Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности доманифестного периода нервной анорексии

Актуальность проблемы. Нервная анорексия — патология, развивающаяся преимущественно у лиц женского пола в пубертатном или юношеском возрасте, характеризуется сознательным ограничением в еде или отказом от нее в связи с идеями о мнимой или резко переоцениваемой избыточной массе.тела (М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов, 1986; Г.Е. Сухарева, 1974; Bruch Н., 1976; Crisp А.Н.^ Norton К., Gowers S et all, 1991), которые можно квалифицировать как дисморфофобию - дисморфо-манию. При этом идеи физического недостатка носят навязчивый, сверхценный или бредовой характер, сочетаясь с депрессией, идеями отношения и активным стремлением к исправлению своего мнимого изъяна (Коркина М.В, 1963; Личко А.Е. 1985; Ковалев В.В. 1996; Garfinkel Р., 1982, Кауе W.H., 2004), что сопровождается развитием тяжелых вторичных сомато-эндокринных нарушений, вплоть до глубокой кахексии с возможным летальным исходом. На этом фоне у части больных возникал непреодолимый голод с поглощением больших объемов пищи без чувства насыщения - так называемая булимия, за чем следовала борьба с перееданием (рвота, прием слабительных и т.п.). В связи с диссимуляцией истинных причин заболевания больные длительное время (до 6-8 лет) обращаются к различным специалистам: эндокринологам, гинекологам, гастроэнтерологам, терапевтам, невропатологам. Родители показывают их экстрасенсам, знахарям. Как правило, под наблюдением психиатров они оказываются уже на стадии выраженной кахексии.

Согласно МКБ-10, нервная анорексия квалифицируются как самостоятельное расстройство (собственно нервная анорексия - (F 50.0)), в то время как нервная булимия (F 50.2) представляет собой синдром, который может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии, разделяя с ней общие психопатологические признаки (постоянная озабоченность размерами и массой тела, самопроизвольное вызывание рвоты).

1-5

Нозологически нервная анорексия может представлять собой особый вариант пограничной психической патологии или являться синдромом шизофренического процесса. Ряд авторов рассматривают нервную анорек-сии в качестве самостоятельного психосоматического заболевания, возникающего главным образом в пубертатном возрасте (Ковалев В.В., 1995, МариловВ.В., 2004).

В последнее время пристальное внимание уделяется проблеме ко-морбидности нервной анорексии с другими видам психической патологии: обсессивно-компульсивными (Palmer N., 1939; Saxena S., 1998) и аффективными расстройствами (Wullf М., 1932; Kendler К et al, 1991; Espina А., 2004), психопатиями и акцентуациями (Russell, G.F., 1992; Saxena S., 1998; Herzog, D. В., 1996; Christopher G., 2001; Grillo C., 2003; Rastam M., 2003).

Многие исследователи отводят определённую роль в генезе нервной анорексии наследственным (215, 306, 307) и психогенным факторам (70, 84, 200, 251), в частности, особенностям воспитания и эмоциональной де-привации, а также «приобретенному предрасположению», связанному с внутриутробными и ранними постнатальными экзогенно-органическими и инфекционными повреждениями головного мозга (37, 84, 303).

Причина нервной анорексии сложна и представляет собой переплетение двух факторов - социального (психогенного) и биологического (эндогенного - преморбидная сенситивная личность по Личко А.Е., 1985).

Многолетние исследования больных нервной анорексией сотрудниками кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН также свидетельствуют о том, что различные психические » поведенческие нарушения у больных нервной анорексией начинаются, как правило, в детском и пре-пубертатном возрасте, нередко задолго до появления симптоматики собственно нервной анорексии.

Актуальность изучения проблемы нервной анорексии обусловлена частотой и ростом данной патологии за последние десятилетия, трудностями лечения этого типичного для пубертатного и юношеского возраста страдания, значительным патоморфозом нервной анорексии в виде более раннего его начала и существенного увеличения булимической симптоматики:

Раннее выявление факторов риска, определение диагностических и прогностических критериев нервной анорексии на доманифестном этапе имеет большое теоретическое и практическое значение для детско-подростковой психиатрии в связи с возможностью своевременной профилактики и лечения такого типичного для подросткового и юношеского возраста, труднокурабельного заболевания, как нервная анорексия, а также медико-социальной реабилитации больных.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования было комплексное изучение особенностей доманифестного периода нервной анорексии.

В соответствии с целью в задачи исследования входили:

1. Установить частоту наследственной семейной отягощенности психическими заболеваниями, а также личностных аномалий у больных и их родителей.

2. Изучить частоту патологии беременности и родов, ранних экзогенных вредностей, резидуально-органических, невропатических и вегетативных расстройств до развития заболевания нервной анорексией.

3. Выявить преобладающие преморбидные личностные характеристики больных с учетом роли конституционально-генетических факторов, семейного микроклимата и особенностей воспитания.

4. Изучить особенности психических нарушений у больных на доманифестном этапе нервной анорексии и их корреляции с особенностями личности больных и нозологической принадлежностью нервной анорексии.

5. Изучить роль психотравмирующих факторов, способствующих развитию нервной анорексии.

Научная новизна. Впервые в условиях психиатрического стационара и амбулаторных условиях на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН проведено комплексное клинико-анамнестическое исследование доманифестного периода нервной анорексии, дополненное результатами исследования соматического и неврологического статуса, экспериментально-психологического и клинико-психопатологического исследований.

- дана характеристика основных клинических проявлений психических, личностных, поведенческих, соматических и полоролевых расстройств у больных нервной анорексией на доманифестном этапе болезни с учётом специфики психопатологии детского и подросткового возраста. Проведена их корреляция с особенностями течения нервной анорексии. Показано влияние врожденной невропатической и резидуально-органической симптоматики на развитие психических расстройств при нервной анорексии.

- впервые на большом клиническом материале изучены биологические и социально-психологические факторы, включая особенности семейного микроклимата и воспитания, участвующие в формировании психических расстройств у данной группы больных в доманифестном периоде заболевания.

- выявлены и изучены психогенные факторы, способствующие развитию нервной анорексии.

- проанализированы характер и роль преморбидных конституциок нально-генетических факторов, личностных и психических расстройств, возникающих в доманифестном периоде нервной анорексии.

- в результате проведенного комплексного клинико-анамнестического исследования выявлена высокая частота наследственной семейной отяго-щенности психическими заболеваниями и личностными аномалиями среди ближайших родственников больных.

- полученные данные свидетельствуют о том, что нервная анорексия всегда развивается на основе уже имеющейся психической патологии, (врожденных и приобретенных расстройств личности, шизофрении и аффективных расстройств), возникающей и формирующейся, как правило, в детском и пубертатном возрасте задолго до появления симптоматики собч ственно нервной анорексии. Иными словами независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии имеет место доманифестный относительно собственно нервной анорексии период.

Практическая значимость работы.

1. Полученные данные позволяют более дифференцированно подходить к анализу клинической картины нервной анорексии, выбору лечебных мероприятий и определению клинического прогноза при данном заболевании.

2. Выявлены дополнительные дифференциально-диагностические критерии, имеющие практическое значение для определения нозологической принадлежности нервной анорексии.

3. С целью облегчения получения и сравнения данных у больных нервной анорексией была создана специально разработанная карта сбора и учета информации.

4. Имеющиеся данные способствуют совершенствованию организации психиатрической помощи подростково-юношеской возрастной группе с пограничной и эндогенной психической патологией.

5. Проведенное клинико-анамнестическое исследование доманифе-стного периода в группе больных нервной анорексией служит предпосылкой обеспечения преемственности в работе детских, подростковых и взрослых психиатров в целях своевременной диагностики и предупреждения психических расстройств у данной группы больных.

6. Результаты исследования представляют практический интерес не только для психиатров и педиатров, но и для врачей других специальностей (терапевтов, кардиологов, гинекологов, эндокринологов), нередко встречающихся с проявлениями данной патологии для своевременной диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Нервная анорексия всегда развивается на основе уже имеющейся психической патологии (врожденных и приобретенных расстройств личности, аффективных расстройств и шизофрении).

2. Различные варианты резидуально-органических и невропатических расстройств с первых лет жизни отмечаются у большинства (86 %) больных нервной анорексией, имеют тенденцию к реактивации симптоматики во всех критических возрастных периодах жизни больных, достигают максимальной выраженности в период полового созревания и являются одним из ведущих факторов в формировании мотивов ано-ректического поведения.

3. В основе психических расстройств у больных нервной анорексией тесно переплетены биологические и социальные факторы при определяющей роли последних.

Выводы. к

1. Комплексное исследование больных нервной анорексией выявило важное влияние конституционально-генетических факторов, патологии беременности и родов (55%), ранних экзогенных патогенных вредностей (45%), основных типов неправильного воспитания, неблагоприятных особенностей семейного микроклимата на развитие нервной анорексии.

2. Подтверждена высокая частота наследственной семейной отяго-щенности психическими заболеваниями (24%), алкоголизмом (29%), нервной анорексией (8%), а также накопление психопатических личностных аномалий, преимущественно возбудимого и тревожного типа среди ближайших родственников больных.

3. У большинства больных (82%) в доманифестном периоде развиваются и претерпевают изменения типичные психопатические черты характера, свидетельствующие о развитии врожденных либо формировании приобретенных расстройств личности.

4. К особенностям доманифестного периода у 45% больных относятся очерченные циклотимоподобные субдепрессивные и гипоманиакальные приступы с отчетливой сезонностью.

5. Нозологически нервная анорексия представляла собой самостоятельное заболевание из группы нарушений пищевого поведения по МКБ-10 (68%), либо являлась синдромом в рамках эндогенных заболеваний (32%>), при этом у 18% больных начало эндогенного заболевания приходилось на ранний детский возраст.

6. Психические нарушения в доманифестном периоде нервной анорексии представлены преимущественными синдромами детского и подросткового возраста, а также астеническим, депрессивным, обсессивно-фобическим, истерическим синдромами, неврозоподобными и психопато-подобными нарушениями на фоне резидуально-органических пограничных нервно-психических нарушений, эндогенной патологии и формирующихся конституциональных и приобретенных расстройств личности.

148

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нервная анорексия (anorexia nervosa) - заболевание, возникающее преимущественно у лиц женского пола пубертатного и юношеского возраста и выражается в сознательном, стойком стремлении к похуданию, нередко достигающему выраженной кахексии с возможным летальным исходом. Мотивом такого поведения, обычно тщательно диссимулируемого, является болезненная убежденность в излишней полноте всего тела или отдельных его частей. (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986).

Клинико-социальная значимость проблемы определяется тем, что это заболевание нередко приобретает хроническое течение и приводит к инвалидизации, при этом психические нарушения осложняются другими медицинскими проблемами, такими как снижение иммунитета к инфекциям, остеопороз, почечная недостаточность, др., что существенно сказывается на качестве жизни этих больных.

Перспектива для здравоохранения также даёт поводы для беспокойства. Как заболевание, начинающееся в подростковом и юношеском возрасте, часто хронизирующееся и требующее повторных госпитализаций, нервная анорексия представляет собой значительное финансовое бремя для общества.

Многолетние исследования больных нервной анорексией сотрудниками кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН и другими авторами свидетельствуют о том, что различные психические и поведенческие нарушения у больных нервной анорексией начинаются, как правило, в детском и препубертатном возрасте, нередко задолго до появления симптоматики собственно нервной анорексии. Иными словами независимо от нозологической принадлежности данного заболевания имеет место до-манифестный относительно собственно нервной анорексии.период;

Вместе с тем, до настоящего времени не проводилось специальных исследований клинических проявлений психических, личностных, поведенческих, соматических и полоролевых расстройств на доманифестном этапе нервной анорексии с учётом специфики психопатологии детского и подросткового возраста, их корреляции. с особенностями; течения заболевания: Также не. изучалось влияние ранней невропатической и. резидуаль-но-органической симптоматики, биологических и социально-психологических факторов, включая особенности семейного микроклимата и воспитания, участвующих в формировании психических, расстройств у данной группы больных в доманифестном периоде заболевания.

Исходя из этого, была сформулирована цель настоящего исследования: комплексное изучение особенностей доманифестного периода нервной анорексии.

В соответствии с целью и задачами исследования в период с 1996 по 2004 гг. было комплексно обследовано 100 больных нервной анорексией и булимией, обратившихся на кафедру психиатрии и медицинской психологии РУДН. Все больные были женского пола. Вбзраст больных на момент первичного обращения составлял: до 15 лет - 9 человек, 15-20 лет — 40, 2025 лет - 43, старше 25 лет - 8 пациентов. Диагноз нервной анорексии ставился на основании критериев МКБ-10 (1998г), при этом, нозологически на момент обращения: нервная анорексшг представляла собой : самостоятельное заболевание из группы нарушений- пищевого поведения (68% больных), либо являлась синдромом в рамках эндогенного заболевания (у 32% больных). ' • • .

Нервная анорексия рестриктивного типа выявлена в 42% случаев, нервная анорексия с булимическими проявлениями - в 58%. Средняя продолжительность ограничений в еде у больных исследованной группы составила 2,7 года. Наследственная отягощенность эндогенными заболеваниями отмечалась у 24% больных, алкоголизмом у 29%, нервной анорексии родителей или сибсов в 8% случаев. Средний возраст начала менструаций у больных в исследуемой группе составлял 12,8±0,15 лет.

Большинство больных (59%) прибегали к активной коррекции массы тела с целью исправления «недостатка» своей внешности, заслужить одобрение сверстников. У 10% больных, при наличии дисморфофобической фабулы переживаний, отказу от еды способствовали: соматоформная дисфункция нижних отделов желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженного кишечника) или мочеполовых органов (5 случая), либо психогенные рвоты (5 случаев). У 32% больных одной из причин, способствовавших началу ограничений в еде, был мотив «оздоровления» организма, «очищения от шлаков», радикальное вегетарианство, религиозные мотивы, сочетавшиеся со сверхценными или бредовыми идеями психического и физического самоусовершенствования, признаками поражения сомато-психической сферы (явлениями сенсоипохондрии, сопряженными с дис-морфофобией), у 7% больных, нервная анорексия встречалась в структуре синдрома отказа от пола, транссексуализма.

Заболевание начиналось либо в детском (до 12 лет) - у 30%, либо в подростковом и юношеском возрасте - у 55% больных, либо старше 20 лет - у 5% больных. У 47% больных при обращении на кафедру была кахексия, у 34% сниженный вес, у 19% больных вес был равным премор-бидному или несколько превышал его. Вторичные сомато-эндокринные нарушения разной степени тяжести выявлялись у всех обследованных больных.

Все больные были изучены комплексно. Основным методами исслеъ дования являлся клинико-анамнестический. Все полученные данные регистрировались в специально разработанной стандартизированной карте к обследования.

На основании собранного анамнеза, расспроса самих больных, их родителей и родственников, у родителей больных наиболее часто отмечались следующие характерологические личностные особенности: гиперсоциальность, доминантность, эгоцентризм, сенситивность, тревожность, возбудимость, ригидность, необщительность. При сравнении личностных черт родителей было отмечено явное преобладание: у матерей'больных -сенситивности^ (р<=0.001, X — 4;77), тревожности (р<=0.001, X = 5,06), гиперсоциальности (р<=0.001, I = 6,83); у отцов:,эгоцентризм (р<=0.05, I = 2,71), ригидность (р<=0.001, X - 5,81) повышенная возбудимость, несдержанность (р<=0.001, X - 5,46) без достоверных различий в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии.

При сравнении нозологических групп по наследственной отягощен-ности было достоверно установлено преобладание: при синдроме нервной анорексии - отягощенности алкоголизмом (р<0.001,1 = 4,9), нервной ано-рексией (р<0.05,1 = 2,69), эндогенными заболеваниями (р<0.001,1 = 10,51), в последнем случае достоверно чаще - по материнской линии (р<0.001,1 = 4,98).

Патология беременности и родов была выявлена у матерей 55% больных. При сравнении нозологических групп по наиболее значимым патологическим факторам беременности и родов, при синдроме нервной анорексии преобладали: наложение акушерских щипцов (12,5% и 1,5% соответственно), асфиксия плода в родах (12,5% и 4,4%), переношенная* беременность (15,6% и 7,6%), поздняя беременность (15,6% и 5,9%), избыточный вес плода (9,4% и 4,4%), внутриутробная гипоксия плода (5,8%), врожденные пороки развития (18,8% и 8,8%), инфекции новорожденных

6,3% и 2,9%). Суммарная патология беременности и периода родов по перечисленным факторам существенно преобладала в группе больных с синдромом нервной анорексии (р<=0.001,1 = 4,91). Экзогенные вредности отмечались у 45% больных, при этом в группе больных нервной анорексии пограничной этиологии преобладали черепно-мозговые травмы (р<0.05, X = 2,2).

В детском возрасте у большинства больных (86%) отмечались пограничные психические расстройства, описываемые как невропатический (неспецифический церебрально-органический) синдром, (Г.Е. Сухарева, 1974; В.В. Ковалев, 1995). Наибольший удельный вес имели: нарушения и задержки развития' общей и тонкой моторики (69%), плохая- переносимость жары (52%), повышенная общая и аффективная возбудимость (46%), вестибулярные расстройства (38%), нарушения сна (36%), задержка становления моторных навыков (22%), функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (21%) вегетативно-сосудистая дистония и соматическая ослабленность (19%). Задержки развития речевых навыков в исследуемой группе больных встречались у 14%) детей, психомоторные нарушения типа энуреза, энкопреза, тиков, частого мигания и заикания - у 8%, аффективно-респираторные приступы у 5%, судорожные пароксизмы у 4% больных в детском возрасте.

При сравнении нозологических групп по частоте и выраженности симптомов невропатии у больных с синдромом нервной анорексии в до-манифестном периоде достоверно чаще отмечались нарушения аппетита (р<=0.005, I = 3,34) и задержки развития моторных навыков (р<0.001, 1 = 4,86), а при нервной анорексии в структуре пограничной патологии - общая возбудимость (р<=0.005, I = 3,37). По совокупности проявлений невропатического синдрома в раннем возрасте высокая (при наличии 5 и более признаков) и умеренная (менее 5 симптомов) невропатическая отяго-щенность была отмечена у 36 (41.9%) и 50 (58.1%) больных соответственно. На основании приведенных выше количественных характеристик невропатических проявлений и клинико-анамнестических данных были выделены 2 типа динамики невропатических расстройств - с превалированием признаков регредиентной возрастной динамики у 62 больных и низкой компенсации при сохранении указанных нарушений, преимущественно в виде болевых симптомов (головных, абдоминальных болей), клинических проявлений вегетативных дисфункций, функциональных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта до начала нервной анорексии у 24 больных.

В 62% наблюдений происходила компенсация невропатических про- -явлений, выражавшаяся в частичном или полном исчезновении астенической и вегетативной симптоматики, включении детей в учебный процесс. При поступлении в стационар у 34 обследованных больных с невропатическим синдромом в анамнезе отмечались признаки компенсированной гидроцефалии, расширение желудочков мозга, дезорганизованный тип ЭЭГ, реже - признаки пароксизмальной активности и преходящие расстройства сенсорного синтеза в виде нарушений схемы тела. Вместе с тем, в большинстве наблюдений, несмотря на регредиентную динамику невропатической симптоматики, в возрастных кризисных периодах отчетливо просматривались признаки декомпенсации, достигавшие максимальной выраженности в пубертатном возрасте, проявлявшиеся астенизацией, нарушенным поведением, соматизацией психических расстройств и способствовавшие ипохондрической фиксации больных, являясь при этом одним из ведущих факторов в формировании мотивов аноректического поведения.

Резидуально-органические нервно-психические расстройства, при установленной этиологической роли факторов^, вызывающих поражения развивающегося головного мозга антенатально, перинатально, а также в первые годы жизни, как последствие сепсиса, церебральных осложнений инфекций, тяжелых ушибов и сотрясений головного мозга в виде невропатического, астеноадинамического и гипердинамического синдромов, исте-роформных (аффективно-моторных и аффективно-вегетативных) приступов, неврозоподобных страхов, психопатоподобных .нарушений были отмечены у 21% больных. У этих детей в дошкольном возрасте, наряду с неспецифическими проявлениями невропатического синдрома,, имевшего при- ряде общих психопатологических особенностей большую выраженность и тенденцию к низкой компенсации, нервно-психические нарушения развивались в рамках резидуально-органических расстройств и включали в себя симптомы астеноадинамического и гипердинамического синдромов в виде системных невротических и неврозоподобных двигательных нарушений, органических психопатоподобных расстройств, более очерченная клиническая форма которых выступала в школьном возрасте в виде импульсивности, склонности к конфликтам и дракам, истероформным реакциям, депрессивно-дистимических, астеноадинамических и астеноапати-ческих неврозоподобных состояниях и гипоталамических симптомах, лежавших в основе формирования расстройств личности тревожного и завич симого типов у 12 больных, в динамике формирования диссоциального, истерического, и эмоционально неустойчивого расстройства личности импульсивного типа - у 9 больных.

У обследованных больных было отмечено отрицательное действие острых и хронических средовых факторов на формирование характера и личности, способствовавших ипохондрической фиксации, депрессивному сдвигу настроения. У подавляющего большинства больных (91%) были отмечены неправильные условия воспитания. Воспитание с недостаточной ролью отца, дефицитом общения с ним или его фактическим отсутствием имело место в 63% случаев, воспитание в неполной семье - в 33%, одностороннее преобладание (доминирование) в воспитании одного из взрослых - в 86%, конфликтный фон семейных отношений в 46%, драки или избиение одного из.супругов в 12%,.применение угроз и систематических физических наказаний по отношению к детям в 9%. Контрастные условия воспитания были отмечены у 32% больных. Преобладало воспитание в условиях доминирующей гиперпротекции. (в 44%случаев), реже отмечались следующие типы неправильного воспитания: в условиях повышенной моральной ответственности, атмосфере культа болезни, гипопротекции, потворствующая гиперпротекция, эмоционального; отвержения по типу «золушки». При анализе особенностей воспитаниями семейных отношений во всех группах больных отмечалось существенное преобладание неправильных типов воспитания. без статистически достоверных различий в зависимости от нозологической- принадлежности заболевания за исключением большей (вдвое)) частоты эмоционального отвержения и жестокого обращения со стороны родителей, в группе больных с синдромом нервной анорексии по сравнению с. самостоятельным заболеванием. (р<=0:005; I = 2,89). .

В семьях больных часто имели место неблагоприятные социально-психологические факторы: смена места жительства и жизненного уклада -в 23 случаях, переход в другие школы с неполной адаптацией в новом коллективе - в 18 случаях. Тяжелые хронические заболевания родителей (11), самих больных (9) а также проживающих совместно с больными родственников (9) имели место в семьях 29% больных, 5 больных подверглись изнасилованиям. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия были отмечены, крайнее материальное неблагополучие - в 10% семей.

Вместе с тем, вышеперечисленные события не ассоциировались большинством больных и их родителей ни с нервной анорексией, ни, с предшествующими её развитию постепенными изменениями. .Провоцирующую роль психотравмирующих факторов, «озвученных» самими больными выполняли,, как правило, индивидуально значимые психические травмы или трудно переносимые ситуации.

При исследовании особенностей доманифестного периода нервной анорексии особое внимание уделялось изучению аффективных расстройств. Боязливость, склонность к страхам, разного рода опасениям, являясь отражением зарождающейся тревожности, мнительности отмечалась у 67% больных, претерпела в дальнейшем трансформацию в «магическую» настроенность с развитием особого рода «интуиции» у 40% больных, - они могли «предвидеть» хорошие или плохие события на основании «внезапных предчувствий», связанных с колебаниями настроения, появлением немотивированной тревоги или эйфории, «летучих» маний. У 30% больных в детском возрасте отмечались страхи. Содержание наиболее ранних эпизодов (до 6-ти лет) характеризовалось монотематичностью, ипохондрической фабулой в форме страха за жизнь или здоровье родителей, переживание ситуации сиротства и одиночества; имели малопонятное содержание в виде страха «летающей женщины», «зеленого человека», красных пальцев», нападения маньяка, чудовищ, острых предметов громк ких звуков, тревожной музыки, боя курантов, страх собственной смерти или смерти родителей, заражения смертельным заболеванием, еды, преследования мертвых, недифференцированный страх — 5 случаев.

У 45% обследованных больных, с возраста 9-11 лет, реже - с дошкольного возраста отмечались достаточно очерченные субдепрессивные и гипоманиакальные состояния с отчетливой сезонностью, при этом у 23% аффективные расстройства исчерпывались депрессивными симптомами, у 19% - носили биполярный характер, в 3% отмечались только гипоманиакальные состояния. В большинстве елучаев аффективные нарушения в структуре биполярных расстройств начинались с депрессивных симптомов, а отчетливые гипоманиакальные эпизоды отмечались позднее, как правило, в препубертатном периоде. Аффективные нарушения имели разнообразную продолжительность: от 1—2 недель до нескольких месяцев. Аффективные расстройства в доманифестном периоде нервной анорексии достоверно чаще имели место у больных с синдромом нервной анорексии (р<=0.001, I = 10,89). По сравнению с больными нервной анорексией в структуре пограничной патологии у них существенно чаще встречались монополярные депрессивные и маниакальные состояния (р<=0.001, I = 5,85), в то же время биполярные эпизоды встречались с одинаковой частотой. Вместе с тем, у всех больных отмечалось увеличение длительности, утяжеление аффективных нарушений по мере приближения к пубертатному возрасту. В большинстве случаев нервная анорексия в виде синдрома или самостоятельного заболевания у больных исследуемой группы возникала на измененном аффективном фоне: в структуре депрессивных состояний - у 82%, на фоне повышенного настроения - у 18% больных.

В процессе проведенного анализа были выявлены и другие особенности доманифестного периода нервной анорексии. Половое созревание у больных с синдромом нервной анорексии достоверно чаще происходило в ускоренные (10-11 лет) сроки (р<0.05,1 = 2,56) й реже - в нормальные сроки (р<0.05,1 = 2,33). Полоролевые нарушения в виде игрового предпочтения компаний противоположного пола и типа поведения были отмечены у 21%, мужского типа одежды, стрижки - у 12% больных. У части больных исследуемой группы (7%), психосексуальные нарушения сохранялись до момента госпитализации и выражались в синдроме отказа от пола или транссексуализма. Положительно отнеслись к становлению менструаций 70% больных, безразлично - 12%, в целом отрицательно - 10%, крайне негативно - 7%. Наибольшая частота полоролевых и психосексуальных рас> » стройств была выявлена у больных с синдромом нервной анорексии (р<=0.001, г = 9,07).

Синдром патологического'фантазирования имел место у 16% больных, достоверно чаще (р<=0.001, I = 4,53) встречался в группе больных нервной анорексией в рамках эндогенной патологии, как правило, при шизофрении с началом в раннем детском возрасте.

Повышенная общая (двигательная и аффективная) возбудимость в дошкольном возрасте отмечалась у 43%, низкая - у 57% больных. Ригидность, упрямство, требовательность, отмечались у 44% детей, импульсивность - у 40%, частые конфликты - у 35%, драки со сверстниками - у 19% детей. Доминирование в коллективе, стремление к лидерству, зафиксировано у 38%, педантизм, аккуратность, правильность, приверженность строго определенному распорядку дня у 39%, сенситивность у 38%) больных. Опережающее интеллектуальное развитие с ранним появлением фразовой речи, приобретением навыков .чтения, письма было отмечено у 23%, при этом достоверно чаще встречалось в группе больных с синдромом нервной анорексии (р<0.05,1 - 2,20).

Анализ анамнестических данных и динамики развития- личности больных с учетом возрастного изоморфоза позволил выделить следующие основные преморбидные типы личностных расстройств (в соответствии с критериями МКБ-10): эмоционально-неустойчивого типа - у 21% больной, (из них пограничного типа - у 15%, импульсивного - у 6% больных), истерического типа - у 17%, ананкастного - у 14%, тревожного - у 12%, зависимого - у 8%, диссоциального - у 5% больных. Аутистические (шизоидные) личностные нарушения различного генеза отмечались у 23% больных, при этом у 5% больных эти особенности могли быть отнесены к начальным симптомам нарушенного развития, свойственного сензитив-ным шизоидным личностям, складывались в картину детской малопрогре-диентной шизофрении в 18% случаев. Акцентукрованные и психопатические особенности личности у большинства больных носили амальгамный характер, в связи с этим диагноз расстройства личности, как правило, устанавливался-на основе доминирующего радикала. Учитывая эти особенности, все больные, кроме случаев ранней детской шизофрении, были разделены на 2 подгруппы по преобладанию возбудимых (43) и тормозимых (39) личностных нарушений. У 32% больных синдром нервной анорексии развивался в структуре эндогенных4 заболеваний с началом в детском и подростковом возрасте. Преморбидно у больных данной группы с началом заболевания в подростковом возрасте (12) преобладали личностные особенности, соответствующие истерическому и эмоционально-неустойчивому расстройствам личности. У 18 больных с началом шизофренического процесса в дошкольном возрасте, при высокой семейной отя-гощенности шизофренией и шизоидными чертами у ближайших родственников, экзогенными вредностями и тяжелой патологией беременности и родов, заболевание манифестировало неврозо- и психопатоподобными к расстройствами, патологическими играми, влечениями, страхами, сверхценными образованиями, рудиментарными параноидными состояниями и приближающимися к ним синдромами патологического фантазирования, симптомами, близкими к деперсонализационным расстройствам, а также в наибольшей степени отмечалась задержка моторного развития, характеризовавшаяся общей двигательной скованностью, неловкостью, неуклюжестью, контрастировавшая с опережающим развитием фразовой речи, интеллектуальных интересов и навыков чтения. Весь описанный комплекс дисфункций психофизического развития развертывался на фоне общей дефицитарности психической деятельности — нивелированности эмоционально-волевых реакций, слабости коммуникативных в виде отсутствия эмоционального контакта с матерью, либо симбиотической зависимости от неё.

Однако, несмотря на то, что в большинстве наблюдений начало болезни приходилось на детский возраст и продолжительность заболевания была значительна, у большинства больных не развивался грубый дефект личности. Формальные способности, в частности интеллект и память, повреждались незначительно, все больные хорошо успевали в школе, успешно поступали в ВУЗы, хотя учились в целом неравномерно, проявляя гипертрофированный интерес к одним и игнорируя другие предметы.

При сравнении нозологических групп по особенностям патологического пищевого поведения на инициальном этапе нервной анорексии и этапе активной коррекции массы тела, оказалось, в группе с синдромом нервной анорексии имели место следующие особенности: достоверно чаще (р<0.01) преобладали мотивы «оздоровления» организма, «очищения от шлаков», радикальное вегетарианство, религиозные мотивы, сочетавшиеся со сверхценными или бредовыми идеями психического и физического самоусовершенствования, приближавшиеся по степени разработки идей и охваченности к синдрому метафизической интоксикации, входили в структуру синдрома транссексуализма или отказа от пола. Средняя длительность рестриктивного и булимического этапов нервной анорексии отличалась большей продолжительностью в группе больных с синдромом нервной анорексии (3 и 3,4 года в первой и 2,1 и 2,9 года). При выборе способов похудания больные с синдромом нервной анорексии достоверно чаще отдавали предпочтение использованию очистительных клизм (8 случаев, р< 0.005, I = 3,02). На булимическом этапе заболевания достоверно чаще (р<0.001) у этих больных искусственно вызываемая рвота приобретала характера патологического влечения - вомитомании (18 случаев, I = 4,07), больные проделывали многократное промывание желудка «до чистой воды» (13 случаев, I = 3,40).

Таким образом, изучение доманифестного периода нервной анорексии позволяет более дифференцированно подходить к анализу клинической картины нервной анорексии, выбору лечебных мероприятий и определению клинического прогноза при данном заболевании. Специально разработанная карта сбора и учета информации облегчает получение и сравнение данных у больных нервной анорексией. Проведенное клинико-анамнестическое исследование доманифестного периода нервной анорексией служит предпосылкой обеспечения преемственности в работе детских, подростковых и взрослых психиатров в целях своевременной диагностики и предупреждения психических расстройств у данной группы больных. Результаты исследования представляют практический интерес не V только для психиатров и педиатров, но и для врачей других специальностей (терапевтов, кардиологов, гинекологов, эндокринологов), нередко встречающихся с проявлениями данной патологии для своевременной диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных.