Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реваскуляризирующая остеотрепанация и остеомиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

Магомедалиева Кашмира Сабировна

Реваскуляризирующая остеотрепанация и остеомиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г ггэо

Воронеж - 2007

003177290

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Суковатых Борис Семенович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава», г. Москва

Защита диссертации состоится чЫ <ту> 2007 г в у ^часов на

заседании диссертационного совета Д 208 009 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394600, г Воронеж, ул Студенческая, д 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдают в Российской Федерации около 3 млн. человек. У 140-150 тыс человек развивается критическая ишемия, которая приводит к высокой ампутации и потере конечностей у 30-40 тыс человек ежегодно (Абалмасов К.Г и соавт, 2004, Савельев В С, Кошкин В М, 1997)

Арсенал методов лечения критической ишемии нижних конечностей достаточно широк и пополняется с каждым десятилетием Ангиохирурги отдают предпочтение принципу максимальной реваскуляризации конечности, в том числе и с применением микрохирургической техники и эндоваскулярных вмешательств. Однако хирургическое вмешательство, направленное на прямое восстановление магистрального кровотока, возможно у 77 - 83% больных У остальных 17-23% больных имеется диффузное поражение артериального русла дистальнее пупартовой связки (Казанчан П.О и соавт, 1996) Кроме этого, существует достаточно большая группа больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых соматических заболеваний и высоким операционно-анестезиологическим риском. В таких случаях производится непрямая реваску-ляризация артериального русла нижних конечностей различными способами Одним из основных способов непрямой реваскуляризации пораженной конечности является реваскуляризирующая остеотрепанация (Зусманович Ф.Н , 1991, 1994, Асотов В В , 2000)

Сама методика реваскуляризирующей остеотрепанации имеет недостатки Места трепанации выбираются по меридианам расположения биологически активных точек кожи При этом не учитывается уровень достаточного кровоснабжения костей ишемизированной конечности При критической ишемии кровоснабжение дистальных отделов конечности редуцировано и нанесение микроперфорационных отверстий в участках костей с недостаточным кровоснабжением не улучшает, а, наоборот, ухудшает кровоснабжение мягких тканей в ответ на операционную травму Стандартный набор для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации не предусматривает стилеты и направляющие втулки с острым граненым дистальным концом под сверла диаметром Змм и 6мм, в результате во время операции возможно соскальзывание дрели с кости и повреждение окружающих мягких тканей Поэтому следует оптимизи-

ровать данную методику, сделать данное вмешательство менее травматичным, легким в выполнении и значительно сократить длительность операции

При выполнении реваскуляризирующей остеотрепанации в условиях некритической ишемии нижних конечностей II Б степени результаты ее вполне удовлетворительные Однако при критической ишемии последняя остается не эффективной у 32-40% больных, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, пара-артикулярных, кожных) на голени в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцовой кости (Образцов А В и соавт, 2000)

Нам представляется, что одним из путей улучшения реваскуляризации конечности будет создание одной большой костной полости в месте наилучшего кровоснабжения большеберцовой кости с последующей мышечной тампонадой - реваскуляризующая остеомиопластика (РОМП). При резорбции элементов костного мозга мышечной тканью можно ожидать развитие неоангиогенеза.

До настоящего времени не установлены предельные гемодинамические и микроциркуляторные условия, при которых возможны реваскуляризирующие операции на костях Попытки выполнять реваскуляризирующие трепанации в условиях распространенных ишемических расстройств чаще всего обречены на неудачу

Исходя из вышеизложенного, становится очевидной актуальность проблемы и необходимость дальнейшего продолжения исследования в этой области

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей

Задачи исследования.

1 В эксперименте на собаках вызвать критическую ишемию тазовых конечностей и изучить результаты лечения традиционным и оригинальным способами реваскуляризирующих остеотрепанаций

2 Модифицировать инструменты и дополнить стандартный набор для реваскуляризирующих остеотрепанаций, позволяющий снизить травматич-ность, уменьшить продолжительность операции и избежать повреждение окружающих тканей

3. Разработать и внедрить в клиническую практику оригинальный способ лечения КИНК - реваскуляризирующую остеомиопластику

4 Оценить влияние различных способов реваскуляризирующих остеотре-панаций на гемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности при критической ишемии конечности

5. Оценить результаты традиционного и предлагаемого методов лечения в контрольной и исследуемой группах больных Научная новизна.

1 Разработан новый способ реваскуляризирующей остеотрепанации, отличающийся от имеющихся созданием одной большой полости в проксимальной части диафиза болыиеберцовой кости, с последующей тампонадой мышцей, в которой сохранено центральное кровообращение

2 Представлено патогенетическое обоснование реваскуляризирующей ос-теомиопластики путем изучения влияния операции на диаметр мышечных волокон и капилляров ишемизированной конечности экспериментальных животных.

3. Проведено изучение влияния различных видов остеотрепанаций на гемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности больных

4 Модифицированы инструменты и дополнен стандартный набор для реваскуляризирующих остеотрепанаций путем создания оригинальных втулок с острыми гранеными дистальными концами и стилетов, которые позволяют избежать осложнений и снизить травматичность операции

5 Определено позитивное влияние на качество жизни больных после выполнения различных видов непрямой реваскуляризации Причем, наибольшей эффективностью обладает комбинация РОТ бедра с РОМП на голени.

Практическая значимость.

1 Предложенная методика фотоплетизмографии позволяет определить степень нарушения микроциркуляции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и на этой основе выставить показания к их коррекции

2 Предложенный набор инструментов для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации легко выполним в условиях производства, не доро-

гостоящий, доступен для внедрения в практику общехирургических и специализированных сосудистых стационаров

3 Разработанный способ реваскуляризирующей остеомиопластики позволяет улучшить результаты лечения больных с КИНК Основные положения, выносимые на защиту.

1 Экспериментальная модель хронической ишемии с последующим лечением реваскуляризирующими остеотрепанациями

2 Набор инструментов для произведения реваскуляризирующей остеотре-панации, состоящий из дрели медицинской, а также разработанных нами стилетов и направляющих втулок с острыми гранеными дистальными концами под перьевые сверла диаметром 6 мм и 3 мм.

3 Технология реваскуляризирующей остеомиопластики путем создания большой полости в проксимальной части диафиза большеберцовой кости с последующей ее тампонадой мышечной тканью

Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи МУЗ ГКБ СМП г Курска

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Курском государственном медицинском университете

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней № 1, 2 и общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Основные положения диссертационной работы доложены на 16-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» (Москва, 2005), на II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006), заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2007), на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2004,2005,2006,2007 гг.)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в центральной печати Получен 1 патент РФ на изобретение

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 134 страницах Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Представленный материал иллюстрирован 27 таблицами и 29 рисунками Библиографический указатель содержит 97 отечественных и 83 иностранных источника Работа выполнена на кафедре общей хирургии Курского государственного медицинского университета

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами проведены экспериментальные исследования на 20 беспородных собаках и клиническое обследование и лечение 75 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей

Животные были разделены на четыре группы (табл 1)

Таблица 1

Группы экспериментальных животных

Группы животных Число животных в группе Характеристика группы

Интактная 5 Операционная биопсия мышцы голени

Сравнения 5 Моделирование хронической ишемии, биопсия мышц голени через 1 месяц

Контрольная 5 Моделирование хронической ишемии, непрямая реваскуляризация (РОТ) через 1 месяц, биопсия мышц голени через 1,5 месяца после РОТ

Опытная 5 Моделирование хронической ишемии, непрямая реваскуляризация (РОМП) через 1 месяц, биопсия мышц голени через 1,5 месяца после РОМП

В первую - интактную группу - были включены пять собак У животных брали биопсию икроножной мышцы правой голени для изучения морфологии нормальной мышечной ткани

Остальным 15 животным было выполнено моделирование хронической ишемии правой тазовой конечности путем перевязки и пересечения бедренной

артерии в начальном ее отделе и у места деления на артерии голени Основной ствол бедренной артерии удаляли. Перевязывали глубокую артерию бедра и все коллатеральные ветви

Через месяц после создания модели хронической ишемии собакам в контрольной группе выполнена РОТ. Непрямую васкуляризацию ишемизирован-ной конечности в контрольной группе проводили путем остеотрепанации большеберцовой кости в четырех местах по внутренней и наружной поверхностям спицей Киршнера

Животным в опытной группе через месяц после создания модели хронической ишемии выполнена РОМП В опытной группе под внутривенным наркозом осуществляли доступ к задней поверхности большеберцовой кости и формировали в ней трепанационное отверстие размером 0,7x1 см Участок мышцы, прилежащей к дефекту кости освобождали от фасции, погружали в полость и фиксировали узловыми швами к надкостнице

Для сравнения результатов после выполненных оперативных вмешательств мы оставили 5 животных с моделью хронической ишемии без лечения

Биопсию мышечной ткани у собак проводили под тиопенталовым наркозом в стерильных условиях Разрезом по внутренней поверхности голени обнажали и иссекали участок мышечной ткани 0,5x0,5 см. Материал фиксировали в 10% растворе формалина, изготовляли парафиновые блоки, которые окрашивали гематоксилином и эозином

Морфологическую картину оценивали по следующим критериям, наличие и выраженность склеротических изменений, средний диаметр мышечных волокон, средний диаметр капилляров Размеры морфологических элементов выражали в условных единицах - количество делений окуляра микрометра с обязательным учетом увеличения Для расчета средней величины измеряли размеры 100 морфологических элементов для каждой единицы наблюдения.

Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 75 больных с ХОЗАНК Все больные были мужского пола в возрасте от 50 до 78 лет Причиной хронической ишемии был облитери-рующий атеросклероз у 70 (93,3%) больных, у 5(6,7%) пациентов - облитери-рующий тромбангиит

Продолжительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 19 лет, в среднем - 6,9+ 0,5 лет в обеих группах больных

Проводилось углубленное инструментальное исследование сердечнососудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной, мочевыделительной систем для решения вопроса о возможности выполнения большой по объему реконструктивной операции на магистральных артериях

Исследование макрогемодинамики и микроциркуляции ишемизирован-ной конечности проводилось по диагностической программе соответствующего заболевания' реовазография, фото плетизмография, транскутанная оксиметрия (с помощью аппарата ТСМ-200 фирмы «RADIOMETR», Дания), дуплексное ан-гиосканирование и ангиография. О состоянии макрогемодинамики судили по РИ и ЛПИ, а микроциркуляции - по ФИ и Тср02 на стопе.

Результаты операций оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду по шкале Ruterford et al, которая рекомендована в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов В соответствии с международными рекомендациями нами проведена оценка "качества жизни" больных контрольной и исследуемой групп до и после оперативного лечения Оценка результатов лечения проводилась на основании анкетного обследования пациентов с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных (Российский консенсус, Москва, 2001 г)

Результаты исследования и их обсуждение Сравнительная характеристика диаметра мышечных волокон и капилляров в группах экспериментальных животных представлена в таблице 2

Таблица 2

Средний диаметр мышечных волокон и средний диаметр капилляров

в группах экспериментальных животных (М±т)

Группа животных Средний диаметр мышечных волокон (условные единицы) Средний дилметр капилляров (условные единицы)

Интактная 210,4±1,3 51,8±0,7

Сравнения 136,2±2,6* 35,3±1,0*

Контрольная 147,3±4,8* 37,7±1,3*

Опытная 208,8±5,5** 49,0±1,5**

Примечание * - достоверность различий относительно интактной группы, **- достоверность различий относительно группы сравнения

При гистологическом исследовании биопсийного материала у интактных животных первой группы мышечные волокна расположены плотно друг к другу, соединительная ткань между ними не выражена, хорошо видны крупные со-

суды и капилляры У животных второй группы после моделирования хронической ишемии мышечные волокна расположены рыхло, между ними появляются прослойки молодой соединительной ткани. Капиллярный рисунок резко обеднен Диаметр мышечных волокон уменьшен на 35,3%, а капилляров на 31,8% по сравнению с интактной группой

После выполнения РОТ отмечена стабилизация дистрофических изменений в мышцах прекращение уменьшения размеров функционирующих мышечных волокон и капилляров Однако статистически достоверного увеличения их размеров нет Так диаметр мышечных волокон увеличился на 8,1%, а капилляров - на 6,8%

После выполнения РОМП в опытной группе животных отмечено не только прекращение развития дистрофии мышц, но и статистически достоверное увеличение диаметра мышечных волокон на 53,3%, а капилляров - на 38,8%

При анализе результатов экспериментального исследования мы пришли к выводам, что непрямые реваскуляризации в различных модификациях эффективны, и их можно применять при лечении больных с КИНК

У 75 (100%) пациентов выявлена различная соматическая патология При этом, у одного и того же больного, как правило, встречалось сочетание нескольких заболеваний Гипертонической болезнью страдали 46 (61,3%), ише-мической болезнью сердца - 34 (45,3%), из которых 18 (24,0%) перенесли инфаркт миокарда, хроническими неспецифическими заболеваниями легких - 31 (41,3%), ишемической болезнью мозга — 8 (10,6 %), язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки - 7 (14,0%), мочекаменной болезнью - 5 (6,6%) больных Сахарный диабет обнаружен у 10 (13,3%) пациентов, однако, последний находился в стадии компенсации без синдрома диабетической стопы Из них 49 (65,3%) больных были пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсацией сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, мочевыдели-тельной систем

Нами установлено, что у всех больных была хроническая критическая ишемия нижних конечностей III—IV степени (классификация А В Покровского) Большинство больных имели ишемию III А степени, последняя была обусловлена диффузным поражением бедренно-подколенного и периферического сегментов При ультразвуковом ангиосканировании магистральный кровоток регистрировался по ОБА у 97,3% больных контрольной и основной групп, по ПБА в 96% случаев, по ГБА магистральный кровоток был у 96% пациентов и только в двух 10

случаях (2,7%) функционировала в полном объеме ПкА По ЗББА магистральный кровоток не зарегистрирован Коллатеральный кровоток по ОБА, ПБА и ГБА был зарегистрирован у 4% больных обеих групп, по ПкА коллатеральный кровоток наблюдался у 89,3% пациентов и по ЗББА в 86,7% случаев Отсутствие кровотока по ОБА, ГБА отмечено не было В одном случае, в контрольной группе, ПБА была полностью окклюзирована атеросклеротической бляшкой У 16 (21,3%) больных при ультразвуковом ангиосканировании не регистрировался кровоток по подколенной и болыпеберцовым артериям

Проведенное инструментальное исследование артериального кровотока показало, что у 59 (78,7%) пациентов имелись возможности для выполнения реконструктивных операций на берцовом сегменте Однако у 49 (65,3%) больных пожилого и старческого возраста были выявлены соматические противопоказания к реконструктивным операциям Так, после осмотра анестезиолога, был определен II класс риска по шкале ASA у 20 (26,7%), III класс риска - у 29 (38,6%) пациентов 10 (13,4%) пациентов с операционным риском I класса отказались от длительных реконструктивных операций на магистральных артериях

У 16 (21,3%) больных была выявлена окклюзия подколенной и большебер-цовых артерий, и реконструктивная операция им не была показана

Поэтому всем 75 (100%) больным была выполнена непрямая реваскуляри-зация артериального русла

По способу лечения больные были разделены на контрольную и основную группы 45 больным в контрольной группе была произведена непрямая рева-скуляризация артериального русла путем выполнения РОТ пораженной конечности 30 пациентам основной группы РОТ на бедре дополнена РОМП на голени Основное отличие предлагаемой нами технологии выполнения РОТ заключается в том, что трепанационные отверстия производятся в местах наилучшего кровоснабжения, а не в проекции расположения биологически активных точек кожи Для этого в предоперационном периоде проводим ангиоскани-рование бедренной и берцовых артерий для определения уровня достаточного кровоснабжения бедра и голени, обычно, он заканчивается в нижней трети голени

Стандартный набор для выполнения реваскуляризирующеи остеотрепа-нации не предусматривает стилеты и направляющие втулки с острым граненым дистальным концом под сверла диаметром Змм и 6мм, в результате во время операции возможно соскальзывание дрели с кости и повреждение окружающих

11

мягких тканей В связи с этим, с целью уменьшения сложности, травматичности и сокращения продолжительности оперативного вмешательства нами предложено выполнение РОТ с помощью набора инструментов (рационализаторское предложение № 1703-06) В набор входят* дрель медицинская, стилет и направляющая втулка с острым, граненым дистальным концом под сверло диаметром 6 мм, стилет и направляющая втулка с острым, граненым дистальным концом под сверло диаметром 3 мм, перьевое сверло диаметром 6 мм и перьевое сверло диаметром 3 мм Сущность нами предложенного технического решения следующая Производятся разрезы кожи и фасции длинной до 5 мм Предложенной нами направляющей втулкой со стилетом перфорируются мягкие ткани до кости Плотное прилегание втулки к кости острым, граненым дистальным концом предотвращает соскальзывание дрели и защищает мягкие ткани от повреждения Вращательными движениями стилетом наносится выемка на кость, которая является меткой для сверла Сверлами с помощью медицинской дрели выполняются трепанационные отверстия в бедренной и болыпеберцовых костях диаметром 6 и 3 мм соответственно Перфорации наносим в диафизе бедренной кости по наружной и внутренней поверхностям вне зоны сосудисто-нервного пучка через каждые 5-7 см, по 4-5 с каждой стороны. На голени трепанировали диафиз большеберцовой кости также по наружной и внутренней поверхностям по 3-4 перфорационных отверстия с каждой стороны Инструменты проводили через мышечный слой, а отверстия наносили в шахматном порядке для предупреждения переломов костей Кортикальная пластинка трепанируется до вскрытия костномозгового канала Раны не ушивают.

Результаты исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции больных в контрольной группе представлены в таблице 3

Таблица 3

Динамика показателей периферической гемодинамики и микроцикуляции после выполнения РОТ

Показатели гемодинамики и микроциркуляции Контрольная группа (п=45)

До лечения После выполнения РОТ

Через 7 суток Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

РИ 0,18±0,04 0,18±0,04 0,27±0,05* 0,2б±0,05* 0,24±0,04

лпи 0,33±0,05 0,33±0,05 0,42±0,05* 0,35±О,06 0,35±0,05

ФИ (%) 22,9±0,8 22,9±0,8 26,1±1,9 25,8±1,7 24,1±1,7

ТсрОг(мм рг ст) 25,4±1,3 25,4±1,3 29,3±1,6 28,5±1,5 28,1±1,5

Примечание * - достоверность различий по сравнению с дооперационными показателями

Из таблицы видно, что в первые 7 суток после операции позитивных изменений объемного кровотока (по данным РИ), пульсового кровотока (по данным ЛПИ), микроциркуляции (по данным ФИ и ТсР02) не зарегистрировано Через 3 месяца после операции отмечено увеличение объемного кровотока на 33,3%, магистрального - на 27,2%, микроциркуляции - на 13,9%, повышение парциального напряжения кислорода в тканях - на 15,3% При анализе показателей периферической гемодинамики у больных контрольной группы мы видим, что РОТ более позитивно воздействует на объемный кровоток Статистически достоверных различий показателей микроциркуляции до операции и в различные сроки после выполнения РОТ не выявлено Вместе с тем улучшенные показатели региональной гемодинамики и микроциркуляции сохранялись на прежнем уровне в течение 12 месяцев

Результаты операции РОТ оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационным (табл 4)

Таблица 4

Оценка эффективности оперативного лечения контрольной группы больных по шкале Rutherford et. al.

Баллы Эффективность Контрольная группа больных (п=45)

+3 Значительное улучшение

+2 Умеренное улучшение 8(17,8%)

+ 1 Минимальное улучшение 30(66,7%)

0 Без изменений 1(2,2%)

-1 Минимальное ухудшение

-2 Умеренное ухудшение

-3 Значительное ухудшение 6(13,3%)

Из таблицы видно, что значительного улучшения гемодинамики и микроциркуляции пораженной конечности достигнуть не удалось Результат с «умеренным» и «минимальным» улучшением был достигнут у 38(84,4%) пациентов В ближайшем послеоперационном периоде 8 пациентов полностью отказались от приема анальгетиков Дистанция безболевой ходьбы увеличилась в среднем с 10 метров до 50 метров у 68,9% больных только через 3-4 месяца после операции и сохранялась в течение года и более у 51,1% пациентов

Без изменений клинический статус остался у 1 (2,2%) пациента У 4 (8,8%) больных явления хронической критической ишемии в ближайшем послеоперационном периоде нарастали, а у 2 (4,4%) возник рецидив заболевания через 3-6 месяцев Этим больным была выполнена высокая ампутация конечности

Оценка качества жизни была проведена до оперативного лечения всем больным и 39 (86,7%) пациентам через 6 месяцев после операции 6 (13,3%) пациентов, которым была выполнена ампутация пораженной конечности, от анкетирования отказались Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в таблице 5

Таблица 5

Результаты оценки качества жизни больных КИНК _до и после выполнения РОТ_

Шкала вР-Зб Здоровая популяция жителей России Больные до операции (п=45) Больные после РОТ (п=39)

ФФ 96,0±1,7 30,8±2,1" 34,0±1,2"

РФ 90,2±1,8 31,3±3,9* 35,1±4,2"

БФ 89,4±2,1 27,7±1,5* 34,5±2,2"

ООЗ 73,2±1,9 25,4±5,6# 28,8±1,б"

ЖА 60,2±2,8 29,3±3,9# 29,7±2,1

СФ 84,2±3,2 28,1±5,8* 29,6±1,9

ПЗ 62,4±1,2 35,8±2,1# 36,3±1,5

РЭ 61,1±1,7 43,Ш,3* 45,1 ±2,5

ФКЗ 60,2±1,8 31,6±1,9# 36,1±1,7*

ПКЗ 49,1±1,8 31,6±2,1# 32,2±4,1

Из таблицы следует, что у пациентов с критической ишемией нижних конечностей дооперационные показатели качества жизни статистически достоверно снижены по сравнению со здоровыми лицами по всем шкалам ФФ - на 67,9%, РФ вследствие физических проблем и ООЗ - на 65,3%, БФ - на 69%, ЖА - на 51,3%, СФ - на 66,6%, ПЗ - на 42,7%, РЭ - на 29,5% Показатели ФКЗ и ПКЗ до операции статистически достоверно снижены соответственно на 47,5% и 35,6% После применения РОТ зафиксировано статистически достоверное увеличение показателей шкал ФФ - на 9,4%, РФ - на 10,8%, БФ - на 19,7%, ООЗ - на 11,8%, при этом выявлена умеренная корреляционная связь различий с дооперационными показателями Увеличение показателей ЖА - на 1,3%,

СФ - на 5,1%, ПЗ - на 1,4%, РЭ - на 4,4% статистически недостоверно. После операции отмечается увеличение показателей ФКЗ и ПКЗ на 12,5% и 1,9% Полученные данные свидетельствуют о достоверном позитивном влиянии операции на физическую составляющую жизни больных После операции двигательная функция улучшается, уменьшается болевой синдром, однако в течение трех месяцев больные не могут вернуться к привычной повседневной трудовой деятельности, у них нет ощущения полного здоровья, поэтому и показатели «физическая роль» и «общее состояние здоровья» изменяются мало Изменение психологического компонента здоровья при применении реваскуляризующей остеотрепанации не достоверно

В основную группу вошли 30 больных, которым РОТ на бедре была дополнена РОМП на голени Выполнение РОТ на бедре считаем необходимым для дополнительного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параос-сальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) с дальнейшим распространением их на голень РОТ на бедре выполняется аналогичным способом, как и в контрольной группе. РОМП по оригинальной технологии (патент на изобретение № 2268662) производится следующим образом Выполняем разрез мягких тканей по медиальному краю большеберцовой кости от медиального мыщелка до границы верхней и средней трети голени длиной 15 см Производим послойное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и надкостницы по медиальному краю большеберцовой кости. Формируем костную полость размерами 10 см в длину и 2 см в ширину Прилегающую к полости одну из мышц задней группы голени мобилизуем путем рассечения и отсепарирования фасциальной оболочки с сохранением центрального кровоснабжения Мышечную ткань размещаем в кост-но-мозговом канале и фиксируем 2-3 швами к надкостнице

Результаты исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции представлены в таблице 6

В первые 7 суток после операции позитивных изменений региональной гемодинамики и микроциркуляции не произошло Через три месяца отмечено статистически достоверное улучшение показателей региональной гемодинамики РИ увеличился на 100%, ЛПИ - на 81,3% Микроциркуляция улучшилась через 3 месяца после операции по данным ФИ на 38%, а по данным Рс02 - на 44,5% При анализе показателей региональной гемодинамики у больных исследуемой группы мы видим, что РОМП воздействует позитивно на объемный

15

кровоток, магистральный кровоток и микроциркуляцию Статистически достоверных различий показателей через 3 месяца после операции и в различные сроки после выполнения РОМП не выявлено

Таблица 6

Динамика показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции после выполнения РОМП_

Показатели гемодинамики и микроциркуляции Основная группа (п=30)

До лечения После выполнения РОМП

Через 7 суток Через 3 месяца Через б месяцев Через 12 месяцев

РИ 0,19±0,04 0,19±0,04 0,38±0,07* 0,37±0,06* 0,35±0,06*

лпи 0,32±0,04 0,32±0,04 0,53±0,06* 0,51±0,06* 0,50±0,05*

ФИ (%) 22,8±0,9 22,8±0,9 31,5±4,3* 30,6±4,2* 30,2±4,1*

ТсрОг (мм рт сг ) 26,1±1,5 26,1±1,5 37,8±2,1* 37,2±2,1* 36,8±1,9*

* - достоверность различий по сравнению с дооперационными показателями

Результаты операции РОМП оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационным (табл 7)

Таблица 7

Оценка эффективности оперативного лечения основной группы больных по шкале Rutherford et. al.

Баллы Эффективность Основная группа больных (п=30)

+3 Значительное улучшение _

+2 Умеренное улучшение 20(66,6%)

+1 Минимальное улучшение 5(16,7%)

0 Без изменений

-1 Минимальное ухудшение

-2 Умеренное ухудшение _

-3 Значительное ухудшение 5(16,7%)

Из таблицы видно, что значительного улучшения гемодинамики и микроциркуляции пораженной конечности достигнуть не удалось

В 83,3% случаев был достигнут результат с «умеренным» и «минимальным» улучшением В ближайшем послеоперационном периоде все больные отметили уменьшение боли и потепление кожных покровов стопы Купирование боли покоя произошло у 3(10%) пациентов в первые сутки после операции, а у

68,1% через 3 месяца после проведения РОМП. У 16,7% больных наблюдалось «значительное ухудшение». Из них у 3(10%) больных хроническая критическая ишемия в ближайшем послеоперационном периоде не купировалась, явления декомпенсации микроциркуляторного русла прогрессировали, в результате им была выполнена ампутация пораженной конечности на уровне средней трети бедра В течение 3-6 месяцев после непрямой реваскуляризации еще у 2 (6,7%) пациентов явления критической ишемии возобновились, им также выполнена ампутация конечности.

Оценка качества жизни была проведена до оперативного лечения всем больным и через 6 месяцев после операции 25 (83,3%) пациентам

5 (16,7%) пациентам оценка качества жизни не проводилась Этим больным конечность сохранить не удалось, от анкетирования они отказались Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в таблице 8

Таблица 8

Результаты оценки качества жизни больных с КИНК до и после РОМП

Шкала вР-Зб Больные до операции (п=30) Больные после РОМП (п=25)

ФФ 30,8±2,1 32,01±3,4*

РФ 31,3±3,9 37,04±2,3 *

БФ 27,7±1,5 39,07±1,7*

ООЗ 25,4±5,6 38,18±6,1"

ЖА 29,3±3,9 43,7±0,9*

СФ 28,1±5,8 38,43±1,2*

ПЗ 35,8±2,1 34,56±2,4

РЭ 43,1±1,3 29,71± 1,8

ФКЗ | 31,6±1,9 38,6±2,Г

ПКЗ 1 31,6±2,1 39,43±3,2"

По данным таблицы видно, что у больных после выполнения РОМП отмечается статистически достоверное увеличение показателей шкал ФБ - на 29,1%, ОЗ - на 33,5%, ЖА - на 33,0%, СФ - на 26,9%, РФ - на 15,5%, ФКЗ - на 18,1%, ПКЗ - на 19,9%. Статистически недостоверное увеличение показателя ФФ - на 3,75% и достоверное уменьшение шкал РЭ и ПЗ на 45,1% и 3,6% соответственно говорят о том, что несмотря на хороший клинический результат операции, эти больные не выполняют должную физическую нагрузку, стараются оградить себя от любого физического труда, боясь каких-либо осложнений

Они постоянно находятся в состоянии эмоционального напряжения, жалуются на собственную неполноценность, беспомощность, что мешает им вернуться к обычному образу жизни Положительный эффект больные начинают отмечать через 2-3 месяца после операции

При сравнении показателей гемодинамики и микроциркуляции контрольной и основной групп установлено, что влияние РОМП превосходит РОТ по влиянию на объемный и пульсовой кровотоки на 29% и 20,8%, микроциркуляцию - на 17,1%, оксигенацию тканей - на 22,5% Клинический статус после операции в основной группе больных показал увеличение количества пациентов с «умеренным улучшением» на 48,8% и уменьшение количества больных с «минимальным улучшением» на 50% по сравнению с контрольной группой Интегральные показатели качества жизни больных основной группы превосходят контрольную по ФКЗ на 6,5% и ПКЗ на 18,3% Полученные результаты свидетельствуют об эффективности предлагаемых методик остеотрепанаций и возможности их применения в широкой медицинской практике

ВЫВОДЫ

1 Лечение экспериментальной ишемии реваскуляризирующими операциями на костях вызывает увеличение диаметра мышечных волокон и капилляров РОМП превосходит РОТ по эффективности воздействия на мышечные волокна в 1,4, а на капилляры - в 1,3 раза

2 Нанесение перфорационных отверстий в местах наилучшего кровоснабжения бедренной и проксимальных отделов большеберцовой костей с помощью модифицированных нами инструментов позволяет увеличить пульсовой кровоток по данным РИ на 33,3%, объемный кровоток по данным ЛПИ на 27%, микроциркуляторный кровоток по данным ФИ на 13,9%, Тср02на 15,3%

3 У больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне поражения артерий дистальнее пупартовой связки, при невозможности выполнения реконструктивных операций, реваскуляризирующая остеотрепанация на бедре должна дополняться реваскуляризирующей остеомиопластикой на голени Последняя повышает эффективность непрямой реваскуляриза-ции пораженной конечности, не требует создания дополнительных конструкций, технически легко выполнима, патогенетически обоснована

4 По сравнению с РОТ влияние РОМП выше по воздействию на пульсовой кровоток по данным РИ на 29%, на объемный кровоток по данным ЛПИ на 20,8%, на состояние микроциркуляции по данным ФИ на 17,1% и Тср02 - на 22,5%

5 Разработанная технология реваскуляризирующей остеомопластики позволяет на 48,8% повысить минимальный уровень улучшения клинического статуса пациентов, физический компонент здоровья - на 6,5%, психический компонент здоровья — на 18,3% по сравнению с контрольной группой больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным условием выполнения реваскуляризирующих операций на костной системе является сохранение окольного пути кровотока из глубокой артерии бедра в подколенную артерию и/или болыпеберцовые артерии При ангиосканировании об этом свидетельствуют наличие магистрального кровотока по общей и глубокой бедренным артериям и коллатерального кровотока по подколенной или одной из большеберцовых артерий

2 Перед выполнением реваскуляризирующей остеотрепанации следует при помощи ангиосканирования определять уровень сохраненного кровотока (магистрального или коллатерального) на бедре и голени В этой зоне выполняется 8-10 трепанационных отверстий в бедренной кости и 6-8 в болыпеберцовой кости Диаметр сверла составляет 6 мм на бедре и 3 мм на голени. Кортикальная пластинка трепанируется до вскрытия костномозгового канала Раны не ушивают

3. Реваскуляризирующая остеомиопластика выполняется путем кортикоэк-томии проксимальной части диафиза болыпеберцовой кости на участке 10x2 см Одну из мышц задней группы голени (икроножную, камбало-видную) мобилизуют, рассекая ее фасциальную оболочку, фасцию отсе-паровывают от мышечной ткани с сохранением центрального кровообращения Размещают в образованной костной полости мышечную ткань

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Суковатых, Б С Результаты непрямой реваскуляризации артериального русла у больных с критической ишемией нижних конечностей / Б.С. Суковатых, К С. Магомедалиева // Сб работ 69-й итог науч сес. КГМУ и отд мед.-биолог наук Центр-Чернозем, науч. центра РАМН. - Курск,

2004 - С 297-298.

2 Суковатых, Б С Реваскуляризирующая остеомиопластика и химическая симпатэктомия в лечении критической ишемии нижних конечностей / Б С Суковатых, Л Н Беликов, А И Итинсон, К С Магомедалиева // Ангиология и сосудистая хирургия, тезисы 16-й (XX) Междунар конф Рос общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» - 2005 - № 2 - С 270-272

3 Суковатых, Б С Состояние микроциркуляции у больных с диффузным поражением артерий бедренно-подколенного и периферического сегментов и критической ишемией нижних конечностей / Б С Суковатых, К С Магомедалиева // Сб науч тр «Юбилейная научная конференция КГМУ и сессия Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященная 70-летию КГМУ» - Курск, 2005 -С. 242-244

4 Суковатых, Б С Реваскуляризирующая остеомиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / Б С Суковатых, К С. Магомедалиева // Сб науч. тр. «Юбилейная межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых, посвященная 70-летию КГМУ» - Курск,

2005 - С 125-126

5 Суковатых, Б С Фотоплетизмография в определении степени нарушения микроциркуляции у больных с облитерирующими заболеваниями верхних и нижних конечностей / Б С. Суковатых, В В Князев, К С Магомедалиева // Ангиология и сосудистая хирургия: тез II Всероссийской науч. конф «Микроциркуляция в клинической практике» — 2006 - С 74-75

6 Суковатых, Б С Динамика показателей периферического кровообращения и микроциркуляции после применения различных методов непрямой реваскуляризации / Б С Суковатых, В В Князев, К С Магомедалиева // Всерос. науч -практ конф «Стандартизация медицинских технологий,

реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» - Новокузнецк, 2006 - С. 125-126.

7 Суковатых, Б С Динамика показателей качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей после применения методов непрямой реваскуляризации / Б.С Суковатых, В.В, Князев, К С. Магомедалие-ва // Всерос науч -практ конф «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» - Новокузнецк, 2006.-С 126-127

8. Суковатых, Б С Экспериментальное и клиническое обоснование реваку-ляризирующей остеомиопластики для лечения критической ишемии нижних конечностей / Б С Суковатых, Л Н Беликов, К С. Магомедалиева идр //Вест хирургии им И И. Грекова - 2006.-№ 6 - С 21-24

9. Суковатых, Б С Качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей после применения методов непрямой реваскуляризации / Б С. Суковатых, К С Магомедалиева // Сб. науч тр 72-я науч конф КГМУ и сес Центр -Чернозем науч центра РАМН - Курск, 2007. -С 173-174.

Изобретение: 1Ш 2268662 С2 А61В 17/00 (2006 01) Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей / Б С Суковатых, Л.Н. Беликов, О А. Родионов, А Н Щербаков, К С Магомедалиева, Курск, гос мед. ун-т - заявка № 2004109465, приоритет изобретения 29 03 04 г зарегистр в Гос реестре изобр РФ 27.01.06 г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA - шкала оценки операционно-анестезиологического риска

БФ - болевой фактор

ГБА - глубокая бедренная артерия

ЖА - жизненная активность

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ИЭ - индекс эластичности

КГ - капиллярный градиент

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ОБА - общая бедренная артерия

ООЗ - общее ощущение здоровья

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПЗ - психическое здоровье

ПкА - подколенная артерия

ПКЗ - психологический компонент здоровья

РВГ - реовазография

РИ — реовазографический индекс

РОМП - реваскуляризирующая остеомиопластика

РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация

РФ - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

РЭ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

СФ - социальное функционирование

Тсро2 - транскутанное парциальное напряжение кислорода

ФИ - фотоплетизмографический индекс

ФКЗ - физический компонент здоровья

ФПГ - фотоплетизмография

ФФ - физическое функционирование

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

Статистические показатели:

* - корреляционная связь умеренной степени выраженности р < 0,05

# - корреляционная связь сильной степени выраженности р < 0,001 п - число наблюдений

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 22 11 2007 г Подписано в печать 23 11 2007 г Формат 30x42*4 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom Печать офсетная. Уел печ. л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 21А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул К Маркса, 3