Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности пищевого поведения и диетотерапии у больных нервной анорексией

На правах рукописи

Ашурова Гилана Шамильевна

Особенности пищевого поведения и диетотерапии у больных нервной анорексией

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководители:

доктор медицинских наук, профессор |М.А. Цивилько|

кандидат медицинских наук, доцент А.Б. Брюхин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Зайцев

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Ромасенко

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится_2004г. в часов на заседании

диссертационного совета К 212.203.14 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д.1, к.1, кафедра детских болезней РУДН.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо- Маклая, д.6)

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Пушко

Актуальность проблемы Нервная анорексия- патология, развивающаяся чаще у девушек подросткового и юношеского возраста,.и заключающаяся в недовольстве собственной внешностью в связи. с убежденностью в наличии чрезмерной полноты и стремлением к коррекции фигуры путем ограничения в еде в сочетании; с интенсивной физической нагрузкой. (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Сухарева Г.Е., 1974; Bruch H., 1978; Crisp А.Н., 1980). Динамика. нервной анорексии может характеризоваться появлением, а в дальнейшем и усилением булимической симптоматики в виде наступления периодов сильного чувства голода, невозможности насыщения, результатом чего является возникновение приступов переедания, нередко сопровождающихся вызыванием рвоты (Кислова Е.К.,1991;Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Баринов А.М., 1982; Карапетян. Э.Э., 1974; Russel G.F.M., 1985; Hsu George L.K., 1986; Beuraont PJ.V., Russel J.D., Touyz S.W., 1993).

Актуальность изучения нервной анорексии определяется ее большой распространенностью и значительным ростом заболеваемости, особенно в последние годы, трудностями лечения и реабилитации больных, а также определенным патоморфозом данной патологии, который проявляется в учащении ее наиболее тяжело- протекающего, малокурабельного булимического варианта, существенно снижающего уровень социально-трудовой адаптации (Марилов В.В., 1974; Коркина М.В., Цивилько М.А. и др., 1991; Брюхин А.Е.,1997; Yager J., et all., 1987; Garner D., 1993; Beumont PJ.V. et all., 1993; Herzog D.B. et all., 1992): Поскольку дезадаптация, вплоть до инвалидизации, происходит в молодом активном возрасте, что обусловлено прежде всего особенностями клинической картины болезни в виде сочетания психических и тяжелых сомато-эндокринных расстройств, разработка адекватных методов лечения и реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения остается чрезвычайно значимой до настоящего времени.

По данным многих исследователей (Grinspoon S.K.,1999; R. E. Kreipe, 2000; P. S. Powers , 1996; Lucas A.R., Huse D.M., 1994; Коркина М.В., Цивилько М.А. и др., 1991) нервная анорексия и булимия требуют длительного комплексного лечения, которое включает в себя: психофармакотерапию, диетотерапию, коррекцию вторичных сомато-эндокринных расстройств, психотерапию. Наличие в клинической картине у части пациентов нервной анорексией булимических расстройств во многом определяет дальнейшую динамику и прогноз заболевания, поэтому необходимы дифференцированные подходы к лечению и реабилитации больных с учетом разнообразия патологического пищевого поведения.

В зарубежной литературе подчеркивается важность диетотерапии и участия врача-диетолога в лечении расстройств пищевого поведения (Huse D. М.; Lucas A. R.,1983; Kreipe.R. Е.„ Birndorf S. A, 2000).-Диетотерапия в общепринятом понимании представляет собой использование питания для лечения и предупреждения обострения хронических болезней. При нервной

анорексии диетотерапия должна занимать важное место в комплексном лечении, заболевания на различных его этапах, что обусловлено тесным взаимовлиянием психических и сомато- эндокринных расстройств, вызванных длительным голоданием и другими проявлениями патологического пищевого поведения. Вместе с тем специальных исследований, посвященных диетотерапии при лечении и реабилитации пациентов с нервной анорексией не проводилось.. В научных публикациях по лечению патологии пищевого поведения нет данных оценки нутриционного статуса больных нервной анорексией, четко разработанных рекомендаций по пищевой реабилитации для разных групп пациентов с учетом клинических особенностей заболевания, его динамики, этапа болезни, тяжести булимических расстройств, степени дистрофии больных, условий лечения (стационарное или амбулаторное).

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является изучение особенностей пищевого поведения больных нервной анорексией и разработка методов диетотерапии в комплексном лечении пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и динамику пищевого поведения больных нервной анорексией на различных этапах; заболевания и лечебно-реабилитационного процесса.

2. Изучить в динамике нутриционный статус и антропометрические показатели у больных нервной анорексией.

3. Исследовать отношение больных к еде в процессе пищевой реабилитации.

4. Провести изучение эффективности диетотерапии при лечении нервной анорексии в зависимости от особенностей пищевого поведения больных.

5. Разработать принципы лечебного питания:и психотерапии при поэтапной реабилитации больных нервной анорексией.

Научная новизна Проведено изучение особенностей пищевого поведения двух групп больных нервной анорексией с учетом наличия или отсутствия в клинической картине болезни булимических расстройств. Подробно описаны основные формы патологического пищевого поведения у этих двух групп больных, а также прослежена динамика его изменения в процессе комплексного лечения. Впервые были использованы, методы достоверной оценки степени белково-энергетической недостаточности у пациентов на разных этапах течения заболевания и реабилитации. Выявлены и клинически описаны варианты алиментарного истощения при нервной анорексии в виде легкой, средней и тяжелой степени белково-энергетической недостаточности.. Изученные в процессе. обследования. антропометрические показатели, такие как оценка "состава тела", энергетических затрат, позволили

выявить закономерности прибавки массы тела в процессе лечения. Также впервые помощью психологического теста ЕАТ-40 было проведено исследование динамики отношения к еде у больных в сравнении с контрольной группой здоровых девушек. Установлено важное значение для прогноза заболевания длительности комплексного терапевтического воздействия, включающего лечебное питание, как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны методы диетотерапии больных в зависимости от особенностей их пищевого поведения. Установлена важная роль психотерапии в комплексном лечении больных и выявлена ее тесная связь с диетотерапией в процессе пищевой реабилитации больных. Описаны наиболее эффективные методы психотерапевтического воздействия при патологическом пищевом поведении.

Практическая значимость работы Выявленные особенности пищевого поведения больных нервной анорексией имеют важное значение для осуществления адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на достижение максимального уровня адаптации больных.

Разработаны способы объективной оценки степени белково-энергетической недостаточности больных с помощью специальных антропометрических измерений.

Лечение больных нервной анорексией с выраженными вторичными сомато-эндокринными нарушениями позволило разработать принципы терапии хронической белково-калорийной недостаточности с алиментарной дистрофией, включающие диету, режим питания, медикаментозное лечение. Определены закономерности применения психотропных средств и их дозы в комплексном лечении пациентов с нервной анорексией.

Установлено важное значение длительности комплексного терапевтического воздействия при патологии пищевого поведения как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны методы диетотерапии больных нервной анорексией на всех этапах реабилитационного процесса в зависимости от особенностей их пищевого поведения.

Разработаны принципы индивидуальной рациональной, поведенческой , а также семейной психотерапии в процессе пищевой реабилитации у больных нервной анорексией.

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике городской клинической психиатрической больницы №14 г. Москвы и клинической специализированной больницы №8 г. Москвы им. З.П. Соловьева - Клиники неврозов, а также в педагогическом процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Патологическое пищевое поведение у больных нервной анорексией имеет особенности в зависимости от наличия или

отсутствия булимических расстройств в динамике болезни, что определяет дифферинцированные подходы к лечебно-реабилитационной тактике.

2. Антропометрические измерения больных нервной анорексией позволяют более четко оценить степень- белково-энергетической недостаточности пациента, а также играют важную роль, в его пищевой- реабилитации, представляя возможность их использования в рациональной психотерапии.

3. Тест ЕАТ-40 может использоваться в комплексном клинико-психологическом исследовании больных нервной анорексией как метод, позволяющий объективизировать результаты клинического психиатрического обследования, оценить выраженность диссимуляции патологического отношения к еде, типичной для этих пациентов. Методика может применяться для предварительной диагностики отклонений пищевого поведения, для выявления его изменений в процессе лечения и реабилитации .

4. Лечение больных нервной анорексией должно быть комплексным> и включать в себя: диетотерапию, психофармакотерапию и медикаментозную терапию, направленную на коррекцию вторичных соматоэндокринных расстройств, психотерапию. Целью диетотерапии является прекращение потери веса у пациента- и постепенную нормализацию его пищевого поведения.

5. Психотерапия является обязательным компонентом в лечении и реабилитации больных нервной анорексией как на стационарном так и на амбулаторном этапах и имеет тесную связь с диетотерапией. Наиболее эффективными психотерапевтическими методами в лечении больных нервной анорексией являются рационально-эмотивная, поведенческая и семейная психотерапия.

Апробация работы; Апробация диссертации проведена на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов 1 апреля 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (244 наименований, из которых 136 работ отечественных и 108 иностранных авторов) и приложения. Работа изложена на. 171 странице печатного текста, содержит 13 таблиц, 5 рисунков, 4 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования,

Комплексно было обследовано 75 больных нервной анорексией (все женщины) в возрасте от 15 до 34 лет. Продолжительность катамнестического прослеживания составляла от 6 месяцев до 1,5 лет. Все пациенты были обследованы в стационарных условиях с последующим амбулаторным наблюдением.

Нозологически нервная анорексия была либо проявлением пограничной психической патологии у 53,3% больных ^50.0- F50.2), либо являлась синдромом в рамках эндогенного заболевания у 46,7% ^21; F34.0; F34.1). Длительность болезни к периоду обращения составляла от 1 до 19 лет, и в среднем была 5,8 лет. Все больные начинали коррекцию внешности с ограничения в еде в сочетании с интенсивной физической нагрузкой. В дальнейшем значительная часть пациентов использовала другие способы похудания: прием больших доз слабительных (21) и мочегонных (10) препаратов, вызывание искусственных рвот (44). Длительность аноректического этапа составила от 0,1 до 7 лет и в среднем была 3,0 года. У 44 больных в клинической картине заболевания преобладали булимические расстройства.

В процессе болезни у подавляющего большинства больных развивались тяжелые вторичные сомато-эндокринные нарушения. В зависимости от степени истощения при поступлении в стационар больные распределились следующим образом: с дефицитом массы тела до 15%- 11 человек, от 15 до 30%- 32 человека и больше 30% (состояние кахексии)- 29 человек. У 3-х больных масса тела была равна преморбидной или несколько превышала ее. Практически у всех обследованных пациенток отмечались сердечнососудистые нарушения (брадикардия, гипотония, сердечная аритмия, дистрофические изменения миокарда), патология желудочно-кишечного тракта (диспепсия, гастралгии, гастрит; дискинезии кишечника, сопровождавшиеся стойкими запорами), спланхноптоз, анемия. Выявлялись также выраженные трофические изменения (истончение подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухость и шелушение кожи, гипоплазия молочных желез, выпадение волос, ломкость ногтей, кариес зубов, снижение температуры тела, появление пушкового оволосения или гипертрихоза). Эндокринные расстройства проявлялись нарушением менструального цикла, стойкой аменореей, периодами гипогликемии. У больных с булимическими расстройствами имели место нарушения водно-электролитного баланса в виде гипокалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гипохлоремии.

Психическая патология выражалась в дисморфофобически-дисморфоманических расстройствах, обсессивно-фобических,

сенестопатически-ипохондрических, аффективных и психопатоподобных нарушениях. В особо тяжелых случаях алиментарного истощения имела место астеническая симптоматика с преобладанием адинамического ее варианта.

Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический с соматическим, неврологическим и лабораторным обследованием (включая электрокардиографию, электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию), клинико-катамнестический, антропометрический (измерение роста и массы тела больного при поступлении в стационар и при выписке, расчет индивидуальной идеальной массы тела, вычисление индекса массы тела, прибавки массы тела за время лечения и оценка остающегося у части больных дефицита массы тела на момент выписки из стационара, оценка степени белково-энергетической недостаточности, для части больных проводилась оценка состава тела, энергетических затрат). Степень белково-энергетической недостаточности оценивалась по двум параметрам: индексу массы тела (ИМТ) и отношению настоящей массы тела к идеальной массе тела в процентах. Экспериментально-психологический метод включал изучение познавательных процессов и личностного профиля, отношения больных к еде в процессе лечения и реабилитации с использованием патопсихологических методик-"классификация предметов", "исключение предметов", "заучивание 10 слов", "пиктограмма", "таблицы Шульте", "уровень притязаний", "самооценка", MMPI, теста ЕАТ-40 (Gamer & Garfinkel, 1979), направленного на определение осознаваемых больными особенностей отношения к еде.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от особенностей их пищевого поведения, а именно, наличия или отсутствия в клинической картине заболевания булимических расстройств. Данное деление было обусловлено значительным отличием динамики патологического пищевого поведения в этих группах больных. что обуславливало необходимость различных подходов к их лечению и реабилитации.

В первую группу были включены 44 больных нервной анорексией с булимическими расстройствами.

Во вторую группу вошла 31 больная нервной анорексией без булимии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первая группа состояла из 44 больных, у всех наблюдались булимические расстройства различной степени тяжести. У 3-х (6,8%) больных они были представлены булимией как симптомом, у 24-х (54,5%) больных булимией как этапом, и у 17(38,6%) больных булимией как вариантом заболевания. Возраст на момент обследования был от 15 лет до 31 года и в среднем составил 21,6 лет. Возраст начала заболевания составил от 11 до 25 лет, и в среднем был 15,4 года. У больных отмечались следующие преморбидные особенности личности: истерические у 8 и тормозимые у 14 больных. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была у 18 больных, из них у 9 человек - хронический алкоголизм, у 9 человек-шизофрения. Инициальный этап заболевания характеризовался возникновением дисморфоманических переживаний как сверхценного (10), так и бредового характера (11), аффективных нарушений (13),

психопатоподобных (4), ипохондрических (5) и обсессивно-фобических (1) расстройств. У 17 больных (38,6%) преморбидно отмечалась несколько повышенная масса тела.

Для снижения массы тела в период активной коррекции все больные прибегали к ограничению в еде. При этом длительность аноректического этапа у большинства больных была в среднем 2,6 года.

Особенностью данной группы пациентов являлась невозможность длительного ограничения в еде в связи с ранним появлением булимических расстройств, которые характеризовались сильным чувством голода, отсутствием чувства насыщения, массивными перееданиями с последующим вызыванием рвоты и, нередко, промыванием желудка большим количеством жидкости.

Частота приступов перееданий у 24 больных была один раз в день, у 16 больных более 2-х раз в день, у 1 больной 3-4 раза в неделю. Большинство больных испытывало удовольствие виде кратковременного периода эйфории непосредственно при приеме пищи или, иногда, сразу после рвоты. В дальнейшем, через небольшой промежуток времени после приступа булимии, настроение резко снижалось, возникали идеи самообвинения, самоуничижения (у 26 больных). У 15 больных после вызывания рвоты возникало длительное чувство облегчения, удовлетворения при освобождении желудка от съеденной пиши с отсутствием брезгливости после рвот. Для них были характерны рвоты с многократными промываниями желудка. При этом акты переедания и рвоты приобретали компульсивный характер, а при невозможности их совершения у больных появлялась дисфория, они становились агрессивными к окружающим. Компульсивное влечение к пище определяло поступки этих больных, мотивацию их действий. У 3-х больных приступы булимии не сопровождались вызыванием рвот, в этих случаях вслед за перееданием часто развивалось тяжелое депрессивное состояние с тревогой, доходящей иногда до степени ажитации. Впоследствии, у больных формировалась определенная система приема пищи и вызывания рвот, близкая к ритуализированным действиям: прием пищи осуществлялся в определенное время в одной и той же последовательности, использовалась одинаковая посуда и набор продуктов.

На данном этапе динамики нервной анорексии у больных отмечалась разнообразная, типичная для этих пациентов верхнерегистральная психопатологическая симптоматика: психопатоподобные, сенесто-ипохондрические, аффективные, с преобладанием депрессии, расстройства. В дальнейшем, 24 больные (50,4%) похудели до состояния выраженной кахексии, что свидететельствовало о начале третьего этапа заболевания. В этот период болезни в клинической картине у них преобладали вторичные сомато-эндокринные расстройства. Ведущее место среди психопатологических расстройств занимал астенический синдром с

преобладанием адинамии и явлениями раздражительной слабости. У 20 больных (49,6%) на момент обращения в клинику масса тела была либо в пределах нормы, либо снижена незначительно. На первый план у них выступала булимическая симптоматика, которая постепенно в процессе динамики заболевания утяжелялась, приводя больных также к выраженному нарушению социальной адаптации.

Больные обращались на кафедру на этапе кахексии или этапе активной коррекции. Всем пациентам прозодилось комплексное лечение, длительность стационарного этапа была в среднем 60 дней. В зависимости от выраженности истощения при поступлении в стационар группа больных нервной анорексией с булимией распределилась следующим образом: легкая степень белково-энергетической недостаточности была у 10 человек (27,7%), средняя у 13 человек (29,5%), тяжелая у 11 (25%). Нормальная масса тела была у 10 человек. Динамика прибавки массы тела оценивалась путем еженедельного взвешивания больных. Средняя прибавка массы тела составила 1,3-1,4 кг в неделю. В первые недели лечения у большинства больных она была максимальной, а затем по мере приближения массы тела к индивидуальной идеальной, величина прибавки массы тела снижалась. У части больных происходило снижение массы тела в первые недели лечения, что было связано либо с уменьшением отеков, либо с продолжением патологического пищевого поведения (вызывание рвот, злоупотребление слабительными и мочегонными препаратами). Замедление прибавки массы тела происходило на 4-й - 5-й неделях лечения, и обычно было связано с обострением дисморфоманической симптоматики и возобновлением больными мер, направленных на снижение массы тела или предотвращения ее увеличения в дальнейшем.

На момент выписки из стационара больные первой группы по степени белково-энергетической недостаточности распределились следующим образом: у 12 легкая степень (27,3%), у 8 средняя (18,2%), у одной больной тяжелая (2,3%). У 15 больных (34,1%) была нормальная масса тела, у 8 больных (18,2%) был небольшой избыток массы тела в среднем на 2,3кг при сравнении с их индивидуальной идеальной массой тела. Таким образом, значительной прибавки массы тела в период стационарного лечения у больных с нормальной массой не происходило.

Вторая группа включала 31 больную. Возраст на момент обследования был от 15 до 34 лет и в среднем составил 22,4 года. Возраст начала заболевания был от 13 до 26 лет в среднем равнялся 17,2 года, и был на 2 года больше чем у больных первой группы.

Для всех больных были характерны типичные для нервной анорексии преморбидные черты характера такие как упорство, целеустремленность, аккуратность, пунктуальность, высокий уровень психической ригидности, причем они были выражены сильнее, чем у больных первой группы.

Преморбидно у 15 (48,3%) больных отмечались тормозимые, у 4-х (12,9%) истерические и у 4-х (12,9%) возбудимые особенности личности. Наследственная отягощенность была у 4-х больных в виде хронического алкоголизма, у 5 в виде шизофрении. У 6 (19,4%) больных масса тела преморбидно была повышенной.

Инициальный этап заболевания характеризовался возникновением дисморфоманических расстройств у 15 больных, причем у 6 из них масса тела была преморбидно несколько избыточной и расстройства носили сверхценный характер. У 8 человек заболевание началось с аффективных расстройств, у 5 с ипохондрических и у 3-х человек с психопатоподобной симптоматики.

Второй этап болезни (аноректический) характеризовался поведением, направленным на снижение массы тела и коррекцию внешности. Все больные на этом этапе ограничивали себя в еде. Длительность аноректического этапа в среднем была 3,4 года, у двух пациенток она достигала 13 лет. При этом продолжительность его в этой группе больных была в среднем на 0,8 года больше чем в первой группе. Больные использовали во многом похожие с первой группой диеты. Однако, в данной группе больных отмечалось меньшее количество случаев голодания по сравнению с первой группой. Вместе с тем, пациентки активно применяли физические упражнения, а также злоупотребляли мочегонными и слабительными препаратами. При этом злоупотребление лекарственными препаратами было значительно меньшим, чем в группе больных с булимическими расстройствами. У больных на этапе активной коррекции отмечались типичные для нервной анорексии психопатологические расстройства. Достаточно выраженными были обсессивно- фобические нарушения, аффективные расстройства, сенесто-ипохондрическая симптоматика, которая была большей как по частоте, так и по тяжести проявлений, чем у больных первой группы.

На третьем этапе заболевания (кахектическом) в клинической картине болезни ведущее место занимал астенический синдром с адинамией и деперсонализационно- дереализационными расстройствами.

Для всех больных этой группы оценивались те же параметры, что и для первой группы. В зависимости от степени истощения при поступлении в стационар, больные нервной анорексией без булимии распределились следующим образом: легкая степень белково-энергетической недостаточности была у 6 человек (19,4%), средняя у 9 (29%), тяжелая у 16 (51,6%). Среди больных второй группы преобладали больные с тяжелой и средней степенью белково-энергетической недостаточности, а среди больных первой группы практически половина была с нормальной массой тела или легкой степенью белково-энергетической недостаточности. Это было в значительной мере, обусловлено отличиями пищевого поведения в этих группах больных. Средняя прибавка массы тела за время лечения у больных была 1,4 кг в неделю, что совпало с показателем в первой группе. У 9 больных масса тела в

первые две недели снизилась от 0,3- 3,1кг. Снижение массы тела у них было обусловлено следующими причинами: продолжающимся ограничением в еде, приемом больших доз слабительных и мочегонных препаратов, уменьшением с момента начала лечения имевшихся ранее отеков. Прибавка массы тела на 4-й и 5-й неделях лечения была от 0,7-1,0 кг в неделю. Уменьшение скорости прибавки массы тела также как и в первой группе было связано с актуализацией дисморфофобических- дисморфоманических переживаний и возобновлением больными действий, направленных на снижение массы тела.

На момент выписки из стационара у 20 обследованных больных оставался дефицит массы тела, при этом легкая степень белково-энергетической недостаточности была у 13 (49,1%) , средняя у 2 (6,5%), тяжелая у 5 (16,1%) больных. У 11 больных (35,4%) была нормальная масса тела.

Антропометрическое обследование.

Более детальное изучение выраженности истощения было проведено 22 больным. Оценка нутриционного статуса этих больных проводилась при помощи специальных антропометрических измерений и оценки состава тела.

Антропометрические измерения включали в себя: измерение роста, массы тела, окружности плеча недоминантной руки, кожно-жировых складок над бицепсом, трицепсом, подлопаточной мышцами и над гребнем подвздошной кости.

Оценка состава тела проводилась на основании концепции разделения массы тела на "тощую" массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный компонент, а также висцеральные органы и жировой компонент ( "жировая" масса тела).

Все измерения проводились дважды: при поступлении и выписке больных из стационара.

Нервная анорексия без булимии была у 7 больных, нервная анорексия с булимическими расстройствами у 15 . По степени белково-энергетической недостаточности больные при первом обследовании распределились следующим образом: легкая степень белково-энергетической недостаточности у 2-х, средняя у 7 человек, тяжелая у 11. Нормальная масса тела была у. 2-х человек. Процент тощей массы тела был от 78,5 до 89,5%. Чем ниже была масса тела больной, тем больший процент у нее был тощей массы тела и меньше жировой компонент. При прибавке веса увеличивалась как тощая масса тела, так и жировой компонент. Средняя прибавка массы тела за время лечения была 6,4 кг, средняя прибавка "тощей" массы тела- 4,1 кг, "жировой" массы тела - 2,4 кг.

Практически у всех больных за время стационарного лечения отмечалась прибавка массы тела, у одной пациентки с исходно нормальной массой тела, она снизилась на 0,3 кг. Величина общей прибавки массы тела колебалась от 0,4 до 23,8 кг, при этом основное увеличение массы тела происходило в большей степени за счет увеличения тощей массы тела, то есть мышечного компонента. У 3-х больных преобладала прибавка жирового компонента, это были пациентки с легкой степенью белково-энергетической недостаточности.

Таким образом, при тяжелой и средней степени белково-энергетической недостаточности прибавка массы тела происходила в большей степени за счет мышечного компонента, а не жирового. У больных с небольшим дефицитом веса увеличение массы тела происходило либо в равной степени за счет "тощей" массы тела и жирового компонента, либо в большей за счет жирового, компонента. Антропометрические измерения позволяли более четко оценить степень белково-энергетической недостаточности пациента, а также играли важную роль в его пищевой реабилитации. Данные антропометрии позволяли разъяснить пациенткам степень их истощения, а также подтвердить предположение, что их внутренние органы и мышцы были значительно истощены в период активной коррекции фигуры. Также им сообщалось, что на основании результатов проведенного в период лечения исследования, прибавка массы тела происходит равномерно и соблюдение правильного пищевого режима и не приведет в дальнейшем к "ожирению" больных.

Результаты оценки динамики отношения к еде у больных нервной анорексией с помощью теста ЕАТ-40.

Была обследована нозологически однородная группа из 20 больных нервной анорексией (вариант нервной анорексии как разновидность пограничной психической патологии Р50.0-Б50.2) в динамике и изучена контрольная группа здоровых девушек из 20 человек, сопоставимых по возрасту и образованию. Обследованные больные распределились поровну: нервная анорексия без булимии была у 10 человек, нервная анорексия с булимией у 10 человек. Тестирование проводилось дважды.

Первое обследование проходило при поступлении больной в стационар, второе через 5-6 недель, в период нормализации соматического и психического состояния, как правило, перед выпиской больных из стационара.

При сравнении полученных у больных результатов первого тестирования с результатами контрольной группы здоровых девушек была выявлена существенная разница: все показатели теста ЕАТ-40 у больных нервной анорексией превышали показатели контрольной группы более чем в 2 раза. При втором тестировании у больных нервной анорексией отмечалось снижение средних значений как по ЕАТ-40, так и по трем специфическим факторам; при этом значения по факторам 1 и 2 (диетического ограничения и булимии) практически совпадают с контрольной группой. Значение фактора 3 (контроля за питанием) в период окончания стационарного лечения

превышает показатели контрольной группы в 3 раза, что можно объяснить стойкостью определенных пищевых ритуалов у больных.

Повторное тестирование выявило следующую динамику отношения больных к еде: отмечалось улучшение осознания больными особенностей собственного пищевого поведения и формирование более точного представления о конкретных деталях нормального отношения к приему пищи. У большинства больных при повторном тестировании (16 человек) показатели отношения к еде приблизились к норме. При этом у больных с булимическими расстройствами выявилось более значительное снижение показателя ЕАТ-40 в динамике, чем у больных нервной анорексией без булимии.Следует предположить, что булимическое поведение, то есть выраженное искажение нормального пищевого ритуала, намного доступнее осознанию больными в связи с более сложным его построением по сравнению с превалирующей у пациентов без булимии ограничительной диетой. Покупка продуктов, приготовление большого количества блюд, переедания, сама рвота, действия, скрывающие ее, легче осознаются больными как патологическое явление.

Качественный и количественный анализ результатов исследования больных нервной анорексией с помощью теста ЕАТ-40 позволил клинически интерпретировать полученные при тестировании значения. При первом тестировании в начальный период стационарного лечения было получено (при сравнении результатов тестирования с средними данными зарубежных авторов) совпадение результатов теста ЕАТ-40 с клиническим диагнозом у 8 больных с нервной анорексией, у 9 больных показатели по ЕАТ-40 соответствовали норме.

Больные, результаты тестирования которых совпадали с клиническим диагнозом отличались большей откровенностью, критичностью,

доступностью в плане болезненных переживаний. Больные, у которых результаты теста были близки к нормативным, диссимулировали свое болезненное состояние, были менее доступны, скрытны, лживы.

Использование диетотерапии в комплексном лечении больных нервной анорексией.

Лечение и реабилитация больных нервной анорексией остается до настоящего времени сложной задачей, что обусловлено тяжестью соматических и психических расстройств, а также нередко тщательной и упорной диссимуляцией мотивов похудания и нередко отсутствием критики у больных.

Все обследованные больные проходили стационарное лечение в отделении с надзором психиатрической больницы.

Основным принципом лечения нервной анорексии являлось создание лечебно-организационного комплекса, в который входили: диета и режим питания, медикаментозное лечение, психотерапия. Важным фактором лечебной тактики являлась разработка диеты и системы питания больных, что было обусловлено длительным периодом патологического пищевого поведения, включавшего ограничение в еде, отказ от приема пищи, навязчивые мысли, представления, ритуалы, связанные с едой, переедания и "очищающие" действия. Вышеуказанные нарушения пищевого поведения во многом определяли дезадаптацию больных, поэтому нормализация пищевых расстройств с помощью диетотерапии являлась важнейшим условием реабилитации пациентов. Диетотерапия в общепринятом понимании представляет собой использование питания для лечения и предупреждения обострения хронических болезней. При нервной анорексии диетотерапия занимает совершенно особое место, так как она является составной частью сложного процесса пищевой реабилитации, включающего также нормализацию психического, поведенческого и сомато- эндокринного состояния больных. Немаловажным разделом пищевой реабилитации является психотерапия, направленная на осознание больными причин и следствий нарушения пищевого поведения, а также на его коррекцию, причем психотерапевтическое воздействие тесно взаимодействовало с принципами назначаемого лечебного питания.

Целями диетотерапии являлись: восстановление веса пациента, стабилизация его в пределах естественных границ и нормализация пищевого поведения. Для их достижения необходимы: оценка настоящего и идеального веса тела, оценка степени белково-энергетической недостаточности больного, определение уровня основного обмена и расхода энергии, составление диеты для стабильной прибавки веса и диеты для дальнейшего поддерживания его.

У всех больных собирался подробный анамнез заболевания, включающий в себя сведения о изменениях массы тела пациентки, способах ограничения в еде, пищевых предпочтениях и избеганиях, ритуалах, связанных с приемами пищи, восприятие пациенткой своих пищевых привычек, особенности пищевого поведения в семье, наличие злоупотребления мочегонными и/или слабительными препаратами, характер и интенсивность физической активности.

Наиболее сложной была пищевая реабилитация у больных первой группы. У них важно было восстановить массу тела и редуцировать': булимические расстройства. У многих из этих больных (10 человек) : переедания и рвоты приобретали характер обсессивно-компульсивного влечения. Большинство больных получало удовольствие от перееданий, а у 4 из них возникала эйфория от рвот. Поэтому для многих из них приступы перееданий были способом привычного реагирования на стресс и релаксации-Практически все пациентки сообщали о том, что они не могут контролировать ' свое поведение и удержаться от переедания. Многие из них вызывали рвоту

прямо на улице и в общественных местах. Понятие "переедание" различалось у разных больных. Для многих больных "переедание"- это либо нарушение диеты и употребление исключаемых продуктов, либо превышение, но часто небольшое привычного для них объема пищи. При сборе анамнеза уточнялись следующие особенности пищевого поведения: количество и характер пищи, потребляемой в приступе переедания; частота, продолжительность и тяжесть приступов переедания; специфическая пища, время, события или эмоциональные состояния, которые провоцируют приступ переедания; ощущения возникающие у пациентки до, во время и после приступа переедания; собственные попытки предупреждения или остановки приступа переедания.

Затем проводилось измерение роста, массы тела больных, оценивалась степень белково-энергетической недостаточности при поступлении в стационар для планирования диеты и режима пациенток.

Больным назначались варианты диет в зависимости от степени их истощения. Использовались два варианта: стол №5 и стол №15. Больным с тяжелой и средней степенью белково-энергетической недостаточности назначался 5-й стол, причем в первые 2 недели по порции, в результате калорийность суточного рациона была 1100-1300 ккал, затем больные начинали питаться полной порцией (2600-3000ккал/сутки). Больным с нормальным весом и с легкой степенью белково-энергетической недостаточности назначался стол № 15. При этом пациенткам с выраженными булимическими расстройствами и нормальным весом назначалась порции для уменьшения страха перед чрезмерной прибавкой массы тела. Все больные принимали пищу 5 раз в день: завтрак, обед, ужин и два дополнительных приема пищи в 11 и 16 часов. Прием пищи осуществлялся только в столовой, запрещалось есть в палатах с целью возможности осуществления контроля за больными. В первые две недели стационарного лечения прием пищи контролировался лечащим врачом, в дальнейшем специально подготовленным медицинским персоналом отделения. Калорийность рациона увеличивалась постепенно в среднем на 100 килокалорий в сутки, сначала за счет дополнительных, а затем за счет основных приемов пищи. Родителям больных давался перечень продуктов, необходимых для осуществления больными дополнительных приемов пищи.

Больным с тяжелой степенью белково-энергетической недостаточности рекомендовался дополнительный прием соков, чаще всего яблочного. У таких больных часто в процессе пищевой реабилитации возникали периферические отеки различной степени тяжести (15 человек). При возникновении отеков количество выпиваемой пациентом жидкости регулировалось так, чтобы оно было примерно равно диурезу предыдущего дня. В случаях возникновения выраженных отеков назначались тиазидные диуретики (гипотиазид и др.). Больным в состоянии кахексии (с тяжелой и средней степенью белково-энергетической недостаточности) назначалась медикаментозная терапия для

коррекции вторичных сомато-эндокринных расстройств. К общеукрепляющей терапии относилось применение 40% глюкозы внутривенно струйно , витаминотерапия (витамины В1,В6,С)- внутримышечно. Большинству больных в связи с наличием дискинезии желудка и кишечника назначался церукал, ферментные препараты (фестал, мезим-форте, дигистал, энзистал); антацидные и адсорбирующие препараты , спазмолитики. Для регуляции стула при упорных запорах применялись слабительные- сенаде, регулакс ; бисакодил, гутгалакс. Учитывая частое развитие анемии, больным вводился витамин В12 внутримышечно и препараты железа при его дефиците. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы применялись, рибоксин, оротат калия перорально, кокарбоксилаза внутримышечно, кордиамин, сульфокамфокаин подкожно. Все препараты использовались в средних терапевтических дозах.

Пищевой рацион для больных нервной анорексией составлялся как можно более разнообразным, именно таким образом обеспечивалось поступление адекватного количества витаминов, минеральных и других питательных веществ. Так как у многих пациенток на стадии выраженной кахексии аппетит был снижен, им разрешалось выбирать для себя наиболее приятные продукты из перечня, предлагаемого врачом, для дополнительных приемов пищи. Также необходимо было постоянно расширять рацион больных в связи с тем, что почти все они длительно питались очень однообразной пищей.

Для больных с тяжелой и средней степенью белково-энергетической недостаточностью задачей диетотерапии являлась в первую очередь нормализация массы тела. Для больных с легкой степенью белково-энергетической недостаточности и нормальной массой тела важным было избежать чрезмерной прибавки массы тела и нормализовать их пищевое поведение. Часто у них нарушалось ощущение голода и насыщения. Больные не могли понять, когда они голодны, а когда сыты, поэтому до стационирования они либо переедали, либо ограничивали себя в еде. Для них необходимо было соблюдение правильного режима питания (5 -разового, строго в определенное время), а также регламентирование количества съеденной пищи (запрещалось брать добавочную порцию). Несмотря на отсутствие истощения, пациентки должны были обязательно есть дополнительно (в 11 и 16 часов), при этом им разрешалось есть малокалорийные, но большие по объему продукты (овощные и фруктовые салаты, йогурты, муссы), для возникновения чувства насыщения и предотвращения булимических приступов. У многих больных приступ переедания провоцировали определенные пищевые продукты ( сладкое, шоколад, мороженое, булки и др.). На первом этапе пищевой реабилитации эти продукты исключались из рациона больных, также ограничивался свободный доступ к пище, особенно в вечерние и ночные часы. Пациенток убеждали в том, что они вполне могут контролировать свои переедания и

предотвращать их. Им предлагалось следить за своими ощущениями и при возникновении мыслей или желания переесть сразу же попытаться отвлекаться и пробовать заняться какой-либо деятельностью (посмотреть телепередачу, прочесть книгу, поговорить с кем-то, выполнить какую-то работу в отделении, встретиться с врачом). Необходимым условием успешности работы было доверие пациентки врачу и возможность откровенного рассказа о своих переживаниях. Для больных с булимичсскими расстройствами, имеющих нормальный вес разрешались занятия лечебной физкультурой, дополнительная работа в отделении. Также для них важным являлась разработка диеты для дальнейшего поддержания стабильной массы тела (после выписки из стационара), так как любая прибавка массы тела провоцировала возникновение или усиление булимических расстройств.

Пищевая реабилитация больных нервной анорексией без булимии была направлена в первую очередь на восстановление массы тела. Также как и больным первой группы при средней и тяжелой степени белково-энергетической недостаточности назначался стол № 5, при легкой- стол №15, давались похожие рекомендации относительно дополнительных приемов пищи. Для всех пациенток с тяжелой и средней степенью белково-энергетической недостаточности назначался в первые 2-4 недели стационирования полупостельный, а при выраженной кахексии - строгий постельный режим. После каждого приема пищи они должны были находиться в постели под наблюдением м/персонала около 1-1,5 часов. По мере прибавки массы тела режим облегчался и время пребывания пациентки в постели уменьшалось. Взвешивания всех пациенток проводилось 1 раз в неделю, причем день взвешивания периодически изменялся для предотвращения различных манипуляций больных, направленных на скрытие своего истинного веса. В среднем период восстановления массы тела у пациенток с тяжелой белково-энергетической недостаточностью занимал около 10-12 недель. Пациенткам не рекомендовалось заменять продукты, которые они получали в основные приемы пищи.

Процесс пищевой реабилитации больных обоих групп представлял собой тесную взаимосвязь диетотерапии и психотерапии. При этом одна из самых трудных задач состояла в установлении с пациенткой "рабочего альянса" (вгеешоп, 1967). Больные с нервной анорексией обращаются к психиатру, как правило, из-за сильного давления на них родных. Сами они не хотят лечится и не признают наличие у себя каких-либо проблем, связанных с питанием и потерей массы тела, поэтому они неоткровенны в беседе с врачом и склонны к диссимуляции. Однако не все больные считают, что то, как они себя ведут является неправильным, поэтому скорее склонны к диссимуляции именно те из них, кто осознает неправильность своего поведения. Нами применялся тест ЕАТ-40 для оценки осознавания отношения к еде у больных нервной анорексией, причем тест использовался дважды при поступлении и выписке больной из стационара. С помощью него можно было также оценить (сопоставляя результаты с наблюдениями врача во время бесед с

пациентками) степень диссимуляции больных и соответственно скорректировать терапевтические отношения.

В начале лечения нами составлялся и заключался с пациентками так называемый "поведенческий контракт" (Я. Е. Кге1ре; 8. А. БтёогТ,2000), при этом ответственность за прибавку веса и улучшение своего здоровья в большей степени несла пациентка, чем врач. Контракт подразумевал свободное соглашение обеих сторон, пациентка должна была сама контролировать себя. Контракт обычно был изложен в письменной форме, в нем отражались конкретные цели и образцы поведения, а также критерии изменения поведения, к которым пациент должен прийти к концу лечения.

Со всеми пациентками обязательно обсуждались следующие пункты:

1. Определение идеальной индивидуальной массы тела, которую должна набрать пациентка.

2. Определение критериев улучшения состояния.

3. Изменение пищевого поведения ( приближение его к "нормальному").

4. Условия выписки из стационара и условия облегчения режима пребывания в нем.

5. "Штрафы" (санкции) за нарушение контракта и поощрения за его выполнение.

По мере прохождения клинического обследования пациенткам сообщалось о наличии у них тех или иных сомато-эндокринных нарушений, связанных с их истощением или вызыванием рвот. При этом врач демонстрировал им их анализы крови, результаты ЭКГ и других обследований, для лучшего понимания больными степени нарушения их физического здоровья. Также важным было обсуждение с пациентками базовых понятий о работе пищеварительной системы и ее нарушениях, возникающих вследствие неправильного пищевого поведения, пониманию процесса пищеварения- и причин возникновения у больных, последствий нарушения питания, здоровой и сбалансированной пище, ее калорийности и составе; о количестве и качестве продуктов, необходимых для поддержания физического здоровья. Пациенткам объяснялась неправильность следования методам раздельного питания, вегетарианства, исключения продуктов, которые по их мнению вредны для организма. Врач стремился разрушить имеющиеся у больных представления о разделении продуктов на "хорошие" (не способствующие прибавки веса) и "плохие" (вызывающие ее).

В процессе психотерапевтической работы широко использовалась также система позитивных и негативных подкреплений для формирования правильного пищевого поведения. К позитивным подкреплениям относились

следующие: социальные- похвала, улыбка, подчеркивание достоинств пациентки; поведенческие- вслед за определенным целевым поведением следовало разрешение возможности заняться тем, что доставляет удовольствие больной (например разрешение прогулок, телефонных звонков, дополнительных встреч с родственниками, выполнение учебных заданий и др.); символическое подкрепление- создавалась определенная система набора очков, которые каким-либо способом конвертировались в различные поощрения. Негативные подкрепления или "штрафы"- это наказания, которые использовались при неправильном поведении больных. В качестве санкций использовались ужесточение режима, усиление надзора за приемом пищи, запрет прогулок, встреч с родными, телефонных звонков домой, лишение каких-либо привилегий и др.

Важна была также установка врачей и всего медицинского персонала на активизацию больной уже в условиях больницы с целью привлечения се к трудотерапии, по возможности к интеллектуальной деятельности (чтение художественной, учебной и научной литературы, подготовка к возобновлению занятий в школе или в ВУЗе и др.), и, что особенно важно, твердым ориентированием пациентки и ее родственников на дальнейшее амбулаторное наблюдение и продолжение учебы или работы по специальности по возможности сразу же после выписки из стационара.

Комплексное лечение включало в себя психофармакотерапию. При этом больным с выраженным истощением психотропные препараты назначались в дозах в два-три раза меньших минимальной суточной дозы. В результате комплексного лечения у большинства больных с большим дефицитом массы тела прибавка в весе была достаточно интенсивной и в среднем достигала 12,5 кг в неделю. Таким образом, через 10-15 дней удавалось вывести больных из крайне тяжелого соматического состояния, в то время как улучшение психического состояния происходило значительно медленнее, что требовало постепенного наращивания доз указанных психотропных препаратов в среднем в два раза. В целом, период вывода из кахексии занимал в среднем 2-4 недели.

Этап стационарного лечения больных занимал в среднем около 2-х месяцев. В дальнейшем пациентки продолжали наблюдаться амбулаторно, при этом они принимали поддерживающие дозы психотропных препаратов и получали индивидуальную психотерапию. На момент выписки из стационара больным давались рекомендации по диете, включающие план приема пищи, ее необходимую калорийность, рацион питания. Рациональная индивидуальная психотерапевтическая коррекция имела твердую установку на активный образ жизни с продолжением учебы и работы по специальности, профессиональным ростом, продуктивным общением со сверстниками и близкими.

Таким образом, проведенное исследование позволяет объективно оценить состояние питания больных, особенности их пищевого поведения и

отношения к еде. Разработанная система комплексного терапевтического воздействия, включающая в себя диетотерапию в сочетании с психотерапией позволяет редуцировать патологическое пищевое поведение, и достичь стабилизации психического и сомато- эндокринного состояния больных.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения пищевого поведения у больных нервной анорексией в значительной степени зависит от наличия или отсутствия в клинической картине болезни булимических расстройств. При нервной анорексии без булимии патологическое пищевое поведение проявляется в виде ограничительной диеты с использованием интенсивных физических упражнений, нередко злоупотреблением слабительными препаратами. При нервной анорексии с булимией оно выражается в приступах перееданий с последующей рвотой.

2. Развивающиеся в процессе болезни вторичные сомато-эндокринные нарушения у больных нервной анорексией различаются в зависимости от особенностей патологического пищевого поведения. У 80,6% больных нервной анорексией без булимии наблюдалось истощение с потерей массы тела до 50% от первоначальной, отсутствием подкожно-жировой клетчатки, выраженными трофическими расстройствами, дистрофическими изменениями во внутренних органах, анемией, стойкой аменорей. У 54,5% больных нервной анорексией с булимией выявлена значительная степень истощения с наличием электролитных нарушений, эрозии зубной эмали, увеличения слюнных желез, что обусловлено частотой и массивностью искусственно вызываемых рвот.

3. Для объективной оценки степени истощения больных и их адекватной пищевой реабилитации необходимо использовать показатель белково-энергетической недостаточности, которая определяется такими основными параметрами, как индекс массы тела и процентным отношением массы тела настоящей к индивидуальной идеальной массе тела, рассчитываемой по специальной формуле. У 21,3% обследованных больных белково-энергетическая недостаточность была легкой степени, у 29,3%-средней и у 36% тяжелой.

4. Антропометрические измерения позволяют объективно оценить степень белково-энергетической недостаточности пациента, а также играют важную роль в его пищевой реабилитации, давая возможность осуществления рациональной психотерапии. Выявлено, что прибавка массы тела происходит равномерно как за счет мышечного, так и за счет "жирового" компонентов и при

соблюдении правильного пищевого режима не отмечается чрезмерного увеличения веса больных.

5. Тест ЕАТ-40 целесообразно использовать в комплексном клинико-психологическом исследовании больных нервной анорексией как метод, позволяющий объективизировать результаты клинического наблюдения, оценить выраженность диссимуляции патологического отношения к еде, его динамику в процессе лечения и реабилитации. При скрининговом обследовании лиц с нарушениями питания ЕАТ-40 предоставляет возможность предварительной диагностики отклонений пищевого поведения.

6. Лечение больных нервной анорексией должно быть комплексным и включать в себя специально разработанную диетотерапию, психофармакотерапию, медикаментозную терапию, направленную на коррекцию вторичных соматоэндокринных расстройств, психотерапию.

7. Диетотерапия занимает важное место в лечении и реабилитации больных нервной анорексией и позволяет в сочетании с другими видами терапевтического воздействия нормализовать патологическое пищевое поведение. Целью диетотерапии является прекращение потери веса у пациента и постепенное регулирование его пищевого поведения вплоть до нормализации.

8. Психотерапевтическое воздействие является обязательным компонентом в лечебно-реабилитационном процессе на стационарном и амбулаторном этапах лечения больных нервной анорексией. Наиболее эффективными психотерапевтическими методами лечения расстройств пищевого поведения являются рационально- эмотивная, поведенческая и семейная психотерапия.

Практические рекомендации.

1. С целью правильной диагностики и адекватного лечения больных нервной анорексией важно своевременное выявление наличия булимических расстройств при этом заболевании.

2. Применение антропометрического метода исследования при нервной анорексии позволяет провести объективную оценку степени истощения больных, что обеспечивает проведение адекватной пищевой реабилитации пациентов.

3. С учетом имеющейся у больных нервной анорексией выраженной диссимуляции патологического пищевого поведения целесообразно в клинико-психологическом исследовании использование теста ЕАТ-40 для объективизации нарушений пищевого поведения и оценки динамики его изменения в процессе лечения.

4. Пищевая реабилитация больных нервной анорексией должна включать в себя с первых этапов лечебно- реабилитационного процесса применение диетотерапии и комплексное психотерапевтическое воздействие.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дроздова Г.ТТТ. Психотерапевтический метод; при комплексном лечении больных нервной анорексией и булимией.// Клиническая психология: Материалы первой; международной конференции памяти Б.В. Зейгарник, 12-13 окт., 2001г..-М.; МГУ, 2001.'- С.96-97.

2. Дроздова Г.ТТТ;. Цивилько М.А. Роль диетотерапии; при лечении больных нервной анорексией и булимией.// Вестник РУДН: Серия медицина.-2002.-№2. - С. 44-47.

3Т Цивилько М.А1 Ашурова Г Ш Брюхин А.Е., Карева- М.А. Динамика отношения к еде у больных нервной анорексией по данным использования теста ЕАТ-40.// Социальная и клиническая психиатрия.-2004. - Т. 14. -№ 1.-С.39-44.

Ашурова Гилана Шамильевна Особенности пищевого поведения и диетотерапии у больных нервной анорексией

В работе с помощью клинико-психопатологического, клинико-катамнестического, экспериментально- психологического и

антропометрического методов было проведено изучение особенностей пищевого поведения и степени белково- энергетической недостаточности двух групп больных нервной анорексией с учетом наличия или отсутствия в клинической картине болезни булимических расстройств. Разработаны методы пищевой реабилитации больных в зависимости от особенностей их пищевого поведения, включающие в себя диетотерапию и комплексное психотерапевтическое воздействие.

Ashurova Gilana Shamilievna Features of eating behaviour and dietetics by patients with anorexia

nervosa

In the work with the help of psychopathological, clinicocatamnestical, experimentally psychological and anthopometrical methods a study of the features of eating behaviour and a degree of protein-power insufficiency of two groups of patients of a anorexia nervosa in dependence on either presence or absence in a clinical picture of illness bulimia frustration has been carried out. The methods of food rehabilitation of patients in dependence on the features of their eating behaviour, including dietetics and complex psychotherapeutic influence have been developed.

Подписано в печать 30.06.2004. Гарнитура Тайме Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 131

УПП «Репрография» МИИГАиК 105064, Москва, Гороховский пер., 4

117123

Актуальность проблемы.

Нервная анорексия — патология, развивающаяся, как правило, в подростковом и юношеском возрасте, преимущественно у лиц женского пола, заключающаяся в недовольстве собственной внешностью в связи с убежденностью в наличии имеющейся или резко преувеличенной полноты и стремлением к коррекции внешности в виде ограничения в еде или отказа от нее в сочетании с интенсивной физической нагрузкой (Коркина М.В., Ци-вилько М.А., Марилов В.В., 1986; Сухарева Г.Е., 1974; Bruch Н., 1978; Crisp А.Н., 1980). Наряду с этим, больные могут прибегать к приему слабительных, мочегонных средств, употреблять большое количество кофе, много курить, вызывать рвоты. Динамика синдрома нервной анорексии характеризуется появлением, а в дальнейшем и усилением булимической симптоматики в виде наступления периодов сильного чувства голода, невозможности насыщения, результатом чего является возникновение приступов переедания, нередко сопровождающихся вызыванием рвоты (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Баринов A.M., 1982; Карапетян Э.Э., 1974; Russel G.F.M., 1985; Hsu George L.K., 1986; Beumont P.J.V., Russel J.D., Touyz S.W., 1993).

Актуальность изучения нервной анорексии определяется ее большой распространенностью и значительным ростом заболеваемости, особенно в последние годы, трудностями лечения и реабилитации больных, а также определенным патоморфозом данной патологии, который проявляется в учащении ее наиболее тяжело протекающего, малокурабельного булимиче-ского варианта, существенно снижающего уровень социально-трудовой адаптации (Марилов В.В.,1974; Коркина М.В., Цивилько М.А. и др., 1991; Yager J., et all., 1987; Garner D., 1993 Beumont P.J.V. et all., 1993; Herzog D.B. et all., 1992). Распространенность нервной анорексии по данным зарубежных авторов 0,5-1% (Н. I. Kaplan et al.,1996). Субклинические формы расстройства встречаются по данным эпидемиологических исследований у 7-10 % подростков и молодых девушек от 12 до 19 лет (P. S. Powers, 1996). Процент смертности при нервной анорексии колеблется от 6% (Tolstrup et al,1985) до 12,3% (Ramsay et al, 1999).

Поскольку дезадаптация, вплоть до инвалидизации, происходит в молодом активном возрасте, прежде всего, в связи с несвоевременностью диагностики заболевания в результате упорной диссимуляции больными своего состояния, а также особенностями клинической картины болезни в виде сочетания психических и тяжелых сомато-эндокринных расстройств;

Разработка адекватных методов лечения и реабилитации больных с данными расстройствами остается актуальной до настоящего времени. Нервная анорексия и булимия требуют длительного комплексного лечения. Пищевое поведение больных нервной анорексией значительно различается в зависимости от наличия или отсутствия в картине заболевания булимических расстройств, поэтому лечение и реабилитация этих групп больных должна быть разной. По данным многих исследователей комплексное лечение включает в себя: психофармакотерапию, диетотерапию, коррекцию вторичных сомато-эндокринных расстройств, психотерапию. В зарубежной литературе подчеркивается важность диетотерапии и использование врача-диетолога при лечении расстройств пищевого поведения (D. М. Huse, A. R. Lucas, 1983; R. Е. Kreipe, S. A. Birndorf, 2000). Диетотерапия в общепринятом понимании представляет собой использование питания для лечения и предупреждения обострения хронических болезней. При нервной анорексии диетотерапия должна занимать весьма важное место, в комплексном лечении заболевания на различных его этапах с учетом клинических особенностей как психических, так и соматоэндокринных расстройств, вызванных длительным голоданием и другими проявлениями патологического пищевого поведения. Вместе с тем в отечественной литературе до настоящего времени не нашел отражение данный аспект лечебно-реабилитационной тактики. Исследователями не проводилась оценка нутриционного статуса больных нервной анорексией, нет четко разработанных рекомендаций по пищевой реабилитации для разных групп пациентов с учетом клинических особенностей заболевания, его динамики, этапа болезни, тяжести булимических расстройств, степени дистрофии больных, условий лечения (стационарное или амбулаторное).

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей пищевого поведения больных нервной анорексией и оценка методов диетотерапии в лечении пациентов нервной анорексией на различных этапах заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и динамику пищевого поведения больных нервной анорексии на различных этапах заболевания и лечебно-реабилитационного процесса.

2. Изучить в динамике нутриционный статус и антропометрические показатели у больных нервной анорексией.

3. Исследовать при помощи психологических методик отношение больных к еде в процессе пищевой реабилитации.

4. Провести изучение возможности применения диетотерапии при лечении нервной анорексии в зависимости от особенностей пищевого поведения больных.

5. Разработать принципы лечебного питания и психотерапии больных на различных этапах реабилитации пациентов с нервной анорексией.

Научная новизна.

Проведено изучение особенностей пищевого поведения двух групп больных нервной анорексией с учетом наличия или отсутствия в клинической картине болезни булимических расстройств. Подробно описаны основные формы патологического пищевого поведения у этих двух групп больных, а также прослежена динамика его изменения в процессе комплексного лечения. Впервые была проведена достоверная оценка степени белково-энергетической недостаточности у больных на разных этапах течения заболевания и реабилитации. Выявлены три группы больных- с легкой, средней и тяжелой степенью белково-энергетической недостаточности. Изученные в процессе обследования антропометрические показатели, такие как оценка «состава тела», энергетических затрат, позволили выявить закономерности прибавки массы тела в процессе лечения. Также впервые было проведено исследование динамики отношения к еде у больных в сравнении с контрольной группой здоровых девушек с помощью психологического теста ЕАТ-40, адаптированного нами к российской популяции. Установлено важное значение для прогноза заболевания длительности комплексного терапевтического воздействия, включающего лечебное питание, как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны методы диетотерапии больных в зависимости от особенностей их пищевого поведения. Установлена важная роль психотерапии в комплексном лечении больных и прослежена ее тесная связь с диетотерапией при пищевой реабилитации больных. Описаны наиболее эффективные методы психотерапевтического воздействия при патологическом пищевом поведении.

Практическая значимость работы.

Выявленные особенности пищевого поведения больных нервной анорек-сией имеют важное значение для осуществления адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на достижение максимального уровня адаптации больных.

Разработаны способы оценки степени белково-энергетической недостаточности больных с помощью антропометрических измерений.

Лечение больных нервной анорексией с выраженными вторичными сома-то-эндокринными нарушениями позволило разработать принципы терапии хронической белково-калорийной недостаточности с алиментарной дистрофией, включающие диету, режим питания, медикаментозное лечение. Определены препараты выбора психотропных средств и их дозы в комплексном лечении пациентов с нервной анорексией.

Установлено важное значение длительности комплексного терапевтического воздействия при патологии пищевого поведения как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны методы диетотерапии больных нервной анорексией на всех этапах реабилитационного процесса в зависимости от особенностей их пищевого поведения.

Разработаны принципы рациональной индивидуальной, поведенческой, а также семейной психотерапии при пищевой реабилитации у больных нервной анорексией.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Патологическое пищевое поведение у больных нервной анорексией имеет особенности в зависимости от наличия или отсутствия булимических расстройств в динамике болезни, что определяет дифференцированные подходы к лечебно- реабилитационной тактике.

2. Антропометрические измерения больных нервной анорексией позволяют более четко оценить степень белково-энергетической недостаточности пациента, а также играют важную роль в его пищевой реабилитации, представляя возможность их использования в рациональной психотерапии.

3. Тест ЕАТ-40 может использоваться в комплексном клинико-психологическом исследовании больных нервной анорексией как метод, позволяющий объективизировать результаты психиатрического обследования, оценить выраженность диссимуляции патологического отношения к еде, типичной для этих пациентов. Методика может применяться для предварительной диагностики отклонений пищевого поведения, для выявления его изменений в процессе лечения и реабилитации.

4. Лечение больных нервной анорексией должно быть комплексным и включать в себя: диетотерапию, психофармакотерапию и медикаментозную терапию, направленную на коррекцию вторичных соматоэн-докринных расстройств, психотерапию. Целями диетотерапии являются прекращение потери веса у пациента и постепенная нормализация его пищевого поведения.

5. Психотерапия является обязательным компонентом в лечении и реабилитации больных нервной анорексией на стационарном и амбулаторном этапах лечения и имеет тесную связь с диетотерапией. Наиболее эффективными психотерапевтическими методами в лечении больных нервной анорексией являются рационально- эмотивная, поведенческая и семейная психотерапия.

выводы

1. Нарушения пищевого поведения у больных нервной анорексией в значительной степени зависит от наличия или отсутствия в клинической картине болезни булимических расстройств. При нервной анорексии без булимии оно проявляется в виде ограничительной диеты, интенсивных физических упражнений, иногда злоупотреблении слабительными препаратами. При нервной анорексии с булимией преобладают приступы перееданий с последующей рвотой.

2. Развивающиеся в процессе болезни вторичные сомато-эндокринные нарушения у больных нервной анорексией различаются в зависимости от особенностей их пищевого поведения. У 80,6% больных нервной анорексией без булимии наблюдалось истощение с потерей массы тела до 50% от первоначальной, отсутствием подкожно-жировой клетчатки, выраженными трофическими расстройствами, дистрофическими изменениями во внутренних органах, анемией, стойкой аменореей. У 54,5% больных нервной анорексией с булимией выявлена значительная степень истощения с наличием электролитных нарушений, эрозии зубной эмали, увеличения слюнных желез, что обусловлено частотой и массивностью искусственно вызываемых рвот.

3. Для объективной оценки степени истощения больных и их адекватной пищевой реабилитации следует использовать показатель белково-энергетической недостаточности, которая определяется двумя основными параметрами, такими как индекс массы тела (ИМТ) и процентным отношением массы тела настоящей к индивидуальной идеальной массе тела, рассчитываемой по специальной формуле. У 21,3% больных белково-энергетическая недостаточность была легкой степени, у 29,3%- средней и у 36% тяжелой.

4. Антропометрические измерения позволяют объективно оценить степень белково-энергетической недостаточности пациента, а также играют важную роль в его пищевой реабилитации, давая возможность осуществления пациентам рациональной психотерапии. Выявлено, что прибавка массы тела происходит равномерно как за счет мышечного, так и за счет «жирового» компонентов и соблюдение правильного пищевого режима не приводит к чрезмерному увеличению веса больных.

5. Тест ЕАТ-40 может использоваться в комплексном клинико-психологическом исследовании больных нервной анорексией как метод, позволяющий объективизировать результаты клинического наблюдения, оценить выраженность диссимуляции патологического отношения к еде, присущей этой группе пациентов. Также ЕАТ-40 может использоваться для предварительной диагностики отклонений пищевого поведения, для оценки его изменений в процессе лечения и реабилитации.

6. Лечение больных нервной анорексией должно быть комплексным и включать в себя диетотерапию, психофармакотерапию, медикаментозную терапию, направленную на коррекцию вторичных соматоэндок-ринных расстройств, психотерапию.

7. Диетотерапия занимает важное место в лечении и реабилитации больных нервной анорексией и позволяет в сочетании с другими видами терапевтического воздействия нормализовать патологическое пищевое поведение. Целью диетотерапии является прекращение потери веса у пациента и постепенное регулирование его пищевого поведения до нормализации.

8. Психотерапевтическое воздействие является обязательным компонентом в лечебно- реабилитационном процессе на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Наиболее эффективными психотерапевтическими методами в лечении больных нервной анорексией являются ра-ционально-эмотивная, поведенческая и семейная психотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью правильной диагностики и адекватного лечения больных нервной анорексией важно своевременное выявление наличия булимических расстройств при этом заболевании.

2. Применение антропометрического метода исследования при нервной анорексии позволяет провести объективную оценку степени истощения больных, что обеспечивает проведение адекватной пищевой реабилитации пациентов.

3. С учетом имеющейся у больных нервной анорексией выраженной диссимуляции патологического пищевого поведения целесообразно в клинико-психологическом исследовании использование теста ЕАТ-40 для объективизации нарушений пищевого поведения и оценки динамики его изменения в процессе лечения.

4. Пищевая реабилитация больных нервной анорексией должна включать в себя с первых этапов лечебно- реабилитационного процесса применение диетотерапии и комплексное психотерапевтическое воздействие.