Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:РАЗВИТИЕ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

На правах рукописи

СИТАЕВА Наталия Владимировна

РАЗВИТИЕ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.08- педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮН 2010

Воронеж - 2010

004605672

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна

кандидат медицинских наук Чистотинова Татьяна Геннадьевна

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «8» июня 2010 года в Пчасов 30 минут на заседании диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «.

»2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Достижения медицины последних лет, в том числе и развитие репродуктивных технологий, привели к увеличению рождения детей от многоплодной беременности.

Многоплодная беременность представляет собой одну из важных проблем в неонатологии (Барашнев Ю.И., 2001. Яцык Г.В. 1998). Известно, что дети от много плодной беременности чаще рождаются недоношенными, нередко имеют значительную дискордантность массы тела при рождении, а также задержку внутриутробного развития (ЗВУР) (Nassar A.N., 2003; Blickstein I., 2002, 2003). У детей с дискордантностью массы тела и наличием ЗВУР более высокий уровень смертности и заболеваемости. Значительные усилия перинатологов в настоящее время сосредоточены на решение проблемы снижения не только перинатальной смертности и заболеваемости, но и на выявление групп риска по развитию перинатальной патологии с целью своевременной ее профилактики и лечения.

Несмотря на высокие репаративные возможности ребенка в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, являясь основой для формирования хронической патологии во взрослом периоде жизни (Шабапов Н.И., 2004). Хорошо известна концепция Hales C.N. и Baker D.J., 1992 о том, что ЗВУР приводит к фетальному программированию развития так называемого «бережливого фенотипа» (англ. «thrifty phenotype"), который проявляется в повышенном аппетите, излишнем откладывании жира и, возможно, сниженном расходовании энергии, что во взрослом состоянии ведет к формированию ожирения, артериальной гипертензии, диабета и коронарной патологии. Полагают, что процентный вклад ЗВУР в развитие этих заболеваний составляет от 25 % до 63% (Baker D.J., 2002). В связи с этим особый интерес представляют дети от многоплодной беременности, при которой ЗВУР встречается от 25% (Usta I.V., 2005) до 43% случаев (Loprionr Е., 2008; Scofres C.V., 2009), причем в 70% она сопровождает дискордантность массы тела при рождении (Alam Machado Rde С., 2009). На сегодняшний день остаются недостаточно изученными вопросы ранней адаптации (в том числе и гормональной) детей, рожденных от многоплодной беременности. Недостаточно сведений об особенностях их физического и психомоторного развития, социальной адаптации. Нет однозначных сведений о формировании групп риска и тактике наблюдения этой популяции детей. Изучение этих вопросов способствовало бы улучшению медицинского обслуживания значительной группы детей.

Цель исследования:

Изучить особенности течения раннего неонатального периода, гормональной адаптации, физического, психомоторного развития, заболеваемости, а также социальной адаптации, как показателя качества жизни, в возрасте до 3 лет у детей, рожденных от многоплодной беременности и разработать рекомендации по комплексному наблюдению за этой группой детей.

Задачи исследования: 1. Определить некоторые эпидемиологические показатели многоплодной беременности в Воронежской области в 1998-2008 годах: частоту встречаемости,

перинатальные потери и потребности в интенсивной терапии детей, рожденных от многоплодной беременности.

2. Выявить особенности течения перинатального периода у детей, рожденных от многоплодной беременности, имеющих дискордантность массы тела при рождении, а также задержку внутриутробного развития.

3. Исследовать особенности послеродовой гормональной (кортизол, ТТГ, ТЗ, Т4) адаптации у детей от многоплодной беременности.

4. Изучить катамнез детей, рожденных от многоплодной беременности в первые три года жизни: их физическое, психомоторное, заболеваемость и качество жизни.

5. Разработать рекомендации по комплексному наблюдению за детьми, рожденными от многоплодной беременности.

Научная новизна.

Впервые изучена клиническая эпидемиология многоплодной беременности в Воронежской области и выявлено, что перинатальные потери, а также младенческая смертность среди двоен выше, чем среди синглетонов, и происходят чаще среди однояйцевых двоен мужского пола, преимущественно со значительной дискордантностью массы тела.

Установлены особенности течения раннего неонатального периода у детей от многоплодной беременности, имевших дискордантность массы тела при рождении, а также задержку внутриутробного развития.

Получены новые данные об особенностях адреностата и тиреостата в ранний неонатальный период у детей, рожденных от многоплодной беременности.

Изучена социальная адаптация, как показатель качества жизни, детей-близнецов в первые три года жизни.

Практическая значимость.

Установлены региональные особенности частоты рождения детей от многоплодной беременности, а также особенности перинатальных потерь детей-двоен за последние 10 лет.

Определена группа женщин, которые при многоплодной беременности имеют риск рождения детей с выраженной дискордантностью массы тела.

Выявлены особенности течения периода адаптации у детей-двоен с ЗВУР при сравнении с детьми с ЗВУР от одноплодной беременности.

Установлено, что дети-двойни имеют скрытую дизрегуляцию гипоталамо-гипофизарной системы.

Оценены региональные параметры физического, нервно-психического развития детей от многоплодной беременности в течение первых трех лет жизни, а также их социальная адаптация.

Разработаны рекомендации по комплексному наблюдению за детьми, рожденными от многоплодной беременности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Дети от многоплодной беременности с дискордантностью массы тела при рождении и ЗВУР имеют особенности течения периода ранней адаптации, в том числе и гормональной.

2. Физическое, психомоторное развитие, а также социальная адаптация детей от многоплодной беременности отличается от развития детей от одноплодной беременности.

3. Дети от многоплодной беременности требуют мониторинга психомоторного развития с целью его своевременной коррекции.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделений новорожденных областного родильного дома и родильного дома при МУЗ ГКБ JVslO «Электроника», а также в учебную программу кафедры неонатологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на третьей конференции молодых ученых (г.Воронеж, февраль 2009), первом конгрессе педиатров стран СНГ (г. Киев, май 2009), на 5-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка -2009» (г.Москва, октябрь 2009 г.), на 22 Европейском конгрессе специалистов интенсивной терапии (Вена, октябрь 2009), на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, февраль 2010 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 50 таблицами. Список литературы включает 248 источников, из них 44 отечественных и 204 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в отделении новорожденных Областного родильного дома (гл. врач. - доктор медицинских наук, профессор Эктов В.Н.) и родильного дома при МУЗ ГКБ №10 «Электроника» (гл. врач -доктор медицинских наук, профессор Назаренко Е.А.), на кафедре неонатологии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор И.И. Логвинова) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор - доктор медицинских наук, профессор Н.Э. Есауленко).

В работе, имеющей ретроспективно-проспективный характер, исследованы вопросы эпидемиология многоплодной беременности в Воронежской области, проведён анализ течения перинатального периода у новорожденных, рожденных от многоплодной беременности, особое внимание уделено анализу периода адаптации у детей с наличием ЗВУР, а также дискордантности в массе тела при рождении. Исследована гормональная адаптация в раннем неонатальном периоде, а также проведен катамнез детей-двоен.

Критериями включения в исследование являлось рождение от многоплодной беременности, отсутствие грубых пороков развития, критерием исключения - наличие пороков развития.

Частота рождения детей от многоплодной беременности бьиа оценена по данным статистических отчетов (форма 32) родовспомогательных учреждений города и области.

Для изучения перинатальных потерь проведен анализ протоколов 4024 аутопсий, сделанных в 1998-2008 гг. в областном патологоанатомическом бюро. Кроме того, изучены результаты проведенной в 2001-2008 гг. антропометрии 1256 выкидышей с массой тела менее 500 г.

Под наблюдением находилось 346 детей от многоплодной беременности у 170 женщин: 164 женщины имели по два плода, и 6 женщин родили тройни после естественного зачатия. Беременность закончилась в сроке 38-40 недель у 54 женщин, в сроке 36-37 недель у 54 женщин (53 родили двойню и одна -тройню), в сроке 33-35 недель у 47 женщин (45 женщин родили двойню и две - тройню), в сроке 32 недель и менее у 15 женщин ( 12 женщин родили двойню и три женщины - тройню). Общая характеристика группы детей от многоплодной беременности приведена ниже.

Таблица 1

Общая характеристика группы детей от многоплодной беременности

Характеристика Показатель: M±m (Me; max; min)

Общее число детей 346

Мальчики/девочки 210/136

Средний срок гестации, нед. 36±2,4 (37; 26,5-41,5)

Масса тела, г 2500± 614 (2500; 780-4200)

Оценка по Апгар на 1 минуте/5 минуте 6,29±1,2 (4-8)/7,92±2,1 (6-10)

Монохориальный тип плацентации имел место при 58 (34%) беременностях, ди- и трихориальный - в 112 (66%) случаях. В 78 (45,9%) случаях беременность закончилась рождением детей, которые имели дискордантность массы тела при рождении, у 92 (54,1%) беременных различия в массе плодов были не более 10%. Проведено сравнение течения периода адаптации детей, имевших дискордантность массы тела при рождении и не имевших ее.

Задержку внутриутробного развития менее 10 центиля имели 90 детей (26,01%). Проведено сравнение течения периода адаптации у детей, имевших ЗВУР при рождении, с группой контроля, состоявшей из 44 детей с ЗВУР, рожденных от одноплодной беременности, из которых в сроке 38-40 недель были рождены 28 детей, в 36-37 недель -8 детей, в 33-35 недель - 6 детей и менее 32 недель - 2 ребенка.

Катамнез до 3 лет жизни прослежен у 68 детей: была изучена динамика их физического, нервно-психического развития, соматическая заболеваемость и социальная адаптация.

На каждого ребенка была составлена карта, в которую был включен материнский анамнез: возраст, профессия, наличие соматических и гинекологических заболеваний, число и исход предыдущих беременностей, наличие и причины бесплодия, особенности течения данной беременности и родов, способ родоразрешения, осложнения в родах. Данные о ребенке включали оценку состояния при рождении по шкале Апгар, антропометрические данные, течение раннего неонатального периода. При наличии соматического заболевания фиксировалась динамика его течения, исход, проводимые терапевтические мероприятия, результаты дополнительных методов исследования: общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, глюкоза, AJIT и ACT), НСГ, рентгенография - по показаниям. Нейросонографическое исследование проводилось на 1 -3 сутки жизни всем детям, находившимся под наблюдением по общепринятой методике [В. В. Митьков, М. В. Медведев, 2003]. Неврологический диагноз ставили на основании классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных [Н.Н. Володин, 2004]. При исследовании катамнеза для оценки параметров физического развития использовались стандартные таблицы центильного типа (Мазурин А.В, Воронцов И.М., 2001) и перцентильные кривые физического развития (Гомелла Т.Л., Каннигам М.Д., 1998).

Оценка психомоторного развития детей раннего возраста проводилась с помощью формализованной карты психологического обследования и динамического наблюдения

за крупной и мелкой моторикой, экспрессивной и импрессивной речью, интеллектуальным развитием, игровой деятельностью, зрительным и слуховым восприятием.

Качество жизни было оценено с помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла (Doll Е.А., 1953) модифицированной - ШИСКДМ (Гордеев В. И., Александрович Ю. С., 1996).

Исследование гормонального статуса при рождении и на 3-4 день жизни проведено 50 новорожденным, родившимся от многоплодной беременности у женщин, которые не имели документально подтвержденной патологии эндокринной системы и не получали во время данной беременности гормональной терапии. Учитывая тот факт, что Воронеж является регионом, эндемичным по дефициту йода, все женщины во время данной беременности получали йодопрофилактику.

Из 50 детей 21 (42%) ребенок был женского пола и 29 (48%) - мужского. Двадцать шесть (52%) детей были рождены вагинальным путем, 24 (48%) - путем кесарева сечения, у двоих оно носило плановый характер, у 22 - экстренный. При этом эндотрахеальный наркоз имел место у 5 матерей, спинальная анестезия - у 7 матерей.

В сроке гестации более 37 недель родилось 12 детей (24%), 36-37 недель 22 ребенка (44%), 33-35 недель 14 детей (28%) и менее 33 недель 2 ребенка (4%).

Средняя масса тела детей составляла 2273±560 гр. (1020;3610), рост 46,9±4,4 (36;55) см, оценка по шкале Апгар на 1 минуте 6,9±0,9 (5;8), на 5 минуте 8±0,81 (7;10). ЗВУР имели 40 (80%) из 50 новорожденных: 1 степени - 15 (37,5%) детей, 2 степени - 21 (52,5%) ребенок и 3 степени - 4 (10%) ребенка. Дискордантность массы тела имела место у 8(32%) из 25 пар двоен.

Забор крови в родильном зале в количестве 1-2 мл осуществлялся сразу же после перерезки пуповины из материнского конца пупочных сосудов, а на 3-4 день жизни - из периферического сосуда в условиях процедурного кабинета в утренние часы одной процедурной медицинской сестрой. На исследование было получено письменное согласие матери.

Исследование кортизола проводилось методом радиоиммунологического анализа набором РИА-КОРТИЗОЛ (Институт биоорганической химии, Минск, Беларусь), ТТГ исследовали набором TSH IRMA KIT, общий ТЗ - набором Total ТЗ IRMA KIT, общий Т4 - набором Total Т4 IRMA KIT, (Immunotech, Прага, Чехия).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ SPSS 11.0. и «Биостат».

Форма распределения изучаемых данных определялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Распределение части полученных данных отличалось от нормального, и для их описания были вычислены медиана и интерквартильный размах. Для сравнения двух групп количественных переменных, имеющих распределение, отличное от нормального, использован однофакторный дисперсионный анализ. Для сравнения двух групп качественных переменных применен критерий хи-квадрат. Для установления влияния очередности рождения на уровень гормонов был использован непараметрический тест Уилкоксона. Для выяснения влияния дискордантности массы тела на гормональную адаптацию был использован корреляционный анализ. Для выявления наличия связи между гестационным возрастом ребенка, способом родоразрешения, типом анестезии при кесаревом сечении и уровнем исследуемых гормонов был применен ковариационный анализ (ANCOVA). Исследование влияния наличия ЗВУР на гормональную адаптацию детей из двоен проведено при помощи дисперсионного анализа, в котором каждый из детей от многоплодной беременности был рассмотрен как независимый объект, с дальнейшим построением линейной модели, где зависимой переменной был уровень гормона, а независимой - наличие ЗВУР и ее

степень. Для уточнения взаимного влияния близнецов, построена линейная модель с перекрестной классификацией факторов, где в качестве случайного фактора принят идентификационный номер матери. При выявлении наличия корреляции между уровнем каждого из изучаемых гормонов в пуповинной крови и заболеваемостью в раннем неонатальном периоде был использован метод наименьших квадратов при наличии количественных переменных и логистический регрессионный анализ - при наличии дихотомного исхода. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

На основании данных статистических отчетов родовспомогательных учреждений Воронежской области проведен сравнительный анализ частоты многоплодных родов в области в 1998 году и спустя 10 лет - в 2008 году. Установлено, что тенденция увеличения частоты многоплодных родов имеет место и в Воронежской области. Если в 1998 году 7,7 родов на 1000 были многоплодиыми, то к 2008 году данный показатель увеличился на 10,4% и составил 8,4 на 1000 родов, причем в областном родильном доме, на базе которого находится центр репродуктивных технологий, частота многоплодных родов увеличилась почти на треть (28,6%) - с 17,1 до 22 на 1000 родов (р<0,05).

Установлено, что хотя за прошедшие 10 лет в общем произошло снижение перинатальных потерь, перинатальные потери у детей при многоплодной беременности выше, чем у синглетонов. В 1998 году доля вскрытий плодов и детей от многоплодной беременности составляла 51 на 1000 вскрытий, а в 2006-2008 гг. - 26 на 1000 вскрытий (р=0,003), что как в первый временной период, так и во второй, превышает частоту встречаемости многоплодной беременности в популяции. Из 4024 вскрытий 157 (3,9%) плодов и новорожденных были от многоплодной беременности, 102 (64,9%) из которых были мужского пола. В 35 случаях имела место гибель одного из плодов, и 56 случаях -пары близнецов. Прерывание беременности по социальным или медицинским показаниям со стороны матери имело место у 20 (12,7%) плодов (10 пар двоен), преждевременные роды, закончившиеся мертворождением обоих плодов - в 102 (64,9%) случаях, и смерть ребенка в постнатальном периоде - в 35 (23,4%) случаях. Все мертворожденные были однояйцевыми близнецами. Средний срок гестации погибших двоен был 26,2±2,8 нед. Из 59 пар двоен у 50 (84,7%) имела место дискордантность массы тела более 30 %, а у 19 двоен - более 100%, что значительно выше, чем частота дискордантности у детей, оставшихся в живых.

Имеет место значимое уменьшение в 2008 году доли детей, находившихся на управляемой вентиляции легких, которые были рождены от многоплодной беременности по сравнению с 2004 и 2005 годом (Табл.2). Данный факт, а также отсутствие летальности у данной категории больных, может свидетельствовать как об улучшении оказания акушерской помощи, так и об оптимизации в первую неделю жизни неонатальной помощи детям, рожденным от многоплодной беременности.

Таблица 2

Число новорожденных от многоплодной беременности, находившихся на _управляемой вентиляции легких в ОРИТ ВОДКБ №1_1_

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Число новорожденных в возрасте от 0 до 6 сут. в ОРИТ 426 379 442 453 385

Из них от многоплодной беременности на ИВЛ 14* (3,28%) 13* (3,4%) 9 (2,03%) 7 (1,5%) 2 (0,5%)

Их них умерло 2 3 0 0 0

*р= 0,01 по сравнению с 2008 г.

При сравнении группы детей от многоплодной беременности с дискордантностью массы тела при рождении с детьми- «многоплодниками» без дискордантности массы тела установлено, что женщины, родившие детей с дискордантностью массы тела, были старше, чем женщины, чьи дети не имели различий в массе тела при рождении : соответственно 27,24±5,9. 25,06±5,07 (р=0,01), чаще имели патологию эндокринной системы. Дети с дискордантностью массы тела чаще рождались от 3-й и более беременности (48,% против 27,2% в группе двоен без различий в массе тела, (х2 = 5,04; р=0,025)). Подавляющее число беременностей в обеих группах протекала с гестозом, хронической фетоплацентарной недостаточностью и наличием хронической гипоксии плодов. Родоразрешение детей от многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной беременности, происходило оперативным путем. Если в среднем доля кесаревых сечений при одноплодной беременности составляет даже в крупных перинатальных центрах России около 20%, то в нашем исследовании половина детей-двоен и троен были рождены оперативным путем. И хотя различия между группами в типе родоразрешения не имели статистической значимости, дети без дискордантности массы тела чаще рождались естественным путем: 44,6% родов были самостоятельными. У «дискордантных» двоен и троен у более чем половины женщин (64,1%) роды произошли путем кесарева сечения, причем лишь в 12% случаев оно носило плановый характер. Монохориальный тип плацентации встречался значимо чаще в группе детей с дискордантностью массы тела при рождении - у 34 женщины из 78 (38,4%), в то время как в группе контроля - у 24 из 92 (26,1%) (^=5, р=0,025). Масса тела большего из плодов при наличии дискордантности не отличалась от массы тела плодов группы, не имеющей дискордантности массы тела, в то время как меньший из плодов значимо отличался по всем сравниваемым параметрам. Распределение детей в зависимости от оценки по шкале Апгар на 1 минуте выявило статистически значимые различия в дисперсии показателей (х2=13,009, р=0,011). В группе меньших плодов значимо чаще рождались дети в тяжелой асфиксии. К пятой минуте после рождения распределение детей в зависимости от тяжести состояния не имело значимых различий, что свидетельствует о том, что меньший плод адекватно реагировал на реанимационные мероприятия, но тем не менее, к пятой минуте в группе «меньших» детей доля новорожденных с оценкой по Апгар менее 4 баллов было вдвое больше, чем у больших по массе сиблингов и детей, не имевших дискордантности массы тела при рождении.

В период ранней адаптации симптомы церебральной ишемии встречались одинаково часто, как в первой, так и во второй группе: у 152 (81,3%) и 137 (88%) соответственно =2,9; р=0,08), т.е. после родов лишь каждый пятый ребенок из детей первой группы и каждый десятый из второй группы не имели признаков церебральной ишемии. Церебральная ишемия II и III степени значимо чаще встречалась у детей, имевших дискордантность массы тела. Она диагностирована у 85 (53,5%) новорожденных второй группы, причем с одинаковой частотой у меньшего и большего плодов, в то время как в первой группе она зарегистрирована у 67 детей (35,8%)(х2=9,5; р=0,002). При наличии дискордантности массы тела у доношенных детей тяжелая церебральная ишемия регистрировалась в два раза чаще: у каждого третьего ребенка, в то время как при отсутствии различий в массе тела у каждого шестого ребенка.

Признаки морфофункциональной незрелости чаще встречались у детей без дискордантности: она зафиксирована у 67 (35,8%) детей первой группы и у 41 (25,8%) ребенка второй группы (х2=3,58; р=0,058). И хотя в данной выборке детей не выявлено статистически значимых различий в распределении случаев ВЖК в зависимости от сроков гестации, обращает на себя внимание преобладание в группе пациентов без различий в массе тела ВЖК в большем гестационном возрасте, что, на наш взгляд, может быть связано с большей морфофункциональной незрелостью этой группы детей.

Часто у детей от многоплодной беременности регистрировали дыхательные расстройства: ими страдали более трети из всех находившихся под наблюдением детей -120 новорожденных (34,7%), причем статистически значимых различий встречаемости данного синдрома в исследуемых группах не выявлено.

Анемия регистрировалась значимо чаще у детей с дискордантностью массы тела при рождении: у 17 детей (10,7%), в то время как в группе контроля анемия встретилась у 6 (3,2%) пациентов (х2=6,59; р=0,01).

Полученные нами данные подтверждают тот факт, что высокая частота патологии беременности при многоплодии способствует развитию хронической гипоксии плодов, которая нередко приводит к выраженной дискордантности массы тела при рождении, а также к проявлению в раннем неонатальном периоде дизадаптационных синдромов.

При изучении особенностей течения перинатального периода у детей с ЗВУР установлено, что при многоплодной беременности ЗВУР плода встречается в пять раз чаще, чем при одноплодной (26,01% и 4,8 % соответственно). При исследовании данной выборки детей нами не выявлено различий в частоте перинатальных потерь между детьми-двойнями и дегьми-синглетонами с ЗВУР. Установлено, что 64,3% детей-двоен с ЗВУР родились преждевременно, в то время как в группе синглетонов недоношенными были 36,% детей (р=0,03).

Из 90 детей со ЗВУР, рожденных от многоплодной беременности 49 (54,4%) имели массу тела менее 3 центиля, в то время как из 44 детей со ЗВУР, рожденных от одноплодной беременности, массу тела менее 3 центиля имели лишь 10 (22,7%) новорожденных (р<0,001). И если в группе детей, родившихся в сроке гестации менее 35 недель, доля новорожденных с дефицитом массы менее 3 центиля одинакова, то с увеличением срока гестации, в группе детей от многоплодной беременности, выраженный дефицит массы имеют значимо больше детей, чем в группе детей от одноплодной беременности. С нарастанием срока гестации различия в массе тела между двойнями и синглетонами с ЗВУР увеличивались.

Таблица 3

Число детей с массой тела менее 3 центиля

в зависимости от срока гестации_

Многоплодная Одноплодная

беременность (п= 90) беременность(п=44)

Срок гестации Всего Из них - с Всего Из них - с Р

детей с массой менее 3 детей с массой менее

ЗВУР центиля ЗВУР 3 центиля

Доношенные 33 16 (48,5%) 28 4 (14,3%)** 0,004

Недоношенные, из них 57 33 (57,8%) 16 6 (37,55) 0,23

36-37 недель гестации 30 16(53,3%) 8 1 (12,5%)* 0,06

33-35 недель гестации 24 14 (58,3%) 6 3 (50%) 0,97

менее 32 недель гестации 3 3 (100%) 2 2 (100%) 1,0

Итого 90 49 (54,4%) 44 10 22,7%)** 0,001

**р=0,01, * р=0,05

При сравнении вида родоразрешения было установлено, что более половины детей со ЗВУР от многоплодной беременности были рождены путем кесарева сечения, в то время как при одноплодной беременности - лишь четверть от всех детей.

При анализе часто встречающейся патологии раннего неонатального периода у детей с ЗВУР-синглетонов и детей, родившихся от многоплодной беременности, установлено, что у детей от многоплодной беременности значимо чаще встречался СДР

(38,6% против 15,9% у синглетонов). В i-руппе детей с ЗВУР, рожденных от многоплодной беременности, дыхательные расстройства встречались значимо чаще в группе доношенных и недоношенных детей в гестационном возрасте 36 недель и более: каждый пятый ребенок старше 36 недель гестации имел дыхательные нарушения, а среди синглетонов - лишь каждый десятый ребенок, что можно объяснить большей частотой встречаемости незрелости легких у доношенных детей и новорожденных с незначительной степенью недоношенности с ЗВУР, рожденных от многоплодной беременности. В то же время частота развития СДР в группе недоношенных детей со значительной степенью недоношенности была высокой в обеих группах и не имела статистически значимых различий.

Также имелись тенденции различия потребности в респираторной поддержке. Лишь треть детей - синглетонов с дыхательной недостаточностью нуждалась в ИВЛ, в то время как у двоен таких детей была почти половина.

Различия касались не только патологии легких. Установлено, что церебральная ишемия в группе доношенных детей встречалась чаще у двоен (93,9% против 32,1% у синглетонов). Имеется тенденция увеличения частоты ВЖК у детей от многоплодной беременности: оно зафиксировано у 9 (10,2%) детей, в то время как в группе синглетонов ВЖК не диагностировано ни у одного ребенка. Данное увеличение, вероятнее всего, связано не с фактом многоплодия, а с тем, что в этой группе было значимо больше недоношенных детей.

Более половины детей (53,2%)с ЗВУР были переведены на второй этап лечения, причем дети-двойни чаще переводились в ОРИТ: 21,7% детей-двоен с ЗВУР, в то время как в группе синглетонов ни один из детей не нуждался в пребывании в ОРИТ.

Течение периода адаптации к внеутробным условиям жизни, особенно у недоношенных детей, новорожденных с низкой массой тела или задержкой внутриутробного развития, которые часто встречаются при многоплодной беременности, оказывает существенное влияние не только на течение периода новорожденное™, но и на развитие ребенка в последующие годы.

С этих позиций важно оценить гормональный статус плодов и новорожденных не только с точки зрения адаптивных функций, но и в плане исследования формирования механизмов задержки роста, возникновения метаболического синдрома и другой патологии в последующие годы.

При сравнении уровня гормонов доношенных детей от многоплодной беременности со здоровыми синглетонами (данные Лосевой A.B., Логвиновой И.И., 2006 г., Князева Ю. А., 1987 г.) установлено, что имеются значимые различия уровня гормонов между детьми от многоплодной и здоровыми детьми от одноплодной беременности. В группе детей со сроком гестации более 37 недель уровень кортизола и тиреоидных гормонов были значимо меньше у доношенных детей, рожденных от многоплодной беременности, т.е состояние их гормонального статуса приближалось к таковым у недоношенных детей (Табл. 4).

В группе недоношенных детей проведено сравнение с данными литературы только уровня гормонов щитовидной железы, так на сегодняшний день в литературе нет однозначного суждения относительно референсных значений норм кортизола для данного срока гестации. Но известно, что некоторые исследователи (Körte С., 1996) определяют в качестве «нормального» стресс-уровня кортизола для недоношенных детей не менее 414 нмоль/л, а у глубоко недоношенных детей в сочетании с единичными

симптомами показатели менее 276 нмоль/л рассматривается как надпочечниковая недостаточность.

Таблица 4

Уровень гормонов в пуповинной крови у доношенных детей от многоплодной (МБ)

и одноплодной беременности

Гормоны Дети от МБ (собственные данные, п=20)(М±с) Дети от одноплодной беременности

Ю.А. Князев, 1998 (М±ст) Лосева A.B., Логвинова И.И. 2006 (М±ш)

Кортизол, нмоль/л 167,2±90,1** - 493,39±45,1**

ТТГ, мМЕ/л 6,11±1,97** 18,37±2,27** 12,41±1,83**

Тз, нмоль/л 0,77±0,63** 4,07±0,30** 0,73±0,09

Т4, нмоль/л 111,6±62,31 ** 150,97±13,38** 156,15±7,81**

4, НМОЛЬ/Л_ I

*р=0,05 **р=0,001

Установлено, что показатели тиреотропного гормона за исследуемый период значимо не отличались. Однако, имелись различия в секреции гормонов Т3 и Т4 при рождении, а на 3-4 день жизни эти изменения касались только уровнях Т4. Это можно объяснить тем, что большинство детей рассматриваемой группы (94%, п=47) перенесли при рождении состояние гипоксии (т.е. имели оценку по шкале Апгар 7 баллов и менее), которая вызывает повышение уровня тироксина (Князев Ю.А., 1998). Тем не менее, очень важно отметить, что сохранить более высокий биологический эффект гормонов щитовидной железы плодам позволяет увеличение уровня Т3, активность которого в 3-5 раз выше, чем Т4. В последующем (на 3-4 день жизни) секреция тироксина возрастала на 11%, а уровень Т3 сниижался. Данный факт может свидетельствовать о возможности подключения периферических компенсаторных адаптационных возможностей щитовидной железы у недоношенных двоен (Табл. 5).

Таблица 5

Уровень гормонов крови у доношенных детей на 3-4 день жизни от многоплодной и

одноплодной беременности

Дети от многоплодной Дети от одноплодной беременности

Показатели беременности Ю.А.Князев, Лосева A.B.,

гормонов (собственные данные, 1998 Логвинова И.И.,

п=20) (М±о) (М±о) 2006(М±т)

Кортизол, нмоль/л 173,1±141,9 - 156,11±41,1*

ТТГ, мМЕ/л 6,26±3,2 6,84±0,81 3,91±0,72*

Т}, нмоль/л 0,78±0,56 2,83±0,22** 1,91±0,13**

Т4, нмоль/л 92,86±63,54 191,12±9,4** 208,75±7,15**

*р=0,05 **р=0,001

Что же касается абсолютных значений кортизола у исследуемой группы недоношенных детей со сроком гестации 33-36 недель, то его уровень в пуповинной крови не достиг стресс-нормы и составил 174,9±70,83 нмоль/л, а на 3 день -168±165 нмоль/л, что указывает на дизрегуляцию системы адреностата, вероятно, обусловленную его напряженной работой в период внутриутробного развития.

Существенный интерес представляют данные ТТГ в соответствии со стресс-уровнем гормона кортизола. Так, показатели ТТГ в группе недоношенных детей были меньше и сочетались с более низкой секрецией кортизола в отличие от группы доношенных

новорожденных. Это может указывать на наличии скрытой (относительной) надпочечниковой недостаточности у новорожденных от многоплодной беременности в сроке гестации 33-36 недель. Представленные характеристики гормональных изменений описаны у детей со значительной степенью недоношенности (менее 32 недель гестации и с максимальной выраженностью при сроке гестации менее 28 недель).

Получены различия в базальном уровне кортизола у первого и второго плода при рождении: секреция кортизола у первого плода была значимо выше. При этом сравнение данных кортизола как у первого, так и у второго плодов по отношению к здоровым детям (493,39±45,1 нмоль/л) свидетельствовало об их значимо меньшем уровне (Рис.!)

А В

Рис. 1. Различия в уровне кортизола в пуповинной крови (А), на 3-4 день жизни (В) в зависимости от очередности рождения

Анализ всей группы новорожденных позволяет говорить, что подавляющее большинство детей от многоплодной беременности (47 из 50) рождались с относительной надпочечниковой недостаточностью по уровню кортизола (менее 276 нмоль/л, Körte С., 1996), при этом лишь два ребенка имели выраженную степень недоношенности, гестационный возраст остальных составил 36,42± 1,2 недель.

Результаты оценки секреции ТТГ показали совершенно противоположные данные. Так, у второго плода показатели тиреотропного гормона в пуповинной крови были значимо выше по отношению к первому, что согласуется с уровнем кортизола, который оказывает тормозящий эффект на синтез ТТГ (Рис. 2).

В обследуемой нами выборке, уровень ТТГ был в 2-3 раза меньше, чем у здоровых синглетонов. Однако не исключен отсроченный пик повышения уровня ТТГ (спустя 24 часа после рождения). Прежде всего, подъем секреции ТТГ обусловлен необходимостью стимуляции синтеза Т3 и Т4 и, как следствие, увеличение их уровней в крови. Можно предположить, что новорожденные от многоплодной беременности, имеют незрелость соответственно меньшим срокам гестации.

Что же касается абсолютных значений уровня ТТГ, то обращает на себя внимание тот факт, что у двух детей-сиблингов уровень ТТГ при рождении превышал 20 мМЕ/л (23,0 и 25,3 мМЕ/л), а значения более 8 мМЕ/л были у 14 (28%), детей, что

позволяет предположить наличие скрытой дизрегуляции гипоталамо-гипофизарной системы, возможно, связанной с незрелостью этих детей.

....... ^ норма доношенных детей 0

шшйЛ от одноплодной беременности

£ ю-

........................................

10-

42-

-р=0,023

6,12

„Шда.ШЙ.;

1

плод

2

плод

1

плод

2

плод

Рис. 2. Различия в уровне ТТГ в пуповинной крови (А) и на 3-4 день жизни (В) в зависимости от очередности рождения

Уровень Т3 снижался к 3-4 дням жизни у первого плода на 18% (с 1,11 до 0,9 нмоль/л), в то время как у второго он повышался на 9% (с 0,99 до 1,06 нмоль/л). В целом, как при рождении, так и на 3-4 день жизни значимых различий в уровне Т3 зарегистрировано не было. Следует однако заметить, что значений Т3 не достигали показателей доношенных детей (2,83±0,22 нмоль/л) (р<0,05). В свою очередь, у здоровых новорожденных от одноплодной беременности происходило его увеличение на 161,6%.

Таким образом, наши исследования показали, что имелись различия в гормональной адаптации новорожденных в зависимости от очередности их рождения. Так, первый плод испытывал больший родовой стресс, но имел возможность и ответить на него более высоким, чем второй, уровнем кортизола, хотя, как было представлено выше, показатели этих гормонов у новорожденных не достигали значений младенцев от одноплодной беременности. В данной ситуации, рассматривая вопрос взаимовлияния гормонов (ТТГ -кортизол), получены результаты, сопоставимые с нормальным их взаимодействием у доношенных плодов от одноплодной беременности: сохранение тормозящего эффекта глюкокортикоидов на гипофизарную область (тиреотрофы), так как уровень ТТГ был значимо ниже у первого плода по отношению ко второму.

Однако, сохраняя механизмы воздействия на гипофизарную область при рождении (кортизол - ТТГ), регуляция системы тиреостата (ТТГ - Т4) оказалась более незрелой, при этом периферические компенсаторные возможности проявили себя по максимуму. Рассматривая взаимозависимость гормональных систем на 3-4-й день жизни, мы убеждаемся, что первый плод оставляет за собой право иметь лучшие показатели

кортизола, несмотря на ситуацию большего истощения резервов (падение на 37,9% по отношению к 28%; в 1,4 раза). Таким образом, установленные тенденции более высокого уровня гормонов по приоритету рождения, сохраняются и на 3-4 день жизни субъектов. Сочетание соотношения показателей (кортизол и ТТГ) аналогичны их уровням при рождении.

Учитывая, что гормоны щитовидной железы обеспечивают адекватную дифференцировку мозга, очень важно отметить, что на 3-4 день жизни щитовидная железа как у первого, так и у второго плода пытается интенсифицировать эти механизмы. Под интенсификацией подразумевается оставшаяся повышенной стимуляция ТТГ. Однако если 1-й плод сохраняет адекватный ответ на выброс ТТГ, то, несмотря на большую силу стимуляции, 2-й - имеет наклонность к появлению транзиторной гипотироксинемии.

Таким образом, возникает предположение, что 1-й плод по взаимодействию гормональных систем чаще является исходно более зрелым, в связи с чем природный приоритет в очередности рождения определен именно ему.

Исследована зависимость различий в массе тела второго и первого плодов (РМ2-1) и отношение уровня гормонов у второго и первого плода (Г2/Г1).

Нами не выявлено связи уровня кортизола и различий в массе тела (г2 = - 0,05, р=0,246), ТТГ (г2 = 0,076, р=0,181), ТЗ (г2 = 0,028, р=0,485) и Т4 (г2 = 0,025, р=0,504) в пуповинной крови у детей от многоплодной беременности. Полученные нами результаты можно трактовать в пользу материнской заместительной терапии недостаточности гормонов у плода в период внутриутробного развития, а также исходно более низких показателей гормонов щитовидной железы в обозначенные нами сроки.

К 3-4 дню уровень кортизола значимо зависит от наличия разницы в массе тела плодов (г2 = 0,175, р=0,04). Эти данные позволяют предположить возрастание чувствительности к гормону, обусловленной его недостаточностью и падением уровня к 3-4 дню жизни; возникшей необходимости активных процессов глкжонеогенеза из-за отсутствия резервов гликогена в печени (Рис.3).

разница в массе тела (плод 2- плод 1), гр

Рис. 3. Влияние дискордантности массы тела на различия в уровне кортизола у первого и второго плодов на 3-4 день жизни

Таким образом, получены данные о наличии зависимости дискордантности массы тела и уровня кортизола к 3-4 суткам жизни: чем больше разница в массе тела плодов, тем больше различия в уровне кортизола.

Установлено, что имеется выраженная зависимость уровня кортизола от гестационного возраста (р=0,0004). Каждая дополнительная гестационная неделя ассоциируется с увеличением уровня кортизола в пуповинной крови на 14%. В группе детей, рожденных путем кесарева сечения, эндотрахеальный наркоз ассоциировался с увеличением уровня кортизола в пуповиной крови на 56% после стратификации детей по сроку гестации. При исследовании уровня ТТГ установлено, что его показатели в пуповинной крови не зависели от срока гестации, в то время как вид родоразрешения был значимо связан с уровнем ТТГ: при плановом кесаревом сечении уровень ТТГ был на 65% ниже, чем при вагинальных родах (р =0,002) - это механизм регуляторных межгормональных влияний правильной подготовки ребенка к внеутробной жизни. При экстренном кесаревом сечении увеличение ТТГ было меньше в 1,7 раза (на 39%) (р=0,017). В группе пациентов, рожденных оперативным путем, не найдено зависимости уровня ТТГ, Т3 от вида анестезии (р>0,05). Не зависел уровень Т3 и Т4 и от срока гестации в общей выборке, но в группе детей, рожденных путем кесарева сечения была выявлена зависимость уровня Т4 от гестационного срока: каждая дополнительная неделя гестации увеличивала уровень Т4 на 8% (р=0,018), при этом применение эндотрахеального наркоза приводило к снижению уровня Т4 в пуповинной крови на 14% (р=0,079).

К 3-4 дню жизни не было выявлено зависимости уровня ни одного из тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3 и Т4) от срока гестации, вида родоразрешения и типа анестезиологического пособия.

Установлено, что в пуповинной крови уровень кортизола у детей с ЗВУР, вне зависимости от степени ЗВУР, значимо выше, чем у детей без ЗВУР. В то же время к 3-4 дню уровень кортизола был ниже у детей с 3 степенью ЗВУР по сравнению с теми, у кого не было ЗВУР (Рис.4).

5 -

3 -

-1-1-1-1-

нет ЗВУР ЗВУР 1 ст ЗВУР2ст ЗВУРЗст

8 5-

—I-1 I-1—

иегЭВР ЯУР1сг ЗВУР 2 ст ЗВУРЗст

А В

Рис. 4. Уровень кортизола на при рождении (А) и на 3-4 день жизни (В) в зависимости от наличия и степени ЗВУР Особый интерес представляет анализ сравнения уровня кортизола в пуповинной крови и в динамике к 3-4 дню у детей с ЗВУР, рожденных от многоплодной беременности, который позволяет предположить, что в данной группе пациентов дети с

ЗВУР более напряженно реагировали на родовой стресс, что подтверждает данные Ng P.C., 2000 о том, что плоды и новорожденные с массой тела при рождении менее 10 центиля имели повышенный уровень кортизола, что закономерно приводило к повышенному катаболизму и снижению массы тела плода.

При исследовании наличия корреляции между уровнем каждого из изучаемых гормонов в пуповшшой крови и заболеваемостью в раннем неонатальном периоде был установлено, что уровень кортизола в пуповинной крови был значимо связан с антропометрическими показателями при рождении (р=0,011, R2=0,67), наличием церебральной ишемии (р=0,058, Я2=0,27), ЗВУР (р=0,059, R2=0,125), наличием функциональной незрелости (р=0,035, 0111=0,98 95% ДИ 0,968-0,999), максимальной потерей массы тела в периоде адаптации (р=0,008, Rz= 0,68). Имела место связь с уровнем лейкоцитов крови при рождении (р=0,007, R2= 0,203), а также гематокритом (p=0,013,R2= 0,171).

Уровень ТТГ в пуповинной крови значимо коррелировал с оценкой по Апгар на 1 минуте (р=0,01, R2=0,28), наличием РДС (р=0,005, R2=0,29), уровнем белка в пуповинной крови (р=0,045, Rz=0,37), уровнем билирубина (p=0,0I6, R2= 0,34), а также синдромом угнетения (р=0,048, ОШ= 1,8 95% ДИ 0,988-3,402).

Уровень Т3 в пуповиной крови имел связь с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте (р=0,04, R2=0,395), наличием ВЖК (р=0,009, R2=0,78), анемией (р=0,026, R2=0,193).

Нами не найдено в данной популяции детей никаких значимых связей уровня Т4 в пуповинной крови и исследуемых показателей.

В данном исследовании нам не удалось подтвердить или отвергнуть связи уровня кортизола пуповинной крови с наличием РДС у детей из многоплодной беременности. Возможно, это связано с разнородностью группы больных, а также отсутствием нормального уровня гормона у большинства новорожденных.

Получен достаточно ожидаемый результат относительно взаимоотношения тиреостата с синдромом угнетения, перенесенной асфиксией, а также гипопротеинемией и анемией. Данную взаимосвязь можно объяснить клиническими проявлениями гипотиреоидизма, выявляемого у детей с недоношенностью и незрелостью, к данной группе детей относится большинство детей от многоплодной беременности. Требуется проведение дальнейших исследований для подтверждения полученной в данном исследовании связи ТТГ с РДС, а Т3 - с ВЖК, а также уточнения механизмов данной связи.

Прослежен катамнез 69 детей от многоплодной беременности. Ни один из детей не имел при рождении тяжелой асфиксии и выраженной степени недоношенности. Их развитие и заболеваемость были сравнены с развитием и заболеваемостью 50 детей-сиглетонов соответствующего гестационного возраста.

Три четверти детей от многоплодной беременности находились на искусственном вскармливании. Грудное вскармливание получали только 11,6% детей, смешанное -17,4%. В то время как в данном регионе на грудном вскармливании в 2007-2008 году в возрасте до 6 месяцев находились 72,1% детей.

Развитие навыков крупной моторики в целом не отличалась от таковой у синглетонов в популяции.

Не выявлено статистических различий в темпах моторного развития у двоен, синглетонов, а также детей с ЗВУР и дискордантностью массы тела, но имелась тенденция некоторого отставания развития крупной моторики, особенно в первые месяцы жизни, у детей с наличием ЗВУР.

Психическое развитие, оцененное неврологом, соответствовало возрасту у 59 (86,8%) детей. Незначительное отставание развития в 2-3 месяца имело место у 9 (13,2%) детей, которые в неонатальном периоде перенесли церебральную ишемию 2 степени, у 2-

х из них имел место судорожный синдром, у 2-х - синдром внутричерепной гипертензии и у 5 - синдром угнетения. Все дети с отставанием развития имели массу тела мег, а трое из них - недоношенные дети с ЗВУР и массой тела 1400 от 1400 до 1900 г.

Задержка формирования речи имела место у трети детей -23 (33,3%) детей, в группе синглетонов задержка речевого развития имела место у 8 (16%) детей (х~ = 3,85; р=0,05).

Физическое развитие оценено до 3 лет у 68 детей (из анализа был исключен ребенок, умерший в возрасте 10 месяцев от герпетического энцефалита).

Особенностями динамики массы тела детей-двоен было достоверное уменьшение числа детей с низкими показателями массы тела и увеличение числа детей со средними и высокими показателями массы тела, которые достигали к трем годам распределения, наблюдаемого в популяции синглетонов данного возраста (Рис. 5).

Если при рождении масса тела у 59 (86,8%) детей относилась к разряду ниже средней и низкой (т.е была ниже 25 центиля массы), то к 6 месяцам таких детей было 39 (57,4%), а к 12 месяцам 12 (17,6%) (х2= 10,8; р=0,0001), сохраняясь ниже 25 центиля к 3 годам жизни у 14 (20,6%) т.е. как в популяции.

Показатели массы тела, находящиеся в зоне средних величин (т.е. от 25 до 75 центиля), при рождении были у 6 детей (8,8%), к 3 месяцам - у 17 (25%) детей. К 6 месяцам жизни число детей со средними показателями массы тела увеличивалось до 29 (42,6%), к 9 месяцам - до 41 (60,3%) и 12 месяцам - до 55 (80,9%) человек (у; = 68,5; р=0,0001). В возрасте 2 лет средние показатели имели 44 (64,8%) ребенка, в возрасте 3 лет - 43 (63,2%) ребенка. Показатели массы тела выше среднего и высокие имели место на первом году жизни у 2-х (2,9%) детей, а к возрасту 3-х лет их число увеличивалось до 11 (16,2%) (х2= 70,03; р=0,00001).

При рождении рост у 30 детей (44,1%) относился к показателям ниже средних и низких величин, и доля таких детей сохранялась достаточно долгое время - до 2-х лет, несколько уменьшаясь к возрасту 3-х лет - 23 (33,8%), но не достигая среднепопуляционных. Детей, имевших показатели роста в пределах 25-75 центиля при рождении, было 37 (54,4%), в возрасте 3-х месяцев - 16 (23,5%), 6-ти месяцев - 27 (39%), и к году - 43 (63,2%), сохраняясь на этом уровне до 3-х лет. Показатели роста выше средних и высокие на первом году жизни имел 1 ребенок (1,5%), к трем годам жизни -трое детей (4,4%) (х2 =15,47; р=0,004).

У детей без ЗВУР средних величин роста дети достигали к 8,8 ±1,7 (6; 0-36) мес., в то время как в группе детей с ЗВУР - к 16,1± 2,1 (12; 0-36) мес. (Б= 239,1; р=0,001). В группе детей, не имевших дискордантности массы тела при рождении, средних показателей роста дети достигали к 12,7± 2,4 (9; 0-36) мес., а в группе дискордантных двоен - к 12,4±1,7(9; 0-36) мес. (Р=0,34; р=0,56), причем больший достигал средних величин роста к 10,4 ±2,2 (9; 0-36) мес., а меньший - к 14,3 ±2,7 (12; 0-36) мес. (Р=0,34; р=0,0001).

О мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 18 24 36 мес. мес. мес. мес. 0 менее 25 центмля в 25-75 центиль □ более 75 центиля

л 1

ж

О 3 6 9 12 18 24 36 мес. нес. мес. «ее. мес. мес. мес. мес. □ менее 25 центиля г 25-75 центигъ а6олее75цешля

100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

И»

1111

О мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 18 24 36 мес. мес. мес. мес.

е 25 центиля ЕЭ 25-75 центиль □ более 75 центиля

с

Рис. 5. Динамика распределения детей от многоплодной беременности в зависимости от показателей массы тела (А), роста (В) и окружности головы (С)

На первом году жизни ОРВИ перенесли 49 (71%) детей, из них болели 2 раза и более - 24 (34,8%) ребенка. В 9 (13%) случаях ОРВИ сопровождалось обструктивным бронхитом, который рецидивировал 2-3 раза. На втором году жизни ОРВИ перенесли 32 ребенка (47%), рецидивы обструктивного бронхита имели место у 8 (11,8%) детей, у четверых (5,8%) - обоих детей из двойни - к 3 годам была диагностирована бронхиальная астма.

Семь детей (10,3%) перенесли пневмонию: четверо на первом году и трое - на втором году жизни.

У 19 (27,5%>) детей- двоен на первом году жизни была диагностирована анемия, и у 6 (8,75) детей - на втором году, на 3 году анемия имела место у 4-х (5,8%) детей.

Нейросенсорная тугоухость диагностирована у одного ребенка, паховая грыжа - у 2-х детей-сиблингов. Один ребенок перенес инфекцию мочевых путей.

Отмечена высока частота встречаемости атопического дерматита, который диагностирован на первом году жизни у каждого пятого ребенка - им страдали 12 (17,4%) детей.

Дети от многоплодной беременности нуждались в более частой госпитализации: почти половина детей была госпитализирован на первом году жизни - 30 (43,4%). В однократной госпитализации на первом году жизни нуждались 18 (26%) детей, дважды были госпитализированы 5 (7,4%) детей, трижды - 4 (5,8%) детей, четыре раза - 2 (2,9%) детей-сиблинга с судорожным синдромом.

На втором году частота госпитализаций уменьшилась: однократно были госпитализированы 11 (16,2%) детей, дважды- 2 ребенка. На 3 году 6 (8,8%) детей госпитализированы однократно и один ребенок - дважды.

В контрольной группе ОРВИ перенесли на первом году 34 (68%) ребенка, более 2-3 раз - 4 (8%), обструктивный компонент бронхита присутствовал у 4-х (5,85) детей. На втором году ОРВИ перенес 21 ребенок (42%). Пневмонией на первом году не болел ни один ребенок, на втором году это заболевание перенес один ребенок. У пятой части детей - у 11 (22%) - на 1 году жизни была выявлена анемия, на втором году жизни анемия сохранялась у одного ребенка (2%). Четверо детей (9%) контрольной группы имели атопический дерматит. Госпитализация однократная имела место у 3-х детей, многократно не был госпитализирован ни один ребенок.

Таким образом, установлено, что дети от многоплодной беременности чаще переносили заболевания дыхательных путей, имели более выраженную аллергическую настроенность и чаще нуждались в госпитализации.

Было установлено, что распределение детей но величинам социальной компетенции имело статистически значимые различия: в возрасте года почти у 40% детей социальная компетенция относилась к величинам ниже средних и низким (Рис. 6). По мере взросления дети становились социально более компетентными: к 2 годам у четверти детей социальный коэффициент относился к величинам ниже средних, а к 3 годам жизни лишь каждых десятый ребенок из двойни имел социальную компетенцию ниже средних величин (F =12,75; р=0,013).

100 90

12 мес. 24 мсс. 36 мес.

■ величины низкие и ниже средних П средние величины

ВЗ величины высокие и выше средних

Рис. 6. Распределение детей от многоплодной беременности (%) по уровню социальной компетенции в возрасте 12, 24 и 36 месяцев.

Выводы

1. Частота встречаемости многоплодной беременности в Воронежской области увеличилась с 7,7 на 1 ООО родов в 1998 году до 8,4 на 1 ООО родов в 2008 г.

2. Перинатальные потери, а также младенческая смертность среди двоен выше, чем среди синглетонов, и происходят чаще среди однояйцевых двоен мужского пола, преимущественно со значительной дискордантностью массы тела.

3. Дети-двойни с дискордантностью массы тела при рождении чаще рождаются от 3-ей и более беременностей с монохориальным типом плацентации чаще у «возрастных» матерей, страдающих эндокринной патологией.

4. Дети от многоплодной беременности с задержкой внутриутробного развития чаще, чем дети от одноплодной беременности с задержкой внутриутробного развития, рождаются недоношенными, путем кесарева сечения, со значительным дефицитом массы, который нарастает по мере увеличения срока гестации. В раннем неонатальном периоде они чаще имеют церебральную ишемию, внутрижелудочковые кровоизлияния и дыхательные расстройства, чаще нуждаются в переводе в отделения интенсивной терапии, однако перинатальные потери у двоен и синглетонов с задержкой внутриутробного развития значимо не отличаются.

5. Дети от многоплодной беременности имеют скрытую гипоталамо-гипофизарную дизрегуляцию, которая позволяет отнести данную категорию детей к группе риска по развитию надпочечниковой недостаточности.

6. Дети-двойни имеют различия в гормональной адаптации в зависимости от очередности рождения, а также наличия дискордантности массы тела при рождении и наличия задержки внутриутробного развития.

7. Подавляющее большинство детей- двоен достигают в своем физическом развитии средних показателей, характерных для детей-синглетонов к возрасту 12 месяцев. Дети от многоплодной беременности чаще имеют незначительную задержку формирования навыков крупной моторики, страдают задержкой речи, чем дети от одноплодной беременности. У двоен чаще возникают аллергические заболевания, в связи с тем, что они чаще находятся на искусственном вскармливании. Дети из двойни со ЗВУР позже достигают средних величин массы, роста и окружности головы.

8. Дети от многоплодной беременности достигают уровня социальной компетенции, характерного для детей от одноплодной беременности, к трем годам жизни.

Практические рекомендации

1. Учитывая наличие у детей от многоплодной беременности скрытой гипоталамо-гипофизарной дизрегуляции, данную категорию детей следует выделять в группу риска по развитию надпочечниковой недостаточности.

2. У детей от многоплодной беременности следует в первые две недели жизни повторно проводить скрининг на гипотиреоз.

3. Принимая во внимание быстрые темпы набора массы тела и роста у детей-двоен и троен, необходим тщательный мониторинг этой группы детей в связи с развитием анемии и нарушения фосфорно-кальциевого обмена (рахита).

4. При наблюдении за социальной адаптацией детей от многоплодной беременности целесообразно использовать объективные инструменты оценки уровня социальной адаптации (например, модифицированную шкалу Долла).

5. Дети от многоплодной беременности нуждаются в тщательном мониторинге развития речевых навыков, своевременной коррекции имеющейся у них задержки развития речи, а у детей со ЗВУР нарушений развития крупной моторики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ситаева Н.В.Особенности течения беременности, родов и раннего неонаталыюго периода у новорожденных при многоплодии / Н.В. Ситаева, И.И. Логвинова, Л.П. Хатунцева // Материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. - Воронеж, 2009.-С. 45- 49.

2. Ситаева Н.В. Особенности перинатального периода у детей от многоплодной беременности, имеющих дискордантность массы тела при рождении / Н.В. Ситаева, И.И. Логвинова, Н.В. Заяц, И.В. Буракова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья,- 2009. - №37. - С. 70-75.

3. Эпидемиология многоплодной беременности в Воронежской области / Н.В Ситаева., И.И. Логвинова, Е.А. Белова, Н.И Олиферовская // Материалы 10 юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 186187.

4. Ситаева Н. В. Сравнительная характеристика новорожденных с задержкой внутриутробного развития, родившихся от многоплодной и одноплодной беременности / Н.В. Ситаева, И.И. Логвинова, И.Н. Попова // Тезисы 1 Конгресса федерации педиатров стран СНГ- Киев, 2009 - С. 128.

5. Ситаева Н.В. Гормональная адаптация новорожденных от многоплодной беременности в ранний неонатальный период / Н.В. Ситаева, И.И. Логвинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т 8, № 4. -С. 1053-1058.

6. Popova I.N. Performance of severity scoring systems in the ventilated children in Russia / I.N. Popova, N.V. Sitayeva, Y.V. Kryukov // Intensive Care Medicine. - 2009-Vol.35, Supplement 1,- P.232

7. Различия адаптации тиреотропно-тиреоидной системы в раннем неонатальном периоде у первого и второго плодов из двойни / Н.В. Ситаева, И.В. Демина, И.Н. Попова, Д.С. Пезулло // Вопросы современной педиатрии - 2010 - приложение. -С.734.

Список сокращений

БЛД Бронхолегочная дисплазия

ВЖК Внутрижелудочковое кровоизлияние

В ОД КБ Воронежская областная детская клиническая больница

ВПС Врожденный порок сердца

ДР Дыхательные расстройства

ДЦП Детский церебральный паралич

ЗВУР Задержка внутриутробного развития

ивл Искусственная вентиляция

МБ Многоплодная беременность

НСГ Нейросонография

НЭК Некротизирующий энтероколит

ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВЛ Перивентрикулярная лейкомаляция

пэп Перинатальная энцефалопатия

СДР Синдром дыхательных расстройств

тз Трийодтиронин

Т4 Тироксин

ФФТ Фето-фетальная трансфузия

ттг Тиреотропный гормон

цнс Центральная нервная система

энмт Экстремально низкая масса тела

Подписано в печать 30.04.10. Формат 60*84 '/|6. Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 601

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

Достижения медицины последних лет, в том числе и развитие репродуктивных технологий, привели к увеличению рождения детей от многоплодной беременности.

Многоплодная беременность представляет собой одну из важных проблем в неонатологии (Барашнев Ю.И., 2001. Яцык Г.В. 1998). Известно, что дети от многоплодной беременности чаще рождаются недоношенными, нередко имеют значительную дискордантность массы тела при рождении, а также задержку внутриутробного развития (ЗВУР) (Nassar A.N., 2003; Blickstein I., 2002, 2003). У детей с дискордантностью массы тела и наличием ЗВУР более высокий уровень смертности и заболеваемости. Значительные усилия перинатологов в настоящее время сосредоточены на решение проблемы снижения не только перинатальной смертности и заболеваемости, но и на выявление групп риска по развитию перинатальной патологии с целью своевременной ее профилактики и лечения.

Несмотря на высокие репаративные возможности ребенка в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, являясь основой для формирования хронической патологии во взрослом периоде жизни (Шабалов Н.И., 2004). Хорошо известна концепция Hales C.N. и Baker D.J., 1992 о том, что ЗВУР приводит к фетальному программированию развития так называемого «бережливого фенотипа» (англ. «thrifty phenotype"), который проявляется в повышенном аппетите, излишнем откладывании жира и, возможно, сниженном расходовании энергии, что во взрослом состоянии ведет к формированию ожирения, артериальной гипертензии, диабета и коронарной патологии. Полагают, что процентный вклад ЗВУР в развитие этих заболеваний составляет от 25 % до 63% (Baker D.J., 2002). В связи с этим особый интерес представляют дети от многоплодной беременности, при которой ЗВУР встречается от 25%

Usta I.V., 2005) до 43% случаев (Loprionr Е., 2008; Scofres C.V., 2009), причем в 70% она сопровождает дискордантность массы тела при рождении (Alam Machado Rde С., 2009). На сегодняшний день остаются недостаточно изученными вопросы ранней адаптации (в том числе и гормональной) детей, рожденных от многоплодной беременности. Недостаточно сведений об особенностях их физического и психомоторного развития, социальной адаптации. Нет однозначных сведений о формировании групп риска и тактике наблюдения этой популяции детей. Изучение этих вопросов способствовало бы улучшению медицинского обслуживания значительной группы детей.

Цель исследования:

Изучить особенности течения раннего неонатального периода, гормональной адаптации, физического, психомоторного развития, заболеваемости, а также социальной адаптации, как показателя качества жизни, в возрасте до 3 лет у детей, рожденных от многоплодной беременности и разработать рекомендации по комплексному наблюдению за этой группой детей.

Задачи исследования:

1. Определить некоторые эпидемиологические показатели многоплодной беременности в Воронежской области в 1998-2008 годах: частоту встречаемости, перинатальные потери и потребности в интенсивной терапии детей, рожденных от многоплодной беременности.

2. Выявить особенности течения перинатального периода у детей, рожденных от многоплодной беременности, имеющих дискордантность массы тела при рождении, а также задержку внутриутробного развития.

3. Исследовать особенности послеродовой гормональной (кортизол, ТТГ, ТЗ, Т4) адаптации у детей от многоплодной беременности.

4. Изучить катамнез детей, рожденных от многоплодной беременности в первые три года жизни: их физическое, психомоторное развитие, заболеваемость и качество жизни.

5. Разработать рекомендации по комплексному наблюдению за детьми, рожденными от многоплодной беременности.

Научная новизна.

Впервые изучена клиническая эпидемиология многоплодной беременности в Воронежской области и выявлено, что перинатальные потери, а также младенческая смертность среди двоен выше, чем среди синглетонов, и происходят чаще среди однояйцевых двоен мужского пола, преимущественно со значительной дискордантностью массы тела.

Установлены особенности течения раннего неонатального периода у детей от многоплодной беременности, имевших дискордантность массы тела при рождении, а также задержку внутриутробного развития.

Получены новые данные об особенностях адреностата и тиреостата в ранний неонатальный период у детей, рожденных от многоплодной беременности.

Изучена социальная адаптация, как показатель качества жизни, детей-близнецов в первые три года жизни.

Практическая значимость

Установлены региональные особенности частоты рождения детей от многоплодной беременности, а также особенности перинатальных потерь детей-двоен за последние 10 лет.

Определена группа женщин, которые при многоплодной беременности имеют риск рождения детей с выраженной дискордантностью массы тела.

Выявлены особенности течения периода адаптации у детей-двоен с ЗВУР при сравнении с детьми с ЗВУР от одноплодной беременности.

Установлено, что дети-двойни имеют скрытую дизрегуляцию гипоталамо-гипофизарной системы.

Оценены региональные параметры физического, психомоторного развития детей от многоплодной беременности в течение первых трех лет жизни, а также их социальная адаптация.

Разработаны рекомендации по комплексному наблюдению за детьми, рожденными от многоплодной беременности.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделений новорожденных областного родильного дома и родильного дома при МУЗ ГКБ №10 «Электроника», а также в учебную программу кафедры неонатологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Дети от многоплодной беременности с дискордантностью массы тела при рождении и ЗВУР имеют особенности течения периода ранней адаптации, в том числе и гормональной.

2. Физическое, психомоторное развитие, а также социальная адаптация детей от многоплодной беременности отличается от развития детей от одноплодной беременности.

3. Дети от многоплодной беременности требуют мониторинга психомоторного развития с целью его своевременной коррекции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на третьей конференции молодых ученых( Воронеж, февраль 2009), первом конгрессе педиатров стран СНГ (г. Киев, май 2009), на 5-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка - 2009» (г.Москва, октябрь 2009), на 22 Европейском конгрессе специалистов интенсивной терапии (Вена, октябрь 2009), на XIV

Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, февраль 2010).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 50 таблицами. Список литературы включает 248 источников, из них 44 отечественных и 204 зарубежных.

выводы

1. Частота встречаемости многоплодной беременности в Воронежской области увеличилась с 7,7 на 1000 родов в 1998 году до 8,4 на 1000 родов в 2008 г.

2. Перинатальные потери, а также младенческая смертность среди двоен выше, чем среди синглетонов, и происходят чаще среди однояйцевых двоен мужского пола, преимущественно со значительной дискордантностью массы тела.

3. Дети-двойни с дискордантностью массы тела при рождении чаще рождаются от 3-ей и более беременностей с монохориальным типом плацентации чаще у «возрастных» матерей, страдающих эндокринной патологией.

4. Дети от многоплодной беременности с задержкой внутриутробного развития чаще, чем дети от одноплодной беременности с задержкой внутриутробного развития, рождаются недоношенными, путем кесарева сечения, у них чаще встречается значительный дефицит массы, который нарастает по мере увеличения срока гестации. В раннем неонатальном периоде они чаще имеют церебральную ишемию, внутрижелудочковые кровоизлияния, и дыхательные расстройства, чаще нуждаются в переводе в отделения интенсивной терапии, однако перинатальные потери у двоен и синглетонов с задержкой внутриутробного развития значимо не отличаются.

5. Дети от многоплодной беременности имеют скрытую гипоталамо-гипофизарную дизрегуляцию, которая позволяет отнести данную категорию детей к группе риска по развитию надпочечниковой недостаточности.

6. Дети-двойни имеют различия в гормональной адаптации в зависимости от очередности рождения, а также наличия дискордантности массы тела при рождении и наличия задержки внутриутробного развития.

7. Подавляющее большинство детей- двоен достигают в своем физическом развитии средних показателей, характерных для детей-синглетонов к возрасту 12 месяцев. Дети от многоплодной беременности чаще, чем дети от одноплодной беременности, страдают задержкой речи. У двоен чаще возникают аллергические заболевания, в связи с тем, что они чаще находятся на искусственном вскармливании. Дети из двоен с задержкой внутриутробного развития позже достигают средних величин массы, роста и окружности головы и имеют незначительную задержку формирования навыков крупной моторики.

8. Дети от многоплодной беременности достигают уровня социальной компетенции, характерного для детей от одноплодной беременности, к трем годам жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая наличие у детей от многоплодной беременности скрытой гипоталамо-гипофизарной дизрегуляции, данную категорию детей следует выделять в группу риска по развитию надпочечниковой недостаточности.

2. У детей от многоплодной беременности следует в первые две недели жизни повторно проводить скрининг на гипотиреоз.

3. Принимая во внимание быстрые темпы набора массы тела и роста у детей-двоен и троен, необходим тщательный мониторинг этой группы детей в связи с развитием анемии и нарушения фосфорно-кальциевого обмена (рахита).

4. При наблюдении за социальной адаптацией детей от многоплодной беременности целесообразно использовать объективные инструменты оценки уровня социальной адаптации (например, модифицированную шкалу Долла).

5. Дети от многоплодной беременности нуждаются в тщательном мониторинге развития речевых навыков, своевременной коррекции имеющейся у них задержки развития речи, а у детей с задержкой внутриутробного развития - нарушений развития крупной моторики.