Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Развитие плода, новорожденного и девочек, родившихся в тазовом предлежании, и коррекция выявленных отклонений

На правах рукописи

ИШПАХТИН ГЕРМАН ЮРЬЕВИЧ

Развитие плода, новорожденного и девочек, родившихся в тазовом предлежании, и коррекция выявленных отклонений

14 00 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск-2008

да

003445739

Работа выполнена в ГОУ «Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Логутова Лидия Сергеевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Уварова Елена Витальевна

доктор медицинских наук, профессор

Пестрикова Татьяна Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор

Самчук Петр Михайлович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, г Москва

диссертационного совета Д 001038 02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу 664003, г Иркутск ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ « Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Защита состоится « »

2008 г в

часов на заседании

Автореферат разослан «_»

2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Здоровье ма1ери и ребенка в нашей стране являстся важнейшей государственной проблемой

Снижение антеналалыгой и ин транш альпой смерпюсги, уровня заболеваемости беременных и натеши ии родов, обеспечение условий для нормального развития плода, новорожденных и детей более старших) возраста, своевременное выявление факторов риска для здоровья новел о поколения все ло необходимо для обеспечения стабильною дсмофафическою стагуса и прироста численности населения в новых дерршориально промышленных районах страны, к ко юрым относится Дальний Восток [1 К) Псстрикова, 2008)

Однако беременность и роды, а шоке ашепйш.ыюе раиипис плода у многих женщин протекает с различными осложнениями, приводящими к увеличению перипаталыюи заболеваемости и смертности

Это делает проблему антенатальной охраны плода одной из наиболее актуальных в современном акушерстве и определяет ее большую социальную значимость Практическое решение проблемы можст бы », осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биоло!ичсско!о комплекса мать-плацепта-илод-новорожденпый и создании системы охраны плода и новорожденного |В II Серов, 01 Фролова, 2004]

Современные научные исследования и рсчулыаш нракжчсского здравоохранения накапливают факгы юю, что адаптационные резервы плода, затем и новорожденного, в ■шачшельной мерс завися! 01 хараюера нредлежания плода (головное или газовое) [В И Кулаков, 200б| Однако спят накненеза эндокринных заболеваний, иммунною ответа, харакюра обмена нанести, а, в конечном счете, и продолжительности жизни человека с учстом физиологи и патологии эндокринных желез плода в зависимости 01 сю нредлежания (юлошюс или тазовое) до сих нор не уточнены Выяснение мой свяш позволяет практическим врачам по-новому полойш к пониманию накиснем ряда эндокринонатий, болееэффекшвно осуществлять нрофилакшку или обсспсчин.

более целенаправленную коррекцию уже сформированных нарушений [ФМ Абдурахманова, 2007, ЛII Сфижакон, И.В Иишко, 2007]

Не до конца решенный в современном акушерстве вопрос о тазовом предлежании, заставляет провода п> исследования, направленные на уточнение 1Ш01ШС« состояний и процессов, которые повышают частоту отклонений ^льк шм шюда, новорожденной) ж ребенка до иоловозреяого возраста

Чтбы ношш> механизмы нарушений при )азовом предлежании шюда и степени их выраженпосш (в частости, церебральных), необходимо изучение морфофупкциоиальных харакгериешк в сравнении (на одних и тех же сроках беременное ш) с данными, полученными у плодов и новорожденных при юловном предлежании, развивающихся в условиях физиолошческого шчепия беременное 1И В соответствии с представленными данными высказать предположение, что подход к оценке адатации новорожденных и детей в последующей их жизни должен бьпь дифференцированным, с учетом не только особенностей ютения беременности, по л харакюра нредлежания нлода Дифференцированный подход, в свою очередь, будет способствовав проведению своевременной корри1 ирующей и замсс шальной 1ерании различных паюло1 ических сосюяпий па лапах роддом-амбулашрия ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшип» сомагичсскос и репродуктивное здоровье девочек, родившихся в шзовом нредлежании, иуюм разрабопси накиеиегачески обоснованных нрофилакшчсских и лечебных мероприяшй, проводимых в ашепатальном и носишальпом периоде

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Провести рстроенсктивный анализ анамнесгачсских данных, особенное 1 ей 1СЧС1ШЯ беременное!и и родов, развития новорожденных у женщин с учеюм нредлежания нлода

2 Ныявшь клинико-биохимические особенности ранней адаптации новорожденных, родившихся в 1азовом предлежании при неосложненном ючепии беременности

3 Изучим» 1йсюморфоло1ические характеристики фетальных

продолговатого M03ia, надпочечников и яичников у плодов, родившихся » гаювом предлежании

4 Исследовать особенности шдсржшшя оксида акна и фосфолинидов в продолговатом мозге, надпочечниках и яичниках у плодов, родившихся в лазовом предлежании

5 Сравнить особенности физическою развития и колонок) созревания девочек-подростков, родившихся вюловном и в хазовом предлежании

6. Разработать, апробировать и внедрить профаммы медикаменюзной и немедикаменюзной профилактики и коррекции нарушений разви1ия девочек в антенатальном и подростковом периодах

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И 1ШРЕТИЧЕ(ЖАЯЩШ1Ю(ЛЬ>И€€Д№Ж){ШШИ

1 Впервые изучен антенагашшй оншюнез комплекса opianoB репродуктивной системы (нродолговашго мола, надпочечников, яичников) при тазовом предлежании

2 Получены новые данные морфоло1 ических, юрмоиальных и биохимических исследований opiапоп ренродукшвной сис»емы параллельно со становлением общего i омеосгаза

3, Преде гавлен один из вариашов иаююпеш нарушения репродукшвною здоровья девочек, родившихся в /азовоад предлежании

4. Определены факторы, коррелирующие с физическим развшисм и репродуктивным здоровьем детей, родившихся в 1азовом предлежании

5 Научно обоснована необходимость проведения лечебно профилактической коррекции, направленной на предупреждение нарушения развития внутриутробною плода нри шовом предлежании и ренродукшвной функции у девочек, родившихся в газовом предлежании

6 На основании комплексных исследований разраб01ана новая техноло!Ия профилактики осложнении в репродуктивной функции девочек, чю позволило снизить число нарушений развишя ренродукшвной сисями

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ,

1 Проведенные клинические, морфологические, биохимические и

)лею рофи.дашп ичеекие методы исследования позволили обосновагь рекомендации но диашоешке, иериичной профилактике, направленные на снижение частош ошюнений в репродуктивной системе девочек, родившихся в газоном иредлежании, начиная с атташалыюго раюишя

2. Определен объем профилактических мероприятий в группах высокого риела но осложнениям реиродутишюю здоровья девочек, родившихся в газовом иредлежании

3 Разработаны ошимшп.ные сроки проведения профилактических меронрияши у девочек, родившихся в газовом иредлежании

4 Проведенные исследования обосновали и позволили отнести девочек, родившихся в 1азовом иредлежании (как и плодов мужскою пола), в 1 руину риска но осложнениям в репродуктивной еис1смс, чю вносит существенные дополнения в ведение беременных женщин и в сисчему родовспоможения.

^ 1ехноло1ия нрофилакшки опшошч'ий в развиши ршродук 1 ивной сис1смы предназначена для применения преимущественно в амбулагорно-ноликлипических условиях, в часшосш в сииемс планирования семьи, что имеет большое прак1Ичеекос шаченис АШ'ОКАЦИЯ РАЬО!Ы.

Основные положения и фра!менш диесергании были обсуждены нанаучно-нрак I ичсских конференциях

1 ихоокеанекая шучш-нракшчсская конференция сгудешов и молодых ученых с международным участием 1 Владивосток, 2003, 2004, 2005,2006 и 2007, Пиро) опекая оуденческая научная конференция, г Москва, 2003,2004, Форум «Мап> и ДИ1Я», Москва, 2004, 2005, Международный симпозиум, Япония, Пиш а! а, 2004, Научно практическая конференция «Новые 1ехнологаи в акушерегве и I инскологии», Хабартюк, 2004, 2005,

Мсжрс) иональная научпо-прак'шчсская конференция с международным учаепюм «Новые !ехнологии в диапюстикс и герании гинеколо1 ических заболевании и нарушении половою развишя у девочек», Москва, 2005,

Заседание филиала по Приморскому краю Всероссийского общества

акушеров-гинекологов, Владивосток, 2004,2005,2006,

Заседание комиссии «Материнство и детство» Ш МУ, Владивосток, 2006, 2006,2007,

Форум «Лекарство и человек» с международным участием, Владивосток 2005,2006,2007 и 2008;

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Работа выполнена в рамках комплексной нр()1 раммы научно исследовательской рабош региональною уровня «Разработка современных технологий диагностики и лечения в неотаголот ии», включена в проблемно-тематичсский план научно исследовательской нро! раммы Владивостокскою государственного медицинскою университета «Пизтоингснсивныс лазеры н охране здоровья ма1ери и ребенка» Номер государс»венной раиарации 01.200000886

По материалам диссертации опубликовано 39 нечашых рабо! 1)рак|ичсскис рекомендации внедрены в родильном доме № 1, в клиническом родильном доме N° 3, городском родильном доме, женских консулы ациях 1 Владивостока и IФокино

Материалы диссертации включены в учебный процесс для студсчпон и слушателей института повышения квалификации врачей на кафедре акушере та и гинекологии, педиатрии № 1 Ш МУ Рсзулыаш исследования изложены » методических рекомендациях «Лечебио-нрофилактичсскис мероприятия во время беременности при тазовом предлежапии плода», «Перепек шны коррекции репродуктивной системы девочек, родившихся в тазовом нредлежании плода», Владивосток, 2005, которые использую-! ся в акушсрско 1 иисколо1 ичсских учреждениях, педиатрической практике г Владивостока, на кафедрах В1 МУ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состой« из введения, обзора лшсра)уры, описания маюриалов и методов исследования, содержит материалы собственных наблюдений и их обсуждения, выводы, практические рекомендации и список лшерагуры

Работа изложена па 239 страницах машинописною 1екста, включая

58 тблин, 31 фотографию, 10 рисунков Список литературы состот из оючсспияшых и 196 зарубежных источников.

(ХЛЮИМЫК ПОЛОЖЕНИЯ диссертации, выносимые на ЗАЩИТУ.

1 1азо»ос нрсдлеясаиис плода, но сравнению с юловным, ошичается .»сблшонрияшым влиянием и обусловливает более частое развитие отклонений в соматическом и репродуктивном здоровье матери и новорожденного Оно коррелирует с час 1 о гой встречаемости экстра! еншальной натолоши, ранних и полднях юсю.юи, преждевременных родов и продолжительном их течении, оюлойкой нормально расположенной плацешы и наюлошческого кровотечения, а шс же со снижением резервных возможностей и нарушением адатациошю-гомсоскиичееких реакций новорожденных

2. 1азовос цредлежание считается фактором, приводящим к задержке атснашльною онштснеза яичников, надпочечников и продолговатого мо31а на2-3 недели геааииошкно жнрасга даже ири неусложненном течении беременности При I азоиом нредлежании плода яичники повреждаются не только в родах, но и задерживаются в своем развитии еще во время беременности, причем этот процесс идем параллельно с задержкой развития надпочечников Резервные возможности лих ор|апов максимально используются даже при иеосложнеппом течении беременное 1 и

3 Исследуемые структуры изучаемых оршнов репродуктивной системы рсашрукн содержанием МА1)РН-диафоразы При тазовом нредлежании наблюдаем ея компенсаторное, аатистически значимое отклонение МАВРН-диафоразы Однако в яичниках, которые наиболее уязвимы к воздействию псблагоприяшмх факюров, выявляется более выраженное угнетение исследуемою энзима и, следоваюлыю, образование оксида азота Достоверно увеличиваете« уровень ФС, ЛФХ и снижасюя содержание ФЭ, повышается аюишюсчь СМ, ФК и холестерина Эти сдвиш происходят па фоне практически неизмснсшю$ о суммарно) о содержания фософолшшдов

4 Во время беременности при газовом иредлсжании плода и в дальнейшем у девочек, рожденных в тазовом предложении, необходимо и мепеиис перспективных программ профилактических мероприятий, )ак как в условиях газового предлежания отмечается извращенная отпетая реакция орианима на изменения внутренней и внешней среды Зга рассфойова обусловлены нарушениями фософолипидною, белкового и нсйрооксиднродупирующего обменов, процессов микроциркуляции Включение в схемы комбинированного воздействия донаторов азота, пормобаричсскои гшкжежерапии, торакоабдоминальной декомпрессии и нидамипснсишкмо лазерного излучения пакненетичееки обосновано

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных

Для выполнения поставленных задач была выбрана определенная профамма исследований В целях уточнения часгош и механизмов формирования )а«)вого предлежания плодов, в юм числе женской} иола, был проведен рстроспстивныи анализ анамнестических данных, особенностей ючения беременности и родов у 9527 женщин в период с 1995 но 2005 11 в родильных домах 1 Владивоаока

Следующая часть программы исследования заключалась в прицельном изучении морфологических особенностей сосюяния нродолюваюго мояа, надпочечников и яичников, как наиболее важных п жизнеобеспечении и формировании репродуктивной системы оршюв, 71 мертворожденною плода, в числе которых 48 плодов развивались и родились в 1 оловиом нредлежаиии и 23 в тазовом предлежания

Третья часть программы заключалась в изучении 628 живорожденных плодов и параметров адаптации новорожденных с уча ом предложения И < 628 плодов 455 родились от срочных родов при головном нредлежании (родилось 262 девочки и 193 мальчика) (фунна Л) У 173 женщин срочные роды проходили в тазовом предлежании (родилось 105 девочек и 68 мальчиков) (фуипа )>) Преждевременные роды не вошли в настоящее исследование

Четвертая часть исследования проводилась в фуннс девочек-подроспсов 1? 16 лет Всего 204 девочки Девочки-нодрос аси были разделены на 2 фуниы 1 руина Л включала 112 практически здоровых девочек, родившихся в 1азовом

нрсдлсжании, а трутша Ь - 92 девочки, родившихся в тазовом предлежании. Детей обследовали в школах с участием imicmuoia детскою возраста, школьною врача и педиатра

В пятой часш нашей npoiраммы изучались резулыаш родов для матери и плода на фоне коррекции в сопоставлении с часшо полученных данных без проводимой коррекции Ьыли сформированы две группы беременных женщин 1 рушта А включала 85 беременных женщин с тазовым нредлежанием плода, у которых схема №1 профилактически о воздействия не применялась, и труппа Ь-85 беременных с пазовым нредлежанием плода, у которых проводилось превентивное лечение по схеме№1 Нее» о 170 беременных женщин

Шестая часть программы заключалась в том, что у 92девочек, родившихся в тазовом нрсдлсжании (из 4-ой часш программы), на протяжении юда апробировалась предложенная коррекция возможных отклонений lpynua А состояла из 40 девочек, у которых профилактические мероприятия не проводились и lpymia Ъ 52 девочки, которым циклами проводилось профилактическое вшдсис»»ие иаоршшм но схемс№'2 Развитее девочек оценивалось по раззшчиям изучаемых отклонений в i руштах Л и Ь (подробнее в i лаве 7)

Концентрацию цигокинов в плазме крови определяли методом ИФА с исполыоваписм коммерческих наборов «Цигокин» (Санкт-Петербург) сотласно нрилш асмой инструкции II обьем исследований включали определение ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ 6, ИЛ-8, ИЛ 4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-12

Определение фосфолинидиою спектра производилось но методу J Folch et al (1957) Микро тонкослойную хромают рафию фосфолшшдов осуществляли на о гечествсином силикат еле марки «КСК» но методу VI Svclashcv, V В

Vaskovsky (1972)

Состояние центральной и периферической гемодинамики определяли методом тетранолярнои peoi рафии но Kubicek с соавт (1966) в модификации Ю Т Пушкаря с соавт (1977) В качестве решетрирующею устройства использовали чечырехканальпый рео1раф «Кредо» с компьютерной нротраммой

Состояние маточного кровотока определяли с помощью ультразвуковою аппарата Aloca-2000 при использовании граисабдомииальною конвексною датчика с частотой 3-5 Мш, снабженного дошитеровским блоком пульсирующей волны и позволяющею осуществлять селективную решсграцию спектров кривых скоростей кровотока

Весь объем исследований нредствлеи в таблице 1

Таблица 1

Направление исследования Методы исследования Объем исследования

1. Клинико-статистический анализ течения беременности и периода новорожденности при тазовом предлежании за 10 лег Ретроспективный анализ течения родов за 10 лет (1995-2005 п ) но городу Владивостоку 11роапализировшю 9527 родов (9003 родов в головном предлежании плода и 524 родов в тазовом предлежапии)

2 Морфометрияи гас тохимическая характеристика яичников, надпочечников, продолговаюю моз! а плодов с учетом прсдлежания плода 1 Исследование микронрепарагов, изготовленных и окрашенных 1 емагоксилин-эозшюм но общепринятым методикам 2 Измерение массы изучаемых ор) апов 23 плода женскою пола, родившихся в 1азовом предлежании, 48 плодов жене«» о иола, родившихся в 1оловпом предлежапии Весю 71 плод, 678 гистоло! ичсских препаратов

3 Определение оксида азота, фосфолипидного спектра яичников, надпочечников, продолговатого мозга плодов с учетом предлежания плода Оксид азота определяли 1 исюхимическим методом Фосфолшшды исследовали методом тонкослойной хромаютрафии 23 плода жснско) о пола, родившихся в тазовом предлежании, 48 плодов жснско1 о нола в юловном нредлежапии Всею 71 плод, 608 проб

4 Оценка новорожденных но шкале Апгар, КОС, гормоны крови- АКТГ, вазопрессин, цитокины, гемодинамика КОС определяли но методу Микро-Ларуи юрмоны - радиоиммуноло1 ическим методом, циюкины -методом ИФЛ, гемодинамику - методом реофафии на аппарате «Кредо», допнлерометрией Изучено 173 новорожденных, родившихся в тазовом предлежапии (105 девочек, 68 мальчиков), и 455, родившихся в шлшшом предлежании (262 девочки, 193 мальчиков) Всио 628 новорожденных (367 девочек и 261 мальчиков)

5 Клинико-лабораюрная характерно! ика общего и полового развития девочек, родившихся в головном и тазовом нредлежшшях плода. Оценка половою развития девочек, уровень I ипофизарных и половых гормонов, УЗИ 1смодинамика методом реографин на аппарате «Кредо», допнлерометрия Характеристика местного гуморального и тканевого иммунитета 112 практичесхси здоровых девочек, родившихся в головном предлежании, и 92 девочки, родившиеся в тазовом предлежании Всего 204

6 Лсчсбно-профилак 1 ичсскис мсроирияшя - схема № 1 и схема № 2 Клинические методы исследования, рео1 рафия, допнлерометрия, УЗИ, биохимические методы исследования 185 беременных женщин с тазовым нредлежанием, не получавшие схему №1, и 85 - получавшие Всего 170 беременных женщин с тазовым нредлежанием 2 40 девочек, не получавшие схему №2, и 52 - получавшие Всего 92 девочки,родишихся в газовом предлежании

7 Оргастическая обработка Методы биометрического анализа Все цифровые параметры исследований

Клинический материал для исследования получали в клиническом родильном доме N° 3, 4 и 5, морфолот ичсский материал исследовался в юродском наголошанагомичсском бюро 1 Владивостока, кафедре гистологии, цитологии и мбриолоши «1ОУ НПО Ш МУ Росздрава» (зав кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м п., профессор 11А Мотав кип) Весь морфологический материал был консультирован профессором кафедры патолошческой анатомии «10У ВПО Ш МУ Росздрава» профессором О Г. Полушиным и доцентом О М. Олсксенко

Определение фермеша, образующею оксид азота (МАВРН-диафоразу), анализ фосфолинидпою обмена матери и плода, содержание фосфолипидов надпочечников, продолговатого мозт и яичников плодов определялся в лабораюрии биохимической фармаколоши Тихоокеанского океаноло1 ическот ипеш1у1а ДВО РАН ( заведующая лабораторией- дби, профессор II Ф Кушнерова), совместно с м н с. С Н Фоменко

Обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере Intel Pentium (R) 4 CPU 2,00 МН/ в операционной среде Microsoft Windows ХР Professional с помощью макет анализа приложения Microsoft ilxcl 2000 и пакета прикладных upoi рамм Statistic 6 0 Нами были использованы стандартные методы вариационной статистики с использованием t-кршсрия для множественных сравнений. Различия между труппами сравнения считались сташсшчески достоверными при р<0,05 (вероятность ошибочною суждения менее 5 %)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ 524 родов в шопом предлежании и 9003 и головном предлежании показал, чго преждевременные роды в (азовом предлежании встречаются чаще (при юдовпом 10,0 %, при 1азовом 22,0 %) При этом каждая вторая роженица была нервоберсмсппой, чю должно учитываться при формировании i рунн риска

Анализ возраста обследованных женщин свидетельствовал о том, что каждая пятя нервобеременная с 1азовым предлежанием была моложе 20 лет, Ю1да как процент женщин в возрасте 35 дет и старте в ipynuax с 1азовыми предлежапиями и юловным достоверно не различался.

Чго касается выживания новорожденных, ю менее бла1 онриятный upoi по з отмечен 1три 1азовом предлежании, что, возможно, связано с несовершенством атиоархшектоники мозга маловесных дспей, повышающим опасность внутрижелудочковых и друшх внутричерепных кровоизлияний При ретроспективном анализе патологических процессов, явившихся непосредственной причиной мертворождения, выяснено, чго ло связано, по-видимому, с большим процентом осложнений во время беременности (1естозы, инфекции, утрозы прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечения) Высокая значимость повреждения ЦНС как причины мертворождения недоношенных новорожденных признается рядом авторов и coi ласустся с нашими представлениями Кроме лого, ретроспективное исследование показало, чю кровоизлияние в желудочки головною мозга явилось причиной смсрш в раннем неонатальном периоде ночга у каждою вшрою (41,7%) При лом из 58 умерших

но 'пой причине 53 (91,3%) имели массу тела менее 15001, скорее всего, кровоизлияние в желудочки 1 оловного мозга у них следует объяснить незрелостью сосудистой системы мол) а

У детей, родившихся после 36-й недели беременности, частота таких кровоизлияний резко снижалась

Факторами риска развития тазовых предлежаний являются как социально-дсмо1 рафичсские - неустроенность в семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст (до 20 лет), так и медицинские - состояние здоровья женщины высокая частота инфекционно-аллергических заболеваний (в частности, хронического тонзиллита), особенности ее репродуктивной системы - наличие искусственного прерывания беременности, в том числе в сочетании с преждевременными родами, в анамнезе, наличие истмико-цервикальной недостаточности, инфекции мочевыводящих путей, воспалительные заболевания половых органов Наличие почти у каждой 3-й женщины в анамнезе альгодисменореи таклее является предрасполагающим фактором беременности с тазовым предлежанием, так как известно, что при этом повышается содержание ПГР2 в эндометрии Кроме того, к факторам, прсдраснола! ающим к »азовым предлежаниям, относятся и заболевания, приобретенные в течение данной беременности - острые респираторные, вирусные, а также обос« рения хронического тонзиллита Однако эти факторы не про! позируют исход родов для плода,

Известно, что продол) оиатьш мозг (как составная часть стволового отдела мозга) чаще всею повреждайся при тазовом нредлежании, обусловливая в последующем целый ряд иаюлошческих состояний В этой связи, помимо других факторов бсрсмшпосги и родов, в практическом отношении важно изучение влияния характера предложения на такой жизненно важный отдел как продол! ова! ый моз1 плода

Усшювлшо, чю по мере иротрессирования неосложнснной беременности нарастают различия в аснспи дифференцировки элементов ткани продолюватого мозга плодов при тазовом (основная 1 руина) и головном (контроль) предлежапии

'Гак, при сроке беременности 34-35 недель установлено различие, свидетельствующее об отставании развития первых элементов ткани продолговатого мозга при тазовом нредлежаний (фото 1): наличие незрелых форм (нейробластов), отсутствие четкого рисунка олив (в контроле - зрелые формы, рисунок олив четкий). Наметились различия в плазмешю-ядерпых соотношениях: 3,5 - в основной и 3,59 - в контрольной группе.

При сроке беременности 38-42 недель отставание в развитии нервных элементов продолговатого мозга в основной группе отчетливо выражено наличием нейробластов наряду с нейронами, что свидетельствует о меньшей зрелости нервной ткани (в контроле крупные зрелые нейроны, нейробластов нет); дистрофических изменениях зрелых нейронов (в контроле они отсутствуют). 11лазменно-ядериые соотношения соответственно: 3,78 ■ и основной и 4,0 в кон трольной группах (фото 2 и 3).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что тазовое нрсдлсзканис может оказать тормозящее действие на развитие элементов ткали продолговатого

Фото 1. Срок беременности .14-35 недель. Газовое предлежанис. Дорзальный отдел продолговатого мозга плода, нейробласты (более молодые формы), в нервных элементах нерезко выражены дистрофические изменения. Ув. 100. Окраска гематокешшн-эзином.

мозга.

ДиС']])!)фи'1СШ1С ШМС11СПИИ

Фото 2. Срок беременности 38- 40 недель. 'Газовое предлежание. Вентральный отдел продолговатого мозга, Дистрофические изменения в оливах. Ув. 140. Окраска

гематоксилин-эозином.

Фото 3. Срок беременности 38-40 недель. Г оловное предлежание. Дорзалышй отдел продолговатого мозга, крупные зрелые нейроны. Ув. 200. Окраска гематоксилин-эозином.

При газовом предлежании плода яичники повреждаются не только в родах, как считали прежде, но и задерживаются в своем развитии еще во время беременности, причем этот процесс идет параллельно с задержкой развития надпочечников Недостаточная продукция апдротснов надпочечниковото происхождегия компенсируется повышенной продукцией протсстсрона фетальными яичниками

Обращает на себя внимание преобладание в каждом случае размеров, лсвото яичника над правым. При головном предлежании более активен правый фсталышй яичник

Независимо 01 степени активации яичников в ткани топад чаще отмечена картина стаза, расширения сосудов (вен и капилляров), множественных экстравазатов В яичниках детей, родившихся в головном предлежании, подобные изменения констатированы лишь в 15% наблюдений Расстройство орташтой 1 емодинамики более выражено при тазовом предлежании, чем при т оловном Оно связано, очевидно, не только с острым типоксичсским состоянием плода (сюль характерным для родов в тазовом предлежании), по и с расстройством кровообращения, веет да происходящим в предлежащей части плода Отек промежности и половых ортанов имелся во всех случаях рождения живого плода в тазовом предлежании В одном из наблюдений местное нарушение гемодинамики было настолько значительным, что привело к отеку и кровоизлиянию в обширный участок промежности у девочки, родившейся в ягодичном предлежании

Следовательно, существует тесная связь между акушерской натолотиеи и особенностями формирования половых желез плода женского пола, что и подтверждается результатами этой работы Но сели при тазовом предлежании и неосложненном течении беременности продолговатый мол, яичники и надпочечники задерживаются в своем развитии первично, то при ХФПП на фоне акушерской и соматической патологии первично поражается плацента, а вторично уже страдают яичники и надпочечники плода Поэтому при тазовом предлежании повреждение максимальное, т к. сочетаются оба патот спстичсских звена

Многочисленные исследования последних пятнадцати лет убедительно показали, что » небольших концентрациях оксид азота (N0) является одним из наиболее важных биологических медиаторов, который вовлечен во множество физиологических и патофизиологических процессов. Ои представляет уникальный по своей природе и механизмам действия вторичный месеенджер в большинстве клеток организма. В частности N0 участвует в реализации многих важных физиологических функций, таких как вазодилатация, пейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др., а также некоторых патологических процессов.

В наших исследованиях отмечено, что активность фермента при тазовом предлежапии плода во всех изучаемых органах имела тенденцию к снижению по сравнению с головным нредлежанием (рис. 1).

Последовательное снижение активности МАОРН-диафоразы в различных органах внутриутробного плода при тазовых предлежапиях, по-видимому, связано со снижением уровня эстрогенов.

120 100 80 60 40 20 0

100+4,6

75,2+4,1

78,6+3,2

68,3±4,1

56,7+2,9

вШи ¡■■¡¡б

■И

4-3,2

Нейроны продолговатого мозга

Корковое вещество Надпочечников

Гранулезные клетки примордиальных фолликулов яичников

Ш Головное пред лежание

Пазовое предлежание

Рис. 1. Активность НАОРП-диафоразы в различных структурах органов плодов

с учетом иредлежания.

Таким образом, при тазовых прсдлсжапиях наблюдается компенсаторное, статистически значимое снижение активности КАПШ-диафоразы л продолговатом мозге и надпочечниках (фото 4 и 5). Однако и яичниках, которые наиболее уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов уже на самых ранних этапах онтогенеза, выявлено статистически значимое угнетение активности энзима, что определенно указывает на сниженное образования N0 н этих структурах. Однако к концу беременности по мере прогрессировали« се наступает значительное истощение Ш-нродуцирующсй функции во всех органах, что сопряжено со склеротическими процессами и клинически проявляется функциональной недостаточностью. При этом максимально повреждаются мембранные структуры, что подтверждается нарушенным фосфолипидным обменом и изменением реакции гистохимической окраски на фосфолипиды. Фосфолипидный спектр ткани надпочечников и яичников доношенной девочки, рожденной в тазовом нредлежапии, соответствует спектру этих тканей у 36-37 недельного плода, рожденного в головном предлежании. Отставание па 2- 3 недели гестационного возраста объясняет высокий процент гипоплазии и аплазии

Фото 4. ИАОРН-диафораза продолговатого мозга плода человека 40 недель беременности (головное предлежание). Нейроны двойного ядра. Масштаб: 100 мкм.

яичников.

Фото 5. Летропиты ( стрелки) с позитивной реакцией на Ь'ЛОРП-лиафоразу в продолговатом мозге плода человека 40 недель беременности ( тазовое предлежанис). Масштаб: 50 мкм.

И литературе имеются указания па высокий уровень перинатальной смертности при газоном нредлежании, а также на часто встречающуюся в отдаленный от родов период неврологическую и ортопедическую патологию у детей, рожденных в тазовом нредлежании (М.С. Сидорова, 2005).

Однако в литературе не получили должного освещения особенности течения раннего нсопатального периода у детей, родившихся в тазовом нредлежании. Нами в определенной морс иосиолпсн этот' пробел знаний.

Для изучения влияния тазового нредлежания па течение раннего псонатальиого периода нами проведено клипико-статисгичсское исследование показателей развития 455 новорожденных, в 'том числе у 173 - родившихся в тазовом нредлежании ( основная группа). Так, масса тела детей контрольной группы была, в среднем, на 158,0 г больше массы тела новорожденных основной группы. Что касается длины тела новорожденных обеих групп, то заметных

различий не было выявлено

При тазовом нредлсжании почти в 3,5 раза чаще деш рождались в состоянии асфиксии (62,8 %) и при головном прсдлежании (18,8%).

Кроме юга, отмечено более длшельнос время пребывания новорожденных основной группы в состоянии асфиксии, гак как выведение их из кого состояния представляло большие трудности, в связи со становлением внешнею дыхания Особое внимание должна привлечь патология, которая была выявлена у новорожденных основной группы в рапнем нсошпалыгом периоде Эту наюлоишо составили тяжелая постгипоксическая энцефалопатия в 6,59 % случаев ( в контроле эта патология отсутотвовала), врожденный вывих бедра в 5,59 % случаев (в контроле эта матоло)ия отсутствовала), мышечная кривошея в 9,89 % (в контроле этпатология отсутствовала)

Нами прослежена в раннем пеонаталыюм периоде до 7 суток динамика метаболических и I биодинамических показа! елей и ряда циюкинов у новорожденных, родившихся в газовом и головном нредлсжании. Эш данные в сопоставлении представлены в таблицах 2 и 3-

Компенсация ацидоза у новорожденных, родившихся в (азовом предлежании, происходи; медленно Дскомпенсированный мечаболичеекий ацидоз в их организме сохраняется до 7 суток жизни Ьыли уиановлены различия и и 1емодинамике ЧСС была выше, чем при головном нредлсжании (лепень кровенаполнения, активное гь гомодинамики в сисгомс малого круш кровообращения ( отток и приток крови) были менее выражены при шзовом предлежании

1 аблица 2

ДИНАМИКА МЕНАЬОЛИЧКСКЙХ И 1 ШОДИНАМИЧЬСКИХ ПОКАЗАПШКЙ В М1НЕМ НЕ01МАЛЫ ЮМ ШРИОДГ У НОВОРОЖДЁННЫХ, РОДИВШИХСЯ В 1АЗОВОМ ИI ШОВНОМ 11Р1 ;,ДЛ 1 !ЖА1 МИ, (Х±шх)

Показатели Iрупна А 3 рупна Ь

Дни жизни Дни жиши

4-й день 5-й день]7-й день 4-й день [5-й день ¡7-и день

р II 7,35+ 0,01 7,36+ 0,02 7,37+ 0,02 7,32+ 0,01 7,34+ 0,02 7,33+ 0,01

рСО? к мм р'т, ст 36,2+ 1,1 38,5+ 2,7 37,8+ 1,1 41,9+ 1,7 34,0+ 2, 38,5+ 3,3

НК в ммоль/л крови -6,0+ 0,3 -6,5+ 0,69 -5,6± 0,5 -11,8+ 0,9 -9,0+ 0,3 -7,6+ 0,6

HB в ммоль/ л крови 41,2+ 1,0 40,1+ 0,8 44,1+ 0,8 37,3+ 0,6 41,6+ 0,4 42,01 0,5

УО в мм рт ст 72,5+ 3,9 58,5+ 2,5 80,1+ 2,8 96,9+ 3,7 85,3+ 2,9 90,5+ 2,2

ЧСС в t мин 125 120 120 128 125 127

СО в 1 мин (систолический объем в 1 мин ) 128,7+ 3,1 130,6+ 3,5 126,4+ 2,0 120,0+ 3,7 124,4+ 3,7 101,5+ 4,4

Отмечена в первые сутки жизни значительная активное»* гипоталамо-1 инофизарной системы и ее зависимость с т характера нредлежания (головное или 1азовос) Гак, при тазовом предлежании у новорожденных концентрация АКГГ, ВП была выше, чем нри головном нредлежатши Отмечен факт увеличения уровней изучаемых циюкинов па первой педеле жизни ттри тазовом предлежании но сравнению с головным Установленные различия в концентрации гормонов, КОС, гемодинамике и цитокшюву новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, но сравнению с головным, свидетельствуют о снижении компенсаторных возможностей в этих труппах новорожденных

1аблицаЗ

УРОВЕНЬ ИССЛЕДОВАННЫХ ЦИЮКИНОВ В КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ В ПЕРВЫЕ СШЪ Д1ШЙ ИХ ЖИЗНИ С УЧКЮМ РОЖДЕНИЯ В ГОЛОВНОМ и ГАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ, (Х±т„ ш/мл)

Дни обследования и Интсрлейкюты в пг/мл

1 рушты ттредлежапия ИЛ 1 ИЛ-2 ИЛ-6 ИЛ-8

3-й день 1 оловное 45,6±4,03 92,4+7,01 72,3+9,06 80,3+2,03

Газовое 50,7±6,04 102,3+8,03 80,4+7,03 96,5+9,02

5-йдеш> Головное 46,5+3,05 90,6+6,02 72,6+6,04 78,4+4,01

Газовое 47,0+4,03 102,7+9,08 88,7+7,06 82,6+6,01

7-й день Головное 46,8±5,02 91,6+7,07 74,7+8,03 79,7+9,04

Тазовое 55,3+6,01 104,5±8,07 96,5+7,02 93,8+5,05

Все изложенное выше послужило основанием для дифференцированною подхода к рассмотрению групп риска ио перинатальным осложнениям Яри проведении дифференциации нами уписывались не голысо про и шнранатальные осложнения, а особо выделялись газовые нредлежапия как факторы высокою риска

При изучении особенностей развития подрост ков, родившихся в удавом предлежании( особенности развития половых ортнов, центральной и периферической гемодинамики и местного иммунитета), учитывались результаты обследования двух групп подростков контрольной фуниы Л -312 практически здоровых девочек, родившихся в головном предлежапии, и основной группы Б - 92 девочки, родившихся в тазовом предлежапии Всс! о 204 девочки Обследованные дети-подростки ~ это учащиеся школы № 74, которая расположена рядом с роддомом № 3 и№ 5, и большая чаиь л их дсюй родились именно в этих родильных домах

Нами отмечено, что формирование первично)« ! ипогонадизма у подроспсов, родившихся в газовом предлежапии, возможно, связано с самим 1 азовым предлежанием Величины яичников нри шловном предлежапии плода превалируют над величинами гонад при 1азовом предлежапии во всех изучаемых возрастах Что касается асимметрии эшх парных оршюв, юв )рупнс юловною предлежания имеется отчетливое преобладание правых гонад над левыми ио веем изучаемым параметрам массе органа, длине, ширине и юлщипс Преобладание правых гонад отмечено во всех изучаемых возрас1ах В фушю шзового предлежания такой четкой закономерности в отношении превалирования величин правых гонад над левыми выявить не удалось

При газовом предлежапии нарушасюя общссома! ический оа1ус, изменяются гемодипамическис показатели Периферическая консфикиия

способствуй 1 замедлению кровотока в органах, чго усиливает шноксию тканей и замыкает порочный крут натолотическою процесса Усиление сердечной деятельности в таких условиях можно расценивать как компенсаторную реакцию, направленную на нормализацию кровотока и уменьшение степени гипоксии жизненно важных оршшв (табл 4)

У детей, родившихся в тазовом нредлежании, наблюдается изменение вырабопси активных форм цитокшюв крови. Комплекс природных цитокшюв ИЛ-8, ИЛ-6 не оказывае 1 стимулирующее действие на функциональную активность лейкоцитов. Снижение выработки цигокинов ИЛ-6, по-видимому, может быть обусловлено функциональной незрелостью ЫАОРН - окевдазною комплекса Этот дефск! являстся важной причиной развития различных осложнений ренродукшвпой системы у новорожденных, особенно у девочек.

1аблица 4

1ЮКАЗАГЬЛИ Д01ЛШЬРОМ) Л РИИ МА1 ОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ИССЛКДУКМЫХ1 т^УППАХ, (Х±гах)

1 руины обследования 11оказа1ели периферической гемодинамики

ПИ ИР, мОМ СДО У/У ОИК, %

1 рунпа А 1 оловное предлежапие п=112 1,2 ±0,09 0,6 ±0,002 2,8+0,002 0,24+0,04 57,2+14,2

1 рунпа I» 1 азовос нредлежание п-92 1,4:10,07 0,3+0,015 2,06+0,012 0,19+0,05 60,5+12,7

В основной фуннс девочек, родившихся в тазовом нредлежании, при ни толо1 ичсском исследовании влаталшцною секрета определяли увеличение общею содержания клсток (ОСК) и снижение их жизнеспособности, уменьшение численности лшюлиоцигов (Эд) и усиление миграции лейкоцитов (Э, Н, Лф, М) па поверхность »штслиальною покрова слизистых оболочек, резкое снижение величины жшелиалыю - лейкоцитарного отношения, усиление процессов

микробной адгезии и колонизации эпителиоцитов. У этих лее пациенток при цитологическом исследовании секрета цервикального канала отмечали рост ОСК и снижение их жизнеспособности, признаки диэпителизадии и мсстнои о лейкопи гоза (увеличение числа Э, Н, Лф, М), эпителиально-лейкоци гарный дисбаланс, резко выраженную микробную колонизацию эпителия цервикального канала (габл, 5)

'1 аблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ МЕСТНОГО КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА (МКИ) У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ, РОДИВШИХСЯ В Г ОЛОВНОМ И ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ, (Х+тх)

Показатели Группы обследованных

Группа А, головное предлежание, п = 112 I рущга Ь, газовое предлежание, п = 92 Р

Общее содержание клеток ОСК (уел ед) 1,28+0,3 2,02+0,5 <0,05

Общая цитограмма, %

Плоский эпителий (ПлЭ) 20,95+1,8 16,6+1,2 <0,05

Переходный эпителий (ПрЭ) 24,5+1,8 18,95+1,8 <0,05

Цилиндрический эпителий(ЦЭ) 41,25+2,2 29,10+1,7 <0,05

Базальный эпителий (БЭ) 2,15+0,6 3,30+0,4 <0,05

Эозинофилы (Э) 1,25+0,7 3,93+0,9 <0,05

Нейтрофилы (Н) 3,25+1,1 16,11+1,6 <0,05

Лимфоциты (Лф) 2,65+1,0 7,10+0,9 <0,05

Моноциты (М) 2,25+1,0 5,20+0,5 <0,05

Эпителиально-регенераторный индекс 0,95+0,02 0,82+0,1 <0,05

Лейкоцитарно-эпителиальный индекс (ЛЭИ) 0,15+0,01 0,49+0,1 <0,05

Индекс метаплазии эпителия (ИМЭ) 0,075+0,01 0,18+0,001 <0,05

Показатели фагоцитоза нейтрофилов

Фагоцитарный индекс (ФИ), % 50,40±5,5 63,15+5,7

Фагоцитарное число (ФЧ), у е 7,25+1,7 8,76+1,6

Примечание р - степень достоверности различий между показателями контрольной (группа А) и основной (группа Б) группами

Местный 1 уморальпый иммунитет характеризовался увеличением концентрации в 2,1 ра<а (р<0,()01), в 2,5 раза (р<0,001), - в 2,9 раза и появлением lgM Полученные данные позволили сформулировать концепцию о роли нарушений местных факторов защиты (МФЗ) в паюшгезе заболеваний рспродук1йвной системы в пубертатном периоде с учетом нредлежания, в котором родились девочки Основой локальных расстройств, с одной стороны, служат ыруюурпо функциональные особенности мукозального барьера, с другой ооропы, пейроиммупиоэндокришгая диеретуляция репродуктивной системы. Развитию I сшпальной наюлоши у девочек, рожденных в тазовом нредлежании, предшествую! нарушения МФЗ врожденного и приобретенного характера.

Обрашмый характер изменений мукозальных мембран у этих девочек сменяется его устойчивостью, нрогрессированием и хронизацией При этом критериями выявленною наголошческого процесса служат признаки нарушений цитофизиолот ических и актчвация цитологических эффектов эпителиального и иммунноэффекторного звеньев и их взаимосвязей в системе МФЗ репродуктивных орштов Эти данные составляют основу для разработки новых подходов к коррекции мукозальных дефектов в комплексном па то) енс'1 ичесгсом лечении патологии репродуктивной системы на этапах ее оановления и развития

Таким образом, при проведении диспансеризации, а также при клиническом обследовании, при оценке физическою и нолового развития девочки, следует учитывать вариант нредлежания во время рождения, поскольку для девочек, рожденных в тазовом нредлежании, характерно некоторое снижение гормональной активности гонад (чаще за счет первичной овариальной недостаточности), отклонение морфотинов (опережение грудной клетки или отставание таза), отставание сроков появления вторичных половых признаков (низкий НИР), что, но-видимому, требует своевременной профилактической коррекции Псе изложенное выше послужило основанием для дифференцированного подхода к рассмотрению \ рунп риска но перинатальным осложнениям При этом нами учишвалисъ не голько нре- и интранатальные

осложнения, а особо выделялись газовые нредлежания как факторы высокою риска.

Исходя из представленных данных, один из вариантов паки енеза нарушения репродуктивного здоровья девочек, рожденных в газовом нрсдлсжапии, можсп быть представлен в виде схемы (рис 2).

Но нашему мнению, в основе раесфойств нейроэндокршшой регуляции на уровне гипоталадео-гипофизарной системы у данной каюгории нацистов лсжт нарушение адатационно-компенсаторных механизмов, вследствие воздействия па нее эндогенного фактора (тазовое нредлежанис плода)

Рис 2 Схема одного из вариантов патогенеза нарушений в репродуктивном здоровье девочек, родившихся в тазовом нрсдлсжапии

При комплексной оценке в динамике функционального состояния плаценты и внутриутробного плода нами выявлены разнообразные и существенные изменения, что послужило основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий (схем) для каждого этапа раздела При разработке технологий преследовались, в основном, следующие цели.

а) улучит гь магочно-плацентарный кровоток и повысить обменные свойства плаценты за счег увеличения интенсивности кровотока в матке,

б) способствовать повышению синтеза плацентарных гормонов;

в) активизировать окислительно-восстановительные процессы за счет нормализации функции клеточных мембран, а в пубертатном возрасте повысить иммунитет (Схема №1 и №2)

В предварительно проведенных исследованиях нам удалось показать, что комплексное применение медикаментозных и немедикаментозных средств коррекции является наиболее рациональным. В комплекс лечебных мероприятий включали абдоминальную декомпрессию, НИЛИ, УФО аутокрови, нормобарическую гююкситерапию и широкий арсенал медикаментозных средств, что приводило к быстрой и значительной перестройке биохимических и физиологических параметров. При этом отмечали положительную динамику гипоталамо-шпофизарной нейросекреции, нормализацию КОС, фосфолипидного обмена и сердечной деятельности внутриутробного плода, новорожденных и детей-подростков

В наших исследованиях показана важная роль таких биологических медиаторов как оксид азота, цитокины, которые вовлечены во множество физиологических и патофизиологических процессов, и представляют собой уникальный по своей природе и механизму действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма Поэтому включение таких препаратов как пролонгированный «Кардикет 40 ретард», «Эфокс Лонг» и природных иммуномодуляторов можно считать оправданным

Доноры азота способствуют выделению оксидазот-синтетазы, воздействуя как на Са-зависимьш, так и на белковый ее компоненты

Они усиливают стимулирующее действие ацетилхолина на выделение оксидазот-сингетазы, гем самым увеличивая продукцию эндо гениальными клетками оксида азота (N0), который является одним из наиболее мощных литейных вазодилататоров

Разработаны сроки для проведения коррекциошшх лечебно-профилактических мероприятий 17-19 недель, 23-25 недель, 32-34 недель и перед родами, а дальше в пубертатном и более старшем возрасте

В результате сравнительной оценки адаптации в зависимости 01 характера нредлежания доказана целесообразность особенно тщательного и своевременного применения лечебно-профилактических мероприятий в труштах плодов при тазовых предлежаниях, которые следует назначать в некоторых случаях даже без признаков плацентарной недостаточности

Предложенная нами комплексная дифференцированная первичная профилактика отмеченных отклонений по разработанной нами тсхнолотии способствовала значительному снижению перинатальной смертности в труинах, в которых проводилась первичная профилактика, перинатальная смертность составила 16,6 %о, а в 1рупнах, в которых она не проводилась, перинатальная смертность составила 36,2%о

После проведения лечебно-профилактических мероприятий отмечено также улучшение акушерских показателей снижение частоты аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения

Резюмируя, следует подчеркнуть, что при патологическом течении беременности (особенно при длительном действии повреждающего фактора) существенно нарушаются адапгационно-гомеостатическис реакции на различных уровнях изменяется гормональный статус фетонлацеш арной системы, нарушаются белоксинтезирующис, биолтерт етичсские процессы и обмен лшшдов, происходят сдвиги мшфоморфомстрических параметров взаимоот ношений структурных элементов яичников, яичек, надпочечников и продолговатого мозга При наличии тазовот'о нредлежания плода указанные нарушения становятся более выраженными

Проведенные исследования позволили поставить вопрос о биоло) ичсских основах половых различий и доказать необходимость ведения беременности, родового акта и раннего периода адаптации новорожденного и детей-подростков с учетом «е только осложнений беременности, но и характера предлежащей часш базовые нредлежания плода должны быть отнесены к фаюорам высоко) о риска не только но перинатальным осложнениям, но и в более отдаленном репродуктивном периоде

Разработанные нами коррю ирующие мероприятия являются эффективными методами для борьбы с дефектами развития в репродуктивной системе Они способствую! улучшению ряда акушерских показателей (заметному снижению уровня перинатальной смертности и возможных отклонений в репродуктивной * системе и частоты бесплодия гак называемого неясного генеза)

Профилактика ближайших и отдаленных последствий Iазовых нредлежаиий у девочек-подростков, но нашему мнению, является актуальной Весьма нсрснсюивно в эгом ошошении применсниеу девочек-подроспсов, начиная с 12 лс1, лсчсбно-нрофилакшчсского воздействия по схеме № 2 с включением растительных иммуномодуляторов и немедикаментозных методов в виде абдоминальной декомпрессии, нормобарической гипокситерапии и лазерного воздействия

1'азвишс девочек-подростков было прослежено у 92 родившихся в \ азовом нредлежаиии 1 руина была разделена на две подгруппы 1 руппа А (40), где не проводилось нревстивнос лечение, и 1 руппа Ь - 52 девочки, у которых проводилась коррекция но схеме № 2. Особенности их развития оценивались по различиям с 1 рунной А

Как видно из таблицы 6, код влиянием коррекции но схеме № 2 происходили благоприятные изменения в гемодинамике матки в 1рунпе Б улучшался систолический иригок крови до 48,76+1,44, мл, а в группе А - до 28,76+1,2 мл (р<0,01); повышалась интенсивность местного кровообращения (АЧП в 1 руине Ь 0,755+0,025, в фунпсА 0,364+0,023 р<0,01), увеличивалась скорость опока крови из ор!ана(» 1 руине Ь - 131,4 01 мл против 90,3+2,1 мл в группе А) (р<0,05), что способешовало уменьшению венозного застоя в органах малого газа Скорость максимального кровотока (Упнх) увеличилась в группе Б до

0,381 ±0,001 мл/с против 0,279+0,003 мл/с в группе Л (р<0,05). Реографический индекс (141) в группе Ь повысился до 0,698+0,029, а в группе Л только ло 0,382+0,02 мОМ. Данные качественного и количественной) анализа Р11' подтверждались контрольным изучением фосфолипидов, цитокино», УЗИ-обследования.

Таблица (

состоянии региональной П'модинлмики у днвочше «

подростков сравним! :мых групп, (Х+гах)

Клиническая группа

Показатели Группа А, п=40 1 руина Ь, п=52. Р

АЧГ1, абс. числ. 0,755+0,025 0,365+0,023 р<0,01

РИ, мОМ 0,698±0,029 0,382+0,02 р<0,01

У„мх, мл/с 0,381+0,001 0,279+0,003 р<0,05

Систолический приток крови, мл 48,76+1,44 18,77+1,2 р<0,01

Отток крови, мл 131,4+2.01 90,3+2,1 р<0,()5

Поданным УЗИ, у всех девушек (62,0%) группы )> яичники имели

нормальные размеры, и только у 38,0% в группе Ь имелась тенденция к уменьшению размеров яичников. В группе А нормальные размеры имели 48 % девушек и у 52 % - имелась тенденция к их уменьшению (фото 6 и 7).

1,2 левый и правый яичники (оба расположены высоко в полости малого таза) 3 мочевой пузырь.

Фото 6. Яичники девочки 14,5 лет с 31 (р до лечения (поперечное сканирование)

1 ~ тело матки;

2,3 - левый и правый яичники; 4 - мочевой пузырь

Фото 7. Яичники той же девочки после лечения (поперечное сканирование

Таким образом, в результате проведенных нами реабилитационных мероприятий репродуктивной системы девушек-подростков но схеме № 2, была показана их высокая эффективность.

Применение предлагаемого воздействия оказывает положительное влияние на внутриутробное состояние плода и показатели здоровья новорожденных детей в раннем псоиасалыюм периоде. Применение лечебно-профилактического комплекса у беременных с тазовым предложением в 2,4 раза сокращало число случаев внутриутробной гипоксии плода тяжелой степени и на 20,6 % обеспечивало прирост количества новорожденных с оценкой по шкале Ангар в 810 баллов.

Разработанный способ лечения беременных групп высокого риска оказывал положительное влияние па характер течения раннего неонатальнош периода. 1 (осле комплекса лечения реже стали развиваться такие патологические состояния новорожденных, как патологическая убыль массы тела новорожденных ( в 2,8 раза), синдром дыхательных расстройств ( в 2,9 раза), нарушения гемо- и лиююродинамики ( в 3,2 раза) и инфекционные заболевания ( в 3,1 раза). Предлагаемые превентивные меры оказывали блаюнриятиое действие и на основные показатели здоровья новорожденных при рождении и в последующие сроки раннего неонатальнош периода.

Предложенная технология лучшаст клиническое течение периода раннего

репродуктивного возраста, снижает до минимума огршшсльнос влияние тазовых нредлежаний на репродуктивную функцию девочек-подростков

ВЫВОДЫ

1 В Приморском крас тазовое нредлежание встречается чаще, чем в среднем по Россини составляет 5,5 % Преждевременных родов регистрируется в 2 раза больше, чем при головном нредлежании (22%) Дополнительные неблагоприятно факторы при тазовом нредлежании - молодой возраст до 20 лет и старше 35 лет, высокая частота инфекционных, ашгершческих и жефагоншалышх заболеваний, особенности репродуктивной системы (в анамнезе часто наблюдается альгодисменорея)

2 Результаты гистологических и морфомефичсских исследований продолговатою моз1а, надпочечников и яичников говорят о том, чгов них органах при газовом нредлежании происходи! задержка анташального от01 енеза на 2-3 недели 1инонлазия фетальпой зоны коры надпочечников, продолговатою мозга, гшгогонадизма девочек являкнея невыясненными причинами женскою бесплодия, берущею свое начало уже в ашенашльпом периоде

3 К концу беременности при газовых недлежаниях плода, но сравнению с головными предлежаниями плода, наступает истощение ЫО-продуцирующсй функции во всех изучаемых органах статистически достоверное снижение МЛОРН-диафоразы в продолговатом мозгои надпочечниках, выявлено более выраженное ушетение исследуемою энзима и, следоваюльно, образование оксида азола в яичниках

4 При изучении фосфодинидов ошечено, что при 1 азовом нредлежании, содержание нейтральных фосфолшшдов пс меняется даже па фоне резкою снижения всех фракций КФЛ Количество ФИ, ФС и ДФГ при тазовом нредлежании и неосложненном течении беременности было достоверно выше, чем при головном преддежапиях плода Однако обращает на себя внимание более высохсос содержание ХС в яичниках нри тазовом нредлежании, что обусловлено

как напряжением защитно-компенсаторных механизмов и сохранением структурной ор1 анизации мембран клеток нри высокой активности фоефолипаз

5. Переход (с виеугробной жизни в период адаптации у новорожденных, родившихся в газовом нредлежании, сопровождается снижением резервных возможностей, нарушением адантациогаю-гомеостатических реакций на различных уровнях нарушение гормональною статуса фетонлацентарной системы, био >нер1 етичсских процессов и обмена липидов, сдвиги иммунологических параметров, взаимоотношений цшокинов. Начальная фаза адаптации новорожденных, родившихся в газовом предложении, удлиняется на 3 часа

6 Формирование первичного гиногоиадизма у подростков, родившихся в га юном нредлежании, можно связать с самим тазовым предлежанием Величина яичников при головном нредлежании плода превалирует над величинами гонад при тазовом нредлежании, имеется отчетливое преобладание правых гонад нал левыми но массе оршта, длине, ширине и толщине В группе тазового нредлежания гакой четкой закономерности в отношении превалирования величины правых гонад над левыми выявлено У девочек, рожденных в тазовом нредлежании, наблюдается отставание сроков появления вторичных половых признаков (низкий балл полового развития).

7 При изучении показателей центральной гемодинамики отмечено увеличение периферической вазоконстрнкции у девочек, родившихся в тазовом нредлежании, что способствует замедлению кровотока в органах, усилению 1 ипоксии Усиление сердечной деятельности в таких условиях можно расценивать как компенсаторную реакцию, направленную па нормализацию кровотока и уменьшение степени т ипоксии жизненно важных органов

Выявление особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы (центральной и периферической темодинамики) необходимо учитывать при выборе терапевтических мероприятий, особенно у девочек, родившихся в тазовом предлежапии

8 У девочек, родившихся в тазовом нредлежании, наблюдайся изменение выработки активных форм нитокинов крови У них происходи! снижение выработки цитокинов ИЛ-б, увеличение концентрации иммуносунрсссивно1 о цитокина ИЛ-8 чго, по видимому, может быть обусловлено функциональном незрелостью НАЭРН - оксидазного комплекса

9 При цитологическом исследовании влагалищного сскрс1а у девочек, рожденных в тазовом нредлежании, определяется увеличение обще» о содержания клеток (ОСК) и снижение их жизнеспособности, уменьшение числснносш эшггелиоцигов (Эц) и усиление миграции лей копи юв на иовсрхиосп, эпителиального покрова слизистых оболочек, резкое снижение величины эпителиально-лейкоцитарного отношения, усиление процессов микробной адгозии и колонизации эпигслиоцитов У этих же пациенток при нишло1 ическом исследовании секрета цервикальною канала отмечают роет ОСК и снижение их жизнеспособности, признаки диэнителизации и местщн о лейкоцитоза

10 Корригирующий комплекс но предложенным нами схемам во время беременности приводит к улучшению течения адаптации новорожденных, улучшению показа!елей физического развшия и снижению нершшлалыюй смертности с 36,2%о до 16 %о при тазовом нредлежании

Применение немедикаментозных методов с целыо коррекции нарушений у девочек, родившихся в газовом нредлежании, приводит к улучшению ючения раннего периода репродуктивного здоровья, снижает до минимума огрицаюлыюе влияние тазовых предлежалий на репродуктивную функцию девочек

Применяемые методы коррекции являкнея простыми, общедоиунными и безопасными методами профилактики осложнений, связанных с «новыми нредлежаниями, что позволяет рекомендован, их для широкого внедрения в практику здравоохранения

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ И ПАУКУ

1 На основании большого комплекса исследований было отмечено, чго в основе расстройств соматического и репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков в большинство случаев может выаушиь их рождение

шопом предлежапии Эти расстройства, вероятно, обусловлены нарушениями фосфолшшдного, белкового и нитроксидпродуцирующего обмена, процессов микрониркуляции, чю отражается на морфофункциональном состоянии впуфсшшх органов

В условиях газового нрсдлежания отмечается извращенная ответная реакция орюьима на изменение imyipewncft и внешней среды Эю представляет особое значение в условиях первичного процесса, так как процесс адаптивных преобразований требует максимальной сопряженности функциональных систем и согласованности рефлекюрных реакций Вопрос о фармакологическом и немедикаментозном влиянии на функционирование самори улирующих систем при тазовых предлежаниях представляо особую актуальное ir,

Исходя из вышеперечисленного, мы предложили перспективную программу лечебно-профилактических мероприятии, проводимую во время беременности при газовом предлежании плода

Схема комбинированного воздействия во время беременности (схема № 1) Комплексное мониюрирование пациентов осуществляли после каждого курса ¡шначеппого профилактического комплекса как в роддоме, так и в амбулаторных условиях

Схема № 1

/ Медикаментозная составляющая

1 С 30 нед беременное ш циклами по 7 дней с перерывами в 3 недели применяли псснсцифичсскийрас1и1сльныи иммуномодулятор - элеутерококк (индуктор цитокипов) по 15 кап х 2-3 раза в день

2 Индуктор оксида ало ¡а или доноры оксида азо1а

L api ипин или изосорбид дигопра) (ИСДН) Кардикет 40 ретард или Эфокс Лонг по 40 mi (1 )аб) 1-2 раза в сутки курсами но 7-10 дней, в периоды - на 30-3 1 нед, 34 35 нед и перед родами II Птадикамептотан часть

] Дифференцированно, в шшсимости от преобладания юга или иного риска

1) I (ри у1розс развития ФП-исдостагочпосш - юракоабдоминальпая декомпрессия курсом 5-10 процедур ежедневно

2) В группе риска по гестозам - гинокситсрапия курсом 5-10 процедур ежедневно

3) В группах риска по сешическим осложнениям ни мсоин 1 спеивиос лазерное излучение (НИЛИ) курсом не более 5 процедур через день

2 Патогенетическое обоснование лечебно-профилактических мероприятий у девочек, родившихся в газовом нредлежании, представляет большой итсрес с медицинской и социальной точек зрения Это обусловлено юм, что данная патология чаще всего проявляется у женщин молодого и зрелого возраста и совпадает с периодом ее наиболее активной социальной и профессиональной деятельности Вместе с тем, обширный клинический материал, освещающим данный вопрос в литературе, не всетда в достаточной мерс подкрепляется и обосновывается теоретическими предпосылками В практической деятельности врачей редко используются данные по вопросам физиологии и натосризиолоши Мы в своем исследовании попытались устранить мот пробел и выявить механизмы, лежащие в основе патологического процесса, а полученные данные использовать для обоснования патогенетических подходов в комплексном лечении этого тяжелого недут а у женщин

Исходя из представленных данных, один из лариап т о» ттатот енсза нарушения репродуктивного здоровья девочек, рожденных в тазовом нредлежании, может быть представлен в виде схемы (рис. 3)

По нашему мнению, в основе расстройств цейролтдокринпой рефляции на уровне гшта/ аламочшюфизартгой системы у данной категории пациентов лежит нарушение адантационно-комиенсагорпых механизмов, вследствие воздействия на нее эндогенного фактора (тазовое нрсдлсжапис плода)

Рис 3 Схема одного из вариантов натмшеза нарушений в репродуктивном здоровье девочек, родившихся в газовом предлежании

Изменения сгероидо(енеза обусловливают нарушения фосфолипидиого, белкового и ни гроксиднроду пирующего обменов, процессов лииопероксидации и усиливаю 1 взаимные эффекты лях нарушений, что отражается на состоянии пораженных висцеральных оршюв и проявляется в последующем снижении репродуктивной) здоровья девочек

Исходя из вышеизложенного, мы разработали программу лечебно-нрофилакшческих мероприятий, включающую в себя медикаментозное и фи «к» еранеш ическое воздействие на основные звенья репродуктивной системы девочек и девушек-нодростков в возрасте 32-16 лет, родившихся в тазовом предлежании

Предлагаемый комплекс представлен в виде схемы № 2

Схема №2

1) Курсами по 5 процедур ежедневно в течение I I ода пормобарическая гипокситерапия (всегоЗ-4 курса).

2) Торакоабдоминальная декомпрессия 5-6 процедур на курс, всею %4 курса.

3) При воспалительных заболеваниях гениталий ПИЛИ на крупные сосуды (бедренные или локтевые артерии и вены), 2-3 курса, на курс 3 4 процедуры

Описок научных рябш, опубликованных но теме диссертации

1 Иншахтии ГЛО. Особенноеiи репродуктивной системы у детей, родившихся в iаювом нрсдлежании, Изд-воДВ университета Монография, 2005 - 350 с

2 Иншахшн 1 Ю Активность оксида азота в нродшп онатом мозге Ш1утриу1робпою плода с учетом ею иредлежания // Российский Вестник Акушсрст ва и гинсколо! ии, 2007 7 том 7' №4 7 С 14-16

3 Иншахгип ПО, Лотугова J1C, Особенности морфо-функдионального развития яичников в зависимости от вида нредлежания. //Российский Вестник Акушере!ва и тинсколо! ии, 2006 7 №1? С.48-51

4 Иншахшн 1 10, Кравченко Ь В, Идкович А И Методы немедикаментозной профилактики и лечения феиншацешарной недостаточности //Гезисы В сборнике «Охрана здоровья матери и ребенка». Материалы 4-ю Российского нсдиафического форума, Москва 1Ц(X, 2002 С 79.

5 Ипшахшн 1 Ю, Осин АЯ, 1 рибапь АН Лазеротерапия в акушерстве Mohoiрафия // Издательство Дальневос,очного университета Владивосток, 2003 400 с

6 Иншахшн 1 10, Осип А. Я, Ипшахтин К)И Реабилитация репродуктивной системы с применением пизкоишенсивною лазерного излучения у девочек и девушек нодросигов // 1сзисы Журнал «International Journal on Immunol chabihtation» Физиолошя и патология иммунной системы Май, 2003 ' 1 5 '№1 С 81

/ Ипшахтин 1 К), Осин А Я Цитолшическая оценка состояния мукозальных мембран репродуктивных opianoB в деюком и подростковом возрасте // (сзисы 1сзисы к международной конференции «Здоровье и образование», An 1 алия, 1урция, 2,003 С 213

8 Иншахшн 1 Ю, Осип ЛЯ Сосюяпие неснсцифической рсзистеншости при становлении и нарушениях сиетемы репродукции у девочек и девушек-нодросисов // 1 сзисы к международной конференции «Здоровье и образование», Am алия, 1урция, 2003. - С 214

9 Игапахтин I Ю , Осин Л Я Влияние уровня гормонов щитовиднои железы и надпочечников на показах ели ¡^морального иммунитет а и неспецифической резистенгностиу девочек и девушек подростков // 1<нисы Тезисы в журнале «Успехи современного ссгеспюзнания», Москва, 2003 Л« 9-С 88-89

10 Ишпахгин 1 Ю , Осин А Я Состояние местных туморальных факторов защшы в процессе становления системы репродукции у девочек и девушек-подростков //Тезисы Гезисыв журнале «Успехи современною сстссшозпапия», Москва, 2003 - № 9.-С 90

11 Ишпахтип 1 К), Осин ЛЯ Изменения показателей псснецифичсской резистентности в зависимости от уровня половых гормонов у девочек и девушек-подростков //Гезисы 1сшсы в журнале «Успехи современного естествознания», Москва, 2003 № 9 - С 89

12ИшпахтинГЮ , Осип Л Я Реабилитация девочек и дсвушск-нодроспсов с нарушениями становления и развития репродуктивной системы НСшья Статья в международном сборнике* научных фудов « Рсабилиюло^я» ежегодное издание - М Издательсто Р1МУ, 2003 №1 С 65 68

13 ИншахтинГЮ , ОсинАЯ Роль нарушений меснюи еиасмы «ициш в развитии патолотии репродуктивной системы у девочек и девушек нодросшов // Статья Актуальные проблемы клинической и jKcncpcMcm альной медицины Материалы Всероссийской научно-нрактич конференции, посвященной 50 лешюЧГМА,Чита,2003 -С 149-150

14 Ишпахши I Ю, Осин А Я Цитокиновый статус девочек и девушек подросiков в оценке репродуктивного щоровья // 1сжсы Материалы 3 си общероссийской научной конференции с международным учасшсм (i Дагомыс, 1-3 октября 2003 i ) Успехи современного сасспюшания 2003 -№11 - С 52

15 Ипшахгаи 1 Ю., Осин А Я Принципы оценки гормонального профиля в процессе становления развтия репродуктивной функции у девочек и девушек подростков // 1езисы Материалы 3 -ей общероссийской научной конференции с международным участием( i Дагомыс, 1-3 оюября 2003 г) Успехи

современного естествознания 2003 №11-С 51-52.

16 Ишпахтп ПО, Одинцова К И, Осин А Я Состояние микробиоценоза (витального биогона в оценке реиродуктавнош здоровья у девочек и девушек подростков // Статья Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири Материалы итоговой научной конференции I ? опября 2(ЮЗ . Красноярск С 67-64

17 Ишнах1ип 1 10, 1 рибань АН, Щепин МВ Тазовое предлежание и перинатальная смертность // Тезисы Тезисы докладов 4-й Тихоокеанской научно практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием 24 апреля 2003 . Владивосток - С 57

18 Ипшахши 1.10 , Осин А Я Функциональные модели гормонального статуса у девочек и девушек-подростков в пубертатном периоде//-Тезисы Материалы научной конференции ( 1 рения, о Эвия, 5-12 октября 2003 г) - Успехи современного естествознания М РАК, 20^3-№10 -С. 65-66

19 Ишнахтин! К) , Осин А Я Оценка смотанного и стимулированного синтеза цигокинов у девочек и девушек-подростков с различным уровнем репродуктивного здоровья // 1ешсы Материалы научной конференции (1 рсция, о Эвия, 5 12 окт ября 2003 1 ) Успехи современного естествознания

М РАК, 2003 №10 С 66

20 Ипшахши 110, Осин А Я Функциональное состояние микрофагоцитов периферической крови у пациенток с расстройствами репродуктивной системы в пубертатом периоде // 1езисы Материалы научной конференции (Греция, о Эвия, 5 12 октября 2003 г) Успехи современного естествознания — М РАК. 2003 №10 С 66 67

21 Ипшахгин 1 Ю Применение низкоишенсивного лазерного излучения в лечении и профилактике нарушений становления и развития женской ренродукч ивпой системы // Ге?иш Материалы 5 -го Российского форума «Мап, и дитя» (1 Москва, 6 10 октября 2003 I ) - М, 2003 - С 343-344

22 Ишпахтин ГЮ, Кондакова 1Л , Осип Л Я Диагностика и коррекция психосоматических нарушений девушек подростков с ранними половыми контактами // Медицинские гехнолошив охране репродуктивного здоровья женщины. Материалы Всероссийской конференции (1 Кка1еринбур1 1У ПИИ ОММ МЗ РФ), 2003 - С 73- 74

23 Ишнахгин1 К) , Осип А Я Иммуноцшологичсская диашоаика нарушений местной защиты репродуктивной системы у девонски девушек подрос псов в предпубертатном и пубертатом периоде // Статья Медицинские icxtiojioi ии )з охране репродуктивного здоровья женщины Материалы Всероссийской конференции (г. Екатеринбург 1У ПИИ ОММ МЗ РФ, 2003 С 7} 74

24 Ишпахтин! Ю , ОсинАЯ Состояние местных клеточных факторов защиш при становлении системы репродукции у девочек и девушек подростков // 1 езисы 2- я Конференция« Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» с международным участием, май 2004 1 Анталия, 1урция С 112

25 Ишпахтин 1Ю, Осин АЯ, Ипшахшп 10И Основы пизкоитснсшшои лазерной терапии в акушерстве // '1 езисы Всероссийская научно практическая конференция « Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, шнеколоши и перипаголоши», г Волгоград, май, 2004

26 Ишпахтин I Ю , Ишпахтин 10 И Клшшко-сташсшческий анализ ючения беременности с учетом нредлежания плода // Статья Дальневосточная

ретиональная научно.....практическая конференция« Новые гохполо)ии в

акушерстве и гипеколот ии», т Хабаровск, май, 2004

27 Ишпахтин ГЮ, Осип А Я Становление и развитие местной защиш репродуктивной системы у девочек и девушек-подростков // '1 езисы 2-й Всемирный конгресс по иммунологии и аллертш ии, i Москва, май, 2004

-С 87-88

28 Ишпахтин Г Ю , Ишпахтин Ю И Особенности гормонального и цитокинового статуса новорожденных с учеюм нредлежания плода // Статья 6 и Форум «Мая, и Дитя» i Москва, октябрь 2004 С 214

29 Иншахтин Г Ю, Осин Л Я, Иншахтин Ю.И. Цитокиновый статус девушек-подростков, родившихся в тазовом предлежании. // Тезисы 6-й Форум «Мать и Дитя», г. Москва, октябрь 2004 - С 215.

30 йншахгин Г Ю , Осин Л. Я, йшпахтан К) И Yuvcmle Gynecology Problems m Pnmoisky Region // (I la англ яз) Тезисы 11- й Российско-Японский международный симпозиум, i Ниигата, август 2004 - С. 406

31 Иншахтин 1 10, Мосолов К В, Галызипа В А Общесоматическое и репродуктивное здоровье девочек Приморского края // Сборник трудов межрегиональной ггаучно-ггракгичесюй конференции с международным участием« J 1овыс технологии в дишностшсс и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» Мосгсва, 2005. - С 2930

32 Иншахтин 1 Ю, Мосолов К В., Ильинская J1В Лазерная профилактика осложнений в регтродукт ивтгой системе у девочек-подростков // Сборник грудов межрегиональной научно- практической конференции с международным участием« Новые технологии в диагностике и терапии гшгегсолог ичсских заболеваний и нарушений полового развития у девочек». Москва, 2005 С 94

33 Ишнахгап1 Ю., Мосолов К В , Стрельцова В Л Особенности фосфолипидного спектра яичников и тестшсул плода в зависимости от иредлежания при пеосложнетгном гсчении беременности // Сборник трудов межрегиональной научно практической конференции с международным участием« Новые технологии в диапюегикс и терапии i инекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» Москва, 2005 - С 312

34 Иншахтин 1 10, Логутова JIС, Олексенко О М. Морфофункциопалыюе развитие яичников плода в зависимости от вида предлежания Тихоокеанский медицинский журнал, № 4,2004 - С 42-44

35 Иншахтин 1 10 Особенности течения беременности, родов и развития новорожденных при газовг>гх нредлежагшях плода // Журнал практического врача акутпера гинеколога ,№3-4, Волгоград- 2006

Зб.Игапахшн 1.Ю, Логу гова JIC Образование оксида алиа в нродолговаюм M03ie плода с учетом нредлежания // Журнал Российский вестник акушера-гинеколога №4,2007 - С 14 16

Ъ1 Ипшахтин 1 Ю., Красножон 3 А, Свистелышк МII Структурные и гистохимические изменения плаценты при iазовых нредлежапиях плода //Сборник ночных трудов Дальневосточной региональной научно практической конференции «Новые технологии в акушерстве и 1инсколо1ии », Хабаровск -2007.

38 Ишнахтин Г К) Ошогонез продолговатого мозга с учетом его нредлежания //Сборник научных трудов Дальневос точной peí иональной научно-прак1Ической конференции «Новые технолошив акушерстве и шнекологии », Хабаровск-2007

39 Инитахтин 1 Ю , Нагорный ЭЮ. 11сихоэмоционалт>пт,1й фактору подростков с вульводинией// Сборник научных трудов Дальневосточной раионалыюи научно-практической конференции« Новые тохнолоши в акушерстве и шпекологии », Хабаровск-2007

40 Йшпахтин Г Ю , Олексеенко ОМ развитие надпочечников плода женского пола в зависимости от нредлежания // «Новые технолошив акунюрствси шнеколоши », Хабаровск-2007.

41 йшпахтин Г Ю , Нагорный Э10 Локальные изменения мукоазальпого барьера у подростков при вульводшши // «Новые icxhojioihm в акунюрстве и гинекологии», Хабаровск-2007

42. Йшпахтин Г Ю Морфологическая и функциональная зрелость продолговатого мозт плода с учетом его нредлежания // Медицинская паука и образование Урала .№3 i Тюмень-2007

43 Ипшахтин ПО , Нагорный ЭЮ. Местная клеточная зашит репродуктивной системы// Медицинская наука и образование Урала №1, i Iiomchi. 2007

44 Ишнахтин ГЮ, Олексеенко ОМ Морфоло!ичсскис особенности надпочечников плода женского пола в зависимости oí нредлежания //Медицинская наука и образование Урала №1, i йомепь 2007

45 Ишпахшн I Ю,. Дударь О Л Ромашко Б Ю Профилактика осложнений в репродуктивной сис теме у девочск-подростков после прерывания беременности//Маюриады 9-от Вссроссийскохо научного форума «Мать и дитя», Москва 2007i С 395

46 Ипшахган 1 Ю, Рачкова ЬВ, Галызина В.А. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девочек // Материалы 9-ого Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва-2007- С 497

47 Ишпахтин Г К), Стрельцова В JI Особенности фосфолипидного спектра гкани гостшсул плода в зависимости от нредлежания при неосложненном течении беременности // Материалы 9-ого Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва 2007- С 250

48 Ишпахшн I 10 Лечебно-профилактические мероприятия во время беременности при газовом предлежании плода // Методические рекомендации, Владивосток 2005

49 Ишпахшн 1 Ю Перспективы коррекции репродуктивной системы девочек, родившихся при тазовом предлежании // Методические рекомендации, Владивосток 2005.

50 Ишпахтин 1 10, Логутова J1С Особенности течения беременности и родов при тазовых нредлсжаниях плода П Дальневосточный медицинский журнал №2 2008

51 Ишпахтин I Ю, JíoiyroBa JIC. Особенности развития новорожденных, родившихся в шовом предлежании // Дальневосточный медицинский журнал №2 2008

52 Ишпахтин 1 Ю, Осин А Я Роль местной системы защиты генитального биоюна в оценке репродуктивного здоровья девочек // Российский аллср! ojioi ичсский журнал -2008 №1 прил.1, труды Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология-междисциплинарные проблемы» С 218

53 Ишпахшн 1 Ю, Плсухова О А Функциональные модели микрофагацитов и

гормонального ciaryca у девочек в пубертатном возрасте // Российский

аллср! оло) ичсский журнал 2008 „№>1 прил1, труды Национальной

конференции« Аллергология и клиническая иммунология междисциплинарные проблемы» - С 121.

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЛКТ1 адренокортикотронньш гормон БФП - биофизический профиль плода В11 - вазопресшн ДЭА - дегидроэииандроетерон ДТ -длинатела

ИГ IШ излучение гелий-неонового лазера

ИР индекс резистентности

КГ контрольная группа

К'ГГ кардиотокография

ЛФХ - лизофосфотидилхолин

ПИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

N0 оксид азога

МЛЮРН никотинамидаденилдинуклеотид О! основная группа 11031 1 юрикиспос окисление липидов II -прогестерон 1Ш пульсационный индекс СДО систоло-диастолическое отношение СМ сфингомиелин Т тестостерон

ФПС фетонлацентарная система Ф\ 1К - фетоплацентарный комплекс ФОЛ фосфолипиды ФХ фосфатидилхолин ФС фосфагидилсерин ФИ фосфатидилиозип ФГ фосфашдшнлицин ФЭ фосфагадштэгаколамин

ХФПН хроническая фетоплацеитарная недостаточность XI "П' хорионический I онадотропин человеческий ЧЛОК чрезкожное лазерное облучение крови ЧСС частота сердечных сокращений Э - эстрогены

Подписано в печать 10 06 2008 Бумага офсетная Формат 60x841/ш Арсенал-Принт Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 035-081