Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Реабилитация больных после хирургического лечения диффузного токсического зоба

ОД

На правах рукопису

Г' Р ' ' А

І > . • і

КУШНІР Тамара Анатоліївна

РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДИФУЗНОГО токсичного ЗОБУ

14.01.13 — ендокринологія медична

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ — 1996

На правах рукопису /

. .. : /я

КУШНІР Тамара Аватодбтя

РЕЛБ1ЛГГАЩЯ ХВОРИХ ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДИФУЗНОГО ТОКСИЧНОГО ЗОБУ

14.01.13 - ендогрннології медична

АВТОРЕФЕРАТ

Дисертації на здобуті* наукового ступені кандидата медичних наук

КИЇВ-1996

Робота виконана в Інсппугі ендокринології та обміну речовин Ьс. ВЛ. Комкареша АМН України

Наукові керівники:

доггор медичних наук Пшлкж Павло Михайлович доктор медичних наук, проф. Чеботарьов Волод имир Федорович

Офіційні аповенпс .

доггор медичних наук Рвбаков Станіслав Йосипович доктор медичних наук, професор Боднар Петро Миколайович

Провідна установа:

Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Захист відбудеться */&" 1996р. о /6 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д S0.23.01 з ендокринології в Інсппугі ендокринології та обміну речовин ім. ВЛ.КомісаренкаАМН України за адресою 254114, м.Київ-114, вул. Вишгородська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Коиісаренка АМН України

Автореферат розісланий 1996р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої рад и гч ■

кандидат біологічних наук ^|цац^—ЛДІКалииська

Актуальність проблеми. В зв’язку Із зростанням захворювань щитовидної' залози проблема їх патогенезу та лікування не втратила свого значення 1 залишається актуальною (Bllous R.V..; Tudridge W.M.G.. 1988. Lungu G. etal., 1988. Meng W.. 1988)'. Так, уже в 1960 році, за даними ВОЗ. у світі нараховувалось біля 200 мільйонів хворих на зоб. Серед них дифузно-токсичний зоб (ДТЗ) становив 21,5%. В подальшому, в 1960-1990 роках чисельність його продовжувала зростати, хоч по відношенню до Інших форм зобу, особливо вузлового, частота ДТЗ зменшилась 1 становила 11,75% - 16,86% (Вовк В. І.. 1993).

Поряд Із медикаментозним лікуванням захворювань щитовидної залози все більш виправданим стає хірургічний метод лікування. Так. при дифузно-токсичному зобі хірургічному лікуванню підлягають біля 70%, а при вузловому зобі практично всі 100% хворих (Комиссаренко В.П. та сп., 1984, Торопов Ю.Д.. 1991, Черенько М. П. та сп., 1991).

Підвищення хірургічної активності, відсутність чітких уявлень про механізми формування різних ускладнень в післяопераційному періоді - все це сприяє збільшенню кількості цих ускладнень, найпоширенішим серед яких є післяопераційний гіпотиреоз. Порівняно з даними 60-х років кількість його зросла в 4-5 разів (Волах Ю.А. та сп.. 1988) 1 становить

20-50% серед оперованих хворих (Kuma К. et аі.. І991). Це. очевидно, вказує на те, що причиною формування гіпотиреозу далеко не завжди є помилка хірурга.

• Такий чином, ріст кількості випадків фо; /вання післяопераційного гіпотиреозу, відсутність чітких уявлень про причини та механізми його розвитку, недосконалість методів його профілактики та лікування - все це спонукало нас для проведення даного дослідження.

Мета та завдання роботи

Метоп роботи є вивчення особливостей реабілітації хворих на дифузний токсичний зоб 1 розробка патогенетично-об-грунтованих методів лікування та профілактики післяопераційного гіпотиреозу. .

Для досягнення поставленої мети були виконані слідуючі завдання:

1. Дослідження рівня тиреотропного та тиреоідних гормонів на різних етапах спостереження до та після операції.

2. Визначення показників активності Імунної системи у хворих на дифузний токсичний зоб до та після його оперативного лікування. ..

3. Розроблення нової схеми профілактики та лікування післяопераційного гіпотиреозу.

Наукова новизна роботи:

• - проведений порівняльний аналіз стану гіпофізарно-ти-реоідної системи. Імунної системи до та після операції відповідно до наслідків оперативного втручання;

- з’ясовані основні причини розвитку післяопераційного гіпотиреозу у хворих, на дифузний токсичний зоб;

- розроблені патогенетично-обгрунтовані методи профілактики та лікування післяопераційного гіпотиреозу.

Практична цінність роботи. Розроблені рекомендації щодо підготовки хворих на ДТЗ до операції та ведення їх в післяо-

пераційному періоді, які дозволяють зменшити частоту розвитку післяопераційного гіпотиреозу, покращити перебіг гіпотиреозу. А саме: .

- медикаментозне лікування тиреотоксикозу повинно проводитись до досягнення стійкої компенсації. Підтвердженої не лише клінічно, але і лабораторно та нормалізації перед операцією імунологічних показників;

- хворим з післяопераційним гіпотиреозом при наявності ознак підвищеної активності Імунних механізмів на фоні базисної або відновлюючої терапії необхідне призначення несте-роідного імунодепресанту - ібупрофену.

Основні положення дисертації, цо виносяться на захист

1. Частота формування післяопераційного гіпотиреозу при ДТЗ залежить крім об’єму операції від наявності у хворих тиреотоксикозом супутнього аутоІмунного тиреоідиту та досконалості компенсації тиреотоксикозу в передопераційному періоді.

2. З метою профілактики післяопераційного гіпотиреозу

запропонований новий підхід до ведення хворих на дифузний токсичний зоб в перед- та післяопераційному періоді, котрий включає в себе два основних етапи: ■

а) забезпечення повної компенсації тиреотоксикозу перед операцією, підтвердженої клінічно та лабораторно;

б) визначення належності кожного клінічного випадку до , однієї з чотирьох виділених нами груп, критерієм належності до котрих б форма гіпотиреозу (явний 1 субклінічний) 1 наявність прямих 1 непрямих ознак супутнього аутоімунного тиреоідиту з послідуючим вибором відповідного методу лікування.

• Апробація роботи та впровадження її результатів Результати роботи доповідались на 5 з’їзді ендокринологів України (Івано-Франківськ, вересень 1994 року), на науково-практичних конференціях (клінічна лікарня N30) та мі«лабораторних конференціях (ІЕтаОР).

Розроблені нами методи профілактики та лікування післяопераційного гіпотиреозу запроваджені у повсякденну роботу з контингентом хворих, оперованих з приводу дифузно-токсичного зобу в поліклініці ІЕтаОР, центральній лікарні N ЗО м. Києва. Київському міському діагностичному центрі та міському ендокринологічному диспансері.

По темі дисертації опубліковано 5 робіт, в тому числі

2 статті.

Об’єм та структура дисертації Дисертація викладена- на 176 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 35 таблицями. В списку літератури україномовний джерел -І6, російськомовних джерел - 92, джерел' літератури англійською мовою - 97. німецькою - 6, французькою - 2. польською - 2.

Декларація конкретного особистого внеску у розробку наукових результатів, що виносяться на захист. Робота виконана на базі відділу реабілітації ІЕтаОР (директор - член.кор. АМН України. проф.Тронько М.Д., керівник відділу реабілітації -доктор мед. наук Павлюк П.М.) Автор дисертації самостійно проводила обстеження, лікування та диспансеризацію хворих, статистичну обробку результатів дослідження, визначала імунологічні показники периферичної крові. Радіоімунологічні. біохімічні та гістологічні дослідження проводились відповідно в лабораторії функціональної діагностики ІЕтаОР АМН України

(зав. лабораторії- член-кор. АМНУкраїни. проф. Епштейн Є.В.), лабораторії клінічної біохімії Київського міського діагностичного центру (зав. лабораторії - Лавриненко Л.Д.). лабораторії морфології ендокриної системи ІЕтаОР АМН України (зав. лабораторії - канд. біол. наук Богданова Т. І.),

; Матеріали і методи дослідження

В ході виконання роботи було обстежено 100 хворих на дифузно-токсичний зоб до та через 3. 6. 12 місяців після його оперативного лікування. .

Вік обстежених хворих коливався в межах від 20 до 55 років. Більше половини (7556) становили особи у віці . 36-55 років. Чоловіків було 18%, жінок -82%.

Діагноз дифузного токсичного зобу встановлювався на основі клініко-лабораторних даних. У більшості випадків (85%) розміри щитовидної залози досягали Ш ступеня (по класифікації В003, Женева 1981). Хворим на протязі 6-14 місяців проводилась терапія тирёостатиками до досягнення стійкої компенсації захворювання. .

Рівень тироксину загального та вільного, тиротропіну в сироватці крові визначали радіоімунологічним методом при допомозі стандартних наборів - (інституту біоорганічної хімії АН Білорусії, набор "Stria"(Англія), "Атег1Ие"(ФРГ). Антитіла до тиреоглобуліну визначали при допомозі цього ж методу з використанням наборів SB-AB-HTG-2 (Франція), а також мето-, дом пасивної гемаглютинації - набори 3G Thyro-TEST (Польща).

Популяцію Т-лімфоцитів досліджували за допомогою реакції розеткоутворення з еритроцитами барана. Для характеристики субпопуляції Т-клітин. що мають рецептори високого афінітету для еритроцитів барана, застосовували тест "актив-

ного" розеткоутворення (Jondal М., 1992). -

Т-хелпери та Т-супресори визначали при допомозі реакції чутливості до теофіліну методом Shotat В. (1983).

Про гуморальну ланку Імунітету судили по вмісту у сироватці крові В-лІмфоцитІв, підрахованими за методом Blanco С. та сп. (1970) та за концентрацією у ній Імуноглобулінів A.M.G (реакція ІмунодифузІІ по Manclnl G., 1985).

Ліпопротеїди сироватки крові визначали при допомозі електрофорезу в поліакриламідному гелі (С.Я. Маграчева, 1982) на апараті системи "Paragon" фірми ABBOT (США). Холестерин в сироватці крові визначали методом Ілька (1982).

Ультразвукове дослідження залози проводилось на апараті SSA-90A 1 SAL-38B фірми "Toshiba".

Гістологічні особливості тиреоідної тканини, виділеної у хворих на дифузний токсичний зоб вивчались за допомогою фарбування її гематоксиліном і еозином за загальноприйнятою методикою,, а при.необхідності 1 пікрофуксином по ван-Гізону (1969). При цьому досліджувалось не менше як три зразки тканини залози.

Контрольну групу становили 50 здорових донорів, мешканців м. Києва. .

Статистичну обробку одержаних даних проводили за програмами багатомірного регресивного аналізу для біологічних досліджень (MEGRE) на електронно-обчислювальній машині ЕС-1035 (Поляков А.ВГ, 1985).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Вивчення стану гіпофізарно-тиреоідної системи свідчить про те. що у 74% хворих в перші три місяці після операції має місце явний або прихований гіпотиреоз. При цьому явний

гіпотиреоз Із зменшенням вмісту тиреоідних гормонів 1 підвищенням ТТГ в сироватці крові спостерігається у 6,6* хворих, а субклінічний1 ГІ(ЮПфЄ09 із підвищеним вмістом лише ТТГ 1 субнормальними показниками тиреоідних гормонів - у 68.4Х. В міру того, як збільшувались строки після операції, у частини хворих функція культі щитовидної залози відновлювалась 1 кількість хворих з субклінічним гіпотиреозом зменшувалась до 38.3*. а кількість хворих з еутиреозом збільшувалась до 42.5%. Кількість осіб з явним післяопераційним гіпотиреозом збільшилась до19,2% (табл.).

Таблиця

Функціональний стан культі щитовидної залози після оперативного лікування дифузного токсичного зобу (п-47)

Групи 1 Після операції через

хворих |——

1 3 місяці 1 12 місяців

Еутиреоз 1 36* 1 42.5%

СубклінічнийІ 67.4* 1 38, ЗХ

гіпотиреоз 1

Явний 1 6.6Х 1. 19,2%

гіпотиреоз 1 1

Всього 1 100* 1 100%

Таким чином, лише у 6.в відсотка осіб основною причиною розвитку раннього явного післяопераційного гіпотиреозу мошка вважати неадекватну резекцію тканин щитовидної залози. У решти 12,6* хворих, у котрих гіпотиреоз розвивався поступово

на протязі року після операції - в основі юго розвитку, очевидно, лежать ікві механізми.

Так, у групі хворих, у яких після хірургічного лікування ДТЗ розвинувся явний гіпотиреоз, перед операцією спос-. терігався ’ понижений ' порівняно з контролем рівень ТТГ (1,57±0,26 мкод/мл при 2.2±0.16 мкод/мл у контролі, Р<0.05). Тим часом у групах хворих, у котрих через рік після операції сппостерігався субклінічний гіпотиреоз 1 еутиреоз, рівень ТТГ не відрізнявся від контрольних показників. ' Таким чином, незважаючи на те, що клінічні дані 1 рівень тиреоідних гормонів свідчили за компенсацію тиреотоксикозу* низький рівень ТТГ у сироватці крові все ж таки говорив про те, що медикаментозна компенсація тиреотоксикозу у хворих, у котрих через рік після операції розвинувся явний гіпотиреоз, була неповною. Це може бути фактором, котрий в післяопераційному періоді сприяв формуванню гіпотиреозу.

Тривалий прийом тиреостатиків в доопераційному періодГ (12-14 місяців) супроводжувався найбільш низьким процентом розвитку післяопераційного гіпотиреозу. У випадку меншої тривалості медикаментозної терапії ймовірність розвитку післяопераційного гіпотиреозу зростала вдвічі (3236).

Отже, можна сказати, що медикаментозне лікування тиреотоксикозу тиреостатикамИ повинно тривати до досягнення стійкої компенсації тиреотоксикозу, підтвердженої не лише клінічно, але і лабораторно, що досягається тривалим прийомом тиреостатиків. . .

При проведенні гістологічного дослідження, тканини щитовидної залози у 19% оперованих хворих були виявлені вогнища лімфоідної інфільтрації (ЛІЩЗ). У 63% а них у післяопе-

раційному періоді розвинувся явний гіпотиреоз, у 31,5% -субклінічний гіпотиреоз і тільки у 5,5% - еутиреоз. Все це вказує на високу ймовірність розвитку післяопераційного гіпотиреозу у хворих на ДТЗ при наявності лімфоїдної Інфільтрації тканини щитовидної залози. '

Цікавим є те, що у 75Х хвррих. у котрих через рік після операції сформувався явний гіпотиреоз, гістологічно щитовидна залоза була зобно-змінена (колоїдний зоб з проліфераціє*} тиреоідного епітеліо), 1 лише у 25% гістологічно структура залози відповідала зоб-Базедову. Таким чином, розвиток післяопераційного гіпотиреозу швидше слід чекати у хворих тиреотоксикозом з наявністп у тканинах щитовидної залози ознак ендемічного або спорадичного зобу.

Аналізуючи функціональний стан культі щитовидної залози в залежності від Імунного стану в доопераційному періоді, встановлено, що у хворих на ДТЗ. у котрих після його хірургічного лікування був встановлений явний гіпотиреоз, до операції, в періоді декомпенсованого тиреотоксикозу виявлені значні зміни у популяції Т-лІифоцитІв. А саме: зменшення кількості у периферичній крові Т-лІмфоцитІв (до 26.б±2,83Х при 50,03+1,0556 в контролі, Р<0.001) і Т-супресорів (до 9.39*1,136 при 14,5±1.3Х в контролі. . Р<0.01), підвищення кількості Т-активних лімфоцитів (до 26.33i2.79X при 17.66±3.39Х в .контролі. Р<0.05).та індексу співвідношення Тх/Гс (до 2,86±0.07 при і;9±0.1 в контролі, Р<0.001). Не спостерігалось їх нормалізації і на протязі року після операції. Це свідчить про причетність останніх до формування післяопераційного гіпотиреозу у цих хворих.

І навпаки, у хворих на ДТЗ. у котрих після субтотальної

резекції функція культі щитовидної ааг^зи відновилась повністю, в періоді декомпенсованого тиреотоксикозу зміни Імунологічних показників носили мені виражений характер І характеризувались лише.зменшеною кількістю Т-лІмфоцитів та збільшенням відносної'кількості О-клітин. ЦІ зміни залишались протягом року після оперативного втручання, окрім лиже імунорегуляторного індексу, котрий в післяопераційному періоді прийшов до норми.

Це дав нам змогу вважати. . цо протікання післяопераційного періоду після хірургічного лікування ДТЗ їю'язанє з порушеннями в системі Імунорегуляції до операції. Чим ви-разеніші ці зрушення, тим в більша ймовірність формування у післяопераційному періоді ускладнень, а саме гіпотиреозу.

Таким чином, понижена кількість Т-супресорІв, підвищена кількість Т-активних лімфоцитів у периферичній крові та підвищення Індексу Тх/Тс у хворих на ДТЗ до 1 після операції, котрі співпали 1а формуванням гіпотиреозу в післяопераційному періоді у цих хворих, можуть бути одним із прогностичних тестів можливості розвитку післяопераційного ау-тоімунного гіпотиреозу у хворих на дифузно-токсичний зоб.

' При дослідженні вмісту у сироватці крові хворих на ДТЗ імуноглобулінів встановлено, що рівень Ік А та X. а у ряді випадків і І8 С був нормальним. На перший погляд це здається не зовсім логічним, адже відомо, що тиреотоксикоз є аутоімун-ним захворюванням і характеризується наявністю цілого ряду аутоантитіл до ТТГ та ікяих елементів тканини щитовидної залози (НобМ Т.. 1985, ваІУІ М., 1988. &»Ші 1988). Це можна пояснити тим. що питома вага ї-глобулінів. котрі е антитілом даної специфічності є дуже незначна 1 як правило

не перевищує 0.1-1.0%. а тому не знаходить свого відображення у. загальній кількості Іе С в сироватці крові.

Специфічно» ланкою у цьому механізмі є підвищення вмісту у сироватці крові антитіл до. тиреоглобуліну (АТТГ). Так у хворих на ДТЗ в періоді декомпенсованого тиреотоксикозу антитіла до тиреоглобуліну були виявлені у 36.9% 1 рівень їх станове 179,0±19.54 мкод/мл. Під впливом лікування тире-остатиками Інтенсивність антитілоутворення зменшувалась і становила 122.0±10,4 мкод/мл. Виявлені вони були лише у 202 осіб. Через 3 місяці після субтотальної резекції щитовидної залози кількість таких хворих збільшилась до 33.8%. але середній рівень їх порівняно з /коопераційним не підвищився (123.45±6,59 мкод/мл. Р>0,1). В подальшому вміст антитіл до . тиреоглобуліну поступово змащувався 1 через рік після операції становив 102,5415.78 мкод/мл (Р<0.05). Виявлені вони були у 23.3% осіб. . '

Слід відмітити, що у групі хворих, у котрих через рік після операції розвинувся явний гіпотиреоз, як до. так 1 після операції рівень АТТГ був самий високий. У хворих, у

* котрих в періоді декомпенсованого тиреотоксикозу, перед операцією та через три місяці після неї виявились антитіла до тиреоглобуліну через рік після оерації післяопераційний гіпотиреоз розвинувся відповідно у 47%. 60%. 53%. Серед хворих явним гіпотиреозом кількість АТТГ-позитивних осіб становила 75%. Таким чином, можна сказати, що наявність антитіл до тиреоглобуліну в сироватці крові до та після операції є фактором ризику у розвитку післяопераційного гіпотиреозу.

Підтвердженням вищесказаного є те. що серед хворих на ДТЗ, у котрих була виявлена лімфоїдна інфільтрація щитовид-

* * ної залози, як свідок супутнього аутоімукного тиреоідиту, перед операцією у 7035 з них визначались АТТГ. у 77.835 -спостерігалась підвищена кількість Т-активних лімфоцитів в периферичній крові, а у 8535 Із них - виявлена знижена кількість у периферичній крові Т-супресорів. Це свідчить про те. що у хворих з наявністю супутнього аутоімунного ти-реоідиту перед операцією активність Імунних процесів була висока. її можна вважати вагомим фактором ризику у розвитку гіпотиреозу в післяопераційному періоді.

Використання названого нами тесту підвищеної активності імунних механізмів (наявність ЛІЩЗ, АТТГ. підвищена кількість Т-активних лімфоцитів, порушення співвідношення Тх/Тс в бік зниження Т-супресорів) дало можливість в післяопераційному періоді виділити чотири групи хворих, які потребували відповідної патогенетичної терапії. Головними критеріями належності до кожної з груп стали стан активності імунної системи та форма гіпотиреозу.

Першу групу (п-13) становили хворі, у котрих розвинувся післяопераційний гіпотиреоз та були відсутні ознаки підвищеної активності імунних механізмів. .

Другу групу (п-12) складали хворі з явним післяопераційним гіпотиреозом та з ознаками підвищеної активності імунних реакцій. .

У третю групу (п»24У ввійли хворі з субклінічним гіпотиреозом та ознаками підвищеної активності Імунних ме-■ ' ° \ ■

‘Уанізмів.

Четверту групу (п-15) становили хворі з субклінічним гіпотиреозом без ознак підвйщеної активності Імунних реакцій. " '

. ' 13

. Двом першим групам хворих з явним післяопераційним гіпотиреозом в залежності від активності Імунних реакцій проводилось різні типи лікування. При відсутності ознак підвищеної активності Імунних процесів в післяопераційному періоді призначались тиреоідні гормони. При цьому у 20% осіб вдалося досягти повної компенсації захворювання як клінічно, так 1 лабораторно. У решти хворих, незважаючи на клінічну компенсацію захворювання, вміст ТТГ у сироватці крові залишався підвищеним. ;

Було одержано також певне відновлення кількості Т-суп-ресорів у периферичній крові у цих хворих та зниження імуно-регуляторного індексу Тх/Тс (2.33±0.45 при 3.77і0.56 до лікування, Р<0,05). Під впливом тиреоідних гормонів у 1/3 АТТГ-позитивних хворих даної групи зникли антитіла до тирео-. глобуліну. •

За даними Фомичевой Е.Б. (1989) зменшення продукції антитіл до тиреоглобуліну на фоні замісної терапії у хворих післяопераційним гіпотиреозом пов’язано Із безпосереднім впливом тиреоідних гормонів на імунні процеси, що відбува-

• ються у щитовидній залозі та із зменшенням тиреотропної стимуляції щитовидної залози.

Таким чином, під впливом мототерапії тиреоідними гормонами лише у 20% осіб вдалося повністю компенсувати гіпотире-

оз. Не було досягнуто повної нормалізації Імунного статусу. Враховуючи це. хворим з явним післяопераційним гіпотиреозом та ознаками виражених порушень імунного статусу проводилось комбіноване лікування тиреоідними препаратами та несте-роїдним імунодепресантом - Ібупрофеном. Призначаючи Ібупро-фен ми виходили з того, що клітинні Імунні механізми

відіграють важливу роль в розвитку аутоімунного процесу, а 1бупрофен діє як їх Інгібітор. Ібулрофен призначали по схемі, починаючи з 800 мг/добу і поступово зменшуючи дозу кожні 10 днів на 200 иг. Кількість курсу лікування визначали з врахуванням показників імунограми та тиреоідного стану.

Після проведеної комбінованої терапії у хворих з явний гіпотиреозом та ознаками підвищеної активності Імунних реакцій була досягнута повна клінічна та лабораторна компенсація гіпотиреозу у 37.5% хворих, проти 20% гфи монотерапіі.

У 30% осіб даної групи вдалося зменшити дозу тиреоідних препаратів, необхідної для досягнення компенсації гіпотиреозу.

Це дає можливість вважати, що тиреоідні гормони та ібупрофен діють як синергісти на процеси .нормалізації імунних клітинних реакцій (Чуйко В. А. та сп.. 1989). На нашу думку вживана терапія запобігає подальшому розвитку деструктивних змін у культі щитовидної залози І покращує протікання гіпотиреозу.

Підтвердженням вищесказаного є нормалізація кількості у _ периферичній крові Т-активних лімфоцитів (25.0+3.03% при 33,5±3.3% до лікування. Р<0.05) і Тсупресорів (13.0±0.75% при 8,6+0,33% до лікування. Р<0.05). а також зникнення у 2/3 осіб цієї групи антитіл до тиреоглобуліну. •

Ми виявили позитивний вплив комбінованого лікування ти-реоідниии препаратами та ібупрофеном на ліпідний обмін. При цьому зменшився вміст ліпопротеідів низької ЩІЛЬНОСТІ (до 59.5±5.55% при 71.8±2.0% до лікування. Р<0,05). тоді як на

• о ^

"'фоні вживання лише тиреоідних горионів цього не спостерігалось. ...... ;

Таким чином, заиісна терапія при явному післяопераційному гіпотиреозі дозволяє досягти повної кпініко-лабо-

. ' 15

раторної компенсації захворювання тільки у 20% хворих. У решти пацієнтів, особливо у тих. де відмічається висока активність Імунних процесів в післяопераційному періоді для досягнення стійкої компенсації гіпотиреозу, нормалізації Імунних реакцій паралельно з тиреоідними гормонами необхідно призначати ібупрофен (як правило 2-3 курси на протязі року).

Значного ефекту у профілактиці розвитку післяопераційного гіпотиреозу було досягнуто серед хворих з субклі-нічним гіпотиреозом. Лікування також проводилось з урахуванням стану імунних механізмів. Хворим з субклінічним гіпотиреозом та ознаками підвищеної активності імунних процесів разом із відновлввчоп терапіеп також проводилось лікування ібупрофеном. .

Іншим хворим, у котрих не було виявлено суттєвих ЗМІН серед Імунологічних показників, проводилась терапія, котра включала в себе антиоксиданти. ангіопротекТори, біостимуля-тори, ліпідокорегуючі препарати та фізметоди лікування. Ми охарактеризували цю терапію як відновлююча. її лікувальний ефект по'язаний з підвищенням обмінних процесів, з покращенням мікроциркуляції. оксигенації та біостимуляції щитовидної залози.

Одержані дані свідчать про те. що після комбінованого лікування із вживанням ібупрофену через рік після операції у 66% осіб вдалося досягти нормалізації функції культі щитовидної . залози. У решти хворих зберігався гіпотиреоз: 27,8%-субклінІчний і у 6.2%-явний. Тим часом в аналогічній групі хворих, котрим проводились лише курси відновлюючої терапії (п-16). через рік функція щитовидної залози самостійно відновилась .у двічі меншої кількості хворих (31.8%). Явний

гіпотиреоз розвинувся у 12.4% хворих. Тобто використання ібупрофену дає можливість відновити функцію культі щитовидної залози, запобігти розвитку явного гіпотиреозу після суб-тотальної резекції щитовидної залози майже у двічі більшої кількості хворих, ніж це спостерігалось лише після курсів відновлюючої терапії.

Розглядаючи показники імунного статусу серед осіб цієї групи ми відмітили підвищення кількості Т-супресорів та зниження кількості Т-активних лімфоцитів в кожному окремо взятому випадку. Зникли також антитіла до тиреоглобуліну у 3/4 АТТГ-позитивних осіб цієї групи (у кількісному відношенні до 80.1+4,5 од/м при 124.16±13.32 од/мл до лікування. Р<0.01) та знизився вміст Іі Є (до 11,63±і,23 г/л при 15,16+0,87 г/л до лікування, Р<0,05).

Отже, був виявлений додатковий позитивний ефект' від проведеного комбінованого лікування (відновлююча терапія + Ібупрофен) у хворих з субклінічним гіпотиреозом та ознаками підвищеної активності Імунних механізмів. Він полягав у зменшенні кількості випадків формування гіпотиреозу, нормалізації деяких Імунологічних показників. Це в.казує на те, що призначення нестероідного імунодепресанту є патогенетично обгрунтованим. Ібупрофен, гальмуючи розвиток запалення у щитовидній залозі, запобігає розвитку деструктивного процесу, а отже і формуванню гіпотиреозу. Відновлююча терапія у дано-, му випадку є малоефективною. *

п Проте ефективною вона виявилась у хворих субклінічним гіпотиреозом без ознак підвищеної активності імунних механізмів. При цьому спостерігалось повне відновлення функції культі щитовидної залози у 71% пацієнтів. В той час у групі

. Г7

хворих, котрим лікування не проводилось (п-25), це спостерігалось лише у 3656 осіб. Відбувалась також нормалізація ліпідного обміну. Вміст ЛПНЩ до лікування становив 57.96 ±4.556, після лікування він знизився до 42,9+3,656 (Р<0,0і).

Все це дозволяє хворим субклінічним гіпотиреозом без ознак підвищеної активності імунних механізмів для відновлення функції культі щитовидної залози та профілактики розвитку післяопераційного гіпотиреозу пропонувати призначення в післяопераційному періоді курсу відновлюючої терапії.

Разом з тим при наявності ознак підвищеної активності Імунних механізмів на фоні базисної або відновлюючої терапії рекомендовано лікування ібупрофеном. .

Ібупрофен. блокуючи аутоімунний процес у культі щито-. видної залози у значної частини хворих запобігає розвитку післяопераційного гіпотиреозу, а у випадку вже сформованого гіпотиреозу - покращує протікання останнього.

У хворих субклінічним гіпотиреозом без ознак підвищеної активності імунних реакцій для покращення або повного відно-лення функції культі достатньо запропонованої нами курсу

• відновлюючої терапії. . .

ВИСНОВКИ

1. Стійка компенсація тиреотоксикозу перед оперативним втручанням (підтверджена як клінічно, так і лабораторно) сприяє зниженню частоти розвитку післяопераційного гіпотиреозу при дифузно-токсичному зобі.

2. Реабілітація хворих на дифузно-токсичний зоб в післяопераційному періоді повинна проводитись з врахуванням наявності або відсутності супутнього аутоімунного тиреоідиту.

3. Тактика терапії післяопераційного періоду при дифуЗ-

но-токсичному зобі залежить від змін в імунній системі: на-

явність вогнищевої чи дифузної лімфоідної інфільтрації щитовидної залози, антитіл до тиреоглобуліну, підвищення кількості у периферичній крові Т-активних лімфоцитів, порушення співвідношення Тх/Тс в бік зменшення Т-супресорів.

і. Стан Імунної системи та функція культі щитовидної залози дає можливість виділити чотири групи хворих, котрі в післяопераційному періоді потребують різної методики лікування.

5. В залежності від належності хворого до тої чи іншої

з виділених груп, запропонований новий підхід у лікуванні, котрий передбачає використання нестероїдного імунодепресанту - ібупрофену. . ' •

Пропозиції для впровадження в практику

1. Для профілактики розвитку післяопераційного гіпотиреозу у хворих на дифузний токсичний зоб необхідна

- стійка компенсація тиреотоксикозу. підтверджена

клінічно і лабораторно; '

- верифікація наявності супутнього аутоімунного ти-

реоідиту; , .

- нормалізація імунологічних показників в передопераційному періоді.

2. З метою оцінки Імунного стану в залежності від важливості критерію запропонована бальна система оцінки активності імунних механізмів.

3. Хворим з післяопераційним гіпотиреозом з ознаками підвищеної активності Імунних механізмів на фоні замісної або відновлюючої терапії необхідне призначення нестероїдного імунодепресанту - ібупрофену:

• ■ 19 . - При явному післяопераційному Гіпотиреозі (Зі;- ознак підвищеної активності імунних механізмів призначається замісна'терапія тиреоїдкими гормонами в оптимальних дозах;

- при явному післяопераційному гіпотиреозі з ознаками підвищеної активності імунних механізмів необхідно на фоні терапії тиреоідними гормонами призначати ібупрофен (2-3 курси);

- при субкпінічному гіпотиреозі з ознаками підвищеної активності імунних процесів в комплексі з відновлюючою терапією необхідно тако* призначати нестероідний протизапальний препарат - Ібупрофен (2-3 курси);

- у випадках субклінічного гіпотиреозу без ознак підвищеної іактивності імунних механізмів достатньо провести і-2 курси відновлюючої терапії, котрі включають в себе антиоксиданти. ангіопротектори. біостимулятори» ліпідокорегуючі препарати. фізіотерапевтичне лікування, як найбільш ефективного методу профілактики післяопераційного гіпотиреозу у цих хворих.

СПИСОК РОБІТ. ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ •*’ і. Особливості протікання періоду реабілітації у хворих на дифузно-токсичний зоб (Павлюк П.М.. Кушнір Т.А., Ромашкан С.В.) // Ендокринологія. - К.: Здоров'я. 1992. - Вип. 22. - С. 64-68.

2. Стан клітинного та гуморального імунітету в період реабілітації у хворих після оперативного лікування дифузного токсичного зобу (Кушнір Т.А. Кабаций Н.П., Лавриненко Л.Д.) //Ендокринологія. - К.: Здоров'я. І994. - Вип. 23.-С. 25-29.

3. Активність моноцитів крові у хворих на тиреотоксикоз в період підготовки до операції та в період реабілітації

(Кушнір Т. А.. Сахно Т. 0.. Черняк Л. П., Кабаций Н. П.) // Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології: Тезиси доповідей 5 з'їзду ендокринологів України. Івано-Франківськ. 14-18.09 1994 р. - Київ, 1994. - С. 64-68.

4. Вміст імуноглобулінів в сироватці крові хворих на аутоімунний тиреоідит та у пацієнтів з гіперплазією щитовидної залози (Кабаций Н.П.. Кушнір Т.А., Лавриненко Л. Д.)//Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології : Тезиси доповідей 5 з’їзду ендокринологів України. Івано-Франківськ, 14-19.09.1994 р. - Київ, 1994. - С. 268.

5. Autoimmune processes in pathogenesis of postopera-

tive hypothyroidism (Kushnir T.) //Problemes of Thyroid Diseases: Dusseldorf, may 1995.-C. 315. ■

АННОТАЦИЯ

Кушнир Т.А. Реабилитация больных после хирургического лечения диффузного токсического зоба.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 - эндокринология. Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П.КомисСаренко. Киев, 1996. .

Проведен анализ частоты развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузно-токсическим зобом. Показано, что у 57,556 больных через год после операции развивается явный или субклинический гипотиреоз. Развитие послеоперационного гипотиреоза в большинстве случаев обусловлено наличием сопутствующего аутоиыунного тиреоидита. С целью профилактики послеоперационного гипотиреоза на основании полученных данных разработана тактика терапевтических мероприятий в послеоперационном периоде. Она зависит от наличия сопутствующего

.аутоимунного тиреоидита и формы гипотиреоза. Бальный с явным и субклиническим гипотиреозом при наличии изменений имуиного статуса рекомендовано на фоне заместительной или восстановительной терапии применение ибупрофена. Это позволяет у больных с явным гипотиреозом улучшить клиническое течение последнего, уменьшить дозу тиреоидных гормонов. У больных субклиническим гипотиреозом в большинстве случаев восстанавливается функция щитовидной железы и предотвращается развитие явного гипотиреоза.

ANNOTATION •

Kushnir Т.A. Rehabilitation of patients after surgical treatment of diffuse toxic goiter.

Thesis for a Degree of Candidate of Medical Sciences, speciality 14.01.13 - Endocrinology, V. P.Komlssarenko Institute of Endocrinology and Metabolism, Kiev, 1996.

It has been carried out an analysis of-the incidence of development of post-operative hypothyroidism in patients with diffuse toxic goiter. It has been shorn that 57.5% of patients develop manifestative or subclinical hypothyroidism In' one year af ter the operation. The development of postoperative hypothyroidism Is due, in most cases, to the presence of a concomitant autoimmune thyroiditis. In order to prevent post-operative hypothyroidism therapeutic tactics at post-oparative period have been viorked out on the basis of data obtained. These tactics depend on the presence of concomitant autoimmune thyroiditis and form of hypothyroidism. The patients with manifestative and subclinical hypothyroidism. in case of changes in immune status, are recommended to use Ibuprofen in the presence of replacement

or restorative therapy. This allows, in the patients with manlfestative hypothyroidism, to improve its clinical course, to decrease the dose of thyroid hormones. In patients with subclinical hypothyroidism, in most cases, thyroid function is restored and development of a

manlfestative hypothyroidism is prevented.

Ключові слова: дифузний токсичний зоб, хірургічне лікування, реабілітація, післяопераційнний гіпотиреоз, профілактика, ібупрофен, відновлююча терапія.

ПІдп.до друку 31.01. Друк, офс. Папір друк. Формат 60X84/16

° \

Ум.друк.арк. 1,62. Замовлення 109. Тираж 100 пр.

,!Фукарня Управління Південно-Західної залізниці м.КиІв,вул.Лисекко,6 .