Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Реабилитация больных после эндоскопических операций на околоносовых пазухах
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Реабилитация больных после эндоскопических операций на околоносовых пазухах
лг
На правах рукописи
Пелвшенко Татьяна Георгиевна
Реабилитация больных после эндоскопических операций на околоносовых пазухах
14.00.04 - болезни уха, горла в носа
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2003
Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, член - корреспондент РАМН, профессор Пискунов Геннадий Захарович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук Косяков Сергей Яковлевич
- доктор медицинских наук Шубин Максим Николаевич
Ведущая организация:
Ярославская медицинская академия
Защита состоится « » _ 2005 года в
«_» часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)
Автореферат разослан «_»_2005г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Мосин И.М.
Лю <в
3
Общая характеристика работы.
Актуальность темы.
Хронический синусит - одно их самых распространенных заболеваний в патологии верхних дыхательных путей. Симптомы синусита значительно снижают качество жизни пациентов. Появляются такие жалобы, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, изменяется обоняние, нарушается сон, снижается трудоспособность.
В настоящее время известно много методов лечения острых синуситов (B.C. Козлов, 1997), но несмотря на это наблюдается рост числа больных страдающих хроническим синуситом (Д.И. Заболотный, 1989; С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, С.П. Разиньков и соавт., 1995). По мнению Ю.А. Устьянова (1974, 1993) полисинуситы составляют 74.9% воспалительных заболеваний околоносовых пазух, соответственно моносинуситы - 25.1%. За 1981-1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался на 1.5 - 2% и достиг 52.7% (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991).
Актуальность изучения проблемы обусловлена еще и тем, что рост числа риносинуситов сопровождается увеличением заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой, и эту тенденцию не удается нарушить (A.C. Лопатин, Г.З. Пискунов, Л.А. Горячкина и др., 1998).
Развитие новых технологий и методов исследования функций слизистой оболочки носа и околоносовых пазух позволяет иначе подойти к вопросу лечения данной патологии.
Многофакторная этиология заболевания, разнообразные клинические проявления хронического синусита обуславливают обилие применяемых хирургических методов лечения. Наиболее распространенными методами являются различные способы полисинусотомии (В.Т. Пальчун и соавт., 1982; Т. Nishihata, 1961; J.S. Taylor et al., 1982 и др.). Из них наиболее щадящей с точки зрения физиологии носа и околоносовых пазух является функциональная эндоскопическая . Термин
«функциональная синус-хирургия» был предложен в 1985 году D. Kennedy и означал эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне боковой стенки носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаления решетчатой буллы и клеток, окружающих лобно-носовой карман. Так как основная причина развития хронического воспаления - анатомическая, то встал вопрос о коррекции внутриносовой патологии либо до синус-хирургии, либо после нее. В.Т. Пальчун и соавт. (1982), Ю.А. Устьянов (1993) предложили операции на околоносовых пазухах выполнять в один этап с реконструкцией перегородки и раковин. По мнению B.C. Козлова (1997), данная концепция является более предпочтительной, поскольку при этом происходит не только восстановление физиологических путей транспорта секрета, но так же и анатомии, близкой к нормальной.
Эндоскопическая риносинусохирургия (ЭРСХ) - широко применяемый метод лечения заболеваний носа и околоносовых пазух не только в зарубежных странах, но и в России (Г.З.Пискунов, Н.Г. Чучуева, 2000). ЭРСХ дает возможность атравматично и щадяще вскрывать все пораженные околоносовые пазухи, удалять из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для адекватного дренажа и аэрации. Выздоровление пациента зависит как от качества выполненного оперативного вмешательства, так и от ведения послеоперационного периода. Поэтому основной задачей после операции является восстановление слизистой оболочки и ее функций. До недавнего времени контролировалась в основном дыхательная функция. Мы поставили перед собой задачу проследить восстановление других функций слизистой оболочки носа после эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
Цель исследования: совершенствование методов лечения хронических заболеваний носа и околоносовых пазух после эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
Для достижения этой цели решались следующие задачи:
1. Изучить клиническое течение хронического синусита в послеоперационном периоде.
2. Исследовать функции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух до и после операции.
3. Определить наличие и изменения бактериальной флоры слизистой оболочки носа до и после операции.
4. Определить оптимальные сроки наблюдения больных в послеоперационном периоде при различных нозологических формах заболевания.
Для достижения поставленных задач мы использовали следующие методы исследования:
1. Компьютерная томография околоносовых пазух до и через 1 год после операции.
2. Эндоскопия полости носа до и после операции.
3. Передняя активная риноманометрия в установленные сроки до и после операции и при разных формах хронического синусита.
4. Исследование транспортной, выделительной и всасывательной функций слизистой оболочки полости носа с помощью полимерной растворимой пленки, содержащей вкусовой и визуальный индикаторы.
5. Микробиологическое исследование носового секрета до и после операции.
6. Цитологическое исследование - взятие мазков-перепечатков со слизистой оболочки среднего носового хода в различные сроки до и после операции и при разных формах хронического синусита.
Научная новизна работы состоит в том, что на основании результатов данных методов исследования можно определить сроки восстановления слизистой оболочки полости носа у больных после эндоскопических операций на околоносовых пазухах и дать рекомендации врачам для
ведения пациентов в послеоперационном периоде, что в свою очередь повышает результаты лечения. Практическая значимость работы.
Данные методы исследования выполнимы в ЛОР - стационарах и их результаты необходимо использовать для улучшения лечебно-диагностического процесса. Внедрение в практику.
в практику ЛОР-отделения ФГУ «Клинической больницы №1» Управления делами Президента РФ; в практику ЛОР-отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации. Апробация работы.
Диссертация апробирована на совместном заседании курса отоларингологии Федерального Государственного Учреждения Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ, кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования и ЛОР-отделения ЦКБ гражданской авиации 01 апреля 2005г. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения, выносимые на защиту.
- В клиническом течении хронического синусита наиболее выраженная реактивность слизистой оболочки носа отмечается в течение первых трех суток после эндоскопических операций на околоносовых пазухах, поэтому промывание оперированных пазух через созданные соустья желательно на 4 сутки после хирургического вмешательства.
- Восстановление функций слизистой оболочки носа у больных хроническим гнойным синуситом происходит через 6 месяцев после операции, а у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух через 3 месяца, следовательно, в течение этого времени больные с данной
патологией должны находиться под наблюдением врача оторинолариноголога.
- Эндоскопические операции на околоносовых пазухах и курс послеоперационной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры приводят к изменению характера микрофлоры полости носа и околоносовых пазух в сторону снижения патогенных форм микроорганизмов.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 75 отечественных и 61 зарубежных источников, а также 31 таблицы, 26 иллюстраций.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования. В работе приводится анализ результатов комплексного обследования, лечения и последующего наблюдения 105 больных в возрасте 01 15 до 64 лет (средний возраст больных составил 35.3 года). Эндоскопические операции на околоносовых пазухах одновременно с коррекцией внутриносовых сгруктур - перегородки носа и носовых раковин проводились всем пациентам.
Мы разделили 105 больных на три группы: страдающие хроническим двусюронним гнойным полисинуситом - 35 человек, хроническим односторонним гнойным полисинуситом - 29 человек, кистой верхнечелюстной пазухи - 41 человек.
Используемый нами диагностический комплекс, включал компьютерную томографию околоносовых пазух до и через 1 год после ЭРСХ. При этом до операции отмечалась различная степень изменения слизистой оболочки решетчатого лабиринта, верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух, наличие экссудата или кист различной локализации и
величины в верхнечелюстных пазухах. При компьютерной томографии четко определялся блок остиомеатального комплекса.
Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование полости носа. Оно выполнялось в положении пациента сидя, до и после анемизации слизистой оболочки носа до операции, а также через 3,14 дней; 1, 3, 6 мес.; 1 и 2 года после ЭРСХ.
Оценка носового дыхания проводилась с помощью метода передней активной риноманометрии - классического метода оценки дыхательной функции носа (Р. Clement, 1992; JI.JI. Державина, 1996; JI.JI. Державина, B.C. Козлов, 1999). В своих исследованиях мы использовали риноманометр германской фирмы ATMOS «PC 300».
Комплексную оценку функциональных способностей мерцательного эпителия мы проводили с помощью полимерной пленки из оксиметилпропилцеллюлозы, пропитанной метиленовым синим (С.З. Пискунов, Г.З.Пискунов, С.П. Разиньков, 1983).
Дополнительным методом оценки состояния слизистой оболочки полости носа было бактериологическое исследование. Оно проводилось с целью выявить характерную микрофлору для каждой нозологической формы, чувствительность к антибиотикам, изменение ее характера после оперативного вмешательства.
Каждому пациенту проводилось цитологическое исследование мазков-перепечатков со слизистой оболочки носа. Оно позволяло изучить динамику интенсивности -эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителиальных клеток до и после ЭРСХ у больных с различных формами хронического синусита. Определялось также наличие или отсутствие в слизи эозинофилов. Перепечатки со слизистой оболочки полости носа брались по общепринятой методике. Степень выраженности клеточной реакции оценивалась по 4х бальной системе.
Результаты операции.
Анализируя результаты эндоскопической риносинусохирургии, мы отметили, что эта операция является щадящей и хорошо переносится пациентами.
Оценивая с помощью изучения жалоб больного, оториноларингологического осмотра и эндоскопического исследования полости носа клиническое течение заболевания у всех пациентов с хроническим синуситом было обнаружено, что послеоперационные реактивные изменения максимально выражены в течение первых трех суток (отек, гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки полости носа, наличие в общем и среднем носовых ходах обильного сукровичного или слизисто-сукровичного 01 делаемого). Через 3 месяца у 91.4% больных двусторонним гнойным синуситом, 96.5% больных односюронним гнойным полисинуситом и через 1 месяц у 95.1% пациентов с кистами верхнечелюстных пазух слизистая оболочка полости носа становится розового цвета, патологическое отделяемое в носовых ходах отсутствует, соустья в среднем носовом ходе проходимы, нижние носовые раковины прижаты к боковой с генке полости носа, видны вскрытые клетки решетчатого лабиринта.
Восстановление дыхательной функции слизистой оболочки носа у больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом отмечалось через 1 месяц после ЭРСХ, что подтверждалось объективным методом исследования - риноманометрией. Средний показатель суммарного объемного потока через 1 месяц после операции в первой группе составил 660+4.91 сст/э и средний показатель суммарного сопротивления 0.23+0.003 Ра/сстЛ, отличаясь от дооперационного - 250.1+4.86 сстЛ и 0.45+0.03 Ра/сст/в ( при норме 678.7+2.01 сст/в и 0.225+0.01 Ра/ссш/э). В группе пациентов, страдающих односторонним гнойным полисинуситом средний показатель суммарного объемного потока равнялся 646+6.99 ссш/б и показатель. В отличие от пациентов первых двух групп, у больных кистами
верхнечелюстных пазух восстановление дыхательной функции носа отмечалось уже через 14 суток после ЭРСХ. Средний показатель суммарного объемного потока через 14 суток после операции составил 610.4+5.36 ссгп/я и средний показатель суммарного сопротивления был равен 0.24+0.007 РаУсст/э, отличаясь от дооперационного - 361.7+5.17 ссшУв и 0.35+0.01 Ра/сст/э.
Анализируя полученные данные, видно, что первичное среднее предоперационное значение суммарного объемного потока и, соответствующее ему, значение суммарного сопротивления во всех группах больных достоверно (р<0,01) отличаются от нормальных показателей.
У пациентов, страдающих хроническим синуситом, мукоцилиарная активность эпителия слизистой оболочки носа резко снижена. Особенно страдает мукоцилиарный клиренс в группах больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом. Средний показатель времени мукоцилиарного транспорта в группе больных двусторонним гнойным полисинуситом до ЭРСХ составил 40.96+6.25 мин. (при норме 13.25+1.77 мин.), выделительная функция - средний показатель времени растворения пленки с красителем - 12.49+0.39 мин. (при норме 5.58+1.62 мин.), всасывательная функция - степень окрашивания слизистой оболочки носа метиленовым синим - резко увеличена - отмечается интенсивное окрашивание.
В группе больных односторонним гнойным полисинуситом физиологическая способность слизистой оболочки носа изменепа в меньшей степени. Средняя величина времени мукоцилиарного транспорта отличается от нормы - 32.86+3.09 мин., выделительная функция - 10.57+0.32 мин., всасывательная функция также резко увеличена - отмечается интенсивное окрашивание слизистой оболочки носа в месте расположения пленки. Полученные данные о функциональном состоянии слизистой оболочки носа у больных кистами верхнечелюстным пазух подтверждают, что в ней происходят нарушения функций в значительно меньшей степени, чем в двух
предшествующих группах. Средняя величина транспортного времени -26.05+3.08 мин., выделительная функция - 9.67+0.46 мин., всасывательная функция у 78.05% больных наблюдается умеренное окрашивание слизистой оболочки носа метиленовым синим, то есть норма, у 21.95% пациентов -слабое окрашивание слизистой оболочки носа в месте нанесения пленки.
Восстановление функциональных способностей мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа отмечается во всех трех группах больных, но через разные интервалы времени. Показатели транспортной и выделительной функций в группах больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом становятся близки к норме через 6 месяцев после ЭРСХ (16.51+3.04 мин. и 14.83+1.55 мин; 5.79+0.33 мин. и 6.08+0.55 мин.), тогда как у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух восстановление этих функций отмечается уже через 3 месяца (13.41+1.21 мин. и 5.71+0.36 мин.), достоверно не отличаясь от контрольных (р>0,05). Нормализация всасывательной функции у больных первых двух групп регистрируется через 3 месяца, а у 87.8% пациентов третьей группы умеренное окрашивание слизистой оболочки носа определяется через 1 месяц.
В группе больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом в мазках-перепечатках со слизистой оболочки полости носа до операции преобладала выраженная степень эмшрации лейкоцитов (71.4% и 65.5% соответственно) и десквамации эпителия (62.86% и 58.62% соответственно). В группе пациентов с кистами верхнечелюстных пазух превалировала умеренно выраженная степень эмиграции лейкоцитов (68.3%) и десквамации эпителия (53.65%). В послеоперационном периоде реактивное воспаление слизистой оболочки носа максимально выражено на 3 сутки после ЭРСХ во всех трех группах. Постепенно по мере улучшения носового дыхания наблюдается тенденция к уменьшению реактивного воспаления. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства у 77.1% больных двусторонним гнойным полисинуситом и у 86.2% больных односторонним гнойным полисинуситом отмечается слабо выраженная степень эмиграции
лейкоцитов, тогда как у 78.05% пациентов с кистами верхнечелюстных пазух слабо выраженный лейкоцитоз отмечается уже через 3 месяца после ЭРСХ, что соответствует физиологической норме.
На 3 сутки после оперативного лечения во всех трех группах в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа превалировала резко выраженная десквамация -эпителия (97.1%:89.7%:80 5% соответственно). Динамика показателей десквамации эпителия слизистой оболочки носа во всех группах соответствовала динамике показателей эмиграции лейкоцитов. Через 6 месяцев после ЭРСХ у 65.7% больных двусторонним гнойным полисинуситом наблюдалась слабо выраженная степень десквамации эпителия и у 25.7% умеренно выраженная. В это же время у 72.4% больных односторонним гнойным полисинуситом отмечалась слабо выраженная реакция эпителиальных клеток и у 20.7% - умеренно выраженная. Тогда как у пациентов '¡репей группы уже через 3 месяца после операции в 70.7% случаев определялась слабо выраженная степень десквамации эпителия, а в 21.95% - умеренно выраженная и только в 7.3% - резко выраженная.
На основании полученных результатов, можно сделать вывод, что после эндоскопических операций на околоносовых пазухах, процессы эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителия слизистой оболочки носа стабилизируются соответственно физиологической норме.
С помощью риноцитологического метода мы можем оценить и степень эозинофилии слизистой оболочки носа. В предоперационном периоде у 21.95% больных кистами верхнечелюстных пазух была выявлена резко выраженная эозинофилия, у 12.2% - умеренно выраженная эозинофшгая, что отличало эту группу пациентов от двух предшествующих. На 3 сутки после операции в мазках-перепечатках со слизистой оболочки полости носа было выявлено увеличение процента больных с резко и умеренно выраженной степенью эозинофилии (34.2% и 19.5% соответственно). С 14 суток отмечалось стихание эозинофильного воспаления. Через 6 месяцев, 1 и 2 года показатели степени эозинофилии были максимально приближены к норме и
не менялись: в 87.8% - эозинофилы отсутствовали, в 7.3% случаев - были выявлены единичные клетки в редких полях зрения и в 4.9% - отмечались единичные клетки часто встречающиеся в полях зрения.
Одной из поставленных перед нами задач было изучение наличия и изменения бактериальной флоры слизистой оболочки носа до и после ЭPCX. Во всех трех группах больных хроническим синуситом мы определяли состав микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух и ее чувствительность к , антибиотикам. При сравнении микрофлоры слизистой оболочки среднего
носового хода и микрофлоры слизистой оболочки верхнечелюстных пазух до • ЭРСХ у одного и того же пациента были выделены различные возбудители,
поэтому в послеоперационном периоде мы проводили бактериологическое исследование отделяемого взятого только из верхнечелюстных пазух. В группе больных двусторонним гнойным полисинуситом была выявлена наиболее патогенная микрофлора. Мы обнаружили штаммы следующих микроорганизмов: Staphylococcus aureus - 25.7%, Pseudomonas aeruginosa -17.1%, Streptococcus pneumoniae - 11.4%, Streptococcus pyogenes - 11.4%, Streptococcus viridans - 5.7%, Proteus - 2.9%, Klebsiella pneumoniae - 2.9%. Условно-патогенная микрофлора Staphylococcus epidermidis определялась в 8.6% случаев, не выявлена микрофлора была в 2.9% случаев В группе больных односторонним гнойным полисинуситом наиболее часто встречаемыми возбудителями до ЭРСХ были: Staphylococcus aureus - 20.7%, Pseudomonas aeruginosa - 13.8%, Streptococcus viridans - 10.4%, Streptococcus pneumoniae - 10.4%, Haemophilus influenzae - 6.9%, > Streptococcus pyogenes - 3.5%, Escherichia coli - 3.5%, Klebsiella pneumoniae -
3.5%. Условно-патогенная микрофлора составила: Staphylococcus epidermidis , - 10.4%, Staphylococcus saprofiticus - 6.9%, не выявленная микрофлора -
10.4%. У пациентов с кистами верхнечелюстных пазух до операции определялся самый высокий процент не выявленной микрофлоры - 26.8%. Микрофлора верхнечелюстных пазух больных данной группы представлена значительно меньшим разнообразием возбудителей: Staphylococcus aureus -
7.3%, Streptococcus pneumoniae - 2.4%, Streptococcus viridans - 2.4%, Haemophilus influenzae - 2.4%. Основной процент приходился на условно-патогенную микрофлору: Staphylococcus epidermidis - 46.3%, Staphylococcus saprofiticus - 12.2%, Обращает на себя внимание отсутствие основных представителей грамотрицательной флоры. Данный факт позволяет думать об иной причине возникновения и развития кист верхнечелюстных пазух, нежели гнойного полисинусита.
Среди антибиотиков, к которым оказалась чувствительна высеянная микрофлора со слизистой оболочки среднего носового хода и верхнечелюстных пазух у больных хроническим синуситом, следует выделить цефотаксим (клафоран) - чувствителен к особо патогенной флоре (Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Escherichia coli); цефтриаксон (роцефин) - длительно действующий цефалоспориновый антибиотик третьего поколения для парентерального введения, активен в отношении Pseudomonas aeruginosa; цефтазидим (фортум) - является препаратом первого ряда при заболеваниях, вызванных синегнойной палочкой; амоксиклав или аугментин; ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник) - спектр действия этих препаратов включает большинство штаммов патогенных стафилококков, синегнойную палочку и кишечную палочки, протей, клебсиеллу.
Через 6 месяцев после ЭРСХ и курса антибактериальной терапии у больных двусторонним гнойным полисинуситом нами были получены следующие результаты: 68.6% случаев приходилось на условно-патогенную флору, 8.6% на патогенную флору (Streptococcus pneumoniae и Streptococcus viridans), в 22.9% - микрофлора выделена не была. Через год процент больных с условно-патогенной и не выделенной микрофлорой составил 80%. Через 6 месяцев, 1 и 2 года после ЭРСХ и курса антибактериальной терапии у больных односторонним гнойным полисинуситом мы получили следующие данные: у 89.7% пациентов была выделена условно-патогенная флора, у 3.5% - патогенная микрофлора (Escherichia coli), у 6.9% - микрофлора выделена не
была. У двух больных данной группы через 3 месяца после операции были выделены Streptococcus viridans и Streptococcus pneumoniae в умеренном количестве. Слизистая оболочка носа у этих пациентов была гиперемирована, отечна. В данной ситуации мы остановили свой выбор на местно действующем антибактериальном аэрозоле фюзафунжине (биопарокс), который является препаратом широкого спектра действия и давно используется в лечении риносинуситов. При последующих бактериологических исследованиях Streptococcus viridans и Streptococcus pneumoniae выделены не были.
Анализируя полученные данные, мы отметили, что у больных третьей группы, как до операции, так и через 3 суток после ЭРСХ определялся самый высокий процент не выявленной микрофлоры. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства при бактериологическом исследовании не было выделено ни одного патогенного возбудителя. В 82.9% случаев обнаруживалась условно-патогенная микрофлора, в 17.1% - микрофлора выделена не была. Через 1 и 2 года у одного больного высевался Streptococcus pneumoniae, при этом пациент чувствовал себя удовлетворительно. Так как у 21.95% пациентов с кистами верхнечелюстных пазух сопутствующим заболеванием был аллергический ринит, то с целью купирования отека и профилактики рецидива кисты мы назначали интраназальные кортикостероидные препараты на срок 1-3 месяца.
На основании проведенного бактериологического исследования, можно сделать вывод, что после эндоскопической риносинусохирургии и курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности у больных хроническим риносинуситом отмечается преобладание условно-патогенной и не выявленной микрофлоры над патогенной. При этом наиболее высок этот процент у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух.
При контрольной KT околоносовых пазух больных двусторонним гнойным полисинуситом через 1 год после операции мы получили следующие результаты: в 91.4% случаев пазухи были пневматизированы, в
2.9% - отмечалось пристеночное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, в 5.7% - обнаруживалось практически тотальное затемнение верхнечелюстных и решетчатых пазух, и пристеночное утолщение слизистой оболочки лобных пазух в нижних отделах. У больных односторонним гнойным полисинуситом в послеоперационном периоде 96.5% случаев пазухи были пневматизированы, в 3.5% - отмечалось пристеночное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной и решетчатых пазух. Тогда как у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух во всех случаях пазухи были пневматизированы.
Руководствуясь полученными результатами о времени восстановления функций носа (дыхательной, мукоцилиарного транспорта, всасывательной, выделительной, эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителия) мы определили оптимальные сроки наблюдения пациентов в послеоперационном периоде при различных нозологических формах хронического синусита. Больные двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом требуют динамического наблюдения в течение 6 месяцев после ЭРСХ, тогда как пациенты с кистами верхнечелюстных пазух - 3 месяца.
Выводы.
1. В клиническом течении хронического синусита следует отметить, что наиболее выраженная реактивность слизистой оболочки носа в виде отека, гиперемии, инфильтрации, обильного сукровичного и/или слизисто-сукровичного отделяемого в носовых ходах отмечается в течение первых трех суток после эндоскопических операций на околоносовых пазухах. Гнойное отделяемое не обнаруживается уже при первом промывании пазух (4-5 сутки после операции).
2. Дыхательная функция носа у больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом восстанавливается через 1 месяц после операции, у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух через 14 суток.
3. Мукоцилиарный клиренс и выделительная функция слизистой оболочки носа у больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом восстанавливаются через 6 месяцев после хирургического вмешательства, тогда как у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух через 3 месяца.
4. Всасывательная функция слизистой оболочки носа у больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом становится максимально приближенной к норме через 3 месяца после эндоскопических операций на околопосовых пазухах, у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух через 1 месяц.
5. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах и курс послеоперационной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры приводят к изменению характера микрофлоры полости носа и околоносовых пазух в сторону снижения патогенных форм микроорганизмов.
6. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах дают возможность получить положительный результат у 91,4% больных двусторонним гнойным полисинуситом, 96.5% больных односторонним гнойным полисинуситом и во всех случаях у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух.
Практические рекомендации.
1. Оптимальные сроки наблюдения больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом составляют 6 месяцев после эндоскопических операций на околоносовых пазухах, тогда как пациентов с кистами верхнечелюстных пазух - 3 месяца.
2. Средняя продолжительность пребывания больных хроническим синуситом в стационаре должна составлять не менее 6 суток.
3. Рекомендуемые сроки контрольных осмотров врачом поликлиники: в течение первой недели после выписки практически ежедневно, затем через 1,3 и 6 месяцев после операции.
4. Промывать околоносовые пазухи через созданные соустья необходимо на 4 сутки после хирургического вмешательства.
5. Проводить в послеоперационном периоде курс антибактериальной терапии необходимо с учетом чувствительности возбудителя, отдавая предпочтение таким препаратам как: цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефтазидим (фортум), ципрофлоксацин.
6. При проведении бактериологического исследования забор материала должен производится непосредственно из околоносовых пазух.
7. Эндоскопический контроль, компьютерная томография околоносовых пазух, передняя активная риноманометрия, тест с метиленовым синим, цитологическое и бактериологическое исследования объективно дополняют результаты клинического наблюдения и дают возможность достоверно оценить результаты лечения.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Пелишенко Т.Г. Сроки восстановления функций носа после эндоскопических операций// Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. 2001. С. 100-102.
2. Пелишенко Т.Г., Пискунов Г.З. Восстановление некоторых физиологических функций носа после хирургического лечения синусита// Кремлевская медицина. 2002. - №3. С.40-42.
3. Пелишенко Т.Г., Пискунов Г.З. Методы оценки состояния слизистой оболочки носа и ее функций у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух до и после хирургического вмешательства. // Российская ринология. 2002. - №4. - С.31-34.
4. Пелишенко Т.Г., Пискунов Г.З. Восстановление слизистой оболочки полости носа после эндоскопической риносинусохирургии.// Вестник оториноларингологии. 2002. С.250-251.
5. Пелишенко Т.Г., Пискунов Г.З. Оценка функциональных способностей слизистой оболочки носа у больных с хроническим гнойным полисинуситом до и после эндоскопической риносинусохирургии// Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию учебно-научного центра медицинского центра управления делами президента РФ. 2003. С.403-404.
Подписано в печать 05 09 2005 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п. л Тираж 100 экз. Заказ № 1416
__________________'ДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА
Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)
Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета
Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДN° 53-305
119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40
115 2 28
РНБ Русский фонд
2006-4 10019
*
Оглавление диссертации Пелишенко, Татьяна Георгиевна :: 2005 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы. Методы оценки состояния слизистой оболочки полости носа и ее функций у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух до и после хирургического вмешательства.
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика больных. Методика эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
2.1 Общая характеристика больных.
2.2 Клинические и функциональные методы исследования.
2.3 Методика эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
Глава 3. Результаты функциональных исследований у больных хроническим синуситом.
Глава 4. Результаты лечения различных форм хронического синусита после эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
4.1 Клиническая и функциональная оценка эффективности лечения больных двусторонним хроническим гнойным синуситом после эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
4.2 Клиническая и функциональная оценка эффективности лечения больных односторонним хроническим гнойным синуситом после эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
4.3 Клиническая и функциональная оценка эффективности лечения больных кистами верхнечелюстных пазух после эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Пелишенко, Татьяна Георгиевна, автореферат
Хронический синусит - одно их самых распространенных заболеваний в патологии верхних дыхательных путей. Симптомы синусита значительно снижают качество жизни пациентов. Появляются такие жалобы, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, изменяется обоняние, нарушается сон, снижается трудоспособность.
В настоящее время известно много методов лечения острых синуситов (B.C. Козлов, 1997), но несмотря на это наблюдается рост числа больных страдающих хроническим синуситом (Д.И. Заболотный, 1989; С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, С.П. Разиньков и соавт., 1995). По мнению Ю.А. Устьянова (1974, 1993) полисинуситы составляют 74.9% воспалительных заболеваний околоносовых пазух, соответственно моносинуситы —25.1%. За 1981-1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался на 1.5-2% и достиг 52.7% (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991).
Актуальность изучения проблемы обусловлена еще и тем, что рост числа риносинуситов сопровождается увеличением заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой, и эту тенденцию не удается нарушить (А.С. Лопатин, Г.З. Пискунов, JI.A. Горячкина и др., 1998).
Развитие новых технологий и методов исследования функций слизистой оболочки носа и околоносовых пазух позволяет иначе подойти к вопросу лечения данной патологии.
Многофакторная этиология заболевания, разнообразные клинические проявления хронического синусита обуславливают обилие применяемых хирургических методов лечения. Наиболее распространенными методами являются различные способы полисинусотомии (В.Т. Пальчун и соавт., 1982; Т. Nishihata, 1961; J.S. Taylor et ah, 1982 и др.). Из них наиболее щадящей с точки зрения физиологии носа и околоносовых пазух является функциональная эндоскопическая риносинусохирургия. Термин «функциональная синусхирургия» был предложен в 1985 году D. Kennedy и означал эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне боковой стенки носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаления решетчатой буллы и клеток, окружающих лобно-носовой карман. Так как основная причина развития хронического воспаления - анатомическая, то встал вопрос о коррекции внутриносовой патологии либо до синус-хирургии, либо после нее. В.Т. Пальчун и соавт. (1982), Ю.А. Устьянов (1993) предложили операции на околоносовых пазухах выполнять в один этап с реконструкцией перегородки и раковин. По мнению B.C. Козлова (1997), данная концепция является более предпочтительной, поскольку при этом происходит не только восстановление физиологических путей транспорта секрета, но так же и анатомии, близкой к нормальной.
Эндоскопическая риносинусохирургия (ЭРСХ) - широко применяемый метод лечения заболеваний носа и околоносовых пазух не только в зарубежных странах, но и в России (Г.З.Пискунов, Н.Г. Чучуева, 2000). ЭРСХ дает возможность атравматично и щадяще вскрывать все пораженные околоносовые пазухи, удалять из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для адекватного дренажа и аэрации. Выздоровление пациента зависит как от качества выполненного оперативного вмешательства, так и от ведения послеоперационного периода. Поэтому основной задачей после операции является восстановление слизистой оболочки и ее функций. До недавнего времени контролировалась в основном дыхательная функция. Мы поставили перед собой задачу проследить восстановление других функций слизистой оболочки носа после эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование методов лечения хронических заболеваний носа и околоносовых пазух после эндоскопических операций на околоносовых пазухах.
Для достижения этой цели решались следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить клиническое течение хронического синусита в послеоперационном периоде.
2. Исследовать функции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух до и после операции.
3. Определить наличие и изменения бактериальной флоры слизистой оболочки носа до и после операции.
4. Определить оптимальные сроки наблюдения больных в послеоперационном периоде при различных нозологических формах заболевания.
Для достижения поставленных задач мы использовали следующие МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Компьютерная томография околоносовых пазух до и через 1 год после операции.
2. Эндоскопия полости носа до и после операции.
3. Передняя активная риноманометрия в установленные сроки до и после операции и при разных формах хронического синусита.
4. Исследование транспортной, выделительной и всасывательной функций слизистой оболочки полости носа с помощью полимерной растворимой пленки, содержащей вкусовой и визуальный индикаторы.
5. Микробиологическое исследование носового секрета до и после операции.
6. Цитологическое исследование — взятие мазков-перепечатков со слизистой оболочки среднего носового хода в различные сроки до и после операции и при разных формах хронического синусита.
Научная новизна исследования состоит в том, что на основании результатов данных методов исследования можно определить сроки восстановления слизистой оболочки полости носа у больных после эндоскопических операций на околоносовых пазухах и дать рекомендации врачам для ведения пациентов в послеоперационном периоде, что в свою очередь повышает результаты лечения.
Практическая значимость работы.
Данные методы исследования выполнимы в JIOP - стационарах и их результаты необходимо использовать для улучшения лечебно-диагностического процесса.
Положения, выносимые на защиту.
1. В клиническом течении хронического синусита наиболее выраженная реактивность слизистой оболочки носа отмечается в течение первых трех суток после эндоскопических операций на околоносовых пазухах, поэтому промывание оперированных пазух через созданные соустья желательно на 4 сутки после хирургического вмешательства.
2. Восстановление функций слизистой оболочки носа у больных хроническим гнойным синуситом происходит через 6 месяцев после операции, а у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух через 3 месяца, следовательно, в течение этого времени больные с данной патологией должны находиться под наблюдением врача оторинолариноголога.
3. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах и курс послеоперационной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры приводят к изменению характера микрофлоры полости носа и околоносовых пазух в сторону снижения патогенных форм микроорганизмов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: в практику ЛОР-отделения Федерального Государственного Учреждения «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ; в практику ЛОР-отделения Центральной клинической больницы Гражданской авиации.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 75
Заключение диссертационного исследования на тему "Реабилитация больных после эндоскопических операций на околоносовых пазухах"
ВЫВОДЫ.
Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:
1. В клиническом течении хронического синусита следует отметить, что наиболее выраженная реактивность слизистой оболочки носа в виде отека, гиперемии, инфильтрации, обильного сукровичного и/или слизисто-сукровичного отделяемого в носовых ходах отмечается в течение первых трех суток после эндоскопических операций на околоносовых пазухах. Гнойное отделяемое не обнаруживается уже при первом промывании пазух (4-5 сутки после операции).
2. Дыхательная функция носа у больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом восстанавливается через 1 месяц после операции, у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух через 14 суток.
3. Мукоцилиарный клиренс и выделительная функция слизистой оболочки носа у больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом восстанавливаются через 6 месяцев после хирургического вмешательства, тогда как у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух через 3 месяца.
4. Всасывательная функция слизистой оболочки носа у больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом становится максимально приближенной к норме через 3 месяца после эндоскопических операций на околоносовых пазухах, у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух через 1 месяц.
5. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах и курс послеоперационной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры приводят к изменению характера микрофлоры полости носа и околоносовых пазух в сторону снижения патогенных форм микроорганизмов.
6. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах дают возможность получить положительный результат у 91,4% больных двусторонним гнойным полисинуситом, 96.5% больных односторонним гнойным полисинуситом и во всех случаях у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Оптимальные сроки наблюдения больных двусторонним и односторонним гнойным полисинуситом составляют 6 месяцев после эндоскопических операций на околоносовых пазухах, тогда как пациентов с кистами верхнечелюстных пазух - 3 месяца.
2. Средняя продолжительность пребывания больных хроническим синуситом в стационаре должна составлять не менее 6 суток.
3. Рекомендуемые сроки контрольных осмотров врачом поликлиники: в течение первой недели после выписки практически ежедневно, затем через 1, 3 и 6 месяцев после операции.
4. Промывать околоносовые пазухи через созданные соустья желательно на четвертые сутки после хирургического вмешательства.
5. Проводить в послеоперационном периоде курс антибактериальной терапии необходимо с учетом чувствительности возбудителя, отдавая предпочтение таким препаратам как: цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефтазидим (фортум), ципрофлоксацин.
6. При проведении бактериологического исследования забор материала должен производится непосредственно из околоносовых пазух.
7. Эндоскопический контроль, компьютерная томография околоносовых пазух, передняя активная риноманометрия, тест с метиленовым синим, цитологическое и бактериологическое исследования объективно дополняют результаты клинического наблюдения и дают возможность достоверно оценить результаты лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Пелишенко, Татьяна Георгиевна
1. Абдулкеримов Х.Т., Григорьев Г.М. О диагностике и хирургическом лечении риногенных внутричерепных осложнений// Вестн. оторинолар. 2002. - С. 200 -201.
2. Адо А.Д. Защитная роль слизистых оболочек. В кн.: Патологическая физиология. М. 1957. - С. 114 - 116.
3. Анютин Р.Г., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований носоглотки и придаточных пазух носа// Вестн. оторинолар. 1983. - №2. - С.46 - 48.
4. Бербом X. Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа эндоскопия гайморовой пазухи. - М. - 1994. - с. 5.
5. Бессонов О.В. Современные возможности компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний придаточных пазух носа: Автореф. Дис.канд.мед.наук. Обнинск, 1995.
6. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Диагностическая эндоскопия у детей// Вестн. оторинолар. 1995. - №3. - С. 10-16.
7. Быкова В.П., Сатдыкова Г.П., Лопатин А.С., Пискунов Г.З., Чучуева Н.Г., Антонова Н.А. Состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса по данным световой и электронной микроскопии// Рос. ринол. — 1995. №3-4. - С. 48-59.
8. Василенко Ю.С. Некоторые защитно-приспособительные реакции слизистой оболочки носа в возрастном аспекте и их изменение у больных хроническим ринитом в процессе лечения: Дис.канд.мед.наук. -М., 1963.
9. Василенко Ю.С. О защитно-приспособительных реакциях слизистой оболочки носа у детей и лиц юношеского возраста// Журн. ушн., нос. и горл. Бол. 1964. - №2. - С. 68 - 72.
10. Вебер Р., Кеерль Р. Регенеративные процессы после эндоназальных операций на околоносовых пазухах// Рос. ринол. 1997. - №4. — С. 16 —28.
11. Виницкий М.Е. В кн.: Тезисы докладов областной научн.-практ.конф. отоларингологов Ростовской обл. Ростов-на-Дону. - 1983. - С. 69 - 72.
12. Вишняков В.В., Пискунов Г.З. Эндоскопическая диагностика заболеваний околоносовых пазух и выбор тактики хирургического вмешательства. М. Медицина: Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. -2001.-С. 54-56.
13. Воячек В.И. Основы оториноларингологии. JL, 1953. С. 347.
14. Горлина А.А., Соколов В.Н., Терновой С.К. и соавт. Компьютерная аксиальная томография в патологии придаточных пазух носа// Вестн. оторинолар. 1980. - №3. - С.53 - 56.
15. Гуломов З.С., Симбирцев А.С., Ланцов А.А., Науменко Н.Н. Состояние местного иммунитета больных хроническим гнойным риносинуситом после местной монотерапии «Беталейкином»// Новости оториноларингологии и логопатологии. -2001.- №4 (28).-С. 17-23.
16. Гурьев И.С. Диагностика, морфогенез и хирургическое лечение кист околоносовых пазух: Дис.канд.мед.наук. Курск, 2004. - С. 119.
17. Гюсан А.О. Аллергические риносинуситы: клиника, диагностика и сравнительные методы лечения. Автореф. М., 1980.
18. Державина JI.JI. Риноманометрия и акустическая ринометрия// Рос. ринол. -1996 — № 2 -3. С. 48-49.
19. Державина JI.JI., Козлов B.C. Акустическая ринометрия в оценке эффективности хирургического лечения больных хроническим полипозным синуситом// Рос. ринол. 2001. - №2. - С. 139.
20. Дядченко Ю.В. Носительство Staphylococcus aureus// ЖУНГ. 1982. - №3-С. 35 -38.
21. Заболотный Д.И. Современные методы консервативного лечения больных острым и хроническим экссудативным синуситом// Журн. ушн., нос. и горл, бол. — 1989. №6. - С. 3 - 9.
22. Ильинская Е.В., Захарова Г.П. Особенности ультраструктуры эпителия слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при хроническом полипозном и полипозно-гнойном риносинусите// Рос. ринол. -2001. №4. - С.8 - 13.
23. Кадымова М.И. Кисты придаточных пазух носа// М.: Медицина, 1972. -С.128.
24. Кеннеди Д., Бекер Д. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух// Рос. ринол. 1998. - №1. - С. 4 - 14.
25. Кильсенбаева Ф.А., Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А., Машко П.Н. Оценка эффективности лечения гнойных риносинуситов// Рос. ринол. — 2002. №2. -С. 125- 127.
26. Киселев А.С., Руденко Д.В. Информативные возможности многоплоскостных и объемных реконструкций компьютерно-томографического изображения околоносовых пазух и полости носа и их значение в ринохирургии// Рос. ринол. 2002. - №2. - С. 58 - 60.
27. Козлов B.C. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита: Дис.докт.мед.наук. 1997.
28. Козлов B.C., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Синуситы: современный взгляд на проблему// Consilium Medicum. 2003. - №4. - том 5.-С. 212-218.
29. Кузнецов С.В. Возможности компьютерной томографии и распознавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов: Дис.докт.мед.наук/ВмедА им. С.М. Кирова. СПб., 1993.-С. 517.
30. Лебедева Н.Ф. Влияние холодового раздражения кожи на функцию слизистой оболочки носа в норме и патологии. В кн.: Труды Ленинградского научно-исследовательского института уха, горла и носа. Л. 1959. - №12. - С. 297-307.
31. Лопатин А.С., Пискунов Г.З., Нефедов B.C., Зацеда Т.В. Выбор оптимального метода хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух// Клинич. Вестн.-М., 1997. №4. - С.31 - 33.
32. Лопатин А.С. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: Дис.докт.мед.наук.-М., 1998.
33. Лопатин А.С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух. М. Медицина, 1998. -С. 13-17.
34. Лопатин А.С., Пискунов Г.З., Горячкина Л.А., Тополева Т.С., Арцыбашева М.В., Чучуева Н.Г. Ведение предоперационного и послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах. Учебное пособие.-М., 1998.
35. Лопатин А.С., Нефедов B.C. Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии в лечении кист верхнечелюстной пазухи// Вестн. оторинолар. 2000. - №4. - С. 11-16.
36. Лопатин А.С. Фармакотерапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух// Consilium Medicum. 2002. - №4. - том 4. - С. 186 - 188.
37. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е., Рабкин И.Х. Возможности компьютерной томографии при костных деструктивных изменениях у больных с полипозной риносинусопатией// Вестн. оторинолар. 1992. - №1. - С. 6 - 8.
38. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Возможности применения аэрозольного антибиотика Биопарокс при лечении больных с заболеваниями верхних дыхательных путей// Рос. ринол. 1996. - №5. - С. 43.
39. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха// Атлас. — 1997.-том 1.-С. 2.
40. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. — М.: Медицина, 1982.-С. 152.
41. Пальчун В.Т., Каралкин А.В., Петухова П.В. Оценка мукрцилиарного клиренса слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи методом радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии при различных формах гайморита// Вестн. оторинолар. 2004. - №4. - С. 4 - 6.
42. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух (Пособие для врачей), М., 1992. -С. 34.
43. Пискунов Г.З. Малоинвазивные операции новое направление в эндоскопической и микроскопической ринохирургии. - М. - Кремлевская Медицина. - 1998. - С. 62 - 64.
44. Пискунов Г.З. Выбор оптимального метода хирургического вмешательства при аллергическом рините. Предоперационная подготовка больных и ведение послеоперационного периода// Рос. ринол. 1999. - №1. - С. 61 - 64.
45. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика аллергических и воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух// Рос. ринол. -1999. -№1.- С. 25 -27.
46. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология// М.: «МИКЛОШ», 2002.-С. 234.
47. Пискунов Г.З., Чучуева Н.Г. Эндоскопическая риносинусохирургия -современное состояние вопроса, неудачи, будущее// Рос. ринол. 2000. - №4. -С.4-7.
48. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С.// Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия// М., 2003. — С. 104.
49. Пискунов И.С. Изменения клиновидной и решетчатых пазух у больных с сосудистой патологией головного мозга// Рос. ринол. 1998. - №2. - С. 22.
50. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа// Методические рекомендации. М., 1983.
51. Пискунов С.З. Функциональная диагностика и лечение различных форм ринита: Дис.докт.мед.наук.-М., 1986.
52. Пискунов С.З. Методика щадящего хирургического лечения больных вазомоторным и гиперпластическим ринитом// Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1987.-№4.-С. 32-34.
53. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. — М., 1991. С. 48.
54. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. — Воронеж: Изд-во ВГУ.- 1991.-С. 51-52.
55. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеева J1.H. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц// Рос. ринол. -1995.-№3-4.-С. 60-62.
56. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П., Лазарев А.И., Пискунов И.С., Ельков И.В., Завьялов Ф.Н. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения// Рос. ринол. 1995. - №3-4. - С. 6 - 11.
57. Пискунов С.З. Некоторые вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух// Материалы конференции, посвященной пятилетию Российского общества ринологов. — 1997.
58. Преображенский Б.С., Дайняк Л.Б., Тарасов Д.Н., Богомильский М.Р. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Сб.науч.тр. - М., 1969.-С.132- 142.
59. Псахис Б.И. О действии некоторых лекарственных веществ на функцию реснитчатого аппарата слизистой оболочки носа человека// Вестн. оторинолар. -1962.-№2.-С. 28-32.
60. Рихельманн Г., Лопатин А.С. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка// Рос. ринол. — 1994. №4. — С. 33 -47.
61. Рябова С.В. Радиохирургический метод лечения хронического .ринита: Дис.канд.мед.наук. -М., 2000.
62. Сватко Л.Г., Красножен В.Н., Покровская Е.М. Значение компьютерной томографии в диагностике и лечении кист околоносовых пазух// Рос. ринол. -2002.-№2.-С. 60-61.
63. Семенов Ф.В. Функциональное состояние клеток мерцательного эпителия полости носа у курильщиков// Рос. ринол. 1996. - №2-3. - С. 63 - 64.
64. Сергеева Т.А., Лопатин А.С. Зависит ли эффективность лечения гайморита ингаляционным антибиотиком «Биопарокс» от степени проходимости соустья верхнечелюстной пазухи?// Рос. ринол. 1997. - №2. - С. 48 — 49.
65. Сергеева Т.А., Лопатин А.С. Эффективность аэрозольного антибиотика Биопарокса в лечении синуситов// Рос. ринол. 1998. - №4. - С. 11-14.
66. Туровский А.Б. Критерии выбора средств для антибактериальной терапии хронического синусита// Трудный пациент. 2004. - №7-8. - С. 7 - 9.
67. Устьянов Ю.А. Инструментальная диагностика параназальных синуситов и функциональные хирургические методы лечения в ринологии: Автореф. дис.докт.мед.наук. СПб., 1993. — С. 36.
68. Федорович В.Н., Минин Ю.В. Сывороточные иммуноглобулины у больных полипозным этмоидитом// Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1985. №1. — С. 33 — 36.
69. Чучуева Н.Г. Анализ причин неудач функциональной эндоскопической риносинусохирургии: Дис.канд.мед.наук. -М., 2002.
70. Шапуров В.В., Генкин Г.С., Рейниш С.И. Отдаленные результаты радикальной операции гайморовой полости. — В кн.: Сборник трудов Ленинградского научно-исслед. института болезней уха, горла, носа и речи. -Л., 1934. том 2. - С. 124 - 134.
71. Шиленков А.А. Компьютерная томография околоносовых пазух в пред- и постоперационной оценке больных с хроническими синуситами// Рос. ринол. -1996. №2. - С.68 - 69.
72. Штаммергер X. Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа// F.E.S.S. — 1996. -С.7.
73. Ясиновский М.А. К физиологии, патологии и клинике слизистых оболочек. -1931. Харьков.
74. Armengot M., Juan G., Barone R. et al. Immotile cilia syndrome: Nasal mucocilliary function and nasal ciliary abnormalities// Rhynology. 1994. - Vol. 32. -P. 109-111.
75. Asai K., Haruna S., Otori N., Yanagi K., Fukami M., Moriyama H. Saccharin test of maxillary sinus mucociliary function after endoscopic sinus surgery// Laryngoscope. 2000 Jan; 110(1): 117-22.
76. Austin M.B., Hicks J.N. Two-year follow-up after limited anterior functional sinus surgery (FESS)// Amer. J. Rhinology. 1993. - Vol. 7. - P. 95 - 99.
77. Berenholz L., Kessler A., Lapinsky J. Nasal obstruction in the adult is CT scan of the sinuses necessary? // Amer. J. Rhinology. Vol. 38, №4. - 2000. - P. 181 - 184.
78. Biedlingmaier J.F. Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection: Results and complications// Ear Nose Throat. 1993. - Vol. 72. - P. 351 - 355.
79. Casiano R.R. Correlation of clinical examination with computer tomography in paranasal sinus disease// Amer. J. Rhinology. 1997. - Vol. 11, №3. - P. 193 - 196.
80. Clement P. Committee report on standardization rhinomanometry// Amer. J. Rhinology. 1992. - Vol. 22. - P. 151 - 155.
81. Cole P. Nasal airflow resistanse. A review of 2500 assesments// Amer. J. Rhinology. 1997. - Vol. 11. - P. 415 - 420.
82. Corey J.P., Bumsted R., Panje W., A. Namon. Orbital complications in functional endoscopic sinus surgery// Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993. - Vol. 109.-P. 814-820.
83. Cottle M.N., Loring R.M. Surgery of the nasal septum — new operative procedures and indications// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1948. - Vol. 57, №3. — P. 703-713.
84. Czaja J.M., McCaffrey T.V. Mucociliary clearance in experimental chronic sinusitis// Amer. J. Rhinology. 1996. - Vol.10, №5. p. 271 - 278.
85. Czaja J.M., McCaffrey T.V. The correlation between ciliary ultrastructure and ciliary beat frequency in experimental chronic sinusitis// Amer. J. Rhinology. 1998. -Vol.12, №5.-P. 317-323.
86. Forsgren K., Stierna P., Kumlien J., Carsloo B. Regeneration of maxillary sinus mucosa following surgical removal Experimental study in rabbits// Ann Otol. Rhinol. Laryngol. - 1993. - 102:459 - 466.
87. Frederick J., Braude A.I. Anaerobic infection of the paranasal sinuses. NEJM. -1974.-290:135-137.
88. Gilian L.G., Aidan D., Coste A., R. Peynegre. Functional endoscopic sinus surgery for isolated sphenoid sinus disease// Head Neck. 1994. - Vol. 16. - P. 433 -437.
89. Germann-Fattal M. Bactericidal activity of fusafiingine toward nosocominal methicillin resistant staphylococcal strains// Rhinology. - 1988. - Suppl.5. - P. 29 -38.
90. Guo Y., Magima M., Hattori M., Seki S., Sakakura Y. Effects of functional endoscopic sinus surgery on maxillary sinus mucosa// Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg.- 1997 Oct; 123(10): 1097- 100.
91. Guo Y., Zhao X., Yang Z. Scanning electron microscopic changes of maxillary sinus mucosa before and after functional endoscopic sinus surgery// Chung-Hua-Erh-Pi-Yen-Hou-Ko-Tsa-Chih. 1997 Aug; 32 (4): 211-2.
92. Helfman Т., Orington L., Falanga V. Occlusive dressings and healing// Clin. Dermatol. 1994.-Vol. 12.-P. 121 - 127.
93. Hosemann W., Wigand M.E., Goede U. Normal wound healing of the paranasal sinuses: Clinical and experimental investigations// Eur. Arch. Otorinolaryngol. -1991. Vol. 248. - P. 390 - 394.
94. Hsu J., Lanza D.C., Kennedy D.W. Antimicrobial resistanse in bacterial chronic sinusitis// Amer. J. Rhinology. 1998. - Vol. 12, №4. - P. 243 - 247.
95. Ikeda K., Kondo Y., Sunose H., Hirano K., Oshima Т., Shimomura A., Suzuki H., Takasaka T. Subjective and objective evaluation in endoscopic sinus surgery// Amer. J. Rhinology. 1996. - Vol. 10, №4. - P. 217 - 220.
96. Ikeda K., Oshima Т., Furukawa M., Katori Y., Shimomura A., Takasaka T. Restoration of the mucociliary clearance of the maxillary sinus after endoscopic sinus surgery//J-Allergy-Clin-Immunol. 1997 Jan; 99 (1 Pt 1): 48-52.
97. Inanli S., Tutkun A., Batman С., Okar I., Uneri C., Ali Sehitoglu M. The effect of endoscopic sinus surgery on mucociliary activity and healing of maxillary sinus mucosa//Rhinology, 38.-2000.-P. 120- 123.
98. Ishibashi Т., Ishio K., Ichimura K., Mizuno M., Fukaya T. Endoscopic sinus surgery for unilateral chronic sinusitis// Nippon-Jibiinkoka-Gakkai-Kaiho. 1999 Jul; 102(7): 871 -7.
99. James H. Wound dressing in accident and emergency departments// Acid Emerg. Nurs. 1994. - Vol.2. - P. 87 - 93.
100. Keles N., Ilicali O.C., Deger K. Objective and subjective assessment of nasal obstruction in patients undergoing endoscopic sinus surgery// Amer. J. Rhinology. -1998. Vol.12, №5. - P. 307 - 309.
101. Kennedy D.W., Shaalan J. Reevaluation of the maxillary sinus surgery -experimental study in rabbits. Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1989. - 98:901 - 906.
102. Kennedy D.W. Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery// Laringoscope. 1992. - Vol. 102. - P. 1 - 18.
103. Kennedy D.W. Pathogenic factors in chronic rhinosinusitis// Amer. J. Rhinology. 2000. - A - 110.
104. King J.M., Caldarelli D.D., Pigato J.B. A review of revision functional endoscopic sinus surgery// Laringoscope. 1994. - Vol. 104. - P. 404 - 408.
105. Kupferberg S.B., Bent J.P., Porubsky E.S. The evalution of ciliary function: electron versus light microscopy// Amer. J. Rhinology. 1998. - Vol.12. - P. 199 — 201.
106. Lazar R.H., Younis R.T., Long Т.Е., C.W. Gross. Revision functional endonasal surgery// Ear Nose Throat. 1992. - Vol. 17. - P. 131 - 134.
107. Lazar R.H., Younis R.T., Long Т.Е. Functional endoscopic sinus surgery in adults and children// Laryngoscope. 1993. - Vol. 103. - P. 1 - 5.
108. Mantoni M., Larsen P., Hansen H., Tos M., Berner В., Orntoft S. Coronal CT of the paranasal sinuses before and after functional endoscopic sinus surgery// Eur-Radiol. 1996; 6 (6): 920-4.
109. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore-Munich: Urban & Schwarzenberg, 1978.
110. Millqvist E., Bende M. Reference values for acoustic rhinometry in subjects without nasal symptoms// Amer. J. Rhinology. 1998. - Vol.12, №5. - P. 341 - 343.
111. Min Y.G., Kim I.T., Pauk S.H. Mucociliary activity and ultrastructural abnormalities of regenerated sinus mucosa in rabbits// Laryngoscope. — 1994. -104:1482-1486.
112. Moriyama H., Yanagi K., Ohtori N., Asai K., Fukami M. Healing process of sinus mucosa after endoscopic sinus surgery// Amer. J. Rhinology. 1996. - Vol.10, №2.-P. 61-66.
113. Myging N., Bretlau P. Scanning electron microscopic studies of the human nasal mucose in normal persons and in patients with perenial rinitis. Acta Allergol. -1974.-29:261-280.
114. Nishitata T. Polysinusectomy and pansinusectomy// Arch. Otolaryngol. 1961. - Vol.74, №3 - P. 243 - 250.
115. Parsons D.S., Greene B.A. A treatment for primery ciliary diskinesia: Efficacy of functional endoscopic sinus surgery// Laryngoscope. 1993. - Vol. 103, №11. - P. 1269-1272.
116. Passali D., Ciampoli M.B. Normal values of mucociliary transport time in young subjects// J. Pediatric Otorinolaringol. 1985. - Vol.9. - P. 151 - 156.
117. Pierce J.D., Wiggins S.A. Wound care update for postanesthesia nurses// Post. Anest. Nurs. 1994. - Vol.9. - P. 219 - 223.
118. Puchelle E., Aug Phan Q.T., Bertrand A. Comparison of three methods for measuring nasal mucociliary clearance in man// Acta Otolaryngol. 1981. — Vol.91. -P. 297-303.
119. Roithmann R., Cole P., Chapnic J. et al. Acoustic rhinometry in the evaluation of nasal obstruction// Laryngoscope. 1995. - 105:275-281.
120. Setliff R.C., Parsons D.S. The «Hummer» new instrumentation for functional endoscopic sinus surgery// Amer. J. Rhinology. - 1994. - Vol. 8, №5. - P. 275 - 278.
121. Shinogy J., Majima Y., Lee H.S., Sakakura Y. Clinical and experimental aspects of nasal cytology. Amer. J. Rhinology. 1997. - Vol.11; №5. - P. 444 - 445.
122. Silkoff P.E., Chakravorty S., Chapnic J., Cole P., Zamel N. Reproducibility of acouctic rhinometry and rhinomanometry in normal subjects// Amer. J. Rhinology. -1999. Vol.13; №2.-P. 131 - 135.
123. Sipila J., Suonpaa J., Laippala P. Sensation of nasal obstruction compared to rhinomanometry in patients referred for septoplasty and chronic rhinitis// Amer. J. Rhinology. 1994. - Vol.8. - P. 113 - 116.
124. Som P.M. CT of the paranasal sinuses//Neuroradiol. 1985. - Vol.27; №3. - P. 189-201.
125. Su W-Y, Liu C.H., Shuian-Yeng et al. Bacteriological study in chronic maxillary sinusitis. Laryngoscope. 1983. - 93:931-934.
126. Szucs E., Clement P. Acoustic rhinometry and rhinomanometry in the evaluation of nasal patency of patients with nasal septal deviation// Amer. J. Rhinology. 1998. -Vol.12; №5.-P. 345 -352.
127. Taylor J.S., Crocker P.V., Keebler J.S. Imranasal ethmiodectomy and concurrent procedures// Laryngoscope. 1982. - Vol.92;№7 (part 1). - P. 739 - 743.
128. Toffel P.H. Secure endoscopic sinus surgery with middle meatal stenting// Op. Tech. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995. Vol.6. - P. 157 - 162.
129. Tos M., Moller K. Mucus production in chronic maxillary sinusitis. A quantitative histopatological study. Acta Otolaryngol. (Stockh). 1984; 97:151-159.
130. Waguespack R. Mucociliary clearance patterns following endoscopic sinus surgery//Laryngoscope. 1995 Jul; 105(7 Pt 2 Su 71): 1 - 40.
131. Waitz G., Schuster В., Botev S., P. Bumm. Postoperative care after endoscopic sinus surgery// 15th European Rhinologic Congress and 13th ISIAN. Kopenhagen, 1994.
132. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. New York.: Thieme, 1990. P. 152.