Нервная анорексия у детей и подростков (клиника, диагностика, патогенез, терапия)

Балакирева, Елена Евгеньевна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нервная анорексия у детей и подростков (клиника, диагностика, патогенез, терапия)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Балакирева, Елена Евгеньевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Нервная анорексия у детей и подростков (клиника, диагностика, патогенез, терапия)

направахрукописи

Балакирева Елена Евгеньевна Нервная анорексия у детей и подростков

(клиника, диагностика, патогенез, терапия) 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Александровна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна доктор медицинских наук, профессор Лакосина Надежда Дмитриевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится 2004 г. в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115552, Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПЗ РАМН.

Автореферат разослан

(М^ММ^гш г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Ю. Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Нервная анорексия является заболеванием, манифестирующим в детском и подростковом возрасте, и представляет собой сознательное ограничение в приеме пищи или даже полный отказ от еды с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела (Коркина М.В. 1967, 1984, 1995, 2001, Сухарева Г.Е. 1955, 1969, 1974, Личко А.Е., 1989, Цивилько М.А. 1975,2000, 2001, Исаев Д.Н., 1996, 2000).

Согласно МКБ-10 (1998), расстройства приема пищи относятся к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Комплекс расстройств, свойственный собственно нервной анорексии, обозначается при классификации по МКБ-10 — F 50.0, нервной булимии - F50.2.

Значимость этого расстройства для врачебной и психологической практики определяется не только его опасностью для жизни и нормальной деятельности больных, но и немалой его распространенностью. При этом следует отметить увеличение частоты фиксируемых случаев заболевания. Пик заболевания приходится на возраст 12-15 лет. В конце двадцатого века произошло расширение этнических и социальных границ нарушений пищевого поведения. (Laws А. 1996, Олейников А.Н. 2000, Занозин А.В., 2002).

Актуальность проблемы обусловлена ростом этой патологии в последние десятилетия (Коркина М.В., Цивилько М.А. 2000, Gartner P.E. 1989), трудностями ее диагностики и лечения, в связи со склонностью больных к диссимуляции, несвоевременностью их обращения к специалистам, а также малой курабельностью психопатологической симптоматики и сложностью решения вопросов их реабилитации. Кроме того, особую важность приобрела эта проблема на современном этапе в связи с более ранним началом и резким увеличением остроты аноректической и, особенно, булимиче-ской симптоматики с вомитоманическими

(Rastam M, Gillberg Ch., 1992; Carlat D.J., Camango C.A., Herzog D.B., 1997; EckertE.B. 1990; Crisp A.H., 1980; Vandereycken V., Meeraian R., 1984).

Следует подчеркнуть, что особенности проявления нервной анорексии у детей рассмотрены недостаточно, без указания четко очерченных клинических границ видоизменения этого синдрома, также не разработаны методы эффективной терапии и реабилитации больных, которые основывались бы на особенностях патогенеза. Сухарева Г.Е. (1955) относит нервную ано-рексию к патологическим реакциям в переходном подростковом периоде. Исаев Д.Н. (1977),. Г.К Поппе, Микиртумов Б.Е. (1978), Личко А.Е. (1985), Ушаков Г.К. (1987) — к патологическому развитию личности. В большинстве зарубежных стран нервная анорексия и синдром нервной анорексии при шизофрении рассматриваются как абсолютно разные, независимые друг от друга психические заболевания, редко сочетающиеся друг с другом по случайным связям. При этом нервная анорексия относится к типичным вариантам психосоматической патологии или к разновидности расстройств так называемого пищевого поведения (МКБ-10) (А.Н.Crisp, 1980; Garfinkel P.E., Gartner D.M., 1989).

Остаются не изученными отдельные клинические особенности заболевания, прежде всего связанные с патологией инстинктивной деятельности. Глубокое искажение пищевого инстинкта может говорить о витальном характере нарушения влечений. Несомненно, сбой в системе безусловных рефлексов не может быть изолированным (Васильченко Г.С. и соавт., 1990). При нервной анорексии, в частности, это проявляется также и нарушением инстинкта самосохранения, с развитием кахексии вплоть до опасности летального исхода.

гастроэнтерологами, эндокринологами и даже онкологами) (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. 1986, Whitken A.H. 1992) и оказываются в поле зрения психиатров лишь через 1,5-2 года от начала заболевания, как правило, на стадии выраженной кахексии, что требует срочной госпитализации (Марилов В.В. 1974).

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет динамика вторичных сомато-эндокринных сдвигов, занимающих существенное место в структуре синдрома и влияющих на течение заболевания в целом (Новлян-ская Н.А., 1958; Коркина М.В. и соавт., 1980 2000: Маюилов В.В.. 1987. 2003; Богданова Е.А., 1981; Баринов А.М., 1984; Балаболкин М.И., 1984; Samuel-Lajeunesse В., 1966; Frish R.E., McArthur J.W., 1974; Tries H., 1980; GrispA.H., 1991).

Таким образом, нарушение пищевого поведения (нервная анорексия с булимией и вомитоманическими расстройствами) составляет одну из наименее изученных проблем детской психиатрии. Отсутствуют подробные кли-нико-психопатологические описания данного расстройства. Большие трудности представляют отграничения указанных расстройств при различных нозологических формах заболевания. Нуждаются в уточнении лечебно-реабилитационные рекомендации, что и определяет актуальность темы исследования.

Изучение данной проблемы позволит более четко определить границы этого заболевания, найти признаки наиболее ранней диагностики, определить нозологическую сущность заболевания, а также разработать адекватные для детского возраста методы лечения и реабилитации больных.

Сопоставление клинических данных с характеристиками изменений биоэлектрической активности мозга способствует пониманию процессов, происходящих в ЦНС при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте и при вялотекущей шизофрении. Выявле-

ние ЭЭГ-маркеров может оказать помощь клиницистам в диагностике и прогнозировании течения заболевания.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - определение четких границ синдрома нервной анорексии с булимией и вомитоманией в детском и подростковом возрасте, психопатологических и возрастных особенностей, нозологических разновидностей, уточнения патогенетических аспектов, решения вопросов диагностики, прогноза и разработки адекватных методов терапии.

Соответственно поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. Уточнение феноменологических особенностей синдрома нервной анорексии.

2. Создание клинической типологии указанного синдрома.

3. Выявление сопутствующих синдрому нервной анорексии булими-ческих и вомитоманических нарушений.

4. Определение нейрофизиологических характеристик больных с синдромом нервной анорексии.

5. Выработка дифференцированных подходов к лечению и реабилитации больных.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось с 1991 по 2003 год в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН (рук. отдела д м.н., профессор Козлова И.А.).

Изученная выборка состояла из 80 пациентов (66 девочек, 14 мальчиков). Основными критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие болезненной убежденности в собственной полноте, целенаправленная деятельность по исправлению «физического недостатка»; объективно отмечаемая потеря веса, проявления ограничений в еде; чередование

отказов от еды с перееданиями; рвотное поведение (вомитофобия, вомито-мания); выраженная потеря веса от 20% (наступление аменореи у девочек).

В исследование не включались пациенты с наличием первичной сома-тоэндокринной патологии; грубым органическим поражением ЦНС; выраженными расстройствами психотического регистра и олигофреноподобным дефектом.

Состояние 74 пациентов оценивалось в условиях стационара, из них впервые госпитализированы в клинику 52 человека, 2 больных переведены из других лечебных заведений, 6 пациентов проходили лечение в амбулаторных условиях.

Возраст пациентов, включенных в исследование, ограничивался интервалом от 6 до 16 лет (средний возраст 13,2 +- 2,1 лет). Длительность заболевания с момента появления нарушений пищевого поведения при патологически протекающем возрастном кризе в детском и подростковом возрасте и шизофрении составляла от 3 месяцев до 3 лет 8 месяцев (в среднем +- 1 год 8 месяцев). Катамнестически прослежено 67 пациентов с длительностью катамнеза от 3 до 10 лет, что позволило установить признаки про-гредиентности, свидетельствующие об эндогенно-процессуальной природе болезни, оценить тип течения шизофренического процесса, динамику и прогноз заболевания.

В стационаре и при амбулаторном наблюдении использовались следующие методы исследования:клинико-психопатологический; клинико-катамнестический; патопсихологический; нейрофизиологический; физи-кальные и инструментальные методы обследования.

Для решения задач исследования был проведен поэтапный анализ динамики синдрома нервной анорексии в детском и подростковом возрасте. Критериями разграничения этапов, общими для всех больных, были хроно-логически-фиксированные, клинически-выраженные изменения в соматическом и психическом состоянии.

ЭЭГ регистрировалась с помощью микропроцессорного электроэнцефалографа «ERA» (фирма ОТЕ Biomedica, Италия) с полосой пропускания до 32 Гц. Анализ ЭЭГ проводился с использованием 16 электродов, расположенных по стандартной международной схеме 10-20%. Использовалась монополярная схема с референтными и объединенными ушными электродами. Компьютерная обработка ЭЭГ проводилась с использованием систем анализа и картирования ЭЭГ "Brainsys" (Россия), разработанной А.А.Митрофановым и реализованной на базе ШМ PC Pentium 200. Спектральный анализ и картирование выполнялись с использованием метода быстрого преобразования Фурье. Дальнейшая статистическая обработка включала в себя сравнение разных групп больных с нормативными группами сходного возраста с использованием Т-критерия Стьюдента и Z-критерия. Нормативная база данных, совместимая с системой анализа и картирования ЭЭГ "Brainsys", была подготовлена группой исследователей в лаборатории нейрофизиологии НЦПЗ РАМН в результате лонгитудинального обследования в массовых детских садах и школах (исследование проводилось к.б.н. Якуповой Л.П.).

Научная новизна исследования.

и негативных нарушений в каждом из выделенных клинических типов. Изучение стереотипа развития, этапности указанного синдрома при различных нозологиях позволило выделить критерии прогноза синдрома нервной ано-рексии в структуре шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте, и при патологически протекающем возрастном кризе в детском и подростковом возрасте. Представленная типология позволяет дифференцировать выбор терапевтических стратегий и реабилитационных мероприятий. Впервые проведен тщательный дифференцированный анализ результатов ЭЭГ-исследования в разных нозологических группах больных, что может служить дифференциально-диагностическим критерием, или выполнять роль маркера.

Практическая значимость исследования.

Решена задача по уточнению феноменологических особенностей синдрома нервной анорексии, типологической дифференциации изучаемых расстройств, выработаны дифференцированные подходы к лечению и реабилитации больных. Данные, представленные в диссертационной работе, позволяют получить надежные критерии для оценки характера и интенсивности психической патологии у изученных больных на основании структурной типологии нарушения пищевого поведения, определить клинический и социальный прогноз при оказании им специализированной психиатрической помощи. Результаты исследования позволяют оптимизировать лечебные мероприятия, направленные на редукцию болезненных проявлений у детей и подростков, страдающих указанной формой психической патологии. Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров детской психиатрической больницы № 6 г.Москвы, клинической психиатрической больницы № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН. Результаты исследования могут быть использованы в работе детских и подростковых врачей-психиатров как специализированных учре-

ждений, так и общемедицинской сети, что поможет в правильной диагностике, адекватном лечении данного контингента больных и своевременному направлению их к психиатру.

Апробация работы.

Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2001 г.), IV научной конференции молодых ученых, посвященной памяти Академика А.В.Снежневского (29 мая 2001 г.), межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 11 февраля 2004 года.

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в центральной печати - «Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова». Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и содержит 7 глав: введение; обзор литературы по теме исследования; характеристику материалов и методов исследования; клиническую характеристику и типологию синдрома нервной анорексии у детей и подростков; клинические особенности нервной анорексии при патологически протекающем возрастном кризе у детей и подростков с акцентуацией личности; клинические особенности синдрома нервной анорексии у больных шизофренией; нейрофизиологические и клинико-патогенетические аспекты при синдроме нервной анорексии; лечение больных с нарушением пищевого поведения; заключение; выводы; библиографический указатель источников, из них_

отечественных, зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное клинико-динамическое изучение психопатологической структуры и разновидностей клинических проявлений нервной анорексии в детском и подростковом возрасте выявило явную их клиническую неодно-

родность и позволило выработать типологическую систематику, которую следует дифференцировать на основании уровня и структуры дисморфофо-бических идей, сочетающихся с обсессивно-фобическими и аффективными нарушениями.

Как показал анализ материала, структура синдрома нервной анорексии определяется этапностью протекания заболевания, динамикой нарушения пищевого поведения, характером его синтропии с другими психопатологическими расстройствами и процессом их редукции.

На основе детального изучения больных (80 человек) выделены 3 его основных типологических варианта: нервная анорексия, синдром нервной анорексии с доминированием булимии; синдром нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями.

При первом типе - нервной анорексии с доминированием монотематической дисморфофобии сверхценного и обсессивно-фобического характера и депрессивных расстройств с отчетливо выраженной триадой (58 человек), — особенностями синдрома являлись сверхценный характер идей полноты, выраженность депрессивной триады и незначительная представленность идей отношения и других психопатологических расстройств, к которым, прежде всего, относились различные страхи, обсессивно-фобические симптомы, носящие изолированный характер и касающиеся лишь приема пищи и прибавки массы тела. Поведение больных было направлено на снижение веса: отказ от еды, истощение себя физическими нагрузками, что сопровождалось вторичными сомато-эндокринными нарушениями и потерей веса от 20% до 25%.

При втором типе - синдром нервной анорексии с доминированием бу-лимии (11 больных) - наряду с дисморфофобическими идеями сверхценного и обсессивно-фобического характера отмечался бредовой характер идеи полноты, аффективных расстройств в виде длительных атипичных депрессий и коротких гипоманий, сензитивных идей отношения, обсессивно-фобических расстройств вычурного содержания. Появление неконтроли-

руемого стремления к потреблению пищи у больных совпадало с общим растормаживанием влечений. Основным проявлением булимических нарушений являлись приступы переедания, которые провоцировались как внешними воздействиями, так и возникали спонтанно преимущественно в вечернее и ночное время и были связаны с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Отношение больных к заболеванию было двойственное. В поведении больных отмечалась противоречивость: при стремлении избавиться от приступов переедания, они одновременно желали сохранить имеющийся оптимально низкий для них вес. В отличие от больных с нервной анорексией первого типа эти больные понимали необходимость лечения, однако, в процессе терапии занимали позицию скрытого противодействия и сопротивления. Значительное место занимали дисфори-ческие расстройства настроения, которые характеризовались тоскливо-злобным и тревожно-злобным аффектом. В депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значительно слабее («дисгармоничная триада» по О.П. Вертоградовой, 1983).

При третьем типе - синдром нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими расстройствами (11 больных) - в клинической картине преобладали бредовая дисморфофобия, значительно выраженные идеи отношения, аффективная патология носила стертый характер и была представлена как атипичными депрессиями, так и психопатоподобны-ми маниями с эйфорией. Булимия, появляясь на аноректическом этапе, сменялась на этапе кахексии вомитоманией, что являлось ведущим признаком при данном типе.

Таковы наиболее информативные параметры трех типологических разновидностей синдрома нервной анорексии, выявленных у изученных больных. Представлялось важным определить значимость установленной

типологии для определения нозологической природы и прогноза заболевания.

Детальный анализ собранного материала, проведенный с учетом, помимо структуры синдрома нервной анорексии, преморбидного периода заболевания, соотношения в его картине позитивных и негативных расстройств, показал, что нозологически изученные больные представляли две основные группы:

Первая группа - больные с патологически протекающим возрастным кризом в детском и подростковом возрасте, что соответствует по МКБ-10 ^50.0 - F50.2) поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами - 30 больных (23 девочки, 7 мальчиков) в возрасте от 6 до 8 лет - 5 больных, от 9 до 11 лет - 10 больных, от 12 до 16 лет - 15 больных.

Вторая группа: вялотекущая шизофрения, что соответствует по МКБ-10 шизотипическому расстройству ^21.3 - F21.4) - 50 больных, (43 девочки, 7 мальчиков), в возрасте от 6 до 8 лет - 3 больных, от 9 до 11 лет -2 больных, от 12 до 16 -45 больных.

При анализе соотношения двух нозологических групп выявлено следующее распределение больных по типам синдрома нервной анорексии:

при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте - первый тип - синдром нервной анорексии отмечался у 100% больных (30 человек);

при вялотекущей шизофрении: распределение больных было следующим: первый тип - синдром нервной анорексии - 56% (28 больных); второй тип - нервная анорексия с доминированием булимии - 22% (11 больных); третий тип - нервная анорексия с доминированием булимии и во-митоманическими нарушениями - 22% (11 больных).

Таким образом, проведенное сопоставление типологических разновидностей нервной анорексии и нозологической оценки изученных больных

подтвердило значимость построенной типологии для нозологической оценки больных и прогноза их заболевания.

Остановимся подробнее на особенностях каждой из выделенных нозологических групп больных и основных этапов их заболевания:

При патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте (30 больных) в преморбидном периоде больные относились к тревожным и истерическим личностям с чертами перфекционизма. Все больные отличались избыточным весом с детства, тенденцией к ускоренному половому созреванию. Отмечалась склонность к навязчивым действиям и движениям. Отличительной особенностью являлся выраженный инфантилизм. Особо следует отметить ряд специфических черт поведения матерей этих больных, у которых в отношении к младенцам преобладала агрессивность - недовольство, раздражительность, что приводило к так называемой первичной «младенческой (инфантильной) нервной анорексии» (по Кошавцеву А. Г., 2001).

Инициальный этап - здесь условно можно было назвать дисморфофо-бическим. Дисморфофобические идеи носили отрывочный, нестойкий характер. Недовольство собственной внешностью совпадало с реальными изменениями формы тела в пре- и пубертатный период. Имел место депрессивный аффект с отчетливо выраженной триадой и незначительная представленность идей отношения. На этом этапе появлялся ряд других психопатологических расстройств: изолированные страхи, обсессивно-фобические расстройства, касающиеся лишь приема пищи и прибавки массы тела. Борьба с лишним весом заключалась в физических нагрузках, сокращении приема пищи, несмотря на постоянно сохраняющееся чувство голода В дальнейшем деятельность больных определялась борьбой двух мотивов - чувством голода и стремлением похудеть. Становилась более заметной склонность больных к истерическим реакциям, превращающимся в привычную форму реагирования, появлялась длительная пищевая депривация, значи-

тельное место начинали занимать навязчивые влечения, фобии. Сильное похудание вызывало появление вторичных сомато-эндокринных нарушений. Нередко возникали сенестопатические расстройства. Сложные внутрисемейные отношения являлись главным психотравмирующим фактором.

Кахектический этап у данной группы больных выражен не был, так как дефицит веса не превышал гипотрофии 3 степени.

Этап обратного развития симптоматики начинался только после начала специального и симптоматического лечения. По мере прибавки массы тела актуализировались дисморфофобические идеи. Выраженность депрессивных расстройств находилась в прямой зависимости от веса тела. На фоне «опережающей» дисморфофобии возникали однократные эпизоды вомито-фобических нарушений, приносящих страдания больным. В клинической картине большое место занимала астеническая симптоматика с преобладанием адинамии. В основе редуцированного аноректического поведения лежала не настоящая дисморфофобическая идея, а будущая «опережающая» дисморфофобия (М.В.Коркина, 1984). Длительное катамнестическое наблюдение показало хорошую социальную адаптацию больных и отсутствие сколько-нибудь выраженных изменений личности. Ни у одного пациента в дальнейшем не выявлялось выраженного аноректического поведения, не отмечалось рвотного реагирования на прибавку массы тела. Все больные данной группы обучались по программе общеобразовательной школы, а 17 больных поступили в высшие учебные заведения.

Во второй изученной группе больных - при вялотекущей шизофрении, как было указано, наблюдались все три выделенных типа нервной анорексии (см. таблицу 1), однако их проявления и этапы заболевания в целом, были иными, чем в первой группе при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте.

Таблица № 1

Распределение разновидностей синдрома нервной анорексии при вялотекущей шизофрении

При первом типе - нервная анорексия при шизофрении (28 больных) можно было выделить следующие клинические особенности. Здесь смены настроения от подавленного, дистимически-раздражительного или безразлично-вялого до повышенного, происходили параллельно изменению пищевого поведения. В одних случаях убеждение в излишней полноте возникало из-за действительно имеющейся, незначительно повышенной массы тела, что характеризовало дисморфофобическую идею, как сверхценную, но чаще дисморфофобические идеи возникали на фоне нормального или даже сниженного веса, т.е. можно было говорить о варианте бредовой дисморфофо-бии. Отказ от еды быстро трансформировался в строгую, лишенную смысла, систему ограничений и сопровождался изнуряющими физическими нагрузками. При этом у больных отчетливо были выражены идеи отношения. На этапе становления нервной анорексии большую роль играли сенестопатиче-ски-ипохондрические расстройства. К астеническому синдрому присоединялась фиксация на вторичных сомато-эндокринных расстройствах. Дефи-цитарная симптоматика заключалась в нерезкой аутизации, эмоциональной холодности к близким, снижении уровня активности. Больные становились социально дезадаптированными, в то же время появлялась частичная критика к болезненному состоянию. В связи с тяжелым физическим истощением (кахексия) больные на протяжении длительного времени не посещали об-

щеобразовательную школу. В 12 случаях, несмотря на хорошую успеваемость, больные на время острого периода заболевания переводились на индивидуальную форму обучения, т.е. отмечалась временная школьная дезадаптация.

Для больных вялотекущей шизофренией со вторым типом синдрома нервной анорексии с доминированием булимии (И человек) в преморбиде были характерны личностные радикалы истероидного, истеровозбудимого или истеротормозимого круга и с соматоэндокринной недостаточностью. На инициальном этапе болезни, нередко на фоне личностных изменений, у них появлялись вычурного характера навязчивые мысли и действия, монотоньше, стойкие, тягостные и однообразные, а также ритуалы, близкие к двигательным стереотипиям, сенестопатические расстройства, сходные с висцеральными галлюцинациями. На этом фоне манифестировала в качестве об-лигатного синдрома дисморфофобия. Достаточно часто развивались ипохондрические идеи, нередко приближающиеся к синдрому Котара. Булимия играла роль компенсаторного механизма, включающегося на грани угрозы для жизни на аноректическом и кахектическом этапах.

Далее следовал этап редукции. Исход заболевания при данном типе течения был наиболее благоприятным. За счет чередования булимической симптоматики с аноректической больные не достигали тяжелого физического истощения, что позволяло сокращать сроки госпитализации, в результате чего не наступало выраженной школьной дезадаптации. Изменения в эмоционально-волевой сфере, расстройства мышления здесь были незначительными при формальной сохранности интеллекта.

У больных вялотекущей шизофренией с третьим типом синдрома нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими расстройствами (11 больных) в преморбиде были характерны личностные радикалы истеро-шизоидного и истеро-эпилептоидного круга. На инициальном

этапе возникавшие мысли о собственной неполноценности касались не только повышенного веса, но и «уродства» какой-либо части тела, т.е. уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфофобия. Ведущее место занимали психопатоподобные расстройства с преобладанием эксплозивности. На аноректическом этапе дисморфофобия усложнялась деперсонализацион-но-дереализационными расстройствами. Формированию булимии предшествовал особый вариант дисморфофобии, который изначально носил бредовой характер и возникал даже при дефиците веса. Частыми были состояния возбуждения с тревогой, страхом. Значительное место в картине психопатологических расстройств занимали навязчивые влечения к поеданию всей имеющейся в доме пищи, к сосанию, сплевыванию, срыгиванию, приобретающие характер ритуала. Приступам «обжорства» предшествовала тревога, вызванная стрессовыми ситуациями. Эти приступы проявлялись в виде голода, ненасыщения, с последующим поглощением большого количества пищи, с утратой количественного, качественного, а нередко и ситуационного контроля за едой. Булимические расстройства сочетались с сенестоипо-хондрической и обсессивной симптоматикой, приобретая характер ритуала, сопровождающего навязчивые мысли о еде. На стадии кахексии преобладала апатическая депрессия с безразличием, равнодушием, субъективно ощущаемой вялостью, разбитостью, что сочеталось с выраженностью и глубиной нарушений в идеаторной и моторной сферах. В структуре депрессии отмечались выраженные дереализационно-деперсонализационные расстройства. Ведущее место занимал астенический синдром с преобладанием адинамии. Возникновению булимического приступа на этапе кахексии предшествовало внутреннее напряжение, эмоциональный дискомфорт с угрюмо-раздражительным оттенком, т.е. можно было отметить доминирование тревожной депрессии, с переживанием чувства вины, раскаяния и даже наличия суицидальных мыслей. Переедание сопровождалось эйфорией, выраженными вегетативными реакциями. Больные начинали осознанно вызывать рвоту,

после чего появлялась угнетенность, самобичевание, фон настроения резко снижался, больные становились плаксивы.

В дальнейшем у ряда больных появлялось особое навязчивое влечение к рвотам - вомитомания. Рвота приносила не только физическое облегчение, но и психическое удовлетворение и протекала без выраженных вегетативных проявлений, болевых ощущений, неприязни и брезгливости, приобретая характер ритуала. При попытке сопротивления компульсивным действиям у больных возникало чувство тревоги с вегетативными расстройствами, психическим напряжением. У больных имели место ипохондрические расстройства: от навязчивых опасений за собственное здоровье вплоть до рудиментарных проявлений бреда Котара. При редуцировании обсессивно-компульсивного стремления к булимиям и рвотам у больных актуализировались вновь дисморфофобические идеи.

Для этого варианта было характерно особенно затяжное волнообразное течения течение, со склонностью к рецидивированию. По мере нарастания дефицитарной симптоматики наблюдалась «парциальная деградация личности», проявляющаяся в потере этических и эстетических навыков. Длительное катамнестическое наблюдение показало, что у большей части этих больных (7 человек), несмотря на поддерживающую терапию, проводимую в амбулаторных условиях, в течение 6 месяцев после выписки наступал рецидив аноректического поведения. У 5 больных в пубертатном возрасте отмечалось асоциальное поведение со злоупотреблением алкоголем и табакокурение, у 4 больных - элементы воровства

Нейрофизиологическое исследование, проведенное у всех изученных больных (совместно с сотрудником лаборатории нейрофизиологии к.б.н. Л.П.Якуповой), позволило выявить определенные изменения ЭЭГ, имеющие четкие различия в зависимости от нозологической природы заболевания.

В ЭЭГ больных с синдромом нервной анорексии в рамках патологически протекающего возрастного криза в детском и подростковом возрасте,

как правило, регистрируется организованный устойчивый альфа-ритм, на фоне которого по сравнению с нормой более выражена пароксизмальная активность, которая рассматривается в клинической ЭЭГ как признак дисфункции стволово-диэнцефальных структур мозга.

При нервной анорексии в рамках шизофрении часто наблюдаются десинхронизированные ЭЭГ со сниженной амплитудой биопотенциалов и усилением бета-активности, что, по-видимому, отражает усиления процессов возбуждения. В этой группе также имеет место достоверное уменьшение, по сравнению с нормой роландического ритма, что отражает задержку возрастных перестроек ЭЭГ.

Измененные десинхронизированные ЭЭГ наиболее часто встречаются у больных шизофренией, у которых нервная анорексия сочетается с эпизодами булимии, а также булимии и вомитомании. В этой группе значительно больше, чем в предыдущей, усилена бета-активность. Таким образом, по этим параметрам выявляется отчетливая зависимость нарушений ЭЭГ от тяжести психопатологической картины.

Проведенное изучение показало, что лечебная тактика ведения больных с нервной анорексией включает:

- этап «неспецифического лечения», направленный на восстановление массы тела

- этап «специфического» лечения, направленный на редукцию психопатологической симптоматики.

Основным принципом неспецифического этапа было последовательное проведение комплексного лечения в условиях стационара. Медикаментозное лечение включало в себя общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление вторичных сомато-эндокринных нарушений, а также се-дативных препаратов и нейролептика эглонила, выбор дозировки которых зависел от тяжести соматического состояния больных.

На «специфическом» этапе лечения терапия осуществлялась по нозологическому признаку и определялась клинической структурой состояния. При булимических нарушениях применялись транквилизаторы из группы бензодиазепинов в микродозах в сочетании с антидепрессантами из группы трициклических (коаксил, амитриптилин), а также из группы моноциклических (флуоксетин). Хорошего эффекта удавалось добиться приемом препарата растительного происхождения гелариума. У больных с закрепившимися рвотами оказалось наиболее эффективным сочетание нейролептиков из группы пиперазиновых (этаперазин) с нейролептиками из группы фенотиа-зинов (аолепт, аминазин), а также комбинацией бутирофенонов (галопери-дол) и фенотиазинов (трифтазин), а также применение нейролептика из группы фенотиазинов (неулептил).

Важное место в комплексном лечении больных с нарушением пищевого поведения занимала психотерапия и семейная терапия, которые осуществлялись на всех этапах лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Синдром нервной анорексии в детско-подростковом возрасте формируется в рамках различных симптомокомплексов, структура которых определяется этапом протекания заболевания, его динамикой, характером синтропии с другими психопатологическими расстройствами и процессом их редукции.

2. Установлено, что синдром нервной анорексии в детском и раннем подростковом возрасте имеет типологические разновидности, которые следует дифференцировать на основании уровня и структуры дисморфофо-бических идей, сочетающихся с обсессивно-фобическими и аффективными расстройствами. На основе детального изучения группы больных (80 человек) выделены 3 его основных типологических варианта.

2.1. Синдром нервной анорексии с доминированием монотематической дисморфофобии сверхценного и обсессивно-фобического характера и депрессивных расстройств с отчетливо выраженной триадой.

2.2. Синдром нервной анорексии с доминированием булимии, характеризующийся сочетанием бредовой дисморфофобии с политематическими обсессивно-фобическими расстройствами и аффективным компонентом в виде длительных атипичных депрессий и коротких гипоманий.

2.3. Синдром нервной анорексии с доминированием булими-ии, сочетающейся с вомитоманией, носящей обсессивно-компульсивный характер бредовой дисморфофобии, и выраженными психотическими включениями в виде кататоноподобных двигательных стереотипий, сенестопатий и телесных галлюцинаций, бредовой деперсонализации.

3. Характерным для больных нервной анорексией, развивающейся в детском и подростковом возрасте, является наличие особого преморбидно-го склада, характеризующегося сочетанием шизоидных, истерических, эпи-лептоидных и тревожных радикалов с чертами перфекционизма.

4. В детском и подростковом возрасте синдром нервной анорексии по своей нозологической природе гетерогенен и встречается как при патологически протекающих возрастных детских и подростковых кризах у акцентуированных личностей, так и в рамках шизофрении.

5. Синдром нервной анорексии при патологически протекающих возрастных детским и подростковых кризах, наблюдающийся у больных с наличием в преморбиде перфекционизма, тревожных и истерических черт, относился к первому типу его разновидности, характеризующийся тревожной депрессией с доминированием монотематической сверхценной дисмор-фофобией с активной деятельностью по коррекции «излишней» полноты, без перехода к другим способам снижения веса при отсутствии или незначительной выраженности идей отношения, обсессивно-фобических расстройств, сенестопатий и астенической симптоматики.

6. При вялотекущей шизофрении наблюдаются все три типологических разновидности синдрома нервной анорексии, встречающиеся здесь с разной частотой и свидетельствующие о разной степени прогредиентности заболевания.

6.1. При шизофрении синдром нервной анорексии первого типа характеризуется сочетанием дисморфофобии, носящей монотематический характер, с идеями отношения, обсессивно-фобическими, ипохондрическими, аффективными расстройствами и дефицитарной симптоматикой в виде ау-тизации, эмоциональных и волевых расстройств, пассивности.

6.2. При втором типе - с доминированием булимии - чаще имеет место бредовая дисморфофобия, аффективные нарушения с ведущим дистими-ческим компонентом, идеи отношения, обсессивно-фобические явления с ритуалами, близкими к двигательным стереотипиям, сенестопатическими расстройствами при незначительных изменениях в эмоционально-волевой сфере и формальной сохранности интеллекта.

6.3. При третьем типе синдрома нервной анорексии с булимией и вомитоманией имеют место политематическая дисморфофобия с обсессив-но-компульсивными, сенесто-ипохондрическими, деперсонализационно-дереализационными и кататоническими расстройствами и психопатоподоб-ное поведение с преобладанием эксплозивности и развязывания влечений, отчетливое нарастание дефицитарной симптоматики.

7. Анализ ЭЭГ разных нозологических групп больных с синдромом нервной анорексии выявил характерные особенности отклонений ЭЭГ каждой из выделенных нозологических групп, что является дополнительным критерием для диагностики и прогноза заболевания.

8. Терапия больных с синдромом нервной анорексии требует комплексного подхода с учетом не только нозологической принадлежности синдрома, но и этапов его динамики. Лечение больных осуществляется в стационаре и включает:

- Этап «неспецифической» терапии, направленной на ликвидацию дефицита веса и приостановление нарастания кахексии;

- Этап «специфической» психотропной терапии, проводимой с учетом нозологической принадлежности синдрома, сочетающейся с психотерапией и семейной терапией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Е.Е Балакирева, Л.П.Якупова, И.А.Козлова «Нарушение пищевого поведения» // Тезисы научно-практической конференции «Патология влечений у детей и подростков (клиника, диагностика, терапия, нейрофизиология, профилактика и коррекция)» - Москва, 1996, 19-20 декабря, с. 19-20.

2. Е.Е.Балакирева «Лечение синдрома нервной анорексии у детей» // В кн.: «Материалы конференции по актуальным проблемам детской и подростковой психиатрии на современном этапе». Томск-Челябинск 2001, с. 10-12.

3. Л.П.Якупова, И.Н.Симакова, Е.Е.Балакирева «Сравнительный анализ ЭЭГ девочек с нарушениями пищевого поведения при разных нозологических формах психических расстройств» //В кн.: «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии». Материалы Всероссийской конференции с международным участием. РАМН, Сибирское отделение, Томский научный центр ГУНИИ психического здоровья, из-во МГП «РАСКО», 2003, с.220-226.

4. Л.П.Якупова, И.Н.Симакова, Е.Е.Балакире «Некоторые особенности ЭЭГ у девушек подросткового возраста с нарушением пищевого поведения» // В кн.: «Стресс и поведение». Материалы 7-й Международной конференции по биологической психиатрии. Москва, 2003., 26-28 февраля, с. 42-43.

5. Е.Е.Балакирева, Л.П.Якупова «Лечебно-реабилитационные аспекты лечения нарушений пищевого поведения» // Тезисы П Международного конгресса «Молодое поколение XXI века Актуальные проблемы социально-психологического здоровья». Минск, 2003., 3-6 ноября, с.262-263.

6. Е.Е.Балакирева "The use of granulated azaleptinum of mental clinic for children" //Xth World Congress of Psychiatry, Madrid, 1996, august 23-28, v.2, p.36-37.

7. Е.Е.Балакирева, Л.ПЯкупова "Syndrom anorexia nervosa and bulimia and EEG" // Тезисы Х Международного конгресса по детской психиатрии, Испания, 1997, р.42.

8. Е.Е.Балакирева «Терапия при нарушении пищевого поведения у детей и подростков» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004 (сдано в печать).

9. Е.Е.Балакирева, И.А.Козлова, Л.ПЛкупова, О.Л.Савостьянова «Типология нарушений пищевого поведения (нервная анорексия с булимией и вомитоманическими расстройствами). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004 (сдано в печать).

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им. Н.Н- Блохина РАМН Подписано в печать 22 .03.04 ГЗаказ № 103 Тираж 100 эга

ч-59 92

Оглавление диссертации Балакирева, Елена Евгеньевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Обзор литературы

ГЛАВА П. Характеристика материала и методов исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА Ш. Клиническая характеристика и типология синдрома нервной анорексии у детей и подростков

ГЛАВА IV. Клинические особенности нервной анорексии при патологически протекающем возрастном кризе у детей и подростков с акцентуацией личности

ГЛАВА V. Клинические особенности синдрома нервной анорексии у больных шизофренией

ГЛАВА VI. Нейрофизиологические и клинико-патогенетические

Аспекты при синдроме нервной анорексии

ГЛАВА VII. Лечение больных с нарушением пищевого поведения

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Балакирева, Елена Евгеньевна, автореферат

Как установлено в ряде основных, ранее проведенных исследованиях, нервная анорексия является заболеванием, манифестирующим в детском и подростковом возрасте, и представляет собой сознательное ограничение в приеме пищи или даже полный отказ от еды с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела (Коркина М.В. 1967, 1984, 1995, 2001, Сухарева Г.Е. 1955, 1969, 1974, Личко А.Е., 1989, Цивилько М.А. 1975, 2000, 2001, Исаев Д.Н., 1996, 2000).

S.Threander (1970), Коркина М.В. (1980) утверждают, что врачами фиксируются только случаи острых форм заболевания, легкие, либо стертые формы практически не диагностируются в лечебных учреждениях по различным причинам, в частности, врачи общей практики предпочитают оберегать своих пациентов от психиатров, либо предполагают иную, не психическую форму заболевания.

W. Ваеуег (1965) считает, что нервная анорексия принадлежит к кругу заболеваний, «характерных для определенного века, определенного культурного уровня», автор в своих работах отмечает «аноректический взрыв в популяции», особенно в 60-е гг., он же называет это заболевание «болезнью века». М. Pelant, A. Woff (1985) считают, что нервная анорексия «связана с пубертатными кризами, характерными только для лиц с высоким культурным уровнем». По мнению J.Payne (1969), «60-е годы стали настоящим бумом для больных этого рода». На значительное увеличение числа больных указывает N.Bruch (1965, 1980). Увеличение числа больных нервной анорексией в Японии описывает K.lschikawa (1965), объясняя этот факт также культуральными влияниями. В конце двадцатого века произошло расширение этнических и социальных границ нарушений пищевого поведения. (Laws А. 1996, Олейников А Н., Занозин А.В. 2002).

Актуальность проблемы обусловлена ростом этой патологии в последние десятилетия, более ранним ее началом, трудностями диагностики и лечения, в связи со склонностью больных к диссимуляции, несвоевременностью обращения пациентов к специалистам, малой курабельностью психопатологической симптоматики и трудностями при решении вопросов реабилитации больных (Коркина М.В., Цивилько М.А. 2000, Garner Р. 1993; Beumont P.J.V. et al 1993, Herzog D.B. 1992, Eckert E.B. 1987), а также более ранним ее началом, увеличением остроты аноректической и, особенно, булимической симптоматики.

Клинико-социальная значимость проблемы определяется тем. что это заболевание возникает в препубертатном и пубертатном возрасте (преимущественно у девочек) и приводит к выраженной учебной и социальной дезадаптации больных.

Следует подчеркнуть, что особенности проявления нервной анорек-сии в детском и препубертатном возрасте изучены недостаточно, не установлены четко очерченные клинические границы, не выявлена нозологическая принадлежность и видоизменение этого синдрома, не разработаны методы эффективной терапии и реабилитации больных.

Личко А.Е. (1985), основываясь на особенностях патогенеза, рассматривает это заболевание как эндореактивную пубертатную анорексию. Сухарева Г.Е. (1937) относит нервную анорексию к патологическим реакциям в переходном подростковом периоде. Исаев Д.Н. (1977),. Г.К. Поппе, Микиртумов Б.Е. (1978), Личко А.Е. (1985), Ушаков Г.К. (1987) - к патологическим развитиям личности.

В большинстве зарубежных стран нервная анорексия и синдром нервной анорексии при шизофрении рассматриваются как абсолютно разные, независимые друг от друга психические заболевания, редко сочетающиеся друг с другом по случайным связям. При этом нервная анорексия относится к типичным вариантам психосоматической патологии или к разновидности расстройств так называемого пищевого поведения (МКБ-10) (A.H.Crisp, 1980; Garfinkel Р.Е., Gartner D.M., 1989).

Тщательная диссимуляция больными истинных причин голодания нередко приводит к дифференциально-диагностическим ошибкам, в результате чего больные своевременно не получают адекватной терапии и долго наблюдаются врачами других специальностей (педиатрами, невропатологами, гастроэнтерологами, эндокринологами и даже онкологами) и оказываются в поле зрения психиатров через 1,5-2 года от начала заболевания, как правило, на стадии выраженной кахексии, что требует госпитализации (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. 1974, 1986, Whitken А.Н. 1992). Изучение проблемы нарушения пищевого поведения позволило выделить собственно нервную анорексию - ограничивающуюся активными способами снижения веса, истощением себя физическими нагрузками, сопровождающуюся кахексией с вторичными сомато-эндокринными сдвигами; и возникающую на этом фоне у части больных булимию - характеризующуюся непреодолимым чувством голода с поглощением больших объемов питци без ощущения насыщения, за чем следует этап борьбы с перееданием (рвота и другие меры). В зависимости от времени подключения булимических расстройств можно говорить о булимии, как симптоме, либо как об этапе течения. При булимии, как симптоме или этапе течения речь идет о развернутом длительном периоде ограничения в еде, таким образом, предшествующие булимии периоды аноректического поведения позволили рассматривать эти проявления в виде единого психического заболевания нервной апорексии, с возможностью развития на ее фоне булимических расстройств.

Если на стадии кахексии у больных вначале сохраняется активность, то при утяжелении состояния нарастает адинамия, вялость, астения, резко ухудшаются соматоневрологические показатели, что требует срочной госпитализации и ограничения контактов с родными. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет динамика вторичных сомато-эндокринных сдвигов, занимающая существенное место в структуре синдрома и влияющая на течение заболевания в целом (Повляпская II.A. 1958, Коркина М.В. и соавт. 1980, Марилов В.В. 1980, Богданова Е.Д. 1981, Ба-ринов A.M. 1984, Балаболкин, Samuel-Lajeunesse В. 1966, Frish R.E., McArthur J.W. 1974, Tries H. 1974, 1980, Grisp A. 1992).

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования являлось определение четких границ синдрома нервной анорексии с булимией и вомитоманией в детском и подростковом возрасте, психопатологических и возрастных особенностей, нозологических разновидностей, уточнения патогенетических аспектов, решения вопросов диагностики, прогноза и разработки адекватных методов терапии.

Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:

1. Уточнение феноменологических особенностей синдрома нервной анорексии.

2. Создание клинической типологии указанного синдрома.

3. Выявление сопутствующих синдрому нервной анорексии булимических и вомитоманических нарушений.

4. Определение нейрофизиологических характеристик больных с синдромом нервной анорексии.

5. Выработка дифференцированных подходов к лечению и реабилитации больных.

Практическая значимость исследования

В проведенной работе решена задача по уточнению феноменологических особенностей синдрома нервной анорексии, типологической дифференциации изучаемых расстройств, выработаны дифференцированные подходы к лечению и реабилитации больных. Данные, представленные в диссертационной работе, позволяют получить надежные критерии для оценки характера и интенсивности психической патологии у изученных больных на основании структурной типологии нарушения пищевого поведения, определить клинический и социальный прогноз при оказании им специализированной психиатрической помощи. Результаты исследования позволяют оптимизировать лечебные мероприятия, направленные на редукцию болезненных проявлений у детей и подростков, страдающих указанной формой психической патологии.

Научная новизна

Исследование, проведенное на репрезентативном клиническом материале, впервые позволило получить ряд новых данных об особенностях клинической структуры синдрома нервной анорексии в картине шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, и при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте. С учетом полученных клинических и патопсихологических данных впервые выделены клинические типы синдрома нервной анорексии в детском возрасте (нарушение пищевого поведения в виде нервной анорексии, синдрома нервной анорексии с доминированием булимии, синдрома нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманиче-скими нарушениями). Приведены клинические факты, подтверждающие различия в соотношениях позитивных и негативных нарушений в каждом из выделенных клинических ч ипов. Изучение стереотипа развития, этапности указанного синдрома при различных нозологиях позволило выделить критерии прогноза синдрома нервной анорексии в структуре шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте, и при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте. Представленная типология позволяет дифференцировать выбор терапевтических стратегий и реабилитационных мероприятий. Впервые проведен тщательный дифференцированный анализ результатов ЭЭГ-иселедования в разных нозологических группах больных, что может служить дифференциально-диагностическим критерием, или выполнять роль маркера.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нервная анорексия у детей и подростков (клиника, диагностика, патогенез, терапия)"

ВЫВОДЫ:

2. Установлено, что синдром нервной анорексии в детском и раннем подростковом возрасте имеет типологические разновидности, которые следует дифференцировать на основании уровня и структуры дисморфофобических идей, сочетающихся с обсессивно-фобическими и аффективными расстройствами. На основе детального изучения группы больных (80 человек) выделены 3 его основных типологических варианта.

2.2. Синдром нервной анорексии с доминированием були-мии, характеризующийся сочетанием бредовой дисморфофобии с политематическими обсессивно-фобическими расстройствами и аффективным компонентом в виде длительных атипичных депрессий и коротких гипо-маний.

2.3. Синдром нервной анорексии с доминированием були-миии, сочетающейся с вомитоманией, носящей обсессивно-компульсивный характер бредовой дисморфофобии, и выраженными психотическими включениями в виде кататоноподобных двигательных стереотипий, сенестопатий и телесных галлюцинаций, бредовой деперсонализации.

3. Характерным для больных нервной анорексией, развивающейся в детском и подростковом возрасте, является наличие особого преморбидного склада, характеризующегося сочетанием шизоидных, истерических, эпилептоидных и тревожных радикалов с чертами перфек-ционизма.

5. Синдром нервной анорексии при патологически протекающих возрастных детским и подростковых кризах, наблюдающийся у больных с наличием в преморбиде перфекционизма, тревожных и истерических черт, относился к первому типу его разновидности, характеризующийся тревожной депрессией с доминированием монотематической сверхценной дисморфофобией с активной деятельностью по коррекции «излишней» полноты, без перехода к другим способам снижения веса при отсутствии или незначительной выраженности идей отношения, обсес-сивно-фобических расстройств, сенестопатий и астенической симптоматики.

6.1. При шизофрении синдром нервной анорексии первого типа характеризуется сочетанием дисморфофобии, носящей монотематический характер, с идеями отношения, обсессивно-фобическими, ипохондрическими, аффективными расстройствами и дефицитарной симптоматикой в виде аутизации, эмоциональных и волевых расстройств, пассивности.

6.2. При втором типе - с доминированием булимии - чаще имеет место бредовая дисморфофобия, аффективные нарушения с ведущим дистимическим компонентом, идеи отношения, обсессивно-фобические явления с ритуалами, близкими к двигательным стереотипиям, сенесто-патическими расстройствами при незначительных изменениях в эмоционально-волевой сфере и формальной сохранности интеллекта.

6.3. При третьем типе синдрома нервной анорексии с булимией и вомитоманией имеют место политематическая дисморфофобия с обсес-сивно-компульсивными, сенесто-ипохондрическими, деперсонализаци-онно-дереализационными и кататоническими расстройствами и психопа-топодобное поведение с преобладанием эксплозивности и развязывания влечений, отчетливое нарастание дефицитарной симптоматики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние десятилетия не только отмечается рост заболеваемости нервной анорексией, но и более раннее ее начало, увеличении остроты аноректической и особенно булимической симптоматики с вомитома-ническими реакциями (М.В.Коркина, 1984, 1995; М.А.Цивилько, 1975, 2000, 2001; В.В.Марилов, 1974, 1986, 2000; Yager J. et al., Eckert ED. et al., 1987, 1990; HerzogD.B. etal., 1997; Gartner P.E., 1989).

На основании клинико-динамического изучения 80 больных (66 девочек и 14 мальчиков) с нервной анорексией в возрасте от 6 до 16 лет, а также клинических данных длительного катамнеза 67-ми человек на протяжении от 3 до 10 лет, установлен ряд важных положений, ранее достаточно не освещенных, касающихся как нозологической природы этих состояний, так и их синдромальных типологических разновидностей.

Так, нервная анорексия и нервная булимия в 30 случаях расценена как проявления патологически протекающих возрастных кризов в детском и подростковом возрасте, что соответствует поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами, по МКБ-10 (F50.0 - F50.2). В 50 случаях - как синдром в рамках вялотекущей шизофрении, что соответствует по МКБ-10 шизотипическому расстройству (F21.3 - F21.4).

При шизофрении (50 чел.) - у 28 (56%) имела место картина нервной анорексии; у 11 больных (22%) - в виде синдрома нервной анорексии с доминированием булимии; у 11 больных (22%) - в виде синдрома нервной анорексии с доминированием булимии м вомитоматическими расстройствами.

Критериями включения больных в настоящее исследование были: наличие болезненной убежденности в собственной полноте; целенаправленная деятельность на исправление «физического недостатка»; проявлено ние ограничений в еде, обусловленное стремлением похудеть; выраженная потеря веса от 20% с наступлением аменореи у девочек; чередования отказов от еды с перееданиями; рвотное поведение (вомитофобия, воми-томания).

Динамическое изучение больных показало наличие определенного видоизменения данного вида патологии в зависимости от ее нозологической принадлежности.

I. При патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте (30 больных, 23 девочки и 7 мальчиков; в возрасте 6-8 лет - 5 больных, 9-11 лет - 10 больных, 12-16 лет - 15 больных) имела место картина только нервной анорексии ограничивающаяся идеями похудания с дисморфофобическими сверхценными идеями с активными способами снижения веса, отказом от еды, истощением себя физическими нагрузками, сопровождающаяся вторичными сомато-эндокринными нарушениями, вплоть до гипотрофии 3 степени. Столь глубокое нарушение пищевого поведения позволяло говорить о витальном характере нарушения влечений, вплоть до опасности летального исхода.

Преморбидно у всех этих больных имелись тревожные и истерические черты. У них отмечалась склонность к навязчивым действиям и движениям (моргание, страх темноты, лифтов). Характерными были чрезмерная пунктуальность, обязательность, прилежность, повышенное чувством долга, сверхтрудолюбие. С возрастом становились более выраженными такие черты как повышенная чувствительность, интерес к собственной внешности, недовольство ею. Вес больных этой группы в раннем детстве в среднем превышал норму веса на 8-10%, в препубертате отмечались тенденции к ускоренному половому созреванию и избыточной массе тела, хотя при рождении у 20% пациентов отмечалась внутриутробная гипотрофия.

Инициальный этап - условно можно было назвать дисморфофоби-ческим. Оценка собственной внешности приобретала все большее значение, принимая постепенно характер дисморфофобии, которая носила отрывочный, нестойкий характер. Особенностями этого синдрома являлись сверхценность идеи полноты, умеренная выраженность аффективных расстройств и незначительная представленность идей отношения. На этом этапе появлялся и ряд других психопатологических расстройств, к которым, прежде всего, относились различные страхи, обсессивно-фобические расстройства, носящие изолированный характер и касающиеся лишь приема пищи и прибавки массы тела.

С момента появления активного ограничения в еде можно было говорить о формировании у них второго аноректического этапа. На этом этапе деятельность больных определялась борьбой двух мотивов - чувством голода и вместе с тем желанием похудеть. Становилась более заметной склонность больных к истерическим реакциям, превращающимся в привычную форму реагирования, проявлялась длительная пищевая де-привация, значительное место начинали занимать навязчивые влечения, фобии. Сильное похудание вызывало появление вторичных сомато-эндокринных нарушений. Нередко возникали сенестопатические расстройства. Течение заболевания на этом этапе носило транзиторный или эндореактивный характер. При последнем аффективные нарушения были многообразными по выраженности и проявлялись депрессией с дисфорией. Сложные внутрисемейные отношения являлись главным психотрав-мирующим фактором.

Следующий - кахектический этап выражен не был (дефицит веса не превышал гипотрофии 3 степени). В клинической картине большое место занимала астеническая симптоматика с преобладанием адинамии и повышенной истошаемости. На этом этапе снижалась актуальностьь дис-морфофобических идей, имело место редукция аноректической симптоматики. В основе редуцированного аноректического поведения лежала не настоящая дисморфофобическая идея, а будущая «опережающая» дис-морфофобия (цит. по М.В.Коркиной, 1984).

Длительное катамнестическое наблюдение больных показало хорошую социальную адаптацию и отсутствие сколько-нибудь выраженного шизофренического дефекта. Ни у одного пациента в дальнейшем не выявлялось выраженного аноректического поведения, не отмечалось рвотного реагирования на прибавку массы тела. Все больные данной группы обучались по программе общеобразовательной школы, а 17 больных поступили в высшие учебные заведения.

II. Нервная анорексия (с доминированием булимии; с булимией и вомитоманией) при вялотекущей шизофрении по МКБ-10 (F21.3 - F21.4).

В данную группу вошло 50 больных (43 девочки и 7 мальчиков) в возрасте 6-8 лет - 3 больных, 9-11 - 9 больных, 12-16 лет - 38 больных. Диагноз ставился на основании наличия и постепенного нарастания негативных расстройств, а также особенностей динамики нервной анорексии и нервной булимии и характера его синтропии с другими психопатологическими расстройствами. В связи с медленным нарастанием нерезко выраженных негативных расстройств, определяющим в клинике являлось наличие продуктивной психопатологической симптоматики и, прежде всего, динамики синдрома нервной анорексии. Уже в преморбиде у большей части больных отмечались схожие нервно-психические особенности, а также срыгивание и рвоты более чем в половине случаев, диатез как форма нервно-рефлекторного реагирования, проявившегося также более чем в половине случаев, нарушение деятельности ЖКТ более чем в 70% случаев. Во всех семьях больных отмечалось наличие патохарактерологических черт у одного или обоих родителей: выраженные расстройства личности (до 26%), ее акцентуации (до 70%), невротические формы реагирования в более чем половине случаев.

Имели место три типологические разновидности изучаемых состояний: 1) нервная анорексия; 2) нервная анорексия с доминированием булимии; 3) нервная анорексия с булимией и вомитоманией. В данной группе остановимся на каждом из этих вариантов.

При первом типе нервная анорексия прослежена у 28 больных (56%).

В большинстве случаев в преморбиде у больных не отмечалось повышенного веса тела, а иногда вес был ниже нормы, то есть имелся уже его дефицит. Впервые в возрасте 2-3 лет отмечались элементы нарушения пищевого поведения, вплоть до полного отказа от приема пищи. В возрасте 5-6 лет у большинства больных формировались тревожно-мнительные черты личности. При их выраженности на фоне тенденций к совершению навязчивых действий, у ряда больных появлялись обсессив-но-фобические расстройства. Все эти больные характеризовались повышенной аффективной возбудимостью, гипертрофированным «духом противоречия», доходящим до негативизма, оппозиционным отношением к взрослым, склонностью к разнообразным реакциям протеста, сочетающимися с нерешительностью и постоянными сомнениями. Больные стремились к изменению своего собственного мира, к самоусовершенствованию. При этом в мыслях и действиях отмечалась склонность к детализированию, самокопанию, бесплодному рассуждательству, эгоцентризм и, вместе с тем, неорганизованность и отсутствие навыков к систематическому упорному труду. Многим пациентам было присуще сценическое дарование, они часто занимались в театральных студиях, специализированных школах, где много внимания уделялось сценическому искусству. Это были дети с высокой самооценкой, гиперсоциальностью, преобре-тающей вычурный, сверхценный характер, они болезненно переживали успехи товарищей и замыкались в себе в случае неудач. Вместе с тем все это было окрашено проявлением инфантилизма.

Инициальный этап болезни проявлялся в заострении или появлении новых психопатических черт характера. Тогда же появлялись аффективные расстройства в виде субдепрессии с немотивированной тревогой, стеснительностью, застенчивостью, затруднениями в общении. Течение заболевания было малопрогредиентным, вялотекущим. Дисморфофобия, начинавшаяся изначально как сверхценная, была в основном монотематической. В основу отказа от еды на следующем этапе приводились нелепые, непонятные объяснения, в которых не просматривалось единой линии поведения. Отказы от еды носили бессистемный характер. Практически у всех больных, несмотря на отказ от еды, возникал интерес и желание к приготовлению кулинарных блюд.

Основные этапы динамики синдрома нервной анорексии в группе больных вялотекущей шизофренией часто совпадали с теми, что описаны у больных в предыдущей группе - при патологически протекающих детских и подростковых кризах. Однако можно было выделить и некоторые особенности течения. Здесь смены настроения от подавленного дистими-чески-раздражительного или безразлично-вялого до повышенного происходили параллельно изменению пищевого поведения. Стойкие дисмор-фофобические идеи у большинства больных возникали на фоне нормального или даже сниженного веса, т.е. изначально можно было говорить о варианте бредовой дисморфофобии. Лишь в отдельных случаях убеждение в излишней полноте возникало из-за действительно имеющейся, незначительно повышенной массы тела, что характеризовало дисморфофо-бическую идею, как сверхценную. Отказ от еды быстро трансформировался в строгую, лишенную смысла, систему ограничений и сопровождался изнуряющими физическими нагрузками. При этом у больных отчетливо были выражены идеи отношения. Появление дисморфофобиче-ских идей, как правило, было связано с экзогенными факторами и провоцировалось обстоятельствами, не имеющими связи с повышенной полнотой. На этапе становления нервной анорексии большую роль играли се-нестопатически-ипохондрические расстройства. На этапе кахексии был выражен астенический синдром, нарастали депрессивные проявления с эпизодами тревоги и ажитации. С усилением фиксации на вторичных со-мато-эндокринных расстройствах отмечалось усиление дисморфофоби-ческих расстройств, снижение физической активности.

Дефицитарная симптоматика заключалась в нерезкой аутизации, эмоциональной холодности к близким, сниженном уровне активности, эгоцентризме. Выявлялись «новые» черты личности: больные замыкались в себе, уединялись, избегали контактов, все свободное время посвящалось «проблемам питания», нарастали эмоциональные и волевые расстройства, пассивность, больные становились на время социально дезадаптированными, в то же время появлялась частичная критика к болезненному состоянию.

При втором типе нервной анорексии при вялотекущей шизофрении (11 больных, 22%) в клинической картине болезни основное место занимали булимические расстройства.

Для данной группы больных в преморбиде были характерны личностные радикалы истероидного, истеровозбудимого или истеротормо-зимого круга с сомато-эндокринной недостаточностью. Общими для всех можно считать такие черты, как пунктуальность, большую требовательность к себе, гиперсоциальность, обязательность, повышенное чувство долга. Сомато-эндокринная предиспозиция отличалась тенденцией к быстрому накоплению веса за короткий отрезок времени. Появление неконтролируемого стремления к потреблению пищи у больных совпадало с общим растормаживанием влечений. Приступы переедания провоцировались внешними воздействиями, а также возникали спонтанно. Основным проявлением булимических нарушений, являлись приступы переедания, связанные с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Булимические приступы возникали чаще в вечернее и ночное время. Отношение больных к заболеванию было двойственное: противоречивость заключалась в стремлении к перееданию и одновременном желании сохранить имеющийся оптимальный для них вес. В отличие от больных с нервной анорексией больные с нервной булимией понимали необходимость лечения, однако, в процессе терапии занимали позицию скрытого противодействия и сопротивления.

При этом типе аффективная патология преимущественно депрессивного характера являлась наиболее значимым структурным компонентом патологически измененных влечений. Значительное место занимали дисфорические расстройства настроения, которые характеризовались тоскливо-злобным и тревожно-злобным аффектом. В депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значительно слабее.

На инициальном этапе болезни, нередко на фоне личностных изменений, появлялись вычурные, многообразные навязчивые мысли и действия: монотонные, стойкие, тягостные и однообразные, с постепенным снижением эмоционального компонента. Появлялись вычурные ритуалы, близкие к двигательным стереотипиям, сенестопатические расстройства, сходные с висцеральными галлюцинациями. На этом фоне манифестировала в качестве облигатного синдрома дисморфофобия. Достаточно часто развивалась ипохондрическая симптоматика, нередко приближающаяся к синдрому Котара, что также было связано с преморбидно существовавшей сомато-эндокринной недостаточностью, и булимия играла роль компенсаторного механизма, включающегося на грани угрозы для жизни на аноректическом и кахектическом этапе.

Далее следовал этап редукции. По мере выхода из болезненного состояния постепенно уменьшался страх перед приемом пищи, пропадали навязчивые расстройства, в клинической картине доминировала негативная симптоматика, наблюдались расстройства мышления, такие как вязкость, обстоятельность, склонность к детализации, эмоциональная нивелировка, резонерский характер мышления, элементы апатии, отсутствие конструктивных мыслей об улучшении своего социального статуса при формальной сохранности интеллекта.

У больных вялотекущей шизофренией с третьим типом синдрома нервной анорексии с булимией и вомитоманией (11 больных, 22%) в преморбиде были характерны личностные радикалы истеро-шизоидного и истеро-эпилептоидного круга.

У всех больных формированию нервной анорексии и булимии предшествовал особый вариант дисморфофобии. У большего числа больных синдром дисморфофобии изначально носил бредовой характер, возникал при дефиците веса, т.е. развивалась триада, характерная для синдрома дисморфофобии: мысли об излишней полноте, рудиментарные идеи отношения, сниженное настроение.

Булимии всегда предшествовали более или менее длительные периоды анорексии, что дает возможность рассматривать эти проявления в виде единого психического нарушения. На ранних этапах при ограничении в еде появлялось достаточно выраженное чувство голода, что мешало собственно отказу от пищи и заставляло больных искать иные пути и способы для похудания. Искусственно вызываемая рвота, чаще всего носила осознанный характер, хотя иногда больные прибегали к ней случайно. Эти проявления у многих больных были тесно связаны с приступами булимии в виде интенсивного чувства голода, ненасыщения, с последующим поглощением большого количества пищи, с утратой количественного, качественного, а нередко и ситуационного контроля за едой. Приступам «обжорства» нередко предшествовала тревога, вызванная стрессовыми ситуациями, а после них возникали чувство вины и депрессия.

Значительное место в картине психопатологических расстройств занимали навязчивые влечения: непреодолимое желание съесть всю имеющуюся в доме пищу, постоянное желание сосать, сплевывать, срыгивать. Булимический этап здесь сочетался с обсессивной симптоматикой, приобретающей характер ритуала, сопровождающийся навязчивыми мыслями о еде. На фоне выраженных кахектических расстройств навязчивые мысли, ритуалы, становились однообразными, монотонными, тягостными для больных. Ипохондрические расстройства носили бредовой характер, имели место висцеральные галлюцинации и сенестопатии.

Нередко возникали аутохтонные аффективные расстройства. В этих случаях нервную анорексию можно было рассматривать как маску депрессивного аффекта. Состояния сопровождались тревогой, страхом, иногда мыслями о тяжелой, неизлечимой болезни. Характерным являлось доминирование в структуре депрессивной триады витального компонента и незначительной или умеренной выраженности идеаторного и моторного компонентов. Возникновению булимии предшествовало внутреннее напряжение, эмоциональный дискомфорт, с угрюмо-раздражительным оттенком, т.е. можно отметить доминирование тревожного аффекта, с переживанием чувства вины, раскаяния с наличием суицидальных мыслей.

Перееданию часто предшествовало чувство тревоги, беспокойства, ажитации, вплоть до агрессивных тенденций при наличии препятствий к утолению чувства голода. Переедание в отдельных случаях сопровождалось эйфорией, а также выраженными вегетативными реакциями. После вызванной рвоты появлялась угнетенность, самобичевание, фон настроения резко снижался, больные становились плаксивы.

В межприступном периоде депрессивные переживания характеризовались преобладанием тревожных и навязчивых опасений переедания и возникал страх перед возможной прибавкой массы тела. Больные осознано прибегали к вызыванию рвот, в дальнейшем у ряда больных появлялось особое навязчивое влечение к рвотам - вомитомания. У многих рвотное поведение приобретало характер ритуала. Обсессивное влечение выражалось в постоянных мыслях о еде - тягостных, в стереотипной форме появляющихся помимо воли больных, с последующим вызыванием рвоты. Рвота приносила им не только физическое облегчение, но и психическое удовлетворение вплоть до эйфории, она протекала без выраженных вегетативных проявлений и болевых ощущений, чувства неприязни и брезгливости.

Компульсивное влечение к рвотам выражалось в неодолимом стремлен™ к булимии с последующей вомитоманией, оно определяло не только аффективный фон, но и диктовало поведение больных и устраняло препятствия на пути к осуществлению булимий и рвот. При попытке сопротивления компульсивным действиям у больных возникало чувство тревоги. Появлялись вегетативные расстройства, психическое напряжение. Имели место ипохондрические расстройства: от навязчивых опасений за собственное здоровье, вплоть до рудиментарных проявлений бреда Котара.

При редуцировании обсессивно-компульсивного стремления к бу-лимиям и рвотам у больных актуализировались вновь дисморфофобиче-ские идеи.

На стадии кахексии преобладала апатическая депрессия с безразличием, равнодушием, субъективно ощущаемой вялостью, разбитостью, что сочеталось с выраженностью и глубиной нарушений в идеаторной и моторной сферах и проявлялось обеднением и замедлением речевой продукции, замедленностью движений. В структуре депрессии пациентов отмечались выраженные дереализационно-деперсонализационные расстройства. Больные ощущали себя изменившимися, им казалось, что это видят окружающие, во взглядах людей они читали осуждение.

На этапе кахексии ведущее место занимал астенический синдром с преобладанием адинамии, при этом отмечалась нивелировка эмоциональных отклонений.

Для данного типа характерна волнообразность течения, склонность к рецидивированию. По мере нарастания дефицитарной симптоматики проявлялся эгоцентризм, эксплозивность, вычурность, чрезмерная требовательность больных к окружающим. Постепенно нарастали изменения личности в виде замкнутости, малой общительности, утраты прежних интересов, эмоциональной холодности, снижении продуктивности, диссоциации поведения. Наблюдалась «парциальная деградация личности», проявляющаяся в потере этических и эстетических навыков.

Лечение больных проводилось с учетом особенностей поэтапной динамики синдрома. Общим для всех больных (80 человек) и для каждой из выделенных групп по нозологической принадлежности синдрома учитывалось влияние на клиническую картину болезни экзогенных и перинатальных факторов, особенностей соматического состояния пациентов, а также возрастно-половых характеристик.

Обычно период от начала заболевания до обращения к врачу составлял от 3 месяцев до 3 лет 8 месяцев. Особенностью данного контингента больных было то, что первым поводом для обращения в медицинское учреждение, а чаще к врачам различных специальностей (педиатров, гастроэнтерологов, хирургов, эндокринологов, гинекологов и даже онкологов), служило наличие не психических расстройств, а вторичных сома-то-эндокринных и сосудистых расстройств: нарушение функционирования сердечно-сосудистой деятельности, дисфункции желудочно-кишечного тракта, аменореи, кожных нарушений, большой потери веса и других расстройств. Наиболее сложным являлся период от первого обращения больного к психиатру до начала проведения адекватной терапии. Это обусловлено не только сложностью распознавания данного синдрома, но и отрицательным отношением самих больных к лечению, а также страхом, возникающим у родственников, по поводу лечения детей у психиатров.

Нервная анорексия и булимия по международной классификации МКБ-10 (адаптированной к применению в РФ) относится к группе: «Поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами», а следовательно, не предусматривают госпитализации вопреки желанию больного, несмотря на то, что у пациентов могут иметь место витальные показания, к которым следует относить: потерю массы свыше 20% от исходного веса; тяжелые нарушения электролитного и водно-щелочного баланса; выраженные трофические нарушения; вторичную патологию со стороны внутренних органов (сердечнососудистой системы и ЖКТ).

Основным принципом ведения данных больных было последовательное проведение комплексного лечения в условиях стационара, что требовало мобилизованности всего медицинского персонала отделения.

Несмотря на нозологическую неоднородность синдрома нарушения пищевого поведения выделены этапы лечения.

При лечении больных нервной анорексией целесообразно выделение этапов «неспецифической» и «специфической» терапии. Выделение этих этапов, естественно, является сугубо условным, и речь идет о нозо-логически ориентированном лечении, называемом нами «специфическом» и лечении, независящем от характера заболеваниями - «неспецифическом».

Перед началом медикаментозного лечения все больные были осмотрены педиатром, невропатологом, окулистом, эндокринологом, гинекологом (девочки), проведены лабораторные исследования. Медикаментозное лечение включало в себя общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление вторичных сомато-эндокринных нарушений, а также применение психотропных средств (седативных и нейролептических препаратов, выбор и дозировка которых зависели от нозологической принадлежности синдрома и тяжести соматического состояния больных).

Со времени первого контакта психиатра с пациентом проводилось психотерапевтическое воздействие, которое было направлено на коррекцию представления больного об идеальном весе и способах его поддержания, оказание помощи в формировании навыков рационального питания, достижения понимания больными психологических мотивов патологического пищевого поведения; осознание больными роли личностно-эмоциональных проблем в развитии нарушений пищевого поведения.

Медикаментозное лечение на первом «неспецифическом» этапе включало в себя общеукрепляющую терапию., направленную на коррекцию сомато-эндокринных нарушений с одновременным применением психотропных препаратов. Комплексное лечение оказалось, даже в небольших дозах, эффективным и безопасным, продолжительность курса в каждом случае зависело от индивидуального состояния больного.

На этапе «специфической» терапии лечение осуществлялось по нозологическому признаку и определялось клинической структурой состояния. Если преобладали депрессивные, тревожно-фобические, обсессив-ные явления, то - на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно наращивались дозы нейролептиков, и по показаниям добавлялись транквилизаторы или антидепрессанты.

При наличии в клинической картине сверхценных образований, дисморфофобической симптоматики при шизофрении, необходимо было присоединение нейролептиков или сочетание нескольких нейролептиков из разных групп: фенотиазинов (стелазин от 5 до 20 мг/сут., неулептил до 12 мг/сут., терален до 30 мг/сут.), ксантенов и тиоксантенов (хлорпротик-сен до 45 мг/сут., труксал до 30мг/сут.).

Предпочтительным оказалось использование антидепрессантов из группы САОЗС (коаксил до 37,5 мг), а также из группы СИОЗС (паксил от 10 до 20 мг/сут.). При депрессии психотического уровня использовался ТЦА - амитриптилин до 50 мг максимально, мелипрамин до 37,5 мг.

При нарушении пищевого поведения в виде бредовой дисморфофобии в рамках манифестного пубертатного приступа применялись большие нейролетики из группы бутирофенонов (галоперидол до 3 мг в сочетании с атипичными трициклическими производными нейролептиков (клозапин - от 12,5 до 25 мг/сут. или комбинация из нескольких нейролептиков разных групп: бутирофеноны и ксантены с тиоксантенами (галоперидол - с хлорпротиксеном 30 мг/сут - или труксалом 30 мг/сут.); фенотиазины (трифтазин) и производные бензамидов (эглонил); а также комбинированное применение производных фенотиазинов (трифтазина и эглонил а, трифтазина и неулептил а). При наличии бредовой дисморфофобии положительный результат достигался путем сочетания атипичных трициклических производных нейролептиков (азалептин, ленонекс) с нейролептиками из группы фенотиазинов (трифтазин), а также атипичным бициклическим производным нейролептиков - риеполептом в дозе до 6 мг/сут.

У больных с закрепившимися рвотами оказалось наиболее эффективным сочетание нейролептиков из группы пиперазиновых (этаперази-на) с нейролептиками из группы фенотиазинов (аминазином), а также комбинацией бутирофенонов (галоперидол) и фенотиазинов (трифтазин), эффективным было применение нейролептика из группы фенотиазинов (неулептила, в схеме 2 мг утром - 3 мг вечером).

Синдром нервной анорексии, сопровождавшийся вариантами нарушений поведения с эпизодами протестно-оппозиционного характера или конверсионными расстройствами коррегировался фенотиазинами, «корректорами поведения» (сонапакс от 15 до 50 мг/сут. или неулептил до 18 мг/сут. в сочетании с транквилизаторами из группы бензодиазепи-нов (элениум, седуксен), а также антидепрессанты из группы СИОЗС (зо-лофт, паксил).

В периоды экзацербации тревоги с утяжелением клинической картины в целом показано введение антидепрессантов с анксиолитическим эффектом из групп би- и трициклических антидепрессантов, а также зо-лофта, паксила, амитриптилина, коаксила, аурорикса и транквилизаторов из группы бензодиазепинов и триазолобензодиазепинов (либриум, элениум, ксанакс). Эти комбинации позволяют уменьшить вдвое терапевтические дозы при сохранении прежнего лечебного эффекта.

При булимических нарушениях при шизофрении применялись транквилизаторы из группы бензодиазепинов (реланиум до 5 мг, феназе-пам до 1 мг, элениум до 5 мг) в микродозах в сочетании с антидепрессантами из группы трициклических (коаксил, эливел), а также из группы моноциклических (флуоксетин, продеп). Хорошего эффекта удавалось добиться приемом препарата растительного происхождения (гелариум, но-во-пассит).

Важное место в комплексном лечении больных с нарушением пищевого поведения занимала психотерапия. Психотерапевтическая практика осуществлялась на всех этапах лечения. Реализация ряда аспектов системы психотерапии осуществлялась не только врачом, но и персоналом отделения

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Балакирева, Елена Евгеньевна

1. Авруцкий Г.Я. Современные психотропные средства и их применение при лечении шизофрении. М., 1964.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М., Медицина, 1988, 496 с.

3. Азеркович Н.Н. Anorexia nervosa (mentalis) (развитие учения и современное состояние проблемы). Журнал невропат, и психиат. им. Корсакова, 1962, в.7, 1105-1109.

4. Азеркович Н.Н. Анорексия нервоза как одна из форм патологических реакций пубертатного возраста. В кн.: Проблемы общей и судебной психиатрии, М., 1963, 85-93.

5. Азеркович Н.Н. Об одной из форм патологических реакций у подростков. Дисс. канд. мед. наук. М., 1962.

6. Аптер И.В. В кн.: Пограничные состояния, М., 1965, 209-217.

7. Баженова Г.И. Эффективность различных способов выявления хронических заболеваний у школьников. Советское здравоохранение, 1987, №5.

8. Балаболкин М.И., Герасимов Г.А. Нервная анорексия и гормональные расстройства (обзор). Журн. невр. и психиат. им. Корсакова, в.4, 1984, 605-606.

9. Баринов A.M. Диагностические и прогностические критерии динамики синдрома нервной анорексии (корреляция сомато-эндокринных и психических расстройств). Дисс. Докт. Мед. наук, М., 1982, 183 с.

10. Ю.Баринов A.M., Коркина М.В., Цивилько М.А. Карева М.А. Роль показателей динамики сомато-эндокринных расстройств в диагностике и лечении больных с синдромом нервной анорексии. Журн. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1982, №11, 1688-1691.

11. П.Батурина Э.В. К вопросу об особенностях клиники и течения вялотекущей шизофрении с эндокринными нарушениями. В кн.: Вопросы неврологии и психиатрии (шизофрения и органические заболевания ЦНС). Караганда, 1974, 205-208.

12. Бацан С.В. О диссимуляции при паранойяльных состояниях., Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии, М., 1990, 3-5.

13. З.Белова А.П. Случай нервной анорексии у ребенка 11 лет. Труды Ле-нингр. Педиатр. Медицинского института, Л., 1971, т.57, 106 с.

14. Бендлер Р., Гриндер Д. Семейная терапия. Воронеж, 1993, 128 с.

15. Березин Ф.Б., Соколова Е.Д. Инициальные проявления пограничных состояний и факторы, определяющие специфичность синдрома. В кн.: Четвертый всероссийский съезд невропатологов и психиатров, М., 1980, т. 1,455-458.

16. Богданова Е.А., Мороз М.Г., Котлярская Е.И. О вторичной аменорее при нервной анорексии. Вопросы охраны материнства и детства, 1979, т.24,№7, 61-64.

17. П.Богданова Е.А., Соколова З.П., Бергмане Е.А. Нервная анорексия и потеря массы как причины вторичной аменореи. Акушерство и гинекология, 1978, №10, 38-41.

18. Большаков А.Г. Влияние ускоренного полового созревания на формирование психопатоподобных состояний при шизофрении у подростков. В кн.: Четвертая всероссийская конференция по неврологии и психиатрии детского возраста, М., 1978, 116-118.

19. Бондарева В.В., Коркина М.В., Карева М.А., Крутикова-Львова Л.П., Марилов В.В., Баринов A.M. О применении новых отечественных препаратов в комплексном лечении больных нервной анорексией в стадии кахексии.

20. Братусь Б.С. Аномалии личности. М. 1988.

21. Бройтгам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. «КЗОТАР Медицина». 1999.

22. Брюхин А.Е. Реабилитация больных нервной анорексией с тяжелыми вторичными сомато-эндокринными расстройствами. Дисс. канд. мед. наук. М., 1995.

23. Брюхин А.Е., Цивилько М.А, Цымбал К.В. К вопросу об аффективной патологии у больных нервной анорексией. XII съезд психиатров России, Материалы съезда, 2000, М., 73-74.

24. Бухарова Э.А., Мепдлевич В.Д. Особенности самооценки «образа «Я» у детей с нарушениями пищевого поведения. Конгресс по детской психиатрии 25-28 септ. 2001 г., 173-174.

25. Вагина Г.С. Синдром дисморфофобии в клинике шизофрении. Журн. невропат, ипсихиат. им. С.С. Корсакова, 1966, в.8, 1228-1233.

26. Василенко JI.M. Психические нарушения у лиц с транссексуализмом, принципы лечения и реабилитации. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. М„ 1995.

27. Вейн A.M. Нарушения сна и бодрствования. М.: Медицина, 1974, 383 с.

28. Вейн A.M. Неврозы. Журн. невр. и психат., №11, 1998, 38-41.

29. Вейн A.M. Нейро-соматические взаимоотношения (состояние вопроса и перспективы изучения). В кн.: Клиника, диагностика, лечение ней-рогенных соматических заболеваний. Тезисы докладов межобластной научно-практической конференции. Пермь, 1981, 31-32.

30. Вейн A.M., Яхно Н.Н. Функционально-неврологический анализ при патологии центральной нервной системы. В кн.: Материалы 2 съезда невропатологов и психиатров Белоруссии. Минск, 1980, 157-158.

31. Вертоградова О.П. Материалы IV советско-фипляпдского симпозиума по проблеме депрессии. М., 1983, 109-113.

32. Воловик В.М. Семейные исследования в психиатрии и их значение для реабилитации больных. Клинические и организационные основы реабилитации психически больных. М., 1980, 207-266.

33. Вольперт И.Е. Психотерапия. JI., 1972.

34. Воронков Б.В. О функциональном состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы при непроцессуальной нервной анорексии. В кн.: Четвертый симпозиум детских психиатров социалистических стран. Тезисы докладов. М., 1976, 36-38.

35. Вроно М.Ш. Возрастные особенности течения шизофрении у детей. Дисс. докт. мед. наук., 1969.

36. Вроно М.Ш. Шизофрения в детском возрасте. В кн. : Шизофрения. Под ред. Снежневского А.В., М., 1972, 77-107.

37. Вроно М.Ш., Полякова Н.Е., Семеновская Э.И. О малопрогредиентной шизофрении у детей и подростков. В кн.: Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1976, т.75, 115-121.

38. Ганнушкип П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика М., Север, 1933, с. 143; БМК НГМА, 2000, 120 с.

39. Гончарик Т.А. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных нервной анорексией. Дисс. канд. мед. наук., М., 1994.

40. Гурьева В.А. К разграничению психогенных развитий личности у подростков и шизофрении. В кн.: Практика судебно-психиатрической экспертизы (сборник научных работ №25). М., 1975, 66-74.

41. Дементьева И.И., Чазова Т.Е. Нарушения водно-электролитного, кислородного и кислотно-основного гомеостаза у больных нервной анорексией. Анестезиология и реаниматология, 1988, №4, 66-70.

42. Демин В.Ф., Ключникова С.О. Лекции по педиатрии (патологии новорожденных и детей раннего возраста). Том 1. М., РГМУ, 2001, 268 с.

43. Дмитриева Т.Н., Занозин А.Н. Астенический синдром в структуре психических нарушений при нервной анорексии. Конгресс по детской психиатрии. Материалы конгресса. М., 2001, 180-181.

44. Добржанская А.К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина, 1973, 192 с.

45. Дробышев Л.Н. О синдроме дисморфофобии в психиатрической клинике. В сб.: Вопросы клиники, патогенеза, лечения шизофрении и эпилепсии. Материалы научной конференции Московского НИИ психиатрии, т.48, М., 1966, 18-21.

46. Дрожевец А.Н. Искажение образа физического «Я» у больных ожирением и нервной анорексией. Дисс. Канд. Психол. Наук, М., 1986.

47. Егорова И.С. Электроэнцефалография. М.: Медицина, 1973, 296 с.

48. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. М., Медицина, 1977.

49. Жигалова Н.Д. Коррекционная тактика в семьях больных нервной анорексией с выраженными соматическими расстройствами. Дисс. канд. мед. наук. М., 1991.

50. Жирмунская Е.А. Об электроэнцефалограмме как системном феномене. Физиология человека, 1975, т.1, №6, 959-966.

51. Захаров А.И. Особенности семейных отношений и семейной психотерапии при неврозах детского возраста. Дисс. канд. мед. наук. Л., 1976.

52. Исаев Д.И. Психосоматические расстройства у детей и подростков и психосоматический подход. Конгресс по детской психиатрии 23-28 сент. 2001 г., 222-224.

53. Исаев Д.И. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. СП б., Питер, 2000, 512 с.

54. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СП б., Спец. Литература, 1996, 454 с.

55. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., Медицина, 1983.

56. Карапетян Э.Э. Катамнез больных нервной анорексией (к вопросу о нозологической спецификации синдрома нервной анорексии). Дисс. канд. мед. наук. М., 1975.

57. Карвасарский В.Д. Неврозы: руководство для врачей. М., Медицина, 1980, 448 с.

58. Карвасарский В.Д. Психотерапия. М., Медицина, 1985, 303 с.

59. Карева М.Л. Об одном виде формирования патологического мотива в подростковом возрасте. Дисс. канд. психол. наук. М., 1975.

60. Карева М.А., Брюхин А.Е., Кирсанова Г.Ф., Артемьева М.С., Линева Т.Ю. Особенности невербальных признаков эмоциональных состояний у больных нервной анорексией. 13 съезд психиатров России. Материалы съезда. М., 2000, 81 с.

61. Кербиков О.В. Динамика психопатий и патологических развитий. В кн.: Пограничные состояния. М., 1965, 10-11.

62. Кербиков О.В. Динамика психопатий и патологических развитий. Пограничные состояния. М., 1965, 27-31.

63. Кербиков О.В. Клиническая динамика психопатий и неврозов. Избр. Труды. М„ 1971, 188-206.

64. Кербиков О.В., Гиндикин В.Я. Психопатии как клиническая проблема. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1960, в.1, 61-76.

65. Киселева A.M. Биоэлектрическая активности головного мозга при заболеваниях вегетативной нервной системы. Л.: Медицина, 1971, 216 с.

66. Кисель А.А. Случай тяжелой истерической анорексии (anorexia hys-terique) у девочки 11 лет. Мед. Обозрение, 1984, т.12, №17, 410-416.

67. Кислова Е.К. Особенности булимического этапа нервной анорексии у больных шизофренией. Журн. невропат, и психиат., 1991, 16 с.

68. Клиорин А.И. Ожирение в детском возрасте. Л.: Медицина, 1978, 176 с.

69. Ковалев В.В. Проблема взаимоотношений биологического и социального в псхииатрии детского возраста. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1973, в. 10, 1508-1516.

70. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. Из-е 2-е, М., Медицина, 1995, 6-10.

71. Ковалев В.В. Роль возрастного фактора в клинике и патогенезе пограничных состояний у детей и подростков. Материалы 5 Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969, т.2, 291-293.

72. Ковалев С.В. Психология семейных отношений. М. Педагогика, 1987.

73. Ковалева М.К. О соотношении возрастных и индивидуальных особенностей в электроэнцефалограмме детей и подростков. В кн.: Психосоматическое развитие и норма реакции. М., 1975, 138-145.

74. Козодой О.Е. Особенности ипохондрических и сенестопатических расстройств у больных нервной анорексией в пубертатном и юношеском возрасте. Конгресс по детской психиатрии, 2001, М., 227-228.

75. Козлова И.А. Клинические особенности шизофрении раннего детского возраста (начало заболевания до 5 лет). Автореф. Дисс. Канд. Мед. наук. М., 1967, 19 с.

76. Козлова И.А. Клиническая генетика детской шизофрении. Автореф. Дисс. Докт. мед. наук. М., 1987. 43 с.

77. Козлова И.А. Современный подход к проблемам систематики и патогенеза детской шизофрении. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии». М., 2001, 37-44.

78. Кон И.С. Введение в сексологию. М., 1989.

79. Коркина М.В. О клиническом значении синдрома дисморфофобии. Сообщение 1. О феноменологической принадлежности синдрома дисморфофобии. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1959, в.8, 994-1000.

80. Коркина М.В. О клиническом значении синдрома дисморфофобии. Сообщение 2. Об одном из вариантов начальной стадии шизофрении. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1961, №1, 109-113.

81. Коркина М.В. О прогностическом значении синдрома дисморфофобии. Проблемы шизофрении, неврозов, реактивных состояний и организации психиатрической помощи. М., 1961, 27-31.

82. Коркина М.В. О прогностическом значении синдрома дисморфофобии. Сб.: Проблемы шизофрении, неврозов, реактивных состояний и организации психиатрической помощи. М., 1961, 27-31.

83. Коркина М.В. К вопросу о нервной анорексии. Проблемы общей и судебной психиатрии. Вып. 14, М., 1963, 77-84.

84. Коркина М.В. К вопросу о нервной анорексии (об одной из причин вторичной анорексии). Ж. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1963, №1, 124-129.

85. Коркина М.В. К вопросу о лечении анорексии психотропными средствами. 2 Всероссийский съезд невропатологов и психиатров (материалы к съезду). Лен-М-ва, 1967, 503-505.

86. Коркина М.В. Нервная анорексия непроцессуальной природы (к вопросу о ее нозологической принадлежности и взаимоотношениях с синдромом дисморфомании). Клиническая динамика неврозов и психопатий. М., 1967, 128-151.

87. Коркина М.В. К вопросу о нервной анорексии (anorexia nervosa) шизофренической природы. Материалы 1 научной конференции медицинского факультета УДН им. П.Лулумбы, М., 1967, 110-111.

88. Коркина М.В. Клиника дисморфофобических расстройств (синдромо-логический и нозологический анализ). Дисс. докт. мед. наук. М., 1968, 368 с.

89. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М., Медицина, 1984, 224 с.

90. Коркина М.В., Карева М.А., Цивилько М.А. О некоторых личностных особенностях больных нервной анорексией. Материалы к 3 Всероссийской научной конференции по неврологии и психиатрии детского возраста. М., 1971, №10, 152-153.

91. Коркина М.В., Карева М.А., Цивилько М.А. О некоторых личностных особенностях больных нервной анорексией. Материалы к 3 Всероссийской научной конференции по неврологии и психиатрии детского возраста, М., 1971, 152-153.

92. Коркина М.В., Маратов В.В. Современное состояние проблемы нервной анорексии (по данным советской и зарубежной литературы). Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1974, №10, 1574-1583.

93. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Марилов В.В., Кара-петян Э.Э. Особенности синдрома нервной анорексии при пограничных психических заболеваниях. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1974, №11, 1703-1710.

94. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. Лечение больных нервной анорексией. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1975, №5, 742-745.

95. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Марилов В.В., Кара-петян Э.Э. Особенности синдрома нервной анорексии при шизофрении. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1975, №12, 18701874.

96. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. К вопросу об атипичных формах нервной анорексии. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1977, №3, 429-432.

97. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Марилов В.В. Клиника и лечение нервной анорексии. Учебное пособие для студентов. М., Изд-во УДН, 1978, 30 с.

98. Коркина М.В., Морозов П.В. Дисморфофобические расстройства (обзор литературы). Журнал невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова,1979, №1, 92 с.

99. Коркина М.В. Цивилько М.А., Карева М.А., Марилов В.В., Баринов A.M. К вопросу о ранней диагностике нервной анорексии. 4 Всероссийский съезд невропатологов и психиатров (тезисы докладов). М.,1980, т. 1,302-305.

100. Коркина М.В., Марилов В.В. О некоторых корреляциях между особенностями клиники и расстройствами обмена при нервной апорексии. Жури, невропат, и психиат. им. С. С. Корсакова, 1980, №11, 16661668.

101. Коркина М.В., Марилов В.В. Препубертатная нервная анорексия (раннее начало). Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1981, №10, 1536-1540.

102. Коркина М.В., Марилов В.В. Некоторые функциональные психосоматические заболевания ЖКТ. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1984, №9, 1339-1345.

103. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. Алкоголизм у больных с синдромом нервной анорексии. Материалы 2 съезда невропатологов и психиатров Армении, 1987, Ереван, изд-во «Айастан», 205-206.

104. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. Булимический вариант нервной анорексии. Вопросы диагностики и лечения психических заболеваний. 1987, М., Изд-во УДН, 173-180

105. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. К вопросу о психотерапии в семьях больных нервной анорексией с учетом особенностей семейного микроклимата. Вопросы диагностики и лечения психических заболеваний. 1987, М., Изд-во УДН, 133-139.

106. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. Основные принципы лечения больных с синдромом нервной анорексии. Современные проблемы нейропсихофармакологии, принципы патогенетического лечения больных нервными и психическими заболеваниями. М., ч.2, 1984, 4547.

107. Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. Система реабилитации больных нервной анорексией. Актуальные вопросы реабилитации психически больных и профилактики их инвалидизации. Тезисы докладов Всесоюзной конференции, 1986, Томск, 25-27.

108. Коркина М.В., Цивилько М.А., Арсеньев А.Р. и др. Об особом варианте патологии влечений при шизофрении с синдромом нервной анорексии. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1986, №11, 1689-1694.

109. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М., Медицина, 1986, 176 с.

110. Коркина М.В., Корчак Г.М., Медведев Д.И. Клинико-экспериментальное обоснование применения карнитина и кобамамида для лечения нервной анорексии. Ж. Невропат. И психиат. Им. С.С. Корсакова, 1989, №2, 82-87.

111. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. Булимические расстройства при нервной анорексии. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1991, №5, 43-48.

112. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. Семьи больных нервной анорексией. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1991, №10, 43-47.

113. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. Характеристика семей больных нервной анорексией (психокоррекционные мероприятия). Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1991, №12, 6368.

114. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А, Брюхин А.Е. Этапы реабилитации больных нервной анорексией. Социальная и клиническая психиатрия, 1993, №1, 84-96.

115. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия (учебник для вузов). М., Медицина, 1995.

116. Коркина М.В., Темирова А.Р., Цивилько М.А. К некоторым особенностям неврологических расстройств при нервной анорексии. 13 съезд психиатров России. Материалы съезда. М., 2000, с. 83.

117. Королев В.В., Лакосина Н.Д., Саркисов С.А., Чахкиева Л.О. Клинические аспекты аномалий развития личности. В кн.: Закономерные тенденции формирования личности. Под ред. Проф. Ушакова Г.К., М., 1972, 166-178.

118. Корчак Г.М. Применение карнитина и кобамамида при экспериментальной алиментарной депривации и лечении больных нервной анорексией (морфологическое и клиническое исследование). Автореф. Дисс. канд. мед. наук., М., 1990.

119. Кошавцев А.Г. Психосоматические (функциональные) нарушения пищевого поведения у детей первого года жизни. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. С-Пб., 1996, 22 с.

120. Кругликова-Львова Л.П., Коркина М.В., Марилов В.В., Бодарева В.В., Карева М.А. Применение коферментной формы витамина В12-кобамамида при нервной анорексии. Теоретические и практические аспекты изучения питания человека. М., 1980, т.1, 163-164.

121. Крылов В.И. Аффективные нарушения у больных с патологией пищевого поведения. Журн. Социальная и клиническая психиатрия, 1994, №1, 19-23.

122. Крылов В.И. Сердечно-сосудистые нарушения у больных нервной анорексией и нервной булимией. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. М., Либрис, 1994, 67-69.

123. Кючуков М., Овчарова Н., Миланов Ст., Бозаджиева Е. Anorexia и cachexia (Върху невралните фатори при кахексия с принос на един случай). Неврол., психиат., неврохир., София, 1974, т.1, 43-48.

124. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. М., Медицина, 1970, 222 с.

125. Лакосина Н.Д. Сравнительно-возрастной подход к оценке пограничных состояний. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии». М., 2001, 22-26.

126. Латаш Л.П. О нейрофизиологической интерпретации электроэнцефалограммы. В кн.: Параклинические методы исследования в неврологической клинике. М., 1969, вып. 1, 63-87.

127. Лебединская К.С. Нервная анорексия. Симпозиум 24-25 апр. 1965 г., Геттинген, Штутгарт. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1967, в.5, М., Медицина, 1967.

128. Лебединская К.С., Ротинян Н.С., Немировская С.В. Роль фактора ускоренного полового созревания в клинике психозов детей. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1970, в.10, 1517-1520.

129. Лебединская К.С., Немировская С.В. Клинические варианты дис-морфофобического синдрома при шизофрении у подростков. Актуальные проблемы психоневрологии детского возраста. М., 1973, 83-88.

130. Лебединский М.С., Бортник Т.Л. О значении психотерапии для реадаптации больных невротическими состояниями. Социальная реадаптация психически больных. М., 1965, 242 с.

131. Лебединский М. С. Очерки психотерапии. М., 1971.

132. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, Вшца школа, 1981, 317 с.

133. Леонтьева И.В. Роль L-карнитина в метаболизме миокарда и возможности его применения для лечения заболеваний сердца. Научный обзор. М., МНИИ педиатрии и детской хирургии, 2002, 31 с.

134. Линева Т.Ю. Обсессивно-фобические расстройства при нервной анорексии. Конгресс по детской психиатрии, 2001 г., 193 с.

135. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1985, 416 с.

136. Личко А.Е. Психопатии и акцентуализации характера у подростков. Л., Медицина, 1983, 256 с.

137. Личко А.Е. Шизофрения у подростков. Л., Медицина, 1989.

138. Лукомская М.И. К вопросу о паранойяльном развитии при различных формах психопатий. В кн.: Актуальные вопросы организации психиатрической помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных. М., 1978, 206-208.

139. Максимова М.В. Состояние здоровья школьников и его взаимосвязь с соматическим развитием. Автореф. канд. Дисс. М., 1972.

140. Максимова М.В., Эристави В.Г., Сальникова Г.П., Тумилович Л.Г. Физическое развитие современных школьников. Под ред. Сальниковой Г.П. М.: Педагогика, 1977, 120 с.

141. Марилов В.В. Значение психотерапии в комплексном лечении больных нервной анорексией. Практика судсбно-психиатрической экспертизы (сборник трудов НИИ судебной психиатрии им. Сербского №23), М„ 1974, 76-79.

142. Марилов В.В. Клиника и лечение больных нервной анорексией. Дисс. канд. мед. наук. М., 1974.

143. Марилов В.В., Карапетян Э.Э. Дифференциально-диагностические критерии нервной анорексии шизофренического и непроцессуального генеза. Проблемы теоретической и клинической медицины развивающихся стран. М., 1975, 96-97.

144. Марилов В.В., Баринов A.M., Бодарева В.В. О неспецифическом лечении больных нервной анорексией в стадии кахексии. 7 Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров (тезисы докладов). М., 1981, т.З, 413-415.

145. Марилов В.В., Коркина М.В., Цивилько М.А. и др. К вопросу о лечении больных нервной анорексией. Вопросы диагностики и лечения психических заболеваний. 1987, М., Изд-во УДН, 124-128.

146. Марилов В.В., Крисп А.Х., Бентовим Д.И. Особенности личностного реагирования и психического состояния при нервной анорексии. Всероссийская научная конференция «Научный сервис в сети Интернет». 16.07.2002.

147. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 1993, т. 1-2.

148. Международная классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. С-Пб., «Овер-лайд», 1994.

149. Микиртумов Б.Е., Кошавцев А.Г., Гречаный С.В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста, 2001, С-Пб., Питер, 252 с.

150. Мишина Т.М. Семейная психотерапия: задачи и методика. Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л., 1975, 94-97.

151. Мнухин С.С., Богданова Е.И., Сахно Г.Н. К вопросу о психогенных реакциях у детей. Сб.: Вопросы детской психоневрологии. Труды Гос. Института психоневрологии им. Бехтерева, т.25, Л., 1961.

152. Морозов Г.В. Особенности клиники шизофренического процесса в подростковом периоде. Дисс. Канд. Мед. наук, М., 1949.

153. Морозов Г.В., Лебединский М.С. Соотношение психического и соматического в соматической болезни и наши задачи. Сб.: Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М., 1972, 5-22.

154. Морозов П.В. Юношеская шизофрения с дисморфофобическими расстройствами. Автореф. Дисс. Канд. Мед. наук, М., 1977.

155. Мягер В.К. К вопросу о патогенезе невротической рвоты. Сб.: Неврозы и соматические расстройства. Л., 1966, 204-207.

156. Мягер В.К. Критерии эффективности семейной психотерапии при неврозах. Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Материалы. Л., 1974, 289-291.

157. Мягер В.К. Семейная психотерапия. Руководство по психотерапии. Л., Медицина, 1979, 297-310.

158. Наталевич Э.С. К вопросу о так называемой психической анорексии. В кн.: Вопросы психиатрии. М., 1959, 397-406.

159. Немеринский О.В. Сочетанпое применение психотерапии и фармакологии. Журн. Социальная и клиническая психиатрия, 1994, №1, 119127.

160. Немировская С.В. Клинические особенности дисморфофобии при шизофрении в пубертатном возрасте. Автореф. Дисс. Канд. Мед. наук. Л., 1977.

161. Новляпская К.А. Об одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1958, №7, 861-866.

162. Новлянская Н.А. Об одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте (синдром дисморфофобии). Жури, невропат. и психиат. им. С.С. Корсакова, 1960, в.7, 891.

163. Новлянская Н.А. Клинические особенности синдрома страха при детской и подростковой шизофрении. В кн.: Проблемы психоневрологии детского возраста. М., 1964, 29-34.

164. Олейников А.Н. Особенности сексуального поведения у больных нервной анорексией. Дисс. канд. мед. наук., М., 2000, 167 с.

165. Пекунова Л.Г. Доманифестные состояния больных юношеской шизофренией и дальнейшее течение шизофренического процесса. В кн.: Клинические и организационные аспекты психиатрии. Ульяновск, 1974, 92-96.

166. Пырков П.П. Лечение подростков с нервной анорексией в многопрофильной больнице скорой помощи. Конгресс по детской психиатрии. М., 2001, 254-255.

167. Ремштидт X. Детская и подростковая психиатрия. ЭКСМО-Пресс, 2001,614 с.

168. Ротинян Н С. О нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии. Материалы 3 Всероссийской научной конференции по неврологии и психиатрии детского возраста. М., 1971, 153-155.

169. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения в клинике. Практическое руководство. М., 1970, 216 с.

170. Свядощ A.M. Неврозы. М., Медицина, 1982, 386 е.

171. Семке В.Я. Истерические состояния. М., Медицина, 1988.

172. Симеон Т.П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение. М., 1958.

173. Симеон Т.П., Кудрявцева В.П. Клиника, этиология и патогенез шизофрении у детей и подростков. В кн.: Шизофрения у детей и подростков. М., 1959, 11-52.

174. Сиряченко Т.М. О сочетании признаков вялого непрерывного и приступообразного процессов в течении юношеской шизофрении. Дисс. Канд. Мед. наук. М., 1967.

175. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения. М., Медицина, 1987, 240 с.

176. Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблема паранойи. М., Медицина, 1972, 184 с.

177. Снесарев П.Е. Иерпеимческие основы патологической анатомии психических болезней. М., Медицина, 1950.

178. Снежневский А.В. Шизофрения. БМЭ, т.31, М., 1963, 871 с.

179. Снежневский А.В. Nosos et pathos schizophreniae. В кн.: Шизофрения. М., Медицина, 1972, 5-15.

180. Соколова Е.Т. Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств: психология терапевтических отношений. В кн.: Особенности личности при пограничных личностных расстройствах и соматических заболевания. «Аргус», М., 1995.

181. Соколова ЕюТ., Дрожевец А.Н. Исследование образа физического «Я»: некоторые результаты и размышления. Междисциплинарные исследования телесности человека. М., 1991.

182. Сосюкало О., Калашникова А.А. О влиянии фактора акселерации на формирование бредовых симптомов при шизофрении у подростков. В кн.: Вопросы общей психопатологии. М., Изд-во Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, вып. 2, 140-147.

183. Стамболова С.И., Бояджиева С.Т., Терзиев Д.С. Социальная и клиническая психиатрия. М., 1991, №1, 38-40.

184. Студеникин М.Я., Ю.Кюльц, Г.Эггерс. Перинатальная патология. М., Медицина. 272 с.

185. Сухарева Г.Е. Влияние возрастных особенностей на клиническую картину шизофрении у детей и подростков. В кн.: Вопросы психиатрии детского возраста. М., 1962, 67-75.

186. Сухарева Г.Е. Роль возрастного фактора в клинике детской психиатрии. Материалы 5 Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969, т.2, 350-353.

187. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М., Медицина, 1974, 287-320.

188. Титанов А.С. К вопросу об инициальных проявлениях шизофрении. В кн.: Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний. Тезисы 6 научной конференции невропатологов и психиатров Литовской ССР. Каунас, 1979, 267-268.

189. Тищенко Б.Ф. Клинико-экспериментальное исследование форм неврогенной рвоты. Журн. невропат, и психиат. им. С.С. Корсакова, 1971, в.9, 1380-1385.

190. Тищенко Б.Ф. Рвоты при неврозах (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. Дисс. Канд. Мед. наук. Л., 1972, 17 с.

191. Ухтомский А.А. Доминанта как фактор поведения. В кн.: Собр. Соч., Л., 1950, т. 1,293-315.

192. Ушаков Г.К. Актуальность и пути исследования онтогенеза индивидуальности. В сб.: Закономерные тенденции формирования личности. М„ 1972, 5-26.

193. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М., Медицина,. 1973, 392 с.

194. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., Медицина, 1987, 2-е изд., 304 с.

195. Ушаков Г.К. Систематика пограничных нервно-психических расстройств. В сб.: Неврозы и пограничные состояния. Л., 1972, 9-18.

196. Фрейд 3. Три очерка по теории сексуальности. Психология бессознательного. М., 1990.

197. Фрейд 3. О клиническом психоанализе. М., Медицина, 1991, 288 с.

198. Френкель Г.М. Роль ЭЭГ в диагностике межуточно-гипофизарного истощения и anorexia nervosa. В кн.: Физиология и патология эндокринной системы. Харьков, 1964, 259-264.

199. Христозов Хр. К клинике неврозов в детском возрасте. Журн. невропат. и психиат. им. С.С. Корсакова, 1962, в.7, 1044-1046.

200. Цивилько М.А. Неврозоподобное начало шизофрении. Автореф. Дисс. канд. мед. наук., М., 1967.

201. Цивилько М.А., Коркина М.В., Марилов В.В. Психотерапия при лечении больных нервной анорексией. 6 Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. М., 1975, т.1, 532-534.

202. Цивилько М.А., Коркина М.В. Новые данные, полученные в результате многолетнего исследования больных нервной анорексией. 13 съезд психиатров России. Материалы съезда. М., 2000, с. 96.

203. Цивилько М.А., Коркина М.В. Условия формирования и общая характеристика психических нарушений при некоторых хронических соматических заболеваниях в процессе лечения. 13 съезд психиатров России. Материалы съезда, 2000, с. 95.

204. Цивилько М.А., Коркина М.В. Нервная анорексия. Конгресс по детской психиатрии, М., 2001, 235-236.

205. Цуцульковская М.Я., Пекунова Л.Г. Клинико-катамнсстичсскос изучение юношеской медленно текущей шизофрении. Журн. невропат. и психиат. им. С.С. Корсакова, 1978, №1, 86-94.

206. Цуцульковская М.Я. и др. Гебоидные проявления шизофрении в подростковом и юношеском возрасте и их отграничения от пубертатных кризов // Нарушение поведения у детей и подростков. М., 1981, 41-51.

207. Чазова Т.Е. Эндокринологические и метаболические нарушения у больных нервной анорексией. Дисс. канд. мед. наук. М., 1988.

208. Шерешевский Н.А. Клиническая эндокринология. При участии А.А. Атабека и др. М., Медгиз, 1957, 308 с.

209. Шефер Д.Г. Гипоталамические синдромы. М., 1971.

210. Школьники с избыточным весом (физиологический, гигиенический и педагогический аспекты). По ред. Корниенко И.А., М., Педагогика, 1979, 88 с.

211. Шмаонова Л.М. Психопатии. В кн.: Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974, 240-249.

212. Юрьева О.И. Клиника вялотекущей шизофрении у детей и подростков. Дисс. докт. мед. наук. М., 1970.

213. Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997.

214. Agras W.S., Barlow D.H., Chapin H.N., Abel G.G., Leitenberg H. Behavior modification of anorexia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry, 1973, 30, 3, 279-286.

215. Agras W.S., MaCann U. The efficacy and role of antidepressants in the treatment of bulimia nervosa. Ann. Behav. Med., 1987, vol. 9, N4, 18-21.

216. Anand B.K., Lamberg B.A., Pelkonen R. Hypothalamic endocrinc dysfunction in anorexia nervosa. Acta Endocr., 1977, 85, 673-675.

217. Anderson A.E. Atypical anorexia nervosa. A monograph of the National Institute of Child Health and Human Development. New York: Raven Press, 1977, 11-19.

218. Anker-Nilssen E. Eating disorders fear of intimacy. Tidsskr-Sykepl. 1997 Apr. 22, 85(7), 59-62.

219. Archinard M. Les troubles du comportement alimentaire: quels prob-lemes de prise en charge pour les internistes et les psychiatres? Rev. Med. Suisse Romande, 1992, 11, 112(11), 951-953.

220. Bailey W.T., Hamilton T.L. Feminism and anorectic tendencies in college women. Psychol. Rep., 1992, 12, 71(3 Pt 1): 957-958.

221. Bailly D. Recherche epidemiologique, troubles du comportement alimentaire et conduites de dependance. Encephale, 1993, 7-8, 19(4): 285-292.

222. Bastiani A.M., Rao R., Weltzin Т., Kaye W.H. Perfectionism in anorexia nervosa. Int. J. Eat. Disord., 1995 Mar., 17(2): 147-152.

223. Ben-Tovim D., Marilov V.V., Crisp A H. Personality and mental state within anorexia nervosa. J. Psychosom. Res., 1979, 23, 321-325.

224. Beresin E.V. Anorexia nervosa. Compr-Ther. 1997 Oct., 23(10): 664671.

225. Berkman J.M. Anorexia nervosa, anorexia, inanition and low basal metabolic rate. Amer. J. Med. Sci., 1930, 180, 411-424.

226. Binswanger R. Childhood masturbation-a genetic viewpoint, especially in anorexia and bulimia nervosa. Psyche-Stuttg. 1996 Jul., 50(7): 644-670.

227. Bliss E.L., Branch C.H.H. Anorexia nervosa, its history, psychology and biology. New York: Hoeber, 1960, 326 p.

228. Blouin J.H., Carter J., Blouin A.G. et al Prognostic indicators in bulimia nervosa treated with cognitive-behavioral group therapy. Int. J. Eat. Disord., 1994, 3, 15(2): 113-123.

229. Boiadzhieva S., Achkova M. Anorexia stress - amenorrhea. Akush-Ginecol-Sofia. 1997, 36(2): 37-40.

230. Boothe B. Limits of psychotherapeutic effectiveness in anorectic patients. Z. Psychosom. Med. Psychoanal., 1991, 37(3): 249-258.

231. Boyar R.M. Endocrine changes in anorexia nervosa. Med. Clin. N. Amer., 1978, 62, 297-299.

232. Brewerton T.D., Stellefson E.J., Hibbs N., Hodges E.L., Cochrane C.E. Comparison of eating disorder patients with and without compulsive exercising. Int. J. Eat. Disord. 1995 May, 17(4): 413-416.

233. Broberg A. The anorectic family-an old fashioned concept. Lakartidnin-gen, 1993, 12, 90(50): 4550-4553.

234. Brown N.W. Anorexia nervosa visited and revisited: weight is the issue. J. Am. Med. Worn. Assoc., 1993, 1-2, 48(1): 23-26.

235. Browning C.H., Miller S.I. Anorexia nervosa: a study in prognosis and management. Amer. J. Psychiatry, 1968, 124, 8, 1128-1132.

236. Bruch H. Anorexia nervosa. Ed. R.A. Vigerski. N.Y., 1977, p. 1-10.

237. Bruch H. Changing approaches to anorexia nervosa. In: Anorexia and obesity. Boston: Little, Brown and со., 1970, 3-24.

238. Bruch H. Eating disorders: obesity, anorexia nervosa, and the person within. New York: Basic books, 1973, 396 p.

239. Bruch H. The golden cage. The enigma of anorexia nervosa. Cambridge (Mass.): Harvard univ. Press, 1978, 150 p.

240. Bruch H. The psychiatric differential diagnosis of anorexia nervosa. In: Anorexia nervosa (Symposium in GYtingen). Stuttgart: Thieme, 1965, 7086.

241. Bucci L., Cabras A. Anorexia nervosa. Riv. Eur. Sci. Med. Farmacol. 1993 Sep.-Dec., 15(5-6): 223-226.

242. Bulik C.M., Sullivan P.F., Weltzin Т.Е., Kaye W.H. Temperament in eating disorders. Int. J. Eat. Disord. 1995 Apr., 17(3): 251-261.

243. Caille Ph., Abrahamsen P., Girolami Ch., sYbye B. Utilisation de la theorie des systemes dans le traitement de l'anorexie mentale. L'Evolution psychiatrique, 1978, 43, 3, 563-581.

244. Cantwell D.P., Sturrenberger S., Burroughs J., Salkin В., Green J.K. Anorexia nervosa: an affective disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 1977, 34, 9, 1087-1094.

245. Carlat D.J., Camango C.A. Jr., Herzog D.B. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am-J-Psychiatry. 1997 Aug., 154(8): 1127-1132.

246. Castro J.M., Goldstein S.J. Eating attitudes and behaviors of pre- and postpubertal females: clues to the etiology of eating disorders. Physiol-Behav. 1995 Jul., 58(1): 15-23.

247. Chaklay S., Berry E.M. Anorexia nervosa: a culture-bound syndrome? Harefiiah. 1998 Aug., 135(3-4): 120-124.

248. Chinchilla-Moreno A., Padin-Calo J.J., Linares Zaragoza C, et al Psy-chopharmalogic treatment of bulimia nervosa. Actas Luso Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines, 1993, 11-12, 21(6): 211-220.

249. Crago M., Shisslak C.M., Estes L.S. Eating disturbances among American minority groups: a review. Int. J. Eat. Disord., 1996 Apr., 19(3): 239248.

250. Crisp A.H. Anorexia nervosa: let me be. London: Acad. Press, 1980, 200 p.

251. Crisp A.H. some aspects of the evolution, presentation and follow-up of anorexia nervosa. Pross. Roy. Soc. Med., 1965, 58, 814-820.

252. Crisp A.H. some psychobiological aspects of adolescent growth and their relevance for the fat/thin syndrome (anorexia nervosa). International Journal of Obesity, 1977, 1, 231-238.

253. Crisp A.H. The possible significance of some behavioral correlates of weight and carbohydrate intake. J. Psychosom. Res., 1967, 11, 117-131.

254. Crisp A.H., Fenton G.W., Scotton L. A controlled study of the EEG in anorexia nervosa. Br. J. Psychiat., 1968, 114, 1149-1160.

255. Crisp A.H., Mackinnon P.C.B., Chen C., Corker C.S. Observations of gonadotrophs and ovarian hormone activity during recovery from anorexia nervosa. Postgrad. Med. J., 1973, 49, 584-590.

256. Crisp A.H., Norton K., Gowers S. Et al Acontrolled study of the effect of therapies aimed at adolescent and family psychopathology in anorexia nervosa. Br. J. Psychiatry, 1991, 9, 159: 325-333.

257. Crisp A.H., Stonehill E. Relation between aspects of nutritional disturbance and menstrual activity in primary anorexia nervosa. Br. Med. J., 1971, 3, 149-151.

258. Daini S., Making real. Minerva-Psychiatr., 1995 Jun., 36(2): 91-98.

259. Dally P. Anorexia nervosa. New York: Grune and Stratton, 1969, 137 p.

260. Dally P., Gomez J. Obesity and anorexia nervosa: a question of shape. London, Boston: Faber and Faber, 1980, 121 p.

261. Dally P., Sargant W. A new treatment of anorexia nervosa. Brit. Med. J., 1960, 1, 1770-1772.

262. Dally P., Sargant W. Treatment and outcome of anorexia nervosa. Brit. Med. J., 1966, 2, 793-795.

263. Davis C. Eating disorders and hyperactivity: a psychobiological perspective. Can. J. Psychiatry, 1997 Mar., 42(2): 168-175.

264. De Azevedo M.H., Ferreira C.P. Anorexia nervosa and bulimia: a prevalence study. Acta Psychiatr. Scand., 1992, 12, 86(6): 432-436.

265. Deep A.L., Nagy L.M., Weltzin Т.Е., Rao R., Kaye W.H. Premorbid onset of psychopathology in long-term recovered anorexia nervosa. Ont. J. Eat. Disord., 1995 Apr., 17(3): 291-297.

266. Drew F.L. The epidemiology of secondary amenorrhoes. J. Chron. Dis., 1961, 14, 396-407.

267. Dubois F. Compulsion neurosis with cachexia (anorexia nervosa). Am. J. Psychiatry, 1949, 106, 107-115.

268. Duddle M. An increase of anorexia nervosa in a university population. Br. J. Psychiat., 1973, 123, 711-712.

269. Fahlbeck S. Nurses are important in treatment of anorexia. Vardfackct.,1991, 8, 15(13): 28-29.

270. Fahy Т., Eisler I. Impulsivity and eating disorders. Br. J. Psychiatry, 1993, 2, 162: 192-197.

271. Fairburn C.G., Peveler R.C. Bulimia nervosa and stepped care approach to management. Gut., 1990, 11, 31(11): 1220-1222.

272. Fairburn C.G., Shafran R., Cooper Z. A cognitive behavioral theory of anorexia nervosa. Bhav. Res. Ther. 1999 Jan., 37(1): 1-13.

273. Farrow J.A. The adolescent male with an eating disorder. Pediatr. Ann.,1992, 11,21(11): 769-774.

274. Fclkcr K.R., Stivers C. The relationship of gender and family environment to eating disorders risk in adolescents. Adolescence, 1994 Winter, 29(116): 821-834.

275. Fichter M.M. Anorectic and bulimic eating disorders new developments. 1: Definitions, clinical manifestations and etiopathogenesis. Fortschr. Med. 1998 Mar. 20, 116(8): 22-26.

276. Fisman S., Steele M., Shart J. Et al Anorexia nervosa and autistic disorder in an adolescent girl. J. Am. Child adolesc. Psychiatry, vol. 35. 1996, 7, 937-940.

277. Foulon C., Samuel-Lajeunesse B. Particularites evolutives des shizo-phrenes presentant des conduites alimentaires. Ann. Med. Psychol., Paris, 1992, 6-7, 150(6): 436-439.

278. Frayn D.H. The incidence and significance of perceptual qualities in the reported dreams of patients with anorexia nervosa. Can. J. Psychiatry, 1991, 9, 36(7): 517-520.

279. Garfinkel P.E., Brown G.M., Stancer H.C., Moldofsky H. Hypotha-lamic-pituitary function in anorexia nervosa. Arch. Gen. Psych., 1976, 32, 6, 739-744.

280. Gartner A.F., Marcus R.N., Halmi K., Loranger A.W. DSM-3-R personality disorder in patients with eating disorders. Am. J. Psychiatry, 1989, vol. 146, 12, 1585-1591.

281. Gerner R.H., Gwirtsman H.E. Abnormalities of dexamethasone suppression test and urinary MNPG in anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry, 1981, 138, 5, 650-653.

282. Gibbs F., Gibbs E. Atlas of electroencephalography. London: Addison-Wesley, 1964, v.3, p. 538.

283. Gidwani G.P., Rome E.S. Eating disorders. Clin. Obstet. Gynecol. 1997 Sep., 40(3): 601-615.

284. Gilchrist P.N., Ben-Tovim D.T., Hay P.J., Kalucy R.S., Walker M.K. Eating disorders revisited. In: Anorexia nervosa. Med. J. Aust. 1998 Oct. 19, 169(8): 438-441.

285. Goor C. EEG in anorexia nervosa. Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1954, 6, 349-351.

286. Gray J.J., Hoage C.M. Bulimia nervosa: group behavior therapy with exposure plus response prevention. Psychol. Rep. 1990, 4, 66(2): 667-674.

287. Gull W.W. Address in medicine delivered before Annual meeting of the British Medical Association at Oxford. Lancet, 1868, 2, 171.

288. Gupta M.A., Gupta A.K., Schork N.J., Watteel G.N. Perceived touch deprivation and body image: some observations among eating disordered and non-clinical subjects. J. Psychosom. Res. 1995 May, 39(4): 459-464.

289. Heebink D.M., Sunday S.R., Halmi K.A. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in adolescence: effects of age and menstrual status on psychological variables. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 1995 Mar., 34(3): 378-382.

290. Higuchi S., Suzuki K., Yamada K. Et al Alcoholics with eating disorders: prevalence and clinical course. A study from Japan. Br. J. Psychiatry, 1993, 3, 162: 403-406.

291. Hobbs W.L., Johnson C.A. Anorexia nervosa: an overview. Am. Fam. Physician. 1996 Sep. 15, 54(4): 1273-1279, 1284-1286.

292. Hsu George L.K. The treatment of anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry 143: 1986, 5, 575-581.

293. Irwin E.G. A focused overview of anorexia nervosa and bulimia: Part 2. Challenges to the practice of psychiatric nursing. Arch. Psychiatr. Nurs., 1993, 12, 7(6): 347-352.

294. Jeejeebhoy K.N. Nutritional management of anorexia. Semin. Gastroin-test. Dis., 1998 Oct., 9(4): 183-188.

295. Kassett J.A., Gwirtsman H.E., Kaye W.H., Brandt H.A., Jimerson D.S. Pattern of onset of bulimic symptoms in anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry, 1988, 145, 10, 1287-1288.

296. Kennedy S.H., Goldbloom D.S., Ralcvski E. et al Is there a role for selective monoamine oxidase inhibitor therapy in bulimia nervosa? A placebo-controlled trial of brofaromine. J. Clin. Psycopharmacol., 1993, 12, 13(6): 415-422.

297. King M. The epidemiology of eating disorders (editorial). Epidemiol. Psychiatr. Soc., 1998 Jan.-Apr., 7(1): 32-41.

298. Kiriike N., Nishiwaki S., Nagata T. et al Ventricular enlargment in normal weight bulimia. Acta Psychiatr. Scand., 1990, 9, 82(3): 264-266.

299. Laseque E.Ch. De l'anorexie hysterique. Arch. Gen. Med., 1873, 21, 385.

300. Leonhard K. "Therapie der Anorexia nervosa". Internist, pract. 1965, 5, s. 259-265.

301. Lorenzi P., Ardito M. "body psychosis": an interpretative hypothesis about some psychiatric disorders. Minerva Psychiatr., 1996 Mar., 37(1): 2128.

302. Lucas A.R., Duncan J.W., Piens V. The treatment of anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry, 1976, 133, 9, 1034-1038.

303. Marshall N.B., Barrnett R., Mayer J. Hypothalamic lesions in goldthio-glucose injected mice. Proc. Soc. Exp. Biol., 1955, 90, 240-244.

304. Martin F. Pathologic des aspects neurologiques et psychiartiques dans quelques manifestations carentillis avec troubles digestifs et neuro-endocrimens. Helv. Med. Acta, 1955, 22, 522-529.

305. McCullagh E.P., Tupper W.R. Anorexia nervosa. Ann. Intern. Med., 1940, 14,817-838.

306. Mester H. Die Anorexia nervosa. Berlin: Springer, 1981, 349 s.

307. Mills I.H., Medlicott L. Anorexia nervosa is a compulsive behavior de-sease. Q. J. Med., 1992, 7, 83(303): 507-522.

308. Mitchell J.E., Crow S., Peterson C.B., Wonderlich S., Crosby R.D. Feeding laboratory studies in patients with eating disorders: a review. Int. J. Eat. Disord., 1998 Sep., 24(2): 115-124.

309. Morgan J.F., Lacey J.H. HIV-1 seropositivity and eating disorders: a case report. Int. J. Eat. Disord., 1998 Jan., 23(1): 103-106.

310. Morton R.R. Phtisiologia or a treatise of consuption. London: Smith, 1689.

311. Muscari M.E. Thin line: managing care for adolescents with anorexia and bulimia. MCN Am. J. Matern. Child. Nurs., 1998 May-Jun., 23(3): 130-140, quiz 141.

312. Neumark-Sztainer D., Story M., Dixon L.B., Murray D.M. Adolescents engaging in unhealthily weight control behaviors: are they at risk for other health-compromising behaviors? Am. J. Public Health, 1998 Jun., 88(6): 952-955.

313. Nielsen S., Moller-Madsen S., Isager Т., Jorgensen J., Pagsberg K., Theander S. Standardized morality in eating disorders a quantitative summary of previously published and new evidence. J. Psychosom. Res., 1998 Mar.-Apr., 44(3-4): 423-434.

314. Niskanen P., J™™skel™inen J., Achte K. Anorexia nervosa, treatment, results and prognosis. Psychiatria fennica, 1974, 257-263.

315. Noma S. Body-related psychotherapy for anorexia nervosa treatment at the psychosomatic hospital in Germany. Seishin. Shinkeigaku. Zasshi, 1997, 99(2): 68-78.

316. Palmer H.D., Jones M.S. Anorexia nervosa as a manifestation of compulsion neurosis. A study of psychogenic factors. Arch. Neurol. Psychiat., 1939, 41, 856-858.

317. Palmer R.L. Anorexia nervosa. A guide for sufferers and their families. Harmondsworth (MDDX): Penguin books, 1981, 156 p.

318. Porty M., Yager J., Rossoto E. Why and how do women recover from bulimia nervosa? The subjective appraisals of forty women recovered for a year or more. Int. J. Eat. Disord., 1993, 11, 14(3): 249-260.

319. Pyle R.L., Mitchell J.E., Eckert E.D. et al Maintenance treatment and 6-month outcome for bulimic patients who respond to initial treatment. Am. J. Psychiatry, 1990, 7, 147(7): 871-875.

320. Rabe-Jablonska J., Dunajska A. Opinions regarding the importance of body image disorders in the development and in the course of eating disorders. Psychiatr. Pol., 1997 Nov.-Dec., 31(6): 723-738.

321. Rahamimoff, Appetite and lock of appetite in infancy and early childhood. Huntsville, Alabama, USA, The Strode Publishers RS Inc., 1979, 179 p. (Аппетит и его отсутствие в младенческом и раннем детском возрасте.).

322. Rastam М., Gillberg Ch. Anorexia nervosa. European Child and Adolescent Psychiatry, 1992, 1.

323. Ressler A. "A body to die for": eating disorders and body-image distortion in women. Int. J. Fertil. Women's Med., 1998 May-Jun., 43(3): 133138.

324. Ringskog S. Somatic complications in anorexia and bulimia nervosa. Lakartidningen, 1999 Feb 24, 96(8): 882-886.

325. Romeo F. Adolcsccnt boys and anorexia nervosa. Adolescence, 1994 Fall, 29(115): 643-647.

326. Rowland C.V. Anorexia nervosa. A survey of literature and review of 30 cases. In: Anorexia and obesity. Boston: Little, Brown and со., 1970, 37137.

327. Russel G.F.M. Metabolic aspects of anorexia nervosa. Proc. Roy. Soc. Med., 1965, 58, 811-814.

328. Samuel-Lajeunesse B. Le prognostic de l'anjrexie mentale. Paris, 1966, 123p.

329. Schmidt U., Tiller J., Blanchard M., Andrews В., Treasure J. Is there a specific trauma precipitating anorexia nervosa? Psychol. Med., 1997 May, 27(3): 523-530.

330. Schutze G. Anorexia nervosa. Bern: Huber, 1980, 163 s.

331. Seidensticker J.F., Tzagournis M. Anorexia nervosa clinical features and long term follow-up. J. Cron. Dis., 1968, 21, 361-367.

332. Selvini M.P. Interpretation of mental anorexia. In: Anorexia nervosa. (Simposium in G^ttingen). Stuttgart: Thime, 1965, 96-103.

333. Selvini M.P. L'anoressiamentale. 3 ed. Milano: Feltrinelli, 1973, 245 p.

334. Sharp C. W., Clark S.A., Dunan J.R. et al. Clinical presentation of anorexia nervosa in males: 24 new cases. Int. J. Eat. Disord., 1994, 3, 15(2): 125-134.

335. Sheldon J.H. Anorexia nervosa with especial reference to physical constitution. Lancet, 1937, 1, 369-371.

336. Simmonds M. Uber Hypophysisschwund mit TVlichem Ausgang. Deutsch. Med. Wschr., \9\4, 40, 322-323.

337. Sloan G. Anorexia nervosa: a cognitive-behavioral approach. Nurs. Stand., 1999 Jan. 27-Feb. 2, 13(19): 43-47.

338. Steiner H., Lock J. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in children and adolescents: a review of the past 10 years. J. Am. Acad. Child. Ado-lesc. Psychiatry, 1998 Apr., 37(4): 352-359.

339. Steinhausen H.C. Outcome of anorexia nervosa in the younger patient. J. Child. Psychol. Psychiatry, 1997 Mar., 38(3): 271-276.

340. Steinhausen H.C., Seidel R. The Berlin follow-up study of eating disorders in adolescence. Part 2: Intermediate-term catamnesis after 4 years. Nervenarzt., 1994, 1, 65(1): 26-34.

341. Stoving R.K., Hangaard J., Hansen-Nord M., Hagen C.A. Review of endocrine changes in anorexia nervosa. J. Psychiatr. Res., 1999 Mar.-Apr., 33(2): 139-152.

342. Sunday S.R., Levey C.M., Halmi K.A. Effects of depression and borderline personality traits on psychological state and eating disorder symptomatology. Compr. Psychiatry, 1993, 1-2, 34(1): 70-74.

343. Theander S. Anorexia nervosa. A psychiatric investigation of 94 female patients. Copenhagen: Munksgaard, 1970, 194 p.

344. Thoma H. Anorexia nervosa. (Transl. From Germ.). New York: International Universities press, 1967, 342 p.

345. Touyz S.W., Liew V.P., Tseng P. et al Oral and dental complications in dieting disorders. Int. J. Eat. Disord., 1993, 11, 14(3): 341-347.

346. Ushakov G.K. Anorexia nervosa. In: Modern perspectives in adolescent psychiartry. Ed. By J. Nowells. Edinburgh: England, 1971, v.4, 274-289.

347. Van-den-Broucke S., Vandereycken W., Vertommen H. Marital communications in eating disorder patients: a controlled observational study. Int. J. Eat. Disord., 1995 Jan., 17(1): 1-21.

348. Van-dcn-Brouckc S., Vandereycken W., Vertommen H. Marital intimacy in patients with an eating disorder: a controlled self-report study. Br. J. Clin. Psychol., 1995 Feb., 34(Pt 1): 67-78.

349. Vandereycken V., Meerman R Anorexia nervosa, Inician's guide to treatment, Berlin-New-York, 1984, 241 p.

350. Van-der-Ham Т., Meulman J.J., Van-Strien D.C., Van-Engeland H. Empirically based subgrouping of eating disorders in adolescents: a longitudinal perspective. Br. J. Psychiatry, 1997 Apr., 170: 363-368.

351. Van-Riij C.A. Anorexia nervosa en boullimia nervosa. III. Somatische gevolgen van purgeren. Ned. Tijdschr. Genceskd., 1998 Aug. 15, 142(33): 1867-1869.

352. Wakcling A. Epidemiology of anorexia nervosa. Psychiatry Res., 1996 Apr. 16, 62(1): 3-9.

353. Walsh B.T., Devlin M.J. Eating disorders: progress and problems. Science, 1998 May 29, 280(5368): 1387-1390.

354. Walsh B.T., Kahn C.B. Diagnostic criteria for eating disorders: current concerns and future directions. Psychopharmacol. Bull., 1997, 33(3): 369372.

355. Wiederman M.W., Pryor T. Substance use and impulsive behaviors among adolescents with eating disorders. Addict. Behav., 1996 Mar.-Apr., 21(2): 269-272.

356. Wiseman C.V., Harris W.A., Halmi K.A., Eating disorders. Med. Clin. North. Am., 1998 Jan., 82(1): 145-159.

357. Wright W.S., Manwell M.K.S., Merrett J.D. Anorexia nervosa: a discriminate function analysis. Brit. J. Psychiat., 1969, 115, 827-831.71 1