Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реабилитация больных окклюзирующим атеросклерозом после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей на курорте "Усть-Качка"

Министерство здравоохранения РСФСР ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ШИБАНОВ

Сергей Николаевич

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОККЛЮЗИРУЮЩНМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ И АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА КУРОРТЕ „УСТЬ-КАЧКА"

14.00.27. — хирургия 14.00.34. — курортология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 1992

•, (

! ~ I

' ! МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ' РСЗСР Л^^РМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ' ВДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ •

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ . ШИБАНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ ■"■■.."-•

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СЖЮЕОЗИРУПДИМ■ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ' . ПОСЛЕ. РЕКОНСТРУКТИВНЫХ' ОПЕРАЦИЙ НА ВРЮШОЙ АОРТЕ ' И АРТЕРИЯХ НИЕНЙХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА КУРОРТЕ' "УСТБ-КАЧКА"

' 14.00.27. - ХИРУРГИИ. • • ,14.00.34. - КУРОРТОЛОГИЯ ■ ;

' АВТОРЕФЕРАТ ■•

/1ССЕРТАЦ1ТЛ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕЙ Г КАНДИДАТА, л,ЩИЦИНСКИХ НАУК ■ •

Пермь,. 1992'

Работа выполнена в Пермском Государственном медицинском институте

Научный руководитель . Академик Российской АМН, профессор Е.А.Вагнер,

Официальные оппоненты:

доктор медицинекэд наук,профессор

НЛ,Магаро5а доктор медицинских напрофессор

И.Е.Оранский

Ведущее учреждение - институт хирургии им.А.В.Вишневсг.ого

Зацита состоится "^Г" 1992г. в. 44 часов

на заседании специализированного Совета по защите диссертаций Д 084,09,02 при Пермском Государственном медицинском институте (г.Перль,ул.Куйбышева,39),

С диссертацией можно-ознакомиться в библиотеке Пермского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан " // " ^_1992г.

Учёный секретарь специализированн Совета, доктор медицински?" наук, профессор Е.А.ЕукмГ

_ 3 -Актуальность проблемы. .

Реабилитация" больных, оперированных по поводу окюгозирую-- ; дих поражений аорты и магистральных артерий до.настоящего времени остается неразработанной проблемой, как с теоретической, так и с. , практической .точки зрения. Успехи реконструктивной ангиохирургии , общеизвестны.. Благодаря- внедрению з практическую медицину достиже-''". ■шй анестезиологии, клинической патофизиологии и сосудистой хирур- -?ж в большинстве случаев удается сохранить ишемизированные конеч-. ^ости и'жизнь больных (А.Ф.Антущев, с соавт.1988; ЧоЦтА-Р^дЪ*, : ' Я Pietry cit ett,liZ2) - По уровню- смертности заболевания-эргашной аорты и артерий нижних конечностей занимают третье'место гасле ИБС и .сосудистой мозговой недостаточности (Г.1.Ратнер,1969; LB.Покровский, 1979)..Проблема усугубляется ростом числа больных атеросклерозом, распространением этого заболевания, среди лиц тр-у- .-. юспособного возраста, несвоевременной диагностикой-и увеличением шсла ампутаций, приводящим к инвалидности (М.Д.Князев,1981;.. иА.Иартчан с соавт.,1985; А.В.Покровский с соавт.,1985).

Реконструктивные, операции, восстанавливающие,-в той или иной степени кровоток в нижних конечностях у 20-50% больных, в первые '.-5 лет осложняются тромбозом реконструированного сегмента. К 10 •одам после операции-по данным многих авторов функционирующими-' !ста.-зтся не более- 40-5CS' шунтов и протезов.- К-этому следует доба— : ить что, в связи спрогрессированием основного заболевания и со-:етанньтм поражением коронарных и мозговых.артерий, смертность в ■ ' тдаленный послеоперационный период у этой категории больных сос— эзляет до одной трети (З.А.Еыстроза, 1974; И.А.Гриаин, .А.Н.Савчен-

o, i980; Ое Be key П. dt &-1, ) .

Из практики известно, что восстановление магистрального- -; ровотокэ. не ликвидирует весь комплекс, патогенетических механизмов земического синдрома в .послеоперационном периоде: - часты .случаи -,

развития■реперфузионного синдрома; у больных, остается очаги доминантного возбулщения в центральной нервной системе, индуцированные длительно существующей ишемией конечностей, которые проявляются сохранением "перемещающейся-хромоты". *

В генезе реокюгазии в отдаленном послеоперационном, периоде • . основную роль играет прогрессирование атеросклероза, проксимальнее и. дистальнее места-реконструкции, гиперплазия неоинтимы в.протезах и,области, анастомозов, инфекция,. К этому следует добавить имеющиеся у--больных нарушения в системе тромбоцитарного й коагуляцион— .нбго гемостаза,, а также снижение фибринолитической-активности крови (Б.А.Ашуров, 1983; В.С.Москаленко, 1983;С.ЕЪ'чМип$

Перечисленные обстоятельства дикту-от необходимость проведения в послеоперационном периоде реабилитационных мероприятий, направленных на основные механизмы патогенеза- заболевания, а именно, на нормализаци'о липицного состава крови, снижение коагуляционного потенциала и -гиперагрегации форменных элементов крови, повышение ее фибринолитической активности.. Большое значение в реабилитанионнс лечении должны найти мероприятия, улучшающие регионарнуо гемодинамику и мероприятия, направленные на стимуляции общих адаптационных возможностей-больного организма.

■ В настоящее время имеется лишь единичные работы, посвященные санаторно-курортной реабилитации больных после реконструктив-ньгх операций на бргошной аорте-и-артериях нижних конечностей (Ю.И. .Кривошеее, 198£; М.Н_Виноградова, 1987).

Исследований на эту тему в условиях бальнеологического яу-,рорта■"Уссь-Качка" не проводилось.

Цель исследования.

Лзучить влияние лечебных факторов курорта "Усть-Качкз" на больных оккл?ззируощим атеросклерозом и улучшить результаты реконструктивных операций на брюшной аорте-' и артериях нихних конечностей

Задачи исследования.

I. Изучить влияние йодобромной и сероводородной бзльнеоте-:апии курорта "Усть-Качка"- на состояние лилидного обмена, системы 'емостаза и регионарной гемодинамики у больных онклчтзируктцим атеросклерозом после реконструктивных операций на бртошной аорте, и магистральных: артериях нижних конечностей.

• 2. Определить значение локальной баротерапии в комплексном Зальнеофизиолечении на этапе реабилитации указанной- категории Зольных.

3. Разработать оптимальные схемы реабилитационного лечения применительно к курорту "Усть-Качка" на оснозе бальнао-'и баротерапии для - больных после реконструктивных операций на бр-оаной асрте и артериях низких конечностей. Определить показания и противопоказания к давно:ту виду лечения. ,

4. Дать оценку ближайзим и .отдаленны!.? .результатам реабилитационного лечения больных окклчзируэдим атеросклерозом после реконструктивных операций на брашной асрте и артериях нижних конечностей и выработать рекомендации по использованию предложенных схем лечения на "всех этапах реабилитация и диспансерного послеопе- ■ рационного наблюдения за. больными.

Научная новизна.

Работа является гтерсь:гл исследование."/!, з котором обоснована терапевтическая эффективность лечббных факторов курорта "Усть-Качка" в реабилитации больных оккл'сзиру-лцш/! атеросклерозом после реконструктивных операций на бр-.зшноП аорте и артериях нижних конечностей. Раскрыть; новые аспекты лечебного действия минеральных зод курорта "Усть-Качка" для данной категории больных. Установлено, что лечение на курорте "Усть-Качка" улучззет региокарнуо гемодинамику в

конечностях у оперированных больных, оказывает нормализирующее действие' на' липидный обмен, на системы гемокоагуляции.и фибрино-лиза-. 'Функциональными исследованиями доказано, что локальная баротерапия увеличивает'лечебный эффект бальнеотерапии. Предложены оптимальные схемы бальнеолечения и баротерапии. Определены показа". ния и противопоказания для реабилитационного санаторно-курортного, .лечения больных•после•реконструктивных операций на-брюшной аорте ' и артериях- нижних конечностей.

Практическая ценность-работы. . -

. Санаторно-курортное лечение/позволяет повысить эффективность- восстановительных мероприятий у больных ок'клюзирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Применение комплексного лечения на курорте - "Усть-Качка" у большинства больных обеспечивает.стойкий лечебный эффект, уменьшает количество дней -.нетрудоспособности и.число случаев инЕалидизации, позволяет части, больных вернуться к работе, что имеет важное-народно-хозяйственное и медикоссциальное значение. Предложенные для практического ■ применения -лечебные схемы могут широко использоваться-е условиях курорта "Усть-Качка" для послеоперационной реабилитации больных -. окклюзирухвдим атеросклерозом после реконструктивных операций но-

бр.ошной аорте и артериях нижних конечностей и быть основой для , дальнейшего-изучения вопросов реабилитации на других курортах и санаториях с аналогичным набором лечебных факторов.

-.Внедрение в практику.

- Материалы исследования вошли в методические рекомендации ■ по лечени-э больных на курорте = "У с г ъ-Качка". Разработанные методики лечения внедрены в практику реабилитации больных оккл-сзирулгда • атеросклерозом после реконструктивных операций на бр-зтной аорте

артериях нижних конечностей на курорте "Усть-Качка".

Апробация работы.

. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-фактической конференции "Вопросы теории и практики курортного сечения" (Усть-Качка, 1985), на областном обществе курортологов i.физиотерапевтов (Пермь, 1985), на меятерриториальной конференции 'Профилактическая и .реабилитационная бальнеофизиотерапия" (Усть-Сзчка, 1985)на научно-практической конференции "Лечебные" минераль-ше воды Урала, и их применение в санаторно-курортной практике" [Свердлозск, 1987), на научно-практической конференции "Актуальные зопросы'грязелечения и бальнеофизиотерапии" (Ижевск, 1989), на .гежвузовсксй конференции молодых ученых "Человек: перспективы ■гсследования" (Пергль, 1989), на научно-практической конференции 'Бальнеофизиотерапия"-(Усть-Качка, 1989), на П съезде терапевтов 1еркской области "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов" (Пермь, 1989), на областном обществе хирургов (Пермь, 1990), на научно-практическом'семи-даре-сбвещании по восстановительному лечешп и эффективности реабилитации больных (Свердлове^, I9SI), на научно-практической конференции " иех8низ.\»ы сансгенеза и эффективность бальнеофизиотерапии". (Усть-Качка, ISSI).

Публикации.

По те?.:е диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и пбъе:-: диссертации. -

Диссертация изложена на 130 странпаях машинописного текста, состоит из введения, сбзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, зкл-очащэго 122 отечественных и 75 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 29 таблицами и 4 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. .Лечебные факторы минеральных вод курорта "Усть-Ка^ка" увеличивает регионарный кровоток в нижних конечностях,.снижают атерогенные свойства крови, уменьшают коагуляционный потенциал крови и поЕЫша.от ее фибринолитическую активность-у больных оккл:с-зирудщим атеросклерозом.

2. Регионарная баротерапия увеличивает лечебный эффект минеральных вод курорта "Усть-Качка". После, лечения отмечено стойкое повышение реографического индекса в 1,5 раза на голенях и стопах у больных, оперированных на брашной аорте и артериях нижних конечностей. '

3. Реабилитация на курорте "Усть-Качка" больных, перенесших реконструктивные операции на брашной аорте и артериях нижних конеч ностей, с.применением разработанных комплексных схем бальнеолече-ния и баротерапии, позволяет сократить сроки восстановления функций конечностей, уменьшить-число послеоперационных .тромбозов рекон струированных артериальных сегментов, снизить потерю трудоспособности и инвалицизации данной категории больных.

Содержание -работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

3 основу работы положен анализ клинических и функциональных исследований 120 больных окклюзиру^им атеросклерозом после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, проходивших реабилитационное лечение на курорте "Усть-Качка" ■Пермской областй. Все больные были мужского пола з возрасте от 36 цо 74 лет. В клинический материал вошли больные, которым проведен первый- курс реабилитации в течение первого года после опг-

рации. Все больные оперированы в отделении хирургии сосудов клиники госпитальной хирургии Пермского мединститута. Аорто-подвздошно-бедренные (оцно- и двухсторонние) реконструкции выполнены у 80 (66,71) больных* бедренно-подксленные у 40 (33,3%). Причем, из числа аорто-бедренньгх реконструкций кровоток .восстановлен только по глубоким артериям-бедра у 38 (47,51). В остальных случаях, з тем числе после- бецренно-поцколенных реконструкций, пульсирующий кровоток на периферии восстановлен у 79 из 120 больных- (65,81К 36 больным-операции дополнены одно- или двухсторонней поясничной симпатэктомией.

Все больные поступили на курерг с полным заживлением после^ операционных ран, отсутствием язвенно-некротических изменений и послеоперационных о сложений в виде тромбозов реконструированных сегментов.

Хроническуо артериальную недостаточность (ХАН) нижних конечностей оценивали по классификации А.В.Покровского. На момент поступления ХАН нижних конечностей I ст. была у 22 (18,3??), П А -у 39 (32,5"), П В - у 48 (40,01), ¡11 А ст. - уП (9,23). Следует отметить, распределение по степени ХАН тех больных, у которых луль-саруэдиЗ кровоток был восстанозлен полностью (79 чел.): I ст. - у 20 (25,3.1) ,11 А ст. - у 31(39,3%), П б' ст. - у 28 (35,45).

Сочетанкое поражение брахеоцефздьных артерий отмечено у 58 (48,3 е') боль.чкх. Сосудистая мозговая недостаточность (классификация А.В.Покровского) I ст. выявлена-у 30 (57,71), П ст. - у 26 (44,91), ,'П ст. - у 2 (3,41) больных. Из этой группы до поступления на курорт, оперировано на сонных артериях 39 (67,11) больных. Всем' им выполнена каротисная эндартероктомия, 6-ти из них с обеих сторон. Следует "Отметить, что больные с церебральным атеросклерозом, особенно при неустраненных стенозах или окклгззиях брахеоцефальных артерий, ху:;-:е переносили сероводородную 'бальнеотерапии, чем йодо-

- XQ - -

бромную. У части больных появились головные боли, головокружения, усиливались явления неврастении.

Й£С (ранее установленная или впервые выявленная на курорте отмечена у 72 (60,С%) пациентов. В основном это были больнее с 1-П функциональным классом по классификации NVHA. За время pea бндитационного лечения ухудшение коронарного кровобращения по ЭКГ данным было зарегистрировано у 2-х человек, получавших сероводородные ванны.

Гипертонией страдали 64 больных (53,355), причем ни у оцног из них на ангиографии не доказан вазоренальный ее характер. Кризо и прогрессировакия гипертензии за время лечения ни у одного больного не отмечено.

Психоэмоциональный статус у всех больных на момент поступления был удовлетворительным.. У 25 пациентов (20,8%), несмотря на восстановленный до периферии пульсирующий кровоток, отмечено фиксг рованное внимание на продолжающиеся боли в икроно-кных мыщцах при ходьбе, что соответствовало П А-Б ст.ХАН.

С цель:з изучения липидного обмена крови применялись следующие методики: содержание общего холестерина в плазме крови определяли методом .Илька, лецитина - методом Елура, триглицеридоз - мете дом цветной реакции с хромотрспозой кислотой, содержание ß -лкпо-протеидов - турбодиаметрическим методом по Бурщтейку и Саман, вС-

г

холестерина методом цветной реакции Либермгна-Еурхарда по метопу Илька. _

Состояние системы гемокоагуляции и фибринолиза оценивали по спонтанной агрегации тромбоцитов (CAT) на ЗЗКе (модификация Бу и Хоак по Харащу), времени Хагеман-калликреинзависимого фибринолиза (Х32) при тепловой коалиновой активации лизиса после свертывания .СзС&£ , содержанию фибриногена гравиметрически:,i способом по P.A. Рутберг, времени аутокоагуляциокного теста (АКТ) по Беркарцэ, трон-

битовому Бремени (ТВ) по Еиггсу и Макфорлане, ориентированному определению вязкости крози по Котовщиковой, протромбинозому индексу по Квику с модификацией метода по В.Н.Тугояукову.

Регионарную гемодинамику изучали по данным клинических

г

признаков, продольной реовазографии (РВГ) с нитроглицериновой пробой и кожной электротермометрии (ЗТМ).

В- качестве базальных параметров использованы результаты исследования 80 здоровых лиц.

Цифровой материал обработан статистически, достоверность рассчитана по критерия Стъ-здента.

Для лечения в период реабилитации на курорте применяли ' 4 лечебных комплекса.

• В 1-ом лечебном комплексе (23 больных) основным терапевтическим фактором были сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 50-150 мг/л продолжительностью 8-10 минут при температуре Зб°С и в количестве 10 сеансов через день.

Во 2-ом комплексе (29 больных) применяли йсдобромные ванны с общей минерализацией от 6 до 24 г/л продолжительность1;) 6-10 минут при температуре 36°С з количестве 10 сеансов через день.

3 3-ий лечебный комплекс (32 больных) были Еюгочены сероводородные занны (по методике 1-го комплекса), а аакже локальная баротерапия на нижние конечности аппаратом Кравченко в режиме работы: вакуум (0,15 кг/см1") - 5 мин., избыточное давление (0,1

о о ■

кг/см'") - 5 мин., вакуум (0,15 кг/ем*) - 5 мин. Продолжительность

курса баротерапии составляла 18-23 ежедневных процедур.

3 4-ом комплексе•(31 больной)" йодобромнал бальнеотерапия (по методике 2-го лечебного комплекса) сочеталась с баротерапией по вышеописанной методике.

Группы больных были однородны по возрасту, локализации пора-

- 12 -

кения," вицам реконструктивных-операций и степеням ХАН.

При поступлении больным назначались охранительно-тонизи-руощии режим, диета 10 по Певзнеру, дозированные прогулки, лечебная физкультура. Особое внимание.уделяли борьбе с курением.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

»

I. Влияние-бальнеотерапии на липидный обмен.

Все больные, оперированные на брюшной аорте и артериях низших, конечностей по поводу атеросклеротических оккл'озий и прибывшие на реабилитационное лечение в течение первого года после операции, имели повышенную атерогенность крови. Общий холестерин - сыворотки разнялся 7,42-0,0? ммоль/л, триглицериды - 2,08-0,02 ммоль/л,-холестерин 0,74*0,01 ммоль/л,£-липопро'теиды - 64,82* 0,07 ммоль/л, коэффициент атерогенности 9,92*0,01. Указанные изменения достоверны в сравнении с показателями у 20 здоровых лиц.

Влияние бзльнеолечения на липидный обмен имело однонаправленный характер в сторону снижения атерогенных свойств крови.Нал- ' больший эффект отмечен при-использовании йодобромных ванн. При 2-м и 4-м комплексах коэффициент атерогенности уменьшился с 8,920,06 до 4,45*0,02 (Р*0,05) и с 9,27*0,04 до 3,97*0,Со (Р< 0,СЛ) ,, соответственно. Обций холестерин нормализовался у 43 больнис (71,7л), четко обозначились достоверная тенденция к улучшению показателей лецитина, триглицеридов-липопротеицов- и 4-хслестериг

Сероводородные ванны оказыва-зт меньшее влияние на показатели липиднсго обмена. Так, при 1-м и 3-м комплексах общий холестерин уменьшился с 7,38*0,06 до 7,11*0,08 и 7,43*0,04 до 7,02* 0,07.ммоль/л, соответственно. Аналогично изменяется триглицериды, '£-липспротекцы, и'лецитин/холестериновый коэффициент. Такие показатели, как Я-холестерин и коэффициент атерогенности изменились в лучяус сторону на 44Й и 517' соответственно. После йодобромных

Г 13 -

ванн улучшение этих показателей'произошло на 33% и 50$ (разница недостоверна).

Указанные данные .убеждают з целесообразности использования этих видов бальнеолечения с целью снижения атерогенности.крови больных, перенесших реконструктивные операции по поводу оккл-ози- : рующего атеросклероза, и тем самым надеяться на снижение числа •■■ поздних реокклюзий по-причине прогрессирования основного заболе--вания. '

2. Влияние бальнеотерапии на гемостаз.

Исходные показатели гемостаза были отклонены в сторону гиперкоагуляции, гиперагрегации и угнетения фибринолиза. Протром-бинозый индекс равнялся 124,5-0,7'^, фибриноген - 4500,2-0,6 мг/л, тромбинозое время - 10,72^0,03 сек.', Хагеманкалликреинзависимый . аибринолиз - 16,24-0,07 мин., аутокоагуляционный тест -8,74^0,04 сек., спонтанная агрегация тромбоцитов - 3-i,5-0,5%, вязкость крови по Котобдиковой - 1,44±0,С5мм.

Разница полученных данных с таковыми у 20 здоровых лиц достоверна.

Нормализация исследуемых показателей к концу лечения произошла у 12 больных (20^-), получавших сероводородные ванны и у 14 больных (23,3:1) - йодобромные. У остальных пациентов отмечена положительная динамика показателей и не обнаружена разница между ними при йодобромной и сероводородной бальнеотерапии: АНТ удлинился с 7,99±С,01 сек. до 13,21-0,03 сек. и с 8,32±0,01 сек. до 9,25± 3,02 сек; CAT уменьшилась с 33,24±0,С83 до 24,19±0,С7Я -и с 39,150,09" до 2Г,45±С,031; ХЗЗ ускорился с 1<3,74±0,01 мин. а о IIJZ-0,С4 мин. и с 15,32-0,03 мин. до 12,71-0,05 шн., соответственно. Синовсемеьно уменьшались ПТИ, уровень фибриногена,'удлинялось ТЗ' и уменьшалась вязкость крази.

При полном отсутствии известные медикаментозных и немеди-

каментозных воздействий на гемостаз у исследуемых больных положительное влияние на него следует отнести только за счет бальнеотерапии. Этот вид.лечения можно использовать как альтернативный метод в поддержании показателей гемостаза на удовлетворительном уровне и, тем самым, уменьшить-риск тромбоза реконструированного сегмента. .

3. Влияние бальнеотерапии на регионарную гемодинамику ' нижних конечностей

Исходное состояние регионарной гемодинамики нижних конечностей у больных после реконструктивных операций при поступлении • на реабилитационное лечение характеризовалось низкими показателями реографического индекса ,(0,37-0,04 01,1 на голенях и 0,35^0,03 0;.1 на стопах), замедлением подъема основного зубца реограшы с- одновременным уменьшением времени спуска, увеличением скорости распространения пульсовой волны. У большей части больных'отмечена тер-мозсимметрия, при односторонних поражениях, лг больший, чем в норме, кожно-темпера-турный градиент бедро-стопа1 (3,01-0,03°С).

Сероводородные ванны обладает более зыражекным действием на регионарную гемодинамику, чем йодобромные. РеографическнЛ инце-гс при использовании 1-го лечебного комплекса увеличился в среакек на 30%, тогда как при 2-м — на 22%. Аналогичная зависимость прослеживается и по другим показателям РВГ, что свидетельстзует об улучшении эластических свойств артерий.. Достоверное увеличение кодной температуры (особенно в дистальных отделах нижних конечностей'), уменьшение кожно-температурного градиента бедро-стопа на 32.'П :•: термоасимметрии указывает на благоприятное воздействие ванн на

микроцпркуляцию. •

*

Исходя из многолетнего опыта бальнеофизиотерапни окклюзп-рудацш поражений магистральных артерий конечностей, в том число и реабилитации после'реконструктивных операций, следует сцелать

заключение: минеральные-воцы курорта ■"Усть-Качка" обладают положительным действием на регионарную гемодинамику и микроциркуля- •. ци'о конечностей. • . - -

4. Значение локальной баротерапии в комплексном - , ■

бальнеологическом лечении

Изучение влияния баротерапии в комбинации с сероводородными, и йодобромными -ваннами на-периферическое кровообращение, в'ниж--пл.: конечностях изучено у 2-х групп больных (3-й и 4-й комплексы).. 25 человек'из 32 (78,1;1), получавших 3-й комплекс,- отметили'субъективное улучшение з - конце-лечения, что соответствовало уменьшению.. .-• ■ степени ХАН на 1-2 порядка. Это подтверздено динамикой реографи-ческогс индекса, который увеличился для больных с различными степенями ХАН и е среднем в 1,8-2 раза. Несколько меньший эффект от- ' мечен при использовании.комбинации баротерапии с йодобрсмными ваннами: снижение степени ХАН у 61,31 больных, а- реографический индекс •• вырос в 1,5-1,7 раза. Обращает на■себя внимание тот факт, что при лечении сольных только ваннами уменьшение степени ХАН произошло у 46'1 (1-й комплекс) и у 411 (2-ой комплекс)- больных. Соответственно этому прирост реограЬ1ческого--индекса при-3-м комплексе больше ча 65,21,-чем при 1-м, а при 4-м больше на 59,31, чем. при- £-м. Аналогичные данные получены при- оценке показателей электротермомет-рип конечностей. -

Таким образом, локальная баротерапия - и. бальнеофизиолечение- . :бл-здаот однонаправленным -усиливающим друг друга действием -на -регионарную гемодинамику конечностей. .

3 процессе лечения отмечено исчезновение фиксированного внимания на "перемещающуюся хромоту" у 19 из 25 больных с восстановленным до периферии пульсирующим кровотоком, улучшение и. стабилизацию психоэмоционального статуса связываем с подавлением очагов доминантного возбуждения в"центральной нервной системе на ишемию .

конечностей и расцениваем этот 'факт как результат общего адаптационного воздействия курортных факторов.

5. Отдаленные результаты реабилитационного лечения,-

Отдаленные результаты прослежены в течение 3-х лет. Еолл-ле пслсвинь? больных проали -повторные курсы- санаторно-курортного' лечения. У 96 (80°?) бс-льных эффект реабилитационного лечения изучен на протяжении одного года. 74 пациента отметили' нарастание-достигнутого эффекта на протяжении- первых 2-х месяцев после окончания лечения. Даже среди тех больных, которые выписаны с незначительным улучшением (30) или без .эффекта (2)у 23 состояние улучшилось к ■концу второго месяца после курортной-реабилитации.

22 человека из 95 (22,9^) отметили, что продолжительность эффекта лечения сохранялась .полгода. 3 основном ото больные с неполным восстановлением кровотока (только по глубоким артериям бедра). У остальных (77,1%) эффект продолжался з течение годэ, и на контрольном-обследовании эти больные практически но предъявляли жалоб на ухудшение состояния, а результаты функциональных•последо-ваниГ: у 59 не отличались от тех, которые получены при- выписке. Б- основном ото больные с полным восстановлением кровотока к те, которые лечились по 3-му и 4-му комплексам (54).

- Ампутации на протяжении первого года выполнены у 5(4,2"!), имевших на начало реабилитации ¡11 степень. ХАН нижних помсчнсстул. По литературным данным-ампутации после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в течение первого года еыпо.-:ня ,<:ел у 7",5 - 23',62 больных (В.л.Хныкина', 1962, Г.Л.Рзтнер, 1985, Д. bow cbdeitd., 1283).

Для большей достоверности и сравнения изучены результаты оперативного лечения IC2 аналогичных больных, оперировекккх в отделении хирургии сосудов Областной клинической больницы города Перми, но не проходивших.реабилитационное лечение. Несмотря на _ -

проводимое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение по месту жительства ампутации выполнены у II (10,8$), умерли от инфаркта миокарда - 2, от инсульта - 2.пациента.

Изучение отдаленных результатов -послеоперационной санаторно-курортной реабилитации, особенно в сравнении с контрольной группой, .указывает на стойкость действия курортных факторов. .'

;Таким образом, проведенные, исследования показали, что pea— ■ билитация. больных"после реконструктивных операций на брюшной аорте-и артериях нижних конечностей по поводу окклюзирующего атеросклероза на курорте "Усть-Качка" с применением бальнеологических факторов в комбинации с локальной баротерапией улучшает- адаптационно-приспособительные реакщж организма и существенно влияет на регионарную гемодинамику нижних конечностей.

ВЫВОДЫ.-,

1. Больные с окклвзирующим атеросклерозом в ранние сроки после реконструктивных операций на брюшной■аорте и артериях нижних конечностей имеют высокую атерогеннэсть крови, гиперкоагуляциго п снижение ее ф-ибринслятической активности, что. свидетельствует

об опасности прогрессирования атеросклероза и тромбоза реконструированного сегмента. Кроме этого,.у больных, несмотря-на восстановленный 'кровоток, сохраняются•прйзнаки нарушения'регионарной гемодинамики.

2. Бальнеологические лечебные факторы курорта "Усть-Качка"' "■ гки:ха-от атерогенкость крови, уменьиают• ее коагуляционный потенциал, 5ктивизпрупт фиоринолитическуо активность, а также способствуют' 'лучЕениа.регионарного кровотока з нижних конечностях.

3. Сероводородная бальнеотерапия оказывает более выраженный ¡оложительный эффект на регионарную гемодинамику конечностей, а [оцсбсомная г- на состояние липидного обмена. . '

• . •'*4...Применение локальной баротерапии в-комбинации с бальнеологическим лечением увеличивает, регионарный кровоток в реваскуля-ризированных нижних конечностях по данным реографии в 1,5-2 раза.

5. Наиболее эффективным на курорте "Усть-Качка" является лечебный- комплекс, включающий сероводородные ванны и локальную ■ баротерапия. • .

6., Отдаленные результаты реабилитационного лечения показали высокую и стойкую эффективность действия курортных факторов , на.больных,, перенесших реконструктивные операции на брюшной аорте, и артериях, нижних.конечностей. - .

ГШМТЙЧЕСКЖ.РЕКОЖНДАЩИ . -

1.:Больным окклазирующим атеросклерозом после реконструктивных . операций на брюшной аорте и артериях е восстановительный период (в течение первого года после операции) рекомендуется санаторно-курортная реабилитация на курорте "Усть-Кэчка". 3 комплекс лечения необходимо включать минеральные ванны и локальную баротерапию.-

2. Послеоперационная реабилитация на курорте■"Усть-Качка" дает малый эффект и, по нашим данным, не показана больным с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей более П с степени (по А.В.ЦокроЕскому).

3. При. отсутствии у больных сочетанных ПВО и хронической . недостаточности мозгового- кровабращения целесообразно назначать

лечебный комплекс, в котором-ведущими процедурами являются сероводородные ванны и локальная баротерапия на нижние конечности аппаратом Кравченко.' * '

4. При наличии у больных ф!ЕС и хронической недостаточности • мозгового кровообращения, а также при высоких атерогенных показа-

гелях крови, лучше назначать йодобромные ванны в сочетании с лс--калькой баротерапией. ■

СПИСОК РАБОТ, ОПУШИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЯ "

I. Комплексное лечение больных с•охклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на курорте "Усть-Качка".-//Профилактическая и реабилитационная бальнеофизиотерапия.-Тез. докл. конф.-¿'.Пермь, 1385.-с.71-/Ссавт.С.Г.Суханов, Л.З.Палатоза А.Н.Запьяндев, С.А.Базлов, Е.Н.Котломинэ/.

2..Опыт лечения минеральными водами курорта "Усть-Качка" больных с о ккл :оз и о нными поражениями артерий нижних конечностей.' //лечебные минеральные воды Урала и их применение всанаторию--курортной практике.-Тез.докл.конф.- г.Свердловск, 1967.-с.50 /Соазт.С.Г.Суханое/. '

3. Баротерапия в комплексном санаторно-курортном лечении нарушений регионарной гемодинамики у больных с окюгсзирующкми поражениями артерий нижних1, конечностей.-//Клинические аспекты морфогенеза лимфатической и кровеносной систем з норме, патологии и э"' л-.р-.менте.-Сборник наутаых трудов.-г.Пермь,1968,-с.108-112. /Соавт.Л.З.Палатова, В.В.Сидоров/.

4. Динамика показателей реовазограммы у больных о-блнтери--ру:о^им атеросклерозом под влиянием лечения- на курорте ."Усть-Качка". //Чело век: перспекти вы не следования. -Тез. докл. конф. -г .Пермь, 1989, •

п Т'Л П Т

5. лечение цистальных нейро- и ангиопз-тий у сольных сахарны:-,:-диабетом на курорте. "Усть-Качка". //'Актуальные вопросы гряз е- -лечения и бальнеофизиотерапии.-Тез.иокл.конф.-г.Ижевск, 1989.

-с.64-65,/Соавт.Т.В.Косолапова, Г.Л.Гэйцаш/. -

6. Влияние лечебных факторов курорта "Усть-Качка" на-сое—

тояние регионарной гемодинамики у ангиохирургических больных. //Актуальные вопросы грязелечения и бальнеофизиотерапии.-Тез. . докл.ко'нф.-г.Ижевск, 1989.-е Л18-120. /Соавт. С. Г. Суханов/.7. Влияние бальнеолечения на курорте "Усть-Качка" на - состояние регионарной гемодинамики у больных с акюгозиру-ощими •заболеваниями артерий, нижних- конечностей.-/Бальнеофизиотерапия. Тез.докл.конф.-г.Пермь,. 1989.-с.42-44. . . ч'.'.

.8. Влияние лечебных факторов курорта "Усть-Качка" на сос яние гемостаза и содержание липидов в крови у больных с окклюзи ру:ощилш ■поражениями аорты и магистральных артерий при атероскле розе.-//Бальнеофизиотераиия.-Тез.докл.конф.-г.Пермь,1909-е.47-4 /Соавт.С.Г.Суханов/.

. 9. Послеоперационная реабилитация.ангиохирургических бол ных на курорте "Усть-Качка"./'/'Актуальные вопросы диагностики,- л-чения и профилактики заболеваний внутренних органов.-Тез.докл. ' .съезда.-г.Пермь,1989.-с.85-86. -

Издатель'. ЕИП «Полнпрннт^' ■ Jlp-Vj 01D13y ltH2 1991 г.

Тир. 200 зкз. _. ■ '■_: Зан. 9Г9.

Зака.\к:кпи фп.ишл - Красп'::^:,;;;:.;;; •пкг.-г.ифпа