Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Развитие внутриутробных инфекций при гнойно-воспалительных изменениях в пуповине



на правах рукописи

1

Горбунов Евгений Федорович

РАЗВИТИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ В ПУПОВИНЕ

14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002 г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Цишерлинг

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Томсон доктор медицинских наук Н.И. Попова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « » г^/ {2гХ 2002 г. в часов

На заседании диссертационного совета Д.208.090.03 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан « » Длу? 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Митрейкин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из основных проблем современной медицины России является высокая младенческая смертность, существенно превышающая показатели развитых стран (Вельтищев Ю.Е., 2000). Среди разнообразных причин младенческой смертности большое значение имеют внутриутробные инфекции (Айламазян Э.К., 1995). Внутриутробные инфекции новорожденных являются частой патологией и могут протекать с поражением жизненно важных органов и систем. Внутриутробные инфекции обусловлены разными возбудителями и часто сопровождаются воспалительными изменениями в различных частях последа, в частности в пуповине и ее сосудах, что делает актуальным оценку их роли для расчета степени риска и вероятности реализации внутриутробной инфекции у новорожденного.

Для эффективного прогнозирования внутриутробных инфекций у новорожденных с инфекционным поражением последов необходимо их исследование во всех случаях родов и выявление по морфологическим критериям степени риска (Цинзерлинг В.А. и соавт., 1997). Для достоверной оценки роли гнойно-воспалительных изменений в пуповине и ер сосудах для формирования риска и его реализации во внутриутробные инфекции и будет посвящена работа. Предупреждение о наличии фактора риска внутриутробного инфицирования является важным для практического здравоохранения, так как ребенок может родиться в удовлетворительном состоянии, внешне здоровым, иметь нормальные кгхинико-биохимические показатели. В этой ситуации предупреждение о наличии риска внутриутробной инфекции, позволит осуществить дополнительные обследования, раннюю диагностику и соответственно назначить своевременное лечение внутриутробной инфекции у этой группы детей.

Цель работы: Установить прогностическую ценность для развития ранних проявлений внутриутробных инфекций гнойно-воспалительных изменений в пуповине, зависимость между воспалительными изменениями в пуповине и ее сосудах и проявлениями внутриутробных инфекций у новорожденных. Оценить степени риска развития внутриутробных инфекций при изолированном поражении пуповины, ее артерий, вены и при различных их сочетаниях.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер поражения пуповины, в том числе ее сосудов при скрининговых исследованиях последов.

2. Разработать систему определения степени риска развития внутриутробных инфекций у новорожденного с использованием программы компь-

ютерно-экспертного прогнозирования в случаях с гнойно-воспалительными поражениями пуповины и ее сосудов.

3. Определить частоту реализации во внутриутробные инфекции различных степеней риска, обусловленных гнойно-воспалительными изменениями в пуповине и ее сосудах.

4. Определить структуру и частоту поражений внутренних органов у детей при изолированных и комбинированных поражениях пуповины и ее сосудов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Поражения пуповины и ее сосудов могут быть изолированными и комбинированными, что влияет на степень риска и частоту реализации во внутриутробные инфекции.

2. Гнойно-воспалительные изменения в пуповине и ее сосудах обуславливают среднюю, высокую и крайне высокую степени риска проявления внутриутробных инфекций у новорожденных.

3. Наличие гнойно-воспалительных изменений в пуповине и ее сосудах в различных сочетаниях увеличивает частоту реализации риска различных степеней во внутриутробные инфекции.

4. При развитии внутриутробных инфекций у новорожденного наблюдалось сочетанное поражение органов и систем независимо от степени риска.

Научная новизна работы. Впервые на массовом материале была установлена зависимость между развитием внутриутробных инфекций у новорожденного и изменениями гнойно-воспалительного характера в пуповине и ее сосудах.

Впервые показано, что гнойно-воспалительные изменения в пуповине и ее сосудах, которые могут быть как изолированными, так и комбинированными, влияют на формирование различных степеней риска внутриутробной инфекции у новорожденного.

Впервые определено, что изменения гнойно-воспалигельного характера в пуповине и ее сосудах обуславливают преимущественно среднюю, высокую и крайне высокую степени риска проявления внутриутробных инфекций.

Теоретическая значимость работы. В работе на основании статистического анализа значительных собственных материалов обосновано значение гнойно-воспалительных изменений пуповины и ее сосудов для прогнозирования и реализации во внутриутробные инфекции с развитием клинических форм.

Практическая ценность работы. Выявление гнойно-воспалительных изменений в пуповине и ее сосудах позволяет выявить и математически рассчитать степень риска развития внутриутробной инфекции с помощью программы компьютерно-экспертного прогнозирования, с последующим формированием прогноза и конкретных рекомендаций врачу-педиатру и родителям.

В зависимости от степени риска внутриутробной инфекции (малой, средней, высокой или крайне высокой) изменяются рекомендации и тактика врача по отношению к новорожденному ребенку.

Полученные данные могут быть эффективно использованы в различных регионах.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

1. The 4-th Conference of the International Federation of Placental Assotiations. Tokyo, Japan, 1998;

2. На VI итоговой научной конференции ИМО НовГУ «Актуальные вопросы современной медицины». Великий Новгород, 1999;

3. На международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины». Великий Новгород, 1999;

4. На II Российском научном форуме «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного». Москва, 2000;

5. На международной научно-практической конференции «Современная техника и технологии в медицине». Новочеркасск, 2000;

6. На I Международном конгрессе «Новые медицинские технологии». Санкт-Петербург, 2001.

Пути реализации работы. Реализация материалов настоящей работы предусматривает внедрение срочных скрининговых морфологических исследований последов во всех случаях родов с последующей компьютерно-экспертной оценкой степени риска развития у новорожденных внутриутробных инфекций. При оперативном взаимодействии между патологоанатомиче-ской, педиатрической службами и органами управления здравоохранения, с организацией своевременной госпитализации и лечения детей из ipyira риска можно ожидать снижения показателей перинатальной смертности от внутриутробных инфекций.

Полученные данные MOiyr быть широко использованы в преподавании студентам, врачам-интернам, клиническим ординаторам и врачам-курсантам на кафедрах патологической анатомии, акушерства и гинекологии, педиатрии.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 208 источников: 129 отечественных и 79 зарубежных автора. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 43 рисунками, го них 41 фотография.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа включает анализ скринингового исследования 6954 последов за 1992-2000 гг., с особым рассмотрением 66 с гнойно-воспалительными изменениями в пуповине. Анализ 228 летальных исходов. Клинико-морфологи-ческие сопоставления между состоянием 238 детей в отделении патологии новорожденных Центральной городской клинической больницы и результатами исследования их последов. Для оценки роли воспалительных изменений в пуповине и ее сосудах в формировании степени риска развития внутриутробных инфекций использовалась программа компьютерно-экспертного прогнозирования, созданная на базе отделения патологической анатомии детской областной клинической больницы Великого Новгорода.

Проведен анализ скринингового исследования последов для выявления частоты развития гнойно-воспалительных изменений различных частей последа. Исследование последа включало осмотр, взвешивание, забор 15 кусочков для гистологического исследования: по 4 кусочка ткани плаценты, включая плодную и материнскую поверхности, размерами 0,5*0,5*0,5 см из периферических и центральных отделов, 4 кусочка плодных оболочек размером 1,5*2 см с последующим сворачиванием ткани, 3 кусочка пуповины (из плодного, материнского концов и середины) толщиной 0,5 см. Парафиновые или замороженные срезы окрашивались гематоксилин-эозином.

Произведен анализ 228 аутопсий умерших детей в возрасте от 0 до 30 суток с различными диагнозами, и у которых было проведено гистологическое исследование последа с последующим расчетом степени риска развития внутриутробной инфекции с помощью программы компьютерно-экспертного прогнозирования. Это были дети разного возраста и пола.

Среди умерших была выделена группа в количестве 66 детей с различными диагнозами, у которых при исследовании последа были обнаружены гнойно-воспалительные изменения в пуповине и ее сосудах.

Вскрытия трупов умерших детей производились врачами-патологоанатомами Новгородской областной детской клинической больницы, в том числе в значительной части лично автором. Во всех наблюдениях была изучена медицинская документация: истории болезни, результаты лабораторных и рентгенологических исследований.

Вскрытия производились в течение 24 часов после смерти. Материал, взятый на вскрытии из разных органов, фиксировался в 10% растворе формалина. Кусочки для гистологического исследования брались как из участков с наиболее отчетливыми макроскопическими изменениями, так и го участков, казавшихся неизмененными. Взятые кусочки заливались в целлоидин-парафин.

Для выявления структурных изменений в органах плода срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Также проводились бактериологические исследования органов. Данные дополнялись исследованиями мазков-соскобов с внутренних органов, в первую очередь из трахеи и легких. Мазки окрашивались основным фуксином и метиленовым синим по Павловскому для выявления фуксинофильных включений и специфических изменений, характерных для внутриклеточных возбудителей - хламидий, микоплазм, вирусных инфекций. Параллельно производился анализ патологических изменений в последе. Исследование последа было проведено по описанной выше методике.

В отдельных наблюдениях кусочки ткани плаценты направлялись на бактериологическое исследование в лаборатории Новгородской областной детской клинической больницы и городской больницы № 2, где с помощью широкого набора питательных сред определялось наличие основной аэробной микрофлоры.

Результаты морфологического исследования сопоставлялись с результатами клинического наблюдения, лабораторных исследований, прижизненного и посмертного бактериологического исследований, проводившихся в соответствующей лаборатории детской областной клинической больницы Великого Новгорода. Все сведения, полученные при изучении историй болезней и протоколов вскрытий, подробно описывались в материалах исследования.

За 1997-1999 года были отобраны 636 наблюдений. Проведен анализ 238 историй болезни новорожденных, которые поступили на обследование и лечение в отделение патологии новорожденных Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода. Все дети после проведенного соответствующего лечения были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Была выделена группа в количестве 99 человек, у которых при морфологическом исследовании последа были обнаружены гнойно-воспалительные изменения в пуповине и ее сосудах. На основании морфологического исследования последов, с использованием программы компьютерно-экспертного прогнозирования, были выделены подгруппы детей с различными степенями риска развития внутриутробных инфекций. В каждой группе детей оценивалась роль гнойно-воспалительных изменений в пуповине и ее сосудах в формировании степени риска и процент его реализации. У детей, у которых произошла реализация риска во внутриутробную инфекцию - 54 человека, оценивалась клиническая картина, поражение органов и систем при различных степенях риска и их сочетание, также были прослежены сроки развития выраженных клинических проявлений заболевания. Кроме этого, проведен анализ в зависимости от возраста и пола детей.

Для оценки значимости гнойно-воспалительных изменений в пуповине в формировании степени риска и его реализации во внутриутробные инфекции использовалась программа компьютерно-экспертного прогнозирования внутриутробных инфекций. Данная программа разработана на базе патолого-анатомического отделения Областной детской клинической больницы Великого Новгорода (работа проводилась совместно с программистом-математиком Ю.А Красовским).

Система включает компьютерную обработку данных по патологии последа с учетом данных анамнеза, родов и здоровья родителей, с последующим вычислением интеграционного показателя, определяющего степень риска внутриутробной инфекции, компьютерным выделением групп риска и автоматизированным формированием рекомендаций по конкретному новорожденному для врача-педиатра и родителей.

Основные этапы создания компьютерно-экспертного прогноза:

1. Исследование последа производится во всех случаях родов в течение первых 24 часов после родов.

2. Компьютерно-экспертный прогноз о возможном внутриутробном инфицировании составляется в первые 48 часов жизни.

3. Производится детальное изучение всех частей последа: оболочек, пуповины, сосудов пуповины, ткани плаценты с исследованием изменений материнской и плодной поверхностей.

4. Гистологически во всех структурных частях плаценты диагностируются воспалительные и дистрофические изменения, и им присваиваются различные рейтинги (коэффициенты), в зависимости от выраженности проявлений.

Все перечисленные исследования в процессе компьютерной обработки данных позволяют выявить фактор риска внутриутробного инфицирования, который может реализоваться, как правило, в первый месяц жизни. Степень риска может быть малой, средней, высокой и крайне высокой. Д ля обработки статистических данных использовались традиционные методы (Елисеева И.И. и соавт., 1977, 1995; Суходольский Г.В., 1972; Кендалл М.Дж. и соавт., 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ скринингового исследования последов.

Развитие внутриутробных инфекций в зависимости от гнойно-воспалительных изменений в последе.

Анализ скринингового исследования последов за 1992-2000 гг. показал, что гнойно-воспалительные изменения в различных частях последа наблюдались с частотой от 20,8% до 32,3%. Количество последов в этот же период было от 2428 до 3200 в год. В среднем число последов с гнойно-воспалительными изменениями за истекший период составило 28,1%.

В последе наблюдаются как изолированные, так и комбинированные поражения различных частей. Изолированные поражения встречаются значительно реже, чем комбинированные. Чаще всего изолированные гнойно-воспалительные изменения развивались в экстраплацентарных оболочках, воспаление пуповины всегда сочеталось с поражением оболочек. При развитии флебита, фуникулита и артериита, флебит и фуникулит могли развиваться как изолированно, так и в различных сочетаниях, а артериит всегда сочетался с флебитом или с флебитом и фуникулитом. Интервиллезит, в ил луз ит, базальный децидуит во всех случаях встречались в сочетании с поражением других частей последа.

Частота гнойно-воспалительных изменений в различных частях последа за 1992-2000 гг. с развитием хориодецидуита и хориоамнионита, интер-виллезита, флебита, фуникулита, артериита, виллузита, базального децидуита в течение 9-ти лет остается практически постоянной. В среднем хориодеци-дуит отмечен в 78,1%, хориоамнионит - в 48,9%, флебит вены пуповины - в 32,6%, интервиллезит - в 26,7%, фуникулит - в 12,8%, артериит - в 8,1%, виллузит - в 3,9%, базальный децидуит - в 1,9%. При гнойно-воспалительных изменениях в пуповине чаще встречается флебит, реже фуникулит и артериит.

Таким образом, за 9 лет количество исследуемых последов за каждый год остается примерно на одном уровне, а число последов с гнойно-воспалительными изменениями имеют небольшую тенденцию к увеличению. При этом частота поражений различных частей последа стабильна.

Исследование последов во всех случаях родов с выявлением гнойно-воспалительных изменений в различных его частях направлено, прежде всего, на прогнозирование развития в первый месяц жизни ребенка внутриутробных инфекций, которые занимают значительное место в структуре перинатальной заболеваемости, и являются одной из ведущих причин перинатальной смертности. Прогнозирование осуществляется с помощью программы компьютерно-экспертного прогнозирования и позволяет педиатрам раньше диагностировать и эффективнее лечить манифестные формы внутри-

утробных инфекций, что влияет на показатели смертности от них. Данные за 1986-2000 гг. по Великому Новгороду показывают, что частота внутриутробных инфекций в структуре заболеваемости имеет тенденцию к росту с 21,0 до 39,9%, а смертность от них снижается с 8,9 до 3,8%.

Снижение смертности от внутриутробных инфекций отмечается после начала массовых исследований последов с выявлением гнойно-воспалительных изменений в них, и с последующим формированием прогноза риска развития внутриутробных инфекций.

Для сопоставления развития внутриутробных инфекций с гнойно-воспалительными изменениями в последе, были отобраны 228 наблюдений умерших детей в 1990-2000 гг. в различных учреждениях Великого Новгорода. Критериями отбора были: наличие в заключении по гистологическому исследованию последа гнойно-воспалительных изменений и диагноз - внутриутробная инфекция. В данной группе отмечалась небольшая разница по полу - девочек (42,1%) и мальчиков (57,9%), доношенных детей (42,5%), недоношенных - (57,5%). Сроки рождения недоношенных детей с 26 по 36 неделю беременности. Масса тела недоношенных детей была от 1000 до 2500 г. У (12,2%) недоношенных детей отмечено несоответствие массы тела сроку гестации, то есть имела место задержка внутриутробного развития. Среди доношенных детей, только у (12,4%) отмечалась снижение массы тела, в остальных случаях масса тела детей соответствовала сроку гестации. Переношенных детей не было. Мертворождение отмечалось в (36,8%) наблюдениях, живорожденные дети умирали в возрасте 1-30 суток.

Как основной диагноз у 30 детей (13,2%) была выставлена - антенатальная асфиксия, у 15 детей (6,6%) - интранатальная асфиксия, у 36 детей (15,8%) - синдром дыхательных расстройств, у 33 детей (14,5%) - врожденные пороки развития (в 30 наблюдениях внутриутробная инфекция была как фоновая патология). В 114 наблюдениях (50,0%) основным диагнозом была внутриутробная инфекция. Таким образом, в данной группе детей в 144 наблюдениях (63,3%) ВУИ фигурировали как основной или сопутствующий диагноз.

При гистологическом исследовании последов в 182 случаях были выявлены гнойно-воспалительные изменения: хориоамнионит - в 109 случаях (59,9%), хориодецидуит - в 133 (73,1%), интервиллезит - в 59 (32,4%), флебит вены пуповины - в 48 (26,4%), фуникулит - в 33 (18,1%), артериит-в 17 (9,3%), виллузит - в 22 (12,1%), базальный децидуит - в 11 случаях (6,0%).

При содействии бактериологов Новгородской городской больницы № 2 и областной детской клинической больницы было установлено наличие в последах с гнойным воспалением разнообразной аэробной микрофлоры (pseudomonas aerugenosa, staphylococcus aureus, neiseria flava, seratia, E. coli, klebsiella spp. и др.) Вместе с тем, четкой зависимости между результатами

бактериологических исследований и характером структурных изменений выявить не удалось. Возможно, это связано с отсутствием объективных возможностей для выявления более широкого спектра возбудителей, в том числе и анаэробных бактерий. Было проведено 83 посева, из них положительных высевов получено 27, что составило 32,5%. Из 27 наблюдений гнойно-воспалительные изменения в последе обнаружены в 21 случае, что составляет 77,8%. При отсутствии высева в 66 последах, в 34 (51,5%) были обнаружены гнойно-воспалительные изменения.

При сопоставлении основных диагнозов с развитием гнойно-воспалительных изменений в последах получены следующие результаты: у 98 детей (68,1%) с ВУИ при исследовании последа определялись гнойно-воспалительные изменения в различных его частях, а у части детей - 46 наблюдений (31,9%) в заключительном диагнозе фигурировала ВУИ (34 случая - как основной диагноз, и в 12 - как сопутствующий, а основной ВПР) при исследовании последа гнойно-воспалительных изменений выявлено не было.

Полученные данные свидетельствуют что гнойно-воспалительные изменения, возникающие в последе, приводят к большому числу преждевременных родов (57,8%), и обуславливают высокий процент мертворождений (36,8%).

В большинстве случаев (68,1%) возникновение внутриутробных инфекций у детей сочетается с развитием гнойно-воспалительных изменений в последе.

Развитие внутриутробных инфекциий без сочетания с гнойно-воспалительными изменениями в пуповине.

Была проанализирована группа детей - 46 человек, у которых основным или сопутствующим диагнозом была внутриутробная инфекция, но при исследовании последа не было выявлено гнойно-воспалительных изменений, В этой группе живорожденных 39 детей (84,8%), 7 мертворожденных (15,2%). Доношенных было 27 наблюдений (58,7%), среди них маловесных 4 ребенка (14,8%). Недоношенных 19 детей (41,3%), масса тела всех недоношенных детей соответствовала сроку гестации.

При гистологическом исследовании данных 46 плацент были выявлены изменения, характерные для хронической и острой недостаточности плаценты. В 7 случаях (15,2%) - хроническая декомпенсированная недостаточность, в 15 (32,6%) - хроническая субкомпенсированная и в 24 случаях (52,2%) - хроническая компенсированная недостаточность плаценты. В 19 (41,3%) наблюдениях хроническая недостаточность сочеталась с острой декомпенсацией в плаценте.

Из полученных данных можно сделать вывод: развитие хронической и острой недостаточности плаценты способствовали нарушению барьерной

функции плаценты, что и обусловило развитие внутриутробных инфекций у детей. Декомпенсированная недостаточность плаценты в большинстве случаев приводила к мертворождению и преждевременным родам.

Дети данной группы родились от матерей, которые во время беременности перенесли различные инфекционные заболевания (54,3%) и сочетались с токсикозом - 17 женщин, и/или угрозой прерывания - 14 женщин.

При развитии внутриутробных инфекций патологические изменения возникали в легких - 28 наблюдений, ЦНС (ткань мозга и/или оболочки) - в 29 случаях, печень - в 21, у 1-го ребенка отмечен омфалит, и у 4-х - флебит пупочной вены. Только в 12 случаях выставлен диагноз внутриутробная пневмония, у остальных детей наблюдалось сочетанное вовлечение в процесс легких, ЦНС, печени и др.

Как осложнения чаще всего были выявлены кровоизлияния в мозговой слой надпочечников - у 32 детей, аспирация околоплодных вод у 11 детей, внутрижелудочковые кровоизлияния - 5 детей, развитие гиалиновых мембран - 7 детей, у 11 детей отмечалась акцидентальная инволюция тимуса III-IV степени.

Как было указано, у 12 детей основным диагнозом был выставлен врожденный порок развития, среди которых в основном наблюдались пороки сердечно-сосудистой системы - 7 человек, в 3-х случаях были множественные пороки развития, у 1-го ребенка диафрагмальная грыжа и гастрошизис -1 ребенок.

При бактериологических посевах ткани легких и печени были получены следующие результаты: klebsiella - 3, Pseudomonas - 3, streptococcus viridans - 2, staphylococcus aureus - 2, staphylococcus epidermidis - 3, E. coli -5, streptococcus faecalis -3, Citrobacter - 2 случая.

При цитологическом исследовании в сопоставлении с морфологическими изменениями в органах удалось обнаружить в 7 наблюдениях изменения, характерные для хламидиоза, в 5 - для микоплазмоза, в 3 - изменения, характерные для ДНК-вирусного поражения.

Таким образом, в случаях, где не отмечены гнойно-воспалительные изменения в последе, но у ребенка развивается внутриутробная инфекция можно предположить, что поражение последа и развитие ВУИ обусловлено возбудителями с внутриклеточным размножением (хламидии, микоплазмы, вирусные поражения), при которых изменения в последе могут не сопровождаться гнойно-воспалительными изменениями. При инфицировании последа данными возбудителями наблюдаются альтеративные и умеренно экссуда-тивные изменения.

Развитие внутриутробных инфекций в зависимости от гнойно-воспалительных изменений пуповины и ее сосудов. Оценка степени риска развития ВУИ, с использованием программы компьютерно-экспертного прогнозирования.

Для подробного анализа из 228 случаев умерших детей отобраны 66 наблюдений, где имелись гнойно-воспалительные изменения в пуповине и ее сосудах, с развитием фуникулита, флебита, артериита. В данной группе было 33 девочки и 33 мальчика, доношенных детей - 26 (39,4%), недоношенных -40 (60,6%). Масса тела всех детей соответствовала сроку гестации. Мертво-рождение отмечалось в 27 наблюдениях (40,9%). Таким образом, при развитии гнойно-воспалительных изменений в пуповине и ее сосудах выше процент недоношенных детей и мертворождений, чем при отсутствии поражения пуповины, соответственно (41,3% и 15,2%).

Анализ встречаемости поражения пуповины и ее сосудов (фуникулит, флебит, артериит) и их сочетания с гнойно-воспалительными изменениями в различных частях последа показал, что флебит встречался в 48 (72,7%), фуникулит - в 33 (50,0%), артериит - в 18 наблюдениях (27,3%). Гнойно-воспалительные изменения в пуповине и ее сосудах во всех случаях сочетались с поражением экстраплацентарных оболочек. В 34 наблюдениях наряду с изменениями в оболочках имел место интервиллезит. Гнойно-воспалительные изменения в других частях последа отмечались реже.

Макроскопические изменения последов этой группы имели неспецифические признаки: экстраплацентарные оболочки были розовыми, в части случаев тусклые и с зеленоватым оттенком. Ткань плаценты с мелкими кровоизлияниями, определялись мелкие белесоватые или желтоватые участки, размерами от 0,5 до 1,5 см. Пуповина в большинстве случаев имела обычное строение, в отдельных случаях была отечная. При гистологическом исследовании изменения в экстраплацентарных оболочках характеризовались развитием умеренной или выраженной лейкоцитарной, преимущественно нейтро-фильной инфильтрацией, очагами некрозов и кровоизлияниями. При поражении пуповины отмечались лейкоцитарная, преимущественно нейтрофильная, инфильтрация в стенке вены, артерий, вартоновом студне, набухание и некроз эндотелия сосудов, тромбофлебиты. В ткани плаценты - нейтрофильная инфильтрация в интервиллезном пространстве, которая чаще локализовалась под хориальной пластинкой, в меньшей степени - в центральной части. Реже нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация отмечалась в ворсинах хориона и базальной пластинке, воспалительная инфильтрация в данных частях последа имела характер лимфоцитарно-макрофагальной. Кроме воспалительных изменений в плаценте, во всех случаях отмечались инволютивно-дистрофические процессы различной степени выраженности, характерные для хронической недостаточности плаценты (декомпенсированной, субком-

пенсированной, компенсированной): фибриноид, наличие псевдоинфарктов, кальцификатов, фиброз стромы ворсин, облитерация просвета сосудов. В 20 случаях (30,3%) воспаление и изменения, характерные для хронической недостаточности, сопровождались признаками острой декомпенсации: парети-чески расширенные сосуды, кровоизлияния, повышенная васкуляризация ворсин. При окраске азур-эозином выявлялись колонии микроорганизмов в различных частях последа.

При анализе встречаемости различных сочетаний гнойно-воспалительных изменений пуповины и ее сосудов отмечено, что из 48 наблюдений (72,2%), где развивался флебит, изолированное поражение было в 21 случае (43,8%), в других случаях в сочетании с фуникулитом - в 10 (15,2%), артериитом - в 12 (18,2%), фуникулитом и артериитом - в 5 наблюдениях (7,5%). Артериит встречался в 17 наблюдениях (25,6%) и всегда сочетался с флебитом и фуникулитом. Фуникулит отмечен в 33 наблюдениях (50,0%), изолированно - в 17 (51,5%), в других наблюдениях в различных сочетаниях с флебитом и артериитом.

Оценка значимости флебита, фуникулита и артериита для формирования степени риска развития внутриутробной инфекции была проведена с использованием программы компьютерно-экспертного прогнозирования.

При малой степени риска поражение пуповины отмечается редко, флебит выявлен в 2 случаях, артериит и фуникулит не встречались. При средней степени риска флебит из 26 случаев в 19 встречался изолированно, фуникулит из 17 изолированно отмечен в 12 наблюдениях, артериит только в сочетании. При высокой степени риска флебит и артериит встречались во всех случаях сочетание, а фуникулит в 5 наблюдениях был обнаружен изолированно. При крайне высокой степени риска только в 1 случае фуникулит обнаружен изолированно, в остальных наблюдениях флебит, артериит и фуникулит встречались в различных сочетаниях. Поражение всех трех компонентов отмечено в (50,0%) наблюдениях.

Таким образом, фуникулит и артериит встречаются реже, но формируют более высокую степень риска внутриутробной инфекции.

При гнойно-воспалительных изменениях в пуповине отмечена высокая реализация риска во внутриутробные инфекции - 71,2%.

66 детей были разделены на две группы: в первой группе дети, у которых фуникулит, флебит встречались изолированно, вторая группа, когда фуникулит, флебит, артериит встречались в различных сочетаниях.

Первая группа составила 38 детей (57,6%). Изолированное поражение вены пуповины встречалось в 21 наблюдении (55,3%), фуникулит - в 17 наблюдениях (44,7%). Изолированное поражение артерий пуповины не встречалось.

Среди данной группы было 20 (52,6%) девочек и 18 (47,4%) мальчиков, доношенных - 12 детей (31,6%), недоношенных — 26 (68,4%). Мертворо-ждение отмечалось в 9 наблюдениях (23,6%). Дети рождались в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 3-7 баллов. В 9 случаях отмечена патология родов.

У 15 (39,5%) детей наблюдался длительный безводный период - более 6 часов, у 23 детей (60,5%) безводный период был менее 6 часов.

Во время беременности у 17 матерей (44,7%) отмечалась угроза прерывания, токсикоз - у 12 матерей (31,6%). 30 матерей (78,9%) перенесли различные инфекционные заболевания (кольпит, острую респираторную инфекцию и др.).

Анализ с использованием программы компьютерно-экспертного прогнозирования показал, что при изолированном развитии флебита и фунику-лита встречается: малая степень - у 2 детей (5,3%), средняя - у 31 (81,6%), высокая - у 5 (13,1%), крайне высокая степень не встречалась (таб. 1).

Таблица 1.

Формирование степени риска ВУИ в зависимости от изолированного развития флебита, фуникулита, артериита._

Поражение Степень риска

частей Малая Средняя Высокая Все

пуповины Кол. % Кол. % Кол. %

Флебит 2 100,0 19 61,3 0 0 21

Артериит 0 0 0 0 0 0 0

Фуникулит 0 0 12 37,7 5 100 17

Всего 2 5,3 31 81,6 5 13,1 38

Данные таблицы демонстрируют, что фуникулит встречается реже, чем флебит, но обеспечивает формирование более высокой степени риска развития ВУИ. Частота реализации во внутриутробную инфекцию составила: малая степень - в 2 наблюдениях (100%), средняя степень - в 21 (67,4%), высокой степени - в 3 наблюдениях (60,0%).

Таким образом, при изолированном развитии флебита, фуникулита преимущественно формируется средняя степень риска. Средняя реализация риска внутриутробного инфицирования при наличии изолированных гнойно-воспалительных изменениях в пуповине и ее сосудах во внутриутробные инфекции является достаточно высокой, и составила 68,4%.

При развитии внутриутробных инфекций изменения возникали в легких у 22 детей (84,6%), печени - у 11 (42,3%), ЦНС (в ткани мозга и оболочках) - у 15 (57,6%), флебит пупочной вены - у 4 (15,4%), поражение пупоч-

ной ранки - у 2 детей (7,7%). Как правило, наблюдались различные сочетания поражений органов независимо от степени риска.

При патоморфологическом исследовании в легких отмечались полнокровие, дистелектазы, мелкие кровоизлияния, десквамация эпителия, лимфо-цитарно-макрофагальная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В печени - полнокровие, дистрофические изменения, дискомплекса-ция печеночных балок, островки экстрамедулярного кроветворения, вокруг триад и по ходу портальных трактов лимфо-макрофагальная инфильтрация. Со стороны ЦНС явления отека, дистрофические изменения клеток, полнокровие, незрелые глиальные клетки под эпендимой. При развитии омфалита или флебита отмечалась лейкоцитарная нейтрофильная воспалительная инфильтрация. В части случаев наблюдались специфические изменения клеток, характерные для внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, вируса семейства герпеса). Осложнениями или фоновыми состояниями были: аспирация околоплодных вод, внутрижелудочковые кровоизлияния, синдром дыхательных расстройств с развитием гиалиновых мембран, кровоизлияние в мозговой слой надпочечников, акцидентальная инволюция тимуса. В 20 наблюдениях (76,9%) отмечалась незрелость печени и головного мозга.

При проведении бактериологического посева ткани легкого и печени, в части случаев головного мозга и кишечника, получены следующие результаты посевов: stafhylococcus spp. - 7 случаев, Е. coli - 3, streptococcus viridans - 2, klebsiella - 3, enterococcus - 2, pseudomonas - 3, в 6 наблюдениях не было высева. Параллельно с бактериологическими посевами брались мазки из легких и трахеи с окраской по Павловскому метиленовым синим и основным фуксином. В 8 случаях были выявлены изменения, характерные для хлами-дийного поражения, в 5 - для микоплазменного, в 3 наблюдениях хламидий-ные и в 2 - микоплазменные изменения сочетались с изменениями характерными для ДНК-вирусного поражения. Таким образом, этиология внутриутробных инфекций была, как правило, сочетанной.

Вторая группа детей составила 28 человек (42,4%), у которых при исследовании последов наряду с поражением экстраплаценгарных оболочек, интервиллезного пространства и ворсин хориона наблюдались различные сочетания флебита, артериита и фуникулита. Чаще всего в различных сочетаниях встречается флебит в (96,4%) наблюдениях, фуникулит в (57,1%) наблюдениях и реже артериит - в (21,4%). Наиболее распространенным сочетанием было сочетание флебита и артериита (42,8%), флебита и фуникулита (35,7%), поражение всех компонентов отмечено реже (17,9%).

В данной группе было 13 девочек (46,4%) и 15 мальчиков (53,6%), доношенных детей - 14 (50,0%), недоношенных - 14 (50,0%). Мертворождение отмечалось в 18 наблюдениях (64,3%). Дети рождались в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 3-5 баллов. Патологические

роды констатированы у 5 детей. У 21 ребенка (75,0%) наблюдался длительный безводный период (более 6 часов), у 7 детей (25,0%) он был менее 6 часов.

Во время беременности у 11 матерей (39,3%) отмечалась угроза прерывания, токсикоз у 10 матерей (35,7%). 16 матерей (57,1%) перенесли различные инфекционные заболевания.

Анализ с использованием программы компьютерно-экспертного прогнозирования показал, что сочетание флебита, артериита и фуникулита обуславливало среднюю степень - у 7 детей (25,0%), высокую - у 11 (39,3%), крайне высокую степень - у 10 детей (35,7%). Малая степень риска не была отмечена ни разу (таб. 2).

Таблица 2.

Частота встречаемости различных сочетаний флебита,

артериита и фуникулита в зависимости _от степени риска развития ВУИ._

Степень риска

Поражение частей пуповины . Все Малая Средняя Высокая Крайне высокая

Кол Кол.% Кол. % Кол. % Кол. %

Флебит+артериит 12 0 0 2 16,7 7 58,3 3 25,0

Флебит+фуникулит 10 0 0 5 50,0 4 40,0 1 10,0

Флебит+фуникулит +артериит 5 0 0 0 0 0 0 5 100

Фуникулит+артериит 1 0 0 0 0 0 0 1 100

Данные таблицы показывают, что при различных сочетаниях флебита, фуникулита и артериита, артериит встречается реже, но обеспечивает более высокую степень риска развития ВУИ.

Реализация во внутриутробную инфекцию произошла при средней степени риска - в 6 наблюдениях (85,7), при высокой степени - в 6 (54,5%) и при крайне высокой степени - в 9 наблюдениях (90%). Средняя реализация риска во внутриутробные инфекции при наличии сочетанных гнойно-воспалительных изменений в пуповине и ее сосудах составила 75,0%.

При развитии внутриутробных инфекций отмечались те же закономерности, что и в первой группе: чаще всего поражались легкие, центральная нервная система и печень. Как правило, наблюдаются сочетанные поражения различных систем и органов независимо от степени риска.

При патоморфологическом исследовании отмечались сходные изменения, как и в первой группе.

В данной группе проводились бактериологические посевы преимущественно тканей легкого и печени. В 46,2% были получены следующие высевы: staphylococcus aureus, Е. coli, streptococcus durans, streptococcus viridans, acinetobacter, klebsiella, pseudomonas. Параллельно с бактериологическими посевами брались мазки из легких и трахеи с окраской по Павловскому мети-леновым синим и основным фуксином. В 7 случаях были выявлены изменения, характерные для хламидиоза, в 4-х - для микоплазмоза, в 4-х наблюдениях хламидийные и в 2-х микоплазменные изменения сочетались с изменениями характерными для ДНК-вирусного поражения. Таким образом, этиология внутриутробных инфекций, также как и в первой группе была смешанной.

Анализ 636 клинических историй болезней за 3 года (1997-1999 гг.) показал, что частота встречаемости последов на валовом материале с выраженными гнойно-воспалительными изменениями в последе составила 236 наблюдений (37,1%). Из них в 97 последах (41,1%) отмечено поражение пуповины и ее сосудов. Были выявлены такие же закономерности, как и при анализе секционного материала. Поражение пуповины и ее сосудов в 100% случаях сочетается с поражением экстраплацентарных оболочек. При воспалении пупочного канатика чаще встречался флебит (92,6%), реже фуникулит (42,6%) и артериит (40,6%). Флебит и фуникулит встречались как изолированно, так и в сочетаниях между собой и артериитом, изолированное воспаление артерий не встречалось. Используя программу компьютерно-экспертного прогнозирования, была определена частота и роль флебита, артериита и фуникулита для формирования степени риска развития ВУИ: малая степень риска составила 12,4%, средняя степень риска - 34,02%, высокая -27,7% и крайне высокая - 29,9%. Необходимо отметить, что при малой и средней степени риска определялось преимущественно изолированное развитие флебита или фуникулита, а различные сочетания флебита, фуникулита, артериита обуславливали высокую и крайне высокую степени риска внутриутробного инфицирования.

Частота реализации во внутриутробную инфекцию у новорожденных была выше в зависимости от степени риска: малая степень риска реализовалась в 33,3%, средняя - в 42,2%, высокая - 73,9% и крайне высокая - в 65,5%. Средняя реализация риска составила 55,7%. Важно отметить, что клиническая картина внутриутробных инфекций развивалась на 1-2 сутки в 42,6%, а на 3-12 сутки - в 57,4%, и, как правило, характеризовалась сочетанным поражением различных систем и органов независимо от степени риска. Тяжесть течения внутриутробных инфекций также не зависела от степени риска. Тот факт, что клинически внутриутробные инфекции могут проявляться не с первых суток жизни ребенка, позволяет использовать различные методы для прогнозирования внутриутробных инфекций, в частности использовать про-

грамму компьютерно-экспертного прогнозирования, которая позволяет осуществить прогноз на вторые сутки жизни ребенка. Это будет способствовать выделению детей в группы риска, ранней диагностике и назначению своевременной специфической терапии внутриутробных инфекций.

ВЫВОДЫ

1. Частота поражения пуповины и ее сосудов за период нашего наблюдения стабильна и отмечалась в среднем: флебит — в 32,6%, фуникулит - в 12,8%, артериит-в 8,1%.

2. Наличие изолированных или различных сочетаний флебита, фуникулита и артериита являются значимыми факторами для развития риска внутриутробного инфицирования новорожденного, обеспечивая среднюю, высокую и крайне высокую степени риска и значительно в меньшей степени малую степень риска.

3. При наличии гнойно-воспалительных изменений в пуповине и ее сосудах отмечается высокий процент реализации во внутриутробные инфекции.

4. Гнойно-воспалительные изменения в пуповине закономерно сочетаются с поражением экстраплаценгарных оболочек и сопровождаются развитием плацентарной недостаточности, обуславливают большой процент мертворождений и рождение недоношенных детей.

5. При внутриутробных инфекциях наблюдается поражение нескольких органов независимо от изолированного или сочетанного развития флебита, фуникулита и артериита.

6. Необходимо отметить наличие группы детей, у которых было внутриутробное инфицирование без тяжелых гнойно-воспалительных изменений в последе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать проведение исследований последов во всех случаях родов с исследованием всех структурных компонентов последа (оболочки, пуповина, плацента).

2. В случае выявления гнойно-воспалительных изменений в различных частях последа использовать программу компьютерно-экспертного прогнозирования для расчета и формирования прогноза риска развития внутриутробных инфекций.

3. Так как поражение пуповины обуславливает высокую частоту реализации риска развития внутриутробных инфекций, можно рекомендовать перевод детей, у которых при исследовании последа обнаружены фле-

бит, фуникулит, артериит, в отделения патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и обследования.

4. При поражении пуповины можно рекомендовать обследование матери для выявления источника инфицирования. Последующее лечение матери будет являться профилактикой внутриутробных инфекций, невынашивания, мертворождения при последующих беременностях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Determinaition of the frequency of newborns with intrauterine infections having varying risk rates esteblished by a computer-expert prognosis model based upon placental examinations. // Vllth Meeting of the European Placenta Group, Tokyo, Japan.- PLACENTA Volume 19, Number 7, 1998, A.45. (Ofengueim M., Soloviev V., Riabinkin G., Ermilov V., Shachnev E.).

2. Возможности прогнозирования внутриутробных инфекций у новорожденных с определением компьютерного интеграционного показателя и формированием конкретных рекомендаций для врача педиатра и родителей. // Вестник Новгородского Государственного Университета. Серия: Медицинские науки. - Великий Новгород,- 1998,- №7.- стр.48-53 (соавт. Офенгейм М.Л., Рябинкин Г.М, Ермилов В.Е., Шачнев Е.В.).

3. Система «Интернет» как средство повышения эффективности компью-терно-экпертного прогнозирования заболеваний новорожденных с целью ранней диагностики и своевременного лечения этих заболеваний. // Международная конференция ИНТЕРНЕТ, ОБЩЕСТВО, ЛИЧНОСТЬ. Тезисы докладов.- Санкт-Петербург- 1999.- стр. 282-283 (соавт. Офенгейм М.Л., Рябинкин Г.М., Ермилов В.Е., Шачнев Е.В)

4. Улучшение оказания медицинской помощи новорожденным путем компьютерно-экспертного прогнозирования внутриутробных инфекций. // Материалы VI итоговой научной конференции ИМО НовГУ: «Актуальные вопросы современной медицины».- Великий Новгород,- 1999.- стр.7 (соавт. Офенгейм М.Л., Рябинкин Г.М., Ермилов В.Е., Шачнев Е.В.).

5. Компьютерно-экспертное прогнозирование внутриутробных инфекций у новорожденных с целью их ранней диагностики и своевременного лечения. // Материалы конференции: Региональные проблемы профилактической медицины.- Великий Новгород - 1999.- стр. 34 (соавт. Офенгейм М.Л., Рябинкин Г.М., Ермилов В.Е., Шачнев Е.В.).

6. Использование системы компьютерно-экспертного прогнозирования с целью ранней диагностики и своевременного лечения внутриутробных инфекций. // Сборник тезисов. Охрана здоровья матери и ребенка. Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и но-

ворожденного- Москва- 2000,- стр. 203-205 (соавт. Офенгейм М.Л., Рябинкин Г.М., Ермилов В.Е., Шачнев Е.В.).

7. Возможности скринингового исследования последов для компьютерно-экспертного прогнозирования, профилактики и ранней диагностики внутриутробных инфекций. // Межвузовский сборник стран СНГ. Клиническая медицина. Том 6 - Великий Новгород - Алматы,- 2000.- стр. 423-427 (соавт. Офенгейм М.Л., Рябинкин Г.М., Ермилов В.Е., Шачнев Е.В.).

8. Реализация риска развития внутриутробной инфекции в ЦПСБ г. Новгорода. // Межвузовский сборник стран СНГ. Клиническая медицина. Том 7.- Великий Новгород - Алматы - 2001.- стр. 269-274 (соавт. Рябинкин Г.М., Ермилов В.Е., Шачнев Е.В.).

9. Ранняя диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных на основе метода компьютерно-экспертного прогнозирования риска внутриутробного инфицирования. // Материалы международной научно-практической конференции: «Современная техника и технологии в медицине и биологии».- Новочеркасск - 2000 - стр. 6-10 (соавт. Офенгейм М.Л., Рябинкин Г.М., Ермилов В.Е., Шачнев Е.В.)

10. Развитие внутриутробных инфекций при поражении пуповины и ее сосудов. // Материалы конференции: Информационно-образовательные технологии в медицине,- Великий Новгород.- 2002.- стр. 48-52.

11. Система компьютерно-экспертного прогнозирования риска внутриутробного инфицирования. // Материалы конференции: Информационно-образовательные технологии в медицине.- Великий Новгород- 2002.стр. 101-108 (соавт. Офенгейм М.Л., Рябинкин Г.М., Ермилов В.Е., Шачнев Е.В.).