Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Особенности клиники и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения у детей

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

САНИ Танко Мохаммед

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.28-Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Санкт-Петербургской--медицинской академи последипломного образования и Российском научно исследовательско нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова.

Научный руководитель:

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение -

Лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор НЛ.Рябуха

кандидат медицинских наук Т.Н.Трофимова кандидат медицинских наук Г.С:Кокин

доктор медицинских наук В.Г.Горбунова

Военно-Медицинская академия

Защита диссертации состоится " <Р" ^ 1998г. в // часов

на заседании диссертационного совета Д 084.23,01 в Российском научно-

исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова (192104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, Д.12).

Автореферат разослан"_

6 ..

К/

1998 г.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке инстшута.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С .Л. Ядук.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Повреждения плечевого сплетения относятся к наиболее тяжелым из всей травмы периферической нервной системы; в 60-80% случаях они являются причиной глубокой и длительной инвалидизации (Шевелев И.Н. с соавт., 1989; D.Hunt,1991; Fujioka Н. et al, 1992; H.Kawai, 1994.)

У детей повреждения плечевого сплетения чаще всего наблюдаются во время родов, составляя 0,2-0,38% новорожденных (Божко O.JI.,1972., Солдатова Л.П., 1973., Марголин Э.Г., 1994.),а в постнатальном периоде встречаются редко. По данным Говенько Ф.С. (1991) из 310 детей с повреждением периферических нервов постнатальная травма плечевого сплетения наблюдалась у 21 ( 6,2%) ребенка; наиболее частой причиной являлась закрытая тракционная травма, реже открытые и ятрогенные повреждения (Берснев В.П. с соавт., 1988, Говенько Ф.С., 1985.)

Сложность анатомо-топографических взаимоотношений корешков и нервных стволов плечевого сплетения с крупными артериями и венами этой области, значительные трудности в диагностике степени и локализации повреждений, особенно в остром периоде у детей, технические сложности и определенный риск оперативного вмешательства, обуславливают неоднозначное отношение нейрохирургов к хирургическому лечению. Некоторые негативно относятся к оперативному лечению повреждений стволов плечевого сплетения, особенно к тракциошшм с отрывом корешков от спинного мозга, считая его не эффективным, предпочитают консервативную терапию (Кодыров Н.К., 1986; R.S.Boomer, 1988; J.C.Kaye, 1988. Hawthorn J.E at.all., 1993.)

Но большая часть нейрохирургов считает целесообразным оперативное лечение не только при частичном, но и при тотальном

повреждении стволов плечевого сплетения (Берснев В.П., 1995, Говенько Ф.С. 1998, Оглезнев К.Я. 1989 Шевелев И.Н. с соавт., 1989).

До настоящего времени нет единого мнения в определении четких показаний к операции, наиболее оптимальных сроках ее проведения после травмы, так же как и в выборе характера хирургического вмешательства в зависимости от локализации и степени повреждения. У определенного количества пострадавших, преимущественно взрослого контингента, при проведении только внешнего или внутреннего невролиза стволов плечевого сплетения, а также ангиолиза были получены положительные результаты (Берснев В.П., 1985; Говенько Ф.С., 1985; А.СШагаказ, 1993). При повреждениях острыми предметами или огнестрельных ранениях стволов плечевого сплетения осуществляли шов поврежденных корешков или стволов (Григорович К.А., 1981, Говенько Ф.С., 1985, 1998 ). В последние годы у детей, а также и взрослых при высоком повреждении стволов плечевого сплетения широко используется методика невротизации различными нервами (Говенько Ф.С., Борода Ю.И., 1992 Шевелев Н.Н. с соавт.,1989., КГАгге 1994, Н.Кашал, Б.Уатапк^о 1994). Однако результаты хирургического лечения повреждений плечевого сплетения не удовлетворяют клиницистов, в связи с этим очевидна актуальность данной проблемы и ее не только медицинская, но и социально-экономическая значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить диагностику и результаты лечения повреждений плечевого сплетения у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. В зависимости от механизма травмы, локализации и степени

нарушения проводимости уточнить особенности клиники, диагностики повреждений стволов плечевого сплетения у детей.

2. Усовершенствовать методы диагностики, оценки степени и локализации повреждения плечевого сплетения.

3. Определить показания к наиболее целесообразному ' способу хирургического лечения в зависимости от степени и уровня повреждения.

4. Провести сравнительную оценку результатов при использовании различных методов хирургического и консервативного лечения повреждений стволов плечевого сплетения у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Изучена клиника повреждений плечевого сплетения у детей в постнатальном периоде в зависимости от локализации, степени нарушения проводимости стволов и проведена сравнительная оценка с клинической симптоматикой родовой травмы сплетения. :

Разработанная методика МРТ-диагностики повреждений плечевого сплетения позволяет наряду с клиникой и электрофизиологическими методами исследования, установить уровень повреждения (перерыва ствола), а также отрыва корешка от спинного мозга и ставить показания к проведению наиболее оптимальной операции уже в более раннем периоде.

Показала эффективность реконструктивных операций при преганглионарных повреждениях с отрывом корешков от спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Ранняя диагностика локализации и степени повреждения плечевого сплетения с помощью комплексных методов обследования и особенно с использованием МРТ, позволяет при полном перерыве стаола (нерва) ставить показания к операции в раннем периоде до развития выраженных

дегенеративных изменений в мышцах и суставах верхней конечности и обеспечивает лучшие результаты хирургического лечения.

При высоком повреждении плечевого сплетения (отрыве корешков от спинного мозга или у межпозвоночных отверстий) показана невротизация стволов с помощью различных нервов-невротизаторов. При повреждениях плечевого сплетения с неполным нарушением проводимости предпочтительно делать невролиз (наружный или/и внутренний) с последующей электростимуляцией или облучением лучами лазера через подведенные к нервам электроды или световоды.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Клиническая симптоматика, данные электрофизиологического обследования и МРТ позволяют диагностировать уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения у большинства детей в раннем периоде и пересмотреть показания к различных видам оперативных вмешательств, а также избирать более ранние сроки их проведения после травмы - до развития грубых дистрофических изменений в мышечно-костно-суставном аппарате конечности.

При убедительных данных нарушения анатомической целостности корешков или ствола (стволов) плечевого сплетения оперативные вмешательства следует рекомендовать в течение 1-2 месяцев после травмы.

Применение микрохирургической техники, дифференцированных методов хирургических вмешательств и различных видов консервативной терапии позволило получить положительные результаты в 69,6% наблюдений в ближайшем и 84,6% в отдаленном периоде полезное восстановление функции конечности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы обсуждены на заседании кафедры нейрохирургии "ПбМАПО (1997), заседании проблемной комиссии в РНХИ им. проф. ^.ЛЛоленова (1998). По данным исследования сделан доклад "Некоторые фоблемы диагностики и лечения повреждений плечевого сплетения у детей" га 507-ом заседании Ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (1997).

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры нейрохирургии (1997), на проблемной комиссии N.8 . "Нервные и психические заболевания" и заседании ученого совета хирургического факультета СПБ МАЛО (1997), на конференции нейрохирургов и невропатологов (Саратов, 1997), I конгрессе неврологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических нейропсихологов Юга России (Ставрополь, 1998), конференции, посвященной памяти Н.Н.Бурденко (Пенза, 1998).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанная система диагностики и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения у детей внедрена в клинике РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, в нейрохирургическом отделении городской Клинической больницы N2 (Санкт-Петербург) и Ленинградской областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры нейрохирургии СПБ МАЛО.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертации изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 10 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит 130 источников, в том числе 80 - отечественных и 50 -зарубежных авторов. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на сравнительном анализе данных комплексног обследования 2-х групп больных детского возраста. К первой групп отнесены 26 детей с повреждением плечевого сплетения в постнатально! периоде, ко второй группе-25 пациентов с травмой при родах.

Собственных клинических наблюдений было 17, архивных - 34. Больны находились в отделении нейрохирургии детского возраста РНХИ им. про(| А.Л.Поленова с 1988 по 1997 г.;-. Распределение по полу и возрасту детей повреждением стволов плечевого сплетения в постнатальном периоде и в время родов было следующим: 21 (41.2%) из 51 больных были до 5 лет, 1 (33.3%) - в возрасте 6-10, 11 (21.6%) -11 -15 и 2 (3.9%) - более 16 лет. Из 5 больного 34 (66.7%) были мужского и 17 (33.3%) женского пола. Подавляюще большинство пациентов были в возрасте до 15 лет (96.1%) и лишь 3.9/ старше 15 лет. (Табл.1)

Таблица

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (в годах)

До 5 лет 6-10 лет 11-15 лет Более 16 лет Всего

Муж. 3/10* 9/1 9 2 23/11

Жен. 1/7 2/5 -/2 - 3/14

Всего 4/17 11/6 9/2 2 26/25

""Примечание: в числителе показано число больных, получавших травму I постнатальном периоде, в знаменателе - во время родов.

Таблица 2

Механизм повреждения плечевого сплетения у детей в постнатальном периоде.

Пол Механизм травмы

Автоавария Удар Вовлечение Огнестре- Поврежде- Всего

(тракционные тяжелым руки во льные ние после

повреждения) предметом вращающий ранения удаления

области ся опухоли

плеча механизм

Муж. 15 4 2 1 1 23

Жен. 1 1 - - 1 3

Всего 16 5 2 1 2 26

У всех 25 детей, получивших травму во время родов, имелся только тракционный механизм повреждения.

С целью решения поставленных задач, выявлении локализации и степени повреждения стволов плечевого сплетения, нами использован нейрохирургический диагностический комплекс, включающий клинико-неврологическое, электрофизиологическое, рентгенологическое обследование, включая КТ, в отдельных случаях МРТ.

При клинико-неврологическом обследовании помимо жалоб больного, анамнестических сведений, позволяющих выяснить механизм травмы, предполагать степень и локализацию повреждения стволов плечевого сплетения, большое значение придавали тщательному осмотру, пальпации боковой поверхности шеи, над- и подключичной,подмышечной областей с целью выявления локальной болезненности стволов, наличие невромы, симптома Тинеля, изучению нарушений движений, чувствительности, рефлексов, трофики тканей верхней конечности.

Для количественной оценки силы мышц и движений нами использована балльная система, усовершенстаованнаяВ.П-Берсневым с соавт. (1993).

Применение балльной оценки силы и движений в динамике наблюдения после травмы до операции, а также в послеоперационном периоде позволяет судить о степени повреждения, наличии или отсутствия регенерации нерва.

Не менее важной задачей является обследование чувствительности, локализации и степени ее нарушений.

Чувствительность обследована с использованием балльной системы оценки.

Таблица 3

Схема оценки чувствительности

Баллы Состояние чувствительности

0 Отсутствие чувствительности в автономной зон< иннервации нерва (нервов)

1 Восприятие боли при грубом уколе тупой иглой

2 То же восприятие боли и температуры от 15°С д( 20°С и 45°С до 50°С

3 Восприятие боли на уколы острой иглой, тактильной температурной и дискриминационной чувстви телыюсти двух точек от 20 до 50 мм

4 Восприятие всех видов чувствительноста дискриминация двух точек от 7 до 20 мм, появлени элементов стереогноза

5 Нормальное восприятие всех видов чувствительности

В диагностическом комплексе существенное значение имее обследование нейроофтальмолога; при преганглионарном поражении

больных выявляется синдром Горнера-Клода Бернара, выраженный в различной степени. В наших наблюдениях этот синдром был выявлен у 13 (50%) детей из 26.

Рентгенологическое обследование детей с повреждением плечевого сплетения является важным, учитывая то обстоятельство, что стволы могут травмироваться на различном уровне, вследствие перелома позвоночника, ключицы, а также сочетанных повреждений 19 (73,1%) больных из 26.

Особое место в диагностике преганглионарных повреждений плечевого сплетения (отрыва шейных корешков от спинного мозга) занимает контрастная рентгенография. 6 (23,1%) больным из 26 была осуществлена пневмомиелография, а у 14 (53,1%) миелография контрастными веществами (амипак, омнипак).

Одним из высокоинформативных неинвазивных методов диагностики степени и уровня повреждения плечевого сплетения является МРТ.

Нами разработана программа МРТ плечевого сплетения, по которой было обследовано 15 пациентов, из них 5 больных с заболеваниями органов грудной клетки, 10 больных с патологией щитовидной железы и с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. При исследовании были использованы катушки для всего тела, округлая и седловидная катушки для шеи, поверхностная катушка для плечевого сустава. Были получены TI-ВИ и Т2-ВИ (импульсные последовательности) в аксиальных, сагиттальных и корональных плоскостях.

Как показало наше исследование, использование модификаций шейных катушек было оптимальным, когда в качестве задачи исследования ставилась оценка спинного мозга, корешков, ганглионов, проксимальных отделов нервов (оптимальны сагиттальная, корональная и аксиальная плоскости). Катушка, предназначенная для исследования тела, позволяла получить информацию о дистальных отделах плечевых сплетений (оптимальны корональная и аксиальная плоскости).

Для получения всеобъемлющей информации о состоянии сплетения ] прилежащих тканей необходимо получить Т1- и Т2-ВИ в двух взаимн< перпендикулярных плоскостях. Как показано наше исследование, наиболе! информативным для оценки анатомо-топографических соотношений оказалос! Т1-ВИ, тогда как при различных патологических состояниях, благодаря свое! высокой чувствительности, неоценимую помощь оказывало Т2-ВИ.

Нервные стволы хорошо визуализировались на Т1-ВИ в виде линейны; структур, соответствующей локализации и характерной двухконтурности. Е норме центральные отделы имели более высокую интенсивность сигнала, чтс подчеркивалось более низкой интенсивностью сигнала от его оболочки Толщина нервных стволов в норме изменялась в зависимости от уровня замер; и варьировала от 0,25 до 0,49 см.

Из методов электрофизиологического исследования нами использование! следующие: классическая электродиагностика, исследование кривой "интенсивность-длительность", элекгромиография, исследование вызванных мышечных потенциалов и скорости проведения двигательных волокон нерва.

Исследование потоотделения, нингидриновая проба, термометрия и другие.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании комплексного клинического обследования 26 пострадавших с посгнатальной травмой плечевого сплетения было выявлено тотальное повреждение стволов плечевого сплетения у 13 (50%) пациентов, верхнего первичного ствола изолированно - 8 (30,7%) в сочетании со средним первичным стволом- 4 (15,3%), нижнего первичного ствола - 1 (4%).

Полное нарушение проводимости стволов наблюдалось у 9 (34,6%) из 26 пациентов, частичное - 17 (65,3%). В 14 (53,8%) наблюдениях имелось

повреждение на преганглионарном, 12 (46,2%) - на постганглионарном уровне.

Особенностью постнатальной травмы плечевого сплетения у детей является частое сочетание ее с повреждениями костей конечностей, ребер, позвоночника, черепа и головного мозга, внутренних органов - в 19 (73%) наблюдений. Тяжелое состояние больных, обусловленное ушибом головного мозга тяжелой степени или шоком, вызывает значительные затруднения в ранней диагностике повреждений плечевого сплетения, являясь основанием для отсрочки хирургического вмешательства. В таких случаях клиническая картина характеризовалась двигательными, чувствительными, трофическими и вегетативно-сосудистыми нарушениями конечности в зависимости от локализации повреждений плечевого сплетения и степени нарушения проводимости стволов. В основном, она соответствовала симптоматике повреждения у взрослых. Но у детей, особенно младшей возрастной группы, нередко трудно выяснить степень и локализацию повреждений на основании клинического обследования, особенно в раннем периоде после травмы, так как сложно оценить нарушения силы и движений. Кроме того, у детей возможно замещение функции денервированных мышц соседними, иннервация которых сохранена. Распространенность и глубину чувствительных нарушений у детей определить сложно из-за боязни ребенка болезненности и неадекватного восприятия раздражения.

Для оценки локализации повреждения, степени нарушения проводимости стволов плечевого сплетения, кроме клинической симптоматики, принимали во внимание данные электрофизиологического исследования (электродиагностика, электромиография), исследование потоотделения, в том числе и при нингидриновой пробе при активной гиперемии, кожной термометрии, рентгенографии, пневмомиелографии, миелографии, а также КТ иМРТ.

Нами совместно с завкафедрой рентгенологии СПб МАЛО, к.м.н. Т.Н. Трофимовой разработана программа МРТ визуализации корешков спинного мозга в дуралыюм мешке и межпозвонковых отверстиях, а также стволов плечевого сплетениях в норме. Эта программа была использована в двух собственных наблюдениях с повреждением плечевого сплетения, в одном случае выявлено менингоцеле, в другом - при неполном повреждении имелось нарушение структурности нервных стволов.

Проведения МРТ в остром периоде травмы позволит при полном анатомическом перерыве ствола, отрыве корешка (корешков) от спинного мозга оценить локализацию и степень повреждения, а также планировать наиболее оптимальный метод хирургического лечения в ранние сроки после травмы.

При родовых повреждениях плечевого сплетения, в отличие от постнатальных, механизм травмы во всех 25 случаях отмечался тракционный. Только в 5 (20%) наблюдениях имелось сочетание с переломом ключицы и в 1 (4%) - подвывихом в плечевом суставе. У всех 25 больных после родов наблюдалась клиника тотального повреждения плечевого сплетения, но с неполным нарушением проводимости у 23 (92%) обследованных из 25. Лишь у 1 ребенка имелись клинические признаки преганглионарного повреждения с отрывом Сб-корешка от спинного мозга. В отличие от постнатальной травмы у 16 (64%) детей из 25 наблюдали выраженные дегенеративно-трофические нарушения тканей конечности. На стороне поврежденного сплетения имелось укорочение конечности на 2-7 см, выраженная гипотрофия мышц, контрактура плечевого или локтевого суставов, связанные с поздним обращением детей к нейрохирургу.

ль

В группе детей с постнатаным повреждением плечевого сплетения у 23 (88,5%) из 26 было предпринято хирургическое лечение. Лишь у 3 (11,5%) пациентов с частичным нарушением проводимости и постепенным

восстановлением силы, движений и чувствительности после проведенной консервативной терапии оперативное лечение не проводилось.

Напротив, в группе детей с родовой травмой плечевого сплетения лишь у 10 (40%) больных из 25 производили хирургическое вмешательство на стволах плечевого сплетения, у 2 (8%) на мышечно-сухожильном аппарате конечности, у 13 (52%) обследованных применяли только консервативную терапию.

Показанием к операции являлись признаки полного или глубокого нарушения проводимости ствола (стволов) плечевого сплетения при отсутствии положительной динамики клинической симптоматики (восстановления силы, движений и чувствительности) от проведенной консервативной терапии в течение 2-4 мес. после травмы. Выявленные при МРТ признаки отрыва корешков от спинного мозга в дуральном мешке или в межпозвонковых отверстиях, а также анатомический перерыв основных стволов плечевого сплетения является показанием к оперативному вмешательству в более ранние сроки после травмы. Выполнение операции в раннем периоде после травмы до развития глубоких дегенеративных изменений в мышечно-сухожильном и суставном аппарате конечности позволяло улучшить эффект хирургического вмешательства. В 10 (38,5%) наблюдениях из 26 с постнаталышм повреждением плечевого сплетения хирургические вмешательства осуществлялись в сроки до 7 месяцев после травмы. У большинства из них (61,5%) от 7 месяцев до 3 лет после травмы.

У 14 (53,8%) больных из 26 было проведена лишь одна операция, у 8 (30,8%), поэтапно - две, а у одного - три. Все оперативные вмешательства были осуществлены с использованием микрохирургического инструментария, увеличительной оптики (операционного микроскопа или реже - лупы) и интраоперационной электродиагностики.

Применение операционного микроскопа позволило у детей выделить из спаек тонкие спинальные нервы, сформированные из них стволы плечевого

сплетения, отходящие от них нервы, а также прилежащие сосуды. При эта\ можно было видеть структуру нервного ствола (рубцовое изменение, неврому) выделить отдельные нервы и осуществить невротизацию.

При анатомической сохранности спинальных нервов, первичных стволо! и наличии их проводимости при электродиагностике проводили внешний или/1 внутренний невролиз и одновременно ангиолиз у 14(53,8%) больных, при этом у 4 - с тотальным поражением у 9 - с повреждением верхнего или/и среднегс первичного, у 1 - нижнего первичного ствола.

У 11 (42,3%) оперированных из 23 были подведены электроды или световод для электростимуляции или облучения стволов лучами лазера е послеоперационом периоде.

Только у одного больного при тотальном повреждении плечевого сплетения с полным нарушением проводимости, в частности, при отрыве С-, нерва у позвоночного отверстия и повреждении заднего вторичного пучка осуществлен шов проксимального отдела нерва с задним вторичным стволом и С; нервом через трансплантат с верхним первичным стволом.

Произведена невротизация у 3 (11,5%) детей одномоментно с невролизом, а у 5 (19,2%) пациентов - вторым этапом после него. При этом в качестве нервов-доноров избирались II - V межреберные нервы, лишь в одном наблюдении - диафрагмальный нерв.

В зависимости от уровня повреждения плечевого сплетения были невротизированы различные нервы или стволы: мышечно-кожный нерв изолированно - в 1 случае, в сочетании с подкрыльцовым - 1, с наружной ножкой срединного нерва - 2, со средним первичным стволом - 1. В 1 наблюдении невротизация локтевого нерва сочеталась с медиальной ножкой срединного. У 1 больного одновременно осуществлена невротизация подкрыльцового нерва и ножек срединного. У 4 оперируемых после невролиза или невротизации была произведена транспозиция мышц: сухожилия

трехглавой мышцы на сухожилие двуглавой для улучшения сгибания предплечья или сухожилия трапецевидной мышцы к месту прикрепления дельтовидной для улучшения отведения руки.

В группе детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения у 9 (36%) пациентов из 25 осуществлен невролиз, у 1 - невротизация мышечно-кожного и аксиллярного нервов 11-1У межреберными нервами, у 2 -транспозиция мышц.

Проведенное хирургическое лечение, а затем консервативная терапия по методике, разработанной в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, в том числе электростимуляция или облучение лучами лазера у 11 (47,8%) больных из 23 позволили получить различные результаты в зависимости от локализации повреждений, степени нарушения проводимости стволов, сроков и метода хирургического лечения. Оценка результатов лечения повреждений плечевого сплетения оперированных детей в сроки наблюдения до 1 года выявила, что хороший результат отмечен у 4 (17,4%) больных из 23 при изолированном повреждении верхнего ствола с неполным нарушением проводимости. У 1 (4,3%) больного после шва поврежденного ствола и у 3 (13%) пациентов после невролиза, проведенного в сроки до 6 месяцев после травмы, восстановление силы мышц достигло 4 баллов.

В 12 (52,2%) наблюдениях из 23 сила мышц поврежденной конечности восстановилась до 2-3 баллов - удовлетворительный результат. Отсутствовал эффект после операции у 7 (30,4%) оперированных: с тотальным повреждением плечевого сплетения - у 4 (17,4%), изолированно верхнего, среднего или нижнего - 3 (13%). Отсутствие восстановления чувствительности, силы и- движений парализованной конечности после операции имело место у детей либо с массивным повреждением (отрыв корешков от спинного мозга, повреждение стволов на большом протяжении с выраженными дегенеративными и Рубцовыми изменениями), либо при

выполнении только невролиза у пострадавших с полным нарушением проводимости нервных стволов.

Значительно хуже восстанавливалась чувствительность. Только у 12 (52,2%) больных из 23 наблюдали уменьшение чувствительных расстройств от 1 до 3 баллов, у остальных пациентов она оставалась на дооперационном уровне.

Отдаленные результаты хирургического лечения повреждений плечевого сплетения прослежены в сроки от 1 года до 8 лет после операции у 13 (56,5%) детей из 23, у 3 (23,1 больных сила восстановилась до 4 баллов (хороший результат), у 8 (61,5%) - до 2-3 баллов (удовлетворительный результат) и лишь у 2 (15,4%) из 13 прооперированных комплексное лечение оказалось неэффективным.

Чувствительность восстановилась до 2-3 баллов у 9 (69,2%) из 13 и осталась на дооперационном уровне у 4 (30,8%) больных.

Таким образом, анализ результатов хирургического и консервативного лечения повреждений плечевого сплетения у детей показал, что эффективность зависит от: •

сроков хирургического лечения после травмы, уровня и тяжести повреждений плечевого сплетения, адекватного метода хирургического вмешательства с учетом уровня и степени повреждения плечевого сплетения и полноценности восстановительного лечения в послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

1. Клиника постнатальных повреждений плечевого сплетения у детей характеризуется наличием различных двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических нарушений и зависит от локализации

(преганглионарное или иостганглионарное поражение, поражение первичных или вторичных стволов) и степени нарушения проводимости (полное или частичное). Сложность оценки двигательных и чувствительных нарушений обусловлена часто замещением функции денервированных мышц соседними, иннервация которых сохранена, боязнью ребенка болезненности и неадекватного восприятия раздражения.

2. Разработанная программа МРТ, наряду с клинико-неврологическим и электрофизиологическими методами обследования, позволит в первые недели после травмы диагностировать полный анатомический перерыв ствола, отрыв корешка, уровень повреждения стволов плечевого с плетения и планировать дифференцированное лечение.

3. Показаниями к оперативному лечению является выявленный анатомический перерыв ствола, отрыв корешков от спинного мозга, полное, глубокое нарушение проводимости ствола, отсутствие в динамике признаков регенерации и восстановления движений и чувствительности в сроки от 2 до 4 месяцев после травмы.

4. При клинических, электрофизиологических данных, указывающих на неполное нарушение проводимости, наличии синдрома Тинеля, но отсутствии признаков регенерации, восстановления движений и чувствительности в динамике, показана ревизия, внешний или/и внутренний невролиз с подведением к стволам электродов для электростимуляции или световодов для эблучения лучами лазера с целью ускорения и улучшения процессов эегенерации нервов.

5. При повреждениях с полным нарушением проводимости стволов, а гакже анатомическом перерыве, обнаруженном при МРТ или во время операции показаны:

а) при преганглионарном, постганглионарном повреждении невротизация преимущественно II- V межреберными нервами, а в

отдаленном периоде - транспозиция мьшщ для получения полезного восстановления двигательной функции руки (сгибания, отведение);

б) при повреждении первичного ствола (стволов) - шов или шов ствола (стволов) с аутопластикой; хирургическое лечение в этих случаях показано в ранние сроки - от 2 - 3 недель до 2-4 месяцев после травмы;

в) дифференцированное хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения у детей с последующей восстановительной терапией позволило получить положительные результаты в ближайшем у 69,6% пациентов и в 84,6% - в отдаленном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя диагностика локализации и степени повреждения плечевого сплетения с помощью комплексных методов обследования, в том числе и МРТ, позволит при полном перерыве ствола (нерва) ставить показания к операции в ранние сроки (2-4 месяца после травмы) до развития выраженных дегенеративных изменений в мышцах и суставах верхней конечности и обеспечить более благоприятные результаты хирургического лечения.

2. При высоком повреждении плечевого сплетения (отрыве корешков от спинного мозга или у межпозвонковых отверстий) показана невротизация стволов с помощью нервов-невротизаторов (II-V межреберных нервов).

3. В случаях повреждения плечевого сплетения с неполным нарушением проводимости предпочтительно проводить невролиз (наружный или/и внутренний) с последующей элекгростимуляцией или облучением лучами лазера через подведенные к нервам электроды или световоды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Берснев В.П., Танко М.С. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения у детей // Актуальные вопросы современной неврологии: Материалы конференции, -Саратов, 1997. - С.48-49 .

2. Танко М.С., Берснев В.П., Рябуха Н.П. Некоторые проблемы диагностики и лечения повреждений плечевого сплетения у детей // Травма нервной системы у детей: I Всероссийская конференция. - СПб, 1997 (в печати).

3. Берснев В.П., Танко М.С., Рябуха Н.П Выбор оптимального хирургического вмешательства в лечении повреждений стволов плечевого сплетения //1 Конгр. невропатол. нейрохирур. и психотер., клин, нейропсихол. юга России: Сборник научных трудов. - Ставрополь, 1998. - С. 288-290.

4. Берснев В.П., Рябуха Н.П., Танко М.С. Выбор метода хирургического лечения в зависимости от степени и локализации повреждения плечевого сплетения // Одиннадцатые научные чтения памяти академика НЛ.Бурденко: Сб. науч. докл. - Пенза, 1998. - С.127-128.