Клинико-динамические особенности ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией

Князевич, Оксана Евгеньевна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические особенности ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Князевич, Оксана Евгеньевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-динамические особенности ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией

На правах рукописи

Князевич Оксана Евгеньевна

Клинико-динамические особенности ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией.

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор М.А.Цивилько Кандидат медицинских наук, доцент А.Е.Брюхин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Козловская

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Ромасенко

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится 2005г. в часов

на заседании диссертационного совета К 212.203.14 при Российском университете дружбы народов

по адресу: 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д.1, к.1, кафедра детских болезней РУДН.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Пушко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Нервная анорексия относится к патологии подросткового и юношеского возраста и развивается преимущественно у девушек. Заболевание представляет собой сознательное ограничение в приёме пищи или даже полный отказ от еды в сочетании с интенсивной физической нагрузкой с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела (Коркина МБ., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Сухарева Г.Е. 1974; Bruch H., 1978; Crisp A.H., 1980). Наряду с этим, больные могут прибегать к приему слабительных, мочегонных средств, к употреблению большого количества кофе, интенсивному курению, вызыванию рвоты (Баринов А.М., 1982; Карапетян Э.Э.,1974; Russel G.F.M., 1985; Hsu George L.K., 1986; Beumont P.J.V., Russel J.D., Touyz S.W., 1993).

Проблема нарушений пищевого поведения по-прежнему является значимой в связи с выраженным полиморфизмом психопатологической симптоматики. Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии наряду с основными синдромами (дисморфофобия-дисморфомания, аффективная патология в виде депрессии и тревоги, идеи отношения, обсессивно-фобические явления), весьма часто развиваются деперсонализационные, дереализационные, сенестопатические расстройства, ипохондрическая симптоматика (Цивилько М.А., Коркина М.В., 2001). В результате ограничения в еде и других способов коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела, у больных развиваются вторичные сомато-эндокринные нарушения вплоть до кахексии с возможным летальным исходом (Tolstmp et all, 1985; Ramsay et all, 1999). Больные, как правило, попадают под наблюдение психиатра достаточно поздно (через 4-6 лет от начала заболевания), на стадии выраженной кахексии. Это связано с тем, что, тщательно скрывая мотивы и способы похудания, больные обращаются к врачам-соматологам с разнообразными жалобами, проходят многочисленные обследования, принимают различную терапию без стойкого положительного эффекта (Баринов А.М., 1988; Гончарик ТА, 1994; Марилов В.В., 1974; Чазова Т.Е., 1988; Bruch H., 1978; Comerci G.D., 1990). В последние десятилетия рост нервной анорексии также во многом обусловлен появлением большого количества популярной литературы по поводу «оздоровления», «очищения организма», «лечебного голодания». Мотивом для похудания, наряду с дисморфофобическими дисморфоманическими переживаниями, у значительной части больных является чрезмерное следование рекомендациям такого рода литературы.

Рядом авторов подчеркивалось наличие ипохондрической симптоматики у больных нервной анорексией (Коркина М.В., 1984;

Брюхин А.Е., 1997; Цивилько М.А., Коркина МБ., 2001; Sharp C.W. et all, 1994). В связи с тем, что нервная анорексия представляет собой заболевание, где сочетаются психические и сомато-эндокринные нарушения, необходима своевременная диагностика ипохондрических расстройств и их дифференциальный диагноз с реальными жалобами больных, обусловленными соматическими проявлениями болезни, которые чаще касаются сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы. По данным многих авторов заболевание имеет тенденцию к хронификации, что во многом может объясняться наличием ипохондрических расстройств в структуре нервной анорексии.

Однако, специальных исследований, посвященных клинико динамическим особенностям ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств, возникающих у больных нервной анорексией, не проводилось. В научных публикациях нет чётких данных о диагностической и прогностической значимости этого вида психической патологии в клинике нервной анорексии.

Цель и задачи исследования. Целью данного исследования являлось изучение особенностей клиники и динамики ипохондрических расстройств при нервной анорексии и возможностей их курабельности на различных этапах течения заболевания. В задачи исследования входило:

1. Провести анализ ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств при нервной анорексии и их динамики на разных этапах заболевания.

2. Выявить особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии.

3. Определить диагностические критерии и прогностическое значение ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств при нервной анорексии.

4. Разработать методы и оценить эффективность терапии ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией.

Научная новизна. В результате специального изучения ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств в клинике нервной анорексии впервые выявлены и описаны три варианта ипохондрического синдрома: ипохондрия с преобладанием навязчивостей, депрессивная ипохондрия (вариант с преобладанием сверхценных идей и вариант с преобладанием сенестопатически-ипохондрических расстройств), бредовая ипохондрия. Описаны закономерности динамики ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств на различных этапах нервной анорексии. Выявлена диагностическая и

прогностическая значимость ипохондрического синдрома в зависимости от времени появления в структуре основного заболевания. Выделены особенности ипохондрических расстройств в зависимости от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии. Установлено влияние микросредовых факторов и, прежде всего семьи, а также преморбидных особенностей личности больного на формирование ипохондрических расстройств в преморбиде и в динамике нервной анорексии. Выявлено, что ипохондрические расстройства нередко играют определяющую роль в манифестации нервной анорексии эндогенной этиологии и в дальнейшем течении как аноректического синдрома, так и основного заболевания.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют более дифференцировано подходить к диагностике симптомов нервной анорексии, выбору лечебных мероприятий и определению клинического прогноза при данном заболевании. Выявленные особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств на различных этапах течения нервной анорексии имеют важное значение в дифференциальной диагностике психической патологии с реальными соматогенными переживаниями больных. С учётом типологии ипохондрических расстройств и сопутствующей психопатологической симптоматики разработаны принципы психофармакотерапии, а также индивидуальной рациональной, поведенческой и семейной психотерапии, направленные на достижение максимального уровня адаптации больных.

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике Городской клинической психиатрической больницы №14 г. Москвы и клинической специализированной больницы №8 им. З.П.Соловьева - Клиники неврозов, а также в педагогическом процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ипохондрический синдром, возникающий в структуре нервной анорексии, значительно утяжеляет течение заболевания и нередко определяет его неблагоприятный прогноз.

2. Ипохондрическая симптоматика при нервной анорексии может проявляться в виде навязчивой ипохондрии, депрессивной ипохондрии, бредовой ипохондрии, а также сенестопатически-ипохондрических расстройств, возникающих в структуре депрессии.

3. Своевременно выявленные клинико-динамические особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств в динамике нервной анорексии имеют важную диагностическую и прогностическую значимость, позволяют правильно решить вопрос её нозологической принадлежности.

4. В терапии ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств при нервной анорексии наиболее эффективна комбинация нейролептиков и антидепрессантов в сочетании с психотерапией (рациональная, групповая в микрогруппах, а также семейная психотерапия), с учётом нозологической принадлежности ипохондрического синдрома, типологии сенестопатически-ипохондрической симптоматики.

Апробация работы; основные положения работы были доложены на 2-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», проходившей 12-14 апреля 2001г. в Москве; на Конгрессе по детской психиатрии, проходившем 25-28 сентября 2001г. в Москве; на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН 25 ноября 2004г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, список которых приведен в конце автореферата.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (265 наименований, из которых 128 работ отечественных авторов и 137 - иностранных авторов). Работа изложена на 164 страницах печатного текста, содержит 10 таблиц, 2 диаграммы, 5 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования в период с 1998 по 2003 гг. было обследовано 119 больных нервной анорексией, нервной булимией с различными ипохондрическими расстройствами, обратившихся на кафедру психиатрии и медицинской психологии Российского Университета дружбы народов. Катамнез большинства больных охватывает период от 1 до 8 лет с собственным катамнестическим прослеживанием до 5 лет.

Все обследованные больные наблюдались в условиях стационара - в Городской клинической психиатрической больнице № 14 г. Москвы (главный врач - Кучеров А.Ю. до 2001 года, далее - к.м.н. Жуков К.Н.), являющейся клинической базой кафедры. В дальнейшем после выписки 67

больных (56,3%) продолжали амбулаторное наблюдение на кафедре; 31 пациенту (26,05%) рекомендовалось постоянное диспансерное наблюдение по месту жительства, из них 14 человек поддерживали постоянную связь с кафедрой и лечащим врачом; 21 больной (17,64%) после окончания стационарного лечения самостоятельно отказались от дальнейшего наблюдения на кафедре. Большинство больных (117) были женского пола, 2-е человек - мужского. Возраст пациентов на момент обращения на кафедру составил от 13 до 36 лет (средний возраст 21,8 года).

Наследственная отягощенность в виде эндогенных заболеваний отмечалась у 19 больных, алкоголизма у 26 больных, циклотимии у 9 больных, расстройства личности у 20-ти больных. Акцентуации характера у родителей отмечались в 39-ти наблюдениях. У 48 пациентов было выявлено неправильное воспитание в детстве по типу гиперпротекции со стороны одного или двух родителей, из них у 17 больных отмечалось неправильное воспитание по типу гиперпротекции, сочетавшееся с тревожными опасениями родителей по поводу здоровья ребенка. В 26 семьях имели место психотравмирующие ситуации, связанные с тяжелым заболеванием или смертью родственников.

У пациентов отмечались различные экзогенные вредности: патология беременности (78,15%) и родов у матери (68,06%), заболевания желудочно-кишечного тракта в первые годы жизни (88,23%), ожирение или избыточный вес (52,94%), перенесенные в детстве инфекции (94,11%), черепно-мозговые травмы без явлений коммоции (28,57%). Из исследования были исключены больные с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, а также злоупотреблявшие алкоголем и другими психоактивными веществами. У многих больных отмечалось несколько экзогенных вредностей.

Преморбидно 39 (32,67%) больных характеризовались превалированием типичных для нервной анорексии черт характера в виде целеустремленности, аккуратности, прилежности, упорства в достижении цели. Преобладание возбудимых психопатических черт характера отмечалось в 17 наблюдениях (14,17%), тормозимых - 39 наблюдений (32,67%). У 24 (20,49%) пациентов преобладали истерические черты характера с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, завышенным уровнем притязаний.

Заболевание начиналось в детском возрасте (до 12 лет) у 11-ти больных (9,24%), в подростковом (13 -17 лет) - у 68 больных (57,14%), либо в юношеском возрасте (старше 18 лет) - у 40 больных (33,62%). Средний возраст манифестации заболевания составил 15,6 лет.

Длительность заболевания к периоду обращения на кафедру у больных составляла от полугода до 13-ти лет (в среднем 5,8 года).

Ещё до развития собственно нервной анорексии у 38 (31,93%) обследованных пациентов, в т.ч. у 2-х больных мужского пола, выявлялась различная ипохондрическая симптоматика.

Инициальный этап заболевания характеризовался либо особым синдромом дисморфомании-дисморфофобии (сверхценная дисморфофобия - 54 наблюдения (45,38%), бредовая дисморфомания - 15 наблюдений (12,6%)), либо сочетанием дисморфофобически-дисморфоманической симптоматики и ипохондрических расстройств - 50 наблюдений (42,02%).

Все больные начинали коррекцию внешности с помощью ограничения в еде, прибегали к диетам или занимались интенсивной физической нагрузкой, а иногда (74человека) сочетали указанные методы. В последующем, большинство больных прибегали к иным способам похудания таким как, прием больших доз слабительных - 48 человек, мочегонных - 32 человека, анорексигенных препаратов -15 человек; частое использование очистительных клизм - 26 наблюдений, вызывание искусственных рвот - 76 наблюдений. У 64-х больных (53,78%) к моменту обращения имела место булимическая симптоматика.

В результате различных способов коррекции внешности в процессе болезни развивались тяжелые вторичные сомато-эндокринные сдвиги. У больных отмечалась сердечно-сосудистая патология в виде брадикардии, гипотонии, сердечной аритмии, дистрофических изменений миокарда на ЭКГ; желудочно-кишечные расстройства, прежде всего в виде диспепсии желудка, гастралгий, дискинезии кишечника, сопровождавшейся стойкими запорами. У 87-ми девушек возникала аменорея. При выраженном дефиците веса отмечался спланхноптоз.

Тщательно скрывая истинную причину возникающих сомато-эндокринных нарушений, большинство больных долго и часто безуспешно обследовались и лечились у различных специалистов соматического профиля (гастроэнтерологов - 35 человек, эндокринологов - 28, гинекологов - 40, терапевтов -18). Одной больной был выставлен диагноз диэнцефально-гипофизарной кахексии, и она в течение трех лет принимала массивные дозы гормонов. Две пациентки в связи с болями в животе были оперированы по подозрению на аппендицит, одна больная дважды оперирована по поводу кишечной непроходимости. По мере нарастания психических расстройств, больные также обращались к психотерапевтам (17), психологам (8), практикующим частным образом психиатрам (10), различным целителям (9). Под наблюдением психиатров больные, как правило, оказывались спустя 4 -5 лет от начала ограничения в еде.

При обращении на кафедру у большей части больных отмечался выраженный дефицит массы тела, которая колебалась от 30 до 52 % от преморбидной.

Больные в период обращения имели неоконченное среднее образование - 7 человек, среднее - 17 человек, среднее специальное - 20 человек, неоконченное высшее - 49 человек и высшее - 26 человек. 92 пациента проживали в родительских семьях, 15 человек имели собственные семьи, из них 7 человек имели детей; 4 - состояли в разводе, 8 больных проживали одни.

70 человек (58,83%) проходили лечение в больнице однократно, в связи с ухудшением состояния 10 (8,4%) больных поступали на лечение повторно, 39 (32,77%) пациентов до консультации на кафедре лечились в других психиатрических стационарах.

Все больные были изучены комплексно. Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический с соматическим, неврологическим и лабораторным обследованием, экспериментально-психологический и клинико-катамнестический. Экспериментально -психологическое исследование проводилось комплексом патопсихологических методик, включавших изучение особенностей мышления («классификация предметов», «исключение - предметов»), памяти («заучивание 10 слов», «пиктограмма»), внимания, утомляемости («таблицы Шульте»), эмоционально-личностной сферы («уровень притязаний», «самооценка», MMPI). Для объективизации данных клинического обследования более тщательно были проанализированы данные методики MMPI. У 66-ти обследованных больных (55,46%) в профиле MMPI ведущей являлась 1-я шкала (ипохондрии). У 53-х пациентов (44,53%) отмечалось повышение 2-й шкалы (депрессии). Результаты экспериментально-психологического метода сопоставлялись с данными клинического обследования больных.

В результате комплексного обследования пациентов были выделены клинические проявления ипохондрического синдрома, встречающиеся у больных нервной анорексией. Ипохондрические расстройства квалифицировались в соответствии с классификацией ипохондрического синдрома, данной А.В.Снежневским (1974). К ним относятся: навязчивая ипохондрия - у 37 больных (31%), депрессивная ипохондрия (сверхценного характера) - у 25 больных (21%), параноидная ипохондрия -у 29 больных (24%) и сенестопатически-ипохондрические расстройства в рамках депрессивной ипохондрии - у 28 больных (23%).

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием программ SPSS (версия 10) и пакета статистического анализа Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа больных нервной анорексией с навязчивой ипохондрией состояла из 37-ми человек. У 11 -ти пациентов из этой группы еще до развития клинических проявлений нервной анорексии имели место нестойкие навязчивости ипохондрического характера.

Типичным для этих пациентов было то, что все они в детстве перенесли то или иное соматическое заболевание различной степени тяжести, что обусловило наличие в поведении их родителей более пристального внимания за здоровьем ребенка. Родители нередко чрезмерно фиксировали внимание детей на их собственном самочувствии. Преморбидно у этих пациентов достоверно чаще (р<0,05) (по сравнению с другими больными нервной анорексией с ипохондрическими расстройствами) отмечалось преобладание тревожно-мнительных черт характера, сочетающихся с личностными особенностями, типичными для больных нервной анорексией.

Инициальный этап нервной анорексии был представлен синдромом дисморфофобии-дисморфомании с умеренными аффективными расстройствами и невыраженными идеями отношения. Средний возраст манифестации нервной анорексии составил 14,43+0,83 года. Спустя 2-3 года пациенты начинали активно ограничивать себя в еде, использовать интенсивные физические нагрузки. К искусственному вызыванию рвот на аноректическом этапе заболевания больные этой группы не прибегали. Характерным для пациентов было быстрое падение массы тела и развитие аменореи через несколько месяцев от начала активной коррекции резко преувеличиваемой полноты. Отсутствие менструаций вызывало тревогу у девушек из этой группы, что заставляло их обращаться к врачам-гинекологам, эндокринологам. Им нередко назначались гормональные препараты для восстановления месячных, так как истинная причина аменореи тщательно скрывалась больными.

Кахектический этап нервной анорексии характеризовался массивными вторичными сомато-эндокринными нарушениями (изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы). Больные, испытывая болезненные ощущения, обращались к врачам терапевтам, эндокринологам и продолжали скрывать ограничение в еде и другие методы похудания. Вследствие этого они получали симптоматическую терапию, часто без стойкого положительного результата от лечения. Психическое состояние больных на этом этапе характеризовалось астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости. Отказ от еды в этот период обуславливался не столько стремлением к похуданию, сколько страхом

перед неприятными ощущениями со стороны желудочно-кишечного тракта во время и после принятия пищи (чувство тяжести, распирания, перенаполнения в желудке).

Больные были чрезмерно фиксированы на данных ощущениях, постоянно думали о них, обследовались у гастроэнтерологов, требовали назначать им различные лекарства. У части пациентов появлялись мысли о неизлечимом заболевании, при этом они понимали, что болезненные ощущения в области живота связаны с дительным голоданием. Страх перед принятием пищи носил навязчивый ипохондрический характер.

После консультации на кафедре больные неохотно соглашались на госпитализацию в психиатрический стационар. С ними долго велись разъяснительные беседы о необходимости стационарного обследования и лечения.

В профиле MMPI ведущей являлась шкала ипохондрии, среднее значение - 76,36+2,08 Т; шкалы депрессии - 50,27+4,37 Т. Значения шкалы ипохондрии у больных этой группы были достоверно (р<0,005) выше по сравнению с пациентами, у которых навязчивая ипохондрия возникала только в динамике нервной анорексии.

В процессе комплексного лечения соматическое и психическое состояние пациентов значительно улучшалось. Ипохондрические расстройства на этапе постепенного выхода из кахексии претерпевали определенную динамику. У пациентов, имевших навязчивости ипохондрического характера в преморбиде, в процессе лечения выявлялась смена нозофобий. При выписке они часто высказывали опасения по поводу рецидивов нервной анорексии, более скрупулезно соблюдали рекомендации врача. В дальнейшем, после выписки из стационара, больные особенно тщательно относились к рекомендуемой диете, чрезмерно фиксировали свое внимание на деятельности внутренних органов.

При последующем катамнестическом прослеживании все больные этой группы были социально адаптированы. Нозологически нервную анорексию у пациентов можно было рассматривать как самостоятельное заболевание, имеющее пограничную природу (характерная динамика синдрома, отсутствие прогредиентности, хорошая социально трудовая адаптация).

У 26-ти пациентов из группы с навязчивой ипохондрией, выраженная фиксация на собственном самочувствии возникала в динамике нервной анорексии, при этом отсутствовал период предшествовавшей ипохондрической симптоматики. У 12-и больных нервная анорексия, протекала без булимических расстройств. У этих больных ипохондрическая симптоматика была менее выражена и легче поддавалась лечению по сравнению с больными с булимическими расстройствами.

Дисморфофобический этап заболевания у пациентов был во

многом психогенно обусловленным. В семьях больных часто велись разговоры о неэстетичности полноты, кто-то из родственников постоянно следил за собственной фигурой, придерживался определенной диеты. Начало первого этапа нервной анорексии совпадало с появлением пубертатных сомато-эндокринных изменений в организме. Наряду с дисморфофобическими переживаниями, у девушек возникали навязчивые мысли по поводу собственного здоровья, деятельности внутренних органов. 10 больных обследовались у различных специалистов «в целях профилактики», 16 человек стали увлекаться специальной литературой о здоровом образе жизни, в которой большое внимание уделяется питанию. На аноректическом этапе эти больные ограничивали себя в еде и отказывались от определенных продуктов не только для коррекции мнимой или резко преувеличиваемой полноты, а также с целью «оздоровления организма и профилактики различных заболеваний», что в полной мере может рассматриваться как ипохондрическая симптоматика. На кахектическом этапе нервной анорексии, на фоне выраженной вторичной сомато-эндокринной патологии, прекращения менструаций, когда больных действительно начинали беспокоить боли в области желудочно-кишечного тракта, стойкие запоры, аменорея, очень часто у них возникали навязчивые мысли о тяжелом, порой неизлечимом заболевании. Появлялся навязчивый страх перед принятием пищи.

В профиле MMPI ведущей являлась шкала ипохондрии, среднее значение - 70,57+1,86 Т; среднее значение шкалы депрессии - 53,92+3,53Т.

После госпитализации в психиатрический стационар и проведения комплексной терапии психическое и физическое состояние больных нормализовалось. Навязчивые переживания ипохондрического характера дезактуализировались и в дальнейшем (по данным длительного катамнестического прослеживания) не возникали у больных. Нервная анорексия у этих пациентов протекала также в рамках пограничной психической патологии.

Группа больных нервной анорексией с депрессивной ипохондрией состояла из 52-х лиц женского пола и одного юноши. У 8-ми человек отмечалась наследственная отягощенность психическими заболеваниями в виде шизофрении, у 7-и - в виде циклотимии, у 12-ти - алкоголизма, наличия выраженных психопатических черт характера - 9. У 21 больного отмечались аффективные расстройства до возникновения симптомов нервной анорексии. В этой группе больных было выделено две подгруппы. В первой подгруппе (25 человек - 21%) депрессивная ипохондрия имела сверхценный характер и возникала в структуре депрессивного синдрома, появляющегося в динамике нервной анорексии. Во второй подгруппе (27

девушек и один юноша - 24%) нервная анорексия возникала уже на фоне выраженной депрессии с наличием ипохондрической и сенестопатически-ипохондрической симптоматики.

У больных первой подгруппы инициальный этап заболевания начинался в среднем в 16,12+0,98 года и был достоверно выше, чем у пациентов с навязчивой ипохондрией в структуре нервной анорексии (р<0,05). Синдром дисморфофобии, имел сверхценный характер, и длился относительно недолго. Для этих пациентов была типичной выраженная депрессивная симптоматика уже на инициальном этапе нервной анорексии, которая была психогенно обусловленной. На этапе активной коррекции больные резко ограничивали себя в еде, занимались интенсивными физическими нагрузками. Довольно быстро, на сравнительно высоком весе у них отмечалась аменорея. С наступлением кахектического этапа нервной анорексии больные сильно менялись по характеру, в динамике заболевания усиливалась депрессивная симптоматика. На фоне резко сниженного настроения у больных появлялись мысли сверхценного характера о неизлечимом заболевании. Испытывая болезненные ощущения в желудочно-кишечном тракте при принятии пищи, больные отмечали страх перед едой, страх появления отеков. У пациентов возникали суицидальные мысли, что свидетельствовало о тяжести депрессии.

В профиле ММР1 среднее значение шкалы ипохондрии -68,04+1,86Т; среднее значение шкалы депрессии - 77,72+2,1 Т.

В процессе комплексного лечения и улучшения психического и соматического состояния, а также редукции депрессивных симптомов, дезактуализировались ипохондрические переживания. Нервную анорексию у этой подгруппы больных можно было рассматривать как самостоятельное заболевание, имеющее пограничную природу и типичные для данной патологии клинику и течение (по данным катамнестического прослеживания - хорошая социально-трудовая реадаптация больных в дальнейшем) с особо выраженной депрессивной и ипохондрической симптоматикой в структуре аноректического синдрома.

Подгруппа больных нервной анорексией, развившейся на фоне депрессивного синдрома с ипохондрической и сенестопатически-ипохондрической симптоматикой включала 27 лиц женского пола и одного юношу. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями в виде шизофрении, циклотимии, алкоголизма в этой подгруппе была достоверно выше (р<0,05) чем у пациентов первой подгруппы. В детстве 7 больных испытывали необычные детские страхи, у 14 человек отмечались отчётливые колебания настроения с нарушениями сна, у 6-и больных наблюдались эпизоды выраженной дисфории. У 9-и

пациентов в анамнезе имелись суицидальные попытки. Средний возраст манифестации нервной анорексии (17,85 + 0,91 года) был достоверно выше (р<0,05), чем у больных нервной анорексией с депрессивной ипохондрией сверхценного характера.

Инициальный этап синдрома нервной анорексии характеризовался дисморфоманией, сочетающейся с ипохондрическими и сенестопатически-ипохондрическими расстройствами и возникал в структуре выраженной депрессии с преобладанием апато-абулической симптоматики. Испытывая тягостные ощущения в различных органах тела, что было обусловлено сомато-психической депрессивной деперсонализацией, у пациентов возникали мысли о том, что они безнадежно больны. Больные начинали ограничивать себя в еде с целью коррекции внешности, а также, следуя рекомендациям популярной литературы по здоровому питанию, для «избавления от различных болезней». По мере похудания у пациентов этой подгруппы усиливалась сенестопатически-ипохондрическая

симптоматика, они обращались к врачам соматологам, проходили различные обследования, но патологии, как правило, не выявлялось. На кахектическом этапе нервной анорексии в психическом состоянии больных этой подгруппы преобладала депрессивная симптоматика с превалированием выраженных апато-абулических расстройств. Пациенты становились безразличными к себе и окружающим, прекращали общение с родными и друзьями, большую часть времени проводили в постели, переставали следить за своей внешностью, считали себя безнадежно больными. До консультации на кафедре 11 больных обследовались и лечились в различных психиатрических стационарах с незначительным улучшением психического состояния.

После консультации на кафедре больные госпитализировались в закрытое отделение психиатрической больницы №14 г.Москвы. В процессе комплексного лечения, по мере улучшения настроения и исчезновения апато-абулической симптоматики, становились менее выраженными ипохондрические и сенестопатически-ипохондрические расстройства. В дальнейшем, после выписки из стационара у 18 пациентов этой подгруппы на фоне самостоятельной отмены препаратов психическое состояние ухудшалось, сенестопатические переживания приобретали прежнюю аффективную насыщенность при этом нарастала дефицитарная симптоматика. Патологическое пищевое поведение в виде полного отказа от еды у 7-ми больных было обусловлено сенестопатически-ипохондрическими и дисморфоманическими расстройствами. В плане социально-трудовой адаптации 5 больных после настоящей госпитализации продолжили работу или учебу на прежнем месте, 12 -устроились на менее квалифицированную работу, 6- нигде не учились и не работали. В дальнейшем, двум больным из этой группы была определена

III группа инвалидности, одной больной - II группа инвалидности. Нозологически, учитывая данные катамнеза, атипичное течение аноректической симптоматики, наследственную отягощенность, социально-трудовую дезадаптацию, нервная анорексия у этой подгруппы больных протекала как синдром в рамках эндогенного процесса.

Группа больных нервной анорексией с бредовой ипохондрией состояла из 28-и лиц женского пола и одного пациента мужского пола. У всех больных этой группы в анамнезе имели место различные экзогенные вредности: токсикоз беременности и патология в родах у матери, детские инфекции, черепно-мозговые травмы без явлений коммоции, патология желудочно-кишечного тракта, ожирение или избыточный вес в детстве. У 11-и больных была выявлена отягощенная психопатологическая наследственность в виде шизофрении, алкоголизма (9), выраженных аномалий характера (паранойяльные черты - 6, шизоидные черты - 5, эксплозивность -3). 9 пациентов в детстве испытывали вычурные страхи, у 7-и человек были выявлены различного рода навязчивости.

Средний возраст появления аноректического синдрома составил 14,89+0,91 года. Инициальный этап нервной анорексии у больных этой группы проявлялся синдромом дисморфофобии-дисморфомании с выраженными идеями отношения и аффективными колебаниями, а также ипохондрическим и сенестопатически-ипохондрическим синдромом. В большей части, как дисморфомания, так и ипохондрия носили бредовой характер, а к сенестопатиям, в дальнейшем, присоединялись висцеральные галлюцинации. Больные резко ограничивали себя в еде, отказывались от определенных продуктов, вызывали рвоту с целью избавления организма от «лишнего жира и шлаков», делали ежедневные очистительные клизмы. Аноректический этап нервной анорексии был сравнительно коротким, довольно быстро присоединялась булимическая симптоматика, которая за короткий промежуток времени приобретала характер вычурного патологического пищевого поведения. На этом этапе заболевания сенестопатически-ипохондрические расстройства становились наиболее выраженными. Больные тщательно скрывали истинные мотивы похудания, обращались к врачам различных специальностей. Часть больных этой группы, считая что «на них навели порчу», обращались за помощью к различным целителям. 19 человек проходили лечение в различных психиатрических стационарах с незначительным улучшением психического и физического состояния.

В профиле ММИ у больных нервной анорексией с бредовой ипохондрией среднее значение шкалы ипохондрии 70,65+3,06 Т, среднее значение шкалы депрессии 60,96+3,77 Т.

После осмотра на кафедре психиатрии РУДН все больные госпитализировались в закрытое отделение психиатрической больницы

№14 г.Москвы. Несмотря на комплексное лечение, больные этой группы медленно набирали в весе. По мере редукции синдрома нервной анорексии ипохондрический бред и сенестопатически-ипохондрические расстройства становились менее выраженными, но не проходили полностью, в дальнейшем оказывая ведущее влияние на динамику основного заболевания. После выписки из стационара все больные направлялись под динамическое наблюдение психо-неврологического диспансера по месту жительства. По данным катамнестического прослеживания, в дальнейшем, практически все больные этой группы повторно стационировались в психиатрические стационары, у них неуклонно нарастала дефицитарная симптоматика, синдром дисморфорфобии-дисморфомании терял прежнюю актуальность, а в психическом статусе преобладали ипохондрические бредовые расстройства. В плане социально-трудовой адаптации только 2-е больных из этой группы остались работать на прежнем месте, 13 пациентов устроились на менее квалифицированную работу, 7-ми из них в дальнейшем была определена III группа инвалидности; 4 больных с бредовой ипохондрией получили II группу инвалидности; 2 человека получили I группу инвалидности. Нозологически, нервную анорексию у больных с бредовой ипохондрией следует рассматривать как синдром, протекающий в структуре эндогенной психической патологии. Являясь одним из диагностических критериев нозологической принадлежности нервной анорексии, ипохондрический бред, развиваясь на инициальном этапе, значительно утяжеляет течение заболевания.

Лечение всех больных было комплексным и включало в себя этап неспецифической терапии, направленной на улучшение соматического состояния и выведение из кахексии, и этап специфического лечения, направленного на терапию основного заболевания. Медикаментозная терапия включала в себя общеукрепляющие и психотропные препараты. Со всеми больными в процессе лечения постоянно проводилась рациональная психотерапия, групповое психотерапевтическое воздействие в микрогруппах больных, психотерапия в семьях больных.

Для лечения больных нервной анорексией с навязчивой ипохондрией совместно с общеукрепляющей терапией применялись нейролептики и антидепрессанты. Препаратами выбора являлись этаперазин (до 20мг/сут.), галоперидол (до 9мг/сут.), амитриптилин (до 25мг/сут.), анафранил (до 25 мг/сут.), флуоксетин (до 20мг/сут.). Учитывая природу нервной анорексии, когнитивно-поведенческая психотерапия в этой группе больных была наиболее эффективна.

Депрессивная ипохондрия в структуре нервной анорексии встречалась у больных как с эндогенным процессом, так и в рамках пограничной психической патологии. В зависимости от нозологической

природы нервной анорексии помимо общеукрепляющей терапии, индивидуально подбирались психотропные препараты. Наиболее эффективной рациональная психотерапия была у больных нервной анорексией в рамках пограничной психической патологии, преимущественно у пациентов с ипохондрическими расстройствами сверхценного характера, появляющимися в структуре выраженного депрессивного синдрома. Положительный результат в лечении больных этой подгруппы давало назначение антидепрессантов (амитриптилин до 100 мг/сут. и флуоксетин до 40 мг/сут.) в сочетании с нейролептиками (этаперазин до 20 мг/сут. с галоперидолом до 10 мг/сут.). На фоне улучшения сомато-эндокринного состояния, по мере редукции депрессивного синдрома дезактуализировались ипохондрические переживания.

Лечение больных нервной анорексией, возникшей в структуре депрессивного синдрома с ипохондрическими и сенестопатически-ипохондрическими расстройствами, было более длительным. Основное внимание уделялось психофармакотерапии и общеукрепляющей терапии. Антидепрессанты назначались в зависимости от преобладания в структуре депрессивного синдрома тех или иных симптомов. Амитриптилин (до 150 мг/сут.) назначался больным с сенестопатиями, выраженным тревожно-тоскливым содержанием мыслей в отношении здоровья, суицидальными мыслями. Флуоксетин (до 20 -60 мг/сут.) рекомендовался больным с массивной булимической симптоматикой, а также с преобладанием апатико-абулических расстройств. Из нейролептиков больным назначался этаперазин (до 20 мг/сут.) и галоперидол (до 10 мг/сут.). В случаях с резистентностью к этим препаратам положительный эффект давало назначение рисполепта (4-6 мг/сут.). В процессе лечения, по мере редукции основных симптомов нервной анорексии и депрессивного синдрома ипохондрические и сенестопатически-ипохондрические расстройства у этой подгруппы больных несколько дезактуализировались, теряли прежнюю аффективную насыщенность, сенестопатические переживания становились менее тягостными, но полностью не проходили, что требовало длительного терапевтического воздействия.

Наиболее сложную группу в плане лечения составляли больные нервной анорексией с бредовой ипохондрией. В виду полного отсутствия критики к заболеванию, на начальных этапах лечения в стационаре когнитивно-поведенческая психотерапия у данной группы была малоэффективной. Из нейролептиков применялись галоперидол (до 15 мг/сут.) и этаперазин (до 30 мг/сут.). Для коррекции нарушений поведения, которые часто встречались у пациентов этой группы, назначался неулептил (до 5-15 мг/сут.). Большая часть больных была резистентна к проводимой терапии и им назначался рисполепт (6-8 мг/сут.). По мере

редукции синдрома нервной анорексии и дезактуализации ипохондрического бреда, роль рациональной психотерапии в лечении постепенно возрастала.

Критериями выписки из стационара всех обследуемых больных были нормализация соматического состояния, редукция ипохондрических переживаний, полная или частичная дезактуализация сенестопатически-ипохондрических расстройств, достижение весового порога менструаций (у девушек), стабилизация психического состояния и нормализация пищевого поведения. Всем больным после выписки назначалась поддерживающая терапия препаратами, в дозах, индивидуально подобранных в отделении, психотерапевтические методы воздействия, динамическое наблюдение на кафедре с оценкой физического состояния, клинико-лабораторных показателей, психического статуса; и/или в психоневрологическом диспансере по месту жительства.

ВЫВОДЫ.

1. В результате проведенного исследования у больных нервной анорексией были выявлены следующие ипохондрические расстройства: в 31% наблюдений - ипохондрический синдром с преобладанием навязчивостей; депрессивная ипохондрия сверхценного характера в 21% наблюдений; депрессивная ипохондрия с преобладанием сенестопатически-ипохондрических расстройств в 24% наблюдений; бредовая ипохондрия в 24% наблюдений.

2. Ипохондрический синдром в зависимости от клиники, динамики и времени появления в структуре расстройств пищевого поведения является одним из диагностических критериев нозологической принадлежности нервной анорексии.

2.1 Навязчивая ипохондрия, возникающая в преморбиде или в динамике заболевания, наиболее характерна для больных нервной анорексией в структуре пограничной психической патологии.

2.2 Сверхценная ипохондрия, возникающая в структуре выраженной депрессии в динамике нервной анорексии, характерна для пограничной психической патологии, при этом ипохондрические расстройства являются более стойкими и труднее поддаются лечению.

2.3 Сенестопатически-ипохондрический и ипохондрический синдромы, возникающие в структуре депрессии, предшествовавшей манифестации нервной анорексии, имеющей большую выраженность в клинике и дальнейшей динамике заболевания, характерны для нервной анорексии эндогенной этиологии.

2.4 Бредовая ипохондрия типична для больных нервной анорексией при эндогенной природе синдрома и характеризуется полиморфизмом, малой курабельностью, трансформацией бредовой симптоматики и аноректического симптомокомплекса в виде вычурного патологического пищевого поведения на отдалённых этапах болезни.

3. У больных нервной анорексией с навязчивой ипохондрией и депрессивной ипохондрией сверхценного характера отмечается достоверно менее тяжелое течение заболевания, чем у больных нервной анорексией, возникшей в структуре депрессивной ипохондрии с сенестопатически-ипохондрическими расстройствами и у больных нервной анорексией с бредовой ипохондрией (по показателям повторного стационирования р<0,05, по срокам госпитализации р<0,05, по показателям снижения социально-трудовой адаптации р<0,05).

4. Эффективность лечения ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств при нервной анорексии определяется их психопатологическими особенностями, синдромокинезом, комплексностью терапевтического воздействия на проявления аноректического синдрома.

4.1 В лечении больных с навязчивой ипохондрией в структуре нервной анорексии наиболее эффективно сочетание психофармакотерапии с психотерапией на всех этапах лечебно-реабилитационной тактики.

4.2 У больных с депрессивной ипохондрией решающее значение в достижении позитивного эффекта играет сочетание психофармакотерапии с общеукрепляющей терапией на ранних этапах лечения с дальнейшим усилением когнитивно-поведенческой психотерапии в процессе улучшения психического и соматического состояния пациентов.

4.3 У больных нервной анорексией с бредовой ипохондрией положительный эффект дает длительное лечение в стационаре с применением относительно высоких доз нейролептиков и антидепрессантов, с последующим амбулаторным диспансерным наблюдением и лечением, своевременной госпитализацией при обострении клинических проявлений болезни. Когнитивно-поведенческая психотерапия у этой группы больных малоэффективна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Своевременное выявление ипохондрических расстройств при нервной анорексии позволяет осуществить адекватную диагностику и терапию данной патологии, оценить прогноз заболевания.

2. Выявленные особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств на различных этапах течения нервной анорексии позволяют своевременно провести дифференциальный диагноз психической патологии и реальных соматогенных проявлений болезни.

3. Разработанная комплексная поэтапная терапия ипохондрических расстройств при нервной анорексии позволяет достичь сравнительно высокого уровня социально-трудовой адаптации больных.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Козодой О.Е. Варианты ипохондрических расстройств при нервной анорексии.// Материалы конференции молодых психиатров России «Психическое здоровье населения России». Москва, 27-28 марта 2001г., с.33.

2. Цивилько М.А., Козодой О.Е.. Брюхин А.Е. Особенности сенесто-ипохондрического синдрома у больных нервной анорексией.// Материалы П-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 12-14 апреля, 2001г., с. 185.

3. Козодой О.Е. Особенности ипохондрических и сенестопатических расстройств у больных нервной анорексией в пубертатном и юношеском возрасте.// Материалы Конгресса по детской психиатрии. Москва. 25-28 сентября 2001г., с.227.

4. Козодой О. Е., Цивилько МА Ипохондрические расстройства при нервной анорексии и булимии.// Вестник РУДН, сер. «Медицина». -2001.-№3.с.50-54.

5. Цивилько М.А., Линева Т.Ю., Козодой О.Е. Применение рисполепта в комплексной терапии обсессивно-фобических расстройств при нервной анорексии.// Материалы 9-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 12 апреля 2002г. -М., с.490.

Князевич Оксана Евгеньевна (Россия)

Клинико-динамические особенности ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией.

В работе с помощью клинико-психопатологического, клинико-катамнестического, экспериментально-психологического методов было проведено изучение клинико-динамических особенностей ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией. Выделены три варианта: навязчивая ипохондрия, депрессивная ипохондрия, бредовая ипохондрия. Клинически описан каждый из вариантов ипохондрических расстройств. Даны рекомендации по лечебно-реабилитационной тактике больных нервной анорексией, с учетом психопатологических особенностей ипохондрических расстройств.

Oxana Knyazevich (Russia)

Clinico-dynamic features of hypochondriacally disorders by patients with anorexia nervosa.

In the work with the help of psychopathological, clinicocatamnestical and experimentally psychological methods a study of the clinico-dynamic features hypochondriacally disorders of patients with anorexia nervosa. Three types of hypochondriacally disorders associated with anorexia nervosa were distinguished: obsessional hypochondria, depressional hypochondria, hypochondriac delusions. Each of these types of pathology is depicted clinically. Psychopathological peculiarities of hypochondriacally disorders are accompanied on treatment and social rehabilitation.

Подписано в печать 17.03.2005г. Формат 60x84/16 Тираж 100. Усл. печ. л 15,63. Заказ 191

Отпечатано в ГУЛ МО «Дубненская типография» 141980 г.Дубна, ул. Курчатова, д.2а, тел.4-03-26

22 АПР 2005

Оглавление диссертации Князевич, Оксана Евгеньевна :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II Характеристика материала и методов исследования.

Глава III. Варианты ипохондрических расстройств при нервной анорексии. Вариант навязчивой ипохондрии у больных нервной анорексией.

Варианты депрессивной ипохондрии у больных нервной анорексией. Вариант бредовой ипохондрии у больных нервной анорексией.

Глава IY. Лечение больных нервной анорексией с ипохондрическим синдромом. Заключение Выводы

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Князевич, Оксана Евгеньевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Нервная анорексия относится к патологии подросткового и юношеского возраста и развивается преимущественно у девушек. Заболевание представляет собой сознательное ограничение в приёме пищи или даже полный отказ от еды в сочетании с интенсивной физической нагрузкой с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Сухарева Г.Е. 1974; Bruch II., 1978; Crisp А.Н., 1980). Наряду с этим, больные могут прибегать к приему слабительных, мочегонных средств, к употреблению большого количества кофе, интенсивному курению, вызыванию рвоты (Баринов A.M., 1982; Карапетян Э.Э.,1974; Russel G.F.M., 1985; Hsu George L.K., 1986; Beumont P.J.V., Russel J.D., Touyz S.W., 1993).

Проблема нарушений пищевого поведения по-прежнему является значимой в связи с выраженным полиморфизмом психопатологической симптоматики. Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии, наряду с основными синдромами (дисморфофобия-дисморфомания, аффективная патология в виде депрессии и тревоги, идеи отношения, обсессивно-фобические явления), весьма часто развиваются деперсонализационные, дереализационные, сенестопатические расстройства, ипохондрическая симптоматика (Цивилько М.А., Коркина М.В., 2001). В результате ограничения в еде и других способов коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела, у больных развиваются вторичные сомато-эндокринные нарушения вплоть до кахексии с возможным летальным исходом (Tolstrup et all, 1985; Ramsay et all, 1999). Больные, как правило, попадают под наблюдение психиатра достаточно поздно (через 4-6 лет от начала заболевания), на стадии выраженной кахексии. Это связано с тем, что тщательно скрывая мотивы и способы похудания, больные обращаются к врачам-соматологам с разнообразными жалобами, проходят многочисленные обследования, принимают различную терапию без стойкого положительного эффекта (Баринов A.M., 1988; Гончарик Т.Д., 1994; Марилов В.В., 1974; Чазова Т.Е:,1988; Bruch Н., 1978; Comerci G.D., 1990). В последние десятилетия рост нервной анорексии также во многом обусловлен появлением большого количества популярной литературы по поводу «оздоровления», «очищения организма», «лечебного голодания». Мотивом для похудания, наряду с дисморфофобическими-дисморфоманическими переживаниями, у значительной части больных является чрезмерное следование рекомендациям такого рода литературы.

Рядом авторов подчеркивалось наличие ипохондрической симптоматики у больных нервной анорексией (Брюхин А.Е., 1997; Коркина М.В., 1984; Цивилько М.А., Коркина М.В., 2001; Sharp C.W. et all, 1994). В связи с тем, чтр нервная анорексия представляет собой заболевание, где сочетаются психические и сомато-эндокринные нарушения, необходима своевременная диагностика ипохондрических расстройств и их дифференциальный диагноз с жалобами больных, обусловленными проявлениями соматической патологии, которые чаще касаются сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы. По данным многих авторов заболевание имеет тенденцию к хронификации, что во многом может объясняться наличием ипохондрических расстройств в структуре нервной анорексии.

Однако, специальных исследований, посвященных клинико-динамическим особенностям ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств, возникающих у больных нервной анорексией, не проводилось. В научных публикациях нет чётких данных о диагностической и прогностической значимости этого вида расстройств в клинике нервной анорексии.

Цель и задачи исследования.

V i

Целью данного исследования являлось изучение особенностей клиники и динамики ипохондрических расстройств при нервной анорексии и возможностей их курабельности на различных этапах течения заболевания.

В задачи исследования входило:

Научная новизна.

В результате специального изучения ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств в клинике нервной анорексии впервые выявлены и описаны три варианта ипохондрического синдрома: ипохондрия с преобладанием навязчивостей, депрессивная ипохондрия (вариант с преобладанием сверхценных идей и вариант с преобладанием сенестопатически-ипохондрических расстройств), бредовая ипохондрия. Описаны закономерности динамики ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств на различных этапах нервной анорексии. Выявлена диагностическая и прогностическая значимость ипохондрического синдрома в зависимости от клинического проявления и времени появления в структуре основного заболевания. Выделены особенности ипохондрических расстройств в зависимости от нозологической принадлежности аноректического синдрома. Установлено влияние микросредовых факторов и, прежде всего семьи, а также преморбидных особенностей личности больного на формирование ипохондрических расстройств в преморбиде и в динамике нервной анорексии. Выявлено, что ипохондрические расстройства нередко играют определяющую роль в манифестации нервной анорексии эндогенной этиологии и в дальнейшем течении как аноректического синдрома, так и основного заболевания.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют более дифференцировано подходить к диагностике симптомов нервной анорексии, выбору лечебных мероприятий и определению клинического прогноза при данном заболевании. Выявленные особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств на различных этапах течения нервной анорексии имеют большое значение в дифференциальной диагностике психической патологии с реальными соматогенными переживаниями больных. С учётом типологии ипохондрических расстройств и сопутствующей психопатологической симптоматики разработаны принципы психофармакотерапии, а также индивидуальной рациональной, поведенческой и семейной психотерапии, направленные на достижение максимального уровня адаптации больных.

На защиту выносятся следующие положения;

3.' Своевременно выявленные клинико-динамические особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств в динамике нервной анорексии имеют важную диагностическую и прогностическую значимость, позволяют правильно решить вопрос её нозологической принадлежности.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-динамические особенности ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией"

выводы.

2.1. Навязчивая ипохондрия, возникающая в преморбиде или в динамике заболевания, наиболее характерна для больных нервной анорексией в структуре пограничной психической патологии.

2.2. Сверхценная ипохондрия, возникающая в структуре выраженной депрессии в динамике нервной анорексии, характерна для пограничной психической патологии, при этом ипохондрические расстройства являются более стойкими и труднее поддаются лечению.

2.3. Сенестопатически-ипохондрический и ипохондрический синдромы, возникающие в структуре депрессии, предшествовавшей манифестации нервной анорексии, имеющей большую выраженность в клинике и дальнейшей динамике заболевания, характерны для нервной анорексии эндогенной этиологии.

2.4. Бредовая ипохондрия типична для больных нервной анорексией при эндогенной природе синдрома и характеризуется полиморфизмом, малой курабельностыо, трансформацией бредовой симптоматики и аноректического симптомокомплекса в виде вычурного патологического пищевого поведения на отдалённых этапах болезни.

4.1. В лечении больных с навязчивой ипохондрией в структуре нервной анорексии наиболее эффективно сочетание психофармакотерапии с психотерапией на всех этапах лечебно-реабилитационной тактики.

4.2. У больных с депрессивной ипохондрией решающее значение в достижении позитивного эффекта играет сочетание психофармакотерапии с общеукрепляющей терапией на ранних этапах лечения с дальнейшим усилением когнитивно-поведенческой психотерапии в процессе улучшения психического и соматического состояния пациентов.

4.3. У больных нервной анорексией с бредовой ипохондрией положительный эффект дает длительное лечение в стационаре с применением относительно высоких доз нейролептиков и антидепрессантов, с последующим амбулаторным диспансерным наблюдением и лечением, своевременной госпитализацией при обострении клинических проявлений болезни. Когнитивно-поведенческая психотерапия у этой группы больных малоэффективна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Своевременное выявление ипохондрических расстройств при нервной анорексии позволяет провести адекватную диагностику и терапию данной патологии, оценить прогноз заболевания.

2. Выявленные особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств на различных этапах течения нервной анорексии позволяют своевременно осуществить дифференциальный диагноз психической патологии и реальных соматогенных проявлений болезни.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Князевич, Оксана Евгеньевна

1. Авербух Е.С. Депрессивные состояния (диагностика, патогенез, лечение). Л., 1962. - с.24 - 36, 45 - 50.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. -М., Медицина, 1988. 496 с.

3. Азеркович Н.Н. О дифференциальном диагнозе болезни Симмондса и анорексии нервоза // Проблемы эндокринологии и гормонотерапии. М., 1963. - Т9. № 6 - с. 89 - 92.

4. Ануфриев А.К. Ипохондрические синдромы.// Дисс. канд. мед. наук, М., 1963.

5. Ануфриев А.К. Патология общего чувства и аффективные расстройства с эквивалентами.// Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. М., 1979. - с. 8 -24.

6. Артемьева М.С., Брюхин А.Е., Цивилько М.А., Карева М.А. Особенности патопсихологических исследований больных нервной анорексией в комплексной терапии. // Ж. Вестник РУДН. Серия медицина, 2002. - № 3. - С.58 - 60.

7. Баринов A.M. Диагностические и прогностические критерии динамики синдрома нервной анорексии (корреляции сомато-эндокринных и психических расстройств).// Дисс. канд. мед.наук, М., 1982.

8. Басов A.M. Сенестопатическая шизофрения (клиника, терапия, реабилитация).// Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1981, 20с.

9. Бацан С.В. О диссимуляции при паранойяльных состояниях. // Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии. М., 1990.-c.3-5.

10. Безносюк Е.В., Филин Е.Е. Современные представления о нервной анорексии.// Мед. помощь, 1995, №2, с. 18-20.

11. Беленькая Н.Я. Некоторые данные о дисморфофобических расстройствах при шизофрении.// В сб. материалов 2-й объединенной конференции ин-та психиатрии АМН СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУ врачей-психиатров Новгородской обл. Валдай, 1972. - с.2 - 4.

12. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства: теоретические и клинические аспекты (аналитический обзор).- М.: изд-е ММА им. И.М.Сеченова, 2001.- 100с.

13. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М., 1920.

14. Бобров А.С. Этиология, патогенез, диф. диагностика и прогноз затяжных непсихотических ипохондрических состояний со стойкой утратой трудоспособности. // Дисс. д. м. н. М., 1979.-325 с.

15. Богданова Е.А. Вторичная аменорея у девушек после потери массы тела (обзор литературы). // Акушерство и гинекология. — 1981. -№ 12,-с.З -6.

16. Богданова Е.А., Мороз М.Г., Котлярская Е.И. О вторичной аменорее при нервной анорексии. // Вопросы охраны материнства и детства. 1979. - т. 24. - № 7. - с. 61 - 64.

17. Бородин В.И. Клинико-динамические особенности процессуальных и невротических ипохондрических расстройств в детском и подростковом возрасте.// Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1993, 31с.

18. Брюхин А.Е. Реабилитация больных нервной анорексией с тяжелыми вторичными сомато-эндокринными расстройствами.//Дисс. канд. мед. наук. М., 1997.

19. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. М.: Академический проект, ОППЛ, 2000. 719с.

20. Вагина Г.С. Синдром дисморфофобии в клинике шизофрении.// Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1966.-т.77-вып.8-с. 1228- 1233.

21. Вебер Р. Болезненная мнительность (ипохондрия). СПБ., -1903.-48с.

22. Вейн A.M., Колосова О.А. Вегетативно-сосудистые пароксизмы (клиника, патогенез, лечение). М., 1971. - 156с.

23. Гален. О назначении частей человека. // С.П.Кондратьева (перевод с древнегреческого). М., Медицина. - 1971.

24. Гирляндина А.Г. Структура ипохондрического синдрома. // Дисс. канд. мед. наук, М., 1978

25. Глузман Е.Б. Ипохондрический синдром. // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Киев, 1967. - 36с.

26. Голодец Р.Г., Козловский М.М. Лечение ипохондрических состояний экзогенно-органического генеза.- Методические рекомендации. М., 1989,25с.

27. Гончарик Т.А. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных нервной анорексией // Дисс. канд.мед.наук. — М., 1994.

28. Дрожжевец А.Н. Искажение образа физического «Я» у больных ожирением и нервной анорексией. // Дисс. канд.психол.наук, М., 1986.

29. Дубницкая Э.Б. Небредовая ипохондрия пограничных состояний (соматоформные расстройства) и вялотекущей шизофрении (клинико-генетические аспекты). Ипохондрия и соматоформные расстройства.// Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992.-с. 100 -111.

30. Жалюнене Е.В. Ипохондрический синдром в дебюте юношеской шизофрении.// Дисс. канд. мед. наук, М.,1990, 250с.

31. Земляк В.М. Особенности клиники и терапии ипохондрических реакций в больничной и диспансерной практике. // Кн. Вопросы клиники, патогенеза и лечения заболеваний. М., 1969. - с.53 -55.

32. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. -Руководство для врачей. С-П, 2000, 508с.

33. Исмагилов М.Ф. Клинические аспекты вегетативной дизрегуляции в пубертатном периоде.// 85. вып. 10. - с. 1460 -1464.

34. Каннабих Ю. История психиатрии. М.: ЦТР МГП ВОС, 1994. - 527с.

35. Карева М.А. Об одном виде формирования патологического мотива в подростковом возрасте // дисс. канд.психол.наук. — М., 1975.

36. Карл Ясперс. Общая психопатология. М., изд-во «Практика». -1997.- 1056 с.

37. Кисель А.А. Случай тяжелой истерической анорексии (anorexie hysterique) у девочки 11 лет.// Мед.обозрен. 1894. - т. 12. - № 17. - с.410-416.

38. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. Из-е 2-е. М., Медицина, 1995. 601 с.

39. Копейко Г.И. Сенситивный бред отношения в юношеском возрасте (Вопросы феноменологии и динамики). // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1987. — вып.87. - №11. -с.1710 -1716.

40. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М., Медицина, 1984. - с.224.

41. Коркина М.В. К вопросу о лечении анорексии психотропными средствами. // 2-й Всерос. съезд невропатологов и психиатров (материалы к съезду). Лен. - М-ва, 1967., с. 503 - 505.

42. Коркина М.В. К вопросу о нервной анорексии (об одной из причин вторичной анорексии)// Ж. Невропат, и психиат. им. С.С.Корсакова 1963 -№ 1 - с. 124- 129.

43. Коркина М.В. Клиника дисморфофобических расстройств (синдромологический и нозологический анализ). // Дисс. д-ра мед. наук. М., 1968. - 386с.

44. Коркина М.В. Нервная анорексия непроцессуальной природы (к вопросу о её нозологической принадлежности и взаимоотношениях с синдромом дисморфомании) // Клиническая динамика неврозов и психопатий. М., 1967. - с. 128-151.

45. Коркина М.В. О клиническом значении синдрома дисморфофобии. Сообщение 1. О феноменологической принадлежности синдрома дисморфофобии. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1959. -т.59. - вып.8. - с.994 - 1001.

46. Коркина М.В., Карева М.А., Цивилько М.А. О некоторых личностных особенностях больных нервной анорексией. // Материалы к 3-ей всероссийской научной конференции по неврологии и психиатрии детского возраста. М., 1971. -№ 10. -с.152- 153.

47. Коркина М.В., Корчак Г.М., Медведев Д.И. Клинико-экспериментальное обоснование применения карнитина и кобамина для лечения нервной анорексии.// Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1989. - № 2. - с. 82 — 87.

48. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия (учебник для ВУЗов). М., Медицина. - 1995.

49. Коркина М.В., Марилов В.В. О некоторых корреляциях между особенностями клиники и расстройствами обмена при нервнойанорексии.// Ж. Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1980. - № 11. - с. 1666 - 1668.

50. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. Алкоголизм у больных с синдромом нервной анорексии.// Материалы 2-го съезда невропатологов и психиатров Армении. 1987. — Ереван, из-во «Айастан». - с. 205 — 206.

51. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. К вопросу о психотерапии в семьях больных нервной анорексией с учетом особенностей семейного микроклимата. // Вопросы диагностики и лечения психических заболеваний. 1987. - М., изд-во УДН. — с. 133 -139.

52. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. Лечение больных нервной анорексией. // Ж.невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1975. - с. 742 - 745.

53. Коркина М.В., Цивилько М.А., Арсеньев А.Р. и др. Об особом варианте патологии влечений при шизофрении с синдромом нервной анорексии. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1986. - № 11. - с. 1689 - 1694.

54. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Марилов В.В. Клиника и лечение нервной анорексии. Учебное пособие для студентов. М., Изд-во УДН, 1978. -30с.

55. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Марилов В.В., Карапетян Э.Э. Особенности синдрома нервной анорексии при шизофрении. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1975.-№ 12.-е. 1870 1874.

56. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Марилов В.В., Карапетян Э.Э. Особенности синдрома нервной анорексии при пограничных психических заболеваниях // Ж. невропат, и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1974. - № 11. - с. 1703 - 1710.

57. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. Семьи больных нервной анорексией. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1991. - №10. - с.43 - 47.

58. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. -М., Медицина, 1986, с. 176.

59. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Об атипичных формах нервной анорексии. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1977. - № 3. - с.429 - 432.

60. Корсаков С.С. Курс психиатрии. 3-е изд-е. — т.1 - 2. — М., 1913.

61. Корчак Г.М. Применение карнитина и кобамина при экспериментальной алиментарной депривации и больных нервной анорексией (морфологическое и клиническое исследование). // Автореф. Дисс. канд. мед. наук. -М., 1990.

62. Крылов В.И. Атипичные депрессии (клиника, диагностика, терапия). Рос. психиатр, журнал, 1999, №6, с. 16 19.

63. Крылов В.И. Аффективные нарушения у больных с патологией пищевого поведения. // Ж. Социальная и клиническая психиатрия. 1994. - №1. - с. 19 -23.

64. Крылов В.И. Нарушения пищевого поведения у больных пограничными психическими заболеваниями. // Дисс. докт. мед. наук. С-П, 1994, с.327.

65. Крылов В.И. Сердечно-сосудистые нарушения у больных нервной анорексией и нервной булимией. // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. М., Либрис. -1994. - с.67- 69.

66. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М., Медицина, 1970, 220с.

67. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1979. -335с.

68. Марилов В.В. Значение психотерапии в комплексном лечении больных нервной анорексией. // Практика судебно-психиатрической экспертизы (сборник трудов Научно-исследовательского Института судебной психиатрии им.Сербского №23). М., 1974., с. 76 -79.

69. Марилов В.В. Клиника и лечение больных нервной анорексией //Дисс. к.м.н., М., 1974.

70. Марилов В.В., Карапетян Э.Э. Дифференциально-диагностические критерии нервной анорексии шизофренического и непроцессуального генеза. // Проблемы теоретической и клинической медицины развивающихся стран.----- -М., 1975.-с. 96-97.

71. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 1993. - Т. 12.

72. Между народная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. — С.П., «Оверлайд», 1994.

73. МКБ 10 / ICD - 10 МЗ РФ Психические расстройства и расстройства поведения (F 00 - F 99). Класс V МКБ - 10, адаптированный для использования в Российской Федерации. Москва. 1998.

74. Морозов П.В. О клинической типологии дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1977. — 1.11. - №1. — с.114 -120.

75. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.

76. Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я. Клиника и течение шизофрении в возрастном аспекте. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1975. - т.75. - №9. - с. 1374 -1379.

77. Николаев Ю.С. О сензитивном бреде физического недостатка и его нозологической принадлежности.// Дисс. канд. мед. наук, 1945, Москва, 179с.

78. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М., 1987, 167с.

79. Новлянская К.А. Об одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте у подростков. // Ж.невропатолог, и психиатр, им. С.С.Корсакова. 1958 - № 7. с. 861 -866.

80. Новлянская К.А. Об одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте (синдром дисморфофобии). — Ж. невропатол. и психиатрии, 1960, № 7, с.891.

81. Олейников А.Н. Особенности сексуального поведения у больных нервной анорексией. // Дисс. канд. мед. наук. М., 2000.

82. Перистов И.В. Особенности клиники и лечения небредовых ипохондрических состояний (клинико-эпидемиологическое исследование). // Автореф. дисс. канд. мед. наук., М.,1986, 21с.

83. Полищук Ю.И. Реактивные невротические расстройства в клинике малопрогредиентной ипохондрической шизофрении.// 89. вып. 89. - №4. - с. 120 - 123.

84. Пуэнеску-Подяну А. Трудные больные. Неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания. Бухарест, 1974, 328с.

85. Ротинян Н.С. О нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии // Материалы 3-й Всеросс. научн. конф. по неврологии и психиатрии детского возраста. — М., 1971. — с. 153 155.

86. Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. М, 1961, 138с.

87. Ротштейн Г.А. Очерк истории развития клиники ипохондрии. — В кн.: проблемы шизофрении. Вопросы клиники. М., 1962. -с.217-237.

88. Рохлин JI.J1. К дифференциации ипохондрических состояний.// Кн.Вопросы психопатологии и психотерапии. М., 1963. — с.65 -67.

89. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. Практическое руководство. - М., 1970.

90. Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку: Маариф, 1983.-304с.

91. Самуэль Бланко. Катамнез больных шизофренией с синдромом дисморфофобии. // Автореф. Дисс. канд.мед.наук. М., 1979.

92. Сегаль Ю.Е. Ипохондрический синдром в клинике шизофрении у детей и подростков. — М., 1959. с.66 - 82.

93. Сергеев И.И., Бородин В.И. Особенности ипохондрических состояний у детей и подростков. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1991. -№8, с. 32 - 35.

94. Симановский С.М. Клиническая характеристика и течение ипохондрии. В кн.: Вопросы клиники, патофизиологии и лечения психических заболеваний. Ипохондрия и ипохондрические синдромы. - Луганск, 1964, с.54 - 62.

95. Смулевич А.Б. К вопросу о психопатологической систематике ипохондрий. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1996. - №2. - с. 9 - 13.

96. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения. М., Медицина, 1987., 240с.

97. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. // Руководство по психиатрии. М., Медицина, 1999. — т.2 -с.466 - 489.

98. Снежневский А.В. Справочник по психиатрии. // Изд-е 2-е. -М., Медицина. 1985. - 414с.

99. Сосюкало О.Д. О некоторых закономерностях, определяющих формирование ипохондрической симптоматики при шизофрении у детей и подростков.// В сб.: актуальные проблемы психоневрологии детского возраста. М.,1973. -с.13 - 19.

100. Сосюкало О.Д. О некоторых особенностях ипохондрического бредообразования при шизофрении у подростков.// Ж.невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1968. -т.68. - №10. - с.1553 - 1557.

101. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. — М., Медицина, 1974.-320с.

102. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста.- М., Медицина, 1974. с.320.

103. Тиганов А.С. Психопатологические синдромы. // Справочник по психиатрии. М., 1969. - с.53 - 55.

104. Тиганов А.С. Психопатологические синдромы. Справочник по психиатрии.// Под ред. А.В.Снежневского. М., 1985, с.55 81.

105. Томэ X. О психотерапии пациентов, страдающих нервной анорексией. // Моск. психотерапевт, журн., 1998. №2. — с. 42 — 57.

106. Трекина Т.А. Течение и исходы вялотекущей шизофрении с ипохондрическим синдромом. В кн.: Вопросы клиники, лечения, патогенеза шизофрении и психических нарушений при сосудистых заболеваниях. - Автореф. докл. М., 1960, с.49 -62.

107. Трекина Т.А. Течение и исходы шизофрении с ипохондрическим синдромом. В кн.: Проблемы шизофрении. Вопросы клиники. - М., 1962, с.247 - 260.

108. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства.-М., Медицина, 1987. 2-е изд., - с.304.

109. Фильц А.О. Проблема небредовой ипохондрии. // Дисс. Д. м. н.-М., 1993.-356с.

110. Фильц А.О. Проблема небредовой ипохондрии.// Автореф. дисс. докт. мед. наук., М., 1993, 49с.

111. Цивилько М.А. неврозоподобное начало шизофрении.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1967.

112. Цивилько М.А., Коркина М.В., Брюхин А.Е. Обсессивно-фобические расстройства при нервной анорексии и булимии.// Ж. невропат, и психиатр., 1997. 97.-33. - с. 16 - 19.

113. Цивилько М.А., Коркина М.В., Марилов В.В. Психотерапия при лечении больных нервной анорексией.// 6-й Всеросс. съезд невропатологов и психиатров. М., 1975. - Т. 1.-е. 532 — 534.

114. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциально-диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста.// В сб.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М., 1986. - с. 13-28.

115. Чазова Т.Е. Эндокринологические и метаболические нарушения у больных нервной анорексией // дисс. канд.мед.наук. М. — 1988.

116. Эглитис И.Р. Сенестопатии. Рига, из-во «Зинатне», 1977, 185с.

117. Энельгольм И.И. Краткое обозрение ипохондрии и её лечение. -СПБ.- 1815.

118. Apter A., Abu-Shan M.,Iancu I. et all. Cultural effects on eating attitudes in Israeli subpopulations hospitalized anorectics.// Genet. Soc. Gen. Psychol. Monogr., 1994, 2, 120 (1): 83-99.

119. Archinard M. Les troubles du comportement alimentaire: quells problemes de prise en charge pour les internists et les psychiatres? // Rev. Med. Suisse Romande, 1992, 11, 112 911 0: 951 953.

120. Barbouch M.R., Levi-Soussan P., Corcos M. Anorexia nervosa and lower vulnerability to infections.// Am. G. Psychiatry, 1993,1,150(1): 169-170.

121. Bassoe H.H. Anorexia and bulimia nervosa. Oslo, 2000.

122. Bassoe H.H. Eskeland I. A Prospective study of 133 patients with Anorexia Nervosa.// Acta. Psychiat. Scand., 2002, 65, 127 133.

123. Bemporad G., O'Driscol G., Beresin E. et all. A psychoanalytic135. study of eating disordes: II. Intergroup and intragroup136. comparisons.//G. Am. Acad. Psychoanal., 1992, 20 (4): 533 541.

124. Benassi P. L'hypochondrie delirante. Rin. Sper. Freniatr., 1957, 81, 1, 19-69.

125. Berek K., Aichner F., Schmutzhard E. et all. Intracranial germ cell tumor mimicking anorexia nervosa.// Klin. Wochenschr., 1991, 7, 69(10): 440-442.

126. Beresin E.V. Developmental formulation and psychotherapy of borderline adolescents.// Am. J. Psychother., 1994, 48(1): 5 29.

127. Beumont P.I.V., Russel J.D., Touyz S.W. Treatment of anorexia nervosa.// The Lancet, vol. 341: 1993, 6, pp 1635 1640.

128. Beumont P.J., Arthur В., Russel J.D. et all. Excessive psysical activity in eating disorder patients: proposals for a supervised exercise program.// Int. J. Eat. Disord., 1994, 1, 15 (1): 21 -36.

129. Beumont P.J., Large M. Hypophosphataemia, delirium and cardiac arrhythmia in anorexia nervosa.// Med. J. Aust., 1991, 10, 155(8): 519-522.

130. Bielski R. J. Subtypes of Depression diagnosis and medical management. West. J. Med., 1977, 126, 5, 347 -352.

131. Blouin J.H., Carter J., Blouin A.G. et all. Prognostic indicators in bulimia nervosa treated with cognitive-behavioral group therapy.// Int. J. Eat. Disord., 1994, 3, 15 (2): 113 123.

132. Boothe B. Limits of psychotherapeutic effectiveness in anorectic patients.// Z. Psychosom. Med. Psychoanal., 1991, 37 (3): 249 -258.

133. Broberg A. The anorectic famili-an old fashioned concept.// Lakartidningen, 1993, 12,90 (50): 4550-4553.

134. Bruch H. Perceptual and conceptual disturbances of anorexia nervosa.// Psychosom. Med. 1962. - Vol. 24. - P. 187 - 204/

135. Bruch H.// Anorexia nervosa Ed. R. A. Vigerski. N.Y.,1977.-Pl-10.

136. Bulic C.M. Drug and alcohl abuse by bulimic women and their families. Am. J. Psych. 1999, 144: 1604 1606.

137. Butow P., Beumont P.J., Touyz S. Cognitive processes in dieting disorders.// Int. J. Eat. Disord., 1993, 11,14 (3): 319 329.

138. Chinchilla-Moreno A., Padin-Calo JJ., Llinares Zaragoza C. et all. Psychopharmacologic treatment of bulimia nervosa.// Actas luso Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines, 1993,11 12, 21 (6): 211220.

139. Clark N. How to help the athlete with bulimia: practicfl tips and a case study.// Int. J. Sport. Nutr., 1993, 12, 3 (4):450 460/

140. Colombel J.-C. Aspects cliniques et therapeutiques des cenesthopathies. Toulouse, 1964.

141. Cooper P.G., Clark D.M., Fairburn C.G. An experimental study of the relationship between thoughts and eating behavior in bulimia nervosa.// Behav. Res. Ther., 1998, 11,31 (8): 749 757.

142. Cooper P.G., Fairburn C.G. The depressive symptoms of bulimia nervosa.// Brit. J. Psych., 1996, 148: 268 274.

143. Crisp A.H., Norton K., Gowers S. et all. Acontrjled study of the effect of therapies aimed at adolescent and famili psychopathology in anorexia nervosa.// Br. J.Psychiaty, 1991,9, 159:325-333.

144. Dacey C.M., Nelson W.M., Alkman K.G. Prevalency rate and personality comparisons of bulimic and normal adolescents.// Child Psychiatry Hum. Dev., 1990, 20 (4): 243-251.

145. Dalle G.R. et all. The stepped care approach in anorexia nervosa and bulimia nervosa: progress and problems.// Eat. Weight Disord. 2001, 6 (2): 81-91.

146. De-Azevedo M.H., Ferreira C.P. Anorexia nervosa and bulimia: a prevalence study.// Acta Psychiatr. Scand., 1992, 12, 86 (6): 432 -436.

147. De-Souza M.J., Metzger D.A. Reproductive dysfunction in amenorrheic athletes and anorexic patients: a review.// Med. Sci. Sports exerc., 1991, 9, 23 (9): 995 1007.

148. Devuyst O., Lambert M., Rodhain J. et all. Haematological changes and infectious complications in anorexia nervosa: a case-control study.// Q. J. Med., 1993, 12, 86 (12): 791 -799.

149. Dorpat T. Phantom sensations of internal organs. Сотр. Psychiat., 1971, №12, pp.27-35.

150. Dowson J.H. Associations between self-induced vomiting and personality disorder in patients with a history of anorexia nervosa.// Acta Psychiatr. Scand., 1997, 11, 86 (5): 399 404.

151. Eating disorrdes.// London: Routledige and Regan Paul, 1974. P. 512-518.

152. Fairburn C.G., Peveler R.C. Bulimia nervosa and a stepped care approach to management.// Gut. 1990,11, 31 (11): 1220 1222.

153. Farrow J.A. The adolescent male with an eating disorder.// Pediatr. Ann., 1992, 11, 21 (11): 769 774.

154. Feldman H. Hypochondrie. Berlin Heidelberg - New-york, 1972, 118p.

155. Fisman S., Steele M., Shart J. et all. Anorexia nervosa and Autistic disorder in an Adolescent girl.// J. Am. Child adolesc. Psychiatry vol.35, 1996, 7, pp 937-940.

156. Foulon C., Samuel-Lajeunesse B. Particularites evolutives des shzophrenes presentant des coduites alimentaries.// Ann. Med. Psychol. Paris, 1992, 6 -7,150 (6): 436-439.

157. Frayn D. H. The incidence and significance of perceptual qualities in the reported dreams of patients with anorexia nervosa.// Can. J. Psychiatry, 1997, 9, 36 (7): 517 520.

158. Furukawa T. Weight changes and eating attitudes of Japese adolescents under acculturative stresses: a prospective study.// Int. J. Eat Disord., 1994, 1, 15 (1): 71 79.

159. Giberti Fr. and Depression endogene. Evolut. Psychiat., 1965, 30, 1,97-110.

160. Gillesprie R.D. A text-book of psychiatry. London, 1941.

161. Gillesprie R.D. Hypochondria. London, 1929.

162. Gleaves D.H., Williamson D.A., Fuller R.D. Bulimia nervosa symptomatology and body image disturbance associated with distanct running and weight loss.// Br. J. Sports. Med., 1992, 9, 26 (3):157- 160.

163. Gryboski J.D. Eating disordes in inflammatory bowel disease.// Am. J. Gastroenterol., 1993, 2, 88 (2): 293 296.

164. Haller E. Eating disordes. A review and update.// West J. Med., 1992, 12, 157(6): 658-662.

165. Harl J.M. Hypochondrie. Encephale 1958; 47: 19 27.

166. Hepworth J. Qualitative analysis and eating disordes: discourse analytic research on anjrexia nervosa.// Int. J. Eat. Disord., 1994,3,15 (2): 179- 185.

167. Herzog B.D., Field A.E., Keller B.M. et all. Subtyping eating disordes: is it justified?// J.Am. Child adolesc. Psychiatry, vol. 35, 1996, 7, pp 928-936.

168. Herzog B.D., Hopkins J.D., Burns C.D. A follow-up study of 33 subdiagnostic eating disordered women.// Int. J. Eat. Disord., 1993,11,14(3): 261-267.

169. Herzog D.B., Field A.E., Keller B.M. et all. Subtyping eatinh disorders: is it justified?// J. Am. Child adolesc. Psychiatry, vol.35, 1996, 7, pp928 -936.

170. Hoffman L., Halmi K. Psychopharmacology in the treatment jf anorexia nervosa and bulimia nervosa.// Psychiatr. Clin. North Am., 1993, 12, 16(4): 767 778.

171. Hsu George L.K. The treatment of anorexia nervosa.// Am. J. у 143: 1986, 5, pp 575-581.

172. Irwin E.G. A focused overview of anorexia nervosa and bulimia: Part II. Challenges to the practice of psychiatric nursing.// Arch. Psychiatr. Nurs., 1993, 12, 7 (6): 347 352.

173. Jacoby G.E. Eating disorder and confession. Is there a cjrrelation between the type of eating disorder and specific religious affiliation?// Psychother. Psychosom. Med. Psychol., 1993, 2, 43 (2): 70-73.

174. Jarman F.C., Rickards W.S., Hudson I.L. Late adolescent outcome of early-onset anorexia nervosa.//J. Paediatr.Child.Health, 1991,8,27(4):221-227.

175. Kaye W.H., Weltzin Т.Е., Hsu L.K. et all. An open trial of fluoxetine in patients with anorexia nervosa.//J. Clin. Psychiatry, 1996, 11, 52(11):464^71.

176. Kenyon F.E. Hypochondriasis: a clinical study. Brit. J. Psychiat., 1964, 110, 478-488.

177. Krahn D.D., Kurth С., Demitrack M. et all. The relationship of dieting severity and bulimic behaviors to alcohol and other drug use in young women.// J. Subst. Abuse, 1992, 4 (4): 341 -353.

178. Krahn D.D., Rock C., Dechert R.E. et all. Changes in resting energy expenditure and body composition in anorexia nervosa during refeeding.// J. Am. Diet. Assoc., 1993, 4, 93 (4): 434 438.

179. Lacey J.H. Homogamy: the relationships and sexual partners of normal-weight bulimic women.// Br. J. Psychiaty, 1992, 11, 161: 638-642.

180. Ladee G.A. Hypochondriacal syndromes. Amsterdam, 1966, 424pp.

181. Lahiff M. Giving and taking constructive criticism.// Nurs. Stand., 1992,9- 10, 7 (2): 31 -34.

182. Lanceley C., Travers R. Anorexia nervosa: Forced feeding and the law.// Br. J. Psychiatry, 1993, 12, 163: 835.

183. Laraia M.T., Stuart G.W. Bulimia. A review of nutritional and health behaviors.// J. Child. Adolesc. Ment. Health Nurs. 1990, 7 -9, 3(3): 91 -97.

184. Lask В., Fosson A., Rolfe U. et all. Zinc deficiency and childhood-anorexia nervosa.//J. Clin. Psychiatry, 1999, 2, 54 (2): 63 66.

185. Lauer K. Transiton in adolescence and its potential relationship to bulimic eating and weight control patterns in women.// Holist. Nurs. Pract., 1990, 5, 4 (3): 8- 16.

186. Lee M.C., Lee S.H. Premenstrual tension syndrome with periodic bulimia nervosa: report of a case and review of the literature.// J. Formos. Med. Assoc., 1992, 7, 91 (7): 716 720.

187. Lee S. Male patients with anorexia nervosa.// Aust. N-Z. Psychiatry, 1993, 12, 27 (4): 708 709, 713 - 714, 717.

188. Lee S., Но T.P., Hsu L.K. Fat phobic and non-fat phobic anorexia nervosa: a comparative study of 70 Chinese patients in Hong-Kong.// Psychol. Med., 1997, 11, 23 (4): 999- 1017.

189. Leonhard K. Individual therapie und Prophylaxe der hysterische, anancastischen und sensohypochondrischen Neurosen. Wien, 1959.

190. Levine M.E. Depression, back pain and disk protrusion. Relationships and proposed psychopathological mechanism. Dis. Nerv. Syst., 1971, vol.32, N 1, pp. 41-45.

191. Marcus R.N., Katz J.L. Inpatient care of substance-abusing patient with a concomitant eating disorder.// I Iosp. Community Psychiatry, 1999, 1,41(1): 59-63.

192. Maroco-Muttini C. The father's role and dysorexia.// Minerva Psichiatr., 1993, 9, 34 (3): 159 162.

193. Mc Clain C.J., Stuart M.A., Vivian B. et all. Zinc status before and after zinc supplementation of eating disorder patients.// J. Am. Coll. Nutr., 1998, 12, 11 (6): 694 700.

194. McNamara K., Loveman C. Differences in family functioning among bulimics, repeat lieters, and nondieters.// J. Clin. Psychol. 1990, 7, 46 (4): 518-523.

195. Meades S. Suggested community psychiatric nursing interventions with clients suffering from anorexia nervosa and bulimia nervosa.// J. Adv. Nurs., 1996,3, 18 (3): 364-370.

196. Mehler P.S. Pros and cons of treating anorexia with parenteral nutrition.//J. Am. Diet. Assoc., 1993, 12, 93 (12): 1381.

197. Miller D.A., McCluskey-Fawcet K., Irving L.M. Correlates of bulimia nervosa: early family mealtime experiences.// Adolescence, 1993, Fall, 28 (111): 621 -635.

198. Miller M.D. Therapeutic effects of a near-death experience in anorexia nervosa.// Adolesc. Psychiatry, 1999, 19: 489 501.

199. Mitchell J.E., Pyle R., Eckert E.D. et all. Bulimia nervosa in overweight individuals.//! Nerv., Ment. Dis., 1990, 5, 178 (5): 324 -327.

200. Mitchell J.E., Pyle R., Eckert E.D. et all. The influence of prior alcohol and drug abuse problems on bulimia nervosa treatment outcome.//Addict. Behav., 1990, 15 (2): 169- 173.

201. Moreno A., Thelen M.H. Parental factors related to bulimia nervosa.// Addict. Behav., 1993, 11 12, 18 (6): 681 -689.

202. Mouren-Simeoni M.C., Fontanon M., Bouvard M.P., Dugas M. L'anorexie mentale chez l'enfant prepuber.// Can. J. Psychiatry, 1993, 2,38(1): 51 -55.

203. Noresh N., Apter A., Ishai J. et all. Abnormal Psychosocial Situations and eating disorders in Adolescence.// J. Am. Child adolesc. Psychiatry, 1996, 7, pp. 921 -927.

204. Parry-Jones W.L. Target weight in children and adolescents with anorexia nervosa.// Acta Paediatr. Scand. Suppl., 1991, 373: 82 -90.

205. Patchell R.A., Fellows H.A., Humphries L.L. Neurologic cjmplications of anorexia nervosa.// Acta Neurol. Scand., 1994, 2, 89(2): 111-116.

206. Pigott T.A., Altemus M., Rubenstein C.S. et all. Symptoms of eating disorders in patients with obsessive-compulsive disorder.// Am. J. Psychiatry, 1991, 11, 148 (11): 1552 1557.

207. Pirke K.M., Trimborn P., Platte P. et all. Average total energy expenditure in anorexia nervosa, bulimia nervosa, and healthy young women.// Biol. Psychiatry, 1991, 10, 30 (7): 711 -718.

208. Pope H.G.Jr., Mangweth В., Negrao A.B. et all. Childhood sexual abuse and bulimia nervosa: a comparison of American, Austrian and Brazilian women.// Am. J. Psychiatry, 1994, 5, 151 (5): 732 -737.

209. Rock C.L., Curran-Celentano J. Nutritional disorder of anorexia nervosa: a review.// Int. J. Eat. Disord., 1994, 3, 15 (2): 187-203.

210. Rorty M., Yager J., Rosotto E. Why and how do women recover from bulimia nervosa? The subjective appraisals of forty women recovered for a year or more.// Int. J. Disord., 1993, 11, 14 (3): 249 -260.

211. Rowston W.M., Lacey J.II. Stealing in bulimia nervosa.// Int. J. Soc. Psychiatry, 1992, 38 (4): 309-313.

212. Russel J.D., Mira M., Allen B.J. et all. Protein replation and treatment in anorexia nervosa.// Am. J. Clin. Nutr., 1994, 1, 59 (1): 98-102.

213. Sarles R.M. Transference-countertransference issues with adolescents: personal reflections.// Am. J. Psychother., 1994, 48 (1): 64-74.

214. Schepker R. The importance of school achievements in adolescents with anorectic disorders.// Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiatr., 1993,3,42(1): 8- 14.

215. Schmidt U., Jiwany A., Treasure J. A controlled study of alexithymia in eating disorders.// Compr. Psychiatry, 1993, 1 2, 34(1): 54-58.

216. Schmidt U., Slone G., Tiller J. et all. Childhood adversity and abult defence style in eating disorder patients-a controlled study.// Br. J. Med. Psychol., 1993, 12, 66 (Pt 4): 353 362.

217. Schmidt U., Tiller J., Treasure J. Setting the scene for eating disordes: childhood care, classificftion and cours of illness.// Psychol. Med., 1993, 8, 23 (3): 663 672.

218. Schmidt U., Tiller J., Treasure J. Setting the scene for eating disorders: childhood care, classification and cours of illness.// Psychol. Med., 1997, 8, 23 (3): 663-672.

219. Schwartz H.J. Association of bulimia with sexual abuse.// Am. J. Psychiatry, 1990, 7, 147 (7): 957.

220. Sharp C.W., Clark S.A., Dunan J.R. et all. Clinical presantation jf anorexia nervosa in males: 24 new cases.// Int. J. Eat Disord., 1994, 3, 15(2): 125- 134.

221. Shontz F.C. Body image and its disorders. Psychosomatic medicine. Current trends and clinical applications. New york, 1978: 150-161.

222. Siddiqui A., Ramsay В., Leonard J. The cutaneous signs of eating disorders.// Acta Derm. Venrrol. Stockh. 1994, 1, 74 (1): 68 69.

223. Spigset O. Bulimia nervosa and self-reported symptoms. A questionnaire study among 32 women with bulimia nervosa.// Tidsskr. Nor. Laegeforen, 1992, 10, 112 (26): 3306 3309.

224. Spigset O. Somatic and biochemical complications in bulimia.// Tidsskr. Nor. Laegeforen, 1990, 4, 110 (11): 1349 1353.

225. Stacher G., Abatzi-Wenzel T.A., Wiesnagrotzki S. et all. Gastric emptying, body weight and symptoms in primary anorexia nervosa. Long-term effects of cisapride.// Br. J. Psychiatry, 1993, 3, 162: 398-402.

226. Stalnacke B.M., Alenius G.M. Can hard training and low caloric intake induce and force anorectic behavior? Lakartidningen, 1992, 12, 89 (50): 4356-4358.

227. Steche W. Die Hypochondrie.// Nervose Angstzustande.- Berlin, 1908.-p.237-249.

228. Stekel W. The interpretation of dreams. New york, 1943.

229. Tamai H., Komaki G., Kubota S. et all. The clinical efficacy of 5-HTIA agonist, SM-3997, in the treatment of bulimia.// Int. Obes. 1990,3, 14(3): 289-292.

230. Torem M.S. The use of hypnosis with eating disorders.// Med., 1992, 10(4): 105- 118.

231. Того J., Salamero M., Martinez e. Assessment of sociocultural influences on the aesthetic body shape model in anorexia nervosa.// Acta Psychiatr. Scand., 1994, 3, 89 (3): 147- 151.

232. Touyz S.W., Kopec-Schrader E.M., Beumont P.J. Anorexia nervosa in males: a report of 12 cases.// Aust.-N.Z.J. Psychiatry, 1993, 9, 27 (3): 512-517.

233. Treasure J., Schmidt U., Troop N. et all. First step in managing bulimia nervosa: controlled trial of therapeutic manual.// BMJ, 1994, 3, 308 (6930): 686 689.

234. Tuiten A., Panhusen G., Everaerd W. The paradoxical nature of sexuality in anorexia nervosa.//J. Sex. Marital. Ther., 1993, 19 (4): 259-275.

235. Tury F., Gunther R., Szabo P. et all. Epidemiologic data on eating disorders in Hungary: recent results.//Orv. Hetil.,1994, 4, 135 (15): 787-791.

236. Ussery L.W., Prentice-Dunn S. Personality predictors of bulimic behavior and attitudes in males.//J. Clin. Psychol., 1992, 12, 46 (12):722-729.

237. Vaisman N., Wolfhart D., Sclan D. Vitamin A metabolism in plasma of normal and anorectic women.// Eur. J. Clin. Nutr., 1992, 12,46 (12):873-878.

238. Vaz-Leal F.J., Salcedo- Salcedo M.S. Personality disoders in patients with eating disoders: a controlled study.// Actas Luso. Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines, 1993, 9- 10, 21 (5): 168 187.

239. Vehler P.S., Weiner K.L. Anorexia nervosa and total parenteral nutrition.// Int. J. Eat. Disord., 1993, 11,14 (3): 297 304.

240. Waller G. Bulimic women's perceptions of interaction within their families.// Psychol. Rep., 1994, 2, 74 (1): 27 32.h

241. Waller G., Hamilton K., Rose N. et all. Sexual abuse and body-image distortion in the eating disorders.// Br. J. Clin. Psychol., 1993, 9, 32 (Pt 3): 350-352.

242. Weich S.L., Fairburn C.G. Sexual abuse and bulimia nervosa: three integrated case control comparisons.// Am. J. Psychiatry, 1994, 3, 151 (3): 402-407.

243. Wells L.A. et all. Pharmacologic treatment of eating disorders. Review of selected literature and recommendations.// Psychosom., 1995,28,9:470-479.

244. Weltzin Т.Е., Cameron J., Berga S. et all. Prediction of reproductive status in women with bulimia nervosa by past high weight.//Am. J. Psychiatry 1994, 1, 151 (1): 136- 138.

245. Weltzin Т.Е., Fernstrom M. H., Hansen D. et all. Abnormal caloric requirements for weight maintenance in patients with anorexia and bulimia nervosa.// Am. J. Psychiatry 1991, 12, 148 (12): 1675 -1682.

246. Wilcox J. A. Fluoxetine and bulimia.// J. Psychoactive Drugs, 1990, 1 -3, 22(1): 81 -82.

247. Wilson G.T., Walsh B.T. Eating disorders in the DSM-IV.// J. Abnormal Psychol., 1991, 8, 100 (3): 362-365.

248. Woller G. Childhood sexual abuse and borderline personality disorder in eating disordes.// Child. Abuse Negl., 1994, 1, 18 (1): 97-101.

249. Wood A. Pharmacotherapy of bulimia nervosa-experience with fluoxetine.// Int. Clin. Psychopharmacol., 1993, 8 (4): 295-299.

250. Zamboni R., Larach V., Poblete M. et all. Dorsomedial thalamotomy as a treatment for terminal anorexia: a report of two cases.// Acta. Nturohir. Suppl. Wien, 1993, 58: 34 35.