Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Реабилитация больных эпилепсией на ранних стадиях заболевания

/ч

Г"? Г,1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ^МЗПдаНСШ^АКЛДИШ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ РФ

На правах рукописи

МАШУКОВА Валентина Егоровна

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00,13 -. нервнне болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкг-Петорбург 1993

Работа выполнена в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева г.Санкт-Петербург.

Научны*/ руководитель: Доктор медицинских наук, профессор С.А.Громов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Т.Д.Демиденко Доктор медицинских наук, профессор А.К1 Макаров

Ведущее учревдение: Санкт-Петербургский медицинский институт им.акад.И.П.Павлова

Защита диссертации состоится "суЦ " 1994" г.

в ' часов на заседании специализированного Совета

по защите докторских диссертаций (шифр Д С/74.16.01) при Медицинской академии последипломного образования (адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, дом 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библис теке института.

Автореферат разослан

» Л(Р п ^¿¿сс^^ 199.5 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,профессор

В.И.иимоненкс

3.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ.

I. Актуальность темы. Реабилитация (Зольных эпилепсией п начальном периоде заболевания имеет свои диагностические, клшшчес-кио, реабилитационные и терапевтические особенности, о учетом которых необходимо решать вопроси о разработке конкретных лечебно--реабшшгацноиишс программ. В существующей литературе это освещено недостаточно. Разработка реабилитационных мероприятий на рпнних

отражающие

этапах заболевания должна опираться аа факторы, объектйвно^%нкци-ональнов состояние различных органов и систем организма, страдающих при эпилепсии. Как известно, зто заболевание сопрововдается не только эпилептическими пароксизмами, но и разной степени выраженности психическими дефектами, органическими изменениями мозга, обменными нарушениями, глубина которых зависит от периода и форш заболевания, видов и частоты припадков адекватности проводимого аитиколвуяьсантами лечения и т.д.

Изучение и разработка наиболее адекватных реабилитационных программ дан болышх эпилепсией на разных стадиях заболевания становится возможной лишь на основании проведения комплексного обследования о применением юшнпкоэщефалографических, рентгенологических, психологических и других методов обследования, позволяющих наиболее полно вскрыть патофизиологические и другие механизмы заболевания.

2. Цель работы. Изучение особенностей реабилитации больных эпилепсией в инициальном периоде заболевания по сравнению с длит ельноб олеювдш.

3. Задачи и-сследования: I. Изучить особенности реабилитации большее эпилепсией в инициальном периоде заболевания. 2. Усовершенствовать и уточнить диагностику эпилепсии на начальных стадиях заболевания и выработать по возмошости критерии отличия, эшшеити--

ческих припадков от пароксизмов неэпидемической природы. З.Уста новить причины, обуславливающие биологическую и социально-трудовук дезадаптации больных эпилепсией в начальном периоде заболевания и разработать с учетом их адекватные принципы реабилитационных подходов, 4. Провести сравнительное изучение клшшко-психологичес-ких и электроэицефалографических особенностей у больных в инициал] ном и отдаленном периодах заболевания. 5. Разработать систему лечебно-реабилитационные мероприятий душ больных с начальными формами заболевания и обосновать ее отличия по сравнению с длительно-болеющими. 6. Изучить особенности медикаментозной терапии у бол] пых эпилепсией на начальном и отдаленних периодах заболевашш.

4.. Научная новизна, исследования. Впервые, с привлечением . современных клинических и параклинических методов исследования, па модели больных эпилепсией изучено влияние болезненного процесс в начальном периоде заболевания на биологическую и социально-трудовую дезадаптацию больных. Особенностью выполняемой работу является изучение клинико-биологических и социалогических аспектов эпилепсии в начальной стадии заболевания и разработка принципов реабилитации этого контингента.

В настоящем исследовании проведена разработка более углубленной дифференциальной диагностики эпилепсии в инициальном периоде болезни с другими заболеваниями, протекающими пароксизмалъно (истерия,_обмороки, гипогликемические'состояния), с использование клинических и параклинических исследований (ЭЭГ, РЭГ, ГЮГ, М-эхо, КТ, психологическая диагностика, биохимические методы).

Проведенное исследование .позволило показать важность использования в качестве дифференциально-диагностических критериев эпилептических припадков от пароксизмов неэпилептической природы, результаты некоторых экперименталыю-психологических методик,

обеспечивших выявление начальных'изменений психических функций . и личности характерных дал эпилепсии у больных в инициальном недиоде заболевания.

Впервые дано обоснование особенностей реабилитации больных , на ранних стадиях эпилепсии. Установлено, что ведущее место отводится медицинской реабилитации и менее значимы,чем у длительно-болеющих социально-трудовые и семейные аспекты.

5. Практическая и научная ценпоогь. Результаты проведенного исследования позволили улучшить диагностику эпилепсии и исключить этот диагноз на ранних стадиях заболевания у 33% больных, страдащих заболеваниями неэпидемического характера. Предлагаемое восстановительное лечение привело в условиях стационара к полному купированны припадков у 85 больных (85$) к к значит ель-, ному их сокращений у 15 больных (15$). Правильная диагностика и результата адекватной противоэпидемической медикаментозной терапии позволили обосновать рациональное решение ряда социально-трудовых вопросов у наблюдаемых больных,

Экономический эффект определялся высокой эффективностью лечения на начальных стадиях заболевания, сокращением длей нетру-доопособнооти по эпилепсии, отсутствием необходимости й повторном стационарном лечении и более высоком уровне сохранения заня --гости больных в различных сферах на нормальном производстве, чей у длительно-болеющих.

6. Основные прлолфния, вшосише на защиту: I. В инициальном периоде эпилепсии основное место в система реабилитации больных отводится разработке аспектов своевременной и правильной клинической, нейрофизиологической и психологической диагностике заболевания, вида пароксизмов, выявлению начальных изменений личности и обоснованию предлагаемых мероприятий по куниро-

вангао приступов и их профилактике. 2. Особенностью заболевания на ранних стадиях является наличие изменений биоэлектрической активности головного мозга на ЭЭГ только у 67% больных. 3. Психический дефект в виде начальных изменений личности клиницистами не диагностируется и выявляется лишь с помощью использования экспериментально-психологических методик у 21%. 4. Особенностью реабилитации больных эпилепсией в инициальном периоде заболспа-ния является ее социальная направленность: 80/» среди обследованных больных являются молодые люди, которыеngímierar специальности и нуждаются в своевременной и правильной профориентации. 5. Предлагаемое адекватно подобранное и рано начатое восстановительное лечение больных эпилепсией, в инициальном периоде заболевания, позволяет купировать припадки у 85$ и достичь значительной степени их урежения у 155? больных, т.е. значительного улучшения состояния здоровья получено у всех больных. Этот факт обосновывает дифференцированный и более демократичный подход к применению этим больным социально-трудовых ограничений.

7. Внедрение в практику. По материалам исследования изданы методические рекомендации МЗ РФ "Начальные изменения личности у больных эпилепсией и их лечение", 1992 г.

Основные принципы диагностики и реабилитации внедрены и Ленинградском областном эпилептологическом центре в неврологическом отделении клинической больницы этой области.

8. Апробация работы. Основные материалы долоэдзни на обществе невропатологов в г.Санкт-Петербурге¿1990 году и на У1 Всероссийском съезде психиатров в 1990 г.

9. Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

10. Объем и структура работ. Основной текст диссертации изложен на 131 страницах машинописи, вгашчает введение, литературный обзор, 4 главы, выводы. Работа содержит 10 таблиц. Библиографический указатель включает 189 литератрных; источников: 140-на ■ русском и 49-на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы: метод клинического наблюдения, ЭЭГ, КТ, ПЭГ, М-эхо, РЭГ, эксперементально-нсихологическиз методы /методика запоминания 10 слов, цифровая корректурная проба, личностный опросник/, биохимические методы. Катамкез наблюдения 3-5 лег.

Обследовано 153 больных, направленных в клинику с диагнозом эпилепсия.

1. Опытная группа /100 больных/, которым бия установлен диагноз эпилепсия, длительность заболевания - до 3 лет.

2. Больные, направленные в клинику с диагнозом эпилепсия, в процессе обследования диагноз эпилепсия бил изменен у 33 больных, т.к. приступи оказались неэпидемического генеза: у 20 человек диагностированы обмороки, у 7 - истерия, у 6 - гипогликемические состояния.

3. Контрольная группа составлена из больных /20 человек/, длительность заболевания которых била свыше 10 лет, она била аналогично опытной и введена в исследовани.. с целью выявления особенностей реабилитации больных эпилепсией в инициальном периоде заболевал ия.

В результате проведенного дифференциально-диагностического анализа у 33 больных второй группы диагноз эпилепсия был снят и установлено, что у них имели место лароксиэмально протекающие заболевания неэпилептической природы.

I. Болыше с сишсопальныш состоящими.

Грунт представлена 20 больным» в возрасте от 15 до 40 лит, из них женщин II (55/0, мужчин 9 (45;5). Длительности заболевания с момента манифестации первых симптомов до поступления на обследование в клинику - до 3 лег.

По социальному статусу больные распределились следующим образом: служащие - II человек, рабочие - 4 человека, учащиеся - 4, но работала одна больная. Состояли и браке 13, не состояли - 7 человек, разведенных не било.

После первого приступа,с утратой сознания,невропатологом воем 20 пациентам был недостаточно обосновано установлен диагноз эпилепсия. В связи с этим двое учащихся били отчислены из училища (один учился на тракториста, другой - на электрика),» одна била уволена с работ т.к. тлела специальность водителя трамвая. Ицо 4 больных /рабочие/ из-за опасности травштизации били переведены на другую монео опасную, но пике оплачиваемую работу. Таким образом из-за ошибочной диагностики 7 больных (35?0 юдоли трудовые ограничения или бшш уволены.

Как явствует из анамнеза, все приступи утраты сознания у данной группы больных развивались в условиях душного помещения или же длительного эмоционального или физического перенапряжения. После приступов у пациентов этой группы отмечались колебания артериального давления от 80/50 до 160/100 мм.рт.столба. Цри обследовании в клинике у больных выявлено низкое или неустойчивое артериальное давление, что рассматривалось как вегето-сосудистая дистопия. У всех 20 пациентов в [вврологическом статусе симптомов очагового поражения нервной системы не определялось.

Применение дополнительник методов обследования позволило уточнить характер заболевания. На обзорных краниограшах у 15 боль них патологических изменении костей-черепа не обнаружено, у 5 вы-

явлены признаки, указывающие на повышение внутричерепного давлена. В связи с клиническими показаниями /головная боль и др./ 3 больным была произведена гшевмознцефалограцш и у них изменений не обнаружено. Кошыотерно-томогрофкческое обследование головы,-проведенное нсом 20 больным, из них у 12 морфологических изменений головного мозга не выявлено, у 8 больных отмечены явления умеренной внутричерепной гидроцефалии с преимущественным расширением 3 желудочка и ноэыоанш атрофотесюш процессом н дизнцефольных отделах мозга. При эхо-графическом обследовании у 3 больных отмечались дополнительные эхосипшш, подтверждающие наличие гидроцефалии, у остальных изменений не выявлено.

Рвоонцефалография выявила неустойчивость тонуса мозгопых сосудов у всех 20 больных с тенденцией к его повышению по гипертоническому типу у 9 больных, и снижению по гипотоническое У II больных.

11а электроэнцефалограмме у всех больных отмечены признаки сосудистой ненолноцскносги головного мозга, проявляющиеся в виде четкого, порой трудно устранимого йй^-комплекса. При этом^12 большое этой группы на ЗЭТ имелись только явления раздражения как-по кояйексигальной поверхности коры головного мозга, таге и в стволе мозга, у 5 больных отмечена склонность к пароксизм,гльншл нарушениям биоэлектрической активности мозга и у 3-зарегистрированы пароксизмалыше нарушения мозга после функциональных нагрузок.

Психологическое обследование установило симптомы умеренно

выраженной церебральной аотении и эмоциональную лабильность.

t

Диагноз обморок у больных данной группы основывался на учете отчетливой ситуационной обусловленности сишсопальных состояний, типичном по 'структуре и достаточно продолжительном периоде предвестников, наступающей утраты сознания с падением боганого, стойком побледнении кожных покровов на протяжении всего приступа и

снижении артериального давления, резком снижении мышечного тонуса во время приступа,но отсутствии амнезии приступа и на возможности купирования состояния мерами, улучшающими кровоснабжение голе шого мозга. Среди используемых методов диагностики решающую роль при дифференциации эпилепсии и спнкопальиих состояний играли дашше электроэнцефалографии. В отличии от эпилепсии при синкопалышх состояниях отмечается лучшая выраженность осношшх ритмов, менее число патологических элементов и отсутствие тенденции к синхронизации и брадиритлии волновых процессов, отсутствует и пароксизмальная активность, что связано с эпизодической неполноценностью церебрального метаболизма, обусловленного недостаточностью мозгового кровообращения.

2 Больные с истерическими припадками.

Группа представлена 7 больными в возрасте от 15 до 40 лет, из них женщин - 4 (57$,, мужчин - 3 (43$). Социальное положение: - учащихся - 3, служащих - 2, рабочих - 2, Состояли в брако-2, но состояли - 5.

Все приступы возникали после психоэмоционального стресса, т.о. имели четкую психогенную обусловленность. Перед приступом ухудшалось настроение, появлялся дискомфорт. Приступы характеризовались полиморфными судорожными разрядами: в мышцах лица, брюшной стенки и хаотическигяи движениями в конечностях.

Длительность заболевания до I года у двух, до 2 лет так-не у двух, и до 3 лег у трех больных. Показаний к ПЭГ у больных данной группы не было. При КГ выявлены умеренные атрофические измене-ниякоры головного мозга у I больного, у остальных патологии не обнаружено. При №-эхо и РЭГ - обследовании патологии не отмечено, ЭКГ - вариант нормы. Ери психологическом 'обследовании у всех больных обнаружены исторические черти-характера, эмоциональная лабильность и, некоторое сшжениещгеляекта. Диагноз больным ставился на

основании анагенеза, клинической каргшш заболевания, данных параклинического обследования, заилючепия психоневролога и психиатра. Большое значение имел тщательно собранный анамнез и выяснение наличия психических отклонений у бальных; и членов их семей. Учитывались данние ЭЭГ, КГ, М-эхо, РЭГ.

3. Болыше с гипогликеадюсюнш состояниями. Иод наблюдением находились 6 больных в возрасте от 25 до 40 лет, из них женщин - 4(66,7/5); мужчин - 2(33,3$).

Социаль' ое нолокение: шофери - 2, служащие - 3, рабочих - I. Оба шофера и двое служащих бшш уволены с работы, т.к. им был ошибочно установлен диагноз эпилепсия. Длительность заболевания до года

- у 3-х человек, до двух - у 1-го, и до трех - у 2-х человек. У больных перед приступом отмечалось чувство утомления, беспокойства, недомогания, раздражительности, слабости, голода, затем появлялась бледность кожных покровов, сердцебиение, расстройство сознания, судороги. Продолжительность приступа 40 минут и более,. Присгта быстро купировался внутривенным введением 10,0 20,0-40$ раствора глюкозы, У всех больных при обследовании впервые было установлено сюшпше уровня сахара в крови.

На ЭЭГ выраженной пароксизмаяьной активности корн головного мозга выявлено не было. У трех больных при функциональных нагрузкам регистрировались единичные медленные ва..ш высокой аплигуды. При психологическом обследовании: у 3-х больнг: определена неустойчивость активного внимания и астенические проявления, у 1-го структура личности характеризовалась наличием невротических черт с повышенной тревожностью, у 2-х - изменений не выявлен^. На КГ, М-охо, КТ, РЭГ -

- патологии не обнаружено. Л'ЗГ отим больным не делали.

Результаты исследования сахара в крови натощак, проведения пробы с холоданием, анализа сахарной кривой определение дневных колебаний сахгра, позволили совместно о эндокринологом установить диаг-

ноз гиперинсулинизма с последующим переводом большое в эндокринологическое отделение.

Опытную группу составили 100 больных эпилепсией в инициальной стадии заболевания: 45 женщин (4550, 55 мужчин (55$). Возраст больных от £5 до 40 лег. Контрольную группу составили 20 больных эпилепсией с давность» свыше 10 лет, 10 женщин (50$), 10 гдачин (50$), возраста от 15 до 40 лет.

В соответствии с классификацией эпилептических припадков, предложенной П.С.Сарадхшнили (1977 г.), у обследуемых больных били выделены следующие виды припадков: I. В опытной группе - у 50 (50$) больных ■ общесудорожные,у15 {15%) - абсансн, у 10 (10$) - фокальные /джексоновские/, у 25 (25$) - смешанные припадки. 2. В контрольной груша - у 5 (25$) больных - обще судорожные, у 6 (30$) абсансн, у 3 (15$)-фокальные /джексоновские/, у 6 (ЗОЙ-смешанные припадки.

Было выяснено, что в инициальном периоде заболевания эпилепсия чаще начинается с общесудоролшых припадков и только спустя шесть месяцев присоединяются абсансн и смешанные припадки. В копт-рольной груше несколько преобладали больные с абсансами и смешанными припадками. У больных опытной группы припадки были реже /1-2 раза в год/, чем в контрольной группе /от 1-2 раз в месяц до ежедневных/.

Изучение вопроса о своевременности обращения к врачу больных опытной группы позволило установить, что с момента манифестации заболевания за медицинской помощью в течение I года обратилось 16 больных (16$), в течении 2 года - 35 (35$) и с 3 года - 49 ( 49$) ' т.е. 84 (84$) больных стали получать специальное лечение спустя 2-3 года после возникновения первых припадков.

Позднее обращение за медицинской помощью, вероятно, обусловлено недостаточной осведомленностью больных об эпилепсии. Проведен-

лею исследование доказало: I). Самих больных и членов юс семей об очно настораживают общесудорожнне припадки, а малым они, гак правило, не придавали значение; 2). Пациенты стремились скрыгь первые приступи и избегать компрометирующего диагноза "эпилепсия"; 3). Имело место трудность диагностики заболевания на ранних его стадиях.

В опытной и контрольной группах больных, бшш исследованы возможные причины возникновения заболевания. В опытной группе у 53 (53^) больных до возникновения припадков имела место черепно-мозговая травма, у 30 (30/) - инфекция, у М (10$) - наследственная отягащенность. В контрольной группе у б (30$) больных - черепно-мозговая травма, у 5 (25%) - инфекция, у 8 (40$) - наследственная отягащенность.

Считается, что возникновение припадков часто связано с органическими изменениями головного мозга, поэтому наблюдаемым больным была произведена: краниография,рео-энцефалография и эхография, компьютерная томография и цнеилоэнцефалографмя.

1. Краниография /КГ/. На краниограммах у 70$ большее опытной группы паталогшг пе обнаружено. У 25% больных определялись косвенные признаки повышения внутричерепного давления, у 3 выявлен частично обызвествланный-серповидный отросток. Следует отметить, что у двух из этих пациентов имелось угоа.занив на родовую травму, третий был рожден недоношенным. У одной больной опытной и одной контрольной групп был диагностирован лобный гкперосгоз. В контрольной группе уме у 55$ больных определялись изменения на краниограшах, т.е. почти

в 2 раза чаще ,чем у опытной.

2. Пневмоэнцефалография Л1ЭГ/. Замедленная направленная динамическая ИЭГ была произведена по медицинским показаниям всем больным опытной группы. Выявлены: нистозно-елилчивые арахноидиты у 22 (22%), атрафические процессы стволовых структур у 4 (4$), водянка головного мозга у 10 (10), сочетанная патология у 13 (13/?).

Таким образом у 49 (49'/5) баньннх выявлены различные морфологи-

веские изменения головного мозга. В контрольной группе на НЗГ выявлено: кистозно-слилчивые процессы у II (605»), агрофические ироцес-си головного мозга у 4 (20$)» водянка головного мозга у 2(Щь), сочетанная патология у 2 (Щь) болишх.

3. Компьютерная томография /КТ/ произведена всем больным.

В опытной группе морфологические изменения выявлены у ЬО боль

ных; в контрольно!! группе у 20 (ЮО/а).

4. Реоэнцефалография /РЭГ/ - метод позволяющий регистрировать состояние 0614011 и регионарной гемодинамики головного мозга в покос и при различных фумсционагашх пробах. При обследовании у 90 (90;£) больных опытной группы патологии не выявлено. У 10 (10$) больных определена неустойчивость тонуса сосудов. В контрольно!! группе эта патология выявлена у Сбольшие.

5. Эхография /ГЛ—3X0/ - метод ультразвукового исслодоиашш головного могта. При эхо-графии у 10 (10$) больных опытной и 30$ контрольной группы выявлен", гидроцефалия,

6. Злектроэнцефалографическио иссследовапия. УЭГ широко используется для исследования функционального состояния коры головного мозга у больных эпилепсией.

У всех 100 больных опытной группы имелись нарушения фоновой биоэлектрической активности, они бьши тщательно проанализированы и результаты представлены в :аблД? I.

Таблица I.

Характер олектроэнцефалографическпх изменений у больных с инициальной формой опилснсш

Общая характеристика ЭЭГ и кол-во наблюдешш

Детальное описание ЭЭГ

I. Больные, на ЭЭГ кото- Б фонооой актипности отмочено рых не зарегистрирована повышенное количество быстра

иароксизмгзл ьпая активность коры головного мозга - 33 наблюдения.

2. Больные, на ЭЭГ которых .отмечены иадоксия-моиодобнпе вспышки, спидетельот вующие о склонности 1С ларокоиз-мольным нарушениям активности мозга - 32паб;

3. Больные, па ЭУГ кото-рIX за])огIк;т]луюиашд о тч отлнпыо ! щ ю ко из -малыше нарушении биоэлектрической алс— т1шн0стп г.оры головного мозга - ЗЬиаб.

и острых форм колебании невысокой амплитуды и генерализованные кратковременные вешпики, состоящие из заостренных альфа-и единичных острых волн, что мо;;шо расценить как признаки раздражения кори и глубоких отделов мозга.

Отмечены спонтанно возникающие кратковременные генерализованные исиишк.:; полиморфных медленных тета-, дельта?- заоотрешш альфа и одгпнчшк острых пели, комнлек-со)з "острая-медленная полна", ио-шшюшюй относительно общего фона амплитуды, иногда приближающиеся но характеру к иароксизмальным.

Отшзчшы пароксизмы "острая-медленная волна".. "пик-медленная полна" 3 и сек., "множественная пик-волна". Парокоизиалыше нарушения ноошм генерализованный ха-рактеч без локального акцента у 20 больных. У II - нароксизмаль-пые нарушения имели отчетливый нолушарпий акцент. У 4-х - выявлены признаю! инициального очага нароксизмаяьпой активности.

Из таблица 3 1 видно: Что в течение первых двух лет болезни у ЗЗ/й больных (91$) из которых страдают судорожными припадками измецешш. биоэлектрической активности отсутствуют.

Еще у 32;.! больных, также в подавляющем большинство страдающих общесудорожннми пршгэдкаш, отмечается только склонность к пароксизмальпш нарушением биоэлектрической активности головного мозга. И только у 35^ больных на третьем год-г болезни зарегистрирована п-роксизмгшлищ активность головного мозга по эпи-лоитичоокому типу, при этом у болы и™: уж имеется четко сфор-шроьашиШ ииишешъпнй очаг, а клиническая картина продстаэлотя полиморфизмом пршиун'.ои (и 54^).

Таким образом, на основании нолученних. данных можно пред-пологать, что детерминантный очаг эпилептической активности формируется на втором-третьем году заболевания при отсутствии лечения. Это имеет принципиальное значение для построения реабилитационных программ и решения вопросов о значении своевременно,! начатого лечения.

7. Психологические исследования.

Важность и актуальность изучения психологических изменений у больных эпилепсией в инициальном периоде заболевания связаны с тем, что правильная диагностика именно па этом этапе определяет адекватный выбор лечения и в значительной степени предупреждает лрогрессировашге болезни.

Степень выраженности психических нарушений у больных эпилепсией в инициальном периоде заболевания часто незначительна и не диагностируется клиницистом, поэтому для их ииявления мы использовали экспериментально-психологические методики: методика запоминания 10 слов, цифровая корректурная проба, методика исследования интаиекта'Д.Векслера , опросника (ШМ, ТОБ).

Анализ полученных данных показывает, что в инициальном периоде заболевания практически ни один из больных эпилепсией жалоб на ослабление памяти, внимания»умстйошюи работоспособности и изменения характера не предъявлял. Однако при целенаправленном опросе больных удается выявить, что с момента начала болезни появляется повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная возбудимость, колебания настроения, ослабления памяти.

Появляется страх повторения приступов, а также связанных с ниш последствий, которые могут возникнуть в сфере профессиональной деятельности, семейных отношений и общения. Все эти недомогания протекают у больных как бы неосознанно и выявляются .

только при целенаправленном опросе больного психологом или враном.

Некоторые болыше амнезируюг свои припадки или они возникают во время сна и ими не контролируются. Здесь возможно отрицание больным самого факта заболевания, а следовательно необходимости лечения. 4

В контрольной группе у 20 больных (100$), отмечались выраженные изменения в интедлектуально-мнеотической деятельности.

В связи с задачами социально-трудовой реабилитации был изучен социальный статус больных. Установлено, что в опытной группе было 39(39$) учащихся школ, ПТУ. Инвалидов в этой группе не было, т.е. эта груша была ближе к здоровому контингенту населения, чем к группе даительиоболеющих эпилепсией. В контрольной группе было 25(25$) учащихся, среди них 3 инвалида детства, рабочих 10(50$) из них пять инвалидов II гр. и 4-е шюаллда Ш гр., работающие инвалиды были заняты на работах, не требующих высокой квалификации и профессиональных навыков (сторож, дворник, дежурный и т.п.). В опытной группе (60$) 60 больных быш молодце люди в возрасте до 20 лет, у которых: не сгояли вопросы образования семьи, а остальные наблюдаемые были более старшего возраста 40(40$), все они состояли в браке и тлели по I ребенку, кроме 2-х семей. У лиц контрольной группы в браке состояли не многим более 40$, среди них по I ребенку было в 3-х и по 2 в 2-х семьях. В обоих группах дети были рождены как до болезни, так и в процессе ее. В опытной группе шел место развод из-за болезни одного из супругов в одной семье, в контрольной же группе брак был расторгнут, по этой же причине, в пяти семьях.

Спустя 1,5 года из 23 школьников - 13 продолжали учиться, 10 закончив школу поступили в училище и др. учебные заведения. Будущие профессии били рекомендованы с учетом имеющегося у пациентов заболевания. 12, студентов продолжали учебу в ВУЗах, 4 в ПТУ,

■только 2 из них изменили профиль обучения, т.к. учились на водителей автотранспорта. У работников ИТР и служащих изменений в социальном статусе не било. Из 20 рабочих било 6 водителей, которые перевздеин в автослесари, т.е. в опытной группе социально-трудовые ограничения имели место у 8% больных и касались лиц, специальность которых била связана с управлением транспортных средств.

Б контрольной группе: 3 работающих инвалида второй группы оставили работу из-за болезни.

Обсуждая вопрос медицинской реабилитации у больных на начальных стадиях заболевания, следует превде всего рассмотреть вопросы медикаментозного лечения и восстановительной терапии. Кроме противо-эгшлептическш: средств назначалась патогенетическая терапия и ис-пользоьалисъ пелекартсвешше методы лечения: лечение занятостью, Ф'тотренинг, лечебно-активирующий реишм. Результаты лечения наблюдаемых больных представлены в таблице & 2.

Таблица № 2.

Характер медикаментозной нротивоиристушюй терапии у больных эпилепсией опитнойЦОО цабл^цений) и контрольной х'рушш наблюдений).

Проводимая терапия

Группы больных (абс.ч и %)

Опытная

Кг чтр

Длительность заболевания в годах

до I 1-2 2-3 ЮШ

I. Отдельные про-тивосудорожные препараты

28(28$) 21 {21%) 35(35/£) ЫШ%) 7(35®

2. <";месь Сереи-ского ^ I 3. Омооь Ьсробьека

1С1Й 2(2%) 3(3",: К5й К т ?Л :■./;! 31 за) к ¡5%)

м. 1

Проводимая терапия Группа больных (абс.ч и %)

Опытная Контр.

Длительность заболевания в годах

до I 1-2 2-3 ВС КТО

JÍ! 2 - 3(3$) 3(3$)' 7(35$)

4. Сочетание смесей

и отдельных препа- •

ратов 1(1$) 7(7/.) 8(ё$) 4(20$)

5. Нейролептики 1(1$) 1(1$) 2(2$) . 6(30$)

Как видно из таблицы № 2 в опытной группе 84$ больных получали отдельные противоэпидемические препараты (монотерапия), только >16$ несколько лекарств или ембеи (политерапия). В контрольной группе всем болышм была назн^шна политеролия, а некоторые больные получали еще и нейролептики, т.к. ионотерапия не давала эффекта. В результате проведенного лечения у всех IU0 больных в опытной группе получены по'лояителыше результаты. При этом у 85$ из них удалось полностью устранить припадки, а у 15$ сократить их число более, чем на 50$. В контрольной группе подобный результат получен у 60$ больных. Таким образом, особенность!» медицинской реабилитации больных эпилепсией на начальных стадиях заболевшим (опытная группа) являлось: преобладание монотерапии над политерапиеи, высокая эффективность лечения, что позволило более демократично и обоснованно решать вопросы, связанные с реабилитацией этой категории больных. При изучении вопросов реабилитации наблюдаемой категории больных, в частности разработки- конкретных'социально-трудовых мероприятий был исключен шаблонный подход к оценке профессиональной пригодности и прсур-

'ориентации больных. Учитывая полученные в процессе исследования данные о технической сохранности обследованных больных, тем из них, кто обучался в учебных заведениях (39$) было рекомендовано продолжать образование.

В разрабатываемую систему реабилитационных мероприятии входшю: I) установление функционального диагноза; 2) выработка оптимальной медикаментозной противоэпилелтической терапии, обеспечивающей достаточный лечебный эффект; 3) разработка индивидуально подобранных адекватных установленному фушсционалъному диагнозу социально-трудовых и семейных рекомендаций и психосоциальных воздействий направленных на предупреждение развития психического дефекта и профессиональной дезадаптации. *

Сложности проведения сравнительного анализа эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных эпилепсией на начальной стадии заболевания связана с тем, что они до начала возникновения приступов были психически и физически здоровыми людьми. Наша задача состояла в разработке мероприятий по предупреждению прохрессирова-ния заболевания, в изучении возможности адаптации больных к условиям жизни и выборе специальности в связи с развивающейся болезнью, в создании перспективы, к возвращению этой категории молодых людей в общество психически здоровых и в снятии с них "клеймо психически больных". Определенное достижение поставленной цели находит подтверждение в результатах исследования свидетельствующих, что у С5$ больных на начальной стадии заболевания удается ликвидировать припадки. В результате проведенного исследования были выделены особенности реабилитации больных эпилепсией в инициальном периоде заболевания. Наиболее закономерными из них были следующие:

I. Гипердиагностика эпилепсии, ошибки нозологической диагностики имели меато у 33 больных из 133 наблюдаемых, т.е. в 24,6$ наблюдений.

2. Более значительное преобладание лиц молодого возраста, чем среди общей популяции больних эпилепсией.

3. Однотонность возникновения припадков.

4. Сохранность ингеллсктуально-мнеетической сферы, по сравнению с длительно болеющими эпилепсией.

5. Более высокий процент больных с отсутствием изменений на ЭЭГ. Плроксияг.тальпая актигшоегь бшга выявлена только у 35$ больных.

6. Отсутствие социально-трудовой дезадаптации у большинства больных.

7. Более высокая эффективность проводимого прогивоэшшсптичес-когр лечения и преобладание удельного веса монотерапии над полптералиоп.

В результате проведенного исследования была составлена конкретная программа дня больных олшюпсиоп при длительности забоЛева-шш 1-3 года: она предусматривает:

1. Своевременную и правильную диагностику с выяснением причины заболевания и уточнением функционального диагноза.

2. Оптимизация глсдикагда!1тозпо11 противоэпилситической терапии с преимущественным использованием ионотерапии.

3. Адекватное решение вопросов социально-трудовой и семейной реабилитации пли адаптации.

4. Прогнозирование нехода заболевания с учетом результатов реализации лечобно-роабилитационпнх мероприятий.

ВЫВОДЫ.

I. Основное место в системе реабилитации больных эпилепсией в инициальном периоде заболевания занимает"медицинская реабилитация, основу которой составляет своевременная диагностика, адекватное медикаментозное лечение и предупреждение ирогрессировакия заболе-

s

ва!шя. Социально-трудовые ограничения имели место только у 8$ больных.

2. В инициальном периоде заболевания ошибки диагностики имели место в 24,8$ наблюдений, где за эпилепсию принимались такие заболевания неэпилептического характера, как обмороки, истерические припадки, гипогликлмические состояния.

3. Социально-трудовая дезадаптация больных эпилепсией на начальных этапах заболевания встречается реже, чем у длительно-болеющих эпилепсией и имеет значительно меньший удельный вес в системе их реабилитационных мероприятий.

4. Особенностью больных эпилепсией в инициальном периоде является то, что это в основном молодые люди (86/5) и что в клинике заболевания преобладают судорожные припадки.

5. Психический дефект у большинства больных эпилепсией на начальных этапах заболевания врачами не диагностировался и выявлялся только с помощью экспериментально-психологических методик (21$).

6. Пароксизмальные изменения биоэлектрической активности мозга на начальных этапах заболевания встречаются значительно реже, чем

у длительно болеющих и зарегистрированы только у 35$ больных ЭЗГ.

7. Разработка и внедрение лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с инициальной формой заболевания позволили купировать припадки у 85$ наблвдаемых больных и добиться их урежения у 15$.

8. Особенностью медикаментозной противоэпилелтической терапии больных в инициальном периоде заболевания является преобладание в лечение ионотерапии (84$), в то время как у длительно-болеицих основное место занимала полигерапия (65$), кроме того им назначали иейг ролепгики.

список

РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. О терапевтической эффективности нового отечественного препарата ацздипрола. Новые лекарственные препараты. - М., 1989 - с.12

(в соавторстве С.А.Громовым, В.А.Михайловым).

2. Исследование некоторых современных эпилептических средств в системе оптимизации терапии эпилепсии. Современные метода исследования и лечения больных эпилепсией. Сборник научных трудов НИИ ВЛД.Бехтерева. - Л., 1989 (в соавторстве с С.А.Громовым,

С.К.Хоршепым),

3. Биологическое обоснование реабилитации больных эпилепсией. Материалы У1 Всеросийского съезда псюсиатров 24-26 октября', Томск, 1990 - с.17-19.

4. Начальные изменения личности у больных эпилепсией и их лечение.. Методические рекомендации. О.Петербург, 1992 - с.13 (в соавторстве С .А.Громовым, 0.11.Якуниной, В.Г.Анфиногеновым).