников О.Е. и соавт., 2007).

Операции перемещения широчайшей мышцы спины на сосудисто-нервной ножке на мышцы плечевого пояса (в том числе и дельтовидную), позволили вернуть функцию сгибания предплечья, стабилизировать плечевой сустав и устранить риск дислокации головки плеча. Перемещение сгибателей предплечья на плечо, сухожилия трехглавой мышцы на предплечье позволило достичь угла сгибания предплечья до функционально значимого уровня. При грубом параличе Дюшена-Эрба, осложнённом болевым синдромом, преимущество отдавали операции пластики широчайшей мышцей спины, где, помимо восстановления двигательной функции руки, возможно снижение интенсивности болевого синдрома за счёт стабилизации плечевого сустава.

Эффективность реабилитации после тендомиопластических операций существенно повышается при использовании ортопедического многофункционального аппарата-ортеза. Его целесообразно, по нашему опыту, применять как в послеоперационном периоде, так и для самообслуживания больных, в том числе и при тотальном параличе стволов плечевого сплетения (Паршиков М.В. и соавт. 2007).

Таким образом, положительные исходы лечения после ортопедического этапа реабилитации составили у 95 (85,6%), а неудовлетворительные — у 16 (14,4%) пациентов, которые согласуются с данными современных источников' отечественных и зарубежных авторов (Новиков M.JI. и соавт., 2007; Chen, Ju-wu. et al., 1999).

Анализ неудовлетворительных исходов лечения позволил сформулировать концептуальные подходы к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, которые заключаются в раннем хирургическом вмешательстве, исчерпывающей интраоперационной диагностике, применении прямого длительного электроимпульсного воздействия на нервно-мышечный комплекс с целью управления компенсаторно-восстановительными процессами в нём и в разработке программ хирургического и послеоперационного адекватного лечения.

Для упрощения анализа качества жизни хорошие и удовлетворительные результаты объединены в группу положительных исходов. Качество жизни 269 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения до оперативных вмешательств существенно страдало и в среднем составляло 74,8±2,8 баллов. При получении положительных результатов у 72 пациентов этот показатель у них в среднем составил 31,6±1,63 баллов, что достоверно (р<0,05) свидетельствовало об улучшении качества их жизни в 2,4 раза, а в группе с неудовлетворительными исходами лечения 81,7±3,2 баллов этот показатель указывал на снижение его в среднем на 6,9±0,2 баллов по сравнению с баллами у больных до лечения.

При получении положительных результатов у 95 пациентов после ортопедических операций этот показатель в среднем составил 57,3± 1,63 баллов, что свидетельствовало об улучшении качества их жизни только в среднем на 17,5±1,17. Однако в группе с неудовлетворительными исходами лечения этот показатель указывал на снижение уровня качества жизни в среднем на 16,0±2,0 баллов по сравнению с баллами у больных до лечения.

Несмотря на то, что в группе пациентов после ортопедических операций положительные результаты лечения оказались выше 85,6%, чем в группе, в которой выполнялись нейрохирургические вмешательства 83,3%, но-ка-чество реабилитации у этих больных было выше, о чём свидетельствовали большее число хороших исходов лечения и улучшения качества жизни в 2,4 раза.

Таким образом, полученные результаты показали, что сформулированная концепция хирургического лечения и научно обоснованная программа хирургической и консервативной реабилитации позволили достигнуть положительных результатов у 84,5% пациентов с травмой стволов плечевого сплетения, сократить сроки реабилитации на 2-2,5 месяца и значительно в 1,8-2,4 раза улучшить качество жизни.