Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Реабилитация больных раком молочной железы с использованием органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций

На правах рукописи

Петровский Дмитрий Александрович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ И РЕКОНСТРУКТИВНО- ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Работа выполнена в городском онкологическом отделении г. Ярославля при муниципальном учреждении здравоохранения медико-санитарной части ОАО Ярославский шинный завод.

Неумный руководитель

Доктор медицинских наук Д.Д.Пак

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Вишневский Доктор медицинских наук, профессор Е.В. Кижаев

Ведущая организация

Российский научный центр ренгено-радиологии МЗ РФ

Защита состоится 17 мая 2005 года, в « » часов на заседании диссертационного совета Д.208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена МЗ РФ.

Адресс: Москва, 12584,2-й Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МНИОИ им. П.А. Герцена

Автореферат разослан «16» апреля 2005 года. Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор С.А. Седых

Актуальность проблемы

Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) и смертности среди данного контингента больных на протяжении последних десятилетий, позволяет считать исследование этого заболевания, одним из самых актуальных в клинической онкологии.

В последнее время РМЖ вышел на 1-ое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения составляя 18,5%. Неуклонный рост заболеваемости отмечается не только в России, но и в других промышленно развитых странах мира.

По данным различных авторов 5-летняя выживаемость женщин больных РМЖ, колеблется, в пределах 50-56 %, что убедительно свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования традиционных методов лечения и разработки новых технологий комплексной терапии РМЖ (В.И. Чиссов).

В разных странах в лечении РМЖ, постоянно происходят качественные изменения: появляются новые лекарства и новые методы лечения которые стали использоваться и в России. Но до сих пор во многих онкологических клиниках нашей страны радикальная мастэктомия по Холстеду и радикальная мастэкгомия по Маддену, все еще остаются общепринятыми хирургическими вмешательствами. Эти операции физически калечат женщин, и приводят к нарушениям функции верхней конечности, что в конечном итоге приводит к стойкой утрате трудоспособности у 46-50% женщин. Они необычайно травмируют психо-эмоциональный облик женщины больной РМЖ. Качество жизни женщин после подобных операций становится весьма неудовлетворительным, что способствует развитию моральной ущербности, развитию глубоких психических нарушений, распаду внутрисемейных отношений. Социально-трудовая реабилитация больных с постмастэктомическими, физическими и психическими нарушениями требует огромных материальных средств и времени, и не всегда приводит к хорошим результатам. В последние два десятилетия во всем мире происходит постепенный отход от традиционных, излишне агрессивных, калечащих женщину методов оперативного лечения РМЖ. Разрабатываются альтернативные подходы к лечению, в основе которых лежит выполнение органосохраняющих, функционально-щадящих и реконструктивно-пластических операций как в чисто хирургическом варианте, так и в сочетании с лучевыми и лекарственными методами. Уже разработаны критерии отбора больных для ОСО, предложены эффективные варианты органосохраняющих методов лечения с учетом основных прогностических факторов, достаточно досконально изучены отдаленные результаты органосохраняющих методов лечения. Проведен многофакторный сравнительный анализ 5- и 10-летней выживаемости после обычного и органосохраняющего лечения РМЖ, при этом статистически доказано, что органосохраняющее лечение не приводит к уменьшению 5- и 10-летней выживаемости (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалев.)

Наряду с этим возросло число больных РМЖ молодого возраста, которые предъявляют повышенные требования к эстетическому качеству проведенного им лечения. Кроме того, большинство оперированных женщин недовольны эстетическим видом молочных желез, так как с возрастом железы птозируются, и происходит их жировая инволюция, или, наоборот, железистая гипертрофия, что приводит к нарушению красоты женского тела. Многие из таких женщин, кроме избавления от рака молочной железы хотят устранить и эстетические нарушения внешнего вида (A.M. Боровиков), С учетом всего этого неофодзиндJJIfififfiCffiiftrtfii1 дов реабилитации

БИБЛИОТЕКА

больных после ОСО и РПО, применение которые могли бы решить не только онкологические проблемы женщины, но и улучшить эстетические и психосоциальные результаты при органосохраняющем и реконструктивно-пластическом лечении РМЖ.

Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности выбранной темы и необходимости проведения всестороннего анализа накопленного материала.

Цель исследования

Разработка новых эффективных вариантов хирургической реабилитации при ОСО и РПО, у больных РМЖ, обеспечивающих высокие онкологические и эстетические результаты, безрецидивную выживаемость, что соответственно позволит улучшить качество жизни пациенток, снизить инвалидизацию, обеспечить раннее возвращение к труду и быстрое восстановлением психосоциального статуса.

Задачи исследования

1. Определить клинико-морфологические и биологические критерии отбора больных для выполнения вариантов органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ;

2. Разработать показания к органосохраняюшим и реконсруктивно-пластическим операциям с одномоментной маммопластикой на обеих молочных железах;

3. Разработать эффективные варианты органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций при различных локализациях РМЖ, позволяющие улучшить безрецидивную выживаемость и эстетические результаты операции;

4. Оценить ближайшие и отдаленные функциональные, эстетические и психосоциальные результаты больных РМЖ после органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций, в сравнении с мастэктомированными больными;

Научная новизна

Впервые разработаны и применены новые методы хирургической реабилитации больных РМЖ при ОСО и РПО, значительно улучшающие эстетические результаты лечения, и ускоряющие психосоциальную реабилитацию больных. Разработаны и применены методы хирургической реабилитации при ОСО, РПО в зависимости от локализации РМЖ.

Предложена схема оценки психосоциального и эстетического результата после ОСО, РПО. Разработанные методики сделали возможным выполнение этих операций с максимальным положительным эстетическим результатом.

В целом работа обосновывает и развивает новое научное направление современной онкологии, связанное с нетрадиционным подходом к проблеме хирургического лечения РМЖ, а именно- с разработкой методов хирургической реабилитации, целью которых не только онкологические, но и эстетические и психо-эмоциональные показатели качества лечения больных.

Практическая значимость Разработанные методы хирургической реабилитации больных РМЖ после ОСО, РПО обусловили качественный скачок эстетической эффективности органосохраняющих и реконструктивно-пластических методов лечения РМЖ. Это позволило значительно улучшить качество жизни больных, и повысить психосоциальные результаты органосохраняющего и реконструктивно-пластического лечения РМЖ. Разработанная методика оценки, касающаяся эффективности реабилитации больных после ОСО и РПО, упрощает оценку эффективности тех или иных методик.

Как показало наше исследование, качество жизни больных после применения разработанных методов хирургической реабилитации, достоверно выше, чем после стандартных методов, что обусловлено более ранней и полноценной функциональной и психосоциальной реабилитацией пациенток.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Публикация и апробация работы.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику городского онкологического отделения г. Ярославля, хирургического отделения Ярославского областного онкологического диспансера, используются в преподавании на кафедре онкологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации доложены на межобластном (Ярославская, Костромская, Вологодская области) обществе онкологов, Ярославском областном обществе хирургов. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Апробация работы состоялась 17 февраля 2005 года, на межотделенческой конференции МНИОИ им. П.А. Герцена. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 128 страницах, иллюстрирована 48 рисунками, 16 таблицами, 4 диаграммами. Список литературы включает 185 источников.

Основное содержание работы. Материал и методы исследования.

В основу настоящей работы были положены результаты клинического обследования 324 больных, радикально прооперированных в плановом порядке по поводу РМЖ в Ярославском городском онкологическом отделении за период с 1996 по 2003 г. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от хирургического лечения.

1. Основную группу составили 138 больных в возрасте от 27 до 67- лет (средний возраст 47,5 года) которым применялись различные методики органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций. Больные разбиты на 2 подгруппы: а) 76 пациенткам выполнены радикальные резекции молочной железы или мастэктомии по Маддену с одномоментной реконструкцией лоскутом TRAM; б) 62 пациенткам выполнены радикальные резекции молочной железы или подкожные мастэктомии с реконструкцией и одномоментной маммопластикой на обеих молочных железах.

2. В контрольную группу включены 186 больных РМЖ в возрасте от 35 до 69 лет, (средний возраст 52,7 года), которым выполнялись стандартные мастэктомии в модификации Маддена.

Таблица 1 Распределение больных в исследуемых группах

Показатель Основная группа Контрольная группа

Всего больных 138 186

Возраст, лет 47,5+6,1 52,7+5,0

Масса тела, кг 67,3+4,86 69,7+4,0

Рост, см 163+4,5 160+3,2

У всех больных диагноз РМЖ верифицирован клинически, морфологически и рентгенологически. Данные по распространенности ракового процесса в исследуемых

группах представлены в таблице 2. Стадирование РМЖ осуществлялось по международной классификации РМЖ от 1999 г.

Таблица 2 Распределение больных в исследуемых группах по стадии

Исследуем ые группы 1 стадия (ТШ0М0) 11 стадия (Т1-2М0-1М0) 111А стадия (ТЗЫОМО)

абс числ о % абс число % абс число %

Основная группа 92 66,6+4, 5 41 29,7+4, 5 5 3,6+1, 8

Контрольна я группа 99 53,2+5, 0 63 33,8+4, 7 24 12,9+ 3,3

Всем больным выполняли радикальные оперативные вмешательства на МЖ Распределение больных по характеру оперативного вмешательства представлено в табл 3.

Таблица 3 Характер и количество оперативных вмешательств в основной группе.

Название операции абс число

Радикальная резекция молочной железы 67

Мастэктомия по Маддену с одномоментной реконструкцией лоскутом ТЯАМ 9

Радикальная резекция с одномоментной редукционной маммопластикой на обеих молочных железах 32

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией и одномоментной маммопластикой на обеих молочных железах 30

Методика оценки

реабилитации больных основана на анкетном методе опроса в отдаленные от госпитализации сроки, при этом заполнялись самими женщинами линейные аналоговые шкалы. За основу шкалы взята линия длиной 10см, на концах которой отмечены полярные ответы. На каждой линии в зависимости от подходящего ответа больные делают две отметки, состояние в настоящее время и ретроспективная оценка состояния (до болезни). Содержание вопросов, предлагаемых больным, определено с учетом положений доминирующих в подходе к изучению качества жизни, и отражающих 6 категорий- 1) круг вопросов, характеризующих личность больной (отношение к здоровью, болезни, лечению, межличностные отношения и т.д.); 2) наличие стресса и проблем в повседневной жизни, оценка возможности их разрешения; 3) активность в повседневной жизни; 4) трудовая деятельность и отношение к труду; 5) показатели физического состояния (самочувствие, тошнота, рвота, боли, внешний вид и т.п.); 6) сексуальное удовлетворение.

В послеоперационном периоде всем больным по показаниям назначали специальное лечение. Распределение больных в зависимости от пред и послеоперационной специальной терапии представлено в табл. 4.

Таблица 4 Распределение больных с учетом пред и

Вид терапии Основная группа (п=138) Контрольная группа (п-186)

абс число % абс число %

НАПХТ 47 34+4,7 88 47,3+4, 9

АПХТ 53 38,4+4 ,8 91 48,9+5, 0

ДГТ 12 8,6+2, 8 24 12,9+3, 3

гормонотерапи я 86 62,3+4 ,8 117 62,9+4, 4

Операции выполненные в контрольной группе больных.

В контрольной группе больных нами выполнялась стандартная мастэктомия 6 модификации -Маддена. Критериями отбора больных в данную группу служили -наличие верифицированного рака молочной железы и отказ пациентки от ОСО и РПО. Операция заключалась в удалении молочной железы с фасциями большой и малой грудных мышц в едином блоке с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

Техника операции заключалась в следующем - разрез кожи вокруг молочной железы в поперечном направлении; после рассечения кожи осуществляем отсепаровку кожи к периферии вверх до ключицы, вниз - до края реберной дуги, медиально - до грудины, латерально - до задней подмышечной линии. Молочную железу удаляют вместе с фасцией большой и малой грудных мышц, и удаляют клетчатку с лифоузлами, лимфососудами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Ушивают рану после активного ее дренирования узловыми швами. Ведение раннего послеоперационного периода стандартное. Стандартные ОСО применяемые в основной группе больных. Из всего многообразия стандартных ОСО в основной группе больных выполнялась только радикальная резекция молочной железы. Критерии отбора больных для выполнения радикальной резекции МЖ были взяты из методических рекомендаций МНИИО им. П.А. Герцена. Основными критериями отбора больных для возможного выполнения радикальных резекций являлись:

1. размер опухоли до 2.5 сантиметров;

2. моноцентричный рост опухоли;

3. отступление от краев опухоли во все стороны 3,5 сантиметра и более;

4. соотношение объема МЖ и удаленного сектора 1:30 и более;

5. протоковый рак;

6. особые формы рака, кроме долькового;

В основу техники выполнения радикальной резекции были положены следующие принципы:

g

• радикальное удаление опухоли, т.е иссечение ее в пределах здоровой ткани с pci-ионарными лимфатическими узлами;

• достижение наилучшего косметического результата путем наиболее оптимального выбора хирургического доступа, правильного определения объема иссекаемой ткани с учетом локализации опухоли;

Радикальная резекция молочной железы заключалась в удалении сектора железы с опухолью вместе с подлежащими фасциями большой и малой грудных мышц единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами межмышечной, подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Ткань железы рассекали на всю глубину, отступив от краев опухоли минимум на 3,5 см. В зависимости от локализации опухоли в молочной железе выбирали соответствующие проекции кожных разрезов:

• при локализации опухоли на границе верхних и нижних квадрантов производили радикальную резекцию с удалением лимфоузлов в одном блоке с молочной железой применяя фигурные, дугообразные, косые разрезы кожи молочной железы;

• при локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы радикальную резекцию выполняли из разрезов параллельных ареоле. Лимфодиссекцию выполняли из отдельного разреза;

Стандартные РПО выполняемые в основной группе больных.

В основной группе больных была использована методика стандартных РПО при РМЖ, используемая большинством онкологических клиник нашей страны - радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой дефекта TRAM-лоскутом на сосудистой ножке. При определении факторов возможности выполнения операций мы использовали методические рекомендации МНИОИ им. П. А. Герцена. При этом основные критерии были следующие:

• локализованные и местно-распространенные формы рака;

• отсутствие раковой инфильтрации клетчатки и лимфоузлов регионарной зоны;

• медленный и умеренный темп роста опухоли;

• возраст до 65 лет;

• отсутствие отдаленных метастазов;

• отсутствие тяжелой терапевтической патологии;

• желание больной;

Операция заключается в удалении молочной железы с последующим восстановлением ее объема и формы молочной железы с использованием TRAM-лоскута. Методика операции - производят разрез кожи вокруг молочной железы в поперечном направлении с отсепаровкой кожных лоскутов к периферии и удалением всей ткани молочной железы по границе связок Купера, в едином блоке с фасциями большой и малых грудных мышц. Из этого же разреза удаляют клетчатку подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Согласно предоперационной разметке между пупком и лобком производят по 2 встречающихся полуовальных разреза кожи в поперечном направлении, в форме эллипса. Стремясь расположить разрезы так, чтобы преобладающая часть эллипса находилась на стороне мышечной ножки. Приподнимая кожный лоскут отсепаровывают его над фасцией наружной косой мышцы живота, до мечевидного отростка. При достижении пупочного кольца производят мобилизацию пупка на отдельном основании. Мышечную пластинку вскрывают у нижнего края кожного разреза, здесь же пересекают мышцу и перевязывают нижние надчревные

сосуды. Производят вскрытие передней пластинки мышечного влагалища в краниальном направлении до реберной дуги, с отделением мышечной ножки от задней пластинки По окончании формирования кожно-жирового лоскута на ножке, делают тоннель к реципиентному ложу. После проводят лоскут через тоннель и укладывают его на место. Ушивают донорскую рану. Дефект мышечной стенки ушивают с применением искусственной сетки, которую вшивают на место отсутствующей прямой мышца живота. Ушивание донорской и рецепиентной раны производят только двухрядно. Перед ушиванием через контрапертуры производят дренирование ран. Дренажи удаляют при уменьшении оттока до 30 миллилитров в течение суток. Радикальная резекция с одномоментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез.

Принципы положенные нами в ОСО применяемые в основной группе больных:

• соблюдение онкологических принципов, присущих обычным ОСО;

• достижение максимально возможного эстетического эффекта при одномоментной операции;

• операции производились симметрично на обеих молочных железах;

Для достижения наилучшего эстетического результата для каждой локализации РМЖ была разработана своя методика.

Показания для органосохраняющих операций у больных раком молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикой на обеих молочных железах:

• локализованные и местно-распространенные формы рака;

• медленный и умеренный темп роста опухоли;

• размер опухоли до 2,5-Зсм;

• отсутствие раковой инфильтрации клетчатки и лимфоузлов регионарной зоны;

• возраст до 65 лет;

• отсутствие отдаленных метастазов;

• отсутствие тяжелой терапевтической патологии;

• желание больной;

• выраженная гипертрофия молочной железы (объем молочной железы более 3 размера по лифчику);

• птоз молочной железы 11-111 степени;

Операция заключается в удалении сектора молочной железы с опухолью вместе с подлежащими фасциями большой и малой грудных мышц. Удаляют клетчатку подлопаточной, подключичной и подмышечной областей из отдельного разреза. Разрез молочной железы выполняют, согласно предоперационной разметке. Ткань железы рассекают на всю глубину до наружной фасции большой грудной мышцы, на расстоянии от краев опухоли минимум 3,5 см. В зависимости от локализации опухоли в молочной железе выбирают соответствующие проекции кожных разрезов. После удаления ткани молочной железы удаляют клетчатку с лимфоузлами и лимфососудами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. После адекватного дренирования и гемостаза, ушивают рану. После смены операционного белья место локализации оперативного воздействия переносят на контр ал атеральную молочную железу, где согласно симметричной разметке производят иссечение ткани контрлатеральной молочной железы в объемах соответствующих удаленному сектору молочной железы вместе с опухолью, но без удаления клетчатки подмышечной,

подключичной и подлопаточной областей. Ушивают и дренируют рану так же. Швы накладываются 2-х рядно.

Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикой при локализации опуюли в верхненаружиом и верхневнутреннем квадрантах.

Разметку операционного доступа, осуществляют при помощи маркера. Линия доступа размешают по границе САК. Следующими ориентирами резекции являются границы опухоли, в зависимости от которых определяют верхние и нижние границы иссечения ткани молочной железы. После разметки границ иссекаемого сектора МЖ, производят разметку иссечения избыточного кожного футляра молочной железы. Разрез кожи осуществляют согласно предоперационной разметке. После рассечения кожи мобилизуют и удаляют сектор молочной железы с опухолью и фасцией большой и малой грудных мышц. Производят отсепаровку кожи от ткани молочной железы по всей поверхности. После иссечения сектора молочной железы, о ставшую ткань МЖ смешается в нужное положение • рис.1; рис.2. Фиксируют ткань молочной железы в новом положении. Следующим этапом производят иссечение избытка кожного футляра молочной железы строго циркулярно согласно предоперационной разметке. После окончания этапа иссечения производят обработку раны растворами антисептиков с последующим активным дренированием раны через контрапертуру в подмышечной области.

Швы накладывают на рану последовательно, с удержанием соска в новом положении последовательным накладыванием швов в симметричных позициях. Швы накладывают между САК и кожным футляром. Через отдельный разрез кожи в подмышечной области выполняют стандартную ЛД в подмышечной, подключичной и подлопаточной области. После выполнения ЛД рану дренируют через отдельную контрапертуру в подмышечной области активным дренажом. Ушивают рану непрерывным кожным швом. После окончания операции на пораженной молочной железе производится смена операционного белья. Производится обработка контрапатеральной молочной железы. После чего выполняют подобную первой, операцию, но без удаления лимфоузов региональной зоны - рис.3.

При этом соблюдают все разметки, произведенные симметрично на обеих молочных железах. При выполнении операции на молочной железе с опухолью в верхневнутреннем квадранте основным отличием от приведенной методики является локализация опухоли в верхневнутренних квадрантах. Соответственно требуется коррекция техники мобилизации и смешения оставшейся ткани молочной железы в медиальном направлении. Основные аспекты операции остаются прежними. Радикальная резекция молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикой при локализации опухоли в нижневнутреннем и нижиенаружнем квадранта».

Правильная предоперационная разметка является гарантией симметричности и залогом успешного конечного результата. Вначале проводят средние меридианы молочной железы: от середины ключиц до середины сосков. Затем маркируют субмаммарную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение будущего соска определяют путем проекции уровня субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Данное измерение осуществляют при помощи акушерского тазомера. Точным местом будущего соска является точка пересечения проекции субмаммарной складки и среднего меридиана молочной железы. Новое положение

ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по \Мге. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. Трафарет обрисовывают по внутреннему краю. По возможности ареола должна оставаться внутри контура трафарета. Боковые линии, нарисованные по трафарету, должны быть длиной не менее 4 см. В некоторых случаях при особой конституции (большие молочные железы, большой живот и широкая грудная клетка) это расстояние может достигать до 9 см. Латерально линию субмаммарной складки обычно продлевают до передней подмышечной линии, при этом молочную железу сдвигают вверх и медиально. От конца латеральной боковой части трафарета направляют линию кнаружи до пресечения с продленной линией субмаммарной складки. Эти линии должны пересекаться под углом не более 45°.

Медиальный край линии разметки в субмаммарной складке должен по возможности не выходить за ее пределы, и располагаться как можно дальше от срединной линии молочной железы. С нижнего конца медиальной боковой части трафарета при тракции молочной железы в латеральную сторону направляют линию до пересечения с продленной в медиальную сторону линией субмаммарной складки. Угол между этими линиями должен составлять не больше 45°.

После разметки производят визуальный контроль симметрии молочной железы. В случаях асимметрии, когда объем одной молочной железы больше, чем другой, линии разметки должны оставаться на одном расстоянии от ключиц и срединной линии молочной железы.

Техника операции заключается в следующем. Положение пациентки на операционном столе лежа на спине. Руки отведены в стороны под углом несколько меньше 90°. Головной конец может быть несколько приподнят. На операционном столе определяют границы нижней части вертикальной ножки. Для этого низводят линии с нижних концов боковых частей трафарета до субмаммарной складки. Ширина основания ножки должна быть не менее 7 - 8см. Затем наносят разметку новой ареолы. Ассистент растягивает руками ареолу, а хирург, используя шаблон ареолы (это может быть металлический диск диаметром 3,8 - 4,2 см. с отверстием в центре для соска или мерный стаканчик того же диаметра), обозначает контур новой ареолы. Производят деэпидермизацию ранее маркированной зоны, необходимо стремиться к тому, чтобы в результате деэпидермизации не оставалось островков эпителия. Резекцию производят медиально и латерально от деэпидермизированной ножки. Больше тканей резецируют с медиальной стороны. В связи с тем что здесь находится опухоль, производится удаление фасции большой и малой грудных мышц. При этом формируют лоскут на двух ножках, который связан дермальным слоем на своей верхушке и у основания. Поперечная линия, условно проведенная через сосок делит вертикальную ножку на верхнюю и нижнюю. Толщина верхней ножки составляет около 1,5 см. Нижняя ножка гораздо больше по длине и ширине, она базируется на коже субмаммарной складки и связана с грудной стенкой, через которую в нее проникают межреберные перфорантные сосуды. Рассечение тканей молочной железы для формирования вертикальной ножки и редукции железы начинают на уровне 2 часов по циферблату разметки ареолярного круга и далее продолжают по медиальному краю деэпидермизированной ножки вниз до субмаммарной складки. Глубина разреза по всей длине составляет около 2 см. В верхних 2/3 разреза проникают во всю толщу железы. Не следует смещать разрез под толшу деэпидермизированного лоскута, т.е. в

латеральную сторону, так как это может привести к нарушению питания ареолы -рис. 4. Затем выполняют резекцию кожно-железистого блока ткани треугольной формы с медиальной стороны, тщательно следя за тем, чтобы расстояние от краев опухоли до края резекции было не менее 3,5 см. Дном раны является большая грудная мышца. Затем резецируют слой тканей, который располагается на 2 см., глубже кожи медиальной поверхности железы Резекцию латеральной части молочной железы начинают приблизительно на уровне 10 часов, по циферблату разметки ареолярного круга и продолжают по латеральному краю деэпидермизированной ножки вниз аналогично описанной выше технике медиальной резекции. Затем выполняют резекцию латерального кожно-железистого блока тканей треугольной форм. Далее, подтягивая латеральную часть молочной железы вверх, иссекают ткань железы параллельно коже, при этом толщина сечения составляет около 1,5 - 2 см под всей поверхностью данного лоскута. Рассечение производят по направлению кзади к основанию лоскута до тех пор, пока не закончится железистая ткань. Этот блок тканей резецируют из глубины в направлении сзади кпереди, избегают повреждения подлежащей большой грудной мышцы и сосудисто-нервных образований, находящихся на поверхности глубокой фасции. После медиальной и латеральной резекций вертикальная ножка уже сформирована. Окончательным этапом резекции является удаление блока тканей треугольной формы из-под верхней ножки, для того чтобы дать ей возможность впоследствии сложиться в складку. Начиная сверху, иссечение производят на глубине 1,5 см параллельно поверхности. Основание треугольника - это линия, соединяющая верхний край деэпидермизированной ножки с верхним краем ареолы. С последней точки резекцию продолжают на 90° вниз в глубину молочной железы. Боковые стороны треугольника соединяются внизу, образуя его вершину. Резецированный таким образом блок ткани треугольной формы удаляют. По цвету сосково-ареолярного комплекса судят о достаточности кровоснабжения. Незначительный цианоз считается приемлемым. После резекций переходят к окончательному формированию молочной железы. Закрывать рану начинают со складывания вертикальной ножки путем подшивания верхнего края ареолы к верхнему краю деэпидермизированной ножки. -рис. 5.

Медиальную и латеральную части молочной железы соединяют между собой и фиксируют, начиная с центральной точки субмаммарной складки узловыми рассасывающими швами. В процессе закрытия раны возможно выпячивание верхней ножки вокруг ареолы, что способствует декомпрессии железы. Затем это выпячивание вправляют, ареолу фиксируют к коже вначале кожными рассасывающимися швами, а затем - внутрикожными. Перед закрытием линии субмаммарной складки на всю ее длину устанавливают один трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру у латерального края раны. После внутрикожного закрытия всех ран дренаж подключают к активной аспирации. В результате закрытия ран образуется линия швов в виде перевернутой буквы Т - рис. 6.

После ушивания раны на молочной железе через отдельный разрез выполняют ДД подмышечной подключичной и подлопаточной областей. Производят активное дренирование раневых поверхностей через отдельные контрапертуры. Ушивают рану двухрядно. М-еняют операционное белье. После чего операционная бригада переходит к операции на контралатеральной молочной железе. Операцию на второй МЖ осуществляют так же как и на больной молочной железе. Линии разметки и иссечения

ткани молочной железы однотипны таковым на первично оперированной МЖ. Необходимо помнить о ненужности выполнения ЛД на контралатеральной МЖ. Перед закрытием раны второй молочной железы взвешивают резецированные участки обеих молочных желез и сравнивают их для определения объемной симметрии. После окончательного закрытия и дренирования второй молочной железы накладывают асептические повязки и проводят эластичное бинтование молочной железы. При локализации опухоли в иижненаружнем квадранте схема операции остается прежней, но больший объем молочной железы удаляют латерально, схема же операции и разметки остается такой же.

Радикальная резекция с одномоментной редукционной маммопластикой на обеих молочных железах при локализации опухоли на границе нижних квадрантов.

В основе правильного оперирования всегда лежит точная предоперационная разметка, которая при данной методики операции наиболее сложна и ответственна, и является ключом к успеху. Вместе с тем необходимо учитывать состояние симметрии желез до операции и не изменять разметку интраоперационно. Маркировка периареолярного разреза требует особого внимания, так как она варьирует от формы «купола мечети», до эллипса. Объем новой молочной железы планируют с учетом роста, массы тела пациентки, а также ширины плеч. Тип железы (плотная или мягкая, с широким или узким основанием) не влияет на разметку. Разметку производят в положении пациентки стоя. В качестве ориентира сначала отмечают срединную линию груди и субмаммарную' складку. Расположение субмаммарной складки у женщин весьма вариабельно: она находится между V - VIII ребрами. Эта складка представляет собой нижнюю границу рассечения кожи и молочной железы. Далее отмечают вертикальную ось молочной железы. Она расположена на расстоянии 10 - 14 см от срединной линии и идет параллельно ей Это расстояние зависит от ширины грудной клетки и позиции молочной железы. Ось продлевают вниз от уровня субмаммарной складки. Эта разметка будет служить ориентиром для вертикальных боковых линий при дальнейшей маркировке молочной железы. Для определения размещения сосково-ареолярного комплекса можно воспользоваться следующим способом: находят проекцию точки пересечения среднеключичной линии с линией, проведенной через середину расстояния между локтевым сгибом и акромионом. M.Lejour считает точным местом размещения сосково-ареолярного комплекса точку проекции середины субмаммарной складки на переднюю поверхность железы. Данную точку определяют путем расположения указательного пальца хирурга в центре субмаммарной складки, в месте пересечения ее с вертикальной осью железы, и мысленного проведения горизонтальной линии через молочную железу на ее переднею поверхность. При больших молочных железах эта ' точка может быть перемещена на 1 - 2 см медиальнее, для того чтобы избежать расположения сосково-ареолярного комплекса слишком к наружи. Затем измеряют расстояние между этой точкой и срединной линией груди. Сосок обычно располагается , в 12 см (от 10 до 14 см в зависимости от ширины грудной клетки) от этой линии и на расстоянии около 18 - 22 см от яремной вырезки. Место расположения будущего соска на противоположной стороне определяют аналогичным способом. Чтобы это сделать легче, необходимо измерить получившееся расстояние от соска до срединной линии молочной железы и яремной вырезки рис. 7. После определения указанных ориентиров производят разметку боковых сторон. Для этого молочную железу поочередно смещают в медиальную и латеральную сторону и проводят вертикальные линии на каждой стороне железы как продолжение ранее отмеченной вертикальной оси

молочной железы. От силы, которая прикладывается для того, чтобы отвести молочную железу во время маркировки, будет зависеть и количество удаляемых тканей. Если молочные железы сместить с большей силой, то боковые линии окажутся на большем расстоянии друг от друга и соответственно будет удален больший объем тканей. При незначительных усилиях будет удалено меньше тканей, а значит, молочная железа будет иметь больший объем. Как следствие этого разметка боковых линий может варьировать, поэтому важно проверять расстояние от указанных линий до срединной линии молочной железы и расстояние между боковыми вертикальными линиями каждой молочной железы, особенно при наличии очень больших молочных желез, с которыми трудно манипулировать. Смещение молочной железы во время этих манипуляций должно быть направлено вверх. Вначале движение проводят по часовой, затем - против часовой стрелки для ротации вначале в медиальную, а затем в латеральную сторону. Далее размечают верхнюю и нижнюю границы рассечения кожи Нижнюю границу обнаруживают достаточно легко, путем соединения нижних точек боковых вертикальных линий дугой, обращенной книзу и находящейся на 2 - 4 см выше субмаммарной складки. При наличии больших молочных желез эта граница должна размещаться выше Расположение и форму верхнего края иссечения изменяют в зависимости от размеров молочной железы и желаемого послеоперационного результата. Этот край лимитирует периареолярное рассечение кожи и размещается по окружности будущего сосково-ареолярного комплекса. Слишком высокое расположение сосково-ареолярного комплекса является общей ошибкой В этом случае ареола имеет склонность к смещению вверх, и там оказывается недостаточно кожи, чтобы покрыть поднятую измененной формы молочную железу. Если сосково-ареолярный комплекс размещается слишком низко, то его перемещение и формирование молочной железы упрощается, однако ареола будет иметь тенденцию к опусканию, что может явиться причиной опущения молочной железы. Непростительной ошибкой будет появление видимого периареолярного рубца, который может образоваться в результате избыточного натяжения на линии швов вокруг ареолы или повышенного давления на них изнутри. Чтобы избежать этих осложнений и получить максимально тонкий рубец, необходимо точно определить длину периареолярного шва и степень давления на него оставшейся после редукции молочной железы. При использовании ареолярного ножа диаметром 4,2 см оптимальная длина периареолярного шва варьирует от 14 см у пациенток с маленьким и средним размерами молочной железы до 16 см у женщин с большими молочными железами. Периареолярный рубец имеет склонность расширяться в своей верхней части, когда давление приходится на каудальный край ареолы. В связи с этим мы применяем кожный разрез только в виде купола мечети Форма «купола мечети» трансформируется в круг, когда ареола поднята и фиксирована к своему новому месту. При этом давление на периареолярный шов снижается При разметке для данной операции верхние концевые точки двух боковых вертикальных линий достаточно близко расположены друг от друга. В этом случае наносят линию в форме купола мечети длиной 14 см, начиная от точки, расположенной на 2 см выше нового места расположения соска. Медиальная часть этой линии в виде купола мечети является медиальным краем ареолы, который должен находиться на расстоянии 8 - 12 см от срединной линии груди (в зависимости от ширины грудной клетки). При относительно небольших молочных железах концевые точки боковых вертикальных, линий, которые соединяются с кривой в виде купола мечети, должны располагаться ниже. Если молочные железы большие эти

точки должны находиться выше, потому что боковые вертикальные линии в этом случае находятся на большем расстоянии одна от другой, а также потому, что длина периареолярной окружности не должна превышать 16 см. Если во время наложения шва вокруг ареолы не получается ровный круг, то возможна коррекция данного недостатка дополнительным иссечением кожи. Техника операции заключается в следующем. Пациентка лежит на операционном столе с отведенными в стороны руками. После того как основание молочной железы сжато, производят поверхностное рассечение кожи по линиям разметки. Поверхность вокруг ареолы деэпителизируют, начиная с верхнего края на расстоянии до 3 - 4 см ниже ареолы. Ассистент натягивает кожу крючками, а хирург рассекает кожу молочной железы вдоль боковых вертикальных линий разметки и отслаивает ее на обеих сторонах скальпелем, оставляя слой ткани толщиной около 1 см. как при подкожной мастэктомии. Верхней границей рассечения кожи являются верхние концевые точки боковых вертикальных линий разметки, а нижней границей -субмаммарная складка Когда кожа отделена от железы, рассечение продолжают до уровня субмаммарной складки. При формировании нижней части молочной железы необходимо лишь дойти до этого уровня разметки, но не пройти глубже В этом месте направление наклона скальпеля меняют, и жировую клетчатку иссекают перпендикулярно к грудной стенке. Вся нижняя часть молочной железы становится свободной от кожи, при этом ее центральная часть может быть поднята с грудной стенки. Во время поднятия молочной железы мелкие прободные веточки от межреберных 'артерий коагулируют в нижней ее части. Ассистент оттягивает отделенную внизу кожу в каудальном направлении, в то время как хирург удерживает нижнецентрапьный край молочной железы левой рукой. Затем хирург скальпелем отделяет центральную часть молочной железы от грудной стенки до достижения верхней части молочной железы. Последняя расположена приблизительно на уровне III ребра. Таким образом под отслоенной молочной железой формируется центральный туннель шириной около 6 - 8 см. Для сохранения лучшего кровоснабжения молочной железы не следует слишком широко мобилизовать ткани в латеральную сторону рис. 8. Иссечение железистой ткани начинают с двух сторон от ареолы, с верхних концов боковых вертикальных линий и продолжают вниз по этим линиям, включая нижнебоковые растяжения железистой ткани. Когда пациентка находится в горизонтальном положении, ее молочные железы смещаются в латеральную сторону. Это нужно учитывать во время отделения медиальной части железы от центральной. Если разрез по ошибке слишком заходит в медиальную сторону, то это не приведет к значительным последствиям Недостаток объема медиальной части можно будет компенсировать, оставляя больше тканей в латеральной части, в связи с чем, шов между этими частями сместится медиально, что не ухудшит внешний вид молочной железы. При резекции удаляемой части МЖ необходимо следить за строгим соответствием расстояния от края молочной железы до края опухоли, и обязательно включать в объем удаляемых тканей фасции большой и малой грудных мышц в месте резекции. При коррекции молочных желез со средней степенью гипертрофии молочной железы железистую ткань иссекают перпендикулярно к большой грудной мышце по линии кожного разреза. При больших молочных железах резекцию железистой ткани также начинают с верхнего края боковых вертикальных кожных разрезов, однако диссекцию производят более латерально, чем при умеренной гипертрофии. При этом частично резецируют железистую ткань под ареолой. Необходимо однако помнить, что толщина питающей ножки сосково-ареолярного комплекса должна составлять не менее 2 см.

Затем ножку подворачивают внутрь, а боковые части молочной железы сближают для определения достаточности резекции. Если оказывается, что удалено недостаточно железистой ткани, операцию дополняют резекцией из глубины верхнецентральной части (если ножка не может быть сложена легко в складку) или из латеральной части (если осталось слишком много ткани в нижней части железы). Прежде чем соединить швами оставшиеся части молочной железы, необходимо переместить ареолу на новое место путем складывания питающей ее ножки и фиксации к верхнему краю участка деэпителизированной кожи. В результате этого снижается давление на нижнюю часть молочной железы при наложении швов. Один шов, выполненный медленно рассасывающейся нитью 1-0 накладывают для фиксации глубжележащей части инвагинированной ареолярной ножки по центру к большой грудной мышце в самой высокой точке мобилизации. При этом образуется утолщение в верхней части молочной железы и адекватно поднимается сосково-ареолярный комплекс, но при этом ареола не должна втягиваться. Если это все-таки произошло, шов надо переместить выше, и тогда в верхней части утолщение молочной железы не деформирует ареолу. В последнее время мы изменили технику наложения последнего ретромаммарного шва. В последней модификации верхний ретромаммарный шов размещается выше, а именно позади верхнего полюса нового места ареолы. Затем ареолу фиксируют на новом месте при помощи 4 швов нитью 4-0. На этом этапе молочная железа выдвигается вверх, но все-таки выглядит еще расплющенной, а ареола - втянутой. Все это требует изменений в глубине молочной железы. Сложенную ареолярную ножку ассистент внедряет вглубь и вверх между двумя боковыми частями молочной железы, а хирург соединяет боковые части под ареолой, используя, вворачивающиеся швы нитью 1-0 из медленно рассасывающегося материала. Мы считаем, что эти швы нужно накладывать на переднюю поверхность железистой ткани, а не на резецированные края боковых частей. После наложения этих швов молочная железа приобретает коническую форму. Шов, фиксирующий ареолярную ножку к большой грудной мышце, временно поддерживает молочную железу в возвышенном положении. Этот момент имеет значение для послеоперационного запрограммированного опущения молочной железы. Нижняя точка вертикального шва расположена в том месте, где вертикальная ось пересекает снизу рассеченную кожу. Если кожа плохо смещается к области будущего шва, то ее можно дополнительно мобилизовать скальпелем. Вертикальный шов формируют поэтапно: вначале накладывают узловые швы на подкожную жировую клетчатку, затем непрерывный шов на кожу. Глубокий слой зашивают рассасывающейся нитью 3-0, начиная с нижней точки. Каждый из этих швов поднимает кожу, соединяя ее с молочной железой на более высоком уровне. В результате этого образуются продольные складки по ходу шва. Латеральный кожный край обычно длиннее медиального, что необходимо учитывать при формировании шва. Внутрикожный шов накладывают вначале вокруг ареолы, затем в вертикальном направлении вниз, желательно маленькими стяжками. В итоге глубокие складки становятся более тонкими, а вертикальный шов сокращается. Трубочный дренаж вводят в нижнюю треть раны. После ушивания раны МЖ удаляют клетчатку с лимфоузлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей через отдельный разрез, с дренированием ран через отдельные конрапертуры в подмышечной области. После окончания оперирования на пораженной опухолью молочной железе следует смена операционного белья. После смены белья выполняется однотипная операция на контралатеральной МЖ, с соблюдением границ резекции МЖ

соответствующим таковым на противоположной молочной железе. Ушивание ран молочной железы осуществляется аналогичным образом рис. 9. Радикальная резекция с одномоментной редукционной маммопластикой на обеих молочных железах при локализации опухоли на границе верхних квадрантов.

Правильная предоперационная разметка является гарантией симметричности и залогом успешного конечного результата. Вначале проводят средние меридианы молочной железы: от середины ключиц до середины сосков. Затем маркируют субмаммарную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение будущего соска определяют путем перемещения уровня субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Данное измерение осуществляют при помощи акушерского тазомера. Точным местом будущего соска является точка пересечения проекции субмаммарной складки и среднего меридиана молочной железы. Новое положение ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize. Главным отличием трафарета от трафарета применяемого при локализации опухоли в нижних квадрантах является больший угол (стремящийся к 180") между контуром будущей ареолы и линиями вертикальной резекции молочной железы. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. Трафарет обрисовывают по внутреннему краю. По возможности ареола должна оставаться внутри контура трафарета. Боковые линии, нарисованные по трафарету, должны быть длиной не менее 4 см. В некоторых случаях при особой конституции (большие молочные железы, большой живот и широкая грудная клетка) это расстояние может достигать 9 см Латерально линию субмаммарной складки обычно продлевают до передней подмышечной линии, при этом молочную железу сдвигают вверх и медиально. От конца латеральной боковой части трафарета направляют линию кнаружи до пресечения с продленной линией субмаммарной складки. Эти линии должны пересекаться под углом не более 45°. Медиальный край линии разметки в субмаммарной складке должен по возможности не выходить за ее пределы и быть как можно дальше от срединной линии молочной железы. С нижнего конца медиальной боковой части трафарета при тракции молочной железы в латеральную сторону направляют линию до пересечения с продленной в медиальную сторону линией субмаммарной складки. Угол между этими линиями должен составлять не больше 45°. После разметки производят визуальный контроль симметрии молочной железы. В случаях асимметрии, когда объем одной молочной железы больше, чем другой, линии разметки должны оставаться на одном расстоянии от ключиц и срединной линии молочной железы. Техника операции заключается в следующем.

Положение пациентки на операционном столе лежа на спине. Руки отведены под углом несколько меньше 90°, в стороны. Головной конец может быть несколько приподнят. На операционном столе определяют границы нижней части вертикальной ножки. Для этого низводят линии с нижних концов боковых частей трафарета до субмаммарной складки. Ширина основания ножки должна быть не менее 7 - 8 см. Затем производят разметку новой ареолы. Ассистент растягивает руками ареолу, а хирург, используя шаблон ареолы (это может быть металлический диск диаметром 3,8 - 4,2 см с отверстием в центре для соска или мерный стаканчик того же диаметра), обозначает контур новой ареолы рис. 10. Производят деэпидермизацию ранее маркированной зоны. Необходимо стремиться к тому, чтобы в результате деэпидермизации не оставалось островков эпителия. Резекцию производят медиально и латерально от

деэпидермизированной ножки. Больше тканей резецируют с латеральной стороны. При этом формируют лоскут на одной нижней ножке. Иссекают участок ткани МЖ с опухолью, располагающийся в проекции нового САК. При этом обязательно удаляют фасцию большой и малой грудных мышц в месте резекции. Граница между краем опухоли и краем резекции должна составлять не менее 3.5 см. Резекцию латеральной части молочной железы начинают приблизительно на уровне 10 часов по циферблату разметки ареолярного круга и продолжают по латеральному краю деэпидермизированной ножки, вниз аналогично описанной выше технике медиальной резекции. Затем производят резекцию латерального кожно-железистого блока тканей треугольной формы. Далее, подтягивая латеральную часть молочной железы вверх, иссекают ткань железы параллельно коже, при этом толщина сечения составляет около 1,5 - 2 см под всей поверхностью данного лоскута. Рассечение производят по направлению кзади к основанию лоскута до тех пор, пока не закончится железистая ткань. Этот блок тканей резецируют из глубины, в направлении сзади кпереди. При этом избегают повреждения подлежащей большой грудной мышцы и сосудисто-нервных образований, находящихся на поверхности глубокой фасции рис. 11. По цвету сосково-ареолярного комплекса судят о достаточности кровоснабжения. Незначительный цианоз считается приемлемым. После резекций переходят к окончательному формированию молочной железы.

Закрытие раны начинают со складывания вертикальной ножки путем подшивания верхнего края ареолы в новое положение. Медиальную и латеральную части молочной железы соединяют между собой и фиксируют, начиная с центральной точки субмаммарной складки узловыми рассасывающими швами. Ареолу фиксируют к коже вначале кожными рассасывающимися швами, а затем - внутрикожными, с помощью рассасывающихся или нерассасывающихся нитей. Перед закрытием линии субмаммарной складки на всю ее длину устанавливают один трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру у латерального края раны. После внутрикожного закрытия всех ран дренаж подключают к активной аспирации. В результате закрытия ран образуется линия швов в виде перевернутой буквы Т. Вторым этапом через отдельный разрез кожи удаляют клетчатку подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфоузлами и лимфососудами Затем рану дренируют через отдельную контрапертуру и ушивают.

По окончании операции на пораженной молочной железе следует смена операционного белья, и операция переносится на контралатеральную МЖ, Где производится операция адекватная предыдущей согласно линиям разметки, проведенным до операции. Ведение послеоперационного периода соответствует таковому при стандартных ОСО. Подкожная мастэктомня с одномоментной реконструкцией и маммопластикой на контрлатеральной молочной железе.

В основу реконструктивно-пластических операций, применяемых в основной группе больных, нами положены следующие принципы:

• соблюдение онкологических принципов, присущих обычным радикальным операциям на МЖ;

• достижение максимально возможного эстетического эффекта при одномоментной операции;

• оперирование симметрично на двух молочных железах;

Для достижения наиболее эстетичного результата нами была разработана и предложена своя методика операции.

Показания для выполнения подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией и маммопластикой на контрлатеральной молочной железе.

• локализованные и местно-распространенные формы рака;

• отсутствие раковой инфильтрации клетчатки и лимфоузлов региональной зоны;

• медленный и умеренный темп роста опухоли;

• возраст до 65 лет;

• отсутствие отдаленных метастазов;

• отсутствие тяжелой терапевтической патологии;

• желание больной;

• небольшие и средние размеры молочных желез;

• птоз молочной железы 1-2 стадии;

Операция заключается в удалении всей ткани молочной железы с опухолью вместе с подлежащими фасциями большой и малой грудных мышц. Клетчатку подлопаточной, подключичной и подмышечной областей удаляют из отдельного разреза. Кожу молочной железы рассекают отдельно по предоперационной разметке. После выполнения кожного разреза производят удаление всей железистой ткани молочной железы. С сохранением избытка кожи с учетом предоперационной разметки. После удаления ткани молочной железы удаляют клетчатку с лимфоузлами и лимфососудами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Рану оставляют открытой. Меняют операционное белье, и восполняют удаленный объем ткани МЖ ТЯАМ-лоскутом или лоскутом ШМС с эндопротезом, после чего ушивают рану на молочной железе, и активно ее дренируют. По окончании реконструктивного этапа, операция переносилось на контралатеральную молочную железу, где согласно симметричной разметке производят маммопластику, но без удаления клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Затем рану ушивают и дренирую подобно операциям на основной молочной железе. Техника операции.

Отличительной особенностью метода является возможность предоперационного планирования объема резецируемой железистой ткани и расположения сосково-ареолярного комплекса. Для определения расстояния от середины ключицы до новой ареолы обычно отсчитывают 20 см, что несколько выше линии, соответствующей субмаммарной складке. Затем устанавливают параметры иссечения избытков кожи, что необходимо для придания молочной железе конической формы. Расстояние между этими лоскутами варьирует от 8 до 16 см. Расстояние от обеих ареол до срединной линии должно быть идентичным рис. 12. Как правило, оно составляет от 10 до 12 см. При резекции железистой ткани на пораженной раком молочной железе толщина остающихся кожно-жировых лоскутов должна быть не более 4-5 мм. После иссечения железистой ткани объем молочной железы компенсируют при помощи лоскута ШМС и эндопротеза. При этом необходимо учитывать, что сохранение САК является сложной задачей при данной методике, так как оставшийся тонкий кожный слой дает минимум возможностей по кровоснабжению САК. Поэтому во время мобилизации САК необходимо как можно больше сохранять сосуды кровоснабжающие САК. После помещения в оставшийся кожный футляр реконструктивного материала рану ушивают

двухрядным швом. Первый ряд накладывают на фасцию ниткой «Максон» 2\0. Второй ряд интрадермально ниткой PDS 4\0 внутрикожно. Дренируют рану через отдельную контрапертуру в подмышечной области. После ушивают рану на молочной железе, и производят отдельный разрез, через который удаляют клетчатку с лимфоузлами и лимфососудами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Меняют операционное белье. Затем проводят операцию на контралатеральной МЖ согласно предоперационной разметке рис. 13., но не удаляют избыток ткани молочной железы, а только удаляют избыток кожи МЖ, соответствующий избытку кожи МЖ на пораженной стороне. При недостаточном объеме молочной железы, ставят эндопротез, для увеличения объема соответственно пораженной раком молочной железе. Ушивают рану по методике примененной на контралатеральной молочной железе. Оценка результатов исследования.

Результаты анкетирования свидетельствуют о крайне неудовлетворительном качестве жизни женщины перенесшей мастэкгомию таб. 6. Увеличение числа балов с течением времени показывает, что происходит адаптация женщины к своему положению, но даже этой адаптации недостаточно, чтобы женщина чувствовала себя более близкой к своему нормальному состоянию таб. 7 8, 9. Все пациентки этой группы нуждаются в реабилитационных мероприятиях направленных на устранение последствий мастэктомии таб. 5. Из 186 пациенток при ретроспективном опросе 144 указали, что если бы было им возможно вернуть время до операции, они несомненно бы выбрали или ОСО или РПО. Но только 8 пациенток из 186 планируют вторичную пластику молочной железы. Остальные опасаются повторного оперативного вмешательства и возможного метастазирования, поэтому вторичной пластики не планируют. Таблица №5 Функциональные нарушения верхней конечности на стороне операции у больных в контрольной и основной группах (п=324). В скобках даны данные для группы больных прооперированных по предложенным нами методика м._

Вид нарушения Контрольная группа (п=186) Основная группа (п=138)

абс число % абс число %

Отек верхней конечности 103 55,3+5, 4 6(1) 4,4+2,0

Боль 57 30,6+4, 6 5(0) 3,7+1,9

Нарушение чувствительности 167 167+3, 0 34(5) 25,7+4, 3

Таблица №6 (п=324) Средние баллы по результатам анкетирования в группах.

Группа Средний бал через 3 месяца после операции Средний бал через б месяцев после операции

Контрольна» группа 1,2 3,4

Основная группа 7,3 8,5

Таблица №7 Эстетические результаты операций

Наименование операции неуд уд хор отлично

абс число % абс число % абс число % абс число %

Мастэкгомия п-186 176 94,6+ 1.7 10 5,3+2 ,2 0 0 0 0

Стандартные ОСО и РПО п-76 12 16,6+ 2,6 34 44,7+ 3.7 23 30,1 +3,4 7 9,7+ 2,1

ОСО и РПО с одномоментно й маммопластик ой п-62 2 3,2+1 ,1 3 4,8+1 .4 6 9,7+ 2,0 51 82,3 ±2,5

п=324)

Таблица №8 Количество распадов внутрисемейных отношений в группах в зависимости от срока после окончания лечения, в скобках даны данные для

Срок после окончания лечения Контрольная группа(п=14I) Основная группа (п=115)

3 месяца 5 2(0)

6 месяцев 25 5(1)

12 месяцев 11 4(1)

Итого 41 11(2)

Таблица №9 Количество случаев ухода на инвалидность в группах, в скобках даны данные для группы больных прооперированных по предложенным нами методикам.

Сроки после окончания лечения Основная группа (п=121) Контрольная группа (п=153)

6 месяцев 12(3) 45

12 месяцев 6(2) 27

Итого 18(5) 72

Таблица №10 3-х летние результаты в группе больных с ОСО

Стадии РМЖ количество больных (%) местные рецидивы (М+т%) отдаленные метастазы (М+т%) общая выживаемость (М±т%)

1 стадия Т1ШМ0 37(59,6) 0 0 100

НА стадия Т2М)М0 11(17,7) 0 0 100

11В стадия Т1-2>ИМ0 10(16,1) 0 2(20+3,5) 90+1,2

111А стадия ТЗММО 4(6,5) 1(25+2,1) 0 100

или РПО 62)

Таким образом разработанные нами методики ОСО и РПО включающие в себя различные варианты маммопластики на обеих молочных железах являются весьма эффективным способом лечения рака молочной железы, дающим прекрасные онкологические, эстетические и функциональные результаты. При низком числе послеоперационных осложнений - послеоперационное кровотечение у 2 пациенток, частичный некроз кожи молочной железы у 1 пациентки.

Выводы.

1. Радикальные резекции с одномоментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез могут быть методом выбора в лечении больных с локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы.

2. Разработаны новые варианты подкожной мастэктомии с реконструкцией и одномоментной маммопластикой противоположной молочной железы с учетом расположения сосково-ареолярного комплекса, объема и формы восстановленной молочной железы.

3. Результаты радикальных резекций или мастэктомий с реконструкцией молочной железы, с одномоментной маммопластикой на противоположной молочной железе, в сочетании с лучевой или химиогормонотерапией, или без них не хуже, чем традиционные методы лечения. Трехлетняя выживаемость при 1 и 2А стадиях

составила 100%, при 2Б-90+1,2%, ЗА-100%. Местные рецидивы соответственно- 0%; 0; 25+2,1.

4. Разработанные нами методы хирургической реабилитации больных раком молочной железы после радикальных резекции или мастэктомии с реконструкцией с одномоментной маммопластикой позволяют добиться значительного улучшения качества жизни пациенток. Уход на инвалидность отмечается только у 8% женщин, распад внутрисемейных отношений у 3%, функциональные нарушения верхнего плечевого пояса и конечности на стороне операции лишь у 12%. После мастэктомии эти признаки наблюдают у 30%; 22%; и 76% соответственно.

5. Разработанные нами методы планирования органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций с одномоментной маммопластикой позволяет получить отличные косметические у 82,2+2,5%, хорошие у 9,6+2,0%, удовлетворительные у 4,8+1,4% пациенток, при низкой частоте послеоперационных осложнений в 3,2+1,7%.

Практические рекомендации.

1. ОСО и РПО с одномоментной маммопластикой в условиях онкологического отделения или диспансера дают хорошие отдаленные результаты, как при локальных, так и при местно-распространенных формах рака молочной железы, повышают качество жизни пациенток, и могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении.

2. Перед операцией необходима тщательная разметка операционного доступа на обеих молочных железах строго симметрично. При ассиметрии молочных желез за основу необходимо брать размеры меньшей молочной железы. Разметку необходимо выполнять стойким специальным маркером. С записью полученных размеров на измеряемых линиях.

3. Для проведения правильной разметки необходимо пользоваться заранее изготовленными шаблонами разных размеров в виде «замочной скважины» с разными углами разведения ножек скважины, и разными размерами ушка скважины.

4. Операцию необходимо начинать с пораженной молочной железы с тщательным соблюдением правил абластики. После завершения операции на пораженной молочной железе обязательно смена операционного белья и инструментов. И только после этого возможен переход для оперирования на здоровую молочную железу.

5. Для уменьшения послеоперационной лимфореи, снятия отека, и уменьшения боли следует использовать в послеоперационном периоде специальное белье.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Неоадьювантная ПХТ больных раком молочной железы с использованием однодневной FAC схемы // Актуальные вопросы онкологии: Сб. науч. работ- В.З., Иркутск, 2002. - С. 143- В соавт.: Ермаков Н.В., Цветков А.Н..

2. Одномоментные реконструктивно-пластические операции в лечении рака молочной железы // Актуальные вопросы онкологии: Сб. науч. работ - В.З. - Иркутск, 2002. - С. 146- В соавт.: Цветков А.Н.

3. Влияние 6 курсов НАПХТ на эффективность неоадьювантного лечения рака молочной железы // Матер. 6-й онкол. конф.. М. 2002. - С. 186 -В соавт.: с Охапкин Д.В.

4. РПО в лечении рака молочной железы // Матер 6-й онкол. конф. М. 2002. -С. 190,- В соавт.: Ермаков Н.В., Цветков А.Н.

5 Одномоментные ОСО и РПО в лечении рака молочной железы // Анн. пластич., реконстр. и эстетич. мед. 2002г. №4 С. 92-93.

6 Рентгенологическая оценка степени резорбции опухоли молочной железы при НАПХТ // Матер, форума «Радиология 2003». М., 2003,- С. 217- В соавт. Бизменов И.В., Орлова Е.К..

7. Маммографическое обследование больных после реконструктивно-пластических операций на молочной железе // Матер, форума «Радиология 2003». М., 2003. -С. 231-В соавт. Орлова Е.К..

8. Реконструктивно-пластические операции влечении рака молочной железы // Матер. 2-й конф.: Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии - М., 2003. -С. 227,- В соавт. Орлова Е.К., Бизменов И.В., Охапкин Д.В..

9. Обследование больных после реконструктивно-пластических операций на молочной железе // Матер 2-й конф.: Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии - М., 2003. -С. 108- В соавт. Бизменов И.В.

10. Использование методик редукционной маммопластики в органосохраняющем лечении рака молочной железы // Матер. 7 -й онкол. конф. -М„ 2003. -С. 237.

11. Изменении стандартного послеоперационного ведения мастэктомированных больных // Матер. 7-й онкол. конф. -М., 2003. -С. 236- В соавт. Бучин И.В., Охапкин Д.В., Цветков А.Н..

12 Проблема применения ДГТ при субтотальной частэкгомии с сохранением кожи, соска и переходной складки, с последующей реконструкцией при РМЖ // Матер. 2 -го Междунар. форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. -М., 2004. -С.195.- В соавт. Шпунт И.Е..

Список условных сокращений

МЖ- молочная железа.

РМЖ- рак молочной железы.

ОСО- органосохраняющие операции.

РПО- реконструтивно-пластические операции.

АПХТ- адъювантная полихимотерапия.

НАПХТ- неоадъювантная полихимотерапия.

ДГТ- дистанционная гамматерапия.

САК- сосково-ареолярный комплекс.

ЛД- лимфодиссекция.

Рисунок 1

Рисунок 6.

Рисунок 11.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Рисунок 7.

Рисунок 8.

Рисунок 12.

Рисунок 4.

Рисунок 9.

Лицензия ПД 00661. Формат 60x84 1/16. Печ.л.1,0 Заказ 699. Тираж 100 Подписано в печать 15 04 2005 г. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-65-63

р - 8 1 63

РНБ Русский фонд

2006-4 4942

Актуальность проблемы

Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) и смертности среди данного контингента больных на протяжении последних десятилетий, делает исследование этого»заболевания, одним из самых актуальных в клинической онкологии. В последнее* время РМЖ вышел на 1-ое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения составляя 18,5%, и отмечается дальнейший неуклонный рост заболеваемости не только в России, но и в других промышлен-но развитых странах мира. По данным разных авторов, 5-летняя выживаемость женщин больных РМЖ, колеблется>в пределах 50-56 %. Эти данные убедительно свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения и совершенствования традиционных методов лечения и разработки новых технологий, комплексной терапии РМЖ.

В'лечении РМЖ постоянно происходят качественные изменения: появляются новые лекарства, новые методы, которые в л настоящее время стали использоваться и в России. Но до сих пор* во многих онкологических клиниках России радикальная мастэктомия по Хол-стеду, радикальная мастэктомия: по Маддену и.Пейти, все еще являются общепринятым хирургическим вмешательством. Эти операции не только физически калечат женщину, приводят к стойким нарушениям функции верхней конечности, но в конечном итоге ведут к стойкой утрате трудоспособности до 46-50% больных, и необычайно травмируют психо-эмоциональное состояние женщины больной РМЖ. Качество1 жизни женщин после этих операций становится весьма неудовлетворительным, это способствует развитию стойкой моральной ущербности, глубоких психо-эмоциональных нарушений, распаду внутрисемейных отношений.

Социально-трудовая* реабилитация больных с постмастэктомиче-скими нарушениями требует огромного количества материальных средств и времени, и не всегда приводит к хорошим результатам. В последние два десятилетия; во всем мире происходит постепенный, отход от традиционных, излишне агрессивных и калечащих женщину, методов оперативного лечения РМЖ, в сторону разработки альтернативных подходов к лечению РМЖ, основной идеей которых явилось выполнение органосохраняющих, функционально-щадящих и реконструктивно-пластических операций, в чисто хирургическом варианте, либо в сочетании с лучевыми и лекарственными методами ( В.В. Вишнякова, 1990г.; В.П. Демидов, Д.Д. Пак, 1991г., 1999г.).

В настоящее время уже разработаны критерии отбора больных, и разработаны эффективные варианты органосохраняющих методов* лечения с учетом основных прогностических факторов, достаточно досконально изучены отдаленные результаты органосохраняющих методов лечения. Проведен многофакторный сравнительный анализ 5 и 10-летней выживаемости после традиционного и органосохра-няющего лечения РМЖ, при этом статистически доказано что орга-носохраняющее лечение не приводит к уменьшению 5 и 10-летней выживаемости (ВсИ. Чиссов, 2003г.).

Но до1 сих пор многие онкологические клиники России не применяют в»своей практике органосохраняющие методы лечения РМЖ. Чаще всего причиной отказа от внедрения в практику органосохраняющих операций является боязнь возникновения местных рецидивов в оставшейся части молочной железы, и не владение техникой современных операций. Кроме того, эстетические преимущества ОСОи РПО во многих случаях не устраивают ни врачей, ни пациентов. А материальные и ресурсные затраты на выполнение ОСО и РПО намного превышают таковые при обычной тактике хирургического лечения. Поэтому такие преимущества ОСО и РПО как: меньшая? травматичность, лучший; функциональный эффект, теряют свою: значимость. Так как ожидаемый эффект от применениям подобных операций; не- соответствует эстетическим: требованиям больных и хирургов. Наряду с этим возросло количество женщин больных РМЖ в молодом возрасте, которые предъявляют повышенные требования к эстетическому качеству проведенного им лечения. Кроме того большое количество женщин больных раком молочной железы недовольны эстетическим: видом своих молочных желез, так как с возрастом молочные железы птозируются, происходит их жировая инволюция, или наоборот железистая гипертрофия, и это приводит к нарушению красоты тела женщины (A.M. Боровиков, 2001г.): Многие из этих женщин кроме избавления от рака молочной железы хотят устранить и эстетические нарушения своего внешнего вида. Ввиду этого необходима- разработка-, методов реабилитации больных после ОСО и РПО, применение которых позволяет решить не только онкологические проблемы, женщины, hoi и улучшить эстетические и психо-социальные результаты при органо-сохраняющем и реконструктивно-пластическом лечении.РМЖ. Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности выбранной; темы и необходимости?; проведения всестороннего - анализа накопленного материала.

Цель изадачи исследования

Разработка новых эффективных вариантов.хирургической реабилитации пациентов при ОСО и РПО, у больных РМЖ, обеспечивающих максимально высокие онкологические и эстетические результаты, безрецидивную выживаемость, что соответственно позволит улучшить качество жизни пациенток, обеспечить раннее возвращение к труду и быстрое восстановление психосоциального статуса. Задачи исследования:

1. Определить клинико-морфологические и биологические критерии отбора больных для выполнения вариантов органосохра-няющих и реконструктивно-пластических операций с одномоментной маммопластикой у больных РМЖ;

2. Разработать показания к органосохраняющим и реконструк-тивно-пластическим операциям с одномоментной маммопластикой на обеих молочных железах;

3. Разработать эффективные варианты- органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций с учетом стадии рака, локализации опухоли и размера молочной железы, позволяющие улучшить безрецидивную выживаемость и эстетические результаты операции;

4. Оценить функциональные, эстетические и психосоциальные результаты лечения больных РМЖ после органосохраняющих и ре-конструктивно-пластических операций, с одномоментной коррекцией противоположной железы;

Научная новизна

Впервые разработаны и применены новые методы хирургической реабилитации больных РМЖ при ОСО и РПО, значительно улучшающие эстетические результаты лечения, и ускоряющие психосоциальную реабилитацию больных. Разработаны и применены методы хирургической реабилитации при ОСО, РПО в зависимости от локализации РМЖ.

Предложена схема оценки психосоциального и эстетического результата после ОСО, РПО. Разработанные методики сделали возможным выполнение этих операций с максимальным положительным эстетическим результатом.

В целом работа обосновывает и развивает новое научное направление современной онкологии, связанное с нетрадиционным подходом к проблеме хирургического лечения РМЖ, а именно- с разработкой методов хирургической реабилитации, целью которых являются, не только онкологические, но и эстетические и психоэмоциональные показатели качества лечения больных.

Практическая значимость

Разработанные методы хирургической, реабилитации больных РМЖ после ОСО, РПО обусловили скачок эстетических результатов ор-ганосохраняющих и реконструктивно-пластических методов лечения РМЖ. Это позволило значительно улучшить качество жизни больных, и повысить психосоциальные результаты органосохра-няющего и реконструктивно-пластического лечения РМЖ. Разработанная методика оценки, касающаяся эффективности реабилитации больных после ОСО и РПО, упрощает оценку эффективности тех или иных методик.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты проведенного исследования внедрены в практику онкологического отделения МУЗ МСЧ ОАО ЯШЗ, хирургического отделения Ярославского областного онкологического диспансера, используются в преподавании на кафедре онкологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации доложены на межобластном (Ярославская, Костромская, Вологодская области) обществе онкологов. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций; Текстовая часть работы изложена на 128-и страницах, иллюстрирована 48-ю рисунками, 16-ю таблицами, 4-мя диаграммами: Список; литературы включает 185 источников. Глава!

Выводы.

1. Радикальные резекции с одномоментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез могут быть методом выбора в лечении больных с локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы.

2. Разработаны новые варианты подкожной мастэктомии с реконструкцией и одномоментной маммопластикой противоположной молочной железы с учетом расположения сосково-ареолярного комплекса, объема и формы восстановленной молочной железы.

3. Результаты радикальных резекций, или мастэктомий с реконструкцией молочной железы, с одномоментной маммопластикой на противоположной молочной железе, в сочетании с лучевой или хи-миогормонотерапией, или без них, не хуже, чем традиционные методы лечения. Трехлетняя выживаемость при 1 и 11А стадиях составила 100%, при 11Б-90+1,2%, 111А-100%. Местные рецидивы соответственно- 0%; 0; 25+2,1.

4. Разработанные нами методы хирургической реабилитации с использованием реконструктивно-пластических операций позволяют добиться значительного улучшения качества жизни больных РМЖ. Уход на инвалидность отмечается только у 8% женщин, распад внутрисемейных отношений у 3%, функциональные нарушения верхней конечности на стороне операции лишь у 12%. После мастэктомии эти признаки наблюдают у 30%; 22%; и 76% соответственно.

5. Использованные нами методы планирования органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций с одномоментной маммопластикой, и учетом локализации опухоли, позволяют получить отличные косметические у 82,2+2,5%, хорошие у 9,6+2,0%, удовлетворительные у 4,8+1,4% пациенток, при низкой частоте послеоперационных осложнений в 3,2+1,7%.

Практические рекомендации.

1. ОСО и РПО с одномоментной маммопластикой в условиях онкологического отделения или диспансера дают хорошие отдаленные результаты, как при локальных, так и при местно-распространенных формах рака молочной железы, повышают качество жизни пациенток, и могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении.

2. Перед операцией необходима тщательная разметка операционного доступа на обеих молочных железах строго симметрично. При ассиметрии молочных желез за основу необходимо брать размеры меньшей молочной железы. Разметку необходимо выполнять стойким специальным маркером. С записью полученных размеров на измеряемых линиях.

3. Для проведения правильной разметки необходимо пользоваться заранее изготовленными шаблонами разных размеров в виде «замочной скважины» с разными углами разведения ножек скважины, и разными размерами ушка скважины.

4. Операцию необходимо начинать с пораженной молочной железы с тщательным соблюдением правил абластики. После завершения операции на пораженной молочной железе обязательно смена операционного белья и инструментов. И только после этого возможен переход для оперирования на здоровую молочную железу.

Для уменьшения послеоперационной лимфореи, снятия отека, и уменьшения боли следует использовать в послеоперационном периоде специальное белье.

Список опубликованной по теме диссертации литературы.

1. Неоадьювантная ПХТ больных раком молочной железы с использованием однодневной FAC схемы // Сборник научных работ «Актуальные вопросы онкологии». В.З., Иркутск, 2002. С. 143. в соавт. Ермаков Н.В., Цветков А.Н.

2. Одномоментные реконструктивно-пластические операции в лечении рака молочной железы // Сборник научных работ «Актуальные вопросы онкологии». В.З., Иркутск, 2002. С. 146. в соавт. Цветков А.Н.

3. Влияние 6 курсов НАПХТ на эффективность неоадьювантного лечения рака молочной железы // Материалы 6 онкологической конференции. М. 2002. С. 186. в соавт. с Охапкин Д.В.

4. РПО в лечении рака молочной железы // Материалы 6 онкологиче-. ской конференции. М. 2002. С. 190. в соавт Ермаков Н.В., Цветков

А.Н.

5. Одномоментные ОСО и РПО в лечении рака молочной железы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической медицины №4. 2002г. С. 92-93.

6. Рентгенологическая оценка степени резорбции опухоли молочной железы при НАПХТ // Материалы форума «Радиология 2003». М., 2003.С. 217. в соавт. Бизменов И.В., Орлова Е.К.

7. Маммографическое обследование больных после реконструктивно-пластических операций на молочной железе // Материалы форума «Радиология 2003». М., 2003. С. 231.в соавт. Орлова Е.К.

8. Реконструктивно-пластические операции влечении рака молочной железы // Материалы 2 конференции «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». М., 2003. стр. 227. в соавт. Орлова Е.К., Бизменов И.В., Охапкин Д.В.

9. Обследование больных после реконструктивно-пластических операций на молочной железе // Материалы 2 конференции «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». М., 2003. С. 108. в соавт, Бизменов И.В.

10. Использование методик редукционной маммопластики в органосо-храняющем лечении рака молочной железы // Материалы 7 онкологической конференции. М., 2003. стр. 237.

11. Изменении стандартного послеоперационного ведения мастэктоми-рованных больных // Материалы 7 онкологической конференции. М., 2003. С. 236.В соавт. Бучин И.В., Охапкин Д.В., Цветков А.Н.

12. Проблема применения ДГТ при субтотальной мастэктомии с сохранением кожи, соска и переходной складки, с последующей реконструкцией при РМЖ // Материалы 2 Международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, и дермато-косметологии. М., 2004. С. 195. в соавт. Шпунт И.Е.